Карта индивидуального психологического сопровождения учащегося

Карта индивидуального психологического сопровождения учащегося

ФИО__________________________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________  Класс___________________________

Адрес_________________________________________________ Телефон________________________

ФИО родителей ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Кем направлен ________________________________________________________________________

Причина обращения____________________________________________________________________

Семья ________________________________________________________________________________

Наблюдение специалистов ______________________________________________________________

Проблемы, связанные с учреждением образования_________________________________________

Оценка адаптации ребенка в классе:

а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая.

Интеллектуальное развитие ____________________________________________________________

Восприятие: а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) комплексные нарушения восприятия; д) иное________________

Работоспособность: ____________________________________________________________________

Внимание: а) без особенностей; б) недостаточно устойчивое; в) неустойчивое

Память: кратковременная____________________ долговременная _____________________________

Особенности памяти (проблемы): а) без особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает;

в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иное_____________________________________________

Эмоционально-личностные особенности

Люшер ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологический климат в семье ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тревожность __________________________________________________________________________

Самооценка ___________________________________________________________________________

Мотивация ____________________________________________________________________________

Дополнительная диагностика ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение (уровень актуального развития, специфические особенности в указанных сферах, характерные нарушения)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО специалиста______________________________________________________________________