ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ
статья

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

          Этиологическая структура крупозной пневмонии

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Перечень потенциальных возбудителей крупозной пневмонии включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [5].

В последние деся­тилетия отмечается значительный рост за­болеваемости острыми пневмониями и обус­ловленной ими летальности. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с ос­трой патологией вызвано развитием инфек­ционных пневмоний.

Длительность лечения пневмоний в ста­ционаре составляет 21—27 дней, у 15—20% больных пневмония принимает затяжное те­чение, летальность достигает в среднем 0,7— 0,8%, а при крупозной пневмонии — 2,7— 3,0% [2, 7, 9].

Внегоспитальные пневмонии. Пневмокок­ки (Streptococcus pneumoniae) — самые час­тые возбудители пневмонии (30% и более). Обычно возбудитель распространяется воз­душно-капельным путем от больных и но­сителей. Заболевание нередко возникает во время эпидемий гриппа у больных с хрони­ческими заболеваниями легких [2, 6].

Стрептококковые инфекции никогда не играли ведущей роли в общей структуре пнев­моний. Большинство исследователей упоми­нают β-гемолитический стрептококк группы А среди возможных возбудителей пневмоний. Несмотря на широкий диапазон частоты стрептококковых пневмоний, приводимый различными авторами (от 1,4 до 21,7%), боль­шинство из них указывают цифру 1—4%.

Помимо спорадических и групповых слу­чаев пневмонии, описаны и эпидемические вспышки стрептококковой пневмонии сре­ди новобранцев [5, 8].

Пневмонии стафилококковой этиологии распространены повсеместно в связи с при­сутствием возбудителя в нормальной мик­рофлоре человека. Стафилококк обнаружи­вают в 30—50% носоглоточных смывов от здоровых, среди обслуживающего персона­ла больниц он встречается в 60—70% случа­ев. По данным работы [12], частота стафило­кокковых пневмоний в двух возрастных груп­пах — 20—40 лет и 44—64 года — составляла соответственно 0,2 и 6,0%. Мужчины болели чаще, чем женщины, с более частыми ле­тальными исходами. Стафилококки передают­ся от человека к человеку как от больных, так и от носителей при контактах через кож­ные покровы, а также воздушно-капельным путем, однако трудно связать концентрацию стафилококка в воздухе с частотой инфекции.

Роль Hemophilus influenzae в качестве важ­нейшего этиологического агента пневмоний признается большинством исследователей. При проведении эпидемиологических или серо-эпидемиологических исследований дан­ному возбудителю уделяют значительно мень­ше внимания, чем грамположительным па­лочкам или микоплазмам. Н. influenzae имеет важное этиологическое значение при пнев­мониях в пожилом возрасте. Общую тенден­цию к возрастанию роли пневмоний, выз­ванных Н. influenzae типа В, можно объяс­нить широким распространением антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, в частности резистентных к ампициллину, тетрациклинам, и повышением значимости грамотрицательных палочек в этиологии со­временных пневмоний в целом. Инфекци­онные заболевания, вызываемые Н. influenzae типа В, распространены повсеме­стно, наибольшая частота заболеваний при­ходится на позднюю осень и зиму. Пол не оказывает влияния на частоту носительства и заболеваемость. Мало информации о ме­ханизмах и путях передачи инфекции. Мик­роорганизм очень неустойчив во внешней среде и быстро погибает при высыхании слизи, мокроты, гноя [6].

Среди грамотрицательных энтеробактерий наиболее известным возбудителем является Klebsiella pneumoniae. Роль грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae возрос­ла в последние годы. Грамотрицательные па­лочки вызывают 8% пневмоний у лиц в воз­расте 20—40 лет (летальность — 50%); 6% — в возрасте 44—64 года (летальность — 33%); 21% — старше 65 лет (летальность — 71%) [2]. Относительно невелик удельный вес пневмоний, вызываемых другими грамотри­цательными энтеробактериями (прежде все­го кишечной и синегнойной палочкой, про­теем), но их роль возрастает в последние годы (при иммунодепрессивной терапии, злокачественных новообразованиях, почеч­ной недостаточности, после трансплантации различных органов и тканей, у больных ди­абетом и алкоголизмом). Убиквитарность энтеробактерий и синегнойной палочки, присутствие в составе нормальной микрофлоры кишечника или печени человека, широкое распространение в воде и почве, спо­собность к обсеменению больничного оборудования и ле­карственных растворов и к длительной циркуляции штам­мов среди больных, носителей и во внешней среде делают их весьма опасными для перечисленных групп риска.

В последние годы отмечается рост пневмоний, вызы­ваемых Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Ch. pneumoniae.

Вспышки и спорадические случаи легионеллезной инфекции зарегистрированы на всех континентах. Веду­щую роль в распространении легионеллеза играет вода, используемая в хозяйственных или промышленных це­лях. Прямая связь с антропогенной трансформацией внешней среды позволяет считать легионеллез болезнью индустриально развитых стран. Возбудитель выделяют из искусственных термальных водоемов на промышленных и энергетических объектах (атомные электростанции, ирригационные сооружения). Пневмонии легионеллез­ной этиологии выявляются круглогодично, но пик за­болеваемости падает на летние месяцы. Аналогичная динамика прослеживается и для частоты выделения легионелл: максимум отмечается в летние месяцы, а ми­нимум — с ноября по декабрь [5].

Микоплазменные пневмонии составляют в среднем 10—20% от общего числа пневмоний, а в изолирован­ных и полуизолированных коллективах (военнослужа­щие, школьники, студенты, семьи, воспитанники дет­ских садов и домов) — до 60%. Высокая заболеваемость в этих условиях объясняется большим скоплением лю­дей, наличием тесных и долговременных контактов, со­здающих благоприятные условия для распространения инфекции. Ее максимальный удельный вес обнаружен среди организованных коллективов гражданского насе­ления, в отдельных случаях он достигал 50—80%. Осо­бенностями микоплазменной инфекции являются цик­личность и периодичность подъемов заболеваемости че­рез определенные промежутки времени; вспышки и эпи­демические подъемы возникают обычно через 4—7 лет, имея достаточно выраженную осенне-зимнюю сезон­ность. Микоплазменная пневмония поражает все возра­стные группы населения, однако преимущественно де­тей в возрасте 5—15 лет и взрослых в возрасте до 30 лет.

Анализ вспышек в организованных коллективах по­зволил установить, что длительные контакты приводят к широкому инфицированию членов коллектива (30— 50%). Частота микоплазменных пневмоний в период вспышек достигает 30—40% среди всех случаев острых пневмоний. Источник инфекции — больные с манифестной или бессимптомной формой. Возбудитель спосо­бен длительно сохраняться в дыхательных путях даже на фоне эффективной антибиотикотерапии. Особое значе­ние в распространении инфекции имеют инаппарантные формы, частота которых составляет около 30 на один клинически выраженный случай пневмонии [1, 5, 6].

Передача инфекции осуществляется воздушно-ка­пельным путем. Распространяется она медленно, с по­степенным вовлечением отдельных членов коллектива в эпидемиологический процесс, что связано с достаточно малой контагиозностью инфекции. Вспышки микоплаз­менной пневмонии, как правило, длительны по време­ни и могут растягиваться на 3—5 мес и более. При этом необходимо учитывать наличие факторов, приводящих к снижению общей резистентности организма, — со­путствующих или предшествующих инфекционных и соматических заболеваний, иммунодефицита. Указанная инфекция часто протекает в виде смешанных инфекций (в сочетании с другими бактериальными и вирусными), что приводит к более тяжелому клиническому течению.

Хламидийные инфекции человека в последние годы вызываются, как правило, тремя видами возбудителей: Chlamydia trachomatis, Ch. psittacci, Ch. pneumoniae. Ши­рокое распространение урогенитальных хламидиозов связано с тем, что женские половые органы являются экологической нишей для Ch. trachomatis. Инфекция ло­кализуется в шейке матки 5—13% беременных женщин, передается новорожденному при прохождении через родовой канал; возможна и вертикальная передача (риск возникновения пневмонии составляет 10—20% при на­личии у матери инфекции половых органов). Возмож­ны отдельные случаи пневмонии, вызванной Ch. trachomatis, без сопутствующего конъюнктивита и урогенитальной инфекции у взрослых.

Второй вид хламидий — Ch. psittacci — вызывает псит­такоз (орнитоз), в клинической картине которого веду­щее место занимает пневмония. По данным различных исследований последних лет, количество орнитозных пневмоний невелико — от 2,5% до 6,4%, но достаточно стабильно. Пситтакоз относится к зоонозам, основной фактор распространения которого — наличие резервуара инфекции в природе среди диких и домашних птиц. Во внешней среде возбудитель может сохраняться в течение месяца в сухом птичьем помете. Путь передачи инфекции к человеку — аэрозольный или алиментарный. Возбуди­тель выделяется с мокротой. В редких случаях инфекция передается от человека к человеку (обычно в очень тяже­лых и летальных случаях), описаны внутрибольничные случаи инфекции. Эпидемические вспышки и споради­ческие случаи чаще всего имеют профессиональный ха­рактер и возникают на птицефермах, в питомниках, у голубеводов, птицеловов, охотников и др. Летальные слу­чаи редки и обычно связаны с серьезными сопутствую­щими заболеваниями. Восприимчивость к пситтакозу вы­сока и мало зависит от возраста и пола [5].

Третий вид хламидий — Ch. pneumoniae — вызывает около 10% общего количества пневмоний, в том числе внутрибольничных. Для инфекции характерно течение средней тяжести, но возможно и тяжелое, с летальным исходом, что чаще наблюдается у пожилых и лиц с хро­ническими заболеваниями. Как и М. pneumoniae, Ch. pneumoniae нередко вызывает эпидемические вспыш­ки в закрытых коллективах. Помимо пневмоний, возбу­дитель вызывает фарингиты, бронхиты, синуситы и гриппоподобные заболевания. Инфекция перелается только от человека к человеку [5].

Из других зоонозов заслуживает упоминания Ку-лихорадка — относительно новое заболевание. Для большинства вспышек и спорадических случаев этой инфек­ции, вызываемой Coxiella burnettii, характерно развитие интерстициальной пневмонии (1—2% общего числа ос­трых пневмоний). Исход, как правило, благоприятный, летальность редко превышает 1%. Лихорадка распрост­ранена повсеместно, в основном в сельской местности. Источник коксиелл — домашний крупный и мелкий рогатый скот. Широко заражены возбудителем дикие животные, птицы, клещи. Возбудитель чрезвычайно ус­тойчив во внешней среде, в фекалиях может сохранять­ся более года; может распространяться с инфицирован­ной шерстью, соломой, хлопком и т. д. Для Ку-лихорадки характерны множественные пути передачи: аспирационный, контактный, алиментарный, трансмиссивный. Наиболее распространены аспирационный и алиментар­ный — через молоко и молочные продукты. Главные факторы риска связаны с уходом за животными и обра­боткой продуктов животноводства [6].

Из возбудителей протозойной природы в последние годы наибольший интерес вызывает Pneumocystic carini. Чаще всего этот возбудитель является причиной интерстициальных пневмоний у взрослых на фоне длительно текущих онкологических заболеваний, у больных гемобластозом, лейкозом; в послеоперационном периоде у больных после пересадки почек и других органов; встре­чается при генерализованной цитомегалии. Пневмоцистная пневмония может развиться во всех возрастных груп­пах на фоне иммунодепрессантной терапии. Пневмоцистная пневмония выявляется у 5—43% больных лейко­зом. Особое внимание к пневмоцистозу обусловлено его высокой частотой у больных синдромом приобретенно­го иммунодефицита (СПИД). Более 50% больных СПИД погибают от пневмоцистоза, более 20% — от сочетания пневмоцистоза с саркомой Капоши [5, 7].

Передача инфекции осуществляется главным обра­зом воздушно-капельным путем от больного человека или носителя. Пневмоцистоз выявляют круглогодично. Наибольшее число заболевших приходится на зимне-весенний период (с декабря по май).

Грибы и актиномицеты распространены повсемест­но. Наиболее известны аэробные актиномицеты Nocardia asteroides, грибы родов Candida и Aspergillus. Развива­ясь на органических субстратах в почве и на растениях, споры грибов постоянно попадают в воздух, а через него — в продукты питания, на кожу и слизистые по­верхности человека и животных. Заражение происходит почти всегда ингаляторно, значительно реже — али­ментарным путем [6]. Некоторые виды являются сапрофитами полости рта, кожи и желудочно-кишеч­ного тракта. Попадая в дыхательные пути, многие из них могут вызвать пневмонию. Количество пневмоний грибковой и актиномицетной этиологии не превышает нескольких процентов по данным большинства иссле­дований. Однако на фоне иммунодефицита у больных СПИД, онкологическими и другими заболеваниями, требующими массированной иммунодепрессантной те­рапии, значение указанных инфекций возрастает.

Роль вируса гриппа и многочисленных вирусных агентов острых респираторных заболеваний в патоге­незе пневмоний никогда не ставилась под сомнение. Дискуссионным остается вопрос о способности виру­са самостоятельно, без участия других агентов, пора­жать альвеолярные клетки и вызывать типичные для пневмонии изменения в легких. В последние годы тер­мин "вирусная пневмония" стал общепризнанным, хотя этиологическая расшифровка чаще всего указы­вает на смешанный вирусно-бактериальный или микоплазменновирусный характер заболевания. Первич­ные вирусные пневмонии, вызываемые непосредствен­но вирусами, возникают обычно в первые 3 дня забо­левания, а вирусно-бактериальные — не раньше 3—5-го дня и позже, т. е. после присоединения бактериаль­ной инфекции к вирусной [8].

В целом анализ этиологии и патогенеза пневмонии при наличии ассоциации вирусных и бактериальных аген­тов представляет весьма сложную задачу, тем более что четкую последовательность возникновения вирусной и бактериальной инфекции удается установить только у 30—50% больных с диагнозом острой пневмонии. В пе­риод эпидемии гриппа заболеваемость пневмонией рез­ко возрастает, причем увеличивается процент тяжелых и крайне тяжелых форм. В период эпидемии гриппа В его удельный вес в этиологической структуре пневмоний достигал 35%, тогда как для других вирусных агентов (вирус гриппа А, аденовирус, вирус гриппа С, корона-вирус, респираторно-синтициальный вирус) не превы­шал 2—14%. Если для гриппозной пневмонии наиболее характерно тяжелое течение, то при аденовирусной и коронавирусной инфекции пневмония более чем у 50% больных протекала относительно легко.

Внутригоспитальные пневмонии. Ведущая роль в эти­ологии госпитальных инфекций принадлежит услов­но-патогенным микроорганизмам и микробам-оппор­тунистам. Условно-патогенные микроорганизмы вызы­вают нозокомиальные инфекции примерно у 4,5—18% госпитализированных больных, и около 3% из них уми­рают [3, 6, 9].

К специфическим факторам риска внутрибольничных пневмоний, связанным со снижением иммунологичес­кой резистентности организма, могут быть отнесены пред­шествующие заболевания, по поводу которых пациент был помещен в больницу, инвазивные процедуры или облу­чение, применение иммунодепрессантов для лечения исходного заболевания, хирургическое лечение и после­дующая терапия и, наконец, возраст больного.

К другим факторам следует отнести концентрацию в одном месте больных с одинаковым типом повышен­ной чувствительности к инфекции (пациенты с хрони­ческими легочными заболеваниями; перенесшие пере­садку органов или другие хирургические операции; ожо­говые больные). Больничная окружающая среда может оказаться весьма благоприятной для размножения мно­гих условно-патогенных микроорганизмов. Она создает возможности для колонизации легионеллами систем больничного водоснабжения, систем охлаждения и кон­диционирования, душевых, оборудования для респи­раторной терапии. Убедительны данные по выделению Pr. aeruginosa с поверхности раковин, сточных труб, ре­анимационного оборудования, из дезинфицирующих средств и антисептиков ожогового отделения.

Микроорганизмы, выявляемые в окружающей среде больниц, можно условно разделить на представителей микрофлоры самих больных (например, стафилококки, стрептококки) и возбудителей, появившихся во внеш­ней среде не от человека (легионеллы). Трудно опреде­ляется происхождение ряда грамотрицательных бакте­рий (экзогенное или эндогенное). Особенно опасна ко­лонизация предметов или субстанций, непосредствен­но вводимых в нижнюю часть респираторного тракта (трахеотомические трубки), оборудования, используе­мого для ингаляционных процедур, бронхоскопии и др.

Пути передачи при нозокомиальной инфекции мо­гут быть различны. Инфекция, вызываемая микроорга­низмами, присутствующими в составе нормальной мик­рофлоры (стафилококки, энтеробактерии), может пе­редаваться воздушно-капельным путем или в результа­те активации собственной микрофлоры на фоне сни­жения иммунологической резистентности. Аэрогенное заражение с помощью мелкодисперсного аэрозоля от внешних источников или вдыхание возбудителя через оборудование для респираторной терапии или реани­мации характерно прежде всего для легионелл и других грамотрицательных бактерий.

Аспирационные пневмонии связаны с вдыханием ко­лонизирующих слизистую оболочку анаэробов, бактерои­дов, фузобактерий, пептострептококка, стафилококков и грамотрицательных палочек. Контактный путь от больных или медицинского персонала, а также алиментарный бо­лее характерны для других форм нозокомиальной инфек­ции. Однако на фоне иммунодефицита и эти пути переда­чи играют определенную роль при инфицировании виру­сами, легионеллами, пневмоцистами и грибами.

Среди возбудителей госпитальных пневмоний мож­но выделить две основные группы:

1.               инфекции, характерные для закрытых учрежде­ний (детские учреждения, школы, гостиницы, произ­водственные и воинские коллективы). Это вспышки пнев­монии, вызванные вирусом гриппа и других ОРЗ, Ch. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila;

2.               условно-патогенная флора, вызывающая пневмо­нию у лиц с пониженной серологической сопротивляе­мостью к инфекции или в результате прямого попадания микроорганизма с медицинского оборудования или при аспирации. К этой группе относятся грамотрицательные палочки семейств Enterobacteriaceae и Pseudomonaceae, St. aureus, анаэробные бактероиды, фузобактерий, пептострептококки, Ch. trachomatis, микробы-оппортунис­ты (пневмоцисты, цитомегаловирус, токсоплазмы, гри­бы рода Candida и Aspergillus, нокардии и некоторые виды легионелл, отличные от L. pneumophila).

Как известно, L. pneumophila вызывает как внегоспитальные, так и госпитальные пневмонии. Удельный вес последних среди общего числа пневмоний в различных исследованиях составляет от 9,1 до 22,5%, а летальные исходы — 3,8—28,6%. При внегоспитальных пневмони­ях, вызванных L. pneumophila, имеются объективные ограничения в распространении вспышек заболевания.

При госпитальных пневмониях, помимо обычного пути заражения, приводящего к крупным вспышкам, возможны и другие специфические больничные пути, включая ингаляцию или заглатывание возбудителя с питьевой во­дой. На фоне иммунодефицита или сопутствующих забо­леваний крайне низкие заражающие дозы приводят к раз­витию легионеллезной пневмонии, что невозможно в обыч­ных внебольничных условиях. Другие виды легионелл — "чистые оппортунисты", не обладающие способностью к размножению в клетках нормальной иммунной системы, вне больницы редко вызывают пневмонии. Используя "спе­цифические больничные" пути передачи, они размножа­ются в альвеолярных макрофагах и других клетках иммун­ной системы, на фоне иммунодефицита или применения иммуносупрессивных препаратов [4].

Патогенез внутрибольничных пневмоний, вызывае­мых грамотрицательными палочками, во многом опре­деляется характером взаимодействия микроорганизма с двумя системами защиты (на уровне слизистой оболоч­ки полости рта и носоглотки и на уровне нижних отде­лов респираторного тракта). Слизистая оболочка полос­ти рта и носоглотки представляет собой экосистему с присущей ей аэробной и анаэробной микрофлорой. Вза­имодействие Pseudomonas или Enterobacteriaceae с этой системой имеет очень сложный характер и зависит от стимулирующего или ингибирующего влияния местной микрофлоры, способности к адгезии на клетках слизис­той оболочки, чувствительности к ферментативной ак­тивности слюнных желез, лизоциму, иммуноглобулину и лактоферрину. Антибиотикотерапия и инвазивные про­цедуры в значительной степени нарушают равновесие экосистемы и способствуют колонизации возбудителем.

Роль грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae стала особенно велика в последние годы при госпитальных инфекциях.Широко распространены госпитальные пневмонии на фоне иммунодепрессантной терапии, этиологичес­кими агентами которых служат вирусы простого герпе­са, цитомегаловирус и энтеровирусы Коксаки и ECHO.

При анализе внутрибольничных пневмоний, вызы­ваемых грамотрицательными бактериями, главной про­блемой часто становится не определение вида возбуди­теля, а выделение и характеристика R-плазмид или транспозонов, определяющих множественную антибиотикорезистентность бактерий. Без этих данных невоз­можны этиотропное лечение и разработка мероприятий по контролю за дальнейшим распространением инфек­ции. Полирезистентные бактерии все чаще выделяют во время вспышек внутрибольничных инфекций (и при­мерно у 50% больных с бактериемией), летальность при которых составляет 40—45% и приближается к показа­телям "доантибиотикового" периода [6].

Имеются сообщения о нескольких внутрибольнич­ных вспышках, вызванных не одним микроорганизмом, а целой группой грамотрицательных палочек. Общие для разных видов плазмиды определяли их множественную антибиотикорезистентность к гентамицину, тобрамицину, канамицину, тетрациклину, ампициллину и дру­гим антибиотикам и длительно циркулировали в больнице среди различных грамотрицательных пало­чек. Поэтому выявление эндемичных для больницы штаммов, определение не только их антибиотикорезистентности, фаго- и серотипирования, но и эпиде­миологических, молекулярно-генетических маркеров штаммов должно входить в программу контроля гос­питальных маркеров [9].

Пневмонии смешанной этиологии. Актуальность про­блемы смешанных инфекций в последние годы опреде­ляется прежде всего тем, что на их долю приходится до 30—50% случаев инфекционных заболеваний человека. Наряду с трудностью правильной и своевременной эти­ологической диагностики, а соответственно и этиотропного лечения, им часто сопутствуют тяжелое клиничес­кое течение и высокая смертность. Данная проблема имеет особо важное значение для группы болезней рес­пираторного тракта и пневмоний. Выраженная полиэтиологичность этой группы инфекций, широкое распрос­транение возбудителей и высокая восприимчивость на­селения создают благоприятные условия для высокой частоты пневмоний смешанной этиологии.

Большинство современных исследований посвяще­но анализу заболеваемости пневмониями, которые вы­зываются вирусами, микоплазмами и бактериями в раз­личных сочетаниях. Практически не изучены особенно­сти воздействия на макроорганизм более двух инфекци­онных агентов, в том числе грибов и простейших. Оста­ются неясными особенности инфекционного процесса в зависимости от временной последовательности воз­действия инфекционных агентов (за исключением пнев­моний, возникающих на фоне эпидемий гриппа), при активации условно-патогенных микроорганизмов (энтеробактерии, непатогенные кокки, бактероиды, пептострептококки и др.) и при нарушении симбиоза макро­организма и его аутофлоры. Наиболее изученной в раз­личных отношениях представляется группа инфекций, вызываемых вирусами и М. pneumoniae. Формирование смешанного инфицирования происходит преимуществен­но за счет ассоциаций микоплазмы пневмонии с вируса­ми гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синтициальным вирусом. Для смешанной микоплазменно-вирусной инфекции характерно более тяжелое течение, чем для моноинфекции. У взрослых наряду с вирусом гриппа (25—28,1%) наиболее распространенным агентом был вирус парагриппа (18,3—22,6%). Аденовирус обнаружен в 9,1—9,8%, респираторно-синтициальный — в 3,5—3,8% и коронавирус — в 3,5—3,8% случаев [5, 6].

Ассоциации пневмококка или других грамположительных кокков с вирусными агентами выявлены в 41,4% случаев острых пневмоний. Хотя ведущая роль в таких смешанных инфекциях принадлежит пневмококку, сре­ди осложненных госпитальных пневмоний может пре­обладать стафилококковая инфекция.

На фоне гриппозной инфекции, вызванной вируса­ми А2, в 57,2% случаев выделили стафилококки, в 22,3% гемолитические стрептококки, в 12,2% — пневмо­кокки, в 6,1% - гемофильную палочку и в 2,2% случаев М. pneumoniae. При парагриппе стафилококки выяв­ляли у 21,3% больных, стрептококки — у 55,8%, пнев­мококк — у 14,5%, гемофильную палочку — у 45,1% больных. Пневмококковая инфекция была также под­тверждена при 48 % случаев пневмоний на фоне пара­гриппа, при 41% — на фоне аденовирусной инфекции, при 46% — на фоне инфекции, вызванной респираторно-синтициальным вирусом, при 44% — на фоне коронавирусной инфекции. Отмечены лишь единичные слу­чаи стафилококковой или стрептококковой инфекции на фоне указанных вирусных инфекций [5].

Если в среднем удельный вес L. pneumophila при ост­рых пневмониях составлял 9,9%, то при смешанном ин­фицировании он достигал 11,4%. Легионеллезная инфек­ция выявляется при респираторной патологии смешан­ной этиологии чаще в сочетании с аденовирусной (44,4%) и гриппозной инфекцией (33,3%), вызванной вирусом гриппа В. Ведущими этиологическими агентами при сме­шанном инфицировании у больных с диагнозом острой пневмонии оказались аденовирус и вирус гриппа В (20— 25% случаев). В 36% случаев легионеллезной пневмонии выявлена ассоциация с пневмококком, гемофильнои палочкой, М. pneumoniae и хламидиями. Ассоциации Н. influenzae установлены в 17% случаев острых легионеллезных пневмоний [2, 10, 11]. Для бактериальных пнев­моний характерны ассоциации пневмококка и гемофиль­нои палочки, при госпитальных пневмониях — различ­ные ассоциации стафилококка, легионелл, хламидий, гемофильнои и синегнойной палочки, энтеробактерий.

На фоне иммунодефицита или иммунодепрессантной терапии и в пожилом возрасте возрастает роль ассоциа­ций анаэробной флоры полости рта и носоглотки: бакте­роидов, фузобактерий и анаэробных пептострептококков.

Активизация простейших и грибов (Pneumocystic carini, Aspergillus, Candida) на фоне врожденного или приобретенного иммунодефицита свидетельствует о значимости роли этих агентов пневмонии в микроб­ных ассоциациях.

Приведенные данные позволяют считать, что сме­шанная инфекция характерна для значительного числа пневмоний. Исходная полиэтиологичность пневмоний в сочетании со все возрастающим числом отдельных эти­ологических агентов приводит к увеличению возможных комбинаций возбудителей, значительно осложняет пра­вильный диагноз и выбор полиэтиотропного лечения.

Таким образом, в настоящее время в этиологичес­кой структуре пневмоний можно выделить следующие основные группы возбудителей:

Пневмококк как наиболее распространенный воз­будитель первичных острых пневмоний.

Микоплазменная или смешанная микоплазменновирусная инфекция как наиболее опасная для ранее здо­рового населения молодого и зрелого возраста, для контингентов организованных и закрытых коллективов.

L. pneumophila и Ch. pneumoniae выходят на 2—4-ю позиции практически во всех категориях и имеют по­тенциал для дальнейшего роста.

Грамотрицательные палочки и стафилококки как основные возбудители пневмоний среди лиц пожилого возраста и госпитальных пневмоний.

Pneumocystic carini, цитомегаловирус и грибы как ведущие возбудители на фоне иммунодефицита.

 Лабораторная диагностика

 Всем больным крупозной пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

 Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12´109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4´109/л, тромбоцитопения <100´1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [4].

 Госпитализированным больным  рекомендуется: биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);

Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования [5].

   Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке  крови;

 Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [], его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями [8]. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности 9].

 Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у        пациентов с неопределенным диагнозом (отсутствие воспалительной инфильтрации у          пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90% [11].

Количественное исследование другого воспалительного биомаркера-прокальцитонина не продемонстрировало значимых преимуществ при ВП по сравнению с СРБ [12]; учитывая высокую стоимость и ограниченную доступность теста в РФ его рутинное использование не рекомендуется.

 Исследование плевральной жидкости (определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, цитологическое исследование).

 Исследование проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см).

 При наличии острой дыхательной недостаточности  и во всех случаях тяжелой пневмонии рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

 При тяжелой пневмонии рекомендуется:

 Коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ.

Микробиологическая диагностика при крупозной пневмонии включает культуральное исследование мокроты и других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА), бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и др., венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, ПЦР-диагностику для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические исследования [].

Всем госпитализированным пациентам с крупозной пневмонией  рекомендуется:

 Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокроты;

 Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала антибактериальной терапии [5]. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты.

 Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости [2].

 Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотри-цательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположи-тельных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ [5].

 Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБП. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» [5].

 Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна проводиться с учетом бактериоскопии и клинических данных, так как данные образцы могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей [5].

 Микробиологическое исследование образца плевральной жидкости при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции.

Исследование плевральной жидкости предусматривает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму или другими методами с последующим культуральным исследованием, направленным на выделение аэробных и анаэробных возбудителей. Принципы выявления и идентификации микроорганизмов аналогичны исследованию других респираторных образцов [4]. Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается 100% специфичностью [2].

 При тяжелой пневмонии объем микробиологических исследований должен быть расширен и   дополнительно включать: культуральное исследование двух образцов венозной крови;

 Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями (энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ВП пневмококковой этиологии [2]. Культуральное исследование крови при высокой специфичности отличается низкой чувствительностью - частота положительных результатов гемокультуры варьирует от 5 до 30% [4]. Информативность исследования зависит от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки клинических образцов. В частности, получение образцов крови на фоне АБТ как минимум в 2 раза снижает частоту положительной гемокультуры [4].

  Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки и др.) на грипп методом ПЦР во время эпидемии гриппа в регионе или наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных;

Ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выбора режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время является ПЦР и ее модификации [6]. Существующие тест-системы позволяют выявлять вирусы гриппа А и В, определить субтип вирусов гриппа А, например, выявить пандемический вариант A/H1N1pdm2009 и высоко патогенный вирус гриппа птиц А/H5N []. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе [6]. Их основным преимуществом является возможность выполнения “у постели больного” и быстрота получения результата. Однако, они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР [5].

 Правила получения, хранения и транспортировки клинических образцов в микробиологическую лабораторию для этиологической диагностики пневмонии указаны в Приложении 4.

 Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

 Для диагностики пневмонии, вызванной L. pneumophila серогруппы I разработаны иммунохроматографический тест и тест на основе ИФА. Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L. pneumophila у пациентов с пневмонией составляет 70-95%, специфичность достигает 95% [5]. Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза [6]. ПЦР не входит в стандарт диагностики легионеллезной ВП, но может быть рекомендована для исследования инвазивных респираторных образцов у больных с иммунодефицитом при подозрении на инфицирование другими видами Legionella spp. (не L. pneumophila), либо L. pneumophila, не относящимися к серогруппе I [6]. Культуральное исследование респираторных образцов с целью выявления Legionella spp., несмотря на 100% специфичность метода, в рутинной практике не рекомендуется, так как является дорогостоящим и трудоемким методом, чувствительность метода существенно варьирует в зависимости от исследуемого материала и квалификации персонала микробиоло-гической лаборатории [6].

 Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматогра-фический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче [7]. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при певмонии у взрослых по сравнению с культуральными методами [7]. Его использование особенно важно при невозможности получения качественного респираторного образца и обследовании пациентов, получавших системную АБТ.

 Ключевыми преимуществами экспресс-тестов являются быстрота получения результата, доступность клинического материала для исследования, возможность выполнения после начала АБТ без существенного снижения информативности [7]. Однако, экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. Экспресс-тест на пневмококовую антигенурию может быть ложноположительным при носительстве S. pneumoniae и у лиц с ХОБЛ [7].

 Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae и C. pneumonia должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/ЛПУ. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ), для выявления C. pneumoniae используются молекулярные и серологические методы исследования [6]. В РФ доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК M. pneumoniae и С. pneumoniae [6]. Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота, БАЛ, ТА), при невозможности их получения - объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки [6].

 Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на выявлении РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммуно-хроматографии, ИФА, иммунофлюоресценции []. Методы по обнаружению специфических антител в сыворотке крови (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютиниции, ИФА и др.) сохраняют значение в основном для ретроспективной диагностики, культуральное исследование с целью выявления и идентификации респираторных вирусов рутинно не проводится. В настоящее время доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности, РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов 8[].

 При ВП не рекомендуется микробиологическое исследование инвазивных респираторных образцов - бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), биоптаты, полученные путем «защищенной» браш-биопсии.

Исследование инвазивных респираторных образцов не имеет каких-либо преимуществ по сравнению с неинвазивными образцами и должно быть ограничено отдельными клиническими ситуациями, например, наличие факторов риска инфицирования редкими и/или трудно выявляемыми другими методами возбудителями, неэффективность АБТ у пациентов с тяжелым течением заболевания [5].

При исследовании инвазивных респираторных образцов и выделении условно-патогенных микроорганизмов важное значение приобретает микробная нагрузка - клинически значимыми считаются возбудители, выделенные из БАЛ в количестве > 104 КОЕ/мл, биоптата, полученного с помощью защищенных щеток - > 103 КОЕ/мл [9].

  1. Байжомаров М.С. и др. // Этиопатогенез и ускоренная лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии. — Алма-Ата, 1998.

2.         Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 1995. -Т. 2. - С. 17-101.

3.         Внутренние болезни / Под ред. Е. Браувальда. — М.: Медицина, 1995. - Т. 6. - С. 7-205.

4.         Диагностика и лечение внутренних болезней: Руковод­ство для врачей / Под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медицина, 1998.-Т. 2.-С. 12-250.

5.         Покровский В. И. и др. // Этиология, диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. — М.: Медицина, 1995.

6.         Прозоровский С.В. // Проблемы инфектологии. — М.: Медицина, 1991.

7.         Саперов В.Н. // Пневмония. — Чебоксары, 1996.

8.         Сильвестров В.П., Федотов И.И. // Пневмонии. — М.: Медицина, 1987.

9.         Трубников Г.A.// Основы клинической пульмонологии.— Н. Новгород: Изд. НГМА, 1998.