анкета

Анкета для сбора анамнестических  данных

Ф.И ребенка………..………………………………………………………………

Дата рождения.….…………………………………………………………………

д/с №…..……………………………………………………………………………

Сведения о ребенке

1.Как протекала беременность:

- токсикоз первой половины беременности                                                 да/нет

-токсикоз второй половины беременности                                                  да/нет

-токсикоз первой и второй половины беременности                                  да/нет

2.Болезни матери в период беременности:

-инфекционные заболевания                                                                         да/нет

-тяжелый грипп                                                                                               да/нет

-травмы                                                                                                             да/нет

Если да, то какие?......................................................................................................

Перенесенные операции…………………………………………………………...

3.Течение родов:

-стремительные                                                                                               да/нет

-затяжные роды                                                                                               да/нет

-нормальные роды                                                                                          да/нет

Другие сведения (кесарево сечение и т.д)………………………………………..

4.Осложнения в родах:

-обвитие пуповиной                                                                                        да/нет

- сразу закричал при рождении                                                                      да/нет

-щипцовые роды                                                                                              да/нет  

-вакуумные роды                                                                                             да/нет

5.Наличие или отсутствие инфекционных и соматических заболеваний у ребенка в возрасте до 3- х лет                                                        да (какие?), нет

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.Находился ли ребенок (или находится) на диспансерном учете у невролога?..................................................................................................................

7.Назначалось ли ребенку лечение, массаж и другие процедуры невропатологом, в каком возрасте?.........................................................................

8. Были ли травмы, ушибы, падения у Вашего ребенка и в каком возрасте?.....................................................................................................................

9.В каком возрасте ребенок начал держать головку, сидеть, ползать, ходить?.......................................................................................................................

10. Отмечалась ли моторная неловкость (быстро ли уставал во время ходьбы, умел ли прыгать попеременно на правой и левой ножке, бегать?)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11.В каком возрасте начал держать ложку, какую пищу предпочитал (жидкую или твердую)?...........................................................................................

12. Медленно ли принимал пищу ребенок, подолгу жевал пищу или нет?..............................................................................................................................

13. В детском саду отмечаются ли неловкие движения на физкультурных и музыкальных занятиях?............................................................................................

14. Как рисует, лепит, конструирует ребенок?......................................................................................................................

Пояснение к анкете

На вопрос №13 отвечают специалисты

На вопрос №14 отвечает воспитатель, отмечает движение пальцев рук, кистей рук, пространственное восприятие.