Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

(Обособленное подразделение № 1)

теоретического  занятия для  преподавателей

 по теме:

4.12.1«Осложнения язвенной болезни (желудочные кровотечения)»

Дисциплина: ПМ 02.МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля

Специальность:   31.02.01 Лечебное дело

Курс:   2          Семестр:   4

Работу составил(а)

Преподаватель (УД/ПМ)

Плесков Н.П.

Москва

 2019

Рецензенты:  

СТРУКТУРА МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ

1. Титульный лист.
2. Рецензия.
3. Пояснительная записка.
4. Содержание.
5. Список используемой литературы.
6. Приложения.

СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ  ЗАПИСКА

ЦЕЛЬ СОЗДАНИЯ  МЕТОДИЧЕСКОЙ  РАЗРАБОТКИ

        Данная методическая разработка предназначена для проведения теоретического учебного занятия по теме 4.12.1 «Осложнения язвенной болезни (Желудочно-кишечные кровотечения)» в соответствии с рабочей программой по учебной дисциплине (профессиональному модулю) «ПМ 02» для специальности 31.02.01  «Лечебное дело» (среднее профессиональное образование базовый уровень).

На изучение данной темы отводится 1 час по рабочей программе.

Методическая разработка структурирована и содержит:

• Методический блок, где даны рекомендации по работе с методической разработкой, мотивация, оснащение, указаны междисциплинарные связи, список литературы, хронологическая карта занятия.
• Информационный блок включает терминологический словарь, материалы лекции в виде опорного конспекта; с целью улучшения восприятия темы предлагается визуализация информации с помощью мультимедийной презентации.
• Блок контроля знаний включает определение исходного уровня знаний студентов в виде претеста и контролирующий материал для закрепления знаний.
• Задания для внеаудиторной самостоятельной работы.

Методическая разработка составлена на основании опыта преподавания и с учетом рекомендаций по оформлению методических разработок Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5», (Протокол № 3 от «31» января 2017 г.)

Создание методической разработки вызвано трудностью усвоения данного материала студентами из–за большого объема информации в учебной литературе.    Большой объём дидактического материала обосновывается возможностью варьировать  им  в  зависимости от подготовленности группы и возможностей преподавателя применить его на данном теоретическом занятии.

Предлагаемый материал может быть использован для более качественного усвоения информации по данной теме.

Материалы методической разработки также могут применяться при самоподготовке студентов к занятию по данной теме, при выполнении студентами самостоятельной внеаудиторной работы  и  для  подготовки к последующим занятиям, развивающим и закрепляющим знания, полученные на данном занятии.

При проведении занятия с применением учебного материала данной методической разработки мобилизуются знания студентов, полученные при изучении общепрофессиональных  дисциплин «Анатомия и физиология человека», «Фармакология», «Основы патологии», «Психология», «Микробиологии».

  Методическая  разработка состоит из блоков:

1. Организационно- методический блок:

2.Информационный блок:

• основные термины и понятия

• опорный конспект по теме «Раны и раневая инфекция».

3.Блок контроля знаний:

    В процессе занятия учебная информация   визуализируется с помощью

      мультимедийного  проектора и экрана.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ

БЛОК

Методическая разработка содержит перечень целей, отражающих необходимые знания. Педагогические подходы и методы, представленные в методической разработке, позволяют преподавателю выбрать наиболее оптимальные действия для эффективного раскрытия индивидуальных способностей и возможностей обучающихся.

Название Учебной дисциплины или профессионального модуля:

ПМ.02 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

МДК.02.02. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

по специальности 31.02.01 Лечебное дело (углубленная подготовка)

квалификация выпускника фельдшер

Тема: 4.12.1 «Осложнения язвенной болезни (Желудочно-кишечные кровотечения) »

Вид занятия:Теоретическое

Тип занятия: Совершенствование знаний и умений (для реализации профессиональных компетенций)

Количество часов: 1

Цели занятия:

1. Образовательные (учебные):

Предоставить студентам теоретический материал по теме: «Осложнения язвенной болезни (желудочные кровотечения)», дать представление о развитии процесса внутреннего кровотечения, , научить их оказывать первую помощь при внутреннем кровотечении.

2. Развивающие: Стимулировать мыслительную активность, познавательный интерес, логическое мышление; Научить применять полученные теоретические знания на практике, проявлять инициативу и настойчивость в приобретении знаний, развить познавательную и поисковую активность.

3. Воспитательные: привитие чувства ответственности, воспитание творческого мышления, деонтологии  (приложение  1)

В результате изучения данной темы студент должен:

Научиться применять полученные теоретические знания на практике, проявлять инициативу и настойчивость в приобретении знаний, развить познавательную и поисковую активность.

Уметь:

-Собрать анамнез и произвести физикальное обследование больного с подозрением на ЖКК

-оказывать первую медицинскую помощь при желудочно-кишечном кровотечении;

- набрать набор для оказания помощи;

- выработать алгоритмы поведения при данном осложнении;

-уметь восполнить кровопотерю, назначить гемостатическую терапию

Знать:

- правильное определение «желудочно-кишечное кровотечение»,;

-основные клинические признаки кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта

-заболевания которые могут послужить основными причинами ЖКК

-патофизиолгические изменения, возникающие в организме при кровопотере

- основные классификации кровотечений и степени кровопотрери по: Forrest, Березову-Горбашко, шоковому индексу Альговера и гематокриту;

- характеристику отдельных видов желудочно-кишечного кровотечения (язва, опухоль, болезни крови, системные заболевания);

- оказание первой помощи при внутреннем кровотечении в зависимости от степени кровопотери;

-Современные принципы оперативного, консервативного и инструментального лечения больных с ЖКК

Иметь представление:

-О патогенезе и фазах развития процесса,  

- Определить степень кровопотери в соответствии с классификациями по Березову-Горбашко, шоковому индексу Альговера и гематокриту. Оценить существующий дефицит ОЦК в %.

-О принципах оказания первой медицинской помощи при различных степенях тяжести

Материалы данной методической разработки способствуют реализации общих и профессиональных компетенций:

Общие компетенции:

Изучение данной темы способствует формированию следующих общих компетенций:

Профессиональные компетенции:

Мотивация:  Язвенная болезнь  встречается  у пациентов  различного возраста. Это рецедивирующее заболевание опасное развитием осложнений. Прогноз заболевания благоприятный при своевременном лечении. При развитии осложнений язвенной болезни прогноз будет зависеть от своевременного  оказания медицинской помощи. Поэтому представляется чрезвычайно важным формирование у Вас,  будущих фельдшеров станции Си НМП, профессиональных компетенций  по оказанию    квалифицированной неотложной доврачебной помощи  больным при осложнениях язвенной болезни, особенно  в   первые  часы возникновения угрожающих жизни состояний.

Оснащение занятия:

1. Нормативные документы: РП ПМ02; МДК 02.02; ВСР 2.2 Диагностика хирургических болезней,4.12.1Осложнения язвенной болезни;  Учебный журнал группы.
2. Учебно – методическое обеспечение:занятия проводятся в кабинете  № 45 «Лечение пациентов хирургического профиля», компьютер, экран,мультимедийный проектор, методическая разработка по теме: «Желудочно-кишечные кровотечения», Дидактический и раздаточный  материал  по теме: «Осложнения язвенной болезни (желудочно-кишечные кровотечения)». Каждый студент имеет свое рабочее место.
3. Учебно – наглядные пособия:плакаты, стенды,
4. ТСО:набор систем для переливания крови, растворы. Гемостатические препараты

Междисциплинарные связи:

Список литературы

Основная:

1. Рубан Э. Д. Хирургия: учебник – Ростов н/Д: Феникс, 2016. – 569 с.
2. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: учебник – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 592 с.
3. Жуков Б.Н. Хирургия: учебник для студ. учреждений сред проф. образования / Б.Н.Жуков, С.А. Быстров; под ред. Б.Н.Жукова. – 3-е изд., стер. – М.: Издательский центр « Академия», 2014. – 384 с.
4. Аверьянов М. Ю., Смирнов В. П. Повязки в лечебной практике: учебное пособие для студ. учреждений сред.мед. проф. образования / М.Ю. Аверьянов, В.П.Смирнов. – М.: Издательский центр « Академия», 2014. – 128 с.
5. Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 477 с.

Дополнительная

1. Петров, С.В. Общая хирургия: учебник для студентов мед.вузов + СD / С.В. Петров.- Москва: ГЭОТАР-Медиа,2014. -768 с.
2. Черноусова А. Ф. Хирургические болезни: учебник для студентов мед.вузов + CD – Москва: ГЭОТАР-Медиа,2013. -664 с.
3. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер - М.: Эксмо, 2015.- 528с.
4. Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник - М.: Практическая медицина, 2015.- 269с.
5. Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство - СПб.: СпецЛит, 2015.-317 с.
6. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010.
7.  Лекции по курсу общей хирургии. г.Ставрополь 1998.
8. Врачебная этика и медицинская деонтология в педиатрии. Острополец С.С. // Клиническая педиатрия. 2006. - №2.
9. Нестеренко Ю. Деонтология в хирургии [Электронный источник http://www.medeffect.ru]

Интернет – ресурсы

Ссылки на электронные источник информации:

Интернет-ресурсы:

1. www.recipe.ru/ - нормативные документы;
2. www.medcurs.ru
3. www.medlit.ru
4. www.med-pravo.ru – нормативные документы.
5. www.mosgorzdrav.ru
6. www.rosmedlib.ru – медицинская студенческая библиотека
7. www.book.ru  – электронная студенческая библиотека

Информационно-правовое обеспечение:

1. Система «Консультант»        

2. Система «Гарант»

Профильныеweb-сайты Интернета:

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http/www.minzdravsoc.ru)
2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.rospotrebnadzor.ru)
3. ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.fcgsen.ru)

Технологическая карта занятия

(если методическая разработка для преподавателя)

Основные термины и понятия

Определение. Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость.

Что нужно знать о желудочно-кишечных кровотечениях:

Никогда не надо недооценивать ЖКК, так как они относятся к самым опасным хирургическим заболеваниям и всегда при появлении признаков ЖКК, возникает смертельная опасность для больного. По словам главного хирурга РФ акад. РАМН В.С.Савельева: «В хирургии остаются только две нерешенные проблемы – это проблема панкреонекроза и проблема желудочно-кишечных кровотечений».

Летальность среди больных, госпитализированных с ЖКК в стационар, включая случаи с кровопотерей 1 степени и лиц, кровотечение у которых остановлено без операции, составляет 10%. Летальность среди больных, которым на высоте кровотечения была выполнена экстренная операция, составляет – 22-25%, а при наличии у них тяжелой сопутствующей патологии, старческого возраста составляет 40%.

Практически все случаи возникновения ЖКК обусловлены, какими-либо заболеваниями: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода и др. Травмы, а именно проглоченное стекло, ножи и колючая проволока тут абсолютно не причем.

Этиология: Имеется большое количество заболеваний, приводящих к развитию ЖКК (всего на сегодняшний день описано 116 таких заболеваний), при этом источник кровотечения может располагаться в любом отделе ЖКТ от пищевода до толстой кишки. Но частота их далеко неравнозначна. Чаще всего источником кровотечения являются пищевод, желудок и начальные отделы ДПК. Это обусловлено развитой сосудистой сетью желудка и ДПК, большой ранимостью слизистой оболочки и широким кругом заболеваний, вызывающих поражение этого отдела пищеварительного тракта. По этой же причине гастро-дуоденальные и пищеводные кровотечения всегда очень массивны и всегда представляют смертельную опасность для жизни больного.

Кровотечения из отделов кишечного тракта, лежащих ниже ДПК, встречаются гораздо реже. Имеется ряд заболеваний, приводящий к развитию кровотечения из толстой кишки: неспецифический язвенный колит, полипы, раки, но обычно эти кровотечения носят хронический характер и не приводят к быстрому развитию тяжелой кровопотери. Поэтому в большинстве случаев они лечатся консервативно. Кровотечения из тонкой кишки встречаются крайне редко и носят казуистический характер.

Все заболевания, приводящие к развитию желудочно-кишечных кровотечений, условно можно разбить на 3 группы

В данном руководстве будут рассмотрены основные случаи ЖКК (1 группа), входящие в программу подготовки студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов по курсу факультетской хирургии.

1 группа. Наиболее частые причины ЖКК. К ним относятся заболевания, которые встречаются хирургам в приемных отделениях чаще всего и именно они определяют основную массу ЖКК.

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (от 55 до 80% всех ЖКК)
2. Острые язвы желудка и ДПК (стрессовые, лекарственные и др.)
3. Эрозивный (геморрагический) эзофагит, гастрит, дуоденит
4. Синдром Маллори-Вейса.
5. Опухоли желудка (распад раковой опухоли, кровоточащие полипы)
6. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка при синдроме портальной гипертезии (цирроз, рак печени).

2 группа. Редкие заболевания. Заболевания, которые периодически встречаются в работе хирурга, но все же являются относительной редкостью и бывают в его работе не каждый год.

1. Дивертикулы желудка и ДПК.
2. Ущемленные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Синдром Раньдю - Ослера.
4. Синдром Золлингера – Эллисона.
5. Язва Дьелафуа (кровотечение из аневризмы подслизистых артерий желудка).
6. Заболевания крови: гемофилия, тромбоцитопении, болезнь Верльгофа, болезнь Шанлейн- Геноха и другие.

3 группа. Еще более редкие заболевания или казуистические случаи ЖКК.

1. Туберкулез или сифилис желудка.
2. Аорто-кишечные свищи
3. Лучевая болезнь.
4. Геморрагические диатезы и васкулиты.
5. Авитаминозы.

и другие заболевания

ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Большинство кровотечений из верхних отделов желудочно - кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром Маллори-Вейса, распад опухоли желудка и др.) являются артериальными или смешанными артериально-венозными, поэтому истечение крови происходит бурно и быстро приводит к тяжелой кровопотере. Кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода также массивное и сопоставимо с артериальным. При эрозивном гастрите кровотечение происходит из поверхностных язв и поначалу носит капиллярный характер. Вместе с тем общая площадь эрозий может быть значительной, что также приводит к быстрой и тяжелой кровопотере. По мере углубления в эрозиях некротических изменений в процесс вовлекаются более крупные сосуды: вены и артерии. Принимая во внимание сказанное, можно считать все кровотечения из пищевода, желудка и ДПК чрезвычайно грозными заболеваниями, смертельно опасными для жизни больного с первых минут их возникновения. Летальность при всех ЖКК равна 10%, а среди больных прооперированных на высоте кровотечения от 20 до 40%.

Любой больной с ЖКК всегда страдает от снижения ОЦК. Кровопотеря всегда в той или иной степени сопровождается проявлениями геморрагического шока и централизацией кровообращения. Нарушение микроциркуляции и перфузии крови через капиллярное русло резко нарушает трофику тканей, что сопровождается ацидозом и нарушением деятельности всех органов и систем. Если восполнение массивной кровопотери не привело к быстрому или хотя бы временному улучшению состояния, следует думать о необратимых некробиотических процессах в клетках паренхиматозных органов. Такое состояние надо расценивать, как переход лабильной стадии массивной кровопотери в торпидную фазу. Усиливаются некробиотические процессы и в области самого эрозивного дефекта, что способствует продолжению кровотечения или провоцирует его рецидив. На слизистой желудка и ДПК возможно появление новых кровоточащих эрозивных дефектов, так называемых острых гипоксических язв. Возникает «порочный круг».

ЖКК сопровождается изменениями в свертывающей системе крови. Сокращается время свертывания крови, причем у 50% больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в среднем на 45%. У большинства больных сокращается время рекальцификации. ПТИ остается в пределах нормы или начинает снижаться. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции. Дальнейшее развитие заболевания сопровождается активацией противосвертывающей системы крови с одновременным снижением фибриногена. Тяжелые и затяжные ЖКК постепенно приобретают черты ДВС – СИНДРОМА.

Клиническая картина: все случаи ЖКК (здесь и далее имеются в виду пищевод, желудок и ДПК) имеют сходные клинические проявления и могут отличаться только деталями. Вся клиническая картина складывается из двух симптомо-комплексов: 1. Признаки острой анемии и геморрагического шока. 2. Внешние проявления самого кровотечения.

ОСТРАЯ АНЕМИЯ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК – при ЖКК ничем принципиально не отличаются от других случаев кровопотери. Такие же признаки возникают при травматических или полостных кровотечениях, например при прервавшейся внематочной беременности. Проявления зависят от интенсивности и длительности ЖКК. В наиболее тяжелых случаях имеется геморрагический шок (1-2-3 степени).

Больные жалуются на слабость, головокружение, мелькание «мошек» перед глазами, возможны боли в сердце и одышка. Интенсивное ЖКК сопровождается потерей сознания от обморока до коматозного состояния. При осмотре больного определяется бледность кожных покровов, учащенное дыхание. Пульс также учащается, при продолжающемся кровотечении становится мягким и даже «нитевидным». В начале заболевания включаются защитные механизмы в виде централизации кровообращения и выброса крови из депо, поэтому АД сохраняется на прежнем уровне или даже повышается. При истощении резервов организма АД начинает быстро снижаться, что является плохим прогностическим признаком, косвенно указывающим на продолжение кровотечения.

Показатели красной крови: гематокрит, эритроциты, гемоглобин и цветной показатель, в начале заболевания также меняются мало. Лишь через 12-24 часа после развития компенсаторной гидремии показатели гемограммы будут относительно точно указывать на степень кровопотери. Более достоверные данные удается получить при определении ОЦК, ОЦП или ГО (глобулярный объем) с помощью специальных методик (полиглюкиновый метод, измерение венозного давления и др.).

ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖКК. Классическим проявлениями являются: рвота кровью и кофейной гущей и мелена.

Рвота кровью (Гематомезис). Более характерна для тех случаев, когда источник ЖКК расположен в пищеводе или желудке. При пищеводном кровотечении рвота происходит жидкой красной кровью или сгустками вишневого цвета. Если ЖКК возникло из стенки желудка, рвотные массы приобретают черный цвет – «рвота кофейной гущей». Изменение цвета крови происходит за счет химической реакции между гемоглобином и соляной кислотой желудочного сока с образованием солянокислого гематина, который имеет практически черный цвет. Соответственно если источник кровотечения расположен в пищеводе, то кровь в рвотных массах не контактирует с желудочным соком и остается красного цвета.

При кровотечении из луковицы ДПК рвоты кровью может не быть вообще (или она возникнет в отдельных случаях при забросе крови в желудок), кровь проходит по кишечнику и выделяется в виде черного жидкого стула, который называется мелена (от греческого melanos – темный, черный) или «дегтеобразный» стул (деготь – смолистое вещество, получаемое из бересты, использовалось на Руси для смазки колес в телегах и др. нужд, имеет практически черный цвет, по консистенции напоминает машинное масло или нефть, последнее сравнение очень похоже). Если кровотечение происходит из желудка заболевание начнется с рвоты кофейной гущей, но в последующем появляется мелена, так как часть крови будет затекать в ДПК и далее в кишечник.

Кровь, попавшая в желудок и кишечник, способствует быстрому раскрытию привратника и всех других сфинктеров, раздражает кишечник и быстро по нему продвигается. При этом выслушивается гиперперистальтика. Быстрое продвижение крови по кишечнику является особенностью ЖКК о котором надо помнить. Поэтому если на ваших глазах у больного был один или несколько раз черный жидкий стул его надо расценивать, как признак кровотечения, происходящего именно в данный момент, а ни когда-нибудь в прошлом.

Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее оно проходит по кишечнику. Как сказано, черный цвет стула обусловлен образованием солянокислого гематина, но если ЖКК очень интенсивное (профузное кровотечение) кровь не будет успевать обрабатываться соляной кислотой и стул может приобретать темно – вишневый цвет.

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика по цвету каловых масс гастро-дуоденальных и толстокишечных кровотечений. В последнем случае каловые массы не содержат солянокислого гематина и окрашены в ярко красный или малиновый цвет. Если кроме крови в каловых массах имеется слизь (неспецифический язвенный колит), стул будет иметь вид «малинового желе».

Важным диагностическим методом (и обязательным к проведению у всех больных с подозрением на ЖКК) является выполнение пальцевого ректального исследования. Если в результате на перчатке будут обнаружены следы мелены, то факт кровотечения считается на 100% доказанным. Такой больной должен быть госпитализирован в стационар и источник кровотечения должен быть установлен.

Еще надо отметить, что боль в области желудка и ДПК не является признаком ЖКК и не имеет к данному осложнению ни какого отношения. Более того, если у больного имелся болевой синдром в связи с обострением язвенной болезни то в момент возникновения кровотечения боли исчезают так как кровь смывает с язвы желудочный сок и соляную кислоту.

ДИАГНОСТИКА ЖКК. В каждом конкретном случае ЖКК врачу-клиницисту предстоит найти ответ на три вопроса:

1. Действительно ли у больного имеется ЖКК ?
2. Что является источником ЖКК ?
3. Состояние кровотечения на текущий момент (остановилось, продолжается, остановилось, но высока вероятность рецидива).

Кровотечение можно считать доказанным если врач лично видел у больного мелену или кровавую рвоту. Если на момент осмотра рвоты и стула нет, обычно выполняют пальцевое ректальное исследование. Наличие следов черной крови на перчатке подтверждает факт ЖКК.

На продолжающееся кровотечение указывает ряд клинических признаков: прогрессирующая гипотония, повторный жидкий черный стул или повторная рвота кофейной гущей, ухудшение общего состояния больного. Информация будет еще более точной если ввести зонд в желудок и промыть его до чистой воды. Выделение через 1-2 часа по зонду свежей крови укажет на продолжение ЖКК.

Источник кровотечения может быть установлен на основе данных анамнеза и особенностей клинической картины. Так, например, у больного злоупотребляющего алкоголем при наличии повторной рвоты кровавыми сгустками логично предположить наличие разрывов слизистой пищевода (синдром Маллори-Вейса). При отсутствии рвоты, но наличии многократного дегтеобразного стула у больного с голодными болями и изжогой в анамнезе в первую очередь нужно думать о кровоточащей язве ДПК.

Несмотря на важность оценки всех клинических признаков точная диагностика возможно только при выполнении экстренной эндоскопии желудки и ДПК. В настоящее время проведение ФГДС у больного с подозрением на ЖКК является обязательным. Уже осмотр слизистой пищевода, желудка и ДПК позволяет обнаружить следы старой или свежей крови, даже если вы не увидели источник кровотечения. А когда источник кровотечения установлен (одиночная язва или множественные эрозии, распадающаяся опухоль и пр.) точный диагноз можно считать установленным.

Но в современных условиях дается еще одна важная эндоскопическая характеристика ЖКК – его состояние или активность, для этого используется классификация источника кровотечения по Forrest

Тип: Forrest I это активное кровотечение, которое происходит на момент осмотра.

1. Forrest IА. Активное струйное (артериальное, пульсирующее) кровотечение.
2. Forrest I B. Подтекание крови из язвы или другого источника.

Тип Forrest II – остановившееся кровотечение, но это остановка не надежна

и высока вероятность рецидива ЖКК.

1. Forrest IIA. Кровотечение остановилось, но прямо из язвы торчит артериальный сосуд с тромбом на конце.
2. Forrest II B. Кровотечение остановилось, но в области язвы имеется рыхлый сгусток крови

3. Forrest II C. Кровотечение остановилось, но дно язвы черного цвета, за счет мелких сгустков и гемосидерина.

Тип Forrest III – ЖКК остановилось и вероятность риск развития рецидива кровотечения отсутствует, дно язвы покрыто желтоватым фибрином без всяких тромбов и следов черного цвета.

На основании установленного типа кровотечения выбирается соответствующая хирургическая тактика, т.е. решается оперативно или консервативно лечить данного больного.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ.

Существует несколько классификаций по степени кровопотери, но наибольшее распространение получила клиническая по Е.Л.БЕРЕЗОВУ и по гематокриту - автор А.И.ГОРБАШКО. В объединенном виде классификация Березова-Горбашко выглядит следующим образом:

1 степень (легкая) Дефицит ОЦК до 20%. Пс- 80-90. АД – нормальное или незначительно сниженное, до 100/60. Однократный черный стул или однократная кровавая рвота. Общее состояние не страдает или страдает незначительно. Гематокрит не ниже 30% (0,30). Эритроциты – до 3,5 млн.

2 степень (средней степени тяжести) Дефицит ОЦК 20-30%. Пс – 100-130. АД – снижается, но не ниже 80/50. В клинической картине повторная кровавая рвота или повторный черный жидкий стул. Резкая слабость, бледность кожных покровов, липкий пот. Возможна кратковременная потеря сознания. Дыхание учащенное, поверхностное. Олигурия. Гематокрит 30-25% (0,30-0,25). Эритроциты – 3,5 – 2,5 млн.

3 степень (тяжелая) Дефицит ОЦК 30-50% и более. Состояние очень тяжелое. Пс- 130-140 и чаще, слабого наполнения. Падение систолического АД ниже 80-60. Повторные случаи кровавой рвоты, неоднократный дегтеобразный или вишневый стул. Кожные покровы бледно-цианотичные, иногда пятнистые. Двигательная реакция снижена. На вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание. Дыхание частое, поверхностное. При угнетении дыхательного центра может стать редким. Температура тела снижена, конечности холодные. Появляется признак Бурнштейна: при надавливании на конечность появляется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Гематокрит ниже 25% (0,25). Эритроциты ниже 2,5 – 2,0 млн.

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА: отношение пульса к систолическому давлению. Служит для приблизительной оценки кровопотери (дефицита ОЦК).

Более точное определение кровопотери возможно по показателям гематокрита. Существует таблица, в которой на каждое значение гематокрита рассчитано количество крови на килограмм веса и также ее дефицит в миллилитрах. Здесь таблица приводится в сокращенном виде:

Пример расчета дефицита ОЦК: У больного с язвенным кровотечением, показатель гематокрита составляют 20%, вес больного 60 кг. По таблицы определяем дефицит крови на 1 кг веса. Он равен 18,9 мл. Устанавливаем общую кровопотерю: 18,9 х 60 = 1134,0 мл.

Частные случаи желудочно-кишечных кровотечений.

Самым частым источником кровотечения (60% всех ЖКК) являются язвы ДПК и желудка, клиническая картина в зависимости от того, где находиться источник язвенного кровотечения в ДПК или желудке приведена выше. Другие случаи кровотечения встречаются реже, но также достаточно часто.

Эрозивный гастрит или дуоденит. Заболевание сопровождается образованием на слизистой желудка или ДПК одиночных или множественных поверхностных эрозий. Процесс имеет стадийный характер. Начинается заболевание со спазма сосудов в глубоких слоях желудочной стенки, что ведет к локальной гипоксии и повышенной проницаемости слизистой. Местное изменение проницаемости сопровождается обратной диффузией водородных ионов, освобождению пепсина и гистамина. Именно последние вызывают кровоизлияния и отек слизистой, повреждение ее с образованием язвенных дефектов. Макроскопически на поверхности слизистой появляются круглые или продолговатые по форме участки побледнения, через несколько часов на их месте возникают точечные кровоизлияния, а затем образуются эрозии до 3 мм в d. В следующие 24 часа можно обнаружить глубокие некротческие дефекты слизистой оболочки с отечными краями. Через несколько дней дефекты достигают 2 см в диаметре, небольшие участки поражения сливаются в большие язвы. Нередко отмечается сочетание различных стадий процесса.

Острые эрозии в хроническую язву не превращаются. Этиологически возникновение геморрагического гастрита может быть следствием местного повреждающего фактора - действия токсических или лекарственных веществ на сосуды слизистой (ацетилсалициловая кислота, стероиды, атофан, и др.)

Иногда отдельно выделяют острые или стрессовые язвы. К ним относят острое изъязвление слизистой желудка и ДПК, возникающие через несколько часов или дней после экстремального воздействия на организм. К последним относят: все случаи шока, сопровождающегося централизацией кровообращения и «обкрадывание периферии» с гипоксией тканей. К причинам шока можно отнести: острую кровопотерю, травму, в том числе операционную, ожоговую, действие низкой температуры, септическое состояние, эклампсиюю, инфаркт миокарда, уремию, печеночную недостаточность и др. Механизм возникновения острых эрозий такой же, как и при геморрагическом гастрите и связан с нарушением кровообращения слизистой, гипоксией и нарушением проницаемости. Обычно глубина эрозивного процесса ограничивается мышечным слоем, хотя не исключается и более глубокое распространения процесса вплоть до перфорации.

Определенное значение в образовании эрозий имеют и анатомические особенности кровоснабжения желудка. Так в кардиальном отделе по малой кривизне отсутствует подслизистое сосудистое сплетение, сосуды имеют концевое строение и расположены тангенциально по отношению к слизистой. Поэтому острве язвы там образуются чаще. Учитывая анатомию, необходимо тщательно осматривать во время операции или ФГДС именно кардиальный отдел желудка.

Синдром Меллори-Вейсса состоит в образовании линейных продольных разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающихся кровотечением различной тяжести. Синдром встречается в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

Основной причиной разрывов является внезапное повышение внутрижелудочного давления вследствие дискоординации замыкательной функции кардиального и пилорического жомов. Возникновение кровотечения обычно следует за рвотой, которая ведет к повышению внутрижелудочного давления, нарушает кровообращение в растянутом слизистом слое и приводит к его разрывам. Таким образом, у большинства больных начало заболевания связывают с приступами повторной сильной рвоты и, как правило, это связано с приемом большого количества алкоголя (запойное пьянство). Иногда развитию этого синдрома предшествует продолжительная икота, приступы кашля, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, пилородуоденальный стеноз, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа). Обычно разрывов бывает три, хотя можно встретить и одиночные. Разрывы идут параллельно оси пищевода и желудка, то есть вдоль пищевода. При ФГДС видно, как они в виде багровых полос начинаются в кардиальном отделе пищевода (в самых нижней части пищевода), переходят на розетку кардии, а затем уходят в кардиальный отдел желудка.

Клиническая картина. Практически всегда у больных с синдромом Меллори-Вейсса в анамнезе имеются указания на причину его возникновения. Большинство больных имеют признаки алкогольной интоксикации, запойного пьянства, или (реже) многочисленную рвоту в связи с заболеванием желудка или непереносимостью каких-либо лекарств, отравлениями.

Заболевание начинается с рвоты съеденной пищей, желчью, а при возникновении разрывов начинается рвота кровью. Кровь ярко красная, часто бывают сгустки крови. Не правильно говорить «рвота с примесью крови», так как кровотечение артериальное и крови бывает очень много, по сути человека рвет одной кровью. Вид больных настолько характерен, а рвота красной кровью бывает только при пищеводных кровотечениях, поэтому обычно диагноз Меллори-Вейсса ставиться безошибочно. ФГДС полностью подтверждает или отвергает диагноз в сомнительных случаях.

Варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из них является прямым осложнением портальной гипертензии. Заболевания, которые приводят к портальной гипертензии это: цирроз и рак печени, реже встречается синдром Бадда-Хиари (тромбоз печеночных вен). Непосредственной причиной развития варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка является повышение давления крови в системе воротной вены до 270-300 мм. вод. ст., так как пассаж крови через склерозированную печень нарушен. Кровь из воротной вены не может пройти через печень и ищет обходные пути в систему верхней полой вены. Кровь из воротной вены устремляется в венозные анастомозы, которые существуют между воротной и верхней полой веной (порто-ковальные анастомозы) и они резко переполняются кровью. Эти анастомозы проходят под слизистой верхней трети желудка и пищевода, крови настолько много что эти вены резко растягиваются, возникает их варикозное расширение.

После развития варикозного расширения вен пищевода и желудка создаются все условия для разрыва вен и возникновения мощного пищеводного кровотечения. Иногда пусковым механизмом кровотечения являются гипертонические кризы в портальной системе, вызывающие нарушения целостности вен. Иногда вены разрываются под воздействием желудочного сока при рефлюкс-эзофагите. Кроме того у подавляющего числа больных с портальной гипертензией имеются различного рода нарушения в системе свертывания крови (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, усиление фибринолитической активности и др.)

Клиническая картина. Обращает на себя внимание наличие печеночной патологии, иногда эта патология носит запущенный и доминирующий характер: асцит, желтуха. При осмотре и УЗИ печень увеличена или наоборот уменьшена в размерах. На печёночную патологию указывают показатели крови: билирубин, АЛТ, АСТ, печеночные пробы.

При возникновении кровотечения появляется массивная рвота темной венозной кровью (темно-вишневый цвет), кровь жидкая, пенистая, обычно без сгустков. При затекании крови в желудок и кишечник может быть мелена, но основным признаком все же является рвота большим количеством венозной крови.

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА - ЭЛЛИСОНА (не входит в обязательную программу) - ульцерогенная аденома поджелудочной железы, относится к довольно редким хирургическим заболеваниям. Ульцерогенная аденома обычно имеет вид отграниченного, дольчатого или кистозноизмененного узла различной консистенции, расположенного поверхостно или наоборот глубоко врастающего в ткань поджелудочной железы. Размеры опухоли достигают 10-12 см. У 25% больных опухоль располагается вне поджелудочной железы, чаще в стенке ДПК. Более половины ульцерогенных аденом являются злокачественными и способны к быстрому метастазированию в лимфатические узлы, печень легкие и другие органы.

При электронной микроскопии клетки опухоли характеризуются наличием секреторных гранул, такихже как и в G – клетках антральной части желудка. Вещество, экстрагируемое из них, аналогично гастрину и способно резко стимулировать желудочную секрецию и выработку свободной соляной кислоты. Гастриноподобным действием обладают и экстракты из метастазов.

Основной клинической формой (собственно синдром Золлингера - Эллисона) является гиперсекреторная, для нее характерно наличие язвы пищеварительного тракта, встречается у 94% больных. Второй вариант течения - кишечный, проявляющийся поносом, гипокалемией, ахлоргидрией. Третья форма это полигландулярный эндокринный аденоматоз. В этом случае поражение поджелудочной железы сочетается с аденомами в других железах внутренней секреции: гипофизе, надпочечниках, щитовидной и парощитовидных железах. Соответственно отмечаются и различные гормональные нарушения.

Большинство клинических проявлений можно объснить избыточной продукцией гастрина. Под его влиянием выделяется большое количество желудочного сока (до 10 л. в сутки). Число обкладочных клеток в желудке увеличивается в 6 раз. Гиперсекреция соляной кислоты сопровождается повышенным выделением панкреатического сока, желчеотделением, тормозится всасывание воды и электролитов в кишечнике, нарушается деятельность всего сфинктерного аппарата.

Более чем в 90% случаев при синдроме возникают язвы. При этом только у 25% больных это одиночные язвы в луковице ДПК. Чаще они располагаются в дистальной части ДПК или тощей кишке. Следует всегда думать о синдроме Золлингера – Эллисона при необычной локализации язвы. Множественные язвы отмечаются у 20% больных. Часто одна язва располагается в луковице, а другие в нисходящей части ДПК или тощей кишке.

Характерно упорное рецидивирование язв после оперативных вмешательств (резекций, ваготомий), очень высокая устойчивость к консервативной терапии. Кровотечение перенесли 32% больных, перфорации 23%, стеноз 7%, множественные перфорации 8%. Осложнений не было только у 16%. Болевой синдром резко выражен, наблюдается у 90% больных и обусловлен, как язвенным диатезом, так и поносом.

При диагностике заболевания, наряду с перечисленными клиническими признаками, учитывают уровень желудочной секреции, а также проводят тесты по определению содержания гастрина в крови, в том числе и с применением провокационных проб (проба с белковой нагрузкой, секретиновая проба, кальциевая проба, глюкагоновая проба и др.) подробно о них можно узнать в руководстве А.А.Шалимова Хирургия пищеварительного тракта. 1987 г Киев, Здоров,я . 242-252с.

Инструментальная диагностика. При УЗИ можно непосредственно обнаружить аденому и ее метастазы. Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта: характерна резкая гипертрофия складок слизистой оболочки желудка. Чем ниже обнаружена язва, тем выше вероятность синдрома Золлингера –Эллисона. ДПК, начиная от луковицы, расширена, перистальтика ее ослаблена, также дилятирована и тощая кишка. При ангиграфии поджелудочной железы можно увидеть саму опухоль, округлой формы, четко ограниченную, с богатой васкуляризацией.

Лечение оперативное. При одиночных аденомах возможно удаление опухоли или выполнение панкреатодуоденальной резекции. Радикальная операция становится невозможной при наличии множественных метастазов, что, к сожалению, бывает у большинства больных. Хотя заболевание прогрессирует медленно, всегда имеется высокая вероятность гибели больных от различных осложнений связанных с наличием язвы. Единственной операцией надежно избавляющей больного от язв любой локализации в данной ситуации является полное удаление всей кислотопродуцирующей зоны т. е. выполнение гастрэктомии. Наличие метастазов в печени и отдаленных лимф.узлах не является противопоказанием к этой операции. Показана она также и при язвенном кровотечении вызванном ульцерогенной аденомой.

Л Е Ч Е Н И Е

При подозрении на внутреннее кровотечение больной должен быть доставлен в хирургический стационар.

Транспорт-лежа, на носилках. Холод на живот.

Гемостатическая терапия.

Набор препаратов непосредственно останавливающих кровотечения ограничен, но именно они позволяют в ряде случаев избежать крайне тяжелых оперативных вмешательств.

ЭТАМЗИЛАТ (аналог ДИЦИНОН) назначается до 30 мл в сутки, в особо тяжелых случаях до 60 мл. Одномоментно в/в струйно вводится шприцем 6 – 8 мл. Затем по 2 – 4 мл через 4 часа. Если кровотечение остановилось, дозировку постепенно снижают: по 2 мл через 6 часов, затем через 8 часов.

ВИКАСОЛ максимально допустимая доза по 5 мл в/в через 6 часов струйно. С третьего дня дозу снижают до 5 мл 3-2 раза в сутки. Возможно в/м введение.

Е- АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА. в/в по 100 мл 2 – 3 раза в сутки.

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПЛАЗМА: обладают гемостатическим действием, за счет высокого содержания фибрина: криопреципитат (перелить 3 дозы), свежезамороженная и одногрупная плазма.

ХЛОРИСТЫЙ КАЛЬЦИЙ 1% 200 мл 1 раз в сутки.

Стандарт
скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

*(1) - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) - вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*(4) - средняя суточная доза

*(5) - средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/70309374/53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/#ixzz68Y9uGs5J

Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта на ФАПе

1. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода необходимо придать больному горизонтальное положение, обеспечить полный покой, положить пузырь со льдом на грудину, дать пить маленькими глотками холодную воду или проглатывать кусочки льда. При кровотечениях из желудка или 12-перстной кишки – пузырь со льдом на эпигастральную область, введение зонда в желудок, остальные мероприятия такие же, как при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Медикаментозная терапия включает в себя в/в введение хлористого кальция (calcium chloratum) 10%–1 мл/на 1 год жизни, викасола (vikasolum)1%–0,1 мл на 1 год жизни, дицинона(calcium dobesilat) 0,2 мг/кг.
3. Необходима срочная транспортировка ребенка в ближайшее хирургическое отделение по принципу, куда ближе (ЦРБ или ОДКБ). Транспортировка осуществляется санитарным транспортом в сопровождении фельдшера.

Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Все мероприятия, которые перечислены выше (см. объем помощи на ФАПе).
2. При артериальной гипотонии и других симптомах шока (см. раздел «Острая кровопотеря») необходимо в/в введение жидкостей. Для этих целей используются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин – 15–20 мл/кг за 20–30 минут), физиологический раствор хлористого натрия или другие полиионные растворы (дисоль, трисоль, квинтасоль, рингер-лактат) со скоростью 30–40 мл/кг в час. Инфузию необходимо проводить в течение всего времени транспортировки, которая осуществляется врачом.

Определение исходного уровня знаний.

Задание № 1. Претест

Время, отведенное на выполнение задания – 10 минут.

Фронтальный опрос.

1. Желудочно-кишечные кровотечения -это….
2. Классификация желудочно-кишечных кровотечения
3. Клиника желудочно-кишечного кровотечения.
4. Определение тяжести состояния у больного с желудочно-кишечным кровотечением.
5. Тактика фельдшера СиНМП при желудочно-кишечном кровотечении.
6. Первая помощь.
7. Медикаментозная терапия при желудочно-кишечном кровотечении на догоспиталтьном этапе

• Ход действий:
• Вопросы проецируются на экран.
• Студенты отвечают с места.
• Преподаватель оценивает правильность ответа и при необходимости просит  поправить другого студента, или поправляет и дополняет сам.
• Оценки выставляются в оценочный лист.

Критерии оценок:

Домашнее задание

• Работа с опорным конспектом учебник «Хирургия», Рубан Э.Д., Ростов-н/Д:Феникс, 2013 г выучить стр.131-146.
• ВСР - составить сообщение

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов

• Составить сообщения по теме: «Алгоритм действий фельдшера СиНМП при желудочно-кишечном кровотечении».

Инструкция № 1 по подготовке сообщения.

                             Уважаемый студент, Вам необходимо:

1. Оценить насколько актуальна и важна предложенная тема для деятельности  фельдшера СиНМП.
2. Подобрать необходимую литературу по предложенной теме

(учебники, периодические специальные издания, пособия).

3. Составить план, по которому будет раскрыта тема.
4. Решить, смогли ли Вы раскрыть тему?
5. Оформить свою работу в соответствии с образцом (стандартом) см. инструкцию №2.

Инструкция № 2по оформлению сообщения (размещена на информационном стенде в кабинете).

1. Титульный лист.
2. Наличие плана работы.
3. Соответствие темы.
4. Наличие списка используемой литературы.
5. Наличие  иллюстраций.

Приложение № 1

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

В кабинете ФАП  при первичномдиспансеризационномприеме  между больной А. и фельдшером произошел такой диалог:
- Сколько вам лет?
- Пятьдесят.
- Есть ли у вас опухоли?
- Вроде бы, нет.
- Странно! В вашем возрасте уже что-нибудь может быть.
Затем, не осмотрев пациентку, фельдшер  пишет в карте: «Здорова».
Вопросы.
А). Какие психологические и деонтологические ошибки допустил фельдшер?
Б). В соответствии с какой моделью взаимоотношений с пациентом строились их отношения?

Задача 2.

Ребенок (5 лет) на перевязке боится лечь на перевязочный стол, и плачет даже при одном виде инструментов. Фельдшер прикрикивает на него и говорит: «Если ты немедленно не успокоишься, то тебя буду лечить бормашиной. А если это не поможет, то тебя положат в больницу, а маму отправят домой».
Вопросы.
А). Насколько этичны действия фельдшера?
Б). Как на его месте поступили бы вы?