Учебно-методическое пособие "Рекомендации для студентов медицинского колледжа по написанию учебной истории болезни ребёнка".
учебно-методическое пособие на тему

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Тольяттинский медицинский колледж»

Лечебное дело

МДК.02.04. Лечение пациентов детского возраста

НАПИСАНИЕ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА

Методические рекомендации для студентов  

Касатикова Н.В.

2014 – 2015 учебный год

Методические рекомендации «Написание учебной истории болезни ребёнка» имеют своей целью обучение студентов ведению медицинской документации в условиях практического здравоохранения и формирование ключевых профессиональных компетенций.

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 3 курса специальности Лечебное дело.

Автор:        Касатикова Н.В., преподаватель высшей категории

Рецензент: Захарова Н.И. – главная медицинская сестра

ГБУЗ СО «Тольяттинская городская детская больница № 1» г. о. Тольятти

Пояснительная записка

Методические рекомендации для студентов составлены в соответствии с рабочей программой производственной практики по профилю специальности МДК.02.04. Лечение пациентов детского возраста, разработанной в соответствии с ФГОС СПО в части освоения основного вида профессиональной деятельности  Лечебная деятельность по специальности СПО 060101 Лечебное дело (углубленная подготовка).

Разработка методических рекомендаций преследует следующие цели:

Дидактические

Студент должен иметь практический опыт:

­ назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

­ выполнения и оценки результатов  лечебных мероприятий;

­ организации специализированного  ухода за пациентами при различной  патологии с учетом возраста;

­ оказания медицинских услуг в педиатрии;

Студент должен уметь:

­ проводить дифференциальную диагностику заболеваний;

­ определять тактику ведения пациента;

­ назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;          

­ определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств;

­ применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

­ определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;

­ проводить лечебно - диагностические манипуляции;

­ проводить контроль эффективности лечения;

­ осуществлять уход за пациентами  при различных заболеваниях с учетом возраста;

Студент должен знать:

­ принципы лечения и ухода в педиатрии, при осложнениях заболеваний;    

­ фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

­ показания и противопоказания к   применению лекарственных средств;

­ побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

­ особенности применения лекарственных средств у разных возрастных групп.

Воспитательные

- Воспитание общей культуры.

- Формирование идей милосердия по отношению к пациенту-ребёнку.

- Побуждение к познавательной деятельности.

Цели ведения учебной истории болезни: межличностное взаимодействие студента с пациентом-ребёнком и его родителями, медицинским персоналом отделения, обучение студента ведению медицинской документации в условиях практического здравоохранения и таким образом формирование ключевых профессиональных и общих компетенций.

ПК 2.1 Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2 Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3 Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4 Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5 Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6 Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7 Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8 Оформлять медицинскую документацию.

ОК 1.        Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2.        Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3.        Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4.        Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

Учебная история болезни ребёнка предлагается для использования студентами медицинского колледжа специальности Лечебное дело во время курации пациента при прохождении практики по профилю специальности «Лечение пациентов детского возраста».

В истории болезни отражены следующие разделы:

- субъективное обследование пациента: паспортные данные, жалобы, анамнез болезни и жизни;

- объективное обследование: данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов и систем больного ребёнка;

- дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования  больного в динамике;

- обоснование клинического диагноза.

История болезни включает также динамическую оценку состояния пациента (дневник наблюдений), оценку принимаемых лекарств, выписной эпикриз.

Защита учебной истории болезни является одним из этапов аттестации практики по профилю специальности «Лечение пациентов детского возраста».

Рекомендуемый порядок написания учебной истории болезни ребёнка

Перечень рекомендуемых учебных изданий,

интернет-ресурсов и дополнительной литературы

Основные источники:

1. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Ежова Н.В. Педиатрия. – М.: Оникс, 2010.

Дополнительные источники:

1. Баранова А.А. Детские болезни. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Геппе Н.А. Педиатрия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. Громова Э.Г. Справочник по лекарственным средствам с рецептурой для фельдшеров и медицинских сестёр. - С-Пб. 2000.
4. Ежова Н.В. и др. Педиатрия. Практикум. - Минск, 2003.
5. Енгибарьянц Г.В. Педиатрия с детскими инфекциями. Практикум. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2004.
6. Мельникова  И.Ю. Детские болезни. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
7. Михайлов Ю.М., Налитов В.Н. Протоколы действий для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи. - С-Пб. 1998.
8. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. - М.: АНМИ, 1995.
9. Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей. - М. 2002.
10. Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Педиатрия для фельдшера. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.
11. Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии. Практикум. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.
12. Шабалов Н.П. Педиатрия. - М.: СпецЛит, 2010.
13. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. «Неотложная педиатрия: краткое руководство». - М. 2007.

Интернет-источники:

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http/www.minzdravsoc.ru)
2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.rospotrebnadzor.ru)
3. ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.fcgsen.ru)
4. Информационно-методический центр «Экспертиза» (http/www.crc.ru)
5. Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (http/www.mednet.ru)

ГБОУ СПО «Тольяттинский медколледж»

История болезни ребёнка

(учебная)

Ребёнок (ФИО)   _________________________________________________

                        _________________________________________________

Клинический диагноз:

Основной _______________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________

Сопутствующий __________________________________________________

                                Начало курации (дата) _______________________

                                Окончание курации (дата) ____________________

                                Куратор (ФИО студента, курс, группа)

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                Методический руководитель (ФИО преподавателя)

                                ____________________________________________

Общие сведения о ребёнке и его родителях

ФИО ребёнка __________________________________________________________

Пол _______________  Возраст ___________  Дата рождения _________________

Посещает детский сад № _________, школу №__________, класс ______________

Адрес (место жительства) ________________________________________________

ФИО матери ___________________________________________________________

ФИО отца _____________________________________________________________

Кем направлен больной __________________________________________________

Дата госпитализации __________________        Дата выписки __________________

Диагноз при поступлении ________________________________________________

Жалобы

При поступлении _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

В первый день курации (основные и второстепенные) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез данного заболевания

Дата начала заболевания, возможные причины, острое или постепенное начало, последовательность появления симптомов, куда обращался, чем лечился, эффективность догоспитального лечения.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

1. Акушерский анамнез (выясняется у детей до 3 лет):

- от каких по счёту беременностей и родов ребёнок __________________________

- течение и исход предыдущих беременностей, состояние здоровья старших детей

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- особенности течения беременности  ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- роды (в срок, недоношенная, переношенная беременность) ___________________

_______________________________________________________________________

2. Особенности периода новорождённости (выясняется у детей до 3 лет):

- оценка по шкале Апгар _________________________________________________

- антропометрические данные при рождении: вес ___________, рост ____________

окружность головы ______________, груди ______________

- время первого прикладывания к груди ____________________________________

- наличие физиологических (переходных) состояний, их течение _______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- время отпадения пуповинного остатка ____________________________________

- состояние пупочной ранки, сроки эпителизации ____________________________

_______________________________________________________________________

- перенесённые заболевания в этот период __________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- день выписки из роддома _________________

3. Физическое развитие и формирование двигательных навыков (выясняется у детей до 3 лет):

- динамика нарастания веса и роста ________________________________________

_______________________________________________________________________

- развитие двигательных навыков (в каком возрасте стал держать голову, сидеть, стоять, ползать, ходить) __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Нервно-психическое развитие (выясняется у детей до 3 лет):

- когда ребёнок стал улыбаться, узнавать мать, гулить, произносить слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Вскармливание ребёнка (для детей до 1 года):

- естественное, смешанное, искусственное (причина последних) _______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- когда отнят от груди, причина ___________________________________________

_______________________________________________________________________

- сроки и последовательность введения корригирующих добавок, прикорма, смесей, переносимость __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Профилактические прививки (когда и какие сделаны, переносимость): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7. Перенесённые заболевания, операции:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Аллергологический анамнез (аллергены, клинические проявления):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Наследственный анамнез (заболевания родственников, причины смерти):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Материально-бытовые условия семьи:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Вредные привычки: _________________________________________________

_______________________________________________________________________

Данные объективного исследования

(в первый день курации)

1. Общий осмотр:

- общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое

- положение: активное, пассивное, вынужденное

- сознание: ясное, затемнённое, отсутствует

- поведение: спокойное, возбуждённое, подавленное, капризное

- сон __________________________________________________________________

- аппетит ______________________________________________________________

- температура тела ______________________

2. Антропометрические данные:

- рост __________, вес __________, окружность головы (у детей до 3 лет) ________

3. Кожа и её производные:

цвет ____________________________, эластичность __________________________

влажность ________________________, шелушение __________________________

наличие пигментации, рубцов, сыпи (описание) _____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дермографизм __________________________________________________________

состояние волос ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

состояние ногтей _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Подкожный жировой слой:

- степень развития: избыточная, умеренная, недостаточная

- равномерность распределения ___________________________________________

- толщина на уровне пупка (см) _______, тургор _____________________________

- отёки ________________________________________________________________

5. Периферические лимфатические узлы (осмотр и пальпация):

- затылочные ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- околоушные __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- подчелюстные _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- подбородочные ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- шейные ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- над- и подключичные __________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- подмышечные _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________- локтевые _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- паховые ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Мышечная система:

- степень развития ______________________________________________________

- тонус ________________________________________________________________

- сила _________________________________________________________________

7. Костно-суставная система:

- общая оценка скелета (пропорциональность, симметричность, телосложение)___

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- голова (форма, состояние швов и родничков) ______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- грудная клетка (форма, симметричность, деформация, болезненность) _________ _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- позвоночник (физиологические изгибы, искривления) _______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- конечности (симметричность, деформации, болезненность)___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- суставы (деформация, гиперемия, болезненность, активные и пассивные движения) ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Нервная система:

- безусловные рефлексы (у детей до 6 месяцев) ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- условные рефлексы (пищевой рефлекс, навыки опрятности) __________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- двигательная активность (держит голову, сидит, стоит, ползает, ходит) ________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- вторая сигнальная система (гуление, произношение слогов, слов, фраз, понимание речи) ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- адекватность интеллекта возрасту ребёнка _________________________________

_______________________________________________________________________

- наличие признаков поражения нервной системы (общемозговые и очаговые симптомы) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Органы дыхания

А. Осмотр:

- носовое дыхание: свободное, затруднённое, отсутствует

- наличие отделяемого из носа, его характеристика ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- форма грудной клетки __________________________________________________

- симметричность участия обеих половин в акте дыхания _____________________

_______________________________________________________________________

- частота дыхания ______________, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный

- ритм дыхания _______________________, глубина __________________________

- одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, отсутствует

- тембр голоса (крика): высокий, низкий, осиплость, афония

- кашель _______________________________________________________________

- мокрота ______________________________________________________________

Б.Пальпация:

- резистентность грудной клетки __________________________________________

- голосовое дрожание ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

В. Перкуссия

Сравнительная перкуссия _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Топографическая перкуссия:

- высота стояния верхушек лёгких спереди:

справа _________________________________________________________________

слева __________________________________________________________________

- высота стояния верхушек лёгких сзади:

справа ________________________________________________________________

слева __________________________________________________________________ - ширина полей Кренига: справа __________________, слева __________________

- нижние границы лёгких:

- подвижность нижнего края лёгких по среднеподмышечной линии:

справа ______________________, слева _____________________

Г. Аускультация: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- бронхофония __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Органы кровообращения

А. Осмотр и пальпация:

- верхушечный толчок (локализация, площадь, сила) _________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- сердечный толчок ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- пульс (на лучевой артерии): частота __________, ритмичность ________________ наполнение ______________________, напряжение __________________________

Б. Перкуссия

- границы относительной тупости сердца:

правая ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

верхняя _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

левая __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- ширина сосудистого пучка ______________________________________________

В. Аускультация (ритмичность, звучность тонов, наличие шумов) ______________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Г. Артериальное давление ________________________________________________

11.Органы пищеварения

А. Осмотр:

- полость рта:

слизистые оболочки (цвет, влажность, налёты, высыпания) ____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

язык (цвет, влажность, налёты, трещины) __________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

зубы (молочные, постоянные, их количество, кариес) _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- живот (величина, форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика, расширение вен) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- анус (цвет кожи и слизистой, расчёсы, трещины, выпадение прямой кишки) _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- кал (цвет, консистенция, запах, патологические примеси) ____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б. Пальпация

Поверхностная пальпация живота (болезненность, напряжение мышц) _______

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- слепая кишка _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- восходящая кишка _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- поперечно-ободочная кишка _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- нисходящая кишка _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- желудок ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- нижний край печени ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси, болезненность в пузырной точке _________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- селезёнка _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

В.Перкуссия:

- размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии ____________

по срединной линии _________________

по левой рёберной дуге ________________

- размеры селезёнки: ширина ______________, длина ________________

Г. Аускультация:

- перистальтика _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- аускультоаффрикция желудка ___________________________________________

_______________________________________________________________________

12. Органы мочевыделения

А. Осмотр:

- поясничная область ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

- наружные половые органы (строение, пороки развития, воспаление, выделения)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- моча (цвет, прозрачность, запах, патологические примеси) ___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б. Пальпация:

- почки ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- мочеточниковые точки _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- мочевой пузырь _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

В. Перкуссия:

- симптом Пастернацкого ________________________________________________

_______________________________________________________________________

- мочевой пузырь _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

13. Эндокринная система

Наличие расстройств роста и веса _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Щитовидная железа:

- осмотр _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- пальпация ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Половое развитие (выраженность вторичных половых признаков, соответствие возрасту, менструальный цикл) ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований

1. Анализы крови (дата, результат, заключение студента)

2. Анализы мочи (дата, результат, заключение студента)

3. Анализы кала (дата, результат, заключение студента)

4. Другие лабораторные исследования

Данные инструментальных исследований

(дата, заключение специалиста)

 ______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Консультации смежных специалистов

(дата, заключение специалиста)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист назначений

ФИО пациента ___________________________________________ Возраст ______  

Дата поступления ____________ Диагноз ___________________________________

Медикаментозное лечение больного

ФИО пациента ________________________________________________ Возраст ______  Дата поступления ____________

Диагноз ________________________________________________________________________________________________

Дневник наблюдений

(краткое описание состояния больного, заполняется ежедневно со 2-го и до последнего дня курации)

Схема – образец

Эпикриз

(не пишется, если в последний день курации больной находится в отделении)

План написания эпикриза:

- ФИО, возраст больного

- дата госпитализации

- клинический диагноз

- жалобы и основные клинические данные в день поступления

- данные проведённых клинических исследований

- проведённое лечение

- динамика состояния больного

- на какой день болезни, и в каком состоянии выписан

- рекомендации