ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ по Педиатрии для отделения ДПО (переподготовка)
учебно-методический материал

                        Диагностика в педиатрии (теория)

Тема 1. Болезни новорожденных.

1.Асфиксия новорожденных.

Асфиксия- патологическое состояние, обусловленное нарушением дыхания при наличии сердечной деятельности, приводящее к кислородной недостаточности в крови (гипоксемия) и в тканях (гипоксия), накоплению углекислоты (гиперкапния), проявляющееся различной степенью удушья.     Первичная- при рождении.                                                                             Вторичная-через некоторое время после рождения.

Этиология.                                                                                                         Факторы риска:                                                                                            1.Причины со стороны матери (болезни сердца, крови, органов дыхания, вредные привычки и т. д.).                                                                           2.Патология беременности и родов (гестозы, угроза прерывания, многоводие, маловодие, инфекции, длительный безводный период, затяжные роды, обвитие пуповиной, заглатывание околоплодных вод и т. д.).                              3.Причины со стороны ребенка (болезни сердца, крови,  дыхания и т. д.).

Патогенез.                                                                                                                 5 ведущих механизмов:                                                                             1.Прерывание кровотока через пуповину.                                                        2.Нарушение газообмена через плаценту.                                                      3.Нарушение кровообращения в материнской части плаценты.                     4.Ухудшение насыщения кислородом крови матери.                            5.Недостаточность внеутробных дыхательных движений новорожденного.

Клиника.                                                                                                            Основной клинический признак- нарушение, или отсутствие дыхания.       

                                              Шкала Апгар

Тяжесть состояния оценивается по сумме баллов по шкале Апгар.                    3 степени асфиксии:                                                                                                     I степень - 7 баллов                                                                                                          II степень - 6 - 4 балла                                                                                                   III степень - 3 - 1 балл

Диагностика.                                                                                                                    На основании клинических данных,- оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни, а также на основании динамики основных клинико- лабораторных параметров.

Осложнения.                                                                                                                      2 группы осложнений.                                                                                                   1.Ранние (в первые часы и сутки жизни):                                                                                     -поражения мозга: отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы и т. д.);                                -гемодинамические (легочная гипертензия, сердечная недостаточность);         -почечные;                                                                                                                           -легочные;                                                                                                                            -желудочно- кишечные;                                                                                                             -геморрагические (анемия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).                                2.Поздние (с конца первой недели и далее):                                                                                -инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис);                                                              -неврологические (гидроцефалия, энцефалопатия).                                        Прогноз относительно благоприятный.

2.Родовые травмы- повреждения тканей и органов ребенка во время родов.

Этиология.                                                                                                           Акушерские пособия в родах. Гипоксия и асфиксия увеличивают вероятность травматизма. Несоответствие размеров плода размерам родовых путей.

Виды:                                                                                                                   1.Травмы внутренних органов (разрывы мышц органов).                                        2.Травмы костей ( перелом ключицы, бедра, голени и т. п.).                              3.Травмы мягких тканей (родовая опухоль, кефалогематома).                           4.Травмы нервной системы ( травма головного и спинного мозга, периферической нервной системы-парез Эрба- Дюшена (симптом кукольной ручки)).

Отличие родовой опухоли от кефалогематомы.                                                 Родовая опухоль-отек мягких тканей предлежащей части плода, распространяется за пределы одной кости, появляется сразу после рождения. Лечения не требует. Самостоятельно проходит через 1-3 дня.

Кефалогематома- кровоизлияние под надкостницу, не переходит на соседние кости. Может появиться через несколько часов после рождения. Требует лечения. Проходит через несколько недель.

3.Перинатальная энцефалопатия- преходящее и неуточненное патологическое состояние головного мозга невоспалительного генеза, возникшее в результате повреждения мозга в антенатальном и интранатальном периоде.

Этиология.                                                                                                            1.Гипоксия мозга.                                                                                  2.Механическая травма.

Патогенез.                                                                                                                Гипоксия и травма приводят к кровоизлиянию и отеку мозга, повышению внутричерепного давления. В результате нарушается функция ЦНС.

Клиника.                                                                                                                    Острый период: 7-10 дней. Может быть общее возбуждение: мышечный гипертонус, тремор рук и подбородка, судороги. У некоторых, наоборот, признаки угнетения- вялость, снижение рефлексов, гипотонус мышц. Наличие патологических симптомов: Грефе, плавающих глазных яблок,косоглазие. Напряжение большого родничка.

Восстановительный период:                                                                                    Ранний- 11 дней-4 месяца.                                                                                  Симптомы:                                                                                                                                -астеноневротический;                                                                                                             -внутричерепной гипертензии;                                                                                                 -гидроцефальный.

Поздний- 4 месяца- 3 года.                                                                              Симптоматика определяет тяжесть заболевания.

Период остаточных явлений: спустя 2 года от начала заболевания.                          Могут сохраняться головные боли, речевые расстройства, трудности в обучении.

Осложнения: ДЦП, задержка психомоторного развития, эпилепсия, гидроцефалия.

4. Гемолитическая болезнь новорожденных.                                                     Этиология.                                                                                                                   1.Резус- конфликт матери и плода.                                                                      2.Групповая несовместимость матери и плода.                                                              Имеет большое значение предшествующая сенсибилизация матери.

Патогенез.                                                                                                                    Антиген + антитело – комплекс АГ-АТ – гемолиз эритроцитов – высвобождение свободного (непрямого, токсичного) билирубина - симптом желтухи – билирубин  проходит через гематоэнцефалический барьер – токсическое действие на клетки мозга.

Клиника.                                                                                                                                 3 формы:                                                                                                                             1. Отечная- наиболее тяжелая, чаще всего приводящая к гибели ребенка в первые часы после рождения. Кожа бледно- воскового оттенка, цианоз. Отечность, лунообразное лицо. Гепатоспленомегалия.                                     2.Желтушная- наиболее часто встречается. Выраженная желтуха, анемия, гепатоспленомегалия, общая интоксикация.                                                3.Анемическая-самая легкая. Анемия, небольшая желтушность, общее состояние мало изменено.

Диагностика.                                                                                                Несовместимость крови в анамнезе, учитывается  динамика титра антител у матери во время беременности.                                                                             Определение группы крови и резус-фактора матери и плода. В анализах- определение гемоглобина, эритроцитов. Почасовое определение билирубина. Проба Кумбса (иммунологическое исследование, определяющее эритроциты, связанные с антителами).

Осложнения.                                                                                                        Токсическое поражение головного мозга, тяжелая анемия.

5. Болезни пупка.                                                                                                 Омфалит- воспаление кожи и клетчатки в области пупка.                                Этиология и патогенез- развитие воспалительного процесса вследствии плохой обработки пупочной ранки.

Клиника.                                                                                                            1.Катаральный (мокнущий пупок). Грануляции, серозное, или серозно-гнойное отделяемое из пупка. Общее состояние не страдает.         2.Флегмонозный. Гиперемия, отечность, флюктуация, гнойное отделяемое. Общая интоксикация.                                                                                 3.Некротический. Встречается редко. Кожа вокруг пупка багрово-цианотичная. Некроз. Выраженная интоксикация. Заканчивается сепсисом.

6. Болезни кожи.                                                                                 1.Неинфекционные.                                                                                                              Потница: на коже шеи, туловища, в естественных  складках множественные мелкие пузырьки, наполненные прозрачным серозным содержимым. Кожа вокруг не изменена. Общее состояние не страдает.

Опрелости: появляются в естественных складках и на ягодицах.                                    3 степени.                                                                                                                                 I- умеренная гиперемия кожи.                                                                                            II- яркая гиперемия, эрозии.                                                                                             III- выраженная гиперемия, мокнутие.                                                                      Опрелости причиняют страдания ребенку.

2.Инфекционные - пиодермии:                                                                 Везикулопустулез: небольшие пузырьки (пустулы) не более 2 мм с серозно-гнойным содержимым в естественных складках кожи, на туловище, конечностях. Вокруг- ободок гиперемии. Общее состояние не нарушено.           Пузырчатка новорожденных: на коже вялые пузыри с мутным содержимым размером 0,5-2 см. Лопаясь, образуют эрозии. Полиморфизм. Общая интоксикация.                                                                                 Эксфолиативный дерматит Риттера: тяжелейшая форма пузырчатки. Большие  лопающиеся пузыри, обширная эрозивная поверхность. Напоминает ожог II степени. Прогноз нередко неблагоприятный.     Псевдофурункулез: множественные абсцессы кожи. Развиваются в выводных протоках потовых желез. На затылке, спине, ягодицах- пустулы, которые ссыхаются в корочки. Затем образуются узлы синюшно- багрового цвета размером с горошину (стадия инфильтрации). В центре- флюктуация.При вскрытии- гной. При заживлении  остается рубец. Заболевание длительное.

7. Сепсис новорожденных.                                                                                             Тяжелое общее инфекционное заболевание. Генерализованная форма гнойно-септических заболеваний новорожденных.

Этиология.                                                                                                             Золотистый стафилококк, кишечная палочка, грамотрицательная флора.        Способствующие факторы - недоношенность, незрелость, родовая травма, инфекции, ГБН, плохой уход.

Патогенез.                                                                                                                   Входные ворота (первичный очаг инфекции) – попадание бактерий и их токсинов в кровь – бактериемия – токсемия – сенсибилизация – вторичные очаги инфекции в органах – поражение и дисфункция всех органов и систем.

Клиника.                                                                                                                                      2 формы.                                                                                                               1.Септицемия – без явных гнойных очагов. Чаще у недоношенных. Общая интоксикация,  гипертермия, снижение рефлексов, срыгивания, метеоризм, диспепсия. Снижение массы тела. Кожа бледно- серая с мраморным оттенком, акроцианоз. Тоны сердца глухие, аритмия, границы сердца расширены. Гепатоспленомегалия. Отечность, сосудистая сеть на животе. Возможен геморрагический синдром.                                                          2.Септикопиемия – с явными септическими очагами (поражение органов). Протекает остро. Симптомы те же плюс клиника пораженного органа.          Течение:                                                                                                                                    -молниеносное – 1-7 дней (септический шок);                                                                      -острое – 4-8 недель;                                                                                                                 -затяжное – более 8 недель.

Диагностика.                                                                                                                    Данные анамнеза, клиническое течение, ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, анемия. Исследование крови на стерильность, бакисследование флоры с определением чувствительности к антибиотикам.

Осложнения.                                                                                                                             ДВС-синдром, дисбактериоз, язвенно-некротический энтероколит.

8. Врожденные и наследственные заболевания.

1.Врожденные пороки развития (ВПР):

Наследственные – в результате мутации генов (стигмы дисэмбриогенеза, пороки развития органов);                                                                                Экзогенные – повреждение плода вирусами краснухи, герпеса, инфекциями, алкоголем, наркотиками, плохой экологией и т.д.;                             Мультифакториальные – сочетание факторов.

Наиболее частые пороки.                                                                                                         -ЦНС: гидро- микроцефалия, спинномозговая грыжа;                                                           -ССС: врожденные пороки сердца;                                                                                       -костно-мышечной системы: заячья губа, волчья пасть,отсутствие      конечностей, синдактилии, и т.д.;                                                                                       -мочеполовой системы: добавочная почка,поликистоз, аномалии уретры, крипторхизм, и т.д.;                                                                                                                    -пищеварительной системы: атрезия ануса, пищевода, пилоростеноз и т.д.

2. Наследственные болезни обмена:

1.Фенилкетонурия (ФКУ): нарушение аминокислотного метаболизма. Дефицит фермента, превращающего фенилаланин в тирозин. Фенилаланин  вызывает токсическое поражение мозга.                                                                    Признаки:                                                                                                                                  -олигофрения (слабоумие),                                                                                                         -депигментация (альбиносы- светлая кожа, голубые глаза, светлые волосы),                                    -мышиный затхлый запах (важный признак).                                                 Диагностика: скрининг- тестирование.

2.Галактоземия: нарушение углеводного обмена. Дефицит фермента, превращающего галактозу молока в глюкозу (непереносимость молока). Поражение нервной системы, печени, глаз.                                                             Признаки:                                                                                                                             -большая масса тела,                                                                                                          -ранний отказ ребенка от груди,                                                                                             -упорная рвота после кормления,                                                                                            -гипотрофия,                                                                                                                            -желтуха,                                                                                                                                -гепатомегалия,                                                                                                                           -сосудистая сеть на животе,                                                                                                            -отставание в психическом развитии.

Диагностика: анамнез, клиника, повышенное содержание галактозы в моче.

3.Лейциноз: нарушение обмена трех аминокислот - валина, лейцина, изолейцина.                                                                                                                   Признаки:                                                                                                                                 -запах мочи, напоминающий кленовый сироп, или жженый сахар,                                         -отказ ребенка от груди,                                                                                                        -повышенная возбудимость,                                                                                                    -резкий крик,                                                                                                                             -судороги,                                                                                                                                   -неритмичное дыхание, периодический цианоз,                                                                           -отставание в психическом развитии.                                                                           Прогноз нередко неблагоприятный.

                           Диагностика в педиатрии (теория).

Тема2. Острые расстройства пищеварения и хронические расстройства                                                                  

              питания детей раннего возраста.

1.Острые расстройства пищеварения.

Синдром раздраженного кишечника – симптомокомплекс, имеющий  разные причины и клинику.

Этиология.                                                                                                                Неправильное вскармливание,  нарушение микрофлоры, функциональная незрелость ЖКТ , неблагоприятное течение беременности, искусственное вскармливание и т.д.

Патогенез.                                                                                                                    Нарушение всасывания и переваривания в кишечнике  - вздутие кишечника  и спазмы гладкой мускулатуры – беспорядочные сокращения- диспептические нарушения.

Клинические варианты.                                                                                   1.Энтеропатии.                                                                                                    Отказ от еды,вялость, вздутие живота, диарея, или запор, срыгивания, рвота, нарушение стула, плохая прибавка массы тела.                                                                                                               Кишечные колики: связанные с едой – после каждого кормления,- возникают при пищевой аллергии, лактозной недостаточности, искусственном вскармливании; не связанные с едой – возникают  нерегулярно, чаще к вечеру,-при нарушении ЦНС,особенностях темперамента ребенка, при естественном вскармливании- при нарушении матерью диеты.           Возможна кровь в стуле  (при целиакии-непереносимости глютена злаковых, или непереносимости коровьего молока).                                                 Симптом мальабсорбции (нарушенное всасывание в кишечнике) – жидкий, непереваренный кал ( при непереносимости некоторых белков).

2.Дисбиоз.                                                                                                           Нарушение симбиоза микрофлоры кишечника. Диарея, или запоры. Вздутие кишечника, колики. Возможны срыгивания. Плохая прибавка массы тела.

 Диагностика.                                                                                                                                                  Анамнестические данные,  клинические проявления, копрограмма, бакпосев кала, анализ микрофлоры кишечника (качественный и количественный), ПЦР-диагностика.

Осложнения.                                                                                                                       Колиты, гастроэнтериты, эксикоз, гипотрофия.

2. Хронические расстройства питания.

Гипотрофия- хроническое расстройство питания, проявляющееся дефицитом массы тела по отношению к длине, характеризующееся задержкой физического и нервно- психического развития, нарушением обмена веществ и снижением иммунитета.

Этиология.                                                                                                              Врожденная гипотрофия- заболевания матери во время беременности, недостаточное питание матери, анемия, аборты, токсикоз, плохая экология,социальные факторы  и т.д.                                                          Приобретенная гипотрофия-алиментарные нарушения (количественный, или качественный недокорм), инфекционные факторы, дефекты ухода, аномалии развития, ПЭП, иммунодефицитные состояния.

Патогенез.                                                                                                                 Нарушение всех видов обмена веществ, приводящие к изменениям со стороны внутренних органов, особенно ЖКТ и ЦНС.                                Нарушение процессов поступления , расщепления, всасывания, усвоения питательных веществ и выделения продуктов обмена приводит к голоданию клеток, их распаду, снижению иммунитета.

Клиника.                                                                                                                      3степени гипотрофии.                                                                                                          I степень. Дефицит массы тела - 10-20 %. Состояние удовлетворительное. Кожа гладкая, эластичная, бледная. Тургор тканей снижен. Толщина подкожно-жирового слоя уменьшена на туловище, на конечностях и лице сохранена.                                                                                                                                   II степень.Дефицит массы тела – 20-30%. Вялость, адинамия, снижение аппетита. Кожа сухая, шелушащаяся, бледно-сероватая. Тургор и эластичность снижены. Мышечная гипотония. Толщина подкожно-жирового слоя снижена, или отсутствует на туловище и конечностях, но сохранена на лице (комочки Биша). Стул скудный, неустойчивый, непереваренный, возможны патологические примеси, гнилостный запах.                                                   III степень. Атрофия. Дефицит массы тела более 30%. Длина тела меньше возрастной нормы на 7-10см. Внешний вид- «скелет, обтянутый кожей». Подкожно-жировой слой отсутствует, в том числе и комочки Биша. Кожа бледно-серая, сухая, конечности холодные. Возможны отеки. Тургор, эластичность резко снижены, морщины, кожа обвисшая. Признаки обезвоживания. Атрофия мышц. Стул неустойчивый, скудный, может отсутствовать.

Диагностика.                                                                                                                 Анамнез, клиническая картина. Определение толщины подкожно-жировой складки. ОАК- анемия, ОАМ- высокая плотность мочи, копрограмма- непереваренные волокна, контрольное взвешивание. Исходя из клиники- дополнительное обследование- ЭКГ, моча на ацетон, биохимия крови.

Осложнения.                                                                                                                    Частые простудные заболевания, гнойно- септические заболевания, вторичный иммунодефицит.                                                                                      Прогноз при гипотрофии  I и II степени- благоприятный,  III степени- сомнительный.

Паратрофия, ожирение- хроническое расстройство питания, проявляющееся избыточной массой тела относительно длины, характеризующееся чрезмерным отложением жира в подкожно- жировой клетчатке и других тканях, приводящее к нарушению функций организма.

Этиология.                                                                                                              Первичная паратрофия - алиментарный фактор со стороны матери и ребенка, нарушение обменных процессов.                                                            Вторичная паратрофия - эндокринная и неврологическая патология, наследственная предрасположенность.

Патогенез.                                                                                                                          Имеют значение уровень гормонов щитовидной железы и надпочечников, уровень в крови серотонина, которые влияют на отложение жира в клетках, что приводит к нарушению работы клеток.

Клиника.                                                                                                                                3 степени ожирения.                                                                                                                    I степень. Избыток массы тела 10-20%. Равномерое отложение жира  в подкожно- жировой клетчатке. Нервно- психическое развитие соответствует возрасту.

II степень. Избыток массы тела 20-30%. Толщина подкожно- жирового слоя значительно превышена. Гипергидроз. Тургор тканей снижен. Возможно появление стрий белого, или багрового цвета. Нервно- психическое развитие затормржено.                                                                                                                            III степень. Избыток массы тела более 30%.Толщина подкожно- жировой складки превышает норму в 2-3-раза. Признаки те же. Возможны нарушения дыхания и сердечной деятельности, эндокринная,  неврологическая симптоматика. Отставание в развитии.

Диагностика.                                                                                                                    Анамнез, клиника. Толщина подкожно-жирового слоя. Глюкоза крови. Уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников. Биохимия крови. ЭКГ, ЭЭГ.

Осложнения.                                                                                                                Вторичный диэнцефальный синдром, нарушение функции опорно-двигательного аппарата, кардиоваскулярные расстройства, эндокринные и метаболические нарушения.

Прогноз при первичном ожирении благоприятный. При вторичном- зависит от основного заболевания.

                    Диагностика в педиатрии (теория).

Тема 3. Рахит. Гипервитаминоз Д. Спазмофилия.

1.Рахит-заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена, сопровождающееся расстройством формирования скелета и функций внутренних органов и систем.

Этиология.                                                                                                                1.Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, ведущее к дефициту витамина Д.                                                                                                       2.Пищевые факторы: нерациональное искусственное вскармливание, несвоевременный прикорм, одностороннее вскармливание (вегетарианство).         3. Недоношенность.                                                                                                              4. Недостаточная двигательная активность.                                                                   5. Заболевания ЖКТ, анемии.                                                                                             6. Плохая экология.

Патогенез.                                                                                                                             Дефицит витамина Д вызывает снижение уровня кальция в крови. Гипокальциемия активизирует работу паращитовидных желез и вызывает гиперпродукцию паратгормона, который способствует выведению кальция из костей. Одновременно снижается реабсорбция фосфора в почках (гипофосфорэмия). Кости становятся ломкими, мягкими, деформируются. Развивается ацидоз, нарушающий работу ЦНС и внутренних органов. Снижается иммунитет, приводящий к общему ослаблению организма.

Классификация рахита.

Клиника.                                                                                                                  Периоды заболевания.                                                                                                          1. Начальный период: беспокойство, вздрагивания, поверхностный сон, гипергидроз, зуд кожи, кислый запах пота, облысение затылка, мышечная гипотония, податливость краев родничка (симптом фетровой шляпы).                        2. Период разгара: выраженные расстройства нервной системы, краниотабес (размягчение костей черепа), выпячивание лобных и теменных бугров, большие размеры родничка, позднее прорезывание зубов, нарушение прикуса, деформации грудной клетки (реберные четки, куриная, или килевидная грудь, грудь сапожника), рахитический кифоз, утолщение эпифизов костей (браслеты), утолщение фалангов пальцев (нити жемчуга), О- или  X-образное искривление конечностей, лягушачий живот, гиперподвижность суставов (симптом перочинного ножа), плоский рахитический таз. Задержка психомоторного развития, нарушение работы органов.                                                                                                                              3. Период реконвалесценции: ослабление, затем обратное развитие симптомов рахита.                                                                                                                 4. Период остаточных явлений: через 2-3-года. Деформации костей черепа, грудной клетки, мышечная гипотония, иногда анемия.                               Степени тяжести.                                                                                                               I (легкой) степени соответствует начальный  период.                                                           II (среднетяжелая) степень характеризуется умеренными изменениями скелета и внутренних органов.                                                                                          III (тяжелая) степень предусматривает выраженные  деформации костей, тяжелые поражения ЦНС и внутренних органов, задержку развития.        Течение.                                                                                                                      Острое – быстрое нарастание  неврологической симптоматики, остеомаляции. Чаще- у недоношенных детей.                                                      Подострое – выражены симптомы гиперплазии костной ткани, развитие заболевания медленное. Чаще- у детей второго полугодия.                  Рецидивирующее -  чередование периодов ремиссии и обострения.  

Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиническая картина. Биохимия крови - снижение кальция, фосфора, ацидоз, повышение уровня паратгормона. Проба Сулковича - положительная(определение кальция в моче).  Рентгенография костей – остеопороз.

Осложнения. В зависимости от тяжести и выраженности остаточных явлений. Прогноз благоприятный.

2. Гипервитаминоз Д- Д-витаминная интоксикация, проявляющаяся  гиперкальциемией и токсическими изменениями в тканях и органах.

Этиология.                                                                                                       Передозировка витамина Д, или повышенная чувствительность к нему.

Патогенез. Избыточное поступление витамина Д – резкое усиление всасывания кальция – гиперкальциемия – интоксикация - обызвествление тканей и органов – нарушение функции.

Клиника.                                                                                                                             3 степени тяжести.                                                                                                              I степень (легкая) – без токсикоза. Снижение аппетита,раздражительность, нарушение сна, плохая прибавка массы тела.                                                                    II степень (средняя) – умеренный токсикоз. Снижение аппетита,рвота,  беспокойство, или апатия,  глухость сердечных тонов, тахикардия, полиурия, падение массы тела, признаки интоксикации.                                                      III степень (тяжелая) – выраженный токсикоз. Полный отказ от еды и питья. Упорная рвота. Значительная потеря массы тела. Гепатомегалия, гипотония, тахикардия. Интоксикация II- III степени. Присоединение осложнений (пневмония, миокардит, панкреатит, и др.).                                                       Течение: острое – до 6 месяцев, хроническое – свыше 6 месяцев.

Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиника. ОАМ-гиперкальциурия, гиперфосфатурия. Биохимия крови – гиперкальциемия, гипофосфатэмия. Проба Сулковича – резко положительная.  Рентгенография – избыточный кальциноз. ЭКГ-  расширение комплекса QRS.      

Осложнения. Пиелонефрит, нефрокальциноз, уролитиаз, атеросклероз, кардиосклероз, гипертония, стеноз аорты, кальциноз других органов – реже. Задержка психомоторного развития.                                                                      Прогноз – относительно благоприятный.      

3.Спазмофилия (тетания) – заболевание детей первых 6-18 месяцев жизни, проявляющееся судорожной готовностью и спастическими состояниями.

Этиология.                                                                                                         Заболевание связано с рахитом. Снижение уровня кальция в крови в результате неадекватного лечения витамином Д.

Патогенез.                                                                                                                               Снижение кальция в крови – алкалоз - гиперфосфатемия – судороги.

Клиника.                                                                                                                           Все симптомы проявляются на фоне рахита.                                                                                                                           2 формы.                                                                                                                              1. Скрытая  форма (латентная).                                                                                                   Симптомы:                                                                                                                            1) Хвостека: сокращение мимических мышц при поколачивании щеки между скуловой дугой и углом рта.                                                                                                 2) Труссо: судорожное сокращение кисти (рука акушера) при сдавливании сосудисто- нервного пучка в области плеча.                                                                     3) Люста: быстрое отведение и сгибание стопы при поколачивании ниже головки малоберцовой кости.                                                                                                        4) Феномен Маслова: остановка дыхания на высоте вдоха при легком уколе кожи ( у здорового ребенка – учащение и углубление дыхания).                                    2. Явная форма (манифестная).                                                                        Симптомы:                                                                                                                       1) Ларингоспазм («родимчик»):  спазм голосовой щели. Цианоз, экзофтальм, липкий пот. Шумный вдох (петушиный крик). Возможны потеря сознания, апноэ. Длительность- от нескольких секунд до 1-2 минут, приступы могут повторяться.                                                                                                                        2) Карпопедальный спазм: тоническое сокращение кистей (рука акушера), стоп (резкое плантарное сгибание), лица (рыбий рот).                                                      3) Эклампсия: общий приступ клонико-тонических судорог с потерей сознания. Длительность – до 20–30 минут. Дыхание прерывистое, возможно апноэ. Цианоз.Непроизвольное отхождение мочи и кала. Самая опасная форма. Судороги могут повторяться.                                                      

Диагностика.  Анамнез, наличие рахита. Клиника. Биохимия крови – гипокальциемия, гипофосфатемия, алкалоз. ЭЭГ, ЭКГ. Проба Сулковича- отрицательная.                                                                                                 Осложнения. Острая дыхательная недостаточность.                                            Прогноз благоприятный.    

                      Диагностика в педиатрии (теория).   

Тема 4. Аномалии конституции.

Диатезы- аномалии конституции, характеризующиеся неадекватной реакцией организма на обычные внешние факторы и предрасполагающие к развитию определенных патологических процессов и заболеваний.

1. Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД) - состояние, характеризующееся склонностью к образованию полиморфных высыпаний на коже и слизистых, затяжным течением воспалительных процессов, развитием аллергических реакций, нарушением водно-солевого обмена.  Встречается у 50-60% детей на 1-2 году жизни.                                            

Этиология.                                                                                                                Семейная предрасположенность, неблагоприятное течение беременности у матери (токсикоз, инфекции, интоксикации, медикаментозная терапия, угроза прерывания, резус-конфликт и т.д.), погрешности ухода и вскармливания ребенка, плохая экология.

Патогенез.                                                                                                                          Наследственно обусловленная десквамация эпителия – нарушение иммунологической реактивности – нарушение проницаемости кожи и слизистых к проникновению аллергенов и микроорганизмов – избыточный выброс гистамина – аллергические реакции.                                                    Иммунные механизмы – наследственная гиперпродукция Ig Е.                                                                                            Неиммунные  механизмы – избыточная секреция гистамина.                          

Клиника.                                                                                                                              2 формы.                                                                                                                                   1) Пастозная –рыхлость, отечность, пастозность, склонность к полноте.                                                           2) Эретическая – худоба, тонкая, сухая кожа.                                                                                                                Гнейс – себорейные чешуйки на волосистой части головы.                                    Упорные опрелости при хорошем уходе.                                                              Молочный струп – гипиремия, инфильтрация, шелушение щек.                   Строфулюс – мелкая зудящая узелковая сыпь с точечной везикулой в центре. Мокнущая экзема – папулы, превращающиеся в пузырьки, - лопаясь, образуют мокнутие, затем корки. Сопровождается зудом. Реже – сухая экзема, почесуха.                                                                                         Географический язык – неравномерное слущивание эпителия языка. Стоматит – воспаление слизистой полости рта.                                            Гиперплазия лимфоидной ткани.                                                                                                                                                            Возможны коньюнктивиты, синуситы, бронхиты, фарингиты, ложный круп. Течение волнообразное.

Диагностика.                                                                                                             Анамнез, клиника. ОАК – эозинофилия, лейкоцитоз. Биохимия крови – гипо- и диспротеинемия. Иммунограмма – гиперпродукция Ig Е. Аллергопробы.

Осложнения.  Гнойные инфекции кожи. Предрасположенность к катаральным явлениям,  хроническим инфекциям, пневмонии, рахиту, анемии и т.д.                                                                                                              Прогноз благоприятный.

2. Лимфатико-гипопластический диатез (ЛГД) – врожденная эндокринопатия, проявляющаяся иммунологической недостаточностью. Встречается у 10-25% детей на 3-6 году жизни.

Этиология. Семейная предрасположенность к обменно-эндокринной патологии (ожирение, сахарный диабет) и к аллергическим заболеваниям, неблагоприятное течение беременности у матери ( токсикоз, инфекции, избыток питания, гипоксия плода, поздние роды). Длительные инфекции, нерациональное вскармливание ребенка.

Патогенез. Этиологический фактор – нарушение гипоталамо-гипофизарной системы – поражение клеток тимуса – снижение гормонов тимуса – тимомегалия – лимфопролиферативный синдром – нарушение иммунитета – эндокринная патология, нарушение обмена, аллергии, повышенная заболеваемость.

Клиника.                                                                                                                 Бледность, вялость, пастозность, избыток массы.                                              Снижение тургора и эластичности кожи, тонуса мышц.                            Диспропорция тела (короткие туловище и шея, длинные конечности). Гиперплазия лимфоидной ткани (увеличение лимфоузлов, аденоиды, небные миндалины и т.д.).                                                                                                 Тимомегалия.                                                                                       Недоразвитие ряда внутренних органов (сердце, аорта, почки).                  Эндокринная дисфункция.                                                                                 Склонность к возникновению стридора,  брадикардии, астматических состояний, судорог, нейротоксикоза, задержке полового развития.                                                                                                 Снижение иммунитета.

Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиника. Большая масса тела при рождении. ОАК- лимфо- и моноцитоз, эозинофилия. Биохимия крови – гипогликемия, нарушение  уровня гормонов. Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ -  капельное сердце, тимомегалия. АД – гипотония. Иммунограмма – снижение Т-лимфоцитов, Ig А, М, G.

Осложнение. Надпочечниковая недостаточность. Склонность к  инфекционно-аллергическим заболеваниям, системным заболеваниям соединительной ткани. Синдром внезапной смерти. Задержка полового развития.

3. Нервно-артритический диатез (НАД) – наследственно обусловленный дисметаболический синдром, проявляющийся нарушением пуринового обмена.                                                                                                                  Встречается у 4-5% детей преимущественно школьного возраста.

Этиология.                                                                                                               Семейная предрасположенность к болезням пуринового обмена (подагра, радикулиты, мигрень, невралгии, холелитиаз, нефролитиаз, нефриты). Нефропатия беременных у матери в анамнезе. Нерациональное питание. Бесконтрольный прием медикаментов (салицилаты, сульфаниламиды, диуретики).

Патогенез.                                                                                                           Накопление в крови пуринов – избыток мочевой кислоты – нарушение жирового, белкового, углеводного обмена – кетоацидоз – раздражение ЦНС, сенсибилизация.

Клиника.                                                                                                                      Зависит от возраста.                                                                                               Синдромы:                                                                                                                         1) Неврастенический:  у 85% детей.                                                                                  У грудных детей – ускорение психомоторного развития, беспокойство, крикливость, вздрагивания, плохой сон.                                                                               У более старших -  раннее начало речевой активности, хорошая память, любознательность. На этом фоне – эмоциональная лабильность, нарушение сна, фобии, анорексия, возможны логоневроз,  гиперкинез, энурез.                                                                                     2) Синдром обменных нарушений.                                                            Преходящие , чаще ночные суставные боли. Дизурические расстройства. Признаки ДЖВП, ВСД. Гипергидроз, гипертермия без признаков воспаления. Ацетонемическая рвота, запах ацетона изо рта.                                                           3) Спастический синдром.                                                                         Бронхоспазм. Головные боли. Гипертония. Кардиалгия. Кишечные, печеночные, почечные колики. Запоры.                                                                     4) Кожный синдром.                                                                                                          В старшем возрасте. Крапивница, отек Квинке. Нейродермит. Себорейная экзема.

Диагностика.                                                                                                          Анамнез, клиника. У грудных детей – оранжевые пеленки (уратурия). ОАК – транзиторная эозинофилия.  ОАМ – ацетонурия, уратурия, микрогематурия. Биохимия крови – повышение уровня мочевой кислоты, ацидоз, гиперхолестеринемия. Дополнительные методы исследования – по клинике.

Осложнения.  Сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, обменные артриты, нейротоксикоз.

                      Диагностика в педиатрии (теория).  

Тема 5. Заболевания органов пищеварения у детей раннего и старшего

               возраста. Гельминтозы.

1.Заболевания полости рта.

Стоматиты – воспаление слизистой оболочки полости рта. Возникают у детей раннего возраста, что обусловлено АФО их слизистой оболочки: сухость, ранимость, богатая васкуляризация.                                                   Этиология и патогенез.                                                                                                                      Грибы рода Candida, вирусы, бактерии, нарушение гигиены полости рта.                                                        Проникновение возбудителя – возникновение очага воспаления – распространение воспаления по поверхности слизистых – нарушение функции.                                                                                                                 Клиника.                                                                                                                                 4 формы.                                                                                                                                       1) Катаральный стоматит.                                                                                   Возникает чаще при нарушении гигиены. Гиперемия и отечность слизистой, слюнотечение. Общее состояние не страдает.                                                                                                                                     2) Язвенный стоматит.                                                                                        Вызывается бактериями. Гиперемия, отечность, слюнотечение. На слизистой появляются язвы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Увеличение региональных лимфоузлов, гипертермия, интоксикация.                                                  3) Афтозный (герпетический) стоматит.                                                         Вызывается вирусом герпеса. Гиперемия, отечность, слюнотечение. На слизистой  появляются последовательно  пятно – везикула – афта.Афты – бело-желтые бляшки, возвышающиеся над слизистой. Сопровождаются выраженным болевым синдромом. Гипертермия, увеличение лимфоузлов, интоксикация.                                                                                                                            4) Грибковый (кандидозный) стоматит – молочница.                                         Вызывается грибком рода Candida. Встречается у детей грудного возраста. Гиперемия, отечность, слюнотечение. На слизистой щек, губ, языка, неба появляется белый налет в виде створоженного молока, безболезненный. Общее состояние страдает незначительно. Ребенок может отказываться от груди.                                                                                                        Диагностика.                                                                                                          Анамнез, клиника. Определение возбудителя в соскобе слизистой оболочки. Осложнения.                                                                                                    Присоединение гнойной инфекции при погрешностях в лечении и уходе.    

2. Гастриты – воспаление слизистой оболочки желудка.                                     Острый гастрит.                                                                                                Этиология.                                                                                                                Пищевая токсикоинфекция, недоброкачественная пища, переедание, отравление, аллергия, прием медикаментов per os.                                           Патогенез.                                                                                                          Воздействие причинного фактора – раздражение слизистой желудка – нарушение трофики – расстройство секреции желудочного сока –нарушение пищеварения.                                                                                                          Клиника.                                                                                                             Симптомы проявляются через 2-5 часов после воздействия причинного фактора. Дискомфорт, тяжесть, схваткообразная боль в области эпигастрия. Диспептические явления (тошнота, неоднократная рвота, приносящая облегчение). Неприятный вкус во рту. Бледность. Язык обложен белым налетом. Боль в эпигастрии при пальпации. Недомогание, снижение аппетита, интоксикация, обезвоживание. Длительность течения – 2-5 дней.                                                                    Диагностика.                                                                                                                Анамнез, клиника. Общеклинические анализы- признаки воспаления. Биохимия крови – повышение белка, мочевины. Исследование промывных вод желудка – выявление причинного фактора.                                    Осложнения. Хронический гастродуоденит.

Хронический гастрит.                                                                                      Этиология.                                                                                                                 Основная причина – микроорганизмы Helikobacter pylori. Аутоиммунные механизмы. Способствуют переедание, погрешности в питании, стрессы, наследственная предрасположенность, гельминтозы.                                     Патогенез.                                                                                                           Длительное воздействие причинного фактора – расстройство секреции и моторики желудка – дистрофия слизистой – нарушение регенерации – атрофия участков слизистой – нарушение функции.                                   Клиника.                                                                                                                 Выделяют:                                                                                                                    Гастрит с нормальной кислотностью (характерна отрыжка воздухом).                                                                      Гастрит с пониженной кислотностью (характерна  отрыжка тухлым).   Гастрит с повышенной кислотностью (характерны изжога, отрыжка кислым).         Болевой синдром: боль связана с приемом пищи. Если возникает через 20 минут после приема (ранние боли) – локализация воспаления в проксимальном отделе желудка. Если боль через 1,5-2 часа (поздние боли, или голодные боли) – локализация процесса в дистальном отделе. Боли тупого, разлитого характера, иногда острые, приступообразные.                      Синдром  желудочной диспепсии: тошнота, рвота, отрыжка, изжога. Объективно: бледность, симптомы хронической интоксикации, болезненность при пальпации в эпигастрии, защитное напряжение мышц брюшной стенки, обложенность языка, кариозные зубы.                            Течение заболевания характеризуется сезонными обострениями. Длительность обострений – до 35 дней. Неполная ремиссия – 2-3 недели. При отсутствии обострений в течении 2 лет – выздоровление.                 Диагностика. Анамнез, клиника. ФГС – воспаление и атрофия слизистой, наличие Helikobacter pylori. Рентгенография – нарушение рельефа и сократительной фунуции желудка. Исследование желудочного сока. Общеклинические анализы.                                                                              Осложнения. Язвенная болезнь желудка.

3. Дуоденит- воспаление  слизистой оболочки 12-перстной кишки. Крайне редко протекает изолированно, обычно сочетается с гастритом (гастродуоденит).                                                                                                        Этиология.                                                                                                          Наследственная предрасположенность. Алиментарный фактор (погрешности в питании). Спазмы, или атония 12-перстной кишки, дуоденостаз. Сопутствующие заболевания (ЯБЖ, лямблиоз, инфекции, аллергии).                                                                                                                 Патогенез.                                                                                                           Воздействие причинного фактора – раздражение слизистой – отек, воспаление – нарушение трофики и регенерации – нарушение функции. Клиника.                                                                                                                  Вялость, головные боли, снижение аппетита. Тошнота, рвота, изжога, отрыжка. Склонность к запорам.                                                                                 Болевой синдром: боли различной интенсивности разлитого характера в области правого подреберья и эпигастрия (в пилородуоденальной зоне). Чаще боли возникают до, или после еды, реже – в ночное время.   Объективно: разлитая болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне. Обострение чаще наступает в осенне – весенний период.                   Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиника. ФГДС – признаки отека и воспаления, иногда – деформации и рубцы в луковице 12-перстной кишки. ОАК – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.                                                                                            Осложнения.                                                                                                          Язвенная болезнь 12 – перстной кишки, ЯБЖ.

4.Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки желудка, или                  12 – перстной кишки на фоне воспалительных и денеративных ее изменений. Этиология.                                                                                                  Наследственная предрасположенность, бактерии Helikobacter pylori, гастриты, дуодениты, алиментарные факторы, стрессы.                               Патогенез.                                                                                                         Воздействие повреждающего фактора – нарушение микроциркуляции в слизистой желудка и 12-перстной кишки – гипоксия тканей – нарушение трофики – увеличение активности ферментов и соляной кислоты – образование язвенного дефекта.                                                                           Клиника.                                                                                                    Диспептические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, изжога). Астенический синдром. Склонность к запорам, неустойчивый стул.                 Болевой синдром: приступообразные боли острого характера в пилородуоденальной зоне натощак, ночью, в перерыве между приемами пищи.                                                                                                               Объективно: болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне, защитное напряжение мышц во время сильных болей.                                                 4 стадии язвы.                                                                                                                       I стадия – свежая язва.                                                                                                     II стадия – начало эпителизации язвенного дефекта.                                                        III стадия – заживление язвенного дефекта.                                                                     IV стадия – клинико-эндоскопическая ремиссия.                                                   Обострения чаще весной и осенью, длятся 2-3 недели. Полное выздоровление  при отсутствии обострений в течении 2 лет.                                                  Осложнения.                                                                                                     Кровотечения, пенетрация, перфорация, стеноз привратника.

5. Панкреатит – воспалительно – дегенеративное поражение поджелудочной железы. Может протекать в острой и хронической форме.                              Этиология.                                                                                                                            Тупые травмы живота, инфекционно – аллергические заболевания, вирусы, обструкция желчных и панкреатических протоков, алиментарные факторы, прием медикаментов, отравления, наследственная предрасположенность. Патогенез.                                                                                                                Воздействие поражающего фактора – гиперемия и отек ткани – задержка оттока панкреатического сока – активация ферментов – самопереваривание клеток железы.

Клиника.                                                                                                                             2 формы.                                                                                                                                  1) Простая (отечная) форма: Симптомы интоксикации. Вынужденное положение (коленно-локтевое). Диспептические расстройства: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, слюнотечение. «Жирный» кал.                                                              Болевой синдром: боли различной интенсивности в верхней половине живота (левом подреберье, эпигастрии, вокруг пупка). Боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину, левую лопатку, левую руку.                              Объективно: резкая болезненность при пальпации вокруг пупка.                                           Прогноз благоприятный.                                                                                                                   2) Деструктивная (геморрагическая) форма: Состояние тяжелое: выраженный токсикоз, бледность, цианоз, геморрагии, гепатомегалия. Боли в суставах. Снижение АД, пульс слабый, эксикоз. Многократная рвота.                                                                                            Болевой синдром: интенсивные боли в верхней половине живота. Иногда боли приступообразные. Дети иногда кричат от боли.                                                                                      Объективно: Симптомы раздражения брюшины. Болезненная резистентность поперечной полосы на 3-5см. выше пупка (симптом Керте). Кожная гиперэстезия.                                                                                                               Прогноз серьезный.                                                                                                Диагностика.                                                                                                          Анамнез, клиника. ОАК – признаки воспаления. Биохимия крови – повышение  a-амилазы и панкреатической липазы. Эхография, УЗИ – гипертрофия, нарушение эхогенности. Копрология – стеаторея (нейтральный жир), непереваренные волокна.                                                            Осложнения. Панкреанекроз, сахарный диабет.

                       Диагностика в педиатрии (теория).

Тема 6. Заболевания органов пищеварения у детей раннего и старшего  

              Возраста. Гельминтозы.

 6. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) – функциональное расстройство тонуса желчного пузыря и протоков, приводящее к нарушению оттока желчи в 12-перстную кишку.                                                                Этиология.                                                                                                                Нарушение  функции вегетативной нервной системы, психические нагрузки, стрессы, заболевания ЖКТ, глистные инвазии, аномалии развития билиарной системы, алиментарный фактор.                                                                   Патогенез.                                                                                                        Воздействие причинного фактора – нарушение процессов регуляции желчевыделения – стойкий спазм, или атония сфинктеров желчного пузыря (в зависимости от преобладания симпатической, или парасимпатической системы) – нарушение оттока желчи – нарушение функции.                                           Клиника.                                                                                                                   2формы.                                                                                                                              1) Гипотоническая (гипомоторная): диспептические расстройства (горечь во рту, тошнота, отвращение к жирной и жареной пище, иногда рвота). Склонность к запорам.                                                                                              Болевой синдром: постоянные ноющие, распирающие, тупые  боли в правом подреберье, или вокруг пупка, уменьшающиеся при приеме желчегонной пищи (соки, яйца).                                                                                          Объективно: при пальпации – болезненность и увеличение желчного пузыря.                                                                                                        2) Гипертоническая (гипермоторная): Кратковременные диспептические расстройства (тошнота, рвота). Симптомы вегетососудистой дистонии ( утомляемость, раздражительность, потливость,головные боли). Неустойчивый стул.                                                                                                  Болевой синдром: приступообразные острые боли в правом подреберье, иногда иррадиирующие в правое плечо, или лопатку, усиливающиеся при приеме пищи.                                                                                             Объективно: при пальпации – болезненность в правом подреберье. Положительные желчнопузырные симптомы:                                                              - Кера: усиление боли при пальпации в области проекции желчного пузыря;   - Грекова-Ортнера: усиление боли при поколачивании по правой реберной    дуге;                                                                                                                            

- Мюсси: усиление боли при надавливании в холедохо –панкреатической зоне Шоффара, расположенной справа и вверх  от пупка.                                        - Мерфи: усиление боли при пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, больной внезапно прерывает вдох.                   Диагностика.                                                                                                          Анамнез, клиника. УЗИ: при гипотонической форме – увеличение , при гипертонической – уменьшение размеров желчного пузыря. Холецистография: при гипотонии – увеличение тела при сокращении поперечника желчного пузыря, перегиб;  при гипертонии – малые размеры желчного пузыря.                                                                                         Осложнения.                                                                                                      Холецистит, холелитиаз, гастродуоденит.

7. Холецистит – воспаление желчного пузыря. Часто сочетается с воспалением желчных протоков (холецистохолангит).                                           Протекает как острый и хронический процесс.                                        Этиология.                                                                                                      Бактериальная инфекция, вирусы, грибы. Аллергический, химический факторы. Лямблиоз. ДЖВП. Заболевания печени. Алиментарный фактор.                                                   Патогенез.                                                                                                                Воздействие причинного фактора – дисхолия – дискинезия – развитие воспаления – нарушение функции.                                                                       Клиника.                                                                                                                      Бурное начало. Диспептические явления (тошнота, рвота). Выраженная интоксикация. Сухость языка, белый налет. Гиперестезия кожи. Гепатоспленомегалия. Желтушность кожи и слизистых. Неустойчивый стул.                             Болевой синдром: интенсивные боли острого, или распирающего характера в правом подреберье, реже – в эпигастрии, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, поясницу.                                                                                      Объективно: болезненность при пальпации в верхней половине живота. Симптомы раздражения брюшины.                                                                        Клинические формы:                                                                                                                            - катаральная;                                                                                                                            - флегмонозная;                                                                                                                       - гангренозная.                                                                                                         Диагностика.                                                                                                                         Анамнез, клиника. ОАК : признаки воспаления. Биохимия крови: СРБ +, повышенные билирубин и трансаминазы. УЗИ: гипертрофия, признаки воспаления. Посев желчи на флору.                            

Осложнения.                                                                                                           Перфорация, перитонит, водянка  желчного пузыря, абсцесс, поражения других органов и систем (сердца, почек, поджелудочной железы).  

8. Хронический неспецифический энтероколит – воспаление тонкой и толстой кишки дистрофического характера.                                                        Этиология.                                                                                                                  Острые и хронические кишечные инфекции.  Вирусный гепатит. Лямблиоз. Гельминтоз. Алиментарный фактор. Энзимопатии, дисбактериоз. Аномалии развития кишечника (мегаколон, долихосигма). Аллергии. Наследственная предрасположенность.                                                                                           Патогенез.                                                                                                            Воздействие причинного фактора – поражение слизистой кишечника – атрофия ворсинок – ферментативная недостаточность – нарушение всасывания и переваривания – нарушение функции.                                       Клиника.                                                                                                             Похудание, снижение аппетита, утомляемость, слабость. Признаки авитаминоза. Метеоризм. Полифекалия. Неустойчивый стул (диарея сменяется запором). Иногда эксикоз.                                                                                     Болевой синдром: Распирающие, иногда схваткообразные боли в нижней половине живота, по ходу кишечника.                                                                Течение: легкое, среднетяжелое, тяжелое.                                                                Диагностика.                                                                                                                 Анамнез, клиника. ОАК: анемия. Биохимия крови: гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипогликемия, снижение электролитов. Копрология: стеаторея, амилорея, непереваренные волокна. Рентгенография: дистония, дискинезия, деформация кишки, атрофия ворсинок, скопление газов и жидкости. Кал на дисбактериоз: нарушение пассажа микрофлоры.                                                           Осложнения.                                                                                                            Синдром мальабсорбции. Остеопороз. Гиповитаминоз. Эксикоз, истощение.

9. Гельминтозы – паразитарные заболевания, вызванные гельминтами (глистами). Делятся на 3 класса:                                                                                                                            1) Нематода – круглые черви (острицы, аскариды, власоглав и т.д.).                            2) Трематода – сосальщики (кошачья и печеночная двуустка и т.д.).                                        3) Цестода – ленточные черви (свиной, бычий, карликовый цепень, эхинококк и т.д.).                                                                                                           У детей чаще встречаются заболевания, вызванные круглыми червями (аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз). Заражение происходит при нарушении правил гигиены.                                                                                            

Аскаридоз.                                                                                                             Этиология.                                                                                                                     Круглые черви (аскариды). Длина 25 – 40см. Паразитируют в тонком кишечнике. Механизм передачи – фекально-оральный (через почву, овощи, фрукты, грязные руки).                                                                                Патогенез.                                                                                                                                   Попадая в кишечник, яйца превращаются в личинки, пробуравливают стенки кишечника, попадают в кровь, затем в легкие. Затем по эпителию дыхательных путей – в глотку, вторично заглатываются. Попадая снова в кишечник, превращаются в зрелых гельминтов. Весь цикл – 75-90 дней.                                                                                         Клиника.                                                                                                                         2 фазы.                                                                                                                             1) Миграционная: аллергические высыпания на коже. Кашель, боль в груди. Бронхиты, пневмонии, инфильтраты в легких. Возможен субфебрилитет.                      2) Кишечная:                                                                                                                                   Желудочная форма – слюнотечение, схваткообразные боли в области пупка, похудание, отказ от еды, тошнота, рвота.                                            Гипотоническая форма – слабость, утомляемость, снижение АД. Неврологическая форма – головокружение, головная боль, нарушение сна, вегетососудистые расстройства, скрежетание зубами во сне.                                                                                        Диагностика.                                                                                                   Анамнез, клиника. ОАК: анемия, эозинофилия, ускоренное СОЭ. Кал, соскоб на яйца глист: обнаружение яиц аскарид.                                                            Осложнения.                                                                                                                 Кишечная непроходимость.  

Трихоцефалез.                                                                                                  Этиология.                                                                                                            Власоглав. Паразитируют в толстом кишечнике.  Механизм  передачи – фекально-оральный (через воду, грязные руки, овощи, фрукты).                                                                                              Патогенез.                                                                                                                            Яйца с фекалиями попадают в почву, созревают 2-3 недели. Затем попадают в кишечник, превращаются в личинку, которая внедряется в слизистую оболочку и питается кровью.                                                                            Клиника.                                                                                                                         Чаще – бессимптомно. Иногда – снижение аппетита, слабость, тошнота, рвота, боли вокруг пупка, метеоризм, слюнотечение, неврологические расстройства.                                                                                                                                                                                                                                          

Диагностика.                                                                                                                Анамнез, клиника. ОАК: анемия, лейкоцитоз. Кал, соскоб на яйца глист: обнаружение яиц власоглава.                                                                          Осложнения.                                                                                                         Поражения нервной системы, тяжелая анемия.

Энтеробиоз.                                                                                                           Этиология.                                                                                                              Острица – круглый червь длиной до1см. Паразитирует в нижних отделах тонкого и толстого кишечника. Источник – человек. Механизм передачи – контактный (через грязные руки, одежду, постельное белье, домашнюю пыль, немытые фрукты, овощи).                                                                      Патогенез.                                                                                                                     Яйца откладываются в перианальных складках – зуд в области ануса. При расчесывании яйца попадают под ногти и на кожу рук, затем в рот ребенка, или на продукты питания – повторные заражения.                                         Клиника.                                                                                                                               Зуд в области заднего прохода, иногда постоянный, приводящий к нарушению сна, раздражительности. Схваткообразные боли в животе. У девочек иногда вульвовагинит. Снижение аппетита, иногда вялость. Диагностика.                                                                                                      Анамнез, клиника. ОАК: эозинофилия, иногда – анемия, ускоренное СОЭ. Кал, соскоб на яйца глист: обнаружение яиц остриц.                                               Осложнения.                                                                                                                            При длительном течении – нарушение нервно-психического развития, снижение памяти, анемия.

10. Лямблиоз – протозойная инфекция, вызванная простейшими. Этиология.                                                                                                                  Лямблия – одноклеточный микроорганизм класса жгутиковых. Источник – только человек. Механизм заражения – фекально-оральный.                       Патогенез.                                                                                                                      Заражение происходит при употреблении воды и продуктов, загрязненных цистами паразита. Из кишечника лямблии попадают в желчный пузырь и билиарный тракт – нарушение функции.                                                         Клиника.                                                                                                                            3 формы:                                                                                                                                 1) Кишечная: недомогание, снижение аппетита, похудание. Диарея бродильного характера, без патологических примесей. Метеоризм. Объективно: при пальпации - урчание, болезненность по ходу кишечника.                     2) Печеночная: тошнота, дискомфорт в эпигастрии, вокруг пупка, в правом подреберье. Снижение аппетита. Возможна интоксикация. Боли в правом подреберье периодического характера .                                                    Объективно: пальпаторно - возможна гепатомегалия, болезненность в правом подреберье, вокруг пупка.                                                                                            3) Смешанная: возможны симптомы предыдущих форм.                                Часто лямблиоз протекает бессимптомно.                                                   Диагностика.                                                                                                       Анамнез, клиника. ОАК – возможны лейкоцитоз, эозинофилия, анемия. Обнаружение лямблий в кале и дуоденальном содержимом. Серологический анализ крови – обнаружение антител к лямблиям.                               Осложнения.                                                                                                   Эксикоз. Тяжелые поражения желчных путей и печени (вплоть до цирроза).

                        Диагностика в педиатрии (теория).   

Тема 7. Заболевания органов кровообращения у детей.

              Ревматизм у детей.

1.Ревматизм – системное заболевание соединительной ткани воспалительного характера с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.                                                                                         Этиология.                                                                                                                     Бетта – гемолитический стрептококк группы А. Установлена связь с перенесенной стрептококковой инфекцией: характерно наличие «светлого промежутка» 2-3 недели после заболевания.                                              Патогенез.                                                                                                                    Попадание возбудителя в организм (антиген) – сенсибилизация - образование  антител – аутоиммунный процесс – токсическое действие на соединительную ткань – дезорганизация соединительной ткани.                                           Классификация.     

Клиника.                                                                                                                            Через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, стрептодермия, тонзилит и т.д.). Ревматизм «кусает сердце и лижет суставы». Чаще встречаются поражения сердца. Внесердечные поражения говорят о генерализации процесса. Клиника зависит от локализации и степени активности процесса.                                                                                                       1) Поражение сердца.                                                                                          Миокардит: ухудшение общего состояния, бледность, нарушение сна и аппетита, головные боли. Субфебрилитет. Одышка. Боли, дискомфорт в области сердца. Тахикардия. Снижение АД. Объективно:расширение границ сердца, мягкий систолический шум на верхушке.                                      Эндокардит: интоксикация, гипертермия до 38-40, недомогание, потливость, боли в области сердца. Объективно: грубый систолический шум на верхушке и в V точке (поражение митрального клапана), или «льющийся» диастолический шум вдоль левого края грудины (поражение аортального клапана).                                                                                                        Перикардит: Редко встречается как изолированный процесс.                   Фибринозный (сухой) – боли в области сердца, одышка. Объективно: шум трения перикарда.                                                                                      Экссудативный (выпотный) – резкое ухудшение состояния. Бледность, акроцианоз. Набухание шейных вен. Одышка. Вынужденное положение (сидя). Тахикардия, слабое наполнение пульса. Снижение АД. Объективно: расширение границ сердца, глухость тонов. Возможна сердечная недостаточность.                                                                                                                 2) Поражение суставов.                                                                       Ревматический полиартрит: поражаются чаще крупные и средние суставы – коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные. Характерно: летучесть болей, симметричность и множественность поражения. Отек, гиперемия, болезненность суставов. Кожа над ними горячая на ощупь. Деформаций не остается.                                                                                                                               3) Поражение кожи.                                                                                      Аннулярная эритема: розовые кольцевидные элементы, возвышающиеся над кожей, зудящие. Образуют кружевной рисунок.                              Ревматические узелки: встречаются редко. Болезненные, плотные, неподвижные образования на коже в области крупных суставов и по ходу сухожилий. Кожа над ними не изменена, следов не остается.                                      

4) Поражение нервной системы.                                                                              Малая хорея: сначала – эмоциональная лабильность, общая слабость. Затем развивается типичная картина:                                                                                    -гиперкинезы (непроизвольные порывистые навязчивые движения различных мышечных групп, усиливающиеся при эмоциях);                                                              -гипотония мышц;                                                                                                                -нарушение координации движений;                                                                                 -нарушение эмоциональной сферы, изменение поведения;                                                                                        -изменение почерка;                                                                                                              -неряшливость;                                                                                                                          -гримасничание.                                                                                                Диагностика.                                                                                                               Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия;                   ЭКГ: удлинение интервала  PQ, нарушение ритма. Биохимия крови: диспротеинемия, СРБ+, повышение серомукоида,фибриногена.                      ФКГ: изменения тонов сердца, наличие шумов. Серология крови: увеличение титров антител антистрептокиназы (АСК), антистрептолизина О (АСЛ-О). Осложнения.                                                                                               Формирование пороков сердца, миокардиосклероз, сердечная недостаточность.                        

 2. Врожденные пороки сердца (ВПС) – аномалии морфологического  развития сердца и магистральных сосудов, проявляющиеся нарушением кровообращения.                                                                                                Этиология.                                                                                                             Патологическое течение первого триместра беременности матери: инфекции (корь, краснуха, паротит, ветряная оспа, полиомиелит и т.д.), токсические продукты, радиация, гиповитаминозы, травмы, вредные привычки и т.д. Наследственная предрасположенность.                                                          Патогенез.                                                                                                           Воздействие причинных факторов – нарушение закладки и развития органа – несостоятельность структур сердца – регургитация крови – смешение крови – гипоксия, гипоксемия – избыточная нагрузка при работе сердца – гипертрофия различных отделов сердца – нарушение функции.

Классификация.

Клиника.                                                                                                                            Общие симптомы:                                                                                                                  - отставание в физическом развитии;                                                                                      - бледность, или цианоз;                                                                                                          - одышка;                                                                                                                                     - деформация ногтевых фаланг (часовые стекла, барабанные палочки);                               - деформация грудной клетки (сердечный горб);                                                                           - расширение границ сердца;                                                                                                   - систолический шум.                                                                                                         В зависимости от степени нарушения гемодинамики различают пороки компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные.                            1) Пороки с обогащением малого круга кровообращения (бледные). Сброс крови слева направо.                                                                                    Открытый артериальный (Боталлов) проток.                                                   Одышка, бледность, утомляемость, боли в области сердца. Систолическое АД в норме, диастолическое – низкое. Пульс скачущий.                                                Объективно: границы сердца расширены влево и вверх. Систолический шум во II межреберье слева от грудины, проводится на аорту, шейные сосуды и в межлопаточную область.                                                                                      Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).                                                 Выраженная бледность, расширение и пульсация шейных вен. Отставание в физическом развитии. Предрасположенность к ОРВИ.                            Объективно: гипертрофия правого предсердия. Систолический шум во                       II – III межреберье слева от грудины.                                                                

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).                                         Бледность с цианозом, одышка, утомляемость. Периодический кашель. Отставание в физическом развитии.                                                                  Объективно: верхушечный толчок высокий, разлитой, смещенный вниз. Границы сердца расширены в поперечнике и вверх. Грубый скребущий систолический шум в IV – V межреберье слева от грудины, проводится во всех направлениях и на спину.                                                                                        2) Пороки с обеднением малого круга кровообращения.          Изолированный стеноз легочной артерии (ИСЛА).                                                               Порок, препятствующий кровотоку.                                                                         Быстрая утомляемость, боли в области сердца, одышка, бледность.         Объективно: Расширение границ сердца вправо. Грубый систолический шум во II межреберье слева от грудины, проводится в левую подключичную область и на сонные артерии. Ослабление, или отсутствие II тона над легочной артерией.                                                                                                Болезнь Фалло (триада, тетрада, пентада) – синие пороки.                       Сброс крови справа налево.                                                                                        Сочетание 4 аномалий:                                                                                                         - стеноз легочной артерии;                                                                                                    - дефект межжелудочковой перегородки;                                                                          - транспозиция аорты вправо;                                                                                               - гипертрофия правого желудочка.                                                                                  В большой круг через аорту, находящуюся над дефектом межжелудочковой перегородки, поступает смешанная кровь – недостаток кислорода.                Цианоз, одышка, иногда приступы потери сознания, судороги. Вынужденное положение ( присаживание на корточки). Головные боли, головокружение. Отставание в физическом развитии.                                                        Объективно: гипертрофия правого желудочка. Грубый систолический шум во II и III межреберье слева. Ослабление II тона над легочной артерией. Синдром сгущения крови ( повышение эритроцитов и гемоглобина).                    3) Пороки с обеднением большого круга кровообращения.           Коарктация аорты – сужение грудного отдела аорты ниже уровня устья левой подключичной артерии.                                                                                                     Порок  с препятствием кровотоку. Выше места сужения – гипертензия, распространяющаяся на верхнюю половину тела. Нижняя половина тела получает мало крови.                                                                                               Головная боль, утомляемость, головокружение, шум в ушах. Одышка. Ишемические боли в ногах, животе. Лучшее развитие верхней половины тела относительно нижней.

Объективно: Высокое АД на верхних конечностях (до 250 мм. рт. ст.) и одновременно низкое АД на нижних (иногда до нуля). Пульс на верхних конечностях напряженный, на нижних – слабый. Расширение границ сердца влево. Акцент II тона над аортой, иногда систолический шум над основанием сердца.                                                                                                                  Диагностика.                                                                                                         Анамнез, клиника. ЭКГ: признаки гипертрофии, нарушение ритма. УЗИ: наличие дефектов, шунтирования, гипертрофии, увеличение полостей. Фкг: наличие шумов, изменение тонов. Рентгенография: застойные явления крови, изменение конфигурации сердца. Общеклинические анализы.                  Осложнения.                                                                                            Инфекционный кардит, нарушение ритма, хронические бронхолегочные заболевания, туберкулез легких, ревматизм, тромбозы, эмболии, инсульты, инфаркты.                                                                                                                           3. Вегетососудистая дистония (ВСД)                                                                         или  нейроциркуляторная дистония (НЦД) – нарушение вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, эндокринных желез.     Этиология.                                                                                                           Первичные, или вторичные отклонения в структуре и функции центральной и периферической нервной системы. Наследственная предрасположенность, неблагоприятное течение беременности матери, приобретенные повреждения ЦНС, эндокринопатии, стрессы.                                                                              Патогенез.                                                                                                         Воздействие причинных факторов – нарушение нервной и эндокринной регуляции деятельности организма – нарушение функции.                    Клиника.                                                                                                                               3 формы:                                                                                                                                   1) НЦД по гипертоническому типу;                                                                                 2) НЦД по гипотоническому типу;                                                                                            3) НЦД по кардиальному типу.                                                                          Обилие и разнообразие жалоб. Изменение АД в сторону повышения, или понижения. Признаки ваготонии, или симпатикотонии. Головные боли, недомогание. Тахи- или брадикардия. Обмороки. Цианоз конечностей. Нарушение терморегуляции. Одышка, «вздохи», чувство нехватки воздуха. Жалобы со стороны других органов и систем. Склонность к аллергии.    

Диагностика.                                                                                                                Анамнез, клиника. Измерение АД в течении 14 дней. ЭКГ , ФКГ – признаки преходящего нарушения ритма.  Реоэнцефалография – определение гемодинамических показателей.  Общеклинические анализы. Консультация узких специалистов.                                                                                            Осложнения.                                                                                                  Вегетативные пароксизмы, гипертонические кризы, обмороки, нарушение ритма сердца. Прогноз благоприятный.

                        Диагностика в педиатрии (теория).   

Тема 8. Болезни органов дыхания у детей.  

1.Острый назофарингит (ринофарингит) – воспаление слизистой оболочки носовой полости и глотки.                                                                                 Этиология.                                                                                                                  Вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальные вирусы и т.д. Чаще болеют дети до 3 лет, особенно в период эпидподъемов. Передается воздушно-капельным путем.                                                                                                         Патогенез.                                                                                                                    Вирусы обладают повышенным тропизмом к эпителию дыхательных путей. Внедрение вируса – размножение – выделение продуктов жизнедеятельности вируса – воспаление – нарушение функции.                                                       Клиника.                                                                                                                Умеренная интоксикация. Головная боль.Затруднение носового дыхания. Ощущение сухости в носу, снижение обоняния. Выделения из носа серозные, или серозно-слизистые. Иногда слезотечение. Першение в горле, сухой, навязчивый кашель («дерет горло»). Объективно: гиперемия, зернистость задней стенки глотки.                                                                                        Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиника. ОАК: лейкопения. ОАМ: возможна транзиторная протеинурия.                                                                                                    Осложнения.                                                                                                        Средний отит, синусит, заболевания нижних дыхательных путей.           

2. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи, приводящее к сужению дыхательных путей и нарушению проходимости воздуха. Встречается у детей от 6 месяцев до 3 лет.                                                                                                                    Этиология.                                                                                                                             Вирусы, бактерии, тропные к эпителию дыхательных путей.                     Аллергическая предрасположенность.                                                                                          Патогенез.                                                                                                                 Воздействие причинного фактора – отек, воспаление подсвязочного пространства – сужение голосовой щели – затруднение доступа воздуха – рефлекторный спазм гортани – асфиксия.                                                                                                            Клиника.                                                                                                                         В начале – симптомы ларингита: грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, иногда – афония. Умеренная интоксикация.                                            

Триада симптомов стеноза:                                                                                           1) стенотическое дыхание (затруднен вдох);                                                                         2) изменение голоса;                                                                                                          3) грубый, «лающий» кашель.                                                                                     4степени стеноза:                                                                                                               I степень: компенсированная.«Лающий» кашель, осиплость голоса. Шумное дыхание с небольшим втяжением яремной ямки.                                                                    II степень: субкомпенсированная. Беспокойство. Цианоз носогубного треугольника. Учащается кашель. Постоянная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.                                                                     III степень: декомпенсированная. Ребенок возбужден, испуган, мечется в постели. Кожа бледно-цианотичная, акроцианоз, цианоз губ. Липкий пот. Резко выражена одышка с глубоким втяжением вспомогательной мускулатуры. Пульс частый, парадоксальный, тоны сердца глухие.                          IV степень: асфиксия. Вялость, симптомы угнетения, запрокидывание головы. Ребенок «хватает» воздух. Тотальный цианоз, судороги. Пульс слабого наполнения, нерегулярный. Тоны сердца приглушены.Возможны апноэ, асистолия.                                                                                        Диагностика.                                                                                                       Анамнез, клиника. В связи с неотложным состоянием клинико- лабораторные анализы проводятся после неотложной терапии.          Осложнения.                                                                                               Дыхательная недостаточность, асфиксия.

3. Острый трахеит  - воспаление слизистой оболочки трахеи.                           Этиология.                                                                                                                     Вирусы гриппа, парагриппа, РС- инфекция, аденовирусы и т.д. Передается воздушно-капельным путем.                                                                                            Патогенез.                                                                                                               Внедрение возбудителя – размножение – выделение продуктов жизнедеятельности – воспаление и отек слизистой – нарушение функции.          Клиника.                                                                                                                               Умеренная интоксикация. Сухой, отрывистый навязчивый кашель, который позже становится влажным. Боль, чувство жжения за грудиной. Объективно: дыхание везикулярное, хрипов нет.                                                        Диагностика.                                                                                                         Анамнез, клиника. ОАК: лейкопения, возможна эозинофилия. Выделение вируса в мокроте.                          

Осложнения.                                                                                                           Присоединение воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей.    

4. Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов.                                  Этиология.                                                                                                                     Вирусы, бактерии, простейшие. Аллергическая предрасположенность. Вдыхание полютантов: дым, пыль, токсичные пары и т.д. Переохлаждение. Патогенез.                                                                                                                  Воздействие причинного фактора – отек и воспаление – нарушение функции. Клиника.                                                                                                                      Варианты течения:                                                                                                                1) Острый бронхит.                                                                                                Умеренная интоксикация. Кашель вначале сухой, глубокий. Затем более мягкий, влажный, с умеренным количеством мокроты.                                     Объективно: дыхание жесткое, сухие, средне- и крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких. Перкуторно – ясный, легочный звук.                       2) Обструктивный бронхит. (Обструкция – сужение, или окклюзия). Симптомы дыхательной недостаточности: цианоз, одышка, удлиненный «свистящий» выдох, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Кашель чаще сухой, боль в грудной клетке.                                             Объективно: дыхание жесткое, сухие и влажные свистящие хрипы, слышные на расстоянии и могут ощущаться пальпаторно.                                                      3) Бронхиолит (капиллярный бронхит). Встречается у детей 1-2 лет жизни. Ухудшение общего состояния: вялость, снижение аппетита.Субфебрилитет. Бледность, периоральный цианоз. Тахикардия. Кашель интенсивный. Одышка с затрудненным выдохом, раздувание крыльев носа. Возможно апноэ. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.               Объективно: Грудная клетка вздута. Дыхание ослаблено, обилие сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, крепитация. Перкуторно – коробочный звук. Тоны сердца приглушены.                                                            Диагностика.                                                                                                              Анамнез, клиника. ОАК: признаки воспаления. Рентгенография легких – усиление легочного рисунка; при бронхиолите – повышенная прозрачность легких. Спирография, спирометрия – измерение степени ДН.           Осложнения.                                                                                                          Пневмония, эмфизема, дыхательная недостаточность, легочное сердце.

5.Пневмония – воспалительный процесс в паренхиме легких.                        Этиология.                                                                                                               Бактерии ( стафилококки, стрептококки, пневмококки, и т.д.), вирусы (гриппа, РС –инфекция, аденовирусы и т.д.), микоплазма, паразиты (пневмоциста), кандиды. Снижение иммунитета, сенсибилизация. Аномалии развития органов дыхания. Наследственная предрасположенность. Очаги хронической инфекции. Переохлаждение.                                                               Патогенез.                                                                                                                Воздействие возбудителя – разрыхление слизистой – снижение ее сопротивляемости – благоприятная почва для развития бактерий – воспаление в альвеолах – недостаточная вентиляция легких – гипоксия – ацидоз – нарушение функции.                                                                         Классификация.

                                                                                                                                             Общие  признаки:                                                                                                                      -стойкая лихорадка;                                                                                                              -интоксикация;                                                                                                                           -признаки дыхательной недостаточности;                                                                           -стойкие локальные изменения в легких (аускультативные и перкуторные);                   -инфильтративные тени при рентгенографии;                                                                       -воспалительные изменения в крови.                                                                            1) Очаговая пневмония.                                                                                      Воспаление на небольшом участке легкого (0,5-0,7 -1см.).                                    Симптомы интоксикации. Кашель с трудноотделяемой мокротой. Одышка. Периоральный цианоз. Дыхание стонущее, кряхтящее, с участием вспомогательной мускулатуры. Раздувание крыльев носа.                                   Объективно: дыхание ослабленное, или бронхиальное, мелкопузырчатые хрипы над очагом поражения, крепитация. Укорочение перкуторного звука.    

2) Сегментарная пневмония (бронхопневмония).                                                                                    Поражение одного, или нескольких сегментов.  Симптоматика та же, но степень выраженности больше (из-за увеличения площади поражения).                   3) Крупозная пневмония (долевая).                                                                         Поражение всей доли легкого.                                                                                              4 стадии.                                                                                                                                  1) Стадия прилива.                                                                                                       Острое начало. Гипертермия (до 39-40), озноб, симптомы интоксикации. Боль в грудной клетке, животе. Кашель щадящий, поверхностный.                         Одышка, ДН I- II степени.                                                                                                       Объективно: ослабление дыхания над пораженной долей, непостоянная крепитация. Укорочение перкуторного звука.                                                             2) Стадия красного опеченения.                                                                      Появление ржавой мокроты (на 2-5 день болезни). Гипертермия высокая. Объективно: дыхание бронхиальное, бронхофония. Укорочение перкуторного звука.                                                                                                          3) Стадия серого опеченения.                                                                        Появление влажного кашля (на 5-7 день болезни).                                           Объективно: дыхание бронхиальное, влажные хрипы, постоянная крепитация. Перкуторно -  тимпанический оттенок звука.                                    4) Стадия разрешения.                                                                                     Усиление кашля (на 7-9 день болезни). Отхождение белой мокроты в большом количестве. Снижение температуры тела.                               Объективно: дыхание бронхиальное, множество влажных хрипов.  Укорочение перкуторного звука.                                                                                Течения пневмоний у детей с отягощенным преморбидным фоном.                     1) Гипотрофия, анемия.                                                                                    Течение вялое. Анорексия, адинамия. Температура субфебрильная, или нормальная. Одышка мало выражена. Кожа серо-землистого цвета. Кашель редкий, поверхностный. Аускультативные данные скудные, на рентгенограмме – инфильтративные тени в прикорневых зонах. В крови – незначительные признаки воспаления, гипохромная анемия. Возможны ателектазы, отиты и т.д. Гипотрофия и анемия прогрессируют.                             2) Экссудативно-катаральный диатез.                                                                                                            Начало острое, выраженные гипертермия, одышка, ДН. Цианоз. Аускультативные признаки ярко выражены, возможна обструкция. На рентгенограмме – значительные инфильтративные тени, увеличение лимфоузлов в прикорневой зоне. В крови – выраженный лейкоцитоз, эозинофилия.

3) Рахит.                                                                                                                     Течение затяжное. Сердечно-сосудистые осложнения. Гепатоспленомегалия, выраженная ДН. Интоксикация, анорексия, диспепсия. На рентгенограмме – множественные сливные тени, медленно рассасывающиеся. Возможны тяжелые осложнения, присоединение стафилококковой инфекции.                                   4) Недоношенные дети и новорожденные.                                                           Течение бурное, быстро нарастающие симптомы. Выраженная ДН. Симптомы интоксикации, отказ от еды. Физикальные данные выражены, быстро меняющаяся картина заболевания.                                                                                                     Диагностика.                                                                                                              Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз, иногда гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ. ОАМ: протеинурия, пиурия. Рентгенография легких: инфильтративные тени, имеющие нечеткие очертания (при небольших очагах), гомогенное затемнение доли легкого (при крупозной пневмонии).  Биохимия крови – диспротеинемия. Анализ мокроты (выявление возбудителя, чувствительность к антибиотикам).                              Осложнения.                                                                                                   Токсикоз, судорожный синдром, отит, менингит, пиелонефрит, миокардит, плеврит, эмпиема, ателектаз, пневматоракс, дисбактериоз.      

6. Бронхиальная астма – хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся периодическими приступами удушья, связанными с нарушением бронхиальной проводимости.                                     Этиология.                                                                                                          Сенсибилизация к аллергенам ( домашняя пыль, пыльца, грибок, пищевые аллергены, шерсть животных и т.д.). Вирусы, бактерии. Психогенный фактор. Чрезмерная физическая нагрузка. Плохая экология. Наследственная предрасположенность.                                                                                      Патогенез.                                                                                                                Воздействие аллергена – гиперчувствительность дыхательных путей – выброс гистамина и других медиаторов аллергии – развитие                                                                                                            аллергической реакции немедленного типа – аллергическое воспаление – бронхоспазм – обструкция – удушье.                                        

Классификация.

Клиника.                                                                                                                                4 периода.                                                                                                                                     1) Период предвестников.                                                                                                    За несколько минут, иногда дней до приступа. Беспокойство, раздражительность, нарушение сна, головная боль. Чихание, зуд кожи и глаз, заложенность, или выделения из носа, навязчивый сухой кашель.                                 2) Приступ удушья.                                                                                               Ощущение нехватки воздуха, сдавления в груди, испуг.Выраженная экспираторная одышка, ДН. Дыхание свистящее, с участием вспомогательной мускулатуры, хрипы слышны на расстоянии. Раздувание крыльев носа. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха.Вынужденное положение (сидя, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловя ртом воздух). Речь почти невозможна. Бледность, цианоз, холодный пот. Кашель с трудноотделяемой вязкой, густой мокротой.                                                     Объективно: дыхание жесткое, или ослабленное. Множество сухих, свистящих хрипов, иногда крепитация. Перкуторно -  коробочный звук. Тоны сердца приглушены, тахикардия.                                                                                 При тяжелом течении возможен астматический статус: нарастание ДН, большое количество сухих свистящих, или влажных  хрипов. Затем дыхание становится ослабленным, хрипы исчезают («немое» легкое). Гипоксия, цианоз – гипоксемическая кома.          

3) Постприступный период.                                                                                  Состояние улучшается, но в течение нескольких дней сохраняется влажный кашель с отхождением светлой слизистой (стекловидной) мокроты. Возможны хрипы.                                                                                                                4) Межприступный период.                                                                            Длительность зависит  от тяжести течения бронхиальной астмы. Удовлетворительное состояние. Возможны аллергические проявления (риниты, кожные, респираторные аллергозы). Повышенная восприимчивость к инфекциям. Проявления симптоматики в зависимости от осложнений. Диагностика.                                                                                                        Анамнез, клиника. ОАК: эозинофилия, лимфоцитоз. Анализ мокроты: эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). Иммунограмма: повышен уровень иммуноглобулина Е. Пневмотахометрия: снижение скорости выдоха. Пикфлоуметрия: снижение пиковой скорости выдоха. Спирография: снижение форсированного экспираторного объема, снижение дыхательного объема. Аллергопробы: определение причинного аллергена. Рентгенография: бочкообразная грудная клетка, повышена прозрачность легочных полей.                                                                Осложнения.                                                                                                          Астматический статус. Ателектаз, эмфизема. Медиастинальная и подкожная эмфизема. Спонтанный пневматоракс. Сердечная недостаточность.

                       Диагностика в педиатрии (теория).   

Тема 9. Болезни крови и кроветворных органов у детей.

1.Анемии – патологическое состояние организма, характеризующееся снижением уровня гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.                           Классификация.                                                                                                                 I. По типу анемии:                                                                                                                        1) Дефицитные (железодефицитные, витаминнодефицитные,  протеиндефицитные).                                                                                                               2) Гипо- и апластические (врожденные и приобретенные).                                             3) Геморрагические (вследствие острой кровопотери, вследствие хронический кровопотери).                                                                                           4) Гемолитические (врожденные, приобретенные).                                                             5) Анемии при различных заболеваниях (вторичные, сопутствующие).               II. По степени тяжести:                                                                                                        1) Легкие (Hb до 90 г/л).                                                                                                        2) Средней тяжести (Hb до 70г/л).                                                                                    3) Тяжелые (Hb ниже 70г/л).                                                                                             III. По функциональной активности костного мозга:                                                       1) Норморегенераторные (рет. 0,5 – 5,0%).                                                                        2) Гиперрегенераторные (рет. более 5,0%).                                                                     3) Гипо- арегенераторные (рет. ниже 0,5%, до 0).                                                     IV. По цветному показателю:                                                                                             1) Нормохромные (Цп 0,8-1,0).                                                                                                      2) Гиперхромные (Цп выше1,0).                                                                                       3) Гипохромные (Цп менее 0,8).                                                                                         V. По среднему диаметру  эритроцитов:                                                                          1) Нормоцитарные ( D 7-8 мкм).                                                                                        2) Макроцитарные ( D более 9-10 мкм).                                                                     3) Микроцитарные ( D менее 7 мкм).                                                                            1) Дефицитные анемии (железодефицитные, В-12-фолиеводефицитные).                                                                              Этиология.                                                                                                      Голодание, однообразное кормление, нерациональное вскармливание, вегетарианство, частые заболевания, гипотрофия, недоношенность.   Патогенез.                                                                                                          Воздействие причинного фактора – нарушение различных видов обмена – клеточная гипоксия – нарушение поступления витаминов и питательных веществ в клетку – нарушение функции клеток.

Клиника.                                                                                                                Нарушение общего самочувствия, слабость. Снижение аппетита.Бледность, сухость кожных покровов. Ломкость ногтей, сухость волос. Шершавость кожи. «Заеды» в углах рта. Обморочные состояния. Извращение вкуса. При тяжелых анемиях – тахикардия, функциональный систолический шум, гепатоспленомегалия.                                                                                        Диагностика.                                                                                                        Анамнез, клиника. ОАК: снижение гемоглобина и эритроцитов. Иногда изменение Цп, ретикулоцитов. Биохимия крови: снижение сывороточного железа, диспротеинемия. Миелограмма: при тяжелых формах – изменение. ЭКГ: по показаниям.                                                                                         Осложнения.                                                                                                      Развитие вторичных иммунодефицитов. Отставание в физическом и умственном развитии. Болезни ЖКТ.                                                                          2) Гипо- апластические анемии.                                                             Этиология.                                                                                                  Наследственные – дефект кроветворения на уровне стволовых клеток. Приобретенные – последствие различные заболеваний: сепсиса, туберкулеза, гриппа, ревматизма и т.д. Воздействие лекарств: левомицетина, сульфаниламидов, стрептомицина и т.д. Воздействие химических веществ: лаки, краски, растворители и т.д. Радиация.                                                                Патогенез.                                                                                                            Воздействие причинного фактора – токсический эффект на клетки красного костного мозга – нарушение выработки клеток крови.                              Клиника.                                                                                                            Нарастающая бледность кожи и слизистых. Слабость, утомляемость, анорексия. Признаки геморрагического диатеза ( кровоизлияния под кожу, носовые кровотечения). Гепатоспленомегалия.                                                  Диагностика.                                                                                                                 Анамнез, клиника. ОАК: снижение гемоглобина и эритроцитов, снижение ретикулоцитов. Миелограмма: признаки угнетения красного костного мозга (красный листок кроветворения).                                                                                        Осложнения.                                                                                                  Септические и некротические очаги. Кровотечения. Задержка психофизического развития.                                                                                            

3) Геморрагические анемии.                                                                              Этиология.                                                                                                                     Острые, или хронические кровопотери. Чаще встречаются у старших детей. Патогенез.                                                                                                            Кровопотеря – уменьшение объема циркулирующей крови – ишемия органов и тканей – нарушение функции.                                                                        Клиника.                                                                                                                       Зависит от величины и скорости кровопотери, возраста. Все признаки анемии различной степени выраженности.                                                             Диагностика.                                                                                                                 Как при других видах анемии.                                                                          Осложнения.                                                                                                                       Как при других видах анемии. При массивном кровотечении -  геморрагический шок.                                                                                                     4) Гемолитические анемии (наследственные: анемия Минковского-Шоффара, талассемия, серповидноклеточная анемия, ГБН, приобретенные анемии).                                                                                                       Этиология.                                                                                                        Наследственные факторы. Иммунизация, инфекционные и аллергические воздействия. Резус - и групповой конфликт. Укусы ядовитых животных. Химические и физические воздействия.                                                     Патогенез.                                                                                                          Воздействие причинного фактора – усиленный распад (гемолиз)     эритроцитов – нарушение функции всех органов и систем.                                                 Анемия Минковского-Шоффара – врожденная неполноценность оболочки эритроцитов.                                                                                                    Талассемия – нарушение синтеза нормального (взрослого) гемоглобина – укорочение жизни эритроцитов.                                                        Серповидноклеточная анемия – деформация эритроцитов (серповидные) на уровне красного костного мозга.                                                                     Клиника.                                                                                                            Слабость, утомляемость. Синдром желтухи. Гепатоспленомегалия. Чувство тяжести в левом подреберье. Задержка физического и умственного развития. Гипогенитализм. При врожденных анемиях – башенный череп, широкая спинка носа, высокое (готическое) небо, узкие зубные дуги.                                                                                  

Диагностика.                                                                                                               Анамнез, клиника. ОАК: снижение гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз. Биохимия крови: гипербилирубинемия. ОАМ: уробилинурия. Миелограмма: гиперплазия красного ростка. Проба Кумбса: отрицательная.                                                                                   Осложнения.                                                                                           Поражения печени (вплоть до билиарного  цирроза). Желчнокаменная болезнь. Анемический шок. Энцефалопатия.                                                                   2. Лейкозы – злокачественные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие красный костный мозг. Классификация.                                                                                                        1) Острый лейкоз. Формы:                                                                                                         - лимфоидная,                                                                                                                           - миелоидная,                                                                                                                                 - недифференцированная.                                                                                                    2) Хронический лейкоз. Формы:                                                                                               - взрослая,                                                                                                                                            - ювенильная.                                                                                                                  У детей чаще встречается в возрасте 2 – 4 года.                                          Этиология.                                                                                                                        Не установлена. Существует множество теорий ( вирусная, радиационная, химических канцерогенов, и т.д.).                                                                    Патогенез.                                                                                                                     Согласно клоновой теории Бернета все лейкозные клетки являются потомками одной родоначальной клетки, нарушевшей свою дифференцировку в результате мутации. Лейкозная опухоль угнетает нормальное кроветворение, метастазирует, растет и вне органов кроветворения. Минимальное время для проявления  лейкоза – 1 год, максимальное – 10 лет. В среднем – 3,5 года. Следовательно, пусковой механизм действует еще в перинатальном периоде.                                      Клиника.                                                                                                                               5 периодов.                                                                                                                                  1) Начальный период.                                                                                                                  Скудность и полиморфизм симптомов. Симптомы общей интоксикации (слабость, утомляемость, гипертермия, снижение аппетита). Нарастающая бледность. Боли в костях и суставах. Увеличение периферических лимфоузлов.                                                          

 2) Период разгара.                                                                                                     Симптомы:                                                                                                                                 - интоксикации (высокая гипертермия, слабость, сонливость, анорексия, похудание, «раковая» кахексия);                                                                                                           - геморрагический (кровоизлияния и кровотечения);                                                             - анемический (выраженная бледность, головокружение, одышка, сердцебиение);                                                                                                                             - симптом поражения костной ткани (припухлость кистей и стоп, боли в костях, полиартрит, переломы, изменение походки);                                                             - пролиферативный ( увеличение всех групп лимфоузлов,  гепатоспленомегалия);                                                                                                            - наслоение инфекций (стоматит, пневмония, сепсис).                               Возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (систолический шум, тахикардия), дыхания (одышка, кашель), ЖКТ (боли в животе, рвота, дискинезии), поражение головного мозга (парезы, параличи, судороги), нарушение функции почек.                                                                                                                                 3) Период ремиссии.                                                                                            Стихание симптомов.                                                                                                          При полной ремиссии – отсутствие клинических симптомов, нормализация лабораторных показателей.                                                                                          При неполной ремиссии – клинических симптомов нет, в лабораторных показателях – лишь улучшение, но не норма.                                                                4) Рецидив.                                                                                                    Возобновление и возрастание клинических симптомов, ухудшение лабораторных показателей.                                                                                            5) Терминальный период.                                                                                       Резко выражены все основные проявления. Необратимые изменения во внутренних органах, приводящие к смерти. Чаще дети погибают от кровотечений.                                                                                              Диагностика.                                                                                                     Анамнез, клиника. ОАК: изменение лейкоцитарной формулы, сдвиг влево, появление незрелых форм, анемия, тромбоцитопения, повышенная СОЭ. Биохимия крови: билирубинемия, диспротеинемия, повышение трансаминаз, мочевины, креатинина. УЗИ органов брюшной полости: гипертрофия, нарушение эхогенности. Рентгенография: изменение костной ткани. Миелограмма: более 30% бластных клеток.                                                

 Осложнения.                                                                                                                 Сепсис, активация латентных инфекций, геморрагии, кровотечения, токсикоз.                                                                                                                       Прогноз благодаря современным принципам диагностики и лечения во многих случаях благоприятный, но сохраняется большой процент неблагоприятных исходов.                                                                                                   3. Геморрагические диатезы – группа заболеваний, характеризующихся склонностью к кровоизлияниям и кровотечениям.                                     Классификация.                                                                                                                 1) Вазопатии (болезнь Шенлейн-Геноха, или геморрагический васкулит).                  2) Тромбоцитопатии (болезнь Верльгофа, или тромбоцитопеническая пурпура).                                                                                                                         3) Коагулопатии (гемофилия).                                                                       Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха, капилляротоксикоз).                                                                                    Этиология.                                                                                                        Аллергены, вызывающие сенсибилизацию: бактериальная инфекция (скарлатина, ангина),  вирусы, лекарственные препараты (вакцины, антибиотики, и т.д.), пищевые аллергены, консерванты. Наследственная предрасположенность.                                                                                  Патогенез.                                                                                                    Воздействие  причинного фактора – поражение эндотелия сосудов – реакция АГ-АТ (аутоиммунный процесс) – воспаление в сосудистой стенке – повышение проницаемости сосудов – микротромбозы, закупорка капилляров – нарушение микроциркуляции – ДВС-синдром.                                           Клиника.                                                                                                                Острое начало. Симптомы интоксикации ( слабость, снижение аппетита, гипертермия до 38-39).                                                                                             Симптомы:                                                                                                                                     1) Кожно-геморрагический: мелкие (2 -3 мм) эритематозные пятна красно-багрового цвета сначала на нижних конечностях, затем на ягодицах, верхних конечностях, пояснице, вокруг суставов, реже – на груди, шее, лице. Поражения симметричные. Ангионевротический отек.                                          2) Суставной: поражение крупных суставов (боль, отек, гипофункция) Летучий характер проявлений с полным восстановлением.                                   3) Абдоминальный: внезапные схваткообразные, резкие боли вокруг пупка. Картина «острого живота». Возможны рвота с примесью крови, черный стул.    4) Почечный: бывает реже других. Присоединяется через 1 -3 недели. Микрогематурия, протеинурия.

Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия. ОАМ: возможны микрогематурия, протеинурия.                 Осложнения.                                                                                                                 ДВС-синдром., тромбозы.                                                                       Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Этиология.                                                                                                       Перенесенные инфекции (ОРВИ, краснуха, корь). Вакцины. Физические и психические факторы. Наследственная предрасположенность.                           Патогенез.                                                                                                            Воздействие причинного фактора – тромбоцитопения и тромбоцитопатия – дистрофия тромбоцитов – повышение проницаемости сосудов – спонтанные геморрагии.                                                                                                        Клиника.                                                                                                               Формы: острая (до 6 месяцев) и хроническая (более 6 -7 месяцев).            Пурпура (кровоизлияния в толще кожи и слизистых), кровоточивость слизистых.                                                                                                              Признаки геморрагической сыпи:                                                                                     1) Полихромность ( от красновато-синеватых до зеленых и желтых).                    2) Полиморфность (экхимозы и петехии разной величины).                                    3) Несимметричность.                                                                                                     4) Спонтанность возникновения, чаще по ночам.                                                      Кровотечения: носовые, из полости рта (десны, язык, при экстракции зубов, тонзилэктомии), из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные, маточные, легочные). Иногда – спленомегалия.                                    Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиника. ОАК: тромбоцитопения, анемия, увеличение длительности кровотечения при нормальном времени свертывания крови.. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная) положительные.   Осложнения.                                                                                                  Профузные кровотечения. Гиповолемический шок.  

 Гемофилия – наследственная болезнь, характеризующаяся резким нарушением свертываемости крови.                                                        

Классификация.                                                                                                                I. Тип:                                                                                                                                   1) Гемофилия А (дефицит VIII фактора свертывания крови).                                          2) Гемофилия В (дефицит IX фактора).                                                                                       3) Гемофилия С (дефицит XI фактора).                                                                           II. Степень тяжести:                                                                                                                        1) Легкая.                                                                                                                                   2) Среднетяжелая.                                                                                                                   3) Тяжелая.                                                                                                                         4) Латентная.                                                                                                                     III. Стадии артропатии:                                                                                                     1) Гемартроз.                                                                                                                      2) Панартрит.                                                                                                                                 3) Полная деформация суставов.                                                                      Этиология.                                                                                                           Наследуется лицами мужского пола по рецессивному типу, сцепленному с полом (X-хромосомой). Мать – носитель, но симптомы у нее отсутствуют. Патогенез.                                                                                                       Несвертывание крови – кровотечения – анемии – кровоизлияния в суставы  и органы – нарушение функции.                                                                          Клиника.                                                                                                                           Может проявиться в любом возрасте, чаще после года.                             Кровотечения продолжительные, сами не останавливаются. Возникают не сразу после травмы, а спустя 6 -12 часов. К кровотечениям могут привести простые медицинские манипуляции (инъекции, катетеризация,  зондирование), экстракция зубов, тонзилэктомия. После в/м инъекций возникают обширные гематомы, сдавливающие нервы, что может привести к параличам и парезам.                                                                                    Гемартроз – самое характерное проявление гемофилии, причина инвалидизации. Поражаются обычно крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые, тазобедренные. Суставы увеличены, болезненны. Иногда – гипертермия. При повторных кровоизлияниях формируется  анкилоз сустава.                                                                                     Диагностика.                                                                                                    Анамнез, клиника. Данные родословной. ОАК: анемия, удлинение времени свертывания крови при нормальном времени кровотечения. Исследование факторов свертывания крови. Эндотелиальные пробы отрицательные. Осложнения.                                                                                                   Анкилозы, контрактуры суставов. ОПН. Инсульт.

                       Диагностика в педиатрии (теория).

Тема 10. Болезни почек и мочевыводящих путей у детей.

1.Гломерулонефрит (ГН) – инфекционно-аллергическое заболевание почек, характеризующееся поражением клубочкового аппарата.             Классификация.

Этиология.                                                                                                                       Бетта-гемолитический стрептококк группа А, стафилококк, вирусы. Иммунизация, наличие хронических очагов инфекции. Аллергии. Наследственная предрасположенность. Переохлаждение. Снижение сопротивляемости организма.                                                                            

Патогенез.                                                                                                         Аутоиммунный процесс.                                                                                     Воздействие причинного фактора – изменение антигенных свойств базальной мембраны клубочков почек – аутоантигены – выработка организмом антител – комплекс АГ-АТ – повреждение сосудистой стенки клубочков – нарушение проницаемости – нарушение функции.                                                             Клиника.                                                                                                                       Острое начало через 1 – 3 недели после перенесенной инфекции. Сильная интоксикация: слабость, вялость, головная боль, тошнота, рвота, высокая гипертермия, отказ от еды.                                                                                        Триада симптомов:                                                                                                               1) Отечный.                                                                                                             Бледность, пастозность ребенка. Отечность области век.                                               2) Мочевой.                                                                                                             Олигурия, гематурия (микро- и макрогематурия), протеинурия. Относительная плотность мочи высокая:1030 – 1040.                                              Моча мутная, с осадком в виде свернувшегося экссудата.                                        3) Гипертензионный.                                                                                            Головная боль, тошнота, рвота. Повышенные цифры систолического и диастолического давления. Возможен систолический шум на верхушке сердца.                                                                                                                                       3 формы ГН:                                                                                                                            1. Гематурическая (нефритическая).                                                                 Упорная микро - и макрогематурия. Протеинурия небольшая. Возможна гипертензия. Умеренные отеки.    Функция  почек сохранена.                                                                                      2. Нефротическая.                                                                                                   Массивная протеинурия. Выраженные диффузные отеки. Течение волнообразное. Функция почек долго остается сохранной.                                             3. Смешанная.                                                                                                Сочетание предыдущих двух форм. Рано развивается хроническая почечная недостаточность.                                                                                     Диагностика.                                                                                                           Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, эозинофилия.        ОАМ: гематурия, протеинурия. Моча по Зимницкому, Нечипоренко,                     Аддис –Каковскому – изменение показателей. Биохимия крови: диспротеинемия, уремия. Экскреторная урография, УЗИ: признаки воспаления почек.          

Осложнения.                                                                                                                     Острая и хроническая почечная недостаточность. Почечная эклампсия. Сердечная недостаточность. Энцефалопатия.                                                                   2. Пиелонефрит (ПН) – инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе почек.                                                                     Классификация.

                                                                                                                                Этиология.                                                                                                                   Кишечная палочка, клебсиелла, протей, стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, вирусы.                                                                    Переохлаждение, хронические очаги инфекции, диатезы, снижение иммунитета, аномалии почек, глистные инвазии, запоры.                              Патогенез.                                                                                                                Попадание инфекции в почку восходящим (из нижних мочевых путей), или нисходящим (из крови) путем – развитие инфекционного воспаления – нарушение функции.                                                                                         Клиника.                                                                                                                        Начало постепенное, реже – острое.                                                                                                            Синдромы:                                                                                                                             1) Интоксикации.                                                                                                     Слабость, головная боль, тошнота, рвота, гипертермия.                                                 2) Абдоминальный (болевой).                                                                               Приступообразные боли в животе, пояснице.                                       Положительный симптом Пастернацкого.                                                                 3) Дизурический.                                                                                                  Частые, обильные, болезненные мочеиспускания. Никтурия, недержание мочи.                                                                                                                                4) Мочевой.                                                                                                                 Изменение цвета, запаха и прозрачности мочи. Моча насыщенного цвета, мутная, имеется осадок.

Диагностика.                                                                                                             Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. ОАМ: лейкоцитурия, пиурия, протеинурия, бактериурия, возможна микрогематурия.                                    Биохимия крови: диспротеинемия, возможна уремия. Анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, Аддис-Каковскому – изменение показателей. Экскреторная урография, УЗИ – признаки воспаления. Посев мочи на                   флору – выявление возбудителя.                                                                   Осложнения.                                                                                                              Гнойно-септические поражения, нарушение ЦНС, острая задержка мочи, хроническая почечная недостаточность.                                                                           3. Цистит – воспаление стенок мочевого пузыря.                                            Этиология.                                                                                                          Бактерии, вирусы. Аномалии развития мочевых путей. Переохлаждение. Дисфункции кишечника. Энтеробиоз. Фимоз (у мальчиков). Вульвовагиниты (у девочек).                                                                                                         Патогенез.                                                                                                                    Проникновение возбудителя в мочевые пути – размножение микроорганизмов – воспаление – нарушение функции.                              Клиника.                                                                                                               Беспокойство, слабость, недомогание, тошнота, головная боль, гипертермия. Дизурические симптомы: частые, скудные, болезненные мочеиспускания, недержание мочи. Чувство жжения, боль в области мочевого пузыря.     Диагностика.                                                                                                    Анамнез, клиника. ОАК: признаки воспаления. ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия. Анализы по Нечипоренко, Зимницкому, Аддис-Каковскому – изменение показателей. Посев мочи на флору – выявление возбудителя. Цистоскопия – признаки воспаления.                                                     Осложнения.                                                                                            Пиелонефрит. Инфекции половой системы.                                                              4.Почечная недостаточность – значительное нарушение гомеостатических констант вследствие нарушения функции почек.                                                        1) Острая почечная недостаточность (ОПН).                                                                     Резкое нарушение азотовыделительной функции почек.                                                       Возникает при ожогах, шоках, некрозах, интоксикациях, травмах, заболеваниях почек и т.д.                                                                                                4 стадии:                                                                                                                                   1.Начальный период: симптомы основного заболевания (отравление, шок и т.д.).                                                                                                                                 2.Олигоанурический период: резкое ( в течение нескольких часов) снижение диуреза до полного его отсутствия. Кожа землисто-серая. Интоксикация: тошнота, рвота, слабость, анорексия. Спутанность сознания, возможна кома.Зуд кожи. Гипертензия. Отеки. Желудочно-кишечные кровотечения. Кардит. Парадоксальное дыхание (Куссмауля).                                                                                                  Лабораторно: ацидоз, уремия, анемия, гематурия.                               Длительность – 8-10 дней. Необходим диализ.                                                                                                            3. Полиурический период: при благоприятном исходе. Восстановление диуреза и его нарастание (до 3-4 литров в сутки). Снижение азотемии, уменьшение мочевого синдрома, улучшение функции почек.           Длительность – 2-3 недели.                                                                                                          4. Период выздоровления: постепенное восстановление функции почек.                     2) Хроническая почечная недостаточность (ХПН).                         Постепенное, продолжительное нарушение азотовыделительной функции почек. В отличии от ОПН характеризуется прогрессированием и необратимостью.                                                                                                    Возникает при прогрессирующих заболеваниях почек, после ОПН, при аномалиях развития мочевой системы, гидронефрозе, склерозе почечной ткани и т.д.                                                                                                 Постепенное развитие слабости, бледности с землистым оттенком, анорексии. Гипертензия. Мочевой синдром. Отеки. Течение волнообразное               ( смена стадий олигоанурической и полиурической). Нарушение работы всех органов и систем.                                                                                     Лабораторно: те же признаки. Пожизненный диализ.

                          Диагностика в педиатрии (теория).

Тема 11. Болезни эндокринной системы у детей.

1.Сахарный диабет (СД) – заболевание, в основе которого лежит хроническая гипергликемия, связанная с абсолютным, или относительным дефицитом инсулина, приводящая к грубым нарушениям обмена веществ.                      Выделяют 2 типа:                                                                                                                    I тип – инсулинзависимый СД (ИЗСД) – юношеский.                                                                                 II тип – инсулиннезависимый СД (ИНСД) – взрослый.                                                       У детей встречается I тип.                                                                                      Этиология.                                                                                                                Причина окончательно не выяснена. Наследственная предрасположенность. Бактерии, вирусы. Заболевания поджелудочной железы. Стрессы, травмы. Ожирение. Злоупотребление медикаментами.                                                     Патогенез.                                                                                                                     Воздействие причинного фактора – недостаточное количество инсулина – гипергликемия и недостаток глюкозы в клетках – нарушение трофики сосудистой стенки и дистрофические процессы в тканях -  нарушение всех видов обмена – ацидоз – нарушение функционирования организма.     Клиника.                                                                                                                            3 стадии:                                                                                                                                 1) Потенциальный диабет.                                                                                   Высокий риск заболевания: наследственность, большая масса тела при рождении, ожирение, инфекции (паротит, корь, грипп). Уровень сахара                             в крови натощак и после нагрузки глюкозой в норме.                                                 2) Латентный диабет.                                                                                      Нарушение толерантности к глюкозе. Клинических проявлений нет.               Уровень сахара в крови натощак – норма, через 2 часа после нагрузки глюкозой повышен.                                                                                                      3) Явный диабет.                                                                                                   Ранние симптомы: слабость, утомляемость, головокружение, тошнота. Жажда, полиурия, ночной энурез. Похудание при повышенном аппетите. Признаки обезвоживания: сухость и шелушение кожи, сухость слизистых, яркий малиновый язык. На щеках, лбу, веках, подбородке диабетический румянец. Потливость, стойкие опрелости, пиодермии, грибковые поражения кожи, стоматиты, фурункулезы, гнойно-септические заболевания кожи. У девочек – вульвовагиниты, у мальчиков – уретриты. У маленьких – «накрахмаленные» пеленки.

Диагностика.                                                                                                              Анамнез, клиника. Биохимия крови: гипергликемия, возможна ацетонемия, кетоацидоз. ОАМ: глюкозурия, ацетонурия. Исследование гликемического индекса, сахарной кривой – изменения показателей. Остальные исследования – в зависимости от клиники: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, и т.д.           Осложнения.                                                                                                                         1) Специфические: диабетическая ангиопатия различной локализации (ретино -, нефро -, артро -, гастро -, кардиопатия), катаракта. Трофические язвы ( диабетическая стопа). Синдром Мориака ( низкий рост, кушинговый тип ожирения, задержка полового развития, гепатоз). Остеопороз. Энцефалопатия. Гипо -, гипергликемическая кома.                                                      2) Неспецифические: гнойные инфекции кожи, стоматиты, вульвовагиниты, пиелонефрит и т.д.                                    

Гипергликемическая (диабетическая) кома – резко выраженные метаболические нарушения, связанные с кетоацидозом на фоне гипергликемии.                                                                                                         Причины:                                                                                                                        Поздняя диагностика СД, нарушение в лечении ( пропуск инъекции, или неадекватная доза инсулина), нарушение диеты, стрессы, интеркуррентные заболевания.                                                                                                                    Клиника:                                                                                                                                                                                                                                    Постепенное развитие. Заторможенность с последующей потерей сознания. Рвота. Олиго - , анурия. Пульс слабый, частый. АД снижено. Запах ацетона изо рта. Сухость кожных покровов и слизистых. Мягкие глазные яблоки.        Диагностика:                                                                                                            Анамнез, клиника.ОАК: гипергликемия. ОАМ: ацетонурия. Гипогликемическая кома – резкая гипогликемия, приводящая к гипоксии клеток головного мозга.                                                                                      Причины:                                                                                                             Передозировка инсулина, погрешности в диете (отсутствие приема пищи после инъекции инсулина), физические нагрузки.                                          Клиника:                                                                                                                       Быстрое развитие. Возбуждение, ощущение голода, тремор, судороги. Потеря сознания. Пульс редкий (иногда частый). АД нормальное, или повышено. Кожа влажная, обильное потоотделение. Упругие глазные яблоки. Диагностика:                                                                                                               Анамнез, клиника. ОАК: гипогликемия. Ацетонурии нет.

2. Гипертиреоз (тиреотоксикоз, диффузно-токсический зоб, Базедова болезнь) – заболевание, возникающее в результате гиперпродукции тиреоидных гормонов и проявляющееся диффузным увеличением щитовидной железы.                                                                                      Этиология.                                                                                                           Наследственная предрасположенность. Аутоиммунные механизмы. Вирусы. Стрессы. Инсоляция. Часто – в пубертатном возрасте.                                                         Патогенез.                                                                                                                 Увеличение продукции тиреоидных гормонов – избыток йода – повышенный распад белка – повышение окислительных процессов – повышение основного обмена – резкие затраты энергии – нарушение функционирования организма. Клиника.                                                                                                                Симптомы:                                                                                                                                                          1) Поражение нервной системы: возбудимость, раздражительность, неустойчивое настроение, плаксивость, утомляемость. Потливость, чувство жара, субфебрилитет. Тремор (симптом телеграфного столба). Гиперкинезы. 2) Сердечно-сосудистые нарушения: сердцебиение, одышка, пульсация в голове, конечностях. Тахикардия, громкость сердечных тонов.                               АД – систолическое повышено, диастолическое понижено.                                      3) Поражение желудочно-кишечного тракта: избыточный аппетит, жажда. Гепатомегалия. Дисфункция кишечника. Похудание.                                                                    4) Глазные симптомы: двусторонний экзофтальм. Редкое мигание. Тремор, пигментация и отечность век. Неестественный блеск глаз. Симптом Грефе.            5) Увеличение щитовидной железы: увеличение и изменение конфигурации переднебоковой поверхности шеи (зоб). При пальпации – диффузное, или узловое увеличение железы. Степень увеличения указывает на степень тяжести.                                                                                                     Диагностика.                                                                                                   Анамнез, клиника. Биохимия крови: гипохолестеринемия. Исследование уровня гормонов щитовидной железы: избыток Т3, Т4, снижение ТТГ.         УЗИ щитовидной железы: признаки гипертрофии. Определение костного возраста – опережение сроков окостенения. Дальнейшее обследование – по показаниям.                                                                                                         Осложнения.                                                                                    Тиреотоксический криз. Офтальмопатии, снижение зрения. Кардиопатия, сердечная недостаточность. Парезы. Поражение печени, поджелудочной железы. Механическое сдавление трахеи, сосудов под зобом.

3. Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, связанное с йододефицитом, несущее характер эндемии.                                                                                                        Этиология.                                                                                                                     Нехватка йода в организме, связанная с проживанием в регионах, где йода содержится недостаточно в воде, земле, продуктах питания. Практически вся территория России (кроме Приморскргр края) является йододефицитной.        Патогенез.                                                                                                                Недостаток йода – снижение интенсивности обменных процессов – компенсаторное увеличение щитовидной железы.                                              Клиника.                                                                                                                             Долгое время протекает бессимптомно. Умеренная слабость, быстрая утомляемость, снижение  памяти, рассеянность внимания. Сухость кожи. Тусклость и ломкость ногтей и волос. Увеличение  переднебоковой конфигурации шеи за счет увеличения щитовидной железы (зоб). Осложнения.                                                                                                    Инфантилизм, задержка полового развития, обменные нарушения.  

4. Гипотиреоз – заболевание, обусловленное врожденным, или приобретенным снижением функции щитовидной железы.                       Этиология.                                                                                                           Врожденный:                                                                                                                  гипоплазия щитовидной железы, вызванная нарушением эмбриогенеза при воздействии радиации, токсинов, химических факторов, вредными привычками матери во время беременности и т.д.                               Приобретенный:                                                                                                          1)Первичный: оперативные вмешательства на щитовидной железе, лучевая терапия онкозаболеваний органов, расположенных на шее, неадекватное лечение тиреотоксикоза.                                                                               2)Вторичный: воспалительные, деструктивные, травматические поражения гипофиза, гипоталамуса.                                                                               Патогенез.                                                                                                                 Снижение тиреоидных гормонов – угнетение всех видов обмена – накопление муцина – слизистый отек – нарушение функции нейронов – ослабление рефлексов – снижение интеллекта.                                            

Клиника.                                                                                                                          1) Врожденный: масса при рождении – около 4 кг, позднее отпадение пуповинного остатка. Позднее развивается кретинизм: грубые черты лица, широкая переносица, большой язык, не помещающийся в полости рта, полуоткрытый рот, бедная мимика, складки на лбу, вялость, адинамия, отставание в физическом и нервно-психическом развитии. Голос низкий, грубый. Кожа сухая, бледная, с мраморным оттенком. Дети плохо удерживают тепло, мерзнут. Слизистый отек ( пропитывание кожи и подкожной клетчатки муцином), припухлость кистей (рукавицы) и стоп (сапожки). Брадикардия, приглушенность сердечных тонов.                                 2) Приобретенный: изменение внешнего вида: одутловатость  лица, замедленность речи и движений. Ухудшение памяти и интеллекта. Задержка стула. Зябкость. Сонливость. Снижение аппетита. Гипотермия. Пастозность,развитие слизистого отека (микседемы). Возможно увеличение щитовидной железы.                                                                                       Диагностика.                                                                                                              Анамнез, клиника. Скрининг – тестирование в роддоме на 5-й день жизни на врожденный гипотиреоз. ОАК: гипохромная анемия,ускоренная СОЭ. Биохимия крови: гиперхолистеринемия. Исследование уровня гормонов щитовидной железы: повышение ТТГ ( при первичном гипотиреозе), снижение Т3, Т4. УЗИ щитовидной железы: изменение эхогенности, возможна гипертрофия. ЭКГ: низкий вольтаж, брадикардия. Определение костного возраста – запаздывание сроков окостенения.                   Осложнения.                                                                                                 Гипотиреоидная кома. Бесплодие. Снижение умственного и физического развития. Кретинизм.

5. Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) – заболевание, в основе которого лежит снижение уровня гормонов надпочечников (глюкокортикоидов, минералкортикоидов, реже – андрогенов).                          Этиология.                                                                                                          Первичная недостаточность: гипоплазия надпочечников, дефект синтеза стероидных гормонов. Онкологические заболевания, туберкулез, иммунодефицитный синдром. Генетическая предрасположенность.                                                                                  Вторичная недостаточность: дефицит АКТГ, продуцируемого гипофизом. Патогенез.                                                                                                         Воздействие причинного фактора – снижение продукции стероидных гормонов – нарушение обменных процессов – нарушение функционирования организма.                                                                                                          Клиника.                                                                                                                 Начинается исподволь. Течение волнообразное, хроническое. Общая слабость, головокружение. АД снижено. Снижение массы тела. При первичной недостаточности – меланодермия: отложения меланина (пигментация) преимущественно на открытых местах тела, ладонях, в местах трения одежды, на слизистой рта. Спленомегалия.  Задержка роста и полового развития. Снижение аппетита. Боли в животе, иногда – рвота, диарея. Гипогликемическое состояние. Снижение памяти. Возможно: анемия, кандидозы, синдром мальабсорбции. Витилиго. Алопеция.                   Диагностика.                                                                                                               Анамнез, клиника. ОАК: эозинофилия, лимфоцитоз. Биохимия крови: гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия. Исследование уровня гормонов надпочечников: снижение кортизола, альдостерона, и других.      УЗИ сердца: уменьшение границ сердца. УЗИ надпочечников: изменение эхогенности.                                                                                              Осложнения.                                                                                       Аддисонический криз (кома). Снижение роста, физического, умственного и полового развития.          

                      Диагностика в педиатрии (теория).

Тема 12. Аллергические заболевания у детей.                                                       Аллергия – повышенная реакция иммунной системы организма на различные  вещества, характеризующаяся сенсибилизацией организма. Этиология.                                                                                                               Основные аллергены:                                                                                                               1) Пищевые – цитрусовые, злаки, красные овощи и фрукты, шоколад, кофе, какао, рыба, мед и т.д.                                                                                                         2) Бытовые – домашняя и книжная пыль, перо подушки, шерстяные одеяла и вещи, ковровые изделия, и т.д.                                                                                      3) Эпидермальные – шерсть и перхоть животных (чаще кошек,                                 лошадей, и т.д.).                                                                                                           4) Пыльцевые – пыльца растений (чаще амброзия, полынь, луговые травы, лебеда, ольха, тополь, орешник и т.д.).                                                                     5) Лекарственные – антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, НПВС, новокаин, витаминные препараты и т.д.                                                                     6) Химические – красители, консерванты, корм для рыбок и т.д.                           7) Биологические – слюна, выделения насекомых, животных ( при укусах, наползании).                                                                                                      Возможна перекрестная аллергия.                                                                                Имеет значение индивидуальная непереносимость, наследственная предрасположенность, нарушения иммунитета, гиперчувствительность замедленного, или немедленного типа, сенсибилизация.                                                            Патогенез.                                                                                                               Воздействие причинного фактора – гиперчувствительность организма – выброс гистамина из тучных клеток  - реакция АГ-АТ – аллергическая реакция немедленного, или замедленного типа.                                           Клиника.                                                                                                                                      Клинические формы:                                                                                                           1) Респираторный аллергоз (поллиноз).                                                                                 Выраженная сезонность (обычно – период цветения растений).                     Сухой, навязчивый кашель, чувство саднения в горле, за грудиной. Возможно затруднение дыхания, обструкция. Одутловатость.Заложенность носа, чихание,выделения из носа серозного характера (аллергический ринит). Покраснение, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь (аллергический коньюнктивит).                                                                              Раздражительность, нарушение сна, утомляемость, головная боль,

2) Аллергическит (атопический, контактный) дерматит.                                                             Поражение преимущественно кожи лица, верхних конечностей, туловища, но возможно и развитие процесса на других участках тела. Сезонности нет.                                  Истинная экзема: эритема, отечность, папулезно – везикулезные высыпания на коже, зуд. После вскрытия везикул – мокнутия, эрозии. Затем корочки.  Нейродермит: гипиремия, инфильтрация, лихенизация, зуд кожи.                                  Процесс волнообразный, зависит от степени устранения аллегрена. Классификация атопического дерматита.

 Диагностика.                                                                                                             Анамнез, клиника.ОАК: эозинофилия. Биохимия крови: повышение Ig Е. Проведение аллергологических скарификационных проб – выявление аллергенов. Ведение пищевого дневника – выявление аллергенов.                     ИФА: наличие АТ к аллергенам.                                                                  Осложнения. Анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь. Геморрагическит васкулит. При дерматозах – присоединение бактериальной инфекции.

                     Диагностика в педиатрии (теория).

Тема 13. Детские инфекционные болезни. Скарлатина, корь, краснуха.

1.Скарлатина.                                                                                                          Этиология.                                                                                                                           Бетта-гемолитический стрептококк группы А.                                            Эпидемиология.                                                                                                       Механизм передачи – воздушно-капельный. В связи с устойчивостью возбудителя во внешней среде не исключаются и другие способы передачи                  (контактный, пищевой).                                                                              Инкубационный период 2 -7 дней.                                                                           Наиболее восприимчивы дети 2-7 лет. У подростков встречается редко.                                                                                                                Патогенез.                                                                                                                 Стрептококк способен вырабатывать экзотоксины. Он вызывает аллергическую настроенность организма, что способствует возникновению осложнений (ревматизм, гломерулонефрит). При размножении в организме вызывает воспалительный процесс.                                                                   Клиника.                                                                                                                         Острое начало, симптомы интоксикации.                                                                                                                  – Ангина («пылающий зев»).                                                                                                 – Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне со сгущением на сгибательных поверхностях: максимально локализуется в естественных складках кожи, на боковых поверхностях, внизу живота. Отсутствует в области носогубного треугольника (бледный носогубный треугольник – треугольник Филатова).                                                                                                          – Белый налет на языке, через 2-3 дня – «малиновый язык».                                        – Белый дермографизм в первую неделю заболевания.                                                 – Пластинчатое шелушение кожи с 5-7 дня болезни, максимальное на ладонях и подошвах («перчатки» и «носки»).                                       Диагностика.                                                                                                       Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, эозинофилия. Посев слизи из зева на стрептококк – подтверждение возбудителя. ЭКГ, общий анализ мочи – в начале и на 10 – 12 день болезни. Осложнения.                                                                                                        Ранние (септические): шейный лимфаденит, отит, синусит, гнойный артрит, остеомиелит, мастоидит, менингит и т.д.                                                          Поздние (аллергические): со 2-й недели болезни. Ревматизм, гломерулонефрит, синовит.

2. Корь.                                                                                                                      Этиология.                                                                                                                     Вирус кори (РНК-содержащий).                                                                    Эпидемиология.                                                                                                          Механизм передачи – воздушно-капельный.                                                  Инкубационный период – 7-21 день.                                                                                Вирус неустойчив во внешней среде, обладает большой летучестью, поэтому контагиозность и восприимчивость чрезвычайно высока. Болеют дети                           с 3 месяцев жизни.                                                                                                                             Патогенез.                                                                                                                  Вирус тропен к эпителию дыхательных путей, ЖКТ, кожи и нервной системы. При размножении вызывает воспаление и анергию ( вторичный иммунодефицит), что способствует развитию осложнений.                          Клиника.                                                                                                                         3 периода:                                                                                                                                 1) Катаральный (3-4 дня).                                                                                                               - Выраженные катаральные явления: частый, сухой, «лающий» кашель, обильные выделения  из носа, гиперемия и рыхлость слизистой оболочки задней стенки глотки.                                                                                                         - Коньюнктивит: воспаление коньюнктивы, слезотечение, светобоязнь.                                                     - Пятна Бельского – Филатова – Коплика: белые пятнышки до 1мм, окруженные венчиком гиперемии, на слизистой щек напротив малых коренных зубов. Появляются за 1-2 дня до сыпи. Не снимаются шпателем, или тампоном.                                                                                                                  2) Период высыпаний (3-4 дня).                                                                                 Пятнисто-папуллезная сыпь:                                                                                                - склонна к слиянию;                                                                                                                 - появляется этапно в 3 дня: лицо – туловище – конечности;                                                           - сопровождается симптомами интоксикации: гипертермией, слабостью, нарушением сна, усилением катаральных явлений;                                                                     - переходит в пигментацию.                                                                                          3) Период пигментации (4-5 дней).                                                                         Пигментация происходит этапно в том же порядке, как появлялась сыпь. Затем – мелкое отрубевидное шелушение на коже.                     Митигированная корь – атипичная форма кори. Болеют привитые дети. Более длительный инкубационный период. Течение более легкое, симптомы интоксикации минимальны. Пятна Бельского – Филатова – Коплика часто отсутствуют. Период высыпаний укорочен, этапность нарушена.

Диагностика.                                                                                                             Анамнез, клиника. ОАК: лейкопения, нейтропения, анэозинофилия.                   ОАМ: возможна микропротеинурия,лейкоцитурия. Серологическое исследование (метод парных сывороток): нарастание титра антител к вирусу. Вирусологическое исследование: выделение вируса из крови, отделяемого зева. ЭЭГ, другие методы обследования – по показаниям.                              Осложнения.                                                                                                                         Вследствие развития коревой анергии ( вторичного иммунодефицита) возможно присоединение вторичной инфекции: пневмония, стенозирующий ларинготрахеит, абсцесс легкого, стоматиты, энтероколит, энцефалит, менингит, отит, геморрагии.              

3. Краснуха.                                                                                                         Этиология.                                                                                                                        Вирус краснухи (РНК-содержащий).                                                                Эпидемиология.                                                                                                          Механизмы передачи – воздушно-капельный, трансплацентарный. Инкубационный период – 18-23 дня.                                                                                    Вирус неустойчив во внешней среде, большой летучестью не обладает. Патогенез.                                                                                                                       Вирус обладает тератогенным действием, т.к. тропен к эмбриональной ткани,  поэтому крайне опасен для беременных, особенно в первом триместре. При инфицировании плода возможны врожденные уродства, или гибель плода. Приобретенная краснуха протекает обычно легко и опасений не вызывает.      Клиника.                                                                                                                         1) Врожденная краснуха.                                                                                          Триада аномалий (классический синдром краснухи):                                                              - катаракта,                                                                                                                                 - пороки сердца,                                                                                                                          - глухота.                                                                                                                   Возможно множество других пороков развития.                                                                2) Приобретенная краснуха.                                                                             Типичные признаки:                                                                                                                 Увеличение, болезненность затылочных и заднешейных лимфоузлов.                               Слабо выраженные катаральные явления: сухой кашель, заложенность носа, умеренная гиперемия зева.                                                                                                              

Пятнисто-папулезная сыпь:                                                                                                    - бледно-розовая,                                                                                                                              - не склонна к слиянию,                                                                                                                   - появляется быстро, в течение суток,                                                                                                 - локализуется по всему телу со сгущением на разгибательных поверхностях, - не оставляет пигментации и шелушения.                                                       Диагностика.                                                                                                              Анамнез, клиника. ОАК: появление плазменных клеток, лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.                                                                     Дополнительное обследование (актуально для беременных): серологическое исследование – определение титра антител, вирусологическое  исследование – выявление вируса, ИФА, и т.д.                                                                  Осложнения.                                                                                                       Врожденная краснуха: осложнения зависят от тератогенного действия  вируса на плод.                                                                                                           Приобретенная краснуха: осложнения встречаются редко: энцефалит,                                                                                                                    тромбоцитопеническая пурпура, артриты и артралгии.

                      Диагностика в педиатрии (теория).

Тема 14. Дифтерия, коклюш, полиомиелит.

1.Дифтерия.                                                                                                        Этиология.                                                                                                       Коринебактерия дифтерии ( бацилла Леффлера – BL).                              Эпидемиология.                                                                                                     Основной механизм передачи – воздушно-капельный (аэрозольный, пылевой). Возможны контактный, пищевой пути.                                           Инкубационный период – 2-10 дней.                                                                                  В условиях массовой иммунизации источником являются бактерионосители и больные с различными локализациями дифтерии. Относится к особо опасным инфекциям.                                                                                             Патогенез.                                                                                                               Внедрение возбудителя – фибринозное воспаление в месте внедрения - выделение дифтерийной палочкой экзотоксина – всасывание экзотоксина в кровь – интоксикация – поражение органов.                                                 Классификация.                                                                                                                 I. По локализации процесса.                                                                                                 1. Дифтерия ротоглотки.                                                                                                               2. Дифтерия гортани.                                                                                                        3. Дифтерия редких локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов,  пупочной ранки, слухового прохода.                                                                           4. Комбинированные формы.                                                                                       II. По распространенности налетов.                                                                             1. Дифтерия ротоглотки.                                                                                               а) локализованная (легкая форма):                                                                                                 - катаральная;                                                                                                                            - островчатая;                                                                                                                                   - пленчатая;                                                                                                                               б) распространенная (среднетяжелая форма);                                                                               в) токсическая (тяжелая форма):                                                                                                 - субтоксическая;                                                                                                                             - токсическая Iст, IIст, IIIст;                                                                                                      г) злокачественная:                                                                                                                          - геморрагическая;                                                                                                                           - гипертоксическая;                                                                                                                  - гангренозная;                                                                                                                            2. Дифтерия гортани.

а) локализованная;                                                                                                                    б) распространенная.                                                                                                Клиника.                                                                                                                            Типичные признаки:                                                                                                                 1) Фибринозная пленка: беловато-серого цвета, плотно спаяна с окружающей тканью, «плюс- ткань», не растирается между предметными стеклами.                    2) Интоксикация: бледность, вялость, гипертермия, тахикардия, приглушенность тонов сердца.                                                                                                    3) Местная гиперемия, боль, отек.                                                                                   4) Увеличение регионарных лимфоузлов, отек подкожной клетчатки в области шеи.                                                                                                                     5) Одышка, осиплость голоса, афония, грубый лающий кашель.                             6) Развитие дифтерийного крупа: перекрытие пленкой дыхательных путей, нарушение дыхания вплоть до асфиксии.                                                    Токсическая форма – развитие отека подкожно-жировой клетчатки.                             3 степени:                                                                                                                                  1степень – отек шейной клетчатки до середины шеи;                                                                                   2 степень – отек до ключиц;                                                                                                       3 степень – отек ниже ключиц, до передней поверхности грудной клетки. Диагностика.                                                                                                         Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных клеток, повышенная СОЭ. ОАМ: возможно – протеинурия, микрогематурия.           Мазок из зева и носа на BL – выявление возбудителя. ЭКГ –каждые 2-3 дня – мониторинг состояния ССС.Серология крови – определение титра антител. Биохимия крови: диспротеинемия, изменение кислотно-щелочного равновесия. Экспресс-диагностика: ПЦР (полимерно-цепная реакция). Осложнения.                                                                                                        Асфиксия при дифтерии гортани. Миокардит. Полирадикулоневриты с парезами и атрофией мышц. Парез мягкого неба. Паралич глазодвигательного нерва. Паралич диафрагмы, других мышц и конечностей. Токсический нефрит. Инфекционно-токсический шок.                               Возможен летальный исход при гипертоксической форме.

2. Коклюш, паракоклюш.                                                                                                           Этиология.                                                                                                                     Палочка Борде - Жангу.                                                                                       Эпидемиология.                                                                                                          Механизм передачи – воздушно-капельный.                                                 Инкубационный период – 3-15 дней.                                                                             Палочка неустойчива во внешней среде, не летуча.                                                                       Высокая восприимчивость. В условиях массовой иммунизации встречается у детей до года и непривитых.                                                                                 Патогенез.                                                                                                                Попадание бактерии на слизистые дыхательных путей – выделение экзотоксина – раздражение рецепторов – спазм бронхов и дыхательной мускулатуры – гипоксия.                                                                                   Классификация.

                                                                                                                                    Клиника.                                                                                                                          Начало постепенное. В течение 1-2 недель – общее недомогание, субфебрилитет, небольшой насморк, навязчивый кашель.                                                  В период разгара – типичные симптомы:                                                                1) приступы упорного спазматического кашля с репризами, возможно – апноэ. Усиливается кашель ночью, заканчивается выделением вязкой скудной прозрачной мокроты, иногда рвотой.                                                                  2) одутловатость лица, кровоизлияния в склеры.                                                           3) язвочка на уздечке языка вследствие ее травматизации о края зубов при кашле (т.к. язык сильно выдается вперед).                                                                                4) удовлетворительное состояние в межприступный период.                                          После выздоровления иногда остается «кашлевая доминанта» - возвращение кашля в течение нескольких месяцев.                                                          

Диагностика.                                                                                                         Анамнез, клиника. ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ.                   ОАМ: высокая относительная плотность. Метод «кашлевых пластинок» - выявление возбудителя. Серология крови: выявление титра антител. Посев мокроты на флору. Рентгенография органов грудной клетки.                            Осложнения.                                                                                                           Пневмония, пневматоракс, стеноз гортани, ателектаз, эмфизема, энцефалопатия, судороги, менингит, кровоизлияние в мозг, пупочная и паховая грыжи, присоединение вторичной инфекции (пневмония, бронхиолит, синуситы, отит).

3.Полиомиелит.                                                                                                  Этиология.                                                                                                                      Вирус полиомиелита.                                                                                 Эпидемиология.                                                                                                        Механизмы передачи – воздушно-капельный, фекально-оральный. Инкубационный период – 7-12 дней.                                                                              Вирус относится к группе энтеровирусов, устойчив во внешней среде, не обладает летучестью. Благодаря вакцинации заболеваемость низкая.  Патогенез.                                                                                                       Проникновение вируса в организм – мозаичное поражение двигательных нейронов – развитие парезов и параличей.                                                   Полиморфизм клинических проявлений связан с возможностью прекращения патологического процесса на разных стадиях размножения вируса.   Классификация.                                                                                                                    I. Острый полиомиелит без поражения ЦНС:                                                                     1) Инаппарантная форма (вирусоносительство).                                                          2) Абортивная форма (малая болезнь).                                                                          II. Острый полиомиелит с поражением ЦНС:                                                                       1) Непаралитическая или менингеальная форма.                                                        2) Паралитические формы:                                                                                спинальная, понтинная, бульбарная, смешанная.                                                Клиника.                                                                                                             Типичные признаки паралитической формы:                                                                      1. Предпаралитический период: высокая интоксикация, гипертермия, вялость, головные боли, рвота, расстройства ЖКТ, потливость, катаральные явления верхних дыхательных путей, ригидность затылочных мышц, судорожные подергивания в отдельных мышечных группах.                                  2. Паралитический период: нормализация температуры, уменьшение интоксикации, внезапное возникновение парезов и параличей (в течение от нескольких часов до 2-3 дней), мозаичный характер поражения, болевой синдром, нарушение чувствительности, снижение, или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофия мышц.                                              

Локализация параличей зависит от уровня поражения ЦНС ( от нарушения глотания, речи,  пареза лицевого нерва, паралича диафрагмы до параличей конечностей.                                                                                                              Диагностика.                                                                                                                Анамнез, клиника. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз. Исследование ликвора: клеточно-белковая и белково-клеточная диссоциация. Выделение вируса из крови, ликвора, кала, смыва из зева и носа. Серология методом парных сывороток: определение титра антител.                                                                                       Осложнения.                                                                                                 Контрактуры суставов, деформации костей, мышечная атрофия, остеопороз, деформация позвоночника, отставание пораженной конечности  в росте                        (у детей младшего возраста).      

                           Диагностика в педиатрии (теория).           

Тема 15. Ветряная оспа, эпидемический паротит, менингококковая

                инфекция.    

1.Ветряная оспа.                                                                                                  Этиология.                                                                                                                       Вирус ветряной оспы (ДНК-содержащий, близок к вирусу герпеса).                                                                                  Эпидемиология.                                                                                                       Механизм передачи – воздушно-капельный.                                                       Инкубационный период – 11-21день.                                                                                  Вирус неустойчив в окружающей среде, высоко контагиозен, т.к. обладает выраженной летучестью. Ветряной оспой болеют практически все дети. Патогенез.                                                                                                                         Вирус тропен к эпителию кожи и слизистых оболочек, поэтому поражает именно их. После перенесенного заболевания пожизненно сохраняется в нервных ганглиях и в последствии проявиться как герпетическая инфекция.    Клиника.                                                                                                                           Общее состояние, как правило, не страдает, возможна небольшая гипертермия.                                                                                                         Типичные симптомы:                                                                                          Везикулезная сыпь: появляется «толчками», зудящая, локализуется на волосистой части головы, лице, туловище, слизистых оболочках, отсутствует на ладонях и подошвах.                                                                                      Ложный полиморфизм сыпи: на коже одновременно имеются элементы сыпи на разных стадиях развития (пятно – папула – везикула – корочка). Диагностика.                                                                                                              Анамнез, клиника. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз.Выделение вируса из содержимого пузырьков на культуре клеток ткани. Серология крови: определение титра антител.                                                                     Осложнения.                                                                                           Опоясывающий герпес, присоединение вторичной инфекции: абсцесс, флегмона, лимфаденит, рожистое воспаление, сепсис.                              Пневмония, энцефалит, менингит, нефрит, артрит.

2. Эпидемический паротит (свинка, заушница).                                                                               Этиология.                                                                                                                          Вирус паротита (РНК-содержащий).

Эпидемиология.                                                                                                         Основной механизм передачи – воздушно-капельный.                                            Возможны контактный, трансплацентарный (редко).                                  Инкубационный период – 11-23 дня.                                                                               Вирус малоустойчив во внешней среде, малолетучий. В связи с массовой иммунизацией заболеваемость незначительная.                                                   Патогенез.                                                                                                                           Вирус тропен к эпителиальной, висцеральной и нервной ткани, поэтому при проникновении в организм поражает железистые органы и нервную систему. Классификация.                                                                                                                 I. Манифестные формы.                                                                                                                       1.Неосложненные: поражение только слюнных желез.                                                     2.Осложненные: поражение слюнных желез и других органов ( менингит, энцефалит, панкреатит, орхит, миокардит, артрит, нефрит).                                     По тяжести течения: легкие, среднетяжелые, тяжелые).                                               II. Инаппарантная форма.                                                                                                     III. Резидуальная форма ( последствия паротита).                                            Клиника.                                                                                                              Симптомы интоксикации умеренно выражены. Возможны головная боль, рвота, боли в животе, волнообразная гипертермия.                                                                                       Типичные симптомы:                                                                                                              1) Припухлость области околоушной слюнной железы: тестоватой консистенции, болезненная, распространяется кпереди, вниз и кзади от мочки уха, появляется с одной стороны, через 1-2 дня вовлекается противоположная железа.                                                                                            2) Боль при жевании, глотании, открывании рта, сухость во рту.                         3) Отечность, гиперемия области выводного протока железы на слизистой оболочке щеки.                                                                                               Возможно вовлечение других желез ( панкреатит, орхит).                         Возможен менингит.                                                                                 Диагностика.                                                                                                                Анамнез, клиника. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз. Биохимия крови: повышение амилазы. Выделение вируса из слизи носоглотки, ликвора. Серология крови: определение титра антител. При менингите – исследование ликвора: цитоз, воспалительный характер.                                          Осложнения.                                                                                                Энцефалит, менингит, глухота, атрофия зрительного нерва, полирадикулоневрит, стоматит, сахарный диабет, бесплодие.

3. Менингококковая инфекция.                                                                      Этиология.                                                                                                                 Бактерия менингококк. Имеет множество сероваров.                                 Эпидемиология.                                                                                                      Механизм передачи – воздушно-капельный. Возможно внутриутробное заражение.                                                                                                        Инкубационный период – 2-10 дней. Менингококк малоустойчив во внешней среде, мало летуч, поэтому заражение возможно при тесном контакте.                  Более восприимчивы дети до 3 лет.                                                               Патогенез.                                                                                                         Проникновение возбудителя – выработка эндотоксина – бактериемия, токсемия – инфекционно-токсический шок – отек головного мозга,                          ДВС-синдром.                                                                                       Классификация.                                                                                                                  I. Локализованные формы: менингококконосительство, назофарингит.                   II. Генерализованные формы:                                                                                                   1. Менингококкцемия:                                                                                                          а) типичная;                                                                                                                             б) молниеносная (сепсис);                                                                                                                         в) хроническая.                                                                                                                       2. Менингит.                                                                                                                         3. Менингоэнцефалит.                                                                                                          4. Смешанная форма.                                                                                                     5. Редкие формы (эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит).               Клиника.                                                                                                                       Зависит от формы заболевания.                                                                                   1. Менингококковый назофарингит: катаральные явления – першение                           в горле, насморк, гиперемия зева.                                                                               2. Менингококкцемия: острое начало с выраженной интоксикацией, высокой гипертермией, рвотой. Геморрагическая, звездчатая сыпь с некрозом в центре,максимально локализуется на ягодицах, дистальных отделах верхних и нижних конечностей, склонная к слиянию.                                                            3. Менингококковый менингит: сильная интоксикация с гипертермией до 40. Сильная головная боль. Тахикардия, приглушение сердечных тонов.Гиперестезия. Многократная рвота. Судороги. У грудных детей – выбухание, напряжение большого родничка. Положительные менингеальные симптомы: Кернига, Брудзинского. Типичная поза ( лежа на боку, запрокинув голову и поджав ноги).

Диагностика.                                                                                                                Анамнез, клиника. ОАК: гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Люмбальная пункция: признаки воспаления. Бактериоскопия толстой капли крови: выявление возбудителя. Мазок из зева и носа на менингококк. Серология крови: выявление титра антител. Биохимия крови: диспротеинемия, изменение кислотно-щелочного состава.                               Осложнения.                                                                                                          Инфекционно-токсический шок, ОПН, кровоизлияния во внутренние органы, миокардит, артрит, иридоциклит, отек мозга, отек легких, парезы, параличи, нарушение умственного развития.

4. Вирусный гепатит.                                                                                           Этиология.                                                                                                                  Группа вирусов, вызывающих 5 этиологически самостоятельных видов гепатитов: А, B, D, E, C.                                                                           Эпидемиология.                                                                                                           Гепатиты А и Е: типичные кишечные инфекции. Механизм  передачи – фекально-оральный. Болеют чаще дети старшего возраста. Заболеваемость высокая (особенно ВГА). Инкубационный период – до месяца.                                       Гепатиты В, С, D: механизм передачи – парентеральный (через кровь, контактно-бытовой, половой, трансплацентарный. Болеют чаще дети первого года, что объясняется частыми парентеральными вмешательствами. Заболеваемость редкая. Инкубационный период – до года.                                                                               Все вирусы устойчивы во внешней среде, не обладают летучестью.                 Патогенез.                                                                                                                        Все вирусы (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГЕ, ВГD) тропны к гепатоцитам человека. При попадании в организм поражают клетки печени, вызывая воспалительный процесс и нарушение функции печени. При этом наблюдается высвобождение билирубина из разрушенных гепатоцитов и токсическое действие на ЦНС.                                                                           Клиника.                                                                                                                  Типичные симптомы вирусных гепатитов:                                                                            1. Преджелтушный период.                                                                                                      1) Симптом интоксикации: слабость, анорексия, гипертермия, рвота, диспептические явления.                                                                                                         2) Боль в правом подреберье, чувство тяжести, распирания.                                      Пальпаторно – увеличение, уплотнение печени.                                                                

3) Изменение цвета мочи и кала за 1-2 дня до желтушного периода:                      темная моча (моча цвета пива), светлый (ахоличный) кал.                                    2. Желтушный период.                                                                                                          1) Усиление симптомов преджелтушного периода, гепатоспленомегалия.                                2) Появление желтушности кожных покровов и слизистых                                          (склеры – мягкое небо – кожные покровы). Зуд кожи.                                                                 3) Возможны симптомы токсического поражения ЦНС.                                                                                                                        Диагностика.                                                                                                          Анамнез, клиника. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз. ОАМ: наличие желчных пигментов. Биохимия крови: гипербилирубинемия, повышение трансаминаз. Серология крови: определение титра антител. При ВГВ – исследование крови на HbsAg – положительный. УЗИ печени – признаки воспаления.   Осложнения.                                                                                                                ВГА обычно опасений не вызывает. Возможна некоторая дисфункция печени первые полгода после выздоровления.                                                                                                                            Остальные гепатиты: острая печеночная энцефалопатия (возможно с комой), цирроз печени, хронический гепатит, воспаление желчевыводящих путей.

5. Острые кишечные инфекции (ОКИ).                                                             Этиология.                                                                                                           Патогенные энтеробактерии: кишечная палочка, сальмонелла, холерный вибрион, иерсиния и т.д.                                                                                          Условно патогенные микроорганизмы: клебсиелла, протей, клостридия, синегнойная палочка и т.д.                                                                                                    Вирусы: ЭКХО, Коксаки, ротавирус, аденовирус, энтеровирус и т.д. Эпидемиология.                                                                                                          Механизм передачи – фекально-оральный (болезни «грязных рук»).                                            Пути передачи – контактно-бытовой, пищевой, водный.                                                                        Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней.                          Возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде, не обладают летучестью. Патогенез.                                                                                                                           2 компонента, приводящие к диарее, обезвоживанию, интоксикации:                                                                                                                      1) Секреторный: нарушение всасывания жидкости в кишечнике – диарея.                                           2) Инвазивный: размножение возбудителей в кишечнике – воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника – появление патологических примесей в кале (слизь, кровь и т.д.).

Клиника.                                                                                                                            Общие синдромы для всех ОКИ:                                                                                             1. Синдром интоксикации: слабость, недомогание, гипертермия, бледность кожных покровов (иногда мраморный, или серый оттенок кожи).                                     2. Синдром поражения ЖКТ (местный синдром): боли в животе, тенезмы, урчание, метеоризм, тошнота, рвота, диарея.                                                                      3. Синдром эксикоза: сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности кожи, потеря массы тела, у грудных детей – западение большого родничка, заостренные черты лица, «запавшие» глаза, олигурия. Особенности клиники некоторых распространенных ОКИ.                                             1) Сальмонеллез.                                                                                                   Выраженная интоксикация вплоть до нейротоксикоза. Гипертермия до 40. Рвота. Боли в эпигастрии, вокруг пупка и по ходу толстого кишечника, при пальпации – болезненность в этих зонах. Стул типа «болотной тины»: водянистый, пенистый, с примесью большого количества зелени и слизи.                                                                        2) Дизентерия.                                                                                           Интоксикация незначительная. Схваткообразные боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области. При пальпации – спазмированная сигмовидная кишка. Тенезмы. Податливость, или зияние ануса. Стул более 10 раз в сутки, в виде «ректального плевка», с примесью слизи, зелени, прожилок крови, нередко – с гноем.                                                 3) Кишечная коли-инфекция, эшерихиоз.                                                        Выраженная интоксикация, высокая гипертермия, рвота, вялость. Боли в животе по ходу кишечника. Стул обильный, брызжущий, водянистый, светло-желтого, или оранжевого цвета, с примесью большого количества слизи. Быстрое нарастание эксикоза.                                                     Диагностика.                                                                                                     Анамнез, клиника. ОАК: палочкоядерный лейкоцитоз, признаки сгущения крови (при эксикозе). ОАМ: диспротеинемия, лейкоцитурия, возможна эритроцитурия. Бактериологическое исследование кала – выявление возбудителя. Копрология. Серология крови – определение титра антител. Биохимия крови: нарушение КЩР.                                                      Осложнения.                                                                                                Перитонит, кишечные кровотечения, выпадение прямой кишки ( у грудных детей), инфекционно-токсический шок, гипотрофия, анемия, дисбактериоз, ОПН, присоединение вторичной инфекции ( пневмонии, отиты, синуситы, иридоциклиты, артриты).

                            Лечение в педиатрии (теория).

Тема 1. Асфиксия новорожденных. Энцефалопатия. Родовые травмы.

1.Асфиксия новорожденных.                                                                      Принципы реанимационных мероприятий (АВС-реанимация):                                                        А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных путей.                                                                                                              В – breath – дыхание, обеспечение вентиляции легких (искусственной, или вспомогательной).                                                                                                                  С – cordial circulation- восстановление, или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.                                                                               Островок реанимации в родзале содержит:                                                                              1) блок температурной защиты (обогреваемый столик с источником лучистого тепла и чистыми пеленками);                                                                              2) блок восстановления проходимости дыхательных путей (электроотсос, резиновые груши, воздуховод, детский ларингоскоп, эндотрахеальные трубки);                                                                                                                                        3) блок оксигенотерапии (источник сжатого воздуха, устройство для увлажнения и подогрева кислородной смеси (аппарат Боброва), маски, катетеры;                                                                                                                                 4) блок ИВЛ: мешок Амбу, аппараты для автоматической вентиляции легких;   5) блок медикаментозной терапии: одноразовые шприцы, перчатки, наборы медикаментов, катетеры для пупочной вены;                                                                   6) блок контроля жизнедеятельности: кардиомонитор, аппарат для измерения АД, секундомер, фонендоскоп.                                                                          Этапы реанимации.                                                                                                        I этап.                                                                                                              Освобождение полости рта от содержимого. При необходимости – применить рефлекторное стимулирование (щелкнуть ребенка по подошве, обтереть спину).                                                                                                   Перенос ребенка к источнику лучистого тепла. Обтирание теплой пеленкой. При адекватном дыхании реанимацию прекращают.                                                               При тяжелой асфиксии – интубация.                                                                               II этап.                                                                                                        Восстановление внешнего дыхания. Масочная вентиляция легких (частота дыхания - 30-50 в минуту). При ЧСС менее 80 – наружний массаж сердца, эндотрахеальная интубация.                                                                           Одновременно с ИВЛ – в/в введение этимизола, или налорфина.              

III этап.                                                                                                                       Терапия гемодинамических и метаболических расстройств.                                                При ЧСС менее 80 в минуту – наружний массаж на фоне ИВЛ.                                   При отсутствии эффекта – адреналин 0,01% - 0,1 мл/кг  эндотрахеально, или в вену пуповины. Можно повторять 3 раза через 5 минут.                                                  По показаниям – инфузионная терапия: альбумин, физраствор + витамин К. Если через 15-20 минут не появляется самостоятельное дыхание  и стойкая брадикардия – высокий риск тяжелого поражения мозга.    

2. Перинатальная энцефалопатия.                                                                           Принцип лечения – устранение  гипоксии и асфиксии и их последствий.                                                       1. Острый период.                                                                                               Ликвидация отека мозга, кровотечения, создание щадящего режима.                            1) дегидратация (маннитол, лазикс).                                                                                    2) противосудорожные (седуксен, дроперидол, фенобарбитал).                                    3) укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота).   4) нормализация обменных процессов (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, токоферол, глютаминовая кислота).                                                       Посиндромная терапия. Организация тщательного ухода (температурный, световой, звуковой  режим, щадящие процедуры, обеспечение кислородом, рациональное питание).                                                                                                      2. Восстановительный период.                                                                             Ликвидация неврологического синдрома.                                                                      1) рассасывающая терапия (витамины группы В, церебролизин, алоэ).                     2) ноотропы (пирацетам, аминалон, пантогам).                                                            3) улучшение мозгового кровообращения (кавинтон, стугерон, трентал). Физиотерапия, ЛФК, массаж, гимнастика.

3. Родовые травмы.                                                                                                   Острый период – дегидратация, антигеморрагическая терапия, седативные. Восстановительный период – средства, улучшающие трофические процессы в головном мозге.                                                                                                   Аминалон: per os по 0,125 г 2р. в сут. – 6-8 нед.                                                  Пирацетам: 20% р-р по 0,2 г/кг 3р. в сут. – 3нед - 4мес.                                            Энцефабол: по 1мг сиропа 2-3р. в сут. – 1мес.                                                 Глутаминовая к-та: за 15-20мин. до кормления по 0,05 – 0,1г. 2-3р.в сут. –          1-12мес.                                                                                                        Церебролизин: по 0,5-1мл. через день в/в, 20-30 инъекций.  

                             Лечение в педиатрии (теория).

Тема 2. Гемолитическая болезнь. Врожденные аномалии и уродства.

              Болезнь Дауна. ФКУ. Муковисцидоз.

1.Гемолитическая болезнь новорожденных.                                                           Лечение ГБН.                                                                                                                             1. Консервативные методы:                                                                                                   а) фототерапия: безопасный и эффективный метод лечения.                                 Основан на фотохимическом окислении и распаде билирубина с образованием нетоксичных соединений.                                                                                                Лампы белого, синего, или дневного света. Источник – на расстоянии                        40-45см. от ребенка. Проводят с первых суток, непрерывно. Режим дозирования и длительность – индивидуально.                                                              б) противосудорожные: фенобарбитал.                                                               Снижает токсическое действие  билирубина на ЦНС и ускоряет его выведение.                                                                                                                         в) комплекс: витамин Е+АТФ+глюкоза.                                                     Уменьшают гемолиз эритроцитов.                                                                                                 2. Оперативные методы:                                                                                                           а) операция заменного переливания крови (ОЗПК).                                                                           Проводится при почасовом нарастании билирубина в крови ребенка. Используют  Rh-отрицательную кровь одинаковой с ребенком группы. Заменяется до 70-85% ОЦК.                                                                                           б) Гемосорбция и плазмоферез.                                                                                Кровь и плазма пропускаются через адсорбент и очищаются.                              Меры профиликтики ГБН.                                                                                        1.Планирование беременности.                                                                     2.Переливание только совместимой крови.                                                                3. Введение Rh-отрицательной женщине в первые 2 суток после рождения ребенка или после аборта анти – D – иммуноглобулина, препятствующего образованию антител.                                                                                                        4. Подсадка кожного лоскута  2х2см. в подмышечную область женщинам с высоким титром антител во время беременности с целью фиксации антител на антигенах трансплантанта.

2. Врожденные аномалии и уродства.

 Болезнь Дауна.                                                                                                                    Одна из форм врожденного слабоумия. Относится к хромосомным болезням. Внешний вид: монголоидный разрез глаз, широкая переносица, кожная складка у углов глаз (эпикантус), открытый рот, брахицефалический череп, деформированные ушные раковины, искривленные мизинцы.Отставание в умственном и физическом развитии.Гипотония мышц. Возможен ВПС. Лечение:                                                                                                                                    Для улучшения трофики и обменных процессов - стимулирующая терапия (алоэ, церебролизин, витамин В12, аминалон, пирацетам, пантогам).                       При резком нарушении функции щитовидной железы – тиреоидин.  Диспансерное наблюдение, психологическая коррекция ребенка, социальная и психологическая помощь родителям. Санаторно-курортное лечение. Обучение только во вспомогательных школах.                              Фенилкетонурия.                                                                                               Лечение:                                                                                                                                  I. Амбулаторно-поликлинический этап.                                                                        1) Своевременный перевод ребенка на специальную диету с резким ограничением фенилаланина (безбелковая диета).                                                                                       2) Белковые гидролизаты: берлофен, лефанолак и т.д. Вводят в пищу                         с соками, пюре, супами.                                                                                                 3) После снижения фенилаланина до нормы постепенно вводят  молоко.    Затем овощи, масло, мед.                                                                                               4) Медикаментозная терапия: витамины группы В и С, препараты кальция, железа, при необходимости – противосудорожные (фенобарбитал).               Лечение проводят под контролем уровня фенилаланина.                                       II. Госпитальный этап.                                                                                                  1) Основное мероприятие – диетотерапия.                                                                                 2) Посиндромная терапия: ноотропы (ноотропил, пирацетам), противосудорожные (фенобарбитал), коррекция метаболических нарушений (АТФ, кокарбоксилаза, пантогам, витамины, диуретики).                                    III. Постгоспитальный этап.                                                                            Длительная диетотерапия, диспансерное наблюдение, массаж, ЛФК, консультации узких специалистов. Медико-педагогическая реабилитация в специализированном ДДУ с участием дефектолога, логопеда, психолога. Клинические анализы, антропометрия. Психологическая помощь родителям.

Муковисцидоз.                                                                                                             Лечение:                                                                                                                                 I. Поликлинический этап.                                                                                                          1) Режим щадящий, диета с ограничением животных жиров, дополнительным приемом поваренной соли.                                                                                                                    2) Для устойчивой прибавки массы тела – препараты поджелудочной железы(панкреатин, панзинорм, мезим-форте).                                                           3) Для разжижения и удаления мокроты – муколитики (АЦЦ, амброксол, бронхомунил, бромгексин).                                                                                         II. Госпитальный этап.                                                                                                                    1) Для купирования бактериальной флоры – антибиотики (аминогликозиды, оксациллин, фторхинолоны (ципрофлоксацин), макролиды).                                                      2) Для улучшения бронхиальной проходимости – муколитики в инъекциях. Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение, социальная, психологическая помощь родителям.  Консультация пульмонолога, психолога и других специалистов.

                           Лечение в педиатрии (теория).

Тема 3. Внутриутробные инфекции. Заболевания кожи. Заболевания

              пупка. Сепсис.  

1. Внутриутробные инфекции.                                                           Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ),хламидиоз, листериоз.                                                                                                   Комплексное стационарное лечение. Организация ухода, вскармливания. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности. Противовирусная терапия. Посиндромная терапия. Инфузионная терапия.                                                        Тяжелые генерализованные инфекции лечатся как сепсис.                                            2. Заболевания кожи.                                                                                                          I. Неинфекционные.                                                                                                                1. Потница.                                                                                                                Устранение дефектов ухода. Ежедневные гигиенические ванны с бледно-розовым раствором перманганата калия, ромашкой, чередой. Местно – обработка кожи детской присыпкой, крахмалом.                                                           2. Опрелости.                                                                                                    Тщательный уход за кожей. Гигиенические ванны с перманганатом калия, корой дуба, ромашкой, чередой.                                                                        Местная обработка:                                                                                                                      I степень – прокипяченным растительным маслом, масляным р-ром витамина А. При смене белья – воздушные ванны.                                                                           II - III степень – на мокнущие поверхности – примочки с 0,5% р-ром резорцина, или 1,25% р-ром нитрата серебра, или 0,1% р-ром риванола. Бактерицидное, подсушивающее действие – кварц.                                                        II. Инфекционные (пиодермии).                                                                                            1. Везикулопустулез.                                                                                            Местное лечение: снятие пузырьков тампоном, смоченным в 96% спирте, обработка р-ром бриллиантовой зелени.                                                            Общее лечение: регулярные гигиенические ванны с перманганатом калия. УФО в индивидуальной дозировке и режиме.                                                               2. Пузырчатка новорожденных.                                                                       Местное лечение: при наличии единичных высыпаний. Вскрытие пузырей стерильной иглой, или ножницами. Стерильным ватным тампоном снятие содержимого пузырей, обработка эрозий р-ром бриллиантовой зелени. Общее лечение: УФО.                                                                                                

При тяжелом течении – антибактериальная , дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, витаминотерапия.                                                         3.Эксфолиативный дерматит Риттера.                                                                              Общее лечение: проводится как при сепсисе.                                                         Местное лечение: вскрытие пузырей стерильной иглой, или ножницами, снятие стерильным ватным тампоном содержимое пузырей, обработка эрозий водным раствором метиленовой сини, или бриллиантовой зелени. Затем наложение салфеток с гормональными мазями («Синафлан», «Локакортен», «Синапар»).                                                                                               4. Псевдофурункулез.                                                                                                   Общее лечение: проводится как при сепсисе.                                                        Местное лечение: зависит от стадии заболевания.                                     Инфильтрация: повязки с мазью Вишневского, или ихтиоловой мазью. Флюктуация: хирургическое вскрытие, наложение повязки с гипертоническим р-ром натрия хлорида, или стафилококковым бактериофагом.                                                                                                                  3. Заболевания пупка.                                                                                              Омфалит.                                                                                                                                                                                                                                Местное лечение: снятие корочек с пупочной ранки 3% р-ром перекиси водорода, обработка 70% спиртом, затем – 5% р-ром марганцовокислого калия, или бриллиантовой  зеленью.                                                                                            При избыточном отделяемом – повязка с гипертоническим р-ром натрия хлорида. Возможно применение стафилококкового бактериофага. УФО.          При угрозе генерализации процесса лечение проводят как при сепсисе.              4. Сепсис новорожденных.                                                                          Интенсивная терапия .                                                                                                 1. Антибактериальная терапия: комбинированная (2-3 антибиотика), с учетом чувствительности ( Ампиокс 150мг/кг/сут., рифампицин 20мг/кг /сут., клафоран 50-100мг/кг/ сут., линкомицин 10-20мг/кг/ сут. и т.д.).                            2. Иммунокорригирующая терапия:                                                                                     а) в остром периоде – создание иммунной защиты (гипериммунная плазма, иммуноглобулины, бактериофаги, лизоцим, УФО, лазерное облучение крови. б) в восстановительном периоде – стимулирующее лечение (иммуномодуляторы и адаптогены: Т- активин, вилозен и др. под контролем иммунограммы.                                                                                                             3. Коррекция метаболических нарушений, детоксикация: инфузионная терапия (р-ры глюкозы, реополиглюкин,плазма,  физраствор  с добавлением кокарбоксилазы,витаминов С, Е, дицинон, контрикал).                                      

4. Посиндромная терапия:                                                                                                        - при нарушении сердечной деятельности – 0,05% р-р строфантина                             0,05-0,5мл в/в; 0,1-0,2мл. кордиамина п/к ; вит. С по 0,1г., вит. В1 по 0,005 г.  – при геморрагическом синдроме – викасол, рутин, 5% р-р кальция хлорила, аминокапроновая к-та.                                                                                                            – при надпочечниковой недостаточности – преднизолон 1мг/кг/ сут.                     – при гиперкоагуляции – гепарин 150- 300ЕД/кг/сут.                                                5. Санация местных очагов инфекции.                                                                     После излечения – диспансерное наблюдение в течение года.

                           Лечение в педиатрии (теория). 

Тема 4. Гипотрофия. Паратрофия. Ожирение.          

1.Гипотрофия.                                                                                                              Принципы комплексного лечения:                                                                                     1) Выявление и, по возможности, устранение причин гипотрофии.                                  2) Диетотерапия.                                                                                                                     3) Организация рационального режима, ухода, включая массаж и гимнастику. 4) Лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний.          5) Медикаментозная терапия: ферменты, витамины, стимулирующие, симптоматическое лечение.                                                                              Диетотерапия.                                                                                                                  Основа лечения гипотрофии. Двухфазное питание:                                                           1) Выяснение толерантности к пище. 2) Усиленное питание.                                          1. Выяснение толерантности к пище.                                                                                               1) Использование легкоусваиваемой пищи: при отсутствии женского молока – адаптированные смеси (пренатал, нан, нутрилон, и т.д.). Недоношенным-пренатал, нутримиген, алфаре (гидролизаты).                                                                           2) Частое, дробное кормление.                                                                                     3) Постоянный контроль питания, стула, диуреза, общего состояния. Длительность первого периода: гипотрофия I степени – 1-3 дня, II степени –                           3-5 дней, III степени – 7-10 дней.                                                                          Расчет суточного объема пищи:  гипотрофия I степени – по долженствующей массе тела, II и III степени – 1/2, или 2/3 от долженствующей массы тела. Недостающий объем жидкости восполняется соками, фруктовыми и овощными отварами.                                                                                                         Расчет калорийности питания: гипотрофия I степени – по долженствующей массе тела, II степени – белки и углеводы – по долженствующей массе тела, жиры – по фактической массе тела, III степени – белки и углеводы – фактическая масса + 20% от фактической массы, жиры – по фактической массе.                                                                                                                             2. Усиленное питание.                                                                                                          Расчет питания – по долженствующей массе тела.                                      Коррекция по белкам – добавление белковых смесей и продуктов: белковый энпит, кефир, творог, желток, мясные продукты.                                         Коррекция по углеводам – сиропы, каши, фруктовые соки, пюре.                          Коррекция по жирам – жировой энпит, сливки, растительное, или сливочное масло.    

Медикаментозная терапия.                                                                                                 Для коррекции метаболических нарушений – элькар, оротат калия, комплекс витаминов, кудесан, перитол. Посиндромная терапия.                                                       2. Паратрофия, ожирение.                                                                                          Принципы комплексного лечения – те же, что и при гипотрофии. Диетотерапия.                                                                                                                       Уменьшение объема и частоты кормлений. Исключение ночного кормления. Расчет калорийности питания: дети первого года жизни – белки, жиры – по фактической массе тела, углеводы – по долженствующей массе тела. Предпочтение соевым смесям, гидролизатам (нутриген, алфаре), кисломолочным смесям.                                                                                                             Старшим детям – ограничение круп, предпочтение овощам.                                 Исключение животных жиров, быстрых углеводов. Употребление достаточного количества жидкости, применение разгрузочных дней               (белково – кефирная, рыбно – овощная, творожная диета), достаточный двигательный режим, водные процедуры, плавание.                                            Медикаментозная терапия.Витамины А, Е, группы В, детям раннего                   возраста – препараты кальция.  

                        Лечение в педиатрии (теория).   

Тема 5. Рахит. Гипервитаминоз Д. Спазмофилия.

1.Рахит.                                                                                                                Комплексное лечение.                                                                                                           1. Организация правильного питания (своевременный прикорм, овощные и фруктовые соки).                                                                                                                    2. Организация режима и достаточной двигательной активности                                     (пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика).                                                              3. Витаминотерапия (вит.С, А, Е, группы В, поливитамины «Сана-Сол», «Пиковит»).                                                                                                                                             4. Витамин D2 (эргокалциферол) в лечебной дозе по 2000- 5000 МЕ/сут.               в течение 30-45 дней под контролем пробы Сулковича. (в1 капле 0,5%                    спиртового р-ра – 5000 МЕ).                                                                                  После положительного эффекта – профилактическая доза по 400-500 МЕ/сут. (в 1 капле 0,125% масляного р-ра – 1000 МЕ).                                                           Витамин D3 (видехол): 0,125% р-р, в 1 капле – 500 МЕ(профилактическая доза).                                                                                                                                     5. Цитратная смесь (лимонная к-та+цитрат натрия+вода) по 1ч.л. 3р в день                  в течение 2-3-недель.                                                                                                      6. Препараты кальция («кальцинова», глицерофосфат кальция).                                     7. Препараты калия и магния (аспаркам, панангин, оротат калия).                          8. Метаболические препараты (АТФ, кокарбоксилаза).                                             9. После медикаментозного лечения – физиотерапия (ванны: хвойно-жемчужные, соленые), массаж, ЛФК.                                                                        2. Гипервитаминоз Д.                                                                                            Комплексное лечение в стационаре.                                                                                                  1. Прекращение дачи витамина Д и препаратов кальция.                                                      2. Исключение продуктов, содержащих кальций (творог, цельное молоко).            3. Обильное питье (чай, 5% р-р глюкозы).                                                                 4. Антагонисты витамина Д (витамины А, Е («Аевит») , группы В, аскорбиновая к-та).                                                                                                         5. Холестирамин по 0,5г/кг 3 р. в день.                                                                       6. Ксидифон по 10-15 мг/кг 2 р. в день.                                                                       7. Дезинтоксикация (инфузионная терапия: глюкоза, альбумин).                             8. В тяжелых случаях – преднизолон в разовой дозе 1-3 мг/ кг.                            9. Трилон В -50мг/кг в/в в 10% р-ре глюкозы.                                                                10. После медикаментозного лечения – массаж, ЛФК, организация правильного режима и питания.  

3.Спазмофилия.                                                                                                Комплексное лечение.                                                                                                          1. Ограничение в рационе молока (из-за большого количества фосфатов).                                 2. Обильное питье (чай, соки).                                                                                                3. Перевод ребенка на грудное вскармливание, или адаптированные смеси.                4. Препараты кальция (5%, или 10% р-р кальция хлорида по 1ч.л. 3 р. в день, или глюконат кальция по 0,5 г. 3р. в день per os, или 10% р-р кальция хлорида или глюконата в/в.                                                                                                                      5. Коррекция метаболических нарушений, создание ацидоза  (5% р-р аммония хлорида по 1ч.л. 3 р. в день).                                                                                                         6. Через 3-4 дня после дачи препаратов кальция – вит. Д2 в лечебной дозе.                                                                                                                                          7. При ларингоспазме – неотложная помощь (доступ свежего воздуха,  рефлекторная терапия – раздражение слизистой оболочки носа, корня языка, кожу, нашатырный спирт к носу и т.д.).                                                                      8. При судорогах – магния сульфат 25% р-р по 0,25мл/кг, седуксен 0,5% р-р по 0,1мл/кг, или ГОМК 20% р-р по 0,5 мл/кг в/м.                                     Процедуры проводятся осторожно во избежание судорог и ларингоспазма.

4. Аномалии конституции.                                                                                               1) Экссудативно-катаральный диатез.                                                                                 1. Рациональное питание с исключением аллергенов. Гипоаллергенный быт.                                                    2. Антигистаминные препараты ( тавегил по 0,025 мг/кг/сут. в 2 приема, фенкарол, супрастин по1-2 мг/кг/сут. в 2 приема, кларитин (детям старше 1 года) по ½ таб. 1 раз в день).                                                                                           3. Кетотифен (задитен) по 0,025 мг/кг 2 р. в день курсом до 1,5-2 мес.                        4. Витамины группы В, Е курсом до 2 нед.                                                                        5. При неустойчивом стуле – лактофильтрум, бификол, абомин, панкреатин. 6. Местное лечение поражений кожи (лечебные ванны с чередой, корой дуба, ромашкой, чистотелом; при мокнутиях – примочки с 1% р-ром резорцина, 0,25% р-ром нитрата серебра, 0,05% р-ром риванола; болтушки, содержащие цинк; при отсутствии эффекта гормональные мази («Фторокорт», «Лоринден», и т.д.).                                                                                                      7. Организация правильного ухода, исключение синтетического белья.                  2) Лимфатико-гипопластический диатез.                                                                1. Организация правильного ухода,  диеты с ограничением коровьего молока, быстрых углеводов (каши, кисель, сахар) и жиров (масло, сливки).                     2. Прогулки, закаливание, массаж.                                                                                    

3. Медикаментозная терапия: адаптогены ( дибазол по 1мг/год 1 р. в сут., настойка элеутерококка, женьшеня, лимонника по 1-2 кап/год курсом до 2-3 мес.); лизоцим по 10-15мг/кг внутрь 1 р. в день 10-14 дней; витамины А, группы В, аскорутин. При сочетании с ЭКД – антигистаминные.                                   4. Санация хронических очагов инфекции.                                                                       3) Нервно-артритический диатез.                                                                                   1. Организация режима, диеты с исключением продуктов с высоким содержанием пуринов (печень, почки, мясные бульоны, бобовые),  щавелевой кислоты(щавель, шпинат, какао, шоколад), возбуждающих ЦНС            (кофе, чай, пряности, острые и соленые блюда). Рекомендовано сыр, творог, яйца, соки, компоты, морсы. Обильное питье. Запрещено насильственное кормление.                                                                                                                                 2. Ощелачивание организма (минеральная вода «Боржоми», «Смирновская», «Славяновская», «Ессентуки-4» и др.                                                                           3. Медикаментозная терапия: витамины – пиридоксин (В6) 5% р-р 1мл в/м, липоевая к-та 0,025г 3р.в день, вит. Е 30% р-р по 5 кап. 3 р. в день, аскорбиновая к-та 0,1г 3 р. в день.                                                               Коррекция неврологических нарушений: настойка валерианы, пустырника, мяты, шалфея. Беллатаминал по 1 таб. 2-3 р. в день.                                             При аллергическом фоне – антигистаминные.                    

                           Лечение в педиатрии (теория). 

Тема 6. Стоматиты. Молочница. Гастроэнтерит. Пилороспазм. 

1.Стоматиты.                                                                                                                                При всех формах стоматитов – диета с механическим, термическим, химическим щажением пищи. Обильное питье.                                                                           При болевом синдроме – перед едой обработка слизистой анестезином, новокаином, взбитым белком, или алоэ.                                                                 Местная обработка – 5-6 раз в день, промакивающими движениями.                                                                                                            1. Катаральный стоматит.                                                                                         Местное лечение: орошение полости рта антисептическими растворами                 (р-р фурациллина 1:5000, р-р перекиси водорода 3%, р-р калия перманганата 1:6000, отвар коры дуба, ромашки, шалфея и т.д.).                                                          2. Язвенный стоматит.                                                                                                  Местное лечение: санация полости рта антисептиками, аппликации антибиотиков (стрептоцид в виде порошка).                                                                  3. Герпетический (афтозный) стоматит.                                                                   Местное лечение: противовирусные мази(оксалиновая, «Ацикловир», «Флореналь», «Бонафтон» и т.д.), средства для эпителизации слизистой –                     с 5 дня заболевания (р-р ретинола ацетата, цитраля, масло шиповника, облепихи, каланхоэ, солкосерил и т.д.), УФО слизистой полости рта.             Общее лечение: противовирусные препараты (ацикловир, завиракс), жаропонижающие, антигистаминные, витамины, анальгетики ,ферменты.                                                                              4. Грибковый стоматит (молочница).                                                                                    Местное лечение: обработка полости рта 2% р-ром натрия гидрокарбоната,                   1-2% р-ром бриллиантовой зелени, противогрибковыми препаратами                              (пимафуцин, нистатин).                                                                                          Общее лечение: противогрибковые препараты(нистатин, леворин, дифлюкан, пимафуцин).                                                                                                                              2. Гастроэнтерит (диспепсия).                                                                                                          1. Устранение причинного фактора, рациональная диета.                                                                                            2. Биопрепараты ( бифидумбактерин по 3-5 доз 3 р. в сут, лактобактерин, нормобакт L ).                                                                                                              3. Витамины С, группы В курсами по 10-14 дней.                                                    4. Оральная регидратация ( регидрон, отвар ромашки, зверобоя).                                          5. Антациды (альмагель, фосфолюгель).                                                                    6. Ферменты (панзинорм, мезим-форте, панкреатин).                                               7. При метеоризме – симетикон, эспумизан.                                                           8. Сорбенты (смекта, энтерол).  

3. Пилоростеноз.                                                                                                  Заболевание врожденное, лечение только хирургическое.                                                       В целях предоперационной подготовки – коррекция водно-солевого баланса и КЩР ( глюкозо-солевые растворы в/в капельно).                                                      4. Пилороспазм.                                                                                                                    1. Частое, дробное питание, маленькими порциями, организация                   щадящего режима.                                                                                                                   2. Витамин В1по 0,005 г. внутрь 2-3 р/ день, или 2,5% р-р 1,0 мл. в/м 3 р/день.                                                                                                                                     3. Атропин: раствор 1:1000 по 1-2 кап. 4 р. в день.                                                                     4. Аминазин: 2,5% р-р по 3-4 кап/кг/сут. в 3 приема.                                                        5. Глюкозо-солевые растворы ( для восполнения ОЦК, поддержания электролитного баланса).  

                          Лечение в педиатрии (теория).   

Тема 7. Заболевания органов пищеварения у детей старшего возраста.

              Гельминтозы.

1.Гастрит.                                                                                                                                1. Острый гастрит.                                                                                                                   В первые 3 дня – постельный режим.                                                                                     1. Промывание желудка 1% р-ром соды до чистых промывных вод.                                   2. Очистительная клизма.                                                                                                       3. Слабительные ( кафитол, бисакодил, сенаде, магния сульфат).                                                 4. Водно-чайная диета в первый день, минеральная вода.                                              Затем – механически, термически, химически щадящая пища.                                                                                                5. При болях – спазмолитики (но-шпа ½ таб внутрь, или 0,5-1 мл. в/м.).                 6. При метеоризме – сорбенты ( активированный уголь, смекта).                              7. Ферменты (панзинорм, фестал, креон-10000, мезим-форте).                                      8. Для нормализации микрофлоры – биопрепараты (биобактон, бификол).              2. Хронический гастродуоденит.                                                                                                 1. Диетотерапия ( исключение острого, соленого, жареного, жирного, экстрактивного). Частое, дробное питание.                                                                     2. Антациды («Альмагель», «Фосфалюгель», «Гастал», «Маалокс»).                        3. Блокаторы Н2- рецепторов гистамина («Циметидин», «Ранитидин»).               4. Висмутсодержащие («Викалин», «Викаир»).                                                                  5. Репаранты слизистой (облепиховое масло, солкосерил, метилурацил).            6. Нормализирующие моторику (церукал, беморал).                                                    7. При повышенной возбудимости – седативные (валериана, пустырник). Диспансерное наблюдение. Противорецидивное лечение – 2 раза в год курсами по 1-2 месяца.

2. Язвенная болезнь.                                                                                                           1. Щадящий режим, диета с исключением аллергенов, грубой клетчатки, бобовых, жирной, острой, экстрактивной пищи.                                         Рекомендована белковая пища.                                                                                                2. Репаранты слизистой ( сульфасалазин 1-6 г/сут., салофальк, салазопиридазин, сульфадиметикон).                                                                                 3. При тяжелом течении – кортикостероиды (гидрокортизон 0,5-1 мг/ кг.                       4. Иммуномодулирующая терапия (лизоцим 2-4 мг/кг в/м-10 инъекций.                  5. Биопрепараты (биобактон, бифилак).                                                                                 6. Посиндромная терапия.                                                                               Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное  лечение.  

3. Панкреатит.                                                                                                                     1. При остром процессе – строгий постельный режим, холод на живот.                           2. Диета механически, химически, термически щадящая.                             Исключаются сокогонные продукты (соки, фрукты, овощи).                                Частое дробное питание.                                                                                                                                  3. Глюкозо-солевые растворы (5-10% р-р глюкозы с инсулином, физраствор, «Дисоль», «Ацесоль», реополиглюкин  в/в кап.).                                                                                         4. Белковые препараты (плазма, 10-20% р-р альбумина).                                               5. Антиферментные препараты (трасилол, контрикал, гордокс).                                   6. Антибиотикотерапия ( амоксициллин, азитромицин).                                               7. Посиндромная терапия ( спазмолитики, анальгетики, антигистаминные мочегонные, сердечные препараты, седативные и т.д.).                            Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

4. Дискинезия желчевыводящих путей.                                                                                 1. ДЖВП по гипотоническому типу.                                                                                   1. Частое, дробное питание. Диета с исключением жирного, жареного, пряного, маринованного. Рекомендованы продукты с желчегонным действием: сливки, яйца, масло, ягоды, овощи).                                                                                   2. Желчегонные препараты (холосас по 1ч.л. 3р в день, холензим, аллохол по 1т. 3р в день).                                                                                                                     3. Тонизирующие средства ( алоэ, апилок, настойки элеутерококка, лимоннока, женьшеня).                                                                                                    4. Минеральная вода высокой минерализации (Ессентуки 17, Арзни).                          5. Физиотерапия (гальванизация, дарсонвализация, ДДТ на область                 желчного пузыря).                                                                                                         6. ЛФК тонизирущего воздействия.                                                                               2. ДЖВП по гипертоническому типу.                                                                          1. Спазмолитики (но-шпа по 1/2 т. 3р в день, платифиллин                                                по 0,0025-0,005г.3р в день, галидор по 0,05-0,1г.3р в день).                                        2. Седативные (валериана, пустырник).                                                                         3. Физиопроцедуры (озокерит, парафин, диатермия, электрофорез с новокаином, сульфатом магния).                                                                                   4. Рефлексотерапия.                                                                                                         5. ЛФК щадящего, расслабляющего действия.

5.Холецистит.                                                                                                                      При остром процессе – срочная консультация хирурга. Госпитализация.                        1. Диета с ограничением животного жира, экстрактивных веществ, жареного. Частое дробное питание. Химическое, механическое, термическое щажение.                                                                                                         2. Антибиотики ( амоксициллин, клафоран, цефазолин).                                                      3. Спазмолитики и анальгетики (спазмолгон, никошпан).                                                 4. Желчегонные ( холензим, аллохол, холосас).                                                                   5. Дезинтоксикация ( глюкозо-солевые растворы в/в кап.)                                                         6. Общеукрепляющие (витамины, элеутерококк, настойка аралии).                           7. При купировании обострения – физиолечение, ЛФК, массаж. Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

6. Хронический неспецифический энтероколит.                           Комплексное, длительное лечение.                                                                                         1. Диета с ограничением углеводистой пищи. Рекомендованы кисломолочные продукты, белковые, содержащие витамины. Отвары из сушеной черники, шиповника, малины, клюквы, граната. Лекарственные отвары ромашки, мяты, зверобоя. Химическое, механическое, термическое щажение.                                                                                                               2. Комплекс витаминов ( вит.С, группы В, фолиевая кислота).                                      3. Антибиотики ( при обострении).                                                                                      4. Ферментные препараты ( абомин, панзинорм, креон-10000).                                     5. Адсорбирующие и вяжущие ( белая глина, карбонат кальция, смекта).               6. Лечебные микроклизмы с ромашкой, ромазуланом и др.                                       7. Биопрепараты ( биобактон, бификол, бифидумбактерин).                                           8. Посиндромная терапия ( седативные, антациды, желчегонные, антигистаминные,спазмолитики и т.д.).                                                                      9. Тепловые процедуры ( компресс на живот, грязевые, парафиновые аппликации).                                                                                                                    10. Физиолечение (СМТ, ДДТ, гальванизация).                                       Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.      

7. Гельминтозы.                                                                                                                        1. Аскаридоз, трихоцефалез (власоглав).                                                   Гигиенические мероприятия.                                                                                              1.В миграционную фазу – антигистаминные ( тавегил, супрастин, фенкарол, хлорид кальция, глюконат кальция).                                                                                     2. Специфическое лечение (антигельминтные препараты – комбантрин, пиперазин, вермокс, пирантел, декарис).                                                                             3. Кислородные коктейли.

2. Энтеробиоз.                                                                                                   Гигиенические мероприятия.                                                                           Рекомендовано одновременное лечение всей семьи.                                                       1. Антигельминтные препараты (вермокс, пирантел, декарис, дифезил, комбантрин, семя тыквы).                                                                                                  2. Очистительные клизмы во время лечения и 3 дня после отмены антигельминтных препаратов.                                                                                         3. Лямблиоз.                                                                                                         Гигиенические мероприятия. Обильное питье.                                                                1. Фуразолидон  0,025-0,1г. 4р. в день – 5 дней.                                                                                  2. Аминохинол 0,025-0,25г. 3р. в день – 5 дней.                                                                   3. Посиндромная терапия ( желчегонные, спазмолитики, анальгетики).                                                           Курс лечения проводится циклами по 5 дней с перерывами 4-7 дней.                          4. Описторхоз.                                                                                                 Гигиенические мероприятия.                                                                                             1. Хлоксил 0,1-0,15г/сут. в 3 приема. Запивают молоком.                                            2. Посиндромная терапия (анальгетики, спазмолитики, антигистаминные).                                            

                            Лечение в педиатрии (теория).

Тема 8. Ревматизм. Врожденные пороки сердца. Анемии у детей.

              Геморрагические диатезы.

1.Ревматизм.                                                                                                                 Комплексное поэтапное лечение.                                                                                       I этап. Стационарное лечение.                                                                                      1. Постельный режим во время активности процесса.                                                         Диета полноценная с ограничением соли и жидкости. Рекомендованы разгрузочные дни.                                                                                                                 2.Медикаментозное лечение:                                                                                                        1) Антибиотики (пенициллинового ряда, бициллин -1по 600000 ЕД –    1200000 ЕД - 1 р.в 10 дней, бициллин -5 по 750000 ЕД – 1500000 ЕД – 1р. в 10 дней, в/м.).                                                                                                                         2) НПВС ( индометацин, вольтарен, ибупрофен, аспирин – 1,5-2 г/сут., бруфен – 20-30 мг/кг/ сут.).                                                                                          3) При высокой активности – глюкокортикоиды (преднизолон 1мг/кг/сут.).            4) При затяжном течении – хинолиновые (делагил, плаквенил, резохин                               по 5-10 мг/кг/сут.).                                                                                                         5) Посиндромная терапия (при сердечной недостаточности – гликозиды;            при аритмиях – антиаритмические (верапамил); при нарушении микроциркуляции – курантил, трентал,аскорутин.                                                  6) Метаболические препараты (рибоксин, предуктал, милдронат).                      7) При малой хорее – фенобарбитал по 0,03 – 0,05 г. 2-3 р. в день 2 нед., седативные (седуксен, триоксазон), вит.В1 и В6, физиотерапия (электросон, хаойные ванны).                                                                                                            3. Санация хронических очагов инфекции.                                                                 4. Со 2-й недели – ЛФК с постепенным увеличением нагрузки.                                     II этап. Санаторно-курортное лечение.                                                         Рекомендованы местные санатории.                                                        Продолжение противоревматической терапии, бициллинопрофилактика.               III этап. Диспансерное наблюдение.

2. Врожденные пороки сердца.                                                                                       При сердечной недостаточности – госпитализация.                                                       1. При одышечно-цианотическом приступе – кислород, морфин                                     0,2 мг/кг. в/м., анаприлин (при аритмиях) 0,2 мг/кг. в/в., кордиамин 0,3-1 мл.  2. Организация режима, ухода, питания.

3. Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.                                        4. По показаниям – радикальная терапия (оперативное лечение).

3. Вегето-сосудистая дистония.                                                                                 Общие принципы лечения:                                                                                                       1.Организация режима с оптимальной двигательной активностью (плавание, велосипед, ходьба и т.д.), рациональными умственными и физическими нагрузками.                                                                                                                                    Диета полноценная с ограничением соли и жидкости.                                               Частое дробное питание.                                                                                                      2.Беседы с ребенком, психотерапия.                                                                                 3.Физиотерапия (ультразвук, СМТ, электросон, гальванизация,электрофорез). 4.Водные процедуры (плавание, контрастные ванны).                                         Массаж, иглорефлексотерапия.                                                                                         5.Витаминотерапия (настой шалфея, боярышника, валерианы, багульника, пустырника, зверобоя).                                                                              Медикаментозная терапия:                                                                                                              1. ВСД по гипертоническому типу.                                                                                1) Седативные (валериана, пустырник, новопассит).                                                                          2) Транквилизаторы ( по показаниям) – феназепам 0,5мг/сут.,                                        седуксен 2,5 мг/сут., фенибут 0,25 мг/сут.                                                                      3) При внутричерепной гипертензии – диуретики (хвощ полевой, лист брусники,зверобой).                                                                                                     4) Гипотензивные (по показаниям) – бетта-блокаторы: обзидан,                        анаприлин по 10 мг 2-3 р. в день.                                                                                 2. ВСД по гипотоническому типу.                                                                                       1) Стимулирующие препараты (настойки лимонника, женьшеня, аралии, элеутерококка – по 1-2 кап. на год жизни утром и днем.                                          2) Сиднокарб по 5-10 мг/сут. 2 р. в день.                                                Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

4. Неревматические кардиты.                                                                         Стационарное лечение.                                                                                                          1.Ограничение двигательного режима, кислородотерапия.                                                      Диета полноценная с ограничением соли. Рекомендована белковая пища, богатая витаминами, калием.                                                                                              2.Антибиотики ( амоскициллин, азитромицин) – курсом на 2-3 недели.                       3.НПВС (индометацин, вольтарен).                                                                                    4.При синдроме сгущения крови – гепарин.                                                              5.При тяжелом течении – глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон).               6.При сердечной недостаточности – гликозиды, диуретики.                                                 7.Витамин В6 чередовать через день с кокарбоксилазой -5мг/кг на инъекцию. 8.Поляризующая смесь (10% р-р глюкозы -10-15 мг/кг + инсулин 1 ЕД на     4-5 г. вводимой глюкозы + панангин 1 мл.на год жизни, но не более 10мл. – в/в кап.).                                                                                                                           9.Посиндромная терапия.

5. Сердечная недостаточность (СН).                                                                         Комплексное стационарное лечение.                                                                             1.Ограничение физических и эмоциональных нагрузок:                                                    СН I – полупостельный режим, дополнительный дневной отдых.                                      СН II и III – строгий постельный режим.                                                                                2. Рациональная диета:                                                                                                           СН I – полноценная диета с ограничением соли, обогащенная витаминами, калием (изюм, курага, творог, овсяная каша).                                                                    СН II и III – резкое ограничение соли и жидкости;  витамины, калий.                        3. Сердечные гликозиды – осторожно (дигоксин в терапевтической дозе 0,05 – 0,075 мг/кг на курс 3-5 суток. Индивидуальный подбор дозы.                          Риск передозировки и гликозидной интоксикации.                                                                                                                   4. Диуретики:                                                                                                                                СН I – гипотиазид;                                                                                                                     СН II и III – фуросемид 2-3 мг/кг, лазикс 2 мг/кг.                                                           5. Препараты, улучшающие обмен в миокарде (витамин В6, фолиевая кислота, рибоксин, предуктал).                                                                                                            6. Преднизолон 0,8 мг/кг курсом до 1 мес.                                                                    7. После выписки из стационара – длительный прием сердечных гликозидов. Диспансерное наблюдение.

6. Анемии. Железодефицитная анемия.                                                                            1. Устранение причины анемии: обследование и лечение ЖКТ; режим;                диета, богатая витаминами и железом (желток, мясо, овощи и фрукты, соки). 2. Препараты железа (ферроплекс, фенюльс) по 5-6 мг/кг/сут. 3-4 р. в день    3-4 мес. – до еды, запивать соком.                                                                                   3. Комплекс витаминов (пиковит, мультивит, сана-сол).                                                  4.  Дегельминтизация, санация хронических очагов инфекции.                                                              5. При тяжелых анемиях – госпитализация, консультация гематолога.

7. Геморрагические диатезы.                                                                                            1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха, капилляротоксикоз). 1.Постельный режим на 1-3 недели. Диета с исключением облигатных аллергенов, ограничением мяса, рыбы, яиц, соли, экстрактивных веществ. Рекомендованы кефир, фруктовые морсы, компоты.                                                      2.Дезагреганты (курантил по 2-4 мг/кг/сут. в 2-3 приема, трентал по                               0,05-0,1г 3 р. в день).                                                                                                       3.Индометацин (3-4мг/кг/сут. в 3 приема).                                                                 4.Гепарин под кожу живота  по 300-400 ЕД/кг 4-6 р. в сут., или в/в.                                       5.Витамины С, Р.                                                                                                            6.Антигистаминные (тавегил, супрастин).                                                                7.Антибиотики – по необходимости ( при обострении очаговых инфекций).      8.Глюкокортикоиды коротким курсом (пульс-терапия: 10 мг/кг/сут.                       в/в кап. 2-3 дня).                                                                                                                          9.Санация хронических очагов инфекции.                                                           Диспансерное наблюдение.                                                                                            2.Тромбоцитопеническая пурпура.                                                                               1.При кровотечении – неотложная помощь, госпитализация.                                                                  2.Постельный режим, щадящая диета с исключением аллергенов, консервированных продуктов. Рекомендованы арахис, шпинат, крапива.                                                                        3.Гемостатические средства (эпсилон-аминокапроновая кислота, тромбин, 12% р-р дицинона в/в., 0,025% р-р адроксона в/м.).                                                4.Местно – гемостатическая губка, 3% р-р перекиси водорода,                                        0,1% р-р адреналина, фибриновая пленка.                                                                5.Иммуноглобулин 0,4г/кг/сут.в/в.                                                                           6.По показаниям – плазмаферез, иммуносупрессоры, цитостатики.                       7.По показаниям – спленэктомия.                                                       Диспансерное наблюдение.                                                                                         3.Гемофилия.                                                                                                   Противопоказано: в/м инъекции, аспирин.                                                                                                                    1.При кровотечении – неотложная терапия с применением антигемофильных препаратов, госпитализация.                                                                                       2.При острых гемартрозах – иммобилизация конечности.                                     3.Компоненты крови ( криопреципитат – содержит VIII фактор; антигемофильная плазма, концентраты VIII и IX факторов – в/в струйно, или капельно).                                                                                                                      4.Гормональная терапия (преднизолон по 1 мг/кг, метипред).                                  5. Местная гемостатическая терапия.                                                                        6.Лечение гемартрозов (иногда хирургическое).                                               7.При анемии - гемотрансфузии ( эритромасса), железосодержащие препараты ( ферроплекс, ферроградумет).                                                       Диспансерное наблюдение, охранительный режим.      

                            Лечение в педиатрии (теория).

Тема 9. Стенозирующий ларинготрахеит. Бронхиты. Пневмония.

              Бронхиальная астма.

1.Болезни верхних дыхательных путей.                                                                              Принципы лечения:                                                                                                                1) Обильное теплое питье, охранительный режим, полноценная диета, богатая продуктами, содержащими витамин С (соки, фрукты, овощи).                                2) Противовирусные препараты – в первые дни заболевания (ремантадин, альгирем, оксолиновая мазь).                                                                                           3) При присоединении бактериальной инфекции, по индивидуальным показаниям – антибиотики.                                                                                          4) Дезинтоксикация ( при тяжелом течении – глюкозо-солевые растворы).        5) Симптоматическая терапия.                                                                                   1.Ринит.                                                                                                                          1. Сосудосуживающие капли в нос (галазолин, нафтизин) – при обильном жидком отделяемом.                                                                                                        2.Антисептические капли (20% р-р сульфацила натрия (альбуцид),                               2% р-р протаргола, 0,1% р-р риванола).                                                                       3.Промывание носовых ходов 2% содовым р-ром, морской водой.                       2.Фарингит.                                                                                                                  1.Местные антисептики ( фарингосепт, стрепсилс, ингалипт, тантум-верде).    2. Ингаляции (паровые, масляные, травяные).                                                            3.Отхаркивающие (грудной сбор, мукалтин, термопсис).                                          4.При сухом навязчивом кашле – средства, подавляющие кашель (тусупрекс, глауцин, либексин)                                                                                                             3.Стенозирующий ларинготрахеит.                                                            Неотложная помощь:                                                                                                           1.Отвлекающая терапия (горчичники на голени, теплое молоко с добавлением соды, теплая минеральная вода, содовые ингаляции).                         2.При гипертермии – физическое охлаждение.                                                    Стеноз I степени.                                                                                                            1) Антигистаминные препараты (фенкарол, супрастин, диазолин).                        2) 10% р-р глюконата кальция 1 мл/год в/в.                                                               3) Симптоматическая терапия ( паровые ингаляции, горчичники, сосудосуживающие капли в нос и т.д.).

Стеноз II степени.                                                                                                             1) К предыдущему лечению – преднизолон 1-2 мг/кг. в/м.                                                   2) При возбуждении – 0,5% р-р седуксена, или 1% р-р натрия бромида                            по 1 ч. л. 3 р. в день.                                                                                                        3) При выраженном отеке – диуретики (лазикс в/м, или в/в.).                          Стеноз III степени.                                                                                                               1) Преднизолон – 2-3 мг/кг. в/в.                                                                                       2) Глюконат кальция, седуксен.                                                                                         Стеноз IVстепени.                                                                                                          Интубация, реанимационные мероприятия.                                                                                     При всех степенях – антибиотики, госпитализация.

2.Бронхиты.                                                                                                                              В основном, лечение симптоматическое.                                                                                                                               1. Обильное теплое питье, щадящий режим, полноценная диета.                                             2. При влажном кашле – отхаркивающие (бромгексин, корень алтея, АЦЦ).                  3. При гипертермии – жаропонижающие ( парацетамол по 15 мг/кг, ибуклин).                                 4. При сухом мучительном кашле – ингаляции сальбутамола, бекотида.                    5. Антигистаминные ( по показаниям).                                                                           6. Лечение ОРВИ ( противовирусные).                                                                             7. При присоединении вторичной инфекции, длительной гипертермии – антибиотики ( амоксициллин, цефазолин, сумамед).                                                     8. При снижении температуры - аэрозольные ингаляции, УВЧ, индуктотермия, электрофорез.

3. Пневмония.                                                                                                                    При тяжелом течении, раннем возрасте и сниженном иммунитете – госпитализация.                                                                                                                 1.Режим – в зависимости от тяжести ( постельный, полупостельный, щадящий). Диета полноценная с достаточным количеством белка, витаминов, углеводов. Достаточное количество жидкости.                                                                 2.Антибиотики (ампиокс 100-150 мг/кг/сут. в/м.3-4 р. в день, линкомицин                15-30 мг/кг/сут. в/м. 2 р. в день, сумамед (азитромицин), цефазолин, амоксиклав) – 7-10 дней. После антибиотикотерапии – биопрепараты.                                                                                                                   3.Противокашлевая терапия: при сухом кашле – паровые ингаляции с отваром трав душицы, девясила, чабреца, алтея; при влажном кашле – мукалтин, термопсис, бромгексин 0,002-0,004г.3 р. в день, АЦЦ-100                              по1 т. 3 р. в день.                                                                                                            4.Отвлекающая терапия ( при нормализации температуры) – горчичники, горячие ножные ванны, компрессы, фитотерапия.

5.Витамины (вит. С 100-300мг/кг, А, Е, группы В, поливитамины).                                               6.Физиотерапия (УФО, СВЧ, УВЧ, индуктотермия, парафин, озокерит, электрофорез с магнием, кальцием, йодистого калия2%).                                                7. ЛФК, массаж – в период разрешения.                                                                             8. Посиндромная терапия (снятие интоксикации, одышки, сердечно-сосудистых нарушений).                                                                                      Диспансерное наблюдение.

4. Бронхиальная астма.                                                                                  Приступный период.                                                                                            Неотложная терапия:                                                                                                    1) Доступ свежего воздуха, спокойная обстановка, теплое питье.                                      2) Бронхоспазмалитики (бета-агонисты: вентолин (сальбутамол) 0,1-0,15 мг/кг  в 4 приема, беротек, бриканил; эуфиллин 5-8 мг/кг внутрь 3 р. в день; антихолинолитики: атровент, беродуал.                                                                   Способы введения – ингаляции через небулайзер, спейсер, индивидуальные ингаляторы.                                                                                                                                  3) При тяжелом течении – глюкозосолевые растворы в/в кап., эуфиллин                        15-20 мг/кг/сут в/м или в/в, преднизолон1-3 мг/кг/сут. в/в или в/м., гормонсодержащие ингаляторы (серетид, бекламетазон, будесонид, флексотид, ингакорт).                                                                                               Межприступный период.                                                                                                    1) Гипоаллергенный быт, диета.                                                                                     2) Санация хронических очагов инфекции.                                                                 3) Интал в ингаляциях, кетотифен, задитен 0,025 мг/кг/сут. в 2 приема.                   4) Массаж, ЛФК, физиотерапия.                                                                                  5) Посиндромная терапия (противокашлевые, отхаркивающие).                                                                      Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.    

                           Лечение в педиатрии (теория).       

Тема 10. Гломерулонефрит. Пиелонефрит. Цистит. ОПН, ХПН.   

1.Гломерулонефрит.                                                                                      Госпитализация.                                                                                                                    1.Постельный режим – 3-4 нед. Диета с исключением соли, раздражающей, острой, экстрактивной, аллергенной пищи. Ограничение белка, при тяжелом течении с азотемией – исключение белка. Ограничение жидкости.                                  2. При отеках – диуретики (лазикс (фуросемид) 1-2 мг/кг, гипотиазид 1 мг/кг, урегит 10-20 мг/кг, диакарб 2-3 мг/кг, резерпин 0,1-0,2мг/кг/сут., верошпирон (альдактон) 5-10 мг/кг/сут.                                                                                                    3. Антибиотики ( пенициллин, ампициллин 50-1000ЕД/кг/сут.).                                  4. Кортикостероиды ( преднизолон, гидрокортизон).                                                        5. Десенсибилизирующие (тавегил, супрастин, диазолин).                                           6. Дезагреганты (курантил, трентал).                                                                               7. Иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн).                                                    8. Гипотензивные (раунатин, капотен).                                                       Диспансерное наблюдение.        

2.Пиелонефрит.                                                                                              Госпитализация.                                                                                                                    1.Постельный режим на период лихорадки. Диета полноценная, калорийная. Исключение экстрактивных веществ, приправ, острых, маринованных продуктов, эфирных масел. Ограничение продуктов, усиливающих оксалурию (шпинат, салат, щавель, редька, бобовые, кофе, какао, шоколад). 2. Антибактериальная терапия ( пенициллин, оксациллин, ампиокс, сумамед, неграм, канефрон) 1-1,5 мес.                                                                                                      3. Нитрофураны (фурагин, фурадонин).                                                                  4.Препараты налидиксовой кислоты ( неграм, невиграмон, 5-НОК).                                                                                                   5. Спазмолитики ( но-шпа, папаверин).                                                                               6. Витамины, десенсибилизирующие.                                                                            7. Эубиотики ( бификол, бифидумбактерин).                                                                         8.Дезинтоксикация методом форсированного диуреза ( мочегонные + глюкозо-солевые растворы).                                                                                        9. Жаропонижающие.                                                                                       Диспансерное наблюдение.                        

3. Цистит.                                                                                                                               1. При гипертермии, интоксикации – постельный режим.                                                     2. Для облегчения мочеиспускания – теплые ванны с перманганатом калия.                      3. Диета с исключением раздражающей, острой, пряной пищи. Обильное питье (чай, настой мочегонных трав).                                                                                         4. Антибиотики (ампициллин, карбенициллин, сульфаниламиды (бисептол)). 5. Нитрофураны ( фурадонин, фурагин).                                                                            6. Спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином).                                                           7. Производные оксихинолина ( нитроксолин).                        

4. ОПН, ХПН.                                                                                                                                                                                                                                    

1. ОПН.                                                                                                                    Принципы: ликвидация причины ОПН, коррекция гомеостатических нарушений, предупреждение осложнений.                                                                      1. При гиповолемии – глюкозо-солевые растворы по степени тяжести, иногда – до 1,5 л /сут. под контролем гематокрита.                                                                                                                   2. В олигоанурической стадии из-за взаимосвязи признаков (ацидоз поддерживает гиперкалиемию) – ограничение белка и калия, коррекция их глюконатом кальция (10% р-р по 10-20 мл,, глюкозой (20-40%р-р по 100-200мл в/в кап.).                                                                                                                  3. Кортикостероиды – по показаниям (при ИТШ).                                                        4. Осмотические диуретики (15-20% р-р маннитола, или полиглюкина по 200-400 мл.в течение40-120 минут.).                                                                             5. Лазикс до 1 г. в сутки.                                                                                                  6.В полиурической стадии – препараты калия, натрия и кальция.                         При отсутствии эффекта – гемодиализ.                                                                       2. ХПН.                                                                                                                     Принципы те же, что и при ОПН.                                                                                   1.Диета Джордано- Джованетти ( ограничение белка и высокая калорийность).                                                                                                                2. Хронический гемодиализ.                                                                          3.Подготовка к трансплантации.      

                           Лечение в педиатрии (теория).     

Тема 11. Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы.

1.Сахарный диабет.                                                                                                      Основа лечения – диетотерапия и инсулинотерапия.                                                      1.Диета:дробное шестиразовое питание с распределением калорийности . Учет хлебных единиц (ХЕ). Исключение легкоусваиваемых углеводов, ограничение жиров.                                                                                                             2. Инсулинотерапия.                                                                                                       Расчет – на каждые 5 г. глюкозы, выведенной с мочей – 1 ЕД инсулина.                   В среднем – 0,3-1 ЕД/кг. При коме – 0,1 ЕД/кг/ч.                                                                                         Инсулины короткого действия (длительность – 6-8 часов):                               актрапид, инсулрап, хумулин, хоморап.                                                                  Инсулины средней продолжительности (длительность – 12-18 часов):                       Б-инсулин, ленте, лонг, хомофан, монотард НМ.                                             Инсулины длительного действия ( длительность -20-30 часов):                               ультралонг, ультраленте, ультратард НМ.                                                         Способы введения – чаще п/к, по показаниям – в/м, в/в. Инсулиновая помпа. 3. Бигуаниды: диабетон, метформин, адебит, глюкофаж.                                          4. При тяжелом течении – регидратация ( реополиглюкин, плазма).                      5. При ацидозе – бикарбонат натрия.                                                                         6. При гипокалиемии – хлорид калия в/в.                                                                      7. Кислородотерапия.                                                                                                     8. Обучение в школе диабетика.                                                                                          9. Физиотерапия, ЛФК.                                                                                       2.Заболевания щитовидной железы.                                                                         1.Гипотиреоз.                                                                                                     Принцип лечения – заместительная терапия тиреоидными гормонами.                   1. Диета, богатая йодсодержащими продуктами ( морепродукты,фейхоа, орехи).                                                                                                                            2. L-тироксин в дозе соответственно возрасту: 30-50 мкг-до 6 мес, 80 мкг – до 2 лет, 100 мкг – до 6 лет, 150-200 мкг – до 14 лет. Подбирается с учетом клиники и уровня гормонов в крови.                                                                           3. Витамины: А – 2000-5000 МЕ, В12 – 100-500 мкг/сут.                                         4. Аминалон – 1 ч.л. 1% р-ра 3-4 р. в день – 6-8 нед. –маленьким.                     Старшим – 0,5-3 г. в сут.                                                                                             5. Диспансерное наблюдение, массаж, гимнастика.

2.Тиреотоксикоз.                                                                                                                    В тяжелых случаях – госпитализация.                                                                              1. Диета с повышенной энергетической ценностью за счет белков, жиров. Исключение йодсодержащих продуктов.                                                                             2. Тиреостатики ( мерказолил 20-80 мг/сут.в 4 приема, карбимазол                            0,5 мг/кг/сут., пропилтиоурацил 4-6 мг/кг. под контролем уровня гормонов.             3. Бетта-блокаторы (анаприлин, обзидан).                                                                     4. Транквилизаторы, седативные.                                                                                     5. Кортикостероиды (преднизолон 0,5-1 мг/кг.).                                                            6. В тяжелых случаях – плазмоферез, гемосорбция, оперативное лечение. Диспансерное наблюдение.

                           Лечение в педиатрии (теория).

Тема 12. ОРВИ. Дифтерия.

Дифтерия.                                                                                                         Немедленная госпитализация в инфекционное отделение. Карантин.                                             1.Противодифтерийная сыворотка по методу Безредко (поэтапно).                                I этап.                                                                                                                                        В/к в сгибательную поверхность предплечья – 0,1 мл. разведенной противодифтерийной сыворотки (1:100). Через 20 мин. оценивают результат. При отрицательном результате (папула менее 1 см) – переход во II этап. IIэтап.                                                                                                                                                П/к в подлопаточную область, или плечо – 0,1 мл.не разведенной сыворотки. В течение 20-30 мин. следить за общим состоянием.                                                 При отсутствии реакции – переход в III этап.                                                                   III этап. В/м в верхнее-наружный квадрант ягодицы – оставшаяся назначенная доза сыворотки (определяется тяжестью состояния и возрастом, 10000-200000 АЕ, в среднем - 20000 АЕ – антитоксических единиц).                                                                              Введение сыворотки прекращается после исчезновения фибринозных налетов.                                                                                                                             2. Лазикс в/в 1 мг/кг.                                                                                                    3. Антибиотики (пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды).                 4. Детоксикация (глюкозо-солевые растворы).                                                            5. Симптоматическая терапия.                                                                                    6. Витамины группы В (профилактика парезов, параличей).                                    7. Препараты калия (профилактика миокардита).                                                        8. Диета с ограничением соли и жидкости. Рекомендовано полноценное калорийное питание, при дифтерии зева – термически, химически, механически щадящая пища.                                                                  Диспансерное наблюдение.

                           Лечение в педиатрии (теория).

Тема13. Скарлатина. Коклюш. Паракоклюш.

1.Скарлатина.                                                                                                                      При тяжелых формах – госпитализация. Карантин.                                                          1. Антибиотики – пенициллин, ампициллин, феноскиметилпенициллин 50000-100000 ЕД/кг /сут. 4р. в день – 7-10 дней.                                                                                       При непереносимости пенициллина – эритромицин 30-40 мг/кг/сут., линкомицин 10-20 мг/кг/сут.                                                                                            2. Аскорутин, дицинон (для укрепления сосудистой стенки).                                           3. Десенсибилизирующие (тавегил, супрастин, фенкарол).                                            4. При тяжелом течении – дезинтоксикация.                                                                5. Местное лечение ангины (орошение зева ингалиптом, настойкой календулы, фурациллина и т.д., обработка р-ром люголя, фалиминт, антиангин, фарингосепт).                                                                        Диспансерное наблюдение.

2.Коклюш, паракоклюш.                                                                                                  При тяжелой форме – госпитализация. Карантин.                                                             1. Лечебно-охранительный режим, доступ свежего воздуха.                       Полноценная диета, обогащенная витаминами.                                                                                        2. Противококлюшный иммуноглобулин.                                                                          3. Антибиотики (ампициллин 75-100 мг/кг/сут., эритромицин,                           сумамед, рулид) – 7-10 дней.                                                                                                                    4. При сильном спазматическом кашле – седуксен, фенобарбитал,                     препараты брома.                                                                                                               5. Антигистаминные (пипольфен, супрастин, тавегил).                                               6. Муколитики (мукалтин, бромгексин, АЦЦ).                                                              7. Спазмолитики, бронхолитики (эуфиллин, но-шпа, теофедрин, бронхолитин). Диспансерное наблюдение.

                           Лечение в педиатрии (теория).

Тема 14. Корь. Краснуха. Менингококковая инфекция.

1.Корь.                                                                                                               Госпитализация – в тяжелых случаях. Карантин.                                                                        1. Правильная организация гигиенического режима. Диета полноценная, легкоусваиваемая. Рекомендована молочно-растительная пища в жидком, или полужидком виде.                                                                                                        2. Витамин А 5000-10000 МЕ/сут.                                                                                                3. Витамин С 100-200 мг/кг/сут.                                                                                    4. Противокоревой иммуноглобулин.                                                                            5. Десенсибилизирующие (фенкарол, супрастин).                                                            6. Отхаркивающие (настой корня алтея, бромгексин, мукалтин, либексин).              7. Туалет глаз (фурациллин 1:5000, 2% р-р соды, витаминные глазные капли). 8. При тяжелом течении – дезинтоксикация.                                                               9. По показаниям – антибиотики.                                                                Диспансерное наблюдение.                                                                                           2. Краснуха.                                                                                                          Специального лечения не требуется.                                                            Госпитализация только при присоединении вторичной инфекции.                       Лечение симптоматическое (постельный режим, полноценная диета, витамины).                                                                                                                        3. Менингококковая инфекция.                                                                           Немедленная госпитализация. Карантин.                                                                         I. Догоспитальный этап.                                                                                                        1. Пенициллин 50000 ЕД/кг, или левомицетин 30 мг/кг в/м.                                                                                                 2. Лазикс 1% р-р 1 мг/кг.                                                                                                      3. Литическая смесь ( анальгин 50% 0,1-0,2  мл/год + димедрол 1%                               0,1 мл/год).                                                                                                                            4. Седуксен 0,1 мл/кг, но не более 2 мл.                                                                              5. Преднизолон 1-5 мг/кг.                                                                                                     II. Госпитальный этап.                                                                                                         1. Пенициллин 300000-500000 ЕД/кг каждые 4 часа. Комбинация из 2-3 антибиотиков (+ левомицетина сукцинат 100 мг/кг/сут – 3-4 р/сут.                                                                                             2. Борьба с отеком мозга (20% р-р глюкозы; 15-20% р-р маннитола 0,5-1,5г сухого в-ва /кг, 10% р-р альбумина, лазикс) в/в кап.                                                    3.Борьба с ИТШ (плазма, альбумин, дексазон, преднизолон, АТФ, кокарбоксилаза, допамин).                                                                       Диспансерное наблюдение.

                          Лечение в педиатрии (теория).

Тема 15. Ветряная оспа. Эпидпаротит.

1.Ветряная оспа.                                                                                              Госпитализация – только при тяжелом течении (редко). Карантин.                                   1. Организация правильного гигиенического режима.                                               Диета полноценная, нераздражающая, с исключением аллергенов.                                  2. Местно – обработка элементов сыпи 1% р-ром бриллиантовой зелени, или 5% р-ром перманганата калия. Не мочить.                                                                        3. При присоединении вторичной инфекции – антибиотики                                                  (феноксиметилпенициллин, амоксициллин).                                                                   4. При развитии энцефалита – кортикостероиды ( преднизолон).                                 5. Десенсибилизирующие ( тавегил, супрастин).                                                         6. Противовирусные ( ацикловир ( виролекс) 5-10 мг/кг.                                                7. По показаниям – дезинтоксикация.

2.Эпидпаротит.                                                                                               Госпитализация – при тяжелом течении (редко). Карантин.                                                1. Постельный режим – 7-10 дней. Диета молочно-растительная. Пища  протертая, жидкая, теплая.                                                                                                  2. Местно – тепловые сухие компрессы с ватой, сухое тепло.                                       3. При гипертермии – жаропонижающие (ибуклин, панадол).                                    4. При тяжелом течении – преднизолон 1-2 мг/кг/сут.                                                5. Симптоматическая терапия.                                                                                            6. При орхите – ношение суспензория (повязка на мошонку).

                             Лечение в педиатрии (теория).

Тема 16. Дизентерия. Кишечная коли-инфекция. Сальмонеллез.

                Полиомиелит. Гепатит.

1.Острые кишечные инфекции (ОКИ): дизентерия, кишечная                           коли-инфекция, сальмонеллез.                                                                     Госпитализация – при тяжелом течении и дети младше 3 лет.                                                   Принципы лечения.                                                                                                                    1. Щадящий режим, адекватная диета в зависимости от клинических проявлений (рвота, метеоризм,и т.д.)                                                                                 2. Оральная регидратация.                                                                                                  3. Антибиотики (в зависимости от возбудителя), нитрофураны                                            (фуразолидон).                                                                                                                              4. Антидиарейные препараты и энтеросорбенты (лоперамид 1-2 г на прием, смекта, иммодиум-рихтер, энтерол, энтеродез, активированный уголь).                                                5. Биопрепараты (бификол, биобактон, бифидумбактерин, лактобактерин).               6. Посиндромная терапия (противорвотные (церукал), жаропонижающие, анальгетики).                                                                                                                  7. При ИТШ – инфузионная терапия ( глюкозо-солевые р-ры: ацессоль, дисоль; реополиглюкин, плазма и.т.д.), препараты калия, магния. Антибиотики – в/в.                                                                                                   Принципы проведения оральной регидратации.                                           Проводится при нетяжелых эксикозах глюкозо-солевыми растворами                           (глюкосолан, регидрон, цитроглюкосолан).                                                                 2 этапа.                                                                                                                                           I этап. Первичная регидратация – восстановление водно-солевого дефицита.  Проводится в первые 4-6 часов.                                                                                                  II этап. Поддерживающая регидратация – восполнение продолжающихся потерь жидкости, профилактика повторного эксикоза.                                                Расчет жидкости:                                                                                                                           I степень эксикоза – 50 мл/кг/сут.                                                                                   II степень эксикоза – 90 мл/кг/сут.                                                   2.Полиомиелит.                                                                                                                Госпитализация в инфекционную больницу. Карантин.                                   Специфического лечения нет.                                                                                                1. Предпаралитическая стадия:                                                                                    а) иммуноглобулин 0,3-0,5мл/кг,                                                                                              б) аскорбиновая кислота в больших дозах (0,1-0,3 г/сут),                                                      в) дегидратация (лазикс, фуросемид),                                                                                           г) обезболивающие препараты (НПВС, кеторол, ибуклин),                                                             д) тепловые процедуры при отсутствии гипертермии,                                                             е) дезинтоксикация, дегидратация,                                                                                                                     ж) симптоматическая терапия ( жаропонижающие, метаболические препараты, витамины группы В).                                                                                                                            2. Паралитическая стадия:                                                                                                        а) ортопедический режим для предупреждения контрактур,                                           б) при бульбарных нарушениях – кормление через зонд, ИВЛ,                                                    3. Восстановительный период:                                                                                             а) медиаторы (прозерин, галантомин),                                                                               б) стимуляторы (глутаминовая к-та, аминалон, церебролизин),                                            в) витамины (В1, В6, В12),                                                                                                    г) анаболики (неробол, ретаболил),                                                                                      д) физиотерапия, массаж, ЛФК.                                                                      Диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.                  3.Вирусные гепатиты.                                                                                     Госпитализация в инфекционное отделение. Карантин.                                                      1.Постельный режим. Диета лечебная с исключением жирного, жареного, острого, экстрактивного, яиц. Показаны нежирная рыба, мясо в отварном виде, овощные пюре, полужидкие каши. Фрукты – до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы, виноград).                                                                          2.Обильное питье до 1,5-2 л/сут: соки, 5%р-р глюкозы, чай с медом и лимоном, отвар шиповника.                                                                                            3.Медикаментозное лечение – в зависимости от тяжести и этиологии ВГ:                      а) инфузионная терапия (5-10% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl, р-р Рингера,           5-10% р-р альбумина, реополиглюкин в/в кап.),                                                                                                                         б) средства, влияющие на обмен в печени (рибоксин, цитохром С,витамины А, С, Е, группы В),                                                                                                                 в) гепатопротекторы (эссенциале, корсил, гептрал, гепабене, ЛИВ-52),                                 г) глюкокортикостероиды (преднизолон),                                                                           д) противовоспалительные (контрикал, трасилол, гордокс),                                         е) желчегонные (магния сульфат, аллохол, холензим),                                                     ж) десенсибилизирующие (супрастин, тавегил),                                                             з) противовирусные (ацикловир, реаферон),                                                                         и) симптоматические средства (противорвотные, сердечные, викасол, аскорутин и т.д.).                                                                                     Диспансерное наблюдение!

                      Пропедевтика в педиатрии (теория).

Тема 1. Методика диагностики и объективного обследования детей

              различных возрастных групп.

1.Критерии оценки состояния здоровья ребенка.                                                        1. Наличие или отсутствие хронических (в т. ч. врожденных) заболеваний.             2. Функциональное состояние органов и систем.                                                       3. Резистентность и реактивность организма.                                                              4. Уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития. Согласно этим критериям имеются 5 групп здоровья.                                                        I группа – здоровые дети, не имеющие заболеваний, с нормальными показателями развития, без отягощенного анамнеза.                                                                                                                                                                                           II группа: IIА – здоровые дети, с отягощением анамнеза, имеющие незначительные функциональные отклонения.                                                                                                  IIБ – здоровые дети, имеющие риск развития заболеваний, часто болеющие, но без хронической патологии.                                                                                              III группа – дети с хроническими заболеваниями в стадии компенсации.                           IV группа – дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, с частыми длительными обострениями и ухудшением состояния.                       Vгруппа – дети-инвалиды.                                                                                                          2. Особенности сбора анамнеза, жалоб и осмотра ребенка.       Взаимодействие медработника с мамой, или иным представителем ребенка. При сборе анамнеза у мамы спрашивают о течении беременности, наследственных заболеваниях, аллергической настроенности, хронических заболеваниях матери, протекании родов. О жалобах детей младшего возраста так же беседуют с мамой. Старшие дети могут рассказать сами, необходимо задавать им понятные по их возрасту наводящие вопросы. Осмотр проводится в присутствии мамы: оценка кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки, периферических лимфоузлов, состояние большого родничка (у детей до года), рефлексы, физическое и нервно-психическое развитие, состояние органов и систем (пальпация, перкуссия, аускультация). Запись в историю болезни, или историю развития ребенка делается по определенной схеме соответственно возрасту ребенка.                                            В определенные декретированные сроки пишется этапный эпикриз (в 3, 6, 9, 12 мес, в 1,5 года, 2, 3 года и т.д.), куда заносятся данные по осмотру, антропометрии, физическому и нервно-психическому развитию и лабораторному и инструментальному обследованию, данные осмотра специалистами, перенесенные заболевания и диагнозы.                                                                                       3. Оценка физического развития детей.                                                                         Антропометрия:                                                                                                       1.Длина тела – показатель, характеризующий состояние пластических процессов в организме.                                                                                                  Расчет длины тела ребенку до 1 года.                                                                               1-3 мес.: + 3 см на каждый месяц.                                                                                  3-6 мес.: + 2,5 см на каждый месяц.                                                                              6-9 мес.: + 1,5 см на каждый месяц.                                                                             9-12 мес.: + 1 см на каждый месяц.                                                                                 В 1 год – 75 см плюс-минус 10%.                                                                                                                                                                                                                                                  Расчет длины тела ребенку старше 1 года.                                                                        8 лет =130 см +5, -7. ( на каждый последующий год +5см, на каждый недостающий год – 7см.).                                                                                                     2. Масса тела – показатель, отражающий степень развития органов, костно- мышечного аппарата, жировой клетчатки.                                                                    Расчет массы тела.                                                                                                                До года: 6 мес. – 8 кг., < 6 мес - 800, > 6 мес + 400.                                                                      1 год – 10500 г. плюс-минус 10%.                                                                                          5 лет – 19 кг. -3, +2 (на каждый недостающий год -3 кг, на каждый последующий (до 11 лет) +2 кг).                                                                                   11 лет – 5 умножить на n – 20 плюс-минус 10%. (где n – годы).                                                      Формула расчета массы тела:                                                                                                          До 2 лет: m0 + 800n, где n – количество месяцев, не > 6. На каждый последующий - + 400.                                                                                                          С 2 лет: 10 + 2n, где n – годы.                                                                                               3.Окружность груди: новорожденный – 32-34 см. До года - +1,25 см на каждый месяц. К году – 47-48 см. К 5 годам – 55 см. К 10 годам – до 65 см. 4.Окружность головы: новорожденный – 34-35 см. До года - +1см на каждый месяц. К году – 46-47 см. После года – формула: В 5 лет-50 см -1, +0,6 ( на каждый недостающий год -1см, на каждый последующий - +0,6см).                    Росто-весовые соотношения, а так же соотношение размеров головы и груди оценивают по центильным таблицам.                                                                  Варианты оценки: по росту – низкое, ниже среднего, среднее, выше среднего, высокое. По росту+весу – гармоничное, дисгармоничное. По массе – ИМТ (избыток массы тела),  ДМТ (дефицит массы тела).                                                                    

4. Оценка нервно-психического развития детей.                                                      Анамнез, жалобы.                                                                                                                 АФО новорожденного  ребенка.                                                                                                      Поза: усиление тонуса сгибателей. Оценка большого родничка: размеры не более 2,5-2,5 см, края ровные, не пульсирует, не выбухает и не западает. Форма головы зависит от механизма родов. Преобладание мозгового черепа над лицевым. Шея короткая. Умеренная фотофобия (зажмуривание глаз при ярком свете), нистагм.                                                                                    Физиологические рефлексы новорожденного.                                                          1.Сосательный – на раздражение губ прикосновением – сосательные движения.                                                                                                                      2. Поисковый (Куссмауля-Генцлера) – при поглаживании щеки около углов рта – голова поворачивается в сторону раздражения, открывание рта и вытягивание губ.                                                                                                           3. Ладонно-рото-головной ( рефлекс Бабкина) – при надавливании на ладонную поверхность кистей рук ребенок открывает рот, сгибает голову.          4. Хватательный (Робинсона) – при вкладывании в кисть ребенка пальца, или другого предмета – тоническое сгибание пальцев, ребенок крепко удерживает предмет, - его можно даже приподнять.                                               5. Охватывания ( рефлекс Моро) – при похлопывании по поверхности, на которой лежит ребенок, или по его ягодицам, громком звуке, дуновении в лицо – руки ребенка разгибаются в локтевых суставах и отводятся в стороны с последующем приведением в исходное положение (обнимание).   6.Защитный – в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (физиологическая защита).                                                                                     7. Опоры и автоматической походки – ребенка берут под мышки и переводят в вертикальное положение, поддерживая пальцами затылок. При этом ноги ребенка сгибаются, затем медленно выпрямляются сначала ноги, затем туловище. При наклоне туловища вперед ребенок делает шаговые движения. 8. Ползания (рефлекс Бауэра) – в положении на животе к согнутым ногам ребенка плотно приставляют ладонь,- ребенок выпрямляет ноги и отталкивается.                                                                                                                       9. Рефлекс Галанта – в ответ на штриховое раздражение кожи спины сверху вниз по паравертебральной линии – позвоночник изгибается дугой, открытой в сторону раздражения.                                                                                                10. Рефлекс Переса – ребенок лежит лицом вниз на ладони врача, который проводит пальцами вдоль остистых отростков позвонков – резкий крик  с предшествующим апноэ, повышение тонуса сгибателей, резко отрицательная реакция. Проводится редко.                                                                                

Показатели нервно-психического развития.                                                                1. Аз – зрительные ориентировочные реакции.                                                                    2. Ас – слуховые ориентировочные реакции.                                                              3. Э – эмоции и социальное поведение.                                                                                 4. Др – движения рук и действия с предметами.                                                           5. До – общие движения.                                                                                              6. Рп – понимание речи (речь пассивная).                                                                                               7. Ра – речь активная.                                                                                                     8. Н – навыки.                                                                                                                 В каждом возрастном периоде  по каждому признаку ребенок приобретает новые умения и линии развития. Таким образом выявляется степень соответствия нервно-психического развития ребенка его возрасту.                        5. Стигмы дизэмбриогенеза.                                                                                 Череп: асимметричный, долихоцефалический, брахицефалический, выступающий затылок, лицевая асимметрия, прогнотизм, микрогнатия, и т.д. Глаза: монголоидный разрез глаз, эпикант, гипертелоризм, микрофтальм, узкая глазная щель, изменения радужки (колобома, гетерохромия, неправильная форма зрачка и т.д.).                                                                          Рот: микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое небо, уплощенное небо, неправильная форма зубов и т.д.                                                               Уши: низкое стояние, асимметричное расположение, различная величина, большие оттопыренные, маленькие, прижаты к черепу, аномалия строения ушных раковин и т.д.                                                                                            Шея: короткая, крыловидные складки, кривошея.                                                    Туловище: длинное, короткое, деформация грудной клетки, большое расстояние между сосками, диастаз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, пупочная и паховая грыжи.                                                                    Кисти: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, короткий изогнутый мизинец, поперечная борозда на ладони, сгибательная контрактура пальцев. Стопы: двузубец, трезубец, сандалевидная щель, синдактилия, брахидактилия, арахнодактилия.                                                                   Половые органы: крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, паховомошоночная грыжа, увеличение клитора, недоразвитие половых губ. Кожа: гемангиомы, депигментированные пятна, избыточное оволосение, большие родимые пятна с оволосением и т.д.                                                     При обнаружении 5-7 и более стигм дизэмбриогенеза можно предполагать нарушение эмбриогенеза с возможными отклонениями в развитии ребенка.    

6. Скрининг – тестирование новорожденных.                                  1.Пяточный тест.                                                                                                         Обследование всех новорожденных на наличие наследственных заболеваний в соответствии с национальной программой «Здоровье».                      Проводится в роддоме перед выпиской.                                                                                   Взятие крови из пятки ребенка через 3 часа после кормления:                                              у доношенного – на 4-й день жизни, у недонощенного - на 7-й день жизни.

Обследование на наличие 5 заболеваний:                                                                         1) адреногенитальный синдром (связан с врожденным нарушением работы коры надпочечников),                                                                                                           2) фенилкетонурия (ФКУ),                                                                                                  3) муковисцидоз,                                                                                                                 4) врожденный гипотиреоз,                                                                                                  5) галактоземия.                                                                                                                    При положительном результате теста ребенок ставится на диспансерный учет, проводятся дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия.                   2. Аудиологический скрининг.                                                                        Исследование слуха ребенка с помощью специального аппарата.                   Проводится в роддоме.                                                                                                      При наличии отклонений – диспансерный учет и дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия.    

                       Пропедевтика в педиатрии (теория).   

Тема 2. Методика диагностики заболеваний органов дыхания,

              сердечно-сосудистой системы, крови и органов кроветворения.

1.Кожа и подкожно-жировая клетчатка.                                                                                                                                                                                   АФО новорожденного: кожа тонкая, ранимая. Подкожно-жировой слой более развит на лице, конечностях, груди, спине, гидрофилен.                                            Анамнез, жалобы.                                                                                                                Осмотр: у младших детей возможно быстрое охлаждение, поэтому осмотр проводится в теплом, светлом помещении сверху вниз. Оценка окраски кожи (бледность, гиперемия, желтушность, цианоз и т.д.), наличие высыпаний, состояние кожных складок у детей до года. Наличие венозных сетей (телеангиэктазий, сосудистых звездочек), пигментаций, родимых пятен.                                                                                                 Пальпация: Оценка температуры кожи, влажности. Тургор (сопротивление кожи при сдавливании), эластичность (по скорости расправления кожной складки). Толщина подкожно-жирового слоя (на уровне пупка – 1 см, нижний угол лопатки – 0,5 см). Симптомы щипка и жгута (состояние кровеносных сосудов). Состояние периферических лимфатических узлов.               2.Костно-мышечная система.                                                                                                                                                                                                          АФО новорожденного: соотношение размеров головы к туловищу – 1:4                     (у взрослых – 1:8). Кости легко смещаются. Роднички (большой, малый, боковые). Позвоночник без физиологических изгибов. Грудная клетка цилиндрической формы, ребра расположены горизонтально. Таз воронкообразной формы. Гипертонус сгибателей (поза эмбриона).                                                                                  Анамнез, жалобы.                                                                                               Осмотр: форма головы, наличие выпячиваний лобных и теменных бугров. Башенный череп, деформации. Макро- и микроцефалия. Состояние зубов, оценка сроков прорезывания зубов. Форма и симметричность грудной клетки (грудь сапожника, куриная грудь, и т.д.). Состояние позвоночника (кифозы, лордозы, сколиозы). Конечности: О-образное, или X-образное искривление ног, наличие плоскостопия. Нарушения осанки.                                                    Пальпация: пальпация головы, оценка родничков (у детей до года). Наличие патологического размягчения затылочной кости (краниотабес). Болезненность при пальпации костей, рахитические четки, браслеты. Форма и размеры суставов, болезненность. Оценка мышечного тонуса методом пассивных движений, силы мышц методом активных движений.               Методы обследования: рентгенография, биохимические анализы(уровень кальция, фосфора в крови), КТ.

3. Органы дыхания.                                                                                                          АФО новорожденного: узкие носовые ходы. Слизистая сухая, тонкая, богата кровеносными сосудами. Широкое сообщение носовой полости с глазами (развит носо-слезный проток) и ушами (евстахиева труба широкая и горизонтальная), что способствует переходу инфекции (коньюнктивиты, отиты). Лимфоидное кольцо Пирогова слабо развито. Гортань воронкообразной формы, голосовая щель узкая. Подсвязочное пространство рыхлое, гидрофильное. Трахея воронкообразной формы. Бронхи узкие, мягкие, богато васкуляризированы. Из- за узости просвета дыхательных путей, сухости слизистых, обильной васкуляризации распространение инфекции идет очень быстро. Легочная ткань менее воздушна, мало эластических волокон, недостаточная вентиляция. Плевра тонкая. Диафрагма расположена выше.                                                                                               Анамнез, жалобы.                                                                                                 Осмотр: цвет кожных покровов, голос (крик). Дыхание (наличие и характер одышки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания). Наличие кашля, выделений из носа.Состояние полости рта, зева, задней стенки глотки. Осмотр грудной клетки: форма, участие в дыхании. Тип дыхания ( брюшной, грудной). ЧДД.  Наличие дыхательной недостаточности (ДН 0,1, 2, 3). Пальпация: грудная клетка пальпируется симметрично обеими руками                            (определение болезненности). Голосовое дрожание ( во время крика, или произнесение слов с буквой Р - тридцать три).                                          Перкуссия. У младших детей верхние границы легких не определяются. Нижние границы выше, чем у взрослых, к 12 годам соответствуют взрослым. Подвижность легочных краев. Сравнительная перкуссия: маленьких – лежа, старших – стоя, или сидя. Оценка перкуторного звука (легочный, коробочный, притупление, тимпанический). Последовательность сравнительной перкуссии: над ключицами – по ключице – подключичная область до IVребра – передняя подмышечная линия – надлопаточная область – межлопаточная область – подлопаточная область. В зависимости от места перкуссии – менять положение плессиметра.                                     Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное, жесткое, амфорическое, ослабленное). Наличие хрипов (сухие и влажные, мелко-, средне-, крупнопузырчатые, свистящие, крепитирующие).                   Методы обследования: рентгеноскопия, рентгенография, КТ, бронхография, спирография, пикфлоуметрия, общеклинические анализы, анализ мокроты, биохимия крови и т.д.                

4. Сердечно-сосудистая система.                                                                                    АФО новорожденного: сердце отностельно велико, скрость кровотока быстрая. пульс частый, лабильный. АД ниже, чем у взрослого.                           Формула АД для детей: до 5 лет – систолическое =80+2n, где n – годы, диастолическое=1/2 – 1/3 от систолического.                                                            Старше 5 лет – 100+n, диастолическое=1/3 от систолического.                                          Анамнез, жалобы.                                                                                                         Осмотр: окраска кожных покровов (бледность, цианоз). Видимая пульсация шейных сосудов, верхушечного толчка. Набухание щейных вен. Деформация области сердца (сердечный горб). Состояние пальцев рук (барабанные палочки, часовые стекла). Наличие отеков.                                                   Пальпация: определение пульса ( аритмия, тахикардия, брадикардия, наполнение, напряжение). Определение верхушечного толчка. Сердечное дрожание (кошачье мурлыкание – при ВПС).                                                Перуссия: определение границ сердца.

                                                                                                                          Аускультация: оценка ясности и звучности сердечных тонов ( глухость, акцент, расщепление тонов, громкость, ритмичность). Наличие шумов (органический, функциональный, иррадиация шумов).                                                                                Точки выслушивания:                                                                                                                       I точка: верхушка сердца (IV- V межреберье слева) – митральный клапан.                     II точка: II межреберье справа у края грудины – клапан аорты.                                                                  III точка: II межреберье слева у края грудины – клапан легочной артерии.                      IV точка: середина грудины ближе к мечевидному отростку – трикуспидальный клапан.                                                                                                       V точка (точка Боткина): III межреберье слева у края грудины.                                  Методы обследования: ЭКГ, ФКГ, измерение АД, УЗИ сердца, общеклинические анализы, биохимия крови.

5. Система крови и органов кроветворения.                                                                  АФО новорожденного: функциональная неустойчивость кроветворной системы. Повышение Hb и эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. Возможно увеличение тимуса. Анамнез, жалобы.                                                                                                        Осмотр: общее состояние, цвет кожных покровов, наличие кровоизлияний, петехий, экхимозов. Состояние лимфоузлов. Башенный череп ( при наследственных анемиях). Осмотр ногтей ( ломкость, поперечная исчерченность), волос (ломкость, посеченность). Осмотр живота: наличие гепатоспленомегалии.                                                                                       Пальпация: наличие увеличенных лимфоузлов, их консистенция, болезненность, спаянность, гиперемия над ними. Пальпация печени, селезенки.                                                                                                                    Возрастные показатели периферической крови.

 Методы обследования: ОАК, биохимия крови, УЗИ тимуса и селезенки, исследование красного костного мозга (миелограмма).                              

                       Пропедевтика в педиатрии (теория).

Тема 3. Методика диагностики заболеваний пищеварительной,

              мочевыделительной, эндокринной систем у детей.

1.Пищеварительная система.                                                                                        АФО новорожденного: тонкая, сухая слизистая оболочка, богатая васкуляризация подслизистого слоя, недостаточное развитие мышечной и соединительной ткани, низкая секреция желез. Большой язык относительно полости рта, узкий пищевод. Емкость желудка – 30-35 мл. ( к году – 200-250мл.). Функциональная недостаточность кардиального сфинктера жалудка. Печень выступает из-под края реберной дуги. Атипичное расположение аппендикса. Более высокая всасывательная способность, менее развита барьерная функция кишечника.                                                                         Анамнез, жалобы.                                                                                                    Осмотр: осмотр полости рта при хорошем освещении (лучше дневном): наличие элементов стоматита, обложенность, сухость языка. Запах изо рта ( гнилостный, неприятный, сладковатый, ацетона, и т.д.). Осмотр живота: форма, размеры, западение, или выступание, участие в акте дыхания.                   В вертикальном положении – наличие выпячиваний (грыжа).                                  У маленьких детей – осмотр области ануса: раздражение ( при гельминтозах), трещины (при запорах), податливость (при диареях); осмотр стула.            Наличие сосудистой сети вокруг пупка.                                                     Пальпация: теплыми руками в положении ребенка на спине с согнутыми ногами. Выражение лица ребенка при пальпации.                                    Поверхностная пальпация – определение степени напряженности брюшной стенки. Очередность: левая подвздошная область – левое подреберье – эпигастрий – правое подреберье – правая подвздошная область – пупочная область – надлобковая область.                                                                        Глубокая пальпация: определение болезненности, инфильтратов, состояние печени и селезенки. Проводится одной рукой.                                          Перкуссия: определение размеров печени и селезенки, наличие жидкости в брюшной полости. Характер звука (тимпанит, тупой звук).                          Методы обследования: УЗИ, ФГС, зондирование (применяется редко), колоноскопия, ректороманоскопия, рентгенография, холецистография, КТ, МРТ, биохимия крови, общеклинические анализы, исследование флоры кишечника и т.д.

2. Мочевыделительная система.                                                                                     АФО новорожденного: снижение фильтрации, концентрационной способности почек, низкая плотность мочи. Повышена проницаемость клубочков (возможны протеинурия, глюкозурия, микрогематурия). Нижний полюс почки ниже (на уровне IV поясничного позвонка). Мочеточники широкие, извилистые, гипотоничные (возможен застой, инфекция).                Мочевой пузырь – 30 мл (к году – 50 мл, к 5 годам – 100 мл, к 10 годам – 200 мл, к 15 годам – 400 мл). Формирование условного рефлекса контроля мочеиспускания – к году ребенка. Число мочеиспусканий – 20-25 в сут.                (к году – около 15 раз в сут.).                                                                              Расчет суточного диуреза: 600+100 (n-1), где n – число лет, 600 – средний диурез годовалого ребенка.                                                                                 Анамнез, жалобы.                                                                                                 Осмотр: состояние кожных покровов (одутловатость лица, пастозность век, синева под глазами, отеки, и т.д.).                                                               Пальпация: пропальпировать почки можно только в раннем возрасте. Положение ребенка на спине с согнутыми ногами, рука исследующего заведена под спину в области 12 ребра, другая рука – на животе. Оценка нижнего полюса почек (ровная , бугристая), болезненность. Пальпация мочевого пузыря – в наполненном виде.                                                      Перкуссия: мочевой пузырь -  от пупка книзу по средней линии живота. Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) – определение болезненности в области почек.                                                                                                     Методы обследования: ОАМ, моча по Нечипоренко, Зимницкому,                      Аддис-Каковскому. Экскреторная урография, почечная ангиография, микционная цистография. КТ, МРТ.                        

3. Эндокринная система.                                                                                                   АФО новорожденного: эндокринная система несовершенна. Возможна недостаточная выработка секрета желез.                                                              Анамнез, жалобы.                                                                                                         Осмотр: оценка состоянии кожного покрова (цвет, угри, характер оволосения, пигментация, сухость, потливость), подкожно-жировой клетчатки (неравномерное распределение, стрии). Состояние гениталий (по мужскому типу, женскому типу). Оценка физического и нервно-психического развития.                                                                                   Пальпация: щитовидной железы (консистенция, размеры, пульсация). Пальпация мошонки (крипторхизм).                                                                     Методы обследования: исследование уровня гормонов, УЗИ, КТ, МРТ и т.д.

Медицинская и психологическая реабилитация детей (теория).

1.Нормативные и правовые акты.                                                                                  1.Приказ Минздрава РФ № 1705-н от 29 декабря 2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации» (подписан В. Скворцовой).                            2.Федеральный закон № 323-Ф3 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан» (статья №40).                                                                                        3.Локальные правовые акты по муниципальным медучреждениям РФ.

По ведущему направлению деятельности учреждения реабилитации подразделяются на:                                                                                                                1) реабилитационно-экспертные;                                                                                          2) реабилитационно-образовательные;                                                                                   3) реабилитационно-социальные;                                                                                       4) реабилитацоинно-медицинские;                                                                                       5) реабилитационно-производственные.                                                                       Однако это разделение весьма условно, т. к. во всех учреждениях в различной степени присутствуют все виды реабилитационных мероприятий.

Медицинская реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление, или компенсацию утраченных в результате заболевания функций органов, систем и всего организма в целом.                                  В него включается восстановительное и поддерживающее лечение с помощью физиотерапии, диетотерапии, ЛФК, массажа, лечение природными факторами (бальнео,-грязелечение, климатолечение и т.д.), диспансерное наблюдение (лабораторно-инструментальное обследование, осмотр специалистами, назначение курсового проф. лечения).

Социальная реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на развитие навыков самообслуживания, передвижения в пространстве, адаптацию в обществе.

Психологическая реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на повышение самооценки, преодоление психологического дискомфорта, достижение коммуникативных навыков.

Индивидуальная программа реабилитации включает:                                                1.Паспортную часть.                                                                                                              2.Результаты реабилитационно-экспертной диагностики.                                                   3.Показания к применению реабилитационных мероприятий.                                          4.Реабилитационно-экспертное заключение.                                                                     5.Программу медицинской реабилитации.                                                                   6.Программу психосоциальной реабилитации.                                          7.Заключение о выполнении индивидуальной программы.

2.Особенности реабилитации детей.

Реабилитационные мероприятия должны быть более строго скомбинированы с питанием и режимом дня. Необходимо учитывать время кормления, прогулок. Процедуры проводятся не раньше, чем через час после приема пищи. Следующий прием пищи – не раньше, чем через 30-45 минут после процедур.                                                                                                                                Если ребенок в состоянии умственного, или физического перенапряжения – необходим отдых перед процедурами.                                                                                  Ребенок медленнее адаптируется к процедурам, эффект сохраняется дольше, поэтому повторные курсы проводятся реже, чем у взрослых.                                   Дети более склонны к переутомлению, поэтому не следует им назначать много процедур, особенно физиотерапевтических.                                         Системы организма ребенка имеют высокую лабильность. Для того, чтобы предупредить возникновение неадекватных реакций, необходимо начинать процедуры с минимальных дозировок и нагрузок, постепенно увеличивая их до физиологических. Общие нагрузки так же должны быть меньше, чем у взрослых (по количеству процедур, продолжительности, площади воздействия, дозировке).                                                                                                 Во время проведения процедур необходимо следить за общим состоянием и самочувствием ребенка. Для оценки эффективности процедур необходимо так же следить за состоянием и после процедур (сон, аппетит, активность, поведение, прибавка в весе, состояние органов и систем и т.д.).                      Перед проведением процедур ребенку необходимо провести разъяснительную беседу, чтобы устранить страх и тревогу, успокоить его. Нельзя проводить процедуры при нервном возбуждении, или каких-либо негативных реакциях ребенка.

 Процедуры медицинской реабилитации включают применение следующих факторов:                                                                                                                              1.Лечебные физические факторы электромагнитной природы (аппаратная физиотерапия: электрофорез, амплипульс, магнитотерапия, дарсонвализация, УВЧ, СВЧ, УФО, инфракрасное излучение и т.д.).                                      2.Лечебные факторы механической природы (массаж, УЗТ, мануальная терапия, ЛФК, баротерапия, оскигенотерапия, галотерапия, аэрозольтерапия, аэроионотерапия  и т.д.).                                                                                                                   3.Лечебные факторы термической природы (гидротерапия: ванны, души и т.д.; термотерапия: парафин, озокерит, криотерапия и т.д.).                                    4.Природные лечебные факторы (климатотерапия, аэротерапия, спелеотерапия, бальнеотерапия (применение минеральных вод: питье, ванны, орошения и т.д.), пелоидотерапия (грязи), фитотерапия, сан-кур лечение).

3 этапа медицинской реабилитации:                                                                                    1. Лечебно-щадящий (доля физиопроцедур в общем объеме лечебных мероприятий – 10-30%).                                                                                                         2.Функционально-тренирующий (40-60%).                                                                                   3.Активного восстановления функций (80%).

3.Общие противопоказания к проведению различных видов медицинской реабилитации.                                                                                                   1). Противопоказания к проведению физиотерапии:                                                           - системные заболевания крови;                                                                                          - кахексия, гипотрофия;                                                                                                                    - выраженная артериальная и внутричерепная гипертензия;                                            - заболевания ССС в стадии декомпенсации;                                                                          - кровотечения, или склонность к ним;                                                                                - общее тяжелое состояние ребенка;                                                                                      - лихорадка;                                                                                                                                         - атеросклерозы, тромбозы в стадии обострения;                                                                                                                           - эпилепсия с частыми приступами;                                                                                       - истерия, психоз, психомоторное возбуждение;                                                                     - судорожный синдром.                                                                                                  2). Противопоказания к проведению массажа:                                                               - лихорадка;                                                                                                                                - острые воспалительные процессы;                                                                                            - кровотечения и склонность к ним;                                                                                      - болезни крови;                                                                                                                           - гнойные процессы;                                                                                                                - заболевания кожи с нарушением целостности кожных покровов;                                                                   - тромбозы, варикозы, атеросклерозы;                                                                                                               - трофические язвы;                                                                                                                 - церебральные, гипо-, гипертензивные кризы;                                                                                                             - воспаления лимфоузлов;                                                                                                           - туберкулез, вензаболевания;                                                                                                   - остеомиелит;                                                                                                                           - доброкачественные и злокачественные опухоли;                                                                     - психические заболевания;                                                                                                   - НК I-II-III степени, ДН I-II-III степени;                                                                                 - тошнота, рвота, боли в животе;                                                                                               - различные заболевания в остром периоде.

3).Противопоказания к санаторно-курортному лечению:                                                                           - все заболевания в острой стадии, или хронические заболевания в стадии обострения;                                                                                                                                       - инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;                                                 - психические заболевания, эпилепсия, наркомания, токсикомания, алкоголизм;                                                                                                                                    - злокачественные заболевания;                                                                                                 - болезни крови в острой стадии;                                                                                               - кахексия, гипотрофия;                                                                                                             - больные, требующие постоянного специального ухода (кроме спец. санаториев), хирургического, или иного стационарного лечения;                                                                                                                                      - склонность к кровотечениям;                                                                                                  - эхинококк, туберкулез в активной стадии.

4.Реабилитация детей с различными заболеваниями.      

 1. Сепсис.                                                                                                                            «Д» наблюдение – 12 мес. Осмотр педиатра – ежемесячно. Консультации невролога, ЛОР, иммунолога, инфекциониста и т.д. – по показаниям.                           ОАМ, ОАК – ч/з 1 мес. после выписки, затем 1 р. в 3 мес. По показаниям – иммугограмма.                                                                                                            Мероприятия:                                                                                                           1) медикаментозный курс: дибазол 0,001г. 1р/день, элеутерококк, апилак 0,01г. в свечах 3р/день, витамины, фитотерапия (валериана, пустырник, мята), ноотропы, биопрепараты, ферменты;                                                                               2) массаж, гимнастика, закаливающие процедуры;                                                                       3) медотвод от прививок – 6-12 мес.                                                                                

2. Пневмония.                                                                                                                       «Д» наблюдение – 12 мес. Осмотр педиатра – первые 6 мес – 2р. в мес, далее – 1 р. в мес. Осмотр пульмонолога, ЛОР, аллерголога, фтизиатра, иммунолога  – 1р. в квартал, по показаниям – чаще.                                                                                   ОАМ, ОАК – 1 р. в квартал, по показаниям – чаще. Рентгенограмма – по показаниям.                                                                                                         Мероприятия:                                                                                                                               1) правильная организация режима, проветривание, прогулки;                                        2) медикаментозный курс: витамины, элеутерококк, женьшень, пантокрин;          

3) массаж, гимнастика, ЛФК, кислородные коктейли;                                                                                                 4) вит Д в осеннее-зимний период;                                                                                                 5) коррекция питания;                                                                                                             6) санация хронических очагов инфекции;                                                                          7) медотвод от прививок – 6 мес.  

3. Бронхиальная астма.                                                                                                     «Д» наблюдение – до перевода во взрослый кабинет. Осмотр педиатра – в межприступный период – 1р. в мес. Осмотр аллерголога - иммунолога, ЛОР, окулиста, пульмонолога. Превентивная терапия инталом, дитеком, базисная терапия (кортикостероиды). Аллергодиагностика. Клинические анализы, спирометрия, рентген. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение. Медотвод от прививок – ондивидуально, с консультацией генетика, аллерголога, невролога. Ослабленная схема прививок.                                                                                

4. ГБН.                                                                                                                                    «Д» наблюдение – в зависимости от формы. Осмотр педиатра: первый  мес. – еженедельно, далее ежемесячно. Осмотр невролога, ЛОР, окулиста.                      ОАК, ОАМ, желчные пигменты, билирубин, ретикулоциты – первый мес. – еженедельно, затем ежемесячно. УЗИ мозга, печени и ж/в путей.                                                                 Мероприятия:                                                                                                                        1) медикаментозный курс: при анемии – витамины, препараты железа, при сгущении желчи – магния сульфат, холосас, при поражении ЦНС – ноотропы, седативные;                                                                                                    2) массаж, ЛФК, физиотерапия, сан-кур. лечение;                                                                                           3) медотвод от прививок – 1 год.

5. Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз Д.                                                                                                                                   «Д» наблюдение – 3 года. Осмотр педиатра – ежеквартально. Осмотр узких специалистов. По показаниям – контрольные рентгенограммы костей. Вторичная профилактика рахита (вит Д – профилактическая дозировка в осеннее-зимний период).    

6. Миокардит.                                                                                                                       «Д» наблюдение – 5 лет. Осмотр педиатра в первые 3 мес. – ежемесячно, затем 1 р. в квартал, ч/з год – 1 р. в полугодие. Осмотр кардиолога, ЛОР, окулиста, невролога.                                                                                                                   ЭКГ – обязательно. Функциональные пробы.                                                              ЛФК, сан-кур. лечение. Медикаментозный курс: бициллинопрофилактика, витамины, препараты калия, общеукрепляющие.                                                    Медотвод от прививок – до 3-5 лет.      

7. Нейроциркуляторная дистония.                                                                                     «Д» наблюдение – 2 года. Измерение АД 1 р. в мес. Санация хронических очагов инфекции. Психотерапевтические мероприятия, аутотренинг.                     ЛФК, массаж, физиотерапия, сан-кур. лечение. Витаминотерапия, общеукрепляющие, седативные.

8. Хронический гастрит.                                                                                                         «Д» наблюдение – возможно до перевода во взрослый кабинет. Осмотр в первом квартале – ежемесячно, далее ежеквартально, 1р в полугодие.                     ФГС – 1р. в год, по показаниям чаще.                                                                                2р. в год – противорецидивное лечение: антациды, фитотерапия, витамины. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение.

9. ЯБЖ.                                                                                                                                   «Д» наблюдение до перевода во взрослый кабинет. Осмотр на первом году ежемесячно, далее – ежеквартально. ФГС – через полгода, далее 1 р. в год.Противорецидивное лечение – 3 р. в год: антациды, репаранты слизистой, витамины, фитотерапия. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение.

10. ДЖВП.                                                                                                                             «Д» наблюдение – 3 года. Санация хронических очагов инфекции. Противорецидивное лечение – в течение 2 мес. по 10 дней каждый месяц: тюбажи с сернокислой магнезией, витамины. Физиотерапия, ЛФК, массаж.

11. Гломерулонефрит.                                                                                                     «Д» наблюдение – при остром – 5 лет, при хроническом – до перевода во взрослый кабинет. Осмотр на 1 году – ежемесячно, далее ежеквартально,                1р. в полугодие. Консультация нефролога – 1р. в полугодие. Диета.                       ОАК, ОАМ, биохимия крови – ежемесячно. Консультация окулиста – исследование глазного дна. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение. Противорецидивное лечение хинолиновыми препаратами, витамины. Медотвод от прививок – индивидуально, до 2 лет.

12. Пиелонефрит.                                                                                                           «Д» наблюдение – 2 года. Осмотр в первое полугодие – ежемесячно, далее – 1р. в квартал, затем – 1р. в полугодие. Консультация стоматолога, ЛОР, нефролога – 2 р. в год. ОАК, ОАМ, УЗИ почек. Физиотерапия, массаж, ЛФК. Медотвод от прививок – до полугода.

13. Железодефицитная анемия.                                                                                                                        «Д» наблюдение – 6 мес. ОАК, ОАМ. Осмотр специалистов. Профилактический курс витаминотерапии, препаратов железа, общеукрепляющие. Медотвод от прививок – 6 мес.

14. Лейкозы.                                                                                                                     «Д» наблюдение – до перевода во взрослый кабинет.  Наблюдение гематологом. Поддерживающая терапия – постоянно. Анализы крови, миелограмма – в первые полгода – ежемесячно, затем – 1 р. в 2-3 мес. Люмбальная пункция – по показаниям. УЗИ органов брюшной полости – 1 р. в 3-6 мес. Витамины, цитостатики, ферменты, гепатопротекторы, ноотропы.  Психологическая и социальная адаптация.

15. Сахарный диабет.                                                                                                           «Д» наблюдение пожизненно. Инсулинотерапия, постоянный контроль глюкозы крови. Школа диабетика. Диета. Осмотр ежемесячно. Обследование глазного дна, почек, сердца, сосудов. Санация хронических очагов инфекции. Психологическая и социальная адаптация. ЛФК, массаж, сан-кур. лечение

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ.

ДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ

План

1. Краткая характеристика периода новорожденности
2. Характеристика доношенного новорожденного
3. Уход и вскармливание новорожденных

1. Краткая характеристика периода новорожденности

Период новорожденности продолжается от рождения по 28 день жизни, от рождения по 7 день – ранний неонатальный, с 8 по 28 день – поздний неонатальный.  Период характеризуется адаптацией к внеутробному существованию, отпадением пуповинного остатка на 2-3 день, заживлением пупочной ранки к 7-10 дню, окончательным ее рубцеванием и появлением коммуникативной улыбки  к концу периода.

Проблемами данного периода является совершенная беспомощность и зависимость от взрослых, а также – наличие пограничных состояний.

В неонатальном периоде проявляется врожденная патология, последствия родовых травм и инфицирования в родах.

Главными элементами ухода и воспитания считают рациональное грудное вскармливание по требованию ребенка с последующим установлением режима кормлений, правильный уход, любовь, ЗОЖ родителей.

Важная характеристика новорожденного - гестационный возраст - это истинный возраст ребенка с момента его зачатия (в неделях). Недели гестации отсчитываются с первого дня последней менструации.

В зависимости от срока гестации новорожденные бывают:

доношенные - родились на 38 - 42 неделях гестации;

недоношенные - родились ранее 38 недель гестации;

переношенные - родились после 42 недель гестации.

2. Характеристика доношенного новорожденного

  Доношенный ребенок - новорожденный, прошедший полный цикл внутриутробного развития (38-42 недели), имеющий массу тела не менее 2500 г, длину тела не менее 45 см и имеющий все признаки зрелости.

Срок гестации ребенка не всегда совпадает с его зрелостью. Зрелость плода и новорожденного - состояние, характеризующееся готовностью органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.

Признаки морфологической зрелости новорожденного

1. Кожа розовая, бархатистая, с пушковыми волосками (лануго), обычно в области плечевого пояса.
2. Хорошо развит подкожно-жировой слой.
3. Длина головы составляет ¼  длины туловища.
4. Хрящ ушных раковин плотный, упругий.
5. Хорошо развит околососковый кружок молочной железы – 1 см и более.
6. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком.
7. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые  губы прикрывают малые.
8. Ногти плотные, достигают края ногтевой фаланги.

Признаки функциональной зрелости

1. Флексорная поза - физиологический гипертонус мышц - сгибателей конечностей.
2. Двигательная активность – совершает хаотичные движения конечностями.
3. Активно реагирует на внешние раздражители (осмотр).
4. Крик громкий.
5. Удерживает постоянную температуру тела при адекватной температуре окружающей среды.
6. Хорошо выражены сосательный и глотательный рефлексы, а также другие безусловные рефлексы новорожденного.
7. Устойчивый и правильный ритм сердцебиения и дыхания: ЧСС 120-140 уд. в 1 минуту, ЧДД 40-60 в 1 минуту.
8. Удерживает пищу в желудке.

Кроме определения доношенности, состояние родившегося ребенка оценивают по шкале Апгар.

Шкала Апгар

Состояние новорожденного оценивается по шкале Вирджинии Апгар по пяти наиболее важным клиническим признакам на 1-й и 5-й минутах жизни новорожденного, что в динамике позволяет определить компенсаторные возможности организма ребенка.

Если признак отсутствует или выражен слабо – 0 баллов, если выражен умеренно  – 1 балл, если хорошо  - 2 балла. Оценку состояния новорожденного проводят по сумме баллов:

- 8 – 10 – состояние удовлетворительное;

- 5 – 7 – состояние средней тяжести;

- 0 – 4 – состояние тяжелое.

3. Уход и вскармливание новорожденных

Сразу после рождения, ребенка выкладывают на живот матери, затем производят первичный туалет новорожденного и через 30 минут после рождения прикладывают к груди.

Первичный туалет

1. Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, сначала из ротовой полости, затем из носовых ходов, электроотсосом или резиновой грушей в момент рождения головки.
2. Профилактика гонобленореи: 30% раствор сульфацила натрия  (альбуцида) или 2% раствор нитрата серебра по 1-2 капли закапывают в глаза, на слизистые оболочки половых органов и  область ануса.
3. Обработка и перевязка пуповины после прекращения ее пульсации.
4. Обработка кожи стерильным растительным маслом.
5. Антропометрия. Измерение массы, длины тела, окружности груди и головы. Масса доношенного новорожденного в среднем составляет 3500+-200г, длина тела 50+-5 см, окружность головы 33 – 34 см, груди – 32 – 33см.

В родзале доношенный новорожденный в удовлетворительном состоянии находится 2 часа вместе с мамой, потом их переводят в послеродовое отделение. Температура в палате новорожденных должна быть 22-24 С.

Уход за новорожденным

1. Свободное пеленание, смена пеленок перед каждым кормлением.
2. Туалет пупочной ранки 1 раз в день до ее заживления: 3% раствор перекиси водорода, 70% раствор этилового спирта, 5% раствор перманганата калия.
3. Гигиеническая ванна: начинают после заживления пупочной ранки,  t ̊ воды – 37, 0 ̊ - 37,5 ̊ С, ежедневно, не более 5-7 минут.
4. Подмывание теплой проточной водой после каждого акта дефекации, девочек подмывают спереди назад.
5. Голову моют с мылом 1 раз в неделю.
6. Ежедневный утренний туалет новорожденного: умывание лица, осмотр полости рта на наличие кандидозного стоматита, обработка глаз, носовых ходов, слуховых проходов (по необходимости), естественных складок.  Для обработки глаз и складок используют ватные шарики, для носа и ушей – ватные турунды (жгутики)).
7. Уход за ногтями - стригут по мере отрастания, но не реже 1 раза в неделю (на руках округло, на ногах прямолинейно). Ножницы с закругленными кончиками предварительно обрабатывают 70% раствором этилового спирта.
8. Прогулки:  летом - с первого дня после выписки, зимой - при t ̊ не ниже – 10 ̊ С, с 5-10 минут до 2 часов 2-3 раза в день.
9. Выкладывание на животик, воздушные ванны при t ̊  22 ̊ - 24 ̊ перед каждым кормлением.

Преимущества раннего прикладывания к груди:

• происходит «созревание» молочной железы;
• предупреждает развитие гипогалактии;
• уменьшаются случаи мастита и рака молочной железы;
• ускоряется послеродовое сокращение матки;
• возникает импринтинг - особая эмоциональная связь между матерью и ребенком;
• молозиво (грудное молоко в первые 2-3 дня после родов) содержит повышенное количество белка, витаминов и минеральных солей, что отвечает потребностям ребенка в первые дни жизни, когда он может высасывать только по 10-20 мл за одно кормление;
• в молозиве повышенное количество иммуноглобулинов, они защищают малыша от инфекции;
• стимулирует деятельность кишечника ребенка, подготавливает его к усвоению зрелого молока; стул ребенка первые 2 дня называется меконием,  он скудный, темно-зеленого или оливкового цвета, вязкий.

Суточная потребность доношенного ребенка в грудном молоке в первые 10 дней жизни рассчитывается по формуле Финкельштейна:

• сут = п х 70 (80), где п - день жизни

(70 - при массе < 3200, 80 - при массе > 3200).

После 10 дней жизни суточный объем употребления грудного молока новорожденным составляет 1/5 от его массы тела. До 1 месяца (28 дней) придерживаются принципа свободного грудного вскармливания «по требованию ребенка», далее постепенно переходят на определенный режим кормления.

Если необходимо рассчитать разовый объем пищи, то суточный объем делят на число кормлений (6-7 раз в сутки).

После кормления в течение первых 1-1,5 месяцев оставшееся молоко необходимо сцеживать (до установления стабильной лактации).

Для предотвращения срыгиваний после каждого кормления ребенка надо подержать вертикально 5-10 минут и уложить в кроватку на бочок.

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО.

ПАТРОНАЖ

План

1. Пограничные состояния
2. Патронаж

1. Пограничные состояния

Адаптация к внеутробной жизни вызывает значительные изменения в организме новорожденного. Внешними проявлениями этих изменений могут быть так называемые пограничные состояния новорожденных (переходные, транзиторные), которые не являются заболеваниями и лечения не требуют. Однако новорожденные с пограничными состояниями требуют более пристального внимания и некоторых дополнительных мер при организации ухода за ними.

Пограничные (транзиторные, переходные) состояния новорожденного - это физиологические состояния, отражающие процесс адаптации ребенка к внеутробным условиям существования.

Эти физиологические состояния называются переходными, так как:

- проявляются на границе двух периодов жизни  - внутриутробного  и внеутробного;

- при некачественном уходе могут принимать патологический характер.

Физиологическая убыль массы тела наблюдается у 100% новорожденных к 3-4-му дню жизни и составляет максимально 10% от первоначальной массы. Восстановление наступает к 7-10-му дню жизни.

Причины:

• недоедание в первые дни жизни;
• выделение воды через кожу и легкие;
• потери воды с мочой и стулом;
• недостаточное потребление жидкости;
• срыгивание околоплодных вод;
• усыхание пуповинного остатка.

Тактика:

• раннее прикладывание к груди;
• кормление по требованию ребенка;
• борьба с гипогалактией;
• контроль веса ребенка.

Транзиторная эритема кожи (физиологический катар кожи) проявляется простой и, реже, токсической эритемой.

Простая эритема — реактивная краснота кожи, иногда с легким синюшным оттенком кистей и стоп. Причина - рефлекторное расширение сосудов кожи вследствие мощного воздействия факторов внешней среды на кожные рецепторы новорожденного. У зрелых доношенных новорожденных сохраняется несколько часов, реже 1-2 дня.

Токсическая эритема является своеобразной аллергической реакцией кожи новорожденного. В отличие от простой эритемы возникает не сразу после рождения, а на 2-5-день жизни. Проявляется в виде гиперемированных пятен, везикул на всей поверхности кожи, кроме ладоней и стоп. Сыпь угасает через 2-3 дня. Эритема по мере угасания переходит в шелушение, чаще мелкое, а иногда и крупное.

Тактика:

- тщательный уход за кожей;

- гигиеническая ванна с раствором калия перманганата.

Транзиторная лихорадка развивается в результате неустойчивости водного обмена и несовершенства терморегуляции. Проявляется на 3-5-день жизни в виде лихорадки с температурой 38 ̊ - 39 ̊ С, беспокойства, жажды, сухости кожи и слизистых. Через 1-2 дня температура нормализуется.

Причины:

• недостаточное количество поступления жидкости в организм;

- высокое содержание белка в молозиве;

• перегревание ребенка;
• влияние эндотоксинов кишечной палочки при первичном заселении кишечника микрофлорой.

Тактика: дополнительное питье 5% раствора глюкозы.

Транзиторная желтуха - появление желтушного окрашивания кожи и слизистых без нарушения самочувствия. Проявляется на 3-и сутки, достигает максимума к 4-5-му дню и к 7-10-му дню жизни исчезает.

Причина - сочетание, с одной стороны, недоразвития ферментных функций печени, в которой происходит гибель и переработка эритроцитов, и с другой стороны - массивное разрушение фетальных эритроцитов, количество которых у плода очень велико. В результате такого сочетания факторов не успевший переработаться пигмент эритроцитов накапливается в коже и слизистых, окрашивая их в желтый цвет.

Тактика:

• контроль за состоянием ребенка;
• дополнительное питье 5% раствора глюкозы.

Гормональный криз - обусловлен переходом эстрогенов матери в кровь плода в антенатальном и интранатальном периодах и поступлением их к новорожденному с молоком матери.

Может проявляться в виде:

1. физиологической мастопатии у мальчиков и девочек. При этом у ребенка обнаруживается симметричное нагрубание молочных желез без признаков воспаления. Из сосков может быть сероватое отделяемое. Проявляется на 3-4-день, достигает максимума к 7-8-му дню и исчезает к концу 2-3-й недели.
2. отека мошонки у мальчиков, который тоже симметричен и проходит без лечения.

3.      десквамативного вулъвовагинита у девочек. При этом появляются выделения из половой щели серовато-белого, а иногда коричневатого цвета. Проявляется так же, как и отек мошонки у мальчиков, в 1-е дни жизни и к 3-му дню исчезают.

Тактика:  тщательный уход за ребенком.

Мочекислый инфаркт почек - это отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете мочевых канальцев.

Причины:

• усиленный распад большого количества клеток;

- особенности белкового обмена.

Проявляется изменением мочи. Она становится мутной, желтовато-коричневого цвета. После высыхания такой мочи на пеленках остаются коричневые пятна и песок. Обнаруживается на 3-4 день жизни на фоне

физиологической олигурии (сниженного суточного объема мочи). По мере нарастания диуреза и вымывания кристаллов в течение 7-10 дней исчезает.

Тактика: дополнительное питье 5% раствора глюкозы.

Перечисленные состояния названы пограничными, так для всех систем новорожденного характерно состояние «неустойчивого равновесия», поэтому даже незначительные изменения условий окружающей среды могут привести к развитию заболеваний.

Следовательно, необходимо:

• осуществление специального тщательного ухода за новорожденным с соблюдением правил асептики и антисептики;
• соблюдение особых гигиенических условий его содержания;
• правильная организация вскармливания новорожденного.

Выписка из роддома осуществляется на 3 - 4-е сутки, после отпадения пупочного остатка и проведения вакцинации, при условии удовлетворительного состояния ребенка и матери.

2. Патронаж новорожденного

Первичный патронаж новорожденного осуществляют врач и медсестра детской поликлиники не позднее третьих суток после выписки из роддома.

Цели:

- оценка состояния новорожденного (определение врожденных и наследственных заболеваний, вида вскармливания, групп риска, группы здоровья).

- обучение матери правилам ухода и вскармливания новорожденного.

Схема первого патронажа к новорожденному

1. . Паспортная часть:

1.  Ф.И.О. ребенка
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Ф.И.О. матери
5. Возраст
6. Место работы, профессия
7. Ф.И.О. отца, возраст
8. Место его работы, должность
9. Домашний адрес        

10. Дата патронажа

11. Возраст ребенка (в днях)

II. Субъективное обследование:

1. От какой по счету беременности родился ребенок
2. Как протекала беременность (отеки, тошнота, рвота, повышение АД, прибавка в весе)
3. От каких по счету родов ребенок
4. Как протекали роды (быстрые, стремительные, слабость родовых сил, акушерские пособия, раннее отхождение околоплодных вод)
5. Масса тела при рождении, длина, окружность головы, окружность груди
6. Когда приложен к груди (на какие сутки, через сколько часов)
7. На какие сутки отпал остаток пуповины

8. Сделана ли вакцинация БЦЖ в роддоме (на какие сутки)

       9. На какие сутки выписан домой

10. На        каком вскармливании находится ребенок

11. Через сколько часов кормится        

        12. Продолжительность одного кормления

13. Соблюдается        ли ночной перерыв

14. Получает         ли воду между кормлениями

15. Где         находится кроватка

16. Есть ли все необходимое для ухода за новорожденным

17. В        каком состоянии его белье

III. Осмотр ребенка:

1. Активность, рефлексы новорожденного
2. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек (цвет, эластичность, влажность)
3.  Характеристика подкожного жирового слоя и мышечной ткани

       4. Состояние костной системы (роднички, швы, позвоночник)

       5. Состояние пупочной ранки

       6. Осмотр и пальпация живота

       7. Стул (цвет, консистенция, сколько раз в день, гомогенность, примеси: слизи, зелени, белых комочков)

8. Мочеиспускание (частота, цвет, болезненность, окрашивание    пеленок)

4. Заключение:

1. Вид вскармливания, степень лактации        

2. Группы риска

3. Группа здоровья

V. Рекомендации:

1. По организации вскармливания
2.  По уходу за ребенком.

В дальнейшем патронаж новорожденного (до 28 дней жизни) осуществляется только участковой медсестрой один раз в неделю, врача вызывают по мере необходимости. Со второго месяца жизни проводится диспансерное наблюдение грудного ребенка в детской поликлинике.

КОНТРОЛИРУЮЩИЙ МАТЕРИАЛ

Контрольные вопросы для самоподготовки

1. Период новорожденности.
2. Понятие доношенности, зрелости, срока гестации.
3. Признаки морфологической зрелости новорожденного.
4. Признаки функциональной зрелости новорожденного.
5. Понятие о патронажах, первичный патронаж к новорожденному.
6. Первичный туалет новорожденного.
7. Преимущества раннего прикладывания к груди.
8. Определение суточной потребности ребенка в грудном молоке.
9. Пограничные состояния новорожденного.
10. АФО новорожденного.

10. Уход за новорожденным.

Метод " кенгуру"

Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, а это достигается методом "кенгуру". Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери, — у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, а на ребенка надеты подгузник и иногда — шапочка. Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура малыша контролируется медицинской сестрой или мониторами. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии малыш все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием.

Третий этап – динамическое наблюдение в условиях поликлиники.