Методическое пособие Анальгетики
методическая разработка

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПО ФАРМАКОЛОГИИ

ТЕМА: АНАЛЬГЕТИКИ  

Актуальность темы.

Анальгезирующие (болеутоляющие) средства устраняют или уменьшают чувство боли и отрицательные рефлекторные изменения в деятельности органов, вызванные болевыми раздражителями. Анальгетики избирательно угнетают болевые реакции и тем самым сохраняют функции органов, сознание и координированную двигательную активность. Анальгетики (наркотические и ненаркотические) нашли широкое применение в практической медицине, т.к. болевой синдром является спутником многих заболеваний и патологических реакций. Наркотические анальгетики используются, главным образом, для подавления сильных, мучительных болевых ощущений в тех случаях, когда другие лекарственные средства не эффективны. Они применяются для подавления послеоперационных болей, травматических болей, болей при инфаркте миокарда, болей спастического генеза, для обезболивания родов, при хронических болях и для нейролептанальгезии. Ненаркотические анальгетики, обладающие противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим эффектами назначаются при различных патологических состояниях воспалительной природы (за исключением фенацетина и парацетамола). В практической медицине нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяются для лечения ревматизма, ревмокардита, ревматиоидного артрита, миозитах, невралгиях, лихорадочных состояниях с целью подавления воспаления, уменьшения боли и в качестве жаропонижающих средств.

Цель занятия.

   Изучение нового материала по теме «Анальгетики»  по принципу «от частного к общему».

• Учебная  задача заключается в формировании профессиональных компетенций следующими путями:
• формированием  профессиональные умения, необходимые для овладения клиническими  учебными дисциплинами: основами патологии, терапией, хирургией, педиатрией, инфекционными болезнями;
• аргументацией выбора дозы и пути введения препарата с учетом характера патологического процесс, возраста и пола пациента, учитывая наличие сопутствующих заболеваний, возможного взаимодействия лекарств;
• обоснованием выбора препарата из данной группы с учетом асолютных и относительных противопоказаний;

• Развивающая задача заключается в формировании общих компетенций следующими путями:
• анализировании изученного материала;
•  развитии навыков самостоятельной работы;
•  формировании и укреплении долговременнной памяти;
•  помощь в приобретении навыков отделять    главное от посредственного;
• обучении в составлении  логических взаимосвязей с последующими выводам;
• развитии способностей к поиску, перенесению знания в новые условия;
• использовании и развитии интеллектуального потенциала: анализа, синтеза, сравнения, мыслительной активности, наблюдательности, точности действий, умении анализировать свои ошибки, устанавливать причинно-следственные связи, излагать свои мысли;
• сопровождении исследовательской деятельности.

• Воспитательная задача заключается в формировании общих  и профессиональных компетенций следующими путями:
•  развитием профессионально значимых, интеллектуальных, гражданских, социально значимых  качеств личности;
• поддержании устойчивого интереса  к выбранной специальности.

КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ:

Анальгетики – ЛС, избирательно подавляющие болевую чувствительность.

Классификация

1. Средства преимущественно центрального действия

А. Наркотические анальгетики

        1. Агонисты: морфин, кодеин, омнопон, промедол, фентанил, суфентанил.

        2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты: пентазоцин, налбуфин,

    буторфанол, бупренорфин.

Б. Ненаркотические анальгетики

        1. Производные парааминофенола: парацетамол.

        2. Препараты разных фармакологических групп с анальгетическим

компонентом действия: карбамазепин, амитриптилин, имизин, кетамин, закись азота, клофелин, баклофен и др.

2. Средства преимущественно периферического действия

Производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая.

Производные пиразолона: метамизол-натрий, фенилбутазон.

Производные фенилпропионовой кислоты: ибупрофен.

III.        Средства со смешанным механизмом действия – трамадол.

Наркотические анальгетики (НА) – ЛС растительного или синтетического происхождения, избирательно подавляют восприятие боли, повышают ее переносимость, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли.

Таблица 4.1. Локализация и функции опиодиных рецепторов

Механизм обезболивающего действия.

Основные компоненты:

1) угнетение процесса межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути;

2) нарушение субъективно-эмоционального восприятия боли и реакции на нее.

НА являются лигандами опиоидных рецепторов:

• потенцируют тормозящее влияние эндогенной антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов;
• нарушают в пластинах задних рогов сп/м выделение медиаторов боли;
• усиливают нисходящий тормозной контроль над деятельностью сп/м;
• подавляют суммацию болевых импульсов в таламусе;
• уменьшают активацию болевыми импульсами эмоциональных и вегетативных центров гипоталамуса, лимбической системы и коры больших полушарий;
• ослабляют отрицательную эмоциональную и психическую оценку боли.

Основные фармакологические эффекты морфина (μ+++>κ+=δ):

Центральные:

- анальгезия

- эйфория

- психическая и физическая зависимость

- седативный и снотворный

- угнетение дыхательного центра

угнетение кашлевого рефлекса

- миоз, спазм аккомодации (стимуляция центров глазодвигательного нерва)

- ↑ секреции пролактина, АДГ

- возбуждение дорзального ядра n. vagus

- тошнота, рвота (15-40%) (стимуляция рецепторов пусковой зоны рвотного центра

Периферические

угнетение моторики ЖКТ

- угнетение секреции желез ЖКТ

- повышение тонуса сфинктеров ЖКТ

повышение тонуса гл/м кишечника

- повышение тонуса гл/м бронхов

- повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря

Промедол (μ++>κ+=δ).

По анальгезирующей активности уступает морфину в 3-4 раза. Реже вызывает тошноту и рвоту, меньше угнетает дыхательный центр, снижает тонус бронхов и мочеточников, в меньшей степени вызывает спазм гл/м ЖКТ, усиливает сократительную активность миометрия.

Фентанил (μ++>κ+=δ).

Превосходит морфин по анальгезирующей активности в 100-400 раз. Оказывает кратковременное (до 30 мин) действие. Вызывает выраженное угнетение дыхания.

Пентазоцин (κ++δ+μ-).

Не вызывает эйфорию, может вызывать дисфорию, низкий риск развития зависимости, меньше угнетает дыхание и моторику ЖКТ. Повышает работу сердца вследствие увеличения преднагрузки (не применять при инфаркте миокарда!).

Бупренорфин (μ±).

Превосходит морфин по анальгетической активности в 20-60 раз. Меньше влияет на ЖКТ. Обладает низким наркогенным потенциалом.

Буторфанол (μ±κ+++).

Активнее морфина в 3-5 раз. По действию на сердце сходен с пентазоцином. Меньше, чем морфин, угнетает дыхательный центр и реже вызывает зависимость.

Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков

Применение наркотических анальгетиков 

Острое отравление НА

Симптомы:

• оглушение, потеря сознания, кома
• угнетение дыхания (прогрессирующее падение минутного объема дыхания, неправильное и периодическое дыхание)
• кожные покровы бледные, холодные
• миоз (при выраженной гипоксии – мидриаз)
• спинальные сухожильные рефлексы сохранены
• аритмия
• гипотензия
• рвота
• задержка мочеиспускания и дефекации

Смерть от паралича дыхательного центра.

Меры помощи:

• ликвидация дыхательных расстройств (ИВЛ);
• конкурентный антагонист - налоксон –внутривенно;
• мероприятия по ускорению выведения НА.

Ненаркотические анальгетики: анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) 

Определение фармакологической группы

     Синтетические вещества нестероидного строения, обладающие неспецифическим противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием.

Не вызывают эйфории, психической и физической зависимости, обстипации, не угнетают дыхательный и кашлевой центры. Не обладают активностью глюкокортикоидов

Область применения

Ревматология,

Кардиология,

Терапия,

Педиатрия,

Гериатрия.

При боли воспалительного характера (невралгия, миалгия, артралгия, головная, зубная боль), при лихорадке.

Ненаркотические анальгетики:

• Анальгетики-антипиретики

Метамизол (анальгин) Ацетаминофен (парацетамол)

Основные фармакологические эффекты:

1. Болеутоляющий
2. Жаропонижающий (антипиретический)

Противовоспалительный эффект отсутствует или выражен в минимальной степени.

• Нестероидные противовоспалительные средства

Основные фармакологические эффекты:

1. Болеутоляющий
2. Жаропонижающий (антипиретический)
3. Противовоспалительный

Классификация  НПВС

А. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы -1 и 2 (ЦОГ-1 + ЦОГ2)

• Салициловой кислоты: Ацетилсалициловая кислота  (аспирин)

Салициламид  Метилсалицилат

• Индолуксусной кислоты: Индометацин (метиндол)

• Пропионовой кислоты: Ибупрофен (бруфен)    Кетопрофен (флексан)     Напроксен (напросин)

• Антраниловой кислоты    Мефенамовая кислота Флуфенамовая кислота Нифлумовая  кислота (доналгин)
• Эноловых кислот:   Пироксикам   Лорноксикам (ксефокам)   Теноксикам
• Фенилуксусной кислоты: Дилофенак (ортофен), Ацеклофенак (аэртал)
• Пирролизин-карбоксиловой кислоты: Кеторолак (кетанов)
• Некислотные производные: Пиразолона Фенилбутазон (бутадион)

Б.  Избирательные ингибиторы циклооксигеназы -2 (ЦОГ-2) 

Мелоксикам (мелокс)  

Целококсиб  (целебрекс)

ЦОГ-1 – (физиологическая) 

Участвует в синтезе простагландинов, регулирующих нормальные физиологические функции различных клеток, не связанных с развитием патологического воспаления:

Желудок – желудочная цитопротекция

Почки – почечный кровоток

Синтез тромбоксана А2 тромбоцитами

ЦОГ-2 - (индуцируемая)

Ее экспрессия усиливается под влиянием провоспалительных стимулов, т.е. активация ЦОГ-2 определяет синтез простагландинов, инициирующих  развитие воспалительной реакции.

Механизмы действия ненаркотических анальгетиков 

     НПВС – симптоматические средства:

↓ боль, лихорадку, симптомы воспаления, т.к.

↓ ЦОГ в очаге воспаления.    

Существует около 100 различных по химическому строению НПВС неизбирательного действия, ингибирующих ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (классификация по степени избирательного ингибирования ЦОГ )

1. Выраженность противовоспалительного действия: индометацин > диклофенак > пироксикам, лорноксикам, мелоксикам, нимесулид, набуметон > напроксен > бутадион >> ибупрофен > анальгин > аспирин.

2. Выраженность анальгетического действия:    кетопрофен, лорноксикам, пироксикам, мелоксикам, нимесулид  > кеторолак  > диклофенак > напроксен, целекоксиб  > индометацин >> анальгин >> ибупрофен > бутадион > парацетамол  > аспирин. 

3. Выраженность антипиретического действия: диклофенак > пироксикам > анальгин > индометацин > напроксен >> ибупрофен > бутадион > аспирин.

4. Выраженность ульцерогенного действия: индометацин >> пироксикам > диклофенак > напроксен > бутадион > аспирин > анальгин > ибупрофен.
По клиническим данным чаще всего ульцерацию вызывают аспирин и индометацин, реже пироксикам, напроксен, бутадион, более редко ибупрофен, диклофенак, анальгин, в минимальной степени – селективные ингибиторы ЦОГ-2. 

Побочные эффекты НПВС

• НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖКТ
• НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
• ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СИСТЕМЫ КРОВИ
• ГЕПАТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
• НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ
• НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦНС  
• КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
• СИНДРОМ РЕЯ

NB!   Избирательные ингибиторы ЦОГ–2 в очаге воспаления снижают степень риска побочных эффектов, типичных для НПВС неизбирательного действия и связанных с блокадой ЦОГ–1 в тканях: бронхоспазм, уменьшение фильтрации и диуреза, уменьшение агрегации ТЦ и кровотечения, язвенная болезнь желука