Учебно-методическое пособие
методическая разработка по теме

Н.И. Филиппова

Оказание медицинской помощи пострадавшим с термической, холодовой травмой и синдромом длительного сдавления.  

Аркадак    2013

Автор

Н.И. Филиппова

Рецензенты:

Заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности Балашовского

института СГУ, кандидат медицинских наук, доцент

Тимушкина В.Н.

Доцент Балашовского института (филиала) Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, кандидат биологических наук

 Сулига Е.М.

        Данное учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Программы для средних учебных заведений по специальности 060501 «Сестринское дело» в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом 3 поколения.  

        При разработке данного пособия  преследовались учебно-методические цели:

- внедрение модели сестринского процесса в практику преподавания дисциплины;

- придание занятиям максимальной практической направленности;

- приближение учебной модели к реальным условиям чрезвычайных ситуаций.

        Автор учитывал тот факт, что воплощение сестринского процесса в условиях чрезвычайных ситуаций будет осуществляться в основном на догоспитальном  этапе оказания медицинской помощи и реализовываться в виде «независимой» сестринской деятельности.

         Сборник предназначен для преподавателей медицинских училищ, колледжей  дисциплины «Основ безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф». 

Содержание

Введение

Вопрос об оказании первой медицинской помощи при термических ожогах, отморожениях, СДС имеет важное значение. Поэтому своевременно оказанная медицинская помощь в короткие сроки дает возможность спасти жизнь больным, предупредить развитие осложнений.

Ожоги – часто встречающиеся тяжелые повреждения, летальность от которого еще очень велика.

Согласно данным ВОЗ среди видов травм ожоги занимают третье место по частоте, т.е. 5-10% от общего числа травм мирного времени. В РФ ежегодно регистрируется около 500 тыс. обожженных, из которых 100-110 тыс. госпитализируются. В локальных войнах последних лет на ожоги приходится около 10% повреждений, что в 10 раз больше, чем во время ВОВ. В ЧС мирного времени, в частности техногенных катастрофах на транспорте или производстве, ожоговая травма приобретает массовый характер, сопровождается высокой смертностью.

Будучи сложной и не до конца изученной проблема ожогов продолжает привлекать к себе внимание ученых, практических хирургов и организаторов здравоохранения.  

В мирное время холодовая травма встречается не часто - 0,07% хирургических больных. Но незнание особенностей клиники и лечения данной патологии может привести к тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения  в тканях, а затем стойкая инвалидность.

Синдром длительного сдавления - разновидность закрытых повреждений. В его основе лежит длительное сдавление тканей, приводящее к прекращению в них кровотока и развитию ишемии. Наиболее часто СДС возникает у пострадавших под завалами (стихийные бедствия, землетрясения, техногенные катастрофы). При этом преобладает сдавление конечностей (60% всех случаев СДС - сдавление нижних конечностей,  20% - верхних). Патогенез СДС сложный, а лечение пострадавших представляет большие трудности.

Еще в ХIХ веке врачи обратили внимание на то, что из числа извлеченных из-под завала, многие умирали через несколько дней, хотя у них не было не только повреждений, несовместимых с жизнью, но даже переломов костей.

При уже развившейся острой почечной недостаточности (что характерно для СДС) летальность достигает 85-90%. Поэтому в общей структуре повреждений при катастрофах СДС конечностей занимает 80%. При своевременной и адекватной медицинской помощи удается не только спасти жизнь, но и полностью восстановить здоровье.

Таким образом, оказание медицинской помощи пострадавшим с СДС, особенно при массовом поступлении, должно быть максимально стандартизировано.

Из всего сказанного, можно сделать заключение, такие повреждения как термические ожоги, отморожения и синдром длительного сдавления имеют важное значение при чрезвычайных ситуациях. (Приложение 1)

Глава 1. Организация сестринского процесса пострадавшим  с термическими поражениями на догоспитальном этапе.

1. Термические ожоги, классификация.

Термическими ожогами называют повреждения тканей, вызванные воздействием термического или лучевого фактора и сопровождающиеся местными и общими проявлениями. (Приложение 2)

Ожоги возникают от воздействия высокой температуры. При взрыве ядерной бомбы возникают световые ожоги.

Тяжесть и прогноз зависят от глубины и площади поражения. Классификация ожогов:

I степень - эритема, поражение в пределах эпидермиса, покраснение, отек, жгучая боль. Выздоровление наступает быстро и заканчивается слущиванием эпителия. Иногда на коже остается пигментация.

II степень - отслойка эпидермиса, появляются пузыри с прозрачной желтого цвета жидкостью, которые могут сливаться между собой. При ожоге более 15% поверхности тела возможен шок. Неосложненные формы заживают через 8-14 дней без образования рубца. При нагноении - заживление затягивается.

III А степень - некроз колеи с частичным поражением росткового слоя. С 14 дня начинается эпителизация раневой поверхности без грубых рубцов.

III Б степень - некроз всей толщи кожи до подкожной клетчатки. После отторжения некротических тканей образуется гранулирующая поверхность. Необходима аутодермопластика.

IV степень-полный некроз всей толщи кожи и подлежащих тканей (мышц, костей). Может быть обугливание, образуются грубые келоидные рубцы, язвы и контрактуры. (Приложение 3)

По тяжести течения и исхода ожоги делятся на 2 группы.

Поверхностные ожоги ( I-II-III А степени) имеют более легкое течение, благоприятный прогноз.

Глубокие ожоги - (IIIВ-IV степени) имеют тяжелое клиническое течение, серьезный прогноз, возможен влажный и сухой некроз.

2. Ожоговая болезнь. Периоды, характеристика, симптомы.

Глубокие ожоги с площадью поражения более 10% поверхности тела протекают в виде ожоговой болезни. Она характеризуется общими расстройствами проявляющихся ожоговым шоком, острым отравлением организма продуктами распада поврежденных тканей, ожоговым истощением. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

- ожоговый шок,

- ожоговую токсемию,

- ожоговую септикотоксемию,

- выздоровление (реконвалесценцию).

Первый период - ожоговой шок - является результатом общей реакции организма на сверхсильный болевой раздражитель, массивную плазмопотерю и сгущение крови. Возникает чаще при ожогах II-IV степени с площадью поражения более 10% от площади кожного покрова и при ожоге I степени с поражением более 50% поверхности тела.

Достоверным критерием при оценке тяжести ожогового шока служит величина почасового диуреза. Он позволяет не только определить прогноз, но и своевременно вносить коррекцию изменения в проводимое лечение. Ожоговый шок продолжается до 2 суток, в его течении различают эректильную и торпидную фазы.

Ожоговый шок - острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции, циркулирующей крови и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока - гемоконценрации и олигурии. В отличие от травматического шока уровень артериального давления не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным в прогностическом отношении. К легковыявляемым симптомам ожогового шока относятся:

1. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано, реже - отсутствует.

2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

3. Неповрежденная кожа, бледная, холодная на ощупь.

4. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.

5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета  (проявление олигурии); может приобретать запах гари.

6. Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Выявляют шок и оценивают его тяжесть по площади и глубине поражения следующим образом: при ожоге площадью 15 - 20% или глубоких ожогах - 10% и более обычно развивается шок легкий, средней тяжести, тяжелый, крайне - тяжелый.

Второй период - острая ожоговая токсемия.

При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 суток гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока. Всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо - и диспротеинемии, метаболическому ацидозу, бактериемии.

 Третий период - ожоговая септикотоксемия.

Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20 -40%.Рана иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры, рана «съедает» больного.

Четвертый период - выздоровление - период восстановления общих и местных изменений. После обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени,  почек, развиваются рубцовые контрактуры, остеомиелит.

1.3 Методы определения площади поражения. Правило «девяток», «ладони» и «сотни».

Для определения площади распространения ожога в военно-полевых условиях пользуются «правилом девяток». Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной 9. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи равна примерно 9%, руки - 9%, передней (как и задней) поверхности туловища - 2 раза по 9%,ноги - 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д. При ограниченных ожогах удобнее пользоваться «правилом ладони», которая составляет 1% от общей поверхности кожного покрова. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Согласно правилу, прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога, при этом ОДП учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (ПИ) не превышает 60, прогноз благоприятный. По данным литературы, летальность при ПИ < 60 составляет около 1,1%. При ПИ 61-80 прогноз относительно благоприятный, при ПИ 81-100- сомнительный, при 101 и более - неблагоприятный. При ПИ 101 и более летальность превышает 80%.

Прогностический индекс Франка (ИФ). Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и детей. При определении ИФ каждый процент поверхностного ожога учитывается как 1%, а глубокого - как 3%.  Если полученная в пересчете сумма (ИФ) не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60 - относительно благоприятный, от 61 до 90 -сомнительный, 91 и более неблагоприятный. Прогнозирование по ИФ на ранних этапах, даже без образования рубца. При глубоких ожогах не происходит полноценного самостоятельного заживления: без кожной пластики образуется более или менее грубый рубец.

1.4 Оказание медицинской помощи пораженным при термических ожогах.

Первая медицинская помощь при ожогах призвана решить 3 основные задачи:

•    прекращение действия травмирующего агента;

•    профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны;

•    профилактика ожогового шока.

Для прекращения действия травмирующего агента тушат горящую одежду и очаги горения на пострадавшем, выносят его из очага горения. При этом необходимо принять меры профилактики собственного поражения: в очаге горения лица, оказывающие помощь, должны использовать такие средства индивидуальной защиты, как специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т.д. Молено вести работу по спасению из огня также под защитой струи воды из пожарного шланга. В крайнем случае перед входом в очаг горения одежду спасателя обильно смачивают водой.

Прекратить действие поражающего фактора следует как можно быстрее, например снять горящую одежду. Однако из -за нарушений психики пораженного это далеко не всегда удается. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать. Бегущего необходимо остановить любыми способами, включая насильственные. Если под рукой имеются одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды, прекратив доступ кислорода.

При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом. Очень часто для прекращения горения используют воду, обливая пораженные части тела из ведра или шланга. В то же время следует помнить, что при поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано, так как приводит к генерализации пожара из - за разбрызгивания зажигательной смеси.

Любой ожог является первично - инфицированным. Как указывалось, задача первой  помощи - предупредить вторичное микробное загрязнение ожоговой раны. Для этой цели используют защитную повязку. Повязку накладывают после снятия одежды. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. Наложение бинтовой повязки занимает много времени, что является существенным недостатком оказания помощи при массовом поражении. Оптимальным вариантом в этих условиях является наложение неприлипающей силуэтной контурной повязки. При отсутствии, наложена стандартная или импровизированная  контурная повязка.

Профилактика ожогового шока заключается прежде всего в правильности и рациональности оказания первой медицинской помощи. Необходимо произвести иммобилизацию. При ожогах верхней конечности осуществляют аутоиммобилизацию,  подвешивая руку на косынке. Для иммобилизации при обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки. В холодное время его тепло укутывают. По возможности внутримышечно или подкожно вводят анальгетики. При необходимости проводят реанимационные мероприятия по стандартной схеме. Следует, однако, помнить, что эти мероприятия могут быть эффективны только в том случае, когда клиническая смерть вызвана не тяжестью ожога, а другими повреждениями (электротравма и ДР-)

При задержке эвакуации из очага поражения, кроме общего согревания пострадавших, проводят мероприятия, направленные на коррекцию гиповолемии. Необходимо обеспечить пострадавших обильным питьем: подсоленной водой или лучше соляно - щелочной смесью (к 1 л. воды добавляют по 1 чайной ложке хлорида и гидрокарбоната натрия).

При определении очередности эвакуации предпочтении должно быть отдано тяжело обожженным детям. В первую очередь из очага эвакуируются пораженные с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровотечением. Затем эвакуируют пораженных в тяжелом состоянии с обширными ожогами. Следует помнить, что противопоказаний к эвакуации из очага поражения нет. Пораженные с небольшими ожогами выходят из очага самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя. Пораженных, находящихся в тяжелом состоянии, вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лежа на носилках.

Современные методы хирургического лечения обожженных

Вместе с тем, летальность тяжелообожженных остается высокой. Это определяется, главным образом, значительной частотой инфекционных осложнений на фоне длительного существования ожоговых ран и невозможностью своевременного и эффективного выполнения свободной аутодермопластики из-за дефицита неповрежденной кожи у больных с обширными глубокими ожогами. Использование для трансплантации сетчатых кожных аутолоскутов с перфорацией 1:6 и более не решает этой проблемы, так как образующиеся вследствие такой перфорации ячейки эпителизируются крайне медленно, а сами трансплантаты часто лизируются. Наибольшие перспективы в решении проблемы дефицита донорской кожи следует ожидать, развивая и внедряя в широкую практику новые методы лечения с использованием культивированных клеток: фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний.

В настоящее время в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН разработан оригинальный, не имеющий аналогов в мировой практике, метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов - клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т.ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Таким образом новый метод хирургического лечения обожженных с использованием культивированных фибробластов позволил:
· уменьшить количество необходимой для кожной пластики «донорской» кожи и сократить за счет этого общую площадь раневой поверхности;

· одномоментно восстанавливать целостность кожных покровов на площади до 30-35 % поверхности тела;

· повысить эффективность аутодермопластики и сократить в 1,5-2 раза сроки заживления обширных ожоговых ран.

Последние годы метод хирургического лечения обожженных на основе применения культивированных аллофибробластов активно внедряется в клиническую практику специализированных ожоговых центров и отделений Нижнего Новгорода, Саратова, Тулы, Курска и др.

Таким образом, правильная организация специализированного лечения обожженных, внедрение в практику его новых методов делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями. Своевременное и правильное использование всего современного комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет в настоящее время не только спасать жизнь тяжелообожженным, которые еще в недавном прошлом считались обреченными, но и значительно снизить сроки временной нетрудоспособности, а также уменьшить инвалидизацию перенесших ожоги.

Всех пораженных, делят на 3 сортировочные группы.

Первая сортировочная группа - легко обожженные. В нее входят ходячие больные с ПИ по правилу сотни не более 60. У таких пораженных площадь ожога не превышает 15 - 20% (глубокие ожоги - не более 10% ) Пораженные отнесенные к этой группе, при оказании первой помощи не нуждаются в инфузионной терапии и могут быть сразу же эвакуированы.

Вторая сортировочная группа - тяжело обожженные. ПИ по правилу сотни у таких пораженных >60, но<100. Это носилочные  больные   с площадью поражения от 20 до 60% (глубокие ожоги - не более 50%). Все пораженные, отнесенные к этой группе, нуждаются в противошоковой терапии для подготовки к эвакуации.

Третья сортировочная группа - обожженные, находящиеся в терминальном состоянии и агонизирующие. ПИ по правилу сотни превышает 60% (глубокие ожоги - более 50%). Обожженные этой группы получают симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий; они нетранспортабельны.

Противошоковые мероприятия должны включать обезболивающую терапию, борьбу с обезвоживанием и защиту от охлаждения.

При оказании первой помощи, особенно в условиях массового поражения, большое значение имеет пероральное введение жидкости, которое противопоказано только при многократной обильной рвоте. Обильное питье бессолевой воды при ожоговом шоке противопоказано, может привести к атонии пищеварительного тракта и рвоте как одному из ее проявлений.    В комплексе противошоковой терапии входит и согревание больных, особенно в холодное время. Согревание должно быть общим, а не локальным, так как последнее может привести к усугублению шока.

Профилактика инфекционных осложнений   включает введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Желательно также введение антибиотиков широкого спектра действия. Бережное адекватное отношение к ожоговой ране является одновременно и противошоковым мероприятием, и профилактикой  инфекционных осложнений. Оптимально наложение влажно высыхающей неприлипающей контурной повязки. При отсутствии таковой накладывают повязку с раствором антисептика или антибиотика (влажно – высыхающая лечебная повязка).

Легко обожженные (первая сортировочная группа) эвакуируются на приспособленном транспорте, сидя и лежа в зависимости от локализации и обширности ожога. Ходячих легко обожженных эвакуируют на любом транспорте

Тяжело обожженных (вторая сортировочная группа) эвакуируют после проведения противошоковых мероприятий на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках. Эвакуационный транспорт должен быть по возможности щадящим и быстрым (воздушный транспорт).

Тяжело обожженных второй сортировочной группы эвакуируют сразу после легко обожженных детей. Легко обожженных первой сортировочной группы эвакуируют после пострадавших второй сортировочной группы. Указанный порядок может быть нарушен только в том случае, когда при наличии транспорта тяжело обожженные еще не подготовлены к эвакуации.

Закрепление темы:

1. Ожоги, определение.

2. Классификация ожогов.

3. Местные и общие изменения при ожогах, ожоговой болезни.

4. Ожоговая болезнь, определение.

5. Периоды ожоговой болезни, характеристика.

6. Определение площади ожога по правилам «ладони», «девяток», «сотни».

7. Диагностика глубины некроза тканей, подвергшихся ожогу («спиртовая проба»).

8. Оказания первой медицинской помощи обожженным.

9. Медицинская сортировка обожженных, характеристика.

10.Транспортировка и эвакуация пострадавших с ожоговой травмой.

1. Ситуационные задачи.
2. Темы сообщений.
3. Темы проектных работ.

Глава 2. Организация сестринского процесса пострадавшим  с холодовой травмой на догоспитальном этапе.

2.1 Отморожения, периоды, клинические признаки, степени.

Отморожения, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют 3-15% от всех патологий хирургического профиля. Рассматриваемая патология характерна для северных регионов, однако нередко встречается и в южных странах, и в мирное время отмечается во всех частях нашей планеты, составляя в структуре травм мирного времени от 1% до 10%.

Во время войн холодовая травма может составлять до 25% от санитарных потерь. Инвалидность при глубоких поражениях остается в пределах 20-90%.

Под отморожением понимают совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. (Приложение 4)

Этиология. Основной причиной является длительное воздействие низкой температуры на ткани человека. Отягощающими факторами, способствующими усилению действия охлаждения является: сырость, тесная одежда, ветер, состояние алкогольного или наркотического опьянения, физическое утомление, голод, кровопотеря, шок, сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ранее перенесенное отморожения.

Классификация поражений низкими температурами.

I. Острое поражение холодом.:

а) замерзание (поражение внутренних органов и систем);

б) отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями);

II.  Хроническое поражение холодом:

а) ознобление;

б) холодовой нейроваскулит;

По механизму развитию отморожения:

а) от действия холодного воздуха;

б) контактные отморожения;

По глубине поражения тканей (приложение 6)

I степень - нет признаков некроза;

II степень - некроз всех слоев эпителия;

III степень - некроз всей кожи с переходом на подкожную клетчатку,

IV степень - некроз всех тканей конечности.

Клиника.

В течение отморожений различают два периода:

Дореактивный (скрытый) и реактивный, который начинается после согревания тканей.

Дореактивный период - ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения, затем чувствительность полностью пропадает. Посторонние люди сообщают пострадавшему об отморожении, наблюдая характерный белый цвет кожи.

Определить степень отморожения (то есть глубину некроза) в этот период невозможно, но чем дольше он длится, тем больше поражаются ткани.

Длительность скрытого периода может быть от нескольких часов до суток.

Реактивный период - По мере согревания тканей пациент начинает испытывать в пораженных участках боль, иногда очень сильную. Появляется цианоз кожи, нарастает отек, нарушается чувствительность(гиперчувствительность, чувство одеревенелости, ползания мурашек, жара или холод). Выделяют ранний (до 5 суток) реактивный период и поздний.

I степень - умеренная гиперемия и отек кожи, боль, чувство жжения. Скрытый период длится несколько часов, восстановление наступает к 5- 6 дню.

II степень - в реактивном периоде проявляется гиперемией и отеком кожи с образованием пузырей заполненных серозной жидкостью. Дном служит непораженный слой кожи, чувствителен к аппликациям спирта. Выражены боль, нарушения чувствительности в виде парестезии. Восстановление через 2-3 недели. Чувствительность к аппликации спирта (спиртовая проба положительная).

III степень - гиперемия кожи с цианотичным оттенком, отек, пузыри с геморрагическим содержимым. Дно синюшно-багровое, нечувствительно к аппликации спирта (спиртовая проба отрицательная) и не кровоточат при уколах. Очаги некроза через 2-3 недели после отторжения некротических тканей появляются грануляции и через 1-2 месяца при небольших по площади поражениях формируется рубец. При обширных поражениях показана пластика кожи.

IV степень - местные изменения в развитии сухой или влажной гангрены. Темные, дряблые пузыри, дно которых нечувствительно к аппликации спирта. На 8 - 10-е сутки могут образовываться вторичные пузыри, заполненные мутной жидкостью. Через 1,5-2 месяца возможна самоампутация.

В первые дни отдифференцировать отморожения  III - IV степени невозможно. Они протекают тяжело, являются глубокими, после выздоровления образуют глубокие рубцы (при III степени) или сформировывается культя (при IV степени).

2.2  Холодовая травма, патогенез.

Холодовая травма - поражение, возникающее в результате воздействия на организм низких температур. Местные холодовые поражения, при которых снижается температура только части тела, называют отморожениями. Гипотермию относят к холодовым травмам. Различают общее охлаждение (замерзание, гипотермия) сопровождается понижением температуры организма до 35°С и ниже, нарушением обмена веществ и угнетением жизненных функций.

Озноб (ознобление) - безмикробное воспаление кожи, вызванное длительным охлаждением.

Патогенез: При воздействии низких температур на кожу развивается спазм кровеносных сосудов в месте воздействия холода. Спазм кратковременен, он сменяется расширением сосудов. При продолжительности действия холода расширение сменяется вторичным спазмом, замедлением кровотока, спазмом, тромбозом сосудов.

Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34°С.При температуре тела 34-31°С изменения в ЦНС и системе кровообращения носят обратимый характер. При дальнейшем понижении температуры (31-29°С) нарастает угнетение функции нервной системы, развивается ступор. Если температура тела становится ниже 29°С наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти. Клиническая смерть наступает при тела 24°С, когда блокируется дыхательный центр.

Необходимо помнить, что при замерзании продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации превосходит обычную (5-6 мин.) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

Различают 3 степени тяжести общего охлаждения,

I (легкая) степень (адинамическая) проявляется в чувстве общей усталости, сонливости, апатии, жажде, затруднении активных движений, ознобе. Отмечаются холодная па ощупь «гусиная» кожа, бледность или синюшность открытых участков тела. Речь пострадавшего затруднена - он растягивает слова, произносит их по слогам (скандированная речь). Определяется небольшая брадикардия (до 60 в минуту). Артериальное давление нормальное, дыхание не нарушено. Температура в прямой кишке снижена до 35-330С.

II (средняя) степень (ступорозная) сопровождается выраженной сонливостью, угнетением сознании. Обращают на себя внимание отсутствие мимики, бессмысленный взгляд пострадавшего. Движения затруднены из-за начинающегося окоченения. Пульс значительно уряжен (до 50-32 и минуту), слабого наполнения. Артериальное давление незначительно понижено. Дыхание замедленное (8-12 в минуту), поверхностное. Температура к прямой кишке снижена до 33-300С.

III тяжелая степень (судорожная) отсутствие сознания, судороги, к том, числе жевательных мышц (может быть прикушен язык). Верхние конечности согнуты в локтевых суставах. Попытка их распрямить не всегда удается из-за окоченения. Нижние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Пульс редкий (менее 32 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление резко снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3-4 в минуту), поверхностное, прерывистое. Зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 300С.

2.3  Хроническое поражение холодом

Холодовой нейроваскулит или «траншейная стопа» возникает при непрерывном длительном охлаждении ног под влиянием умеренного холода (температура может быть нуль и выше нуля) и постоянного промокания обуви; пропотевании ног (при ношении резиновой обуви).

Заболевание возникает постепенно на фоне повышенной влажности и продолжающегося охлаждения. В течении первых двух недель появляются парестезии и боль в стопах и пальцах , нарастают все виды чувствительности. Затем появляется небольшая гиперемия кожи стопы, особенно пальцев.

При тяжелых формах появляются пузыри с желтым или геморрагическим содержимым. После их вскрытия под ними определяются участки некроза. После отторжения некротических масс образуются длительные незаживающие язвы. Иногда гангрена и сепсис.

Ознобление - это заболевание развивается чаще у лиц перенесших отморожение, ослабленных, анемических, истощенных и протекает по типу хронического отморожения или хронического дерматита в условиях холода (О-1 -2°С) и высокой влажности.

Симптомы: на коже пальцев рук, ушных раковин, лица, ягодиц, голеней, стоп лоснящихся припухлостей синюшно - красного цвета плотноватых на ощупь.

При пальпации кожа холодная и болезненная, зуд, жжение.

При согревании появляется боль, на пораженных участках появляются трещины, пузыри, при присоединении инфекции - язвы.

Лечение: футлярная новокаиновая блокада, общеукрепляющая терапия, УФО.

2.4. Первая медицинская помощь при отморожениях

1. Устранить фактор холода (доставка пациента в теплое помещение);

2. Согреть отмороженные участки тела при этом соблюдать следующие условия:

а) согревание проводить постепенно, начиная с комнатной температуры воды доводя до 36°С в течение 1-2 часов. Если сразу начать согревать конечность в горячей воде, это может привести к тромбозу спазмированных сосудов и увеличить глубину некроза. Нельзя использовать грелки (греться у печки, батареи, у костра);

б) для согревания и улучшения кровообращения можно использовать  осторожно массируя конечность от периферии к центру в теплой воде, после этого конечность осушают и обрабатывают спиртом. Затем наложить сухую асептическую повязку и утеплить ее термоизолирующей повязкой. Нельзя растирать снегом, так как это не способствует согреванию, а наоборот еще более охлаждает пораженные ткани и кожа может быть повреждена мелкими кристаллами льда, что способствует развитию инфекционных осложнений, в том числе рожистого воспаления;

в) переодеть пациента в сухую теплую одежду, дать горячее питье, укрыть теплым одеялом;

г) при оказании доврачебной и врачебной помощи для улучшения кровообращения используются спазмолитики (но-шпа,   папаверин), дезагреганты (трентал, аспирин), как можно раньше ввести гепарин, при болях - анальгетики. Обязательно проводится экстренная профилактика столбняка. При развитии шока - противошоковая терапия.

Современные методы хирургического лечения отморожений

Впервые для согревания тканей, подвергшихся действию низких температур, предлагается использовать микроволны СВЧ диапазона, а в качестве их источника - стандартную СВЧ-печь с диссектором, который позволит равномерно отогревать пораженный сегмент на всю глубину тканей.

Применять данный метод согревания тканей целесообразно в дореактивном и раннем реактивном периодах.

Механизм взаимодействия СВЧ-поля с биологическими тканями на молекулярном уровне заключается в колебании и вращении молекул воды, которые в конечном итоге приводят к нагреванию биологической ткани. Тепловой эффект, получаемый под действием микроволн, существенно отличается от теплового эффекта, получаемого другими методами (грелки, тепловые ванны и др.). Нагрев тканей происходит не за счет передачи тепла, подведенного к поверхности тела, а за счет непосредственного выделения теплоты в тканях. Это позволяет исключить теплоизолирующие свойства кожи и подкожной жировой клетчатки, восстановить кровообращение всей массы пораженного сегмента.

Под действием электромагнитных волн активируется метаболизм облучаемых органов и тканей, улучшается их трофика и восстанавливается функциональная активность.

Электромагнитное поле СВЧ излучения способно оказывать регулирующее действие на ткани при отморожении, которое характеризуется восстановлением и поддержанием температуры, микроциркуляции и регионарного кровотока, обменных процессов, снятием спазма сосудов, профилактикой тромбообразования.

Закрепление темы:

1. Холодовая травма, характеристика, виды.

2. Патогенез холодовой травмы.

3. Отморожение, определение, этиология.

4. Классификация поражений низкими температурами.

5. Периоды отморожений.

6. Дифференциальная диагностика тяжести отморожения в дореактивном периоде по клиническим признакам.

7. Степени тяжести отморожений.

8. Понятие о переохлаждении, причины.

9. Степени тяжести, клинические признаки переохлаждения.

10. Оказания первой медицинской помощи при отморожении.

1. Ситуационные задачи.
2. Темы сообщений.
3. Темы проектных работ.

Глава 3. Организация сестринского процесса пострадавшим  с синдромом длительного сдавления на догоспитальном этапе

3.1 Синдром длительного сдавления, понятие, патогенез

Под СДС - понимают общую реакцию организма па продолжительное раздавливание тяжелым предметом обширных участков мягких тканей, преимущественно нижних конечностей (Приложение 4).

Этот синдром встречается при землетрясениях, в результате разрушения и обвалов зданий. Сходными с СДС по патогенезу и основным клиническим проявлением могут быть турникетный шок от длительного сдавления конечности жгутом, синдром «позиционного» сдавления.

Патогенез СДС: происходит обширное подкожное размозжение и раздавливание мягких тканей (мышц). В результате распада размозженных тканей образуется много продуктов распада (миоглобин), которые после освобождения конечности от сдавливания всасываются в кровь, вызывая отравление организма. Поэтому очень важно перед освобождением длительно сдавленной конечности для предупреждения всасывания продуктов распада выше места сдавливания предварительно наложить кровоостанавливающий жгут и осуществить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности.

В патогенезе СДС играют роль три фактора:

1. Болевой фактор нейрорефлекторный (нейрогуморальный), он обусловлен воздействием па организм тяжелой механической травмы, в результате чего в ЦНС происходит нарушение координации процессов возбуждения и торможения.

2. Травматическая токсемия. Всасываются продукты распада из поврежденных мышц ишемизированных тканей сегментов конечностей расположенных ниже места сдавления. Продукты распада миоглобин, токсины и т.д., которые поступают в кровь после декомпрессии и дает развитие острой почечной недостаточности.

3. Плазмопотеря возникает вторично в результате массивного отека поврежденной конечности.

3.2 Периоды синдрома длительного сдавления.

В клинике СДС различают 3 периода:

Первый период - ранний - продолжается 1-3 дня, конечность бледная, синюшная, отечная с очагами кровоизлияний или пузырями с геморрагической жидкостью. Состояние в начале удовлетворительное, но в дальнейшем прогрессивно ухудшается, развиваются общая заторможенность, сонливость, падает АД, учащается пульс, уменьшается мочеотделение (олигоурия), моча темно бурого цвета. Пострадавшего па фоне лечения можно вывести из тяжелого состояния. Но дальше начинается

Второй период - промежуточный - длительность до 3-4 недель. После кажущего благополучия развивается ОПН с анурией и уремией, которые к началу 2 недели могут привести к летальному исходу.

Выделяемые из ткани миоглобин в кислой моче выпадает в виде кристаллического осадка. Воздействие длительной ишемии и миоглобина вызывает изменения со стороны эпителия извитых канальцев, нарушая функцию почек. Чем длительней олигоанурия, тем тяжелее клинические проявления ОПН. Отмечаются нарушения ритма и проводимости сердца, иктеричность склер и кожных покровов. Если в результате комплексной терапии функция почек восстанавливается, то общее состояние пострадавшего улучшается и анурия исчезает к 10 - 14 дню.

Промежуточная стадия является критической для жизни пострадавшего. Летальность на этой стадии достигает 35-40%.  

Третий период  - поздний или  период  восстановления характеризуется  местными  изменениями в  поврежденной   конечности:  отек  ее уменьшается,  но  нарастает некроз тканей  от сдавления,  и  из-за  нарушения кровообращения   в   конечности   (гангрена   конечности,   травматический   неврит, конечностей).

Для клиники имеют значение 2 фактора - обширность повреждения мягких тканей и длительность раздавливания.

В   зависимости   от   этих   факторов   различают 4   формы   клинического  проявления СДС.

1) крайне тяжелая форма - развивается при сдавливании нижних конечностей в течение более 6 ч. Летальный исход впервые 2 дня.

2) тяжелая форма - наступает от сдавливания одной или 2 нижних конечностей в течение 6 ч. Летальность 25 - 30%.

3) средней  тяжести   форма  -   встречается   при   сдавлении  одной нижней конечности менее 6 ч. или верхней конечности. Возможен летальный исход.

4) легкая форма - отмечается при  сдавлении отдельных сегментов конечности менее 4 ч. Прогноз благоприятный.

Лечение  СДС  направлено  па  снятие  болевого  раздражения,  токсемии и плазмопотери.

3.3. Первая медицинская помощь (Приложение 5).

1.  Введение обезболивающих средств.

2.  Наложение жгута выше места сдавления.

3. Тугое бинтование эластичным бинтом от наложенного жгута до копчиков пальцев.

4.  Снятие кровоостанавливающего жгута,

5.  Жгут оставляется при наличии кровотечения.

6.  Транспортная иммобилизация с помощью пневматических шин.

7. На область поврежденной конечности положить пузырь со льдом.

8. Эвакуация - в положении лежа в первую очередь.

Закрепление темы:

1. Понятие о СДС.

2. Патогенез СДС.

3. Степени тяжести СДС в зависимости от площади и времени сдавления.

4. Периоды клинического течения.

5. Оказания первой медицинской помощи при СДС.

1. Ситуационные задачи.
2. Темы сообщений.
3. Темы проектных работ.

Заключение.

       Мы можем столкнуться с различными травмами каждый день: в быту, на работе и во время отдыха и даже во время занятий физической культурой и спортом.

       Например, в быту легко получить термический ожог, на работе – травмироваться. Наш климат способствует зимой получению обморожений.

       Конечно, следует быть внимательными и не допускать травм и т.п., но если даже до прибытия медицинского работника или доставки больного (пострадавшего) в лечебное учреждение необходимо оказание медицинской  помощи, то её осуществляет сам больной или пострадавший.

        Оказание первой медицинской помощи не только облегчает страдания больного,  но и помогает спасти людям жизнь. Поэтому каждому человеку необходимо знания основ оказания медицинской помощи.

        Основной задачей оказания медицинской помощи при СДС является грамотное извлечение пострадавших из-под завалов, предотвращение «залпового» выброса токсинов в общих кровоток, восстановление или поддержание жизненно важных функций организма и быстрейшая эвакуация в специализированный стационар.

       Поэтому, оказание медицинской помощи пострадавшим с термическими ожогами, отморожениями и СДС, особенно при массовом поступлении, должно быть максимально стандартизировано.

       Из всего выше сказанного, можно сделать заключение, что от своевременного и грамотного оказания медицинской помощи особенно при массовом поступлении данных повреждений в огромной степени будет зависеть дальнейший прогноз.    

Список использованной литературы

1. Алексеев A.A. Ожоговая инфекция. Этиология, патогенез, профилактика и лечение: монография/ A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, В.П. Яковлев. М.: Вузовская книга, 2010. - 416 с.
2. Алексеев A.A. Лавров В.А. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Сбр. Научных трудов II съезда комбустиологов России М. 2008г. С.3-5.
3. Высоцкий С.А. Совершенствование методики микроаутодермопластики обширных глубоких ожогов / С.А. Высоцкий и др. / Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. М.: 2010.С.202-203.
4. Григоренко М.М. Безопасность жизнедеятельности – 2008
5. Зинатуллин P.M. Использование аутогемотрансфузии с плазмоферезом у обожженных. / Гизатуллин Т.Р., Зинатуллин P.M., Мухаметзянов A.M. /Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Приложение 2010 № 1(29), СПб, 2010 г., с.31.
6. Зинатуллин P.M. Перспективы использования аутогемотрансфузии с плазмоферезом у обожженных / Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин, Т.Р.Гизатуллин [и др.]./Сборнт: научных трудов второго съезда комбустиологов России, Москва, 2008 г., с 128.
7. Косолапова Н.В., Прокопенко Н.А. Основы безопасности жизнедеятельности – 2012
8. Крылов K.M. Местное лечение ожоговых ран: возможности выбора. /K.M. Крылов, П.К. Крылов/ Вестник российской военно-медицинской академии. Приложение 2010 №1(29). - СПб.- с.64.
9. 16. Левчук И.П., Третьяков Н.В., Медицина катастроф – 2011
10. Левчук И.П., Третьяков Н.В., Медицина катастроф – 2011
11. Логинов Л.П. Гемотрансфузия у обожженных в процессе восстановления утраченного кожного покрова/ Л.П. Логинов Л.П. и др. / Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. М.: 2008.с. 108109.
12. Матвеенко A.B. Что такое «ожоговый шок»? /A.B. Матвеенко и др./ Вестник российской военно-медицинской академии. Приложение — 2010 №1(29).-СПб.- с.76.
13. Мирсаева Ф.З. Ожоги лица и комбинированные поражения челюстно-лицевой области / Ф.З.Мирсаева, Э.И.Галиева, P.M. Зинатуллин/ Учебное пособие: Изд-во ГОУ ЗПО «БГМУ Росздрава» 2008,- 76 с.
14. Островский Н.В. Избранные труды по комбустиологии /Под общ. ред. Н.В. Островского/Изд.: «Научная книга», Саратов, 2009 г. 275 с.
15. Рагимова A.A. Трансфузиологическая гемокоррекция: учебное пособие для врачей / под ред. А.А.Рагимова. М.: Практическая медицина. - 2008, С. 597.
16. Сидоров П.И., Мосягин И.Г., Сарычев А.С. Медицина катастроф – 2012
17. Соколов В.А. Гемотрансфузионное обеспечение обширных аутодермопластик/В.А. Соколов, В.В. Дуйко/ Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. М.: 2008.с. 116-117.
18. Хван Т.А., Хван П.А.,  Безопасность жизнедеятельности/ Практикум – 2010
19. Хунафин С.Н. Способ волнообразной и контурной некротомии при глубоких ожогах. /С.Н. Хунафин, Т.Р. Гизатуллин, P.M. Зинатуллин /Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Приложение 2010 № 1(29), СПб, 2010 г., с.45
20. Хунафин С.Н. Тактика лечения некроза свода черепа при термических и электрических ожогах, механических травмах /Т.Р. Гизатуллин, Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин/ Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Приложение 2010 № 1(29), СПб, 2010 г., с 135-136.
21. http://medical-diss.com/medicina/sovershenstvovanie-lecheniya-bolnyh-s-termicheskimi-ozhogami 

Приложение 1

Приложение 2

Графологическая структура темы

Iст.   IIст.   IIIА.  IIIБ.  IV

Приложение 3

Ожог II степени

Приложение 4

Графологическая структура темы

Синдром длительного сдавления

Приложение 5

Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с компрессионной ишемической травмой конечностей на догоспитальном этапе

Приложение  6

Кисти рук при отморожении I степени

Кисти рук при отморожении II степени.

Кисти рук при отморожении III степени.

Кисти рук при отморожении IV степени (мумификация тканей).

Схема расположения зон патологических изменений в стопе при отморожении IV степени: 1—зона тотального некроза; 2— зона демаркационного воспаления; 3— зона восходящих дистрофических и очаговых некротических изменений.

Очаги некроза в проксимальных отделах стоп при отморожении.

Микропрепарат дермы с отеком в зоне отморожения

Приложение 7.

Тестовые задания

Тема: Оказание медицинской помощи пострадавшим с термической травмой  на догоспитальном этапе

I вариант

Выбрать правильный ответ

1. Первая степень ожога характеризуется повреждением:

а) в пределах эпидермиса;

б) поверхностных слоев дермы;

в) всей дермы.

2. III А степень ожога характеризуется повреждением:

а) в пределах эпидермиса;

б) с частичным сохранением росткового сосочкового слоя;

в) всей дермы.

3. К глубоким ожогам относятся:

а) II;

б) III Б;

в) IV;

г) III А.

4.  Площадь ожога нижней конечности у взрослого человека составляет:

а)   9%;

б)  18%;

в)  20%;

г)  36%.

5.  Площадь ожога головы и шеи составляет:

а)   9 %;

б)  18 %;

в)  26 %;

г)  36 %.

6.  К современным методам определения площади ожога относятся:

а)  метод Постникова;

б)  метод Уоллеса;

в) таблица Лунда-Врауера;

г)  метод ИИ Глумова.

7.  Сколько периодов имеет ожоговая болезнь:

а)   3;

б)   2;

в)   4;

г)   5.

8.   Ведущий симптом ожоговой токсемии:

а)  гипо- и диспротеинемия, анемия, гипертермия;

б)  гемоконцентрация, олигурия;

в) септикопиемия.

9. Ожоговый шок по виду относится:

а)  к бактериальному;

б) к гиповолемическому;

в) к анафилактическому.

10. Ожог лица обычно не сопровождается:

а)  повреждением глаз;

б)  ожогом дыхательных путей;

в)  развитием острых психозов;

г)  повреждением слуха.

11. Правило сотни (правило Бо)

Привести в соответствие:

12 . Симптомы:

13. Симптомы:

14. Симптомы:

Расставить  в правильной последовательности:

15. Оказание медицинской помощи на месте получения ожога:

1. Охлаждение обожженной поверхности;

2. Введение обезболивающих средств;

3. Прекращение действия термического агента;

4. Иммобилизация поврежденной конечности;

5. Применение соляно - щелочного питья;

6. Наложение асептической повязки;

7. Покой;

8. Горячее питье

16. Расставить по очередности эвакуации пораженных:

а) I сортировочная группа - легко - пораженные - площадь ожога 15 - 20% (глубокие ожоги не  более 10%)

б) II сортировочная группа - тяжело - пораженные - площадь ожога от 20 - 60 % (глубокие от 20-60%)

в) III сортировочная группа обожженные находящиеся в терминальном состоянии и агонирующие (площадь ожога более 60%) (глубокие более 50%).

Тестовые задания

Тема: Оказание медицинской помощи пострадавшим с термической травмой на догоспитальном этапе

II вариант

Выбрать правильный ответ

1. Вторая степень ожога характеризуется повреждением:

а) поверхностных слоев дермы;

б) отслойка эпидермиса;

в) эпителиальных элементов кожи.

2. III Б степень ожога характеризуется повреждением:

а)  в пределах эпидермиса;

б)  поверхностных слоев дермы;

в) полное поражение эпителиальных элементов колеи (некроз всей толщи кожи)

3. К поверхностным ожогам относятся:

а)  III А;

б)  IV;

в)  III Б;

г)  II.

4. Площадь ожога верхней конечности у взрослого человека составляет:

а)  9%;

б) 18%;

в) 20%;

г) 36%.

5.  Площадь ожога передней половины туловища у взрослого человека составляет:

а)  9 %;

б) 36 %;

в) 26 %;

г) 18 %.

6. Назовите основной фактор в патогенезе нарушений при ожогах:

а) депонирование крови;

б) инфекционный фактор;

в) огромная потеря жидкости;

г) коагуляция белков.

7. Ведущий симптом ожогового шока:

а)  септикопиемия;

б) диспротеинемия;

в) гемоконцентрация, олигурия;

8. Зондовое питание может быть применено во все периоды ожоговой болезни, кроме:

а)  ожогового шока;

б) острой ожоговой токсемии;

в) ожоговой септикотоксемии;

г) реконвалесценции.

9. Многократная рвота наблюдается у ожоговых больных, находящихся в состоянии:

а) легкого ожогового шока;

б) тяжелого и крайне-тяжелого ожогового шока;

в) рвоты не наблюдается.

10. Клиника ожоговой болезни не включает:

а)  скрытого периода;

б) периода ожогового шока;

в) периода ожоговой интоксикации;

г) периода ожогового истощения      

д) периода реконвалесценции

11. Правило сотни (правило Бо)

Привести в соответствие:

12 . Симптомы:

13. Симптомы:

14. Симптомы:

Расставить  в правильной последовательности

15. Оказание медицинской помощи на месте получения ожога:

1. Введение обезболивающих средств;

2. Прекращение действия термического агента;

3. Иммобилизация поврежденной конечности;

4. Применение соляно - щелочного питья;

5. Горячее питье;

6. Покой;

7. Наложение асептической повязки;

8.Охлаждение обожженной

поверхности.

16. Расставить по очередности эвакуации пораженных:

а)  I сортировочная группа - легко - пораженные - площадь ожога 15 - 20% (глубокие ожоги не  более 10%)

б)  II сортировочная группа - тяжело - пораженные - площадь ожога от 20 - 60 % (глубокие от  20 - 60 %)

в) III сортировочная группа обожженные находящиеся  в терминальном состоянии и агонирующие  (площадь ожога более 60%) (глубокие более 50%)

Эталон ответа

Тестовые задания

Тема:  Оказание медицинской помощи пострадавшим с холодой травмой на догоспитальном этапе

I вариант

1. При какой степени отморожения появляются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью?

а)  при I;

б)  при  II;

в)  при III;

г)  при IV.

2. При какой степени отморожения показано ранее оперативное вмешательство?

а)  при  II;

б)  при III;

в)  при развитии влажной гангрены;

г)  при I.

3. При замерзании дыхание останавливается при температуре тела:

а)  25 °С;

б)  30 °С;

в)  35 °С;

г)  15-20 °С.

4. Участок тела, подвергшийся действию холода, бледный с пузырями со светлой жидкостью, это отморожение:

а)  I  степени;

б)  II степени;

в)  III степени;

г)  IV степени.

5. Симптомы:

6. Признаки токсемии при отморожении в результате согревания появляются:

а)  при отморожении I - II степени;

б)  при обширном отморожении II степени;

в)  при отморожении III - IV степени;

г)  все ответы верны.

7. Острые поражения холодом - это

а)  отморожение при t близкой к нулю;

б)  отморожение при t ниже 30°С;

в)  контактные отморожения;

г)  замерзание;

д) все ответы верны.

8. Кроме острого воздействия холода, могут быть хронические поражения холодом. Они называются:

а)  оледенение;

б)  «траншейная» стопа;

в)  холодовой нейроваскулит;

г)  ознобление.

9. При отморожении общепринято выявлять:

а)  период ранних реакций;

б) дореактивный период;

в) период разгара;  

г)  реактивный период.

10. Признаками реактивного периода является:

а)  боль;

б)  отек и пузыри;

в)  нарушение чувствительности;

г)  все ответы верны.

11. Теплоизолирующая повязка - это

а)  марлевая повязка, смоченная спиртом;

б)  ватно-марлевая повязка с фурацилином;

в)  ватно-марлевая повязка с вазелиновым маслом;

г)  стерильная ватно-марлевая повязка с полиэтиленовым или резиновым чехлом.

12. Консервативное лечение при отморожении имеет задачи:

а)  восстановления температуры тканей;

б)  восстановления кровообращения;

в)  борьбы с шоком и интоксикацией;

г)  все ответы верны.

13. Оказание медицинской помощи при общем замерзании, если пострадавший на улице:

а)  отнести в защищенное место;

б)  надеть теплую одежду;

в)  если в сознании - дать горячее питье;

г)  уложить на одеяло, спальный мешок, тепло укрыть

14. Расставить в правильной последовательности степени замерзания:

а) судорожная;

б)  адинамическая;

в)  ступорозная.

15. Первая медицинская помощь при отморожении:

а)  растирание снегом;

б) немедленное согревание пораженного участка (теплая ванна);

в)  горячий чай, кофе;

г) растирание 5% раствором спирта;

д) алкоголь внутрь.

Тестовые задания

Тема: Оказание медицинской помощи пострадавшим с холодовой травмой на догоспитальном этапе

II вариант

1. При какой степени отморожения появляются пузыри, наполненные светлой жидкостью?

а)  при I;

б)  при II;

в)  при III;

г)  при IV.

2. Патологические изменения, возникающие при замерзании, протекают:

а)  в две фазы;

б)  в три фазы;

в)  в одну фазу;

г)  в четыре фазы.

3. Сколько степеней охлаждения выделяют клинически?

а) две;

б)  три;

в)  четыре;

г)  пять.

4. Участок тела, подвергшийся действию холода, краснеет, потом бледнеет, снижается чувствительность колеи, это отморожение:

а)  I  степени;

б)  II степени;

в)  III степени;

г)  IV степени.

5.

6. Среди поражений холодом различают:

а)  замерзание;

б)  отморожение;

в) ознобление;

г)  холодовой нейроваскулит

д) все ответы верны

7. Отморожения может наступить при температуре выше нуля градусов при условии:

а)  ветреной погоды

б)  сырости;

в)  сдавливающей одежды;

г)  все ответы верны.

8. Наиболее часто холодом бывают поражены:

а)  грудная клетка;

б) лицо;

в) ягодицы;

г)  конечности (кисть, стопа).

9. Основной причиной дегенеративных изменений и некроза тканей при холодовой травме являются:

а)  плазмопотяря;

б)  паралич нижних конечностей;

в)  дисфункция мышц;

г)    нарушение кровотока;

д) прекращение кровотока.

10. Местная холодовая травма вызывает все перечисленное, кроме:

а)  снижения кровообращения в конечности;

б)  повышения тонуса сосудов в поврежденной конечности;

в)  снижения тонуса сосуда;

г)  понижения эластичности сосудистой стенки.

11. При тяжелых степенях отморожения омертвение тканей наступает:

а)  на первые сутки;

б)  на вторые сутки;

в)  на третьи сутки;

г)  на четвертые сутки.

12. Оказание первой медицинской помощи в дореактивном периоде включает:

а)  быстрое согревание, растирание снегом;

б)  форсированное согревание отмороженной конечности погрузив ее в ванну с температурой воды 40°С

в) обработку спиртом;

г)  обработку спиртом с последующим наложением теплоизолирующей повязки

13. Оказание медицинской помощи при общем замерзании, если пострадавшего доставили в помещение:

а)  поместить в теплую ванну;

б) дать горячее питье;

в) переодеть в теплую сухую одежду;

г) уложить пострадавшего в кровать.

14. Согревание кистей стоп начинают с температуры:

а)  39-4СГС;

б)  37-38°С;

в)  36-37°С;

г)   18-19°С.

15. Стадии общего замерзания:

а)  адинамия;

б)  ступор;

в)  судороги;

г)  сон;

д) пробуждение.

Эталон ответа

Тестовые задания

Тема: Оказание медицинской помощи пострадавшим

с синдромом длительного сдавления на догоспитальном этапе

Вариант I

1.Назовите основной токсический продукт при СДС:

а)  ионы кальция;

б)  ионы натрия;

в)  миоглобин;

г) лизосомальные ферменты.

2. Вторичная ишемия при СДС развивается при:

а) действии токсических продуктов;

б)  выраженном ацидозе;

в)  нарастающем отеке тканей;

г)  повреждений мышечных фасций.

3. Основной причиной смерти во второй стадии декомпрессии СДС является:

а)  гнойная инфекция ;

б)  нестабильная гемодинамика;

в)  печеночная недостаточность;

г)  острая почечная недостаточность.

4. При наложении жгута при СДС учитывается:

а)  площадь сдавления;

б)  жизнеспособность конечности;

в) длительность давления;

г)  эндогенная интоксикация.

5. Ведущим синдромом, развивающимся в результате длительного сдавления тканей, является:

а)  плазмопотеря;

б)  генерализованная инфекция;

в)  дыхательная недостаточность;

г) эндотоксикоз.

6. Назвать клиническую форму СДС при сдавлении отдельных сегментов конечности:

а) легкая;

б)  средней тяжести;

в)  крайне- тяжелая;

г)   тяжелая.

7. Назвать клиническую форму СДС при сдавлении одной нижней или верхней конечности:

а) легкая;

б)  средней тяжести;

в)  крайне-тяжелая;

г)   тяжелая.

8.  Назвать периоды в правильной последовательности СДС:

а)  период первичной реакции;

б)  поздний или период восстановления;

в) промежуточный период;

г)  ранний период.

9. Продолжительность раннего периода декомпрессии:

а)  от 1 до 3 часов;

б)  от 1 до 3 суток;

в)  от 1 до 3 недель.

10. В период компрессии сильная боль:

а) наблюдается;

б)  не наблюдается;

11. В промежуточный период декомпрессии у пострадавшего может быть

а) травматический шок;

б)  токсический шок.

12. В ранний период декомпрессии изменения в моче:

а)  не наблюдается;

б)  олигурия, редко анурия;

в)  олигурия до полной анурии.

13.  Привести в соответствие

14. Признаки СДС

15. Определить правильную последовательность в оказании медицинской помощи пострадавшим с СДС в очаге катастрофы:

1. эвакуация в положении легка в первую очередь

2. жгут оставляется при наличии кровотечения

3. введение обезболивающих средств

4.транспортная иммобилизация с помощью пневматических шин

5. наложение жгута выше места сдавления

6. тугое бинтование эластичным бинтом от наложенного жгута до кончиков пальцев

7. снять кровоостанавливающего жгута

8. на область поврежденной конечности положить пузырь со льдом

Тестовые задания

Тема: Оказание медицинской помощи пострадавшим

с синдромом длительного сдавления на догоспитальном этапе

Вариант II

1. При СДС в организме развивается:

а)  ацидоз;

б)  алкалоз;

в) нейтральная среда;

г)  резко выраженный алкалоз.

2. Основной причиной смертности при 1 стадии декомпрессии СДС является:

а)  эндогенная интоксикация;

б)  нестабильная гемодинамика;

в)  почечная недостаточность;

г)  печеночная недостаточность.

3. Какое количество степеней тяжести различают в клиническом течении СДС?

а) три;

б) четыре;

в)  пять;

г)   две.

4. Основой оказания медицинской помощи при СДС является:

а)  антибиотикотерапия;

б)  введение сосудорасширяющих средств;

в) детоксикационная терапия;

г)  витаминотерапия.

5. Назвать клиническую форму СДС при сдавлении нижних конечностях:

а)  легкая;

б)  средней тяжести;

в)  крайне- тяжелая;

г)  тяжелая.

6. Назвать клиническую форму СДС при сдавлении одной или 2 нижних конечностей:

а) легкая;

б)  средней тяжести;

в)  крайне-тяжелая;

г) тяжелая.

7. Основной клинический симптом при СДС после декомпрессии пораженного:

а)  турникетный и болевой шок;

б)  кардиогенный шок;

в)  септический шок;

г)  потеря сознания.

8. СДС развивается при сдавлении, продолжительность которого:

а)  не превышает 1,5 - 2 ч.;

б)  превышает 3,5 - 4 ч.;

в)  превышает 5 -6 ч.

9. Продолжительность промежуточного периода декомпрессии:

а)  от 3 до 18 суток;

б)  от 1 до 3 суток;

в)  более 18 суток.

10. В поздний период декомпрессии сознание:

а)  сохранено;

б)  утрачено.

11. В период компрессии у пострадавшего может быть:

а)  травматический шок;

б)  токсический шок.

12. Изменения в моче в период компрессии:

а)  не наблюдается;

б)  олигурия, редко анурия;

в)  олигурия, до полной анурии.

13. Привести в соответствие:

14. Признаки СДС

15. Определить правильную последовательность в оказании медицинской помощи пострадавшим с СДС в очаге катастрофы:

1. введение обезболивающих средств

2. транспортная иммобилизация с помощью пневматических шин

3. наложение жгута выше места сдавления

4. снять кровоостанавливающего жгута

5. тугое бинтование эластичным бинтом от наложенного жгута до кончиков пальцев

6. жгут оставляется при наличии кровотечения

7. эвакуация в положении лежа в первую очередь

8. на область поврежденной конечности положить пузырь со льдом

Эталон ответа

Ситуационные задачи

Задача   № 1

В школе возник пожар. На место пожара приехала пожарная служба. Из помещения извлекли пострадавших с характерным видом повреждения. Четыре человека находятся в критическом состоянии, без сознания, в результате отравления угарным газом с обширными ожогами, два человека получили травмы верхних конечностей, три человека (35 лет, 40 лет, 53 года) получили термические ожоги верхних конечностей.

При осмотре пострадавших, находившихся в критическом состоянии с обширными ожогами, необходима помощь для облегчения страданий.

При осмотре двух пострадавших с травмой верхних конечностей не требует экстренной помощи, она может быть отсрочена. При осмотре четырех пострадавших с термическими ожогами верхних конечностей имеются пузыри насыщено - желтого цвета, с желеобразным содержимым. Задание:

1. Провести первичный осмотр и оценить тяжесть состояния с термической травмой.

2.   Выделить приоритетные проблемы и определить цель сестринского вмешательства.

3. Принять решение по медицинской сортировке и определить очередность и последовательность оказания медицинской помощи.

4. Реализовать запланированные мероприятия по оказанию доврачебной помощи.

5. Осуществить безопасную транспортировку и эвакуацию пострадавших с термической травмой.

6. Оформить первичную медицинскую карточку пострадавших.

Эталон ответа к ситуационной задачи № 1

1. Манипуляция № 1 «Первичный осмотр пострадавшего».

2.  Манипуляция № 2 «Диагностика глубины некроза тканей («Спиртовая проба»)».

3. Манипуляция № 3 «Определение тяжести и прогнозирование термической травмы по «правилу сотни».

4. Применять правило девяток. При осмотре четырех пострадавших выявлены следующие повреждения:

- при первичном осмотре - термические ожоги у всех четырех пострадавших одной верхней конечности. По наличию ожога одной верхней конечности по правилу девяток;

- площадь ожога составляет - 9%

Применяя «Спиртовую пробу» - дно вскрытого пузыря влажное, розовое. Чувствительность снижена. Спиртовая проба не вызывает резкой боли т.е. «сомнительная» характеризует ожоги IIIА степени.

Прогностический индекс по «правилу сотни»

ПИ = 35 + 9% = 44   прогноз благоприятный  (IV сортировочная группа).

ПИ = 40 + 9% = 49   прогноз благоприятный  (IV сортировочная группа)

ПИ = 53 + 9% = 62   относительно благоприятный  (III сортировочная группа).

На основании вышеперечисленных манипуляций выставляется предварительный диагноз: термический ожог верхней конечности, площадь ожога - 9%, III А степени.

При осмотре пострадавших, находящихся в критическом состоянии без сознания в результате отравления угарном газом с обширными ожогами - требует оказания медицинской помощи для облегчения страданий, эвакуации не подлежат. При осмотре пострадавших с травмами верхних конечностей требует наложение повязок, транспортной иммобилизации, прием анальгетиков.

Приоритетные проблемы:

 Проблемы пациента настоящие:

1. боль в области верхней конечности;

2. дефицит самоухода

Потенциальные:

1. риск развития инфицирования.

Приоритетная: боль в верхней конечности.

Цель: боль уменьшится через 3 дня.

Сортировочное решение по группам предусматривает:

I группа - пострадавшие находятся в критическом состоянии, имеющие

обширные ожоги с отравлением угарным газом эвакуации не подлежат.

II - III группы - срочное оказание медицинской помощи пострадавшим с ожогами

III А степени - эвакуация в первую очередь.

IV группа - медицинская помощь может быть отсрочена, проводится эвакуация во вторую очередь.

Последовательность оказания медицинской помощи с термическими ожогами:

1. Прекращение действия термического агента.

2. Охлаждение конечности (по возможности).

3. Введение обезболивающих средств.

4. Наложение асептической повязки (при массовом поражении - наложении неприлипающей силуэтной контурной повязки) или стандартная или импровизированная контурная повязка.

5. Иммобилизация поврежденной конечности ( можно на косынке верхней конечности-

6. Применение соле-щелочного питья,

7. Горячее питье.

8. Покой.

9. Реализовать запланированные мероприятия.

10. Осуществить безопасную транспортировку и эвакуацию .

11.  Оформить первичную медицинскую карточку.

Задача № 2

Во время тушения пожара жилого дома были извлечены пострадавшие со следующими видами повреждения: мужчина 45 лет с термическими ожогами туловища, беременная женщина с трех летним ребенком, без признаков повреждений, девушка 23 лет с термическими ожогами правой голени.

При осмотре у мужчины 45 лет выявлены термический ожог передней и задней поверхности туловища, наличие небольших пузырей со светло - желтым содержимым. Пострадавший возбужден, неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь, тахикардия, пульс до 100 ударов в минуту, одышка ЧД - 22 в минуту. Отмечаются жажда, озноб, развитие олигурии.

При осмотре беременной женщины и ребенка, повреждений нет, но женщина взволнована происходящим.

При осмотре девушки 23 лет выявлены термический ожог правой голени, кожа гиперемирована.

Задание:

1. Провести первичный осмотр и оценить тяжесть состояния с термической травмой.

2. Выделить приоритетные проблемы и определить цель сестринского вмешательства.

3. Принять решение по медицинской сортировке и определить очередность и последовательность оказания медицинской помощи.

4. Реализовать запланированные мероприятия по оказанию доврачебной помощи,

5. Осуществить безопасную транспортировку и эвакуацию пострадавших с термической травмой.

6. Оформить первичную медицинскую карточку пострадавших.

Задача № 3

В приемное отделение доставлен пострадавший с жалобами на боль в области стоп, наличие пузырей с прозрачным содержимым. Со слов больного он длительное время находился на морозе. Общее состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт., пульс 80 ударов в мин. ритмичный, наличие пузырей в области стоп с прозрачным содержимым.

Задание:

1.   Назовите характер повреждения.

2.   Перечислить, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3.   Сформулируйте проблемы пациента, выделите приоритетную.

4.   Сформулируйте цель и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

5.   Наложить асептическую повязку на стопу.

Эталон ответа:

1.   У пациента отморожение стоп II степени.

2.   Нарушение потребности: быть здоровым, ходить, работать, поддерживать состояние, спать.

3.   Проблемы пациента:

Настоящие:

1.   боль в области стоп

2.   дефицит самоухода

Потенциальные:

1.   риск возникновения инфицирования.

Приоритетная:

1. боль в стопах.

Цель - боль уменьшится через 3 дня.

Задача № 4

Из под обломков разрушенного многоэтажного дома через 8 часов извлечен пострадавший. У пострадавшего была сдавлена нижняя конечность на уровне нижней треть бедра. При проведении спасательных работы спасатели не смогли наложить жгут на конечность до подъема тяжести из-за сложностей разбора завала, жгут наложили уже после извлечения из-под завала, также не проводились обезболивающие препараты.

Пострадавший передан доврачебной бригаде, состоящей из фельдшера и медицинской сестры.

Пострадавший возбужден, жалуется на сильные боли в левой нижней конечности, просит о помощи, постоянно просит пить.

При обследовании: общее состояние пострадавшего тяжелое, кожные покровы резко бледные, дыхание учащено - 28 в минуту, пульс частый, слабого напряжения, ЧСС - 124 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст.  При исследовании грудной клетки и брюшной полости патологических изменений не выявлено. На левом бедре жгут, левая голень и нижняя треть бедра грязно - серой окраски, активные и пассивные движения отсутствуют. Задание:

1. Провести первичный осмотр и оценить тяжесть состояния с СДС.

2. Выделить приоритетные проблемы и определить цель сестринского вмешательства.

3. Принять решение по медицинской сортировке и определить очередность и последовательность оказания медицинской помощи

4. Реализовать запланированные мероприятия по оказанию доврачебной помощи

5. Осуществить безопасную транспортировку и эвакуацию пострадавших с СДС.

6. Оформить первичную медицинскую карточку пострадавших.

Эталон ответов

Диагноз: СДС, травматический шок III степени

1.  Манипуляция № 1 «Первичный осмотр пострадавшего»

2. Манипуляция № 2 «Определение степени ишемии конечности»

Настоящие:

1. Сдавливание нижней треть бедра тяжелым предметам

2. Боль в левой нижней конечности

3. Дефицит самоухода

Потенциальные:

1.  Риск возникновения шока

2. Олигурия

3. Альбуминурия

4. Гематурия

5.  Риск возникновения обширного некроза Приоритетная:

1. Боль в нижней конечности

Цель: боль уменьшится через три дня

№ п/п

Алгоритм оказания неотложной помощи

а) пострадавшего быстро перенести в салон машины скорой помощи

б) обеспечить доступ к вене и сразу приступить к обезболиванию: ввести внутривенно морфин 1% -1мл., р-р анальгина 50% - 4мл.

в) начать инфузионную терапию с растворов гемодинамического ряда - полиглюкин, реополиглюкин, рефортан, стабизол

г) обильно поить имеющимися жидкостями

д) произвести иммобилизацию поврежденной конечности е) быстро доставить в стационар.

Задача № 5 (ролевая игра)

Два студента назначены медсестрами скорой помощи и решают проблему оказания неотложной помощи на месте катастрофы. Медсестра Иванова и медсестра Петрова работают в одной бригаде скорой помощи. В день их дежурства в городе произошел теракт, взорван девятиэтажный дом под обломками остались более 200 жильцов. На месте катастрофы работают спасатели. Бригада скорой помощи прибыла на место катастрофы для оказания неотложной помощи пострадавшим. Из рук спасателей бригада скорой помощи получила больного извлеченного из-под завала. Больного положили на носилки и поместили в машину скорой помощи, в которой решаются вопросы оказания неотложной помощи пострадавшим.

Пострадавший 42 года мужнина сдавлены две конечности на уровне коленного суставов, под обломками дома находился 3 часа. Жалуется на сильные боли в нижних конечностях, слабость, головокружение, просит пить. Состояние ближе к тяжелому, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, холодные на ощупь. На область конечности выше коленного сустава наложены жгуты. Со слов спасателей больному перед извлечением из под завала введен промедол 1% р-р 1 мл подкожно. Задание:

1. Рассказать, как должны оказывать помощь медицинские сестры данной бригады скорой помощи.

1. М/с Иванова немедленно приступила к исследованию пострадавшего,  с целью оценки тяжести пострадавшего и выявление сопутствующих повреждений других органов, кроме СДС. Исследовала качество пульса с целью ориентировочного определения уровня АД.

2. Тут же отдает распоряжение Петровой о необходимости осуществления венозного доступа и подготовки инфузионных препаратов, обезболивающих средств.

3. Медсестра Петрова задает вопрос: Что подготовить к инфузии и какие обезболивающие средства подготовить? Готовиться к пункции вены в локтевом изгибе, готовит инфузионные препараты и обезболивающие средства

4. Иванова уже по пульсу определила о том, что возможно очень низкое АД, дает распоряжение подготовить рефортан  (полиглюкин или другие коллоидные растворы) 500 мл и физ.раствора 500 мл. (5% раствора глюкозы), анальгин 50% - 4 мл, морфин 1%-1мл, димедрол 1%- 2мл., мезатон 1% раствор 1 амп и преднизолон.

5. Пока Петрова готовится к выполнению венозного доступа и готовит медикаменты медсестра Иванова измеряет АД, в беседе с пострадавшим выявляет дополнительные жалобы, возможные повреждение других органов, обследует органы грудной клетки, брюшной полости и выявляет другие возможные повреждения.

6. В это время больной настойчиво просит пить. При отсутствии подозрения на повреждения органов брюшной полости медсестра Иванова дает пить больному,  имеющиеся жидкости в машине скорой помощи (должна быть вода обычная, минеральная вода). При отсутствии повреждения органов брюшной полости пострадавшего необходимо обильно поить, чтобы предупредить развитие ОПН в результате закупорки канальцев почек миоглобином. Если имеется подозрение на повреждение органов брюшной полости, жидкость внутрь не давать, попросить пострадавшего потерпеть, объяснив, что жидкость будет вводится внутривенно.

7. В это время медсестра Петрова выполняет распоряжение Ивановой. Начинает инфузию растворов, в зависимости от уровня АД. Если выявлено очень низкое АД, инфузию начинают с коллоидов и вводит препараты струйно, вводит анальгин 50% - 4мл, морфин 1% - 1мл, димедрол 1% -2 мл и препараты, повышающие АД, мезатон 1%-0,3 -0,4 мл. на 10 мл физрастворг (можно ввести преднизолон 60 - 90 мг) внутривенно.

8. Пока медсестра Петрова выполняет распоряжения Ивановой,  которая решает снятие жгута с нижней конечности. Для этого решают вопрос о жизнеспособности конечности. Жгут не снимается в следующих случаях:

•  Если конечность нежизнеспособна

• Если имеется ранение конечности и артериальное кровотечение

Определение жизнеспособности конечности:

- конечность жизнеспособная, если имеет активные и пассивные движения после освобождение конечности

- жизнеспособность конечности сомнительная, если нет активных движений, но возможны пассивные движения

- конечность нежизнеспособная, если нет ни активных, ни пассивных движений I конечности.

9. Если конечность жизнеспособная или жизнеспособность конечности сомнительная жгут снимается. Перед снятием жгута конечность туго бинтовать эластичным бинтом от центра к периферии, затем снять жгут. Затем иммобилизировать конечность пневмошиной, обложить холодом.

10. Госпитализация пострадавшего в стационар, во время транспортировки проводить инфузионную терапию, при необходимости обезболить.