Методическая разработка практического занятия «Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью. Диагностика беременности». МДК.01.01.Физиологическое акушерство ПМ.01 «Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и
методическая разработка на тему

ГБПОУ «Тольяттинский медколледж»

Методическая разработка практического занятия

«Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью. Диагностика беременности».

МДК.01.01.Физиологическое акушерство

ПМ.01 «Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода 

Специальность 31.02.02 Акушерское дело (базовая подготовка)

Преподаватель: Н.П. Понькина

Методическая разработка практического занятия

для преподавателя

Тема. Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью. Диагностика беременности.

Учебные цели

После изучения данной темы студент должен уметь:

- осуществлять сбор анамнеза у беременной;

- диагностировать беременность и определить ее сроки;

- произвести влагалищное исследование и определить размеры матки;

- измерять окружность живота (ОЖ) и высоту стояния дна матки (ВДМ);

- проводить наружное акушерское исследование с целью определения расположения плода в полости матки (приемы Леопольда –Левицкого);

- определять предполагаемую массу плода;

- выслушивать и подсчитывать сердцебиение плода акушерским стетоскопом;

- определять срок беременности, предполагаемую дату родов различными способами;

- заполнить фрагмент Индивидуальной карты беременной.

После изучения данной темы студент должен знать:

- физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью;

- методы диагностики беременности;

- признаки беременности: предположительные, вероятные и достоверные признаки беременности;

- методы обследования беременных: общие и специальные методы;

- методы определения срока беременности и предполагаемой даты родов;

- дополнительные методы исследования беременных.

Развивающие цели:

- развитие интереса к учебному курсу;

- развить навыки самостоятельной работы, способность организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

Воспитательные цели: 

- формирование сознательного отношения к процессу обучения, стремления к самостоятельной работе и всестороннему овладению специальностью;

- воспитание этико-деонтологических норм в общении друг с другом, с пациентами.

В результате изучения данной темы на практическом занятии у студента должны формироваться следующие общие компетенции

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для постановки и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Изучение данной темы на практическом занятии способствует формированию следующих профессиональных компетенций, соответствующих основному виду профессиональной деятельности:

«Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода»

ПК 1.2. Проводить физиопсихопрофилактическую подготовку беременных к родам, обучение мерам профилактики осложнений беременности, родов и послеродового периода.

ПК.1.3. Оказывать лечебно-диагностическую помощь при физиологической беременности, родах и в послеродовом периоде.

Общее время занятия – 6 часов (270 мин.).

Место проведения занятия: кабинет «Физиологического акушерства».

Оснащение занятия: ноутбук, видеопроектор, мультимедийная презентация «Диагностика беременности», рабочая тетрадь, акушерский фантом, акушерская кукла, муляжи беременной матки с плодами в различные сроки беременности, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, тонометр, фонендоскоп, гинекологическое кресло, гинекологические зеркала, Индивидуальная карта беременной, бланки для лабораторных исследований, одноразовые перчатки, индивидуальная пеленка, контролирующий материал с модельными ответами, алгоритмы выполнения манипуляций.

Перечень обязательных манипуляций,

которые студент должен освоить на данном практическом занятии

План проведения занятия

Оценка освоения профессиональных компетенций

Формирование общих компетенций

Рекомендуемая литература

Основные источники:

1. Бодяжина В.И. Семенченко И.Б. Акушерство. - Ростов н/Д: Феникс, 2015.

2. Гуськова, Н.А., Солодейникова, М.В. Акушерство Сивочалова О.В. СПб.: СпецЛит, 2015.

3. Дзигуа М.В. Физиологическое акушерство. Учебник для медицинских училищ и колледжей. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР - МЕдиа», 2015.

4. Дуда, В. И. Акушерство: учебник / В. И. Дуда, Вл. И. Дуда, И. В. Дуда. – Минск : высш. шк., 2014.

Дополнительные источники:

1. Айламазян Э.К.  – Акушерство: /учебник для студентов мед.институтов. С-Пб.: Специальная литература,2015.

2. Андросова, Е Н. Овруцкая, З. Л. Акушерство и гинекология / методические рекомендации по выполнению манипуляций / - М.: АНМИ, 2014.

3. Акушерство: учебник для студентов мед.вузов / Под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

4. Акушерство: национальное руководство/ Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е.Радзинский, Г.М.Савельева – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013

Электронные источники:

1.Электронное приложение к «Национальному руководству. Акушерство» - М.: ГЭОТАР- Медиа. – 2012.

2.Электронное приложение к учебнику «Акушерство. Учебник для акушерских отделений средних специальных медицинских заведений». под ред. В.Е. Радзинского - М.: ГЭОТАР- Медиа. - 2008.

3.Электронное приложение к учебнику «Женская консультация» под ред. В.Е.Радзинского М.: ГЭОТАР – Медиа – 2009.

Материалы для проведения практического занятия

Приложение 1

Вопросы к фронтальному опросу

Каждому студенту по цепочке задается вопрос.

Время на обдумывание минимальное.

Правильный ответ на вопрос оценивается в 1 балл.

При затруднении с ответом отвечать будет студент, первый поднявший руку (за дополнительный ответ – поощрительный балл).

Время фронтального опроса – 10 минут.

1. Какова продолжительность беременности человека (в днях, неделях, акушерских месяцах)?

2. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка вследствие размягчения беременной матки. Это признак…

3. При двуручном исследовании под влиянием механического раздражения размягченная беременная матка сокращается, уменьшаясь в размере и уплотняясь.

4. Куполообразное выпячивание одного угла матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца, выявляемое при двуручном влагалищном исследовании. Это признак…

5. Какому сроку беременности соответствует величина матки с головку новорожденного?

6. Какому сроку беременности соответствует высота дна матки на уровне пупка (22 – 24 см выше лона)?

7. Отношение крупной части плода к плоскости входа в малый таз – это…

8. Наличие какого гормона выявляют иммунологические реакции на беременность?

9. Признак беременности, обнаруживаемый при осмотре стенок влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал –

10. С какого срока ощущают шевеление плода: первородящие и повторнородящие?

11. Как определить длину плода в разные сроки беременности, используя формулу Гаазе?

12. Как определить предполагаемый срок родов по последней менструации?

13. Как высчитать срок родов, зная дату первого шевеления плода: у первородящих; у повторнородящих?

14. Виды положений плода в полости матки?

15. Сколько приемов наружного акушерского исследования по Леопольду?

16. Что определяем I-м приемом Леопольда?

17. Что определяем II приемом Леопольда?

18. Что определяем III приемом Леопольда?

19. Самый распространенный аппаратный метод исследования, позволяющий диагностировать беременность и аномалии у плода – это…

20. С какого срока беременности можно выслушивать сердцебиение плода акушерским стетоскопом?

Модельные ответы к фронтальному опросу

1. 280 дней, 40 педель, или 10 акушерских месяцев.

2. Признак Горвица-Гегара.
3. Признак Снегирева.
4. Признак Пискачека.
5. 12 недель беременности.
6. 24 недели беременности.
7.  Предлежание плода.
8. Хориогонический гонадотрапин.
9.  Цианоз слизистой.
10. Первородящие с 20 недель; повторнородящие - с 18 недель.
11. Длина плода равна: до 5-го месяца - количество месяцев беременности, возведенное в квадрат; после 5 месяца - количество месяцев беременности, умноженное на 5.
12.  От первого дня последней менструации отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней.
13.  К дате первого шевеления плода прибавить 20 недель у первобеременной и 22 недели у повторнобеременной.
14.  Продольное, поперечное и косое.
15.  Четыре.
16.  Высоту стояния дна матки и часть плода, располагающуюся в дне матки.
17.  II приемом Леопольда определяется положение, позиция и вид плода.
18.  III приемом Леопольда определяется предлежащая часть плода, ее подвижность.
19.  УЗИ.
20.  После 20-21 недели беременности.

Приложение 2

Вопросы для собеседования по теме «Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью. Диагностика беременности».

Собеседование проводится для определения уровня понимания и усвоения материала.

Студентам задаются вопросы на которые они отвечают друг за другом по цепочке, начиная с того, на кого укажет преподаватель.

Если студент затрудняется ответить или не знает ответа, то отвечает рядом сидящий студент.

Тем студентам, которые были активны во время опроса, дополняли и исправляли ответы, общий балл повышается .

Проводится разбор ошибок, их обсуждение.

Время на обдумывание минимальное.

Время на ответ не более 2 минут.

1. Какие изменения происходят со стороны нервной системы у беременной?

2. Какие изменения происходят со стороны сердечно-сосудистой системы беременной?

3. Какие изменения происходят в кровяном русле и составе крови при беременности?

4. Какие изменения происходят со стороны органов дыхания при беременности?

5. Какие изменения происходят со стороны органов пищеварительной системы?

6. Какие изменения происходят со стороны органов мочевыделительной системы беременной?

7. Какие изменения происходят со стороны эндокринной и иммунной систем при беременности?

8. Какие изменения происходят в половых органах женщины во время беременности?

9. Сколько прибавляет женщина в весе при нормальной беременности чем обусловлена прибавка веса при беременности?

10. Какие существуют методы диагностики беременности?

11. Что такое «золотой стандарт» диагностики беременности?

Критерии оценки

«5» – ответ студента полный, правильный, аргументированный

«4» – ответ студента в целом полный, правильный, но имеет 1 – 2 недочёта или нуждается в уточнениях

«3» – ответ студента невозможен без наводящих вопросов преподавателя

«2» – ответ студента неправильный

Примерные ответы к вопросам для собеседования

1. Изменения со стороны нервной системы.

В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбудимости коры головного мозга, повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим объясняются повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры головного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются нижележащие отделы нервной системы, и это является одним из факторов наступления родовой деятельности.

2. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы беременной

Причины:

-появление дополнительного плацентарного круга кровообращения;

-значительное увеличение сети кровеносных сосудов матки;

-увеличение объема крови;

-смещение сердца диафрагмой.

В матке значительно увеличивается количество сосудов, появляется новое (маточно-плацентарное) кровообращение. Это приводит к усиленной работе сердца, вследствие чего стенка сердечной мышцы немного утолщается, возрастает сила сердечных сокращений. Объем циркулирующей крови начинает возрастать еще в I триместре. Во II триместре беременности прирост ОЦК максимальный. В конце III триместра ОЦК в 1,4–1,5 раза превышает исходный.

Высокое стояние дна матки, ограничение подвижности диафрагмы приводят к изменению положения сердца. На верхушке сердца может выслушиваться систолический шум (относительная недостаточность клапанов).

Артериальное давление: во 2 триместре происходит снижение на 5 - 15 мм.рт.ст. начиная с 24 нед., самое низкое на 28 нед., затем происходит увеличение и достигает уровня до беременности.

Частота сердечных сокращений: наблюдается тахикардия, частота возрастает по мере возрастания срока беременности (на 15 уд в мин), максимально к Ш триместру (80 - 90 уд в мин). Происходит сдавление маткой нижней полой вены. У некоторых женщин нарушение венозного оттока у уменьшение МОС вызывает обморок, который исчезает при перемене положения тела. Это так называемый «синдром нижней полой вены». Следует избегать находиться на спине.

3. Изменения в кровяном русле и составе крови при беременности.

Объем крови: происходит увеличение объема циркулирующей крови, преимущественно за счет плазмы. Объем плазмы увеличивается с 10 нед. и нарастает до 34 нед. (45 - 55%), оставаясь стабильным до родов. Несмотря на усиленный эритропоэз, увеличение объема эритроцитов нарастает, но в меньшей степени (20 - 30%). Преобладание плазмы над эритроцитами приводит к развитию гемодилюции, а клинически к физиологической анемии беременных, максимально уровень гемоглобина снижается к 30 - 32 нед., затем увеличивается. Норма гемоглобина в 34 нед. - 105 - 110 г/л.

Благодаря гемодинамическим изменениям в сердечно-сосудистой системе обеспечиваются оптимально комфортные условия для жизнедеятельности матери и плода. В системе свертывания крови происходит увеличение концентрации плазменных факторов свертывания крови, т. е. подготовка организма женщины к кровопотери в родах.

4. Изменения со стороны органов дыхания.

Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

Компенсаторные реакции:

- учащение дыхания на 10%

-увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%

- вследствие высокого стояния диафрагмы снижаются общая емкость легких, увеличивается работа дыхательных мышц ( увеличивается потребность в кислороде).

- содержание кислорода в артериальной крови снижается.

5. Изменения со стороны органов пищеварительной системы.

Прогестерон вызывает расслабление гладких мышц особенно желудка:

-повышенная регургитация содержимого желудка в пищевод, за счет снижения тонуса пищевода и повышения внутрибрюшного давления (клиника: изжога);

-изменение положения органов.

Возрастает нагрузка на печень. С ростом матки происходит смещение петель кишечника кверху, возможно некоторое затрудненное выведение желчи. Значительно повышается функция печени, т.к. она участвует в регуляции всех видов обмена веществ, обезвреживает токсические продукты обмена плода. Увеличивается образование белков связывающих гормоны. Снижается уровень альбумина. Нарушения могут проявляться в виде зуда или желтухи. Толстая кишка: изменяется функциональная активность, замедляется эвакуация содержимого.

Причины: понижение тонуса, снижение перистальтики, сдавление растущей маткой и плодом.

6. Изменения происходят со стороны органов мочевыделительной системы беременной.

Почки испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации в 1,5 раза. Создаются условия для инфицирования. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

7. Изменения со стороны эндокринной и иммунной системы при беременности.

С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции – желтое тело. Оно существует в яичнике в течение первых 3–4-х месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон, который создает в матке необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме женщины новой мощной железы внутренней секреции – плаценты приводит к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде – функцию молочных желез.

- Повышается активность надпочечников.

-Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции.

- Паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икроножных мышцах.

- В корковом слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): пигментные пятна на лице, вокруг сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.

-Происходит угнетение иммунной системы.

8. Изменения в половых органах женщины во время беременности.

Наружные половые органы, влагалище, шейка матки разрыхляются, становятся сочными, легко растяжимыми, приобретают синеватую окраску. Особенно сильно размягчается и растягивается перешеек матки, который на 4-м месяце беременности вместе с частью нижнего отдела матки превращается в нижний маточный сегмент. Масса матки к концу беременности увеличивается с 50–100 г до 1000–2000г. Объем полости матки увеличивается, превышая в 520–550 раз ее объем вне беременности. Длина небеременной матки составляет 7–9 см, а к концу беременности достигает 37–38 см. Увеличение массы матки в основном связано с гипертрофией и гиперплазией ее мышечных волокон. Сочленения малого таза размягчаются, что создает благоприятные условия для рождения плода. Связочный аппарат подвергается значительному утолщению и удлинению. Из-за застойных явлений шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).

Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается. По мере прогрессирования беременности она возрастает, достигая максимума к концу беременности. Маточные трубы утолщаются. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки.

Яичники несколько увеличиваются в размерах. С ростом срока беременности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются.

Влагалище удлиняется, расширяется Слизистая оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содержимом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I-II степень чистоты).

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются. Слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной.

9. Сколько прибавляет женщина в весе при нормальной беременности?

В первую половину беременности женщина прибавляет в весе медленно, но после двадцати недель масса тела нарастает быстрее. В первую очередь, прибавка веса обусловлена объемом околоплодных вод, который быстро увеличивается с десятой недели беременности. Также в увеличении массы тела играет роль растущая матка. В первую половину беременности вес матки увеличивается за счет роста мышечных волокон, а во вторую половину в результате растяжения волокон. Кроме того, вес беременной увеличивается за счет растущей плаценты и жировых отложений. Количество жировой ткани увеличивается в области передней брюшной стенки, бедер и ягодиц. Молочные железы во время беременности также увеличиваются в размерах (частично из-за разрастания железистой ткани, частично из-за увеличения жировой ткани).

Наиболее благоприятной прибавкой веса в период беременности является восемь-двенадцать килограмм.

10. Методы диагностики беременности.

- выявление вероятных и достоверных признаков беременности;

-проведение теста на беременность;

-определение уровня ХГЧ;

-УЗИ

11. «Золотой стандарт диагностики беременности.

«Золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов: определения b-субъединицы ХГЧ, УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

Приложение 3

Дидактическая игра «Домино»

«Диагностика беременности»

Преподаватель делит студентов на 3 команды и дает разъяснения по выполнению задания.

На ваших столах лежат три группы признаков и на карточках сами признаки, которые перемешаны.

Разложите признаки беременности на группы и перечислите их.

Команда №1 – выбирает сомнительные (предположительные) признаки беременности;

Команда №2 – выбирает вероятные признаки беременности;

Команда №3 – выбирает достоверные признаки беременности.

Карточки с группами признаков беременности

1. Предположительные признаки (сомнительные)
2. Вероятные признаки
3. Достоверные признаки

Карточки с признаками беременности (перемешаны): 

-прекращение менструаций,

-тошнота, рвота по утрам,

-синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки,

-пальпация частей плода,

-прихоти в еде,

-изменение величины, формы и консистенции матки (при бимануальном исследовании),

-пигментация сосков и околососковых кружков,

-тяга к соленым блюдам,

-выслушивание сердцебиения плода,

-непереносимость запахов духов и др.,

-увеличение молочных желез в размерах и появление молозива из сосков при надавливании,

-движения плода,

-неустойчивость настроения,

-пигментация на лице, белой линии живота,

-асимметрия матки при влагалищном исследовании (куполообразное выпячивание в области одного из углов матки),

-раздражительность, сонливость,

-положительный тест на беременность,

-обнаружение эмбриона или плода в матке при УЗИ,

- легкая изменяемость консистенции матки,

- электрокардиография и фонокардиография плода.

За правильное выполнение задания каждый член команды получает по 2 балла, при обнаружении одной ошибки в столбце каждый член команды получает по одному баллу, если допущено 2 и более ошибки члены команды получают 0 баллов.

Модельный ответ к дидактической игре «Домино»

«Диагностика беременности»

Приложение 4

Тесты на беременность.

Существует три основных группы тестов на беременность: тесты-полоски, планшетные и струйные тесты. Принцип действия основан на химической реакции реактива, которым пропитан тест, и гормона хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который присутствует только в моче беременной женщины.

 Тест в виде небольшой бумажной полоски необходимо опустить в емкость с мочой.

Через пять-десять минут по количеству окрашенных полосок можно будет определить, наступила ли беременность.

Планшетный тест имеет два окошка: в одно из них пипеткой вводится несколько капель мочи, а в другом через некоторое время будет виден результат.

Самым эффективным считается струйный тест - достаточно поднести его под струю мочи и уже через минуту узнать ответ. Высокая достоверность такого теста объясняется тем, что его поверхность покрыта слоем особых голубых частиц. При наличии в моче гормона ХГЧ, эти частицы присоединяются к нему и сразу же показывают результат.

Когда же следует начинать пользоваться тестом на беременность?

Для этого надо иметь в виду, что гормон ХГЧ появляется в моче женщины только на 7-10 день после имплантации эмбриона в полости матки. Важно также учитывать, что уровень гормона ХГЧ в организме женщины растет постепенно, так что на самых ранних сроках беременности тест может показать ошибочный отрицательный результат из-за низкого содержания гонадотропина в моче. Высокочувствительные струйные тесты способны определить наступившую беременность за несколько дней до предполагаемого начала месячных, а остальные – после первого дня задержки. Лучше воспользоваться несколькими тестами с промежутком в три-пять дней, начиная с одиннадцатого дня после наступления последней овуляции.

Достоверность теста на беременность зависит от его правильного использования.

Рекомендации пациентке!

-Ознакомьтесь с инструкцией, которая находится в упаковке, оцените срок годности.

-Вскройте герметичную упаковку, обеспечьте контакт мочи и реактива,

-Оцените конечный результат.

-Проводить тест надо в утренние часы. Перед использованием стоит также оценить целостность упаковки теста и его. Соблюдение временных рамок, указанных в инструкции, очень важно для оценки результата, так что не поленитесь засечь время от начала процедуры. Если срок беременности еще небольшой, то вторая полоска может проявиться очень слабо. Но даже еле различимая полоска говорит о наступившем оплодотворении, поэтому не стоит откладывать визит к врачу.

Приложение 5

Решение ситуационных задач

Проводится с целью проверки усвоения учебного материала, выработки умений определять предполагаемую дату родов.

Студенты получают индивидуальные ситуационные задачи, время на обдумывание минимальное. По очереди отвечают. При неправильном ответе отвечает другой студент. При дополнительном ответе студент получает поощрительный балл.

Критерии оценки

«5» – студент правильно определил предполагаемую дату родов и обосновал ответ.

«4» – студент определил предполагаемую дату родов, но допускает незначительные неточности при обосновании ответа.

«3» – студент отвечает только после наводящих вопросов преподавателя.

«2» – студент не умеет определять срок родов.

Ситуация №1.

30.09. в женскую консультацию обратилась 24- летняя пациентка М. Ощущает сомнительные признаки беременности. После осмотра врачом беременность подтвердилась. Последняя менструация 5.08.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №2.

У пациентки, обратившейся в женскую консультацию, диагностирована беременность 9-10 недель. Последняя менструация - 8 мая.

Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110/ 80 мм рт. ст.

Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №3

Первобеременная 24 лет была взята на учет по беременности 15 апреля в сроке 6 недель. Последняя менструация 4 марта. Обследована — патологии не обнаружено. Жалоб нет.

Определите предполагаемую дату родов по последней менструации и первой явке в женскую консультацию.

Ситуация №4

Пациентка И., 24 лет обратилась в ФАП к акушерке 01 декабря.

Настоящая беременность – первая. Первое шевеление плода 21 августа.

Определите предполагаемую дату родов.

           Ситуация №5

У пациентки И., 22 лет обратившейся в женскую консультацию 01.09, при специальном акушерском исследовании обнаружено: тело матки увеличено до головки новорожденного, дно ее доходит до верхнего края лона.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №6.

Пациентка К., 24 лет, беременность вторая, первые роды физиологические 4 года назад. Последняя менструация 19 мая.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №7

При первом посещении женской консультации 05 апреля у пациентки И. диагностирована беременность 9 недель.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №8

Первое шевеление плода у первобеременной И. 20 февраля.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №9

У пациентки С. при посещении врача 12 июня тест на беременность положительный. У нее регулярный 28 - дневный цикл, последняя менструация была с 1 по 4 апреля.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №10

Пациентка Е.Н., 22 –х лет, на приеме в женской консультации – 10 октября. Жалобы на отсутствие менструации в течение 2, 5 месяцев. Соматически пациентка здорова.

При бимануальном исследовании матка увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции.

Определите предполагаемую дату родов.

Ситуация №11

Повторнобеременная поступила в роддом 10 мая. Беременность 2-ая. В анамнезе 1 нормальные роды.

Из анамнеза установлено: дата первого ощущения шевеления плода – 23 декабря.

Определите дату предполагаемых родов

         Ситуация №12

Первобеременная женщина поступила 02 сентября в отделение патологии беременных. Соматически здорова. Последняя менструация была 10 декабря, впервые ощутила шевеление плода 2 мая.

Определите дату предполагаемых родов по всем возможным способам.

Ситуация №13

На очередном приеме 11 ноября при объективном исследовании у пациентки получены данные: окружность живота – 94 см, высота дна матки – 33 см.

Пациентка 3 недели находится в декретном отпуске.

Определите дату предполагаемых родов.

Ситуация №14

Пациентка Л, 20 лет, беременность первая, последняя менструация началась 20 мая, первое шевеление почувствовала 12 октября. При первом обращении в женскую консультацию 15 июля была установлена беременность сроком 7 недель.

Определите предполагаемую дату родов по всем приведенным данным.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Ситуация №1

Предполагаемая дата родов – 12 мая (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней. Или к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, 39 - 40 недель)

Ситуация №2

Предполагаемая дата родов – 15 февраля (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней).

Ситуация №3

Предполагаемая дата родов по первой явке в ж/к – 16 декабря.

Предполагаемая дата родов по последней менструации – 11 декабря.

Ситуация №4

Предполагаемая дата родов – по первому шевелению 10 января ( у первобеременной шевеление в 20 недель, поэтому для определения предполагаемого срока беременности надо прибавить 20 недель).

Ситуация №5

Предполагаемая дата родов – 17 марта, т.к. при первой явке в ж/к величина матки соответствовала 12 неделям беременности.

Ситуация №6.

Предполагаемая дата родов – 26 февраля (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней).

Ситуация №7

Предполагаемая дата родов по первой явке в женскую консультацию – 08 ноября.

Ситуация №8

Предполагаемая дата родов по шевелению плода – 09 июля (к дате первого шевеления надо прибавить 20 недель).

Ситуация №9

Предполагаемая дата родов – 08 января (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней).

Ситуация №10

Предполагаемая дата родов по первой явке в ж/к – 20 июня, т.к. при первой явке в ж/к 10 октября величина матки соответствовала 8 неделям беременности (с гусиное яйцо).

Ситуация №11

Предполагаемая дата родов по первому шевелению 20 мая ( у повторнобеременной шевеление в 18 недель, поэтому для определения предполагаемого срока беременности надо прибавить 22 недели).

Ситуация №12.

Предполагаемая дата родов по шевелению – 19 сентября.

Предполагаемая дата родов по последней менструации – 17 сентября.

Ситуация №13

Предполагаемая дата родов 30 декабря (дата установлена на основании выдачи декретного отпуска, который выдается в 30 недель, и объективных данных).

Ситуация №14

Предполагаемая дата родов по последней менструации – 27.02, по первому шевелению – 02.03, по первой явке – 26.02.

Приложение 6

Разбор проблемных клинических ситуаций.

Проводится с целью проверки готовности студентов осуществлять диагностический поиск, анализировать информацию, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач.

В обсуждении задач участвуют все студенты группы.

Тем студентам, которые были активны, дополняли и исправляли ответы, общий балл повышается.

Клиническая ситуация № 1

Первобеременная А, 25 лет обратилась к акушерке ФАП 10 декабря.

Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода ощутила 21 августа.

Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см. высота стояния дна матки 35 см.

При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупываются мелкие подвижные части плода, меняющие свое положение, в правой - широкая овальная поверхность плода. Над входом в малый таз пальпируется предлежащая часть плода в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд./ мин., справа ниже пупка.

3адание

1. Оцените ситуацию и обоснуйте.

Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.

2. Определите предполагаемую массу плода. Определите срок родов по последней менструации и 1-му шевелению плода.

Клиническая ситуация № 2

Пациентка М., 24 лет обратилась к акушерке женской консультации с жалобами на отсутствие месячных в течение 3-х месяцев, тошноту, рвоту по утрам, отвращение к некоторым запахам.  Пациентка замужем пол- года. Беременностей не было.

Соматически женщина здорова.

При осмотре с помощью зеркал: цианоз слизистой шейки матки и влагалища, матка увеличена до размеров головки новорожденного, дно ее у верхнего края лона; матка мягкой консистенции, при пальпации плотнеет, асимметричная за счет выпячивания в области правого угла, выражено размягчение в области перешейка матки.

УЗИ фиксирует наличие сердечной деятельности плода.

Задание.

1.Оцените ситуацию, обоснуйте.

Распределите перечисленные признаки, указывающие на наличие беременности, на группы.

2. Как называются указанные в задаче признаки беременности, выявленные при влагалищном исследовании?

Клиническая ситуация №3

На очередной прием в женскую консультацию пришла беременная С., 30 лет. Пациентка пожаловалась на ухудшение общего самочувствия: когда лежит на спине: появляются слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение.

Объективно: состояние удовлетворительное. При взвешивании обнаружено, что беременная за последние 10 дней со дня последнего взвешивания похудела на 800г, и она отмечает, что ей стало легче дышать. АД 120/80 мм рт.ст на обеих руках.

При наружном акушерском исследовании: окружность живота 98 см, высота дна матки 34 см. В дне матки пальпируется мягковатая, с нечеткими контурами часть плода, в левой боковой стороне матки прощупывается плотная, гладкая, широкая поверхность плода, в правой – мелкие бугорки, изменяющие свое положение. Над входом в малый таз пальпируется крупная, плотная, круглая часть, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин, слева ниже пупка; пупок выпячен.

Задание.

1.Оцените ситуацию и обоснуйте.

Перечислите признаки, подтверждающие срок беременности. Определите предполагаемую массу плода.

2.С чем могут быть связаны вышеперечисленные жалобы? Дайте рекомендации.

Клиническая ситуация № 4

На очередной прием 8 декабря в женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на изжогу и запоры.

Даты последней менструации пациентка не помнит, первое шевеление плода 21 августа.

Объективно: живот овоидной формы. Высота стояния дна матки 35 см, окружность живота – 96 см, пупок сглажен. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., слева ниже пупка. В дне матки пальпируется мягковатая, с нечеткими контурами часть плода, над входом в малый таз пальпируется плотная, баллотирующая часть плода. Справа пальпируется широкая часть плода, слева – мелкие части.

Задание.

1.Оцените ситуацию и обоснуйте.

Перечислите признаки, подтверждающие срок беременности.

2.С чем могут быть связаны вышеперечисленные жалобы?

Дайте рекомендации пациентке.

Клиническая ситуация № 5

У беременной М., 30 лет при очередной явке в женскую консультацию при сроке 32 недели беременности методами наружного акушерского исследования установлено: матка продольно - овоидной формы, слева определяется часть плода в форме валика, справа - мелкие части плода. Над входом в малый таз пальпируется плотная, округлой формы крупная часть плода. Сердцебиение плода ритмичное, 134 уд./мин.

Задание.

1. Оцените ситуацию и обоснуйте.

2. Назовите точку наилучшего выслушивания сердцебиения плода.

Клиническая ситуация № 6

Беременная С. пришла на очередной прием к врачу женской консультации. Жалоб нет. АД – 120/75 мм рт.ст. на обеих руках. Отеков нет.

При проведении наружного акушерского исследования установлено, что плод находится в продольном положении, головном предлежании, переднем виде, первой позиции.

Задание.

1. Перечислите данные наружного акушерского исследования в соответствии с полученными результатами.

2. Где следует выслушивать сердцебиение плода? Какая нормальная частота сердцебиения?

Клиническая ситуация № 7

Пациентка Е. Н. 22 лет, обратилась на ФАП к акушерке 3 июля.

Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам.

Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 - 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные.

Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110\ 80 мм рт. ст.. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в гиперантефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые.

Задание.

1. Оцените ситуацию и обоснуйте.

Перечислите признаки, указывающие на наличие беременности у данной женщины, распределив их на группы.

2. Назовите дополнительные методы диагностики для подтверждения диагноза.

Клиническая ситуация № 8

На очередной прием в женскую консультацию пришла беременная И. 34 лет.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст на обеих руках. При взвешивании обнаружено, что беременная за последние 10 дней со дня последнего взвешивания похудела на 800 г, и она отмечает, что ей стало легче дышать.

При наружном акушерском исследовании: окружность живота 98 см, высота дна матки 34 см. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая, плотная поверхность плода, в правой – определяются мелкие бугорки, изменяющие свое положение. Над входом в малый таз определяется крупная, плотная, круглая, часть плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин; пупок выпячен.

Задание.

1. Оцените ситуацию и обоснуйте.

2. Определите место наилучшего выслушивания сердцебиения плода.

Клиническая ситуация № 9

Пациентка Ю., 20 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. Срок последней менструации и дату первого шевеления плода не помнит. Экстрагенитальной патологии не выявлено.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД -120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Данные наружного акушерского исследования: высота дна матки 28 см, в левой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в правой - мелкие подвижные выступы. Предлежащая часть пальпируется в виде круглой, плотной округлой части, баллотирующей между пальцами. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136-140 уд/мин, ясно выслушивается слева ниже пупка.

Задание.

1. Определите срок беременности по высоте стояния дна матки.

Определите положение, позицию и предлежание плода. Дайте определение этим понятиям.

2. Соответствует ли место выслушивания сердцебиения плода описанному членорасположению?

Клиническая ситуация № 10

К акушерке ФАП на очередной прием пришла беременная К., 27 лет.

Пациентка чувствует себя хорошо. Жалоб нет.

Объективно: АД -120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Рост – 164 см Масса тела беременной – 65 кг, прибавка веса со дня последней явки (2 недели назад) составила 600 гр.

Окружность живота – 94 см, высота дна матки – 36 см.

При пальпации: в дне матки пальпируется круглая, с четкими контурами, баллотирующая часть плода, справа – широкая, округлой формы часть, слева – мелкие, подвижные части. Над входом в малый таз пальпируется крупная, с нечеткими контурами, мягковатая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин.

Задание.

1. Оцените ситуацию и обоснуйте.

Назовите место наилучшего выслушивания сердцебиения плода при данном положении. Какова в норме частота сердцебиения внутриутробного плода?

2. Определите предполагаемую массу плода.

Клиническая ситуация № 11

Первобеременная В., 32 лет встала на диспансерный учет по поводу беременности 24.12. Женщина замужем, настоящая беременность первая.

Последняя менструация – 01 ноября.

Объективно: правильного телосложения, рост – 158 см, вес – 65 кг, АД – 120/70 мм рт. ст.

При наружном тазоизмерении получены данные: 25 – 28- 30 – 20 см.

При осмотре с помощью влагалищных зеркал обнаружен выраженный цианоз слизистой влагалища и шейки матки, шейка чистая.

Данные двуручного влагалищного исследования: матка в гиперантефлексио, увеличена до размеров 7-8 недельной беременности, становится плотной при пальпации и размягчается после прекращения раздражения. Мыс крестца не достижим. Окружность лучезапястного сустава – 14 см.

Задание.

1. Оцените ситуацию и обоснуйте. Определите предполагаемую дату родов.

2. Оцените размеры таза и определите акушерскую конъюгату.

Клиническая ситуация № 12

К акушерке ФАП обратилась пациентка М. по поводу появившегося напряжения в молочных железах, тяги к соленым блюдам, повышенной раздражительности.

Из анамнеза выяснено, что у пациентки менструации с 15 лет, нерегулярные: через 45- 50 дней; лечилась по поводу нарушений менструального цикла гормональными препаратами. Даты последней менструации точно не помнит. Замужем 3 года, от беременностей не предохранялась, беременностей не было.

Объективно: правильного телосложения. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах шейка матки чистая, слизистая влагалища и шейки матки с легким цианозом.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей. Тело матки подвижно, увеличено до 5-6 недель беременности; отмечается размягчение в области перешейка.  Придатки – без особенностей. Выделения слизистые.

Задание.

1. Оцените ситуацию и обоснуйте.

Какие дополнительные методы исследования можно провести для подтверждения диагноза?

2. Тактика акушерки ФАП?

Критерии оценки

«5» – студент правильно оценил ситуацию и дал исчерпывающий ответ на поставленные вопросы;

«4» – студент правильно оценил ситуацию, но в ответе допускает незначительные неточности;

«3» – студент отвечает правильно, но только после наводящих вопросов преподавателя;

«2» – студент неправильно оценил ситуацию и неправильно ответил на вопросы.

Модельные ответы к клиническим ситуациям

Клиническая ситуация № 1

1. Диагноз: Беременность 36 недель, положение плода продольное, вторая позиция, головное предлежание.

2. Срок родов по последней менструации 10.01.

Срок родов по 1-му шевелению – 09.01.

ПМП – 3500г.

Клиническая ситуация № 2

1. Диагноз: Беременность 11-12 недель.

Сомнительные признаки беременности: тошнота, рвота по утрам, отвращение к некоторым запахам.

Вероятные признаки беременности: отсутствие месячных в течение 3-х месяцев, цианоз слизистой шейки матки и влагалища, матка увеличена до размеров головки новорожденного.

Достоверные признаки беременности: УЗИ фиксирует наличие сердечной деятельности плода.

2. -Признак Снегирёва: лёгкая изменяемость консистенции матки; во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения матка плотнеет, после прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

-Признак Горвица–Гегара: консистенция беременной матки мягкая, причём размягчение выражено особенно сильно в области перешейка.

- Признак Пискачека: асимметрия матки, за счет куполообразного выпячивания правого угла.

Клиническая ситуация № 3

1. Диагноз. Беременность 40 недель. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция плода.

Диагноз установлен на основании данных наружного исследования. Срок беременности установлен на основании данных анамнеза (стало легче дышать), объективных данных, соответствующих доношенной беременности, выпяченного пупка.

ПМП-3300-3400г.

2. Жалобы на ухудшение самочуствия в положении лежа на спине связано со сдавливанием беременной маткой полой вены, поэтому необходимо избегать лежать на спине.

Клиническая ситуация № 4

1. Диагноз: Беременность 36 недель, положение плода продольное, вторая позиция, головное предлежание.

Диагноз установлен наружным акушерским исследованием.

2. Запоры связаны с атонией кишечника. Пациентке необходимо включить в рацион продукты, стимулирующие функцию кишечника: молочнокислые продукты, овощи. Для предупреждения изжоги можно рекомендовать минеральную воду без газов, семечки в небольшом количестве, не ложиться сразу после приема пищи.

Клиническая ситуация № 5

1. Диагноз. Беременность 32 недели. Продольное положение, головное предлежание, I позиция плода.

Срок беременности указан в условии задачи. Положение, предлежание и позиция установлены наружными приемами.

2. Сердцебиение плода выслушивается слева, ниже пупка.

Клиническая ситуация № 6

1.При наружном акушерском исследовании обнаружено: в дне матки пальпируется мягковатая часть плода, слева определяется часть плода в форме валика, справа - мелкие части плода. Над входом в малый таз пальпируется плотная, крупная, баллотирующая часть плода округлой формы.

2. Нормальная частота сердцебиения плода 120-140 ударов в минуту.

Клиническая ситуация № 7

1.Беременность 7 – 8 недель.

Предположительные признаки беременности: тошнота по утрам, отвращение к запахам.

Вероятные признаки беременности: цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, усиленный перегиб матки кпереди, увеличение матки до размеров гусиного яйца, изменение консистенции матки на раздражение.

2.Для подтверждения диагноза можно провести пробу с тестом на беременность.

Клиническая ситуация № 8

1. Диагноз. Беременность 40 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция плода.

Диагноз установлен на основании данных наружного исследования. Срок беременности установлен на основании данных анамнеза (стало легче дышать), снижения массы тела, объективных данных, соответствующих доношенной беременности, выпяченного пупка.

2. Место наилучшего выслушивания сердцебиения плода – слева, ниже пупка.

Клиническая ситуация № 9

1. Данные объективного исследования соответствуют 27-28 неделям беременности.

Положение плода продольное, позиция – I, предлежание головное. На продольное положение указывают данные наружного акушерского исследования. На I позицию указывает расположение спинки слева, на головное предлежание – баллотирующая часть плода над входом в малый таз.

2. Место выслушивания сердцебиения плода соответствует положению, позиции и предлежанию плода.

Клиническая ситуация № 10

1.Положение плода продольное, позиция – вторая (т.к. спинка – справа), предлежание – тазовое (т.к. в дне пальпируется плотная, круглая, баллотирующая часть плода, над входом в малый таз - крупная, с нечеткими контурами, мягковатая часть плода).

Место выслушивания сердцебиения плода – справа, выше пупка.

В норме частота сердцебиения внутриутробного плода – 120-140 уд./мин.

2. Определение ПМП: по формуле И.Ф.Жорданиа: - 3300-3400(ВДМ х ОЖ; 94х36);

Клиническая ситуация № 11

1. Диагноз. Беременность 7-8 недель.

У пациентки имеются вероятные признаки беременности: задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение матки, изменение консистенции матки при пальпации.

Предполагаемая дата родов по последней менструации – 08.08, по первой явке – 06.08.

2. Наружные размеры таза нормальные. Акушерская конъюгата равна 11 см (20-9 = 11).

Клиническая ситуация № 12

1. Диагноз. Беременность 5-6 недель.

Диагноз установлен на основании предположительных и вероятных признаков беременности.

Для уточнения диагноза можно рекомендовать пациентке провести тест на беременность, который основан на определении ХГЧ.

2 Тактика акушерки: в случае подтверждения диагноза акушерка должна направить пациентку к врачу ЦРБ, где будет проведено обследование и пациентка будет взята на диспансерный учет. Учитывая анамнез, пациентка будет находиться в группе риска по невынашиванию беременности.

Приложение 7

Моделирование профессиональной деятельности – ролевая игра

«Прием беременной в женской консультации»

Ролевая игра способствует приобретению навыков самостоятельной работы, межличностного общения и коммуникации, позволяет применять теоретические знания и практические умения в конкретной клинической ситуации.

Преподаватель делит всех студентов на 2 команды, каждая получает клиническое задание.

После знакомства с клиническими заданиями преподаватель предлагает распределить роли: в каждой команде: «беременная на приеме в женской консультации» и «акушерки, ведущие прием».

Студенты, исполняющие роли акушерок женской консультации, поочередно проводят субъективное и объективное обследование беременной, заполняют медицинскую документацию, отвечают на вопросы «беременных», дают рекомендации по режиму, питанию.

В каждой команде есть студент – эксперт, который оценивает ответы, обращает внимание на правильность заполнения документации и выполнение манипуляций.

Преподаватель – координирует работу студентов.

Клиническое задание №1

Пациентка М., 23-х лет впервые обратилась в женскую консультацию с подозрением на беременность.

В ходе обследования у пациентки выявлены предположительные и вероятные признаки беременности и выставлен диагноз: Первая беременность, 8-9 недель.

Пациентка работает учетчицей на предприятии, работа связана с ночными сменами.

Задание для «беременной»: «Беременная», в соответствии с заданием, предъявляет жалобы, отражающие вероятные и предположительные признаки беременности, демонстрирует дефицит знаний о физиологических изменениях, происходящих в организме женщины в период беременности, правах беременных.

Задания для «акушерок»: проведите субъективное и объективное исследование при взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации.

Акушерка №1: Соберите анамнез и заполните соответствующие разделы Индивидуальной карты беременной.

Акушерка №2. Проведите осмотр с помощью влагалищных зеркал и двуручное влагалищное исследование (на фантоме). Интерпретируйте полученные данные, подтверждающие беременность. Полученные данные занесите в Индивидуальную карту беременной.

Акушерка №3. Проведите общее объективное исследование: антропометрию (оцените ростовесовые показатели), подсчет пульса, измерение АД (на обеих руках).

Полученные данные занесите в Индивидуальную карту беременной.

Акушерка №4. Подготовьте все необходимое и проведите взятие мазков на флору влагалища. Заполните бланк направления.

Акушерка №5. Выпишите необходимые направления на лабораторные исследования крови, мочи и проведите инструктаж пациентки. Перечислите специалистов, которых должна посетить беременная. Назначьте беременной дату следующего посещения женской консультации.

Дайте беременной разъяснения о физиологическом характере появившихся жалоб, связанных с беременностью, расскажите о праве беременной на освобождение от работы в ночное время.

Клиническое задание №2

Пациентка К., 24-х лет пришла в женскую консультацию на очередной прием.

По совокупности всех данных определен срок беременности – 28-29 недель. Продольное положение, головное предлежание плода, II позиция.

Выявлена проблема: у пациентки - жалобы на нерегулярный стул (задержки по 2-3 дня).

Пациентка интересуется, когда ей будет предоставлен дородовый декретный отпуск.

Задание для «беременной»: «Беременная», в соответствии с заданием, предъявляет жалобы на нерегулярный стул, демонстрирует дефицит знаний о сроке предоставления ДДО.

Задания для «акушерок»: проведите субъективное и объективное исследование при каждом посещении беременной женской консультации.

Акушерка №1: Соберите анамнез и заполните дневник посещения в Индивидуальной карте беременной.

Акушерка №2. Проведите общее объективное исследование беременной

и занесите данные в Индивидуальную карту беременной.

Акушерка №3. Проведите наружное акушерское обследование: измерение окружности живота и высоты стояния дна матки. Сопоставьте полученные данные со сроком беременности.

Акушерка №4. Проведите наружное акушерское исследование по Леопольду- Левицкому, интерпретируйте данные в соответствии с условием и определите место наилучшего выслушивания сердцебиения плода.

Акушерка №5.

Дайте информацию пациентке о порядке предоставления дородового декретного отпуска.

Объясните беременной причину появившихся жалоб на нерегулярный стул и дайте рекомендации по питанию.

Примечание: Специальные акушерские исследования проводятся на акушерском фантоме.

Эталоны к ролевой игре.

Клиническое задание №1

Акушерка №1:

Проводит опрос женщины согласно схеме и заводит Индивидуальную карту беременной.

По жалобам пациентки предполагает наличие беременности.

Акушерка №2:

Готовится к определению вероятных признаков: готовит зеркала, перчатки, получает информированное согласие «беременной», проводит на фантоме осмотр с помощью влагалищных зеркал и двуручное влагалищное исследование. Перечисляет вероятные признаки беременности, признаки беременной матки.

Акушерка №3.

Проводит осмотр «беременной», обращая внимание на телосложение, питание, кожные покровы, слизистые оболочки, костные деформации, форму ромба Михаэлиса.

Производит подсчет пульса, измеряет артериальное давление на обеих руках.. Проводит антропометрию. Все полученные данные записывает в Индивидуальную карту беременной.

Акушерка №4. Подготавливает индивидуальную пеленку, створчатое влагалищное зеркало, ложечку Фолькмана, предметное стекло. Производит на фантоме введение зеркала и забор материала на исследование. Заполняет бланк направления.

Акушерка №5. 

Пишет направления на общий анализ крови, анализ мочи, кровь на маркеры гепатита «В», «С», RW, ВИЧ, группу крови и Rh-фактор, кровь на биохимическое исследование.  Объясняет, каких специалистов необходимо посетить. Назначает следующую явку беременной через 10-12 дней.

Дает разъяснения женщине, что ее ощущения связаны с физиологической беременностью.

Женщине дается информация, что в соответствии с Законодательством она имеет право на освобождение от работы в ночное время.

Клиническое задание №2

Акушерка №1: 

Проводит опрос о самочувствии пациентки и заполняет дневник посещения в Индивидуальной карте беременной.

Акушерка №2. 

Проводит общее объективное исследование беременной:

взвешивание, проводит осмотр на видимые отеки, оценивает кожные покровы, проводит подсчет пульса, измеряет АД (на обеих руках).

Оценивает полученные данные и записывает в Индивидуальную карту беременной.

Акушерка №3. 

После получения информированного согласия предлагает пациентке прилечь на кушетку, предварительно постелив индивидуальную пеленку и обработав сантиметровую ленту, производит по алгоритму измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.

Акушерка №4. В соответствии с алгоритмом определяет вид, позицию, положение плода. Производит выслушивание сердечных тонов плода справа ниже пупка в соответствии с условием.

Акушерка №5.

Дает информацию пациентке о порядке и сроках предоставления дородового декретного отпуска. Назначает следующую явку в женскую консультацию.

Объясняет беременной причину появившихся жалоб на нерегулярный стул и дает рекомендации по питанию.

Проведение ролевой игры.

Приложение 8

Задания в тестовой форме

Тема. Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью. Диагностика беременности.

Вариант I

Блок А

Блок Б

Критерии оценки

«5» – 15-13 правильных ответов,

 «4» – 12-11 правильных ответов,

 «3» – 10 – правильных ответов,

 «2» – менее 10 правильных ответов.

Задание выполняется в течение 15 минут.

Вариант II

Блок А

Блок Б

Критерии оценки

«5» – 15-13 правильных ответов,

 «4» – 12-11 правильных ответов,

 «3» – 10 – правильных ответов,

 «2» – менее 10 правильных ответов.

Задание выполняется в течение 15 минут.

Задания в тестовой форме

Вариант III

Блок А

Блок Б

Критерии оценки

«5» – 15-13 правильных ответов,

 «4» – 12-11 правильных ответов,

 «3» – 10 – правильных ответов,

 «2» – менее 10 правильных ответов.

Задание выполняется в течение 15 минут.

Эталоны ответов к заданиям в тестовой форме по теме

Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью. Диагностика беременности.

Приложение 9

Перечень обязательных манипуляций,

которые студент должен освоить на данном практическом занятии

Критерии оценки выполнения практических манипуляций (на фантоме):

«5» (отлично)- рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения манипуляций; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени, рабочее место убирается в соответствии с требованиями сан.эпид.режима; все действия обосновываются;

«4» (хорошо)- рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями сан.эпид.режима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога;

«3» (удовлетворительно)- рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуляций; нарушена последовательность их выполнения; действия неверные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями сан.эпид.режима;

«2» (неудовлетворительно)- затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования сан.эпид.режима, техники безопасности при работе с аппаратурой.

Алгоритмы выполнения практических заданий (манипуляций)

Сбор анамнеза у беременной

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда заносят данные подробно собранного анамнеза.

• Паспортные данные:

1. Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

2. Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, возрастная первородящая - 30 лет и свыше.

3. Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

4. Профессия.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.

• Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм, генетические заболевания).

• Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, начиная с детского возраста: детские инфекции, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. Сведения о перенесенных операциях, переливаниях крови.

Аллергологический анамнез. Наличие вредных привычек.

• Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения о менструальной и генеративной функциях, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств.
• Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супруга.

Техника измерения артериального давления

Цель:

- определение величины систолического и диастолического давления;

- фиксация исходного АД;

- определение разницы АД на левой и правой руке;

- определение пульсового давления;

- определение среднего давления.

Подготовка к процедуре:

- Объяснить пациентке цель, диагностическую значимость и ход исследования, и получить её согласие.

- Подготовить необходимое оснащение. Вымыть руки с мылом.

Техника

- Измерение проводить на обеих руках.

- Положить правильно руку пациентки: в разогнутом положении ладонью вверх. Если пациентка находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросить ее подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.

- На обнаженное плечо пациентки на 2-3 см выше локтевого сгиба наложить манжету Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепить манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил один палец.

- Нащупать пульс в области локтевой ямки и поставить на это место фонендоскоп.

- Закрыть вентиль на груше и накачивать в манжетку воздух; нагнетать воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20-30 мм рт.ст. уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.

- Открыть вентиль и медленно выпускать воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны и следить за показаниями шкалы манометра.

- Отметить величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков.

- Отметить величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.

- Записать данные в Индивидуальную карту беременных/ Историю родов.

Оценка величины артериального давления проводится с учетом исходной цифры, полученной при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках беременности; разницы величин на обеих руках.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда- Левицкого)

Цель: определение положения, позиции, вида, предлежания плода.

Оснащение: одноразовые перчатки, одноразовая пеленка, кушетка, история родов или индивидуальная карта беременной.

Подготовка к процедуре:

- Объяснить пациентке цель, диагностическую значимость и ход исследования, и получить её согласие.

- Подготовить необходимое оснащение. Вымыть руки с мылом, надеть стерильные одноразовые перчатки.

Техника

Перед измерением мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.

Попросить занять беременную правильное положение: лежа на спине с обнаженным животом, ноги выпрямлены. Акушерка становится справа, лицом к лицу беременной.

1-й прием (для определения высоты стояния дна матки, срока беременности и части плода, расположенной в дне матки)

- расположить ладони обеих рук на дне матки;

- надавливать вниз, сближая пальцы рук, определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в дне матки.

2-й прием (для определения позиции и вида позиции плода)

- расположить ладони рук на боковых поверхностях матки на уровне пупка;

- левая рука лежит спокойно на одном месте. Пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки, ощупать обращенную сюда часть плода;

- правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой рукой ощупать часть плода, обращенную к правой стенке матки (спинка пальпируется в виде ровной площадки, мелкие части в виде небольших выступов).

3-й прием (для определения предлежащей части плода)

- одну руку (обычно правую) уложить немного выше лобкового соединения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки;

- медленным и осторожным движением, пальцы погрузить вглубь и охватить предлежащую часть (головка пальпируется в виде плотной, округлой части, имеющей отчетливые контуры, а тазовый конец - в виде неправильно-округлой формы, мягковатой консистенции, не способной к баллотированию).

4-й прием (как дополнение к 3 приему и определение уровня стояния предлежащей части над входом в малый таз)

- встать справа от женщины лицом к ее ногам;

- расположить ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза;

- проникнуть вытянутыми пальцами, осторожно внутрь по направлению к полости таза;

- определить концами пальцев предлежащую часть и высоту ее стояния.

Завершение манипуляции:

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты в историю родов или в индивидуальную карту беременной.

 Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки

Цель: выявление срока беременности и предполагаемой массы плода.

Оснащение: сантиметровая лента, медицинская кушетка, одноразовые перчатки, история родов или индивидуальная карта беременной.

Подготовка к процедуре:

- Объяснить пациентке цель, диагностическую значимость и ход исследования, и получить её согласие.

- Подготовить необходимое оснащение. Вымыть руки с мылом, надеть стерильные одноразовые перчатки.

Техника

Перед измерением мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.

Попросить занять беременную правильное положение: лежа на спине с обнаженным животом, ноги выпрямлены. Акушерка становится справа, лицом к лицу беременной.

Измерение окружности живота проводят сантиметровой лентой: сзади на уровне середины поясничной области, спереди - на уровне пупка. Для измерения высоты стояния дна матки (ВДМ) один конец сантиметровой ленты правой рукой прижимают к верхнему краю симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки. Окружность живота (ОЖ) и высота стояния дна матки выражается в сантиметрах.

Завершение манипуляции:

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты в историю родов или в индивидуальную карту беременной.

Выслушивание сердцебиения плода.

Цель: определение состояние плода.

Оснащение: стетоскоп, часы, медицинская кушетка, одноразовые перчатки.

Подготовка к процедуре:

- Объяснить пациентке цель, диагностическую значимость и ход исследования, и получить её согласие.

- Подготовить необходимое оснащение. Вымыть руки с мылом, надеть стерильные одноразовые перчатки.

Техника

Попросить занять беременную правильное положение: лежа на спине с обнаженным животом, ноги выпрямлены. Акушерка становится справа, лицом к лицу беременной и проводит пальпацию живота с целью определения положения, позиции, вида позиции и предлежащей части плода. Сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки, ближе к головке.

Техника

Стетоскоп взять в правую руку, широкой воронкой приложить к животу так, чтобы не было просвета между стетоскопом и кожей живота. К другому концу стетоскопа приложить ухо, слегка прижать, руку от стетоскопа отнять. Одновременно свободной рукой прощупать пульс женщины для контроля (синхронность ударов должна отсутствовать). Сердцебиение плода выслушивают в течение одной минуты (считать каждые 10 секунд). Получают 6 цифр сердцебиения плода. За сердцебиение плода берется то число ударов, которое чаще повторяется.

НАПРИМЕР: за 10 секунд: 20-120 уд. в мин, 22-132, 23-138, 22-132, 22-132, 24-144.

Сердцебиение данного плода составляет 132 уд. в минуту т. к. число 132 чаще повторяется. Это внутриминутный подсчет сердцебиения плода. Если бы на протяжении 1 минуты было только одно число сокращений, то это говорило бы о гипоксии плода. В норме частота сердечных тонов в родах 120-160 уд. в минуту. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

Завершение манипуляции:

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты в историю родов или в индивидуальную карту беременной.

Примечание: при головном предлежании плода сердцебиение прослушивается ниже пупка слева или справа в зависимости от позиции, при тазовом предлежании - выше пупка, а при поперечном положении- на уровне пупка со стороны головки.

Методическая разработка

практического занятия для студентов

Тема. Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью. Диагностика беременности.

Учебные цели

После изучения данной темы студент должен уметь:

- осуществлять сбор анамнеза у беременной;

- диагностировать беременность и определить ее сроки;

- произвести влагалищное исследование и определить размеры матки;

- измерять окружность живота (ОЖ) и высоту стояния дна матки (ВДМ);

- проводить наружное акушерское исследование с целью определения расположения плода в полости матки (приемы Леопольда –Левицкого);

- определять предполагаемую массу плода;

- выслушивать и подсчитывать сердцебиение плода акушерским стетоскопом;

- определять срок беременности, предполагаемую дату родов различными способами;

- заполнить фрагмент Индивидуальной карты беременной.

После изучения данной темы студент должен знать:

- физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью;

- методы диагностики беременности;

- признаки беременности: предположительные, вероятные и достоверные признаки беременности;

- методы обследования беременных: общие и специальные методы;

- методы определения срока беременности и предполагаемой даты родов;

- дополнительные методы исследования беременных.

Развивающие цели:

- развитие интереса к учебному курсу;

- развить навыки самостоятельной работы, способность организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

Воспитательные цели: 

- формирование сознательного отношения к процессу обучения, стремления к самостоятельной работе и всестороннему овладению специальностью;

- воспитание этико-деонтологических норм в общении друг с другом, с пациентами.

В результате изучения данной темы на практическом занятии у студента должны формироваться следующие общие компетенции

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для постановки и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Изучение данной темы на практическом занятии способствует формированию следующих профессиональных компетенций, соответствующих основному виду профессиональной деятельности:

«Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода»

ПК 1.2. Проводить физиопсихопрофилактическую подготовку беременных к родам, обучение мерам профилактики осложнений беременности, родов и послеродового периода.

ПК.1.3. Оказывать лечебно-диагностическую помощь при физиологической беременности, родах и в послеродовом периоде.

Общее время занятия – 6 часов (270 мин.).

Место проведения занятия: кабинет «Физиологического акушерства».

Оснащение занятия: ноутбук, видеопроектор, мультимедийная презентация «Диагностика беременности», рабочая тетрадь, акушерский фантом, акушерская кукла, муляжи беременной матки с плодами в различные сроки беременности, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, тонометр, фонендоскоп, гинекологическое кресло, гинекологические зеркала, Индивидуальная карта беременной, бланки для лабораторных исследований, одноразовые перчатки, индивидуальная пеленка, контролирующий материал с модельными ответами, алгоритмы выполнения манипуляций.

Перечень обязательных манипуляций,

которые студент должен освоить на данном практическом занятии

План самостоятельной работы студентов

Задание на дом:

Тема. «Диспансерное наблюдение беременных в женской консультации»

1. Организация работы женской консультации.
2. Организация диспансерного наблюдения беременных в женской консультации.

3. Объем обследования беременной в женской консультации.

4. Кратность посещения беременными женской консультации по триместрам беременности.

5. Основные методы обследования беременных в женской консультации.

6. Какие лабораторные исследования и как часто проводят беременным?

7. Что включает «Пренатальный скрининг» и в какие сроки беременности он проводится?

8. Формирование групп риска среди беременных.

9. Влияние вредных факторов на плод.

10. Что такое «антенатальная охрана плода»?

11. Подготовка беременных к родам.

12. Гигиена женщины в период беременности.

13. Питание женщины во время беременности.

14. Роль витаминов и микроэлементов во время беременности.

Формы УИРС: подготовка рефератов с мультимедийной презентацией:

- Гигиена беременной.

- Питание беременной в первой и второй половине беременности.

- Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам.

- Роль ЛФК во время беременности.

- Подготовка к семейным родам.

Литература для студентов

Основные источники:

1. Гуськова, Н.А., Солодейникова, М.В. Акушерство Сивочалова О.В. СПб.: СпецЛит, 2015.

2. Дзигуа М.В. Физиологическое акушерство. Учебник для медицинских училищ и колледжей. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР - МЕдиа», 2015.

3. Дуда, В. И. Акушерство: учебник / В. И. Дуда, Вл. И. Дуда, И. В. Дуда. – Минск : высш. шк., 2014.

4. Материалы лекции.

Дополнительные источники:

1.Андросова, Е Н. Овруцкая, З. Л. Акушерство и гинекология / методические рекомендации по выполнению манипуляций / - М.: АНМИ, 2014.

Электронные источники:

1.Электронное приложение к учебнику «Акушерство. Учебник для акушерских отделений средних специальных медицинских заведений». под ред. В.Е. Радзинского - М.: ГЭОТАР- Медиа. - 2008.

Интернет-источники:

http://www.mednet.ru 

www.mgkb2.ru

www.izbrannoe.ru