Сборник лекций МДК 02.02. Основы реабилитации
учебно-методический материал по теме

Реабилитация – (re – вновь; habilis – приспособленный) – восстановление (от лат. rehabilito). Изначально термин существовал в юридической практике и означал «восстановление в правах».

Существует иная версия происхождения слова: современное английское слово «rehabilitation» (буквально - реабилитация) сложено из двух слов: re + ability, что буквально и значит «возвращать способность, умение».

Реабилитация – это комплекс мероприятий, направленный на профилактику развития патологических процессов приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности (инвалидности) в период лечения заболевания и помощь лицам (больным или инвалидам) с нарушенными в результате болезней, травм и врожденных дефектов функциями в достижении ими максимально возможной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности в условиях общества, в котором они живут.

Различие между реабилитационным и лечебным процессом.

Термин «реабилитация» правомочен в тех случаях, когда точкой приложения комплекса реабилитационных мероприятий являются тяжелобольные и инвалиды, а достигнутый эффект  - это возвращение пациента к физической, психической, профессиональной, социальной и экономической независимости.

Лечебный процесс направлен на устранение этиологического фактора (этиотропное лечение) и патогенетических проявлений. Реабилитационный процесс, в контексте лечебных мероприятий, направлен на коррекцию и компенсацию нарушенных функций организма (метаболических, иммунных) и профилактику осложнений.

Все зависит от цели используемых тех или иных мероприятий, а при достижении полного выздоровления (успех лечебного процесса) реабилитационные мероприятия не нужны.

Пример: Диетотерапия, используемая при острых и при обострении хронических заболеваниях ЖКТ – лечебный процесс и диетотерапия, используемая при стомах толстого кишечника – реабилитационный процесс.  

Цель реабилитации: скорейшее возращение больного или инвалида в общество и в соответствии с его возможностями к общественно полезному труду. 

Процесс реабилитации протекает трехфазно:

1 фаза реконвалесценция – выздоровление с восстановлением нарушенных функций организма. Итогом 1 фазы может быть и формирование дефекта (при психологической или физиологической травме). В этом случае наступает 2 фаза реабилитационного процесса.

2 фаза адаптация (реадаптация) – приспособление к условиям существования иногда с использованием компенсанаторных или резервных способностей.  

Направления адаптационных мероприятий:

- аллопластическая адаптация – изменение внешней среды в соответствии с возможностями индивидуума

- аутопластическая адаптация – изменение личности (умений и навыков) для оптимального приспособления к внешнему окружению

- альтернативно-средовая адаптация – помещение индивида в среду, оптимально благоприятную для него

В отношении детей с врожденными дефектами используют термин – абилитация – формирование неразвитых физических, психологических, социальных функций.

Дословно – абилитация – приобретение способностей к чему-либо.  

3 фаза ресоциализация – восстановление нарушенных хр. болезнью или травмой взаимоотношений с окружающей средой.  Успешная реализация данной фазы возможна только при эффективных первых 2 фаз.

Задачи реабилитации определяются ее этапами.

Виды и аспекты реабилитации.

Различают 9 аспектов реабилитации (исходя из задач реабилитации): медицинский, психологический, физиологический, социальный, педагогический, бытовой, профессиональный, юридический, экономический.  

1. Медицинская реабилитация  - это комплекс лечебных мероприятий, направленных на максимальное восстановление нарушенных физических и психических функций, а в случае невозможности – развитие компенсанаторных и заместительных функций. МА включает в себя медикаментозную терапию, хирургическое лечение, различные методы немедикаментозного лечения (диета, ФТО, трудотерапия, механотерапия, массаж и.т.д.).

        При использовании в качестве лечебных мероприятий средств физической терапии (ЛФК, ФТЛ, ЛГ) допустимо употреблять понятие физической реабилитации.

Задачи ФР

- ускорение регенерации

- снижение до максимального минимума функциональных и структурных нарушений

- стимуляция компенсаторных процессов

- облегчение адаптации к окружающей среде при необратимых изменениях.

2. Психологическая реабилитация – коррекция возникающих в связи с болезнью, травмой или дефектом психических нарушений, формирование положительного эмоционального настроя в течении лечебного процесса, а также психологическая адаптация пациента в обществе, в связи с изменившимися условиями жизни. 

Методы: полноценный доверительный контакт персонала с пациентом, периодические беседы о состоянии и прогнозах (только положительная информация), аутотренинг, благоприятная окружающая среда (ландшафт и.т.д.).

3. Профессиональная реабилитация – включает в себя оценку трудоспособности, восстановление профессиональных навыков (при необходимости – переквалификацию), трудоустройство и  адаптацию на рабочем месте.

Трудотерапия занимает промежуточное положение между медицинским аспектом и профессиональным, и проводиться в условиях стационара с целью выработки элементарных навыком самообслуживания и простых трудовых процессов.

4. Социальная (экономическая) реабилитация заключается в гарантированном получении определенных социальные льгот и прав (бесплатная медпомощь, льготное лекарственное обслуживание, получение путевок в санаторий, материальное обеспечение при инвалидизации или временной потери нетрудоспособности).

Основные принципы реабилитации:

1. ранее начало

2. комплексность с привлечение специалистов разного профиля

3. непрерывность и преемственность между отдельными этапами Р

4. этапность

5. индивидуализация и активное участие пациента

6. социальная направленность

        Организационное взаимодействие видов Р отражено в схеме на странице 9 М.А. Еремушкин «Основы реабилитации».

Следует отметить что название «реабилитационный центр, отделение» может быть использовано для учреждений разного уровня и профиля в задачах деятельности, которых присутствует различные реабилитационные аспекты.  

Оценка последствий нарушения здоровья (болезнь, травма, дефект).

Категории лиц нуждающихся в реабилитации.

Оценка последствий нарушения здоровья необходима для разработки комплексной индивидуальной реабилитационной программы и формирования реабилитационного прогноза, и проводиться по рекомендациям ВОЗ (1989 год «Трехмерная концепция оценки последствий болезни»).

БОЛЕЗНЬ -->  НАРУШЕНИЕ -->   ОГРАНИЧЕНИЕ -->  СОЦИАЛЬНАЯ -->ИНВАЛИДНОСТЬ

                             ЖИЗНЕДЕЯТ-ТИ     НЕДОСТАТ-ТЬ

  -----------------------------------------------------------------------

внутренняя  материализация    проявление             социализация    

 ситуация    пат. процесса   объективизации

Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов.

Исходя из трехмерной концепции оценки последствий болезни отсутствие здоровья, вызванное болезнью, травмой или анатомическим дефектом приводит к функциональным нарушениям (временным или постоянным) или недостаткам.  То есть нарушение это не обязательно признак только болезни.

Пример: нарушения зрения может быть вызвано инфекционным заболеванием (болезнь), а может и генетическим дефектом или травмой зрительного нерва.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1013н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"

Нарушение или недостаток – это любая потеря или аномалия психологической, физиологической или анатомической структуры (органы, части тела) или функции систем (зрение) организма, такая как существенное отклонение или утрата.  

Основные виды нарушений функций организма человека. 

1. нарушения психических функций: восприятия, внимания, памяти, мышления,

интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций

2. нарушения языковых и речевых функций: нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия),вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.

3. нарушения сенсорных функций: зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой и пр. 

4. нарушения статодинамических функций: двигательных функций головы, туловища,

конечностей, статики, координации движений 

5. нарушения функций систем: кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения,

кроветворения, обмена веществ и.т.д.

6. нарушения, обусловленные физическим уродством: деформации лица, головы,

туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные

отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов,

нарушение размеров тела 

        Следствием функциональных нарушений является ограничение жизнедеятельности.

        Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом возможности осуществлять деятельность характерную для человека данного возраста,  вследствие нарушения здоровья: осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль своего поведения, обучение и трудовую деятельность.

К основным категориям жизнедеятельности человека относятся: 

1. способность к самообслуживанию; 
2. способность к самостоятельному передвижению; 
3. способность к ориентации; 
4. способность к общению;
5. способность контролировать свое поведение; 
6. способность к обучению; 
7. способность к трудовой деятельности. 

При оценке ограничение жизнедеятельности выделяют 3 степени выраженности.

Ограничения I степени — незначительно или умеренно выраженные — имеют место в том случае, если больной человек способен осуществлять жизнедеятельность того или иного вида с определенными трудностями и преимущественно с помощью вспомогательных средств в связи с умеренно выраженными стойкими нарушениями функций организма.

Ограничения II степени — выраженные — возникают при необходимости использовать не только вспомогательные средства, но и помощь другого человека или специально созданные (для обучения, трудовой деятельности) условия, что обусловлено стойкими выраженными нарушениями функций организма.

Ограничения III степени — значительно выраженные — констатируют при полной неспособности больного человека самостоятельно осуществлять основные категории жизнедеятельности и постоянной зависимости его от других лиц ввиду значительно выраженных стойких нарушений функций организма.

Ограничение жизнедеятельности может приводить к социальной недостаточности.

Социальная недостаточность – социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению или отсутствию возможности выполнять обычную для его положения (возраст, пол, социальные положение и культурные традиции) социальную функцию и требующие реализации мер социальной помощи или защиты.  

Первичная социальная недостаточность – нарушения биосоциальных функций, обусловленные личностными особенностями индивидуума (писать, ставить цели, находить источники информации)

Вторичная социальная недостаточность – социально-средовое несоответствие внешнего окружения возможностям и способностям индивидуума (ограничение мобильности)

В том случае если нарушение здоровья является постоянным можно говорить об инвалидности индивидуума.

1. Инвалидность (медицинская модель) -  социальная недостаточность вследствие стойкого нарушения функций организма, обусловленная заболеванием, травмой, анатомическим дефектом, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
2. Инвалидность (социальная модель) – препятствие или ограничение деятельности человека с физическими, умственными, сенсорными, психическими отклонениями, вызванные существующими в обществе условиями, при которых люди исключаются из активной жизни.

Ответьте на вопросы:

1. Укажите причины инвалидности исходя из определения №1?

Ответ: к инвалидности приводит заболевание, травма или анатомический дефект.

2. Чем обусловлено ограничение жизнедеятельности человека исходя из определения № 2?

      Ответ: ограничение жизнедеятельности создает не болезнь, а общественные условия.

Вывод: задачи реабилитационных мероприятий инвалида определяется применяемой моделью:

• медицинская модель - устранение или минимизация функциональных нарушений – устранение социальной недостаточности;
• медико-социальная модель – создание внешних условий  для устранения социальной недостаточности.

Соответственно применяется  медицинская модель только в том случае, когда последствия, возможно, минимизировать или устранить. Для этого принята Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ 2007 год), которая базируется на 2 противоположных моделях и опираясь на которую необходимо направлять пациента на реабилитационные программы.

  Медицинские кадры  реабилитационных учреждений.

 Междисциплинарные – интердисциплинарные реабилитационные команды.

Пациент, проходящий трехэтапный реабилитационный процесс находиться в различных реабилитационных учреждениях:

- стационарный этап – много- однопрофильные центры (больницы) реабилитации, отделения в больницах общего профиля, реабилитационный стационар дневного пребывания.

- санаторный этап – санатории - профилактории, санаторно-курортные учреждения (много или однопрофильные)

- амбулаторный этап – амбулаторный центр реабилитации (много или однопрофильный), кабинет реабилитации в поликлинике общего профиля, специализированной поликлинике, во врачебно-физкультурном диспансере или центре здоровья.

Возникает вопрос на кого возложить ответственность за преемственность задач при проведении комплекса реабилитационных мероприятий?

Существует два подхода к решению этого вопроса:

1. Междисциплинарные команды – деятельность группы специалистов, не пересекающихся между собой и выполняющие узкие задачи: лечение проводит один специалист, остальные оказывают содействие при необходимости. При  данном подходе невозможно обеспечить преемственность между этапами Р и единство цели.
2. Интердисциплинарные команды – строго скоординированная деятельность команды специалистов в основе, которой лежит постоянное взаимодействие, обсуждение и определение частных задач и общей цели реабилитации.

К сожалению, основными препятствиями для реализации данного подхода служат:

 - несоблюдение норм этики и деонтологии (взаимодействие осуществляется между средним и высшим медицинским работниками – врачи голова – средний персонал руки и периферическая нервная система реабилитационного процесса)

- отсутствие знаний реабилитационных программ узких специалистов разного уровня (врачи и медсестры)

- нехватка специализированных мед. кадров – инструкторов по трудо и механотерапии, медицинских психологов, инструкторов ЛФК

- отсутствие единой формы медицинской карты реабилитационного процесса (на каждом этапе она своя).

- невовлечение семьи в реабилитационный процесс.

Домашнее задание.

1. Подготовить доклады

«Роль семьи в социальной и психологической адаптации инвалидов»

«Реакция членов семьи на инвалидность.  Проблемы семей, имеющих инвалидов»

2. Схема на странице 9  и 11 М.А. Еремушкин «Основы реабилитации» перерисовать схему в тетрадь.
3. Читать глава 1 М.А. Еремушкин «Основы реабилитации»
4. Учить лекцию
5. Ознакомиться с международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ 2007 год) в интернете.

Контрольные вопросы к теме №1.

1. Дайте определение понятия «реабилитация», укажите ее цель и перечислите виды реабилитации?
2. Дайте определения понятиям «реконвалесценция», «адаптация», «ресоциализация»? Укажите последовательность фаз реабилитационного процесса?
3. Какие задачи 3-х основных этапов реабилитации вы знаете?
4. Перечислите аспекты реабилитации и основные принципы.
5. В чем заключается отличие реабилитационного и лечебного процессов?
6. Составьте схему трехмерной концепции оценки последствия болезни?
7. Перечислите основные виды нарушений функций организма человека.
8. Перечислите категории жизнедеятельности человека?
9. Дайте определение «Инвалидности» исходя из медицинской и социальной модели. Как вы понимаете разницу в подходах к определению инвалидности с медицинской и социальной точки зрения?
10. В чем отличия  междисциплинарных  и интердисциплинарных команд?
11. Заполните таблицу предлагаемыми утверждениями. Укажите задачи каждой модели.

Медицинские аспекты инвалидности.

Эпиграф:

Инвалида от здорового человека отделяет вечность, а здорового от инвалида один миг!!!

Заслушать доклады

«Роль семьи в социальной и психологической адаптации инвалидов»

«Реакция членов семьи на инвалидность.  Проблемы семей, имеющих инвалидов»

Общее число инвалидов в нашей стране продолжает расти. С 1990 по 2005 гг. их количество утроилось и достигло 12 млн. человек [Калабеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах. Москва. Русаки. 2010. 614 с.].

В настоящее время, по информации Минздравсоцразвития РФ, общая численность инвалидов превысила 13 млн. человек, что составляет около 10% всего населения страны. А это достаточно весомая цифра: каждый 11-й россиянин - инвалид. Для сравнения: в 1988 г. число инвалидов не превышало 2% населения России.

Понятие инвалидности. Понятие «ограничение жизнедеятельности».

Реабилитационный процесс инвалидов базируется на их интеграции в общество. Действующий с 1995 г. Федеральный закон 181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определил содержание понятия «инвалид».

        Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом возможности осуществлять деятельность характерную для человека данного возраста,  вследствие нарушения здоровья: осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль над своим поведением, обучение и трудовую деятельность.

Ограничение жизнедеятельности у лиц со стойкими нарушениями здоровья приводит к социальной недостаточности и как следствие к инвалидности. 

 Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория "ребенок - инвалид".

Признание лица инвалидом осуществляется Государственной службой медико - социальной экспертизы (МСЭК), по направлению ЛПУ (решение врачебно-консультационной комиссии) с указанием степени нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результатов проведенных реабилитационных мероприятий.

Случаи ограничение жизнедеятельности, не требующие для ее компенсации предоставление специальной социальной помощи государства или общества, не являются основанием для установления инвалидности.

До 1923 года существовало 6  групп инвалидности, на данный момент групп инвалидности три (по степени трудоспособности).

Виды инвалидности:

1. по возрасту - дети-инвалиды (устанавливается на 1 или 2 года), инвалиды-взрослые.

2. по происхождению инвалидности - инвалиды с детства, инвалиды войны, инвалиды труда, инвалиды общего заболевания.

3. по степени трудоспособности: инвалиды I группы (нетрудоспособные, устанавливается на 2 года), инвалиды II группы (временно не трудоспособные или трудоспособные в ограниченных сферах, устанавливается на 1 год), инвалиды III группы (трудоспособные в щадящих условиях труда, устанавливается на 1 год). Возможно присвоение группы инвалидности без срока давности в случае необратимых изменений или прогрессировании заболевания.

4. по характеру заболевания инвалиды: мобильные, мало мобильные или неподвижные.

Согласно п.5 Постановления "О порядке и условиях признания лица инвалидом", для признания инвалидом необходимо наличия 3-х факторов:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) Приказ МЗ №1013Н от 23.12.09

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Критерии для определения групп инвалидности.

Нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным/стойким выраженным/ стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты: 

1. Первая группа инвалидности.

Нарушенная способность третьей степени 1) к самообслуживанию; 2) к передвижению; 3) к ориентации; 4) к общению; 5) контролировать свое поведение; 6) способность к обучению; 7) к трудовой деятельности. 

2. Вторая группа инвалидности

Нарушенная способность второй степени 1) к самообслуживанию; 2) к передвижению; 3) к ориентации; 4) к общению; 5) контролировать свое поведение; 6) к трудовой деятельности. 

3. Третья группы инвалидности

Нарушенная способность первой степени 1) к самообслуживанию; 2) к передвижению; 3) к ориентации; 4) к общению; 5) контролировать свое поведение; 6) способность к обучению; 

В соответствии с главой 3 ст. 9 закона №181:

Реабилитация инвалидов — система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Реабилитация инвалидов осуществляется на основании индивидуальной программы - разработанный на основе решения МСЭК комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление или компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Цель реабилитации - восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация соответствующая способностям человека в условиях ограниченной жизнедеятельности.

Реабилитация инвалидов включает в себя:

     1) медицинскую реабилитацию: восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;

     2) профессиональную реабилитацию: профессиональная ориентация, профессиональное образование, профессионально - производственная адаптация и трудоустройство;

     3) социальную реабилитацию: социально - средовая ориентация и социально - бытовая адаптация.

Наибольшее практическое значение для реабилитации инвалидов имеют:

- медицинская помощь;

- воспитание и обучение;

- профессиональное консультирование и образование;
- трудовое устройство;

- медико-социальный уход;

- социально-бытовое обслуживание на дому, а также в специальных центрах и

   стационарных учреждениях;

- психологическая, психиатрическая, наркологическая поддержка

Структура инвалидности.

Причины инвалидности. Факторы риска развития инвалидности.

Профилактика инвалидности.

Таб. №1 Численность лиц впервые признанные инвалидами (по данным Минтруда РФ) за период 1970-2011 гг. (выдержки).

Основные причины инвалидности:

1. общее заболевание: болезни, травмы, увечья

2. трудовое увечье

3. профессиональные заболевания

4. инвалидность с детства

5. для военнослужащих – заболевание, ранение, контузия, увечье, полученные при  

  исполнении обязанностей военной службы.

Таб. №2.Распределение численность лиц впервые признанные инвалидами по причинам инвалидности в 2011 гг. (данные Минтруда)

Нозологическая структура причин инвалидности:

1. болезни системы кровообращения (39,5%)
2. злокачественные новообразования (20,5%)
3. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,5%)
4. последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (5,9%),
5. психические расстройства и расстройства поведения (4,2%)
6. болезни нервной системы (3,5%)
7. болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения-обмена веществ, а также туберкулез составляют по 2,9% соответственно.

Исходя из данных таблиц, по данным за 2011 год можно сделать следующие выводы:

1. Численность лиц впервые признанных инвалидами с момента принятия ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» неуклонно снижается. Но, несмотря на это численность инвалидов трудоспособного возраста от общей численности инвалидов достигла практически 50 %, что влечет за собой значительные экономические потери на государственном уровне.
2. Среди причин инвалидности на наиболее частая – общие заболевания (болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования на первом месте).

Цель мероприятий направленных на профилактику инвалидности:

- предупреждение заболеваний, травм и анатомических дефектов или минимизация последствий ограничения жизнедеятельности, социальной недостаточности (согласно трехмерной концепции оценки последствий болезни).

Общепрофилактические мероприятия включают:

- профилактика заболеваний (здоровый образ жизни, профилактические осмотры, центры здоровья)

- выявление заболеваний на ранней стадии, а также предупреждение их прогрессирования (диспансерное наблюдение групп риска: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, язвенная болезнь желудка и др.)

- мероприятия по охране труда и оздоровлению условий труда (автоматизация и механизация производства, уменьшение негативного воздействия профессиональных вредностей)

- реализация программ медицинской  и социальной реабилитации (восстановительное лечение, рациональное трудоустройство, адекватные сроки временной нетрудоспособности).

Факторы риска и профилактика развития инвалидности неразрывно связаны болезнью, травмой или дефектом которые могут привести к инвалидизации индивидуума.

Влияние недееспособности или заболевания на пациента.

Первичные, вторичные и третичные недостатки.

Факторы, влияющие на личность инвалида:

1. физиологические критерии и показатели (изоляция, клинические проявления болезни)
2. социальные установки (инвалиды – это обуза)
3. психологические реакции (депрессия, агрессия, обида),

Данные факторы приводят к изменению эмоционально-волевой сферы, мыслительных процессов, переоценке жизненных установок, социальных ценностей и поведения.

Недостатки или нарушения (физические или психические) которые вызваны болезнью, травмой или анатомическим дефектом подразделяются на (Л.С. Выготский):

- первичные – малообратимые дефекты, возникающие в результате воздействия патогенных факторов (внешних или внутренних) которые вызывают органические  повреждения или недоразвитие биологической системы.

- вторичные – обратимые изменения психической функции или социального поведения непосредственно не вытекающих из первичного дефекта, но обусловленные им (нарушение речи у глухих, нарушения восприятия и пространственной ориентировки у слепых и др.)

Чаще всего отклонения данной группы развиваются при отсутствии оказания помощи и коррекции первичного дефекта.

       - третичные (факультативные) - нарушения разных сторон психики, не имеющих непосредственных связей с первичным дефектом.

Принципиальным моментом является то, что вторичные и третичные нарушения могут влиять на первичный дефект, усугубляя его, а форма и содержание вторичных и третичных нарушений зависит от характера ведущего дефекта и обусловлены им. В связи с этим Л.С. Выготский писал: "Чем дальше отстоит симптом от первопричины, тем он более поддается воспитательному и лечебному воздействию.

Пример: 

Первичный дефект – интеллектуальная недостаточность (органическое поражение коры ГМ)

Вторичный дефект – отклонения в деятельности высших познавательных процессов (активного восприятия и внимания, произвольных форм памяти, абстрактно-логического мышления, связной речи), которые становятся заметными в процессе социального общения

Третичные недостатки - нарушение психических свойств личности умственно отсталого индивидуума:  недоразвитии эмоционально-волевой сферы, завышенная или заниженная самооценка, негативизм, невротическое поведение.

Роль семьи в социальной и психологической адаптации инвалидов.

Реакции семьи на инвалидности и проблемы семьи с инвалидом.

Под реабилитационной активностью семьи понимаются усилия ее членов, направленные на оздоровление, развитие, социализацию инвалида.

Обычный уклад семьи готовящейся принять инвалида нарушается из-за эмоциональных реакций: тревоги, невысказанных страхов, вины, враждебности и.т.д.

Такие семьи проходят 4 стадии:

1. острая стадия: паника, осознание предстоящих проблем, сотрудничество для решения проблем инвалида.

2. стадия восстановления инвалида: реалистичная оценка возможностей инвалида и коррекция поведенческих реакций.

3. стадия уравновешенности инвалида: ясное осознание невозможности улучшения состояния инвалида, снижение эмоциональной поддержки инвалида.

4 стадия ухудшения инвалида: отказ инвалида от желания жить полноценной жизнью и неосознанное поощрение семьей полной зависимости инвалида (что только усугубляет ситуацию)

Проблемы инвалидов с ограниченными возможностями и их семей:

1. Социально-медицинские: проведение медицинских экспертиз; устройство в специализированные медико-реабилитационные центры; дефицит узких специалистов (невропатологи, психологи, дефектологи).

2. Социально-психологические: самореализация; депрессии; не востребованность обществом; комплекс неполноценности, необходимость ухода за инвалидом;

3. Социально-педагогические: обучение; изоляция в домах-интернатах, специализированных учебных заведениях; ограниченный круг общения; проблема межличностных отношений;

4. Социально-правовые: правовая неграмотность; получение льгот, пенсий;

5. Социально-экономические: материальное обеспечение; низкий уровень жизни.

6. Социально-бытовые: жилищные условия; организация досуга; нехватка технических средств.

7. Трудоустройство.

8. Социального обслуживания: доставка продуктов, медикаментов;

Домашнее задание:

1. Доклад на тему: «Психолого-педагогические средства реабилитации»
2. Лекцию учить.

Контрольные вопросы к теме № 2.

1. Дайте определение «Ограничение жизнедеятельности» и «Инвалид»
2.  Найдите соответствия, заполнив таблицу:

3. Если ограничение жизнедеятельности не требует мер социальной поддержки, пациент признается инвалидом? Перечислите факторы необходимые для признания больного инвалидом.
4. Дайте определение понятия «Реабилитация инвалидов». Укажите не нарушенные способности жизнедеятельности человека у инвалидов 2 и 3 групп.
5. На основании чего осуществляется реабилитация инвалидов? Укажите цель реабилитации инвалидов?
6. Какие аспекты реабилитации включает в себя реабилитация инвалидов?
7. Перечислите основные причины инвалидности?
8. Приведите нозологическую структуру инвалидности?
9. Дайте определение понятиям первичные, вторичные, третичные недостатки. Приведите примеры.
10. Перечислите 8 групп основных проблем семей с инвалидом.

Реабилитационный процесс.

Средства реабилитации.

Заслушать доклад на тему: «Психолого-педагогические средства реабилитации»

        Реабилитационный процесс трехфазен (реконвалесценция, адаптация, ресоциализация) и трехэтапен (стационарный, санаторный, амбулаторно-поликлинический) и базируется на определенных принципах Р:

1. ранее начало

2. комплексность (привлечение специалистов разного профиля с учетом интердисциплинарного подхода)

3. непрерывность и преемственность между отдельными этапами Р (сопровождение единой цели реабилитационных мероприятий)

4. этапность (выполнение конкретных задач соответствующих общей цели)

5. индивидуализация и активное участие пациента (приоритет активных методов (ЛФК) над пассивными (ФТО))

6. социальная направленность (возвращение к общественно полезному труду)

        Ранее начало – направлено на профилактику инвалидности - несмотря на то, что пациент имеет заболевание, травму, дефект и как следствие этого нарушения или недостатки, а может и ограничение жизнедеятельности, индивидуум не приобретает социальной недостаточности или адаптирован к ней таким образом, что не возникает исключения пациента из активной жизни (инвалидности).

Реабилитационная программа, потенциал и прогноз.

В соответствии с ФЗ от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" реабилитационные мероприятия осуществляются на основании индивидуальной программы реабилитации.

     Индивидуальная программа реабилитации инвалида - разработанный на основе решения МСЭК комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма и\или способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Организационно-правовые характеристики индивидуальной программы:

1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида может быть разработана на 1 год, 2 года и бессрочно, индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида может быть разработана на 1 год, 2 года и до достижения гражданином возраста 18 лет.
2. ИП является обязательной для всех органов и организаций независимо от видов собственности.
3. ИП содержит мероприятия предоставляемые инвалиду бесплатно, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно - правовых форм и форм собственности.
4. Объем реабилитационных мероприятий не может быть меньше установленного федеральной базовой программой реабилитации инвалидов.
5. Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться части реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом.
6. ИП предусматривается материальную компенсацию, если реабилитационные мероприятия не могут быть предоставлены или инвалид оплатил их за свой счет.
7. ИП разрабатывается с учетом 6 принципов построения реабилитационного процесса.  

Для успешного построения реабилитационной программы необходимо оценить реабилитационный потенциал.

Реабилитационный потенциал – комплекс морфологических, психофизиологических характеристик индивидуума и факторов социальной среды влияющих на степень реализации потенциальных способностей реабилитируемого.

Критерии оценки реабилитационного потенциала:

1. Характер двигательных нарушений и степень ограничения двигательной функции.
2. Возможность полного или частичного восстановления нарушенной функции органа или системы.
3. Адаптационные или компенсанаторных возможности организма при данном нарушении здоровья.
4.  Способность организма переносить физические нагрузки в процессе реабилитации.  

Реабилитационный прогноз - предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.

Так как в основу концепции реабилитации положена социальная модель инвалидности - целостность в восприятии больного человека и комплексный, всестороннего подход к инвалиду- то реабилитационные усилия направляются одновременно и на организм, на личность и на социум.

Исходя из вышесказанного, Р прогноз рассматривается как возможность трех этапного восстановления функций индивидуума:

1. первый этап (биологический, медицинский) -  возможности к восстановлению или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом и психическом состоянии организма;

2. второй этап (личностный, психологический) - потенциал социализации (ресоциализации) личности больного или инвалида: возможность восстановления у индивида адекватного поведения и ориентации, навыков общения, передвижения, самообслуживания, работы в быту, выполнять профессиональную деятельность (трудовой реабилитационный потенциал).

3. третий этап (социальный) - потенциал социальной интеграции (реинтеграции): возможность восстановления положения в обществе, экономической самостоятельности характерные для здоровых людей.

        Переход к следующему этапу невозможен без положительного результата по окончании предыдущего этапа.

        Факторы, влияющие на реабилитационный прогноз:

1. универсальные факторы: пол, возраст, функциональный и психологический статус, способность к обучению.
2. специфические факторы: тяжесть заболевания, клинические проявления, локализация поражения, семейные отношения, доступность реабилитационной помощи.

Высокий Р прогноз - возможность полного или почти полного восстановления или компенсации конкретного вида жизнедеятельности.

Средний Р прогноз - возможность частичного восстановления или компенсации конкретного вида жизнедеятельности.

Низкий Р прогноз – невозможность или незначительная возможность восстановления или компенсации конкретного вида жизнедеятельности.

Важно проводить динамическую оценку реабилитационного потенциала (при первоначальном положительном РП) для оценки эффективности реабилитационной программы и коррекции ее.

По окончании реабилитационной программы необходимо оценить ее эффективность, то есть степень восстановления нарушенной функции индивидуума.

1 – полное восстановление

2 – частичное восстановление

3 – компенсация при ограниченном восстановлении или отсутствии его

4 – замещение (ортопедическое или хирургическое) при отсутствии восстановления

Особенности работы среднего медицинского персонала при проведении медицинской реабилитации пациента.

Интердисциплинарный подход определяет главенствующую роль врача при реализации индивидуальной реабилитационной программы независимо от этапов реабилитации. На стационарном этапе это лечащий врач по профилю заболевания, санаторный – врач ЛФК, поликлинический – врач общей практики или участковый врач.

К среднему медперсоналу реабилитационной бригады относятся: медсестра широкого профиля, м\с по физиотерапии, массажу, трудотерапии, инструктор ЛФК.

Функции м\с на этапах реабилитации:

1. Осуществление ухода за пациентом
2. Выполнение назначений врача: медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж.
3. Определение потребностей пациента и их удовлетворение
4. Обучение: правильному режиму дня и питания, уходу за собой и.т.д.
5. Контроль состояния пациента в рамках своей компетенции.
6. Взаимодействие с членами реабилитационной бригады.

Основные ошибки м\с при реализации реабилитационных программ:

1. самонадеянность: неполное, неточное, чрезмерное, несвоевременное информирование пациента о проводимых реабилитационных мероприятиях, прогнозах и.т.д., назначение процедур, консультирование пациента без согласования с врачом и.т.д.

2. неточное выполнение врачебных назначений

3. отсутствие обратной связи с врачом

Проблемы ухода за пациентами.

Современные принципы ухода значительно отличаются от принципов, описанных со времен Ф. Найтингейл – в настоящее время основными принципами ухода являются поощрение самостоятельности и ориентация на индивидуальные особенности пациента (физиологические, психологические и социальные).

Виды ухода:

1. Общий (гигиена, кормление)
2. Специальный (с использованием технических средств реабилитации)
3. Краткосрочный
4. Долгосрочный
5. Замещающий
6. Компенсирующий (выполнение манипуляций, которые пациент выполнить не в состоянии)
7. Консультативный (обучение и контроль)

Основные проблемы ухода за пациентами.

Физиологические проблемы

1. Возраст (детский, старческий)
2. Вес
3. Ограничение двигательной активности или неподвижность.
4. Неврологические расстройства (снижение тактильной, болевой чувствительности, ориентации)
5. Особенности заболевания (боль, нарушение кровообращения – риск развития пролежней)
6. Отсутствие контроля за своими действиями (психические заболевания).
7. Нарушение познавательной деятельности и восприятия (снижение слуха, зрения и.т.д.).

Психологические проблемы

1. Депрессия (нежелание участвовать в уходе за собой).
2. Страх или тревога (отказ от тех или иных мероприятий)
3. Чувство вины, злости, враждебности (отсутствие контакта с персоналом)
4. Переоценка или недооценка собственных сил (физических, психических)

Социально-экономические проблемы.

1. Отсутствие или нарушение семейных связей
2. Материальные проблемы (невозможность приобретения средств реабилитации)
3. Несоответствие потребностей и возможностей (предыдущий высокий социальный статус).

Сестринский процесс в медицинской реабилитации пациентов разных возрастных групп.

Реабилитация (абилитация) инвалидов с детства.

Инвалидность с детства устанавливается лицам, у которых она наступила до 16 лет (учащиеся до 18 лет) вследствие заболевания или увечья.

Ограничение жизнедеятельности у детей приводит к специфическим последствиям:

1. Нарушение развитие и роста.
2. Нарушению способности к самообслуживанию, ориентации.
3. Нарушению обучения и общения.
4. Общей социальной дезадаптации.

Цель реабилитации: ранняя и полная социальная адаптация путем ликвидации или коррекции патологических изменений изменяющих ход нормального развития ребенка и формирования положительного отношения к жизни и социуму.

Задача реабилитации: ликвидация дефекта, вызванного болезнью и стимуляция развития функций, задержанных под влиянием болезни.

Основные патологии, приводящие к инвалидности:

1. Психоневрологические состояния
2. Заболевания внутренних органов
3. Заболевания опорно-двигательного аппарата
4. Нарушения зрения и слуха

Условия эффективности реабилитации:

1. Разработка ИРП для каждого ребенка-инвалида (18% имеют ИРП)
2. Максимально ранее начало реабилитационных мероприятий.
3. Проведение медицинской реабилитации одновременно с психолого-педагогической (воспитание, подготовка к жизни в обществе).
4. Доступ к услугам образования, профессиональной подготовки (содействие в трудоустройстве).
5. Эффективная медицинская помощь (ортезирование, реконструкционная хирургия)
6. Материальная поддержка семей и участие родителей в процессе реабилитации.
7. Доступ к объектам социальной инфраструктуры.
8. Правовая и психологическая поддержка.

Для успешной реабилитации необходимо реализация всех 9 аспектов реабилитации.

Реабилитация пациентов трудоспособного возраста.

ФЗ 181 предусматривает реализацию следующих мероприятий в соответствии с ИРП и правами инвалида:

1. Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам, включая лекарственное обеспечение.
2. Обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к информации (использование шрифта Брайля)
3. Обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к объектам социальной инфраструктуры.
4.  Обеспечение инвалидов жилой площадью.
5. Образование инвалидов.
6.  Обеспечение занятости инвалидов (квота для приема на работу инвалидов, специальные рабочие места).
7.  Материальное обеспечение инвалидов.
8.  Социально - бытовое обслуживание инвалидов (обеспечение техническими средствами реабилитации).
9. Льготное санаторно - курортное лечение инвалидов.
10.  Транспортное обслуживание инвалидов.
11.  Право инвалидов на создание общественных объединений

Реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста.

Для пациентов данной группы характерны многочисленные особенности вызванные процессом старения: физиологические (состояния зрения, полиморбидность заболеваний), психологические (ипохондрия, депрессия, снижение памяти), социальные (изменение роли в семье, потери супругов) и.т.д. Эти особенности должны усчитываться при реализации процесса реабилитации.

Особенности реабилитационных мероприятий:

1. Установление контакта и эффективное общение с пациентом.
2. Потребность в социально-бытовой реабилитации:  

- социально-бытовая ориентация - это процесс ознакомления инвалида с предметами и окружением социально-бытового назначения.

- социально-бытовое образование призвано обучить инвалида бытовым навыкам, утраченным в результате физического либо сенсорного дефекта, а также, возможно, в результате выраженного психического заболевания.

3. Социальное обслуживание.
4. Медицинская помощь и уход.
5. Восполнение дефицита общения
6. Реализации мер реабилитации с учетом возрастных особенностей пациента (раздражительность, подозрительность и.т.д.)

Домашнее задание.

1. Составить конспект «Основные средства реабилитации» М.А. Еремушкин «Основы реабилитации» стр. 27-52. (ОБЯЗАТЕЛЬНО)

2. ВСЕМ: презентация на тему: «Ортопедическая реабилитация: оперативное пособие,  

реконструктивная хирургия, протезирование, ортезирование»

3. Повторять материал лекций темы 1-3. Контрольная работа на следующем занятии.

Основные средства медицинской реабилитации.

1. Базовое лечение:

1. Медикаментозная терапия.
2. Хирургическое лечение.

Отличия лечебного и реабилитационного процесса рассмотрены в теме «Организационно-методические основы реабилитации»

Лекарственная терапия, применяемая в лечебном процессе также должна способствовать увеличению реабилитационного потенциала - своевременная и правильная терапия расширяет физические возможности организма и косвенно оптимизирует психологическое состояние пациента (лечение последствий инсульта создает условия для повышения двигательной функции).  

        Хирургическое методы лечения, как правило, применяются для повышения уровня

функциональных возможностей пациента (пластика рубцовых изменений после ожога)

2. Физическая культура.

ФК – это общий вид культуры общества, одна из сфер общественной деятельности, направленная на укрепление здоровья и физического развития людей.

        К ФК относятся:

1. Массовая ФК – физическое воспитание и самовоспитание.

2. Спорт – виды спорта, основанные на выполнении физических упражнений.

3. Адаптивная ФК – элементы ФК (спорт, массовая ФК) применяемые в отношении инвалидов. Пример: соревнование инвалидов-спорцменов.

4. ЛФК – раздел медицины, изучающий теоретические основы и методы использования средств ФК для профилактики, лечения и реабилитации пациентов с различными заболеваниями.

        От других видов ФК ЛФК отличается не содержанием, а целью и средствами        .

Для лечения заболевания используют комбинацию форм, методов и средств ЛФК. Физические упражнения являются основным средством ЛФК.

Формы ЛФК:

- УГГ

- Производственная гимнастика

- ЛГ - группы физ. упражнений: гимнастические, спортивно- прикладные (плаванье), игры (подвижные, малоподвижные, спортивные).

- Прогулки (бег, дозированная ходьба)

- Туризм

- Игровые занятия

        Методы ЛФК:

- Кинезотерапия – лечение движением

- Гидрокинезотерапию

- Механотерапия

- Трудотерапия

Средства ЛФК:

- физические упражнения

- произвольная экономизация дыхания

- закаливание (водой, воздухом)

- психопотенцирование – методика аутотренинга, представляющая из себя внушение,

  переходящее в самовнушение.

Виды физических упражнений:

- динамические: (активные и пассивные) – чередование сокращения и расслабления мышц с изменением их длинны.

- изометрические (с изменением ИП, без изменения ИП) – выполняются без изменения

  длинны мышц, с чередованием напряжения и расслабления. Плюс в данных

  упражнениях – энергоэкономичность.

- релаксационные (в покое, в физической деятельности): выработка умения расслабить

  мускулатуру в покое и при выполнении физ. упр.

- идеомоторные – мысленное представление выполняемых упражнений вызывает

  сокращение и расслабление групп мышц.

При выполнении ФУ необходимо учитывать:

- интенсивность: кол-во упражнений в одном занятии

- дозировку (объем физической нагрузки)- определяется интенсивностью и временем

  занятия

- темп – кол-во движений выполняемых в минуту

Проведение ЛГ – обязанность инструктора ЛФК, а проведение УГГ и соблюдения назначенного врачом режима двигательной нагрузки – обязанность м\с общего профиля.

Режимы двигательной активности.

Стационарный этап.

- постельный строгий режим (1-А)

Задача: профилактика гипокинезии, адаптация к физ.нагрузке

- постельный режим (1-Б):

        Задача: улучшение коронарного кровотока, профилактика застойной пневмонии, восстановления мышечного тонуса, нормализация функции нервной и пищеварительной систем.

- палатный режим (2):

        Задача: усиление кровотока, активация внешнего дыхания, укрепление скелетной мускулатуры.

- свободный и общий режим (3-А и 3-Б):

        Задача: улучшение общего состояния больного.

Санаторно-курортный этап:

- щадящий режим: аналогичен свободному режиму стационарного этапа.

- щадяще - тренировочный режим: двигательная активность без ограничений в дневное

  время

- тренировочный: двигательная активность с дополнительной нагрузкой (бег, тренажеры)

3. Физиотерапия.

Физиотерапия – наука, изучающая действие на организм человека физических факторов внешней среды в их естественном или переформированном виде и использование этих факторов в лечебных и профилактических целях.

Отвечает за проведение физиотерапевтических процедур – м\с физиотерапевтического кабинета и м\с по массажу.

Виды физиотерапевтических процедур (таб. на странице 37-40 М.А. Еремушкин «Основы реабилитации)

1. Электротерапия: постоянные, переменные электротоки, электрическое и магнитное поле, электромагнитное излучение радиочастотного диапазона
2. Светолечение: УФ, инфракрасное, видимый свет., лазеротерапия.
3. Механические напряжения: рефлексотерапия, массаж, вибротерапия, УЗИ-терапия
4. Факторы воздушного пространства: баротерапия, парциальное давление газов (кислород, гелий, углекислый газ), ингаляционная терапия.
5. Термические факторы: водолечение, тепло- крио- лечение, парафинотерапия, озокеритотерапия.
6. Санаторно-курортное лечение: талассотерапия (приморский климат), гелиотерапия, воздушные ванны, бальнеотерапия, пелоидотерапия (грязь), псаммотерапия (песок).

4. Технические средства реабилитации (ТСР).

ТСР - изделия, обеспечивающие устранение или компенсацию ограничения жизнедеятельность, вызванную нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Классификация ТСР:

1. ТСР для медицинской реабилитации: протезы, ортопедическая обувь, калоприемники, сердечные клапана.
2. ТСР для социальной реабилитации: бытовые, санитарно-гигиенические приборы, устройства для передвижения.
3. ТСР для профессиональной реабилитации: устройства и оборудования рабочего места, рабочие насадки к протезам.

5. Психолого-педагогические средства реабилитации.

ППСР – комплекс мероприятий, создающий вокруг реабилитируемого психологически благоприятную микросоциальную среду.

Направления психосоциальной помощи:

Личностное направление.

- социотерапия личности

- психокоррекционная работа с личностью и ближайшим окружением

Общественное направление.

- информационно-образовательная работа с инвалидами и обществом

Средства ППР направленные на личность.

1. Психокоррекция : психологическое консультирование, психотерапия.
2. Социотерапия.

Психокоррекция (консультирование и психотерапия).

Нарушения психики бывают первичными (вызванное болезнью) и вторичными (реакция индивидуума на болезнь, травму, дефект).  Психологическая реабилитация ставит целью добиться гармонии человека с самим собой и обществом, устранив или скорректировав нарушения психики и восстановив социальные связи.

     Задачи консультирования (личностного и группового):

- коррекция внутриличностного (интрапсихического), межличностного конфликта

- преодоление социоэкономических трудностей

- адаптация к определенной ситуации или среде.

         Социотерапия – меры социального терапевтического воздействия, стимулирующие социальную активность личности и способствующие ее социализации.

        Цель: улучшить социальное поведение индивида.

Основные методы:

- терапия микросредой:

  пассивная – мероприятия организованные работниками реабилитационных учреждений  

  (концерты, встречи с родственниками);

  активная – участие индивидуума в общественно полезной деятельности (участие в

  самоуправлении, общественных советах, дежурство по столовой)

- терапия занятостью

- трудотерапия

- организация досуга

        Информационно-образовательная работа.

Мероприятия:

- проведение образовательных программ касаемые вопросов здоровья и

  инвалидности, направленных на изменения отношения общества к вопросам

 инвалидности.

- правовое консультирование (реабилитационные центры, перечень услуг,     предоставляемый инвалидам)

Реабилитация пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы.

Сдать презентации на тему: «Ортопедическая реабилитация: оперативное пособие,

реконструктивная хирургия, протезирование, ортезирование»

Болезни и травмы костно-мышечной системы в целом представляют большую социальную проблему в силу не только их частоты, но и длительности временной нетрудоспособности и тяжести инвалидности.

Большинство больных, признаваемых при первичном освидетельствовании во МСЭ инвалидами, являются полностью нетрудоспособными (инвалидами I и II группы) и остаются инвалидами в течение всей жизни.

У больных с некоторыми видами пороков развития костно-мышечной системы трудовая деятельность вообще исключается.

Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы, являющиеся причиной  инвалидизации.

Инвалидность (временная или постоянная), вызванная травмами и заболеваниями ОДС, составляет около 20% от общего числа инвалидов.

        Группы причин, связанные с поражением опорно-двигательного аппарата, вызывающие инвалидность:

1. Травматические повреждения костно-мышечной, нервной системы и суставного аппарата.
2. Заболевания различной этиологии.
3. Врожденные дефекты.

Травмы, как причины первичной инвалидности, стоят на 3 месте в общей структуре причин инвалидности (6-7 случаев на 10 000 человек).

Заболевания, вызывающие инвалидность, занимают 4-9 места среди причин инвалидности (2-2.5 случая на 10 000 человек).

Классификационная схема поражений костно-мышечной системы (Косинская Н. С., Рохлин Д. Г., 1961):

1. Травматические повреждения и их последствия
2. Дегенеративно-дистрофические поражения
3. Воспалительные заболевания
4. Нейродистрофические заболевания
5. Поражения типа фиброзной остеодистрофии и родственные ей заболевания
6. Опухолевидные образования и доброкачественные опухоли
7. Группа злокачественных опухолей
8. Ретикулоэндотелиозы и невоспалительные гранулемы
9. Нарушение развития костно-мышечной системы

Исходя из этой схемы, на первых трех местах стоят травматические повреждения, дегенеративно-дистрофические, воспалительные заболевания, нейродистрофические заболевания встречаются значительно реже. Инвалидность при остальных поражениях составляет от 0,4 до 2% от общего кол-ва инвалидов с поражением ОДС.

Эти поражения ОДС вызывают патологические состояния, приводящие непосредственно инвалидности.

        Основные группы патологических состояний, вызывающих инвалидность:

1. Дефекты и деформации верхней конечности.
2. Дефекты и деформации нижней конечности.
3. Дефекты челюсти и твердого неба.
4. Деформация грудной клетки (последствия оперативного вмешательства).

Реабилитационный процесс инвалидов с заболеваниями и травмами ОДС.

Частота и тяжесть инвалидности при поражениях костно-мышечной системы объясняются тем, что реабилитация больных является сложной и еще полностью не разрешенной задачей.

Задачи медицинского аспекта реабилитации:

- профилактика инвалидности: качественная и своевременная ортопедо- травматологическая помощь и последующая реабилитация.

- компенсация последствий поражения ОДС

- профилактика утяжеления инвалидности

Мероприятия медицинского аспекта реабилитации:

1. Этиопатогенетическое лечение.
2. Хирургическое лечение.  

Следует отметить, что в некоторых случаях создаваемое путем восстановительного хирургического лечения новое анатомо-функциональное состояние может сопровождаться восстановлением одной и ухудшением другой функции, обусловливающей инвалидность (возникновение анкилоза (неподвижность сустава) после резекции коленного сустава).

Наиболее разработанной системой реабилитации является система восстановления после эндопротезирования крупных суставов.

Стационарный этап:

 Предоперационная подготовка.

        Задачи:

1. формирование настроя на активное участие в реабилитационных мероприятиях
2. ознакомление с программой реабилитации и правилами поведения в раннем послеоперационном периоде
3. обучение упражнениям раннего послеоперационного периода (дыхательной гимнастики)

Средства реабилитации:

1. психотерапия
2. лечебная гимнастика

Ранний послеоперационный период.

        Задачи:

1. профилактика застойной пневмонии, тромбозов, пролежней, контрактур, мышечной атрофии и.т.д.
2. стимуляция процессов регенерации тканей
3. купирование болей
4. тренировка ортостатической устойчивости (подготовка к вставанию)
5. выработка компенсаций: обучение ходьбе с протезом, навыки работы левой рукой

Средства реабилитации:

1. лечебная гимнастика
2. дыхательные упражнения
3. массаж
4. отдельные методы физиотерапии (магнитотерапия, электростимуляция мышц)
5. механотерапия
6. технические средства реабилитации

Профилактика тромбофлебитов:

1. Возвышенное положение ноги после операции.
2. Ранняя двигательная активизация
3. Адекватный водный рацион
4. Исключение длительных статических нагрузок
5. Изометрические упражнения на мышцы голени
6. Динамические упражнения в голеностопном суставе и нижней конечности.
7. Бинтование конечностей или применение компрессионных чулок (с максимальным давлением в области лодыжек)
8. Прерывистая пневмокомпрессия ног

Профилактика застойной (гипостатической) пневмонии:

1. Избегание переохлаждения пациента
2. Кислородотерапия (сразу после операции) и обеспечение проходимости дыхательных путей
3. Проведение санации ротовой полости
4. Придание положения Фаулера и изменение положения каждые 2 часа
5. Проведение вибрационного массажа
6. Предупреждение метеоризма и запоров
7. Проведение дыхательной гимнастики с усилием на выдохе и вдохом через нос.

Профилактика пролежней. Приказ от 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

Профилактика контрактур.

Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Чаще всего развивается контрактура голеностопных суставов (конская стопа) под действием силы тяжести и тяжести одеяла.  Контрактуры являются предрасполагающим фактором к развитию анкилозов.

Пример: сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы.

1. Придание физиологичного положения конечности с помощью валиков, ортезов, шин.
2. Проведение мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома, отека, ишемии тканей.
3. Раннее обеспечение движений в суставах пораженной конечности.
4. Проведение идеомоторных, динамических (пассивных и активных) упражнений лечебной гимнастики.

Профилактика мышечной атрофии.

1. Поведения комплекса изометрических упражнений (без изменения И.П. и изменением И.П.) и динамических
2. Рациональные сроки ограничения двигательной активности и двигательная активизация.

Двигательная активизация.

        Большинство травм и заболеваний ОДС связано с длительным постельным режимом. Вследствие этого у пациента нарушается ортостатическая устойчивость и требуется по возможности ранняя, постепенная двигательная активизация.

1 этап: гимнастика в постели: идеомоторные упражнения - изометрические упражнения – динамические упражнения (сохраняется двигательный динамический стереотип).

2 этап: присаживание в постели, вставание с постели, лечебная гимнастика (И.П. зависят от режима двигательной активности)

3 этап: тренировка ходьбы.

Правила:

- шаги должны быть одинаковой длинны – равномерное распределение осевой нагрузки

- следует соблюдать равномерный ритм ходьбы и вертикальное положение туловища –     профилактика осевой ассиметричной нагрузки

- при опоре на стопу сперва на пол ставиться пятка – профилактика чрезмерной физической нагрузки и неустойчивости

- трость и костыль находиться со здоровой стороны и ставиться на пол одновременно с ногой – эффективная разгрузка пораженной ноги

- при ходьбе по ступенькам вверх: здоровая нога- опора на трость – больная нога – трость – разгрузка пораженной конечности

- при ходьбе по ступенькам вниз: трость- больная нога- опора на трость - здоровая нога – обоснование то же.

Санаторный этап.

Задачи позднего послеоперационного периода:

1. Увеличение амплитуды движений в суставах.
2. Профилактика контрактур
3. Совершенствование двигательного стереотипа ходьбы

Средства реабилитации:

1. Лечебная гимнастика.
2. Массаж.
3. Гидрокинезотерапия
4. Физиотерапия
5. Механотерапия и спортивные тренажеры
6. Технические средства реабилитации – профилактика наклонов, приседаний и ассиметричной нагрузки

Задачи восстановительного периода:

1. Тренировка мышц к длительной статической и динамической нагрузки
2. Формирование правильной осанки
3. Восстановление координации движений и бытовых стереотипов движения

Средства реабилитации:

1. Лечебная гимнастика
2. Занятия на тренажерах
3. Физиотерапия
4. Элементы спортивных игр
5. Трудотерапия

Амбулаторный этап

Задачи:

1. Восстановление трудоспособности.
2. Профилактика осложнений

На данном этапе наиболее актуальна профессиональная реабилитация.

        В заключении: перечисленные реабилитационные мероприятия направлены на профилактику инвалидности. В случае, когда исходом лечебного процесса является инвалидизация пациента объем, и характер реабилитационных мероприятий определяется ИРП.

Домашнее задание.

1. Учить лекцию
2. Читать М.А. Еремушкин «Основы реабилитации» стр. 59-70

Контрольные вопросы к теме № 4

1. Укажите основные группы причин вызывающих инвалидность.
2. Какие группы заболеваний чаще всего вызывают инвалидность согласно классификации Косинской Н. С., Рохлина Д. Г
3. Задачи медицинского аспекта реабилитации при поражении ОДС.
4. Какие группы физических упражнений применяются для профилактики тромбозов?
5. Перечислите задачи раннего послеоперационного периода?
6. Охарактеризуйте этапы двигательной активизации на стационарном периоде реабилитации.
7. Задачи, каких двух периода вы знаете на санаторном этапе реабилитации?
8.  Перечислите средства реабилитации, применяемые на стационарном периоде.
9. Какая негативная особенность может проявиться при создании нового анатомо-физиологического состояния хирургическим путем?
10. Перечислите реабилитационные задачи предоперационной подготовки.

Реабилитация пациентов с патологией центральной и периферической нервной системы.

Повреждения и заболевания нервной системы, являющиеся причиной  инвалидизации.

Группы заболеваний нервной системы, являющие причиной инвалидности.

1. инфекционные заболевания ЦНС (энцефалит, менингококковая инфекция).
2. неинфекционные заболевания ЦНС (склероз, ДЦП)
3. последствия ЧМТ
4. последствия нарушения мозгового кровообращения
5. хронические заболевания ЦНС (миопатии - нервно-мышечные заболевания, характеризующиеся прогрессирующим развитием первичного дистрофического или вторичного (денервационного) атрофического процесса в скелетной мускулатуре, сопровождающиеся мышечной слабостью и двигательными нарушениями.)
   

Нарушения при повреждениях или заболеваниях нервной системы:

1. Двигательные и чувствительные
2. Координационные расстройства
3. Нарушения трофических функций
4. Нарушения речевых функций
5. Психические расстройства
6. Нарушения функции тазовых органов.

Наиболее частой причиной инвалидности являются последствия перенесенного церебрального инсульта.

Церебральный инсульт - быстро развивающееся локальное и иногда диффузное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти и вызванное причинами сосудистого характера.

Летальность у больных с инсультами в стационарах составляет 24%, а у лечившихся дома — 43 % (Виленский Б. С., 1995).

 После инсульта 70—80 % больных становятся инвалидами, причем примерно 20—30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Тяжелой инвалидности у перенесших инсульт способствуют множество причин, в том числе отсутствие активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15—20% перенесших инсульт).

Основные синдромы резидуального периода и их влияние на жизнедеятельность.
1. Нарушения двигательных функций (наиболее частое последствие) - к концу 1-го года сохраняются у 44 % больных и чаще всего приводят к ограничению жизнедеятельности в результате развития тремора, нарушения передвижения и ходьбы по лестнице, плегии и парезы (геми, тетра) (первоначальная гипотония мышц с последующей гипертонии – поза Венике – Манна).

2. Нарушения зрительных функций - наблюдаются у 10—15 % больных. Ограничение жизнедеятельности определяется затруднением или невозможностью чтения и письма, снижением способности детального зрения.

3. Афазия – проявляется у 17,5% больных в течении 2 лет. Ограничение жизнедеятельности определяется полным или частичным нарушением способности к общению с окружающими, становится невозможным обучение.

4. Эпилептические припадки - 6—10 % больных с церебральным инсультом Ограничение жизнедеятельности вызвано периодически возникающим нарушением контроля за своим поведением, опасностью травмы и других неблагоприятных воздействий на самого больного или окружающих

5. Нарушения психических функций (снижение интеллектуальной деятельности, деменция) - ограничения жизнедеятельности проявляются в нарушении ситуативного поведения, способности к обучению, адекватным взаимоотношениям в семье, в трудовом коллективе и т. п.

6. Вазомоторно-трофические расстройства: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью суставов.  Ограничения жизнедеятельности проявляются  в ограничении движений и тем самым к развитию контрактур.

7. Расстройство чувствительности: анестезия, гипостезия, боль (при повышенной чувствительности: корешковая боль и.т.д.), атаксия (нарушение проприоцептивной чувствительности). Ограничения жизнедеятельности проявляются  в нарушении потребности в безопасности.

7. Сочетание факторов.

Профилактика инвалидности.
1. Первичная профилактика инсульта 

- профилактика (выявление и лечение) основных заболеваний, при которых развивается цереброваскулярная патология (атеросклероз, болезни сердца, артериальная гипертензия)
2. Вторичная профилактика (лечение заболеваний приводящих к инсульту):
-  диагностика с последующей диспансеризацией, а также лечение больных с недостаточностью кровообращения мозга, дискуляторной энцефалопатией.

- профилактика развития инсульта - мероприятия, направленные на лечение артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, патологии сердца.
3. Третичная профилактика (лечение и реабилитация инсульта):
- адекватная терапия инсульта и предупреждение повторных инсультов (контроль АД, свертываемости крови).

- правильное осуществление реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальной программой;
- определение сроков временной нетрудоспособности и своевременное признание пациента инвалидом

- реализация ИПР инвалида

Стационарный этап.

Задачи реабилитации в острый период.

1. растормаживание и стимуляция нейронов в очаге (основная задача) с активным участием пациента и его семьи
2. профилактика гипостатической пневмонии, контрактур, тромбозов вен НК, пролежней.
3. борьба с повышением мышечного тонуса
4. восстановление или компенсация двигательных навыков, компенсация дефекта.
5. профилактика осложнений со стороны других органов и систем (отек мозга, нарушения дыхания)
6. коррекция расстройств (глотания, речи)
7. психологическая коррекция (преодоление апатии, пассивности)
8. ранее расширение двигательного режима: перекат, поднятие таза впервые 3-5 дней болезни под контролем состояние (АД, ЧСС, ЧДД)
9. бытовая адаптация: тренировка повседневных бытовых действий (удерживание ложки)

Средства реабилитации.

1. ЛФК – упражнения комплексной тренировки головного мозга без болезненных ощущений (в начальном периоде пассивные упражнения затем динамические) в первую очередь направленные на растормаживание нейронов в очаге.
2. Дыхательная гимнастика
3. Массаж (лечебный, вибрационный) – борьба с гипертонусом и гипотонусом
4. Лечение положением с корригирующими укладками (профилактика гипертонуса – растяжение спастичных мышц), ранняя вертикализация
5. Нейропсихологическая и логопедическая коррекция
6. Психотерапия
7. Физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез, светолечение
8. Ортопедическая функциональная коррекция

Перевод на санаторный этап производиться при удовлетворительных физиологических показателях, освоенному навыку ходьбы и самообслуживанию.

Санаторный этап.

1. Цель: ресоциализация с приближением к ранее занимаемому статусу в семье, обществе и профессии.

Задачи.

2. борьба с контрактурами
3. улучшение двигательной функции: выработка устойчивого стереотипа правильного навыка ходьбы.
4. освоение более сложных бытовых навыков (пользование телефоном, ключом)
5. освоение трудовых навыков
6. закрепление выработанных компенсаций
7. дальнейшее повышение психической и физической активности больного

Средства реабилитации (на фоне лекарственной терапии):

1. ЛФК - динамические физические упражнения по принципу «от простого к сложному» (на гимнастической стенке, с использованием мяч).
2. использование ТСР (лангеты, ортезы) для профилактики контрактур
3. массаж разной интенсивности
4. ходьба
5. логопедическая коррекция нарушенной речевой функции
6. методы физиотерапии (электролечение)
7. водолечение, бальнеотерапия, крио - тепло – лечение (на спастические и атонические мышцы)
8. трудотерапия
9. подбор и обучение использованию ТСР (специальные предметы, инвалидные коляски) – компенсация нарушенных функций

Амбулаторный этап.

Задачи.

1. коррекция личностной реакции на последствия инсульта
2. рациональное трудоустройство

Средства реабилитации.

1. различные формы психотерапии (групповые, индивидуальные)
2. социотерапия
3. профессиональная реабилитация: профориентирование, переподготовка, рациональная адаптация рабочего места.
4. социальная реабилитация (при признании пациента инвалидом): льготное лекарственное обеспечение, обеспечение ТСР и.т.д.

Контрольные вопросы к теме 5.

1. Перечислите группы заболеваний нервной системы, приводящие к инвалидности.
2.  Какое поражение ЦНС чаще всего вызывает тяжелые формы инвалидности? Дайте определение.
3. Какой синдром является наиболее частым после перенесенного инсульта? В чем заключается ограничение жизнедеятельности при этом синдроме.
4. Как ограничивает жизнедеятельность афазия, возникшая после инсульта?
5. На что направлена первичная профилактика после инсульта?
6. Какие основная задача стационарного периода реабилитации?
7. Какое основное мероприятие направлено на профилактику гипертонуса? В чем заключается его лечебное действие?
8.  На выполнение какой задачи в первую очередь направлена комплексная тренировка головного мозга?
9. Необходима ли профилактика контрактур на стационарном периоду и если «Да» то почему?
10. Перечислите задачи санаторного этапа реабилитации?

В структуре причин обращений за медицинской помощью неспецифические заболевания легких составляют более 60%. Первое место занимают хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ).

ХОБЛ - собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью».

Заболевания группы ХОБЛ.

1. хронический обструктивный бронхит
2. эмфизема легких
3. бронхиальная астма тяжелого течения
4. бронхоэктатическая болезнь

Бронхолегочные заболевания как причина смерти занимают 3-4-е место (смертность от болезней органов дыхания составила в 1995 г. 80,8 на 100 тыс. умерших).

И это несмотря на то, большинство заболеваний органов дыхания поддаются эффективному лечению. На это есть ряд причин.

  Основные причины, утяжеляющие течение заболеваний ОД и способствующие хронизации патологического процесса в ОД.

1. Экологический фактор: загрязнения воздуха, применения химических продуктов на производстве, в сельском хозяйстве и быту.
2. Снижение общей резистентности организма: стрессы, нерациональное питание, алкоголь, неправильный образ жизни, переохлаждения и.т.д.
3. Курение.
4. Позднее начало лечения заболеваний ОД, самолечение, недолеченность.
5. Наличие хронических очагов инфекции в организме (кариес, заболевания почек)
6. Неэффективность лекарственной терапии (антибиотикотерапия не обеспечивает полного излечения с полным восстановлением функциональных возможностей дыхательной системы, что создает предпосылки для формирования ХНЗЛ).

Для воспалительных заболеваний бронхолегочной системы стала более характерна наклонность к затяжному хроническому течению, раннее присоединение аллергических осложнений. Заболевания органов дыхания, характеризующиеся подобным течением, объединены под общим названием «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ).

ХНЗЛ - группа хронических болезней бронхолегочной системы, различных по причинам и механизмам развития, но имеющих ряд общих клинических, функциональных и морфологических проявлений: кашель, одышку, нарушение бронхиальной проходимости, фиброз, сочетающийся с деструктивными и воспалительными изменениями в бронхах, сосудах, паренхиме лёгких.

Заболевания группы ХНЗЛ:

1. хронический бронхит
2. бронхиальная астма
3. хроническая пневмония,
4. бронхоэктатическая болезнь,
5. пневмосклероз,
6. эмфизема легких,

Причины инвалидности, связанной с заболеваниями органов дыхания.

Структура первичной инвалидности вследствие ХОБЛ

1. бронхиальная астма (65,8%-70,2%)
2. хронический обструктивный бронхит (26,2%-22,3%),
3. бронхоэктатическая болезнь (3,5%-2,9%).

При первичном освидетельствовании чаще всего устанавливается II группа инвалидности (86-90%) при высокой стабильности групп инвалидности (89-91%).
Медицинские критерии оценки ограничения жизнедеятельности при болезнях ОД:

1. нозологическая форма, характер и тяжесть течения заболевания,
2. степень активности воспалительного процесса,
3. выраженность дыхательной недостаточности (ДН),
4. наличие хронического легочного сердца (ХЛС),
5. стадия сердечной недостаточности (СН),
6. эффективность и адекватность лечения.

Дыхательная недостаточность (ДН) это основной критерий, который ограничивает жизнедеятельность индивидуума.

ДН - состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании ограничены или компенсируются за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания.

Причины ДН.

1. нарушение механики дыхания: поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки, дыхательной мускулатуры, легочной ткани, нарушение регуляции дыхания.
2. снижение диффузной способности легких: пневмосклероз, ателектаз, эмфизема
3. снижением бронхиальной проводимости: бронхоспазм, повышенная секреция, утолщение стенок бронхов
4. нарушения кровообращения в малом круге: спазм легочных артериол, застой крови в малом круге.

Классификация ДН. 
I степень: одышка возникает при физических нагрузках, превышающих повседневные. Качество жизни при этом существенно не снижается.
II степень: одышка возникает незначительных физических нагрузках, нерезкий цианоз, выраженная утомляемость, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (компенсация недостатка кислорода).

IIA ст., когда ограничения в повседневной жизни сравнительно невелики,

IIБ ст. — когда выполнение большинства нагрузок оказывается затруднительным.
III степень: отмечается одышка в покое, цианоз и утомляемость резко выражены, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, гипоксемия (недостаток кислорода). Больные неспособны выполнять нагрузки даже малой мощности.

Реабилитация пациентов при ХОБЛ.

Общие цели реабилитации в пульмонологической практике:

1. достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких
2. восстановление и улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы
3. восстановление и улучшение психологического статуса и трудоспособности.

Стационарный этап.

Общие задачи реабилитации стационарного этапа:

1. ликвидация воспалительного очага, экссудата (улучшение крово- лимфообращения)
2. улучшение бронхиальной проходимости (ликвидация бронхообструкции)
3. увеличение вентиляции легких (восстановление механики дыхания)
4. устранение несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком (устранение дыхательной недостаточности)
5. улучшение дренажной функции (улучшение отхождения патологического секрета)
6. предупреждение образования спаечного процесса
7. экономизация работы дыхательных мышц путем усиления их мощности и содружественности (тренировка диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры).

         Конкретизация задач реабилитации зависит от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы.

Патологический процесс при наиболее распространенных заболеваниях - хроническом бронхите (ХБ) и БА - практически малообратимый, что определяет некоторые особенности реабилитационных мероприятий:

- достижение стойкой ремиссии

- восстановление или повышение функциональных показателей

- нормализация имуннологической реактивности

- уменьшение до минимума функционального ущерба

- повышение показателей общей и профессиональной работоспособности и восстановлением социального статуса пациента

Реабилитационные мероприятия.

1. общеразвивающие ФУ (ЛГ) – тренировка мышечного аппарата, повышение общей физической выносливости, спазмолитических эффект (повышения тонуса симпатической НС, выброс глюкокортикостероидов в кровь).
2. Статические и динамические дыхательные упражнения, звуковые упражнения – формирование правильной механики дыхания (устранение дискоординации при ДДУ обеспечивает больший вентиляционный эффект, уменьшение энергозатрат), улучшение отхождения патологического секрета, уменьшение бронхообструкции, повышение внутрибронхиального давления (при снижении эластичности мелких бронхов) и.т.д.
3. Постуральный дренаж – улучшение отхождения патологического секрета
4. Массаж
5. Физиотерапия:

• ингаляционная терапия (бронхолитики, отхаркивающие щелочные смеси, минеральные воды, дозированные ингаляционные глюкокортикоиды или антибиотики)
• электрофорез бронхорасширяющих и рассасывающих средств на межлопаточную область (эуфиллин, лидаза)
• ультразвук или фонофорез гидрокортизона на область грудной клетки
• УФО грудной клетки в эритемных дозах;
• УВЧ на область легких - показана при обострении воспалительного процесса в легких
• магнитотерапия (особенно, при тяжелом состоянии больного и наличии сопутствующих заболеваний)
• аэроионотерапия (лечение отрицательно заряженными ионами, лампа Чижевского)
• лазеротерапия корпоральная (при легком и среднетяжелом течении) и внутривенная (при среднетяжелом течении и гормонозависимости);

Санаторный этап

Формы проведения санаторного этапа:

1. традиционный курорт
2. реабилитационный стационар санаторного типа
3. санаторий-профилакторий

Задачи.

1. достижение стабильного контроля над клиническими проявлениями заболевания
2. закрепление результатов достигнутых на стационарном этапе
3. проведение и обучение больных методам дыхательной гимнастики и принципам физических тренировок с постепенно возрастающей нагрузкой, для применения на протяжении всей последующей жизни, повышение толерантности к физическим нагрузкам
4. профилактика осложнений и обострения заболевания
5. формирование у больного правильного дыхательного стереотипа
6. повышение неспецифической резистентности организма и функции внешнего дыхания.

Реабилитационные мероприятия:  
В фазе ремиссии больным помимо процедур стационарного периода, проводятся следующие процедуры:

1. физиотерапия: 
   - электросон - показан при выраженной вегетативной дистонии и астено-невротическом синдроме
2. элементы спорта – ходьба на лыжах, на коньках при определенных температурных условиях
3. бальнеолечение и плавание (лечебные ванны и души). В плане вторичной профилактики показаны суховоздушные родоновые ванны
4. баротерапия (лечение в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления). Показано пациентам без признаков выраженной дыхательной недостаточности при контролируемом течении заболевания
5. нормобарическая гипокситерапия (лечение «горным воздухом») – применяется при БА (позволяет уменьшить частоту и выраженность приступов за счет перестройки гемодинамики и газообмена и снижения чувствительности рецепторов бронхов). После прохождения курса гипокситерапии снижается восприимчивость больных к респираторным вирусным инфекциям - продление ремиссии заболевания.
6. спелеотерапия или галотерапия (лечение природным или искусственно созданным микроклиматом соляных пещер и шахт) - стимуляция системы местного иммунитета, оказывает бактерицидный, противовоспалительный, муколитическиий и бронхоспазмолитический эффекты.
7. иглорефлексотерапия – бронхолитический эффект
8. аэрофитотерапия (ароматерапия) - снижение восприимчивости больных к ОРВИ, улучшает психоэмоциональное состояние больных.
9. климатотерапия (воздушные и солнечные ванны, купание в море и бассейне):

- курорты с приморским климатом (южный берег Крыма, Анапа, Геленджик,  

  Лазаревская, Приморский край, Краснодарский край, Ставропольский край).
- курорты с горным климатом (Кисловодск, Пятигорск, Иссык-Куль, Нагорный Алтай).
- местные пригородные курорты.

Противопоказания к климатотерапии:

- тяжелое течение заболевания

- выраженная дыхательная недостаточность

- горомнально-зависимая форма заболевания.

Нецелесообразно направление больных на климатические курорты во время года, когда проявляется разница в климатических условия с метом постоянного проживания.

Поликлинический этап.

Задачи реабилитации. 

1. профилактика обострения и прогрессирования заболевания, его осложнений
2. социально-бытовая и профессиональная реабилитация: создание в быту и на работе условий, исключающих или существенно уменьшающих действие вредных факторов (курение, загрязнение воздуха, контакт с аллергенами, сквозняки и др.)
3. социальная адаптация больных, связанная с восстановлением трудоспособности и достижением ими желаемого социального статуса.

Реабилитационные мероприятия.

1. диспансерное наблюдение.
2. противорецидивное лечение проводится с целью профилактики обострения: вакцинация, противовоспалительные препараты (ингаляционные глюкокортикоидов) и бронхолитики, а также десенсибилизирующая терапия, поливитаминотерапия.
3. массаж
4. ЛФК
5. физиотерапевтические процедуры - по показаниям ингаляционную аэрозольную терапию

1. Какие заболевания относятся к ХНЗЛ? Дайте определение ХНЗЛ.
2. Какие заболевания чаще всего являются причиной инвалидности?
3. Что служит основной причиной ограничения жизнедеятельности у пациентов с заболеваниями органов дыхания? Дайте определение данному состоянию.
4. Перечислите причины ДН и патологические процессы, приводящие к ее возникновению.
5. Какие общие цели реабилитационных мероприятий в пульмонологической практике Вы знаете?
6. Отчего зависит конкретизация задач реабилитации на стационарном этапе?
7. Перечислите задачи реабилитации на стационарном этапе?
8. Какие задачи реализуются при выполнении общеразвивающих ФУ на стационарном этапе?
9. Какое влияние патологический процесс оказывает звуковая дыхательная гимнастика у пациентов с заболеваниями органов дыхания?
10. Перечислите методы ФТЛ применяемые на стационарном этапе?
11. Какое основное правило должно соблюдаться при направлении на южные курорты для пациентов, проживающих в средней полосе?
12. Что такое нормобарическая гипокситерапия?
13. Какими реабилитационными мероприятиями достигается выполнение задачи по профилактики обострения, прогрессирования заболевания и его осложнений.
14. Необходимо ли выполнять ФУ и дыхательные упражнения стационарного этапа на санаторном этапе? Обоснуйте свой ответ.

        По данным Минтруда за 2011 год среди впервые признанных инвалидами доля заболевания органов кровообращения вышла на первое место: из 842 тыс. чел. 315 тыс. чел. стали инвалидами по причине заболеваний ССС.

Причины инвалидности.

1. ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда)

2. гипертоническая болезнь

3. сосудистые поражения мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, инсульт)

        В структуре заболеваний ССС ИБС диагностируется у 50% человек. Из них у 6% стенокардия и у 0,55% - инфаркт миокарда. Лица в возрасте до 40 лет составляют 14-20% больных ИБС. В 50-60% случаев заболевание прогрессирует, в 20-30% — носит стабильный характер и в 10-15% происходит обратное развитие процесса. Среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на ИБС приходится 53%.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) - поражение миокарда вследствие стенозирующего атеросклероза венечных артерий, приводящего к нарушению динамического равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

СТЕНОКАРДИЯ - клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, обусловленной остро возникшим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) - форма ИБС, в основе которой лежит развитие одного или нескольких очагов ишемического некроза сердечной мышцы вследствие острого нарушения, вплоть до полного прекращения, кровотока в бассейне венечных артерий.

Распространенность АГ составляет около 20% в общей популяции. В возрасте до 60 лет АГ чаще встречается у мужчин, после 60 лет — у женщин. Гипертоническая болезнь (ГБ) составляет 90-92% всех случаев АГ.

Среди сосудистых поражений головного мозга чаще возникают начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ): у мужчин 20-54 лет составляют 68 % сосудистых поражений мозга (Варакин Ю. Я. и др., 1990). Преходящие нарушения кровоснабжения головного мозга ПНМК (длятся не более 24 часов) среди мужчин 20-54 лет составляют - 25 %.

Мероприятия, направленные на профилактику заболеваний ССС прогрессирование на ранних стадиях:

1. кинезотерапия - физические нагрузки повышают функциональные возможности сердечно-сосудистой системы.
2. диетотерапия
3. психологическая работа со стрессорным типом личности
4. отказ от курения, снижение массы тела.
5. рациональный режим труда и отдыха
6. профилактика профессиональных вредностей
7. первичная профилактика ССС: выявление группы риска и медикаментозная терапия, направленная на устроение факторов риска.

Основным патологическим процессом, ограничивающим жизнедеятельность, является

сердечнососудистая недостаточность, которая проявляться снижением двигательной активности, одышкой, тахикардией, отеками. В процессе реабилитации приходиться иметь дело в основном с хронической недостаточностью.

НЕДОСТОЧНОСТЬ КРОВОСНАБЖЕНИЯ - неспособность системы кровообращения транспортировать кровь в количестве, достаточном для нормального функционирования органов и тканей.

Общие вопросы реабилитационного процесса на различных этапах.

        Программу реабилитации строят с учетом стадии заболевания, клинической картины, возраста, особенностей личности и профессиональных данных.

Цели реабилитации.

1. Восстановление функции сердечно-сосудистой системы или активизация механизмов компенсации.
2. Повышение физической выносливости.
3. Вторичная реабилитация
4. Восстановление трудоспособности или профессиональная реабилитация в соответствии с физическими возможностями организма
5. Социально-бытовая адаптация.

Стационарный этап.

        Задачи стационарного этапа реабилитации определяются исходя из клинического диагноза и состояния пациента.

При реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда программу строят в соответствии с функциональном классом тяжести ИМ и ступенями двигательной активности: от 1А до 4В на стационарном этапе; от щадящего до тренировочного на санаторном этапе.

        Реабилитационные мероприятия.

1. Медикаментозное лечение: гипотензивные, сосудорасширяющие средства, средства уменьшающие потребность миокарда в кислороде (нитраты, β-блокаторы), седативные, транквилизаторы (стабилизация психоэмоционального состояния), антиагреганты, наркотики и.т.д.
2. Мероприятия, направленные на профилактику запоров, пролежней, гипостатической пневмонии, тромбофлебитов.
3. ЛГ в соответствии с режимом двигательной активности, назначенным по результатам обследования больного. Объем физической нагрузки постепенно возрастает при улучшении состояния пациента: от изометрических упражнений и обучению поворота на правый бок в постели до тренировочной ходьбы по лестнице и бега. В процессе выполнения упражнения контроль нагрузки на ССС выполняется с помощью подсчета пульса.
4. Дыхательные упражнения без углубления дыхания
5. Массаж, рефлексотерапия
6. Обучение самообслуживанию
7. Физиотерапия: лекарственный электрофорез, электросон, УВЧ – терапия, магнитотерапия,
8. Психокоррекция: замкнутость, подавленность, депрессия, неверие в собственные силы, страх возвращения заболевания ухудшает прогноз восстановительного периода.
9. Диетотерапия (стол № 10)

Санаторный этап.

Задачи. 

1. закрепление результатов достигнутых на стационарном этапе
2. восстановление физической работоспособности больного
3. психологическая реадаптация
4. подготовка больного к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

На данном этапе объем мероприятий физической реабилитации стационарного периода увеличивается, упражнения проводятся в более высоком темпе и более интенсивно. Также добавляются следующие мероприятия (под контролем нагрузки на ССС):

1. ЛФК: УГГ, элементы спортивных игр, прогулочная ходьба, тренировочная ходьба, терренкур, плавание, занятия на тренажерах (силовые, спортивные).
2. Медикаментозная терапия.
3. Климатотерапия: местные, горные, южные.
4. Бальнеотерапия: углекислые и радоновые ванны
5. Аэроионотерапия
6. Мышечная и психологическая релаксация

Амбулаторный этап.

Задачи.

- поддержание и увеличение физической работоспособности

- вторичная профилактика заболеваний

- профориентирование, рациональное трудоустройство

- социально - бытовая адаптация

Реабилитационные мероприятия.

1. ЛФК
2. Диспансерное наблюдение
3. Поддерживающая медикаментозная терапия
4. Диетотерапия
5. Профориентирование, переподготовка и рациональное трудоустройство
6. Создание условий для комфортного проживания

Противопоказаны работы с тяжелым физическим трудом и нервно-психическими нагрузками, а при ХН 3 степени любой труд – человек признается инвалидом. Группу инвалидности определяют органы МСЭК. В том случае если определяется благоприятный реабилитационный прогноз, то МСЭК продлевает сроки временной нетрудоспособности и ВКК (врачебной консультационная комиссия) продолжает реализацию реабилитационной программы.

1. Перечислите три основные причины инвалидности при заболеваниях ССС?
2. Наиболее распространенное заболевание из группы заболевание ССС. Дайте определение, перечислите клинические формы чаще всего приводящие к инвалидности.
3. Дайте определение стенокардии и инфаркта миокарда?
4. Какое мероприятие физической реабилитации является основным в профилактике заболеваний ССС?
5. На что направлена первичная профилактика заболеваний ССС?
6. Какой патологический процесс является основным в ограничении жизнедеятельности? Дайте определение. Укажите его симптомы.
7. Цели реабилитации при заболеваниях ССС?
8. От чего зависит форма и объем реабилитационных мероприятий на стационарном этапе реабилитации?
9. Назовите три основных реабилитационных мероприятия стационарного этапа реабилитации?
10. Принципы диетотерапии при заболеваниях ССС?
11. Задачи санаторного этапа реабилитации?
12. Какие работы противопоказаны пациентам с заболеваниями ССС? Какое решение принимает МСЭК при определении благоприятного реабилитационного прогноза в процессе экспертизы инвалидности?

Причины инвалидности, связанной с заболеваниями пищеварительной системы (Автореферат Дмитриева Т.В. «Анализ закономерностей формирования заболеваемости, инвалидности и научное обоснование современных подходов к медико-социальной экспертизе при болезнях органов пищеварения).

Лица впервые признанные инвалидами в связи с заболеваниями пищеварительной системы составляют в среднем 1,9% от общего числа инвалидов.  

Уровень первичной инвалидности составляет 1,8 на 10 тыс. чел. взрослого населения. В год, в среднем, признаются инвалидами 20 тыс. чел.  

        Медико-социальный портрет инвалида вследствие болезней органов пищеварения:

1. Мужчина – 67,7%
2. От общего заболевания – 92,3%
3. Молодой или средний (трудоспособный) возраст – 93%
4. Инвалид 2 и 3 группы – 97,2 %
5. Нуждающийся в профессиональной реабилитации – 61,5%

Нозологическая структура причин инвалидности:

1. Цирроз печени – 28%
2. Хр. панкреатит – 25,9%
3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – 23,8%

Клинико-функциональные особенности ограничивающие жизнедеятельность.

1. Расстройство питания с висцеральными и метаболическими нарушениями: ожирение, витаминная недостаточность, гипотрофия – 69,5%
2. Энцефалопатия с нарушением психических и двигательных функций (нарушения инициации ходьбы; застывания; патологическая асимметрия шага): печеночная, энцефалопатия Вернике (дефицит тиамина (В1))  – 61,3%  

При нарушении функции печении аммиак, который является продуктом распада белка, не преобразуется в мочевину. Аммиак – сильный нейротоксин, который, попадая в мозговой кровоток, вызывает гибель клеток головного мозга и снижает выработку нейромедиаторов, снижая скорость проведения нервных импульсов. Также растет кол-во ароматических аминокислот, из которых синтезируются менее активные (по сравнению с норадреналином и допамином) нейротрансмитеры и увеличивается кол-во ГАМК (гамма аминомасляная кислота), что также приводит к снижению скорости проведения нервных импульсов.

При ЭВ дефицит тиамина приводит к нарушению функции митохондрии и накоплению глутамата, из которого синтезируется ГАМК.

3. Портальная гипертензия с отечно-асцитическими и геморрагическими синдромами вследствие поражения паренхимы почек (цирроз, гепатит, панкреатит) – 43,5 %
4. Полинейропатия с двигательными и чувствительными нарушениями – вследствие интоксикаций (некачественная пища, алкогольные отравления) заболевания печени, почек, поджелудочной железы - 37,1%

Общие вопросы реабилитации пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

        Причинами возникновения болезней ЖКТ являются:

- функциональные нарушения ЦНС

- нарушения режима питания

- курение, алкоголь

- применение лек. препаратов: салицилаты (аспирин) и пиразолоновые производные (амидопирин) 

- различные интоксикации (свинец)

- наследственность

- инфекции

Общеклинически заболевания пищеварительной системы проявляются изменением двигательной (моторной), секреторной и всасывающей функций, а также нервной регуляции. Например, в результате нарушения секреторной функции развиваются гастриты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др., а при расстройстве моторной функции - колиты, запоры и др.

Общие задачи реабилитации.

1. закрепление лечебного эффекта и стабилизация ремиссии немедикаментозными методами
2. вторичная профилактика рецидивов и хронизации процессов
3. функциональное восстановление органов

Стационарный этап.

        Задачи.

1. купирование патологического процесса или достижение стадии  ремиссии.
2. улучшение нервно-психического и эмоционального состояния
3. стабилизация нейрогуморальной регуляции пищеварения
4. активизация кровообращения органов брюшной полости и малого таза
5. укрепление мышц брюшного пресса
6. обучение диафрагмальному дыханию
7. способствовать устранению или профилактики осложнений

Реабилитационные мероприятия.

1. Медикаментозное лечение, направленное на устранение клинических проявлений и воздействие на патогенетические звенья патологического процесса: седативные, антациды, ганглиоблокаторы, витамины, антибиотики.
2. Диетотерапия согласно нозологическому заболеванию с соблюдением принципов рационального питания.
3. Соблюдение двигательного и лечебно-охранительного режима
4. Массаж сегментарно-рефлекторный и классический: назначают для уменьшения возбуждения ЦНС, улучшение функции вегетативной нервной системы, нормализации моторной и секреторной деятельности отделов ЖКТ путем опосредованного влияния на органы ЖКТ через кожные зоны (дерматомы); укрепления мышц живота, укрепление организма.
5. Физиотерапия: медикаментозный электрофорез, электросон, УВЧ-терапию, ультразвук, гипербарическая оксигенация, а при стихании процесса обострения - диадинамотерапию, микроволновую терапию, магнитотерапию, УФО,
6. Психотерапия (гипнотерапию, аутогенную тренировку, внушение и самовнушение): воздействие на психопатологические нарушения - астению, депрессию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функциональные расстройства ЖКТ.
7. Дыхательные упражнения (произвольная экономизация дыхания и тренировка диафрагмального дыхания): усиливают процессы торможения в ЦНС, предупреждают спаечный процесс, оказывают местное воздействие на органы брюшной полости за счет изменения положения диафрагмы, увеличивают перистальтику кишечника (за счет изменения внутрибрюшного давления), обогащают кровь кислородом, что благотворно сказывается на окислительно-восстановительных процессах в органах пищеварения.
8.  ЛФК при стихании острого процесса: динамические ФУ вызывают активизацию крово- и лимфообращения, обменных и трофических процессов в ЖКТ; изменение тонуса мышц ЖКТ и брюшного пресса; предупреждения застойных явлений и спаечных процессов в брюшной полости. Упражнения направлены на тренировку мышц брюшного пресса, нижних конечностей и изменения положения туловища (изменение внутрибрюшного давления). ФУ часто проводят в сочетании с ДУ

Санаторный этап.

Задачи.

1. восстановление функциональной деятельности пораженного органа
2. предупреждение рецидивов заболевания
3. стабилизация психоэмоционального состояния

Реабилитационные мероприятия.

1. Курортное лечение в бальнеологических или местных гастроэнтерологических санаториях: бальнеотерапия (питье минеральных вод, микроклизмы) и грязелечение (парафино-озокеритные аппликации).

Курорты  с питьевыми минеральными водами: Ижевские Минеральные воды, Ленинградская курортная, Пятигорск.                    

Курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями:  Ессентуки,  Железноводск,  Ижевские  Минеральные Воды,  Кашин, Краинка.

2. Гидротерапия: ванны хвойные, радоновые, жемчужные, циркулярный душ.
3. Диетотерапия
4. Аэроионотерапию.
5. Физиотерапия: электрофорез грязи, диадинамотерапию, электросон
6. ЛФК: терренкур, элементы спортивных игр, динамические ФУ на мышцы живота, нижних конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями, плавание
7. Местное воздействие на слизистую оболочку желудка - масло шиповника или облепихи.

Поликлинический этап.

Задачи.

1. Проведение вторичной профилактики: поддержание периода длительной ремиссии
2. Организация режима труда и отдыха

Реабилитационные мероприятия.

1. Проведение поддерживающей  и противорецидивной сезонной терапии медикаментозной терапии.
2. Диспансерное наблюдение
3. Исключение факторов риска, приводящие к обострению заболевания: курение, нарушение диеты, употребление алкоголя, психоэмоциональные нагрузки, применение лек. препаратов.
4. Проведение курсов кинезотерапии и физиотерапевтического лечения
5. Организация режима труда: исключение нарушения режима питания, вредных производственных факторов (высокая температура, тяжелый физический труд, химические факторы).
6. Создание благоприятной психоэмоциональной атмосферы дома и на работе.

1. Опишите медико-социальный портрет инвалида по заболеванию пищеварительной системы?
2. Какова нозологическая структура причин инвалидности в связи с заболеванием пищеварительной системы?
3. К каким последствиям, которые ограничивают жизнедеятельность, приводит энцефалопатия, развивающаяся при заболеваниях органов пищеварения?
4. Какие общеклинические проявления заболеваний органов пищеварения вы знаете?
5. Какие общие задачи реабилитации Вы знаете?
6. Какую задачу реабилитационного процесса на стационарном этапе решает медикаментозная терапия и диетотерапия?
7. Механизм действия сегментарно-рефлекторного массажа при заболеваниях органов пищеварения? Какой эффект он оказывает?
8. Какой результат достигается при проведении ДУ на стационарном этапе?
9. Для чего применяется сочетание проведение ЛФК с ДУ?
10.  Перечислите задачи санаторного этапа реабилитации?
11. В каких санаториях рекомендуют проводить курортное лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения?
12. Перечислите мероприятия позволяющие поддержать период длительной ремиссии на поликлиническом этапе реабилитации?

Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в Российской Федерации

(2009-2010 гг. по данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) г. Москвы и Федеральной службы государственной статистики РФ)

В 2009 г. в РФ среди взрослого населения было впервые признано инвалидами вследствие болезней мочеполовой системы 7677 человек, в то время как в 2010 г. было зарегистрировано 7527 человек, то есть на 150 меньше (среди сельского населения, за данный период, был прирост на 71 человек).

Сравнительная таблица возрастных групп, лиц впервые признанных инвалидами.

Таким образом, наиболее выраженное снижение числа лиц, впервые признанных инвалидами вследствие болезней мочеполовой системы в 2010 г. в Российской Федерации, было отмечено в возрастной группе старше 55 лет у женщин и старше 60 лет у мужчин.

Сравнительная таблица лиц впервые признанных инвалидами до 18 лет.

(Инвалидность населения России в 2009-2010 гг Статистические материалы М. 2011 г. электронная версия МЗ и СР РФ  Департамента по делам инвалидов)

Распределение инвалидов по группам инвалидности

Нозологическая структура причин инвалидности при заболеваниях мочеполовой системы.

(по материалам освидетельствования инвалидов в Бюро медико-социальной экспертизы Северо-Восточного административного округа Москвы в 2002-2007 гг. (Марков А..А. Научное обоснование совершенствования модели амбулаторной урологической службы в Москве Диссертация кандидат медицинских наук Москва 2008))

1. заболевания почек - 90,4%
2. мочекаменная болезнь - 8,9%
3. болезни предстательной железы - 0,7%

Выводы:

1. Среди взрослого населения впервые признанных инвалидами в возрастной группе трудоспособного возраста произошло увеличение кол-ва инвалидов, тогда как в группе пенсионного возраста – снижение.
2.  Среди населения до 18 лет произошло увеличение кол-ва инвалидов мужского пола, среди женского пола – уменьшение. Общее кол-во инвалидов с детства увеличилось.
3. При распределении по группам увеличение коснулось 1 и 3 групп инвалидности.

Общий вывод: несмотря на снижение кол-ва инвалидов, отмечается рост инвалидов трудоспособного возраста и инвалидов с детства. Это соответствует общей статистике инвалидности в РФ.

Причины ограничения жизнедеятельности при  заболеваниях мочевыделительной системы.

1. Функции мочеобразования и функции, связанные с накоплением и хранением мочи мочевым пузырем (фильтрация и накопление мочи): почечная недостаточность, анурия, олигурия, гидронефроз, гипотонический мочевой пузырь и обструкция мочеточника
2. Функции мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря): частота мочеиспускания, удержание мочи, нарушения мочеиспускания (напряжение, рефлекс, частое мочеиспускание, полиурия, задержка мочи.
3. Регуляция мочеиспускания (функции контроля над мочеиспусканием): стрессорное, императивное, рефлекторное, постоянное и смешанное недержание мочи

4. Ощущения, связанные с функциями мочевыделения: ощущения типа жжения при мочеиспускании, ощущения неполного опорожнения, полноты мочевого пузыря

Реабилитация при заболеваниях органов мочевыделения.

Так как в структуре первичной инвалидности лидирующее положение занимают заболевания почек, то реабилитационный процесс актуально рассмотреть именно с этой точки зрения.

Нарушения функций мочеобразования в результате заболевания почек.

1. нарушения в количестве выделяемой мочи: олигурия (уменьшение суточного объема), полиурия (увеличение суточного объема), анурия (полное прекращение выделения мочи).
2. изменение состава мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитоурия, нефротический синдром
3. почечная недостаточность - синдром нарушения всех функций почек, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена.

Расстройство работы почек оказывает неблагоприятное действие на весь организм, изменяются функции сердечно-сосудистой и других систем.

Развиваются почечные отеки из-за повышения проницаемости капилляров, изменения осмотического давления в крови и задержки воды в организме.

Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы выражается в повышении артериального давления, развитии почечной гипертонии и гипертрофии миокарда. Почечная гипертония проявляется стойким повышением артериального давления до высоких цифр, особенно диастолического, вследствие образования в организме прессорного вещества - гипертензина.

Вследствие почечной недостаточности в организме задерживаются вещества, подлежащие выведению с мочой, скапливаются азотистые шлаки. Может развиваться уремия.

Уремия - это тяжелая интоксикация организма азотистыми соединениями (мочевина, мочевая кислота – продукты распада белка), возникающая в результате недостаточности функции почек.

Наиболее частые причины ХПН хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях, поликистоз почек и.т.д

Основной патогенетический механизм ХПН - прогрессирующее уменьшение количества действующих нефронов, приводящее к снижению эффективности почечных процессов, а затем к нарушению почечных функций.

Поэтому реабилитационный процесс рассмотрим с точки зрения реабилитации пиелонефрита и гломерулонефрита.

Пиелонефрит ― неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы почек.

По данным урологической клиники II Московского медицинского института, среди всех больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей острый пиелонефрит наблюдался в 14 %, а хронический пиелонефрит — в 36 % Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины.
Для развернутой клинической картины хронического пиелонефрита характерны:

- полиурия

- гипостенурией (выделение мочи низкого удельного веса)

- протеинурией

- преобладанием в моче лейкоцитов над эритроцитами.

Стационарный этап.

Цель: снятие остроты процесса, профилактика осложнений.

Реабилитационные мероприятия.

1. Диета (7 стол): с полноценным содержанием белков (кроме случаев гиперазотемии),

жиров и углеводов, достаточно витаминизированная. Количество выпиваемой жидкости должно превышать суточный диурез на 350–500 мл. Содержание поваренной соли в дневном рационе в пределах 7–8 г, при АГ – 4–5 г/сут.

2. Кинезотерапия.

Задачи.

- улучшения мочевыделительной функции почек и оттока мочи за счет стимуляции перистальтики мочеточника, растягивания и изменению тонуса мочеточника

- стимуляции обмена веществ

- общего укрепления организма

Противопоказания

- обострение мочекаменной болезни, сопровождающееся повышением температуры и резкими болями

- почечная недостаточность высоких степеней

- недостаточность ССС высоких степеней.

Физические нагрузки назначаются исходя из режима двигательной активности и индивидуальных особенностей пациента (состояния ССС, возраста, пола, толерантности к физической нагрузке).

Лечебная гимнастика: общеукрепляющие упражнения, специальные упражнения с частой сменой ИП для мышц брюшного пресса, наклоны, прогибания и повороты туловища, движения с резким изменением положения тела. Упражнения чередуются с расслаблением мышц и дыхательной гимнастикой (диафрагмальное дыхание).

Специальные упражнения, изменяя внутрибрюшное давление, положение органов брюшной полости, оказывая влияние на тонус мочеточника (моторно-висцеральный рефлекс) улучшают функции почек.  

При остром пиелонефрите ЛФК назначают после снижения температуры до субфебрильной. Перевод пациента с одного режима на другой осуществляется в сжатые сроки по мере улучшения общего состояния организма. Исходные положения и сами упражнения подбираются в соответствии с двигательным режимом.

3. Физиотерапия.

Задачи:

- профилактика воспаление мочевых путей

- оказание спазмолитического действия и улучшение пассажа мочи

- улучшение кровоснабжения почек

Противопоказания.

- острый пиелонефрит

- нарушение пассажа мочи и декомпенсированный гидронефроз

- коралловые камни почек и лоханок

- выраженная почечная недостаточность.

Методы:

- УВЧ

- на область почек УЗ

- амплипульстерапия области почек

- гальванизация (противовоспалительное действие)

4. Медикаментозный аспект реабилитации.

Специфическая медикаментозная терапия требует применения антибиотиков после определения возбудителя и определения чувствительности: гентамицин, амикацин, ампициллин, ампиокс, а также уросептики (нитроксолин, неграм, невиграмон, бактрим, фурадонин).

Из фитопрепаратов применяют отвары и настои листьев толокнянки, листа брусники, плодов петрушки, листьев и почек березы, которые усиливают действие антибиотиков и уросептиков.

5. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

При нарушениях уродинамики, пассажа мочи могут проводиться мероприятия по восстановлению мочевыделения, включая, при показаниях, и хирургические (литотрипсия (дробление камней), аденомэктомия и др.).

При высоких степенях хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Поликлинический этап.

Задачи.

- проведение противорецидивного лечения

- рекомендации по трудоустройству

- проведение мер неспецифического лечения (ЛФК, физиотерапия).

Реабилитационные мероприятия.

1. Диспансеризация: ежеквартальные осмотры у профильных врачей (уролог, терапевт, окулист) со сдачей лабораторных анализов
2. Соблюдение режима питания, труда и отдыха. Диетические рекомендации при мочекаменной болезни должны учитывать состав конкрементов.
3. Кинезотерапия.

ЛФК осуществляется по комплексам, показанным для пациентов с ССЗ.

Применяются УГГ и ЛГ, дозированная ходьба, подвижные игры, элементы спортивных игр и спорта (упражнения умеренной и большой интенсивности). Занятия направлены на формирование стойких компенсаций.

4. Физиотерапевтические методы: ДМВ-терапию на область проекции почек, УЗ, амплипульстерапию, гальванизацию.
5. Медикаментозный аспект реабилитации. Рекомендуется применение растительных уросептиков (толокнянка, медвежьи ушки, можжевельник) противорецидивными курсами после перенесенных интеркуррентных (случайно присоединившихся) заболеваний. В весенне-осенний период возможен прием поливитаминных препаратов. При наличии конкрементов допустим длительный прием фитолизина.

Санаторный этап.

1. Климатотерапия. В РФ нет специализированных климатических курортов.

Рекомендовано проходить лечение в санаториях Южного берега Крыма, Трускавец (Украина), климатический курорт «Байрам-Али» (Туркменистан). Воздушные ванны и гелиотерапия показаны пациентам с легким и среднетяжелым течением заболевания при температуре воздуха 22–25 °С.

2. Бальнеотерапия. Бальнеологические курорты - Трускавец, Железноводск, Пятигорск.

Питье минеральных вод дают хороший эффект: минеральные воды московская, краинская, славянская, смирновская  и слабоминерализованная вода типа «Нафтуся» (Трускавец) с высоким содержанием органических веществ.

Применяют также ванны из различных минеральных вод при температуре 36-37°С, которые оказывают тонизирующее влияние на ЦНС, улучшают мозговое кровообращение и почечный кровоток.

Показания.

- ХП вне обострения без нарушения азотовыделительной функции почек и с АГ до 160/100 мм рт. ст.

Эффект санаторного лечения выше, если у пациентов устранены нарушения пассажа мочи.

3. Грязелечение и озокеритотерапия. Применяют иловые и торфяные лечебные грязи,

которые улучшают почечный кровоток, повышают диурез, а главное - оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.

При наличии гипертензивного синдрома показано гальваногрязелечение. Используют и другие теплоносители: парафин, озокерит.

4. Физиотерапия: методы физиотерапии не отличаются от методов, применяемых на госпитальном и поликлиническом этапах.

5. Кинезотерапия: формы ЛФК не отличается от форм, применяемых на поликлиническом этапе.

Хронический гломерулонефрит - хроническое диффузное, воспалительное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе.

Болезнь характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением. Исходом болезни является почечная недостаточность.

Развивается хронический гломерулонефрит у 10–20% пациентов как исход ОГ. Виды ХГ: 

- латентный (различают гематурический латентный ХГ)

- нефротический

- гипертензивный

- смешанный

Стационарный этап.

Реабилитационные мероприятия.

1. Диетотерапия. При латентном ХГ без признаков почечной недостаточности режим питания предусматривает среднефизиологическое содержание белков, жиров и углеводов и исключением консервированных продуктов, острых приправ и алкогольных напитков.

Пациентам с нефротическим синдромом (массивная протеинурия – более 5 г в сутки при норме 0,033 г/л) и смешанной формой заболевания показана диета с повышенным содержанием белка (1,75–2 г на 1 кг массы тела). Количество поваренной соли - от 2 до 8 г/сут в зависимости от степени отеков и гипертензии.

2. Кинезотерапия. 

Задачи:

- профилактика гипокинезии (на постельном режиме пациент может пребывать до 4 недель)

- улучшение кровообращения

ЛФК: ЛГ в сочетании с ДУ (по комплексам, разработанным для кардиологических пациентов), УГГ (на палатном режиме).

3. Психологическое консультирование. Цель – создание положительного настроя.
4. Физиотерапия. Индуктотермия, УЗ, амплипульстерапия, УВЧ (иммуномодулирующие действие).

Задачи:

- улучшения микроциркуляции

- уменьшения внутрикапиллярного свертывания крови

- снижения активности гуморального иммунитета.

5. Медикаментозный аспект реабилитации.

- этиологическое лечение: антибиотикотерапия при выявленном инфекционном возбудителе.

- патогенетическая и симптоматическая терапия: иммунодепрессивная (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез), прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, фенилин), антиагреганты (дипиридамол), нестероидные противовоспалительные средства (метиндол, бруфен), гипотензивные препараты и диуретики, периферические вазодилататоры, при стойкой АГ - блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).

Поликлинический этап.

Цель: поддержания фазы ремиссии со стабильным уровнем функции почек

Реабилитационные мероприятия.

1. Диспансерное наблюдение 1 раз в квартал. Выявление и санация очагов инфекции
2. Соблюдение режима труда и отдыха. Избегать переохлаждений.
3. Диетотерапия. При азотемии показано ограничение белка, при нефротическом синдроме (отеки) ― увеличение белка выше физиологической нормы, ограничение жидкости, при гипертензивном синдроме - ограничение поваренной соли. 
4. Кинезотерапия. ЛФК: УГГ, ЛГ, терренкура и дозированной ходьбы, малоподвижных игр.
5. Медикаментозная поддерживающая синдромно-патогенетическая терапия. По рекомендациям стационарного этапа (иммунодепрессанты, антиагреганты, гипотензивные и диуретические препараты).

Санаторный этап.

Показания:

- стадия ремиссии

- не нарушенная азотовыделительная функция почек

- отсутствие макрогематурии и резко выраженных изменений сетчатки глаз

- АГ до 160/100 мм рт. ст.

Реабилитационные мероприятия.

1. Климатотерапия. Санатории с климатом пустынь и полупустынь (Байрам-Али, Асуан (Египет)), курорты Южного берега Крыма.

Основой действия этого климата на пациента с гломерулонефритом являются активизация кожного, легочного и почечного аппаратов, повышение метеостабильности, положительное влияние на обмен веществ, усиление почечного кровотока, улучшение репаративного процесса в паренхиме почек.

Воздушные и солнечные ванны дозируют по режиму слабого действия. Купания в открытых водоемах допускаются пациентам в фазе стойкой ремиссии, без почечной недостаточности по щадящему режиму при температуре воды не ниже 24 °С.

2. Бальнеотерапия. Бальнеологические курорты: Трускавец (минвода «Нафтуся»)

(Украина), курорты Минеральных вод (Железноводск, Пятигорск) и др. Местные бальнеологические санатории в теплый сезон года.

3. Физиотерапия. Соллюкс, УВЧ-терапию, индуктотермию, ДМВ-терапию и УЗИ-терапия
4. Тепло- и грязелечение: Процедуры проводят по общепринятым методикам.
5. Диетотерапия: Лечебное питание по диете с индивидуальным дозированием поваренной соли, жидкости и белка. Используют фруктовые диеты с включением арбузов, винограда и яблок.
6. Медикаментозное лечение ограничивают симптоматической терапией.

1. Как изменилось количество лиц трудоспособного возраста впервые признанных инвалидами вследствие заболевания мочевыделительной системы  за интервал 2009-2010 гг.? Подтвердите свой ответ статистическими данными.
2. Как изменилось количество лиц до 18 лет впервые признанных инвалидами вследствие заболевания мочевыделительной системы за интервал 2009-2010 гг.? Подтвердите свой ответ статистическими данными.
3. Какие три основные нозологические причины инвалидности при заболеваниях мочевыделительной системы?
4. Какой угрожающее состояние может развиться в результате нарушения работы почек?
5. Наиболее частые заболевания, которые могут привести к развитию ХПН?
6. Какие специальные упражнения ЛГ применяются при пиелонефрите? За счет чего они улучшают функции почек?
7. В чем отличие пиелонефрита от гломерулонефрита с точки зрения анатомической структуры почки?
8. Особенности диеты при пиелонефрите?
9. Перечислите реабилитационные мероприятия на поликлиническом этапе при пиелонефрите?
10. Какие мероприятия проводятся при климато- и бальнеотерапии при реабилитации пиелонефрита на санаторном этапе?
11. В чем особенность диеты при реабилитации пациентов с нефротическим синдромом на стационарном этапе при гломерулонефрите?
12. Основная задача кинезотерапии на стационарном этапе реабилитации ХГ при постельном режиме двигательной активности?
13. В чем заключается медицинский аспект реабилитации ХГ при невыявленном инфекционном возбудителе?
14.  Перечислите санатории и курорты, на которых может проводиться санаторный этап реабилитации ХГ?

Нарушения обмена веществ, являющиеся причиной  инвалидизации.

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ занимают девятое место в структуре первичной инвалидности и составляют 2,7% от общего кол-ва инвалидов по данным за 2011 год.

Структура основных заболеваний эндокринной системы:

1. сахарный диабет

2. ожирение

3. заболевания щитовидной железы: гипотиреоз (1-3% населения), диффузный токсический зоб (0,2-0,5% населения).

4. заболевания гипоталамо-гипофизарной системы: акромегалия (0,3-0,4 на 100000 населения) и гигантизм, болезнь Иценко-Кушинга (1 случай на 1 млн. жителей в год, гиперфункция коры надпочечников)

5. заболевания надпочечников: хроническая надпочечниковая недостаточность (0,3-0,4 на 100000 населения)

6. заболевания половых желез: предменструальный синдром, нарушения менструальной функции, менопауза

В нозологической структуре при данной патологии 89,8% инвалидов страдают сахарным диабетом.

Число больных сахарным диабетом в России по данным Государственного регистра на 01.01.2012 г.

Следует отметить, что основными факторами риска развития СД 2 типа у

детей и подростков являются:

1. избыточная масса тела
2. избыточное калорийное питание (fast food)
3. гиподинамия, наслаивающаяся на периоды гормональной перестройки
4. наличие СД 2 типа у родителей

Смертность среди больных сахарным диабетом от острого инфаркта миокарда на его фоне - в 3 раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей - 
в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся 
на гемодиализе, страдают сахарным диабетом.

Более 60% больных сахарным диабетом - инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в детстве составляет около 40 лет.

Причины ограничения жизнедеятельности при сахарном диабете.

Инвалидность II группы 

1. Способность к самообслуживанию и передвижению 2 степени: ретинопатия II – III степени, начальная и терминальная ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатия II степени (выраженные парезы), энцефалопатия со стойкими изменениями психики.

Инвалидность I группы

2. Способности к самообслуживанию III степени, передвижению III степени, ориентации и общению II – III степени: ретинопатия (слепота на оба глаза), нейропатия (стойкие параличи, атаксия), диабетическая энцефалопатия с выраженными нарушениями психики; диабетическая кардиомиопатия (сердечная недостаточность III стадии); тяжёлая ангиопатия нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; частые гипогликемии и диабетические комы.

Инвалидность III группы устанавливается больным с лёгким и средней тяжести сахарным диабетом или с лабильным его течением, с умеренными нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению их жизнедеятельности 1 степени. Молодым людям III группу инвалидности устанавливают на период обучения.

Галактоземия, фенилкетонурия.

        К нарушениям обмена веществ относятся болезни галактоземия, фенилкетонурия, которые, без реабилитационных мероприятий, приводят к значительному ограничению жизнедеятельности, но не всегда являются основанием для признания пациента инвалидом.

Галактоземия - наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена галактозы.

В результате врожденной недостаточности основного фермента (галактозо-1-фосфат-уридилтрансфераза) превращающего в печени галактозу (составляющая пищевой лактозы) в глюкозу происходит ее накопление в крови, что клинически проявляется в виде тяжелого интоксикационного поражения печени, нервной системы, глаз и других органов.

Частота болезни 1:20000 населения, а частота гетерозиготного носительства - 1:200.
Основные реабилитационные мероприятия:

1. Выявление заболевания на доклинической стадии: биохимический скрининг новорожденных (уровень галактозы в крови и моче повышен, а глюкозы снижен)
2. Безлактозная диета: замена грудного молока и молочных смесей на гидролизат казеина и соевое молоко, введение оротовой кислоты (повышает активность фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы). Назначение безлактозной диеты не всегда приводит к полному исчезновению симптомов, что связано с самоинтоксикацией больных галактозой, образующейся в организме из глюкозы.

Основные причины инвалидности:

1. Цирроз печени
2. Катаракта
3. ХПН
4. Полиорганная недостаточность

Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения) - наследственное заболевание, связанное с нарушением аминокислотного метаболизма и приводящее к поражению главным образом ЦНС.

В результате дефицита ферментов участвующих в метаболизме фенилаланина (превращения в тирозин (заменимая аминокислота), расщепление тирозина и триптофана (незаменимая аминокислота) в организме) происходит накопление в тканях и жидкостях организма фенилаланина и его производных (фенилпировиноградной, фенилуксусной кислоты и.т.д.), которые оказывают прямое токсическое воздействие на ЦНС, печень и другие внутренние органы. Кроме того, при фенилкетонурии выявлены нарушения обмена нейромедиаторов (катехоламинов, серотонина). 

Клинически проявляется:

1. артериальной гипотонией
2. недостаточностью пигментации кожи и волос: чувствительность к солнечным лучам, травмам
3. мышечной гипертонией и гиперрефлексией: судороги, эпилептические припадки, атаксия, гиперкинезы, тремор, мышечное дрожание, повышение сухожильных рефлексов.

Гипертония мышц приводит к изменениям походки: ребенок ходит маленькими шажками, покачивается; стоит, широко расставив ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, опустив плечи и голову; сидит в положении портного- поджав ноги.

4. отставанием в умственном развитии: в 2-6 мес. проявляется утрата интереса к окружающим, приобретенных навыков, отставание ребенка в статико-моторном и психоречевом развитии с последующим нарушением интеллекта разной выраженности.

Выделяют 3 типа фенилкетонурии (в зависимости от дефицитного фермента). При 1 типе отмечается задержка развития без неврологической симптоматики, 2 и 3 тип характеризуется злокачественным прогрессирующим течением и приводит к смерти в 2-3 года от момента рождения.  

Частота  в России у детей составляет 1:8000-10000 новорожденных. У девочек заболевание встречается несколько чаще.

Основные реабилитационные мероприятия:

1. Диета при 1 типе: ограничение продуктов содержащих фенилаланин (мясо, рыба, колбасы, яйца, творог, хлебобулочные изделия, крупы, бобовые, орехи). 

В качестве основного источника белка в лечебном рационе используют гидролизаты белка и смеси аминокислот, частично или полностью лишенные фенилаланина («Афенилак» (РФ), «Лофеналак» (США), «Тетрафен» (РФ), «Фенил-фри» (США))
Допустимое суточное количество фенилаланина - незаменимой кислоты, необходимой ребенку для обеспечения нормального роста и развития, с первых дней до 2 мес жизни — 60 мг/кг, до 1 года - 40 мг/кг. 

2. Лабораторный контроль за содержанием фенилаланина в крови.

3. Симптоматическое лечение: витаминотерапия, препараты железа, средства промедиаторного действия, ноотропные препараты.

Фенилкетонурия второго и третьего типа не поддается лечению диетпитанием и медикаментозными средствами.

Инвалидность устанавливается всем детям с фенилкетонурией второго и третьего типа. При фенилкетонурии первого типа инвалидность устанавливается в случае необратимых изменений ЦНС с признаками умственной отсталости и неврологическими нарушениями.

Ожирение.

Ожирение - избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела более чем на 20 % по сравнению со средними нормальными величинами.

При определении степени ожирения основываются на индексе Кетле (масса тела (в кг)/росту (в м) в квадрате).

По определению ВОЗ:

ИМТ больше или равен 25 – избыточная масса тела

ИМТ больше или равен 30 – ожирение

        Классификация ожирения по индексу массы тела и риск сопутствующих заболеваний.

дефицит массы тела меньше 18,5 риск низкий;

нормальная 18,5–24,9  риск обычный;

избыточная 25,0–29,9 риск повышенный;

ожирение 1 ст. 30–34,9 риск высокий;

ожирение 2 ст. 35–39,9 риск очень высокий;

ожирение 3 ст. 40 и больше риск чрезмерно высокий.

Виды ожирения:

Первичное.

1. экзогенно-конституционное (обменно-алиментарное): ожирение вследствие несоответствия между поступлением и расходом энергии при наличии конституциональной предрасположенности.

Вторичное.

2. церебральное ожирение: связанное с заболеванием головного мозга (воспалительный процесс, травма, опухоли)

3. эндокринное ожирение: возникающее при патологии эндокринной системы (заболевание гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др.).

4. генетические синдромы, сочетающиеся с ожирением

Индивидуальная программа реабилитации пациента с ожирением:

1. Этиологическое лечение (при вторичном ожирении). При первичном ожирении этиологическое лечение практически невозможно.

2. Лечебное питание: высчитывается суточная потребность в калориях, исходя из индивидуальных данных (активность, пол, возраст) и проводиться поэтапное снижение калорийности пищи, соблюдая соотношение Б-Ж-У в пропорциях 20-30-50

3. Фармакологическое лечение: применение препаратов влияющих на активность ферментов (Ксеникал) и гормонов, симптоматическое лечение направленное на профилактику осложнений.

4. Кинезотерапия: режим физической активности, ЛФК, массаж, тренажеры.

Противопоказания к занятиям на тренажерах:

• ожирение любой этиологии III степени;
• сопутствующие заболевания, сопровождающиеся НК II и III стадии;
• гипертензионные кризы;
• обострения калькулезного холецистита;
• повышение АД выше 200/120 мм рт. ст.;
• урежение пульса до 60 уд./мин.

5. Физиотерапевтические процедуры: бани, контрастные ванны, гидротерапия, электросон, электростимуляция мышц, иглоукалывание.

6. Психотерапевтическое лечение: гипноз, аутогенная тренировка, поведенческая терапия, рациональная психотерапия.

7. Лечение осложнений.

8. Хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению:

• ожирение III–IV степени;
• появление первых признаков синдрома Пиквика (хроническое легочное сердце, гиповентиляция, сонливость, полицитемия);
• начальные стадии НК;
• прогрессирующее увеличение массы тела, несмотря на строгую диету.

При ИМТ 40–50 - рекомендуется ставить регулируемое ограничительное кольцо на желудок.

Если больше 50 - проводится желудочное шунтирование (признано наиболее эффективным).

Сахарный диабет.

Сахарный диабет – эндокринологическое заболевание, характеризующееся синдромом гипергликемии, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина, что приводит к поражению органов и систем.

Обязательным диагностическим минимумом при СД является:

- повышенный уровень глюкозы в крови натощак и в течение суток

- наличие глюкозы в моче

Функциональные классы нарушений:  

ФК–I — при легкой форме течения СД.

ФК–II — при средней степени тяжести.

ФК–III — при тяжелой форме течения отмечается наличие значительного колебания глюкозы крови в течение дня от гипергликемии до гипогликемии, значительные нарушения со стороны глаз, сосудов почек, сердца и др.

ФК–IV — при резких нарушениях со слепотой, ампутациями конечностей, затрудняющих передвижение, уремии.

Цели реабилитации.

1. улучшение качества жизни
2. профилактика осложнений
3. уменьшение тяжести нарушений со стороны органов-мишеней (глаз, почек, сосудов сердца, головного мозга и периферической нервной системы).

Критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

1. достижение устойчивой компенсации (нормогликемия)
2. степень овладения методами самоконтроля СД через школу пациента
3. максимальная компенсация со стороны пораженных органов и снижение объема поддерживающей терапии
4. снижение на 30 % и более количества вводимого инсулина или приема таблетированных сахароснижающих препаратов
5. снижение избыточной массы тела и повышенного АД
6. уменьшение ограничений жизнедеятельности на 10–25 % или на ФК нарушений (балл).

Мероприятия ИПР планируются исходя из  ФК нарушений.

Реабилитационные мероприятия на амбулаторно - поликлиническом этапе:

1. режим труда и отдыха
2. диету
3. нормализацию массы тела и исключение вредных привычек
4. кинезотерапия: дозированная лечебная физкультура, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, самомассаж
5. физиотерапия: водолечение, магнитотерапия, теплолечение, гидротерапия
6. медикаментозная терапия: прием инсулина, витаминов, липотропных, гепатотропных, гиполипедемических препаратов.
7. обучение в школе «диабета»: расчет диеты, контроль глюкозы крови и мочи с помощью тест-полосок, глюкометра, профилактика осложнений сахарного диабета.

Социальная реабилитация: снижение этажности при проживании на высоком этаже без лифта, бесплатное обеспечение сахароснижающими препаратами, тест полосками, глюкометром, льготное медикаментозное обеспечение.

Профессиональная реабилитация: профессиональная диагностика, подбор и рациональное трудоустройство в профессиях, связанных с незначительными физическими нагрузками (для лиц физического труда) или умеренной умственной нагрузкой при сокращенном рабочем дне.

При определении необходимости направлении пациентов с CД на МСЭК принимается во внимание: ФК нарушений (их клинико-инструментальная характеристика), степень выраженности ограничения жизнедеятельности.

Критерии инвалидности

1. характером течения;
2. выраженностью обменных нарушений;
3. степенью нарушений ССС и нервной системы, органов зрения.

По дозе принимаемого инсулина нельзя определять степень тяжести СД.

1. Какие заболевания занимают первые три места в структуре основных болезней эндокринной системы?
2. Перечислите нарушенные категории ограничения жизнедеятельности у больных СД признанных инвалидами 2 группы?
3. Дайте определение галактоземии, опишите патогенетический процесс при данном заболевании.
4. Охарактеризуйте основные реабилитационные мероприятия при галактоземии?
5. Дайте определение фенилкетонурии, опишите патогенетический процесс при данном заболевании.
6. Перечислите основные клинические проявления при фенилкетонурии?
7. При каком типе фенилкетонурии применяются реабилитационные мероприятия, охарактеризуйте их.
8.  На основании чего определяется степень ожирения? Приведите критерии оценки степени ожирения?
9. Какие виды ожирения относятся к вторичному ожирению?
10. Перечислите реабилитационные мероприятия при ожирении. Опишите принципы лечебного питания.
11. Дайте определение СД. Какие минимальные диагностические критерии СД Вы знаете?
12. Опишите ФК нарушений при сахарном диабете?
13. На основании, каких критерием проводиться оценка эффективности реабилитации?
14. Перечислите реабилитационные мероприятия при СД. Какие критерии оцениваются при проведении МСЭК инвалидности при СД?

"Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать"

«Слепые оторваны от предметов, глухие - от людей»

слепоглухая американская писательница Элен Келлер.

Нарушение зрения.

Адаптационно-компенсаторные возможности слабовидящих.

Нарушение зрения относится к основным видам нарушений функций организма – группа нарушений сенсорных функций и может признаваться инвалидом по зрению.

В 2001 году (по данным ВОС) инвалидами по зрению впервые признано 40,8 тыс. человек, а в 2005 –  66,7 тыс. человек (рост составил 163,5%).

Утяжеляется степень инвалидности впервые освидетельствованных. Если в 2001 году инвалиды I группы по зрению составляли 22,8% от общего числа инвалидов, инвалиды II группы по зрению – 37,7%, то в 2005  - 24,0%, 41,7% соответственно.

Нозологическая структура причин инвалидности по зрению.

Врожденные нарушения зрения.

1. врожденная слепота: алкоголизм и наркомания матери, интоксикация лекарствами, вирусные и бактериальные инфекции, нарушения обмена веществ у матери)
2. наследственные заболевания: микрофтальм (глубокое структурное изменение глаза), антрофтальм (полное отсутствие глаза), катаракта (помутнение хрусталика), пигментная дистрофия (дегенерация сетчатки), астигматизм (нарушение преломляющей способности глаза).

Приобретенные нарушения зрения.

1. глаукома
2. последствия травм органа зрения
3. миопическая болезнь (патологические изменения на глазном дне)
4. заболевания сетчатки и зрительного нерва (неврит)
5. заболевания хрусталика.

Виды нарушения зрения.

1. Слепота.

1-я степень – тотальная слепота.

2-я степень практическая слепота (имеется светоощущение, способность определить контур предмета)

2. Слабовидящие - это люди, острота зрения которых позволяет различать предметы, очертания которых они видят нечетко

Нарушения зрения является первичным дефектом. У детей с нарушением зрения

формируются вторичные и третичные дефекты такие как:

- отставание в физическом развитии (снижение двигательных функций): нарушение координации, выносливости, быстроты и ритма движений,

- ослабление познавательных процессов: восприятие, воображение, наглядно-образное мышление

- отставание в психическом развитии: общение, интеллектуальная сфера

Глубина и объем вторичных дефектов зависит от того в каком возрасте наступило нарушение зрения и степени нарушения зрения.

Критерии определения степени нарушения зрения.

1. оценка зрительных функций (остроты и поля зрения)
2. оценка основных электрофизиологических показателей (критическая частота слияния мельканий и.т.д)
3. оценка зрительной работоспособности.

У пациентов с данной патологией ограничение жизнедеятельности происходит во всех  категориях, за исключением возможности контролировать свое поведение.

Определение 3 групп инвалидности по зрению основывается на степени нарушения зрения и степени ограничения жизнедеятельности конкретного больного с необходимостью социальной защиты.

Для реабилитации инвалидов по зрению необходимо развитие адаптационно-компенсаторных возможностей анализаторных систем: органа зрения (слабовидящие), слуха, осязания (тактильная чувствительность), обоняния и вкуса.  

И.М. Сеченов писал: «Рука, ощупывающая внешние предметы, дает слепому все, что дает нам глаз, за исключением окрашенности предметов и чувствования вдаль, за пределы длины руки». А если к этому добавить слух, обоняние, вкус и остаточное зрение и.т.д., то окажется, что незрячие, в принципе обладают познавательными возможностями, близкими к возможностям зрячих

В России создана научно обоснованная система медико-социальной реабилитации слепых и инвалидов по зрению, включающая комплекс медицинских, психологических, социальных, педагогических, профессионально-трудовых мероприятий.

1. Медицинский аспект: восстановительное лечение (офтальмохирургия и лазерная терапия), методы физической реабилитации (ЛГ с использованием зрительного, слухового, двигательного анализаторов, спорт, прогулки, плавание, ЛГ для устранения недостатков физического развития или осанки и.т.д.)

2. Психологический аспект: психологическая коррекция, преодоление психологического комплекса неполноценности, работа с родными и близкими инвалидов по зрению при решении внутрисемейных проблем.

3. Социальный аспект: развитие мобильности, сенсорного восприятия, обучение навыкам ориентировки в пространстве, самообслуживания, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля, овладение средствами тифлотехники (от англ. tyhlos — слепой) - совокупности приспособлений, приборов и систем, компенсирующих частичную или полную потерю зрения.

Азбука Брайля - комбинация шести выпуклых точек, из которых созданы 63 знака, для обозначения букв алфавита, цифр, знаков препинания, а также математических и нотных знаков.

4. Педагогический аспект: специальные школы-интернаты, техникумы и профессионально-технические училища, где они приобретают доступные им профессии. Обучение проводиться также непосредственно на предприятиях ВОС.
   Набор специальностей и ремесел определяется доступностью для незрячих, общественным спросом на эти специальности и возможностями трудоустройства инвалидов по зрению.

5. Профессиональный аспект: рациональное трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями (адаптация рабочего места (снижение уровня шума, организация освещения), переобучение, консультативно-методическая работа).
        В настоящее время в России существует четыре центра реабилитации ВОС, где проводится комплексная реабилитация: Волоколамский, Санкт-Петербургский, Нижегородский, Бийский.

Нарушение слуха. Адаптационно-компенсаторные возможности глухих и слабослышащих.

В Российской Федерации, по примерным данным ВОГ, 12 млн. человек имеют нарушения слуха, из них более 600 тыс. человек - дети и подростки.        

Виды пациентов с нарушением слуха.

1. Глухие - поздно оглохшие, сохранившие речь в той или иной степени

2. Глухонемые – рано оглохшие или с врожденным отсутствием слуха

3. Слабослышащие – сохранившие речь, без патологии интеллектуальной сферы.

Нозологическая структура причин инвалидности по слуху.

Врожденные нарушения слуха.

1. токсикоз беременности
2. вирусная инфекция матери
3. травматические повреждения плода
4. алкоголизм и наркомания матери
5. прием ототоксических препаратов (аминогликозиды, производные хинина)

Приобретенные нарушения слуха

1. последствия воспалительных и инфекционных заболеваний (менингита, свинка, гриппа, неврит слухового нерва, отит среднего уха, заболевания носа и носоглотки и др.)

2. токсические поражения в результате приема ототоксических препаратов (препаратов аминогликозидного ряда)

3. последствия механических травм и контузий, в.т.ч. и родовая травма (при прохождении через узкие родовые пути или сдавление акушерскими щипцами)

4. поражение центральных отделов слухового анализатора, в результате повреждений или заболеваний головного мозга (энцефалит, ЧМТ, кровоизлияния, опухоли).

Виды врожденной патологии слуха.

1. полная или частичная аклюзия (недоразвитие внутреннего уха)

2. отсутствие барабанной перепонки

3. атрезия (заращение наружного слухового прохода).
        Последствия врожденной патологии слуха

Вторичные дефекты.

1. нарушения вестибулярного аппарата
2. задержка в формировании прямостояния
3. нарушения пространственной ориентации
4. нарушения осанки
5. глухонемота.

Третичные дефекты (изменение психики).

1. проблемы с общением
2. отставание в развитии мышления
3. слабая память
4. бедность эмоций.

Патология слуха приводит к следующим нарушениям функций организма:

1. нарушения сенсорных функций
2. нарушение статодинамических функций (нарушения статики, координации движений при вестибулярной дисфункции).

Следствием указанных нарушенных функций организма является ограничение жизнедеятельности в следующих категориях (оценивается при определении групп инвалидности):

1. способность к общению (говорить, слушать, читать, писать) 
2. способность к обучению (потребность в использовании вспомогательных средств, в помощи других лиц (кроме обучающего персонала))
3. способность к ориентации (состояние системы ориентации и коммуникации)
4. способность к трудовой деятельности (снижением способности осуществлять определенную профессиональную деятельность)
5. способности к передвижению и к самообслуживанию (при статодинамических нарушениях, обусловленных вестибулярной дисфункцией)

Классификации по степени потери слуха (по ВОЗ).

Под реабилитацией глухих понимают комплекс мероприятий (социальных, медицинских, технических, образовательных, культурных), цель которых - реализация равных прав и возможностей, глухих во всех сферах жизни.
        Основными реабилитационными аспектами ИПР являются:

Социальный аспект.

1. создание инфраструктуры пригодной для жизни глухих: оборудование городской среды техническими средствами коммуникации, телевизионные программы и фильмы с субтитрами, оборудование транспортных средств световыми информирующими табло и бегущими строками.
2. выдача технических средств реабилитации или денежных компенсаций на их приобретение: текстовые телефонные аппараты, факс-модемы, будильник с вибратором, слуховые аппараты и.т.д.
3. создание в социуме положительного образа инвалида в т.ч. по слуху (смотри Декларацию независимости инвалида)
4. создание центров реабилитации глухих.

Педагогический аспект.

1. организация учебного процесса в учреждениях общего типа или специализированных учебных заведениях:  бесплатный сурдоперевод при обучении  в средних и высших учебных заведениях, оборудование техническими средствами реабилитации для реализации права на обучение, развитие компенсаций (зрения, остатков слуха) или адаптация (обучение языку жестов и другим способам коммуникации, ориентирования и.т.д.)
2.  Профилактика развития вторичных дефектов: формирование устной и письменной речи.

Профессиональный аспект.

1. Создание рабочих мест или его адаптация для трудоустройства глухих: устранения шума, вибрации, опасности травматизма.
2. Переобучение при невозможности работать по прежней профессии (ткачиха, пилот, педагог и.т.д)

Медицинский аспект.

1. Профилактика развития вторичных дефектов: массаж, ЛФК, механотерапия, физиотерапия (тренировка вестибулярного аппарата, координации, ортостатической устойчивости, устранение нарушения осанки и.т.д.)
2. Кохлеарная имплантация – электронное протезирование улитки.
3. Профилактика осложнений заболеваний, приводящих к потере слуха.

Психологическая, социальная и медицинская реабилитация пациентов с онкологическими заболеваниями.

        В настоящее время около 1,5% населения Российской Федерации состоит на учете по поводу злокачественной опухоли.  Более чем у 90% населения Российской Федерации злокачественные опухоли  диагностируются в возрасте  старше 40 лет.

        Злокачественные новообразования стоят на 2 месте среди причин, приводящих к инвалидности.

        Структура онкологических заболеваний (по частоте выявления).

Мужчины.

1. Рак легкого
2. Рак желудка
3. Рак предстательной железы
4. Рак толстой кишки
5. Рак печени

Женщины.

1. Рак молочной железы
2. Рак шейки матки
3. Рак легкого
4. Рак толстой кишки
5. Рак желудка
6. Рак тела матки или яичников.

В общей структуре онкозаболеваний лидирующую позицию занимает рак молочной железы, за ним следуют рак шейки матки, рак толстой кишки, легких, желудка (по данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербург, 2003).

         Методологические подходы при определении групп инвалидности при данной группе заболеваний строго индивидуальны, но есть факторы, которые обязательно учитываться при медико-социальной экспертизе: локализация опухоли, анатомический тип роста опухоли, гистологическое строение опухоли, стадия опухолевого процесса (клиническая и по системе TNM).

Система TNM

• Первый - T - размер опухоли и степень её врастания в ткани,
• Второй - N-поражение лимфатических узлов,
• Третий - M - наличие или отсутствие метастазов.

Стадии опухоли (клинические)

• 1-2 стадия – прогноз благоприятный - шанс стойкого излечения без инвалидизирующих методов лечения (сфинктеросохраняющая резекция прямой кишки, консервативные методы лечения)
• 3 стадия – прогноз серьезный – инвалидизирующая операция в сочетании с консервативными методами лечения (химиотерапия, лучевая терапия)
• 4 стадия – прогноз неблагоприятный – замедление прогрессирования заболевания (консервативные методы) и коррекция возникающих нарушений (трахеостомия)

Возможность реабилитации онкобольного тоже строго индивидуально.

Учитываться не только прогностические факторы, но и общебиологические (возраст) и социальные (профессия, положение в семье) характеристики.

Даже в случае успешного излечения рака онкобольные могут нуждаться в реабилитационных мероприятиях: последствия хирургического или терапевтического лечения (противоестественный анус, анемия), функциональные нарушения НС (стресс,  последствия химио- лучевой терапии), личностный стереотип пациента, что он инвалид (нежелание работать).

Цели реабилитации ( в соответствии с групповым прогнозом). 

1. восстановительная - когда предполагается выздоровление пациента без значительной потери трудоспособности (1-2 стадия)
2. поддерживающая - потеря трудоспособности и инвалидизация – адаптация к новому психофизическому состоянию (3 стадия)
3. паллиативная - улучшение качества жизни при прогрессировании заболевания (пролежни, контрактуры, психические расстройства).

В процессе развития опухоли цели реабилитации могут меняться (реконструктивная операция поменяет поддерживающую цель на восстановительную).

Медицинский аспект реабилитации.

        В онкологии лечебный компонент (органосохраняющие операции или реконструктивно-пластические) определяет успех не только лечения, но реабилитации (возвращение в общество и к труду).   При невозможности проведения реконструктивно-пластической операции применяют ортопедическую реабилитацию: изготовление протезов из синтетических материалов (молочной железы, конечностей, челюсно-лицевой зоны).

Этапы медицинской реабилитации онкологических больных.

1. Подготовительный этап:

Цель: 

- выбор наиболее эффективного лечения (хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного) с максимальным сохранением анатомии и функции пораженного органа или части тела.

- уменьшение риска развития осложнений противоопухолевой терапии

- профилактика и лечение психогенных реакций (депрессия)

Мероприятия: медикаментозные, психотерапевтические, физиотерапевтические, ЛФК

2. Лечебный этап. 

Мероприятия:

- выполнение органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных операций,

- проведение адекватного анестезиологического пособия.

3. Ранний восстановительный этап.

Цель:

- профилактика и лечение общих и местных послеоперационных осложнений, ранних лучевых реакций, побочных эффектов химиотерапии

- скорейшее восстановление жизнедеятельности больного.

Мероприятия: физические методы реабилитации (ЛФК, массаж), физиотерапия (низкочастотная электротерапия, лазеры).

4. Поздний восстановительный этап. 

Цель:

- компенсация и скорейшее восстановление дефектных функций организма.

Мероприятия: противорецидивное лечение, реконструктивно-восстановительные операции и протезирование, медикаментозные (ферменты) и физические методы, психотерапия, диетотерапия, трудотерапия.

В дальнейшем, по мере компенсации функциональных расстройств и адаптации пациента к имеющимся дефектам, ведущая роль в реабилитационном процессе отводится социальной и профессиональной реабилитации.

Социальный и профессиональный аспект реабилитации.

Цели:

- нормализация психического статуса

- определение уровня инвалидности и трудоспособности.

- социально-трудовая ориентация.

        Нельзя забывать, что мероприятия социального и профессионального аспекта проводятся на фоне противорецидивного,  поддерживающего лечения и реабилитационных мероприятий (ЛФК, диетотерапия).

Мероприятия:

1. Поведение медико-социальной экспертизы совместно с онкологом для определения группы инвалидности и степени трудоспособности (рекомендовано переосвидетельствовать 1 раз в год)
2.  Психотерапия и психокоррекция.
3. Методы социально-бытовой реабилитации: обеспечение техническими средствами реабилитации.
4. Профессиональное обучение, переподготовка (выбор профессии совместно с онкологом для исключения воздействия проф. вредностей)
5.  Восстановительное лечение (протезирование, санаторно-курортное лечение)

Д/З читать М.А. Еремушкин «Основы реабилитации» стр. 97-99: сестринская деятельность при реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями и санаторно-курортное лечение.

Нарушение зрения.

1. Какие виды нарушения зрения Вы знаете? Укажите критерии, оцениваемые при определении степени нарушения зрения.
2.  Какие мероприятия медицинского и социального аспектов применяются при      реабилитации пациентов с нарушениями зрения?
3. Какие вторичные и третичные дефекты проявляются у детей с нарушением зрения?

Нарушение слуха.

1. Кратко охарактеризуйте виды пациентов с нарушением слуха?
2. Укажите причины приобретенного нарушения слуха?
3. Какие вторичные и третичные дефекты проявляются при врожденной патологии слуха?
4. Какие функции организма нарушены у пациентов с патологией слуха?
5. Какие мероприятия медицинского и социального аспектов применяются при      реабилитации пациентов с нарушениями слуха?

Онкологические заболевания.

1. Наиболее часто выявляемые онкологические заболевания у мужчин и женщин? Какие факторы учитываются при медико-социальной экспертизе онкологических больных?
2. Цели реабилитации в соответствии с групповым прогнозом? По какой причине цель реабилитации конкретного онкобольного может быть изменена?
3. Какие этапы медицинской реабилитации вы знаете? Цели и мероприятия данных этапов?
4. Перечислите мероприятия социального и профессионального аспектов реабилитации.