Патология мышления

Мудрецов Игорь Вячеславович

В нейро- и патопсихологии вариантов нарушений мышления описано очень много, но все их можно объединить в три основные группы:

Нарушение операциональной стороны мышления (снижения или искажения процесса обобщения).

 

Нарушение динамики мышления (болезненная лабильность, ускорение темпа мышления, либо его инертность).

Нарушение личностного (или мотивационного) компонента мышления (разноплановость, резонерство, нарушения критичности и саморегуляции и др.).

 

Несколько особняком от этой классификации стоят бред и навязчивые мысли. Я их рассматривать не стану, т.к. они хотя и являются, с одной стороны, симптомом личностных расстройств, но с другой стороны это формальные признаки сферы интересов уже психиатрии, а не инклюзии. 

 

Известный советский врач-неврапатолог Александр Романович Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной деятельности. Понятно, что для левшей ситуация будет зеркальная.

 

Левая височная область— на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербальный материал. У данных больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции. Частичная компенсация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы.

 

Теменно-затылочные отделы — выпадение оптико-пространственного фактора приводит к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы (расстройства «симультанных синтезов»). В подобных случаях страдает гностическая сторона мыслительной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков объектов и их пространственных отношений.  При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остаются относительно сохранными, и такие больные хорошо справляются с отвлеченными операциями, основанными на абстрактных понятиях.

 

Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях. Фоном для таких нарушений становится семантическая афазия.

 

Предпосылкой для нарушения мыслительных процессов при теменно-затылочных поражениях могут стать расстройства восприятия и опознания предметов, актуализации образов-представлений, в рамках которых возникает и дефект вычленения существенных сторон и качеств воспринимаемых объектов.

 

Премоторные отделы левого полушария— при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инертности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляющийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (перестановками) или контекстными трудностями.

 

В качестве механизма, опосредующего эти нарушения понимания, выступают нарушения внутренней речи — развертывания речевого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При заднелобных поражениях нарушения интеллектуальных актов возникают лишь при специфических обстоятельствах — при переключении привычных действий на новые, отличающиеся по условиям выполнения. Несмотря на происшедшие изменения, больной продолжает стереотипно выполнять прежние привычные операции, в том числе мыслительные, не учитывая, что в новых условиях они перестали быть адекватными. Пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций продолжают оставаться сохранными.

 

Лобные префронтальные отделы— их поражения сопровождаются нарушениями интеллектуальных процессов в широком диапазоне — от бессимптомных случаев до грубых дефектов. Это нарушения порождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программирования, а также регуляции протекания мышления. Необходимо иметь в виду, что разными учеными топография префронтальных отделов трактуется по-разному.

 

Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование ориентировочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Больные не сопоставляют элементы задачи или фрагменты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезы, они аспонтанны, выполняют случайные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями (вопросом, сформулированном при постановке задачи). Эти нарушения наблюдаются во всех видах деятельности. Например, процесс наглядного мышления при разглядывании сюжетных картин заменяется угадыванием смысла по случайно зафиксированному фрагменту, а в мнестических задачах в результате всплытия побочных ассоциаций появляются контаминации — смешение фрагментов или сюжетов двух рассказов, отдельно предложенных для прочтения и запоминания.

 

При попытках понять особого рода тексты типа метафор, пословиц (где есть необходимость дифференцирования прямого и переносного смысла) либо когда необходимо сделать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, больные с поражением лобных долей оказываются несостоятельными. То же происходит и при анализе сложного текста с выводами, например, при попытках ответить на вопрос, в чем мораль басни.

 

Именно нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются существенным фактором регистрируемых дефектов мышления. Из-за этого, в частности, страдает и решение задач на классификацию. Появляется резонерство, неспособность к построению связного рассказа.

 

Помимо аспонтанности и нарушений мотивационного компонента мышления у лобных больных отмечаются интеллектуальные персеверации — инертные повторения одних и тех же действий в изменившихся условиях (при решении арифметических задач, в серийных счетных операциях и т. п.). Целенаправленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и заменяется более упрощенными и устойчивыми стереотипами, выработанными и многократно повторенными на протяжении прежней жизни.  В сложных жизненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный характер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество. Типичным общим дефектом здесь становятся нарушения регулирования и контроля, возникающие из-за ослабленности процессов селективности и нарушения критики к своему состоянию.

 

Медиобазальные отделы лобной области — дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к феноменам, производным от нарушений неспецифического внимания и памяти, распространяющимся как на обработку невербальных, так и вербально-логических задач. Кроме того, такие больные обнаруживают плохую ориентировку в месте, времени и ситуации, особенно заметную в остром периоде заболевания.

 

Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта реактивность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологическое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собственных программ поведения, превращающих интеллектуальную деятельность в хаотичный набор операций.

 

При подходе к процессам мышления с позиции межполушарной асимметрии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого полушарияприводит к двум типам нарушений пространственного мышления: — ошибкам при решении наглядно-образных задач, связанных с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односторонним игнорированием зрительного поля; (2) — нарушениям более высокого абстрактного уровня анализа пространства, то есть собственно пространственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Для повреждений левого полушарияс точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не исключительно) характерны нарушения категориального анализа, опирающегося на вербальные операции.

 

Замечу, что под иным углом зрения рассматривается мозговая организация творческого мышления. П. В. Симонов считает, что ядра миндалины в начале этого процесса определяют доминирующую мотивацию, гиппокамп обеспечивает расширенную актуализацию следов, которые позволяют конструировать гипотезы, а сами они формируются в лобных отделах мозга, правое полушарие отвечает за их эмоционально-интуитивную оценку, а лобные доли критически рассматривают гипотезы и отбирают те, которые имеют наибольшую вероятность. Важную роль при решении творческих задач «в чистом виде» играет именно правая лобная кора.

 

Из представленных описаний видно, что при различных по локализации поражениях мозга возникают не диффузные, а специфические и системные нарушения интеллектуальной деятельности, обусловленные различными уровнями и сторонами мыслительного процесса. При поражении лобных систем мозга страдает более высокий (понятийно-смысловой) уровень построения операций, а при поражении теменно-затылочных — более низкий (образный), связанный с гностической стороной интеллектуальной деятельности. Второй фактор, определяющий степень нарушения мыслительных процессов, — это ослабление или утрата контроля за их протеканием, определяемые потерей целенаправленности, мотивационной стороны деятельности вообще.

 

Специального анализа требуют случаи дефектов интеллектуального развития, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жизни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерархического строения формирование высших психических функций не может быть полноценным, если исходно затронуты участки ЦНС, отвечающие за элементарные, базовые психические процессы. Специфика подобных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, психологии и медицины — сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.

 

Помимо дефектов мышления, связанных с повреждением основных анализаторных систем в раннем детстве или локальными поражениями мозга в более зрелые годы, существует большая группа «интеллектуальных» симптомов, обусловленных диффузными его изменениями, вызываемыми широким спектром факторов.

 

К их числу относятся генетические отклонения, родовые и дородовые травмы, перенесенные в детстве тяжелые инфекции и их осложнения, менингиты (воспаления мозговых оболочек), энцефалиты (воспаление серого вещества мозга), интоксикации (отравления) и ряд других отрицательных экзогенных и эндогенных обстоятельств. Так или иначе, все они приводят к образованию дефекта мозгового вещества и изначально нарушают нормальное функциональное и личностное развитие ребенка. Специфика возникающих последствий связана с преимущественным поражением тех или иных мозговых систем в период их интенсивного становления, из-за чего патологический эффект в значительной степени может нивелироваться за счет возрастного типа реагирования.

 

Наиболее распространенным последствием влияния указанных патогенных факторов оказывается врожденная или приобретенная в раннем детстве умственная отсталость различной степени, что выражается в форме общего психического недоразвития, касающегося в первую очередь наиболее дифференцированных, фило- и онтогенетически молодых функций мозга. Фактически в процесс недоразвития в разной степени вовлекаются все уровни работы мозга — эмоциональность, моторика, восприятие, память и внимание, в том числе и эволюционно более ранние.

 

Проявляющаяся в этом русле симптоматика ранее нозологически определялась через категорию олигофрении с ее тремя степенями: дебильностью, имбецильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением представлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефектов, а также в связи с этическими соображениями среди ученых возобладало мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный медико-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллектуальных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обобщенности превосходит клинические границы олигофрении и более соответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми во многих случаях приходится сталкиваться нейропсихологам.

 

В соответствии с 10 МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с искомой степенью точности.

 

Диагностировать умственную отсталость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психики, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольников это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и функционально формирующегося мозга. В легких случаях умственной отсталости обычно регистрируются только функциональные изменения со стороны работы церебральных структур. Поэтому постановка диагноза в этом случае на ранних этапах не просто затруднительна, но и зачастую ошибочна.

 

Источник:

А.Р. Лурия. Основы нейропсихологии. М., 1973 г.

А.Р. Лурия. Мозг и психические процессы. Т. 1 и 2, М. 1970 г.

Продолжение следует...

PS/ я прекрасно понимаю, что пост достаточно специфичен, но без понимания и осознания базовых понятий, без понимания механизма велика вероятность того, что мы не сможем адаптироваться к возникающим ситуациям, в которые нас ставит нынешнее образование. Вполне допускаю, даже более того, знаю случаи когда деток с отдельными нарушениями мозговой деятельности, поддающихся коррекции записывали в умственно отсталые, неявно, но отношение было именно такое. Что порождало, в свою очередь, негативное отношение в классе, детей просто-напросто начинали травить. А вместе с тем, они вполне были способны к обучению и учились ничуть не хуже остальных, просто у них западали некоторые аспекты восприятия и  мышления.