3. Образцы заявлений для родителей

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение

«Детский сад п.Октябрьский Перелюбского муниципального района

Саратовской области»

Расписка-уведомление

в получении документов

для приема ребенка в дошкольное образовательное учреждение 

И.о.заведующего МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский» Нигматуллина Валентина Евгеньевна приняла  документы для приема ребенка _____________________________________________ (Ф.И.О.) в дошкольное образовательное учреждение от ________________________________________________________________________

                                                       (Ф.И.О родителя)

проживающего по адресу _______________________________________________________

тел. ____________________.

Регистрационный № заявления ________ от ___________________

Документы сдал:                                                    Документы принял:  

___________________    ___________                Нигматуллина В.Е.    _________________

          (Ф.И.О.)                  (подпись)

                                                                                                М.П.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА РЕБЕНКА

Уважаемые родители!

Приглашаем Вас принять участие в анкетном опросе. Ваши ответы помогут сотрудникам детского сада лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка, что очень важно для создания благоприятных условий его развития.

1. РЕБЕНОК:

ФИО

Дата рождения

Домашний адрес, телефон

МАТЬ:

ФИО

Год рождения

Образование, специальность, место работы

ОТЕЦ:

ФИО

Год рождения

Образование, специальность, место работы

2.СОСТАВ СЕМЬИ:

3. Есть ли в семье другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними

4.К кому из членов семьи ребенок больше привязан

5. Была ли патология беременности, родов

6. Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес

7. Основные виды игр и занятий дома

8. Какие игрушки любит, кто их убирает

9. Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть):

- с детьми своего возраста (да - нет);

- с детьми старшего возраста (да – нет);

- с незнакомыми взрослыми (да – нет);

- с родными (да – нет).

10.Какими Вы считаете своего ребенка (подчеркните): спокойным, мало эмоциональным, очень эмоциональным.

11. Что умеет делать ребенок самостоятельно

12. Выполнение каких режимных моментов доставляет  Вам трудностей дома (нужное подчеркнуть): подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)

13. Какой аппетит у Вашего малыша (нужное подчеркнуть): хороший, ест все, плохо и мало, в зависимости от того, что в тарелке.

14. Как Вы его кормите дома (нужное подчеркнуть): он сам, сначала ест сам, а потом докармливаем; чаще его кормят с ложки взрослые; ест аккуратно; не очень аккуратно; мы добиваемся, чтобы он ел все, что дают; мы разрешаем не есть то, чего он не хочет; пусть ест сколько хочет; тарелка должна быть чистой.

15. Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть): быстро, медленно, сам, с ним сидит кто-то из взрослых, иногда мочится во сне, раздевается перед сном сам, одевается после сна сам, его раздевают и одевают взрослые.

СПАСИБО.  

Согласие

на обработку персональных данных воспитанников и их родителей (законных представителей) МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский»

Я,___________________________________________________________________________,

(ФИО, далее – «Законный представитель»),

 действующий(ая) от себя и от имени своего несовершеннолетнего(ей) ребенка:_____________________________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения),

Паспорт_____№_________выдан_________________________________________________

«___»___________20_____ г. даю согласие МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский», в лице и.о.заведующего Нигматуллиной Валентины Евгеньевны на обработку персональных данных своих и своего ребёнка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:

данные свидетельства о рождении воспитанника;

паспортные данные родителей (законных представителей);

данные, подтверждающие законность представления прав ребёнка;

адрес регистрации и проживания, контактные телефоны воспитанника и родителей (законных представителей);

сведения о месте работы (учебы) родителей (законных представителей);

сведения о состоянии здоровья воспитанника;

данные страхового медицинского полиса воспитанника;

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) воспитанника;

данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя);

данные о доходах членов семьи;

дополнительных данных, которые я сообщил в заявлении о приеме ребенка в ДОУ.

В целях: осуществления уставной деятельности МБДОУ, обеспечения соблюдения требований законов и иных нормативно-правовых актов, а также предоставления сторонним лицам (включая органы государственного и муниципального управления) в рамках требований законодательства Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден (а).

Обработка, передача персональных данных разрешается на период посещения ребёнком учреждения, а также на срок хранения документов содержащих вышеуказанную информацию, установленный нормативно-правовыми актами Российской Федерации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением об обработке и  защите персональных данных работников, воспитанников и их родителей (законных представителей) муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения «Детский сад п.Октябрьский», правами и обязанностями в области защиты персональных данных.

Данное согласие действует на весь период пребывания в МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский» и срок хранения документов в соответствии с архивным законодательством.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною письменного заявления не менее чем за 3 дня до момента отзыва согласия.

"____" _______ 20__ г _______________ (_______________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

Согласие

на обработку персональных данных воспитанников и их родителей (законных представителей) МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский»

Я, ______________________________________________________________________,

(ФИО, далее – «Законный представитель»),

 действующий (ая) от себя и от имени  несовершеннолетнего(ей):

(ФИО ребенка, дата рождения),

Паспорт _____ № _________ выдан _________________________________________

«___»___________20_____ г. даю согласие МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский», в лице и.о.заведующей Нигматуллиной Валентины Евгеньевны на размещение на официальном сайте МБДОУ (адрес сайта), на информационных стендах и в групповых родительских уголках следующих персональных данных:

данные свидетельства о рождении воспитанника;

фотографии своего ребёнка.

 В целях: осуществления уставной деятельности МБДОУ, обеспечения соблюдения требований законов и иных нормативно-правовых актов законодательства Российской Федерации.

 Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

 Обработка, передача персональных данных разрешается на период посещения ребёнком учреждения, а также на срок хранения документов содержащих вышеуказанную информацию, установленный нормативно-правовыми актами Российской Федерации.

 Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением об обработке и  защите персональных данных работников, воспитанников и их родителей (законных представителей) муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения «Детский сад п.Октябрьский»,  правами и обязанностями в области защиты персональных данных.

 Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною письменного заявления не менее чем за 3 дня до момента отзыва согласия.

"____" _______ 20__ г _______________ (_______________________)

(подпись)(Ф.И.О.)

И.о.заведующего МБДОУ

«Детский сад п.Октябрьский»

Нигматуллиной В.Е.

от______________________________

Заявление

Прошу отдавать моего ребенка

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Дата_______________                      Подпись___________________/________________________/

                                                                                                   подпись                        расшифровка подписи

                                                                                        И.о.заведующего МДОУ

 «Детский сад п.Октябрьский»

                                                                                        от ___________________________________ ,                                                                                                                                                                                                                                            

(Ф.И.О родителя, законного представителя)

                                                                                        ______________________________________

(проживающей (его) по адресу)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу   предоставить   льготу   по  оплате   за   содержание   в   детском  саду  моего   ребёнка

_________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребёнка)                                                                  

посещающего _____________________________ группу и взимать плату за содержание ребенка

в МБДОУ в размере _____________ рублей с «____» __________________ 20_ г.  на основании  

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

«_____» ____________________ 20__ г.              ________________  /_____________________/

подпись                              ФИО

Приложение к Положению о порядке обращения за компенсацией родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, и порядке ее выплаты

Руководителю ____________________________

_________________________________________

                 (название и № образовательной организации)

__________________________________________

от _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

проживающего по адресу:____________________

__________________________________________

       (место жительства или место пребывания)

     (нужное подчеркнуть)

Заявление

Прошу предоставить мне компенсацию родительской платы за присмотр и уход ________________ ребенка __________________________________________________

(первого, второго, третьего)                                                          (фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка)

В _____________________________________________________________________________________________________

(название и номер образовательной организации)

Паспортные данные _______________ ____________________________________

                                                                                    (серия, номер)                                                   (кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________________________________________

                                                                                                       (кем выдан, дата выдачи)

Перечень представленных документов:

1. Копия моего паспорта.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка.

3. Реквизиты для перечисления компенсации.

4. Справка о составе семьи.

5. Копия свидетельства о рождении старших детей (если на 2-го и последующих).

6. Справка о прохождении обучения старших детей.

7. Свидетельство о заключении брака (если ФИО не совпадают).

8. Документ органа опеки (если есть).

9. ___________________________________________________________________

10. __________________________________________________________________

(лишнее вычеркнуть)

Обо всех изменениях, влекущих за собой изменения в назначении и предоставлении компенсации, обязуюсь извещать в течение 7 календарных дней.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных для начисления и выплаты компенсации родительской платы за присмотр и уход за ребенком специалистами МКУ «Централизованной бухгалтерии управления образованием администрации Перелюбского муниципального района Саратовской области».

_______________  __________________ ( ____________________________ )

                  Дата                                        Подпись                                                                  ФИО

И.о.заведующего МБДОУ

«Детский сад п.Октябрьский

Перелюбского муниципального района

Саратовской области»»

Нигматуллиной В.Е.

______________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Паспорт  ______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Дом. адрес _______________________________

_________________________________________

Телефон__________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

(дата и место рождения ребенка, номер и серия свидетельства о рождении)

в МБДОУ «Детский сад п. Октябрьский Перелюбского муниципального района Саратовской области»»

Ф.И.О. матери ________________________________________________________________________

Паспортные данные___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца ________________________________________________________________________

Паспортные данные___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы________________________________________________________________________

С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а)______________

                             (подпись)

Даю согласие на  обработку персональных данных________________________

                                                                                                     (подпись)

Дата: ______________202__ г.         Подпись ________________     ___________________________

                                                               подпись                  расшифровка подписи

ДОГОВОР №
между МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский» и родителями (законными представителями) воспитанников, обучающихся по образовательной программе

п.Октябрьский                                                                              "     "_____________  20     г.

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение

«Детский сад п.Октябрьский Перелюбского муниципального района Саратовской области» (именуемое в дальнейшем ДОУ) осуществляющее образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования на основании лицензии от "19" декабря 2016г. № 3119 выданной Министерством образования Саратовской области, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице и.о.заведующего Нигматуллиной Валентины Евгеньевны, действующего на основании Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» № 273-ФЗ от 29.12.2012 и Устава ДОУ  с одной стороны и родителя – мать или отец (законного представителя) ребенка (именуемые в дальнейшем родитель),

                      ___________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)действующего в интересах несовершеннолетнего ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающего по адресу: _____________________________________________________

    (адрес места жительства ребенка с указанием индекса)

именуемый  в  дальнейшем  "Воспитанник",   совместно   именуемые   Стороны,

заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1.1. Предметом договора являются оказание образовательной организацией Воспитаннику образовательных услуг в рамках реализации основной образовательной программы дошкольного образования (далее - образовательная программа) в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом дошкольного образования (далее - ФГОС дошкольного образования), содержание Воспитанника в образовательной организации, присмотр и уход за Воспитанником.

1.2. Форма обучения – очная.

1.3. Наименование образовательной программы - Основная образовательная программа МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский», разработанная в соответствии с федеральным  государственным образовательным стандартом  дошкольного образования и с учетом программы дошкольного образования «От рождения до школы» под редакцией Н.Е.Вераксы, Т.С.Комаровой, М.А.Васильевой, общеразвивающей направленности.

1.4. Срок освоения образовательной программы (продолжительность обучения) на момент подписания настоящего Договора составляет ________ календарных лет (года).

1.5. Режим пребывания Воспитанника в образовательной организации с 8.00 до 17.00.

1.6. Воспитанник зачисляется в группу общеразвивающей направленности.

II. Взаимодействие Сторон

2.1. Исполнитель вправе:

2.1.1. Самостоятельно осуществлять образовательную деятельность.

2.1.2. Переводить ребенка в следующую возрастную группу, способствуя его дальнейшему умственному развитию с опережающим эффектом

2.2 Заказчик вправе:

2.2.1. Участвовать в образовательной деятельности ДОУ, в том числе, в формировании образовательной программы.

2.2.2 Получать от Исполнителя информацию:

по вопросам организации и обеспечения надлежащего исполнения услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора;

о поведении, эмоциональном состоянии Воспитанника во время его пребывания в образовательной организации, его развитии и способностях, отношении к образовательной деятельности.

2.2.3 Знакомиться с уставом ДОУ, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности Воспитанника и Заказчика, размещенными на информационном стенде и на сайте https://nsportal.ru/detskiy-sad-p-oktyabrskiy

2.2.4  Находиться  с  Воспитанником  в  образовательной  организации в

период его адаптации в течение 3 дней до 12.00.

 Принимать участие в организации и проведении совместных мероприятий с детьми в образовательной организации (утренники, развлечения, физкультурные праздники, досуги, дни здоровья и др.).

2.2.5  Создавать (принимать участие в деятельности) коллегиальных органов управления, предусмотренных уставом образовательной организации.

2.3. Исполнитель обязан:

2.3.1. Обеспечить Заказчику доступ к информации для ознакомления с уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности

2.3.2. Обеспечить надлежащее предоставление услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора, в полном объеме в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом дошкольного образования, образовательной программой и условиями настоящего Договора.

2.3.4. Обеспечивать охрану жизни и укрепление физического и психического здоровья Воспитанника, его интеллектуальное, физическое и личностное развитие, развитие его творческих способностей и интересов.

2.3.5. При оказании услуг, предусмотренных настоящим Договором, учитывать индивидуальные потребности Воспитанника, связанные с его жизненной ситуацией и состоянием здоровья, определяющие особые условия получения им образования, возможности освоения Воспитанником образовательной программы на разных этапах ее реализации.

2.3.6. При оказании услуг, предусмотренных настоящим Договором, проявлять уважение к личности Воспитанника, оберегать его от всех форм физического и психологического насилия, обеспечить условия укрепления нравственного, физического и психологического здоровья, эмоционального благополучия Воспитанника с учетом его индивидуальных особенностей.

2.3.7. Создавать безопасные условия обучения, воспитания, присмотра и ухода за Воспитанником, его содержания в образовательной организации в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими его жизнь и здоровье.

2.3.8. Обучать Воспитанника по образовательной программе, предусмотренной пунктом 1.3 настоящего Договора.

2.3.9. Обеспечить реализацию образовательной программы дошкольного образования  средствами обучения и воспитания, необходимыми для организации учебной деятельности и создания развивающей предметно-пространственной среды.

    2.3.10. Обеспечивать    Воспитанника    необходимым    сбалансированным

4-х разовым питанием

2.3.11. Переводить Воспитанника в следующую возрастную группу по достижению возраста, усвоивших общеобразовательную программу дошкольного образования соответствующую их возрасту.

 2.3.12. Уведомить Заказчика в срок за 10 дней

о нецелесообразности оказания Воспитаннику образовательной услуги в объеме,

предусмотренном    разделом   I   настоящего   Договора,   вследствие   его

индивидуальных   особенностей,   делающих   невозможным  или  педагогически

нецелесообразным оказание данной услуги.

2.3.13. Обеспечить соблюдение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных"  в части сбора, хранения и обработки персональных данных Заказчика и Воспитанника.

2.4. Заказчик обязан:

2.4.1. Соблюдать требования учредительных документов Исполнителя, правил внутреннего распорядка и иных локальных нормативных актов, общепринятых норм поведения, в том числе, проявлять уважение к педагогическим и научным работникам, инженерно-техническому, административно-хозяйственному, производственному, учебно-вспомогательному, медицинскому и иному персоналу Исполнителя и другим воспитанникам, не посягать на их честь и достоинство.

2.4.2. Своевременно вносить плату за присмотр и уход за Воспитанником в срок до 27 числа текущего месяца.

2.4.3. При поступлении Воспитанника в ДОУ и в период действия настоящего Договора своевременно предоставлять Исполнителю все необходимые документы,предусмотренные уставом ДОУ.

2.4.4. Незамедлительно сообщать Исполнителю об изменении контактного телефона и места жительства.

2.4.5. Обеспечить посещение Воспитанником образовательной организации согласно правилам внутреннего распорядка Исполнителя.

2.4.6. Информировать Исполнителя о предстоящем отсутствии Воспитанника в ДОУ или его болезни.

В случае заболевания Воспитанника, подтвержденного заключением медицинской организации либо выявленного медицинским работником Исполнителя, принять меры по восстановлению его здоровья и не допускать посещения ДОУ Воспитанником в период заболевания.

2.4.7. Предоставлять справку после перенесенного заболевания, а также отсутствия ребенка более 5 календарных дней (за исключением выходных и праздничных дней), с указанием диагноза, длительности заболевания, сведений об отсутствии контакта с инфекционными больными.

2.4.8. Бережно относиться к имуществу Исполнителя, возмещать ущерб, причиненный Воспитанником имуществу Исполнителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Размер, сроки и порядок оплаты за присмотр и уход
за Воспитанником

  3.1. Стоимость  услуг Исполнителя по присмотру и уходу за Воспитанником

(далее - родительская плата)  составляет ___________     (стоимость в рублях) на ребенка в день.

3.2. Родительская плата производиться в безналичном порядке на счет ДОУ.

3.3. Предоставлять льготу по оплате за детский сад с момента предоставления родителями необходимых документов в соответствии со ст. 65 Федерального закона 29.12.2012г. №273 – ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

3.4. Начисление родительской платы производится из расчета фактически оказанной услуги по присмотру и уходу, соразмерно количеству календарных дней, в течение которых оказывалась услуга.

3.5.Оплата производится в срок до 10 числа текущего месяца.

IV. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее
исполнение обязательств по договору, порядок
разрешения споров

4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Исполнитель и Заказчик несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации и настоящим Договором.

V. Основания изменения и расторжения договора

5.1. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены по соглашению сторон.

5.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными представителями Сторон.

5.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению сторон. Настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям: ч. 1, ч. 2 п.1  п.3 ст.61 Федерального закона 29.12.2012г. №273 – ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», ст.6 приказа Министерства образования и науки Российской Федерации  от 30 августа 2013 г. N 1014 «Об утверждении порядка организации и осуществления образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам – образовательным программам дошкольного образования».

VI. Заключительные положения

6.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами и действует до "__" ________________20__ г.

6.2. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

6.3. Стороны обязуются письменно извещать друг друга о смене реквизитов, адресов и иных существенных изменениях.

6.4. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении условий настоящего Договора, Стороны будут стремиться разрешать путем переговоров.

6.5. Споры, не урегулированные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

6.6. Ни одна из Сторон не вправе передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьим лицам без письменного согласия другой Стороны.

6.7. При выполнении условий настоящего Договора Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

VII. Реквизиты и подписи сторон

Отметка о получении 2-го экземпляра родителем (законный представитель)

Дата____________Подпись__________

И.о.заведующего  МБДОУ

 «Детский сад  п.Октябрьский»

        _________________________________________                                        

                                   (фамилия имя отчество)

        от _______________________________________

                           (ФИО родителя (законного представителя))

 Документ, удостоверяющий личность Заявителя: _____________________________________________ _____________________________________________

Проживающего по адресу:

_____________________________________________ ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_________________________________________, прошу Вас разрешить в моё (Ф.И.О. родителя) отсутствие приводить и забирать ребёнка _________________________________,

                  (Ф.И. ребёнка) _____________________________________________________________________ ,

                     (Ф.И.О. доверенного лица) проживающему по адресу: _____________________________________________ , паспортные данные : ____________________________________________________ ______________________________________________________________________, телефон:_________________________ .

Ответственность за жизнь и здоровье ребёнка беру на себя. « _____ »______________ ____________________

Начальнику

Управления образованием администрации

Перелюбского муниципального района

Саратовской области                                                                                                                     А.С.Беркалиеву

                                                                             ________________________________                                                                                                                                                            Ф.И.О.родителя (законного представителя)

        ___________________________________

                                                                                                   Адрес: _____________________________

        ___________________________________

        Телефон: ___________________________

Заявление

Прошу поставить моего  ребенка_________________________________________________________

                                                                                                            (Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________________________________

(дата  рождения ребенка)

на учет для предоставления места в МБДОУ «Детский сад п.Октябрьский Перелюбского муниципального района Саратовской области»

Желаемая дата поступления в детский сад   ________________________ .        

                      (число,месяц,год)

Ф.И.О.матери_________________________________________________________________________

Паспортные данные   __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы   _______________________________________________________________________

Ф.И.О.отца___________________________________________________________________________

Паспортные данные   __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы   _______________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных    ________________________          

                                              (подпись)

Дата:  ______________________________           Подпись:___________/_______________________          

                                                                                                          подпись                  расшифровка подписи