Кяхтинский филиал

Государственное автономное  

профессиональное образовательное учреждение

«Байкальский базовый медицинский колледж

Министерства здравоохранения Республики Бурятия»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при

инфекционно-токсическом шоке

Выполнила студентка:

Москвитина Наталья Николаевна                                                           

4 курса, 151 группы

                                                                         Специальность: Лечебное дело

                                                                                Квалификация: фельдшер  

Руководитель,

преподаватель:

 Лысенок Елена Леонидовна

________________________

Работа допущена к защите

________________________

Зав. Кяхтинским филиалом

Т. А. Шалашникова

«16» «июня» 2020 г.

2020

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………………3

ГЛАВА 1. Теоретические основы инфекционно-токсического шока ……6

1.1. Общие сведения о инфекционно-токсическом шоке………………… 6

1.2. Этиология инфекционно-токсического шока………………………… 7

1.3. Патогенез инфекционно-токсического шока. …………………………9

1.4. Клиника инфекционно-токсического шока……………………………12

1.5. Диагностика, дифференциальная диагностика………...………………18

1.6. Профилактика и прогноз………………………………………………...22

1.7. Осложнения, показания к госпитализации……………………………  24

1.8. Лечение инфекционно-токсического шока ……………………………24

1.9. Неотложная помощь на догоспитальном этапе………………………  28

ГЛАВА 2. Особенности клинического течения ИТШ и неотложная помощь на догоспитальном этапе………………………………………………………33

2.1 Анализ статистических данных по БСМП г. Улан-Удэ…………………33

2.2. Анализ результатов анкетирования медицинских работников среднего звена……………………………………………………………………………  35

Заключение. …………………………………………………………………… 39

Список используемой литературы. ……………………………………………41

Приложения. ……………………………………………………………………43

РЕЦЕНЗИЯ

от «08»  « июня »  2020г.        

на выпускную квалификационную работу студентки

                Москвитиной  Натальи  Николаевны _________________

Группа  151                        Специальность:  Лечебное дело

учебное заведение КЯХТИНСКИЙ ФИЛИАЛ ГАПОУ «БАЙКАЛЬСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ»

Тема: Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при инфекционно-токсическом шоке.

          Выпускная квалификационная работа выполнена на актуальную тему. В первой главе раскрыты теоретические аспекты данной проблемы – этиологические факторы развития шока, клинические проявления, диагностика, лечение, оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. Во второй главе студентом проведен анализ статистических данных и социологический опрос, сделаны выводы по каждой главе. В дипломной работе имеются все разделы, соответствующие методическим рекомендациям. На основании двух глав обосновано заключение.

Тема дипломной работы раскрыта полностью, разработаны рекомендации.

Дипломная работа отвечает установленным требованиям к данному виду работ и может быть допущена к защите

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выпускная квалификационная работавыполнена согласно требованиям, заслуживает оценку «____отлично______»

РЕЦЕНЗЕНТ______________ ______Лысенок Е. Л.__________________________

                                        (подпись)                                         (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ученая степень, звание, должность, место работы)

КЯХТИНСКИЙ ФИЛИАЛ

ГАПОУ «БАЙКАЛЬСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ»

ОТЗЫВ РУКОВОДИТЕЛЯ

от «09»  «_июня_»  2020 г.                

на выпускную квалификационную работу студентки

__________Москвитиной  Натальи  Николаевны__________________________________

группа_______151__________                      Специальность:_Лечебное  дело__________

 Тема:_Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при инфекционно-токсическом шоке.

        Тема выпускной квалификационной работы актуальная, соответствует профессиональному модулю ПМ 03 «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе». Студентка овладела общими и профессиональными компетенциями ОК 2, 3, 6, 7. ПК 4.1-4.8 ПК 4.1. Проводить диагностику неотложных состояний. ПК 4.2 Определять тактику ведения пациента. ПК 4.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

  Дипломная работа выполнена в соответствии с методическими требованиями, предъявляемыми к данному виду работ. В работе выдержаны все структурные элементы: введение и обоснование актуальности исследуемой темы, представлена методологическая база - цель, задачи, объект, предмет, выставлена гипотеза. 1-я глава посвящена теоретическому анализу стадий инфекционно-токсического шока. В практической части проведен анализ статистических данных по БСМП г. Улан-Удэ, анализ анкетных данных среднего медицинского персонала. В конце каждой главы сделаны выводы. В заключении подведен итог по всей дипломной работе, даны рекомендации. Имеется перечень использованной литературы и приложения.

     Москвитина Наталья  проявила ответственность и самостоятельность при выполнении работы, своевременно посещала все консультации. Дипломная работа выполнена в срок, имеет завершенный характер и рекомендуется к защите.

        Дипломная работа выполнена согласно требованиям,  может быть допущена к защите, заслуживает оценку «отлично» 

РУКОВОДИТЕЛЬ______________                           Лысенок Елена  Леонидовна

       (подпись)                                                                   (фамилия, имя, отчество)

         Преподаватель, методист Кяхтинского Филиала ГАПОУ «ББМК МЗ РБ»

(ученая степень, звание, должность)

ВВЕДЕНИЕ

     Активные исследования по изучению механизмов развития инфекционно-токсического шока, которые проводятся в ведущих клиниках разных стран, обусловленные тем, что пациенты с инфекционно-токсическим шоком составляют от 15 до 33% от общего числа больных, которые находятся на лечении в отделениях реанимационного профиля. Невзирая на гигантские шаги, которые сделала интенсивная терапия в своем развитии и усовершенствовании за последние 50—60 лет, лечение ИТШ остается глобальной проблемой. И на современном этапе летальность остается на высоком уровне, так при декомпенсированной стадии шока летальность достигает до 90%.

Определение понятия шок представляется важным и в теоретическом и в практическом аспектах. Из него вытекают не только сегодняшние принципы терапии пострадавших от него, находящихся в угрожающем состоянии, но и методология дальнейшей разработки проблемы. Вместе с тем сложность шока, как процесса, привела в свое время некоторых исследователей к крайнему пессимизму и сомнениям.

Многие отечественные и зарубежные авторы полагают, что понятие «ШОК» вообще несостоятельно (Беркутов А. Н. и др., 1969; Moore F. D., 1965 и др.). В основе этих и подобных взглядов лежат объективные факторы, в том числе и многообразие причин и видов шока, что чрезвычайно затрудняет вычленение ряда общих фундаментальных закономерностей, при сущих всем видам этого процесса. Очевидно, вследствие трудностей такого анализа F. D. Moore предложил отказаться от термина инфекционно-токсический шок, как устаревшего понятия, поскольку оно суммирует весьма разнообразные с клинической и терапевтической точек зрения случаи. Его фраза, что имеется столько же типов шока, сколько и возможностей умереть, подменяет понятие типового патологического процесса конкретными клиническими диагнозами различных угрожающих состояний. Таким образом, ставится знак равенства между шоком и умиранием, против чего в свое время возражал Н.Н Бурденко, подчеркивая, что шок не этап умирания, а реакция организма, способного жить.  

 Актуальность темы: актуальность выбранной нами темы «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при инфекционно-токсическом шоке» имеет очень важное место в современном мире, ведь у этого неотложного состояния большое количество предрасполагающих факторов, как защитить, предотвратить и какая неотложная помощь у этого грозного осложнения? Ответы на эти вопросы подробно рассмотрим в нашей дипломной работе.  

Цель работы: рассмотреть оказание неотложной  помощи фельдшером при инфекционно-токсическом шоке на догоспитальном этапе.

Для достижения поставленной нами цели необходимо изучить следующие задачи:

1.Изучить и провести анализ теоретического материала по инфекционно-токсическому шоку;

2.Рассмотреть дифференциальную диагностику данного состояния;

3.Проанализировать основные предрасполагающие факторы;

        4.Изучить неотложную помощь на догоспитальном этапе;

5.Составить беседы и памятки об инфекционно-токсическом шоке.

Объект исследования: деятельность фельдшера при оказании неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.

Предмет исследования: анализ статистических данных синдрома ИТШ.

Методы исследования:

       1.Статистический.

2.Социологический.

3.Аналитический.

4.Обобщающий.

Гипотеза исследования: при ранней постановке диагноза и оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе летальность от инфекционно-токсического шока снизится.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

1.1 Общие сведения о инфекционно - токсическом шоке

      Инфекционно-токсический шок (синоним бактериальный шок) — был впервые использован в 1978 году педиатром из Денвера доктором Джеймсом К.  Этот шок, возникает в результате действия микроорганизмов и их токсинов. По частоте инфекционно–токсический шок стоит на третьем месте после геморрагического и кардиального, а по смертности – на первом; Является сравнительно распространенным видом шока. Такой процесс может сопровождаться различными нарушениями – метаболическими, нейрорегуляторными и гемодинамическими. Это состояние человеческого организма относится к неотложным и требует немедленного вмешательства медицинских работников.

 При возникновении ИТШ погибают до 80% больных, этот шок развивается на любом этапе гнойного заболевания, но чаще он наблюдается при очередном обострении гнойного процесса или в момент хирургического вмешательства, а также в любое время у больных с сепсисом, при инфицированных внебольничных абортах, пельвиоперитонитах, распространенных перитонитах и раневой инфекции. Ежегодно в мире регистрируется до 5,3 миллионов случаев смерти от сепсиса.

Это неотложное состояние может поразить любого человека, если у него имеется фактор риска, вне зависимости от пола и возрастной группы. В международной классификации болезней (МКБ 10), синдром токсического шока имеет собственный код – А48.3.

Частота развития ИТШ при различных инфекционных заболеваниях не одинакова, широко варьируется при одной и той же болезни в зависимости от возраста и преморбидного состояния больного, методов лечения и ряда других обстоятельств.

 В 80-е годы прошлого столетия впервые были описаны случаи развития ИТШ при использовании вагинальных тампонов, из-за неправильного

использования (нарушение сроков их замены), это послужило предрасполагающим фактором, создавшей благоприятные условия для размножения микроорганизмов и их проникновения в кровь.

1.2 Этиология инфекционно-токсического шока

       В большинстве случаев (70% случаев) инфекционно–токсический шок вызывается различными формами бактериальной инфекции. До использования антибиотиков широкого спектра действия чаще возбудителями сепсиса была грамположительная флора – стрептококки, энтерококки и стафилококки, (Neisseria meningitidis, Salmonella enterica, Yersinia pestis, Shigella dysenteriae и др.), но с появлением новых антибиотиков все большую роль стала играть грамотрицательная инфекция (30% случаев) кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. (Staphylococcus, Streptococcus, Diplococcus pneumonia, Corynebacterium diphtheria и др.). При разрушении этих бактерий выделяется эндотоксин.

Причиной развития шока могут быть и анаэробы, в первую очередь Clastridia pergingens, а также риккетсии, вирусы (v. herpes zoster, cytomegalovirus), простейшие и грибы.

Механизм поражающего действия у каждого вида инфекционного агента достаточно индивидуален и определяется имеющимися факторами патогенности, которые являются биологически активными компонентами возбудителя, воздействующими на организм человека. ИТШ, вызванный грамотрицательной микрофлорой протекает тяжелее и летальность от него выше (50-80%), чем от ИТШ, вызванного грамположительной микрофлорой (30-40%).

Факторы риска, способствующие развитию ИТШ:

1) раны (в том числе ожоги);

2) послеродовой сепсис;

3) послеоперационные инфекции (классические признаки инфекции могут отсутствовать в месте операционного вмешательства);

4) закрытые раны, например, в носу;

5) синусит;

6) трахеит;

7) внутривенное употребление наркотиков;

8) ВИЧ (вирус иммунодефицита человека);

9) СПИД (позднее проявление инфицирования организма вирусом иммунодефицита человека)

10) аллергический контактный дерматит;

11) брюшной тиф и другие кишечные инфекции;

12) неграмотное лечение антибиотиками;

13) осложненный аборт;

14) послеоперационные гнойные осложнения;

15) неправильное использование тампонов во время менструации и средств предупреждения беременности (интравагинальных контрацептивов — диафрагм/колпачков).

     ИТШ является следствием развития в организме человека инфекционного процесса. Возбудители и их токсины взаимодействуют с клетками и ферментами иммунной системы на молекулярном и молекулярно-клеточном уровнях. Активность иммунной системы, выраженность реакции взаимодействия определяются, прежде всего, генотипом индивидуума и некоторыми другими факторами. Таким образом, при условии однотипности возбудителя, выраженность взаимодействия обуславливается во многом активностью иммунной системы. При прочих равных условиях течение болезней в молодом возрасте чаще осложняется развитием ИТШ (особенно у женщин), нежели у пожилых лиц, у которых реактивность иммунной системы слабее. Взаимодействие между внешними и внутренними факторами происходит в основном в микроциркуляторном русле, изменения которого в дальнейшем и предопределяют развитие ИТШ.

1.3 Патогенез инфекционно - токсического шока

Вне зависимости от этиологического фактора ИТШ принято делить на определенные стадии развития. Наиболее удачной считается классификация по Hardaway:

Обратимый шок, имеющий три стадии развития:

1.1 Ранний обратимый шок.

1.2 Поздний обратимый шок.

1.3 Устойчивый обратимый шок.

2. Необратимый шок.

Стадия 1.1 - характеризуется спазмом в микроциркуляторном русле и начальными явлениями гипоксии в тканях, достаточно кратковременна и клинически не всегда обнаруживается.

Стадия 1.2 - отличается дилатацией микроциркуляторного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипоксии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тканей наиболее чувствительных и уязвимых органов.

Стадия 1.3 - развивается ДВС-синдром. Вследствие выраженной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных метаболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменяющих кислотно-основное состояние. Появляются признаки нарушения функции отдельных органов (полиорганная недостаточность).

Патогенез инфекционно-токсического шока, реализуемый на уровне мелких сосудов: в кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии). Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ. Первоначально под действием биологически активных веществ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул. Это приводит к открытию артериовенозных шунтов. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.

Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается чувствительность сосудов к адреналину. В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство.

     Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции. При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию. В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечениям

Патогенез инфекционно-токсического шока, реализуемый на уровне систем органов: из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.

Почечная недостаточность при ИТШ возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются «шоковая» почка с развитием анурии на фоне ишемии, прогрессирующий тубулярный некроз.

Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность.

Нарушения сократительной функции миокарда при ИТШ наступают на поздних сроках, в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, важное имеет значение сгущение крови.

Дыхательная недостаточность при ИТШ обусловлена несоответствием между функцией легких и возросшими требованиями к вентиляции (тахипноэ создает компенсаторный дыхательный алкалоз в ответ на избыточное образование органических кислот и углекислоты; гипервентиляция также связана с лихорадкой и прямым действием токсинов бактерий на дыхательный центр), а также синдромом «шокового легкого» - патологическим состоянием, в основе которого лежит нарушение функции легочных капилляров, связанное с отложением в них микроагрегатов клеток крови, эмульгированного жира, содержащих биологически активные вещества (кинины, гистамин, простагландины и др.). Развивающиеся при этом расстройства связаны с закупоркой легочных капилляров, артериовенозным шунтированием крови в легких, интерстициальным отеком легочной ткани, возникновением микроателектазов и кровоизлияний.

Печёночная недостаточность бывает обусловлена бактериемией, эндотоксемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия.

Нарушения реологии крови. С одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина снижается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется и создаются условия для возникновения ДВС.

Повреждения поджелудочной железы имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает: гипергликемию, избыточное образование кининов (протеазы поджелудочной железы трансформируют неактивные кининогены в активные кинины), кинины вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают АД. Повреждения ЖКТ проявляются геморрагическим гастроэнтероколитом (в результате повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в брыжейке). Возникает вторичный иммунодефицит.

1.4 Клиника инфекционно-токсического шока

     Клинические проявления характеризуются сочетанием симптоматики острой циркуляторной недостаточности и характерных признаков генерализованного инфекционного процесса. При инфекционных заболеваниях ИТШ. чаще всего развивается на 1-2 сутки заболевания. Ранними и постоянными признаками являются потрясающий озноб, повышение температуры тела до 40°С, в случаях более позднего развития ИТШ предшествуют гектический или ремиттирующий тип температурной реакции, повторные ознобы, обильное потоотделение. Одновременно усиливается головная боль, появляются спутанность сознания, рвота, гиперестезия.

При различной инфекционной патологии патогенез шока неодинаков, что обусловливает и некоторые клинические особенности. Так, при грамположительных бактериальных инфекциях в ранней стадии преобладает артериальная гипотензия, а нарушения микроциркуляции и диуреза появляются позднее. При грамотрицательных инфекциях артериальная гипотензия появляется позднее, в то же время одышка, гипотермия, тахикардия, цианоз кожных покровов возникают в начале ИТШ. Раньше возникает и ДВС-синдром, резко выражены нарушения ЦНС.

В стадии 1.1 Обычно эта стадия проявляется признаками интоксикации, характерными для данной нозологии. Имеются боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль, лихорадка разной степени выраженности. Нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или беспокойство с выраженным речевым и двигательным возбуждением. Сосудистый тонус сохранен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи с чем кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют. Кожа на ощупь теплая, сухая, изредка розовая. Пульс учащен, напряжен. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глубокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего на этой стадии ИТШ уровень АД не снижается или даже немного повышается. Тоны сердца становятся громкими. Дефицит ОЦК компенсируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего возрастает сердечный выброс. Диурез несколько снижен (часовой дебит мочи не менее 40 мл/ч).  В крови наблюдаются незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипергликемия. Как уже указывалось, подавляющее большинство врачей эта фазу практически никогда не диагностируют

Начиная со стадии 1.2, ИТШ характеризуется постепенным уменьшением сердечного выброса и минутного объема сердца, развитием спазма периферических сосудов и функционированием артериовенозных шунтов. Постепенно снижается АД и увеличивается тахикардия. Критическим становится снижение систолического АД (ниже 70-60 мм рт. ст.), при котором почти прекращается почечная фильтрация и существенно нарастает гипоксия почек. С этого момента начинается отсчет времени, длительность которого определяет в дальнейшем возможность выведения пациента из шока. Тоны сердца глухие или несколько ослаблены, пульс частый и слабый (более 100 уд/мин.), шейные вены постепенно спадают. Психомоторное возбуждение постепенно меняется на угнетение сознания. Увеличивается бледность кожи, она приобретает мраморный оттенок, становится холодной и влажной, с выраженным периферическим цианозом – отмечается акроцианоз, лицо приобретает серо-цианотичную окраску.

Резкое снижение парциального давления кислорода в альвеолах (50 мм. рт. ст.) обусловливает возникновение гипоксии. Развивается явная, постепенно увеличивающаяся одышка, дыхание в легких жесткое. Подобная вентиляционная компенсация недостаточна для устранения ацидоза тканей. Уменьшается диурез, он становится ниже 20 мл/ч.

Вследствие прогрессирования ДВС-синдрома может появиться различная, чаще всего геморрагическая сыпь. Особенно она выражена при менингококковом сепсисе – менингококкцемии. Снижается температура тела до субфебрильной или нормальной, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться. Нарастает тахикардия, АД может не определяться. Пульс мягкий и частый, что осуществить его подсчет очень трудно. Тоны сердца глухие, резко ослаблены. Частота дыханий превышает 30 мин, дыхание становится поверхностным и неэффективным. В терминальном периоде ИТШ, когда РН снижается до 7,25 и ниже, может наблюдаться дыхание по типу Чейн-Стокса. Появляются признаки начинающегося отека легких – жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Постепенно влажных хрипов становится все больше, они распространяются на остальные участки легких. Цианоз распространяется на все участки тела, часто приобретает тотальный характер. Температура тела достигает уровня субнормальной. Углубляются симптомы гипоксии мозга, у больного развивается сопорозное состояние, постепенно переходящее в кому. Наступает остановка сердечной деятельности и дыхания.

 Стадия 1.3. Характерно дальнейшее замедление капиллярного кровотока, увеличение гиповолемии, развитие ДВС-синдрома, метаболические расстройства, торможение симпатической нервной системы. Дыхание в легких жесткое, развивается явная нарастающая одышка (частота дыханий более 30/мин). Резко снижается парциальное давление (ниже 50 мм рт. ст.), уменьшается диурез, резко нарастает гипоксия/гиперкапния, усиливается цианоз кожи и слизистых, появляются признаки полиорганной функциональной недостаточности (легочной, почечной и печеночной) недостаточности), что проявляется уменьшением мочевыделения (олигурией), одышкой, желтушностью. Из-за прогрессирования ДВС-синдрома (вторая стадия) у некоторых больных появляется сыпь, чаще геморрагического характера. Температура тела снижается до субфебрильной. Состояние больного быстро ухудшается, пульс мягкий нитевидный, выраженная тахикардия. Следует заметить, что симптомы инфекционно токсического шока быстро прогрессируют и не всегда удается клинически четко и своевременно дифференцировать все фазы ИТШ.

Симптомы синдрома токсического шока от женских менструальных тампонов появляются чаще на 3-5-й день менструации. Заболевание начинается остро, реже протекает с продромальной симптоматикой в виде головной боли, общего недомогания, тошноты. Первым признаком СТШ является сильный озноб, температура повышается до 39°С, после чего на протяжении 2-5 суток разворачивается полная клиническая симптоматика. У большинства женщин возникают диффузные боли в мышцах и мышечная слабость преимущественно в мышцах проксимальных отделов нижних конечностей, спины и брюшного пресса. Иногда присоединяются боли в суставах. Характерна упорная рвота, водянистый понос, снижение диуреза. Возникает головокружение, головная боль, парестезии и обмороки на фоне резкого снижения АД. В острой стадии (первые 2 суток), женщины заторможены и частично дезориентированы. Специфическим проявлением синдрома появляться высыпания на коже в виде диффузного покраснения, пятен или мелких узелковые высыпания с последующим шелушением и отслаиванием кожного эпителия ладоней, пальцев рук и ног, подошв. У 75% пациенток выявляются гиперемия конъюнктивы, покраснение слизистой и рта задней стенки глотки. У большинства из них отмечается отечность в области наружных половых органов и их болезненность. В дальнейшем при отсутствии лечения возникает симптоматика токсического поражения дыхательной и сердечно - сосудистой системы, печени, почек с одышкой, болями в животе, правом подреберье, пояснице, резким падением АД. Значительно реже ИТШ от тампонов протекает в легкой (стертой) форме. При этом, на фоне озноба, повышенной температуры, тошноты, рвоты, поноса и общего недомогания артериальное давление не снижается, а патологическое состояние часто разрешается без какого-либо лечения.

В соответствии с клинической картиной различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического шока.

Ранняя фаза - предшоковая (1 степень)

- артериальная гипотензия может отсутствовать;

- тахикардия, снижение пульсового давления;

- шоковый индекс до 0,7 - 1,0;

- признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль;

- нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство;

 - со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч.

Фаза выраженного шока (2 степень)

- критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.);

- пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения;

- шоковый индекс до 1,0 - 1,4;

- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз;

- тахипноэ (более 20 в минуту);

- заторможенность и апатия.

Фаза декомпенсированного шока (3 степень)

- дальнейшее падение АД;

- дальнейшее увеличение частоты пульса;

- шоковый индекс около 1,5;

- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз;

- появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха.

Поздняя стадия шока (4 степень)

 - шоковый индекс более 1,5;

- общая гипотермия;

- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов;

- усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома).

Особенности течения инфекционно-токсического шока при различных заболеваниях.

При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический синдром.

При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных осложнений.

При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии, что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в кровь.

У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек, болей в горле.

Довольно часто люди принимают вышеуказанные симптомы за простуду или инфекцию, отчего не спешат обращаться за помощью к специалистам. Без своевременной диагностики и лечения может развиться ряд необратимых осложнений инфекционно-токсического шока: нарушение циркуляции крови, отчего внутренние органы не получают должного объёма кислорода; острая дыхательная недостаточность – формируется по причине сильного поражения лёгких, особенно если возникновение синдрома было спровоцировано пневмонией; нарушение свёртываемости крови и повышенная вероятность формирования тромбов, что может вызвать обильные кровоизлияния; почечная недостаточность или полный отказ функционирования этого органа. В таких случаях лечение будет состоять из пожизненного диализа или проведения операции по трансплантации. Несвоевременно оказанная неотложная помощь и неправильная терапия приводят к летальному исходу пациента в течение двух дней после выражения первых симптомов.

1.5. Диагностика, дифференциальная диагностика ИТШ

     Диагностические мероприятия при синдроме токсического шока направлены на обнаружение возбудителя. Перед выполнением лабораторных и инструментальных обследований пациента, врачу необходимо тщательно изучить историю болезни человека, определить интенсивность проявления симптомов, а также провести осмотр.

- Если причиной появления такого состояния стало использование тампонов, то пациенткам обязательно показан осмотр у гинеколога.

- Обязателен посев крови и материала из очагов инфекции на микрофлору.

- Проводятся общий и биохимический анализ крови.

- Измерение количества испускаемой урины за сутки – при таком состоянии объёмы суточной мочи будут намного меньше, нежели у здорового человека;

 -Инструментальные обследования, которые включают в себя КТ, МРТ, УЗИ, ЭКГ и др. — направленные на выяснение степени поражения внутренних органов.

Основными диагностическими критериями ИТШ является динамика показателей состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы, показателей крови, диагностика метаболических расстройств. Общеклинические методы диагностики стадий ИТШ имеют второстепенное значение. Диагностическими критериями ИТШ являются:

Клиническая диагностика ИТШ заключается, прежде всего, в выявлении симптомов нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Наиболее типичными признаками шока являются похолодание дистальных отделов рук и ног, а также резкая бледность кожного покрова с прогрессирующим диффузным цианозом различных оттенков. Появление пятен гипостаза («трупных пятен») на нижних частях туловища, шее, ушных раковинах, снижение АД (вначале пульсового, а затем систолического и диастолического до нуля) в сочетании с прогрессирующей тахикардией, увеличение коэффициента Альговера (ЧСС/АД выше 2 у детей раннего возраста и 1- у детей старшего возраста) обычно наблюдается при ИТШ III степени. Кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые и желудочные кровотечения наблюдаются при ИТШII-III степени, они свидетельствуют о развитии ДВС- синдрома.

Следует иметь в виду, что инфекционно-токсический шок развивается на фоне многих инфекционных заболеваний, имеющих свои характерные симптомы. Измерение АД является обязательной процедурой и контроля эффективности терапии.

Несмотря на достижения современной медицины ИТШ часто развивается при тяжелом течении заболевания и при позднем обращении за медицинской помощью, обусловливающим неотложное состояние пациентов, важность своевременной диагностики и лечения ИТШ остается до настоящего времени актуальной проблемой, поскольку такие состояния сопровождаются высокими показателями летальности.

Лабораторная диагностика.

В общем анализе крови чаще выявляется лейкопения (реже гиперлейкоцитоз) и резко выраженный палочкоядерный и сегментоядерный нейтрофилез. Тромбоцитопения и уменьшение протромбинового индекса ниже 50%.

Имеет диагностическое значение лабораторное выявление маркеров токсемии как бактериального (экзотоксины стафилококка, клостридий, шигел, эндотоксины сальмонелл, других грамотрицательных бактерий – липид А) или вирусного (гемагглютинины, нейраминидаза и др.), так и эндогенного происхождения с определением в крови концентрации молекул средней массы, аммиака, фенола, общей токсичности и др.

Однако результаты лабораторных исследований не имеют первостепенного значения при определении тактики лечения. Терапия должна начинаться до получения лабораторных данных и основываться на клинической диагностике синдрома шока.

Симптомы характерные для этого неотложного состояния, чтобы установить диагноз ИТШ:

- Озноб и гипертермии (>38-39 °С), на поздних стадиях парадоксальная гипотермия (<36 °С).

- Микроциркуляции расстройства (бледные холодные кожные покровы).

- Гипоксемия/тахипноэ (акроцианоз, парциальное давление <32 мм рт.ст.; ЧСС>20 в минуту).

- Нарушения кровообращения (гиподинамический синдром): Ад систолическое <90 мм рт.ст. тахикардия (ЧСС 100—120/мин) при отсутствии других причин для развития гипотензии. При этом, инфузионная терапия гемодинамику не восстанавливает.

- Нейропсихические расстройства (эйфория, возбуждение, дезориентация, сопор).

- Олигоанурия (менее 30 мл/ч), понос, рвота.

Показатели крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз (>12,0•109/л), нейтрофилез >10 %, ЛИИ >9; уровень гематокрита, лактата (>2 ммоль/л).

Диагноз ИТШ ставится при наличии очага инфекции в организме и двух или более вышеперечисленных симптомов.

Дифференциальная диагностика.

ИТШ необходимо отличать от гиповолемического, геморрагического, анафилактического, кардиогенного шока. Для всех этих состояний характерно прогрессирующее ухудшение гемодинамики.

 Дегидратационный шок при ОКИ имеет такие отличия:

1) начальными и ведущими проявлениями выступают рвота и диарея;

2) потеря воды и солей носит прогрессирующий и доминирующий характер;

3) уменьшена скорость расправления кожной складки, сухость слизистых, снижена фонация;

4) нехарактерна сильная лихорадка;

5) быстро развиваются судороги мышц, имеющие восходящий характер;

6) сознание практически всегда сохранено;

7) практически нет явлений нейротоксикоза;

8) прогрессирующе увеличивается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, удельного веса плазмы, нехарактерен нейтрофилез.

9) рано появляются нарушения сердечного ритма.

 Геморрагический шок при внутреннем кровотечении приобретает следующие особенности:

- данные анамнеза свидетельствуют о закрытой травме органов брюшной полости;

- как правило, особенно в начальном периоде, отсутствуют лихорадка и токсикоз;

- часто появляется влажность кожных покровов;

- нарастает бледность кожи;

- прогрессирующе уменьшается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

 Анафилактический шок характеризуется:

1) очень быстрым наступлением катастрофических нарушений АД и пульса вслед за введением лекарственного вещества или укусов насекомых;

2) отсутствием лихорадки и токсикоза в начальном периоде;

3) жалобами больного на затруднение дыхания и связанную с этим одышку;

4) более быстрым прогрессированием процесса, чем при развитии ИТШ;

5) отсутствием выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза.

      При кардиогенном шоке наблюдаются:

- частое развитие в пожилом возрасте, при инфаркте миокарда, на фоне длительно существующей ИБС;

- физическое перенапряжение, наличие психоэмоциональных перегрузок в анамнезе;

-  болевой синдром - ведущий, ощущение перебоев в работе сердца;

- быстрое появление выраженного цианоза;

- отсутствие лихорадки, токсикоза, выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза;

- на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда, разнообразные нарушения ритма.

Также необходима дифференцировка различных инфекционных заболеваний, течение которых часто осложняется развитием ИТШ – менингита, гриппа, дифтерии.

1) Генерализованная менингококковая инфекция (менингококцемия) характеризуется ригидностью затылочных мышц и другими менингеальными симптомами (Кернига, Брудзинского), а также специфическими кожными высыпаниями - менингококковой экзантемой. Через несколько часов от начала заболевания сначала на конечностях, потом на ягодицах и туловище появляются звездчатые петехии, которые сливаются в крупные геморрагии и далее в обширные сине-багровые пятна с участками некроза.

2) Геморрагический синдром при гриппе проявляется петехиальными высыпаниями, не достигающими той степени выраженности, какая характерна для менингита. При затруднениях в дифференцировании диагноза выбором является острый менингит.

3) Токсическая форма дифтерии отмечается отеком шейной клетчатки от одностороннего (в области подчелюстных узлов) до двустороннего (на всем протяжении шеи до ключиц и ниже) в сочетании с характерной дифтерийной пленкой на миндалинах в виде грязно-серых налетов и специфическим приторно-сладким запахом изо рта.

6.  Профилактика и прогноз

     Профилактические мероприятия от синдрома токсического шока состоят в соблюдении нескольких правил: своевременного устранения фактора риска, которые могут стать причиной развития подобного состояния. При появлении симптомов инфекционного заболевания, хирургической патологии (боли в животе), лихорадочном состоянии необходимо обращаться к за медицинской помощью.

Прогноз будет благоприятным только в том случае, если будет своевременно оказана первая помощь, выявлена причина такого состояния, а также начато соответствующее медикаментозное лечение.

Кроме этого, важно соблюдать ряд профилактических мер:

Необходимо своевременно устранять патологии, которые могут быть основными причинами развития инфекционно-токсического шока. Обычно у детей и взрослых это состояние развивается при пневмонии, у детей до года синдром инфекционно-токсического шока развивается при менингококковой инфекции, молниеносном течении менингококкцемии.

Регулярный осмотр состояния кожного покрова. Кожа должна быть чистой, обладать светлым оттенком. При повреждении кожного покрова, нужно выполнять своевременную обработку ран специальными антисептическими средствами. При возникновении воспалительного процесса следует сразу же обратиться к врачу, который сможет назначить адекватное лечение и применение эффективных препаратов. Рекомендуется принимать витаминные комплексы для повышения защитных сил организма.

Рекомендуется при менструациях чередовать тампоны и прокладки. Но многие гинекологи рекомендуют применять только прокладки, потому что при их использовании риск заражения инфекциями достаточно низкий.

Необходимо следить за состоянием своего здоровья, вовремя устранять патологические состояния. Для того чтобы поддерживать свое здоровье в хорошем состоянии, всегда нужно четко выполнять все рекомендации врача, вести здоровый образ жизни: прогулки на свежем воздухе, занятия спортом, правильное питание и полноценный сон.

Инфекционно - токсический шок – это опасное состояние, которое может быстро привести к смертельному исходу, поэтому важно не допустить возникновение этого патологического процесса в организме.

7.  Осложнения, показания к госпитализации

Осложнения инфекционно-токсического шока это поражение органов и систем.

Чаще всего развивается:

1.острая почечная недостаточность;

2.дыхательная недостаточность, отек легких;

3.острая недостаточность надпочечников;

4.ДВС-синдром;

5.метаболический ацидоз;

6.отек головного мозга;

7.острая печеночная недостаточность, гепатонекроз;

8.сердечно-сосудистая недостаточность;

9.полиорганная недостаточность.

Иногда ИТШ может рецидивировать.

Показание к госпитализации: при угрозе развития или уже развившемся инфекционно – токсическом шоке  пациенты подлежат обязательной госпитализации.

8. Лечение инфекционно – токсического шока

     Лечение ИТШ – сложная проблема даже для специализированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой начинается терапия, громадное значение имеет срок оказания медицинской помощи.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

- восстановление микроциркуляции;

- детоксикацию организма;

- нормализацию гемостаза;

- коррекцию метаболического ацидоза;

- коррекцию функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности.

1. Этиотропная терапия должна начинаться как можно раньше. Выбор препарата (антибиотик, иммуноглобулин, сыворотка) базируется на предполагаемом этиологическом диагнозе. Этиотропное лечение позволяет уменьшить поступление токсинов или нейтрализовать их. До купирования проявлений шока, стабилизации гемодинамики этиотропная терапия должна проводиться бактериостатическими антибиотиками (макролиды) широкого спектра действия. Нежелательно использовать бактерицидные антибиотики, так как они, разрушительно действуя на бактерии в крови, увеличивают образование эндотоксина, что существенно утяжеляет течение ИТШ.

2. С целью нормализации гемодинамики внутривенно вводят кристаллоидные полиионные (дисоль, трисоль, хлосоль и пр.) и коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) в соотношении 3:1. Кристаллоиды способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Суточный общий объем инфузии до 4-5 л.

Механизм действия.  Введение только кристаллоидных растворов при повышенной проницаемости стенок сосудов может привести к нарастанию отека головного мозга, легких и усугубить полиорганную недостаточность. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

3. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза, при задержке жидкости вводятся  диуретики -  лазикс, начальная доза 40 мг.

4. При снижении АД проводят внутривенное капельное введение допамина в дозе 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы с целью восстановления почечного кровотока.  Скорость введения 18 - 20 кап/мин для поддержания систолического АД на уровне выше 90 мм рт ст.

5. Массивная глюкокортикоидная терапия, проводимая при тяжелых формах ИТШ, также способствует восстановлению микроциркуляции. Гормоны стабилизируют клеточные мембраны, что позволяет удлинить жизнь клеток в экстремальном состоянии. Вводят преднизолон 10-15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг. При положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин. При отсутствии острой надпочечниковой недостаточности длительность гормонотерапии определяется временем восстановления и стабилизации гемодинамики.

6. С целью профилактики или ликвидации ДВС-синдрома и развития микротромбозов назначают гепарин. Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД с последующими инъекциями каждые 4-6 часов под контролем свертывания крови (не более 18 мин). Основным критерием отмены препарата является исчезновение клинических признаков нарушения микроциркуляции.

7. При ИТШ степени 1.3 и 2 вводят ингибиторы фибринолиза (контрикал) внутривенно капельно 20 тыс. ЕД с малыми дозами гепарина (2,5 - 5 тыс. ЕД).

8. При выраженном ацидозе применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно капельно в дозе 200-400 мл. с целью коррекции кислотно-основного состояния.

9. Для уменьшения микротромбоза и улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты (трентал) в дозах 40 мг/кг веса в сутки внутривенно капельно.

10. Для борьбы с гипоксией проводится ингаляция увлажненным кислородом через носовые катетеры со скоростью 5 л/мин. При ЧДД более 40 в минуту- эндотрахеальная интубацияи ИВЛ.

11. Сердечные гликозиды (коргликон);

Для контроля диуреза необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря. Мочеотделение до 0,5-1,0 мл в 1 мин свидетельствует об адекватной перфузии паренхиматозных органов и является основным показателем эффективности терапевтических мероприятий.

Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности

Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке, проводимые на уровне стационара:

Этиотропная (антибактериальная) терапия проводится в стационаре (за исключением менингококковой инфекции – антибиотикотерапия начинается на догоспитальном этапе) с учетом наиболее вероятного возбудителя.

Придание больному положения с приподнятыми до 15º ногами.

После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока - продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!

В большинстве случаев благодаря достижениям современной гинекологии, своевременной диагностике и лечению пациентки со стафилококковым ИТШ выздоравливают за 1—2 недели, при этом смертность на современном этапе составляет 2,6%. Температура и АД нормализуются в течение 2-х суток с момента госпитализации, а лабораторные показатели — на 7—14-ый день. Уровень эритроцитов восстанавливается через 4—6 недель. При стрептококковом токсическом шоке смертность до сих пор остается высокой и достигает 50%. Для профилактики СТШ важно соблюдать рекомендации по использованию тампонов и протоколы обследования перед родами и гинекологическими операциями для своевременного выявления возбудителей.

Если лечебная терапия будет оказана своевременно, то больной полностью восстанавливается и все неприятные проявления токсического шока полностью проходят. Если септико-токсический шок вовремя выявить, то можно своевременно провести все необходимые лечебные мероприятия без тяжелых последствий для здоровья. Важно обратиться к врачу в течение первых часов этого состояния.

9.  Неотложная помощь на догоспитальном этапе

    При подозрении на ИТШ больного необходимо уложить в постель, согреть грелками, приподнять нижние конечности, теплое обильное питье, при возможности — ингаляция кислородом.

 На догоспитальном лечебные мероприятия направлены на стабилизацию гемодинамики.

Транспортировка пациента допустима только на ранних стадиях ИТШ, при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики. При этом, неотложная помощь должна продолжается и во время транспортировки в стационар.

На ранних стадиях ИТШ важнейшей задачей является восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), нейтрализация и выведение токсинов из организма, нормализация микроциркуляции реологических свойств крови, что осуществляется путем введения парентерально кристаллоидных (растворы глюкозы, лактасоль, хлосоль) и коллоидных растворов (полиглюкин, сывороточный альбумин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, сывороточный альбумин) или их сочетания. Другие кристаллоиды, как правило, не используются, а дефицит солей восполняется за счет коллоидных растворов. Отказ от чисто солевых растворов и предпочтение инфузии коллоидных растворов продиктован быстрой трансфузией кристаллоидов в интерстициальное пространство, что создает риск избыточного накопления воды и солей. Коллоидные растворы, повышая онкотическое давление, улучшают волемический статус организма. Предпочтительными препаратами при ИТШ является полиглюкин, который не оказывает антиагрегационного действия и реополиглюкин, эффективно предотвращающий микротромбоз и нарушения транскапиллярного кровотока. Хороший эффект оказывает и препарат, приготовленный из плазмы крови — альбумин, обладающий высоким гемодинамическим действием. Объем вводимой жидкости рассчитывается исходя из суточной потребности, стадии шока и вводят в пределах 50-70% расчетного объема. Инфузию при ИТШ 1-2 степени осуществляют в вену капельно, а в случаях 3-4 степени инфузионную терапию начинают со струйного введения растворов до подъема артериального давления на уровень 90-100 мм. рт. столба, но продолжительность не должна превышать 30-60 минут. Медикаментозная терапия включает глюкокортикостероиды (ГКС), являющиеся одной из важнейших составляющих комплекса противошоковых мероприятий. Глюкокортикостероиды вводятся внутривенно капельно/струйно в течение короткого (24-48 часов) периода времени в больших дозах (пульс-терапия). Наиболее эффективен Преднизолон, Дексаметазон. После выведения больного из ИТШ глюкокортикостероиды отменяют — в ближайшие 2-3 суток препараты назначают внутримышечно в средних терапевтических дозах, а затем без дальнейшего снижения дозировки отменяют. ГКС, снижая проницаемость капилляров, оказывают ангиопротекторное действие, улучшают микроциркуляцию, стабилизируют клеточные мембраны и препятствуют развитию вторичной органной патологии. Также они оказывают дезагрегационное действие, снижают адгезию тромбоцитов, препятствуя тем самым развитию ДВС. К негативным последствиям применения ГТС можно отнести иммунодепрессивный эффект, что особенно нежелательно на фоне генерализованного инфекционного процесса, обуславливающего ИТШ.

Комплексная терапия, направленная на регуляцию гемостаза, раннюю фазу гиперкоагуляции, предусматривает введение естественного антикоагулянта прямого действия — Гепарина, который инактивирует ряд факторов свертывания крови, повышает активность антитромбина III, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов, задерживает процесс трансформации протромбина в тромбин. Неотложная помощь при ИТШ, протекающего на фоне массивной бактериемии и токсемии предусматривает проведение этиотропной терапии. При выборе препаратов необходимо исходить из вида возбудителя заболевания и его чувствительности к ним. Однако, учитывая быструю динамику развития патологического процесса, верификация этиологического фактора (ни возбудителя, ни его чувствительности) зачастую невозможна. Поэтому начинать лечение рекомендуется с комбинации препаратов, которые эффективны в отношении грамотрицательной и грамположительной микрофлоры (одновременное введение Гентамицина и Ампициллина или Гентамицина и Ампиокса). После идентификации возбудителя (ассоциации возбудителей) необходим быстрый переход на целевую этиотропную терапию. Могут также назначаться и другие этиотропные средства — антитоксические сыворотки (при ботулизме, дифтерии, столбняке), специфические лечебные гамма/иммуноглобулины, эффективно нейтрализующие действие возбудителей инфекционного процесса, особенно на его ранних этапах. При развитии манифестной острой надпочечниковой недостаточности (при ИТШ II-III степени) назначают минералокортикостероиды в виде масляного раствора ДОКСА. Также для лечения ДВС-синдрома необходимо внутривенное введение ингибиторов протеаз — Контрикала, Трасилола, эффективно улучшающим микроциркуляцию. Коррекция отклонений кислотно-основного состояния осуществляется раствором Гидрокарбоната Натрия. Поддержание дыхательной функции и поступления О2 обеспечивается через маску, носовой катетер или трахеостому. Дегидратирующий эффект в неотложной терапии ИТШ достигается назначением салуретиков (Фуросемид, Торасемид). Для расширения мозговых, почечных и мезентеральных сосудов и одновременного сужения диаметра легочных вен используют Дофамин. В качестве обязательного компонента лечебных мероприятий вводится Кокарбоксилаза. При наличии показаний — противосудорожные средства (Дроперидол, ГОМК, Седуксен). Современный медицинский подход к ИТШ с предусматривает нецелесообразность прекращения проводимых лечебных мероприятий, даже если необратимость явлений ИТШ достаточно очевидна. Подобное решение принимается только консилиумом врачей после проведения электроэнцефалограммы и постановки диагноза "смерть мозга".

Необходимость доврачебной помощи.  Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке оказывается медицинским персоналом в условиях реанимации, так как без медикаментозного вмешательства ситуацию исправить нельзя. Однако именно родные и близкие пациента должны вовремя распознать развитие критической ситуации, чтобы обратиться за помощью к профессионалам.

До приезда бригады скорой медицинской помощи нужно выполнять следующий алгоритм последовательных действий:

1.освободить человека от давящих элементов одежды;

2.обеспечить свободную циркуляцию воздуха в помещении;

3.приподнять голову больному;

4.согреть его ноги с помощью грелок;

5.если пациент в сознании, обеспечить обильное питье (дать теплую воду);

6.мониторинг показателей температуры тела и артериального давления, пульса и сердцебиения;

6. в случае открывшейся рвоты следить за тем, чтобы массы не попали в пищевод, регулярно очищая полость рта от них;

7.если присутствует судорожный синдром, оградить пациента от падений и ушибов;

8.при высоких температурных показателях допускается использовать жаропонижающие препараты;

При отсутствии жизненно важных функций проводят реанимационные действия. Больше помочь больному на этапе до госпитализации не представляется возможным.

       Изучив медицинскую литературу по исследуемой проблеме, можно сделать следующий вывод:  инфекционно – токсический шок является грозным осложнением инфекционной патологии и гнойно – септических заболеваний хирургического и акушерско – гинекологического профиля, возникающим в результате бактериемии, токсемии, что ведет к  нарушению жизненно важных функций организма.  Из всех видов шока, ИТШ занимает 3-е место после кардиогенного и гиповолемического шока. Около трети больных, попадающих в отделения реанимационного профиля, составляют пациенты с ИТШ. Смертность при декомпенсации составляет 30 - 50%.

Своевременное распознавание и оказание неотложной помощи при ИТШ остается серьезной проблемой современной медицины.

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА И ЕГО НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

2.1 Анализ статистических данных ИТШ по БСМП г. Улан-Удэ

за 2017-2019гг.

     В практической части дипломной работы нами был проведен анализ развития синдрома инфекционно – токсического шока при заболеваниях гнойно-септического характера по статистическим данным БСМП города Улан-Удэ. Все пациенты трудоспособного возраста.

Рис 2.1. Синдром инфекционно-токсического шока.

Таким образом, из данного рисунка мы видим, что в 2017 г. зарегистрировано 2 чел. (67%), с инфекционно-токсическим шоком, в 2019г - 1 чел. (33%). В 2018 г. синдром ИТШ не регистрировался.

Синдром ИТШ наблюдается в единичных случаях.

Рис. 2.2 Летальный исход при ИТШ.

Из диаграммы следует, что летальность составила 33% в 2017 году (1 случай). В 2019г. при синдроме ИТШ отмечается положительная динамика.

 Таблица 2.1

Заболевания, при которых развился синдром ИТШ

По статистическим данным мы видим, что за 2017-2019гг. все случаи осложнения ИТШ развились на фоне гнойно-септических заболеваний (ожоги, послеоперационный сепсис, послеродовый сепсис).

2.2. Анализ результатов анкетирования среди медицинских работников среднего звена

         Нами проведено анкетирование среди средних медицинских работников хирургического отделения БСМП г. Улан-Удэ с целью определения уровня знаний оказания первой помощи на догоспитальном этапе при ИТШ.

В анкетировании приняло участие 20 респондентов, из них  60% (12 чел.) женщин и 40 % (8 чел.) мужчин.

По результатам проведенного анкетирования были получены следующие данные:

Вопрос 1: Знаете ли Вы что такое инфекционно-токсический шок?

Рис. 2.3 Знание респондентов о синдроме ИТШ.

Все опрошенные 100% знают о данном патологическом процессе.

Вопрос 2. За Вашу профессиональную деятельность, встречались ли пациенты у которых были заболевания, осложнившиеся инфекционно - токсическим шоком?

Рис. 2.4 Синдром ИТШ.

    У 10% респондентов в профессиональной деятельности были случаи заболеваний с развитием инфекционно-токсического шока.

Вопрос 3. Знаете ли Вы, этиологию данного патологического процесса?

Рис. 2.5 Этиология развития  ИТШ.

Из данной диаграммы мы видим, что 90% респондентов знают причины развития синдрома ИТШ.  

Вопрос 4. Знаете ли Вы, основные симптомы инфекционно-токсического шока?

Рис. 2.6 Клиника  ИТШ.

100% респондентов знают симптомы инфекционно-токсического шока.

Вопрос 5. Знаете ли Вы, к чему приводит инфекционно-токсический процесс в организме? 

Рис. 2.7  Исход инфекционно-токсического шока.

Из данного рисунка мы видим, 95% медицинских работников знают патогенез и прогноз развития данного осложнения.  

      Таким образом, на основании анализа  статистических данных РКБ им. Н. А. Семашко г. Улан-Удэ и результатам анкетирования медицинских работников среднего звена  нами сформулированы следующие выводы:

1.Синдром инфекционно – токсического шока развивается на фоне гнойно – септических осложнений в результате присоединения вторичной бактериальной микрофлоры.

2.При позднем обращении, тяжелом течении, развитии 3-ей стадии шока регистрируется высокая летальность – 33%.

По результатам анкетирования  медицинских работников хирургического отделения БСМП 100% респондентов знают эту патологию, причины возникновения, клинические проявления, прогноз развития синдрома ИТШ. 90% из числа опрошенных в своей профессиональной деятельности сталкивались с этой патологией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Одной из самых актуальных проблем здравоохранения на сегодняшний день является распространенность инфекционных заболеваний. В структуре общей заболеваемости населения эти болезни составляют 1/3 или 39%, а среди детей - более половины всех случаев заболеваний. Удельный вес инфекционных болезней в патологии, с которой встречаются медицинские работники разных специальностей, в последнее 5–10 лет неуклонно возрастает.

Неотложные состояния в клинике инфекционных заболеваний - особый раздел инфектологии. Такие заболевания, как генерализованные формы менингококковой инфекции, тяжелые формы гриппа и др. инфекционные заболевания, а также гнойно - септические заболевания могут протекать с ИТШ, ДВС – синдромом, отеком и набуханием головного мозга.

Инфекционно – токсический шок может осложнять течение различных болезней, вызванных вегетативной формой возбудителя. Практически при любом заболевании, сопровождающемся бактериемией, возможно развитие ИТШ. Это одно из ранних и наиболее частых осложнений при инфекционной патологии и причин летальных исходов инфекционных больных, достигает 30-50%. Нередко это происходит из-за поздней диагностики, неправильной оценки характера шока и неадекватной терапии на догоспитальном этапе. Пациенты с ИТШ составляют от 10-20% от общего числа больных, находящихся на лечении в отделениях реанимационного профиля. Для предотвращения развития угрожающих жизни состояний, необходимо диагностировать первые симптомы ИТШ и проводить адекватную противошоковую терапию на догоспитальном этапе.

Анализ  статистических данных РКБ им. Н. А. Семашко г. Улан-Удэ показывает, что синдром инфекционно – токсического шока развивается на фоне гнойно – септических осложнений в результате присоединения вторичной бактериальной микрофлоры – ожоги, послеоперационный сепсис, послеродовый сепсис. За последние 3 года зарегистрировано 3 случая ИТШ среди взрослого населения, летальный исход составил 33%.

По результатам анкетирования  медицинских работников хирургического отделения БСМП 90-100% респондентов владеют знаниями и в своей профессиональной деятельности сталкивались с этой патологией. Инфекционно-токсический шок является грозным, угрожающим жизни состоянием, требующим комплексного лечения в условиях реанимации специализированного стационара. Госпитализация осуществляется реанимационной бригадой на противошоковой терапии в течение часа.

Таким образом, цель дипломной работы достигнута, гипотеза подтверждена.

Рекомендации.

 При выявлении инфекционного больного, проводится профилактика ИТШ у пациентов:  

 - ранняя диагностика, срочная госпитализация больных с потенциально тяжелыми и молниеносными формами болезни;

- максимально щадящая транспортировка больных с подозрением на ИТШ;

- транспортировка на противошоковой терапии, инфузия растворов, кислородная поддержка;

- назначение этиотропной терапии (соответствующей виду возбудителя) в максимально ранние сроки;

- интенсивная терапия в стадии предшока  (ИТШ I ст.) с целью предупреждения, развернутой и рефрактерной фаз шока (ИТШ II-III ст.).

- госпитализация в реанимационное отделение;

- оказание специализированной помощи;

- активный мониторинг состояния больного.                

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

энциклопедии, словари, справочники

1.Казанцев, А. П. Справочник по инфекционным болезням / А.П. Казанцев, В.С. Матковский. - М.: Медицина, 2014. - 248 c.

2.Справочник неотложной помощи Храмова Елена Юрьевна 2017г-105с.

3.Руководство по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2017. - 512 c

4.Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни. Атлас-руководство / В.Ф. Учайкин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 685 c.

Книги одного автора

5.Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни / Е.П. Шувалова. - Москва: ИЛ, 2017. - 486 c.

6.29. Шувалова, Е. П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней: моногр. / Е.П. Шувалова. - М.: Медицина, 2014. - 264 c.

7.К.И. Чуйкова «Инфекционные болезни неотложные состояния» (учебное пособие) Издательство СибГМУ, 2016 г-118с.

8.Комаров Б.А. Скорая медицинская помощь. Издание II дополненное// Медицина Москва. 2010/

9.Бережнова, И.А. Инфекционные болезни: Уч. Пос / И.А. Бережнова. - М.: Риор, 2015. - 152 c.

Книги двух авторов

10.Сергеев, Ю. Д. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк. - М.: Авторская академия, КМК, 2008. - 400 c.

11.Белебезьев Г.И., Белецкая Л.М., - Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

12.Инфекционные болезни: учебник / под ред. акад. РАМН Н. Д. Ющука,проф. Ю. Я. Венгерова. 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

электронный ресурс локального доступа

13.https://ru.wikipedia.org/wiki/Инфекционно-токсический_шок

14.https://otravleniya.net/intoksikaciya-iz-za-boleznej/infektsionno-toksicheskij-shok.html

15.https://studfile.net/preview/4381244/page:14/

16.https://medside-ru.turbopages.org/s/medside.ru/infektsionno-toksicheskiy-shok

17.https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/urgent/septic-shock

18.https://neotlozhnaya-pomosch.info/infektsionno_toksicheskij_shok.php

19.https://simptomer.ru/bolezni/other/2085-infektsionno-toksicheskiy-shok-simptomy

20.https://goodyhealth.ru/infekcionno-toksicheskij-shok-simptomy-i-lechenie.html

21.http://www.chelsma.ru/files/misc/inf.bol.-neotlozh.sost.idifdiag.-dljaoznakoml..pdf.

22.https://isma.ivanovo.ru/attachments/7089.

23.https://nnoi.ru/uploads/files/Meningococc_adult.pdf.

24.http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_327617/24c20d1db9de659627fd5ab2b46fe17af9bf083e/.

25.https://fb.ru/article/12216/infektsionno-toksicheskiy-shok-deystvuem-byistro.

26.https://gigastroi.ru/infekcionno-toksicheskij-shok-klinicheskie-rekomendacii/.

Приложение 1

Анкета

Уважаемый респондент!

Просим Вас принять участие в анонимном анкетировании

1) Знаете ли Вы что такое инфекционно-токсический шок?

-Да;

-Нет.

2) За Вашу профессиональную деятельность, встречались ли пациенты у которых были заболевания, осложнившиеся инфекционно - токсическим шоком?

-Да;

-Нет.

3) Известна ли Вам, этиология данного патологического процесса?

-Да;

-Нет;

-Не помню.

4) Знаете ли Вы, основные симптомы инфекционно-токсического шока?

   -Да;

   -Нет.

5) Знаете ли Вы к чему приводит инфекционно-токсический процесс в организме?

-Да

-Нет

Спасибо за участие!!!

   Приложение 2

Результаты анкетирования

Роль медицинской сестры в профилактике

наркомании среди подростков

Потехина Е. С.

Руководитель – Лысенок Е. Л.

Кяхтинский Филиал ГАПОУ «Байкальский базовый медицинский колледж

Министерства здравоохранения Республики Бурятия»

     Актуальность проблемы наркомании определяется изменением наркоситуации, основной тенденцией которой является рост числа наркозависимых, прежде всего среди подростков. Распространение наркомании за последнее десятилетие приняло угрожающие размеры и приобрело черты социального бедствия. В настоящее время установлено, что чем раньше произошло приобщение к психоактивным веществам, тем быстрее формируется наркозависимость, тем тяжелее течение наркомании как болезни, больше негативных, личностных, социальных и медицинских последствий злоупотребления наркотиков: безнадзорность, преступность, рост сопутствующих наркомании заболеваний. Употребление наркотиков подростками, помимо психической и физической зависимости, всегда приводит к необратимому грубому нарушению жизнедеятельности организма и социальной деградации наркомана. Именно эти последствия составляют наибольшую опасность для здоровья и жизни человека. Прежде всего, наркотики повреждают нервную систему и головной мозг. Из-за гибели нервных клеток головного мозга снижаются интеллектуальные способности человека. Наркотик изменяет характер человека, он становится раздражительным и безразличным ко всему, что его окружает. Очень серьезно наркотики воздействуют на внутренние органы. Они разрушают печень. Любой наркотик – это яд для организма. К тому же наркоманы, как правило , теряют чувство самосохранения и обычно пользуются общими шприцами, что часто приводит к развитию вирусного гепатита В, С и ВИЧ инфекции. Наркотики вызывают дистрофию сердечной мышцы и сердце не может справиться даже с небольшой физической нагрузкой. На фоне истощения сердечной мышцы даже небольшая передозировка наркотика может привести к остановке сердца и к смерти.

     По статистическим данным Министерства здравоохранения России, средний возраст приобщения к наркотикам составляет 15-17 лет, но участились случаи первичного употребления наркотиков детьми 9-13 лет. Отмечены случаи употребления наркотиков детьми 6-7 лет – их приобщают родители наркоманы. Основными местами распространения наркотиков сегодня, являются места развлечения молодежи, в первую очередь дискотеки и ночные клубы. Наркомания становится в последние годы основной причиной роста заболеваемости ВИЧ/СПИДом. Практически 90% выявленных случаев заражения были связаны с внутривенным употреблением наркотиков и установленной причиной инфицирования явилось использование общих шприцев и игл. Поскольку лечебные мероприятия при сформированной зависимости от наркотиков недостаточно эффективны, особенно актуальным становится широкое внедрение технологий первичной профилактики среди молодежи.

     С целью изучения информированности подростков и повышению уровня знаний по проблемам наркомании в СОШ №1 г. Кяхта,  среди старшеклассников, нами проведена следующая работа: профилактическая беседа с демонстрацией слайдовой презентации «Молодежь против наркотиков», распространение буклетов «Скажи наркотикам НЕТ!», социологический опрос и анализ анкетных данных.

     В опросе приняло участие 56 учащихся, из них 36 девушек, 20 юношей в возрасте от 13 до 16 лет. На основании проведенного анкетирования сделаны следующие выводы: большинство подростков 53%,  узнали о наркотиках из средств массовой информации (СМИ), 36% - из профилактических бесед в школе и только 2% от родителей. Также было выявлено, что в окружении подростков имеются знакомые, которые пробовали или употребляют наркотики – 11%. 5% респондентов поступало предложение попробовать наркотическое вещество, эти подростки составляют группу риска. На вопрос о последствиях употребления наркотических веществ 36% ответили, что не знают и 100% респондентов отметили о необходимости проведения таких мероприятий т. к. это вызвало интерес.

     Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что именно в подростковом возрасте предлагают впервые попробовать наркотики. Не все старшеклассники  владеют полной информацией о разрушительном влиянии наркотиков на организм. У многих  подростков не складываются доверительные отношения с родителями в семье. Поэтому необходимо усилить профилактическую деятельность в учебных заведениях в этом направлении.

Нами разработаны следующие рекомендации:

- деятельность образовательного учреждения по первичной профилактике должна носить системный характер и осуществляться комплексно;

- профилактические мероприятия должны охватывать не только учащихся, но и педагогических работников, родителей, членов семей подростков;

- работа с подростками направлена на формирование жизненных ценностей (здоровье, семья, дружба), препятствующих вовлечению их в наркогенную ситуацию;

- создание в каждой школе профилактической программы с учетом особенностей учебного заведения.

А. А. Саликова,

Студент Кяхтинского филиала ГАПОУ «Байкальский базовый медицинский колледж Министерства здравоохранения республики Бурятия» (научный руководитель – Е. Л. Лысенок, преподаватель), г. Кяхта

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

     Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (ДПК) относится к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. В России этим заболеванием страдает от 2% до 10% взрослого населения. Язвенная болезнь желудка опасна своими осложнениями, частота которых достигает 25-30%. Некоторые из них развиваются стремительно и представляют реальную угрозу жизни пациента. Наиболее грозным осложнением является желудочное кровотечение на фоне перфорации язвы. Заболевание в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 7 раз чаще. Язвенная болезнь желудка является одной из основных причин инвалидности у мужчин – 68% и 30,9% у женщин от общего числа больных с поражением органов пищеварительного тракта. Актуальность проблемы заключается в том, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – одна из ведущих причин потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения, поэтому ее рассматривают как важную социальную проблему. Особую роль  в развития язвенной болезни и ее рецидивирующем течении  играет наличие возбудителя Helicobacter pylori (70%), паразитирующей в слизистой оболочке желудка. Факторами, способствующими развитию заболевания и осложнений, являются: нарушение режима и характера питания, психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, длительный прием лекарственных средств, неблагопрятно воздействующих на слизистую оболочку желудка, несоблюдение рекомендаций врача, наличие вредных привычек. При более тяжелом течении, развитии осложнений, в экстренных случаях применяют хирургические методы лечения: при массивном кровотечении, стенозе пилорического отдела желудка, прободении.      

     При анализе статистических данных ГБУЗ «Петропавловская ЦРБ»    отмечается рост предрасполагающих заболеваний для развития язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в среднем на 19%. За последние 3 года регистрировались единичные случаи осложнений: желудочное кровотечение. У 70% пациентов выделяется Helicobacter pylori, 30% пациентов имеют предрасполагающие факторы: наследственная предрасположенность 100%, стрессовые ситуации 65%. Экстренные оперативные вмешательства по поводу перфоративной язвы желудка  и ДПК снизились на 40%.

     Нами проведен социологический опрос среди пациентов терапевтического, хирургического отделений ГБУЗ «Петропавловская ЦРБ», с целью выявления уровня знаний пациентов о данной патологии. По результатам анкетирования  большинство респондентов - 85%, информированы о данном заболевании, владеют знаниями о диете, но только 40% ее соблюдают, 30% пациентов не соблюдают рекомендации врача в период ремиссии. Провоцирующие факторы, курение и прием алкоголя, замедляют процесс заживления, повышают вероятность развития осложнений и их тяжесть, способствуют рецидивам, несмотря на это, 80% респондентов имеют вредные привычки. В период ремиссии уделяется недостаточное внимание, как со стороны самого пациента, так и медицинской сестры по профилактике обострения и осложнений. Пренебрежительное отношение к рекомендациям врача, отсутствие здорового образа жизни все это ведет к инвалидизации населения. Знания по данной проблеме необходимы медицинской сестре для повышения качества сестринского ухода. В лечении язвенной болезни основную роль играет соблюдение режима и диеты. Поэтому в обязанности медицинской сестры входит не только качественный уход за больным, но и обучение пациента и его родственников организации режима питания, труда и отдыха, а также профилактические мероприятия по уменьшению риска развития осложнений.

Список литературы и источников:

1.Василенко В. Х. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. — М.: Медицина, 2016. — 344 c.

2.Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ. – 2017. – Т.11.№2. – С. 59-65

КЯХТИНСКИЙ ФИЛИАЛ ГОСУДАРСТВЕННОГО АВТОНОМНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «БАЙКАЛЬСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ»

Противоэпидемические мероприятия при заболеваемости корью

Л. В. Цыренова

Руководитель Е. Л. Лысенок

      Актуальность. Корь - одна из самых распространенных инфекций на земном шаре. В 2015 году отмечался  подъем заболеваемости корью в результате появления восприимчивого к вирусу кори населения, за счет недостаточного охвата вакцинацией. Поэтому, особенно восприимчивы лица, не болевшие корью и  не привитые против нее, причем восприимчивость сохраняется в любом возрасте. В 2014 году в России зарегистрированы  случаи кори в лечебных учреждениях. Заболевание регистрируется во всех возрастных группах населения. Корь является управляемой инфекцией, которая включена рядом стран в программу ликвидируемых. В Российской Федерации корь включена в национальный календарь прививок, вакцинацию проводят детям в возрасте 12 месяцев  и 6 лет и взрослым до 35 лет не болевшим корью.

Цель исследования: изучить факторы риска и причины увеличения роста заболеваемости корью в Кяхтинском районе.

 Задачи:

1.Теоретический обзор научно - медицинской литературы по данной проблеме.

2. Анализ результатов анкетирования.

3. Анализ статических данных по ГБУЗ « Кяхтинская  ЦРБ».

  Объект исследования: уровень заболеваемости корью на территории Кяхтинского района.

  Предмет исследования: статические данные заболеваемости корью.

Методы исследования: аналитический,  социологический, статистический,

обобщающий.

  Нами проведен анализ возникновения вспышки  кори в Кяхтинском районе. В 2016/17 гг. в Монголии регистрировалась эпидемия кори среди населения: в 2016году – 440, в 2017 – 283, в 2018 - 170 случаев кори.  Заболеваемость отмечалась среди всех возрастных  групп - у детей раннего возраста, среди подростков и взрослых. Наибольшая заболеваемость наблюдалась в Селенгинском и Дарханском аймаках Монголии. С учетом приграничного расположения г. Кяхта, был возможен завоз и возникновение случаев заболевания корью на сопредельной территории. Карантинные мероприятия не вводились, пограничная служба работала в штатном режиме. Были приняты ограничительные меры, проводилась термометрия.

Таблица 1

Анализ заболеваемости корью в Монголии

Данные таблицы показывают снижение заболеваемости корью в 2018 году по сравнению с 2016 годом на 270 случаев, что составляет 38,5%, это связано с проведением противоэпидемических, лечебных мероприятий, специфической профилактики среди населения Монголии.

  Источником инфекции стал ребенок 3-х лет, прибывший в Кяхтинский район  из очага инфекции Монголии в инкубационном периоде.

Таблица 2

       Данные первичной заболеваемости корью по Кяхтинскому району  

  В 2017 году зарегистрирована  вспышечная заболеваемость корью, 5 случаев.  Из них 1 ребенок из Монголии,  послуживший источником инфекции, трое контактных детей в г. Кяхта и один взрослый – медицинская сестра инфекционного отделения, утратившая иммунитет.

        Нами было проведено анкетирование  среди родителей. В анкетировании приняли участие 30 семей, имеющих детей в возрасте от 1 до 17 лет. В анкете предложено ответить на следующие вопросы:

1.Владеете Вы информацией об инфекционном заболевании корь?

2.Знаете ли Вы, как передается вирус кори?  

3.Ваши действия при первых признаках болезни?

4.Часто Ваш ребенок болеет ОРВИ?

5. Привит Ваш ребенок против кори?

При проведении социологического опроса получены следующие данные:

большинство респондентов - 75%, знают о данном заболевании, 77% респондентов знают, что вирус кори передается воздушно-капельным путем.

56% опрошенных знают, что при появлении катаральных симптомов необходимо обратиться к врачу, но 27% предпочитают лечиться самостоятельно.

Рис.1. Заболеваемость ОРВИ у детей          Рис.2. Специфическая профилактика

    70% опрошенных имеют в анамнезе частые вирусные инфекции у детей до 2-3 и более раз в год, что является фактором риска. Охват профилактическими прививками против кори, составляет 60%, не достигая индикативного показателя.

      Таким образом, по итогам анализа  статистических данных и результатов анкетирования  нами сформулированы следующие выводы:

      В 2016 году зарегистрирована  вспышечная заболеваемость корью в Кяхтинском районе, 5 случаев.  Источником инфекции был ребенок из эпидемической зоны Монголии, в Кяхте заболело 4 человека по контакту (3 детей и 1 взрослый.). При своевременном проведении противоэпидемических мероприятий: изоляция пациентов в бокс, осмотр контактных лиц, подворные обходы, организация иммунизации населения,  вспышка была локализована.

Заключение. Высокая и всеобщая восприимчивость к кори в сочетании с лёгкостью передачи возбудителя обусловливает её широкое распространение в первую очередь среди детей. Эпидемический процесс при кори зависит от уровня коллективного иммунитета, определяемого долей переболевших корью и вакцинированных среди населения. Несмотря на то, что вакцинопрофилактику кори в РФ проводят с 1967г., в последнее время на многих территориях страны отмечен рост заболеваемости. В 2015 году отмечен подъем заболеваемости корью. Нестабильность эпидемиологической ситуации в значительной мере связана с недостаточным охватом детского контингента вакцинопрофилактикой всего 60%, согласно Национальному календарю прививок, ниже индикативных показателей.

Учитывая рост инфекции среди не иммунного детского населения важна роль фельдшера в клинической и лабораторной ранней диагностике, а также в специфической профилактике с охватом по индикативным показателям 95%.

Выработаны следующие рекомендации:

1. Проведение иммунизации населения против кори в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, до индикативного показателя.

2. Необходимо укреплять иммунитет: закаливающие процедуры в соответствии с возрастом – занятия спортом, прогулки, рациональное питание.

3. Обращаться к врачу при появлении катаральных симптомов. Не заниматься самолечением.

4. Всем лицам не привитым, не имеющим достоверных сведений о сделанной прививке против кори или о перенесенном в прошлом заболевании, необходимо пройти иммунизацию.

5. Усилить эпидемиологический надзор при вьезде на территорию России.

       Список использованной литературы

1.Алешкин, В. А. Реализация программы ликвидации кори в системе стратегических инициатив Российской Федерации по противодействию инфекционным болезням: итоги, достижения, перспективы / Алешкин В. А. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2013. - № 2. - С.17-20.

2.Тураева H.B. Тактика эпидемиологического надзора за корью в период элиминации. Н.В. Цефаева, О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, И.Н. Лыткина, Е.Б. Ежова . Справочник по эпидемиологии. - 2014. с. 10 - 14.

3. Шувалова [и др.]. Инфекционные болезни : учебник для студ. мед. вузов / Е. П. - 8-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург : СпецЛит, 2016. - 783 с. (Шифр ОНМБ 616.9(075) И-74).

4.Диагностика кори: современные подходы, проблемы / Раев М. Б., Храмцов П. В., Бочкова М. С. и др. // Российский иммунологический журнал. - 2017. - № 3. - С. 474-476.

Кяхтинский филиал

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение

«Байкальский базовый медицинский колледж

Министерства здравоохранения Республики Бурятия»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Ранняя беременность среди подростков и

 роль медицинской сестры в её профилактике

                                                                                                    Выполнила студентка

Кривошеина Олеся Викторовна

4 курс, 642 группа

Сестринское дело

Медицинская сестра.

                         Руководитель

Лысёнок Елена Леонидовна

________________________

                                                                                                                      подпись

Работа допущена к защите

Зав. Кяхтинским филиалом

Шалашникова Т.А.

________________________

подпись

«____» «___________» 20___г.                                                                                                        

2017

Оглавление

Введение.......................................................................................................................3

Глава 1. Ранняя беременность среди подростков...............................................6

1.1. Факторы возникновения ранней беременности................................................6

1.2. Влияние ранней беременности на организм девочки

подростка…………....................................................................................................10

1.3. Социальные  аспекты незапланированной беременности  у 

девочек подростков...................................................................................................14

1.4. Психологические  особенности ранней  беременности  и 

их влияние на развитие  репродуктивного  поведения..........................................16

1.5.Профилактика незапланированной беременности

 у девочек подростков...............................................................................................18

1.6. Роль медицинской сестры в профилактике ранней

беременности девочек подросткового возраста.....................................................23

Глава 2.  Практические аспекты ранней беременности.................................28

2.1 Анализ статистических данных ранней беременности по ГБУЗ Кяхтинская ЦРБ за 2014-2016г....................................................................................................28

Заключение................................................................................................................44

Список использованной литературы….............................................................…48
Приложения……………………………………………………………………......50

Введение

Во  всем мире, несмотря на свободный доступ к современным  средствам контрацепции идет омоложение ранней беременности, когда возраст роженицы едва достигает15-16 лет, и статистику случаев беременности среди несовершеннолетних девушек уменьшить не удается.

Если не так давно все, что касалось секса, было покрыто тайной, а на фильмы, где хоть чуточку открывалась завеса интимных отношений, дети до 16 лет категорически не допускались, то сегодня молодежь обо всем отлично осведомлена. Мало того в любой аптеке без проблем может приобрести любые контрацептивы. И, тем не менее, проблема ранней, подростковой беременности существует — число юных беременных увеличивается.

Находятся, конечно, родители, пытающиеся завести со своим подросшим ребенком беседу на интимные темы, рассказать об отношениях с противоположным полом и что за ними стоит. Только беседа не всегда получается полностью доверительной — вопрос так и остается до конца не раскрытым. В результате — нежелательная беременность, аборт, болезни или отсутствие детей в будущем. Не лучшим является и решение рожать — молодые родители оказываются совершенно к этому не готовы.

Сегодня в мире становятся роженицами более 15 миллионов подростков, а еще 5 миллионов вынуждены прибегать к прерыванию беременности. В настоящее время юные матери составляют одну из молодежных групп риска, и в отличие от прошлого, они все больше отчуждаются от родительской семьи, школы,  макро и микро среды в целом.

В сегодняшней России также наблюдается снижение возраста «взросления». Исследования последнего десятилетия свидетельствуют о том, что возраст начала сексуальной жизни подростков снижается, причем интенсивнее среди девушек. В рамках мирового обсуждения это явление оценивается как положительное - стирается двойной стандарт поведения и в этой сфере отношений. Но раннее начало сексуальной жизни российских подростков происходит в достаточно специфических условиях, в числе которых - низкая контрацептивная культура. Результатом этого являются, в частности, незапланированные беременности у несовершеннолетних, исходы которых всегда проблематичны: аборты у нерожавших; раннее материнство; стимулированные ранние браки; оставление ребенка на время в Доме малютки; отказ от ребенка. Эксперты ООН выделяют как наиболее актуальные в этом отношении аборты и сложности выживания для несовершеннолетних матерей.

 В России каждый десятый  ребенок рождается  у матери моложе 20 лет; ежегодно около 1,5 тыс. детей рождается  у 15-летних матерей, 9 тыс. – у 16-летних и 30 тыс. – у 17-летних, что в общем  числе родившихся составляет в среднем 2,3%. Коэффициент рождаемости у 15-19-летних наших современниц в 2,5 раза выше, чем тридцать лет назад. Вклад матерей 15-19 лет в коэффициент рождаемости составляет 14-15%, что некоторыми оппонентами расценивается положительным явлением. Ежегодно каждый десятый новорожденный ребенок в России появляется на свет у матери моложе 15 лет, чаще всего вне юридического брака.

Таким образом, юное материнство  становится одной  из актуальных социальных проблем, устойчивый интерес к которой  наблюдается у  специалистов во всем мире, т.к. эта категория матерей в силу неблагоприятных медицинских, психологических, социальных последствий беременности и деторождения без соответствующей поддержки практически фатально становится группой особого риска по отклоняющемуся материнскому поведению.

Специфической особенностью подавляющего большинства исследований подросткового материнства  является ретроспективный  анализ факторов-предикторов  этого феномена и  разработка предложений  по его профилактике, которые сводятся, в основном, к требованиям повышения контрацептивной грамотности подростков. Сам же феномен в его актуальном аспекте - условия и возможности реализации материнской роли несовершеннолетними женщинами, - остается вне поля зрения ученых.

Социальная  роль матери для несовершеннолетних воспринимается общественностью скорее как девиация, экстремальная ситуация, вызванная акселерацией. Подобная практика вступает в диссонанс с социальной реальностью, повседневными практиками, потому что когда дело доходит до свершившегося факта рождения ребенка несовершеннолетней, то обнаруживается, что она незащищена как социально, так и юридически. 

Цель исследования – определить необходимость и эффективность проведения профилактических мероприятий по ранней беременности среди подростков

Задачи:

1.Дать характеристику социальных и психологических аспектов юного материнства;

2.Выявить факторы риска незапланированной беременности у девочек-подростков.

3. Провести анализ статистических данных

4.Провести анализ анкетирования среди подростков.

5. Разработать памятку
Объект: ранняя беременность среди подростков в городе Кяхта за 2014-2016г.

Предмет: статистические данные по ранней беременности среди подростков в ГБУЗ "Кяхтинская ЦРБ" за 2014 - 2016 годы.

Методы исследования:

1.Аналитический.

2. Обобщение.

3. Социологический.

4.Статистический.

Глава 1. Ранняя беременность среди подростков.

1.1. Факторы возникновения ранней беременности.

Раннее начало сексуальных отношений в сочетании с низким уровнем знаний в этой области и плохой осведомлённостью о контрацепции привели к такому явлению, как юное материнство.

Прежде чем рассматривать проблемы, с которыми сталкивается подросток при ранней беременности, стоит обратить внимание на факторы, приводящие к ней. Выделяет следующие причины ранней половой жизни:

- связанные с физиологическими особенностями подросткового возраста: гормональная перестройка организма, гиперсексуальность;

- связанные с психологическими особенностями подросткового возраста: стремление соответствовать нормам своей субкультуры, любопытство, стремление «стать взрослым»;

- причины негативного характера: насилие, способ заработать деньги.

Большинство авторов выделяют следующие факторы, влияющие на уровень подростковой беременности:

- высокий уровень сексуальной активности;

- сексуальное или физическое насилие, насилие в семье;

- бедность;

- приемлемость рождения детей в подростковом возрасте в семье и окружении подростка;

- психологические и поведенческие факторы, сниженная познавательная способность, ограниченная способность планировать будущее или предвидеть последствия своих действий, а также чувство собственной неуязвимости;

- нежелание использовать контрацептивы (личные мотивы или причины, связанные с половым партнером);

- преднамеренная беременность как единственный ритуал перехода во взрослое состояние;

- недоступность или низкое качество медицинской помощи в сфере планирования семьи.

   Отмечается и тот факт, что большинство будущих юных матерей сами воспитываются в неполных семьях, с низким образовательным уровнем, неблагополучным психологическим климатом, что может способствовать их неправильному репродуктивному поведению.

Таким образом, отмечается широкий спектр факторов, влияющих на появление подростковой беременности, наряду с которыми культуре беспорядочной половой жизни способствуют средства массовой информации. Приведёт ли обретение девочкой репродуктивного здоровья к возникновению ранней беременности, зависит от факторов, как социального, так и личного плана. Необходимо отметить, что важной причиной является отсутствие или дефекты полового воспитания.

При беременности женщина сталкивается с множеством проблем, а в случае молодой девочки эти проблемы преумножаются в разы. Беременность может стать кризисом для девушки-подростка и её семьи, ведь как следствие, это появление психосоциальных, финансовых, медицинских и других проблем.

Беременность в подростковом возрасте оказывает значимое психосоциальное воздействие на беременную. В большинстве случаев беременность наступает внезапно, что вызывает у несовершеннолетних девушек  определенные страхи.

Некоторые девушки испытывают страх потери контакта с отцом ребенка или с семьей, закончить учебное заведение. Они подвергаются всеобщему порицанию, хотя обычно это неправильно.

Таким образом, ранняя беременность среди девушек-подростков сопровождается эмоциональным стрессом, что оказывает негативное влияние на течение беременности. Проблемы заключаются в изменении физического и психического здоровья, в смене социального статуса, а так же и жизненных приоритетов. Подростковая беременность, если девушка еще физиологически не готова к материнству, может привести к серьезным осложнениям во время вынашивания и рождения ребенка, При ранней беременности у подростков наблюдается высокий уровень смертности новорожденных во всем мире, высока вероятность смерти во время родов и для молодой мамы.

Чем моложе девушка, особенно если она младше 15 лет, тем выше риск для ее здоровья. В юном возрасте случаи неспособности женщины выносить ребенка фиксируются в 2,5 раза чаще, чем у взрослых женщин. Если девушке еще не исполнилось 14 лет, есть риск, что ребенок родится слабым настолько, что погибнет в течение первых нескольких месяцев жизни. Часто у беременных девочек-подростков наблюдается выраженный токсикоз, анемия, плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности.

При подростковой беременности и мама, и малыш недополучают многие витамины и микроэлементы, которые необходимы для роста и развития организма. Как следствие, диагностируется нарушение строения костной ткани из-за недостатка кальция и железа для обоих растущих организмов. Причиной неврозов и частых обмороков является неустойчивость сердечно-сосудистой системы подростка, которая не справляется с нагрузкой.

У слишком юных мам на 11% выше риск рождения ребенка с врожденными аномалиями физического и психического развития, к примеру, дети с диагнозом «олигофрения» у мам-подростков рождаются в пять раз чаще, чем у женщин старше 40 лет.

При беременности у подростков часто случаются самопроизвольные выкидыши. Более того, чтобы скрыть свою беременность от знакомых и родителей, девочки порой прерывают беременность искусственно, с огромным риском для здоровья и жизни.

Если девушка, сама или под давлением родителей, обстоятельств, решается сделать аборт,  то в будущем она может лишиться возможности иметь детей. Принимая решения о сохранении или прерывании беременности у юной дочери, родители должны понимать, что раннее материнство гораздо лучше для их дочери, чем сожаления о бесплодии в будущем.

Аборт- сильная травма для молодых людей. После перенесенного аборта особенно страдает психическое состояние девушек, они подвержены депрессиям, приступам беспокойства, тревоге, чувству вины. Ранний аборт приводит к гормональным и физиологическим нарушениям организма, заболеваниям вегетососудистой дистонии (ВСД)  и раку молочных желез. Беременные женщины-подростки в семь раз чаще серьезно задумываются о самоубийстве, чем другие подростки. Так что тут есть о чем задуматься родителям и обществу в целом. Не менее важным аспектом нормального протекания ранней беременности являются решения психологических проблем у подростков. Узнав о беременности, молодые девушки пребывают в панике, испытывают шок. Обычной реакцией становится гнев, чувство вины, нежелание признать случившееся.

Ранняя беременность и роды в подростковом возрасте нарушают процесс психофизиологического роста и развития девушек. Кроме того, беременность создает для них особую ситуацию психологического дискомфорта, последствия которого либо формируют чувство вины, стыда, комплекс неполноценности, либо побуждают к еще большему освобождению от нормативного поведения, соответствующего данному возрасту. Переживания девочки-подростка, связанные с ее беременностью, усугубляют также отношения с родителями, которые чаще всего применяют репрессии к своему ребенку и устраивают семейные скандалы. Не в лучшем положении находится и молодой отец, который просто еще не в состоянии принять на себя такой груз ответственности.

 Чтобы снизить страхи девушки, нейтрализовать их негативные последствия для развития плода и течения беременности, родителям следует уверить девушку, что она не останется одна, что рядом есть любящие люди. Молодые отцы, как правило, сразу перестают быть «крутыми» и предпочитают уйти в сторону.

Влияние раннего отцовства на жизнь юношей также может быть отрицательным и иметь отдаленные последствия. Многие ощущают давление, требующее от них оказания поддержки своим новым семьям, поэтому юные отцы часто бросают школу и обычно получают меньшее по объему образование, чем те их сверстники, которые не обзавелись детьми. Также для них более вероятно получить неквалифицированную низкооплачиваемую работу. С течением времени у них чаще возникают семейные проблемы, которые нередко приводят к разводу.

Часто забеременевшие девушки-подростки сталкиваются с сильным неодобрением своей семьи или уже находятся в конфликте со своими родителями к моменту беременности. Однако если они не выходят замуж, то у них часто нет выбора, и им приходится во время беременности и после родов продолжать жить дома, находясь в зависимом положении. Поэтому, с целью избежать подобной ситуации, у некоторых девушек-подростков возникает мотивация вступить в брак и обзавестись собственным хозяйством. Но замужество не всегда является наилучшим решением проблем юной матери. Некоторые исследователи считают, что, несмотря на то, что раннее материнство мешает взрослению, во многих случаях оно предпочтительнее раннего материнства в сочетании с ранним замужеством! По статистическим данным, вступление в брак в старшем подростковом возрасте чаще приводит к прекращению учебы в школе, чем подростковая беременность. Кроме того, те, кто вступает в брак в столь юном возрасте, разводятся чаще, чем те, кто сначала рожает ребенка, а замуж выходит позднее.

1.2Влияние ранней беременности на девочек подростков.

О лучшем возрасте для первой беременности идет много споров. Кто-то считает - от 22 до 25 лет. Некоторые физиологи расширяют эти границы – от 18 до 25 лет. Психологи же, наоборот, убеждены, что психологическое созревание к материнству происходит к 30-ти годам. Но иногда зачатие ребенка происходит вне зависимости от планов и убеждений. 

Ранняя беременность, беременность у подростков – это беременность от 13 до 18 лет. Нижняя граница в редких случаях может снижаться. Беременность в юном возрасте способна серьезно озадачить будущих родителей и их родителей тоже. И это неудивительно, ведь ранняя беременность таит ряд сложностей:

• аборт на поздних сроках;
• неустановившийся гормональный баланс в организме женщины;
• неустановившаяся нейрорегуляция;
• незрелая яйцеклетка;
• анемия;
• плацентарная недостаточность;
• увеличивается риск гестозов;
• повышается вероятность многоводия;
• повышенный риск выкидыша, преждевременных родов;
• повышенная вероятность осложнений во время родов;
• повышенный риск смертности роженицы;
• повышенный риск проблем с новорожденным;
• низкий вес у новорожденного;
• слабая родовая деятельность;
• ожирение, лишний вес в будущем – особенно, если было более одних родов в юном возрасте;
• пролонгированное воздействие ранних родов на организм юной мамы: в 2 раза увеличивается риск развития рака матки, в 3 раза – риск сердечнососудистых заболеваний;
• ускорение соматического созревания;
• психологическая неготовность к материнству, отцовству;
• позднее обращение к врачу;
• трудности в межличностных отношениях между будущими родителями или полное отсутствие этих отношений;
• сложности с образовательной и профессиональной состоятельностью;
• проблемы с социальной адаптацией в роли мамы, в том числе общественное осуждение и др.

По медицинским показателям, спустя 2 года после установления менархе, девушка может более спокойно выполнять репродуктивную функцию. Достаточно часто для родоразрешении у юной мамы используют кесарево сечение.
Несмотря на все риски, гуманные врачи настаивают на продолжении ранней беременности вместо аборта. Кстати, даже мысль об аборте, по мнению психологов, повышает склонность будущего ребенка к депрессии и суициду.

Среди развитых стран, США и Великобритания занимают лидирующие позиции по уровню ранней беременности. В Японии он самый низкий.

Наблюдаются определенные сложности и в течении самой подростковой беременности. Обычно подростковая беременность сопровождается ярко выраженным токсикозом, низкой прибавкой в весе, гипертонией и железодефицитной анемией; У юных беременных женщин самый высокий уровень риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии, предлежания плаценты, выкидышей, внутриутробной плодной гипоксии, преждевременных родов;

Подростковая беременность нередко при родоразрешении способствует разным аномалиям, поскольку у юной матери в наличии физическая незрелость, то возникает огромный процент риска разрывов промежностей, шейки матки и кровотечений; при подростковой беременности вырастает уровень риска кесаревого сечения при родах; дети, рожденные у подростков, как правило, имеют малый вес, отставание в физическом и психическом развитии.

Среди всех этих опасностей, подростковая беременность имеет одно значительное преимущество – отсутствие хронических заболеваний. А это весьма положительный факт, который имеет большое значение в течение беременности.

В современном  мире весть о беременности в любом случае является для женщины сильным потрясением – даже если она замужем и очень ждет ребенка. А уж для девушки-подростка тем более. И как в любой экстренной ситуации, нужно точно знать, как действовать:

Если у девушки появились подозрения, что она беременная, ни в коем случае не стоит тянуть время и надеяться на чудо – само «не пройдет». Она должна как можно быстрее обратиться к врачу-гинекологу. Беременность подразумевает участие двух сторон, а значит, и совместную ответственность поэтому  девушке рекомендуется поговорить с отцом будущего ребенка.

   Также девушка может обратиться за помощью в один из кризисных центров, чья деятельность направлена именно на поддержку подростков. На сегодняшний день подобные центры есть практически во всех крупных городах. Разумеется, специалисты этого центра не решат за девушку, какое решение принять в этой ситуации. Но поддержат ее в любом случае – предоставят необходимую информацию, если необходимо, посодействуют в решении медицинских и бытовых вопросов.

Разумеется, девушка, попавшая в подобную ситуацию, будет слышать множество самых различных советов – от врачей, подруг, родителей. Но очень важно тщательно все взвесить и принять свое собственное решение, не зависящее ни от кого.

Успешность ранней беременности нуждается в тщательном медицинском контроле. Родители должны в доступной форме объяснить это девочке, подстраховывать соблюдение ею всех рекомендаций врача, ведь это важно как для здоровья будущей матери так и для рождения здорового ребенка. Большой помощью станут курсы для беременных, подготовка к родам, школы будущих матерей. На них девушка не только узнает о психофизиологии беременности, родах, но и что такое уход за ребенком.

Родителям имеет смысл уверить девушку, что она не останется одна – это существенно снизит ее страхи и его негативные последствия для течения беременности и развития плода. Например, можно предложить дочери партнерские роды, особенно если папа ребенка не участвует в жизни беременной. Но не стоит наставать на этом, как и на том, чтобы объединять в семью юных родителей помимо их воли. Конфликты в паре не будут позитивно сказываться ни на течении беременности, ни на воспитании самого ребенка.
Юной будущей маме потребуется помощь в правильной организации времени во время беременности и после рождения ребенка. Нужно помочь спланировать ей каждый день так, чтобы в ее жизни хватало времени и на образование, и на отдых, и на уход за собой. Советы по беременности будущая мама сможет найти не только у мамы, но и в опыте других мам, например, на форумах в интернете.

1.3. Социальные  аспекты незапланированной беременности  у девочек-подростков.

 Проблема ранней беременности актуальна уже тем, что в современных социально-экономических условиях страны с  каждым годом возрастает число ранней беременности и родов у подростков. Одним из отрицательных моментов ранней беременности является причинение вреда здоровью матери-подростка и ее ребенка. Только к  восемнадцати годам  организм девушки  уже достаточно  сформирован и полностью готов к вынашиванию и рождению малыша.

  Искусственное прерывание беременности калечит и организм, и душу девочки. После  абортов многие девушки  уже никогда не смогут иметь детей. Чем младше возраст забеременевшей девушки, тем опаснее процесс вынашивания ребенка. Беременность опасна не только для мамы. Детки у юных мам, как правило, рождаются  с низким весом, и у них в два раза выше риск умереть в период новорожденности. Кроме этого, ранняя беременность матери грозит малышу неправильным формированием многих систем и органов
Кроме медицинского аспекта у данной проблемы существует еще и социальный аспект, учитывающий межличностное отношение и взаимодействие членов семьи. 
 Доказано, что к возникновению ювенальной беременности приводят плохие взаимоотношения матери и дочери, материальные трудности в семье, развод родителей, ранняя беременность у родственников и друзей, а также употребление наркотических средств и алкоголя, низкий образовательный уровень подростков, недостаточное внимание к сексуальному образованию в школе и семье. Помимо достижения физической и психологической зрелости, период полового созревания подразумевает еще один аспект – социальную зрелость. При этом если анатомо-физиологической зрелости девушки подростки достигают в основном к 16-17 годам, то полная социальная зрелость наступает не ранее 18 летнего возраста и даже позже. Подростки, как правило, не имеют должной степени социально экономической независимости от родителей, необходимой для самоличного принятия серьезных решений по поводу своей личной жизни и самостоятельного существования Серьезно осложняют ситуацию проблемы связанные с беременностью, замужеством, рождением ребенка, его содержанием и воспитанием. Подростковый период является переходным и в социальном смысле, поскольку в этом возрасте происходит активное формирование нового стиля взаимоотношений, связанного с поступлением после школы в другие учебные заведения или на работу, отъездом из дома и обретением больше самостоятельности.

 Опыт  поколений разных лет показывает, что  как бы строго ни воспитывали молодую  девушку, ранняя беременность все же  возможна. При этом, чем социально неопытнее девочка, тем большей трагедией для нее это оборачивается. В современных условиях сексуальной революции такое явление уже  перестало быть трагедией - обычное дело: забеременела и родила ребенка. Альтернатива такой ситуации может быть только одна: уже девочкам, достигшим двенадцати-тринадцати лет, нужно в доступной форме рассказывать об отношениях полов, средствах предупреждения нежелательной беременности, о последствиях заболеваний, передающихся половым путем. И, конечно же, необходимо рассказать о последствиях для здоровья и дальнейшей жизни ребенка.

Для большинства женщин первая беременность является периодом сильных  эмоциональных переживаний, которые могут  сопровождать становление  собственного «Я» беременной, ее развитие и формирование как полноценного взрослого человека, способного в дальнейшем заботиться о своем ребенке. Молодые мамы в преддверии рождения ребенка оказываются

неосведомленными об элементарных особенностях его развития и  своих функциях в уходе за ним и общении, что может послужить основанием для возникновения серьезных проблем в освоении родительской роли. Кроме того, неопытность и недостаточность знаний по уходу за детьми, нежелание принимать соответствующие меры по уходу, отсутствие материнского чувства со стороны родивших девушек  могут значительно повлиять на здоровье и выживаемость детей. В большинстве случаев  отец будущего ребенка  не готов оказывать  помощь молодой матери: ни материальной, ни моральной. Поэтому большая часть несовершеннолетних девушек остаются незамужними растят малыша самостоятельно.         

1.4.Психологические особенности ранней беременности  и их влияние на развитие  репродуктивного  поведения.

Беременность  у девочек-подростков (13-17 лет) с психологической  точки зрения деструктивно влияет  на развитие эмоционально-волевой сферы, ценностно-смысловых ориентаций, формирование полового и материнского поведения. Это относится как к «неблагополучным», так и к «благополучным» (по факторам желанности и «законности») беременностям подростков. Репродуктивная сфера включает два компонента: поведение половое и материнское. Потребности, обеспечивающие реализацию репродуктивного поведения, называются «витальными для вида»: индивид без их удовлетворения может существовать, а вид – нет. Стремление удовлетворять потребности репродуктивной сферы обеспечивается мощными мотивационными механизмами, имеющими сложное развитие в онтогенез.  С возникновением сознания и общества положение меняется. Во-первых, социально-культурные ценности полноправно участвуют  в развитии материнского и полового поведения. Во-вторых, происходит объединение родительского и полового поведения в единый комплекс. Связывание в сознании образа родившегося ребенка с причиной его появления  переводит целостное отношение к младенцу из безусловного в обусловленное, зависимое от полового поведения. С этой точки зрения объясняются различия в отношении общества к законно-незаконнорожденным детям, оправдание абортов при беременностях вследствие изнасилования даже ярыми противниками абортов.

Утрата ребенком абсолютной ценности может рассматриваться как одна из причин отказа женщины от новорожденного. Наиболее  проблемной является ранняя беременность, отягощенная факторами как нежелательности, так и «незаконности». Именно в этом возрасте фактор «незаконности» может стать определяющим, так как он связан с незавершенной сепарацией от родителей и незрелостью эмоционально-волевой сферы и ценностно-смысловых ориентаций личности. 
Можно выделить два аспекта проблемы ранней беременности, касающихся особенностей онтогенетического развития репродуктивной сферы.Незавершенность расхождения мотивационных основ половогои родительского поведения, которое должно произойти в этомвозрасте. К началу полового созревания формирование мотивационных основ материнского поведения в основном заканчивается. Это происходит в процессе взаимодействия с собственной матерью в пренатальном и раннем постнатальном периоде онтогенеза, в рамках игровой деятельности и т.д. В половом поведении в пубертатном возрасте происходит активное завершение формирования мотивационных основ.   

Беременность  в пубертатном периоде предопределяет грубое нарушение в развитии не только материнского поведения, но и многих личностных образований. Это подтверждается и случаями «благополучных» исходов ранней беременности: когда родители роженицы соглашаются взять ребенка, 

когда роженица состоит в браке.
Во  всех подобных случаях наблюдаются осложнения в психологическом состоянии юной матери и в развитии эмоционального контакта с ребенком. У беременных 15-16 лет, состоящих в браке, отмечается тревожность, неуверенность в успешности выполнения материнской роли, ориентация на обязательную помощь старших, причем свои действия рассматриваются, скорее, как помощь более опытным родственницам в уходе за ребенком. На мужа возлагаются надежды по обеспечению защиты, поддержки, организации всех сторон жизнедеятельности. Это препятствует развитию материнской интуиции, уверенности в собственной компетентности относительно интерпретации поведения ребенка, рефлексии своих чувств. 

Подобные  особенности развития материнского поведения и динамики эмоционального состояния во время беременности отмечены у будущих матерей, личность которых имеет черты инфантильности, незрелости эмоционально-волевой сферы и т.п., то есть психологически «еще не ставших взрослыми» к моменту беременности.

 Чтобы предотвратить такое  негативное явление  как раннее материнство необходимо проводить огромную профилактическую, информационно-просветительскую работу среди подростков.  

1.5. Профилактика незапланированной  беременности у  девочек-подростков.

Родителям необходимо помнить о том, что именно от семьи в первую очередь зависит, коснется ли их данная проблема. Если вы замечаете за своим ребенком какие-то странности, обязательно поговорите с дочерью. Если она признается, что ведет половую жизнь, не ругайте и не угрожайте ребенку, так подросток еще больше от вас отдалится. И если факт остается фактом, вы ничего не сможете объяснить и доказать. Подросток уже вступил в половую жизнь, поэтому в вашем случае вы должны позаботиться о том, чтобы девочка не забеременела. Важно спокойно объяснить девочке о методах контрацепции. Расскажите, что необходимо вместе с гинекологом подобрать оптимальные варианты противозачаточных средств, что именно профилактика ранней беременности — главное условие здоровья женщины в будущем. И не забывайте об эффекте личного положительного примера.

Если девочка не ведет половую жизнь, но у нее есть знакомые мальчики, важно вовремя рассказать ребенку о сексуальной жизни в подростковом возрасте. Задача матери — донести до подростка, что секс в раннем возрасте опасен для несформировавшегося организма. Многие девочки начинают раннюю половую жизнь только потому, что хотят быть «не хуже других». Согласно статистике, лишь треть подростков предохраняются во время полового акта. Нужно рассказать ребенку, чем чреват незащищенный секс. В подробностях описать все болезни, передающиеся половым путем, а также последствия ранней беременности. Нужно купить специальную литературу или ознакомить дочь с последствиями случайных половых связей посредством Интернета. Ребенок должен понять, что вступать в интимную жизнь до совершеннолетия – влечет возможные печальные последствия для здоровья. Только грамотно и корректно разъясненная информация, а также доверие и открытость между родителями и подростками поможет избежать таких сложных проблем как ранняя беременность. Кроме того, если девочка не будет испытывать страх перед родителями, то в случае наступления беремен -

ности не станет искать сомнительно безопасные пути избавления от нее, а обратится за помощью к близким, что поможет сохранить здоровье, а возможно, и жизнь ей и малышу.

На самом деле, оградить девочек от ранней сексуальной связи очень просто. Родители должны принимать участие не только в воспитании ребенка, но и в его досуге. Чрезмерная занятость родителей предоставляет подростку самостоятельность, которой не должно быть в 13-15 летнем возрасте. Мамы и папы должны уделять больше времени детям, ходить с ними на концерты, в кино, в походы и интересоваться увлечениями ребенка. Подросток должен чувствовать внимание и заботу в семье. Вы должны создать девочке такие условия, чтобы у нее не оставалось ни времени, ни желания встречаться с мальчиками.

Выбор методов и средств контрацепции

Организм в юном возрасте предельно открыт для инфекций, а естественные механизмы защиты (действующие в организме взрослой здоровой женщины) пока еще не сформированы. До 25 лет слизистая оболочка влагалища остается тонкой, повышенно чувствительной и ранимой, защитная смазка, выделяющаяся при половом акте, вырабатывается в недостаточном количестве.

Нужно посещать врача-гинеколога каждые полгода. Это не займет много времени, зато даст информацию о состоянии здоровья, поможет предупредить развитие заболеваний, что позволит в будущем девушке иметь здоровых детей.

Чтобы избежать нежелательной беременности, нужно соблюдать, по крайней мере, два условия: сделать грамотный выбор и также грамотно следовать рекомендациям.

Очень важно: индивидуальность подбора и безопасность контрацептива может обеспечить только врач!

Барьерные методы защиты

Многие специалисты настойчиво рекомендуют презерватив в качестве «Молодежного контрацептива номер один». Особенно тем подросткам, которые ведут нерегулярную половую жизнь, имеют незапланированные сексуальные контакты. Доводы в пользу этого метода защиты обычно следующие:

при соблюдении всех правил использования, презерватив надежно защищает от беременности;

защищает от инфекций, передающихся половым путем (особенно, если имеется связь с несколькими партнерами);

Это единственное средство, не имеющее противопоказаний и побочных эффектов; презервативы недороги, просты в применении, не требуют особых усилий. Именно поэтому начинать половую жизнь желательно с презервативом.

Презерватив выступает не только как противозачаточное средство (эффективность 99%), в большей степени и как средство сохранения здоровья, прежде всего для профилактики  инфекций передающихся половым путем (ИППП), ВИЧ-инфекции, гонорея, сифилис, трихомониаз и т.д. Контрацептивом №1презерватив может быть лишь при условии правильного использования. Желательно приобретать изделия известных марок: Durex (Великобритания),LifeStiles (США), Sico (Германия), Vizit (Германия), Innotex (Франция),Musculan (Германия). При покупке проверить срок годности изделий, целостность упаковки.

Гарантию качества можно получить,  лишь   покупая контрацептив  в аптеках либо в специализированных магазинах, которые работают с официальными поставщиками.  

Как повысить надежность презерватива:

покупать презервативы известных торговых марок;

соблюдать правила использования;

сочетать с другими методами контрацепции.

Молоденьким девушкам врачи-гинекологи рекомендуют еще один способ: «презерватив + естественные методы контрацепции (календарный метод)». Считается, что партнеры при этом почти не рискуют, а девушка, кроме того, получает возможность получше узнать о физиологических особенностях своего организма (менструальный цикл и т.д.).

Очень важно: чтобы презервативы всегда были под рукой. Даже если применяются другие методы контрацепции! Помните, самый надежный способ контрацепции, это воздержание!!!

Следовательно, важным для подростков является более позднее начало половой жизни или, по меньшей мере, использование современных методов барьерной и гормональной контрацепции для профилактики беременности. В настоящее время в России не практикуется такая форма полового просвещения как школьный предмет «Сексуальное воспитание». Фрагментарные практики полового просвещения не дают должного эффекта. В связи с этим необходим поиск и разработка новых практик полового просвещения. Поэтому очень важна работа центров разных уровней (местного, регионального, федерального) по профилактике девиантного материнства несовершеннолетних в форме различных курсов и консультаций, школ полового воспитания.

Нужно формировать у девушки осознанное отношения к себе и интимной жизни. Данной цели можно добиться с помощью групповой, индивидуальной работы с подростками. В  процессе работы в группе дети с  помощью ролевых игр, специальных  занятий, бесед, небольших мини-семинаров и диспутов пытаются прояснить для себя всю необходимую информацию. Самое важное, пытаться объяснить: «твое будущее в твоих руках» – это разговор не о сексе, о возможности начинать половую жизнь, а о том, каким образом строить отношения с противоположным полом и какие они бывают, что включают в себя такие понятия, как «любовь», «влюбленность». Задача и цель этих программ - формирование осознанного отношения к себе и к интимной жизни. Занятия должны проводить дипломированные специалисты: семейный психолог, детский психолог, методист, педиатр, социальный педагог. Специалисты считают, что подростки, прошедшие  систематический курс сексуального просвещения, больше знают о сексуальности, и их знания более достоверны. Неоспорим и тот факт, что повышение контрацептивной  культуры способствует снижению показателей  числа абортов. 

Вместе  с тем, остаются нерешенными и  актуальными до настоящего времени  следующие вопросы. Знают ли подростки, где они могут получить помощь или консультацию? Пойдут ли девушки на консультацию к врачу, не боясь, что о ее проблеме узнают в том небольшом городе, где она живет? Смотрят ли подростки информацию об эффективных методах контрацепции на Интернет - порталах, прежде чем вступить в половую жизнь? Не  стоит забывать, что сексуальное  образование – гарант социального  благополучия молодежи и будущих  поколений.

В целом проблема профилактики подростковой беременности решается  межведомственно. Эффективно взаимодействие трех видов служб -службы

 планирования семьи для предупреждения ранней беременности, медицинской (в случае наступления беременности необходим особый подход к обследованию девочек). И, наконец, системы социальной службы. Только так можно  добиться положительных  результатов в решении проблемы. Охрана здоровья, действительно, начинается с информирования. Но дети не должны получать информацию о вопросах пола на улице. Все начинается только в семье. И у медиков они могут получить ответы на более конкретные вопросы. 

Сегодня открыты   кабинеты детских гинекологов. Это необычные врачи, они обладают не только чувством такта, но и с пониманием относятся к проблемам девочек. Наше  общество имеет дело с последствиями, нет никакой профилактики, нет никакого образования.

К сожалению, на сегодняшний день наша молодежь безграмотна в вопросах своего репродуктивного поведения. Зачастую наши девочки не знают, что такое менструальный цикл, когда он должен прийти.

Плохо, когда девочка остается со своей проблемой один на один. 
Сегодня мы должны во весь голос  говорить о роли семьи, об ответственности не только матерей, но и отцов. В 11 классе говорить о вопросах пола поздно, в 5 классе говорить рано, но когда-то говорить надо. И лучше, если говорить начнут родители, причем с того момента, когда ребенок осознал свой пол.

1.6. Роль медицинской сестры в профилактике ранней беременности.

В современном мире велика роль медицинской сестры, работающей с врачом общей практики, семейной медсестры, которая знает состав семьи, факторы, влияющие на здоровье, в том числе репродуктивное, членов, бытовые и социальные условия, структуру и характер питания, режим двигательной активности, заболевания, имеющиеся в семье, в том числе наследственные.

Одним из направлений деятельности медицинской сестры по сохранению репродуктивного здоровья подростков должно стать обучение девушек правилам личной гигиены, в том числе интимной; наблюдение за здоровьем, в частности за молочными железами (патология молочной железы встречается достаточно часто даже в препубертатном и пубертатном периодах); профилактика вредных привычек и мотивация к отказу от них; проведение бесед о менструальном цикле, правилах ведения менструального календаря. Об изменениях в организме женщины во время беременности, о методах контрацепции, вреде абортов. Необходимо разъяснять подросткам нежелательность раннего начала половой жизни.

Основную информацию о сексуальных отношениях подростки получают в своей социальной среде, о методах контрацепции и профилактики заболеваний, передающихся половым путем. Это придает ей искаженный характер, и полученная информация часто негативно влияет на здоровье подростков, в том числе и репродуктивное. В связи с этим в школах и специальных учебных заведениях силами медицинских работников и учителей проводятся беседы и лекции по вопросам полового воспитания. Однако занятия, проводимые в виде лекций, дают небольшой эффект. Лучший ответ медики получают при проведении практических занятий, анкетировании, тестировании подростков, а также индивидуальной работы с девушками. Подобная форма работы предполагает создание в школах и специальных учебных заведениях кабинетов полового воспитания, оснащенных брошюрами, проспектами по применению контрацептивов, а также всей необходимой аппаратурой для проведения занятий, демонстрации слайдов и учебных пособий. Средние медицинские работники школ и специальных учебных заведений формируют положительное отношение девушек к занятиям физической культурой и спортом, как части программы сохранения репродуктивного здоровья.

Большую помощь в половом воспитании девушек оказывают центры планирования семьи. Деятельность, как клиник, так и кабинетов планирования семьи возможна лишь при активной работе среднего медицинского персонала. В его функции входят: консультирование по вопросам планирования семьи; подробное информирование пациенток о современных противозачаточных средствах, показаниях и противопоказаниях к их использованию; подбор методов контрацепции; проведение профилактических гигиенических осмотров и наблюдение за пациентками, применяющими контрацепцию; направление на консультацию при затруднении подбора контрацепции, выявлении заболеваний или беременности; проведение бесед по контрацепции с женщинами до и после аборта и родильницами; проведение работы с подростками по половому воспитанию, пропаганда здорового образа жизни.

Таким образом, сестринский персонал должен иметь высокий общеобразовательный и специальный уровень подготовки. Медсестры, акушерки, фельдшера должны иметь достаточно знаний, чтобы консультировать по вопросам планирования семьи и репродуктивного здоровья, иметь теоретическую и практическую подготовку по контрацепции, владеть техникой применения различных противозачаточных средств, иметь базовые клинические знания для динамического наблюдения за пациентками, особенно за беременными, родильницами и женщинами, перенесшими аборт. Подобную подготовку дают факультеты сестринского образования.

При работе с подростками медсестре следует помнить о двойственности восприятия ими своего физического взросления: чувство гордости соседствует с отвращением, брезгливостью по отношению к собственному телу. Жизнь и поведение подростка в этот период — своего рода бунт, иногда робкий и безотчетный, а иногда резкий.

Атмосфера семьи юному человеку кажется невыносимой. Он пытается отгородиться от взрослых с помощью вызывающей прически, одежды, курения. Подросток охотно верит, что занятия сексом — это проявление взросления. Создается несоответствие между ранним началом половой жизни и отсутствием информации о культуре сексуальных отношений, их возможных последствиях.

На данном этапе очень велика роль разъяснительной работы медсестры и акушерки, знающих особенности психики и физиологии подростка. Многие девушки в этом возрасте соблюдают изнурительные диеты, выполняют непосильные физические упражнения для отдельных групп мышц, чтобы получить «совершенную» фигуру, а в результате нарушаются обменные процессы, менструальная и детородная функции.

При обследовании девочек-подростков медработнику приходится соприкасаться с множеством психологических проблем, так как необходимо заниматься не только лечением конкретных заболеваний, но и личностью девушки в целом, ее чувствами, желаниями, страхами. При сборе аналитических данных необходимо проявлять тактичность, а при гинекологическом обследовании — глубокое уважение к женской стыдливости.

Учитывая психологию подростков, хорошо подготовленные акушерки и медсестры должны проводить  работу по профилактике нежелательной беременности. Часто юные беременные именно медсестрам рассказывают то, что скрывают от врача.

Таким образом современная система подготовки медицинских сестер, фельдшеров, акушерок направлена в основном на беременную женщину, уже со сформировавшимися анатомически и физиологически репродуктивными органами. А также имеющей особый психологический настрой на рождение ребенка. Сложившаяся ситуация с увеличением количества юных беременных и родильниц, требует специализации акушерки по вопросам подростковой гинекологии и подросткового акушерства. А так же поиск и  разработка новых методов по профилактике ранней беременности среди девочек подростков.

Таким образом, проанализировав большое количество научной литературы, мы можем сделать вывод, что большее значение имеет работа по планированию семьи и сохранению здоровья подростков. Она включает в себя предоставление информации о вреде раннего начала половой жизни, риска наступления беременности, особенностях исходов родов и абортов, обеспечение контрацептивами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа по планированию семьи с подростками приводит к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.

В обществе сложились различные подходы к половому просвещению детей и юношества. Ряд граждан отрицает систему государственного полового просвещения и настаивает на том, что дети должны получать эти сведения только от своих родителей. Другие считают, что половое просвещение должно осуществляться в школе в форме полового воспитания, гарантируя адекватность и полноту информации о половых различиях и половом поведении. Однако отсутствие организованного в государственном масштабе чревато самыми отрицательными последствиями для здоровья нации, увеличению случаев подростковой беременности, абортов, появлению внебрачных детей, от которых несовершеннолетние девочки-матери наиболее часто отказываются после родов. Система полового воспитания должна объединять деятельность медицинских, социальных, образовательных и даже правоохранительных учреждений и направлять усилия всего общества на охрану здоровья подрастающего населения.

Глава 2. Практические аспекты ранней беременности.

2.1 Анализ статистических данных ранней беременности по ГБУЗ

«Кяхтинская ЦРБ» за 2014-2016г.

Нами проведен анализ статистических данных по ГБУЗ «Кяхтинская ЦРБ» за периоды с 2014 по 2016 год.

Рис. 2.1.1 Статистические данные по беременности среди несовершеннолетних.

На основании статистических данных за 2014-2016 г по ГБУЗ «Кяхтинская ЦРБ»  наблюдается рост ранней беременности среди подростков в 2,0 раза.

Рис. 2.1.2 Беременность закончившаяся физиологическими родами

Из рисунка № 2.1.2  видно что в сравнении с 2014 годом в 2016 году отмечается рост родов среди несовершеннолетних девочек в 2 раза, что связанно с ростом беременности за этот период, это подтверждает актуальность данной проблемы.

Рис.2.1.3. Беременность среди несовершеннолетних закончившаяся абортом.

Исходя из статистических данных за 2014-2016г. по ГБУЗ Кяхтинская ЦРБ, мы видим что в абсолютных  цифрах число абортов увеличилось в 2 раза (50%).

Таблица 2.1.1.

Профилактические осмотры девочек подростков.

Исходя из данных таб. № 2.1.1  мы видим что профилактическими медицинскими осмотрами  охвачено 73% девушек - подростков.

Таблица 2.1.2

Вторая беременность среди подростков.

Исходя из данных в таблице № 2.1.2  мы видим наступление второй беременности у подростков в возрасте от 16 до 18 лет. ( от 2 до 5 случаев)

Глава 2.2 Анализ анкетных данных Кяхтинская СОШ № 4.

Нами проведено анкетирование среди 11 классов СОШ № 4 г. Кяхта. В анкетировании приняли участие 22 респондента.

 Цель анкетирования: выяснить ведется ли с подростками профилактическая работа на тему сексуальное просвещение, нуждаются ли они в этих знаниях. Осведомлены ли подростки о том, что такое репродуктивное,  сексуальное здоровье. Так же нам хотелось выяснить отношение подростков к таким важным проблемам как ранняя беременность, аборты.

Рис.2.2.1Что такое репродуктивное здоровье?

Из рисунка 2.2.1 видно, что на вопрос, Что такое репродуктивное здоровье? из 22 респондентов 77,3% (17 чел.) ответили, что репродуктивное здоровье это возможность для воспроизводства, 22,7 % ответили, что это отсутствие венерических заболеваний. Это свидетельствует о том, что 22,7%  респондентов не имеют знаний о том, что такое репродуктивное здоровье.

Рис.2.2.2Что такое сексуальное здоровье?

На вопрос Что такое сексуальное здоровье? респонденты отвечали следующим образом. Тоже самое, что и репродуктивное здоровье - 27,3%, отсутствие внебрачных половых связей 27,3% (6 чел.) и 45,5 % ответили, что сексуальное здоровье это наличие регулярной половой жизни.

Рис.2.2.3 Занимались ли Ваши родители с вами сексуальным просвещением?

 Из рисунка № 2.2.3 видно, что на вопрос, Занимались ли ваши родители с вами сексуальным просвещением? 50% респондентов ответили - нет, и лишь 27,3% ответили - да, что также свидетельствует о плохой осведомленности подростков по поводу сексуального здоровья.

Рис.2.2.4 В каком возрасте вы начали половую жизнь?

 На данный вопрос 63,6% респондентов ответили, что на данный момент они не ведут половую жизнь, 27,3% респондентов ответили, что они ведут половую жизнь с 16-17 лет. Учитывая плохую осведомленность подростков о сексуальном и репродуктивном здоровье они являются группой риска по ранней беременности.

Рис.2.2.5 Ваше отношение к искусственному аборту?

Из рисунка № 2.2.5 мы видим, что 40,9 % респондентов к искусственному аборту относится отрицательно, еще 40,9% респондентов затрудняются ответить на данный вопрос, а 18,2% относятся к искусственному прерыванию беременности положительно.

Рис.2.2.6 Планируете ли вы иметь детей?

Из рисунка 2.2.6 мы видим, что 68,2% планируют иметь детей в будущем, 13,6% не хотят иметь детей, а 8,2% над данной проблемой не задумывались.

Анализ анкетных данных после проведения беседы в СОШ №4

     Нами проведена беседа в 11- ом классе по профилактике ранней беременности. В беседе были затронуты такие проблемы как аборт, ранняя беременность и что делать, мы поговорили с ребятами о методах контрацепции, о заболеваниях передающихся половым путем,  объяснили подросткам что такое репродуктивное здоровье. После беседы нами проведено с учениками 11 класса СОШ №4 повторное анкетирование.

Рис.2.2.7 Что такое репродуктивное здоровье?

На данный вопрос 100% опрошенных подростков ответили, что репродуктивное здоровье это возможность для воспроизводства.

Рис.2.2.7 Ваше отношение к искусственному аборту?

По сравнению с ранее проведенным анкетированием число подростков которые относятся к аборту положительно снизилось, но все же 11,1% респондентов к искусственному прерыванию беременности относятся положительно,  у 66,7% процентов школьников отрицательное отношение к аборту и 22,2% затруднились ответить на данный вопрос.

Рис.2.2.8 Ваша тактика при задержке менструации у партнерши?

На данный вопрос 33,3% ответили, что сделают тест на беременность, 50% обратятся к гинекологу и 16,7% считают, что партнерша должна решать сама.

Рис.2.2.9 Ваша тактика при наступлении беременности?

На данный вопрос мнения разделились таким образом: 38,9% ответили, что будут сохранять беременность,  11,1 % сделают аборт, 16,7% считают, что партнерша должна решать сама, и 33,3% на данный вопрос ответили совместное обсуждение

Рис.2.2.10 Если бы Вы забеременели в несовершеннолетнем возрасте к кому бы Вы обратились в первую очередь?

На данный вопрос большинство респондентов ответили, что в первую очередь они бы обратились к родителям(71,5%), 21,5% обратились бы к друзьям и 7% обратились бы к медицинскому работнику.

И  напоследок нам хотелось выяснить у школьников понравилась ли им данная беседа, считают ли они, что такие беседы нужно проводить в школе и узнали ли они что-то новое из данной беседы.

Рис.2.2.11 Вам понравилась проведенная беседа? считаете ли Вы что такие беседы нужно проводить в школе?

100% опрошенных респондентов считают, что такие беседы необходимо проводить в школе.

Рис.2.2.12 Узнали ли Вы что-то новое из данной беседы?

100% школьников получили дополнительные знания на тему ранняя беременность.

      Исходя из статистических данных и данных социологического опроса можно сделать следующий вывод:

     Согласно проведенному анализу статистических данных на базе ГБУЗ «Кяхтинская ЦРБ» за последние три года уровень подростковой беременности увеличился на 50%, что говорит о низкой контрацептивной культуре подростков, плохой работы социальной, педагогической, медицинских служб, так же недостаточность знаний о последствиях беременности в раннем возрасте, отсутствие сексуального воспитания в семье.

     Анализ социологического опроса показал, что 27,3% респондентов ведут половую жизнь с 16-17 лет. Большая часть респондентов (68,2%) готовы и хотят иметь в будущем детей. Положительно к абортам относятся 11,1% что так же говорит о том, что подростки не осведомлены о последствиях аборта. 50% респондентов признались что их родители не проводили с ними беседы на данные темы. Учитывая плохую осведомленность подростков о сексуальном и репродуктивном здоровье, они являются группой риска по ранней беременности.

     Исходя из беседы со школьниками можно сделать выводы, что в 11 классе подростки не владеют знаниями о репродуктивном здоровье, поведении в случае наступления беременности, не знают о последствиях абортов и родов в подростковом возрасте, а родители не проводят беседы со своими детьми, хотя сами подростки признались, что были бы очень рады если бы их родители и педагоги из школы проводили  с ними беседы на данные темы.

Так же они хотели бы, что бы в школе был введен такой предмет как «Сексуальное просвещение», где педагоги рассказывали о методах контрацепции, последствиях ранней половой жизни, беременности в юном возрасте, аборты, показывали бы видеоролики, рассказывали истории из жизни. Так же подростки хотели бы узнавать информацию не на улице, как это происходит в большинстве случаев, а у себя дома, от своих родителей.

Исходя из этлго можно сделать выводы, что одной из основных причин ранней беременности, конечно, является недостаток полового просвещения в семье, оно может отсутствовать вообще или же быть не корректным. Вся

ответственность за половое просвещение лежит на родительских плечах. Но,

 далеко не все находят время, чтобы уделять его своей дочери. А многие

родители и сами ведут асоциальный образ жизни.
Сексуальное просвещение в учебных заведениях практически отсутствует.

      Так же сексуальной распущенности, способствует широкое

распространение наркотиков, алкоголя, эротическая и порнореклама, и,

безусловно, присущее молодому и подростковому возрасту желание

выделиться, отличиться.
Незнание правил контрацепции, несмотря на разнообразие видов и способов контрацепции, существующих в фармакологии и медицине, подростки, как правило, пренебрегают ими.

Здесь признак недостатка знаний, понимания, полового воспитания и боязнь

 приобрести в аптеке на людях, финансовая несостоятельность, страх

неправильного их использования, чтобы не быть осмеянными сверстниками. Ну а уж об обращении к врачу за рекомендациями по вопросу контрацепции, у подростков вообще речь не идет.

          В целом, в динамике отмечается увеличение ранней подростковой беременности по городу Кяхта.

Рекомендации

Вот несколько советов о том, как позаботиться о здоровье девочки –подростка, если она забеременела.

Первое, что нужно сделать, это позаботиться о необходимом пренатальном наблюдении врача. Записаться на прием сразу, как только возникли подозрения о беременности. Если самостоятельно сделать это не удается, стоит попросить школьного врача найти для девочки специалиста.

Второе, что важно для здоровья юной будущей матери, оставить все вредные привычки – курение, алкоголь, наркотики, нужно объяснить девушке к каким последствиям для нее и для ребенка приведут эти привычки. Все это может нанести непоправимый ущерб не только самой будущей маме, но и ее ребенку. Если самостоятельно не получается оставить все вредные привычки, найдите специалиста в этом вопросе, попросите его о помощи.

 Так же будущей маме необходимо следить за своим рационом питания, соблюдать гипоаллергенную диету, выполнять все рекомендации врача. Соблюдать режим дня, предпочтение отдавать прогулкам на свежем воздухе, спокойной обстановке в семье. Помогите своему ребенку почувствовать, что он не одинок и находится под вашей защитой.

Обязательно помогите девочке–подростку с беременностью обратиться за помощью к психологу или любому другому человеку, который поможет пережить ей все трудности, поддержать морально, довериться. 

Необходимо провести несколько психологических сеансов с родителями, близкими друзьями и учителями такого ребенка-подростка.

В общем, доказать, что здоровые сильные подростки вполне могут справиться с беременностью и удачно родить здорового малыша.

При первых же признаках и подозрениях на беременность, девочке-подростку необходимо обратиться к врачу за помощью.

Признаки  подростковой  беременности:

• задержка менструального цикла;
• тошнота и рвота без явных на то причин;
• внезапное появление чувства отвращения от тех блюд и запахов, которые ранее считались любимыми, ну или  хотя бы просто нравились;
• болевые ощущения в области сосков молочных желез;
• ранее не испытываемая общая слабость всего организма, сонливое состояние;
• учащенные позывы к мочеиспусканию;
• внезапные перепады настроения;
• появление истерик.

Можно сделать тест на беременность, предварительно приобретя его в аптечной сети. Современные тесты являются достаточно информативными в данном отношении. Как только тест даст положительный ответ, необходимо все же обратиться к врачу.

На заметку родителям!

Следует сказать, что никогда не бывает единственной причины возникновения беременности у несовершеннолетней девушки. На это влияет сразу несколько факторов, и винить надо не подростка, а сложившиеся обстоятельства.

В настоящее время половое созревание, а следовательно и сексуальное желание, появляется у детей достаточно рано. Поэтому родители должны вести серьезную психологическую подготовку своего ребенка к началу половой жизни, причем делать это надо заранее, а не тогда когда секс уже играет значительную роль в его жизни.

Принято считать, что ранняя беременность в России возникает чаще в неблагополучных семьях. Но в настоящее время это не так. Раньше подобная тенденция наблюдалась, потому что дети из асоциальных семей были предоставлены сами себе. Но сейчас имеется некоторый социальный дисбаланс, и наличие финансового достатка не делает детей более защищенными. Даже наоборот, из-за материальных возможностей они становятся менее благоразумными, особенно, при недостатке внимания со стороны родителей.

Грамотные психологи, рассматривая проблемы ранней беременности, считают, что основную вину надо возлагать именно на родителей. Их некорректное поведение является основной причиной того, что дети становятся неподготовленными к половой жизни. Если между матерью и дочерью не существует откровенных отношений (из-за занятости, отсутствия привязанности к ребенку, асоциального поведения или наоборот, из-за слишком сильной опеки), то вероятность возникновения ранней беременности в такой семье очень велика.

Многие родители предпочитают не вникать в основы сексуального воспитания своих детей. Они возлагают эту ответственность на средства массовой информации и интернет. Приобретение книг и средств контрацепции детям не снижает риск беременности, так как в первую очередь надо привить им желание пользоваться подобными методами для сохранения своего здоровья и социальных возможностей.

Поэтому ранняя беременность в подростковом возрасте чаще является следствием неправильного полового воспитания, исходя из этого родители должны, проводить беседы со своим ребенком, предупредить подростка о возможных последствиях ранней половой жизни (беременность, роды, аборт, инфекции передающиеся половым путем, пусть подросток будет предупрежден о последствиях своих действий).

Так же родители совместно с врачом гинекологом должны подобрать наилучшее средство контрацепции и объяснить ребенку правила использования данными средствами. Подросткам необходимо прививать любовь и заботу по отношению к своему здоровью.

Заключение.

        Проблема  юного материнства в последние  десятилетия становится все более  актуальной. Это связанно с ростом сексуальной активности подростков, ведущим к возрастанию количества непланируемых беременностей и  родов у девушек-подростков.    
             Физиологическая и психологическая неготовность юных матерей к вынашиванию беременности сопровождается высоким числом осложнений беременности и родов, рождению недоношенных, больных младенцев. Почти для  трети юных матерей их материнство  является столь нежеланным, что они во время беременности совершают криминальные попытки к ее прерыванию. Возрастание числа юных матерей приводит к увеличению отказов их от своих детей. До 15% новорожденных, оставленных в родильных домах, - это дети девушек-подростков. Примерно такое же количество младенцев, рожденных юными мамами, временно содержатся в домах ребенка в связи с неспособностью матери выполнять свои материнские обязанности. 
             Беременность  девочек-подростков является причиной тяжелых конфликтов в семье.

Почти треть родителей отрицательно относятся к подростковой беременности вообще и к беременности своих юных дочерей – в частности. Многие из них настаивают на прерывании беременности, ссылаясь на то, что девочке  в таком возрасте надо получать образование, а не воспитывать детей. До  сих пор матери-подростки не выделяются в отдельную категорию социально  незащищенных представителей населения, они никогда не выступали и  не выступают в качестве объекта  специального внимания с целью поддержки  и реабилитации со стороны государственных органов.   

Если же юная мать решает оставить ребенка, то у неё возникает большое количество проблем – во-первых, это трудности жилищного и материального характера, во-вторых, невозможность совмещения ухода за ребенком с продолжением учебы, в-третьих, серьезные ограничения в возможности трудоустройства в связи с отсутствием специальности и опыта трудовой деятельности.

Многих девочки после рождения ребенка не выдерживают такой нагрузки, что в дальнейшем может привести к ранней алкоголизации, наркомании и деформации развития личности.

 В зарубежных странах изучению контрацептивного и репродуктивного поведения юных матерей посвящено большое количество исследований, согласно которым семьи юных матерей относятся к крайне неблагополучным и включены в группу медико-социального риска. Юная девушка, став матерью, меняет многие позиции своей статусной системы. Наблюдается тенденция к нисходящей социальной мобильности, когда все статусные позиции юной женщины ухудшаются. Однако, их нельзя рассматривать как единую неблагополучную совокупность на основании одного только факта рождения ребенка у несовершеннолетней матери. 

Даже  в самом прогрессивном обществе беременные подростки часто сталкиваются, как минимум, с осуждением. Девочка  часто остается один на один со своей проблемой, боится признаться даже родителям. К тому же, чаще ранняя беременность происходит у детей из неблагополучных семей, когда между родителями и детьми нет нормальных отношений, не говоря уже о каком-то воспитании.

Кроме того, забеременев, девочка вынуждена бросить школу или совмещать материнство с обучением, что в большинстве случаев нереально. Нехватка образования «ставит крест» на дальнейшей самореализации девочки, у нее практически нет шансов получить хорошую работу, сделать карьеру. Нет хорошей работы – значит, нет достаточного количества денег, что, в свою очередь, толкает молодую мать на преступления. Беззащитность часто приводит к насилию в семье, безысходность подталкивает к алкоголизму и употреблению наркотиков. Такие женщины, зачастую, повторно беременеют, не достигнув и 20 лет. А их дети, в свою очередь, оказываются никому не нужными и пополняют дома малютки. 

Проблему  лучше предотвратить, чем потом бороться с последствиями.

Так, начавшая половую жизнь девочка, должна отчетливо понимать, что у  нее возможно наступление беременности. Насколько она к этому готова? Хочет ли выносить и родить ребенка? Естественно, все эти вопросы  должны быть решены еще до наступления близости. Если девочка не готова к ранней беременности, ей необходимо позаботиться о контрацепции.

Тут на помощь и должны прийти родители, обеспечив своего ребенка разнообразной и полной информацией, по данному вопросу. Очень важным также является посещение врача, ребенку нужно с детства прививать бережное отношение к своему здоровью.

 Каждая  девочка должна знать, что с появлением первой менструации она уже может  забеременеть, причем даже при однократном  половом контакте. 
             Можно утверждать, что само по себе несовершеннолетнее материнство не может исключительно квалифицироваться как проблема. Не возраст сам по себе, а маргинальность социальной среды не позволяет молодой маме социально адаптироваться и выработать для себя, а значит и для будущего ребенка положительный жизненный сценарий. Без поддержки государственных и общественных структур молодые мамы не смогут самостоятельно помочь себе в решении многих проблем, которые встают перед ними. 

          Проанализировав различную литературу в области социальной медицине, социальной педагогике, социологии, а также научные периодические издания в данной области можно сделать следующие выводы:

На решение юной матери, о сохранении беременности ведущее влияние оказывают такие факторы, как семейное положение, наличие работы, жилищно-бытовые условия, психологическая и экономическая поддержка со стороны родителей, а также отношение

общества к подростковому материнству. Также огромное значение имеет половое воспитание в школе, проведение лекций и демонстрация фильмов о физиологии человека и безопасных сексуальных отношениях.
Безусловно, нельзя сказать, что ранняя беременность имеет только негативные последствия. Есть, конечно, и счастливые исключения.
Чтобы предотвратить такое негативное явление как раннее материнство необходимо проводить огромную профилактическую, информационно-просветительскую работу среди подростков. 

В целом проблема профилактики подростковой беременности решается межведомственно. Эффективно взаимодействие трех видов служб - службы планирования семьи для предупреждения ранней беременности, медицинской (в случае наступления беременности необходим особый подход к обследованию девочек). И, наконец, системы социальной службы.

 Список использованной  литературы :

1.  Артюнина Г.П. Основы социальной медицины: учебное пособие. – М.: Дашков и К, 2009. - 314 с.

1. Войтенко Р.М.  Социальная медицина и концепция реабилитации. – СПб., 2008. - 278 с. 
2. Дедов В.И. Медико-социальная работа с населением: учебное пособие / В.И Дедов, М.Э. Соколов – Дубна: Международный университет природы, общества и человека «Дубна», 2008. - 189с. 
3. Дедов В.И. Основы социальной медицины: учебное пособие / В.И.Дедов, А.А.Хадарцев – Дубна: Международный университет природы, общества и человека «Дубна», 2005. - 210с. 
4. Зозуля. Т.В. Основы социальной и клинической психиатрии. – М.: ACADEMA, 2008. – 410 с.
5. Зозуля Т.В. Основы социальной психиатрии. – М. Академия, 2009.– 224 с.
6. Красноярова, М.В. Педагогика и раннее материнство: проблемы и решения / М.В. Красноярова // Педагогика – ХХI: материалы междунар. науч.  конф. – Караганда:
7.  Центр гуманитарных исследований,  2010. 
   Красноярова, М.В. Практика социально-педагогической поддержки материнства девочек-подростков / М.В. Красноярова /.
8. Социально-педагогическая поддержка ребёнка: материалы междунар. науч.  конф./ под общ.ред. А.В. Иванова. – М.: АПКиППРО, 2009. 
9. Красноярова, М.В.Проблемы охраны и защиты прав несовершеннолетней матери / М.В. Красноярова // Власть, общество, личность: IV всерос. науч.-практ.конф.: сб. ст. / МНИЦ ПГСХА – Пенза: РИО ПГСХА, 2009. 
   Красноярова, М.В.
10.  Социально-педагогические проблемы раннего материнства / М.В. Красноярова // Образование и учитель ХХI века: проблемы, перспективы развития: всерос. науч.-практ.конф.(Оренбург; 6-7 октября 2010 г.) сб. ст. под ред. В.Г. Рындак. –  Оренбург: Изд-во ОГПУ,  2010. 
11. Основы социальной работы: учеб.для студентов вузов/ под ред. П.Д. Павленок. - М.: инфра-М, 2008. – 367 с. 
12. Социальная работа: теория и практика: учеб.для студентов вузов / под ред. Е.И. Холостова, А.С. Сорвина – М : Прогресс, 2008. – 245 с.
13. Социальная работа: учебное пособие для студентов вузов / под ред. В.И. Курбатова.- Ростов /Д, 2008. – 376 с. 
    Холостова, Е.И.
14. Социальная реабилитация / Е.И.Холостова, И.Ф.Дементьева – М.: Дашков и К, 2008. – 198 с.
    Эйдемиллер Э.К.
15. Психология и психиатрия семьи. - СПб.: Питер, 2007. – 258 с.
16. Мастерc Уильям Г. Основы сексологии (HUMAN SEXUALITY) / Вирджиния Э. Джонсон, Роберт К. Колодни.  Пер. с англ. — М.: Мир, 1998. —692 с.
17. Чодороу Н. Воспроизводство материнства: Психоанализ и социология гендера. Пер. с англ. – "Российская политическая энциклопедия (РОССПЭН)" - 2006, 292 стр.
18. http://www.jlady.ru/zhizn-podrostkov/rannyaya-beremennost.html
19. http://www.7ya.ru/article/Rannyaya-beremennost-ili-Chto-byvaet-kogda-deti-igrayut-vo-vzroslye-igry/
20. http://www.gnomik.ru/articles/art-filmy-i-knigi-o-ranney-beremennosti/
21. https://www.webkursovik.ru/kartgotrab.asp?id=-123723
22. http://rosinka.net/profilaktika-podrostkovoj-beremennosti/
23. http://true-lady.ru/beremennost-rody/podrostkovaja-beremennost-79
24. http://privetstudent.com/diplomnyye/diplomnyye-raboty-po-meditsine/1902-mediko-socialnye-aspekty-reproduktivnogo-zdorovya-devochek-podrostkovogo-vozrasta.html