Методическая разработка к практическому занятию «Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе с поражениями аварийно-химически опасными веществами» ПМ 03 «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе». МДК 03.02. Медицина катастроф
учебно-методический материал

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

ТЕМА № 3 Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе с поражениями аварийно-химически опасными веществами

План практического занятия №3

Тема занятия: Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе с поражениями аварийно-химически опасными веществами

МДК 03.02. Медицина катастроф

ПМ 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

Специальность:  «Лечебное дело» группа  _________

Вид занятия: Практическое занятие

Время проведения: 270 мин

Место проведения: Доклинический кабинет

Цели занятия

I. Учебная:

1. Формирование ПК:

ПК – 3.7 – Оформлять медицинскую документацию;

ПК – 3.8 – Организовывать неотложную медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

 А) Через применение знаний:

- острые отравления фосфорорганическими соединениями;

- острое отравлении аммиаком;

- острое отравление хлором;

- острое отравление угарным газом;

- отравление кислотами и щелочами.

Б) Через освоение умений (перечислить):

- определять оказания первой медицинской помощи в очаге поражениях АХОВ;

- уметь заполнять  ПМК ГО, сопроводительный лист для пораженного в ЧС.

2. Формирование ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и пожарной безопасности.

II. Развивающая: развитие ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

III. Воспитательная: развитие ОК1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

«Анатомия и физиология человека», «Фармакология», «Основы патологии»

Внутрипредметные связи: «Основы реаниматологии»

Литература для студента

1. Киршин Н.М.,  Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф, учебник для студ. Средних проф. Учеб. Заведений – М.: Издат. Центр «Академии, 2015. – 320 с.
2. Мусалатова Х.А., Медицина катастроф – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002, - 448 с.
3. Основы организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях: учебник / под ред. Н.Н. Винничука, В.В. Давыдова. - СПб: СПХФА, 2017. - 187 с.

Литература для преподавателя

1. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф (организационные вопросы): учебник для студентов мед.вузов. - М.: ГОУ ВУНМЦ Минздрава России, 2012. - 559 с.
2. Сахно В.И.,Захаров Г.И., Карлин Н.Е. и др. Организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях: учебное пособие - СПб: Издательство ФОЛИАНТ, 2003. - 247 с.
3. Удовенко В.В., ТумасовИ.А., Дмитрук В.Н. Общие вопросы медицины катастроф. - Самара, 2015. - 223 с.
4. Ястребов Г.С., Безопасность жизнедеятельности  и медицина катастроф. Серия Среднее профессиональное образование» - Ростов, 2005. – 416 с.

Технологическая карта практического занятия №3

Приложение 1

Актуальность темы

В сфере промышленного, оборонно-промышленного и топливно-энергетического комплексов в настоящее время функционируют химически опасные объекты, перерабатывающие, получающие, использующие или хранящие взрывчатые, токсичные, ядовитые и аварийно химически опасные вещества (АХОВ).

Актуальность данной темы заключается в том, что аварии с выбросом химически опасных веществ случаются на химических объектах страны, на базах и складах временного хранения боевых химических отравляющих веществ и вызывают химическое загрязнение территорий за пределами их санитарно-защитных зон, поражение персонала и населения. От этого зависит безопасность людей. В настоящее время в народном хозяйстве широко применяются химические соединения, большинство из которых представляют опасность для человека. Из 10 млн. химических соединений, применяемых в промышленности, сельском хозяйстве и в быту, более 500 высокотоксичные и опасны для человека. Химическая опасность представляет собой составную часть техногенной опасности, реализуемой в виде поражающих воздействий химической чрезвычайной ситуации на человека и окружающую среду при ее возникновении, либо в виде прямого или косвенного ущерба для человека и окружающей среды в процессе нормальной эксплуатации этих объектов.

Цели занятия:

Образовательная

Организовать деятельность обучающихся по изучению оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе с поражениями аварийно-химически опасными веществами, чтобы к концу урока студент:

1. Знал:

- основные группы отравляющих веществ;

- пути поступления  в организм человека;

-  клинические стадии течения острых отравлений;

-  основные направления медицинской помощи при отравлениях

2. Умел:

-  поставить предварительный диагноз и составить план обследования для больного с острым  отравлением;

- провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые имеют подобную симптоматику;

- назначить антидотную терапию;

- определить качественный и количественный состав заместительной инфузионной терапии;

-  оценить общее состояние пострадавшего на основе мониторинга его основных физиологичных функций. 

3. Имел навык:

 Содействовать формированию знаний о значимости  АХОВ в результате чего, к концу урока студент должен знать  основные  действия в составе сортировочной бригады.  

Развивающая

Способствовать   развитию  умений  организовывать собственную деятельность по конспектированию излагаемого материала и составлению глоссария терминов и определений.

Воспитательная

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

Приложение 2

Теоретическая часть

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-САНИТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ХИМИЧЕСКИХ АВАРИЙ

Химически опасными объектами являются предприятия народного хозяйства, производящие, хранящие и использующие аварийноопасные химические вещества, при аварии на которых может произойти массовое поражение людей. Аварийно-опасными химическими веществами (АОХВ) называют вещества, обладающие высокой токсичностью и способные при определённых условиях вызывать массовые отравления людей и животных, а также загрязнять окружающую среду.

К химически опасным объектам относят главным образом предприятия химической, нефтеперерабатывающей, нефтеперегонной промышленности, а также предприятия, оснащённые холодильными установками с большим количеством аммиака, водопроводные станции и очистные сооружения, использующие хлор, склады и базы с запасами веществ для дезинфекции, дезинсекции и дератизации хранилищ с зерном или продуктами его переработки и т.п.

При перевозке ядовитых веществ железнодорожным транспортом происходит до 50 % аварий. Остальные возникают на химически опасных объектах (ХОО). Отравления людей вызывают самые различные АОХВ (более 30 наименований). Наиболее часто отравления бывают вызваны аммиаком (до 25 %), хлором (до 20 %) и серной кислотой (до 15 %).

По физическим свойствам АОХВ классифицируют следующим образом:

•  Твёрдые и сыпучие вещества, летучие при температуре до 40 °С (например, гранозан, меркуран и др.).

•  Твёрдые и сыпучие вещества, нелетучие при обычной температуре хранения (сулема, фосфор, мышьяк и др.).

•  Жидкие летучие вещества, хранимые под давлением, сжатые и сжиженные газы:

- подгруппа А - аммиак, оксид углерода;

- подгруппа Б - хлор, диоксид серы, сероводород, фосген, метилбромид.

•  Жидкие летучие вещества, хранимые в ёмкостях без давления:

- подгруппа А - нитро- и аминосоединения, циановодород;

- подгруппа Б - нитрилакриловая кислота, никотин, тиофос, метафос, сероуглерод, тетраэтилсвинец, дифосген, дихлорэтан, хлорпикрин.

•  Дымящие кислоты: серная, азотная, соляная, плавиковая и др. Существует классификация АОХВ по клиническим признакам,

интоксикации и механизму действия (клинико-физиологическая, или токсикологическая, классификация):

•  вещества с преимущественно удушающим действием (хлор, фосген, дифосген, хлорпикрин, хлорид серы, фтор и его соединения и др.);

•  вещества преимущественно общеядовитого действия (оксид углерода, цианиды, анилин, гидразин и др.);

•  вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием (сероводород, диоксид серы, азотная кислота, оксиды азота и

др.);

•  вещества нервно-паралитического действия (фосфорорганические соединения);

•  вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак);

•  метаболическиеяды(диоксин,сероуглерод,метилбромид,дихлорэтан, четырёххлористый углерод).

По скорости развития патологических нарушений и, следовательно, формирования санитарных потерь все химические вещества, становящиеся причиной аварии, подразделяют на две основные группы.

•  К первой группе относят вещества быстрого действия. Развитие симптомов интоксикации при этом происходит в течение нескольких минут. К веществам этой группы относят циановодород, акрилнитрил, сероводород, оксид углерода, оксиды азота, хлор, аммиак, инсектициды, фосфорорганические соединения и др.

•  Ко второй группе относят вещества замедленного действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов (динитрофенол, диметилсульфат, метилбромид, метилхлорид, оксихлорид фосфора, окись этилена, трихлорид фосфора, фосген, хлорид серы, этиленхлорид, этиленфторид и др.). Из этой группы веществ некоторые авторы особо выделяют вещества медленного действия с развитием симптомов интоксикации в срок до 2 нед, к которым можно отнести металлы, диоксины и некоторые другие вещества.

Медико-тактическая характеристика очагов химических аварий

Очаг химической аварии - территория, в пределах которой произо- шёл выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ и в результате воздействия поражающих факторов произошли массовая гибель или поражение людей, сельскохозяйственных животных и растений, а также нанесён ущерб окружающей природной среде.

Химическая авария - непланируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ, отрицательно воздействующего на человека и окружающую среду.

Аварии могут возникнуть в результате нарушений технологии производства на химическом предприятии, при нарушении техники безопасности на объектах хранения химических веществ или объектах уничтожения химического оружия. Массовые поражения при разрушении ХОО или применении химического оружия возможны также в ходе войны и вооружённого конфликта или в результате террористического акта.

В нашей стране в 58 % случаев причинами химических аварий становятся неисправности оборудования, в 38 % - ошибки операторов, в 6 % - ошибки при проектировании производств.

С организационной точки зрения с учётом масштабов последствий следует различать аварии локальные (частные и объектовые, происходящие наиболее часто) и крупномасштабные (от местных до трансрегиональных). При локальных авариях (утечка, пролив или россыпь токсичного вещества) глубина распространения зон загрязнения и поражения не выходит за пределы производственного помещения или территории объекта. В этом случае в зону поражения попадает, как правило, только персонал.

При крупномасштабных авариях зона поражения может далеко распространиться за пределы промышленной площадки. При этом возможно поражение населения не только близлежащего населённого пункта и персонала, но при неблагоприятных условиях и ряда более отдалённых населённых пунктов.

При оценке очагов химических аварий необходимо учитывать физико-химические свойства веществ, определяющие стойкость очага, степень опасности химического загрязнения и возможность вторичного поражения.

В зависимости от продолжительности загрязнения местности и быстроты действия токсического агента на организм очаги химических аварий, как и очаги применения химического оружия, подразделяют на четыре вида:

•  нестойкий очаг поражения быстродействующими веществами (например, хлор, аммиак, бензол, гидразин, сероуглерод);

•  стойкий очаг поражения быстродействующими веществами (уксусная и муравьиная кислоты, некоторые виды отравляющих веществ);

•  нестойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (фосген, метанол, тетраэтилсвинец и др.);

•  стойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (азотная кислота и оксиды азота, металлы, диоксины и др.).

При химической аварии определяют зону загрязнения и зону поражения.

•  Зона загрязнения - территория, на которую распространилось токсичное вещество во время аварии.

•  Зона поражения (часть зоны загрязнения) - территория, на которой возможны поражения людей и животных.

Известно, что при наиболее крупных авариях на химических производствах или хранилищах высокотоксичных веществ к основному поражающему фактору (химическому) зачастую могут присоединяться и другие (механические, термические, обусловленные

разрушениями и пожарами), что приводит к возникновению комбинированных поражений. При взрывах и пожарах с выделением токсичных веществ у 60 % пострадавших следует ожидать отравления. По этой причине наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях необходимо также своевременное проведение санитарно-гигиенических мероприятий (использование технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийно-опасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия и т.п.), которые могут существенно снизить потери и тяжесть поражений, а иногда и предотвратить их.

Кроме того, для проведения химической разведки, индикации, специальной обработки и других мероприятий по защите наряду со службой медицины катастроф привлекают силы и средства различных министерств и ведомств (МЧС, Минобороны, Госсанэпидслужбы России и др.).

Помимо токсического действия химических веществ за счёт ингаляционного и перорального их поступления, могут возникать также специфические местные поражения кожи и слизистых оболочек. Степень тяжести таких поражений зависит от вида химического вещества, его количества, а также от сроков и качества проведения специальной обработки, наличия и использования средств защиты (в частности, противогазов).

При наличии противогазов потери резко снижаются. Если 50 % населения будут обеспечены противогазами, потери в очаге на открытой местности составят около половины находившихся там людей. При полной обеспеченности противогазами потери могут составить 10-12 % (за счёт несвоевременного надевания или неисправности противогазов).

Химическая обстановка - условия, возникшие в результате аварий на предприятиях, производящих химические вещества, или в военное время при применении противником химического оружия (главным образом отравляющих веществ).

Своевременная медицинская помощь при химических авариях возможна лишь при следующих условиях:

•  при заблаговременной подготовке соответствующих сил и средств на основе предварительно проведённой оценки аварийной опасности производств;

•  при прогнозировании обстановки, складывающейся при авариях;

•  при определении глубин и площадей возможного загрязнения, концентрации веществ с учётом динамики их изменения с течением времени и возможных санитарных потерь.

Для оценки химической обстановки силами Единой государственной системы предупреждения и ликвидации последствий ЧС (РСЧС), куда могут входить и представители службы медицины катастроф, необходимо располагать следующими данными:

•  видом ОВ и временем аварии или его применением;

•  районом аварии;

•  скоростью направления ветра;

•  температурой воздуха и почвы;

•  степенью вертикальной устойчивости воздуха (инверсия, изотермия, конвекция);

•  размером района аварии (условием выхода АОХВ во внешнюю среду, площадью загрязнения, глубиной и шириной распространения загрязнённого воздуха);

•  количеством поражённых;

•  стойкостью АОХВ во внешней среде;

•  допустимым временем пребывания людей в средствах защиты;

•  временем подхода загрязнённого воздуха, временем поражающего действия АОХВ;

•  загрязнённостью систем водоснабжения, продуктов питания и др. При прогнозировании химической обстановки определяют с

достаточной степенью вероятности основные количественные показатели последствий химической аварии, проводят ориентировочные расчёты, используемые при ликвидации аварии. В этом случае используют множество методик оценки химической обстановки.

Оперативное уточнение фактической обстановки при возникновении аварии позволяет своевременно внести необходимые коррективы в расчёты. Фактические данные химической разведки, получаемые при обследовании загрязнённой территории, используют при оценке химической обстановки.

Для оценки химической обстановки используют такие средства:

•  карту (схему) с обозначенным на ней местом химического объекта и зоной распространения загрязнённого воздуха;

•  расчётные таблицы, справочники, формулы;

•  приборы химического контроля степени загрязнения внешней среды.

Обычно сразу после аварии служба медицины катастроф организует санитарно-химическую разведку. К ней привлекают специалистов:

гигиениста, токсиколога и химика-аналитика. Высокая квалификация участников разведки, применение ими средств и методов экспрессанализа и диагностики позволяют уточнить наличие и состав токсичных веществ на обследуемой территории, участки вероятного скопления химических веществ (подвалы, колодцы, плохо проветриваемые помещения и т.п.) и места возможного укрытия населения, определить величину и структуру потерь населения, условия медико-санитарного обеспечения.

Оценку степени загрязнённости окружающей среды проводят методами экспресс-анализа токсичных веществ на месте с помощью портативных приборов, переносных и подвижных лабораторий, а также путём отбора проб воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов и смывов с поверхности стен, полов, стёкол жилых зданий. Отобранные пробы доставляют в стационарную лабораторию для дальнейшего исследования, уточнения и подтверждения данных экспресс-анализа.

В выводах из оценки химической обстановки для принятия решения по организации медико-санитарного обеспечения должны быть следующие данные:

•  количество поражённых;

•  наиболее целесообразные действия персонала пострадавшего объекта и ликвидаторов аварии, а также населения, находящегося в загрязнённом районе;

•  особенности организации медико-санитарного обеспечения в сложившейся обстановке;

•  дополнительные меры защиты различных контингентов людей, оказавшихся в зоне аварии.

При этом для службы медицины катастроф необходимы следующие сведения: предельное время пребывания в загрязнённой зоне, вид средств индивидуальной защиты, степень их использования, способы дегазации и степень её эффективности, первоочередные лечебные мероприятия. При необходимости решают вопрос об эвакуации пострадавших.

Основные мероприятия по организации медицинской помощи пострадавшим в химическом очаге

Основные мероприятия по ликвидации последствий крупных промышленных аварий и катастроф на химически опасных объектах народного хозяйства осуществляют на основе плана, разработанного

в соответствии с «Типовым планом медико-санитарного обеспечения населения при химических авариях». Его составляет орган управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, области) применительно к каждому ХОО. По результатам прогнозирования медико-санитарных последствий потенциальных аварий на объекте (на территории, в регионе) проводят расчёты необходимых сил и средств.

При планировании проводят оценку имеющихся сил и средств; степень готовности имеющихся лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических учреждений и формирований, их кадрового состава (по возможности с оценкой подготовки к действиям в период ЧС), объёма и структуры коечной сети, оснащённости необходимой аппаратурой, препаратами и медикаментами. Проверяют наличие запасов медицинского имущества и медикаментов. Полученные данные сопоставляют с проведёнными расчётами необходимых сил и средств, определяют пути устранения возможного их дефицита.

Основные мероприятия медико-санитарного обеспечения при химической аварии:

•  оказание в максимально короткие сроки первой помощи пора- жённым;

•  их эвакуация из очага поражения;

•  специальная обработка поражённых;

•  приближение к очагу первой врачебной помощи;

•  организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым.

Главный принцип организации медицинской помощи при массовом поражении АОХВ - лечебно-эвакуационное обеспечение пора- жённых по схеме «очаг поражения - лечебное учреждение». В действительности этот принцип, к сожалению, не во всех ситуациях можно применить.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используют все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности.

Первая помощь поражённым АОХВ имеет исключительное значение. Её оказывают в возможно короткое время рабочие, служащие объекта народного хозяйства и население в порядке само- и взаимопомощи, а также личный состав спасательных формирований, персонал санитарных постов и санитарных дружин объекта и медицинские формирования, вводимые в очаг.

На пути эвакуации вблизи границы зоны загрязнения в неза- грязнённом районе организуют места сбора поражённых, где силами врачебно-сестринских бригад, бригад скорой медицинской помощи, бригад доврачебной помощи и других формирований оказывают медицинскую помощь по жизненным показаниям.

В ЧС с выбросом в окружающую среду АОХВ в порядке первой помощи осуществляют следующие мероприятия:

•  защиту органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них АОХВ путём применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрывания лица влажной марлей, платком, полотенцем и т.д.;

•  введение антидота;

•  скорейший вынос поражённого из зоны загрязнения;

•  при попадании АОХВ в желудок - обильное питьё с целью промывания желудка беззондовым способом, приём молока, адсорбентов;

•  частичную санитарную обработку открытых частей тела (обмывание проточной водой с мылом, 2 % раствором питьевой соды);

•  частичную специальную обработку одежды, обуви, средств защиты и т.п.

Квалифицированную и специализированную медицинскую помощь

поражённым АОХВ оказывают в лечебных медицинских учреждениях. Как правило, дальнейшей эвакуации поражённые не подлежат. Их лечат до выздоровления, там же решают вопросы их реабилитации.

В больших городах главную роль по оказанию медицинской помощи и лечению поражённых АОХВ отводят центрам по лечению острых отравлений. Закреплённая за химически опасным объектом народного хозяйства вне загрязнённой зоны больница должна быть подготовлена к работе по массовому приёму и лечению известной, свойственной данному объекту экзогенной интоксикации.

Для поражённых нестойкими АОХВ в лечебном учреждении отделение специальной обработки не развёртывают, специальную обработку не проводят.

При стойких или неизвестных АОХВ всех поражённых считают загрязнёнными, защитные мероприятия должны быть полными.

Одежду поражённых, сорбирующую пары АОХВ (газы), а также транспорт и носилки следует проветрить. При медленной десорбции (особенно в зимнее время) можно провести орошение мыльным раствором или обработку десорбирующими средствами.

В процессе медицинской сортировки в лечебном учреждении, принимающем поражённых из очага химической аварии, выделяют группы поражённых, нуждающихся в следующих мероприятиях:

•  в оказании неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и лечении до выведения из состояния нетранспортабельности (тяжело поражённые) с последующей эвакуацией в специализированные стационары;

•  оказании медицинской помощи (поражённые средней тяжести) с последующей эвакуацией в специализированные стационары;

•  обсервации - легко поражённые;

•  амбулаторной помощи (легко поражённые) с последующим направлением под наблюдение в медицинские учреждения по месту жительства.

Кроме того, выделяют группу практически здоровых людей, не имеющих признаков отравления химическими веществами.

В зависимости от состояния поражённого в ходе сортировки определяют очерёдность оказания медицинской помощи и эвакуации.

Исходя из прогностических оценок потенциальных аварий при необходимости предусмотрены меры по защите больных и персонала лечебно-профилактических учреждений, а в исключительных случаях и вопросы их эвакуации (предварительно определяют маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и условия раз- вёртывания на конечном этапе эвакуации).

При планировании деятельности санитарно-гигиенических подразделений в ЧС химического характера должна быть предусмотрена возможность проведения ими работ по определению степени загрязнений объектов окружающей среды химическими веществами и оценке токсико-гигиенической значимости полученных данных. Такая оценка служит основанием для выдачи рекомендаций по защите (или эвакуации) населения, персонала предприятии (в том числе медицинских) и лиц, принимающих участие в ликвидации последствий аварии. Одновременно должны быть предусмотрены меры по проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых необходимо при возникновении ЧС.

Следует учитывать, что при любой ЧС (например, землетрясение, наводнение, пожар и др.) возможны аварии на химически опасных объектах с выбросом АОХВ. По этой причине лечебные учреждения должны быть всегда готовыми к приёму поражённых из очага химической аварии.

Характеристика токсических веществ

Аммиак

Аммиак используется как хладагент в холодильных установках, в синтезе органических веществ, удобрений, в производстве синтетического волокна, пластмасс.

Аммиак - бесцветный газ, с резким запахом, взрывоопасен в смеси с кислородом и окислами азота. Плотность по воздуху - 0,59. Зараженное облако распространяется в верхние слои атмосферы. При взаимодействии с влагой воздуха образует гидроокись аммония (нашатырный спирт). Очаг нестойкий, быстродействующий. Местность обеззараживают распылением большого количества воды.

• ПДК в атмосферном воздухе (среднесуточная/макс.разовая)- 0,04/ 0,2 мг/м3 ;
• ПДК в воздухе рабочей зоны - 20 мг/м3
• ПДК в воде - 2 мг/л
• ПК - 10 мг/м3
• Токсодоза пороговая -5,0 мг*мин/л
• Токсодоза поражающая - 15,0 мг*мин/л
• Токсодоза смертельная - 150,0 мг*мин/л
• Средства и способы дегазации: водяная завеса (20 т воды на 1 т аммиака),
• обработка 1-20% раствором щавелевой кислоты и минеральными кислотами.
• Средства индивидуальной защиты: ватно-марлевая повязка, смоченная
• 5% раствором уксусной, лимонной или борной кислот; респираторы РПГ-67-КД,РУ-60М-КД, противогаз марки КД, средства защиты кожи.

Клинические проявления отравления аммиаком:

Аммиак обладает раздражающим и прижигающим действием.

При действии низких концентраций вызывает конъюнктивит, ринит, головную боль, боли в груди, потливость. При воздействии высоких концентраций - химический ожог конъюнктивы и роговицы, ожог слизистых оболочек верхних дыхательных путей, ларингоспазм, токсический бронхит, через час может развиться токсический отек легких.

Действие раздражающих газов на слизистую оболочку дыхательных путей зависит от их растворимости в воде или липидах. Газы с повышенной растворимостью в воде (аммиак, хлор) оседают на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, вызывая раздражающее действие. В случае вдыхания больших концентраций развивается токсический отек легких. Вещества, имеющие тропность к липидам (окислы азота, фосген) осаждаются преимущественно в альвеолах, растворяясь в сурфактанте и повреждают эндотелий легочных капилляров.

В клинике токсического отека легких выделяют 4 стадии:

1. Рефлекторная стадия начинается с момента попадания в зараженную атмосферу и длится 15-20 минут после выхода из нее.

2. Скрытая стадия (стадия мнимого благополучия) длится от 1-2 до 24 часов. При высокой концентрации скрытого периода может не быть.

3. Стадия клинических проявлений токсического отека легких начинается с возбуждения, одышки, болей за грудиной, кашля с пенистой мокротой, тахикардии, артериальной гипотензии, гипертермии, цианоза (“серая гипоксия”).

4. Стадия обратного развития токсического отека легких наступает на 2-3 сутки.

При отравлениях аммиаком, хлором, ФОВ может развиться экзотоксический шок. Основные патофизиологические механизмы экзотоксического шока: нарушение проницаемости клеточных мембран и гиповолемия.

При попадании на кожу аммиака развивается химический ожог I-II степени с колликвационным некрозом.

Врачебная тактика при отравлении аммиаком.

1. Обильное промывание глаз фосфат-буферным раствором или водой, закапывание 0,5% раствора дикаина, потом 30% альбуцида.

2. Пораженные участки кожи обрабатывают 5% раствором аскорбиновой, уксусной, борной или лимонной кислот.

3. Борьба с острой дыхательной недостаточностью. При ларингоспазме, остром токсическом ларингите, бронхите ингалируют нафтизин или санорин, преднизолон. Внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, седуксен 0,5% раствор 2,0 мл, преднизолон 60-300 мг, димедрол 1% - 1,0 мл. При развитии токсического отека легких - морфин 1% - 1,0 мл с дроперидолом 0,25% - 1,0 мл, строфантин 0,05% - 1,0 мл, лазикс 40-200 мг, преднизолон в больших доза до 1,5 г. У спасателей ряда Европейских стран на оснащении имеется препарат (дексаметазон изоникотинат) в виде дозированного аэрозоля, который применяют по 5 ингаляций однократно каждые 10 минут. При неэффективности мер - интубация трахеи и перевод на ИВЛ (в зараженной атмосфере используются специальные аппараты с противотоксическими фильтрами.

4. Борьба с экзотоксическим шоком. Обезболивание проводится путем введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с седуксеном. Инфузионная терапия: в одну вену вводится реополиглюкин 5 мл/кг, во вторую вену - глюкозоновокаиновая смесь (10% раствор глюкозы 500 мл и 2% раствор новокаина 30 мл), потом 4% раствор гидрокарбоната натрия. Объём инфузий контролируется по показателям гемодинамики и клиническим симптомам (аускультация легких).

Медикаментозная коррекция: допамин 5 мкг/кг/мин., при отсутствии эффекта - норадреналин 0,1% раствор 2,0 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы, преднизолон 60-300 мг.

5. Оксигенотерапия.

Хлор

Хлор - газ желто-зеленого цвета, с резким запахом, негорючий. Применяется для обеззараживания воды и в некоторых отраслях народного хозяйства. На свету при высокой температуре взаимодействует с водородом (взрыв). При этом образуется фосген. Плотность по воздуху - 2,5; на воздухе с водяными парами образует белый туман.

ПК - 0,9 - 8,7 мг/м3 ;

ПДК в воздухе рабочей зоны - 1,0 мг/м3

ПДК в атмосферном воздухе - (среднесуточная/макс.разовая - 0,03 /0,1 мг3)

Токсодоза пороговая - 0,3 мг*мин/л

Токсодоза поражающая - 0,6 мг*мин/л

Токсодоза смертельная - 6,0 мг*мин/л

Очаг нестойкий быстродействующий. Зараженное облако скапливается в низинах. Для осаждения его применяют распыление воды. Места разлива разлива заливают известковой водой.

Средства и способы дегазации:

• распыление воды,
• для дегазации жидкого хлора применять известковое молоко, растворы соды и каустика (60-80% раствор при расходе 2 л/кг хлора),
• для нейтрализации газообразного хлора использовать 1-5% раствор едкого натра.

Средства индивидуальной защиты : ватно-марлевая повязка, смоченная 2% раствором гидрокарбоната натрия, противогаз марки А, В, Е, Г, средства защиты кожи.

Клинические проявления отравления хлором:

При воздействии невысоких концентраций возникает возбуждение, раздражение верхних дыхательных путей, жжение и резь в глазах, одышка, слезотечение, кашель. Высоких концентраций - рефлекторное апное, а через 2-4 часа - токсический отек легких. При ожоге глаз развивается коагуляционный некроз.

Врачебная тактика при отравлении хлором

1. Промывание глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, водой или фосфат-буфером, закапывание 0,5% раствора дикаина, 30% раствора альбуцида.

2. Обработка кожи щелочным раствором.

3. Борьба с поражением дыхательных путей и экзотоксическим шоком проводится также, как при отравлении аммиаком. Ингаляции дополняются спреями 2% раствора гидрокарбоната натрия или 1-2% раствора гипосульфита натрия (”антихлор”).

Все пострадавшие госпитализируются для наблюдения, так как возможно развитие отека легких через несколько часов после периода мнимого благополучия.

Оксид углерода(СО)

Оксид углерода - бесцветный газ, без запаха. Плотность по воздуху - 0,97. ПДК - 3 мг/м3, токсодоза - 7 мг*мин/л.

Очаг нестойкий быстродействующий. Взрыво- и пожароопасен. Образуется во всех случаях неполного сгорания углесодержащих веществ, входит в состав различных ядовитых токсических смесей (доменный, коксовый, светильный, взрывной газ и др.).

Клинические появления отравления оксидом углерода:

Окись углерода обладает сродством к гемоглобину в 300 раз больше, чем кислород. Она вступает в соединение с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин, вследствие чего развивается гемическая гипоксия. Токсический эффект объясняется и другими механизмами: взаимодействие с геминовыми ферментами - цитохромоксидазой, тканевыми железосодержащими биохимическими структурами - миоглобином и другими ферментами, а также прямым токсическим влиянием на клетки. Клиника определяется содержанием карбоксигемоглобина в крови. При содержании карбоксигемоглобина более 75% наступает молниеносная потеря сознания и смерть от остановки дыхания. При содержании 30-60% - одышка, возбуждение, судороги, коллапс. При этом кожа и слизистые оболочки - ярко-розового цвета. При содержании 20-30% - головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, тошнота.

Наблюдаются и две атипичные формы отравления: эйфорическая и синкопальная. При эйфорической форме наступают нарушения психики: галлюцинации, бред; при синкопальной - длительное коматозное состояние, бледная кожа и слизистые оболочки.

Средства индивидуальной защиты : противогаз марки СО.

Врачебная тактика.

1. Оксигенотерапия 100% кислородом, при тяжелой степени отравления - гипербароооксигенация. При апное - ИВЛ.

2. Внутривенное введение 40% раствора глюкозы 20 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 5,0-20,0 мл, цитохрома С 5,0 мл, при судорожном синдроме - 0,5% раствор седуксена 2,0 мл. вводится антидот - ацизоль.

3. Ультрафиолетовое облучение крови ускоряет диссоциацию карбоксигемоглобина.

Сероуглерод

Сероуглерод используется в качестве растворителя, как экстрагент в химической промышленности, в сельском хозяйстве /пестицид/. Он представляет собой бесцветную летучую жидкость. Пары в 2,6 раза тяжелее воздуха , взрывоопасны в смеси с воздухом. Очаг нестойкий быстродействующий , локальный. Зараженное облако стелется по земле и может распространяться на большую глубину. Возможно загрязнение воды. Местность обеззараживают известковым молоком, затем водой. Эвакуация людей осуществляется в пределах 1 км.

Средства индивидуальной защиты: фильтрующий промышленный противогаз марки А, М, БКФ, РПГ-67А.Пути проникновения: ингаляционный и перкутанный, пероральный.

Клинические проявления отравления сероуглеродом:

Сероуглерод обладает наркотическим, нейротоксическим и местно-раздражающим действием.

При легкой степени отравления возникает головная боль, головокружение, чувство опьянения, тошнота, снижение кожной чувствительности. При отравлении средней степени тяжести -сонливость, нарушение координации движений, которым предшествует психическое и двигательное возбуждение. Возможны судороги. В тяжелых случаях - потеря сознания и смерть от остановки дыхания. При контакте с кожей -гиперемия, пузыри.

Врачебная тактика.

Ингаляции нафтизина/санорина/,преднизолона, оксигенотерапия, при необходимости -ИВЛ.

При возбуждении и судорогах - 0,5% раствор седуксена 2,0 мл

Инфузионная терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы с последующим введение лазикса, 40% раствор глюкозы 40,0 мл с аскорбиновой кислотой 5% - 3,0мл, тиамин бромид 6% -3,0 мл, раствор глютаминовой кислоты 1%-20,0 мл.

        
Синильная кислота

Синильная кислота - бесцветная жидкость с запахом горького миндаля. Широко применяется в химической промышленности, производстве пластмасс, органического стекла, в сельском хозяйстве. В смеси с воздухом взрывается. Плотность паров - 0,93. ПДК - 0,11 мг/м3 , токсодоза - 0,3 мг*мин/л. Очаг нестойкий быстродействующий.

Клинические проявления отравления синильной кислотой:

Синильная кислота блокирует цитохромоксидазу, в результате чего возникает тканевая гипоксия. При действии невысоких концентраций возникает - горечь во рту, слабость, слюнотечение, тошнота. При продолжающемся действии возникают нарушения дыхания, судороги, потеря сознания. Кожа и слизистые оболочки розовой окраски. При высоких концентрациях возможна молниеносная (апоплектическая) форма, развивающаяся в течении нескольких секунд или минут: одышка, головокружение, судороги, остановка дыхания.

Средства индивидуальной защиты: противогаз марки В, М, В 8, ГП 5.

Врачебная тактика.

1. Вдыхание антидота амилнитрита.

2. Обработка кожи щелочным раствором.

3. Внутривенное введение 1% раствора нитрита натрия 10-15 мл (2-5 мл в 1 мин.), или хромосмона 50 мл, затем 30% раствора тиосульфата натрия 20-50 мл. При коллапсе 1,5% раствор ЭДТА 40 мл внутривенно. 40% раствор глюкозы 40 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 20 мл, цитохром С, витамин В .

4. Оксигенотерапия.

Фосфорорганические вещества

Фосфорорганические вещества - это наиболее распространенная группа пестицидов, применяемых в сельском хозяйстве. По химическому составу - сложные эфиры фосфорных кислот. ФОВ представляют собой твердые кристаллические вещества или желтовато-коричневые жидкости с запахом чеснока. Большинство из них в воде нерастворимы. При горении образуются токсические вещества. Очаг стойкий быстродействующий. Местным раздражающим действием не обладают. Резко выражено кожно-резорбтивное действие.

Клинические проявления отравления ФОВ:

ФОВ избирательно блокируют холинэстеразу, что ведет к накоплению в организме ацетилхолина. Основные клинические симптомы отравления определяются мускариноподобным, никотиноподобным, курареподобным и центральным действием. В зависимости от путей проникновения в организм выделяют ингаляционную, перкутанную и энтеральную формы отравления. В начальный период отравления ингаляционная форма проявляется миозом, нарушениями дыхания, перкутанная - фибрилляциями мышц в месте контакта, энтеральная - диспептическими явлениями. Постепенно различия нивелируются. При легкой степени отравления через 15-30 минут появляется головная боль, нарушения зрения, одышка, саливация. При средней степени тяжести - потливость, гиперсаливация, бронхорея, бронхоспазм. При тяжелой степени - судороги, кома, аспирационно-обтурационные нарушения дыхания, нарушения ритма сердца, коллапс.

ПДК хлорофоса - 0,04 мг/м3 , карбофоса - 0,015 мг/м3 .

Средства индивидуальной защиты : фильтрующие противогазы марки А и В, респиратор Ф-46-К, защитная одежда.

Врачебная тактика при отравлениях ФОВ.

1. Промывание глаз водой.

2. Обработка кожи щелочным раствором.

3. Введение антидота атропина 0,1% раствора в дозе 3,0 мл внутривенно. Оценить эффект через 3 минуты (уменьшение потливости, расширение зрачков, уменьшение саливации и бронхореи). При отсутствии эффекта - введение атропина повторяют до явлений атропинизации. Введение реактиваторов холинэстеразы: дипироксим 15% раствор 1,0 мл внутримышечно, диэтиксим 10% раствор 5,0 мл внутри- мышечно или внутривенно, или изонитрозим 40% раствор 3,0 внутривенно.

4. Борьба с острой дыхательной недостаточностью. Аспирация слизи, мокроты, оксигенотерапия. При гиповентиляции интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

5. При пероральном отравлении - при наличии условий промывание желудка с последующим введением энтеросорбента через зонд.

6. При явлениях экзотоксического шока - противошоковая терапия.

7. Гемосорбция, гемодиализ

Отравления соединениями ртути

Впервые упоминание об отравлениях “живым серебром”(сулемой) встречается в IV веке. Известны случаи массовых отравлений ртутьорганическими соединениями, применяемыми для протравки семян, такими как гранозан,меркуран, меркургексан. Они выпускаются в виде дустов или растворов различной концентрации. Токсодоза дуста (2-2,5%) -27,6 мг*мин/л. Смертельная доза растворимых соединений ртути 0,5 г. Токсическая концентрация ртути в крови 10 мкг/л, в моче - 100 мкг/л. Ртутьорганические соединения обладают различной летучестью, причем с повышением температуры летучесть возрастает в 2-3 раза. Пары хорошо поглощаются цементом, штукатуркой, деревом, тканью. Десорбция осуществляется медленно и резко увеличивается с повышением температуры. При аварийных ситуациях на в местах производства и складах ядохимикатов возможен выброс ртутьорганических соединений и образование за счет этилмеркурхлорида зоны химического заражения.

Территорию обеззараживают концентрированными щелочными растворами с последующим обильным смыванием водой.

Средства индивидуальной защиты: промышленный фильтрующий противогаз марки Г, Г8, респиратор со специальным фильтром, ватно-марлевая повязка, смоченная 2% раствором гидрокарбоната натрия, защитная одежда.

После окончания работы проводится санитарная обработка.

Токсикокинетика: Пары ртути попадают в организм в основном ингаляционным путем, а также через кожу и слизистые оболочки. Депонируются в тканях, богатых липидами. Проникают через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. Выводятся с мочой и калом, потовыми и слюнными железами. Механизм действия определяется соединением ртути с сульфгидрильными группами ферментов. Нарушается жировой, белковый и углеводный обмены, снижается содержание РНК в клетках.

Ртутьорганические соединения обладают избирательной токсичностью по отношению к нервной системе, а также оказывают капилляротоксический эффект. Особенно чувствительны к ним дети и беременные женщины.

Клинические проявления отравления ртутью:

Клиника острого отравления развивается медленно, ей предшествует скрытый период- от нескольких часов до суток.

При легкой форме отравления наблюдаются признаки гингивита, ощущение металлического привкуса во рту., саливация, жажда, тошнота, рвота, боли в животе. Развиваются неврологические расстройства (возбуждение, тремор, нарушение речи, глотания, снижение остроты зрения, слуха). В более тяжелых случаях появляются галлюцинации, тремор, парезы, токсическая энцефалопатия, нефропатия, миокардиодистрофия.

Врачебная тактика:

Антидотная терапия: 5% раствор унитиола 200 мл в/в капельно, промывание желудка при пероральном отравлении с введением через зонд 100 мл 5% раствора унитиола; сукцимер 0,3-0,5 г в 5 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия в/м в течении 7 дней; 30% раствор тиосульфата натрия 100 мл в/в капельно; 5% раствор глюкозы 500 мл с витаминами гр. В и аскорбиновой кислотой; форсированный диурез с ощелачиванием плазмы; при тяжелых отравлениях - ранний гемодиализ.

Приложение 3

Практическая часть

Методические указания для выполнения практической части работы

Задание 1

Составьте графологическую таблицу по классификации АХОВ

Задание 2

Заполните таблицу

Приложение 4

Задание 3

Решите ситуационные задачи

Задания:

1. Сформулируйте предположительный диагноз

2. Составьте алгоритм неотложной помощи

3. Заполните ПМК

Ситуационная задача № 1

Произошла химическая авария с утечкой хлора час назад Пострадавший  жалуется на жжение и резь в глазах, слезотечение, боль за грудиной, приступы мучительного сухого кашля, удушье. Сознание сохранено

Ситуационная задача № 2

Пострадавший И. при тушении пожара находился в зоне огня около 20 мин. Доставлен в МПП через 30 мин после выхода из зоны. Жалуется на головную боль шум в ушах, головокружение.

При осмотре возбужден, излишне говорлив, эйфоричен. Лицо одутловато, гиперемировано, склеры инъеци-рованы, зрачки сужены. Пульс 100 уд/мин, АД – 160/100 мм Т. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание жесткое, температура тела 36,6° С.

Ситуационная задача № 3

Пострадавший О. доставлен в МПП из очага через 8 ч после применения химического оружия. Жалуется на слабость, головную боль, одышку при малейшей физической нагрузке. Со слов пострадавшего, сразу после взрыва появилась резь в глазах, слезотечение, чувство саднения за грудиной, першение в носоглотке, кашель. После надевания противогаза и выхода из зараженной зоны состояние улучшилось, сохранялся лишь насморк и слезотечение. Через 1,5—2 ч самочувствие стало ухудшаться.

При осмотре возбужден, беспокоен. Кожные покровы влажные, цианотичны, конъюнктива гиперемирована. Зрачки до 6 мм в диаметре, реагируют на свет. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, акцент II тона над легочной артерией. АД — 100/85 мм Т. ст. Число дыханий 28 в минуту, дыхание жесткое, ослабленное в задненижних отделах, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Ситуационная задача №4

Пострадавший В. находился в очаге применения напалма, выделяющим при горении окись углерода Доставлен в МПП через 2 ч. Жалуется на головную боль пульсирующего характера, шум в ушах, появление «тумана» перед глазами, нарастающую мышечную слабость, преимущественно в ногах.

При осмотре отмечается психомоторное возбуждение, эйфория, гиперемия лица Пульс 96 уд/мин, тоны сердца ослаблены, АД - 90/70 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание везикулярное. Температура тела 37,0° С.

Ситуационная задача № 5

Пострадавший работает на химическом  предприятии по производству ртути. В течение последней недели  отмечает  раздражение  слизистых оболочки, слюнотечение, тошноту. Утром была рвота, появились  нарастающие боли в животе,  был  понос с примесью крови в каловых массах.  

Ситуационная задача № 6

Пострадавший К. извлечен из кабины грузового автомобиля с работающим двигателем. Находится в коматозном состоянии. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, зрачки расширены, на свет не реагируют, рефлексы отсутствуют. Пульс аритмичный, нитевидный, около 100 уд/мин, тоны сердца резко ослаблены, АД — 80/50 мм рт. ст. Дыхание Чейна-Стокса. Температура тела 39,5° С.

Ситуационная задача № 7

В результате аварии на железнодорожной станции произошла утечка токсического вещества с удушающим действием. Пострадавший П. доставлен в МПП через 6 ч после воздействия яда. Жалуется на нарастающую общую слабость, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением пенистой мокроты. Известно, что он  на железнодорожной станции попал в желто-коричневое облако, образовавшееся при взрыве цистерны. Сразу почувствовал резь в глазах, першение в горле, появился сухой кашель, чихание, стеснение за грудиной.

 После надевания противогаза указанные явления почти полностью исчезли, продолжал выполнять боевую задачу. Примерно через 5 ч состояние резко ухудшилось, что вынудило обратиться за медицинской помощью.

При осмотре состояние тяжелое, вынужденное полусидячее положение. Кожные покровы влажные, синюшно-серого цвета. Зрачки расширены, реакция их на свет ослаблена. Во время кашля выделяется пенистая мокрота с прожилками крови. Пульс 12 уд/мин, тоны сердца ослаблены, АД — 80/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту, дыхание поверхностное, клокочущее, выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы.

Ситуационная задача № 8

Пострадавший Б. доставлен в МПП из очага применения химического оружия через 2 ч после химической атаки. Жалуется на слабость, головную боль, головокружение, ухудшение зрения, чувство страха и тревоги, затрудненное дыхание, тошноту. Со слов пострадавшего, описанные им изменения самочувствия наступили через 15-20 мин после взрыва химического боеприпаса. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки.

При осмотре сознание ясное, возбужден, проявляет агрессивность в отношении медперсонала. Кожные покровы влажные, зрачки сужены, их реакция на свет ослаблена. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца звучные, АД — 130/80 мм рт. ст., дыхание жесткое, живот безболезненный.

Задание 3

Ответьте письменно на контрольные вопросы

1. Медико-тактическая характеристика очагов химических аварий.

2.  Основные мероприятия по организации медицинской помощи пострадавшим в химическом очаге.

Задание 4

Решите тестовые задания

1. Время, оптимальное для проведения частичной санитарной обработки при поражении аварийно химически опасными веществами

а) в течение 1 часа после воздействия

б) после появления симптомов поражения

в) после выхода из очага

г) немедленно

2. Характерный симптом отравления хлором

а) мидриаз

б) миоз

в) резь в глазах

г) дизурия

3. При отравлении фосфороорганическими соединениями антидотом является

         а) атропина сульфат

б) антициан

в) магния окись

г) натрия тиосульфат

1. В очаге поражения аммиаком для защиты органов дыхания следует надеть повязку, смоченную

а) этиловым спиртом

б) 5% раствором уксусной кислоты

в) 2% раствором питьевой соды

г) 2% раствором новокаина

2. При поражении синильной кислотой антидотом является

а) тарен

б) антициан

в) цистамин

г) атропин

6.  К стойким аварийно химически опасным веществам относятся те, при которых опасность сохраняется

а) больше 1 часа

б) меньше 1 часа

в) больше 2 часов

г) больше 6 часов

7. Стойкий вид поражения АХОВ – это  сохранение опасности

а)  больше 1 часа

б)  меньше 1 часа

в)  2 часа

г)  6 часов

8. Фосфорорганические соединения из группы отравляющих веществ

а) общеядовитых

б) удушающих

в) метаболических

г) нервно-паралитических

Критерии оценки

1. Умение студента принимать знания при выполнении работы
2. Умение пользоваться источниками литературы
3. Самостоятельность при выполнении задания
4. Достижение необходимых результатов
5. Оформление результатов работы

Оценивается качество ведения: аккуратность, правильность составления  схем, таблиц, рисунков и т.д.

«Отлично» - все задания выполнены в полном объеме, своевременно, без ошибок

«Хорошо» - все задания выполнены в полном объеме, своевременно, при выполнении заданий допущены неточности

«Удовлетворительно» - задания выполнены своевременно, при выполнении заданий допущены неточности

«Неудовлетворительно» - задания выполнены несвоевременно, с грубыми ошибками