Рана – повреждение тканей и органов с повреждением их покровов (кожа и слизистые оболочки), вызванное механическим воздействием.

Ранение – механическое воздействие на ткани и органы, влекущее за собой нарушением их целостности с образование раны.

Раны являются самыми распространенными повреждениями в мирное время. Бытовые раны составляют 96% от всех ран. Из них колото-резаные раны составляют - 90%, огнестрельные - 3%, 70% всех ран, получают пострадавшие, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения.

Учение о ранах имеет многовековую историю. Во все периоды своей истории человек сталкивался с необходимостью лечения ран, которые он получал в процессе своей деятельности (трудовой, военной) или под воздействием природных катаклизмов. Лечение ран достаточно хорошо разработано современной хирургией, но при этом остаётся одной из самых сложных и актуальных проблем.

Учение о ранах и раневой инфекции складывается из трёх основных разделов, неразрывно связанных друг с другом:

• Биологические законы заживления ран и патогенез раневой инфекции.
• Объективные клинико-лабораторные критерии оценки течения раневого процесса.
• Лечение ран.

Прогресс в науке открывает всё новые и новые возможности в лечении ран. Применение лазера, ультразвука, вакуумной обработки ран, другие современные технологии расширяют возможности хирурга. Появление новых антибактериальных средств, совершенствование борьбы с ВБИ, современные возможности иммунотерапии, способствуют ускорению заживления ран. Современная пластическая хирургия, оснащенная микрохирургической техникой, даёт возможность эффективно закрывать раневые дефекты, восстанавливать утраченные в результате  ранений функции организма.

В умении лечить раны проявляется мастерство хирурга и его профессиональный уровень, а в умении организовать работу хирурга в операционной и перевязочной проявляется мастерство и квалификация медицинской сестры.

Клинические признаки ран

Составные элементы раны:

1. Раневое отверстие
2. Раневой канал
3. Стенки
4. Дно
5. Края
6. Концы

Местные признаки ран

• Боль, различная по интенсивности и по характеру в зависимости от локализации раны на теле  и обширности поражения окружающих тканей.
• Зияние раны – расхождение её краёв. Оно возникает при пересечении эластических волокон кожи. Наибольшая степень зияния у глубоких ран на лице, так как  сокращение пересеченных мимических мышц, которые прикрепляются  к коже, приводит к увеличению раневого отверстия. Наименьшая степень зияния у поверхностных ран, расположенных по ходу эластических волокон кожи.
• Кровотечение сопровождает любую свежую рану. Степень его выраженности зависит от количества и  диаметра поврежденных сосудов. Кровотечение может также  развиться в гнойной ране, при аррозии сосудов.
• Воспаление характерно для инфицированных и гнойных ран. Степень выраженности зависит от  количества и вирулентности бактерий, которые контаминировали рану и реактивности организма пострадавшего.
• Нарушение функции поврежденной части тела.

Общие клинические признаки ранения

Ответная реакция организма на ранение зависит от осложнений раневого

процесса: степени тяжести острой кровопотери, степени тяжести шок,

выраженности интоксикации.

Основные признаки шока и кровопотери:

• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• снижение температуры конечностей;
• снижение тургора кожи и сухость слизистых оболочек;
• тахикардия;
• снижение АД;
• тахипноэ.

Основные признаки интоксикации:

• изменение сознания  (возбуждение, заторможенность),
• слабость, недомогание,
• повышение температуры тела (лихорадка),
• озноб,
• головная боль,
• сухость во рту.
• тошнота, рвота,
• тахикардия,
• тахипноэ.

Классификация ран

I. По происхождению: 

• операционные
• случайные

а) бытовые;

б) производственные;

в) боевые

II. По характеру ранящего предмета: 

• резаная
• колотая
• ушибленная
• рваная
• размозженная
• рубленная
• укушенная
• отравленная
• скальпированная
• огнестрельная (сквозная, касательная, слепая)
• смешанная

III. По инфицированности:

• асептическими считают раны, нанесенные при чистых операциях в заведомо стерильных условиях (в операционной).
• бактериально-загрязненными являются все случайные раны, в которых ещё не возникло воспаление, то есть с момента повреждения прошло менее 12 – 24 часов.
• инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются признаки  воспаления: покраснение, припухлость, местное повышение температуры, боль, нарушение функции пораженного органа.
• гнойными считают раны, в которых происходит развитие грануляций с образованием гноя.  Гной – это скопление живых и погибших лейкоцитов, бактерий  мёртвых тканей. Причиной возникновения гнойных ран являются: нагноение инфицированной или послеоперационной раны, а так же раны, которые образуются после вскрытия гнойников.

IV. По наличию осложнений:

• простые (не осложненные),
• осложненные (комбинированные, сочетанные).

V. По отношению к полостям тела:

• непроникающие раны характеризуются отсутствием повреждения париетальных серозных оболочек: брюшины, плевры, синовиальной оболочки суставов, твердой мозговой оболочки.
• проникающие раны сопровождаются повреждением париетальных серозных оболочек.
• без повреждения внутренних органов,

• с повреждением внутренних органов.

Характеристика ран

• Резаные раны наносят острым предметом, они характеризуются преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным повреждением окружающих тканей, выраженным кровотечением.
• Колотые раны наносят острым и длинным предметом, они  характеризуются преобладанием глубины над длиной, это является предрасполагающим фактором развития раневой инфекции. Часто сопровождаются повреждением внутренних органов и внутренним кровотечением. Могут быть сквозными и слепыми.
• Ушибленные (рваные) раны наносят тупым предметом, они характеризуются разрывом и раздавливанием тканей, обширной зоной некроза, кровоизлиянием в окружающие ткани, умеренной кровоточивостью и выраженной болезненностью. Часто осложняются нагноением.

• Рубленные раны наносят острым, тяжелым предметом  (меч, топор), они характеризуются ровными краями, возможно с осаднением, большой глубиной, часто сопровождаются переломами подлежащей кости.
• Укушенные раны возникают при укусе животными и человеком. Для них характерны обширные и глубокие повреждения тканей, значительная бактериальная контаминация (загрязнение) с развитием гнойных осложнений, столбняка, бешенства. При укусе ядовитыми животными: змеи, пауки (каракурт, тарантул, скорпион) возникает тяжелое отравление организма человека.
• Скальпированные раны наносят ударом под острым углом к поверхности тела тупым предметом, они характеризуются полной или частичной отслойкой кожи от подлежащих тканей и другими свойствами ушибленной раны.
• Отравленные раны возникают при укусе ядовитыми животными, при ранении отравленными орудиями (стрелы, копья) и ядовитыми растениями. Сопровождаются тяжелой интоксикацией, часто приводящей к смерти пострадавшего. Животные и растительные яды чаще всего обладают нейропаралитическим и гемолитическим свойством, приводят к тяжелой интоксикации и в ряде случаев к смерти пострадавшего.  
• Огнестрельные раны (пулевые, осколочные, минно-взрывные) Вызывают наибольшие разрушения в тканях и органах.

Сквозные огнестрельные раны имеют входное и выходное отверстия, при этом входное отверстие значительно меньше выходного. Для слепых ран характерно наличие в раневом канале инородного тела (пуля, осколки). Касательные раны часто поверхностные и сопровождаются незначительным разрушением тканей.

В огнестрельной ране различают:

• зону раневого канала,
• зону травматического некроза, которая возникает из-за термического и механического воздействия;
• зону молекулярного сотрясения, для которой характерно то, что при отсутствии макроскопических изменений, имеются значительные изменения на клеточном уровне, это приводит, со временем, к гибели тканей в этой зоне.

 Виды заживления ран

В настоящее время доказана общность биологических законов заживления ран любого происхождения (травматической или гнойной) и любой локализации (внутренних органов или покровных тканей).

Заживление первичным натяжением, характеризуется образованием нежного рубца в результате склеивания раны фибрином и образование соединительной ткани. Для такого заживления необходимы определенные условия:

• минимальная контаминация ран (асептика в операционной, ПХО раны);
• сближение стенок и  краёв раны при помощи швов, скобок, клипс, пластыря.

Это самый благоприятный и быстрый вид заживления ран.

Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет или нагнаивается. После отторжения мёртвых тканей раневая поверхность покрывается грануляционной тканью – эндотелием капилляров, которые прорастают из стенок раны.

Заживление под струпом.

Струп – это биологическая пленка, образовавшаяся из подсохшей тканевой жидкости, крови, лимфы. Он образуется на поверхностных ранах: ссадинах, потертостях в виде корочки, удалять которую не следует. Под струпом происходит эпителизация раны, полное её заживление за 4 – 5 дней.  

Раневой процесс – совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Фазы течения раневого процесса.

(По И.Г. Руфанову)

1. Фаза  гидратации. Она  длится от момента ранения 1 - 2 дня и более, в зависимости от характера раны, степени бактериальной контаминации (загрязненности), реактивности организма пострадавшего. Эта фаза характеризуется признаками воспаления. Раневое отделяемое (экссудат или транссудат) в первые часы после ранения представляют собой смесь плазмы  крови и тканевой жидкости, имеет вид прозрачной жидкости. При наличии в ране большого количества мёртвых тканей и бактерий, в процессе развития воспаления, в просвете раны появляются лейкоциты. Раневое отделяемое становится мутным и превращается в гной. Гной – это скопление лейкоцитов, мёртвых тканей и живых и мёртвых бактерий.  В эту фазу происходит отторжение некрозов и очищение раны

.

2. Фаза  дегидратации. В этой фазе в ране происходит затухание воспаления и разрастание грануляционной ткани. Раневого отделяемого становится меньше, в нем становится меньше лейкоцитов, оно приобретает серозный характер. Грануляционная ткань – эндотелий концевых капилляров, которые прорастают в просвет раны из её стенки и  постепенно заполняют раневой канал.

3. Фаза  регенерации.  В этой фазе происходит образование соединительнотканного рубца и эпителизация раны.

Первая  помощь при ранениях

• Вызывать «скорую помощь»
• Провести временную остановку кровотечения
• Обработать края раны антисептиком
• Наложить асептическую повязку.
• Провести обезболивание (применение холода, ненаркотические анальгетики)
• Провести транспортную иммобилизацию.
• Контролировать гемодинамические показатели.

Принцип лечения контаминированных (бактериальнозагрязненных) ран

Основным принципом  лечения контаминированных ран является первичная хирургическая обработка раны (ПХО) и  профилактика столбняка, а при укушенных ранах – ещё и профилактика бешенства.

ПХО  – это хирургическая операция, которая проводится в условиях асептики в операционной под местной или общей анестезией. Если ПХО проводится в сроки от 8 до 12 часов с момента повреждения, она называется ранней, а в более поздние сроки – отсроченной.

Основная цель ПХО превращение раны в резаную, асептическую.

Задачи ПХО

• рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним;
• удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, гематом;
• выполнение полноценного гемостаза;
• создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала.

ПХО – врачебная операция. Медицинская сестра готовит  оснащение и ассистирует врачу во время её проведения. Она должна знать  последовательность операции.

Сестринская помощь пациенту перед ПХО раны

• Поставить зонд в желудок для эвакуации содержимого.
• Побрить операционное поле, направляя бритву от раны.
• Забинтовать ноги эластичными бинтами, если ранение локализуется не на ноге.
• Провести премедикацию по назначению врача.
• Транспортировать пациента в операционную на каталке в обнаженном виде, накрыв чистой простыней.

Сестринская помощь пациенту после ПХО раны

После транспортировки из операционной в палату.

• Оценить состояние пациента и его сознания.
• Переложить пациента в подогретую постель в горизонтальное положение без подушки, повернув голову на бок, если операция проводилась под наркозом.
• Придать конечности возвышенное положение при помощи подушек
• для руки и шины Белера для ноги.
• Положить пузырь со льдом на область операции.
• Контролировать состояние повязки и дренажа, количество и качество отделяемого.
• Измерить и регулярно контролировать параметры гемодинамики и дыхание.
• Удлинить дренажные трубки (при их наличии) и присоединить их к дренажному мешку.
• Выполнить назначения врача.
• Заполнить журнал движения больных и порционный лист.

Через 2часа после операции.

• Положить пациенту подушку под голову.
• Попросить пациента глубоко подышать, покашлять.
• Дать пить глотками.
• Осмотреть повязку и дренажи, подсчитать количество отделяемого из раны.
• Помочь пациенту принять удобное положение.
• Проконтролировать параметры гемодинамики.
• Выполнить назначения врача.
• Всё выше описанное повторять каждые 2 часа.

Через 12 часов после операции.

Попросить пациента помочиться и помочь ему в этом.

В дальнейшем режим двигательной активности зависит от объема операции и согласовывается с врачом. Режим кормления зависит от соматического состояния пациента. Если нет сопутствующих заболеваний – диета №15.

Раневая инфекция

В наши дни нагноение «чистых» операционных ран встречается в 5%, а загрязненных — в 25—30% случаев.

Источники инфицирования ран

• первичное микробное загрязнение
• внутренние среды организма (эндогенное инфицирование)
• вторичное (внутригоспитальное) загрязнение.

Клинические проявления гнойного воспаления

Местные симптомы

• dolor — боль;
• calor — локальная гипертермия;
• rubor — локальная гиперемия;
• tumor — припухлость, отек;
• functio laesa — нарушение функции.

Общие симптомы воспаления

• повышение общей температуры тела,
• ознобы
• учащение пульса
• слабость
• потеря аппетита
• головная боль  
• в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.

Профилактика

• более раннее наложение защитной повязки на рану
• соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках
• своевременное выполнение первичной хирургической обработки с тщательный санацией раневой полости
• применение антибиотикотерапии
• коррекции общего состояния организма: борьба с шоком, гиповолемией 

Принципы лечения инфицированной и гнойной paны

В фазу гидратации

• повязки с растворами раневых антисептиков
• повязки с гипертоническими растворами - 10% раствор натрия хлорида, 25% раствор сульфата магния,
• дренирование
• гидрофильные мази (левомеколь)
• протеолитические ферменты
• сорбенты
• УВЧ, УФО
• перевязки проводить ежедневно

Дренирование - выведение наружу отделяемого из ран, гнойников, полых органов и естественных и искусственных полостей тела. В качестве дренажей используют: силиконовые, полихлорвиниловые трубки, мягкие зонды и катетеры, марлевые тампоны. Наиболее эффективно применение силиконовых и полихлорвиниловых перфорированных трубок.

Пассивное дренирование – в основе лежит принцип сообщающихся сосудов (дренаж брюшной полости, желчевыводящих путей, мочевого пузыря).

Активное дренирование – отсасывание содержимого из ран и полостей организма при помощи электро- или водоструйных отсосов (аспирационные системы, аспирационно-промывные системы, фракционный лаваж).

Аппликационные сорбенты – вещества способные адсорбировать на своей поверхности отделяемое из ран: марля, Альгипор, Цигерол, активированный уголь в виде волокон или гранул.

Принципы лечения инфицированной и гнойной paны

В фазу дегидратации

• наложение вторичных швов
• повязки со стимуляторами заживления ран:

• мазь солкосерил
• метилурациловая мазь
• масло шиповника
• масло облепихи

• перевязки проводить один раз в 2–3 дня.