Острые хирургические заболевания (часть 1)
план-конспект занятия

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Часто причиной вызова СМП является острая боль в животе. Острая абдоминальная боль - локализующаяся в области живота, возникшая остро или постепенно в течение от нескольких минут до 7 суток. Абдоминальная боль является неспецифическим симптомом для целого ряда заболеваний как хирургического, так и терапевтического профиля. При этом все пациенты с болевым абдоминальным синдромом подлежат обследованию в условиях стационара. Причиной возникновения острых болей в животе может служить как острая хирургическая патология, так и иные состояния, с ней не связанные и не требующие стационарного лечения.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки является самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Это заболевание может возникнуть в любой возрастной группе, но наибольшая частота его отмечается в юношеском и молодом возрасте. Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют:

1. Острый аппендицит с типичной клинической картиной;

2. Острый аппендицит с атипичной клинической картиной:

- с дизурическими расстройствами;

- с симптомами гинекологических заболеваний;

- с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;

- с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных

инфекций;

- с признаками тяжелой гнойной интоксикации;

- с гиперпирексией.

По характеру морфологических изменений в стенке червеобразного отростка острый аппендицит подразделяется на:

1. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит;

2. Флегмонозный аппендицит;

3. Гангренозный аппендицит;

4. Перфоративный аппендицит.

По распространенности патологического процесса острый аппендицит делится на:

1. Неосложненный;

2. Осложненный (аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным или межкишечным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной и др.).

Клиническая картина

Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3-5 часов) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении. На фоне боли может развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывает жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, пожилых и истощенных больных.

Дифференциальная диагностика.

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы. В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острым панкреатитом, острым энтероколитом, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы, почечной коликой справа.

Диагностические мероприятия на догоспитальном этапе.

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознание, дыхания, кровообращения.

- Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания.

- Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).

- Пальпация живота: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области - кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

- Выявление симптомов острого аппендицита.

• симптом Кохера - смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
• симптом Бартоломье-Михельсона - усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
• симптом Образцова - усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.
• симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
• симптом Ситковского - появление или усиление болей в правом боку при повороте больного на левый бок.
• симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

- Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

- Наличие ассоциированных симптомов: вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, кратковременная диарея, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.

Лечение на догоспитальном этапе.

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).

При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Транспортировка осуществляется лежа на носилках.

В случае категорического отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации   и   должно быть организовано динамическое наблюдение за пациентом врачом поликлиники.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - деструктивное воспаление поджелудочной железы в результате активации ее ферментов, характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на лёгкий; средний; тяжёлый.

Клинические проявления. 

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

Осмотр и физикальное обследование:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

2. Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).

3. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

4. Пальпация живота:

- боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;

- напряжение мышц;

- положительные симптомы раздражения брюшины.

Симптомы острого панкреатита:

- Кёрте - локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

- Мейо-Робсона - локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

- Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты;

- Щёткина-Блюмберга (перитонит) - усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

Оказание помощи на догоспитальном этапе:

- Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

- ЭКГ.

- Глюкоментрия.

- Обезболивание. При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг. При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл).

- Симптоматическая терапия: при рвоте метоклопромид 10 мг в/в.

- При гиповолемии или интоксикации: ингаляция кислородом, Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид или Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид 500 мл в/в капельно.

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в стационарное отделение скорой медицинской помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря.

Классификация.

1. По причине возникновения: каменный; бескаменный; паразитарный.

2. Клинико-морфологические формы: простой; флегмонозный; гангренозный; перфоративный.

3. Осложненный острый холецистит: водянка; эмпиема; паравезикальный инфильтрат; паравезикальный абсцесс; перитонит (не отграниченный и распространенный); билиодигестивные свищи; панкреатит; холангит; механическая желтуха; абсцессы печени; сепсис.

Клиническая картина.

Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Возникновению боли, как правило, предшествует прием обильной жирной и острой пищи. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем - по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48-72 ч от начала заболевания и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста. Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой. Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Диагностика на догоспитальном этапе.

Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент страдает желчнокаменной болезнью. При физикальном обследовании выявляется учащенный пульс в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в минуту. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при осложненных формах острого холецистита: холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменениях в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите. Специфическими симптомами острого холецистита являются:

- болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);

- боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера);

- усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова);

- болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси-Георгиевского);

- больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи); при пальпации возможно выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря; при перкуссии печеночная тупость сохранена.

Дифференциальная диагностика.

Острый холецистит следует дифференцировать с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, острым аппендицитом, острым инфекционным гепатитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, острой кишечной непроходимостью, раком желчного пузыря.

Лечение на догоспитальном этапе.

Основная задача СМП при остром холецистите - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Необходимо обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями организма, поддерживать их в соответствии с общими реанимационными принципами.

Спазмолитики являются препаратами выбора: Дротаверин 40 мг, Платифиллин 2 мг, Папаверин 40 мг. Если показатели гемодинамики позволяют данные препараты вводят внутривенно, в ином случае внутримышечно. При многократной рвоте ввутривенно вводят Метоклопромид 10 мг. При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, артериальная гипотензия), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щеткина-Блюмберга): раствор декстрозы (глюкозы) 5% - 400 мл внутривенно капельно или раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл внутривенно капельно.

Тактика:

1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках.

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Классификация.

По морфофункциональным признакам:

1. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

- Паралитическая кишечная непроходимость;

- Спастическая кишечная непроходимость;

2. Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:

- Странгуляционная кишечная непроходимость возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.

- Обтурационная кишечная непроходимость возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

• внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
• внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
• внекишечная - опухоль, кисты;

- Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

• инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
• спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.

По клиническому течению: острая и хроническая;

По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);

По пассажу химуса: полная и частичная;

По происхождению: врождённая и приобретённая.

Клиническая картина.

Основными симптомами ОКН являются:

1. Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;

2. Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;

3. Вздутие и асимметрия живота;

4. Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Диагностика на догоспитальном этапе.

На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются: данные анамнеза и жалобы больного; данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Специфичными для ОКН симптомами являются:

- Симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

- Симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

- Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

- Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;

- Симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

- Симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

- Симптом Цеге-Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500-700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

- Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

- «Мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

- Симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;

- Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Дифференциальный диагноз: перфорация полого органа, острый аппендицит, острый панкреатит, перитонит, острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе), почечная колика, пневмония (нижнедолевая), плеврит, ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия).

 Лечение и показания к доставке пациента в стационар.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар автомобилем скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках.

 При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл).

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Ущемленная грыжа - внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

По частоте встречаемости наблюдаются:

1) ущемленные паховые грыжи;

2) ущемленные бедренные грыжи;

3) ущемленные пупочные грыжи;

4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;

5) ущемленные грыжи белой линии живота;

6)  ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.

При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер диагностических и эвакуационных мероприятий.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Больные с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний.

Дополнительно осматриваются места выхода наружных грыж редких локализаций:

1. передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа.

2. линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи).

3. поясничная область треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта - поясничные грыжи.

4. проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.

Осмотр больного производится как в положении стоя, так и лежа.

 Ущемленная грыжа распознается по:

- внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа;

- невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;

- увеличению в объеме грыжевого выпячивания;

- напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;

- отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

- грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.

При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью без гангрены у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

- схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;

- жажда, сухость во рту;

- тахикардия > 90 уд. в 1 мин.;

- периодически повторяющаяся рвота;

- задержка отхождения газов;

- при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики, «шум плеска».

При наличии ущемленной грыжи с гангреной к вышеперечисленным симптомам присоединяются: симптомы эндотоксикоза; лихорадка; грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь; имеется гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания; возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Ущемленную грыжу на догоспитальном этапе следует дифференцировать с такими заболеваниями как: лимфаденит, варикозное расширение большой подкожной вены, новообразования пупочной области (mts), абсцессы, инфильтраты.

На догоспитальном этапе при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «Ущемленная грыжа».

Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в стационар, имеющий хирургическое отделение, бригадой скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках.

На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие препараты.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе, если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления, составляет менее 1 часа - больной может быть оставлен на месте с рекомендациями повторного осмотра в условиях поликлиники. Если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления грыжи, составляет более 1 часа - больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения.