Одобрено ЦМК                                                          Составлено в соответствии с

«Обще-профессиональных                                      Государственными требованиями к дисциплин  и профессиональных модулей»                              минимуму содержания и уровню

                                                                                       подготовки выпускников по

                                                                                       специальности:

                                                                                       060501 Сестринское дело

Председатель   ЦМК:                                                          Зам. директора по УР:

«___»____________2015 г.                                                   «___»___________2015 г.

________ Н.В. Павлова                                                     ________ Е.В. Курганская  

Методист:

«____»__________2015 г.

_________А.Д. Богданова

Составитель:   преподаватель Гарифуллина Д.А.

Содержание

1.Пояснительная записка…………………………………………………………….…..4

2. Рекомендации для студентов по работе с учебным пособием………………....……6

3. Информационный материал

3.1.  Краткий исторический очерк развития офтальмологии  .….……………….…....7

3.2.  Организация системы офтальмологической службы  ………………...………….8

3.3.  Строение, функции органа зрения. Методика исследования органа зрения….....9

3.4.  Общие вопросы этиологии, патогенеза заболеваний органа зрения, основы диагностики, принципы общей и местной терапии……..… ………………..………...19

4. Самоконтроль……………………………………………………………………….…26

5. Алгоритмы практических манипуляций………………………………………...…...29

6. Эталоны ответов………………………………………………………………..……...31

7. Список используемой литературы…………………………………………..…….…34

Пояснительная записка.

Данное учебно-методическое пособие составлено в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования 060501 Сестринское дело и рабочей программы профессионального модуля ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах и   предназначено для организации самостоятельной работы студентов при изучении темы «Общие вопросы организации офтальмологической службы».

Основная цель учебно-методического пособия – организовать и повысить качество самоподготовки студентов, а также оптимизировать проведение занятий по ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, МДК 02.01.08 Сестринский уход в офтальмологии, тема: «Общие вопросы организации офтальмологической службы».

С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен:

иметь практический опыт:

–  осуществления ухода за пациентами при различных заболеваниях и состояниях;

-   проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с различной патологией;

уметь:

-  готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

-       осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях;

-       консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;

-       осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях ПМСП и стационара;

-        осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

-        проводить комплексы упражнений лечебной физкультуры, основные приемы массажа;

-        проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

-    осуществлять паллиативную помощь пациентам;

-    вести утвержденную медицинскую документацию;

знать: 

- причины, основные клинические проявления и симптомы заболеваний;

- возможные осложнения и их профилактику;

- методы диагностики проблем пациента;

- организацию и оказание сестринской помощи;

- пути введения лекарственных препаратов;

- роль сестринского персонала при проведении реабилитационных процессов – виды, формы и методы реабилитации;

- правила использования оборудования, аппаратуры, изделий медицинского назначения.

В процессе освоения ПМ   студенты должны овладеть профессиональными  компетенциями:

     В  учебно-методическом пособии представлены информационный материал, задания различных уровней сложности: контрольные вопросы, тестовые задания, ситуационные задачи, задания по сестринскому процессу, рекомендации по работе с пособием,   алгоритмы практических манипуляций, рисунки, эталоны ответов к самоконтролю; список литературы.

           Знания и умения, полученные студентами после изучения темы, позволят выпускнику применять их в повседневной деятельности медсестры при работе в лечебно-профилактических  учреждениях.

Учебно – методическое пособие состоит из двух частей:

1. Теоретический информационный материал содержит информацию по данной теме и дает возможность ознакомиться с общими вопросами организации офтальмологической службы.

2. Самоконтроль: подготовка ответов на тестовые задания, морфофункциональные и ситуационные задачи, задания по осуществлению сестринского процесса.

Как работать с учебно – методическим пособием.

Учебно – методическое пособие предназначено для оказания методической помощи преподавателям медицинских колледжей, а так   же для самостоятельной подготовки студентов к теоретическим и практическим занятиям. Учебно – методическое пособие призвано помочь студентам в организации усвоения нового учебного материала, в его систематизации и закреплении полученных знаний. Сначала следует внимательно прочитать изучаемый теоретический материал, затем просмотреть задания и вопросы, предложенные к теоретическому материалу в учебно – методическом пособии, формулируя устно   краткие ответы, и таким образом оценить степень усвоения вами учебного материала. При затруднении в ответе, на какой – то вопрос следует вернуться к тексту пособия и с его помощью выполнить это задание устно. После чего уже без помощи пособия письменно оформить ответы в рабочей тетради.

Желаю успеха!

3. Информационный материал.

3.1. Краткий исторический очерк развития офтальмологии.

«Из всех органов чувств человека глаз всегда признавался наилучший даром и чудеснейшим произведением творческой силы природы. Поэты воспевали его, ораторы восхваляли, философы прославляли его, как мерило, указывающее на то, к чему способны органические силы, а физики пытались подражать ему, как недостижимому образцу оптических приборов.»

Г. Гельмгольц

Раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клиническую картину нарушений зрения и болезней глаза, называют офтальмологией (от греч. ophtalmos - глаз и logos - наука). Врачей этой специальности называют офтальмологами.

Офтальмология зародилась в глубокой древности. Зачатки науки о глазных болезнях существовали в Египте за 4400 лет до новой эры. Вплоть до XVIII-XIX веков во многих странах мира при лечении глазных болезней пользовались рекомендациями величайших врачей античных времен Гиппократа и Галена. Знаменитый Гиппократ (460-372 г. до н.э.) в своих трактатах описал структуру глаза и развитие многих его болезней. Большую роль в развитии офтальмологии сыграл также «Медицинский канон», написанный в начале второго тысячелетия нашей эры выдающимся таджикским философом, ученым, поэтом и медиком Авиценной (Абу-Али Ибн-Синой). Его уникальный труд в течение 600 лет считался основным пособием для медиков Европы и стран Востока. В 1805 г. в Москве была открыта первая в мире специализированная глазная больница. Первая глазная кафедра была создана в 1818 г. в Медико-хирургической академии (ныне Военномедицинская академия в Санкт-Петербурге), где в 1819 г. лекции по глазным болезням читал Н.И. Пирогов.

Основоположниками московской офтальмологической школы были А.Н. Маклаков и А.А. Крюков. Третья крупная офтальмологическая школа в России была открыта в Казани под руководством Э.В. Адамюка. Профессору А.Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для измерения внутриглазного давления (1884). Велик вклад в науку выдающегося офтальмолога академика М.И. Авербаха (1872-1944). Он организовал первый в Советском Союзе Научноисследовательский институт глазных болезней (им. Гельмгольца). В.П. Филатов (1875-1956) создал всемирно известный Одесский научно-исследовательский институт глазных болезней, который после смерти своего основателя стал носить его имя. Во второй половине XX в. значительное внимание было уделено изучению патогенеза, диагностики и методов лечения глаукомы (Т.И. Ерошевский, М.М. Краснов, А.П. Нестеров). М.М. Краснов стал пионером отечественной микро- и лазерной хирургии глаукомы.

Учеником Т.И. Ерошевского был С.Н. Федоров (1927-2000), чье имя стало всемирно известно в связи с разработкой новой рефракционной операции - передней радиальной кератотомии. В XX в. было предложено множество новых методов диагностики в офтальмологии: биомикроскопия, гониоскопия, флюоресцентная ангиография, электрофизиологические и ультразвуковые методы.

Лазерное лечение постепенно стало одной из неотъемлемых составляющих современного лечения глаукомы и аметропий. Лазеры нашли свое место и в диагностике заболеваний глаза.

3.2. Организация системы офтальмологической службы.  

Офтальмологическая помощь вид медицинской помощи, оказываемой профильными врачами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях, отделениях или кабинетах с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.
Основная структура офтальмологической службы:
* амбулаторно-поликлиническая (участковая) — догоспитальный этап;
* стационарная (экстренная и плановая) - госпитальный этап.
Варианты амбулаторно-поликлинической помощи: амбулатория, поликлиника по месту жительства, поликлиника отделения территориального медицинского объединения, поликлинические подразделения областных офтальмологических больниц, офтальмологические диспансеры, специализированные офтальмологические поликлиники, поликлинические отделения научно-исследовательских институтов. Участковая служба представлена врачами-окулистами глазных кабинетов поликлиник. Стационарная офтальмологическая помощь обеспечена койками в хирургических отделениях центральных, районных, городских, областных, краевых и республиканских больниц. Оказание помощи на микрохирургическом уровне проходит в краевых, областных, республиканских офтальмологических больницах и глазных отделениях многопрофильных больниц (базы офтальмологических кафедр медицинских вузов), а также на базе клиники научно-исследовательских институтов.
Уровни оказания первичной специализированной офтальмологической помощи в регионах РФ:
• Районный уровень - офтальмологические кабинеты поликлиник, центральных районных больниц в районных центрах области или республики. Врач-офтальмолог проводит диагностику и оказывает первичную специализированную помощь при широком спектре заболеваний и травм органов зрения (заболевания и повреждения придаточного аппарата глаз, конъюнктивы, роговицы, радужной оболочки, хрусталика, цилиарного тела, стекловидного тела (СТ), собственно сосудистой оболочки, сетчатой оболочки, зрительного нерва). При затруднениях в дифференциальной диагностике или методологии лечения глазной патологии, а также при необходимости углублённой диагностики и проведения стационарного (и микрохирургического) лечения пациента направляют в консультативную глазную поликлинику или стационар. Как правило, в глазном кабинете центральной районной больницы (ЦРБ) офтальмологическую помощь оказывают как взрослым, так и детям. В штатном составе офтальмологического кабинета ЦРБ работают специально подготовленные медицинские сёстры. Количество ставок врачей-офтальмологов и медицинских сестёр глазного кабинета ЦРБ определяют из расчёта 0,6 станки на 10 тыс. сельского населения (приказ МЗ РФ от 06.02.2001 № 29).
• Городской уровень - офтальмологические кабинеты городских поликлиник и медико-санитарных частей городов области или республики. Объём проводимой первичной офтальмологической диагностики и лечения аналогичен районному уровню, но имеет свои особенности. Как правило, офтальмологическую помощь оказывают отдельно взрослым и детям.

• Межрайонный и республиканский (областной) уровни обеспечивают наиболее полновесный этап оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной офтальмологической помощи в регионах. Межрайонный уровень офтальмологической помощи сосредоточен в ряде крупных районных центров республик и областей РФ с развитой материально-технической базой и квалифицированными кадрами. Консультативная офтальмологическая поликлиника регионального центра состоит из кабинетов консультативного приёма для взрослого (городского и сельского) и детского населения, глаукомного кабинета (в составе глаукомного консультативного центра), рефракционного консультативного кабинета, а также широкого спектра диагностических кабинетов функциональной, ультразвуковой, рентгенологической, лабораторной, иммунологической диагностики. Обычно в её состав входят и некоторые лечебные кабинеты: лазерного амбулаторного лечения, физиотерапии, аппаратных видов консервативного лечения и др.
• Федеральный уровень. Глазные стационары офтальмологических учреждений федерального значения оказывают в исчерпывающем объёме микрохирургическую офтальмологическую помощь при подавляющем числе хирургических заболеваний глаз: катаракте, глаукоме, дегенерации сетчатки, отслоении сетчатки, косоглазии, прогрессирующей миопии, патологии СТ и др.
Министерством здравоохранения и социального развития был издан Приказ от 29.03.2006 №220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счёт средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук». В Приказе указаны 11 видов офтальмологической помощи и 18 медицинских центров, участвующих в реализации данного приказа. Для выполнения этих задач микрохирургические отделения и операционные блоки оснащены современным хирургическим оборудованием (операционные микроскопы, факоэмульсификаторы, витреотомы, эндолазеры, коагуляторы и др.), комплектами микрохирургического инструментария и расходным материалом. Пункты неотложной офтальмологической помощи региональных глазных центров осуществляют неотложную помощь (в том числе с применением микрохирургической техники) при ранениях, ожогах, контузиях глаза и его придатков. При необходимости пациентов госпитализируют в глазные микрохирургические отделения.

3.3. Строение, функции органа зрения.

Орган зрения (зрительный анализатор) объединяет следующие образования: глазницу, глазное яблоко, зрительные пути и вспомогательный аппарат глаза. ГЛАЗНИЦА (ОРБИТА) Глазница является костным вместилищем для глаза, защищает его от вредного влияния внешней среды. Глазница имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной основанием кпереди и кнаружи, вершиной - кзади и кнутри (ширина и глубина около 4 см). В глазнице различают 4 стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю (рис. 2-1).Внутренняя стенка глазницы самая тонкая, она отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Верхняя стенка отделяет глазницу от полости черепа. У наружного края верхней стенки есть ямка - вместилище для слезной железы. Наружная стенка отделяет глазницу от височной ямки. Нижняя стенка отделяет глазницу от челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон граничит с пазухами носа. У вершины глазницы располагаются два отверстия: круглое, через которое проходит вторая ветвь тройничного нерва, и зрительное, через которое из глазницы выходит зрительный нерв и входит в глазницу глазная артерия. Кнаружи и книзу от зрительного отверстия находится затянутая соединительной тканью верхняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через нее в глазницу проникают все глазодвигательные нервы, I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, а покидает глазницу верхняя глазная вена. В нижненаружном углу глазницы располагается нижняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы с крылонёбной и височной ямками, через нее из глазницы выходит нижняя глазная вена, а входят нижнеглазничный нерв и артерия и скуловой нерв. Изнутри глазницу выстилает надкостница. Передней границей глазницы служит соединительнотканная пластинка - тарзоорбитальная фасция. Сзади глазное яблоко покрыто сумкой - теноновой капсулой, в ней глазное яблоко вращается, как в суставной сумке. Задний отдел глазницы заполнен жировой тканью, которая служит эластичной подушкой для глазного яблока, защищая его от сотрясений.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО Глазное яблоко(bulbus oculi) - парное образование, располагается в глазных впадинах черепа - глазницах (орбитах). Глазное яблоко имеет не совсем правильную шаровидную форму. Содержимое глазного яблока- это внутренние прозрачные структуры глаза: хрусталик, стекловидное тело, водянистая влага, наполняющая глазные камеры (переднюю и заднюю). Глазное яблоко состоит из трех оболочек и содержимого (рис. 2-2). Оболочки глазного яблока:наружная (фиброзная), средняя (сосудистая), внутренняя (сетчатая).

Рис. 2-2.Глазное яблоко (сагиттальный разрез)

Наружная фиброзная оболочка тонкая, но плотная. Она обусловливает форму глаза, поддерживает его тургор, выполняет защитную функцию, служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. Наружная оболочка делится на роговицу и склеру. Граница перехода роговицы в склеру называется лимбом. Роговица (cornea) занимает 1/6 часть всей наружной оболочки, горизонтальный диаметр роговицы у взрослых - 11 мм. Роговица прозрачная, ее поверхность гладкая, блестящая, она не содержит кровеносных сосудов, но богата нервными окончаниями. Питание роговицы обеспечивается путем диффузии от перикорнеальной сосудистой сети (в поверхностных и глубоких слоях лимба), слезы и путем осмоса от влаги передней камеры. Лимб - полупрозрачный ободок, место перехода роговицы в склеру, шириной около 1,0 мм. Склера занимает 5/6 всей наружной оболочки. Большая часть склеры укрыта в глазнице, в пределах глазной щели по обе стороны роговой оболочки видна часть склеры беловато-молочного цвета. Ее толщина около 1 мм. Волокна склеры имеют белый цвет, хаотично переплетаются и тем самым делают склеру непрозрачной. Сзади склера имеет многочисленные отверстия, эту часть склеры называют решетчатой пластинкой, через нее проходят зрительный нерв и сосуды сетчатки. Средняя оболочка- это сосудистый тракт глаза (uvea 1). Сосудистый тракт состоит из густой сети сосудов различного калибра, его основная функция - питание глаза. Сосудистая оболочка состоит из радужки, ресничного (цилиарного) тела и хориоидеи.Радужка (iris) - передний отдел сосудистой оболочки. Радужная оболочка состоит из 2 листков (слоев): эктодермального и мезодермального. Радужка - тонкая, почти округлая пластинка. В центре радужки находится округлое отверстие - зрачок (pupilla), регулирующий количество света, поступающего в глаз, его средняя величина 3 мм. Рисунок радужки обусловлен радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована строма. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия пигментных клеток - меланоцитов. Сфинктер суживает зрачок, дилататор расширяет. Радужка является своеобразной диафрагмой, регулирующей поступление света в глаз. Кроме того, радужка принимает участие в оттоке водянистой влаги из глаза.

Рис. 2-3.Строение радужки и ресничного тела

Внутренняя оболочка- сетчатка(retina) - выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистой оболочки. Это тонкая прозрачная оболочка, прочно соединенная с сосудистой оболочкой только в двух местах - у зубчатого края ресничного тела и вокруг диска зрительного нерва. На всем остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, чему способствует в основном внутриглазное давление. В сетчатке различают два отдела: задний - оптическая часть сетчатки - простирается от диска зрительного нерва до плоской части ресничного тела, где заканчивается зубчатой линией, и передний - неоптическая часть сетчатки - от зубчатой линии до зрачка, покрывает внутреннюю поверхность ресничного тела и радужки, образуя вокруг зрачка кайму коричневого цвета. Оптическая часть сетчатки - это периферический рецепторный отдел зрительного анализатора, высокодифференцированная нервная ткань. Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов, в совокупности они образуют 10 слоев сетчатки1) пигментный эпителий;2) слой палочек и колбочек;3) наружную пограничную мембрану;4) наружный зернистый слой;5) наружный сетчатый слой;6) внутренний зернистый слой;7) внутренний сетчатый слой;8) слой ганглиозных клеток;9) слой нервных волокон;10) внутреннюю пограничную мембрану. Первый нейрон зрительного анализатора - это палочки (100- 120 млн) и колбочки (6-7 млн) - составляют светочувствительный слой (второй слой сетчатки). Палочки отвечают за периферическое и сумеречное зрение, колбочки - за центральное зрение и цветоощущение. Первый нейрон связан с биполярными (второй нейрон) и ганглиозными (третий нейрон) клетками сетчатки, расположенными в восьмом ретинальном слое. Отростки ганглиозных клеток сетчатки - аксоны - образуют зрительный нерв.

СОДЕРЖИМОЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Содержимое глазного яблока состоит из хрусталика, стекловидного тела, водянистой влаги, заполняющей глазные камеры (рис. 2-5). Передняя камера глаза - пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью хрусталика. Глубина передней камеры у взрослого человека 3,5 мм. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка - в цилиарное тело, называется углом передней камеры. В углу передней камерынаходится дренажная система глаза, состоящая из корнеосклеральной трабекулы, шлеммова канала, коллекторных канальцев числом 20-30. Некоторые коллекторные канальцы выходят на поверхность склеры, эти сосуды получили название водяных вен. Задняя камерарасположена позади радужки - это ее передняя стенка, наружной стенкой служит цилиарное тело, задней - передняя поверхность стекловидного тела, внутренняя стенка - экватор хрусталика. Камеры глаза заполнены водянистой влагой(внутриглазной жидкостью). Водянистая влага - это прозрачная бесцветная жидкость, по химическому составу аналогична спинномозговой жидкости. Водянистая влага на 99% состоит из воды, дополнительно в ее состав входят белки, глюкоза, витамины B1 B2, аскорбиновая кислота, ферменты, микроэлементы, молочная кислота, кислород. Водянистая влага обеспечивает жизнедеятельность бессосудистых образований глазного яблока (хрусталика, стекловидного тела, роговицы) и участвует в поддержании внутриглазного давления.

Хрусталик(lens) расположен между радужкой и стекловидным телом. Это эпителиальное образование, не содержит нервов и сосудов, представляет собой прозрачное, слегка желтоватое, сильно преломляющее свет тело, имеет форму двояковыпуклой линзы. Хрусталик удерживается связками, состоит из хрусталиковых волокон и покрыт капсулой (передней и задней). В хрусталике содержатся белки, аскорбиновая кислота, глюкоза, холестерин, минеральные вещества, витамин В2, протеолитические ферменты; 65% составляет вода. Консистенция хрусталика у людей молодого возраста мягкая. В дальнейшем центральные волокна теряют воду, уплотняются, постепенно в центре образуется плотное, неэластичное ядро, понижается способность к изменению формы, т.е. к аккомодации. 

Стекловидное тело(corpus vitreum) занимает большую часть объема глаза. Спереди стекловидное тело прилежит к задней поверхности хрусталика, а на остальном протяжении - к сетчатке.В состав стекловидного тела входят белки, гиалуроновая кислота, на долю воды приходится 99%.По химическому составу стекловидное тело сходно с камерной влагой. Объем стекловидного тела 4,0 мл.Стекловидное тело прозрачно, бесцветно, не имеет сосудов и нервов. Стекловидное тело выполняет полость глазного яблока, способствует сохранению его тургора и формы, поддержанию постоянного уровня внутриглазного давления, является частью оптической системы глаза. Кроме того, стекловидное тело выполняет и защитную функцию, предохраняя внутренние отделы глаза от дислокации, особенно при травмах.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА К вспомогательному (придаточному) аппарату глаза относятся веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, слезный аппарат. Веки (верхнее и нижнее) - в виде подвижных кожно-мышечных заслонок - прикрывают глазное яблоко снаружи, защищают его от внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно распределяют слезу, поддерживают влажность роговицы и конъюнктивы, удаляют попавшие мелкие инородные тела. Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель. У внутреннего угла глазной щели имеется пространство - слезное озеро, в нем находится слезное мясцо - небольшой бугорок розового цвета, к нему примыкает полулунная складка конъюнктивы. Веко имеет переднее и заднее ребра. Из переднего ребра растут ресницы, а заднее ребро плотно прилегает к глазному яблоку. Около корня каждой ресницы располагаются сальные и видоизмененные потовые железы. Кожа век тонкая, легко собирается в складки, имеет сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира (это способствует быстрому распространению отеков и кровоизлияний). Под кожей расположены круговая мышца глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, позади находится плотная соединительнотканная пластинка, которая называется хрящом век. С краем глазницы хрящ соединяется плотной тарзоорбитальной фасцией. В толще хряща имеются сальные (мейбомиевы) железы, продуцирующие жировой секрет. Их выводные протоки выходят в интермаргинальное пространство и располагаются вдоль заднего ребра век. Жировая смазка препятствует переливанию слезы через край века, задерживает мелкие инородные тела. Кровоснабжение век осуществляется от ветвей глазной артерии. Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть. Чувствительная иннервация осуществляется тройничным нервом и веточками лицевого нерва. Конъюнктива- это тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Конъюнктива покрыта цилиндрическим эпителием и большим количеством бокаловидных слизистых клеток. Конъюнктива образует замкнутую полость - конъюнктивальный мешок - узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Конъюнктива век, переходя на глазное яблоко, образует своды, или переходные складки. В переходных складках имеются добавочные слезные железы. При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой. В области переходных складок конъюнктива богата фолликулами - скоплениями лимфоидных клеток. Конъюнктива иннервируется нервными окончаниями от первой и второй ветвей тройничного нерва. Конъюнктива выполняет защитную и увлажняющую функции. Мышцы глазного яблока.К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) и 2 косые (верхняя и нижняя) (рис. 2-9). Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, наружная прямая кнаружи, верхняя прямая осуществляет движение кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри, верхняя косая - книзу и кнаружи, нижняя косая - кверху и кнаружи. Рис. 2-9.Глазодвигательные мышцы

Слезный аппарат.Слезный аппарат делится на слезосекреторный и слезоотводящий отделы (рис. 2-10). К слезосекреторному отделу относятся слезная железа и ряд добавочных железок в сводах конъюнктивального мешка. Слезоотводящий отдел состоит из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка, носослезного канала. Слезная железа располагается под верхненаружным краем глазницы в слезной ямке лобной кости. Слезная жидкость прозрачна, содержит 98% воды, 2% составляют белки, липиды, мукополисахариды, мочевина, глюкоза, натрий, калий, хлор, в слезе имеется фермент лизоцим. За сутки выделяется 0,4-1,0 мл слезной жидкости. Слеза увлажняет роговицу и конъюнктиву, выполняет защитную функцию (вымывает из конъюнктивального мешка попавшую в глаз пыль), трофическую функцию, фермент лизоцим оказывает бактерицидное действие.

Благодаря мигательным движениям век слеза равномерно распределяется по поверхности глазного яблока и скапливается в виде слезного ручейка вдоль свободного края нижнего века.

Рис. 2-10.Слезный аппарат

ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА Чувствительная иннервация глаза и тканей глазницы осуществляется первой ветвью тройничного нерва (глазным нервом). Тройничный нерв (V пара черепных нервов) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. Глазной нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель и делится на слезную, носоресничную и лобную ветви. В глазнице под наружной прямой мышцей, прилегая к поверхности зрительного нерва, расположен ресничный (цилиарный) узел (ганглий), в состав которого входят чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна.

От цилиарного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые иннервируют ткани глаза. Парасимпатические волокна идут к ресничной мышце и сфинктеру зрачка, симпатические - к дилататору зрачка. К двигательным нервам, иннервирующим мышцы глаза, относятся черепные нервы: глазодвигательный - III пара; блоковый - IV пара; отводящий - VI пара; лицевой - VII пара.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ Зрительные пути (рис. 2-7) состоят из зрительных нервов (n. opticus); зрительного перекреста (хиазма); зрительных трактов (правый и левый); подкорковых и корковых зрительных центров. Зрительный нерв(рис. 2-8) формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки и обеспечивает передачу нервных импульсов, вы званных световым раздражением, от сетчатки до зрительного перекреста. Он относится к черепным нервам (II пара). Рис. 2-7.Схема строения зрительного анализатора: 1 - сетчатка; 2 - неперекрещенные волокна зрительного нерва; 3 - перекрещенные волокна зрительного нерва; 4 - зрительный тракт; 5 - наружное коленчатое тело; 6 - зрительная лучистость; 7 - lobus optici [Бочкарева А.А., 1989] Его общая длина 35-55 мм. Зрительный нерв имеет форму круглого тяжа. Топографически зрительный нерв делят на 4 отдела: внутриглазной, глазничный (внутриорбитальный), внутрикостный (внутриканальцевый), внутричерепной.

Обследование больного начинают с выяснения его жалоб. 

Строя беседу с пациентом, всегда следует уточнить ряд важных положений:

1. Необходимо выделить приоритетную проблему пациента, заставившую его обратится за помощью к офтальмологу.
2. Уточните, как больной оценивает состояние своего зрения.
3. Узнайте, бывали ли у больного подобные проблемы (заболевания) раньше и, если да, то какое лечение проводилось.
4. Необходимо уточнить, как протекало заболевание, были ли ранее какие-либо заболевания глаза или операции на глазу. Обратить особое внимание на наличие глаукомы, кататаракты, глазных осложнений сахарного диабета.
5. Оценивая жалобы больного, средний медицинский работник должен знать, что ряд жалоб на зрение может быть отражён не только глазных, но и общих заболеваниях человека.
6. Собрав анамнез заболевания, переходят к анамнезу жизни.
7. Выясните, бывали ли аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцу растений.
8. Спросите, в каких условиях проживает ваш пациент, о характере его питания, особенностях профессиональной деятельности (зрительные нагрузки, вредности), имеются ли привычные интоксикации (алкоголь, никотин).

Осмотр глазного яблока и его придатков производится с использованием яркого освещения и по возможности увеличительных оптических приспособлений. Осматривать нужно очень внимательно, не упуская деталей, последовательно переходя от поверхностных к более глубоким структурам. Обязательно нужно сравнивать состояние исследуемых отделов обоих глаз.

В процессе обследования осматривается:

• веки - оценивают цвет и внешний вид кожи, форму, положение, рост ресниц, конфигурацию и величину глазной щели;
• конъюнктива век и глазного яблока: её цвет, поверхность, прозрачность, отделяемое конъюнктивы. В норме конъюнктива розовая, гладкая, прозрачная, без отделяемого;
• слёзные органы: положение слёзных точек (в норме они не видны без оттягивания века от глазного яблока), состояние кожных покровов у внутреннего угла глаза в проекции расположения слёзного мешка. Нужно проверить, есть ли отделяемое из слёзных точек при надавливании на эту область (в норме его нет);
• положение глазного яблока в орбите, объём его движений;
• роговица - прозрачность, поверхность, чувствительность. В норме она прозрачная, зеркально-блестящая, сферичная, очень чувствительная;
• склера - цвет, наличие очагов. В норме она белая и гладкая;
• передняя камера - глубина, прозрачность влаги. В норме передняя камера равномерная, влага прозрачная;
• радужная оболочка - цвет, рисунок. Здоровье радужки обоих глаз окрашены одинаково, рисунок чёткий;
• зрачок - положение, величина, цвет, форма, реакции. В норме он располагается в центре, имеет округлую форму, чёрный цвет, диаметр около 3-4 мм, живо реагирует на свет, аккомодацию и конвергенцию;
• цилиарное тело - болезненность при пальпации. В норме пальпация глазного яблока безболезненна;
• хрусталик - стекловидное тело (прозрачность). В норме они прозрачны, поэтому при исследовании в проходящем свете зрачок имеет яркое розовое свечение (рефлекс);
• глазное дно - осматривается врачом. При его осмотре оценивают: диск зрительного нерва (форма, цвет, границы, уровень); состояние сосудов сетчатки (ход, калибр); область жёлтого пятна, периферию глазного дна;
• внутриглазное давление оценивается пальпаторно. При регистрации полученные данных приняты следующие обозначения:

• OD (oculus dexster) - правый глаз;
• OS (oculus sinister) - левый глаз;
• OU (oculi utriusque) - оба глаза (каждый из двух).

Исследование век, конъюнктивы и глазного яблока методом фокального (бокового) освещения

Цель: осмотр переднего отрезка глаза при подозрении на заболевание, травму или инородное тело.

Оснащение: горизонтально расположенная настольная лампа; две лупы - 13,0 и 20,0 дптр или два сильных "положительных" очковых стекла.

Обязательное условие: лампочка с относительно прямолинейно ориентированной спиралью накаливания.

Подготовка к процедуре:

• усадить пациента рядом со столом;
• сесть напротив него и установить справа на уровне своего плеча лампу с горизонтально расположенной лампочкой. Повернуть её на столе так, чтобы нить накаливания расположилась вертикально;
• собирательную линзу или сильное "положительное" очковое стекло взять в правую руку так, чтобы её поверхность располагалась поперёк потока падающих лучей, и поместить её между лампочкой и исследуемым глазом на таком расстоянии, чтобы изображение нити накаливания на глазу пациента было наиболее ярким и максимально чётким. Такая позиция создаст фокальное освещение.

Выполнение процедуры

• меняя расстояние линзы между лампочкой и исследуемым глазом, добиться чёткого изображения нити накаливания - на роговице, в передней камере, на поверхностях хрусталика и радужной оболочки;
• осмотреть все структуры переднего отрезка глаза и найти имеющиеся изменения, повреждения или инородные тела;
• фокальное освещение глаза целесообразно сочетать с наблюдением через обычное стекло, которое нужно держать левой рукой перед глазом пациента, или надеть на голову бинокулярную лупу.

Завершение процедуры

• оценить взаиморасположенные роговицы, радужки, хрусталика и их толщину;
• найти имеющиеся изменения.

Исследование оптических сред глаза в проходящем свете

Оценка цвета зрачковой зоны в проходящем (отражённом) свете.

Цель: осмотр прозрачных сред глаза и глазное дно - оценить состояние диска зрительного нерва, сетчатки и её сосудов.

Оснащение:

• настольная лампа;
• зеркальный или электрический офтальмоскоп. Капли, расширяющие зрачок: раствор амизила 0,5% (атропина 0,1%);
• стерильная пипетка.

Обязательное условие: медикаментозное расширение зрачков.

Подготовка к процедуре:

• за 20-30 мин до обследования закапать пациенту в оба глаза раствор амизила 0,5%;
• усадить пациента рядом со столом. Сесть на против него на расстоянии 50 см и установить настольную лампу со снятым абажуром у левого плеча сидящего на стуле больного.

Выполнение процедуры:

• с помощью зеркального офтальмоскопа полностью повторить исследование в проходящем свете, а после создания розового свечения зрачка левой рукой удерживать большим и указательным пальцами лупу +13 дптр в 8-9 см от глаза пациента перпендикулярно пучку света от глазного зеркала;
• поднести офтальмоскоп к глазу и посмотреть в центральное отверстие, при помощи зеркальца отбросить "зайчик" от лампочки в зрачок больного и получить отблеск с глазного дна.

Завершение процедуры

• в норме диск зрительного нерва имеет вид округлого светло-розового участка с чёткими контурами, расположенного на уровне окружающей сетчатки. Изменяя положение взора больного, можно рассмотреть детали глазного дна.

Оценка функционального состояния слёзного аппарата глаза

Слёзный аппарат включает в себя слёзную железу и слёзоотводящие пути. Слёзная железа расположена в верхней наружной части глазницы. Слёзная жидкость из железы поступает в верхний свод конъюнктивы (под верхним веком у наружного угла глаза) и омывает всю переднюю поверхность глазного яблока, прикрывая роговицу от высыхания.

1. Цветная слёзно-носовая проба Веста - позволяет определить функциональное состояние слёзоотводящих путей, начиная со слёзных точек. В глаз закапывают 2% раствор флюоресцеина и наклоняют голову пациента вниз. Если краска прошла внос в течение 5 мин - проба положительная (+); замедленная - 6-15 мин; отсутствие краски в носовом ходе - проба (-).
2. Определение показателей общей слёзопродукции - проба Ширмера - проводится с помощью полоски градуированной фильтровальной бумаги согнутой под углом в 45°, которую помещают за нижнее веко до дна нижнего свода конъюнктивы. Глаза закрыты. Через 5 мин измеряют длину увлажнения. В норме она равна 15 мм.
3. Проба Норна - позволяет определить стабильность прероговичной плёнки. Больному после очищения конъюнктивального мешка от слизи и гноя дважды с промежутком в 0,5 мин закапывают 1-2 капли 2% раствора колларгола. Проба считается положительной, если на протяжении 2 мин колларгол полностью всосётся, а при надавливании на область слёзного мешка покажется капля из слёзной точки. Если колларгол не выделяется из слёзных точек, проба считается отрицательной.
4. Одновременно проверяется носовая колларголовая проба. Для этого под нижнюю носовую раковину на глубину до 4 см вставляется ватный тампон. При окрашивании его через 2-3 мин проба считается положительной, через 10 мин - замедленной и при отсутствии окраски - отрицательной.
5. Промывание слёзных путей - производится после анестезии конъюнктивы трёхкратной инсталляцией 0,25% раствора дикаина. В нижнюю слёзную точку вводят конический зонд Зихеля вначале вертикально, а затем горизонтально, по ходу слёзного канальца до кости носа. Затем шприцем с тупой иглой или со специальной канюлей вводят тем же путём физиологический или дезинфицирующий раствор. Голову больного наклоняют книзу, и при нормальном состоянии слёзных путей жидкость струёй вытекает из носа. В случаях сужений слёзно-носового канала жидкость вытекает каплями, а при непроходимости слёзных путей изливается через верхнюю слёзную точку.
6. Зондирование слёзных путей - производится после расширения нижней слёзной точки и канальца зондом Зихеля. По этому пути проводят зонд Баумана №3 до кости носа, после этого зонд поворачивают вертикально и придерживаясь кости, проходят через слёзный мешок в слёзно-носовой канал. Зондирование применяют для локализации стриктур и расширения слёзно-носовых путей.
7. Для диагностики изменения слёзных путей лучше пользоваться рентгенографией. После анестезии дикаином конъюнктивального мешка и расширения коническим зондом слёзной точки и канальца в слёзные пути шприцем вводят 0,4 мл эмульсии азотнокислого висмута в вазелиновом масле. Затем, уложив больного в подбородочно-носовое положение, производят снимок. При этом легко обнаруживаются нарушения нормальной структуры слёзных путей. После рентгенографии для удаления эмульсии промывают слёзные пути физиологическим раствором.

3.4. Общие вопросы этиологии, патогенеза заболеваний органа зрения, основы диагностики, принципы общей и местной терапии.

Особенности анатомического строения глаза приводит к своеобразным патологическим изменениям в нём, для устранения которых обязательно использование местных методов лечения и средств и проведение соответствующего общего лечения.

Местное лечение

Открытое положение глаза создаёт возможность применения лекарственных средств местно: промывание конъюнктивального мешка, закапывание капель, закладывание мазей, лекарственных плёнок или ватки с лекарственным препаратом, засыпание порошка в конъюнктивальный мешок, новокаиновые блокады, обработка краёв век антисептическими средствами, массаж век, проведение субконъюнктивальной инъекции, парабульбарной инъекции в стекловидное тело. Для лечения заболевания сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство, с помощью которой вводится лекарственное средство.

• Туалет глаз - заключается в осторожном протирании век марлевыми или ватными шариками, увлажнёнными антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты, 0,1% раствор перманганата калия). Протирание век проводится в направлении снаружи кнутри, при этом загрязнения перемещаются на спинку носа, откуда и удаляются шариком. Засохшее отделяемое, склеивающее ресницы, размачивается и удаляются в несколько приёмов тем же способом. По окончании туалета кожа век подсушивается стерильным марлевым тампоном.

При наличии в конънктивальном мешке большого количества отделяемого, загрязнений, химических веществ производят его промывание. Следует помнить, что если в конъюнктивальном мешке есть твёрдые частицы, то следует их вначале удалить механическим путём. Эти твёрдые частицы удаляются с помощью марлевых шариков, ватных тампонов, а при необходимости - пинцетом, и только после этого можно проводить промывание конънктивального мешка, которое выполняется разными способами.

• Промывание конъюнктивального мешка - с помощью резинового баллона позволяет сильной струёй жидкости промыть нижний и верхний своды конъюнктивы. Для промывания можно использовать обычный баллон, применяющийся для клизм. В баллон набирают промывную жидкость, в качестве которой используется вода, при химических ожогах щелочами и при ожогах кислотами. Промывание можно делать над тазиком, раковиной. Для промывания нижнего свода оттягивают нижнее веко, больного просят посмотреть вверх, сжатием баллона струю направляют на конъюнктиву нижнего свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода.

Длительное промывание глаз проводится с помощью мягкого наконечника резинового шланга. Оно эффективно при химических ожогах. Шланг подсоединяют к бутылки с промывной жидкостью, стоящей выше головы больного. Можно использовать систему для переливания крови. Промывание с помощью глазной ванночки применяется и для очистки конъюнктивального мешка, и для длительного воздействия на конъюнктиву и роговицу лекарственными веществами.

Специальная стеклянная глазная ванночка заполняется раствором для промывания. Больной берётся правой рукой за ножку ванночки, наклоняет голову вниз и плотно прижимает края ванночки к коже век.

Промывание глаз производится с помощью комка гигроскопической ваты, предварительно погружённой в промывную жидкость и неотжатой. Повторно несколько раз проводят этим комком вдоль глазной щели от виска к носу, едва касаясь век. Больного нужно предупредить, чтобы он сильно веки не смыкал.

• Закапывание глазных лекарственных плёнок - производится из специальных пеналов-дозаторов. При оттягивании дозатора из пенала показывается очередная плёнка, которую берут пинцетом и оттянув нижнее веко пациента, вводят в нижний конъюнктивальный свод. Осторожно отпустив нижнее веко, предлагают пациенту на 2-3 мин закрыть глаза. За это время полимерная плёнка размягчается и перестаёт вызывать чувство инородного тела. В дальнейшем она превращается в гель, а затем полностью растворяется.
• Закладывание глазных капель на ватке - производится с целью более длительного пребывания лекарства в конъюнктивальном мешке. Чаще всего таким способом закладывают мидриатики - адреналин, мезатон. Предварительно производится анестезия конъюнктивы и роговицы 2 каплями 0,5% раствора дикаина. Больной запрокидывает голову, нижнее веко оттягивают. Комочку ваты придают удлинённую форму (размером 2-3 см), на него капают 2-3 капли лекарства, после чего пинцетом увлажнённый комочек помещают в нижний конъюнктивальный свод. Ватка с лекарством остаётся на 10-20 мин, после чего её удаляют пинцетом. Засыпание порошка в конъюнктивальный мешок производится с помощью стеклянной палочки аналогично закладыванию мази.
• Засыпание порошка в конъюнктивальный мешок производится с помощью стеклянной палочки аналогично закладыванию мази.
• Введение лекарств под конъюнктиву - является врачебной процедурой. При необходимости эту манипуляцию может произвести фельдшер или медицинская сестра под контролем врача. Перед инъекцией конъюнктиву анестезируют 0,5-1% раствором дикаина. Дикаин закапывают трижды с интервалом в 1 мин. В месте перехода конъюнктивы и глазного яблока на свод глазным пинцетом, взятым левой рукой, оттягивают конъюнктиву в виде складки. Шприц с лекарством берут в правую руку. Для инъекции используют самую тонкую иглу. Иглу вкладывают в основание складки конъюнктивы на глубину 2-4 мм строго параллельно глазному яблоку вдоль склеры. Убедившись, что игла введена под конъюнктиву, впускают не более 0,5 мл раствора. В момент введения видна "подушка" из лекарственного вещества под конъюнктивой.
• Новокаиновые блокады - применяют в офтальмологии с лечебной целью, в основном для снятия болевого синдрома при ряде заболеваний (кератиты различной этиологии, увеиты, глаукома). Перивазальная новокаиновая блокада -это инъекции 10 мл 1% раствора новокаина подкожно по ходу поверхностной височной артерии, местоположение которой определяется на виске визуально или пальпаторно по наличию пульсации. После вкола иглы и перед введением препарата необходимо проверить, чтобы игла не попала внутрь сосуда.
• Массаж век - также назначается при хронических мейбомиевых блефаритах. Он производится с помощью стеклянной палочки с лекарственным веществом (мазь или эмульсия). Лопаточку стеклянной палочки вводят под слегка оттянутое верхнее веко. Палочкой оттягивают веко вперёд так, чтобы она не касалась роговицы, и совершают движения в направлении от виска к носу и обратно 10-15 раз. Если процедура оказывается для больного болезненной, то можно предварительно обезболить конъюнктиву 0,5% раствором дикаина. Аналогично производится массаж нижнего века.
• Закладывание глазных лекарственных плёнок - производится из специальных пеналов-дозаторов. При оттягивании дозатора из пенала показывается очередная плёнка, которую берут пинцетом и оттянув нижнее веко пациента, вводят в нижний конъюнктивальный свод. Осторожно отпустив нижнее веко, предлагают пациенту на 2-3 мин закрыть глаза. За это время полимерная плёнка размягчается и перестаёт вызывать чувство инородного тела. В дальнейшем она превращается в гель, а затем полностью растворяется.
• Закладывание глазных капель на ватке - производится с целью более длительного пребывания лекарства в конъюнктивальном мешке. Чаще всего таким способом закладывают мидриатики - адреналин, мезатон. Предварительно производится анестезия конъюнктивы и рогивицы 2 каплями 0,5% раствора дикаина. Больной запрокидывает голову, нижнее веко оттягивают. Комочку ваты придают удлинённую форму (размером 2-3 см), на него капают 2-3 капли лекарства, после чего пинцетом увлажнённый комочек помещают в нижний конънктивальный свод. Ватка с лекарством остаётся на 10-20 мин, после чего её удаляют пинцетом. Засыпание порошка в конъюнктивальный мешок производится с помощью стеклянной палочки аналогично закладыванию мази.

Общее лечение.

Общее лечение применяется в связи с тем, что болезни глаз часто являются следствием общих заболеваний - сердечно-сосудистых, обмена веществ, нервной системы, крови, инфекционных.

Поэтому после установления диагноза и выявления причины болезни назначается соответствующее этиотропное лечение. Наряду с этим при многих заболеваниях необходимо проводить общеукрепляющее лечение и мероприятия, направленные на оздоровление всего организма, которые благотворно действуют и на состояние органа зрения. К таким мероприятиям следует отнести регулирование питания, правильное чередование труда и отдыха, в том числе и зрительной нагрузки, устранение действия вредных факторов (никотин, алкоголь, профессиональные вредности), улучшение условий труда и быта, курортно-климатическое лечение. Закаливание организма повышает его сопротивляемость заболеваниям, улучшает функции органов и систем. При ряде заболеваний органа зрения необходимо ограничить физические нагрузки, особенно связанные с прыжками, подъёмом тяжестей.

К средствам общего лечения относятся: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, средства тканевой терапии, дегидратационные, сердечно-сосудистые препараты, неспецифических и специфические противовоспалительные средства. Они применяются внутрь в виде инъекций. Основными показаниями для общей терапии являются воспалительные процессы глазницы и вспомогательного аппарата глаза, а также сочетание общего патологического процесса или поражение других органов с заболеванием глаза и его вспомогательного аппарата.

Применяются средства, влияющие на обмен веществ: хлористый натрий, йодистый натрий, 40% раствор глюкозы, отвлекающая терапия - пиявки на висок, солевое слабительное, ножные ванны.

Аутогемотерапия особенно полезная при свежих кровоизлияниях в стекловидное тело, переднюю камеру, задний отрезок глаза. Кровь взятая из вены больного в количестве 3-5 мл, вводится в/м ежедневно или через день.

Гемотрансфузия - обладает стимулирующим влиянием, способствующим рассасыванию. При назначении антибиотиков учитываются спектр их действия, чувствительность флоры к антибиотикам, аллергические реакции на них. Поэтому при выборе антибиотиков обязательно выясняется, нет ли в анамнезе аллергии к данному препарату. Необходимо выяснить у больного возможность переносимости данного антибиотика.

Антибиотики используют в виде растворов для инъекций - внутривенных, для инъекций - внутримышечных инъекций, подконъюнктивальных, ретробульбарных; глазных капель и мазей. Все антимикробные средства делят на пять групп по преимущественной активности - антибактериальные, противотуберкулёзные, противопротозойные, противовирусные и противогрибковые.

Десенсибилизирующие и антигистаминные препараты: хлористый кальций 10% - 10 мл ввлдят внутривенно ежедневно или через день 15-20 раз; внутрь - по столовой ложке 3 раза в день; 0,25% раствор п/к в возрастающей дозе 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0-1,5-2,0 мл и следующие 15 дней по 2 мл. Глюконат кальция - 10% раствор - в/м по 10 мл вводят ежедневно или через день 15-20 раз; димедрол обладает противогистаминным, антианафилактическим, десенсибилизирующим действием. Рекомендуется для снятия болей при глаукоме, в лечении острых иридоциклитов, аллергических заболеваний глаз, назначается внутрь по 0,05 г 3 раза в день, диазолин (по 0,05 г 3 раза в день), супрастин по 0,025 г 3 раза в день; фенкарол по 0,025-0,05 г 3 раза в день.

Витаминные препараты назначают внутрь в виде драже и внутримышечно в виде инъекций. В офтальмологии применение витаминов распространено наиболее широко.

Ретинол, витамин А - назначается для лечения блефаритов, рецидивирующих ячменей, дегенераций сетчатки, атрофии зрительного нерва в виде драже 0,001 г, каплях - цитраль 0,01% раствор, 1% раствор внутрь по 10 капель 3 раза в день, раствора ретинола ацетата в масле.

Тиамин, витимин В1 - применяется для лечения дегенераций сетчатки, патологии зрительного нерва, кератитов и других заболеваний в виде драже 0,002 г или в/м 3% и 6% растворы по 1 мл.

Рибофлавин, витамин В2 - в виде драже 0,002 г, таблеток 0,005 г и глазных капель 0,01% применяется для лечения блефаритов, рецидивирующих ячменей, кератитов, язв роговицы.

Пиридоксин, витамин В6 - в виде таблеток 0,005 г; 0,01 г и в/м инъекций 1 и 5% растворы по 1 мл назначается для лечения патологии сетчатки, зрительного нерва, при воспалительных заболеваниях глаз.

Кислота аскорбиновая, витамин С - в виде драже 0,05 г, таблеток 0,1 и парентеральных инъекций 5-, 10% раствор по 1-5 мл применяется при патологии сосудов глаз, травмах органа зрения, поражениях сетчатки и зрительного нерва, воспалительных заболеваниях глаз.

Кислота никотиновая, витамин РР - применяется как сосудорасширяющее средство при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, сосудов в виде таблеток 0,05 и инъекций 1% раствор по 1 мл. Стимулирует обменные процессы.

Цианкобаламин, витамин В12 - подкожно или в/м 200-500 мг 1 раз в 2 дня. Катализаторов ряда обменных процессов, стимулятор кроветворения.

Токоферол, витамин Е - масляный раствор. Внутрь по 20 капель или драже 2 раза в день в сочетании с витамином А.

Витамин К3, викасол - используется в глазной практике для профилактики и лечения внутриглазных кровоизлияний. Внутрь в дозе по 0,015 г 2 раза в день, в/м по 1 мл в день.

Биогенные стимуляторы - применяют для улучшения процессов заживления и рассасывания в глазу. Назначаются препараты экстракта алоэ, ФиБС, стекловидного тела по 1 мл внутримышечно или подкожно, торфот по 1 мл ежедневно. На курс 30 инъекций.

Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) - 1% раствор по 1 мл стимулирует обмен веществ при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

препараты, применяемые для лечения фибриноидного и геморрагического синдромов

Категория: Сестринское дело в офтальмологии/Основные методы лечения и ухода за пациентами страдающими заболеваниями глаз

Для лечения многих глазных заболеваний, сопровождающихся развитием геморрагического и фибриноидного синдромов применяются различные препараты.

При кровотечениях и для профилактики геморрагических осложнений и кровотечений применяют гемостатические средства: витамин К (викасол) - 1% раствор по 1 мл внутримышечно, этамзилат (дицинон) - 12,5% раствор по 2 мл внутримышечно или в таблетках по 0,25 г, гипертонические растворы кальция хлорида, натрия хлорида, глюкозу и аминокапроновую кислоту.

Фибринолитическим действием обладают протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, способствующие очищению язв и инфильтратов от некротических тканей, капли - 0,5% раствор, под конъюнктиву по 0,5 мл, в/м 1 мл 1 раз в день; лидаза 64 ЕД на 1 мл 0,5% раствора новокаина в/м; дезоксирибонуклеаза - 1% раствор в виде капель, 0,1% по 0,3 мл под конъюнктиву.

Средства способствующие рассасыванию патологического процесса, назначаются при помутнениях оптических сред глаза. Применяются йодистый натрий в/в вводится 10 мл 10% раствора; хлористый натрий - 10% раствор вводится в/в по 10 мл, на курс 10-20 инъекций. Переливание компонентов крови обладает стимулирующим влиянием, способствующим рассасыванию. Полезны повторные трансфузии небольшими дозами 100 мл через 10-14 дней при диффузном помутнении стекловидного тела, иродоциклитах, увеитах.

Антикоагулянты для профилактики тромбозов и лечения геморрагического синдрома применяются фибринолитические препараты, антикоагулянты - гепарин 1 мг стандарта содержит 130 ЕД, неодикумарин; антиагреганты, ингибиторы протеаз.

Нейропротекторное действие оказывают препараты кортексин, ретиналамин - порошки, в которых содержится активное вещество и глицин. При атрофии различной этиологии применяется "Семакс" - 0,1% раствор для интраназального применения.

При ряде заболеваний назначаются средства, специфические для данного заболевания, например при туберкулёзе - фтивазид по 0,3 - 0,5 г 3-4 раза в день, натрия парааминосалицилат 0,5-1 г 4-5 раз в день в сочетании с другими препаратами.

Детям лекарственные средства назначают в дозировках, зависящих от возраста и массы тела ребёнка.

В глазной практике используют специфическую терапию в лечении больных сифилисом, малярией, ревматизмом, глистной инвазии.

Коме того, при острых воспалительных процессах сосудистой оболочки и остром приступе глаукомы широко используют горячие ножные ванны (10-20 мин), солевые слабительные, пиявки. В глазной практике пиявки ставят на виски, а чтобы они лучше присосались, кожу виска смазывают подслащённой водой. Отпадает пиявка сама.

Рентгенотерапию назначают больным с иридоциклитами, термальной глаукомой, склеритами, некоторыми туберкулёзными заболеваниями, по поводу злокачественных новообразований.

Физиотерапевтические методы лечения глаз

В офтальмологической практике применяют три метода лекарственного электрофореза: на закрытые веки (Бургиньону), через электрод-ванночку на открытый глаз и эдоназально. За нижнее веко закладывают ватный тампон, смоченный лекарственным веществом. Гидрофильную прокладку фильтровальной бумагой, пропитанной тем же препаратом, накладывают на закрытые веки, а вторую - на затылок.

Электрофорез - способствует глубокому введению лекарственных веществ в ткани глаза, их депонированию. Применяют глазной электрод в виде ванночки, заполненной лекарственным раствором и установленной на открытый глаз на веки.

При заболеваниях заднего полюса глаза (стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва) применяется эндоназальный электрофорез.

Фонофорез - введение лекарственных веществ с помощью ультразвука также местно (на глаз) или эндоназально. Для электро- и фонофореза используются противовоспалительные препараты, антибиотики, сульфаниламидные препараты, витамины, ферменты - коллализин, химотрипсин, фибринолизин, лидаза.

Ультразвук - применяют для ускорения обменных процессов, уменьшения рубцевания и рассасывания инфильтратов, экссудатов, кровоизлияний, для расширения сосудов и улучшения кровообращения тканей при дистрофических процессах на глазном дне, а также для улучшения проникновения лекарственных веществ в ткани глаза. Широко используется фонофорез 1% раствора гидрокортизона, некоторых антибиотиков и ферментов.

Магнитотерапия низкочастотная - лечение осуществляют с помощью аппаратов при магнитной индукции около 10 мТл.

Процедуру проводят в положении больного сидя. Индуктор с прямым сердечником устанавливают непосредственно на сомкнутые веки. Для введения лекарств используют магнитное поле синусоидальной формы в непрерывном режиме.

Диадинамотерапия - пластинчатый электрод накладывают на кожу сомкнутых век, другой - на кожу предушной области. Длительность процедуры - от 3 до 6 мин. ДДТ назначают при выраженном болевом синдроме.

СВЧ-терапию - проводят мощностью 20 Вт, расстояние до глаза 9-10 см, длительность - 10-15 мин.

Токи ультравысокой частоты (УВЧ) - применяются как тепловые процедуры при воспалительных заболеваниях вспомогательного аппарата глаза: абсцесс века, дакриодените, дакриоцистите, иридоциклите. Следует знать, что для назначения физиотерапевтических методов лечения существуют противопоказания как общего , так и местного характера (свежие кровоизлияния в среды глаза, склероз сосудов глаза).

Рентгено- и радиотерапия - назначаются при лечении злокачественных опухолей.

Криотерапия (лечение холодом) - применяется при воспалительных процессах в роговице в виде криоаппликаций и криообдуваний.

Уф-лучи - используют как местное, так и общеукрепляющее средство после определения к ним чувствительности больного. Поскольку УФ-лучи могут вызывать ожоги роговицы и других сред глаза, необходима защита глаза затемнёнными очками.

Грелки - применяют в качестве тепловой процедуры. Можно использовать электрическую грелку в чистом чехле, специальную глазную грелку или небольшой резиновый баллончик, которые заполняют горячей водой и прикладывают к векам через 2-3 слоя марли.

Припарки - применяют в виде комков ваты или марли такого размера, чтобы они порывали сомкнутые веки. Комки ваты, марли опускают в горячий дезинфицирующий раствор, отжимают и прикладывают к коже век. Когда комок остынет, его заменяют другим. Прогревание продолжается 10-15 мин.

4.Самоконтроль.

1. Ответьте устно на вопросы.

1. Где расположено глазное яблоко? 2. Сколько отделов имеет наружная оболочка глаза? 3. Каковы нормальное состояние роговицы и ее физические свойства? 4. Какие функции выполняет цилиарное тело? 5. Каковы функции и место расположения палочек и колбочек? 6. Какие прозрачные среды глаза вы знаете? 7. Какие мышцы обеспечивают подвижность глазного яблока? 8. Какие функции выполняет конъюнктива?

2. Тестовые задания.

Инструкция по выполнению тестовых заданий: 1-10 выберите букву, соответствующую правильному варианту ответа и запишите ее в рабочую тетрадь.

1. Питание роговицы осуществляется от: а) центральной артерии сетчатки; б) слезной артерии; в) краевой петлистой сосудистой сети; г) всего перечисленного.

2. Склера предназначена для: а) трофики глаза; б) защиты внутренних образований глаза; в) преломления света; г) всего перечисленного.

3. Сосудистый тракт выполняет: а) трофическую функцию; б) функцию преломления света; в) функцию восприятия света; г) все перечисленное.

4. Внутриглазную жидкость вырабатывает в основном: а) радужка; б) хориоидея; в) хрусталик; г) цилиарное тело.

5. Сетчатка выполняет: а) преломление света; б) трофическую функцию; в) восприятие света; г) все перечисленное.

6. Колбочковый аппарат глаза определяет: а) адаптацию к свету; б) остроту зрения; в) цветоощущение; г) остроту зрения и цветоощущение.

7. Функциональным центром сетчатки является: а) диск зрительного нерва; б) центральная ямка; в) зона зубчатой линии; г) центральная артерия сетчатки.

8. Влага передней камеры осуществляет: а) питание роговицы и хрусталика; б) преломление света; в) выведение продуктов обмена; г) все перечисленное.

9. К слезопродуцирующим органам относятся: а) слезная железа и добавочные слезные железки; б) слезные точки; в) слезные канальцы; г) все перечисленное.

10. Бактерицидное действие слезы обеспечивает присутствие: а) лидазы; б) химопсина; в) лизоцима; г) фосфатазы.

11. Венозный отток крови из глаз и глазницы происходит в направлении: а) кавернозного синуса; б) крылонёбной ямки; в) вен лица; г) всех перечисленных образований.

3 Задание.  

Осуществите первые  три этапа сестринского процесса при поступлении пациента в офтальмологическое отделение. Ответ запишите в рабочую тетрадь.

Сестринский процесс при поступлении пациента
в отделение

1. этап. ________________________________________________________:

• ____________________;
• ____________________.

_______________________________________________________________:

• ________________;
• ________________;
• ________________;
• ________________.

2. этап. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
3. этап. ________________________________________________________:

• ____________________________________________;
• ____________________________________________;
• _____________________________________________.

4 Задание. 

Впишите пропущенные слова.

Орган зрения – это _______________.

В нем три оболочки:

Та, что белая снаружи

Назовём _______________

Та прозрачна впереди –

Со стеклом сравнится

Эту часть её зовём просто _______________

Слой второй – в нём есть сосуды

Впереди он _____________

В ней отверстие - _____________

И пигменты разные.

За зрачком у нас ______________

Он меняет кривизну

И поэтому мы видим

И вблизи и за версту.

Свет легко в глаз проникает

Всё в округе видно мне

Ведь в глазном есть яблоке

_____________________

В глубине лежит _______________

Этот слой необходим

Коль рецепторы в порядке

То нормально мы глядим.

От палочек и колбочек информацию берет,

В сигналы превращает и в мозг передает  _________________

« тощие» числом несметны

На сетчатке ……..(_______________)

Ловят сумеречный свет,

В потемках выручалочки.

На сетчатке меньше их,

Но пусть их славит лира

Они щедро дарят нам

Многоцветье мира (_________________)

АЛГОРИТМЫ    ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ.

Методика определения остроты зрения

с помощью таблицы Головина—Сивцева.

Цель: количественно определить остроту зрения каждого глаза.

Показания:

• жалобы пациента на снижение зрения;
• проверка остроты зрения проводится в условиях глазного кабинета.

Оснащение: аппарат Рота, таблицы Головина — Сивцева или оптотипы Ландольта.

Обязательное условие. Исследование проводится с расстояния в 5 м путем предъявления больному хорошо освещенного шрифтового материала соответствующих размеров на хорошо освещенной таблице Сивцева. Шрифт может либо читаться, либо не читаться.

Внимание! Различение знаков 10-й строки с 5 м соответствует остроте зрения, равной 1,0, а распознавание знаков каждой расположенной выше строки будет оцениваться на 0,1 меньше предыдущей. Показатель остроты зрения обозначен справа около каждой строки таблиц.

Методика определения поля зрения.

Центральное зрение связано с функцией желтого пятна, а остальная сетчатка принимает участие в периферическом зрении. Поле зрения — это все пространство, одновременно видимое неподвижным фиксированным глазом. Периферическое зрение дополняет центральное возможностью ориентировки в пространстве — обеспечивает своей функциональной деятельностью дневное, а также сумеречное и ночное зрение, когда резко снижается центральное зрение. Исследование поля зрения имеет большое значение в клинике, ибо многие заболевания зрительного анализатора и центральной нервной системы сопровождаются его изменениями.

В поле зрения следует различать центральную его часть, относящуюся к центральному зрению, и всю остальную — периферическую.

Центральная часть поля зрения и участки выпадения в нем исследуются на кампиметре при фиксации глазом определенной точки. На расстоянии 1 м от глаза исследуемого белый тест-объект размером от 1 до 5 мм медленно передвигают от центра к периферии сначала по горизонтали, затем по вертикали и в косых направлениях, отмечая мелом точки, в которых исчезает объект. Таким образом отыскивают выпадения в поле зрения — скотомы.

Бланк для регистрации результатов
кинетической периметрии.                                Исследование поля зрения с помощью периметра.

Методика определения цветоощущения.

        Цветоощущение (цветовое зрение), так же как и острота зрения, является функцией центрального зрения — желтого пятна. Отсутствие или ослабление нормального цветоощущения препятствует работе на транспорте, в красильной, химической, ткацкой промышленности, при некоторых врачебных и военных специальностях. Глаз способен различать большое разнообразие цветов и оттенков. Все они возникают при смешении семи основных цветов спектра — красного, оранжевого, желтого, зеленого, голубого, синего, фиолетового, на которые разлагается луч белого цвета, пропущенный через призму. По способности к восприятию цветов всех людей можно разделить на цветосильных (трихроматов), цветослабых (аномалов) и цветослепых (анопов). Нарушение цветоощущения на красный цвет называется протанопией или протаномалией; на зеленый цвет — дейтеранопией или дейтераномалией. Слепоты на синий цвет практически не наблюдается. Нарушения цветоощущения часто являются врожденными; они встречаются примерно у 8 % мужчин и у 0,5 % женщин. Цветослепые, а тем более цветоаномалы могут не подозревать о своем дефекте. Нарушения цветоощущения обнаруживаются при исследовании с помощью специальных таблиц, основанных на сочетании цветов.

    Наиболее распространен метод определения цветоощущения посредством таблиц Е.Б. Рабкина. Они состоят из разноцветных кружочков, расположенных так, что они образуют цифру или геометрическую фигуру, ясно различаемую при нормальном цветощущении. Если оно нарушено, то вместо некоторых фигур испытуемый видит скрытые цифры, не видимые при нормальном цветовом зрении. Исследование цветоощущения производят при дневном свете. Испытуемого усаживают спиной к свету так, чтобы таблицы были хорошо освещены. Таблицы показывают с расстояния 1 м, причем каждую из них разрешают рассматривать в течение не более 10 секунд. Вначале показывают первые таблицы, которые служат для контроля и ознакомления, их видят все, их расшифровывают и цветослепые. Остальные таблицы являются диагностическими, с их помощью определяют различные виды расстройств цветоощущения. Бывают приобретенные нарушения цветоощущения при некоторых заболеваниях зрительно-нервного аппарата.

6.Эталоны ответов.

1. задание.

1. Глаз, или орган зрения, состоит из глазного яблока, зрительного нерва и вспомогательных органов (веки, слезный аппарат, мышцы глазного яблока. 
   Глазное яблоко — почти сферическое образование диаметром примерно 24 мм, расположенное в глазнице. 
2. Наружная (фиброзная) оболочка – состоит из непрозрачной части – склеры и прозрачной части – роговицы. Место перехода роговицы в склеру называется лимб.
3. Роговица составляет 1/5 от наружной оболочки, она имеет ряд характеристик: прозрачность (отсутствие сосудов), блеск, сферичность и чувствительность. Все эти признаки характерны для здоровой роговицы. При заболеваниях роговицы эти признаки меняются (помутнение, потеря чувствительности и т.д.). Роговица относится к оптической системе глаза, она проводит и преломляет свет (толщина её в разных отделах составляет от 0.2 до 0.4 мм, а преломляющая сила роговицы равна примерно 40 диоптриям).
4. Цилиарное тело – участок сосудистой оболочки, расположенной в основании радужки. В толще цилиарного тела находится цилиарная мышца, которая изменяет кривизну биологической линзы глаза – хрусталика, таким образом наводя фокус на нужное расстояние (происходит аккомодация глаза).
5. Собственно сосудистая оболочка глаза (хориоидея) составляет большую часть сосудистого тракта глаза (2/3) и выполняет роль питания внутренней оболочки глаза – сетчатки. Сетчатка (внутренняя, чувствительная оболочка глаза) выстилает полость глазного яблока из нутрии. Это самая тонкая из оболочек глаза, толщина её составляет от 0.07 до 0.5 мм. Сетчатка имеет сложное строение и состоит из 10 слоев клеток. Эту оболочку глаза можно сравнить с пленкой фотоаппарата, основная её роль – формирование изображения (свето- и цветовосприятие), с помощью специальных чувствительных клеток – палочек и колбочек. Палочки располагаются, в основном, на периферии сетчатки и отвечают за черно-белое, сумеречное зрение. Колбочки сосредоточены в центральных отделах сетчатки - макуле, и отвечают за мелкие детали предметов и цвета. Нервные волокна, идущие от чувствительных клеток формируют зрительный нерв, который выходит из заднего полюса глаза и проникает в полость черепа, в головной мозг. 
6. Прозрачные среды глазного яблока представлены водянистой влагой, хрусталиком и стекловидным телом. Водянистая влага. Внутриглазная жидкость в количестве 0,45 мл3 заключена преимущественно в передней камере глаза. По составу она сходна с сывороткой крови, в основном вырабатывается цилиарным телом и является питательной средой для хрусталика, роговицы и стекловидного тела.
7. Движение глазного яблока в разные стороны обеспечивает объемность и качество нашего зрения. В свою очередь за совершаемые глазами движения полностью отвечают глазные мышцы. Глазодвигательные мышцы расположены вокруг глазного яблока, насчитывается их шесть. К ним относятся две косые и четыре прямые глазные мышцы, свое название они получили из-за особенностей своего расположения в глазнице.

Работа глазных мышц находится под контролем трех черепно- мозговых нервов – отводящего, глазодвигательного и блокового. Мышечные волокна мышц глазного яблока человека снабжены нервными окончаниями, это обеспечивает выполнение всех движений с максимальной четкостью и точностью.

8. Конъюнктива – это слизистая оболочка, которая является самым наружным покровом для глазного яблока. Кроме того, конъюнктива покрывает внутреннюю поверхность век, и формирует верхний и нижний своды. Своды – это слепые карманы, обеспечивающие свободу движения глазного яблока, причем верхний свод в два раза больше нижнего. Конъюнктива выполняет две основные функции: защитную и секреторную. 

2. задание.

1. - в,

2. -б,

3. – а,

4. – г,

5. – в,

6. – в,

7. – б,

8. – г,

9. – а,

10. – в,

11. – в.

3 задание.

Сестринский процесс при поступлении пациента
в отделение

1. этап. Обследование пациента:

• сбор анамнеза заболевания;
• жалобы пациента.

Объективное исследование пациента осмотр:

• осмотр органа зрения;
• кожи, слизистых;
• пульс;
• АД.

1. этап. Постановка сестринского диагноза (согласно обследованию пациента и объективному исследованию пациента).
2. этап. План сестринских вмешательств:

• информировать пациента о предстоящей операции;
• обучить пациента необходимым правилам поведения;
• подготовить пациента психологически и физически к операции.

4 Задание.

Орган зрения – это глаз.

В нем три оболочки:

Та, что белая снаружи

Назовём белочной

Та прозрачна впереди –

Со стеклом сравнится

Эту часть её зовём просто роговица

Слой второй – в нём есть сосуды

Впереди он радужка

В ней отверстие - зрачок

И пигменты разные.

За зрачком у нас хрусталик

Он меняет кривизну

И поэтому мы видим

И вблизи и за версту.

Свет легко в глаз проникает

Всё в округе видно мне

Ведь в глазном есть яблоке

Тело стекловидное

В глубине лежит сетчатка

Этот слой необходим

Коль рецепторы в порядке

То нормально мы глядим.

От палочек и колбочек информацию берет,

В сигналы превращает и в мозг передает  (зрит. нерв)

« тощие» числом несметны

На сетчатке ……..(палочки)

Ловят сумеречный свет,

В потемках выручалочки.

На сетчатке меньше их,

Но пусть их славит лира

Они щедро дарят нам

Многоцветье мира (колбочки)

7.Список используемой литературы

I. _        Обязательная литература:

1. Ерошевский Т.И. Глазные болезни: учебное пособие (под ред. Нестерова А.П., Малова В.М.). Москва, 2008.
2. Петров С.Ю. «Анатомия глаза и его придаточного аппарата» (под ред. Аветисова С.Э.), 2003г.

II. _        Дополнительная литература:

1. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. «Офтальмоонкология», 2002г.
2. Волков В.В. «Глаукома открытоугольная», 2008г.
3. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. «Увеиты (клиника, лечение)», 1998г.
4. Кански Дж. Дж. «Клиническая офтальмология. Систематизированный подход.», 2009г.
5. Михеева Е.Г. и др. "Скорая и неотложная помощь в офтальмологии" (учебно-методические указания), 1990г.
6. Морозов В.И., Яковлев А.А. «Фармакотерапия глазных болезней», 2001г.
7. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. «Глазные болезни», 2005г.

Одобрено ЦМК                                                          Составлено в соответствии с

«Обще-профессиональных                                      Государственными требованиями к дисциплин  и профессиональных модулей»         минимуму содержания и уровню

                                                                                       подготовки выпускников по

                                                                                       специальности:

                                                                                       060501 Сестринское дело

Председатель   ЦМК:                                                          Зам. директора по УР:

«___»____________2015 г.                                                   «___»___________2015 г.

________ Н.В. Павлова                                                     ________ Е.В. Курганская  

Методист:

«____»__________2015 г.

_________А.Д. Богданова

Составитель:  Гарифуллина Д.А.

Содержание

1.Пояснительная записка……………………………………………………………....…..4

2 Рекомендации для студентов по работе с учебным пособием………………....…...…6

3. Информационный материал

3.1. Сестринская помощь при заболеваниях придаточного аппарата глаз: ячмене, блефарите, конъюнктивите  .….………….………………………………………….….....7

3.2.  Сестринская помощь при заболеваниях придаточного аппарата глаз: вывороте, завороте век, лагофтальме, дакриоцистите, флегмоне слезного мешка……………………………………………………………………………...……….10

3.3. Сестринская помощь при заболеваниях глазного яблока: кератите, язве роговицы, склерите…………………………………………………………………………………....12

3.4. Сестринская помощь при заболеваниях глазного яблока: иридоциклите, катаракте, глаукоме…………………………………………………………………….…13

4. Самоконтроль………………………………………………………………..……….…16

5. Алгоритмы практических манипуляций…………………………………….………..24

6. Эталоны ответов………………………………………………….…………………….26

7. Медикаментозные средства, применяемые в офтальмологии ……………………...29

8. Список используемой литературы………………………………………………….…31

Пояснительная записка.

Данное учебно-методическое пособие составлено в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования 060501 Сестринское дело и рабочей программы профессионального модуля ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах и  предназначено для организации самостоятельной  работы студентов  при изучении  темы «Сестринский уход при заболеваниях глаз и придаточного аппарата».

Основная цель учебно-методического пособия – организовать и повысить качество самоподготовки студентов, а также оптимизировать проведение занятий по ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, МДК 02.01.08 Сестринский уход в офтальмологии, тема: «Сестринский уход при заболеваниях глаз и придаточного аппарата».

С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен:

иметь практический опыт:

иметь практический опыт:

–  осуществления ухода за пациентами при различных заболеваниях и состояниях;

-   проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с различной патологией

уметь:

-  готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

-       осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях;

-       консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;

-       осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях ПМСП и стационара;

-        осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

-        проводить комплексы упражнений лечебной физкультуры, основные приемы массажа;

-        проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

-    осуществлять паллиативную помощь пациентам;

-    вести утвержденную медицинскую документацию;

знать: 

- причины, основные клинические проявления и симптомы заболеваний;

- возможные осложнения и их профилактику;

- методы диагностики проблем пациента;

- организацию и оказание сестринской помощи;

- подходы к лечению, уходу, принципам рационального и диетического питания;

- пути введения лекарственных препаратов

- роль сестринского персонала при проведении реабилитационных процессов – виды, формы и методы реабилитации

- правила использования оборудования, аппаратуры, изделий медицинского назначения

В процессе освоения ПМ   студенты должны овладеть профессиональными  компетенциями:

     В  учебно-методическом пособии представлены информационный материал, задания различных уровней сложности: контрольные вопросы, тестовые задания,  таблицы по сестринскому процессу, алгоритмы практических манипуляций; рекомендации по работе с пособием,   рисунки, эталоны ответов к самоконтролю; список литературы.

           Знания и умения, полученные студентами после изучения темы, позволят выпускнику применять их в повседневной деятельности медсестры при работе в лечебно-профилактических  учреждениях.

Учебно – методическое пособие состоит из двух частей:

1. Теоретический информационный материал содержит информацию по данной теме и дает возможность ознакомиться с  сестринским уходом при заболеваниях глаз и придаточного аппарата.

2. Самоконтроль: подготовка ответов на тестовые задания, морфофункциональные и ситуационные задачи.

Как работать с учебно – методическим пособием.

Учебно – методическое пособие предназначено для оказания методической помощи преподавателям медицинских колледжей, а так   же для самостоятельной подготовки студентов к теоретическим и практическим занятиям. Учебно – методическое пособие призвано помочь студентам в организации усвоения нового учебного материала, в его систематизации и закреплении полученных знаний. Сначала следует внимательно прочитать изучаемый теоретический материал, затем просмотреть задания и вопросы, предложенные к теоретическому материалу в учебно – методическом пособии, формулируя устно   краткие ответы, и таким образом оценить степень усвоения вами учебного материала. При затруднении в ответе, на какой – то вопрос следует вернуться к тексту пособия и с его помощью выполнить это задание устно. После чего уже без помощи пособия письменно оформить ответы в рабочей тетради.

Желаю успеха!

3.Теоретический информационный материал.

        Известно, что глаз является частью мозга, вынесенной на периферию. Это важнейшая составная часть так называемой оптико-вегетативной или фотоэнергетической системы, которая с первых минут жизни и до глубокой старости обеспечивает активное ее участие в гармоничной адаптации внутренних органов к внешним условиям. По состоянию глаз и зрительных функций больше, чем по состоянию какого-либо другого органа, можно судить об общем здоровье человека, его болезней и их течение под влиянием лечения, о клиническом выздоровлении, а также прогнозировать болезни различных органов и систем.

3.1. Сестринская помощь при заболеваниях придаточного аппарата глаз: ячмене, блефарите, конъюнктивите.

  ЯЧМЕНЬ. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы края век.  Симптомы и течение. На крае век появляется резко болезненная, ограниченная припухлость, сопровождающаяся отеком и гиперемией кожи века, конъюнктивы. На 2-3 день формируется гнойная головка желтоватого цвета. Через 3-4 дня инфильтрат гнойно расплавляется, при его прорыве выделяется гной и частицы омертвевшей ткани. Ячмени могут быть множественными, тогда присоединяется головная боль, температура, отек лимфоузлов.  Распознавание. Ячмень вызывается обычно стафилококковой инфекцией. Острое начало, быстрое разрешение позволяют отличить его от халязиона, блефарита, конъюнктивита.  Лечение. В первые дни — смазывание кожи век раствором йода, бриллиантового зеленого, 70 % спиртом. Закапывание в глаз 20-30 % раствора сульфацил-натрия (альбуцида). 10 % раствора сульфапиридазин-натрий, 1 % раствора пенициллина, 1% раствора эритромицина, 0,1 % раствора дексаметазона, 0,3% раствора преднизолона, 1 % эмульсии гидрокортизона 3-4 раза в день (растворы сульфаниламидов или антибиотиков обязательны). Закладывание за веко мазей сульфаниламидов, антибиотиков. 1 % желтой ртутной мази. Местно: сухое тепло (горячее вареное яйцо, завернутое в полотенце, синяя лампа с рефлектором), УВЧ. При повышении температуры — внутрь сульфаниламиды, антибиотики. Рецидивирующим ячменям способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта, сухарный диабет, анемии. В этих случаях рекомендуется аутогемотерапия, витаминотерапия, особенно группа В (пивные дрожжи), лечение основного заболевания.  Профилактика. Соблюдение правил гигиены, тщательное мытье руке мылом, закаливание организма, при хронических заболеваниях, способствующих возникновению ячменей, соблюдение рекомендаций терапевта. БЛЕФАРИТ. Часто встречающееся заболевание, склонное к хроническому течению, встречается у лиц любого возраста, так, блефариты у детей являются наиболее частым заболеванием глаз. При блефарите глаз в целом может оставаться без изменений, что часто ведет к ошибочному мнению, что заболевание это пустяковое, и не требует лечения. На самом деле это не так, и при длительном течении блефарита глаза подвергаются постоянному инфекционному воздействию, что может вызывать значительные проблемы, включая и ухудшение зрения. Причины развития блефарита Обычно заболевание вызывается инфекционным (бактерии, грибки, клещи) или аллергическим агентом. Блефарит может быть вызван различными причинами, но какой бы ни была непосредственная причина воспаления века, в развитии блефарита первостепенное значение имеет пониженный иммунитет, в результате недавно перенесенных или имеющихся общих заболеваний. Часто блефарит развивается у людей, страдающих диабетом, гельминтозами (глистными инвазиями), туберкулезом, онкологическими заболеваниями, и др. Причиной блефарита у детей часто бывает нарушение гигиены (занесение инфекции грязными руками). Виды блефарита По месту расположения блефарит бывает: Переднекраевой. При этом виде блефарита поражается только передний, ресничный край века. Заднекраевой. Поражается задний край века, содержащий мейбомиевы железы. Угловой, или ангулярный. Воспалительные явления сосредоточены в углах глаз. В зависимости от вызывавшей причины различают: Себорейный (чешуйчатый) блефарит. Часто сочетается с проявлениями себореи на бровях, волосистой части головы. Язвенный блефарит, вызывается стафилококковой инфекцией в волосяных фолликулах ресниц, в результате чего появляется их гнойное воспаление, затем переходящее в изъязвление. Демодекозный блефарит. Вызывается клещом Demodex folliculorum или Demodex brevis, попадающим в ресничные фолликулы и мейбомиевы железы. Аллергический блефарит. Проявляется обычно в сочетании с аллергическим поражением слизистой оболочки других участков тела. В качестве аллергена могут выступать микрочастички кожи домашних животных, пыльца цветущих растений, лекарственные средства, пыль, бытовая химия и др. Розацеа, или угревой блефарит. Обычно сопутствует розовым угрям. Симптомы блефарита. К общим симптомам блефарита относят покраснение и отечность края века, зуд или неприятное жжение в области поражения, а также появление различных воспалительных образований. Для язвенного блефарита свойственно образование язвочек по краям век, для себорейного – серых сальных чешуек, для демодекозного – появление липких выделений из фолликулов ресниц, при аллергическом блефарите появляются обильные слизистые выделения, для блефарита розацеа характерно появление мелких серовато-красных узелков, впоследствии переходящих в пустулы. При блефарите глаза быстро утомляются, появляется повышенная светочувствительность, иногда переходящая в светобоязнь. Поскольку проявления заболевания часто связаны с ресничными фолликулами, одним из характерных симптомов блефарита являются изменения ресниц, которые могут обесцвечиваться, выпадать, принимать неправильное направление роста. Диагностика обычно не вызывает затруднений ввиду характерных симптомов блефарита. Диагноз ставится на основании исследования века с помощью щелевой лампы. Уточнение необходимо для определения инфекционного агента, для чего проводится соскоб с конъюнктивы и корней ресниц с последующим лабораторным исследованием полученного материала. Если установлена аллергическая природа блефарита, проводят аллергопробы для выявления аллергена. Лечение блефарита. Блефарит относится к заболеваниям, с трудом поддающимся терапии, и склонен к хроническому рецидивирующему течению. Поэтому лечение блефарита должно быть упорным и последовательным, а также включать в себя, помимо местных процедур, общеукрепляющие методы, направленные на усиление иммунитета. Для этого из медикаментозных средств используют витаминотерапию и прием иммуностимулирующих препаратов мягкого действия, например, «Иммунала» –препарата растительного происхождения, в состав которого входит сок эхинацеи пурпурной. Если обнаружена дальнозоркость, следует обязательно принять меры по ее устранению при помощи корректирующих линз или очков. Синдром сухого глаза также необходимо устранить, для чего нужно делать перерывы в занятиях с компьютером каждые полчаса, максимум час. В случае уже развившегося синдрома сухого глаза используют закапывание адреналинсодержащих капель, например, «Визина». Местно для лечения блефарита применяются противовоспалительные препараты в виде примочек, мазей и капель. Если выявлен специфический инфекционный агент в виде стафилококка или демодекса, используют антибиотики или противоклещевые средства. Необходимо тщательное соблюдение гигиены глаз и отказ от использования косметики на все время лечения блефарита. Лечение блефарита народными средствами Поскольку лечение блефарита иногда может длиться в течение многих месяцев, прием медикаментозных препаратов столь длительно может быть нежелательным, либо требуется их периодическая смена, для профилактики возникновения аллергических реакций. В этом случае хорошей альтернативой является применение для лечения блефарита народных средств. Наиболее часто из народных средств при блефарите используют промывание глаз и примочки с помощью отваров и настоев лекарственных трав. Для этой цели применяют цветы ромашки, календулы, василька, листья шалфея, эвкалипта. Одним из часто употребляемых народных средств для блефарита является отвар репчатого лука с добавлением небольшого количества борной кислоты, которым промывают глаза несколько раз в день. Также хороший эффект оказывает промывание глаза настоем взятого в равных пропорциях черного и зеленого чая. При лечении блефарита народными средствами необходимо учитывать два момента. Первый это то, что растительные препараты так же, как и медикаментозные средства, могут вызывать нежелательную реакцию (например, аллергию или раздражение), и перед их применением желательно посоветоваться с офтальмологом. И второе - применение при блефарите народных средств для достижения лечебного эффекта должно быть частым (несколько раз в день) и длительным.

КОНЪЮНКТИВИТЫ. Воспалительные заболевания слизистой оболочки глаз различной этиологии.  Бактериальные конъюнктивиты, вызванные тем или иным возбудителем (стафилококки, стрептококки и др.). К ним относятся:  Неспецифический катаральный конъюнктивит. Возникает на фоне длительно отрицательных факторов: пыль, грязь, аэрозоли, химические вещества, нарушение обмена веществ, авитаминозы, заболевание век (блефарит, мейбомит), нарушение рефракции (дальнозоркость, астигматизм, близорукость), заболевания носа и его придаточных пазух.  Симптомы. Течение хроническое и острое. Жалобы на чувство засоренности, зуд, резь, жжение, утомляемость глаз. К вечеру явления значительнее. При хроническом течении конъюнктива несколько рыхлая, сосуды ее расширены, в конъюнктивальной полости небольшое слизистое или гнойное отделяемое (особенно по утрам). При остром процессе симптомы усиливаются, присоединяется слезотечение, обильное гнойное отделяемое, конъюнктива красного цвета, может быть светобоязнь.  Распознавание. Конъюнктивит возникает при активизации стафилококковой флоры. Характерная картина слизистой оболочки, наличие отделяемого, субъективные ощущения, особенно при острой форме, не вызывают сомнений в диагнозе. При хронической — берется посев конъюнктивы, который позволяет уточнить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Посев берется в утренние часы до умывания. Стерильной проволочной петлей отделяемое с конъюнктивы переносится на специальную стерильную питательную среду и ставится на несколько дней в термостат.  Лечение. Закапывание: раствора фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:5000), риванола (1:5000); 2 % раствора борной кислоты; 20-30 %сульфацила натрия (альбуцида); 10 % раствора норсульфазола; 0,25 % раствора левомицетина; 0,5 % раствора гентамицина. Применяются также мази с антибиотиками.  Пневмококковый конъюнктивит.  Возбудитель — пневмококк. Заболевание возникает остро на фоне протекающей инфекции, может приобретать эпидемический характер. Сопровождается отеком век, мелкими кровоизлияниями в конъюнктиву и легко снимающимися с нее белесовато-серыми пленками.  Лечение — типичное для конъюнктивитов.  Конъюнктивит доброкачественный (уголковый). Вызывается диплобациллой Моракса-Аксенфельда. Отличительная особенность — тягучее, несколько пенистое отделяемое, покраснение конъюнктивы, мелкие трещины на воспаленной коже в области наружного угла.  Лечение. Действует раствор сульфата цинка в концентрации 0,25 — 0,5-1 %. Дополнительно можно применять растворы антибиотиков.  Конъюнктивит дифтерийный. Возбудитель — палочка дифтерии Клебса-Леффлера. Поражаются чаще дети дошкольного возраста. Веки отечны, красные, болезненны при пальпации, из конъюнктивальной полости — серозно-кровянистое отделяемое, на конъюнктиве — с трудом снимаемые сероватые пленки, после удаления которых остается кровоточащая поверхность. Диагноз подтверждается лабораторно.  Лечение. Изоляция больного, внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки (6000-10000 ЕД). Местно: растворы, мази сульфаниламидов, антибиотиков, витаминов.  Конъюнктивит бленнорейный.  Возбудитель — гонококк. Переносится грязными руками, у новорожденных — при прохождении через родовые пути болеющей гонореей матери. Конъюнктива красная, отечна, кровоточит, обильное гноетечение. Может присоединяться кератит (см).  Лечение. Обязательно общее и местное.  Каждые 1-2 часа растворы — 30 % сульфацил-натрия, 20 % сульфапиридазин-натрия, пенициллина (200000 ЕД на 10 мл изотонического раствора) или других антибиотиков.  Вирусные конъюнктивиты.  В зависимости от типа вируса и течения заболевания различают:  Конъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка).  Вирус передается воздушно-капельным или контактным путем. Заболеванию предшествует или сопутствует катар верхних дыхательных путей. Поражается сначала один глаз, через 2-3 дня — другой. Появляется слезотечение, светобоязнь. Конъюнктива отечна, красного цвета, могут быть расширены ее сосочки. Скудное слизистое отделяемое, иногда тонкие, легко снимаемые пленки. Нередко присоединяется точечный поверхностный кератит, который бесследно проходит. Продолжительность заболевания около 2 недель.  Лечение. Раствор интерферона 6-8 раз в сутки (готовится из порошка перед применением каждый день), 0,1 % дезоксирибонуклеаза 4-5 раз в день. Раствор полудана 4-5 раз в день. Пирогенал 6 раз в день в первые дни заболевания, затем, 2-3 раза в день. Мази 0,25-0,5 % теброфеновая, флореналевая, бонафтоновая 2-4 раза в день. Для профилактики вторичной микробной инфекции добавляют растворы антибиотиков, сульфаниламидов.  Эпидемический кератоконъюнктивит. Начало заболевания острое, поражается сначало один, через 2-3 дня другой глаз, проявления напоминают аденовирусный конъюнктивит, но более выражен фолликулез. Может возникнуть общее недомогание, головная боль, легкие катаральные явления. Через 2 недели на фоне стихания клинических симптомов ухудшается зрение, появляются светобоязнь, слезотечение. На роговице заметны точечные помутнения. Заболевание продолжается до 2 месяцев. Поверхностные помутнения и ухудшение зрения сохраняются до 1-2 лет.  Лечение. Применяются противовирусные препараты как при аденовирусном конъюнктивите. Помутнения роговицы рассасываются самостоятельно. 

3.2. Сестринская помощь при заболеваниях придаточного аппарата глаз: вывороте, завороте век, лагофтальме, дакриоцистите, флегмоне слезного мешка.

ВЫВОРОТ НИЖНЕГО ВЕКА НАРУЖУ (эктропион) приводит к потере глазной жидкости. Вследствие недостаточного увлажнения слезами соединительной оболочки глаза начинается конъюнктивит (воспаление соединительной оболочки глаза). ЗАВОРОТ ВЕКА (энтропион) встречается реже, чем выворот. В этом случае край века повернут в направлении к глазному яблоку. Ресницы глаза направлены внутрь, они постоянно трутся о соединительную оболочку глаза, что в итоге вызывает хроническое воспаление соединительной оболочки (хронический конъюнктивит). Симптомы выворота век: Отвисание нижнего века глаза, покраснение и болезненность конъюнктивы глаза, слезотечение. Симптомы заворота век: Заворот нижнего века, трение ресниц о глазное яблоко, покраснение и болезненность конъюнктивы глаза. Причины выворота и заворота век. Наиболее распространенная причина выворота века - снижение тонуса мышц и соединительной ткани. Старческий выворот обычно обусловлен возрастной слабостью мышцы века и дряблостью кожи, наблюдаемыми на фоне хронического воспаления конъюнктивы. Выворот века может произойти вследствие очагового спазма глазной мышцы, паралича лицевого нерва, а также рубцевого стягивания кожи век после ранений, ожогов и др. Энтропион также наиболее характерен для людей пожилого возраста. Мышцы, расположенные кольцом вокруг глаза, со временем стягиваются, мышечные волокна, находящиеся возле века, укорачиваются и заворачивают край века внутрь. Энтропион может проявиться и из-за рубца, оставшегося после перенесенной трахомы, дифтерии, а также ожога химическими веществами или ранения. Лечение выворота и заворота век При эктропионе в первую очередь лечат вызвавшую его болезнь, иногда проводится операция по удалению нижней части века. Коррекция энропиона также осуществляется оперативным способом - слишком короткие мышечные волокна, расположенные возле века, делят на несколько частей, увеличивают эластичность волокон, отдаленных от века. Помочь может только врач-окулист. Если вследствие эктропиона конъюнктива глаза подвергается постоянному раздражению, необходимо обратиться к врачу-окулисту. Впрочем, любая стадия энтропиона - это серьезная причина, по которой следует обратиться к окулисту, так как ресницы уже с самого начала сильно раздражают соединительную оболочку глаза. Операция по поводу энтропиона целесообразна только в том случае, если болезнь перестала прогрессировать, иначе после операции симптомы заболевания могут возникнуть снова. Прежде всего, врач попытается обойтись без операции. Он назначит глазные капли, которыми чаще всего удается успешно вылечить воспаление соединительной оболочки глаза (конъюнктивит). При энтропионе можно попытаться восстановить нормальное положение ресниц, зафиксировав нижнее веко в нужном положении лейкопластырем. Течение болезни Обе эти болезни не очень опасны. В случае выворота века, в отличие от энтропиона, необходимость в операции стоит не так остро. При завороте века механическое раздражение конъюнктивы и роговицы может привести к тяжелому поражению глаза и потере зрения.

ЛАГОФТАЛЬМ.  Неполное закрытие глаза.  Возникает при параличе лицевого нерва, иннервирующего круговую мышцу века.  Симптомы и течение. Проявляется неполным смыканием век. Нижнее веко отвисает вниз, больного беспокоит слезотечение, при попытке закрыть глаз глазная щель остается открытой. Глаз остается открытым и ночью. Лагофтальм приводит к высыханию конъюнктивы и роговицы, которое может осложниться эрозией, изъязвлением роговицы (кератитом), ее помутнением. Развивается лагофтальм на фоне неврита, иногда после травмы век, может явиться следствием врожденного укорочения век.  Распознавание не вызывает затруднений. Кроме жалоб на слезотечение, чувство засоренности, несмыкание век является явным косметическим дефектом. Дифференциальная диагностика с выворотом века.  Лечение. Закапывание в глаз обеззараживающих капель (30 % сульфацил-натрия, 0,02 % раствор фурацилина), "искусственной слезы". Для предотвращения высыхания и профилактики инфекции на ночь в глаз закладывают мазь с антибиотиками, облепиховое масло, стерильное вазелиновое масло. При тяжелых формах возможно хирургическое вмешательство, заключающееся в частичном ушивании глазной щели. 

ДАКРИОЦИСТИТ.  Воспаление слезного мешка.  Симптомы и течение. Чаще наблюдается хроническая форма заболевания. Пациента беспокоит слезотечение, гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, конъюнктива красная, пальпируется эластичное образование в области слезного мешка, при надавливании на него через слезные точки может выделяться гной. При длительном течении процесса мешок может сильно растягиваться и становится заметен через кожу. Заболевание осложняется острым дакриоциститом и флегмоной слезного мешка. Появляется выраженная припухлость, уплотнение слезного мешка, глазная щель узкая. Через несколько дней может сформироваться гнойный фокус, который самопроизвольно вскрывается.  Распознавание. Основной причиной дакриоцистита является нарушение оттока слезной жидкости через слезноносовой канал. Установить это можно с помощью пробы с красителем (колларгол). В конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли раствора колларгола, через 1-2 минуты должна произойти эвакуация жидкости в конъюнктивальный мешок, еще через 3-5 минут она должна проникнуть в носовую полость и окрасить чистую салфетку, К более сложным методам относится рентгенография слезного мешка с предварительным введением в него контраста (йодолипол и т.д.). Острый дакриоцистит требует срочного обращения к врачу.  Лечение. Радикальным способом лечения хронического дакриоцистита является хирургическое соединение слезного мешка с полостью носа. Для предупреждения осложнений и уменьшения нагноения употребляют: 20-30 % раствор сульфацил-натрия; 0,25 % левомицетипа: 0,5 % гентамиципа; 0,25 % раствор сульфата цинка с 2 % борной кислотой, раствор перманганата калия и фурацилина (1:5000). Для лечения острого процесса применяется интенсивная терапия (см. лечение флегмоны слезного мешка).  Дакриоцистит новорожденных — возникает в результате нерассасывания эмбриональной ткани в устье слезноносового канала. В норме к моменту рождения слезные пути свободны.  Клинически проявляется слезотечением, может быть гнойное отделяемое, повторяющиеся конъюнктивиты. Конъюнктива гиперемирована, при надавливании на область слезного мешка может быть обильное гнойное отделяемое. Заболевание возникает в первый месяц жизни младенца. От окружающих требуется внимательное отношение к состоянию глаз новорожденного.  Лечение. Основной способ — толчкообразный массаж слезного мешка сверху вниз. Слизистая пробка может пробить эмбриональную пленку, закрывающую слезноносовой ход. Для уменьшения клинических явлений применяют растворы антибиотиков, сульфаниламидов. При отсутствии эффекта от массажа проводят зондирование через слезную точку (процедура осуществляется врачом). 

Флегмона слезного мешка. Острое гнойное воспаление слезного мешка и окружающих тканей.  Симптомы и течение. Появляется резкая болезненность в области слезного мешка, кожа багрового цвета, отек распространяется на веки, кожу щеки и носа. Глазная щель узкая или закрыта. В конъюнктивальной полости гнойное отделяемое, беспокоит слезотечение. Температура тела повышена, головные боли, общее недомогание. Через несколько дней формируется абсцесс, который (через несколько дней) иногда самопроизвольно вскрывается. Возможно формирование постоянной фистулы, через которую выделяется слеза и гной.  Распознавание. Флегмона слезного мешка развивается, как правило, на фоне хронического воспаления. Для процесса типична локализация. При пальпации в этом месте возникает резкая боль, под пальцами ощущается овальное уплотнение.  Лечение. Проводится интенсивная антибактериальная терапия, как и при флегмоне век. Местно: в начальной стадии сухое тепло, УВЧ, электрофорез с пенициллином, химотрипсином. Когда формируется абсцесс, его вскрывают и дренируют. В конъюнктивальную полость интенсивно закапывают антибиотики, сульфаниламиды. После стихания процесса производят хирургическое восстановление сообщения слезного мешка с полостью носа (дакриоцисториностомия).

3.3. Сестринская помощь при заболеваниях глазного яблока: кератите, язве роговицы, склерите.

КЕРАТИТЫ.  Воспалительные заболевания роговой оболочки. Причиной могут быть травмы, бактериальные и вирусные инфекции, грибки, хронические заболевания (туберкулез, сифилис и т.д.), авитаминозы, дистрофические изменения. Кератиты являются серьезным заболеванием и могут приводить к стойкому снижению зрения в результате образования помутнения роговицы (бельма), спаек в области зрачка и т.д. В тяжелых случаях может развиться эндофтальмит и панофтальмит (см.). Длительность заболевания — несколько недель или месяцев.  Кератит поверхностный катаральный (краевой). Развивается на фоне конъюнктивита, блефарита, хронического дакриоцистита. Появляется светобоязнь, слезотечение, боль в глазу. Конъюнктива вокруг роговицы краснеет. По краю роговицы появляются единичные или сливные инфильтраты, которые могут изъязвляться. В дальнейшем роговица прорастает сосудами.  Для этого кератита характерно длительное течение без выраженной динамики.  Лечение. В первую очередь устраняется основная причина заболевания. Местно растворы: пенициллина, 1 % тетрациклина, 0,25 % левомицетина, 0,5 % гентамицина, 20-30 % сульфацил — натрия, 10-20 % сульфапиридазин-натрия. Мази: 1 % тетрациклиновая, 1 % эритромициновая, 1 % эмульсия синтомицина, актовегин, солкосерил. Растворы, расширяющие зрачок: 1 % гоматропина, 1 % платифиллина гидротартрата. Витаминные капли — цитраля, глюкозы. Раствор гидрокортизона — осторожно. Внутрь: 10 % р-р кальция хлорида, димедрол, пипольфен, супрастин.  ПОЛЗУЧАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ.  Чаще всего возникает после травмы или микротравмы роговицы. Начало острое. Появляется сильная боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, гнойное отделяемое. Конъюнктива красная, отечная. На роговице серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется. Образуется дефект, один край которого выглядит подрытым, процесс начинает распространяться на здоровую ткань. В передней камере определяется уровень гноя (гипопион). Процесс может быстро захватывать внутренние оболочки глаза. Возможно прободение (разрыв) роговицы. Даже при благоприятном исходе остается стойкое помутнение.  Лечение. Обязательно в стационаре. Местно: частое закапывание растворов антибиотиков, сульфаниламидов, средств, расширяющих зрачок. Антибиотики вводятся под конъюнктиву. Общее лечение: внутримышечное, внутривенное введение антибиотиков, внутрь — сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства. В тяжелых случаях проводится криоаппликация (т.е. при низкой температуре, минус 90-180ЬС), диатермокоагуляция (током высокой частоты), туширование 10% спиртовым раствором йода, покрытие язвы биологически активными тканями (конъюнктива, плацента, донорская роговица). 

СКЛЕРИТЫ. Воспалительное заболевание склеры различного происхождения.  Симптомы и течение. На склере между роговицей и экватором глаза появляется ограниченная припухлость красно-фиолетового цвета. Пальпация этого места резко болезненна, возможна светобоязнь, слезотечение. Иногда присоединяется кератит или иридоциклит (см.). Поражаются обычно оба глаза. Процесс может захватывать большую поверхность. Если в него вовлекается радужка, то в результате заращения зрачка может присоединиться вторичная глаукома. Иногда воспаление принимает гнойный характер: на месте припухлости появляется гнойный инфильтрат, который вскрывается через конъюнктиву. Склерит склонен к рецидивам, в результате которых может развиться выбухание склеры, а это, в свою очередь, привести к снижению зрения или отслойке сетчатки.  Распознавание. При подозрении на склерит необходимо обратиться к врачу. Причиной его являются системные заболевания, аллергии, вирусные поражения, хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ревматизм и т.д.).  Лечение. Местно: 1 % суспензия гидрокортизона; 0,3 % раствор преднизолона; 0,1 % дексаметазона — 3-4 раза в день. Глазные лекарственные пленки, содержащие дексаметазоп (1-2 раза вдень). Подконъюнктивальные инъекции по 0,3 % раствора дексазона; 0,4 % раствора дексаметазона — 2-3 раза в неделю. К этому добавляют 2 % раствор амидопирина с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида — 4-5 раз в день. Хороший результат дает электрофорез с 0,1% раствором гидрокортизона, 2 % раствором кальция хлорида, с 1 % раствором димедрола, ежедневно, курс 15-20 процедур. Местно — тепло. В стадии рассасывания закапывают 0,1 % раствор лидазы. Общее лечение: противоаллергическая, противовоспалительная терапия, при хронической инфекции — специфическая. 

ЯЗВА РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Поражение роговой оболочки.  Симптомы и течение. Заболевание начинается остро, появляется сильная боль, резь в глазу, слезотечение, светобоязнь, зрение снижено. Предшествует заболеванию микротравма роговицы, конъюнктивит, блефарит, заворот века, дакриоцистит. Конъюнктива гиперемирована, отечна. На месте травмы появляется серо-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется. Образуется гнойная язва с подрытыми краями, окруженная полоской гнойного инфильтрата. Роговица вокруг отечна. Передняя камера частично заполнена гноем. Радужка отечна, зрачок узкий. Вовремя начатое лечение через 6-8 недель приводит к рубцеванию и образованию на месте язвы стойкого интенсивного помутнения — бельма. В нелеченых случаях или при тяжелом течении наступает вскрытие глазного яблока, распространение инфекции внутрь глаза (эндофтальмит, панофтапьмит), в исходе-субатрофия глазного ябпска (уменьшение глаза в размере с лотереи зрительный функций).  Распознавание. Клиническая картина достаточно характерна. Осмотр при боковом ярком освещении позволяет поставить диагноз. На ранних стадиях — прокрашивание флюоресцеином.  Лечение. Проводится обязательно в стационаре. Местно применяются растворы сульфаниламидов, антибиотиков, глазные лекарственные пленки с антибиотиками (0,25-1 % растворы неомицина, мономицина, канамицина, левомицетина, гентемицина назначаются 6-8 раз в день, 20-30 % сульфацил-натрия, 10 % раствор норсульфазола 3-4 раза в день). Для улучшения эпителизации назначают 1 % раствор хинина гидрохлорида 5-6 раз в день, витаминные капли (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой). Для расширения зрачка — 1 % раствор атропина, гоматропина. Внутрь назначают антибиотики: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 % 3-4 раза в день.  

3.4. Сестринская помощь при заболеваниях глазного яблока: иридоциклите, катаракте, глаукоме.

ИРИТ. ЦИКЛИТ. Воспаление радужной оболочки (ирит) и цилиарного тела (циклит).  Отдельно эти заболевания встречаются редко, чаще в клинике приходится иметь дело с иридоциклитом, так как радужка и цилиарное (ресничное) тело анатомически составляют одно целое.  Симптомы и течение. Начало заболевания внезапное. Появляются ломящие боли, светобоязнь, слезотечение, может быть блефароспазм, снижение зрения. Глаз красный, возможен отек и покраснение век. Радужка приобретает грязноватый оттенок, рисунок ее стушеван. Зрачок сужен, реакция его на свет замедленная. В дальнейшем на дне передней камеры оседает гной (гипопион), иногда кровь (гифема). При осмотре с помощью лупы или микроскопа на задней поверхности роговицы видны преципитаты, образующиеся из продуктов воспаления и элементов крови. В области зрачка возникают спайки с хрусталиком, которые значительно снижают зрение. Глазное давление снижено.  Распознавание. Причиной заболевания могут быть: ревматизм, артрит, коллагенозы, бруцеллез, туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, тонзиллиты, гаймориты, отиты. Из местных заболеваний иридоциклитом могут сопровождаться кератиты, склерит, ретинит, травмы глазного яблока (см.). Диагноз ставится на основании симптомов и жалоб больного. Для уточнения причины часто приходится прибегать к консультации терапевта и других специалистов, особенно при рецидивирующих иридоциклитах.  Лечение. Местно применяются: суспензия гидрокортизона, дексаметазона, преднизолона. Для профилактики спаек в области зрачка закапывают 1 % атропин, гоматропин, мезатон. Общая антибиотикотерапия, сульфаниламиды, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства. Если установлена причина заболевания, то проводится дополнительно специфическая терапия. При своевременном обращении зрение удается сохранить. 

ГЛАУКОМА

Какова общая характеристика заболевания и его основные формы?

Глаукома — заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления, нарушением зрительных функций (сужение поля зрения, понижение остроты зрения) и развитием атрофии зрительного нерва. Является одной из главных причин слепоты.

В зависимости от степени компенсации внутриглазного давления и нарушения зрительных функций различают компенсированную, субкомпенсированную, некомпенсированную и декомпенсированную глаукому.

Каковы клинические признаки острого приступа глаукомы?

При декомпенсированной глаукоме у больных может возникнуть острый приступ болезни, который медицинская сестра должна дифференцировать и уметь оказать первую помощь. Возникновению острого приступа часто предшествуют эмоциональные переживания, нервные потрясения, тяжелая физическая работа, перенесенные заболевания, умственное переутомление, сильное охлаждение или перегревание тела. Возникает чаще ночью или в ранние утренние часы и сопровождается резкими болями в глазу, орбите, голове, тошнотой и рвотой, упадком сил, общей слабостью. Веки отечны, глазная щель сужена, характерно слезотечение.

Как оказывается неотложная помощь при остром приступе глаукомы?

При остром приступе закапывают 1 % раствор пилокарпина и 0,25 % раствор эзерина через каждые 15— 30 минут, комбинируя с отвлекающей терапией (горячие ножные ванны, пиявки на область виска, солевые слабительные), с приемом диамокса по 0,25 г 4 раза в сутки, нейролептических препаратов (аминазин), болеутоляющих (амидопирин, анальгин). В последние годы при лечении острого приступа применяют средства осмотического действия: мочевину и глицерин внутрь в дозе 1—1,5 г/кг массы. Если энергичная консервативная терапия не снимает острого приступа в течение 24 часов, показана операция.

Катаракта.

Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаз среди людей пожилого возраста. Хрусталик человеческого глаза — это "естественная линза" пропускающая и преломляющая световые лучи. Хрусталик расположен внутри глазного яблока между радужкой и стекловидным телом. В молодости хрусталик человека прозрачен, эластичен — может менять свою форму, почти мгновенно "наводя фокус", за счет чего глаз видит одинаково хорошо и вблизи, и вдали. При катаракте происходит частичное или полное помутнение хрусталика, теряется его прозрачность и в глаз попадает лишь небольшая часть световых лучей, поэтому зрение снижается, и человек видит нечетко и размыто. С годами болезнь прогрессирует: область помутнения увеличивается и зрение снижается. Если своевременно не провести лечение  может привести к слепоте. Встречается в любом возрасте. Бывает врожденная катаракта, травматическая, осложненная, лучевая, катаракта, вызванная общими заболеваниями организма. Но чаще всего встречается возрастная (старческая) катаракта, которая развивается у людей после 50 лет.

К факторам, способствующим развитию катаракты, относятся:

• генетическая предрасположенность;
• травмы глаза (химические, механические, контузионные травмы);
• различные глазные заболевания (в том числе глаукома, близорукость высоких степеней);
• эндокринные расстройства (нарушение обмена веществ, сахарный диабет, авитаминоз);
• лучевое, СВЧ и ультрафиолетовое облучение;
• длительный прием ряда лекарственных препаратов;
• повышенная радиация;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• токсическое отравление (нафталином, динитрофенолом, таллием, ртутью, спорыньей);
• курение.

Симптомы: Еще древние греки называли эту болезнь — kataraktes, что в переводе означает водопад. При катаракте зрение затуманивается, и человек видит, как бы сквозь падающую воду или через запотевшее стекло. С развитием заболевания все острее ощущается мелькание перед глазами полосок, штрихов и пятен, ореолы вокруг предметов при ярком свете, светобоязнь, двоение изображения. Часто возникают затруднения при чтении, письме, работе с мелкими деталями, шитье. По мере «созревания» катаракты цвет зрачка вместо черного становится белым.

Диагностика катаракты. Катаракта — коварное заболевание и определить, наличествует ли оно у вас под силу только квалифицированному специалисту. К сожалению, многие пациенты обращают внимание на здоровье своих глаз, только тогда, когда оно начинает их беспокоить. Основным методом диагностики катаракты является осмотр глазного дна при хорошем освещении. Иногда такой осмотр уже указывает на определенные проблемы. Более углубленное изучение проходит при помощи световой (щелевой) лампы — биомикроскопия глаза, которая дает направленное освещение и увеличение. Ее световой луч имеет форму щели.

Основой развития данной технологии послужило открытие шведского физика Гульдштрандта. В 1911 году он создал прибор, предназначающийся для освещения глазного яблока, который в последствии получил название щелевой лампы. Для освещения глаза ученый использовал не сам источник света, а его действительное обратное изображение, проецировавшееся в области щелевидной диафрагмы. Узко ограниченный пучок света давал возможность создавать четкую контрастность между исследуемыми (освещенными) и неосвещенными участниками глаза пациента, что в дальнейшем специалисты стали называть световой активностью. Биомикроскопия позволяет офтальмологу видеть все детали глазного яблока и подробно обследовать не только наружные, но и глубоко расположенные тканевые структуры глаза.

Помимо осмотра глазного дна при помощи щелевой лампы в диагностику катаракты входят: методики, позволяющие подсчитать силу искусственного хрусталика (интраокулярной линзы). Индивидуальный расчет параметров осуществляется благодаря уникальному в России прибору — «ИОЛ-мастер» (фирмы ZEISS). Такой прибор позволяет одновременно измерить не только длину глаза, кривизну роговицы, глубину передней камеры, оценить состояние естественного хрусталика, но и оптимально рассчитать параметры искусственного хрусталика.

Лечение катаракты. Осуществляется при помощи методики факоэмульсификации (ультразвуковой или с использованием фемтосекундного лазера) с имплантацией искусственной интраокулярной линзы. Такая операция заключается в замене мутного, пораженного катарактой хрусталика искусственной интраокулярной линзой.

4. Самоконтроль.

1. Задание.

Допишите в тексте пропущенные слова.

«СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА»

Вставьте пропущенные слова или допишите предложения.

ИРИТ. ЦИКЛИТ – ЭТО 1. _______________________________________

Отдельно эти заболевания встречаются редко, чаще в клинике приходится иметь дело с иридоциклитом. 

Симптомы и течение. Начало заболевания 2. ____________________. Появляются 3. _____________, 4. _____________, 5. __________________, может быть блефароспазм, снижение 6. _____________.

Глаз красный, возможен 7. __________и 8. ___________    __________. Радужка приобретает грязноватый оттенок, рисунок ее стушеван. Зрачок сужен, реакция его на свет замедленная.

В дальнейшем на дне передней камеры оседает 9. ________(гипопион), иногда 10. ___________ (гифема).

При осмотре с помощью лупы или микроскопа на задней поверхности роговицы видны преципитаты, образующиеся из продуктов воспаления и элементов 11. __________.

 В области зрачка возникают спайки с хрусталиком, которые значительно 12. __________ зрение. Глазное давление 13. ____________. 

 Распознавание. Причиной заболевания могут быть: 14. ______________, артрит, коллагенозы, бруцеллез, 15. ___________, сифилис, 16. _____________   ___________, тонзиллиты, гаймориты, отиты.

 Диагноз ставится на основании 17. ____________и 18. __________ больного. Для уточнения причины часто приходится прибегать к консультации терапевта и других специалистов, особенно при рецидивирующих иридоциклитах.  Лечение. Местно применяются: суспензия гидрокортизона, дексаметазона,19. _____________. Для профилактики спаек в области зрачка закапывают 1 % 20. ____________, гоматропин, 21. ____________.

Общая22. _____________________, сульфаниламиды, противовоспалительные и 23. ______________ средства. Если установлена причина заболевания, то проводится дополнительно 24. ___________терапия. При своевременном обращении зрение удается сохранить. 

2. Задание.

 «СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА»

Вставьте пропущенные слова или допишите предложения.

КЕРАТИТЫ  - ЭТО 1.  ____________________. . Причиной могут быть 2. ______________, 3. ____________ и 4. ______________ инфекции, грибки, 5. _____________   ______________ (туберкулез, сифилис и т.д.), авитаминозы, дистрофические изменения. Кератиты являются серьезным заболеванием и могут приводить к стойкому снижению зрения в результате образования 6. __________     _________  (бельма), спаек в области зрачка и т.д. В тяжелых случаях может развиться эндофтальмит и панофтальмит. Длительность заболевания — несколько недель или месяцев.  Кератит поверхностный катаральный (краевой). Развивается на фоне 7. __________, блефарита, хронического дакриоцистита. Появляется 8. ___________, 9. _____________, 10. ___________. Конъюнктива вокруг роговицы краснеет. По краю роговицы появляются единичные или сливные инфильтраты, которые могут изъязвляться. В дальнейшем роговица прорастает сосудами.  Для этого кератита характерно длительное течение без выраженной динамики.  Лечение. В первую очередь устраняется основная причина заболевания. Местно растворы:11. _________________, 1 % тетрациклина, 0,25 % левомицетина, 0,5 % гентамицина, 20-30 %12. ______________________, 10-20 % сульфапиридазин-натрия. Мази: 1 % 13.______________________, 1 % эритромициновая, 1 % эмульсия синтомицина, актовегин, солкосерил. Растворы, расширяющие зрачок: 1 % гоматропина, 1 % платифиллина гидротартрата. Витаминные капли — цитраля, глюкозы. Раствор гидрокортизона — осторожно. Внутрь: 10 % р-р кальция хлорида, димедрол, пипольфен,14. _______________. 

3 Задание.  

Подпишите фотографии с изображениями заболеваний глазного яблока.

(возможные заболевания: склерит, кератит, ирит, иридоциклит)

     1________________________________

    2._________________________________

    3._________________________________

  4. ____________________________________

   5. _____________________________________

  6.. ___________________________________

   7. ________________________________________

  8._____________________________________

4 Задание.

Тестовые задания по теме:

«Сестринский уход при заболеваниях глаз и придаточного аппарата»

Инструкция по выполнению тестовых заданий: 1-8 выберите цифру, соответствующую правильному варианту ответа и запишите ее в рабочую тетрадь.

Вариант 1.

1. Острота зрения определяется при помощи
   1) периметра 
   2) таблицы Рабкина Е.Б.
   3) таблицы Сивцева Д.А.
   4) рефрактометра
   
2. За норму принята острота зрения, равная
   1) 0,9
   2) 1,0
   3) 0,5
   4) 0,8
   
3. Периферическое зрение характеризует
   1) острота зрения
   2) поле зрения
   3) темновая адаптация
   4) световая адаптация
   
4. Помутнение хрусталика называется 
   1) микрофакией
   2) катарактой
   3) макрофакией
   4) миопией
    
5. Характерная жалоба при зрелой катаракте
   1) отсутствие предметного зрения
   2) выделение из глаза
   3) улучшение ранее сниженного зрения
   4) боль в глазу
    
6. Воспаление слизистой оболочки глаза называется 
   1) дакриоциститом
   2) конъюнктивитом
   3) дакриоаденитом
   4) блефаритом
    
7. Характер отделяемого из глаз при дифтерийном конъюнктивите
   1) мутное с хлопьями
   2) слизисто-гнойное, гнойное
   3) цвета мясных помоев
   4) отделяемое отсутствует
    
8. Характер отделяемого при гонобленнорее
   1) мутное с хлопьями
   2) слизисто-гнойное, гнойное
   3) цвета мясных помоев
   4) слезотечение
    

Тестовые задания по теме:

«Сестринский уход при заболеваниях глаз и придаточного аппарата»

Инструкция по выполнению тестовых заданий: 1-8 выберите цифру, соответствующую правильному варианту ответа и запишите ее в рабочую тетрадь.

Вариант 2.

1. Гонобленнорея новорожденного, если заражение произошло при прохождении ребенка через родовые пути, начинается после рождения
   1) на 5-й день
   2) через 2-3 дня
   3) сразу 
   4) через 2 недели
2. Для профилактики гонобленнореи новорожденным закапывают в глаза раствор
   1) 0,25% левомицетина
   2) 30% сульфацил-натрия
   3) 3% колларгола
   4) фурацилина 1:5000
3. Повязку на глаз накладывают при
   1) конъюнктивите
   2) кератите
   3) ранении глаза
   4) блефорите
4. К заболеваниям век относятся
   1) дакриоцистит, дакриоаденит
   2) блефарит, ячмень, халазион
   3) кератит, конъюнктивит
   4) катаракта, афакия
5. К заболеваниям слезного аппарата относятся
   1) дакриоцистит, дакриоаденит
   2) блефарит, ячмень, халазион
   3) кератит, конъюнктивит
   4) катаракта, афакия
6. Причиной возникновения ячменя является 
   1) травма
   2) инфекция
   3) аллергия
   4) анемия
7. Воспаление роговицы — это
   1) ирит
   2) кератит
   3) циклит
   4) блефарит

8.Симптом, характерный для конъюнктивита
1) отек век
2) гиперемия век
3) перекорниальная инъекция сосудов
4) гиперемия конъюнктивного свода
                                                           

5. Задание.

Запишите все этапы сестринского процесса для пациента с острым бактериальным конъюнктивитом.

Проблемы пациента с острым бактериальным конъюнктивитом

I. Настоящие проблемы:

• ___________________;
• ___________________;
• отек переходной складки;
• ____________________;
• склеивание ресниц по утрам;
• _______________________.

2. Потенциальные проблемы:

• _______________________;
• _______________________;
• _______________________.

3. Приоритетная проблема: слизисто-гнойное отделяемое из глаза.

Цель сестринских вмешательств:

• __________________________________;
• __________________________________.

Необходимо знать:

• препараты оксацин, ципромед, ципролет нельзя назначать из-за их токсичности детям, беременным женщинам и кормящим грудью матерям;
• все комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды (макситрол, софрадекс) противопоказаны пациентам с вирусными, грибковыми, гнойными, туберкулезными заболеваниями глаз и глаукомой.

5. АЛГОРИТМЫ    ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ.

Инстилляция глазных капель – так по-научному называется закапывание глаз. Эта манипуляция часто применяется в офтальмологии при лечении глазных болезней.

Процедура закапывания капель в глаза. Цель - воздействие на слизистую глаза. Показания - заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит, глаукома, катаракта и др.). Также капли закапывают перед проведением диагностических исследований (например, перед измерением внутриглазного давления). Противопоказания - непереносимость препарата.

Оснащение: глазные капли по назначению врача, подогретые до комнатной температуры, стерильная пипетка с тупым концом, стерил. салфетки 2 шт. Техника выполнения процедуры закапывания глаз.

1. Медицинская сестра тщательно моет руки с мылом.
2. Набирают в пипетку две-три капли назначенного лекарства.
3. Просят пациента слегка запрокинуть голову.
4. Взяв стерильную салфетку левой рукой, оттягивают нижнее веко и просят пациента посмотреть вверх.
5. Взяв пипетку правой рукой, держат ее параллельно глазному яблоку и закапывают в конъюнктивальную складку ближе к внутреннему углу глаза одну-две капли.
6. Просят пациента закрыть глаз и салфеткой промокают остатки лекарства от наружного угла глаза к внутреннему.
7. Повторяют процедуру с другим глазом.

Примечания. Во избежание переноса инфекции с одного глаза на другой для каждого глаза обязательно используют разные салфетки. Глазные капли хранят в холодильнике.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЛАЗНОЙ МАЗИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

2. На плоский конец стеклянной палочки набрать глазную мазь.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко больного глаза книзу.

4. Погрузить лопаточку за нижнее веко так, чтобы плоскость с мазью была обращена в сторону глазного яблока.

5. Отпустить нижнее веко.

6. Попросить пациента без усилия сомкнуть веки.

7. Вывести глазную палочку из конъюнктивального свода по направлению к наружной спайке век.

8. Стерильным ватным шариком произвести легкий круговой массаж по векам, чтобы снять избыток мази и равномерно распределить мазь по глазному яблоку.

Измерение внутриглазного давления.

Как можно определить примерное значение внутриглазного давления?

Внутриглазное давление можно исследовать пальпа-торным способом. Больной закрывает глаза и смотрит вниз. Указательным пальцем одной руки без особого усилия прижимают веко сбоку глаза выше хряща. Указательным пальцем другой руки надавливают на глазное яблоко с другой стороны. При нормальном давлении каждый палец ощущает толчки при надавливании с другой стороны. При высоком давлении требуется большее усилие, чтобы надавить на склеру, а толчка почти не ощущается на противоположной стороне глазного яблока.

Как проводится точное измерение внутриглазного давления?

Для точного измерения внутриглазного давления используют тонометр Маклакова. Площадки его протирают спиртом, насухо вытирают и омывают тонким слоем краски. В глаза закапывают 0,5 % раствор дикаина. Больной лежит на спине, фиксируя взгляд на своем указательном пальце, поднятом перед глазами. Медицинская сестра пальцами расширяет глазную щель исследуемого глаза, проводит грузик тонометра к глазу и ставит его на центр роговицы, которая должна быть расположена строго прямо. Осторожно опускают держалки грузика, чтобы тот оказал давление на роговицу, затем быстро поднимают держалку и убирают грузик. В месте соприкосновения площадки с роговицей остается светлый кружок, который отпечатывают, приставляя площадку тонометра к бумаге, смоченной спиртом. Линейкой измеряют диаметр отпечатка. Результат измерения соответствует давлению в миллиметрах ртутного столба. В норме внутриглазное .давление не превышает 27 мм рт. ст.

Туалет век и конъюнктивальной полости.

 Ватный тампон смачиваем слабо розовым раствором марганца, или чайной заваркой, или кипяченой водой и протираем веки закрытого глаза от наружного угла к внутреннему. Повторяем, меняя тампон, пока не очистим ресницы полностью.  Последним движением очищаем угол глаза, где скапливается обычно гнойное отделяемое.  Промывание глаз. Для промывания можно использовать слабо розовый раствор марганца, риванол, фурацилин, чайную заварку или просто кипяченую воду. Любую из этих жидкостей набираем в резиновый баллончик («груша») или в 5-мл шприц без иглы. К щеке прижимаем миску (в глазном кабинете используют так называемый почковидный тазик), оттягиваем пальцами оба века и струей поливаем глазное яблоко круговыми движениями. Повторяем, пока полностью не очистим конъюнктивальную полость.

Выворачивание век и осмотр век и глазного яблока.

I способ (по методу Н. А. Плетневой)

1. Попросить пациента смотреть вниз.

2. Захватить ресницы верхнего века, если они отсутствуют — край века указательным и большим пальцами правой руки.

3. Оттянуть верхнее веко от глазного яблока.

4. Разместить указательный палец левой руки (можно стеклянную палочку) у верхнего края хряща века.

5. Отвести указательным пальцем левой руки (или стеклянной палочкой, которую удерживаете в левой руке) верхний край хряща вниз.

6. Одновременно правой рукой оттянуть ресницы вверх.

7. После выворота века немедленно убрать палец левой руки (или палочку), а вывернутое веко прижать к глазному яблоку.

8. Осмотреть поверхность конъюнктивы (соединительной оболочки) верхнего века.

II способ (по методу А. И. Дашевского)

1. Попросить пациента смотреть вниз.

2. Большим пальцем левой руки (для левого глаза — правой руки), поставленным под бровью, оттянуть вверх верхнее веко.

3. Большим и указательным пальцами правой руки (для левого глаза — левой руки) захватить ресничный край века и слегка оттянуть его вперед.

4. Большим пальцем левой руки (для левого глаза — правой руки) сдвинуть кожную складку века вниз, одновременно оттягивая правой рукой (для левого глаза — левой) ресничный край вверх.

5. На образовавшийся кожно-мышечный валик вывернуть веко.

6. Осмотреть поверхность конъюнктивы верхнего века.

7. Оценить результат исследования.

8. Вымыть и осушить руки.

9. Занести данные в медицинскую документацию.

МАССАЖ ГЛАЗ

 1. Сядьте за стол и установите на нем локти. 2. Соедините мизинцы и ударные стороны ладоней. Опустите голову так, чтобы ладони легли на закрытые глаза нижней своей частью, а лоб упирался в верхнюю часть ладоней и пальцы. 3. Расслабьте мышцы шеи. Точкой опоры становится лоб, а нижняя часть ладоней лишь прикасается к глазам. 4. Легко массируйте глаза нижней частью ладоней. Чередуйте поглаживание, вращение, надавливание и вибрацию в течение 1-2 минут. Признаком того, что вы делаете массаж правильно, будет появление в глазах ощущения тепла. 5. Расслабьте глаза. 

6. Эталоны ответов.

1. задание.

Ответы: 1. Воспаление радужной оболочки (ирит) и цилиарного тела (циклит), 2. внезапное, 3. ломящие боли, 4. светобоязнь, 5. слезотечение, 6. Зрения, 7. отек и 8.  покраснение, 9. гной (гипопион), иногда 10. кровь (гифема), 11. Крови, 12. снижают, 13. Снижено, 14. ревматизм, артрит, коллагенозы, бруцеллез,  15. туберкулез, сифилис, 16. аллергические заболевания, 17. симптомов и  18. Жалоб, 19. Преднизолона, 20. атропин, гоматропин, 21. Мезатон, 22. Антибиотикотерапия, 23. Десенсибилизирующие, 24. специфическая

2. задание.

Ответы: 1. Воспалительные заболевания роговой оболочки, 2. травмы, 3. Бактериальные,   4. вирусные,  5. хронические заболевания, 6. помутнения роговицы (бельма), 7. конъюнктивита, 8. светобоязнь, 9. слезотечение,  10. боль в глазу, 11.  пенициллина,  12.  сульфацил — натрия, 13. 1 % тетрациклиновая, 14.  супрастин. 

3 задание.

1. Склерит, 2. Кератит, 3. Склерит, 4. Кератит, 5. Склерит, 6. Ирит, 7. Ирит, 8. Иридоциклит.

4 Задание.

Ответы на тестовые задания по теме:

«Сестринский уход при заболеваниях глаз и придаточного аппарата»

1 вариант:1-3,2-2,3-2,4-2,5-1,6-2,7-1,8-3.

 2 вариант: 1-2,2-2,3-3,4-2,5-1,6-2,7-2,8-4.

5 Задание.

Проблемы пациента с острым бактериальным конъюнктивитом

I. Настоящие проблемы:

• чувство «песка», жжение в глазу;
• слезотечение;
• отек переходной складки;
• покраснение глаза;

—        склеивание ресниц по утрам;

—        слизисто-гнойное отделяемое из глаза.

II.        Потенциальные проблемы:

—        развитие воспаления роговой оболочки;

—        нарушение зрения;

—        распространение заболевания среди здорового насе¬ления.

III.        Приоритетная проблема: слизисто-гнойное отделяе-мое из глаза.

Цель сестринских вмешательств:

—        в результате проводимых мер в течение недели у па¬циента прекратится выделение гнойного отделяемо¬го из конъюнктивальной полости;

—        заболевание не распространится среди родственни-ков и коллег пациента.

Необходимо знать:

• препараты оксацин, ципромед, ципролет нельзя назначать из-за их токсичности детям, беременным женщинам и кормящим грудью матерям;
• все комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды (макситрол, софрадекс) противопоказаны пациентам с вирусными, грибковыми, гнойными, туберкулезными заболеваниями глаз и глаукомой.

7. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА,

ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Противовоспалительные средства.

Rp: Sol. Cipromed 0,3% - 5,0 ml

      D.S. Глазные капли. По 2  капли 3 – 4 раза в день в оба глаза

Rp: Sol. Furacilini 1: 5000 – 10 ml

      D.S. Глазные капли. Для обработки ресничного края век обоих глаз

Rp: Sol. Sulfacyli – natrii 20-30% - 10 ml

      D.S. Глазные капли. По 2 капли  3 – 4 раза в день в оба глаза

Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% - 10 ml

      D.S. Глазные капли. По 2 капли  3 – 4 раза в день в оба глаза

Rp: Sol. Diclo-F 0,1% - 5,0 ml

      D.S. Глазные капли. По 2 капли  3 – 4 раза в день в оба глаза

Rp: Ung. Sulfacyli – natrii 10% - 10,0

      D.S. Глазная мазь. Для смазывания кожи век ресничного края или закладывания за   нижнее веко обоих глаз

Rp: Ung. Tetracyclini 1% - 10,0

      D.S. Глазная мазь. Для смазывания кожи век и закладывания за нижнее веко обоих глаз

Противовирусные препараты.

Rp: Oftan Idu – 0,1% - 10,0

       D.S. Глазные капли. По 2 капли  3  раза в день в оба глаза

Rp: Ung. Florenali 0,25 – 0,5% - 10,0

      D.S. Глазная мазь. Для обработки ресничного края век обоих глаз

Rp: Ung. Aciclovir 0,5% - 10,0

     D.S. Глазная мазь.

Витамины.

Rp: Oftan – Catachrom – 10,0

      M.D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза

Rp: Quinax -15,0

      D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день в оба глаза

Rp: Лютеин – 500 мг

      D.S. По 1 капсуле 3 раза в день

Адреномиметические средства.

Rp: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 10 ml

      D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза  в день в оба глаза для расширения зрачка

Rp: Sol. Mesatoni 1% - 10 ml

      D.S. Глазные капли. По 2 капли в оба глаза для расширения зрачка

Гипотензивные препараты.

Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 – 2% - 10 ml

      D.S. Глазные капли. По 1-2 капли 2 раза в день в оба глаза

Rp: Sol.Arutimoli 0,25-0,5% -10 ml

      D.S. Глазные капли. По 1-2капли 2 раза в день в оба глаза

Rp: Sol.Timololi  0,25-0,5% - 5 ml

      D.S. Глазные капли. По 2капли 2 раза в день в оба глаза

Rp: Sol.Fotili - 5 ml

      D.S. Глазные капли. По 2капли 2 раза в день в оба глаза

Местные анестетики

Rp: Sol. Dicaini 0,25 – 0,5% -10 ml

      D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза

Rp: Sol. Inokaini  0,4% - 5,0 ml

D.S. Глазные капли. По 2 капли  3 раза в день в оба глаза

Rp: Sol. Lidokaini  2% - 2,0 ml

D.S. Глазные капли. По 2 капли  3 раза в день в оба глаза

Гормональные препараты.

Rp: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10 ml

      D.S. Глазные капли.  По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза

Rp: Sol. Hydrocortisoni 0,5 – 1% - 5 ml

      D.S. Глазные капли.  По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза

Диагностические препараты.

Rp: Sol. Fluoresceini 1% - 10ml

      D.S. Глазные капли.  По 2 капли в оба глаза

Rp: Sol. Collargoli 2% -10 ml

       D.S. Глазные капли.  По 2 капли в оба глаза

Антиаксиданты.

Rp: Sol. Emoxypini 1% -5,0 ml

       D.S. Глазные капли.  По 2 капли 3  раза в день в оба глаза

Rp: Sol. Taufoni – 4%- 10,0 ml

       D.S. Глазные капли.  По 2 капли 3  раза в день в оба глаза

8.Список используемой литературы

I. _        Обязательная литература:

1. Ерошевский Т.И. Глазные болезни: учебное пособие (под ред. Нестерова А.П., Малова В.М.). Москва, 2008. 316 с.
2. Петров С.Ю. «Анатомия глаза и его придаточного аппарата» (под ред. Аветисова С.Э.), 2003г.

II. _        Дополнительная литература:

1. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. «Офтальмоонкология», 2002г.
2. Волков В.В. «Глаукома открытоугольная», 2008г.
3. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. «Увеиты (клиника, лечение)», 1998г.
4. Кански Дж. Дж. «Клиническая офтальмология. Систематизированный подход.», 2009г.
5. Михеева Е.Г. и др. "Скорая и неотложная помощь в офтальмологии" (учебно-методические указания), 1988г.
6. Морозов В.И., Яковлев А.А. «Фармакотерапия глазных болезней», 2001г.
7. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. «Глазные болезни», 2005г.

Одобрено ЦМК                                                          Составлено в соответствии с

«Обще-профессиональных                                      Государственными требованиями к дисциплин  и профессиональных модулей»         минимуму содержания и уровню

                                                                                       подготовки выпускников по

                                                                                       специальности:

                                                                                       060501 Сестринское дело

Председатель   ЦМК:                                                          Зам. директора по УР:

«___»____________2015 г.                                                   «___»___________2015 г.

________ Н.В. Павлова                                                     ________ Е.В. Курганская  

Методист:

«____»__________2015 г.

_________А.Д. Богданова

Составитель:  Гарифуллина Д.А.

Содержание

1.Пояснительная записка………………………………………………………...…….…..4

2 Рекомендации для студентов по работе с учебным пособием……………...…....……6

3. Информационный материал

3.1. Сестринская неотложная помощь при повреждениях органа зрения: контузии век и глаза, непрободном ранении, прободном ранении, инородном теле конъюнктивальной полости, ожогах…………  …..….…………………….…………….7

3.2. Осложнения со стороны глаз и неотложная помощь при общих, инфекционных и паразитарных заболеваниях…………………………………………...………………….10

3.3. Понятие о слепоте и вопросы трудоустройства слабовидящих. Реабилитация слабовидящих и слепых   . ………………………………………………………….…....12

3.4. Инвалидность по зрению. Вопросы трудоустройства и обучения в школе слепых и слабовидящих…………………………………………………….………………..……14

4. Самоконтроль………………………………………………………….……………..…15

5. Алгоритмы практических манипуляций………………………………………...…....23

6. Эталоны ответов………………………………………………………………..……....26

7. Список используемой литературы…………………………………………..……...…31

Пояснительная записка.

Данное учебно-методическое пособие составлено в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования 060501 Сестринское дело и рабочей программы профессионального модуля ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах и  предназначено для организации самостоятельной  работы студентов  при изучении  темы «Сестринский уход при неотложных состояниях в офтальмологии».

Основная цель учебно-методического пособия – организовать и повысить качество самоподготовки студентов, а также оптимизировать проведение занятий по ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, МДК 02.01.08 Сестринский уход в офтальмологии, тема: «Сестринский уход при неотложных состояниях в офтальмологии».

С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен:

иметь практический опыт:

–  осуществления ухода за пациентами при различных заболеваниях и состояниях;

-   проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с различной патологией

уметь:

-  готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

-       осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях;

-       консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;

-       осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях ПМСП и стационара;

-        осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

-        проводить комплексы упражнений лечебной физкультуры, основные приемы массажа;

-        проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

-    осуществлять паллиативную помощь пациентам;

-    вести утвержденную медицинскую документацию;

знать: 

- причины, основные клинические проявления и симптомы заболеваний;

- возможные осложнения и их профилактику;

- методы диагностики проблем пациента;

- организацию и оказание сестринской помощи;

- подходы к лечению, уходу, принципам рационального и диетического питания;

- пути введения лекарственных препаратов,

- роль сестринского персонала при проведении реабилитационных процессов – виды, формы и методы реабилитации,

- правила использования оборудования, аппаратуры, изделий медицинского назначения.

В процессе освоения ПМ   студенты должны овладеть профессиональными  компетенциями:

     В  учебно-методическом пособии представлены информационный материал, задания различных уровней сложности: контрольные вопросы, тестовые задания, ситуационные задачи, задания по сестринскому процессу, рекомендации по работе с пособием,   рисунки, эталоны ответов к самоконтролю, список литературы.

           Знания и умения, полученные студентами после изучения темы, позволят выпускнику применять их в повседневной деятельности медсестры при работе в лечебно-профилактических  учреждениях.

Учебно – методическое пособие состоит из двух частей:

1. Теоретический информационный материал содержит информацию по данной теме и дает возможность ознакомиться с   сестринским уходом при неотложных состояниях в офтальмологии.

2. Самоконтроль: подготовка ответов на тестовые задания, морфофункциональные и ситуационные задачи.

Как работать с учебно – методическим пособием.

Учебно – методическое пособие предназначено для оказания методической помощи преподавателям медицинских колледжей, а так   же для самостоятельной подготовки студентов к теоретическим и практическим занятиям. Учебно – методическое пособие призвано помочь студентам в организации усвоения нового учебного материала, в его систематизации и закреплении полученных знаний. Сначала следует внимательно прочитать изучаемый теоретический материал, затем просмотреть задания и вопросы, предложенные к теоретическому материалу в учебно – методическом пособии, формулируя устно   краткие ответы, и таким образом оценить степень усвоения вами учебного материала. При затруднении в ответе, на какой – то вопрос следует вернуться к тексту пособия и с его помощью выполнить это задание устно. После чего уже без помощи пособия письменно оформить ответы в рабочей тетради.

Желаю успеха!

1. Теоретический информационный материал.

3.1. Сестринская неотложная помощь при повреждениях органа зрения: контузии век и глаза, непрободном ранении, прободном ранении, инородном теле конъюнктивальной полости, ожогах.

  1.Контузии век могут быть следствием ушибов различными тупыми предметами. Они могут быть получены и при падении. Тяжелые ушибы век обычно сопровождаются и нарушением целости кожи, т. е. сочетаются с ранениями. При ушибах средней тяжести основные изменения век выражаются в подкожных или в подконъюнктивальных кровоизлияниях, повреждениях мышц или нервов век. Это приводит к нарушению функции век. Вследствие ушиба могут возникнуть отек век, опущение верхнего века, зияние глазной щели и другие изменения. При легких ушибах обычно наблюдаются покраснение кожи и слабый отек век, которые быстро проходят без последствий. Неотложная помощь при тяжелых ушибах, сочетающихся с нарушением целостности век, оказывается, по описанным выше правилам оказания помощи при ранениях век. И здесь также важнейшей задачей является предотвращение внедрения в ткани века инфекции. Так как наиболее благоприятные результаты в смысле восстановления функций век и косметики получаются при ранней хирургической обработке ран век, очень важно как можно быстрее доставить пострадавшего в глазной стационар.

2.Контузии глаз. Прямые и непрямые контузии глаза. Клиника ( признаки ) контузии глаза. Неотложная ( первая ) помощь при контузии глаза. Контузии глаз отличаются от ранений тем, что при них преимущественно повреждаются не наружные структуры глаза, а внутреннее содержимое и его оболочки. Контузия глазного яблока возникает в результате удара по глазу тупым предметом, либо при падении и ударе глазом о подлежащий предмет. Объем повреждения зависит от массы, скорости предмета, локализации удара и консистенции подлежащего предмета. Различают контузии прямые, т. е. при непосредственном действии на глаз, и непрямые, вследствие сотрясения туловища и черепа (падение, ударная волна при взрывах). Прямые контузии глаза. При них происходит прямой удар по оси глаза непосредственно спереди назад. Так как содержимым глаза являются жидкие и полужидкие среды, то удар, помимо тупой травмы, вызывает возникновение внутри глаза гидродинамической волны. Такое взаимосочетание повреждающих факторов может вызвать разрывы сосудов глазных оболочек с образованием кровоизлияния в переднюю камеру, в стекловидное тело, а также в ткань радужки, ресничного тела, сетчатки. Возможны разрывы тканей всех упомянутых оболочек, а при особо тяжелых случаях бывают и разрывы наружных оболочек — роговицы, склеры или их обоих одновременно (П. И. Лебехов, 1982).

Клиника ( признаки ) контузии глаза. При контузии век, конъюнктивы и глазницы основным симптомом является тупая боль, инъекция конъюнктивы и кровоизлияния в подкожную клетчатку век. При ушибе роговицы развивается ее отек, что клинически сопровождается ухудшением зрения на фоне диффузного помутнения роговицы. В результате контузии могут возникнуть острые эрозии роговицы, весьма разнообразные по величине и глубине поражения. Обычно такие эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, и процесс их эпителизации заканчивается за 3—4 дня. Неотложная ( первая ) помощь при контузии глаза Больному необходимо закапать в глаз 30% р-р сульфацил-натрия, наложить бинокулярную повязку. При необходимости произвести местное и общее обезболивание.

Первая помощь при ранении глазного яблока

В зависимости от глубины повреждения фиброзной оболочки ранения глаза разделяют на непрободные и прободные. Непрободными называют такие, при которых наружная стенка глаза повреждается не насквозь. При повреждении ее на всю толщину ранение называется прободным. Разделяются ранения также и по локализации повреждения - на ранения роговицы, ранения склеры и роговично-склеральные ранения.

3.Непрободные ранения роговицы

Возникают от механического воздействия ранящих предметов, начиная от мельчайших осколков металла, стекла, до таких крупных предметов, как ножи, ножницы, стамески и др. При ранениях роговицы мелкими осколками, например отлетающими от обрабатываемых деталей, крупицами абразивов, частицами разрывающихся патронов, запалов и других взрывоопасных предметов, в толще ее ткани могут остаться единичные или множественные инородные тела. Диагностика. Жалобы на колющие боли, ощущение песка в глазах, светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения. Эти ощущения пациент испытывает как в том случае, когда действительно в роговице имеются инородные тела, так и в тех, в которых имеется лишь рана (или раны) роговицы без инородных тел. Объективно определяются светобоязнь, слезотечение, спастическое сокращение век (блефароспазм). Так как врач не может сразу отличить эти симптомы от признаков внедрения инородного тела в конъюнктивальный мешок, при котором тоже травмируется роговица, то осмотр глаза следует начинать без предварительного обезболивания. Однако как только в роговице обнаружатся нарушения ее целости или инородные тела, следует сразу же закапать обезболивающие капли (раствор дикаина 0,25 % или 0,5 %, раствор новокаина, тримекаина либо лидокаина 4 - 5%). Первая помощь. На месте происшествия - закапывание обезболивающих капель - 0,25% -0,5% раствора дикаина, 4% -5% раствора новокаина, тримекаина либо лидокаина, а также капель 10% -30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида). При возобновлении болей в пути - повторное закапывание обезболивающих капель. Срочная доставка пострадавшего в глазной стационар.

Непрободные ранения склеры Для врача скорой помощи они не имеют столь существенного значения, как непрободные ранения роговицы. Диагностика. В отличие от аналогичных ранений роговицы, в которой кровеносных сосудов нет, характеризуются тем, что при них обычно наблюдается кровотечение из раны. Боли бывают незначительными или вовсе отсутствуют. Первая помощь. Та же, что и при непрободных ранениях роговицы. Учитывая, что врач скорой помощи не может быть уверен в том, что он под диагнозом "непрободное ранение" не пропустил прободное ранение глаза, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы при разведении век (для осмотра раненого глазного яблока) не увеличить тяжесть повреждения глаза. Механизм возникновения прободных ранений глаз тот же, что и непрободных ранений. Только сила воздействия на глаз ранящих орудий больше, чем при непрободных ранениях. Здесь также имеются существенные различия между ранениями роговицы и склеры, однако в отличие от непрободных ран роговичные и склеральные раны в абсолютном большинстве случаев примерно в одинаковой степени угрожают гибелью глаза.

4. Прободные ранения роговицы. Встречаются почти в 2 раза чаще, чем прободные ранения склеры, так как роговица защищена от повреждений только веками, тогда как склеру защищают костные стенки глазницы. Диагностика. Жалобы на боли в глазу, слезотечение, светобоязнь, ухудшение или потерю зрения. Существуют абсолютные (несомненные, прямые, достоверные) и относительные (сомнительные, косвенные, недостаточно достоверные) признаки прободного ранения. Они распространяются как на роговичные, так и на склеральные ранения. К абсолютным признакам относятся:

1. зияние краев раны фиброзной оболочкой глаза, проходящей через всю ее толщину;
2. наличие на поверхности глаза выпавших внутренних оболочек или содержимого глаза;
3. наличие инородного тела внутри глаза.

К относительным признакам принадлежат:

1. кровоизлияние в переднюю камеру;
2. деформация и смещение зрачка;
3. нарушение целости радужки;
4. помутнение хрусталика;
5. кровоизлияние в стекловидную камеру;
6. снижение внутриглазного давления.

Первая помощь. Внутримышечно - разовая доза антибиотика широкого спектра действия, а при болях - разовая доза анальгетика. Внутрь - таблетка сульфалена, сульфадиметоксина либо сульфапиридазина. За веки раненого глаза - капли 10 - 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2% раствора левомицетина, 0,25%-0,5% раствора дикаина. Асептическая сухая повязка на раненый глаз. При необходимости перед наложением повязки производят туалет кожи век и смазывают ее 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Срочная доставка раненого в глазной стационар на носилках. Больной должен лежать на боку, на стороне раненого глаза. Если предоставляется возможность выбора глазного стационара, то необходимо выбирать более квалифицированный.

5.Инородные тела конъюнктивы: симптомы, диагностика, лечение

Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.

При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.

Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацил-натрия за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

6.Термические ожоги глаз. Патогенез, клиника (признаки) химического ожога глаз. Термические ожоги глаз обычно бывают легкой или средней степени тяжести, так как при воздействии повреждающего фактора происходит рефлекторное сжатие век. При таком поражении обычно больше страдают веки. Реже встречаются варианты тяжелых контактных ожогов — они возникают при ожоге паром, горячими жидкостями, при непосредственном попадании в глаз раскаленного металла, открытого пламени и др. Термические ожоги могут сопровождаться ранением или контузией глаза, внедрением в кожу век, конъюнктиву, роговицу частиц пороха или металла. Неотложная ( первая ) помощь при термическом ожоге глаза Неотложная помощь начинается с быстрого охлаждения глаза холодной проточной водой и устранения повреждающего фактора (при его наличии) ватным тампоном, пинцетом, инъекционной иглой и др. Следует помнить, что при термических ожогах фосфором частицы данного вещества продолжают гореть в любом месте, даже под водой, поэтому их необходимо срочно удалить из конъюнктивального мешка механическим путем (например, пинцетом), или вымыть струей воды. При необходимости проводится местное (дикаин) и общее (например, промедол, омнопон) обезболивание. Кожа век и вокруг глаза обрабатывается 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или смазывается 1% синтомициновой эмульсией. При ожоге конъюнктивы и роговицы в глаза закапывают дезинфицирующий 30% р-р сульфацил-натрия или 0,5% р-р левомицетина, и закладывают одну из дезинфицирующих мазей: 30% сульфацил-натрия, 1% тетрациклина или хлортетрациклина, или 1% синтомициновую эмульсию. Стерильная повязка. Вводится противостолбнячная сыворотка и анатоксин. Срочная госпитализация в специализированный стационар.

Химические ожоги глаз Химические ожоги глаз встречаются в сельском хозяйстве, быту и на производстве. В сельском хозяйстве ожоги происходят преимущественно жидкими инсектицидами, гербицидами или органическими удобрениями. В бытовых условиях ожоги глаз вызываются в основном препаратами бытовой химии (краски, аэрозоли, силикатный клей, стиральные порошки и др.). На производстве наиболее частыми являются ожоги кислотами (серная, соляная, уксусная и др.), из щелочей на первом месте находится известь, затем едкий натр (каустическая сода), аммиак, едкий калий, канцелярский клей и др. Патогенез химического ожога глаз. При воздействии кислоты происходит денатурация белка и образуется коагуляционный некроз, препятствующий дальнейшему распространению кислоты. Механизм повреждающего действия щелочей заключается в том, что они, омыляя жиры и жиро-подобные вещества клеточных мембран, приводят к растворению (колликвации) белков и быстро проникают в клетки и межклеточную ткань. В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим. Клиника химического ожога глаз. При любом химическом ожоге больной предъявляет жалобы на резкую боль в глазу, слезотечение, светобоязнь и снижение зрения. При осмотре выявляется блефароспазм, гиперемия и отек окружающей глаз кожи и конъюнктивы. Ожог глаз может сочетаться с ожогом любых частей лица и тела.

3.2. Осложнения со стороны глаз и неотложная помощь при общих, инфекционных и паразитарных заболеваниях

При многих инфекционных заболеваниях поражается и орган зрения. Грипп, характеризующийся острым началом, непродолжительным течением с явлениями общей интоксикации и вовлечением в процесс слизистой оболочки дыхательных путей, может вызвать воспаление различных тканей глаза. Более всего в таких случаях страдают роговица (наружная прозрачная оболочка) и сосудистый тракт (радужная оболочка, цилиарное тело и сосудистая оболочка). Происходят реактивация вируса герпеса в организме и развитие герпеса глаза. В начальном периоде гриппа глаза краснеют, появляются светобоязнь и слезотечение. На поверхности слизистой оболочки век отмечаются фолликулы или высыпания свежих пузырьков, которые при обратном развитии не оставляют рубцовых изменений. В дальнейшем могут возникнуть воспаления наружной, белочной оболочки глаза (склеры), сосудистого тракта, сетчатки, зрительного нерва и пр. Воспаление склеры развивается чаще всего в передних частях. Оно бывает поверхностным (эписклерит) и глубоким (склерит). При эписклерите на ограниченном участке склеры появляется припухлость в виде бугорка, болезненного при прикосновении. Бугорок красный, с фиолетовым оттенком. В дальнейшем он полностью рассасывается, иногда же на его месте остается серовато-аспидное пятно. Нередко при рассасывании воспалительного очага в одном месте в другом образуется новый очаг. Так может быть поражена вся роговая оболочка. Довольно часто воспаляются оба глаза. Зрение обычно не страдает.

При склерите наблюдаются светобоязнь и боли в глазу, более выражены воспалительные явления. Обычно развивается 1, реже одновременно 2 или несколько очагов воспаления, имеющих вид бугорка. Нередко процесс распространяется на роговую оболочку и осложняется иридоциклитом, т. е. заболеванием цилиарного (ресничного) тела и радужной оболочки. При воспалении роговой оболочки (кератит) на ее поверхности появляются пузырьки, едва достигающие размера булавочной головки. Они лопаются, образуя поверхностные язвочки, вяло заживающие и оставляющие после себя помутнения. Чувствительность роговицы бывает сниженной или даже отсутствует. Под воздействием различных микроорганизмов может возникнуть глубокая гнойная язва, осложняющая течение болезни и приводящая к снижению остроты зрения, а в некоторых случаях к полной слепоте. Для ирита (воспаление радужной оболочки) и иридоциклита характерны светобоязнь, чувство жара в глазу и боли, усиливающиеся в ночное время, покраснение. Отмечается болезненность глазного яблока при его ощупывании в области цилиарного тела, что соответствует лимбу— месту перехода роговицы в склеру.

Гриппозный иридоциклит гнойного характера отличается тяжелым течением. Возникает абсцесс стекловидного тела. Появляется отек век и конъюнктивы. Развивается гнойное воспаление внутренних оболочек глаза (эндофтальмит), приводящее к слепоте. Вслед за этим развивается гнойная инфильтрация всех оболочек глазного яблока (панофтальмит). Воспалительные явления в глазу еще более выражены, сопровождаются сильными болями в нем и соответствующей половине головы. Глазное яблоко может выпячиваться (экзофтальм).

При прогрессировании процесса гнойные массы могут вызвать прободение склеры. После этого развивается атрофия глазного яблока. Оно сморщивается и превращается в бесформенный комочек. Если в процесс вовлекается сосудистый тракт и одновременно поражается роговица (кератоувеит), развиваются инфильтраты в различных ее слоях, изъязвления, а на задней поверхности появляются отложения, имеющие вид серых точек (преципитаты). Экссудация из сосудов, наблюдающаяся при воспалении, затушевывает рисунок радужки, она изменяет свой цвет, гиперемирована. Влага в передней камере мутнеет. Наблюдается и помутнение стекловидного тела. В дальнейшем экссудат может рассосаться.

При прогрессировании болезни продукты воспаления, богатые фибрином, попадают на заднюю поверхность радужной оболочки, которая соприкасается с передней поверхностью хрусталика. Между ними образуются спайки — задние синехии. Зрачок теряет округлую форму и в этом месте не может расширяться. Возможно и заращение зрачка — окклюзия. Это очень опасно, так как может повыситься внутриглазное давление и развиться вторичная глаукома. Происходит и помутнение хрусталика.

Корь, относящаяся к группе острых инфекций и проявляющаяся повышением температуры, катаром верхних дыхательных путей, пятнисто-папулезной сыпью, конъюнктивитом, может привести и к более тяжелым осложнениям со стороны глаз. Возбудитель кори (вирус) проникает в организм через дыхательные пути. Уже в начальном катаральном периоде наблюдаются судорожное сжатие век (блефароспазм), их отек, светобоязнь, слезотечение, конъюнктивит. Может развиться поверхностное воспаление роговицы. У ослабленных больных оно протекает тяжело и иногда сопровождается ее прободением. В исходе формируются помутнение роговицы, ее выпячивание (стафилома) и даже атрофия глазногояблока. К более редким осложнениям относятся ирит, иридоциклит, флегмона орбиты, дистрофия сетчатки, а в связи с менингитом — неврит зрительного нерва с исходом в атрофию.

Краснуха тоже вызывает поражение глаза. Уже с первых дней заболевания обнаруживается конъюнктивит. Реже возникают кератит и множественные мелкие очаги в центральной части сетчатки. Заболевание краснухой женщин в первые месяцы беременности может явиться причиной возникновения у плода пороков развития глазного яблока: колобомы внутренних оболочек, помутнения роговицы, врожденной глаукомы, пигментной дегенерации сетчатки, катаракты.

Ветряная оспа, возбудителем которой является вирус из группы герпес-вирусов, характеризуясь повышением температуры, умеренной интоксикацией, пятнисто-папулезной сыпью, отражается и на состоянии глаз. Иногда высыпания бывают на коже век, конъюнктиве и роговице, вызывая кератит. Редко возникают иридоциклит, неврит зрительного нерва, ретинит, хориоретинит, поражение слезоотводящих путей. При осложнении энцефалитом возможны расширение зрачков (мидриаз), птоз, паралич глазодвигательных нервов, неврит зрительного нерва, преимущественно отрезка его, расположенного позади глазного яблока, и пр. Поражение зрительных нервов может закончиться атрофией, приводящей к слепоте.

Вирус простого герпеса при первичном инфицировании (чаще в раннем детстве) размножается в тканях организма, что вызывает проявления, связанные с поражением слизистых оболочек, кожи, иногда печени, мозга и других органов. В большом количестве вирус находится в содержимом герпетических пузырьков и слюне больного. Заражение происходит контактным или воздушно-капельным путем. Носитель вируса — человек. После клинического выздоровления этот вирус в организме может длительное время находиться в неактивном состоянии. Развитию заболевания способствуют охлаждение, перегревание, физическая, психическая травмы и другие инфекции (грипп, пневмония).

Наблюдаются герпетические дерматит век, блефарит, конъюнктивит, эпителиальный кератит — древовидный и картообразный, кератит стромальный — герпетическая язва роговицы, дисковидный кератит, кератит эндотелиальный, кератоувеит, ирит, иридоциклит, хориоретинит, неврит, ретинит и кератопатия. Возникновению герпетического дерматита предшествуют повышение температуры, головная боль, озноб. На различных участках кожи век и по ресничному краю их появляются мелкие герпетические пузырьки, при которых отмечаются зуд, жжение, дергающая боль.

Герпетический конъюнктивит характерен длительным, вялым течением, склонностью к рецидивам. Процесс обычно односторонний. При этом часто имеются высыпания пузырьков герпеса на коже век и крыльях носа. Общими проявлениями герпетического кератита являются снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы, склонность к рецидивам. При эпителиальном герпетическом кератите в поверхностном эпителиальном слое роговицы появляются мелкие точечные серые инфильтраты, которые, сливаясь, распространяются по ходу ее нервных волокон и образуют инфильтрат в виде ветви дерева или принимают характер картообразного помутнения. Инфильтраты могут появляться и распространяться по поверхности и в строму. Нередко в процесс вовлекаются радужная оболочка, цилиарное тело, тогда развиваются ирит или иридоциклит, которые характеризуются длительным, вялым течением. Герпетический неврит вызывает снижение адаптации к темноте, нарушения полей зрения. При нем отмечается инфильтрация диска зрительного нерва и прилегающей сетчатки. Герпетическая кератопатия представляет собой остаточные явления после перенесенного основного процесса. Наблюдаются шероховатость и приподнятость эпителия, склонность к образованию пузырей, отек и утолщение стромы, отложение пигмента на задней ее поверхности, отсутствие или снижение чувствительности. Герпетические поражения роговицы и глубоких тканей глаза приводят к снижению зрения и даже слепоте.

Профилактика малярии состоит в борьбе с переносчиками инфекции, защите тела от укусов комаров, а также в раннем выявлении и лечении больных.

В период эпидемии гриппа лицам, переболевшим герпесом глаз, следует с профилактической целью закапывать препараты интерфероногена и интерферона. Кроме того, противорецидивный метод включает применение герпетической вакцины (курсы внутрикожного введения), когда нет признаков обострения болезни.

Заболевшие герпесвирусной или аденовирусной инфекцией подлежат срочной изоляции. Для дезинфекции рук используется 1 % раствор хлорамина. На это должен обратить внимание средний медицинский персонал в своей повседневной практической и профилактической работе.

3.3 Понятие о слепоте и вопросы трудоустройства слабовидящих. Реабилитация слабовидящих и слепых.

Под остротой зрения, подразумевается способность глаза видеть раздельно две светящиеся точки при минимальном расстоянии между ними. За нормальную остроту зрения принимается способность различать детали объекта под углом зрения, равным одной минуте. В зависимости от степени снижения остроты зрения на лучше видящем глазу при использовании обычных средств коррекции (очки) выделяются:

1) слепые - острота зрения от 0 до 0,04 включительно;

2) слабовидящие - острота зрения от 0,05 до 0,2.

Среди лип, относящихся к категории слепых, принято выделять:

1) абсолютно или тотально слепых;

2) частично или парциально слепых, имеющих либо светоощущение (способность различать свет и тьму), либо форменное зрение (возможность различения форм, то есть выделения фигуры из фона), острота которого варьируется от 0,005 до 0,04.

Другим важнейшим условием нормального видения является поле зрения, то есть пространство, все точки которого видны одновременно при неподвижном взгляде. В норме поле бинокулярного Зрения для белого цвета по горизонтали равно 180°, а по вертикали - 110°. Для красного, синего и зеленого цвета поле зрения постепенно сужается, еще большее его сужение наблюдается при предметном зрении. Обычно резким снижениям остроты зрения сопутствует нарушение поля зрения, однако и самостоятельные серьезные нарушения ноля зрения ведут к слепоте и слабовидению. Например, лица с сужением поля зрения до 10° относятся к практически слепым (инвалиды 1 группы), так как этот дефект существенно затрудняет их деятельность.

Большое значение для развития психики имеет время наступления слепоты. Временной параметр настолько важен, что слепые дифференцируются по нему на две группы: слепорожденные и ослепшие. К первой группе относят лиц, потерявших зрение до становления речи, то есть приблизительно до трех лет, и не имеющих артельных представлений, ко второй - ослепших в последующие периоды жизни и сохранивших в той или иной мере зрительные образы памяти. Совершенно очевидно, что, чем позже нарушаются функции зрения, тем меньшим оказывается влияние аномального фактора на развитие и проявление различных сторон психики. Но вместе с тем изменяются, ограничиваются в связи с возрастным снижением пластичности и динамичности центральной нервной системы возможности компенсаторного приспособления

Включение инвалидов по зрению в общественно полезный труд является одной из основных задач реабилитационной работы. Успешное выполнение деятельности является важнейшим показателем скомпенсированности дефекта, преодоления дезадаптации, вызванной нарушениями зрения.Общественная по своей природе трудовая деятельность является основным фактром интеграции инвалидов по зрению в обществе.  Однако процесс вовлечения инвалидов по зрению в трудовую деятельность, приобщения их к общественно полезному труду наталкивается на определенные трудности.Прежде всего следует отметить, что организация трудовой деятельности может дать положительные результаты только при учете психофизиологических особенностей человека. Наличие дефектов зрения, часто осложненных другими соматическими нарушениями, существенно затрудняет проведение профессиональной ориентации и отбора. Существующие справочные таблицы по трудоустройству слепых и слабовидящих в известной мере позволяют преодолеть эти сложности. Но выбор доступного для инвалидов по зрению физического или умственного труда еще не решает проблемы. Для включения в деятельность и последующей социально-трудовой реабилитации необходимо преодолеть ряд психологических барьеров и вооружить инвалидов по зрению необходимыми знаниями и навыками.

         Первым из таких барьеров является глубокая депрессия, возникающая как ответная реакция на слепоту или осознание дефекта, характерная для фазы бездеятельности. Именно в этот период у инвалидов по зрению формируется установка на неработоспособность. Вместе с тем нет прямой зависимости между тяжестью дефекта (тотальной или парциальной слепотой или слабовидением) и реальной работоспособностью. Указанная установка может сформироваться при любой тяжести поражения зрения. Следовательно, важнейшая задача на первом этапе реабилитации - выведение инвалида по зрению из депрессивного состояния и формирование у нero установки на работоспособность. Работа по социально-трудовой реабилитации требует также проведения специальных мероприятий, направленных на формирование у слепых и слабовидящих необходимых трудовых навыков, включая навыки контроля, развития или восстановления мобильности, навыков общения и др.

В целом социально-трудовая реабилитация складывается из системы мероприятий психолого-педагогического, социально-экономического и медицинского характера, осуществляемых на фоне активного участия инвалидов по зрению в деятельности. Результативность этих мероприятий подтверждается не только включением в производительный труд практически всех слепых и слабовидящих, но и той ощутимой пользой, которую они приносят обществу, создавая материальные и духовные ценности.

4. Инвалидность по зрению. Вопросы трудоустройства и обучения в школе слепых и слабовидящих.

Медико-социальная реабилитация: Выявление лиц, не отказавшихся от набора социальных услуг и  оказание содействия в обеспечении санаторно-курортным лечением  на базе лечебно-профилактических учреждений  РФ. Оказывать содействие в создании условий для отдыха инвалидов по зрению на базах отдыха

Оказание помощи в организации консультаций в глазных клиниках. Ежегодные медицинские осмотры инвалидов по зрению. Проведение восстановительных медицинских мероприятий (вакцинация, лечебные процедуры, физиолечение, лечебный массаж и т.д.). Диспансеризация инвалидов

Обучение (переобучение) и образование, в том числе: Обучение незрячих специалистов библиотек и школ для слепых и слабовидящих детей работе на специальных компьютерных системах, брайлевском, ауди и другом тифлоинформационном оборудовании. Профессиональная реабилитация Допрофессиональная подготовка инвалидов по зрению: - работа на компьютере,

- лозоплетение, - ремонт обуви, - вязание на спицах, - макраме.

 Создание специальных рабочих мест для инвалидов по зрению с применением компьютерной технологии. Содействие в трудоустройстве.  Постоянно поддерживать связь с центрами занятости населения по вопросам сохранения  действующих и по созданию новых рабочих мест для инвалидов по зрению. Профориентация инвалидов по зрению и содействие в трудоустройстве. Производственная адаптация приспособление инвалида к условиям профессиональной среды (система ориентации, имеющаяся на предприятии, безопасные подходы к рабочему месту, состав социальной службы предприятия, наличие и порядок работы кабинета  социальной реабилитации); приспособление инвалида к режиму и условиям труда; приспособление к характеру профессиональной деятельности, изучение используемой производственной тифлотехники. Социально-педагогическая реабилитация Обучение инвалидов пользованию техническими средствами реабилитации, в том числе полученными в рамках Федерального перечня. Оказание помощи в этом вопросе спецбиблиотекам и коррекционным образовательным школам для слепых и слабовидящих детей. Кружки по обучению письму и чтению  по Брайлю. Социально-психологическая реабилитация Социально-психологическая работа по созданию в коллективах нормального состояния взаимоотношений слепых со зрячими, с инвалидами других категорий. Социокультурная реабилитация. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.  Создание необходимых условий для пользования средствами связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов их семей информацией по вопросам реабилитации   инвалидов по зрению. Создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов по зрению к объектам инженерной, транспортной, социальной инфраструктуры и пользованию средствами транспорта.

II Самоконтроль.

1. Задание.

Ситуационные задачи. Ответьте на них письменно в рабочих тетрадях.

Задача 1.

В лаборатории  во время проведения химической реакции, студенту в оба глаза попала кислота. При осмотре пострадавшего вы увидели, что веки обоих глаз отечны, хемоз конъюнктивы, участки  ишемии и некроза в ней. Роговица мутная, инфильтрирована, тусклая, серого цвета, окрашивается флюоресцеином. Выделения  из конъюнктивальной полости слизистые.

Поставьте диагноз, окажите  неотложную помощь.

 Задача 2.

Больной жалуется, на попадание инородного тела в правый глаз, когда он шел по улице. Беспокоит колющая боль при движениях глаза, моргании, слезотечение, светобоязнь. При внешнем  осмотре правого глаза выявлено роговичный синдром, смешанную инъекцию конъюнктивы верхней половины глазного яблока. О каком поражения правого глаза можно подумать и что следует сделать?

Задача 3.

Машиной скорой помощи к дежурному врачу городской больницы привезли слесаря, который час назад получил травму правого глаза куском железа, отскочившим от детали при ее обработке. Травмированный глаз сразу утратил зрение. При обследовании установлено, что форменное зрение правого глаза отсутствует, но больной видит свет и  правильно указывает его направление. Выраженный роговичный синдром. Яркая смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока. На трех часах, в 4 мм от лимба, выявлена рваная рана роговицы размером 2 на 4 мм, ее края отечны. Между ними ущемлена темно-коричневая аморфная ткань. Передняя камера отсутствует. Радужка темно-коричневого цвета, подтянута к ране. Глаз при пальпации болезнен. Внутриглазное давление пальпаторно (–3).

Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь. Назовите дополнительные  методы обследования и лечения.

Задача 4.

Мальчик в возрасте 5 лет, только что во время игры получил тупую травму в области левой орбиты. При осмотре Вы выявили отек, подкожное кровоизлияние верхнего века. Какие дополнительные исследования необходимы для установления диагноза?

Задача 5.

У женщины после автокатастрофы при осмотре глаз наблюдается отек кожи, кровоизлияние под кожу в области нижнего края орбиты справа, энофтальм со смещением и ограничением подвижности правого глазного яблока. Поставьте предварительный диагноз, назначьте необходимые дополнительные исследования.

Задача 6.

Полгода тому назад больной поранил стеклом правый глаз, который сразу утратил зрение. Неоднократно лечился стационарно, постоянно капает глазные капли в правый глаз. Но травмированный глаз продолжает болеть, часто краснеет, возникает слезотечение, светобоязнь. На протяжении последней недели возникли покраснение и болезненность в левом глазу. Острота зрения ОД = рroectio inlucis certa;

Острота зрения ОS = 0,8, не корр.

При осмотре глаз установлено: блефароспазм, светобоязнь, смешанная инъекция правого глаза. От 7 до 1 час. через всю роговицу тянется белый линейный сращенный с радужкой рубец, верхний край которого захватывает лимб и склеру. Передняя камера мелкая, неравномерной глубины. Зрачок отсутствует, радужка атрофична. Глаз при пальпации болезненный, ВГД пальпаторно – 2.

Левый глаз: умеренная перикорнеальная инъекция. Роговица в норме, передняя камера не изменена, зрачок узкий, слабо реагирует на свет, рисунок радужки не четкий, глаз при пальпации болезненный, ВГД пальпаторно в норме. Глазное дно без патологии, видно четко.

Поставьте диагноз, назначьте лечение.

2. Задание.

Тестовые задания.

Инструкция по выполнению тестовых заданий: 1-7 выберите цифру, соответствующую правильному варианту ответа и запишите ее в рабочую тетрадь.

1. Внутриглазное давление при проникающем ранении глаза 
   1) не изменяется
   2) резко повышено
   3) понижено
   4) незначительно повышено
   ! 3 
2. При проникающем ранении глаза больному необходимо ввести парентерально 
   1) антибиотик широкого спектра действия
   2) 40% раствор глюкозы
   3) 25% раствор сульфата магния
   4) 1% раствор никотиновый кислоты 
3. Неотложная помощь при ожоге глаз кислотой
   1) промыть глаза водой 10-20 минут и 0,1% раствором уксусной кислоты
   2) промыть глаза водой 10-20 минут и 2% раствором гидрокарбоната натрия
   3) закапать в конъюнктивальную полость 30% раствор сульфацил натрия и ввести мазь с антибиотиком
   4) ввести в конъюнктивальную полость мазь с антибиотиком
4. Неотложная помощь при ожоге глаз щелочью
   1) промыть глаза водой 10-20 минут и 0,1% раствором уксусной кислоты
   2) промыть глаза водой 10-20 минут и 2% раствором гидрокарбоната натрия
   3) закапать в конъюнктивальную полость 30% раствор сульфацил натрия и ввести мазь с антибиотиком
   4) ввести в конъюнктивальную полость мазь с антибиотиком
5. Симптом, характерный для кератита
   1) гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости
   2) гиперемия конъюнктивального свода
   3) инфильтрат на роговице
   4) чувство засоренности глаза
6. Признак острого дакриоцистита
   1) гиперемия конъюнктивы 
   2) светобоязнь
   3) гнойное отделяемое из верхней и нижней слезных точек 
   4) помутнение роговицы глаза
7. При травмах глаза в первую очередь необходимо произвести закапывание раствора
   1) фурацилина 1: 5000
   2) 30% сульфацил натрия
   3) 5% новокаина
   4) 0,25% сульфата цинка
   

3 Задание.  

Запишите все этапы сестринского процесса у пациента с ранением век.

Проблемы пациента с ранением век

1. Настоящие проблемы:

• __________________;
• __________________;
• __________________;
• __________________;
• __________________;
• __________________.

2. Потенциальные проблемы:

• ____________________;
• ____________________.

3. Приоритетная проблема:

• __________________.

Цель сестринских вмешательств:

• _______________________________________________________________.

4 Задание.

Запишите все этапы сестринского процесса у пациента с проникающим ранением глазного яблока

1. Настоящие проблемы:

• ______________________;
• ______________________;
• ______________________.

2. Потенциальные проблемы:

• _____________________________________________________________;
• _____________________________________________________________;
• _____________________________________________________________;
• _____________________________________________________________.

3. Приоритетная проблема:

• ______________________.

Данные сестринского обследования:

• глазная щель травмированного глаза сужена;
• резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью;
• сквозная рана в фиброзной оболочке глаза;
• выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела;
• изменение глубины передней камеры;
• надрыв зрачкового края радужки;
• отверстие в радужной оболочке;
• подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;
• помутнение хрусталика;
• инородное тело внутри глазного яблока;
• гипотония глазного яблока.

Цель сестринских вмешательств:

• предупредить дальнейшее инфицирование глаза, создать функциональный зрительный покой и обеспечить срочную транспортировку в офтальмологический стационар.

5. Задание.

Запишите все этапы сестринского процесса у пациента  при ожогах глаз

1. Настоящие проблемы:

• ________________________;
• ________________________;
• ________________________;
• ________________________;
• ________________________;
• ________________________;
• ________________________;
• ________________________;
• ________________________.

2. Потенциальные проблемы:

• _________________________;
• _________________________;
• __________________________;
• __________________________;
• __________________________.

3. Приоритетная проблема:

• значительная боль в глазу.

Цель сестринских вмешательств:

• боль в глазу уменьшится до терпимой в течение суток.

АЛГОРИТМЫ    ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ.

ПРОМЫВАНИЕ ГЛАЗА

К промыванию глаза прибегают с целью дезинфекции конъюнктивального мешка, удаления из него слизи, гноя, химических веществ при ожогах, остатков краски при тонометрии и др. Глаз промывают физиологическим раствором, раствором этакридина лактата (1:1000), пер-манганата калия (1:5000), оксицианата (1:5000), 2 % раствором борной кислоты и др. Техника промывания глаза проста. Раздвинув оба века указательным и большим пальцем левой руки, глаз промывают теплым раствором (температура 25 ° С) из ундинки, не касаясь ресниц ее концом. При промывании глаза из ундинки часть горлышка прикрывают пальцем, чем регулируют величину струи. Жидкость стекает в лоток, подставленный под подбородок.

ПОВЯЗКИ ГЛАЗНЫЕ

Показания: глазные повязки накладывают при повреждениях век и глазного яблока, после операции, для обеспечения покоя глазу. Противопоказано наложение повязки при остром воспалительном заболевании конъюнктивы. Повязки из бинтов шириной 6—7 см применяют в основном после удаления глазного яблока или операции в области орбиты. Повязка должна быть плотной, но у больного не должно быть чувства давления на глаз или стягивания под ухом. Повязка может накладываться на один глаз (монокулярная повязка) и на оба глаза (бинокулярная повязка). При наложении повязки на глаз вначале на закрытые веки помещают ватно-марлевую подушечку. Конец бинта медицинская сестра придерживает левой рукой у мочки уха на стороне больного глаза. Ватно-марлевую повязку фиксируют бинтом вокруг лба так, чтобы ход бинта был направлен в сторону здорового глаза. Затем проводят бинт под ухом со стороны больного глаза кверху, через глаз, покрывают подушечку главным образом с носовой стороны, затем по затылку и опять ведут бинт под мочку уха. Таких оборотов нужно сделать 4—5, последний тур бинта проводят вокруг лба и заканчивают повязку сбоку на противоположной стороне от больного глаза. В остальных случаях при необходимости повязки в настоящее время вместо бинтов применяют ватно-марлевые подушечки, которые укрепляют пластырем шириной 1 см.

ТУАЛЕТ ВЕК И ОБРАБОТКА КРАЕВ ВЕК АНТИСЕПТИЧЕСКИМИ РАСТВОРАМИ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.

2. Большим пальцем левой руки приподнять вверх и оттянуть от глазного яблока верхнее веко.

3. Ресничный край верхнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

4. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

5. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

6. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.

7. Ресничный край нижнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

8. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

9. При попадании антисептика на слизистую оболочку внутренней поверхности века немедленно промыть это место большим количеством 0,02% раствора нитрофурала или воды для инъекций.

ПРОМЫВАНИЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

АНТИСЕПТИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кпереди и прислоняет к своей щеке почкообразный лоток для сбора жидкости.

2. Пальцами левой руки раздвинуть веки.

3. Попросить пациента посмотреть вверх.

4. Сжатием резинового баллона (груши) с промывной жидкостью (вода, 0,02% раствор нитрофурала, раствор перманганата калия 1:10 000) струю направить на конъюнктиву нижнего свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода. Процедура длится не менее 5 мин.

ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ

МЕШОК (ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ НАЗЫВАЮТ ИНСТИЛЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ)

1. Взять в правую руку пипетку с лекарством, фиксируя ее большим и указательным пальцами.

2. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кверху и смотрит вверх.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко пациента книзу.

4. Не касаясь ресниц с расстояния 2-3 см, удерживая пипетку кончиком вниз под углом 45°, закапать 1-2 капли в нижний свод глазного яблока.

5. Стерильной ватой просушить веки по направлению от наружного к внутреннему углу глаза. Вата впитывает избыток лекарства, не давая ему стекать по лицу.

6. Во избежание попадания лекарства в полость носа на 1 мин указательным пальцем прижать область слезного мешка.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЛАЗНОЙ МАЗИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

2. На плоский конец стеклянной палочки набрать глазную мазь.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко больного глаза книзу.

4. Погрузить лопаточку за нижнее веко так, чтобы плоскость с мазью была обращена в сторону глазного яблока.

5. Отпустить нижнее веко.

6. Попросить пациента без усилия сомкнуть веки.

7. Вывести глазную палочку из конъюнктивального свода по направлению к наружной спайке век.

8. Стерильным ватным шариком произвести легкий круговой массаж по векам, чтобы снять избыток мази и равномерно распределить мазь по глазному яблоку.

Последовательность осмотра органа зрения

Осмотр глазного яблока и его придатков производится, во-первых, с использованием яркого освещения и, по возможности, увеличительных оптических приспособлений (для этой цели могут послужить обычные очки с плюсовыми стеклами).

Во-вторых, осматривать нужно очень внимательно, не упуская деталей, последовательно переходя от поверхностных к более глубоким структурам.

В-третьих, обязательно нужно сравнивать состояние исследуемых отделов обоих глаз.

В процессе обследования осматриваются: веки — оценивают цвет и внешний вид кожи, форму, положение, рост ресниц, конфигурацию и величину глазной щели;

конъюнктива век и- глазного яблока: ее цвет, поверхность, прозрачность, отделяемое конъюнктивы. В норме конъюнктива розовая, гладкая, прозрачная, без отделяемого;

слезные органы, положение слезных точек (в норме они не видны без оттягивания века от глазного яблока), состояние кожных покровов у внутреннего угла глаза в проекции расположения слезного мешка. Нужно проверить, есть ли отделяемое из слезных точек при надавливании на эту область (в норме его нет);

положение глазного яблока в орбите, объем его движений; роговица — прозрачность, поверхность, чувствительность. В норме она прозрачная, зеркально-блестящая, сферичная, очень чувствительная;

склера — цвет, наличие очагов. В норме она белая и гладкая;

передняя камера — глубина, прозрачность влаги. В норме передняя камера равномерная, влага прозрачная;

радужная оболочка — цвет, рисунок. Здоровые радужки обоих глаз окрашены одинаково, рисунок четкий;

зрачок — положение, величина, цвет, форма, реакции. В норме он располагается в центре, имеет круглую форму, черный цвет, диаметр около 3-4 мм, живо реагирует на свет, аккомодацию и конвергенцию;

цилиарное тело — болезненность при пальпации. В норме пальпация глазного яблока безболезненна;

хрусталик — стекловидное тело (прозрачность). В норме они прозрачны, поэтому при исследовании в проходящем свете зрачок имеет яркое розовое свечение (рефлекс);

глазное дно — осматривается врачом. При его осмотре оценивают: диск зрительного нерва (форма, цвет, границы, уровень); состояние сосудов сетчатки (ход, калибр); область желтого пятна, периферию глазного дна;

внутриглазное давление оценивается пальпаторно. При регистрации полученных данных приняты следующие обозначения:

OD (oculus dexster) — правый глаз;

OS (oculus sinister) — левый глаз;

OU (oculi utriusque) — оба глаза (каждый из двух).

Эталоны ответов.

1. задание.

Ответы на ситуационные задачи.

Задача 1. Диагноз: химический ожог конъюнктивы обоих глаз 3 степени, роговицы  обоих глаз 2 степени.

Задача 2. Диагноз: Возможно инородное тело конъюнктивы верхнего века. Следует закапать раствор дикаина, вывернуть верхнее веко, удалить инородное тело пинцетом, иглой или кончиком ватного жгутика. Закапать глазные капли с антибиотиками  и  сульфаниламидами.

Задача 3. Диагноз: проникающее роговичное ранение с выпадением радужки правого глаза.

Неотложная помощь: промывание конъюнктивальной полости правого глаза растворами антибиотиков, сульфаниламидов. Профилактика столбняка. Наложение бинокулярной повязки. Неотложная транспортировка машиной скорой помощи больного в положении лежа на спине в областной офтальмологический травмцентр.

Дополнительные обследования – обзорная  рентгенография орбит. При определении инородного тела – его рентгенлокализация.

Лечение – ургентная операция: вправление радужки, восстановление передней камеры, наложение швов на роговицу. В случае внутриглазного инородного тела - его диасклеральное удаление.

Задача 4. Визометрия, периметрия, исследование в проходящем свете, офтальмоскопия, УЗ-исследование, тонометрия.

Задача 5. Предварительный диагноз: подозрение на перелом нижней стенки правой орбиты. Необходимо провести обзорную рентгенографию орбит и придаточных пазух носа, консультацию оториноларинголога.

Задача 6. Диагноз: правый глаз – сращенный линейный корнеосклеральный рубец, посттравматический увеит, заращение зрачка; левый глаз – симпатическая офтальмия.

Лечение – неотложная энуклеация правого глаза. Противовоспалительная, десенсибилизирующая общая и местная терапия.

2. задание.

Ответы на тестовые задания:

1. – 3,
2. – 1,
3. – 2,
4. – 1,
5. – 3,
6. – 3,
7. – 3.

1. задание.

Проблемы пациента с ранением век

4. Настоящие проблемы:

• кровотечение;
• отек кожи век;
• подкожные кровоизлияния;
• боль;
• зияние краев раны;
• тревога за свое состояние.

5. Потенциальные проблемы:

• угроза распространения инфекции;
• потеря сознания.

6. Приоритетная проблема:

• кровотечение.

Цель сестринских вмешательств:

• в результате проводимых мероприятий кровотечение будет остановлено в течение 15-20 мин.

2. Задание.

Проблемы пациента с проникающим ранением глазного яблока

4. Настоящие проблемы:

• боль после удара по глазу;
• снижение остроты зрения;
• чувство страха.

5. Потенциальные проблемы:

• выпадение внутриглазного содержимого при расхождении или увеличении зияния раны;
• эндофтальмит, панофтальмит (при проникновении микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с развитием гнойного иридоциклита);
• тракционная отслойка сетчатки (при кровоизлиянии в стекловидное тело из поврежденных сосудов оболочки и формировании грубых тяжей);
• развитие вялотекущего увеоневрита (симпатической офтальмии) на парном (здоровом!) глазу.

6. Приоритетная проблема:

• боль в глазу после удара.

Данные сестринского обследования:

• глазная щель травмированного глаза сужена;
• резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью;
• сквозная рана в фиброзной оболочке глаза;
• выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела;
• изменение глубины передней камеры;
• надрыв зрачкового края радужки;
• отверстие в радужной оболочке;
• подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;
• помутнение хрусталика;
• инородное тело внутри глазного яблока;
• гипотония глазного яблока.

Цель сестринских вмешательств:

• предупредить дальнейшее инфицирование глаза, создать функциональный зрительный покой и обеспечить срочную транспортировку в офтальмологический стационар.

3. Задание.

Проблемы пациента при ожогах глаз

4. Настоящие проблемы:

• отек и покраснение кожи век;
• гиперемия конъюнктивы;
• поверхностная эрозия роговицы;
• светобоязнь;
• слезотечение;
• блефароспазм;
• значительная боль в глазу;
• снижение предметного зрения;
• чувство страха.

5. Потенциальные проблемы:

• грубое рубцевание подслизистой ткани;
• образование спаек ме.кду глазным яблоком и внутренней поверхностью век (симблефарон);
• стойкая утрата остроты зрения при формировании бельма роговицы;
• атрофия глазного яблока при перфорации роговицы или тяжелых осложнений со стороны внутренних оболочек глаза (ирит, иридоциклит);
• повышение внутриглазного давления.

6. Приоритетная проблема:

• значительная боль в глазу.

Цель сестринских вмешательств:

• боль в глазу уменьшится до терпимой в течение суток.

Список  используемой литературы

I. _        Обязательная литература:

1. Ерошевский Т.И. Глазные болезни: учебное пособие (под ред. Нестерова А.П., Малова В.М.). Москва, 2008. 316 с.
2. Петров С.Ю. «Анатомия глаза и его придаточного аппарата» (под ред. Аветисова С.Э.), 2003г.

II. _        Дополнительная литература:

1. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. «Офтальмоонкология», 2002г.
2. Волков В.В. «Глаукома открытоугольная», 2008г.
3. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. «Увеиты (клиника, лечение)», 1998г.
4. Кански Дж. Дж. «Клиническая офтальмология. Систематизированный подход.», 2009г.
5. Михеева Е.Г. и др. "Скорая и неотложная помощь в офтальмологии" (учебно-методические указания), 1988г.
6. Морозов В.И., Яковлев А.А. «Фармакотерапия глазных болезней», 2001г.
7. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. «Глазные болезни», 2005г.