Алгоритмы манипуляций по разделу "Сестринская помощь при нарушениях здоровья в хирургии и травматологии"
методическая разработка на тему

                                  АЛГОРИТМЫ   МАНИПУЛЯЦИ

ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

Раздел 3, «Сестринская помощь при нарушениях здоровья в хирурги  и травматологии», специальность 34.02.01 «Сестринское  дело», базовая подготовка,  дневная и очно-заочная (вечерняя)   форма   обучения

1. Уход за катетером в центральной вене.

     Пункционная катетеризация центральных сосудов - это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

- тромбирование вены;

- тромбирование катетера;

- тромбо- и воздушная эмболии;

- инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

1.     Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.

2.     Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.

3.     Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.

4.     Перед началом проведения инфузионной терапии попросить больного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раствора, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии, разрешить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из шприца вылить в лоток.

5.     После окончания инфузионной терапии необходимо поставить «гепариновый замок»

 следующим образом:

- Попросить больного сделать вдох и задержать дыхание;

- Заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать;

- через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутрикожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина + 4.5 мл физиологического раствора;

- закрепить пробку на катетере лейкопластырем.

6.     Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка в следующих случаях:

- после струйного введения лекарственного препарата через катетер;

- при появлении крови в катетере.

7.     Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.

8.     В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, - немедленно сообщить лечащему врачу.

9.     Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.

10. Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

2. Набор  инструментов  для ПХО  раны  мягких тканей

Количество  и перечень необходимых инструментов зависят от характера хирургической патологии и объема ПХО раны. Ниже перечислены инструменты, необходимые  на каждом этапе операции без указания  их количества.

1) для обезболвания стерильный шприц с анестетиком (раствор новокаина 0,25 – 0,5 %)

для первого этапа ПХО (удаления инфекции из раны) пинцет анатомический и стерильные марлевые шарики

для второго этапа ПХО (ревизия раны) зонд желобоватый или пуговчатый

для третьего этапа ПХО (иссечение краев) скальпель

для четвертого этапа ПХО (окончательный гемостаз) зажимы кровоостанавливающие Бильрота

для пятого этапа ПХО (ушивание) иглодержатель и игла,нить

                                 (Количество инструментов зависит от размеров  раны)

                           Для инструментальной перевязки раны

В стерильный лоток положить:

пинцет анатомический-2 шт

стерильные марлевые шарики, турунды (шариков 3-4 шт, салфеток  2-3 шт)

зонд желобоватый- 1 шт

Лекарственное вещество: перекись водорода 3 %; фурацилин 1:5000 и др. (стерильное, в индивидуальной стерильной таре)

(применение метное препаратов зависит от фазы раневого процесса)

                           Для вскрытия гнойника, расположенного поверхностно

В стерильный лоток положить:

шприц с анестезирующим веществом (раствор новокаина 0,25 %)

стерильные марлевые шарики

пинцет анатомический

зажим кровостанавливающий

Лекарственное вещество: перекись водорода 3 %; фурацилин 1:5000 и др. (стерильное, в индивидуальной стерильной таре)

3. Подача стерильных материалов и инструментов врачу

Материалы стерильные подаются врачу на стерильном лотке

Стерильные инструменты подаются хирургу 2-мя способами (руками и корнцангом)

Подача руками:

Зажимы, ножницы, иглодержатели подавать кольцами, обращенными к хирургу

Медсестра должна скальпель обвернуть стерильной салфеткой и положить на ладони так, чтобы острое лезвие скальпеля «смотрело» от ладони; держать необходимо за середину скальпеля (в случае резких движений хирурга медсестра не будет травмирована)

Крючки подавать рукояткой к хирургу

Шприц подавать в собранном виде

Подача корнцангом:

Зажимы, иглодержатели подавать, предварительно ввести одну браншу корнцанга в одно кольцо инструмента

Ножницы подавать за оба кольца

Скальпель держать за середину и развернуть рукояткой к хирургу

Шприц подавать в разобранном виде: ввести одну браншу корнцанга внутрь цилиндра, а другой фиксировать снаружи; поршень подать корнцангом рукояткой к хирургу

  4 .  Правила накладывания шин при иммобилизации:

1. До того, как приступать к наложению шины, следует ввести пострадавшему обезболивающие препараты;

2. При наличии открытой раны края ее следует смазать йодом, или другими антисептическими средствами, и наложить стерильную повязку;

3. Шину не следует туго прибинтовывать, иначе в поврежденном месте нарушится кровообращение, что приведет к серьезнейшим осложнениям. При этом фиксация должна быть достаточной для обеспечения полной неподвижности поврежденной кости и близлежащих суставов. Неправильная или недостаточная фиксация скорее повредит, чем принесет пользу.

4. Не нужно снимать с пострадавшего обувь и одежду, шину нужно накладывать на них.

5. Нужно стараться ни в коем случае не сдвинуть обломки кости.

6. Если сломанная кость выпячивается с какой-либо стороны, шину накладывают с противоположной; 7. Исправлять деформацию кости ни в коем случае нельзя. Это с большой долей вероятности вызовет травматический шок;

8. Под шину должно быть проложено что-то мягкое: ткань или одежда, не допуская соприкосновения шины с телом; 

9. Недопустимо транспортировать пострадавших с переломами пусть даже и на небольшие расстояния без иммобилизации.

10. Иммобилизацию удобнее производить вдвоем. Если требуется подгонка шины (а она почти всегда требуется), ее следует делать на себе, а не на пострадавшем, чтобы не сместить кость, и дополнительно не травмировать мягкие ткани.

Алгоритм наложения иммобилизационной шины на верхние конечности

- поврежденная рука сгибается под углом 90 градусов;

- под руку, в подмышечную складку нужно положить мягкий валик из одежды или мягкого материала, размером около 10 см;

- если сломана кость в плече, удобнее всего использовать гибкую стандартную шину Крамера, при ее отсутствии применяются подручные жесткие материалы (картон, деревянные дощечки, древестные прутья кустарников (так называемые лубки во времена отсутствия гипса);

- одной импровизированной жесткой и твердой шиной зафиксировать плечевой и локтевой сустав, а второй — локтевой и лучезапястный;

- согнутую руку нужно подвесить на косынке.

5. Составление наборов и определение групповой

принадлежности и резус-фактора крови

-цоликлоны  или      -гемаглютинирующие сыворотки 4-х групп

-спирт 70%

-одноразовые шприцы 2,0 гр- 3 или 4 шт

-планшеты с делениями     -пипетки 4-8 шт

- стекляные палочки , предметные стекла  3-4 шт

-перчатки, лупа, песочные часы.

          Определение группы крови сo стандартными сыворотками
                              проводится под руководством врача.
1. Приготовить: тарелки, пипетки, стеклянные палочки, флакон с кровью, шарики, спирт, сыворотки 2 серий.
2. Надеть стерильную одежду.
3. Нанести отдельными пипетками стандартные сыворотки по l-й капле в ячейки специальной тарелки по 2 серии (1, 2, 3 группы).
4. Нанести стеклянной палочкой мазок крови каждой капли сыворотки.
5. Смешать отдельными стеклянными палочками.
6. Добавить в каждую серию по 1 капле физиологического раствора.
7. Наблюдать за реакцией в течение 5 мин.
8. Поставить реакцию с IV группой, если во всех 6 ячейках тарелки произошла реакция агглютинация, для подтверждения результата.                 Определение группы крови с применением цоликлонов

1. Обработать ампулы с цоликлонами и ампулы с растворителем спиртом.
   2. Вскрыть ампулы с цоликлонами анти-А и анти-В и 2 ампулы растворителя
   3. Перенести растворитель отдельными пипетками в ампулы с цоликлонами.
   4. Встряхнуть несколько раз, закрыть ампулы (полученные реагенты можно хранить до 3 месяцев).
   5. Нанести одну большую кашпо цоликлона анти-А и анти-В на чашку.
   6. Нанести по одной маленькой капле крови рядом с каплей цоликлона (В 10 раз меньше).
   7. Смешать кровь с раствором цоликлона отдельными стеклянными палочками.
   8. Наблюдать 2-3 минуты.
         При наличии агглютинации она может остаться незамеченной:

• вследствие высокой температуры окружающей среды (28 0С и выше) — реакция начинается поздно или слабо выражена
• в случае неверного соотношения объемов сыворотки и крови; капля сыворотки должна быть в
• 8 раз больше капли крови
• при наличии в эритроцитах слабого агглютиногена
• при истечении срока годности сывороток или неправильном их хранении.
• 6.  Наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе.

    Установить факт наличия открытого (клапанного) пневмоторакса

    Приготовить стерильный индивидуальный перевязочный пакет, клеенку, крем (детский)

           Смазать кремом вокруг раны

Наложить стерильную салфетку от ИПП

   Накрыть клеенкой, плотно прижав ее к ране

     Наложить спиралевидную повязку из оставшейся части ИПП

7. Повязка   «ДЕЗО».

Показания:перелом  ключицы, вывих ключицы.

Оснащение:бинты широкие (10-12 см) 2-3, ватно-марлевый валик, анальгетик, шприц с иглой лоток, шарики, перчатки, антисептик, булавка.

Последовательность выполнения:

1. Ввести обезболивающее.
2. Усадить больного, стать к нему лицом (контролировать его состояние).
3. В подмышечную впадину вложить ватно-марлевый валик.
4. Согнуть руку в локтевом суставе под прямым углом и привести к грудной

клетке.

5. Бинтовать  от  подмышечной впадины здоровой стороны.
6. Первым циркулярным туром прибинтовать плечо в средней трети к грудной  клетке.

7. Второй тур из здоровой подмышечной впадины вести на поврежденное надплечье, закрывая  ключицу  и опустить вниз по задней поверхности  плеча.
8. Третьим туром обогнуть локтевой сустав, придерживая предплечье, косо

провести бинт вверх в подмышечную впадину здоровой стороны (на кисти

между указательным и большим пальцами).

9. Затем из здоровой подмышечной впадины по спине на повреждённое надплечье.
10. Опустить бинт вертикально, прекрывая повреждённую ключицу,  по передней поверхности  плеча, обогнуть локоть и направить бинт на заднюю поверхность грудной клетки в подмышечную впадину здоровой стороны.
11. Повторить все туры несколько раз.
12. Повязку закрепить с помощью булавки.

8.    Бинтовая спиральная повязка на голень

Спиральную повязку применяют для закрытия ран большего размера на конечностях или туловище. Является классической бинто- вой повязкой, при которой выполняют все правила бинтования. В частности, туры перекрывают предыдущие на одну-две трети.

На участки конечностей, близкие по форме к цилиндру (бедро, плечо), накладывают обычную спиральную повязку; близкие по форме к конусу (голень, предплечье) - спиральную повязку с перегибами (рис. 3-4 а). При этом перегибы желательно делать на одной поверхности, не натягивая бинт и чередуя их с обычными турами.

При наложении спиральной повязки на палец начинать и заканчивать её надо на запястье для предотвращения сползания повязки. При этом туры с пальца на запястье должны идти только по тыльной поверхности ладони (рис.  б).

Ползучая

Ползучая повязка напоминает классическую спиральную, но отличается тем, что туры не перекрывают друг друга.

Такую повязку накладывают при наличии на конечности множественных ран (например, после флебэктомии по поводу варикозного расширения подкожных вен нижней конечности) для предварительной фиксации на ранах перевязочного материала, затем переходя на спиральную повязку.

Крестообразная (восьмиобразная)

Крестообразную (или восьмиобразную) повязку накладывают на поверхности с неправильной конфигурацией. В основном применяют при повязках на грудь, затылок и голеностопный сустав (рис. 3-5).

Черепашья (сходящаяся и расходящаяся)

Черепашью повязку накладывают на коленный и локтевой суставы. Она обеспечивает надёжную фиксацию перевязочного материа-

ла в этих подвижных областях. В зависимости от порядка наложения туров различают два равноправных её вида: сходящуюся и расходящуюся (рис. 3-6 а).

Рис. Бинтовые повязки: крестообразная повязка на грудь, затылок и голеностопный сустав

Рис.  Бинтовые повязки: а - черепашья повязка: сходящаяся и расходящаяся; б - возвращающаяся повязка на кисть; в - колосовидная повязка; г - повязка Дезо

Возвращающаяся повязка

Повязку используют для наложения повязок на культю конечности или на кисть. Обеспечивает закрытие торцовой поверхности. Для этого часть туров накладывают вертикально через торец культи (кисти), а фик- сируются они горизонтальными турами у её основания (рис. 3-6 б).

Колосовидная

Колосовидную повязку применяют при наличии ран в области надплечья, плечевого сустава и верхней трети плеча (рис. 3-6 в). Наложение других видов повязок в этой области не даёт надёжной фикса- ции: при малейшем движении повязка сползает на плечо вниз

Повязки на голову

Основные бинтовые повязки на голову - шапочка Гиппократа, чепец и повязки на один или оба глаза (моно- и бинокулярная, рис. 3-7).

Чепец - наиболее простая и удобная повязка на волосистую часть головы, при которой возможно закрытие и затылочной области. Начинают наложение повязки с того, что через голову на теменную область кладут завязку из бинта, концы которой свисают вниз (их обычно держит пострадавший, слегка натягивая).

Туры бинта начинают с циркулярного, постепенно «поднимая» их к центру волосистой части головы. При наложении туров бинт каж- дый раз оборачивают вокруг завязки. После закрытия турами всей волосистой части головы завязку связывают под нижней челюстью, к ней фиксируют и конец бинта.

Методика наложения повязок на один и оба глаза в определённой степени напоминает восьмиобразную повязку. Важно отметить, что при правильном наложении повязки уши, нос и рот должны оста- ваться полностью открытыми.

Все перечисленные виды повязок имеют свои преимущества и недостатки. В каждом конкретном случае выбирают наиболее подходящий способ фиксации на ране перевязочного материала.

9.Алгоритм перевязки гнойной раны.

 Вступительное слово: Я медсестра перевязочного кабинета. Моя задача провести перевязку гнойной раны по назначению врача. Цель перевязки создание оптимальных условий для заживления раны. Показания к перевязке: первые сутки после операции, необходимость проведения лечебных и диагностических мероприятий, если повязка сползла, промокла, загрязнилась.

Необходимые предметы собираем со стерильного стола.

 Оснащение: 6 анатомических пинцетов, корнцанг в стерильном стакане, лотки со стерильными шариками и салфетками, ножницы, 5 банок с растворами: 0,02% фурацилин, 70% этиловый спирт, 3% перекись водорода, 1% раствор йодоната, 10% раствор натрия хлорида. Ведро для сбора использованного перевязочного материала. Лоток для сбора использованных инструментов. Бинт.

 Получение согласия больного:«Здравствуйте, меня зовут Имя Отчество. Для того что бы рана заживала хорошо необходимо выполнить перевязку. Вы согласны? Прилягте пожалуйста на кушетку, рука должна быть неподвижна. Вам удобно? Если мои действия будут причинять боль, вы мне об этом сообщите»?

 Техника выполнения:

1. Правой рукой берем корнцанг. Корнцангом берем пинцет1из лотка
2. Пинцет1 берем левой рукой
3. Корнцангом из лотка берем ножницы. Ножницы берем левой рукой. Корнцанг возвращаем в стакан.
4. Пинцетом1 и ножницами отделяем бинт, свободные фрагменты – в ведро.
5. Ножницы в емкость для сбора инструментов
6. Правой рукой берем емкость с фурацилином, поливаем присохшую повязку, ждем, пока отмокнет.
7. Пинцетом1 отделяем повязку. Повязку в ведро, пинцет1 в лоток для использованных инструментов.
8. Снимаем перчатки - в ведро, руки обрабатываем гигиеническим способом, одеваем чистые перчатки.
9. Оцениваем рану:«Края раны без признаков острого воспаления. Количество гноя скудное, Рана заживает удовлетворительно. Необходимость устанавливать дренажи отсутствует».
10. Правой рукой берем корнцанг. Корнцангом берем пинцет2. Корнцанг- в стакан.
11. Пинцетом2 берем стерильный марлевый шарик.
12. Скользящими движениями от периферии к центру собираем излившийся гной.
13. Шарик – в ведро, пинцет2 оставляем в руке.
14. Берем корнцанг
15. Корнцангом берем стерильный шарик
16. Шарик на корнцанге смачиваем раствором спирта
17. Шарик передаем пинцету 2, так что бы не допустить касания корнцанга и пинцета2
18. Шариком на пинцете2 скользящими движениями обрабатываем кожу вокруг раны от периферии к центру.
19. Шарик – в ведро, пинцет2 в лоток для использованных инструментов.
20. Берем корнцанг. Корнцангом берем пинцет3. Пинцетом3 берем стерильный шарик.
21. Шарик в пинцете3 смачиваем в растворе перекиси водорода
22. Шариком в пинцете3 обрабатываем полость гнойной раны. Шарик – в ведро. Пинцет3 остается в руке.
23. Берем корнцанг. Корнцангом берем стерильный шарик. Шарик передает пинцету3. Корнцанг – в стакан.
24. Шариком в пинцете3 высушиваем полость гнойной раны.
25. Шарик – в ведро. Пинцет3 в лоток с использованным материалом.
26. Берем корнцанг. Корнцангом берем пинцет4. Корнцанг – в стакан. Пинцетом4 берем стерильный шарик.
27. Шарик в пинцете4 смачиваем в растворе йодоната.
28. Шариком с йодонатом в пинцете4 протираем кожу вокруг раны на 5-6 см скользящими движениями от центра к периферии.
29. Шарик – в ведро. Пинцет4 оставляем в руке.
30. Берем корнцанг. Корнцангом берем стерильный шарик. Шарик на корнцанге смачиваем в растворе йодоната. Шарик передаем пинцету4. Корнцанг – в стакан.
31. Шариком в пинцете4 обрабатываем края раны промокательными движениями. Шарик в ведро. Пинцет4 в лоток для использованных инструментов.
32. Берем корнцанг. Корнцангом последовательно берем два пинцета5и6. Два пинцета берем сначала в одну руку. Корнцанг в стакан. Один из пинцетов5 берем в другую руку.
33. Двумя пинцетами5и6 берем стерильную салфетку. Вращательными движениями скручиваем салфетку вокруг пинцетов. Скрученную салфетку погружаем гипертонический раствор натрия хлорида. Обратными вращательными движениями над ведром отжимаем салфетку. Отжатую салфетку разворачиваем и помещаем на рану.
34. Пинцетами 5 и 6 берем сухую стерильную салфетку, помещаем салфетку на рану поверх салфетки смоченной в гипертоническом растворе. Пинцеты 5 и 6 в лоток для использованных инструментов.
35. Фиксируем перевязочный материал с помощью бинта.

 Спрашиваем пациента: Как вы себя чувствуете?

Все перевязка окончена. Рана заживает хорошо. Можете пройти в палату. Если возникнут вопросы, обратитесь к постовой медсестре.

6 Использованный перевязочный материал подвергается дезинфекции и собирается в пакеты для утилизации. Использованные инструменты дезинфицируются и подвергаются предстерилизационной обработке.

Манипуляция окончена.

                                Возможные грубые ошибки:

1. Нарушение последовательности этапов перевязки.
2. Не сменили перчатки после снятия повязки.
3. Использование пинцета для снятия повязки в других этапах перевязки
4. Использование корнцанга для манипуляций в ране
5. Использование пинцета после манипуляций в ране для взятия стерильного материала
6. Расстерилизация любых инструментов и материалов.

                                                 Не грубые ошибки:

1. Использование несоответствующего этапу перевязки пинцета (кроме пинцета для снятия повязки)
2. Отсутствие отдельных элементов вступительного слова, получения согласия и прочих вербальных компонент.
3. Не продемонстрирована оценка состояния раны.
4. Не соответствие действий в ране. Например, вместо движений от периферии к центру, применялись движения от центра к периферии и наоборот.

                                              Критерии оценивания:

«Не сдал»: любая грубая ошибка или три негрубые ошибки.

«Сдал»: не более двух негрубых ошибок.

Допускается не более одного исправления одной грубой ошибки.

Пояснение: Если преподаватель отмечает наличие грубой ошибки, он просит повторить соответствующий этап манипуляции. При повторении соответствующего этапа манипуляции с грубой ошибкой - оценка «не сдал». Допускается не более двух повторений различных этапов манипуляции с грубой ошибкой.

10.Алгоритм составления оснащения для лапароцентеза

Показания: асцит,  диагностика при закрытой травме живота.

Оснащение:-стерильный лоток

- скальпель брюшистый – 1 шт

-иглодержатель кожная игла режущая,

-шелк №4 или №6,

-троакар или толстая пункционная игла с мандреном,

-дренажная трубка,

-ножницы,

-пинцеты-2 шт

-шприц с инъекционной иглой,

-раствор новокаина 0,5% до 50 мл,

-спирт этиловый 700,

-стерильный перевязочный материал,

- 1% йодонат,

-лейкопластырь,

-резиновые перчатки,

-емкость для сбора жидкости (таз)

11.   Набор инструментов для лапаротомии.

Вступительное слово: Я медсестра операционного блока собираю набор инструментов для лапаротомии. Лапаротомия – хирургическая операция для обеспечения доступа к органам брюшной полости. Инструменты собираются из шкафа, где они находятся после предстерилизационной обработки для дальнейшей стерилизации.

Оснащение: коробка с различными хирургическими инструментами, большой лоток, корнцанг, салфетка для демонстрации техники подачи скальпеля.

Техника манипуляции:

Выбираем корнцангом из коробки инструменты в лоток по одному из списка. Инструменты раскладываем в порядке указанном в таблице.

Когда извлекаем очередной инструмент, говорим его название, назначение (таблица «общий набор»), количество.

После того как все инструменты разложены на большом лотке по требованию преподавателя следует подать названные преподавателем инструменты (алгоритм «Подача инструментов»).

Манипуляция окончена.

Возможные ошибки:

Грубые ошибки:

1. Отсутствие необходимых инструментов, наличие ненужных инструментов.
2. Ошибка при назывании инструментов.
3. Ошибка при назывании количества инструментов.
4. Ошибки при подаче инструментов.

Не грубые ошибки:

1. Ошибки и неточности во вступительном слове.
2. Ошибки при определении назначения инструмента.

Критерии оценивания:

Сдал – отсутствие грубых ошибок, наличие не более трех не грубых ошибок.

Не сдал – наличие любой грубой ошибки, наличие более двух не грубых ошибок.

При совершении грубой ошибки преподаватель может попросить повторить соответствующий этап манипуляции. Если ошибка повторяется – не сдал. Допускается не более одного повторения.

11.  Алгоритм  изготовления перевязочного материала

Для больших и малых салфеток и тампонов

Изготовление шариков     Показания:

• для обработки операционного поля
• операционных ран
• при перевязке ран

Оснащение: марля, ножницы. 
Примечание. Марля должна быть белой, мягкой, гигроскопичной и обезжиренной.
Последовательность действий:
Раскроить марлю для шариков размером: 6х7 см — для малых, 11х12 см — для средних, 17х 17 см — для больших;
— сложить приготовленный кусок марли по длине с двух сторон к середине
— сложить марлю пополам, обернуть вокруг указательного пальца (образуется кулек)
— заправить в полученный треугольник свободные концы
— сложить марлевые шарики в подготовленный марлевый мешок по 50 штук

Примечание. Следить за тем, чтобы не было ниток из марли в приготовленных шариках,
для предотвращения попадания их в рану.

Изготовление салфеток

Показание: для защиты от воздействия внешней среды операционной раны, раневых поверхностей, полученных вне лечебного учреждения.
Оснащение: марля.
Примечание. Марля используется мягкая, гигроскопичная, обезжиренная.
Последовательность действий:
— раскроить марлю для салфеток размером: 20х25 см — для малых, 30х40 см — для средних, 60х40 см — для больших
— сложить марлю по длине с двух сторон к середине (на середине салфетки концы соприкасаются)
— сложить по ширине сложенную по длине салфетку (на середине салфетки концы соприкасаются)
— перегнуть салфетку на середине, на месте соприкосновения концов салфетки
— сложить салфетки по 1О штук, связав полосками марли
Примечание. Следить за тем, чтобы в приготовленных салфетках не было ниток из марли, для предотвращения попадания их в рану

Изготовление большого тампона

Показание: для защиты от воздействия внешней среды операционной раны, раневых поверхностей, полученных вне лечебного учреждения.
Оснащение: марля.
Примечание. Марля используется мягкая, гигроскопическая, обезжиренная.
Последовательность действий:
— раскроить марлю для приготовления перевязочного материала
— загнуть подрезанные края марли внутрь на 5-6 см и в том же направлении дважды сложить пополам
— сложить пополам образовавшуюся полоску марли 60х10 см (нижняя половина салфетки должна быть длиннее верхней на 5-6 см)
— сложить еще раз тампон пополам, свободный край нижнего слоя марли заворачивают на тампон для захватывания его во время операции
Примечание. Средний тампон готовят также. Малый тампон складывают дважды пополам в продольном и поперечном направлении, затем подворачивают внутрь на 1-2 см одного из коротких краев куска марли, длинные края марли подворачивают с заходом друг на друга

Изготовление турунды

Показание: для дренирования гнойных ран.
Оснащение: бинт шириной 5 см.
Последовательность действий:
— разрезать бинт на отрезки длиной 40-50 см
— подвернуть концы бинта с двух сторон внутрь на 1-1,5 см
— сложить отрезок бинта по длине с двух сторон так, чтобы концы соединились на середине отрезка
— сложить еще раз отрезок бинта по длине так, чтобы концы, соединенные на середине, оказались внутри отрезка бинта
— прогладить о край стола отрезок бинта для закрепления
— намотать на 2-4 пальцы левой руки приготовленную турунду
— снять с пальцев и оставшуюся часть турунды продернуть в отверстие, оставленное после снятия турунды с пальцев

Изготовление тампона

Показание: для тампонады ран при кровотечении.
Оснащение: бинт шириной 1О см, длиной — 5 м.
Последовательность действий:
— сложить бинт небольшими отрезками продольно так, чтобы концы соединились на середине
— сложить еще раз отрезок так, чтобы концы, соединенные на середине, были спрятаны внутрь
— прогладить о край стола отрезок бинта для закрепления
— скрутить тампон в клубок

Примечание. Готовить тампон небольшими кусочками. Полученные 4 слоя бинта разрезают поперечно на куски длиной 20, 30, 50 см.

13. Алгоритм накрывания стерильного инструментального стола

Оснащение: манипуляционный столик, обработанный дезинфицирующими средствами, биксы на подставке со стерильными материалами и бельем, стерильные «инструменты захвата» (большой пинцет, корнцанг), стерильные инструменты без упаковки на сетке или в стерильных упаковках

Подготовка к манипуляции:

-перед накрыванием стерильного стола м/с надевает маску, заправив перед этим волосы под шапочку, моет и обеззараживает руки, одевает стерильный халат и перчатки

 обратить внимание на герметичность бикса и дату стерилизации

Выполнение манипуляции:

1. открыть крышку бикса со стерильным бельем, нажав на педаль подставки с биксом, проверить индикатор стерилизации

2. достаньте простыню, сложенную в 4 слоя и накройте верхнюю поверхность передвижного столика вначале стерильной клеенкой, а затем в 4 слоя простыней так, чтобы она свисала на 15-20 см ниже поверхности стола

3. два ее верхних слоя захватите большими стерильными пинцетами (инструментами захвата) и отверните от себя, сложив «гармошкой» на задней поверхности стола, прикрепив по углам бельевые цапки

4. при помощи стерильной пеленки извлеките сетку с инструментами, стерилизовавшимися в открытом виде, из воздушного стерилизатора и поставьте на стерильный стол, разложив их в принятом порядке или достаньте из бикса стерильные укладки с наборами перевязочного материала, шариков, салфеток, инструментов, шприцев и разложите их на столике

5. на столе должны быть пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатели, корнцанги, пуговчатые и желобоватые зонды, почкообразные лотки, шприцы, стаканы для растворов, дренажи, крючки Фарабефа, трех- и четырехзубчатые крючки, салфетки, турунды, шарики

6. держась за стерильные цапки, накройте инструменты, чтобы края простыни с цапками свисали вниз

7. все предметы со стерильного стола берутся стерильными корнцангами или пинцетами

8. сборка стерильных шприцев производится на столике с помощью двух стерильных пинцетов бесконтактным методом

9. срок сохранения стерильности инструментов, перевязочных материалов, белья на стерильном столе - 6 часов

Завершение манипуляции

1. прикрепите бирку с датой накрытия стерильного инструментального стола

  14.   Наложение кровоостанавливающего жгута

1. Жгут накладывают на одежду или на ровную подкладку без складок.

2. Его берут двумя руками, растягивают и располагают на конечности выше раны и как можно ближе к ней.

3. В растянутом состоянии жгут обводят вокруг конечности 1-2 раза, затем натяжение его можно ослабить.

4. Каждый последующий тур жгута должен на половину или 2/3 прикрывать предыдущий.

5. Не должно быть ущемления кожи между турами жгута.

6. Свободные концы жгута закрепляют крючками поверх всех туров (рис. 11).

7. Правильность наложения жгута проверяют по прекращению кровотечения из раны и побледнению конечности.

8. Фиксируют время наложения жгута: делают видную отметку о времени его наложения. Можно сделать отметку на самом жгуте, на открытых участках тела. Можно написать на бумаге и приколоть ее к одежде или подложить под жгут.

9. После наложения жгута, если нет противопоказаний, вводится обезболивающее средство.

10. На рану накладывается асептическая повязка.

11. Производят транспортную иммобилизацию конечности.

12. В холодное время года конечность укутывают (опасность отморожения обескровленной конечности).

13. Жгут может оставаться на конечности летом не более 2-х часов, зимой – не более 1 часа. За это время пострадавшего необходимо доставить в лечебное учреждение. Если же такая возможность отсутствует, то по истечении вышеуказанного времени, жгут необходимо ослабить для восстановления кровообращения в конечности, предварительно осуществив пальцевое прижатие артерии. Распускать жгут нужно медленно, постепенно ослабляя его натяжение. Через 2-3 минуты жгут накладывают вновь, выше прежнего места.

14. Транспортировку раненых со жгутом в лечебное учреждение производят в первую очередь, на носилках.

15. Окончательную остановку кровотечения в лечебном учреждении производят в экстренном порядке.

Для остановки артериального кровотечения можно использовать механический жгут.

Последовательность действий:

· вытянуть из корпуса жгута ленту и охватить ею конечность по окружности;

· зафиксировать конец ленты на корпусе;

· вращать натяжное устройство до прекращения кровотечения из раны;

· установить на шкале корпуса время наложения жгута.

Венозное кровотечение можно остановить наложением давящей повязки.

Смысл ее в том, что она повышает внутритканевое давление, сдавливает непосредственно поврежденный сосуд и, таким образом, способствует образованию тромба в нем. Техника наложения ее проста: на рану накладывается сухая асептическая повязка, поверх которой укладывается свернутый комочек ваты или другой салфетки (в виде валика) и все это туго фиксируется бинтом.

Приподнятое положение конечности способствует остановке венозного кровотечения, так как уменьшается ее кровенаполнение.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением обычной асептической повязки

Оптимальным методом временного гемостаза является наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима и оставление его в ране под повязкой.

Окончательная остановка кровотечения осуществляется в лечебном учреждении, в перевязочной или операционной (по ситуации).

    15.   Алгоритм выполнения бинтовой повязки «варежка».

Вступительное слово: «Я медсестра перевязочного кабинета. Провожу перевязку пациента с ожогом мягких тканей тыльной стороны правой кисти. Уже была снята старая повязка, проведены диагностические и лечебные мероприятия, профилактика вторичного инфицирования, наложена асептическая салфетка. Моя задача – закрепить перевязочный материал с помощью повязки “варежка”».

Оснащение: бинты, ножницы. Для проведения манипуляции будет нужен ассистент в роли больного.

Получение согласия больного: «Здравствуйте! Меня зовут Имя Отчество. Я медсестра. Для того, чтобы создать оптимальные условия для заживления раны, необходимо провести перевязку. Вы согласны? Сядьте удобно. Рука должна быть неподвижна. Если мои действия причинят вам болевые ощущения, сообщите мне об этом, пожалуйста. Хорошо?»

Техника манипуляции:

1. Возьмите узкий бинт, ножницы;
2. сделайте циркулярный закрепляющий ход вокруг запястья;
3. проведите бинт по тыльной поверхности кисти;
4. перекиньте бинт через пальцы;
5. проведите бинт по ладонной поверхности кисти;
6. сделайте несколько возвращающихся ходов, прикрывая пальцы;
7. направьте бинт косо и сделайте несколько поперечных ходов, прикрывая пальцы и кисть;
8. закрепите бинт вокруг запястья.

Завершение: «Все. Перевязка окончена. Можете идти в палату. Если вам станет хуже, сообщите об этом палатной медсестре. Хорошо?»

  16.    Выполнение бинтовой повязки на культю

Цель: фиксация перевязочного материала в области культи.

Показания: состояния после ампутации конечностей.

Осложнение: нарушение кровообращения тугой повязкой.

Оснащение: маска, перчатки, кожный антисептик, стерильный материал, пинцеты, бинты.

16. Техника подготовки системы для капельного вливания.

                    (в/в инфузия в периферическую вену)

Оснащение: капельная система, стерильный лоток, стерильный пинцет, стерильные ватные шарики, 70% этиловый спирт, нестерильный пинцет, флакон с лекарственным средством, лоток для отработанного материала, маска.

1.Вымыть, осушить руки, надеть  маску

2.Проверить упаковку капельной систему: герметичность, срок годности, «стерильно», видимые дефекты.

3.Вскрыть упаковку в указанном месте.

4.Выложить капельную систему стерильным пинцетом в стерильный лоток.

5.Проверить флакон с лекарственным раствором: название, герметичность, срок годности, «стерильно»,  прозрачность, видимые дефекты.

6.Вскрыть нестерильным пинцетом центральную часть металлического диска с пробки флакона.

7.Обработать стерильным ватным шариком, смоченным 70%  спиртом резиновую пробку флакона.

8.Взять стерильным пинцетом капельную систему из лотка в руку.

9.Закрыть роликовый зажим.

10.Снять стерильным пинцетом иглу для инъекции (в защитном колпачке), поместить в лоток.

11.Снять защитный колпачок с иглы для флакона и ввести ее до упора в резиновую пробку флакона.

12.Перевернуть флакон и закрепить его  на  штативе.

13.Сжать капельницу и заполнить ее раствором до половины (до маркировки)

14.Открыть роликовый зажим.

15.Заполнить систему раствором до полного вытеснения воздуха и появления капель из соединительной канюли.

16.Закрыть роликовый зажим.

17.Взять из лотка стерильным пинцетом иглу для инъекции (в защитном колпачке) и присоединить к соединительной канюле.

18.  Рекомендации родственникам по уходу за цистостомой в домашних условиях.

1. Нужно следить, чтобы катетер (цистостомический дренаж) и трубка мочеприёмника не были перегнуты или перекручены.Отток мочи по цистостоме не должен прекращаться, если только это не рекомендовал лечащий врач.
2. Очень желательно (по рекомендации врача) пережимать катетер на несколько часов днём (от 5 до 8 раз в день) и отсоединять мочеприёмник от катетера для имитации акта мочеиспускания, тренировки мышц мочевого пузыря (детрузора) и профилактики сморщивания мочевого пузыря. Ночью следует подсоединять мочеприёмник  и  пережимать цистостму не рекомендуется
3. Необходимо следить за чистотой кожи вокруг цистостомического дренажа (катетера).Идеальным средством для поддержки чистой кожи вокруг цистостомического свища является детское или хозяйственное мыло, а иногда антисептики, мази, которые рекомендует лечащий врач.
4. Не рекомендуется пациентам с цистостомой принимать ванны, плавать, посещать бани и сауны. Лучше всего гигиену за телом поддерживать душем, во время которого катетер (цистостомический дренаж) следует временно пережимать. КОЖУ ВОКРУГ ЦИСТОСТОМИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА  МОЖНО МЫТЬ ОБЫЧНОЙ ПРОТОЧНОЙ ВОДОЙ С МЫЛОМ.
5. Если кожа вокруг катетера Фолея чистая (без признаков воспаления и инфицирования), то можно не использовать повязки и пластыри.
6. Пациентам с цистостомой нужно следить, чтобы мочеприёмник находился (был закриплён) ниже мочевого пузыря.Данное правило действует как днём, так и ночью. Перед сном мочеприёмник не следует размещать на полу, а нужно фиксировать пакет к кровати, расположив его ниже мочевого пузыря.
7. сли кожа вокруг катетера Фолея чистая (без признаков воспаления и инфицирования), то можно не использовать повязки и пластыри.
8. Пациентам с цистостомой нужно следить, чтобы мочеприёмник находился (был закриплён) ниже мочевого пузыря.Данное правило действует как днём, так и ночью. Перед сном мочеприёмник не следует размещать на полу, а нужно фиксировать пакет к кровати, расположив его ниже мочевого пузыря.
9. Запрещается промывать катетер (цистостомический дренаж) какими-либо растворами. Попадание жидкости (в том числе антисептики) под давлением в просвет мочевого пузыря способствует проникновению микробов из катетера (цистостомы) в мочевые пути, а следовательно повышается риск инфекционно-воспалительных заболевания мочевыделительной системы. Для того, чтобы цистостома адекватно промывалось следует пить достаточное количество воды (минимум 1,5-2 литра, а лучше больше).
10. Если катетер (дренаж) непроходим или стал плохо работать, то следует заменить его на новый.
11. Необходимо регулярно опорожнять мочеприёмник, не допуская наполнения пакета до максимального значения. Большой мочеприёмник (на 1,5-2 литра) следует менять каждые 8 часов, а малый( на 0,5-1 литра) – каждые 3-4 часа.
12. Необходимо регулярно менять катетер (цистостомический дренаж).Оптимальнее всего катетер менять 1 раз в неделю, но не реже 1 раза в месяц.
13. Мочу из мочеприёмника нужно сливать исключительно через специальный клапан.
14. Мочеприёмник также необходимо регулярно менять. Лучше всего каждые 24-48 часов, но не реже – 1 раза в неделю.

Замена катетера должна происходить только, если Вы прошли обучения у своего лечащего врача и Вам разрешено проводить данную манипуляцию самостоятельно!

                              Для замены катетера Фолея Вам потребуются следующие материалы:

• новый стерильный катетер Фолея, который по размеру должен быть таким же, как и старый,
• новый стерильный мочеприёмник
• антисептический раствор (хлоргексидин, мирамистин, фурациллин и др.)
• стерильные марлевые салфетки, одноразовые спиртовые салфетки, пластырь-повязка
• 1-2 пары стерильных перчаток,
• стерильный шприц на 20 мл,
• стерильная жидкость (физиологический раствор, фурацилин, глюкоза) для раздувания баллончика катетера.

                        Этапы замены катетера Фолея:

1. Слить мочу из мочеприёмника через специальный клапан.
2. Тщательно вымыть руки и надеть стерильные перчатки лицу, который будет производить замену цистостомы
3. Взять шприц (без иголки) и подсоеденить его к порту для раздутия баллончика (рисунок 2)
4. Потянуть поршень шприца на себя, пока в шприц не поступит вся жидкость из баллончика катетера Фолея. Затем шприц надо отсоединить от катетера Фолея,воду из шприца надо слить, а шприц наполнить чистым стерильным раствором (физиологическим раствором илираствор глюкозы или физиологический раствор)
5. Осторожно вытянуть старый катетер из цистостомического отверстия и поместить в целлофановый пакет (после замены цистостмы пакет следует выбросить).
6. Кожу вогругцистостомического отверстия (свища) промыть подготовленным антисептиком или одноразовой спиртовой салфеткой, а затем высушить стерильной марлевой салфеткой
7. ОЧЕНЬ ЖЕЛАТЕЛЬНО НАДЕТЬ/ПОМЕНЯТЬ НОВЫЕ СТЕРИЛЬНЫЕ ПЕРЧАТКИ
8. Ввести осторожно новый катетер Фолея в просвет мочевого пузыря через свищ (отверстие) в надлобковой области. При этом надо стараться не расстерилизовать катетер Фолея и держать его за стерильный чехол во время замены, постепеннно вынимая его из чехла по мере прохождения катетера через свищ в мочевой пузырь
9. После того как в просвете катетера появиться моча, следует катетер ввести ещё глубже на 2-3 см, подсоеденить шприц к порту для раздутия баллончика (рисунок 2), ввести в него 6-8 мл стерильной жидкости, а затем отсоединить шприц. НЕЛЬЗЯ РАЗДУВАТЬ БАЛЛОНЧИК ВОЗДУХОМ, ТАК КАК КЛАПАН  КАТЕТЕРА  ПРЕДНАЗНАЧЕН ИМЕННО ДЛЯ ЖИДКОСТИ, А НЕ ДЛЯ ВОЗДУХА!
10. Необходимо легонько потянуть катетер Фолея на себя и убедиться, что катетер Фолея надёжно фиксирован раздутым баллончиком в мочевом пузыре и не выпадает (рисунок 1)
11. Повторно обработать кожу вокруг катетера антисептиком, высушить стерильными марлевыми салфетками .
12. Пластырь повязку следует надрезать до середины с одной стороны и наклеить на кожу вокруг нового катетера Фолея, чтобы катетер оказался в центре пластыря-повязки. Следите, чтобы пластырь-повязка не пережимала катетер Фолея.

        7 поводов, когда нужно срочно обращаться к врачу-урологу

• При выпадении катетера (дренажа) и невозможности заменить его самостоятельно. ПОМНИТЕ: чем раньше Вы обратитесь к врачу (очень желательно впервые 2-3 часа после выпадения цистостомы), тем выше шансы что удастся поставить новый катетер через имеющийся свищ (ход, отверстие) над лоном. Если Вы обратитесь к врачу поздно, то высок риск, что потребуется создавать новый цистостомический свищ (новая операция!).
• Если в моче Вы видите большое количество крови (моча цвета мясных помоев, цвета кока-колы).
• Повышение температуры тела более 38 градусов Цельсия.
• Инфицирование кожи вокруг катетера (покраснение, раздражение, мацерация, воспаление кожи).
• Сильная боль в пояснице или боку, особенно в сочетании с ознобом, повышением температуры, тошнотой и/или рвотой.
• Снижение объёма или полное прекращение выделения мочи по катетеру.
• Постоянное подтекание мочи мимо цистостомического дренажа (катетера).

19.  Алгоритм транспортной иммобилизации тремя шинами Крамера

         при  переломе  костей  голени.

1.Взять шину Крамера и отмоделировать её согласно контуру задней поверхности ноги, начиная от кончиков пальцев и до верхней трети бедра.

2.Отмоделировать вторую шину Крамера согласно контуру внутренней поверхности ноги, загнув избыток шины через стопу на наружную поверхность голени.

3.Отмоделировать третью шину согласно контуру наружной поверхности ноги.

4.Уложить шины поверх одежды и обуви (если в этом предварительно не возникло необходимости) на ногу, придерживаясь указанной последовательности.

5.Зафиксировать шины на ноге циркулярными турами марлевого бинта.

   20.Катетеризация мочевого пузыря у мужчин, техника

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин. Цель. Освобождение мочевого пузыря; введение лекарственного средства; промывание мочевого пузыря. 
Показания. Острая и хроническая задержка мочи; получение мочи для исследования; местное лечение заболеваний мочевого пузыря. 
Противопоказания. Травмы мочевого пузыря; острое воспаление мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретры). 
Оснащение. Стерильные мягкие катетеры разного диаметра - 2 шт.; ватные шарики - 2 шт.; марлевые салфетки - 2 шт.; глицерин; шприц Жане; лоток; пеленка; резиновые перчатки; емкость для мочи (если мочу берут для исследования на стерильность, то посуда должна быть стерильной); пинцет: 700 - 1 500 мл раствора фурацилина 1:5 000; 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина; набор для подмывания; водяная баня для подогрева фурацилина; емкость с 3 % раствором хлорамина, промаркированная надписью «Для дезинфекции катетеров».

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин, алгоритм выполнения.

1. Моют руки. Обрабатывают их 0,5 % раствором хлоргексидина. 
2. Кладут на стерильный лоток два стерильных катетера, закругленные концы которых смазывают стерильным глицерином, два стерильных ватных шарика, смоченных фурацилином, две стерильные салфетки, пинцет, шприц Жане с раствором фурацилина, подогретым на водяной бане до +37...+38 "С, 
3. Подмывают пациента. Между его ногами ставят емкость для мочи. 
4. Надевают стерильные перчатки и встают справа от пациента. 
5. Стерильной салфеткой оборачивают половой член ниже головки. 
6. Берут половой член между III и IV пальцами левой руки, слегка сдавливают головку, а I и II пальцами слегка отодвигают крайнюю плоть.
7. Правой рукой берут ватный шарик, смоченный фурацилином, и обрабатывают головку полового члена движениями от отверстия уретры к периферии. 
8. В наружное отверстие уретры вливают одну-две капли стерильного глицерина. 
9. В правую руку берут стерильный пинцет. 
10. Стерильным пинцетом берут катетер на расстоянии 5 - 6 см от закругленного конца, а свободный конец захватывают между IV и V пальцами. 
11. Вводят катетер пинцетом на 4 - 5 см, удерживая его I и II пальцами левой руки, фиксирующими головку полового члена. 
12. Перехватывают катетер пинцетом и медленно вводят его еще на 5 см. Одновременно левой рукой натягивают половой член на катетер, что способствует его лучшему продвижению по уретре. 
13. Как только катетер достигнет мочевого пузыря, появляется моча, и свободный конец катетера следует опустить в емкость для мочи. 
14. После прекращения выделения мочи катетер соединяют с шприцем Жане, наполненным фурацилином, и медленно вводят 100 - 150 мл раствора в мочевой пузырь, а затем, направив катетер в лоток, удаляют содержимое. 
15. Промывание повторяют до тех пор, пока из мочевого пузыря не будет выделяться прозрачная жидкость. 
16. Закончив промывание, вращательными движениями осторожно извлекают катетер из уретры. 
17. Еще раз обрабатывают наружное отверстие уретры ватным шариком, смоченным фурацилином.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером

Примечания. Перед проведением вмешательства необходимо установить доверительные отношения с пациентом. Необходимо сохранять стерильность катетера на 20 см от закругленного конца. Медицинская сестра имеет право выполнять катетеризацию только мягким катетером и только по назначению врача. 

21.  Оснащение для катетеризации подключичной вены

Показания: интенсивная гемотрансфузионная терапия (ИГТТ), проведение парентерального питания, противопоказания к ИГТТ через периферическую вену, невозможность проведения инфузий и трансфузий через периферическую вену, потребность в специальных диагностических исследованиях.   Приготовить:

1. Стерильные марлевые шарики, салфетки ( достаточном количестве)

2. Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,25% раствором новокаина, клеол.

3. 5000 ЕД. гепарина, 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида

4. Лейкопластырь.

5. Шприцы 10 мл с иглами для анестезии кожи.

6. Корнцанг.  7. Пинцет хирургический.

8. Иглы для пункции вены (толстые иглы со срезом под углом 45º длиной 10 – 15 см).

9. Катетер с канюлей и заглушкой диаметром 0,8 – 1 мм, проводник к нему и два или три резиновых колпачка – заглушки.

10. Стерильные полотенца для ограничения операционного поля.

11. Стерильные перчатки.

21. Алгоритм наложения давящей повязки

Оснащение: Индивидуальный перевязочный пакет или валик из ваты обёрнутой марлей, или свернутая ткань, бинт, стерильные салфетки, кожный антисептик, пинцет.

• Уложить или усадить пострадавшего в удобное положение.
• Поднять конечность.
• Обработать кожу вокруг раны кожным антисепиком.
• Наложить стерильную салфетку и зафиксировать её 2 – 3 турами бинта.
• Наложить валик.
• Зафиксировать тем же бинтом тугой циркулярной повязкой, перекрещивая бинт над валиком.
• Иммобилизировать конечность.  Успокоить пострадавшего.
• Транспортировать в горизонтальном положении.

23.     Наложение повязки на молочную железу.

- для этой повязки лучше использовать широкий бинт (10 см);

- при наложении повязки на правую молочную железу головка бинта находится в правой руке и туры бинта ведут слева направо, а при наложении повязки на левую железу – делают все в зеркальном отображении;

- бинт фиксируют циркулярным туром вокруг грудной клетки под молочной железой;

- дойдя до железы, бинтом охватывают нижнюю и внутреннюю ее части и ведут бинт на противоположное плечо и по спине проводят его в подмышечной ямке (2,4,6);

- охватывают нижнюю и внешнюю части железы (3,5,7) и проводят фиксирующий тур бинта (8);

- повторяя предыдущие туры бинта постепенно закрывая молочную железу.

      Наложение повязки на плечевой сустав

- бинт ведут через здоровую подмышечную ямку  по передней поверхности грудной клетки с переходом на плечо (1);

-  огибая плечо, бинт проводится по внутренней поверхности плеча и из подмышечной ямки поднимается косо по плечу (2);

- дальше бинт ведется по спине в направлении здоровой подмышечной ямки, откуда по передней поверхности грудной клетки он возвращается по плечу, закрывая предыдущий тур бинта наполовину (3);

- туры бинта повторяются 3-5 раз и повязка фиксируется на передней грудной стенке (4-10).

                                        Наложение повязки «рыцарская перчатка».

- на левой кисти повязку начинают от пятого пальца, а на правой - от первого;

- при наложении повязки кисть находится в положении пронации (ладонью вниз);

- повязку начинают из фиксирующих туров вокруг запястья;

- затем на 2-5-й пальцы накладывают повязки за методикой спиральной повязки,  при этом при переходе бинта от пальца на палец необходимо делать круговой фиксирующий тур вокруг запястья;

- на первый палец накладывается колосовидная повязка;

- завершается наложение повязки циркулярным фиксирующим туром вокруг запястья.

24. Иммобилизация нижней конечности при переломе бедра.

При переломах бедра и повреждениях тазобедренного и коленного сустава иммобилизацию осуществляют при помощи шины русского хирурга Дитерихса. Она является наиболее удобной для этих целей, поэтому широко распространена у нас в стране.

При иммобилизации ноги с помощью лестничных шин и подручных средств в случае перелома бедра и повреждений тазобедренного сустава шины должны быть наложены: одна - по наружной поверхности туловища и нижней конечности от подмышечной впадины до подошвы стопы, а другая - по внутренней поверхности нижней конечности от промежности до подошвы стопы. И в этом случае особенно показано наложение третьей, задней, шины - от ягодичной складки до стопы.

При отсутствии всяких шин и подручного материала можно прибинтовывать поврежденную нижнюю конечность (при переломе бедра) к здоровой, пользуясь теми же приемами, что и при повреждении голени.

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе бедра шинами Крамера.

1.По задней поверхности тела наложить, предварительно изогнув соответственно контуру, две шины Крамера от кончика пальцев до лопатки.

2.Наложить 2 шины на боковую поверхность тела, от стопы до подмышечной впадины.

3.Наложить шину на внутреннюю поверхность нижней конечности до паховой области с загибом на стопу.

4.Прибинтовать их на всём протяжении.

   25.     Составление набора инструментов для вскрытия

                       поверхностного гнойника

1. Скальпель остроконечный и брюшистый.
2. Крючки Фарабефа и однозубый, двузубый и трехзубые крючки.
3. Кровоостанавливающие зажимы.
4. Иглодержатели и иглы.
5. Пинцеты (анатомические и хирургические).
6. Зонд пуговчатый.
7. Стерильные шарики и салфетки, турунду марлевую или резиновую полоску, бинт.
8. Шприцы 2,0 - 5,0 или 10,0 стерильные и иглы к ним.
9. 0,5% раствор новокаина.
10. 1% раствор йодопирона или йодоната, 96% спирт или растворы других антисептиков.

  26.   Алгоритм применения пальцевого прижатия при артериальном кровотечении Показание: наружное артериальное кровотечение

Оснащение не требуется.

Примечание.

1 Височную артерию прижать первым (большим) пальцем впереди ушной раковины при кровотечении из ран головы.

2 Нижнечелюстную артерию прижать к углу нижней челюсти при кровотечении из раны на лице.

3 Общую сонную артерию прижать на передней поверхности снаружи от гортани. Давление пальцами надо производить по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к поперечному отростку шестого шейного позвонка.

4 Подключичную артерию прижать в ямке над ключицей к первому ребру.

5 Подмышечную артерию при кровотечении из раны в области плечевого сустава и надплечья прижать к головке плечевой кости по переднему краю роста волос в подмышечной впадине.

6 Плечевую артерию прижать к плечевой кости с внутренней стороны от двуглавой мышцы, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Лучевую артерию прижать к подлежащей кости в области запястья у большого пальца при кровотечении из ран кисти.

7 Бедренную артерию прижать в паховой области при кровотечении из ран в области бедра. Прижатие произвести в паховой области на середине расстояния между лобком и выступом подвздошной кости.

8 Подколенную артерию прижать в области подколенной ямки при кровотечении из ран голени и стопы.

9 Артерии тыла стопы прижать к подлежащей кости при кровотечении из раны на стопе.

    27.  Кормление больного через гастростому

Оснащение. Стерильные: зонд для питания через гастростому, шприц Жане или воронка, перевязочный материал, почкообразный лоток, зажим, шпатель, пинцет, 70% этиловый спирт, другие: лейкопластырь, подогреваемая жидкая пища, цинковая мазь или паста Лaccapa.

Кормление пациента и уход за гастростомой к формированию канала

1. Кормление пациента начинается со вторых суток.

2. На чистые руки наденьте резиновые перчатки.

3. Снимите зажим с трубки.

4. На конец трубки подключите воронку или цилиндр шприца Жане и вливайте жидкую пищу по назначению врача.

5. Еду вводите подогретую, небольшими порциями (150-200 мл) 5 – 6 раз в сутки. Объем пищи постепенно увеличивайте до 450-500 мл, а количество вводов уменьшайте до 3-4 раз.

6. После кормления пациента влейте небольшое количество воды для промывки трубки, резиновую трубку перекройте зажимом для предотвращения вытекания желудочного содержимого.

7. Кожу вокруг гастростомы просушите стерильной салфеткой, смажьте цинковой мазью или пастой Лaccapa для предотвращения раздражения кожи и наложите стерильную сухую повязку.

8. Зафиксируйте повязку полосками лейкопластыря, местоположение которых каждый раз меняйте с целью профилактики раздражения кожи.

Примечание. Постоянно следите, чтобы в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал, трубка не выпала. При выпадении трубки немедленно сообщите врачу, самостоятельно вводить ее категорически запрещено.

28.    Последовательность одевания стерильного халата и перчаток медицинской сестрой.

1. Проверить бирку стерилизации бикса.

2. Бикс закрепить на подставке и приоткрыть крышку.

3. Обработать руки одним из способов.

4. Открыть бикс ножной педалью подставки.

5. Не касаясь поверхности бикса, извлечь полотенце и осушить руки.

6. Обработать руки стерильной салфеткой, смоченной спиртом.

7. Проверить качество стерилизации белья, достав индикатор.

8. Развернуть края пеленки, выстилающей внутреннюю поверхность бикса.

9. Извлечь халат, развернуть его изнаночной стороной к себе, следя за тем, чтобы наружная поверхность стерильного халата не коснулась соседних предметов и вашей одежды.

10. Взять халат за края ворота так, чтобы левая кисть была прикрыта халатом, и осторожно набросить его на правую руку и предплечье.

11. Правой рукой с уже надетым стерильным халатом взять халат за левый край ворота так, чтобы правая кисть была прикрыта халатом, и вдевают левую руку.

12. Медицинская сестра вытягивает руки вперед и вверх, а санитарка подходит сзади, берет халат за тесемки, натягивает и завязывает их.

13. Медицинская сестра сама завязывает тесемки у рукавов своего стерильного халата, обернув 2 – 3 раза обшлаг рукава.

14. Сестра берет стерильный пояс из кармана халата и развертывает его, держа на расстоянии 30 – 40 см от себя, таким образом, чтобы санитарка смогла сзади захватить оба конца пояса, не касаясь стерильного халата и рук сестры, и завязать его.

29. Техника снятия кожных швов

Кожные швы может снимать медицинская сестра в присутствии врача.

       Набор инструментов для снятия кожных швов:

1. Пинцеты анатомические

2. Ножницы или скальпель

3. Салфетки стерильные, тампоны

4. Стерильный лоток

5. Резиновые перчатки

6. 1% раствор йодоната или (1% бриллиантовый зеленый, 70 0 спирт)

                      Последовательность действий

1. Надеть перчатки резиновые.

2. Взять стерильный пинцет и захватить в него стерильный тампон.

3. Швы обрабатывают 1% раствором йодоната, промокательными движениями.

4. Захватив узел шва пинцетом, легким потягиванием выводят подкожную часть нити (она белого цвета в отличие от накожной части темного цвета).

5. Подведя острую браншу ножниц под белую часть нити, ее рассекают у поверхности кожи.

6. Удалить нить из тканей пинцетом.

7. Каждый снятый шов кладут на развернутую стерильную салфетку, затем удаляют как отходы класса «Б».

8. После снятия швов линию швов обрабатывают йодонатом и накладывают стерильную повязку.

     30. Оснащение для плевральной пункции

Цель:   - лечебная,    - диагностическая.

Показания определяет врач. Противопоказания определяет врач.

1. Шприц 20 мл.

2. Различной длины иглы.

3. Иглу Дюфо или специальную иглу для плевральной функции.

4. Резиновую трубочку с канюлей.

5. Плевроаспиратор.

6. Стерильный лоток.

7. Стерильную асептическую повязку.

8. Лейкопластырь.

9. Перчатки.

10. Маску.

11. Спиртовой раствор йода. 12.70% спирт.

13. 0,25% раствор новокаина.

14. Противошоковый набор.

15. Стерильный стол или стерильный лоток с одноразовым инструментарием.

16. Стерильные пробирки - 2 шт.

17. Штатив.

18. Стул.

            Последовательность действий палатной медсестры:

1. Доставьте пациента, разденьте до пояса.

2. Измерьте АД, подсчитайте пульс (манжетку оставьте на руке).

3. На спинку стула удобно уложите подушку.

4. Усадите пациента лицом к спинке стула, обе руки его положите на подушку (поза первоклассника).

5. Наклоните пациента в сторону, противоположную той, где намечена манипуляция.

6. Руку со стороны манипуляции положите на здоровое плечо.

7. Фиксируйте пациента в этом положении.

8. В процессе манипуляций контролируйте гемодинамические показатели пациента.

9. Успокаивайте пациента.

            Последовательность действий процедурной медсестры:

1. после анестезии области пункции подайте иглу дюфо с резиновой трубкой длиной 10-15 см, имеющую с двух сторон канюли для соединения со шприцем и иглой (соединения можно укрепить лейкопластырем), затем - 20 мл шприц.

2. 20 гр. шприц соедините с канюлей трубки, подайте зажим.

3. На трубку врач наложит зажим, чтобы воздух не попал в плевральную полость.

4. Перед взятием содержимого из плевральной полости ВРАЧ снимет зажим.

5. Содержимое шприца должно быть перелито в пробирку. Перед отсоединением шприца от трубочки ВРАЧ наложит зажим, затем подсоединит плевроаспиратор.

6. После окончания манипуляции ВРАЧ выводит иглу вместе с канюлей и трубочкой из полости, медсестра накладывает асептическую повязку.

7. Палатная медсестра транспортирует пациента в палату.

8. Процедурная медсестра проводит дезинфекцию использованного материала, плевральной жидкости, рабочего места, обрабатывает перчатки в 3% растворе хлорамина и замачивает их.

9. Оформляет направление в лабораторию, закрывает пробирки плотно пробками и обеспечивает доставку биологического материала в лабораторию.

                               Дополнительная информация:

Пациент нуждается в динамическом наблюдении дежурного персонала.

С диагностической целью берут 50-100 мл содержимого плевральной полости, с лечебной - обычно удаляют 800-1200 мл.

При необходимости ввести в плевральную полость лекарственное средство (а/б), после откачивания жидкости накладывают зажим на резиновую трубочку, шприцем с тонкой иглой прокалывают резиновую трубочку и вводят его. Места прокола предварительно обрабатывают спиртом.

31.  Выполнение  катетеризации мочевого пузыря женщины

Пациентку уложите на спину с согнутыми в коленях и разведенными ногами. Под таз пациентки постелите клеенку, под крестец поставьте судно.

4. Вымойте руки с мылом и щеткой, наденьте перчатки.

5. Обработайте перчатки антисептиком для перчаток.

6. Подмойте пациентку теплой (38°С) кипячёной водой.

7. Стерильным пинцетом возьмите ватный шарик, смочите его раствором антисептика.

8. Разведите I и II пальцами левой руки большие и малые половые губы.

9. Правой рукой с пинцетом обработайте наружное отверстие мочеиспускательного канала одним из антисептических растворов. Использованные шарики погрузите в 3% раствор хлорамина, а пинцет положите в лоток для дальнейшей обработки.

10. Катетер на лотке смочите стерильным вазелиновым маслом или глицерином на расстоянии 5-6см от слепого конца.

11. Правой рукой возьмите катетер стерильным пинцетом с лотка.

12. Постепенно перехватывая катетер пинцетом, введите его в мочеиспускательный канал на 3-5см, опустив наружный конец в судно. При введении катетера в мочевой пузырь из катетера начнет выделяться моча.

13. Для более полного опорожнения мочевого пузыря слегка надавите левой рукой несколько раз над лобком.

14. Осторожно удалите катетер из мочеиспускательного канала так, чтобы остатки мочи омыли мочеиспускательный канал.

15. Продезинфицируйте руки в перчатках, промойте водой, снимите перчатки.

16. Вымойте чисто руки.

17. Отметьте в Медицинской карте о выполнении процедуры.

   Проблемы пациента: психологические (стыд, неудобство),      травмирование слизистой оболочки мочеиспускательного канала, кровотечение, инфицирование мочевой системы, невозможность введения катетера (камни, опухоли).

       32.   Набор инструментов для аппендэктомии

1. Корнцанги  Ножницы: Купера, хирургические с одним острым концом

2. Скальпели: брюшистый, остроконечный
3. Лигатурная игла Дешана
4. Пинцеты: хирургические, анатомические, лапчатые
5. Крючки Фарабефа
6. Крючки 3 - 4-х зубые, тупые
7. Зажимы: Кохера, Бильрота, «Москит»
8. Иглодержатель
9. Иглы хирургические: 3-х гранные, режущие, круглые
10. Зажимы Микулича

  33.   Наложение Т - образной повязки на промежность

Цели: наложить Т-образную повязку на промежность.

Показания: заболевания травмы промежности.

Противопоказаний: нет.

Осложнение: нарушение кровообращения тугой повязкой.

Оснащение: кожный антисептик, маска, перчатки, лечебные растворы, стерильный материал, пинцеты, бинты.

 34.  Составление набора инструментов для местной анестезии

Местную анестезию при операциях применяют по методу тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия. Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют

 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл.

 Кроме того, применяют иглы различной длины и диаметра.

 В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).

     Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермально по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя при этом кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.

    После окончания обезболиван

ия кожи меняют шприц, берут более длинную иглу (иглы) и также на всю длину предполагаемого разреза нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Делать это необходимо по возможности до вскрытия фасций, брюшины и т. д., так как только в этом случае можно создать тугую инфильтрацию, предотвратить изливание новокаина в рану и добиться эффективной анестезии. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

35. Алгоритм промывания желудка взрослому человеку.

Цель: освободить желудок от содержимого

Показания:отравления (пищевые, лекарственные, алкогольные и другие)

Противопоказания:язвы, опухоли, кровотечения желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология, при отравлении кислотами и щелочами, если прошло более 2 часов, если больной без сознания (надо его сначала интубировать).

Оснащение:2 стерильных толстых зонда; соединительная стерильная стеклянная трубка диаметром 8 мм; воронка емкостью 0,5-1 л; простынь одноразовая; салфетки; емкость с водой комнатной температуры не менее 10 л; таз для промывных вод; ковш или кружка; перчатки; 2 фартука; сантиметровая лента.

                         Алгоритм действия:

1.Собрать систему для промывания: 2 зонда соединить стеклянной трубкой, вставить воронку.

2.Объяснить цель и ход процедуры пациенту (или члену семьи) и получить согласие на ее проведение.

3.Надеть на себя и пациента фартуки.

4.Измерить вводимую часть зонда: рост в см минус 100 или от мочки уха до резцов и далее до мечевидного отростка плюс длина ладони.

5.Обработать руки на гигиеническом уровне.

6.Больного усадить, встать справа от него, голову наклонить вперед и открыть рот.

7.Зонд положить на корень языка и попросить сделать глотательное движение, глубоко дыша через нос.

8.Как только больной сделает глотательное движение, продвинуть зонд в пищевод.

9.Доведя зонд до нужной стенки, опустить воронку до уровня колен больного.

10.Держа воронку наклонно влить в нее 0,5-1л воды.

11.Медленно поднять воронку на 30 см выше головы больного.

12.Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения.

13.Вылить содержимое воронки в таз.

14. Снова наполнить воронку, повторяя все действия.

15.Промывать надо до «чистых вод», но затратив не менее 10 л воды.

16.В случае, когда промывание желудка по поводу отравления делается спустя 2 часа и часть яда находится в тонком кишечнике, промывание желудка заканчивается введением через зонд раствора солевого слабительного: 30-40 гр. сернокислой магнезии растворить в стакане воды и вылить в воронку.

17.Извлечь зонд, из желудка одним непрерывным движением через салфетку.

18. Простынёй промокнуть рот больному, помочь умыться и занять удобное положение.

19. Поместить систему и загрязненные предметы в пакет для сбора отходов класса Б.

Особенности промывания желудка при отравлении кислотами и щелочами:

1.Нельзя промывать желудок, если прошло более 2 часов (перфорация язв).

2.Нельзя промывать желудок нейтрализующими растворами (реакция кислоты и щелочи выделяет углекислый газ, расширяет желудок, что ведет к перфорации язв).

3.Категорически запрещается использовать «ресторанный» (беззондовый) метод, так как приводит к повторным ожогам пищевода и ротовой полости.

36.  Укладка в биксы операционного белья, одежды, перевязочного материала и перчаток.

Цель: стерилизация в автоклавах. Обеспечение условий для стерилизации, хранения и пользования изделий медицинского назначения.

Показания: подготовка к стерилизации материала для операций и перевязок – упаковка:

· перевязочного материала, операционного белья

· изделий медицинского назначения из металла, стекла и резины.

Приготовить: салфетки разных размеров, тампоны трех размеров, турунды, марлевые шарики, простыни, полотенце, бинты, халаты, колпаки, маски, бикс больших размеров, ручка, клеенка, индикаторы, спирт, дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке (0,5% раствор нашатырного спирта), чистая ветошь, перчатки, маска, емкости для дезинфекции ветоши и перчаток.

                       Последовательность действий:

1. Приготовить белье и перевязочный материал в соответствии с нормами загрузки: белье сосчитать, сложить в форме плоских пакетов; салфетки сложить стопками (по 10 шт.) и перевязать; шарики уложить в марлевые мешочки по 50 шт.; тампоны связать клубком (уничтожение вегетативных форм микробов для более эффективной стерилизации; загрузка бикса проводится по весу или количеству изделий в зависимости от объема бикса для обеспечения эффективности стерилизации).

2. Вымыть руки, осушить.

3. Проверить бикс на исправность (обеспечение герметичности после стерилизации).

4. Надеть перчатки, маску.

5. Приготовить емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь.

6. Бикс обработать изнутри 2-мя салфетками, увлажненными 0,5% раствором нашатырного спирта от центра к периферии.

7. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

8. Снять маску.

9. Вымыть руки, вытереть их насухо.

10. Открыть на боковой стороне бикса круговые отверстия передвижением металлического пояса и заблокировать его.

11. Выстлать дно и стенки бикса пеленкой, концы которой свисают наружу (пеленка, выстилающая бикс изнутри, создает дополнительный барьер для проникновения микроорганизмов).

12. Определить вид укладки и подготовить соответственно для:

 - видовой укладки – материалы или инструменты одного вида (например, бикс с простынями, с халатами, пеленками, полотенцами; или бикс с салфетками и шариками; в отдельный бикс укладываются колпаки, маски);

  -целенаправленной укладки – материал или инструменты для одной операции или процедуры (например, резекция желудка, холецистэктомии, такой способ укладки применяется при больших плановых операциях);

37.  Алгоритм практического навыка «Введение воздуховода»

Алгоритм практического навыка "Искусственная вентиляция легких методом "Рот - в - рот"

Алгоритм практического навыка " Искусственная вентиляция легких методом "Рот- в-нос"

Алгоритм практического навыка: " Непрямой массаж сердца ".