МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №34

Лекция №22

Тема: Понятие о методах простейшей физиотерапии, общая характеристика и их классификация. Водные процедуры. Гирудотерапия. Оксигенотерапия

После изучения темы студент должен знать:

- определение физиотерапии, простейших методов физиотерапии. Факторы воздействия, влияние физиотерапии на организм человека;  

-характеристика и их классификация методов простейшей физиотерапии;

-понятие водных процедур. Основные правила приема водных процедур;

- общая ванна, местная ванна.

-возможные осложнения при проведении водных процедур;

-понятие гирудотерапии;

-цель, показания, противопоказания, возможные осложнения при постановке пиявок.

-принципы ухода после снятия пиявок.

- универсальные меры предосторожности при проведении гирудотерапии.

-понятие «оксигенотерапия».

-цели, методы и способы оксигенотерапии.

-преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии.

-принципы безопасности при работе с кислородным баллоном.

План изучения темы:

1. Основные понятия физиотерапии и простейшей физиотерапии.
2. Применение грелки. Показания и противопоказания. Осложнения.
3. Применение пузыря со льдом. Показания и противопоказания. Осложнения
4. Применение горчичников. Показания и противопоказания. Осложнения
5. Применение медицинских банок. Показания и противопоказания. Осложнения
6. Применение компрессов. Виды. Показания и противопоказания. Осложнения.
7. Определение, понятие о гидротерапии.  Виды (методы) водолечебных процедур.  Влажное укутывание. Показания и противопоказания к применению лечебных процедур. Осложнения.  Методики проведения процедур.
8. Понятие гирудотерапии. Применение пиявок. Показания и противопоказания. Осложнения. Принципы ухода после снятия пиявок.
9. Понятие оксигенотерапии. Цель. Виды, способы оксигенотерапии. преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии. Принципы безопасности при работе с кислородным баллоном

Мотивация. Еще в глубокой древности люди использовали для исцеления страждущих природные явления. Однако лишь развитие естественных наук послужило основой научной физиотерапии. Большое значение в этой области имели работы выдающихся отечественных физиологов и клиницистов И.М. Сеченова, И.П. Павлова, П.К. Анохина, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина. Физиотерапия (греч. physis — природа, природные свойства) — целенаправленное профилактическое, лечебное и реабилитационное воздействие на организм человека различными природными и искусственно создаваемыми физическими факторами. Природные факторы: воздушная среда, вода, солнечная энергия, атмосферное давление, лечебные грязи, пиявки. Физические природные факторы, используемые человеком: тепло, холод, электричество, кислород, электромагнитное, инфракрасное, ультрафиолетовое излучения, ультразвуковые волны. Известно, что при раздражении кожных покровов возникают определенные функциональные изменения в органах и тканях. Изменяется сосудистый тонус, секреторная и моторная активность. Возникают и общие реакции: улучшается сон, аппетит, настроение. Многообразие физических факторов послужило развитию специализированных направлений в медицине: бальнеотерапия — использование минеральных вод или лечебных грязей; гирудотерапия — применение медицинских пиявок; магнитотерапия — воздействие магнитными полями; оксигенотерапия — применение кислорода; аэротерапия — воздействие открытого воздуха без прямого солнечного облучения; гелиотерапия — солнечное облучение. Физиотерапевтические процедуры оказывают разнообразное рефлекторное влияние через кожу на внутренние органы и системы организма человека без разрушения тканей. Кожа — обширное рецепторное поле. Факторы внешней среды различают по силе, характеру и длительности воздействия на периферические рецепторы кожи и тем самым изменяют функциональную способность внутренних органов.

Физиотерапия – целенаправленное профилактическое, лечебное и реабилитационное воздействие на организм различными природными и искусственно создаваемыми факторами.

Простейшей физиотерапией называют воздействие на организм человека с лечебной целью различных природных факторов: тепла, холода, воды, света.

Факторы воздействия:

• природные факторы: вода, солнечная энергия, атмосферное давление, лечебные грязи, пиявки;
• физические природные факторы, используемые человеком: тепло, холод, кислород, электричество, химические вещества, ультразвук и др.

Физиотерапевтические процедуры оказывают рефлекторное влияние через рецепторы кожи на внутренние органы и системы: нервную систему, мышечный и сосудистый тонус, дыхание, обмен веществ. Кроме того они способствуют выработке биологически активных веществ (гуморальное влияние) – гистамина, ацетилхолина, адреналина.

Применение грелки

Механизм действия: сухое тепло вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, болеутоляющее и рассасывающее действие. Эффект зависит не столько от температуры, сколько от продолжительности действия.

Показания:

• общее переохлаждение, состояние озноба – обкладывание тела грелками;
• острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс) – к стопам;
• лихорадка в 1 и 3 периодах – к стопам;
• процедура дуоденального зондирования – на область проекции печени;
• после инъекций некоторых препаратов – на место инъекции;
• постинъекционный инфильтрат – на область инфильтрата;
• болевой синдром (почечная колика, неврит, миозит) – на поясничную область, на область неврита или миозита.

Экспозиция: до остывания; при длительном применении делать через каждые 20 минут перерыв на 15 – 20 минут.

Противопоказания:

• боли в животе невыясненной этиологии (исключить воспалительный процесс);
• кровоточивость, кровотечение;
• заболевания и повреждения кожи;
• опухолевый процесс;
• ушибы тканей в первые часы и сутки;
• лихорадка во 2 периоде.

Возможные осложнения:

• ожоги – температура воды взрослым +60 град., детям и лицам с чувствительной кожей +40 град., через 5 минут необходим контроль, обязательно обёртывать грелку салфеткой;
• местная пигментация кожи при длительном применении грелки.

Применение пузыря со льдом

Механизм действия: действие холодом – криотерапия - вызывает сужение кровеносных сосудов кожи и подлежащих тканей (гемостаз, уменьшение отечности), снижение чувствительности тканей (болеутоляющее действие).

Показания:

• ушибы в первые часы и сутки – к болезненному участку;
• кровотечения (при желудочном - на эпигастральную область, при лёгочном - на грудную клетку, при носовом - на область переносицы и затылок);
• лихорадка во 2 периоде – к стопам;
• укусы насекомых – к месту укуса на 15 минут;
• анафилактический шок – к месту введения аллергена на 30 минут

Экспозиция: до суток, делая перерыв на 15 минут через каждые 30 минут.

Противопоказания:

• общее охлаждение организма;
• пониженная чувствительность кожи.

Возможные осложнения:

Обморожение – проводить контроль времени и правильное приготовление (нельзя замораживать воду, налитую в пузырь).

Применение горчичников

Механизм действия: при соприкосновении горчицы с водой Т40-450С происходит выделение эфирного масла, вызывающего местное кровенаполнение сосудов кожи за счет раздражающего действия. Рефлекторное воздействие на сосуды внутренних органов вызывает болеутоляющий эффект, ускоряет рассасывание воспалительных процессов.

Показания:

• воспалительные заболевания органов дыхания – на грудную клетку, исключив позвоночник, молочные железы;
• боли в сердце (приступ стенокардии) – на область сердца;
• гипертонический криз – на затылок, икроножные мышцы;
• миозиты, невриты – на болезненный участок;
• профилактика застойной пневмонии у обездвиженных пациентов – на грудную клетку.

Экспозиция: на 15 минут, через день.

Противопоказания:

• гипертермия выше 380С;
• легочное кровохарканье, кровотечение;
• злокачественные новообразования;
• заболевания кожи;
• резкое снижение кожной чувствительности;
• аллергия на горчицу.

Возможные осложнения:

• химический ожог кожи;
• аллергическая реакция.

Применение медицинских банок

Механизм действия: создаваемый вакуум в банке (вакуумтерапия) рефлекторно вызывает расширение кровеносных сосудов, местный приток крови и лимфы коже из глубжележащих тканей. Происходит локальное образование биологически активных веществ. Геморрагичсекие пятна – экстравазаты- содержат субстраты собственной крови. Следовательно, вакуумтерапия – аутогемотерапия– способствует повышению иммунитета и собственных ресурсов организма. Это свойство используется в настоящее время приоритетно для местного лечения.

Показания:

• воспалительные заболевания органов дыхания – на грудную клетку, исключив позвоночник, лопатки, молочные железы (в настоящее время применяют редко);
• профилактика застойной пневмонии у обездвиженных пациентов – на грудную клетку;
• баночный массаж – вызывает улучшение периферической циркуляции крови, устранение застойных явлений, активизацию обмена веществ и кожного дыхания.

Экспозиция при постановке на грудную клетку: на 15 минут, через день.

Противопоказания:

• гипертермия выше 380С;
• легочное кровохарканье, кровотечение;
• злокачественные новообразования;
• заболевания кожи;
• заболевания крови;
• сердечные аритмии;
• тромбофлебит;
• наличие отеков;
• судороги, психомоторное возбуждение;
• общее истощение организма;
• беременность.

Возможные осложнения:

• химический ожог кожи;
• аллергическая реакция.

Компрессы

Компрессы - многослойные лечебные повязки.

Виды компрессов:

• общие (укутывание) и местные (на ограниченные участок тела);
• сухие и влажные (холодный, горячий, согревающий, лекарственный).

Холодный компресс (холодная примочка)

Применяется в виде салфетки, сложенной в несколько слоев и смоченной в воде 12-140С.

Механизм действия: см. пузырь со льдом.

Показания:

• ушибы в первые часы и сутки – к болезненному участку;
• носовое кровотечение - на область переносицы и затылок;
• лихорадка во 2 периоде – на лоб.

Экспозиция: от 5 до 60 минут, меняя салфетки через каждые 2-3 минуты.

Горячий компресс (припарка)

Расширение сосудов кожи и прилив крови вызывает местное рассасывающее и болеутоляющее действие. Применяется в виде салфетки, сложенной в несколько слоев и смоченной в горячей воде 50-600С, обернутой сверху клеенкой. Смена салфетки производится через каждые 5-10 минут.

Согревающий компресс

Механизм действия:длительное расширение кровеносных сосудов увеличивает кровенаполнение кожи и глубжележащих органов и приводит к уменьшению венозного застоя, воспалительной инфильтрации, отечности тканей. Как следствие - болеутоляющий и рассасывающий эффект.

Слои согревающего компресса:

• лечебный (влажный) – марля, сложенная в 8 слоёв. Ее необходимо смочить в воде комнатной температуры (водный компресс) или в 40- 46% растворе этилового спирта (полуспиртовый компресс);
• изолирующий – компрессная бумага (клеенка);
• согревающий – вата;
• фиксирующий – бинт.

Примечание. Необходимое условие: каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий на 1,5- 2 см. Контроль правильности наложения компресса проводится через 1 час после наложения – нижний слой должен быть тёплым и влажным.

Показания:

• ушибы через сутки после травмы;
• воспалительные процессы на коже и в подкожно-жировом слое (например, постинъекционный инфильтрат);
• воспаление среднего уха (отит) – на заушную область;
• постинъекционный инфильтрат.

Экспозиция:

• водный компресс – на 8 – 12 часов.
• полуспиртовый компресс – на 6 – 8 часов.

Примечание: контроль правильности наложения компресса проводится через 1 час после наложения – нижний слой должен быть тёплым и влажным.

Противопоказания:

• травмы и ушибы в первые сутки;
• гипертермия выше 380С;
• заболевания и повреждения кожи;
• кровотечения;
• опухолевый процесс.

Возможные осложнения:

• раздражения кожи – делать перерывы между компрессами на 2 часа;
• химический ожог – не накладывать компресс на участок, смазанный йодом.

Лекарственный компресс

Применяют те же слои, что и в согревающем компрессе. Первый слой смачивается в лекарственном веществе, назначенном врачом (раствор димексида, медицинская желчь, меновазин).

Водолечение (гидротерапия) – применение пресной воды в лечебных и профилактических целях. В широком смысле термин «водолечение» включает и использование с лечебно-профилактическими целями минеральной воды, называемое бальнеотерапией. Физические и физиологические основы водолечения. Водолечебные процедуры оказывают на организм сложное и многообразное действие. При этом важную роль играют физико-химические свойства воды: высокая теплопроводность, значительная теплоемкость, малая вязкость, большая диэлектрическая проницаемость, хорошая растворяющая способность и др.

Основными действующими факторами при водолечении являются температурный, механический и химический. Основу действия гидротерапевтических процедур составляет сочетание различных по силе температурного и механического раздражителей. При бальнеотерапевтических процедурах к температурному и механическому раздражителям присоединяется химический фактор. Температурный фактор действует на организм при всех видах водолечения. В зависимости от температуры воды различают водолечебные процедуры:

• холодные, если температура воды ниже 20 °С;
• прохладные – от 21 до 32 °С;
• индифферентные – от 33 до 36 °С;
• теплые – от 37 до 38 °С;
• горячие – от 39 °С и выше.

Наиболее часто с лечебными целями используют при водолечении воду индифферентной или близкой к ней температуры. Под индифферентной принято понимать температуру воды, существенно не отличающуюся от внутренней температуры тела и вызывающую минимальное раздражение кожи. Действие температурного фактора основано на том, что между телом человека и водой происходит обмен тепловой энергией.

Основным местом приложения действия водолечебных процедур является кожа, ее сосудистая система и рецепторы (терморецепторы). По физиологическим свойствам терморецепторы обычно делят на следующие основные типы: холодовые, механотермические и тепловые. Раздражение терморецепторов обеспечивает реакцию на водолечебную процедуру не только ЦНС, но и других органов и систем организма. Водные процедуры с температурой воды, близкой к так называемой индифферентной, оказывают седативное действие, вызывают чувство сонливости. Напротив, более значительное согревание, наблюдающееся при приеме теплых водолечебных процедур, оказывает возбуждающее действие. К аналогичному эффекту приводят холодные процедуры, возбуждающие холодовые рецепторы. Длительное применение процедур как с холодной, так и с горячей водой сопровождается угнетением ЦНС.

В формировании реакций на термические факторы принимают участие наряду с кожными терморецепторы внутренних органов, терморецепторы спинного, продолговатого и среднего мозга. В ответ на действие температурных раздражителей включаются кожно-висцеральные рефлексы, изменяющие прежде всего кровообращение, дыхание, потоотделение. Гемодинамические сдвиги сопровождаются перераспределением крови в организме, изменением теплообмена и обмена веществ. Холодные процедуры замедляют и усиливают, а горячие учащают и ослабляют сердечные сокращения. Первые повышают артериальное давление, вторые оказывают гипотензивный эффект. Холодные водолечебные процедуры в конечном счете ведут к установлению углубленного и замедленного дыхания. Теплые и горячие процедуры учащают дыхание и уменьшают его глубину. Холодные водные процедуры вызывают повышение тонуса скелетной и гладкой мускулатуры. Теплые водные процедуры способствуют снижению мышечного тонуса, оказывают расслабляющее действие на гладкие мышцы кишечника.

Температурозависящие сдвиги при водолечении наблюдаются и со стороны других систем организма. Следует упомянуть о закономерной связи реакции сосудов кожи и внутренних органов при водолечении. При общих водных термических процедурах сосуды внутренних органов реагируют противоположно сосудам кожи, т.е. в то время, когда сосуды кожи суживаются, сосуды внутренних органов расширяются, и наоборот (закон Никитина – Дастра Марата). Исключение составляют сосуды почек и мозга, реагирующие независимо от сосудов кожи. При местных, ограниченных по площади термических раздражителях сосуды одного и того же метамера реагируют однонаправленно с сосудами кожи того же метамера. Важно также помнить, что водолечебные процедуры должны заканчиваться активной гиперемией, независимо от того, наносилось теплое или холодное раздражение. При всех водолечебных процедурах одновременно с температурным раздражителем действует механический фактор (давление воды, ее движение), но его величина зависит от вида процедуры. При некоторых водолечебных процедурах она может достигать значительных величин (например, при душах 3 ат, или 290 кПа), при других сведено к минимуму. Для усиления или изменения механического раздражения в водолечении могут использоваться специальные приемы (технологии). Механический фактор, присоединяясь к температурному, усиливает общее действие процедуры, вызывая преимущественные изменения в системе кровообращения и дыхания. Согласно закону Архимеда при погружении в пресную воду человек «теряет» около 9/10 массы тела, что заметно облегчает движения при ослабленной силе мышц. Это используется в лечебной практике для проведения лечебной гимнастики в бассейне. Химическое действие пресной воды весьма слабое. Поэтому с целью его усиления и повышения эффективности водолечения при проведении процедур (в основном ванн) в воду добавляют различные химические ингредиенты (лекарства, ароматические вещества, настои или отвары лекарственных растений и др.). Процедуры водолечения весьма многочисленны и различаются не только по величине температурного и механического раздражений, но и по объему воздействия, сложности состава, наличию дополнительных факторов.

К водолечебным процедурам относят: обтирания (см. Обтирание), обливания (см. Обливание), укутывания (см. Укутывание), различные души и ванны (см. под названиями отдельных процедур), компрессы (см. Компресс), орошения, кишечные промывания. Водолечебные процедуры дозируются индивидуально с учетом как характера и параметров раздражителя, так и состояния реактивности организма больного. При проведении курса водолечения следует учитывать и продолжительность реакции (прежде всего сердечно-сосудистой системы) больного. При слабой и быстро проходящей реакции процедуры можно назначать ежедневно, при более сильной – через день или два дня подряд с отдыхом на третий. Продолжительность водолечебных процедур обычно не превышает 15-20 мин, но может быть и короче (например, при интенсивных душах). Водолечение назначается в виде курса от 8-10 до 16-20 процедур. В целях профилактики и закаливания водные процедуры начинают с небольших дозировок, оказывающих слабое раздражающее действие, и постепенно их увеличивают, тренируя адаптационные механизмы и повышая устойчивость организма к условиям окружающей среды. Подробнее вопросы дозирования рассматриваются при изложении отдельных водолечебных процедур.

Общие показания. Процедуры с холодной водой показаны как общетонизирующее средство, стимулирующее функции нервной и сердечнососудистой систем, повышающее обмен веществ в организме. Процедуры с теплой водой показаны при хронических воспалительных заболеваниях, особенно опорно-двигательного аппарата, нарушениях некоторых видов обмена веществ (водно-солевого, жирового и др.). Процедуры с горячей водой используются в качестве потогонного средства, а также для стимуляции обменных процессов. Процедуры с водой индифферентной температуры действуют седативно при повышенной возбудимости нервной системы, показаны при болезнях сердечно-сосудистой системы, бессоннице и др. См. также показания к отдельным водолечебным процедурам.

 Общие противопоказания: резко выраженный атеросклероз; артериальная гипертензия III ст., особенно протекающая с нарушениями мозгового и коронарного кровообращения; декомпенсация сердечной деятельности; доброкачественные и злокачественные новообразования; туберкулез в активной фазе; кровотечения и наклонность к ним; заболевания системы крови и кроветворных органов; инфекционные болезни и паразитарные болезни кожи.

Влажное укутывание – простейшая водолечебная процедура, проводимая с помощью смоченной водой простыни. Они могут быть общими или частичными. Общие укутывания делят на прохладные (20-25 °С), теплые (36-39 °С) и горячие (40-45 °С). Прохладные укутывания назначают лихорадящим больным для снижения повышенной температуры, а также больным неврозами как тонизирующую процедуру. При неврозах с нарушением сна, начальных формах артериальной гипертензии эффективны теплые укутывания. При ряде острых воспалительных заболеваний (пневмония, полиомиелит) хорошо действуют горячие влажные укутывания. Для выполнения общих влажных укутываний на кушетке (кровати) расстилают в длину байковое или шерстяное одеяло, поверх которого кладут широкую простыню, смоченную водой необходимой температуры, тщательно отжатую и без складок (рис.). Обнаженный больной ложится на простыню с поднятыми руками. Одним боковым краем простыни обертывают больного до уровня подмышечных ямок, затем пациент опускает руки вдоль туловища и его закутывают вместе с руками до шеи вторым краем простыни, заложив его под спину, а нижний край под ноги. После этого пациента тщательно укутывают одеялом. Чтобы избежать раздражения кожи от одеяла, вокруг шеи кладут сухое полотенце. После окончания процедуры необходимо тщательно вытереть все тело досуха, а пациента оставить отдохнуть под сухой простыней и одеялом в течение 20-30 мин.

Действие процедуры на организм носит фазовый характер, во многом зависящий от ее продолжительности. Первая фаза влияния ее обусловливает возбуждающее и жаропонижающее действие (первые 10-15 мин). Она показана лихорадящим больным и как тонизирующее средство при астенизации организма и в период реконвалесценции. Вторая фаза (при продолжении процедуры до 30- 40 мин) оказывает успокаивающее действие. У больных развивается дремотное состояние, а нередко и сон. Процедура такой продолжительности показана больным с повышенной возбудимостью нервной системы (неврастения, бессонница, начальная стадия артериальной гипертензии). Если процедуру продолжить более 40 мин – третья фаза реакции (40-60 мин), она становится выраженной тепловой и вызывает обильное потоотделение. Такой длительности процедура показана при нарушениях обмена веществ (ожирение, подагра), применяется и с целью дезинтоксикации. Курс лечения включает 15-20 процедур, проводимых через день, лучше во вторую половину дня. Ослабленным больным лечение начинают с частичных (половинных – грудь и руки остаются свободными; трехчетвертных укутывание до подмышек без рук) влажных укутываний. После 3-4 таких процедур переходят к общим воздействиям. Если человек плохо переносит влажное укутывание, то ему можно провести общие сухие укутывания. Техника их выполнения аналогична, но простыню не смачивают водой, а продолжительность процедуры составляет 60 мин.

Гирудотерапия

Гирудотерапия - применение медицинских пиявок с лечебной или профилактической целью. Древнейший метод лечения.

Пиявка (лат. hirudo) – вид кольчатых пресноводных червей. Хранятся пиявки до применения при комнатной температуре в прохладном затемненном месте, исключив шум и резкие запахи. В ротовой полости пиявки 3 челюсти с хитиновыми зубчиками. На сеанс обычно применяют 5- 7 особей. Насытившись, пиявка отпадает самостоятельно через 30-60 минут. Используется однократно, уничтожается в дезинфектанте. На ранку после снятия пиявки накладывается асептическая давящая повязка на 24 часа, т.к. секрет слюнных желез пиявки вызывает длительную капиллярную кровоточивость.

Механизм действия

1. Механическое действие (кровоизвлечение) - зубчиками пиявка прокусывает кожу человека, высасывает кровь в объёме 5- 15 мл. Это свойство применяется для разгрузки кровотока и уменьшения нагрузки на орган.
2. Биологическое действие - с секретом слюнных желез пиявки в кровоток человека попадают биологически активные вещества:

• гирудин – вещество, тормозящее свертывание крови. Вызывает тромболитический эффект.
• гиалуронидаза – вещество, изменяющее тканевую проницаемость (пртивоотечный, дренирующий эффект).
• вещества, обладающие анальгезирующим (обезболивающим), бактерицидным (антимикробным), иммуностимулирующим,противовоспалительным действиями.

3. Рефлекторное действие - пиявка прокусывает кожу только в биологически активных точках (точках акупунктуры).

Показания, противопоказания и осложнения

Показания:

Для кровоизвлечения:

• гипертензия;
• глаукома;
• интоксикация организма;
• застойные явления в печени.

Для снижения свертываемости крови (антикоагуляция):

• инфаркт миокарда;
• стенокаодия;
• тромбофлебиты, тромбозы вен;
• геморрой.

Противопоказания:

• пониженная свёртываемость крови;
• гипотензия;
• кровотечение;
• анемия;
• лечение антикоагулянтами;
• пиодермия (гнойные элементы на коже);
• беременность.

Возможные осложнения:

• обморок, гипотензия – требуется наблюдение за АД;
• аллергическая реакция – предварительно собрать анамнез;
• длительное кровотечение из ранок, нагноение ранок – наложение повязки, соблюдение асептики.

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия – применение кислорода с лечебной или профилактической целью.

Осуществляется при помощи специальных приборов и устройств. Способ и скорость подачи кислорода, его концентрацию определяет врач. Оксигенотерапия назначается при гипоксии - недостатке кислорода в тканях и органах. Одними из признаков ее проявления у пациента являются: частое поверхностное дыхание (одышка), синюшность (цианоз) кожи и слизистых.

Кислород применяется в виде кислородно-воздушной смеси в концентрации 40-60% (исключение – отравление угарным газом – концентрация 90-95%). Применяется кислород только в увлажненном виде, пропуская его через дистиллированную воду (при отеке легких используют 96% этиловый спирт - как пеногаситель).

Виды оксигенотерапии

1. Ингалляционная – через дыхательные пути:
2. при помощи кислородной маски;
3. через носовой катетер или носовую канюлю;
4. через интубационнуютрубку;
5. через трахеостомическую трубку;
6. при помощи кислородной подушки;
7. при помощи кислородной палатки (редко – у детей);

Подача кислорода в стационаре осуществляется централизованно (через единую систему жизнеобеспечения, подведенную к кровати пациента) или децентрализовано (от кислородного баллона или с помощью подушки).

1. Неингалляционная – минуя дыхательные пути:
2. энтерально - кислородный коктейль;
3. парентерально – инъекции в раневой канал;
4. наружно – кислородная ванна, барокамера (гипербарическая оксигенация).

Показания и осложнения

Показания для оксигенотерапии:

• интоксикация;
• сердечно-легочная патология;
• постоперационный период.

Осложнения при подаче кислорода:

• кислородное отравление; его признаки: кашель, беспокойство, рвота, заторможенность, а в дальнейшем – судороги, остановка дыхания;
• взрыв кислородного баллона (кислород находится в баллоне в сжатом виде, под давлением 150 атм).

Правила техники безопасности при работе с кислородным баллоном

1. Кислородный баллон синего цвета, устанавливается в металлическое гнездо и закрепляется ремнями или цепью.
2. Баллон имеет клеймо с указанием товарного знака завода-изготовителя, номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования.
3. Устанавливать баллон необходимо на расстоянии не менее 1м от отопительных приборов и в 5м от открытых источников огня.
4. Баллон должен быть защищен от воздействия прямых солнечных лучей.
5. Исключить попадание масла на штуцер баллона, запрещено смазывать жирным кремом руки при работе с кислородом.
6. Выпускать кислород только через редуктор с манометром..
7. В момент работы с баллоном становиться в стороне от выходного отверстия редуктора.
8. Эксплуатация баллонов с истекшим сроком технического освидетельствования, с повреждениями корпуса, с измененной окраской и надписью запрещена.

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «простейшая физиотерапия».
2. Цель проведения физиотерапевтических процедур.
3. Простейшая физиотерапия: влияние тепла и холода на организм.
4. Определение понятия «водолечение».
5. Показания и противопоказания к проведению лечебных ванн.
6. Различие ванн по составу, по температуре, по лечебному воздействию.
7. Подготовка и проведение лечебной ванны.
8. Оксигенотерапия - определение понятия.

МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №36

Лекция №23

Тема: Организация ухода при нарушении функции желудочно-кишечного тракта. Промывание желудка. Помощь при рвоте.

После изучения темы студент должен знать:

• диспептические расстройства. Сестринский уход.
• сестринский уход за пациентами при рвоте
• цель, показания и противопоказания для промывания желудка. Осложнения.
• принцип оказания помощи пациенту при промывании желудка  в сознании и без сознания. Взятие промывных вод на анализ.

План изучения темы:

1. Функции органов пищеварения.
2. Диспептические расстройства.
3. Сестринский уход за пациентом при рвоте. Помощь при желудочно-кишечном кровотечении.
4. Нарушения дефекации. Сестринский уход.
5. Промывание желудка пациенту в сознание и без сознания. Цель, показания, противопоказания. Взятие промывных вод на анализ.

Мотивация. В трудных ситуациях остро встает вопрос о том, как именно осуществлять уход за больными с заболеваниями ЖКТ. Каков порядок приема лекарств? Какие процедуры должны сопровождать лечение?

Удручающий факт заключается в том, что функционирование органов системы пищеварения нередко выходит из строя не только у пожилых людей, но и у подростков или молодых людей. Поэтому неважно, какой образ жизни ведет пациент – появление заболевания обусловлено индивидуальными особенностями организма.

Функции органов пищеварения

Пищеварение - совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта: полости рта, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке с участием печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Основные функции органов пищеварения:

1. Двигательная, или моторная - осуществляется мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании, глотании, перемешивании и передвижении пищи по пищеварительному тракту и удалении из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок.
2. Секреторная - связана с выработкой железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного соков и желчи.
3. Всасывательная - осуществляется слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Из полости органа в кровь или лимфу поступают продукты расщепления белков, жиров, углеводов (аминокислоты, глицерин и жирные кислоты, моносахариды), вода, соли, лекарственные вещества.

Для системы пищеварения здорового человека характерно:

• отсутствие болей по ходу пищеварительного тракта;
• отсутствие расстройств пищеварения;
• отсутствие изменения цвета кожи и налёта на языке;
• регулярный, безболезненный процесс опорожнения кишечника;
• кал оформленный, без примесей и паразитов.

Диспепсические расстройства (расстройства процесса пищеварения)

К ним относятся:

• отрыжка – внезапное поступление в полость рта воздуха, газа из пищевода и желудка. При попадании еще и содержимого желудка, говорят о срыгивании. Отрыжка может быть вызвана заглатыванием воздуха (у грудных детей), употреблением газированных напитков. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует о поражении пищевода или желудка - перегибе или стенозе (сужении), нарушениях перистальтики, отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
• изжога – ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной изжоги является снижение тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Факторы риска изжоги: лишний вес, курение, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение тесной одежды. Продукты, провоцирующие изжогу: жирные сорта мяса, цитрусовые, шоколад, алкоголь, томаты, сладкие газированные напитки, кофе.

Примечание: загрудинное жжение характерно для стенокардии, а иногда возникает и при повышении артериального давления.

• метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причиной может быть: злоупотребление газообразующими продуктами, заболевания поджелудочной железы, ферментопатии, дисбактериоз кишечника, кишечная непроходимость.
• нарушение аппетита:

• повышенный аппетит (булемия) - отмечается в восстановительном периоде, при сахарном диабете, в период беременности,при нарушениях психики;
• пониженный аппетит или полное отсутствие аппетита (анорексия) - при хроническом гастрите, онкологических заболеваниях (рак желудка), лихорадочном состоянии. Примечание: при психических заболеваниях, или из-за страха перед болью, усиливающейся после еды возможен отказ от еды.
• извращенный аппетит - желание есть мел, уголь и другие вещества - наблюдается у беременных, при гастрите с пониженной кислотностью.

• тошнота – неприятное ощущение в эпигастральной области, нередко предшествующее рвоте. Может отмечаться при погрешностях в еде, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения, заболеваниях центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д.

Примечание: при некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак), тошнота может быть постоянной, угрожать жизни больного.

Рвота – сложнорефлекторный акт, при котором происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос). Осуществляется рвота за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслабления верхних отделов желудка и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки. В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую и висцеральную рвоту.

Рвота центрального происхождения возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. Ее причины: повышение внутричерепного давления, гипертонический криз.

Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах: отравление алкоголем, окисью углерода, почечная недостаточность, токсикоз беременных, диабетический кетоацидоз.

Висцеральная рвота приводит к облегчению состояния. Может быть симптомом гастрита, язвенной болезни, рака желудка, аппендицита, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости и других заболеваний

Примечания:

• рвота по утрам, слизью бывает при воспалении слизистой оболочки желудка;
• рвота желчью связана с забросом содержимого 12 –перстной кишки в желудок (при недостаточности сфинктера);
• рвота "кофейной гущей" является признаком кровотечения из желудка, требует неотложных мероприятий.

Сестринский уход за пациентом при рвоте

Цель сестринского ухода: исключить затекание рвотных масс в дыхательные пути пациента, загрязнение его кожи и одежды.

Необходимые условия: полотенце или клеенка, стакан с водой, таз, перчатки

Сестринский уход при рвоте у тяжелобольного, ослабленного, находящегося без сознания пациента

Цель сестринского ухода: исключить затекание рвотных масс в дыхательные пути пациента, загрязнение его кожи и одежды.

Необходимые условия: полотенце, подкладная клеёнка, лоток, марлевые салфетки, стакан с водой или антисептическим раствором, шпатель, резиновый грушевидный баллон, перчатки

Сестринский уход за пациентом при рвоте "кофейной гущей" (первая помощь при желудочном кровотечении)

Цель сестринского ухода: оказание неотложной помощи

Необходимые условия: полотенце, подкладная клеёнка, лоток, пузырь со льдом, перчатки, тонометр, фонендоскоп

Нарушения дефекации

Разновидности запора

Запор – задержка стула более двух суток. Разновидности запора:

1. Атонический запор – связан с ослаблением мускулатуры и перистальтики кишечника, слабостью диафрагмы и мышц брюшной стенки по причине:

• общей слабости организма (истощение), сидячего образа жизни, постельного режима (гипокинетический запор);
• употребления малого количества растительной пищи, воды, витаминов, солей кальция, но много мучного и сладкого (алиментарный запор);
• постоянного подавления дефекации (привычный запор).

2. Спастический запор – по причине спазма мышц в определенных местах толстой кишки при перенапряжении вегетативной нервной системы, воспалении толстого кишечника.
3. Механический запор – по причине препятствия на пути продвижения каловых масс по кишечнику (наличие рубцов на толстой кишке, опухоли в толстом кишечнике, опухоли из другого органа, патологического удлинения или сужения толстой кишки и др.).

Клинические проявления при запорах разнообразны и зависят от причины:

• чувство распирания, иногда схваткообразные боли (при спастических запорах);
• частота дефекаций от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже;
• кал уплотнен, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий (при механических запорах бывает лентовидным, шнурообразным);
• явления метеоризма;
• снижение аппетит, возможна отрыжка, неприятный вкус во рту;
• головные боли, боли в мышцах тела, подавленное настроение, нарушение сна.

Возможные осложнения запора: трещины в перианальной области, воспаление геморроидальных узлов, каловая интоксикация.

Сестринский уход за пациентом при атоническом запоре

Цель сестринского ухода: способствовать регулярной дефекации, не допустить осложнений

Сестринский уход за пациентом при поносе

Понос (диарея) - частый жидкий стул. Является симптомом многих патологических процессов: инфекционных заболеваний, пищевых токсикоинфекций, дисбактериоза, хронических воспалительных процессов кишечника, нарушений пищеварения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Причиной поноса может быть неврогенной состояние при волнении, страхе, тревоге, боли.

Клинические проявления: частота стула бывает различной, испражнения - водянистыми или кашицеобразными, характер зависит от заболевания. Возможны боль в животе, ощущение урчания, переливания, вздутие живота, тенезмы (неудержимые позывы).

Возможные осложнения: в случае инфекции – риск заражения окружающих; длительные и тяжелые поносы приводят к обезвоживанию, истощению организма, гиповитаминозам, выраженным изменениям в органах.

Цель сестринского ухода: способствовать тому, что стул у пациента будет оформленным, не произойдёт рассеивания инфекции, не возникнут осложнения

Примечание: появление у пациента неоформленного черного дегтеобразного стула (мелена) со зловонным запахом - характерный признак пищеводного, желудочного или кишечного кровотечения., что требует оказания неотложной помощи.

Сестринский уход за пациентом с недержанием кала

Недержание кала – непроизвольное, без позывов осуществление дефекации у пациентов в бессознательном состоянии, с органическим поражением центральной нервной системы и прямой кишки. Осложнения: опрелости, пролежни, инфицирование мочевых путей, психологические проблемы.

Цель сестринского ухода: не допустить осложнений со стороны кожи и органов мочевыделения, обеспечить комфортное содержание пациента

Промывание желудка. Виды желудочных зондов

Толстый желудочный зонд (его длина 100-120 см, наружный диаметр 10-15 мм, на слепом конце - два боковых овальных отверстия, а на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца - метки, которые служат ориентиром для определения длины введения зонда с целью промывания желудка. Длину определить просто: рост больного минус 100 см.

Тонкий желудочный зонд - тонкостенная резиновая трубка длиной 110-115 см, наружным диаметром 3-5 мм, с боковыми овальными отверстиями на спелом конце. На зонде нанесены 3 метки на расстоянии 45, 60, 75 см от слепого конца.

Тонкий желудочный зонд с оливой - резиновая трубка диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м с металлической оливой на конце, имеющей несколько отверстий, сообщающихся с просветом трубки. На зонде через каждые 10 см имеются метки.

Метка на расстоянии 40-50 см от слепого конца соответствует входному отделу желудка, на расстоянии 70 см - выходному отделу желудка, на расстоянии 90 см - двенадцатиперстной кишке.

Промывание желудка.

Цель: выведение токсинов, ядов, остатков не переваренной пищи из желудка.

Показания: острые отравления лекарственными препаратами, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами, подготовка к наркозу, рентгенологические исследования.

Противопоказания: перфорация желудка, стеноз пищевода, отдаленные сроки (более 6-8 часов) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щелочами (возможно нарушение целостности стенки пищевода), кровотечения из ЖКТ. Относительными противопоказаниями являются острый инфаркт миокарда, острая фаза инсульта, эпилепсия с частыми судорожными припадками (возможно перекусывание зонда).

Осложнения: аспирация (попадание) воды или рвотных масс в дыхательные пути,  развитие удушья,попадание зонда в трахею с развитием обструкции дыхательных путей, которая легко диагностируется у пациента с сохраненным сознанием (кашель, невозможность говорить) -  при подозрении на попадание зонда в трахею, он извлекается, меняется положение шеи и манипуляции возобновляются, кровотечение из расширенных вен пищевода; при возникновении кровотечения показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингиального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после    предварительной интубации, трахеи, которую осуществляет врач.

Оснащение: стерильный толстый желудочный зонд, воронка ёмкостью 0,5-1 л., салфетки, вазелиновое масло, роторасширитель, языкодержатель, таз ведро с водой 10-12 литров, кружка, клеёнчатый фартук (2 шт.), перчатки (приложение чек-лист по промыванию желудка)

Взятие промывных вод для бактериологического исследования

- рвотные массы: 60-100 мл

- промывные воды желудка: 100-200 мл

Материал берут в стерильные стеклянные банки. На пробы наклеивают этикетки, пробы нумеруют и упаковывают. Отправляют на исследование в бактериологическую лабораторию. выделившиеся рвотные массы необходимо собрать в сухую стеклянную посуду с плотно закрывающейся крышкой и отправить в лабораторию.

Контрольные вопросы:

1. Основные симптомы при заболевании желудка.
2. Виды желудочных зондов.
3. Промывание желудка пациенту в сознании толстым желудочным зондом.
4. Промывание желудка пациенту в бессознательном состоянии.
5. Сестринские вмешательства при рвоте в сознании и без сознания.
6. Доврачебная помощь при желудочном кровотечении.
7. Взятие промывных вод и рвотных масс для исследования.

МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №37

Лекция №24

Тема: Применение клизм в сестринской практике. Опорожняющие клизмы. Применение газоотводной трубки. Лечебные клизмы.

После изучения темы студент должен знать:

- виды клизм;

-механизм действия опорожнительных клизм: очистительная, послабляющая, сифонная;

-цель, показания, противопоказания и возможные осложнения при постановке опорожняющих клизм;

- понятие метеоризм;

- цель, показания, противопоказания и возможные осложнения при постановки газоотводной трубки;

 -виды лекарственных клизм: микроклизма, лекарственная;

-механизм действия лекарственных клизм;

-цель, показания, противопоказания и возможные осложнения при постановке лекарственных клизм

-

План изучения темы:

1. Понятие клизмы. Виды клизм: очистительная, сифонная, гипертоническая, масляная, лекарственная.
2. Цель, показания, противопоказания, механизм действия  клизм: очистительной, сифонной, гипертонической, масляной, лекарственной.

Мотивация

Симптомы при заболеваниях кишечника:

Боли: острые схваткообразные, вследствие резкого спазма гладкой мускулатуры кишки.

Метеоризм: усиленное газообразование в кишечнике. Больные ощущают вздутие и тягостное распирание в животе.

Понос: заболевание кишечника, снижение секреторной функции желудка и поджелудочной железы.

Запор: задержка кала в кишечнике более 48 часов, снижение моторной функции кишечника, спастическое состояние толстой кишки.

Кишечное кровотечение: тяжелое осложнение после многих заболеваний органов пищеварения.

Кал дёгтеобразный - кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта (рак желудка). В кале примесь алой крови - поражение дистальных отделов кишки.

Клизма – это процедура введения жидкости в нижний отдел толстого кишечника с диагностической или лечебной целями:

• подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочеотделения, органов малого таза, подготовка к эндоскопическому исследованию толстой кишки (колоноскопия, ректороманоскопия).
• очищение кишечника при запоре, введение в прямую кишку лекарственного вещества, искусственное питание пациента.

Абсолютные противопоказания для постановки любой клизмы:

• кровотечение из пищеварительного тракта;
• острый воспалительный процесс в толстой кишке и в области заднего прохода;
• злокачественные новообразования в прямой кишке;
• боли в животе невыясненной природы;
• трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Психологическая подготовка пациента

• выявить наличие противопоказаний;
• рассказать о характере манипуляции, о необходимости и цели выполнения;
• научить поведению во время манипуляции и после неё;
• рассказать об ощущениях во время манипуляции и после неё.

Физиологическая подготовка: пациент укладывается на кушетку на левый бок с приведёнными к животу ногами.

Виды клизм

1. Очищающие клизмы:

• Очистительная клизма. Показания – применяется при запорах, перед операцией, родами, при отравлении, перед постановкой некоторых клизм, перед рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями. Эффект достигается путём разжижения каловых масс и усиления перистальтики толстой кишки. Используется вода объёмом 1,5 л. 28-300С (приложение чек-лист).

Сифонная клизма – применяется для более эффективного очищения кишечника при отсутствии эффекта после очистительной клизмы, при отравлении для выведения ядов, при подозрении на кишечную непроходимость. Принцип проведения схож с промыванием желудка. Используется 10 – 12 л воды 37 – 380С (приложение чек-лист). Примечание: сифонная клизма - тяжелая для пациента манипуляция, поэтому необходимо внимательно следить за его состоянием во время процедуры. Присутствие врача во время этой процедуры обязательно.

2. Послабляющие клизмы:

• Масляная клизма – применяется при спастическом и "упорном" запоре, в постоперационном периоде и после родов, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности. Используется вазелиновое растительное масло, глицерин. Т раствора 37 – 380С (приложение чек-лист). Примечание. Эффект наступает через 10-12 часов, масляную клизму ставят обычно на ночь в палате, подстелив под больного клеенку и пеленку. Пациент не должен ходить, так как масло может вытекать.
• Гипертоническая клизма – при неэффективности очистительной клизмы, при отёках кишечной стенки, показана при атоническом запоре, усиливая перистальтику кишечника, кроме того, вызывает обильное пропотевание жидкости в просвет кишки (эффект транссудации), что приводит к обильному жидкому стулу и используется при отёках и гипертонической болезни. Используется раствор подогретого 25 % серно - кислой магнезии, 10 % хлорида натрия (приложение чек-лист)..

Лекарственная микроклизма - применяется для местного воздействия при эрозиях, изъязвлениях, трещинах толстого кишечника или общего лечебного воздействия (судороги, резкое возбуждение). Применяются жидкие лекарственные формы объемом 50-100мл. Т раствора 37 – 380С (приложение чек-лист).

3. Питательная клизма – капельная, рассчитана на высокую всасывательную способность кишечника.

Лекарственная клизма

Показания: оказание местного воздействия на прямую кишку: при эрозиях, изъязвлениях, трещинах толстого кишечника; оказание общего действия на весь организм (судороги, резкое возбуждение).

Оснащение: грушевидный баллон, газоотводная трубка, вазелиновое масло, лекарственные препараты, салфетки.

Алгоритм действий:

1. Поздоровайтесь с пациентом уважительно и доброжелательно.
2. Представьтесь пациенту.
3. Объясните пациенту цель предстоящей манипуляции.
4. Получите согласие пациента.
5. Отгородите пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате.
6. За 30-40 минут до лекарственной клизмы пациенту ставят очистительную клизму.
7. Наденьте перчатки.
8. Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.
9. Смажьте газоотводную трубку вазелином.

14. Раздвиньте ягодицы салфетками и введите газоотводную трубку в прямую кишку на 10-15 см.
15. Препарат подогревают до температуры 38-400С.

10. Подсоедините к трубке баллончик и медленно вводят 50-100 мл лекарственного раствора.
11. Придерживая и сжимая наружный конец трубки осторожно снимают баллончик в сжатом виде.
12. После наполнения баллона воздухом вновь подсоединяют к трубке и вводят воздух.
13. Придерживая салфеткой, газоотводную трубку удаляют. После клизмы должен лежать не менее часа.
14. Предметы ухода дезинфицируют.

Газоотводная трубка

Показания: при вздутии живота вследствие скопления газов в кишечнике

Оснащение: газоотводная трубка, салфетки, вазелин, лоток.

Алгоритм действия:

1. Поздоровайтесь с пациентом уважительно и доброжелательно.
2. Представьтесь пациенту.
3. Объясните пациенту цель предстоящей манипуляции.
4. Получите согласие пациента.
5. Отгородите пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате.
6. Уложить больного на левый бок или на спину, подложив под него клеёнку.
7. Смажьте газоотводную трубку вазелином.
8. Приподнять левой рукой ягодицу, а правой рукой в анус ввести газоотводную трубку на глубину 20-30 см.
9. Опустить конец трубки в ёмкость с водой, обмотав конец трубки салфеткой.
10. Через 1 час извлеките трубку и протрите анальное отверстие салфеткой.
11. Погрузите газоотводную трубку в дезинфицирующий раствор на 1 час.

Примечания: В течение суток трубку можно вводить 2-3 раза. Эффект: если вода в судне пузырится, значит - газы отходят.

Контрольные вопросы

1. Симптомы при заболеваниях кишечника.
2. определение понятия «клизма».
3. Виды клизм.
4. Абсолютные противопоказания для постановки клизм.
5. Показания и техника постановки очистительной клизмы.
6. Показания и техника постановки сифонной клизмы.
7. Послабляющие клизмы: масляная, гипертоническая.
8. Показания и техника постановки масляной клизмы.
9. Показания и техника постановки гипертонической клизмы.
10. Показания и техника постановки лекарственной клизмы.
11. Показания и техника постановки газоотводной трубки.

МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №39

Лекция №25

Тема: Сестринская помощь при нарушениях функции мочевыделения. Стомы, их классификация. Организация ухода за стомированными пациентами.  

После изучения темы студент должен знать:

-основные принципы ухода за пациентами с нарушением мочеотделения: при недержании, острой задержке мочи;

-нарушения выделения мочи по медицинской терминологии;

-классификацию стом. Цель наложения стом. Показания, противопоказания, возможные осложнения

-современные средства по уходу за стомами.

План изучения темы:

1. Основные термины. Основные симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Принципы ухода за пациентами с нарушением мочеотделения: при недержании, острой задержке мочи.
2. Понятие стомы. Классификация. Показания, осложнения. Современные средства ухода за стомами.

Урология - область клинической медицины, изучающая болезни органов мочевой системы, а у мужчин - и половой системы.

Нефрология – медицинская наука, которая занимается диагностикой болезней почки и их лечением (медикаментозное лечение, диализ, трансплантация), а также наблюдением за пациентами с пересаженной почкой.

Мочеиспускание - физиологическая потребность человека с целью удаления из организма продуктов жизнедеятельности.

Основные симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Наиболее частые симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей являются: боли, расстройство мочеиспускания, повышение температуры тела, отёки, признаки артериальной гипертензии.

Боли при поражении почек, мочеточников и мочевого пузыря локализуются соответственно в области поясницы, по ходу мочеточников, над лобком. По характеру они могут быть тупыми, ноющими (при хронических воспалительных процессах) и резкими, схваткообразными (при закупорке мочеточника камнем).

Расстройство мочеиспускания (дизурия) может быть двух видов: учащение мочеиспускания (поллакиурия) и затруднение мочеиспускания (странгурия). При выраженной задержке мочеиспускания может наступить ишурия (скопление мочи) вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания).

У здорового человека в течение дня мочеиспускание происходит 4-7 раз, а ночью необходимость в мочеиспускании возникает не более 1 раза. В каждой порции от 200 до 300 мл мочи. (1000-2000 мл в сутки). Учащение мочеиспускания иногда может быть физиологическим явлением (при усиленном приёме жидкости, охлаждении или следствием патологических состояний).

Нарушение мочеотделения может проявляться изменением общего количества мочи, выделяемой за сутки. Увеличение суточного количества мочи более 2 литров называется полиурией, уменьшение – менее 500 мл – олигурией, а полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь – анурией. Эти изменения свидетельствуют о серьезных нарушениях функции почек.

Кровь в моче (гематурия). При появлении крови в моче последняя приобретает красный цвет различных оттенков: от ярко-красного до слегка видимой розовой окраски или цвета мясных помоев.

Непроизвольное выделение мочи. Симптом характерен для недержания мочи (непроизвольное выделение мочи без позыва на мочеиспускание) и неудержания мочи (непроизвольное выделение мочи при неудержимом позыве на мочеиспускание.

Отёки при заболеваниях почек легко отличить от таковых, вызванных хронической недостаточностью кровообращения. Они возникают, прежде всего, на веках, лице, причем эти отёки могут быстро появляться и нарастать и также быстро исчезать.

Артериальная гипертензия наблюдается при некоторых заболеваниях почек. Симптомами повышения АД являются головная боль, головокружение, шум в ушах, снижение работоспособности, нарушение сна.

Длительная артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек приводит к хронической недостаточности кровообращения.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.  Уход за пациентом при задержке мочеиспускания. 

Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов мочевыделения - болью в поясничной области, отёками, расстройством мочеиспускания, артериальной гипертензией и др.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как отёки, расстройство мочеиспускания, боли в поясничной области, повышение АД.

Уход за больными с недержанием мочи сводится к использованию мочеприёмников, в том числе мягких полиэтиленовых для постоянного ношения, тщательному уходу за кожными покровами промежности, а также к применению специальных гигиенических абсорбирующих средств, обладающих высокой впитывающей способностью и нейтрализацией

Задержка мочи (ишурия) может возникнуть при нарушении проходимости мочеиспускательного канала вследствие:

1) закрытия его просвета камнем;

 2)воспаления слизистой;

3) сдавления опухолями, аденомы предстательной железы;

4) травм;

5) рубцовых сужений;

6) различных заболеваний центральной и периферической нервной системы.

Роль медсестры заключается в измерении суточного количества мочи. Особое внимание уделяется больным с заболеваниями нервной системы, при которых наступает паралич мочевого пузыря, спазм сфинктера и отсутствует позыв к мочеиспусканию, что может привести к разрыву переполненного мочевого пузыря.

Если больной в течение 6 часов не мочился, принимают все меры для освобождения мочевого пузыря: тепло на низ живота (при отсутствии противопоказаний), орошение наружных половых органов тёплой водой, тёплая клизма из 100 мл воды, шум струи воды, чтобы вызвать рефлекс на мочеиспускание. Если все меры неэффективны, прибегают к катетеризации. Противопоказанием для катетеризации являются острое воспаление мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Цель: опорожнение мочевого пузыря.

Показания: острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря, взятие мочи для бактериологического исследования.

Противопоказания: травма уретры, мочевого пузыря (приложение чек-лист).

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

Цель: опорожнение мочевого пузыря.

Показания: острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря.

Противопоказания: травма уретры, мочевого пузыря (приложение чек-лист).

Промывание мочевого пузыря

Цель: механическое очищение мочевого пузыря.

Показания: воспалительные процессы мочевого пузыря.

Противопоказания: травмы уретры и мочевого пузыря.

Стомы. 

Стома - это искусственно сформированное хирургическим путем отверстие, соединяющее просвет полого органа с поверхностью тела и предназначенное для отведения содержимого кишечника или мочевого пузыря. Существуют различные виды стом, которые называются соответственно органам, на которые они наложены.

Илеостома - это выведенная на переднюю брюшную стенку тонкая кишка. За сутки по илеостоме происходит многократное выделение жидкого кишечного содержимого с большим количеством ферментов и кислот, что оказывает раздражающее действие на кожу, а также приводит к обезвоживанию и потере электролитов, минеральных веществ и витаминов.

Колостома - это ободочная кишка, выведенная на переднюю брюшную стенку с целью полного или частичного отведения кишечного содержимого. При колостоме опорожнение кишечника происходит основном 2–3 раза в сутки, стул оформленный или полуоформленный.

Уростома формируется при заболеваниях мочевыводящей системы. Отведение мочи выполняется через выделенный участок кишечника, к верхнему концу которого подшиваются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. Выделение мочи постоянное и неконтролируемое. При уростоме происходит постоянный отток мочи через стому.

Необходимо признать, что кишечная стома или уростома являются патологическим состоянием, созданным искусственно с целью избавить пациента от гораздо более грозного заболевания, чаще всего угрожающего его жизни. Но пациентам, имеющим стому, при грамотно проводимой реабилитации можно вести активный образ жизни, сохранять полную трудоспособность, заниматься спортом, посещать общественные места, путешествовать, вести активную сексуальную жизнь и так далее.

Для того чтобы было понятно, на каком уровне кишечной трубки сформирована стома, а также чтобы представлять, какое содержимое и какой консистенции должно выделяться по стоме, необходимо вспомнить строение пищеварительной системы человека. После измельчения и перемешивания со слюной пища из ротовой полости в результате глотания попадает в пищевод, далее в желудок, где пищевые массы смешиваются с соляной кислотой. Из желудка пищевые массы поступают в двенадцатиперстную кишку, где они перемешиваются с желчью, вырабатываемой печенью, и панкреатическим соком, вырабатываемым поджелудочной железой. Желчь и сок поджелудочной железы играют очень важную роль в расщеплении пищи и подготовке ее для всасывания в виде питательных веществ. Далее обработанные пищевые массы поступают в тонкую кишку, где и происходит их окончательное расщепление под действием ферментов на клеточном уровне. Там же, в тонкой кишке, происходит основное всасывание питательных веществ и поступление их в кровь. До конечного отдела тонкой кишки обработанные пищевые массы, вернее, тот продукт, который получился после их обработки, доходят в полужидком состоянии и имеют зеленовато-коричневый цвет. Тонкая кишка состоит из двух частей: тощей и подвздошной кишки. Подвздошная кишка переходит в толстую кишку.

Стома, сформированная на уровне подвздошной кишки, называется илеостомой. Из подвздошной кишки переработанная пища поступает в толстую кишку, которая состоит из ободочной кишки и прямой кишки. Ободочная кишка, в свою очередь, состоит из слепой кишки, имеющей червеобразный отросток, восходящей ободочной кишки, поперечно-ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.

Названия разновидностей стом происходят от латинских названий отделов ободочной кишки, на которых они сформированы. Так, в соответствии с отделами, стома, сформированная на слепой кишке, называется цекостомой; восходящей соответствует асцендостома; поперечно-ободочной - трансверзостома; нисходящей-десцендостома; сигмовидной кишке-сигмостома. Ко всем стомам, сформированным на ободочной кишке, применим термин «колостома». 

В ободочной кишке осуществляется окончательное всасывание воды, углеводов и минеральных солей, происходит формирование каловых масс, которые по мере своего продвижения от слепой до сигмовидной кишки становятся все более плотными и приобретают оформленный вид. Таким образом, при ненарушенном пищеварении отделяемое из стомы, сформированной в начальных отделах ободочной кишки, будет иметь кашицеобразный вид, а отделяемое из сигмостомы будет иметь вид достаточно плотных каловых масс. Из ободочной кишки каловые массы попадают в прямую кишку, где они накапливаются как в резервуаре. При наполнении прямой кишки каловыми массами возникает позыв на дефекацию, то есть на опорожнение кишки.

Виды стом. Все стомы можно разделить на 2 группы: одноствольные и двуствольные. Одноствольная кишечная стома представлена одним концом кишки, выведенной на переднюю брюшную стенку, из которой и поступает каловое содержимое. В редких случаях формируют вторую одноствольную стому, представленную одним концом отводящей кишки, из которой, естественно, поступления калового содержимого быть не должно.

Двуствольная стома состоит из двух концов выведенной кишки, по одному из которых поступает содержимое приводящей кишки, а второй является началом выключенной из пассажа кала отводящей кишки. По форме стомы делятся на плоские и сформированные столбиком. Плоские стомы-это стомы, сформированные на одном уровне с кожей, как правило, таким образом накладывают толстокишечные стомы. Стомы, сформированные столбиком, возвышаются над уровнем кожи приблизительно на 3–4 см; таким образом накладывают еюностомы.

В зависимости от того, планируется восстановительная операция в будущем или нет, стомы подразделяются на постоянные и временные. Сроки восстановительной операции могут быть разные, в зависимости от цели формирования стомы, основного заболевания, но чаще всего эти сроки не превышают одного года с момента формирования стомы.

Уростома.

Уростома-это искусственно сформированный свищ из кишечной трубки для беспрепятственного отвода мочи наружу вследствие оперативного лечения какой-либо патологии нижних мочевыводящих путей. Уростома формируется за счет выведения на кожу изолированного участка тонкой кишки, в противоположный конец которого пересаживаются мочеточники. По своему внешнему виду уростома похожа на сформированную илеостому. Калового содержимого по уростоме не бывает, поскольку выведенная кишка изолирована от пассажа кала по кишечной трубке; по ней выделяется моча. Уход за уростомой требует использования специальных мочеприемников. Иногда мочеточники выводятся в кишку, не отключенную из пассажа кала. Тогда по стоме чаще всего это сигмостома имеется смешанное отделяемое каловых масс с мочой, которое имеет соответствующую консистенцию.

Послеоперационный период после формирования стомы делят на три этапа, каждый из которых имеет свои особенности. Это ближайший послеоперационный период, период «созревания» стомы и период окончательно сформированной стомы. Ближайший послеоперационный период это время непосредственно после операции, когда пациент еще находится в стационаре. Именно тогда пациент испытывает наибольшую психологическую нагрузку, связанную с самим фактом появления стомы, даже если он был заранее предупрежден о выполнении стомирующей операции. У больного возникает множество вопросов о том, как ухаживать за стомой, как вести себя в обществе и так далее. Тяжелое психологическое состояние может усугубиться плохим самочувствием, обусловленным болевым синдромом и послеоперационной травмой. У пациентов в этот период, как правило, присутствует страх, обусловленный самим видом стомы, опасением выполнения каких-либо неправильных действий при самостоятельном уходе за ней. В ближайшем послеоперационном периоде уход за стомой, а также обучение пациента гигиеническим процедурам осуществляется медицинским персоналом. Пациентам объясняют, что к стоме можно прикасаться, самостоятельно мыть перистомальную кожу, что легкая кровоточивость слизистой кишки является вариантом нормы и так далее. Период «созревания» стомы длится приблизительно один год после операции с момента выписки пациента из стационара. В течение этого периода пациенту необходимо ежемесячно посещать кабинет реабилитации стомированных больных, чтобы продолжить обучение приемам самостоятельного ухода за стомой и правильному подбору калоприемников. В продолжение этого периода возможно изменение размеров стомы вследствие продолжения формирования рубцовых тканей, 12 возможно возникновение различных осложнений, таких как выпадение стомированной кишки, сужение стомированного отверстия, возникновение грыжи и так далее, которые требуют своевременного выявления и коррекции. Если сформированная стома является временной, в это же время проводится подготовка пациента к восстановительной операции. В период окончательно сформированной стомы, который начинается после одного года после оперативного лечения, стома приобретает окончательные размеры и форму, пациент привыкает к факту наличия у него стомы, приобретает необходимые навыки самоухода и не требует частого наблюдения. Посещение кабинета реабилитации стомированных больных рекомендуется один раз в три месяца.

Выбор кало -и мочеприемников.

Для того, чтобы правильно подобрать кало - или мочеприемник, необходимо хорошо разбираться в том, какие виды этих медицинских изделий существуют и для чего они предназначены. Все калоприемники принципиально подразделяются на послеоперационные и калоприемники, используемые пациентами после выписки из стационара.

Предназначение послеоперационных калоприемников обеспечить беспрепятственное поступление кала в мешок калосборника и предоставить доступ к швам стомы без снятия калоприемника с кожи пациента. Мешки этих калоприемников снабжены специальным окошком с герметичной крышкой. Они прозрачны, чтобы можно было следить за содержимым, поступающим в мешок калосборника, и оценивать состояние стомированной кишки и послеоперационных швов. Предназначение калоприемников, используемых после выписки пациента из стационара обеспечить максимальный комфорт при использовании данного средства реабилитации. Такие калоприемники выпускаются непрозрачными, телесного цвета; мешки калосборников покрываются специальной тканью, чтобы пациент не ощущал дискомфорта при соприкосновении мешка с телом. По конструкции калоприемники подразделяются на однокомпонентные и двухкомпонентные.

У однокомпонентных калоприемников клеящаяся пластина и мешок калосборника составляют одно целое. При этом клеящаяся пластина имеет высокие пластические свойства, она мягкая, легко изгибается. Смена мешка калосборника такого калоприемника выполняется вместе со сменой самой пластины.

Двухкомпонентные калоприемники состоят из двух частей: клеящейся пластины, снабженной фиксирующим устройством для мешка, и самим мешком-калосборником, фиксирующимся к пластине. Для смены мешка калосборника нет необходимости снимать с кожи пластину. Достаточно отсоединить старый мешок и фиксировать к пластине новый. Но при этом пластические свойства клеящейся пластины невысокие, так как фиксирующее устройство для мешка представлено в виде жесткого фланца. При выборе калоприемника наиболее привлекательным является использование двухкомпонентного калоприемника, поскольку в этом случае смена клеящейся пластины выполняется один раз в 4–7 суток. Но такой калоприемник может использоваться только в том случае, когда стома сформирована на ровной поверхности кожи и жесткий фланец пластины не мешает пациенту.

Во всех остальных случаях, например, когда стома располагается в складке живота или на выгнутой поверхности жирового фартука, необходимо выбирать однокомпонентные калоприемники. Клеящиеся пластины калоприемников, как однокомпонентных, так и двухкомпонентных, отличаются друг от друга диаметром. На упаковке калоприемника указан максимальный диаметр. На пластине имеется разметка кружочков с шагом 5 мм от минимального диаметра до максимального. Все ведущие фирмы, производящие калоприемники, выпускают также конвексные пластины, имеющие выпуклую форму, которые используются для наклеивания на втянутые или выпадающие стомы.

Мешки калосборников подразделяются на мешки закрытого и открытого типа. Мешки закрытого типа не имеют дренажного отверстия и являются одноразовыми. Такие мешки используются, как правило, при наличии сигмостомы, когда опорожнение кишки происходит 2–3 раза в сутки, а кал имеет густую консистенцию. Мешки открытого типа имеют дренажное отверстие, снабженное зажимом специальной конструкции для герметизации мешка. Такие мешки используются при наличии илеостомы или колостомы, когда отделяемое из кишки имеет жидкую консистенцию и представлено достаточно большим объемом. Такой мешок можно опорожнять через дренажное отверстие по мере его наполнения, не меняя при этом калоприемник. По тем же основным принципам подразделяются и уроприемники. Уростомные мешки бывают только открытого типа, а дренажная система такого мешка имеет клапанную систему, предотвращающую обратный заброс мочи в саму уростому

Ирригация.

Ирригация толстой кишки - это прием, позволяющий эвакуировать каловые массы из кишки с помощью воды. С медицинских позиций - это сифонная клизма, выполняемая через стому. Ирригацию пациент выполняет самостоятельно в домашних условиях с помощью специального устройства. Устройство состоит из наполняемого водой резервуара, соединенного трубкой с наконечником, имеющим форму, позволяющую обтурировать просвет стомы, и рукава, один конец которого крепится к стоме, а другой опускается в унитаз для слива отмытых каловых масс.

Для выполнения ирригации пациент предварительно наполняет резервуар водой и подвешивает его приблизительно на уровне человеческого роста. Затем приклеивает рукав к перистомальной коже с помощью клеящейся пластины точно так же, как калоприемник, садится на стул около унитаза, а второй конец рукава опускает в унитаз. Через имеющееся в рукаве окошко вставляет в просвет стомы наконечник, плотно прижимая его одной рукой к стоме во избежание подтекания воды. Второй рукой открывает кран на шланге, соединяющем наконечник с резервуаром воды. При появлении легких распирающих ощущений в животе или при прекращении поступления воды в кишку одной рукой закрывает кран, а второй удаляет наконечник из стомы. При этом из стомы происходит эвакуация воды вместе с каловыми массами точно так же, как при выполнении очистительной клизмы. Процедуру повторяют несколько раз до появления чистой воды. Для ирригации используют кипяченую воду комнатной температуры. Для ирригации мы не рекомендуем использование самодельных устройств и, тем более, стандартных устройств для выполнения очистительной клизмы, так как при этом имеется риск травмирования стомированной кишки. По этим же причинам  рекомендуют первые 24 часа процедуры ирригации выполнять под руководством специалиста по реабилитации стомированных пациентов. Ирригацию обычно выполняют 2–3 раза в неделю. Эта процедура позволяет пациенту некоторое время находиться без калоприемника без риска незапланированного выделения кала из стомы.

Средства ухода за стомой.

 К средствам ухода за стомой относятся средства для облегчения очищения кожных покровов вокруг стомы и для лучшей фиксации калоприемников. Тем самым они улучшают качество жизни больных.

Выравниватели кожи.  Выравниватели кожи (паста) выравнивают шрамы, складки вокруг стомы, создавая ровную поверхность для хорошей фиксации калоприемника. Эти средства также препятствуют протеканию. Выпускается эта паста в тюбиках или в полосках. Не содержит спирта и не раздражает кожу вокруг стомы.

Паста в виде полоски заполняет неровности кожи вокруг стомы в зоне наложения адгезивной пластины. Благодаря пасте создется ровная поверхность, на которой идеально держится пластина. Паста защищает кожу в зоне стомы от отделяемого из кишечника, мочевого пузыря, абсорбирует влагу. Паста обладает такими свойствами, как надежность, мягкость и легкость в использовании. Кроме того, она продлевает срок пользования пластины и может быть использована с любым типом стомного мешка. Преимущества:

• высокие абсорбирующие качества пасты обеспечивают защиту от влияния агрессивных влажных испарений;

• устраняет неровности между кожей и пластиной или мешком;

 • паста невероятно легка в использовании и существенно продлевает срок ношения пластины;

• используется практически с любым типом приемного мешка;

• слой пасты способен растягиваться, гармонично приспосабливаясь к движениям кожи;

• применение пасты Coloplast не вызывает дискомфортных ощущений. Она удаляется вместе с адгезивной пластиной. Остатки пасты смываются теплой водой.

Паста (в тюбике) — это средство, которое предохраняет кожу вокруг стомы от раздражения, препятствует протеканию кишечного содержимого и содержимого мочевого пузыря под пластину и способствует заживлению кожи. Основная цель применения пасты — защита кожи вокруг стомы. Паста подходит для пациентов со всеми видами стом (колостомы, уростомы). Паста наносится под пластину калоприемника, на пластину калоприемника и комбинированно. Можно использовать пасту для заполнения неровностей кожи, благодаря чему калоприемник будет лучше удерживаться на коже.

Очистители. Очиститель Comfeel Клинзер является эффективным средством, заменяющим мыло и воду, растворители и другие агрессивные или высушивающие кожу вещества, и используется для обработки кожи вокруг стомы, а также кожи, подверженной воздействию мочи или каловых масс при недержании. Он очищает кожу от каловых масс, мочи, гноя, слизи, дезинфицирует и смягчает ее. Средство применяется непосредственно перед наклеиванием калоприемника: калоприемник снимается, кожа обрабатывается очистителем Клинзер, который мягко удаляет оставшиеся участки пластины, проводится гигиена кожи вокруг стомы, наклеивается новый калоприемник. Основу очищающего вещества Клинзер составляет кокосовое масло, благодаря чему он отлично очищает, смягчает и разглаживает кожу пациента, оставляя на ней естественное водно-жировое покрытие, обеспечивающее защиту от внешних воздействий.

Защитные средства. Эти средства защищают кожу вокруг стомы от агрессивной среды: моча, кишечное содержимое, раневое отделяемое. Защитный крем Comfeel Барьер рекомендуется использовать для защиты кожи, профилактики и заживления раздражений, вызванных агрессивным воздействием кишечного отделяемого или мочи. Защитный крем Comfeel Барьер является водоотталкивающим, он увлажняет и смягчает кожу, восстанавливает ее нормальный рН, и предохраняет кожу от повреждения. Защитная пленка Conveen — это уникальное средство для защиты кожи вокруг стомы от агрессивного воздействия кишечного отделяемого или мочи, а также от механических повреждений при удалении адгезивов. Защитная пленка Conveen растворена в жидкости. После нанесения жидкость испаряется, оставляя на коже тонкую, эластичную и водоотталкивающую защитную пленку - «вторую кожу», предохраняющую кожу перистомальной области от раздражения и повреждения. Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту при принятии водных процедур. Защитная пленка Conveen легко удаляется очистителем Comfeel Клинзер. При переходе на новый вид калоприемников или уроприемников рекомендуется пользоваться защитной пленкой Conveen в течении 6–8 недель.

Заживляющие средства.  Следствием механического раздражения кожи вокруг стомы довольно часто является дерматит. Заживляющие средства защищают воспаленную кожу от агрессивной среды и снимают воспаление. Крем Conveen Критик Барьер является эффективным заживляющим кремом и применяется при выраженной мацерации кожи, возникшей в результате длительного контакта с мочой и калом при тяжелых формах недержания. Уникальный состав крема позволяет накладывать его даже на мокнущую и изъязвленную поверхность кожи, предохраняя ее от дальнейшего повреждения. Крем не содержит воды, хорошо впитывается и легко удаляется очистителем. Нейтрализаторы запаха. Эти средства эффективно нейтрализуют запах в уроприемниках и калоприемниках. Миниатюрные пакетики-саше Diamonds, растворяясь, желируют содержимое сборного мешка, поглощают нежелательные запахи. Помещаются непосредственно в мешок. Разработаны для коло/илеостомированных людей с жидким (неоформленным) стулом, а также для уростомированных людей, использующих открытые (дренируемые) сборные мешки. Достоинства:

– благодаря тому, что пакетик-саше растворяется и желирует содержимое сборного мешка, сводится к минимуму появление посторонних звуков во время ношения сборного мешка;

 – сборный мешок становится более плоским и незаметным под одеждой;– снижается вероятность протечек.

Использование пакетика-саше способствует устранению неприятных запахов и поглощению газов за счет специальной абсорбирующей системы. Использование абсорбирующих пакетиков-саше для стомированных людей сводит к минимуму возможность перераздувания и не санкционированного отсоединения и разрыва сборного мешка. Нейтрализатор запаха для калоприемников (уроприемников) представляет собой концентрированную жидкость, эффективно нейтрализующую любой запах. Применение: Нанесите 6–10 капель в калоприемник (уроприемник) при его замене или дренировании. Потрите стенки мешка друг о друга для равномерного распределения нейтрализующей жидкости. Для ухода за дренируемыми мешками разведите 10 капель нейтрализатора в стакане воды. Для устранения запаха ополосните мешок полученным раствором. Не наносите средство непосредственно на стому. Фильтры для калоприемников Filtrodor (Филтродор) — это высокоэффективное средство, которое нейтрализует запах, обеспечивая постоянный отток воздуха из калоприемника, не давая раздуваться, а также слипаться стенкам мешка. Фильтр предназначен для калоприемника, который не имеет встроенного фильтра. Пользоваться фильтром очень просто. Для того чтобы фильтр стал работать, его необходимо приклеить к внешней стороне калоприемника, затем проткнуть иголкой по центру вместе со стенкой мешка, на которую он приклеен. Прокалывать вторую стенку нельзя. Для начала проткните одно отверстие, но если Вы заметите, что в мешке скапливается газ, то в следующий раз необходимо будет проколоть два отверстия. Количество проколов для каждого индивидуально, по мере пользования средством, Вы сможете найти для себя наилучший вариант. Фильтр предназначен для одноразового использования

Контрольные вопросы:

1. Определение понятий «урология», «нефрология», «мочеиспускание».
2. Основные симптомы при заболеваниях мочевыделительной системы.
3. Понятие «дизурия», виды дизурий.
4. Цели катетеризации мочевого пузыря.
5. Катетеризация женщин мягким катетером.
6. Катетеризация мужчин мягким катетером.
7. Промывание мочевого пузыря.
8. Возможные осложнения при катетеризации мочевого пузыря.
9. Понятие стомы. Виды стом.
10. Современные средства ухода за стомами.

МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №41

Лекция №26

Тема: Правила выписки и получения лекарственных средств отделениями в медицинской организации. Хранение лекарственных средств.

После изучения темы студент должен знать:

-правила выписывания и получения лекарственных средств отделениями;

-требования к хранению лекарственных средств;

-правила выписывания и получения наркотических и психотропных лекарственных средств отделениями;

-правила хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и  лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту.  

План изучения темы:

1. Правила выписывания и получения лекарственных средств отделениями. Федеральный закон от 12.04.2010 г. №61-ФЗ (ред. От 11.06.2021) «Об обращении лекарственных средств». Порядок оформления требований-накладных в аптечную организацию на получение лекарственных препаратов для медицинских организаций - приказ МЗ и СР от 12.02.2007 г. №110.
2. Требования к хранению лекарственных средств. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 августа 2010 г. N 706н «Об утверждении Правил хранения лекарственных средств".
3. Правила выписывания и получения наркотических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ, спирта. Приказ Минздравсоцразвития России от 20 января 2011 года N 13н, Приказ Минздрава СССР от 30.08.1991 N 245 "О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения", Приказ от 22 апреля 2014 г.  183н об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, Постановление Правительства РФ от 30.04.2022 N 809 "О хранении наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров",

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА - вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий.

К лекарственным средствам относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты:

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ СУБСТАНЦИЯ - лекарственное средство в виде одного или нескольких обладающих фармакологической активностью действующих веществ вне зависимости от природы происхождения, которое предназначено для производства, изготовления лекарственных препаратов и определяет их эффективность (п. 2 в ред. Федерального закона от 22.12.2014 N 429-ФЗ)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности;

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА - состояние лекарственного препарата, соответствующее способам его введения и применения и обеспечивающее достижение необходимого лечебного эффекта;

ДОЗИРОВКА - содержание одного или нескольких действующих веществ в количественном выражении на единицу дозы, или единицу объема, или единицу массы в соответствии с лекарственной формой либо для некоторых видов лекарственных форм количество высвобождаемого из лекарственной формы действующего вещества за единицу времени;

Порядок выписывания и получения ЛС в отделении.

Проверяя назначения, сделанные врачом в истории болезни, палатная медицинская сестра ежедневно составляет заявки на необходимые лекарственные препараты и подает их старшей медицинской сестре отделения. На основании этих заявок старшая медсестра выписывает требования, которые заверяются заведующим отделением и направляются в аптеку. После получения из аптеки лекарственных препаратов старшая медсестра, перед тем, как передать их на медицинские посты, тщательно проверяет соответствие лекарственных средств выписанным требованиям, наличие этикетки с указанием названия препарата и его дозы, дату изготовления.

Порядок оформления требований-накладных в аптечную организацию на получение лекарственных препаратов для медицинских организаций (приказ МЗ и СР от 12.02.2007 г. №110):

• для обеспечения лечебно-диагностического процесса медицинские организации получают лекарственные препараты из аптечной организации по требованиям-накладным, утвержденным в установленном порядке;
• требование-накладная на получение из аптечных организаций лекарственных препаратов должна иметь штамп, круглую печать медицинской организации, подпись ее руководителя или его заместителя по лечебной части;
• в требовании-накладной указывается номер, дата составления документа, отправитель и получатель лекарственного препарата, наименование лекарственного препарата (с указанием дозировки, формы выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории т.п.), вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и т.п.), способ применения (для инъекций, для наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т.п.), количество затребованных лекарственных препаратов, количество и стоимость отпущенных лекарственных препаратов.
• требования-накладные структурного подразделения медицинской организации (кабинета, отделения и т.п.) на лекарственные препараты, направляемые в аптечную организацию, оформляются в определённом порядке, определенном (см. выше), подписываются руководителем соответствующего подразделения и оформляются штампом медицинской организации.
• при выписывании лекарственного препарата для индивидуального больного дополнительно указывается его фамилия и инициалы, номер истории болезни.
• в аптечных организациях требования-накладные лечебно-профилактических учреждений на отпуск наркотических средств и психотропных веществ списков II и III хранятся в течение 10 лет, на отпуск иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету - в течение 3 лет, остальных групп лекарственных препаратов - в течение одного календарного года ( приказ Минздравсоцразвития России от 20 января 2011 года N 13н).
• требования-накладные медицинских организаций должны храниться в аптечной организации в условиях, обеспечивающих сохранность, в сброшюрованном и опечатанном виде и оформляться в тома с указанием месяца и года
• по истечении срока хранения требования-накладные подлежат уничтожению в присутствии членов создаваемой в аптечной организации комиссии, о чем составляются акты

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 августа 2010 г. N 706н об утверждении Правил хранения лекарственных средств":

• настоящие Правила  устанавливают требования к помещениям для хранения лекарственных средств для медицинского применения (далее - лекарственные средства);
• регламентируют условия хранения указанных лекарственных средств и распространяются на производителей лекарственных средств, организации оптовой торговли лекарственными средствами, аптечные организации, медицинские и иные организации, осуществляющие деятельность при обращении лекарственных средств, индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность или лицензию на медицинскую деятельность (далее соответственно - организации, индивидуальные предприниматели).

Общие требования к устройству и эксплуатации помещений хранения лекарственных средств.

Устройство, состав, размеры площадей (для производителей лекарственных средств, организаций оптовой торговли лекарственными средствами), эксплуатация и оборудование помещений для хранения лекарственных средств должны обеспечивать их сохранность.

2. В помещениях для хранения лекарственных средств должны поддерживаться     определенные температура и влажность воздуха, позволяющие обеспечить хранение лекарственных средств в соответствии с указанными на первичной и вторичной (потребительской) упаковке требованиями производителей лекарственных средств.

3. Помещения для хранения лекарственных средств должны быть оборудованы кондиционерами и другим оборудованием, позволяющим обеспечить хранение лекарственных средств в соответствии с указанными на первичной и вторичной (потребительской) упаковке требованиями производителей лекарственных средств, либо помещения рекомендуется оборудовать форточками, фрамугами, вторыми решетчатыми дверьми.

4. Помещения для хранения лекарственных средств должны быть обеспечены стеллажами, шкафами, поддонами, подтоварниками.

5. Отделка помещений для хранения лекарственных средств (внутренние поверхности стен, потолков) должна быть гладкой и допускать возможность проведения влажной уборки.

6. Помещения для хранения лекарственных средств должны быть оснащены приборами для регистрации параметров воздуха (термометрами, гигрометрами (электронными гигрометрами) или психрометрами). Измерительные части этих приборов должны размещаться на расстоянии не менее 3 м от дверей, окон и отопительных приборов. Приборы и (или) части приборов, с которых производится визуальное считывание показаний, должны располагаться в доступном для персонала месте на высоте 1,5-1,7 м от пола.

7. Показания этих приборов должны ежедневно регистрироваться в специальном журнале (карте) регистрации на бумажном носителе или в электронном виде с архивацией (для электронных гигрометров), который ведется ответственным лицом. Журнал (карта) регистрации хранится в течение одного года, не считая текущего. Контролирующие приборы должны быть сертифицированы, калиброваны и подвергаться поверке в установленном порядке.

В помещениях для хранения лекарственные средства размещают в соответствии с требованиями нормативной документации, указанной на упаковке лекарственного препарата, с учетом:

• физико-химических свойств лекарственных средств;
• фармакологических групп (для аптечных и медицинских организаций);
• способа применения (внутреннее, наружное);
• агрегатного состояния фармацевтических субстанций (жидкие, сыпучие, газообразные).

При размещении лекарственных средств допускается использование компьютерных технологий (по алфавитному принципу, по кодам).

Отдельно, в технически укрепленных помещениях, соответствующих требованиям Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" хранятся:

• наркотические и психотропные лекарственные средства;
• сильнодействующие и ядовитые лекарственные средства, находящиеся под контролем в соответствии с международными правовыми нормами.

Отдельно, в технически укрепленных помещениях, соответствующих требованиям Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" хранятся:

• наркотические и психотропные лекарственные средства;
• сильнодействующие и ядовитые лекарственные средства, находящиеся под контролем в соответствии с международными правовыми нормами.

Требования к помещениям для хранения огнеопасных и взрывоопасных лекарственных средств и организации их хранения.

• помещения для хранения огнеопасных и взрывоопасных лекарственных средств должны полностью соответствовать действующим нормативным документам.
• складские помещения для хранения огнеопасных и взрывоопасных лекарственных средств должны быть оборудованы несгораемыми и устойчивыми стеллажами и поддонами, рассчитанными на соответствующую нагрузку. Стеллажи устанавливаются на расстоянии 0,25 м от пола и стен, ширина стеллажей не должна превышать 1 м и иметь, в случае хранения фармацевтических субстанций, отбортовки не менее 0,25 м. Продольные проходы между стеллажами должны быть не менее 1,35 м.
• в аптечных организациях и у индивидуальных предпринимателей выделяются изолированные помещения, оборудуемые средствами автоматической пожарной защиты и сигнализацией, для хранения огнеопасных фармацевтических субстанций и взрывоопасных лекарственных средств.

Хранение лекарственных средств, требующих защиты от действия света.

• лекарственные средства, требующие защиты от действия света, хранятся в помещениях или специально оборудованных местах, обеспечивающих защиту от естественного и искусственного освещения.
• лекарственные препараты для медицинского применения, требующие защиты от действия света, упакованные в первичную и вторичную (потребительскую) упаковку, следует хранить в шкафах или на стеллажах при условии принятия мер для предотвращения попадания на указанные лекарственные препараты прямого солнечного света или иного яркого направленного света (использование светоотражающей пленки, жалюзи, козырьков и др.).

Хранение лекарственных средств, требующих защиты от воздействия влаги.

• фармацевтические субстанции, требующие защиты от воздействия влаги, следует хранить в прохладном месте при температуре до +15 град. С (далее - прохладное место), в плотно укупоренной таре из материалов, непроницаемых для паров воды (стекла, металла, алюминиевой фольги, толстостенной пластмассовой таре) или в первичной и вторичной (потребительской) упаковке производителя;
• фармацевтические субстанции с выраженными гигроскопическими свойствами следует хранить в стеклянной таре с герметичной укупоркой, залитой сверху парафином;
• во избежание порчи и потери качества следует организовать хранение лекарственных средств в соответствии с требованиями, нанесенными в виде предупреждающих надписей на вторичной (потребительской) упаковке лекарственного средства;

Хранение лекарственных средств, требующих защиты от улетучивания и высыхания.

Фармацевтические субстанции, требующие защиты от улетучивания и высыхания: (собственно летучие лекарственные средства;

• лекарственные средства, содержащие летучий растворитель (спиртовые настойки, жидкие спиртовые концентраты, густые экстракты);
•  растворы и смеси летучих веществ (эфирные масла, растворы аммиака, формальдегида, хлористого водорода свыше 13%, карболовой кислоты, этиловый спирт различной концентрации и др.);
• лекарственное растительное сырье, содержащее эфирные масла;
• лекарственные средства, содержащие кристаллизационную воду - кристаллогидраты; лекарственные средства, разлагающиеся с образованием летучих продуктов (йодоформ, перекись водорода, гидрокарбонат натрия);
• лекарственные средства с определенным нижним пределом влагосодержания (сульфат магния, парааминосалицилат натрия, сульфат натрия),
• следует хранить в прохладном месте, в герметически укупоренной таре из непроницаемых для улетучивающихся веществ материалов (стекла, металла, алюминиевой фольги) или в первичной и вторичной (потребительской) упаковке производителя.
• Применение полимерной тары, упаковки и укупорки допускается в соответствии с требованиями государственной фармакопеи и нормативной документации.

Хранение лекарственных средств, требующих защиты от воздействия повышенной и пониженной температуры.

• хранение лекарственных средств, требующих защиты от воздействия повышенной температуры (термолабильные лекарственные средства), организации и индивидуальные предприниматели должны осуществлять в соответствии с температурным режимом, указанным на первичной и вторичной (потребительской) упаковке лекарственного средства в соответствии с требованиями нормативной документации.
• хранение лекарственных средств, требующих защиты от воздействия пониженной температуры (лекарственные средства, физико-химическое состояние которых после замерзания изменяется и при последующем согревании до комнатной температуры не восстанавливается (40% раствор формальдегида, растворы инсулина) организации и индивидуальные предприниматели должны осуществлять в соответствии с температурным режимом, указанным на первичной и вторичной (потребительской) упаковке лекарственного средства в соответствии с требованиями нормативной документации.
• замерзание препаратов инсулина не допускается.

Хранение пахучих и красящих лекарственных средств.

• пахучие лекарственные средства (фармацевтические субстанции как летучие, так и практически нелетучие, но обладающие сильным запахом) следует хранить в герметически закрытой таре, непроницаемой для запаха.
• красящие лекарственные средства (фармацевтические субстанции, которые оставляют окрашенный след, не смываемый обычной санитарно-гигиенической обработкой, на таре, укупорочных средствах, оборудовании и инвентаре (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, индигокармин) следует хранить в специальном шкафу в плотно укупоренной таре.
• для работы с красящими лекарственными средствами для каждого наименования необходимо выделять специальные весы, ступку, шпатель и другой необходимый инвентарь.

Хранение медикаментов на посту

• препараты наружного и внутреннего применения хранятся на сестринском посту в шкафу для медикаментов;
• лекарственные препараты располагаются на отдельных промаркированных полках: "Наружного применения", "Внутреннего применения";
• для быстрого поиска нужного препарата лекарственные средства систематизируют по назначению и помещают в отдельные емкости: "Антибиотики", "Гипотензивные".
• при хранении необходимо учитывать физико-химические свойства медикаментов:

• средства, разлагающиеся на свету должны быть в емкости из темного стекла и храниться в защищенном от света месте,
• сильно пахнущие средства должны располагаться отдельно от остальных,
• настойки, экстракты хранятся во флаконах с притертыми пробками и плотными крышками,
• скоропортящиеся средства (микстуры, свечи, настои, отвары, мази) должны храниться в холодильнике для медикаментов: на разных полках холодильника Т колеблется от +20С до +100С; Т хранения препарата указывается на упаковке;

• медсестра должна контролировать хранение лекарств, изымать препараты с истекшим сроком годности и с признаками непригодности:

• порошки и таблетки – изменение цвета, структуры,
• отвары, микстуры - изменение цвета, помутнение, появление хлопьев и неприятного запаха,
• мази – изменение цвета, расслаивание, прогорклый запах;

• срок хранения настоев, микстур, стерильных растворов из аптеки не более 3-х дней, глазных капель – не более 2-х дней; стерильных растворов по металлической обкаткой – 30суток;
• медсестре запрещено хранить лекарства без этикеток, исправлять упаковку и этикетку, пересыпать лекарства из разных упаковок в одну, менять форму лекарства;
• шкаф и холодильник для хранения медикаментов по графику должны подвергаться дезинфекции;
• шкаф и холодильник запираются на ключ, исключается допуск к лекарствам пациентов и других посторонних лиц.

Хранение медикаментов в процедурном кабинете

• в стеклянном шкафу на промаркированных полках хранятся укладки для неотложных мероприятий, антибиотики и их растворители, коробки с ампулами препаратов, входящие в общий список лекарств, стерильные растворы во флаконах заводского изготовления;
• растворы, изготовленные в аптеке, препараты крови и средства в заводской упаковке, требующие определенного температурного режима, хранятся в холодильнике.

Хранение наркотических и психотропных лекарственных средств.

Наркотические и психотропные лекарственные средства хранятся в организациях в изолированных помещениях, специально оборудованных инженерными и техническими средствами охраны, и в местах временного хранения при соблюдении требований согласно Правилами хранения наркотических средств и психотропных веществ, установленных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1148 – Специальные требования к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в РФ в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, в аптечных, медицинских, научно-исследовательских, образовательных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами, утвержденные приказом Минздрава России от 24 июля 2015 г. N 484н. Постановление Правительства РФ от 30.04.2022 N 809 "О хранении наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров" (вместе с "Правилами хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров"). Хранение наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров осуществляется юридическими лицами, имеющими лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Хранение наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров осуществляется в специально оборудованных помещениях, соответствующих требованиям к оснащению инженерно-техническими средствами охраны объектов и помещений в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, а также в местах временного хранения (за исключением прекурсоров) - постановление Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2010 г. N 1035 "О порядке установления требований к оснащению инженерно-техническими средствами охраны объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, и (или) культивирование .наркосодержащих растений«).

Помещения подразделяются на 5 категорий. В отношении помещений каждой из категорий устанавливаются требования к условиям хранения в них наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров.

• к 1-й категории относятся помещения производителей и изготовителей - хранятся в запирающихся сейфах или металлических шкафах.
• ко 2-й категории относятся помещения аптечных организаций, предназначенные для хранения 3-месячного или 6-месячного запаса- хранятся в запирающихся сейфах или металлических шкафах.
• к 3-й категории относятся помещения медицинских и ветеринарных организаций, предназначенные для хранения 15-дневного запаса наркотических средств и психотропных веществ - хранятся в запирающихся насыпных или прикрепленных к полу (стене) сейфах не ниже 3-го класса устойчивости к взлому. Сейф массой менее 1000 килограммов прикрепляется к полу или стене либо встраивается в стену с помощью анкерного крепления.
• к 4-й категории относятся помещения медицинских и ветеринарных организаций, предназначенные для хранения суточного запаса наркотических средств и психотропных веществ - хранятся в запирающихся насыпных или прикрепленных к полу (стене) сейфах не ниже 3-го класса устойчивости к взлому. Сейф массой менее 1000 килограммов прикрепляется к полу или стене либо встраивается в стену с помощью анкерного крепления.
• к 5-й категории относятся предназначенные для хранения месячного запаса наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов помещения обособленных подразделений медицинских организаций, производящих отпуск - хранятся в запирающихся насыпных или прикрепленных к полу (стене) сейфах не ниже 3-го класса устойчивости к взлому.
• к местам временного хранения наркотических средств и психотропных веществ относятся укладки, наборы, комплекты для оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой и паллиативной медицинской помощи, в состав которых входят наркотические средства и психотропные вещества.

Охрана помещений.

• в целях обеспечения сохранности наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров помещения, за исключением помещений, относящихся к 5-й категории, подлежат охране.
• охрана помещений, относящихся к 1-й и 2-й категориям, осуществляется на договорной основе подразделениями войск национальной гвардии Российской Федерации, организацией, подведомственной Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, либо ведомственной охраной федеральных органов исполнительной власти и организаций, в ведении которых находятся указанные помещения.
• охрана помещений, относящихся к 3-й и 4-й категориям, осуществляется путем привлечения указанных охранных организаций, либо юридических лиц, имеющих лицензию на осуществление частной охранной деятельности. После окончания рабочего дня сейфы, металлические шкафы и помещения опечатываются (пломбируются) и сдаются под охрану. Не подлежат сдаче под охрану помещения, имеющие круглосуточный режим работы, а также помещения, относящиеся к 5-й категории.
• Приказом руководителя юридического лица назначаются лица, ответственные за хранение наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, допущенные к работе с наркотическими средствами, психотропными веществами и прекурсорами, и устанавливается порядок хранения ключей от сейфов, металлических шкафов и помещений, а также используемых при опечатывании (пломбировании) печатей и пломбировочных устройств.
• Список лиц, имеющих право доступа в помещения, утверждается приказом руководителя юридического лица.
• Ответственность за организацию хранения наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров возлагается на руководителя юридического лица либо уполномоченное им должностное лицо.

Медицинский персонал не имеет права:

1. Менять форму средств и упаковку.

2. Одинаковые лекарственные средства объединять в одну упаковку.

3. Заменять и исправлять надписи на этикетках лекарственных препаратов.

4. Хранить лекарственные средства без этикеток.

Систематизация по фармакологическим группам.

• систематизируют по назначению и помещают в отдельные емкости.  Классификация по фармакологическим группам помогает ориентироваться в ассортименте лекарств и возможность быстро найти нужный препарат.
• например - все упаковки с антибиотиками (ампициллин, оксациллин и др.) складывают в одну емкость и подписывают «Антибиотики »;
• средства, снижающие артериальное давление (клофелин, папазол и др.), помещают в другую емкость с надписью «Гипотензивные средства» и т. д.

Учёт наркотических средств и психотропных веществ.

• находящиеся на хранении в помещениях всех категорий и в местах временного хранения, подлежат учету в соответствии с Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных  веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации.
• Прекурсоры, находящиеся на хранении в помещениях 1-й и 3-й категорий, подлежат учету в соответствии с Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными 

Хранение сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету.

• хранение сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, находящихся под контролем в соответствии с международными правовыми нормами (далее - сильнодействующие и ядовитые лекарственные средства, находящиеся под международным контролем), осуществляется в помещениях, оборудованных инженерными и техническими средствами охраны, аналогичными предусмотренным для хранения наркотических и психотропных лекарственных средств.
• допускается хранение в одном технически укрепленном помещении сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, находящихся под международным контролем, и наркотических и психотропных лекарственных средств.
• при этом хранение сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств должно осуществляться (в зависимости от объема запасов) на разных полках сейфа (металлического шкафа) или в разных сейфах (металлических шкафах).
• хранение сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, не находящихся под международным контролем, осуществляется в металлических шкафах, опечатываемых или пломбируемых в конце рабочего дня.
• лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, хранятся в металлических или деревянных шкафах, опечатываемых или пломбируемых в конце рабочего дня.

Правила отпуска спирта. Приказ Минздрава СССР от 30.08.1991 N 245 "О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения".

• Отпуск этилового спирта учреждениям здравоохранения производить на основании требований, подписанных руководителем учреждения (отделения) и заверенных печатью учреждения по отдельной доверенности, оформленной в установленном порядке и дающей право на получение спирта в течение одного месяца. Спирт отпускать в весовом измерении по цене, установленной для лечебно-профилактических учреждений.
• Установить, что руководители учреждений здравоохранения несут персональную ответственность за правильность назначения, хранения, учета и отпуска этилового спирта и рациональность его использования.

Министерство здравоохранения российской федерации приказ от 22 апреля 2014 г. n 183н об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету.

Предметно-количественному учету подлежат перечисленные в настоящем перечне лекарственные средства для медицинского применения независимо от их торгового наименования:

• лекарственные средства - фармацевтические субстанции и лекарственные препараты, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры
• лекарственные средства - фармацевтические субстанции и лекарственные препараты, содержащие сильнодействующие и ядовитые вещества
• комбинированные лекарственные препараты, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров другие фармакологические активные вещества
• иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету: (в ред. Приказа МЗ РФ от 22 апреля 2014 г. N 183н,  Приказа Минздрава РФ от 10.09.2015 N 634н).

Контрольные вопросы:

1. Составление требования-накладной на лекарственные средства.
2. Правила получения лекарственных средств из аптеки.
3. Распределение лекарственных средств на рабочем месте.
4. Правила учета наркотических, психотропных веществ и их прекурсоров, сильнодействующих лекарственных средств.
5. Правила хранения наркотических психотропных веществ и их прекурсоров, сильнодействующих лекарственных средств.  
6. Правила раздачи лекарственных средств пациентам.

МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №42

Лекция №27

Тема: Пути и способы введения лекарственных средств в организм, их преимущества и недостатки. Применение лекарственных средств наружно.

После изучения темы студент должен знать:

- пути и способы введения лекарственных средств в организм, их преимущества и недостатки;

-наружный способ применения лекарственных средств на кожу;

-наружный способ применения лекарственных средств: капли,  мази  на слизистые глаз, носа, ушей.

План изучения темы:

1. Пути  введения лекарственных средств в организм – энтеральный, парентеральный. Их преимущества и недостатки.

-наружный способ применения лекарственных средств на кожу;

-наружный способ применения лекарственных средств: капли,  мази  на слизистые глаз, носа, ушей.

2. Правила раскладки и раздачи лекарственных средств.

Проблема заключается в извечном вопросе - полезны или вредны лекарства?

К сожалению, каждое лекарство и полезно, и вредно одновременно. Нет абсолютно безопасных лекарств. Каждое из них может вызвать и желательные, и нежелательные изменения, принести кому-то пользу, а кому-то вред. Именно поэтому любое однозначное заявление о полезности или вредности лекарств абсурдно.

Лекарственные средства могут оказывать резорбтивное (через кровь) и местное действие.

В зависимости от механизма действия лекарственных средств различают пути их введения.

Пути введения лекарственных средств в организм:

1. Энтеральный:

- через рот (per os);

- под язык (sub lingua);

- трансбуккальный (за щечно)

- через прямую кишку (per rectum).

2. Парентеральный:

• трансдермальный (на кожу, на слизистые уха, носа, глаз, влагалища);

• ингаляционный – через дыхательные пути;
• инъекционный (внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, субарахноидальный, субдуральный, субокципитальный, внутрикостный)
• в полости.

Энтеральный путь – введение лекарственных средств через желудочно-кишечных тракт.

Пероральный способ введения – введение лекарственных средств через рот (per os) является наиболее распространенным. При приёме внутрь лекарственные вещества всасываются в основном в тонком кишечнике через систему воротной вены, попадая в печень (в печени возможна инактивация лекарственных веществ), и затем в общий кровоток.

Преимущества.

1. Этим путем можно вводить различные лекарственные формы (порошки, таблетки, капсулы, драже, отвары, микстуры, настои и др.)
2. Простота и доступность.
3. Не требует соблюдения стерильности.
4. Контроль приёма лекарственных средств медсестрой.

Недостатки.

1. Частичная инактивация лекарственных средств в печени.
2. Зависимость действия от возраста и состояния организма, индивидуальной чувствительности и патологического состояния организма.
3. Медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте (действие обычно начинается через 15-30 минут, возможно разрушение под действием пищеварительных ферментов).
4. Введение лекарственных средств через рот невозможно при рвоте и бессознательном состоянии пациента.
5. Данный метод непригоден в экстренных ситуациях, когда необходимо немедленное действие лекарственных средств.
6. Возможность неблагоприятного действия на слизистую желудка и кишечника.

Сублингвальный способ введения – применение лекарственных веществ под язык

(sub lingua). При данном пути введения лекарственные средства хорошо всасываются через слизистую оболочку в подъязычной области и довольно быстро (через несколько минут попадают в кровь, минуя печень и не разрушаясь пищеварительными ферментами. Под язык можно назначить только очень активные вещества, применяемые в малых количествах (например, нитроглицерин по 0,0005, валидол по 0,06 г).

Ректальный способ введения – путь введения лекарственных средств через прямую кишку (per rectum). Вводят ректально жидкие (например, отвары, слизи) лекарственные формы, а также твердые (ректальные суппозитории). При данном пути введения лекарственные вещества могут оказывать как резорбтивное действие на организм, так и местное действие на слизистую оболочку прямой кишки.

Перед введением лекарственных веществ в прямую кишку следует сделать очистительную клизму!!!

Исключением является введение слабительного суппозитория – в данном случае очистительная клизма не рекомендуется.

Жидкие формы лекарственных средств в прямую кишку вводят в виде лекарственных клизм. Вводимые лекарственные вещества резорбтивного действия попадают в кровь, минуя печень, а, следовательно, не разрушаются.

Ректальный способ введения лекарственных веществ, применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии, поражении слизистой оболочки желудка) или когда необходимо местное действие препарата.

Трансдермальный способ (наружный способ применения лекарственных средств) – через кожные покровы, выводные протоки сальных желез и волосяные фолликулы кожи всасываются жирорастворимые лекарственные средства, поэтому наружное применение лекарств рассчитано, прежде всего, на местное воздействие на кожу, слизистые оболочки, раневую поверхность и дыхательные пути: компрессы, примочки, присыпки, смазывания, втирания, растирания, повязки на раневую поверхность, закапывание капель, ингаляции.

Для наружного способа применяют лекарственные формы: мази, эмульсии, растворы, болтушки, порошки, настойки, присыпки, капли.

Применения лекарственных средств НАРУЖНО включает в себя:

- применение пластырей

• применение мазей на кожу
• применение присыпки
• введение лекарственных веществ в нос
• введение лекарственных веществ в наружный слуховой проход
• введение лекарственных веществ в конъюнктивальный мешок

Методика наложения пластыря.

Место наложения пластыря определяется медицинскими показаниями.

Медицинская сестра

• обезжиривает кожу в месте наложения пластыря полуспиртовым раствором;
• - снимает с пластыря защитную пленку, предохраняющую клейкую сторону;
• - накладывает пластырь на кожу клейкой стороной и слегка прижимает. Примечание: продолжительность аппликации зависит от чувствительности кожи, от возраста, но длится не более суток.

Применения мазей, паст и болтушек на кожу.

Медицинская сестра - читает название мази

• объясняет  ход процедуры;
• помогает  занять удобное положение;
• моет руки;
• выдавливает на шпатель или стеклянную палочку мазь или пасту;
• наносит лекарственный препарат тонким слоем на кожу;
• контролирует, чтобы пациент 10-15 минут подержал поверхность кожи открытой;
• спрашивает, нет ли неприятных ощущений, связанных процедурой;
• - моет руки;
• - через 10-15 минут осматривает кожу, чтобы убедиться, что лекарственное средство впиталось в кожу.
• Примечание: болтушка перед применением взбалтывается и наносится на кожу с помощью марлевого тампона; при нанесении
• мазей волосистую часть кожи волосы предварительно сбривают
• Нельзя наносить на кожу и втирать данные средства руками!

Втирание мази в кожу.

Медицинская сестра - читает название препарата;

• помогает  занять удобное положение:
• осматривает участок кожи для втирания мази;
• моет руки;
• наносит нужное для втирания количество мази на специальное приспособление, прилагаемое к препарату;
• втирает мазь легкими вращательными движениями до тех пор, пока следы мази не исчезнут;
• укрывает пациента
• спрашивает ею о самочувствии;
• моет руки.

Наложение мазевой повязки.

Медицинская сестра - готовит стерильную салфетку, вату, бинт, шпатель, ножницы:

• читает название мази;
• объясняет  ход процедуры;
• моет руки;
• с помощью стерильною шпателя наноси на стерильную марлевую салфетку необходимое количество мази;
• накладывает салфетку с мазью на кожу ;
• если мазь с резким запахом или пачкает одежду;
• кладет поверх салфетки слой ваты;
• фиксирует салфетку и вату бинтом;
• спрашивает о самочувствии;
• моет руки;
• предупреждает о сроке, на который наложена повязка

Методика введения капель вконьюнктивальный мешок.

• медицинская сестра - читает название препарата:
• готовит стерильную пипетку и стерильные ватные шарики;
• объясняет пациенту или помощнику ход процедуры:
• усаживает с запрокинутой головой;
• моет руки;
• набирает лекарственное средство, держа пипетку вертикально, чтобы препарат не капал из стеклянного конца пипетки в резиновый баллончик;
• берет в левую руку ватный тампон, оттягивает нижнее веко и просит пациента смотреть вверх;
• правой рукой держит пипетку на расстоянии от глаза. надавливает на резиновый баллончик и вводит в коньюнктивальный мешок 2 капли лекарственного раствора:
• промокает остатки капель у внутреннею угла глаза;
• ватный тампон удаляет в отходы класса Б;
• берет свежий ватный тампон и повторяет действия, если нужно закапать капли в другой глаз. Спрашивал пациента о самочувствии, отпускает;
• моет руки.
• Примечание: для каждого препарата необходима отдельная пипетка. Детям раннего возраста закапывать необходимо только с помощником, фиксирующим голову, руки и ноги ребенка.

Закапывание ушных капель.

• объяснить порядок проведения процедуры пациенту, получить согласие
• тщательно вымыть, высушить руки, надеть перчатки
• набрать по 2-3 капли теплого раствора для каждого уха
• наклонить голову больного в сторону, противоположную тому уху, в которое будете закапывать капли
• оттянуть ушную раковину пациента левой рукой назад и вверх, а пипеткой в правой руке закапать капли в слуховой проход
• предложить пациенту оставаться в положении с наклонённой головой 15-20 сек. (чтобы жидкость не вытекала из уха), после этого ухо протрите стерильной ватой
• то же самое произвести с другим ухом
• обработать использованные предметы
• снять перчатки, вымыть руки

Закапывание капель в нос.

• перед закапыванием капель необходимо очистить носовые ходы от корочек с помощью ватных турунд
• для каждого пациента необходимо использовать индивидуальную пипетку
• положение пациента с запрокинутой и несколько отведенной в сторону головой обеспечивает увлажнение каплями как можно большей поверхности слизистой оболочки носа
• запомните: сосудосуживающие капли нельзя применять более 1 недели, т.к. это вызывает привыкание.
• при некоторых заболеваниях глотки в нос закапывают масленые капли, которые через нижний носовой ход попадают на заднюю стенку глотки.
• прочитайте название лекарственного средства
• приготовьте пипетку (если капельница вмонтирована в пробку – можно пользоваться для введения лекарства только одному пациенту)
• сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном средстве
• вымойте руки
• усадите пациента
• объясните пациенту ход процедуры
• наберите в пипетку лекарственный раствор.
• попросите пациента, слегка запрокинув голову, склонить ее к плечу
• приподнимите кончик носа пациента
•  закапайте в нижний носовой ход 3-4 капли (не вводите пипетку глубоко в нос!)
• попросите пациента прижать пальцами крыло носа к перегородке и сделать легкие вращательные движения
• закапайте капли во вторую половину носа, повторите действия, указанные в пунктах 8-11
• спросите пациента в его самочувствии
• помогите пациенту сесть
• спросите пациента о его самочувствии
• положите пипетку в дезинфицирующий раствор, вымойте руки

Запомните!!!

При любом способе введения лекарственных средств медсестра обязана проинформировать пациента:

1. о названии и назначениях лекарственного средства;
2. о возможных побочных действиях;
3. о сроках и признаках наступления эффекта;
4. о способе применения лекарственного средства.

ВЫВОД: 

1. Наиболее простым в применении является метод перорального, сублингвального, трансбуккального и трансдермального введения лекарственных средств.
2. Наиболее быстрое терапевтическое действие оказывают лекарства, введенные внутрисосудисто: внутривенно, внутриаортально, внутриартериально, через оболочки мозга, сублингвально, ингаляционно.
3. Наибольшая активность (биодоступность) сохраняется в препаратах, введенных сублингвально, трансбуккально, ректально и всеми путями парентерального введения.
4. Пролонгированное действие будет иметь место  при использовании внутримышечного введения лекарственных веществ в малорастворимом виде, трансдермального использования дисков и трансбуккального (нитродиск), перорального введения модифицированных таблетированных средств.

Раскладка и раздача лекарственных средств в отделении

Правила раскладки медикаментов

• производится медсестрой на посту строго в соответствии с листами врачебных назначений – три раза в день;
• предварительно следует вымыть руки;
• медикаменты, из холодильника предварительно в течение 1 часа выдерживают до комнатной Т;
• необходимые условия: листы назначений, передвижной столик с отдельной ячейкой для каждого пациента, мензурки, пипетки, пинцеты, емкость с водой, ножницы;
• следует внимательно прочитывать лист назначений, проверять название, дозу и способ введение препарата, сверить с данными на упаковке и срок годности;
• обязательно следует проверять пригодность лекарства по внешнему виду и запаху;
• таблетки, капсулы при помощи пинцета извлекают из пузырька, помещаются в мензурку, спиртовые настойки вносятся в каплях в мензурку с охлаждённой кипячёной водой;
• мензурки помещаются в отдельную для каждого пациента ячейку, промаркированную: Ф.И.О. пациента и № палаты;
• во время проведения раскладки медсестре запрещено изменять дозу, самовольно отменять, заменять лекарство на другое, даже с подобным лечебным эффектом.

Правила раздачи медикаментов

Цель: приём лекарств в строго назначенное время и согласно инструкции его применения или назначении врача.

Приготовить: на передвижном столике пипетки, необходимые лекарства, мензурки, ножницы, листы назначений.

• раздачу проводить у постели пациента или на посту;
• пациент должен получить от медицинской сестры информацию, включающую:

• точное названиеи дозу препарата,
• цель приёма, ожидаемый эффект и время его наступления,
• условия приема: чем запивать, согласование с приемом пищи и другими медикаментами;
• имеющиеся побочные эффекты и как их распознать,
• предупредить об особенностях данного препарата: о горечи, о возможном изменении цвета мочи или кала

• пациент принимает лекарство в присутствии медсестры за исключением средств, применяемых во время еды;
• лекарства, назначенные до еды, принимают за 15 минут до приёма пищи,  лекарства, назначенные после приёма пищи - через 15 минут после приёма пищи, а средства, назначенные натощак, применяются за 20-60 минут до завтрака.
• снотворные принимают за 30 минут до сна.
• нитроглицерин, валидол находятся у пациента постоянно, закладывают под язык до полного растворения при необходимости.
• таблетки при приёме помещают на корень языка и запивают небольшим количеством воды (при необходимости таблетку можно разломить на мелкие кусочки).
• драже, капсулы, пилюли принимают в неизмененном виде.
• порошок высыпают на корень языка пациента, можно предварительно развести его в воде.
• настои, отвары, микстуры принимают по столовой, десертной или чайной ложке.
• спиртовые настойки отливают пипеткой в мензурку и разбавляют небольшим количеством воды.
• сделать отметку в листе врачебных назначений о выполнении.

Примечание:

1. Медсестра не имеет права выдавать лекарства по просьбе пациентов, без назначения врача за исключением сердечных средств (валидол, нитроглицерин) и успокоительных капель.
2. В случае отказа пациента от приёма лекарства медсестре следует попытаться его уговорить, убедить или пригласить врача.

Контрольные вопросы:

1. Пути и способы введения лекарственных средств в организм.
2. Преимущества и недостатки каждого  способа введения.
3. Правила раздачи лекарственных средств пациентам.

МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №43

Лекция №28

Тема: Организация работы процедурного кабинета. Применение лекарственных средств внутрикожно и подкожно, внутримышечно, возможные осложнения.

После изучения темы студент должен знать:

- организацию работы процедурного кабинета;

-оснащение и документация процедурного кабинета;

-должностные инструкции медицинской сестры процедурного кабинета;

-виды шприцев и игл, цена деления шприца;

-анатомические области для парентерального введения лекарственных средств в/к, п/к, в/м;

-возможные осложнения.

-особенности введения инсулина, гепарина, масляных растворов, сернокислой магнезии, калия хлорида,  кальция хлорида, сердечных гликозидов.

План изучения темы:

1.  Организация работы процедурного кабинета, оснащение и документация процедурного кабинета, должностные инструкции медицинской сестры процедурного кабинета.

2. Виды шприцев и игл. Цена деления шприца.

3. Анатомические области для парентерального введения лекарственных средств в/к, п/к, в/м. Возможные осложнения.

4. Особенности введения инсулина, гепарина, масляных растворов, сернокислой магнезии, калия хлорида, хлористого кальция.

5. Осложнения, возникающие при постановке инъекций.

Организация работы процедурного кабинета.

Организация работы процедурного кабинета.
Процедурный кабинет имеется во всех отделениях медицинской организации. В процедурном кабинете производятся различные диагностические и лечебные манипуляции.
На должность медицинской сестры процедурного кабинета назначаются лица, имеющие среднее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», «Акушерское дело» или «Сестринское дело» и сертификат специалиста(свидетельство об аккредитации)  по специальности «Сестринское дело», «Сестринское дело в педиатрии», «Общая практика» без предъявления требований к стажу работы.
В своей работе процедурная медицинская сестра руководствуется положением об отделении, должностной инструкцией, официальными документами, регламентирующими деятельность медицинских работников, приказами лечебного учреждения.
Функции медсестры процедурного кабинета:
1.Выполнение лечебно-диагностических мероприятий:
– введение лекарственных средств и проведение лечебных мероприятий в соответствии с регламентацией видов деятельности медсестры;
– забор крови из вены для диагностических исследований;
а) определении группы крови и резус-фактора;
е) проведении манипуляций при тяжелом состоянии больного;
ж) апробации нового лекарственного средства.
2. Делопроизводство. Ведение журналов:
– учета работы процедурного кабинета;
– учета взятия крови на биохимические исследования;
- регистрации обследований больных на RW;
– учета переливания крови и кровезаменителей (ф. №009/у);
- учета забора крови на групповую принадлежность;
– регистрации проведения генеральных уборок;
– температурного режима холодильника;
– осложнений, связанных с медицинскими манипуляциями;
– регистрации и контроля работы бактерицидной установки.
3. Купирование осложнений, связанных с проведением медицинских манипуляций с извещением врача.
4. Организация работы младшего медицинского персонала.
5. Участие в подготовке резерва сестер процедурного кабинета.
Обязанности медсестры процедурного кабинета :
1. Выполнение лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со своими функциями и врачебными назначениями.
2. Оказание первой медицинской помощи, реанимационных мероприятий в соответствии со своей ролью.
3. Обеспечение деятельности процедурного кабинета в соответствии с профилем отделения, оснащение кабинета расходными материалами и инструментарием, набором цоликлонов для определения группы крови, лекарственными средствами, препаратами крови и кровезаменителями.
4. Строжайшее соблюдение требований инфекционного контроля в процедурном кабинете как зоне пристального внимания:
- санитарно-гигиенические требования к помещению, оборудованию и оснащению;
- санитарно-противоэпидемический режим работы;
- требования дезинфекции и стерилизации;
- соблюдение правил асептики и антисептики при проведении процедур;
- соблюдение правил по предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции.
5. Своевременное и правильное ведение медицинской документации в соответствии с установленной в больнице формой учетной документации процедурного кабинета.
6. Обеспечивать учет и хранение лекарственных средств.
7. Осуществлять сбор и утилизацию медицинских отходов.
8. Регулярное повышение квалификации.

Требования к помещению и оснащению процедурного кабинета.
Процедурный кабинет должен быть размещен в отдельном помещении площадью не менее 12 м 2 . В отделениях с двумя палатными секциями предусматривается не менее двух процедурных. В инфекционных отделениях, состоящих из боксов, процедурные кабинеты должны иметь наружный выход и шлюз при входе из коридора. Стены должны быть облицованы глазурованной плиткой до потолка или покрыты влагостойкой матовой краской. Потолок должен быть также покрыт влагостойкой краской. Допускается применение подвесных потолков при условии, что будут использованы конструкции и материалы, обеспечивающие герметичность, гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции.
Полы должны быть покрыты влагонепроницаемыми материалами (линолеум, плитка и др. материалы). При использовании линолеумных покрытий края линолеума у стен должны быть плотно закреплены между стеной и полом, подведены под плинтуса. Швы примыкающих друг к другу листов линолеума должны быть тщательно пропаяны.
Оборудование процедурного кабинета:
- секционная мойка с подводкой горячей и холодной воды;
- дозаторы (локтевые) с жидким (антисептическим) мылом и раствором антисептика;
- диспенсер для бумажных полотенец;
- емкости для дезинфекции шприцев, систем, шариков и салфеток;
- емкости для утилизации отходов в соответствии с требования биологической безопасности;
- приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением и естественной вентиляцией через форточки, фрамуги и т.д., с системой фиксации;
- система кондиционирования воздуха.
Поверхности отопительных приборов должны иметь гладкую поверхность, устойчивую к ежедневному воздействию моющих и дезинфицирующих растворов. Отопительные приборы размещают у наружных стен под окнами, без ограждений.
Косметический ремонт помещения процедурного кабинета проводится
ежегодно. Устранение текущих дефектов (ликвидация протечек на потолках и стенах, следов сырости, плесени, заделка трещин, щелей, выбоин, отслоившейся облицовочной плитки, дефектов напольных покрытий и др.) должно проводиться незамедлительно.
Помещение процедурного кабинета должно иметь естественное, общее локальное искусственное освещение. Искусственное освещение может осуществляться как люминесцентными, так и лампами накаливания. Светильники общего освещения должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями.
Процедурный кабинет должен быть оборудован закрытыми, открытыми или комбинированными лампами ультрафиолетового бактерицидного излучения. Количество их рассчитывается в соответствии с Руководством Р3.5. 1904–04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях».
В процедурном кабинете выделяют асептическую, рабочую и хозяйственную зону и обеспечивают исключение перекреста чистого и «грязного» потоков. В процедурном кабинете должны находиться:
- стол с выдвижными ящиками или 2 тумбочки для дезинфицирующих средств.
Мебель должна иметь влагостойкие поверхности, подлежащие дезинфекции. В асептической зоне располагают медицинский шкаф с лекарственными средствами и стерильными материалами в упаковке и манипуляционный стол. Стерильные материалы в упаковке должны храниться на отдельной полке. Лекарственные препараты размещают в шкафу в соответствии с требованиями фармопорядка. Стерильные упаковки с разовыми шприцами, периферическими катетерами, иглами и инфузионными системами на день работы могут храниться в выдвижном ящике манипуляционного стола.
В рабочей зоне кабинета располагаются кушетка, холодильник, рабочий и второй манипуляционныи стол. На втором манипуляционном столе размещаются штативы с пробирками для крови, локтевой валик и жгут. Все медицинские документы располагаются на (в) рабочем столе процедурной медицинской сестры. Холодильник предназначен для хранения при температуре +2°С - +8°С лекарственных и биологических препаратов. В холодильнике должен быть термометр. Ведется журнал температурного режима холодильника. В рабочей зоне выполняются манипуляции и заполняется медицинская документация.
В хозяйственной зоне располагается раковина, тумбочка с дезинфицирующими средствами. На тумбочке располагаются емкости с дезинфицирующими растворами: «Для дезинфекции поверхностей», «Для дезинфекции одноразовых шприцев», «Для дезинфекции инструментов», «Для дезинфекции ватных шариков и марлевых тампонов» и специальный контейнер с дезинфицирующим средством «Для колющих и режущих инструментов» и т.д. Число емкостей определяется способом утилизации отходов. В тумбочке хранится трехдневный запас дезинфицирующего препарата, моющее и чистящее средства, чистая сухая ветошь, мерная посуда.
4. Общие требования к безопасности при работе в процедурном кабинете.
1. К самостоятельной работе в должности процедурной медицинской сестры допускаются лица не моложе 18 лет, имеющие допуск к медицинской практике в этой должности, не имеющие противопоказаний по состоянию здоровья.
2. Процедурные медицинские сестры проходят предварительные (при поступлении на работу) и периодические (один раз в год) медицинские осмотры и лабораторные и функциональные исследования.
Они должны быть осмотрены специалистами: дерматовенерологом, отоларингологом, неврологом, гинекологом, офтальмологом, терапевтом; пройти лабораторное и функциональные исследования (крупнокадровая флюорография, общий анализ крови, общий анализ мочи).
При приеме на работу у медицинских сестер в обязательном порядке проводится однократное обследование на инфекции (гонорея, сифилис, трихомониаз, гепатиты В и С, ВИЧ). Привитые против гепатита В сотрудники обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации. При отсутствии у медицинских сестер сведений о прививках (или перенесенном заболевании) проводятся прививки против гепатита В, дифтерии, по показаниям краснухи и кори.
Допуск к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами осуществляется после обследования в психиатрическом и наркологическом диспансере по месту регистрации и заключении органов нарконтроля.
3. При поступлении на работу процедурная медицинская сестра проходит вводный инструктаж по безопасности труда, первичный противопожарный инструктаж, получает подготовку на 2 группу электробезопасности. Каждый вновь принятый на работу проходит первичный инструктаж по безопасности труда на рабочем месте у руководителя подразделения. Повторный инструктаж осуществляется один раз в 6 месяцев. При выполнении разовых работ, не связанных с прямыми обязанностями, должен проводиться целевой инструктаж. При поступлении на работу и затем один раз в год процедурная медицинская сестра должна проходить обучение и проверку знаний по безопасности труда по программе, утвержденной главным врачом.
4. Медицинская сестра должна быть аттестована по дезинфекционному делу.
5. Процедурная сестра должна выполнять правила внутреннего распорядка МО, режима труда и отдыха.
Агрессивные производственные факторы в работе процедурной медицинской сестры:
- повышенная психо-эмоциональная и физическая нагрузка;
- воздействие химических агентов с возможным развитием общих и местных аллергических, токсико- аллергических реакций, интоксикаций и пр.
- риск механических повреждений острыми и режущими инструментами;
- ультрафиолетовое облучение от бактерицидных ламп.
6. Процедурные сестры бесплатно обеспечиваются (СИЗ) средствами
индивидуальной защиты, которые подбираются по размеру в количестве, соответствующем утвержденным нормативом и положением коллективного договора. Должен быть предусмотрен дополнительный комплект одежды на случай аварии. Администрация обязана обеспечить обеззараживание и стирку спецодежды и не допускать ее стирки работниками в домашних условиях. Спецодежда должна храниться отдельно от личных вещей работника (СанПин3.3686-21).
7. Процедурная сестра должна содержать руки в порядке, ухаживать за ногтями. Запрещаются длинные ногти, использование непрозрачного темного лака, накладных ногтей.
7.1. При наличии дефектов кожи рук следует заклеить пораженный участок пластырем, надеть напальчник.
Персонал, имеющий обширные повреждения, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит к проведению инвазивных процедур не допускается!
7.2. Не рекомендуется обильный макияж, способный сорбировать химические вещества, находящиеся в производственной среде кабинета.
8. Процедурная сестра после каждой манипуляции должна мыть руки с моющим средством (жидким мылом, гелем).
8.1. В процедурном кабинете должно быть достаточное количество эффективных средств для мытья и обеззараживания рук, ухода за кожей рук.
8.2. Высушивать руки следует с помощью бумажных полотенец или салфетками одноразового использования.
8.3. У процедурной сестры должна быть возможность принять душ
после смены или в случае аварийной ситуации.
9. Категорически запрещается на рабочем месте принимать пищу, пить,
курить, хранить продукты. Для этого должна быть предусмотрена специальная комната. Нельзя в карманах медицинского халата хранить посторонние предметы.
10. Следует знать и соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с пожарно-техническим минимумом:
10.1. знать место расположения средств пожаротушения;
10.2. уметь пользоваться средствами пожаротушения;
10.3. знать схему эвакуации из помещения в случае пожара.
11. Процедурная медицинская сестра должна знать приемы первой помощи при биологических авариях, травмах, ожогах, отравлениях, аллергических реакциях и т.п., знать место расположения аварийной аптечки и регулярно пополнять ее.
12. Медицинская сестра должна иметь инструкции или методические указания по эксплуатации оборудования, в том числе бактерицидных ламп, химических средств (дезинфектантов, стерилянтов, лекарственных препаратов и пр.)
13. О каждом несчастном случае, связанном с производством, процедурная сестра должна немедленно ставить в известность руководителя (заведующего отделением).
14. Процедурные медицинские сестры, допустившие невыполнение или нарушение инструкций по охране труда, должны быть подвергнуты дисциплинарному воздействию в соответствии с правилами внутреннего распорядка и, при необходимости, внеочередной проверке знаний.
Придя на работу, медицинская сестра, прежде чем приступить к работе должна:
- снять украшения с рук (кольца и браслеты);
- обработать, при наличии их, неинфекционные повреждения и заклеить их пластырем;
Требования инфекционной безопасности при выполнении манипуляций.
Все манипуляции выполняются с согласия пациента или его представителя в соответствии с технологиями и алгоритмами или имеющимися в ЛПО локальными стандартами.
При работе в процедурном кабинете следует руководствоваться принципом, что все пациенты потенциально инфицированы:
- выполнять манипуляции ВИЧ-позитивному пациенту следует в присутствии второго специалиста, который в случае разрыва перчаток или пореза может продолжить их выполнение;
- следует использовать особо прочные перчатки, если возможно, при операциях ВИЧ-позитивному пациенту (латексные, покрытые полиуретаном или силиконом, нитриловые и пр.);
- подвергать многоразовые инструменты 3-х этапной обработке в соответствии с требованиями СанПин3.3686-21.

 - соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с колющими и режущими инструментами:
- не надевать колпачок на использованные иглы
- сбрасывать иглы в контейнер или не прокалываемую емкость, уничтожать в деструкторе
- пользоваться фиксаторами колпачка при их наличии
- использовать в исключительных случаях «ковшовую методику» надевания колпачка на использованную иглу
- открывать бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, избегая уколов и порезов перчаток;
- не открывать крышку центрифуги до окончательной остановки ротора в случае центрифугирования исследуемого материала;
- не переливать кровь, сыворотку через край пробирки;
- разборку и мойку медицинского инструментария, соприкасающегося с кровью или сывороткой, нужно проводить только в перчатках и после проведения предварительной дезинфекции;
- заполнение любой документации должно проводиться на чистом столе;
- при выполнении манипуляций в палате следует пользоваться передвижным манипуляционным столом.
Требования к работе с лекарственными средствами.
Лекарственные вещества оказывают на организм как местное, так и общее действия. Лекарственные препараты вводят в организм человека различными путями. Медицинская сестра должна знать, какие сочетания лекарственных веществ не доступны к применению. Медицинская сестра не имеет права давать лекарства без назначения врача, так как обычное лекарство может в определенных случаях привести к тяжелым последствиям. Все жалобы на неприятное ощущение при приеме лекарств или какие-либо причины отказа от его приема медицинская сестра должна немедленно довести до сведения врача.
В местах хранения лекарственных препаратов должен соблюдаться температурный и световой режим. Лекарственные средства для парентерального применения должны храниться раздельно от средств внутреннего употребления и для наружного употребления, на отдельных полках согласно правилам фармпорядка.
Из аптеки лекарства поступают в готовом к употреблению виде. Менять упаковку, переливать растворы из одной бутылки в другую, соединять ампулы в одну упаковку медсестра не имеет права. Хранить лекарства без этикеток строго запрещается.
Предупреждать негативные последствия лекарственной терапии необходимо на всех этапах сестринского ухода за пациентом.
При реализации сестринских вмешательств медицинской сестре следует выполнять следующие рекомендации:
- необходимо ставить врача в известность обо всем, что касается пациента: изменениях его массы тела, питания, жалобах, которые появились после начала лекарственного лечения;
- постарайтесь обсудить с врачом все вопросы, касающиеся лекарственного лечения;
- устанавливайте с пациентом доверительные отношения, необходимо, чтобы пациент сообщал сестре, как он себя чувствует и как оценивает действие лекарства;
- помните о лекарствах, которые особенно часто взаимодействуют с другими препаратами;
- во время медикаментозного лечения тщательно наблюдайте за пациентом, чтобы оценить эффективность лечения и не пропустить побочных эффектов;
- перечислите пациенту симптомы, при появлении которых он должен сразу обратиться к медицинскому работнику.
Ответственность медсестры за техническую сторону лекарственного лечения можно определить кратким списком следующих правил.
- перед тем как набрать лекарство, необходимо прочесть название, уточнить дозировку, способ введения и срок годности на упаковке;
- прочесть название, уточнить дозировку и срок годности на ампуле;
- сверить название, дозировку, способ введения с назначением врача.
2. Вводить именно то лекарство, которое назначено:
- определить соответствие торгового названия препарата международному непатентованному наименованию.
3. Вводить в той дозе, какая требуется:
- дважды проверить правильность расчета дозы;
- дважды проверить, где расположена запятая в десятичных дробях;
- проверить, соответствует ли назначение обычной практике (например, должно насторожить назначение, согласно которому требуется внутримышечно ввести 10 мл жидкости);
- тщательно прочесть этикетку (например, если в ампуле содержится 2 мл препарата, а его концентрация 50 мг/мл, то доза 50 мг будет содержаться в 1 мл).
4. Вводить в то время, когда это необходимо:
- вводить лекарства в пределах 15 мин. до и после указанного в назначении времени (для введения лекарств перед хирургическими операциями эти пределы уменьшают до 5 мин);
- если лекарство было введено позже назначенного, соответственно изменить время следующего введения;
- при введении наркотических анальгетиков (в том числе в операционной) проверять, когда они были введены в последний раз по карте назначений;
- назначения, которые должны быть выполнены немедленно, не передавать другим сотрудникам.
5. Вводить тем путем, который требуется.
6. Вводить тому пациенту, которому оно предназначено.
- смешивать лекарства, только если это безопасно;
- выполнять указания на этикетке лекарства;
- просматривать аннотации в упаковках препаратов;
- соблюдать правила асептики при парентеральном введении;
- правильно выбирать место инъекции;
- при любом сомнении консультироваться с врачами и коллегами-медсестрами.
Используя правильный подход к пациенту:
- предупреждать чрезмерную эмоциональную реакцию пациента на манипуляции;
- квалифицированно отвечать на вопросы пациента, связанные с манипуляцией.
К ошибке может привести нарушение любого из правил, указанных выше. Кроме нарушения указанных правил, к грубым ошибкам приводит пропуск очередного введения препарата или введение лекарств, которые отменены или вообще не были назначены.
Ошибки в применении лекарств медсестра не должна замалчивать, так как это опасно для пациента и, кроме того, может привести к их повторению.
- Действуйте в интересах пациента. Чем скорее врач узнает о случившемся, тем скорее пациент получит необходимую помощь.
- Осмотрите пациента и оцените его состояние.
- Как можно скорее сообщите о происшествии врачу, чтобы определить, нужны ли какие-либо экстренные меры.
- Сообщите о происшедшем старшей сестре.
- Составьте подробную докладную записку. Точно опишите, что произошло в действительности и как была обнаружена ошибка. В докладной записке воздержитесь от обвинений в чей-либо адрес.
- Необходимо провести анализ ситуации, повлекшей за собой ошибку, и выработать комплекс мер по предупреждению повторений ошибки.
Задача медицинской сестры – обеспечить безопасность введения лекарства. Чтобы защитить пациентов, медицинские сестры должны хорошо знать фармакологию, владеть техникой инъекций и постоянно обогащать свои знания, читая журналы, участвуя в семинарах и анализируя собственный опыт.
Организация работы процедурного кабинета.
Процедурный кабинет имеется во всех отделениях лечебно-профилактического учреждения. В процедурном кабинете производятся различные диагностические и лечебные манипуляции.
На должность медицинской сестры процедурного кабинета назначаются лица, имеющие среднее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», «Акушерское дело» или «Сестринское дело» и сертификат специалиста по специальности «Сестринское дело», «Сестринское дело в педиатрии», «Общая практика» без предъявления требований к стажу работы.
В своей работе процедурная медицинская сестра руководствуется положением об отделении, должностной инструкцией, официальными документами, регламентирующими деятельность медицинских работников, приказами лечебного учреждения.
Функции медсестры процедурного кабинета :
1. Выполнение лечебно-диагностических мероприятий:
– введение лекарственных средств и проведение лечебных мероприятий в соответствии с регламентацией видов деятельности медсестры;
– забор крови из вены для диагностических исследований;
а) определении группы крови и резус-фактора;
е) проведении манипуляций при тяжелом состоянии больного;
ж) апробации нового лекарственного средства.
2. Делопроизводство. Ведение журналов:
– учета работы процедурного кабинета;
– учета взятия крови на биохимические исследования;
- регистрации обследований больных на RW;
– учета переливания крови и кровезаменителей (ф. №009/у);
- учета забора крови на групповую принадлежность

Виды игл и шприцев.

Иглы для внутрикожных инъекций: 0410, 0415, № 25-27 (0,9-1 см) срез иглы 50.

· иглы для подкожных инъекций: 0420, 0425, 0430, № 25-27 (0,9-1,6 см), 0620 – срез иглы 30.

· иглы для внутримышечных инъекций: 0640, 0860, 0840, 1060, № 23-25 (1,6-2,5 см - для небольших мышц), № 18-25 для взрослых – 2,5-3,8 см.

· иглы для внутривенных инъекций: 0440, 0840, 0860, срез иглы 450.

· иглы для переливания крови и взятия анализов крови: 0860, 0840.

· иглы для введения инсулина: 0410, 0415, 0420, 0430, 0440 (в зависимости от способа введения).

Первые две цифры означают диаметр внутреннего просвета иглы в мм, увеличенный в 10 раз, следующие две цифры - длина иглы в мм.

Иглы для однократного применения

· Иглы для подкожного введения – голубого цвета;

· Иглы для внутримышечного введения – зеленого цвета;

· Иглы для внутривенного введения – розового цвета;

· Иглы для внутрикожного введения – бежевого цвета.

Виды шприцев

По своему назначению различают следующие виды шприцев:

I. Однократного и многократного применения.

II. По объёму: 1 мл, 2 мл, 3 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 30 мл, 50 мл, 150 мл

III. По назначению:

· для введения инсулина;

· для введения гепарина;

· туберкулиновые;

· для промывания полостей,

кормления - шприц Жане;

IV .Шприцы одноразовые с центральным соединением иглы Luer Lock

V. Шприцы одноразовые с типом соединения иглы Luer Slip

Инъе́кция - способ введения  в организм  человека  вследствии  прокола мягких тканей неких растворов (например, лекарственных средств) с помощью шприца и пустотелой иглы. 

Внутримышечная инъекция — один из наиболее распространённых способов введения небольших объёмов лекарственных веществ (5 мл). 

Мышцы обладают разветвлённой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создаёт хорошие условия для всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции создаётся депо, из которого препарат постепенно всасывается в кровеносное русло, что позволяет поддерживать примерно одинаковую концентрацию действующего вещества в крови в течение нескольких часов и тем самым обеспечить его длительное действие.

Для предотвращения осложнений, внутримышечные инъекции рекомендуется производить в местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и близко не располагаются крупные сосуды и нервные стволы. Длина применяемой иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, так как необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и срез её располагался непосредственно в мышце.

Места постановки:

• верхний наружный квадрант ягодицы;
• вредняя треть наружной поверхности бедра;
• трехглавая мышца плеча.

Для предотвращения осложнений, внутримышечные инъекции рекомендуется производить в местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и близко не располагаются крупные сосуды и нервные стволы. Длина применяемой иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, так как необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и срез её располагался непосредственно в мышце. Для предотвращения осложнений, внутримышечные инъекции рекомендуется производить в местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и близко не располагаются крупные сосуды и нервные стволы. Длина применяемой иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, так как необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и срез её располагался непосредственно в мышце.

Подкожная инъекция.

Цель: Лечебная

Положение пациента: лёжа, стоя, сидя

Места введения:  

• наружная поверхность плеча;
• подлопаточное пространство;
• передненаружная поверхность бедра;
• боковая поверхность брюшной стенки;
• нижняя часть подмышечной области.

В этих местах кожа легко захватывается в складку и минимальна опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы. Подкожно-жировой слой обладает густой сосудистой сетью, поэтому введённые подкожно лекарственные вещества оказывают действие быстрее по сравнению с введением через рот — они минуют желудочно-кишечный тракт, попадая непосредственно в кровоток. Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке, не оказывая на неё вредного воздействия

Внутрикожная инъекция.

Цели: Диагностическая. Обезболивающая лечебная

Места введения: средняя треть внутренней поверхности предплечья (диагностика), любая поверхность тела (обезболивание) 

Положение больного сидя на стуле или лёжа, оголив кожу в месте инъекции;

Осложнения при постановке инъекций.

1. Осложнение – инфильтрат (уплотнение). Признаки: уплотнение, болезненность в местах инъекций. Причины:

• нарушение техники инъекции (короткие иглы при внутримышечной инъекции, тупые иглы;
• введение не подогретых масляных растворов;
• многократные инъекции в одни и те же места.

Профилактика: устранить причины, вызывающие осложнения.

Лечение: согревающий компресс, грелку на место инфильтрата.

Примечание: при присоединении инфекции (нарушение правил асептики), инфильтрат может нагнаиваться и возникает абсцесс.

2. Осложнение – абсцесс (гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и ограниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной).

Признаки: боль, уплотнение, гиперемия в области абсцесса. Местное, а иногда и общее повышение температур тела.

Причины: к причинам, вызывающим инфильтраты присоединяется инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил.

Профилактика: устранить причины, вызывающие инфильтраты и абсцессы.

Лечение: хирургическое.

3. Осложнение – поломка иглы.

Причины: введение иглы при инъекциях до самой канюли, использование старых изношенных игл, резкое сокращение мышц.

Профилактика: вводить иглу не до конца, а оставлять 0,5-0,7 мм над кожей. Перед инъекцией проводить профилактическую беседу. Внутримышечно инъекции делать в положении пациента лежа.

Лечение: если возможно - удалить обломок иглы пинцетом, если это не удалось, то лечение хирургическое.

4. Осложнение – масляная эмболия.

Признаки: масло, оказавшееся в вене – эмбол, с током крови попадает в легочные сосуды. Возникает приступ удушья, цианоз. Это осложнение чаще всего заканчивается смертью пациента.

Причины: случайное попадание иглы в просвет сосуда при внутримышечных инъекциях или ошибочное введение масляного раствора внутривенно.

Профилактика: вводить препарат двух моментным способом, только внутримышечно.

Лечение: по назначению врача.

5. Осложнение – воздушная эмболия.

Признаки: признаки те же самые, что и при масляной эмболии, но по времени проявляются очень быстро.

Причины: попадание воздуха в шприц и введение его через иглу в сосуд.

Профилактика: тщательно вытеснить воздух из шприца перед инъекцией.

Лечение: по назначению врача.

Примечание: если в шприце собралось много мелких пузырьков, которые не выходят через иглу, надо во время инъекции вводить не весь раствор, оставить в шприце 0,5- 1 мл.

6. Осложнение – ошибочное введение лекарственного препарата.

Признаки: могут быть различные – от болевой реакции до анафилактического шока.

Профилактика: внимательно прочитать назначение, перед инъекцией прочесть на ампуле или флаконе название, дозу, срок годности.

Лечение:

1) ввести в место инъекции 0,9% раствор хлорида натрия 50-80 мл.

2) положить пузырь со льдом на место инъекции.

3) если инъекция сделана на конечности – выше места инъекции наложить жгут

4) дальнейшее лечение по назначению врача.

7. Осложнение – повреждение нервных стволов.

Признаки: различны в зависимости от тяжести повреждения – от неврита (воспаление нерва), до паралича (выпадение функции).

Причины: механическое повреждение иглой при неправильном выборе места инъекции. Химическое повреждение, когда близко с нервным стволом создается депо лекарственных веществ.

Профилактика: правильно выбирать место для постановки различных инъекций.

Лечение: по назначению врача.

8. Осложнение – тромбофлебит (воспаление вены с образованием в ней тромба).

Признаки: боль, гиперемия, инфильтрат по ходу вены. может быть повышение температуры тела.

Причины: частые венепункции одной и той же вены. использование недостаточно острых игл.

Профилактика: чередовать различные вены для инъекций и использовать острые иглы.

Лечение: по назначению врача.

9. Осложнение – некроз (омертвение тканей).

Признаки: усиливающиеся боли в области инъекций, отёк, гиперемия с цианозом, затем появление волдырей, язв омертвения.

Причины: ошибочное введение под кожу сильно раздражающего лекарственного средства, например, 10% раствора хлорида кальция.

Профилактика: вводить лекарства строго в необходимые место для инъекций (10% раствор хлорида кальция – строго внутривенно).

Лечение:

1) прекратить введение;

2) максимально отсосать шприцем введенное лекарство;

3) место инъекции можно обколоть 0,5% раствором новокаина, что уменьшит концентрацию введенного вещества, уменьшит боль;

4) на место инъекции положить пузырь со льдом.

Примечание: при ошибочном введении подкожно 10% хлорида натрия – жгут не накладывают, так как раствор опасен сильным местным раздражающим действием.

10. Осложнение – гематома (кровоизлияние под кожу).

Признаки: появление под кожей кровоподтека в виде багрового пятна.

Причины: неаккуратное проведение внутривенной инъекции, в результате чего прокалываются две стенки вены; использование тупых игл.

Профилактика: тщательное соблюдение техники внутривенных инъекций, использование острых игл.

Лечение:

1) прекратить инъекцию (сделать её в другую вену);

2) приложить к вене вату ос спиртом;

3) на область гематомы наложить полуспиртовой компресс.

11. Осложнение – липодистрофия.

Признаки: под кожей образуются ямки в местах введения инсулина из-за рассасывания жировой ткани.

Причины: введение инсулина в одни и те же места.

Профилактика: чередовать места введения.

12. Осложнение: сепсис, Вич-инфекция, вирусный гепатит.

Признаки: это отдаленные осложнения, проявляются как общее заболевание организма.

Причины: грубые нарушения правил асептики, предстерилизационной очистки и стерилизаций.

Профилактика: исключить причины этих осложнений.

13. Осложнение: аллергические реакции.

Признаки: зуд, сыпь, острый насморк и т. д; анафилактический шок.

Причины: индивидуальная извращенная чувствительность организма к лекарственному препарату.

Профилактика:

1) перед первой инъекцией спрашивать у пациента о переносимости тех или иных лекарственных препаратов;

2) на титульном листе истории болезни могут быть данные о непереносимости лекарственных препаратов;

3) обратить внимание! перед первой инъекцией антибиотиков провести внутрикожную пробу на чувствительность.

4) Лечение:

1) не оставлять пациента одного;

2) приступить к оказанию неотложной помощи;

3) сообщить врачу.

Анафилактический шок.

Может развиться очень быстро, поэтому нельзя терять время, необходимо оказать экстренную помощь, одновременно сообщить врачу о развитии у пациента аллергической реакции.

Признаки:

• общее покраснение кожи;
• сыпь;
• приступы кашля;
• выраженное беспокойство;
• одышка;
• рвота;
• снижение артериального давления;
• сердцебиение.

Особенности введения лекарственных средств

Гепарин – раствор гепарина для инъекций выпускается с активностью 5000, 10000 и 20000 ЕД в 1 мл. Добывается из легких и печени рогатого скота.

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, влияющим непосредственно на факторы свертывания крови. Дозы и способ применения должны быть индивидуальные. 5000 или 10000 ЕД гепарина, разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% растворе глюкозы и вводят со скоростью 20 капель в минуту. Внутримышечно и под кожу вводят в тех же дозах, из-за раздражающего действия гепарина инъекции болезненные, и может вызвать развитие гематомы на месте инъекции.

Инсулин – является антидиабетическим средством, понижает содержание сахара в крови. Инсулин вводят под кожу или внутримышечно за 15-20 минут до еды. Дозу и способ введения определяет врач.

При его передозировке и несвоевременном приёме углеводов может наступить гипогликемический шок с потерей сознания, судорогами и падением артериального давления.

Техника выполнения инъекции инсулиновым шприцем:

• вскройте алюминиевую крышку, обрабатывая её 70 % спиртом двукратно.
• проколите резиновую крышку флакона после высыхания спирта, наберите инсулин (дозу, назначенную врачом и плюс 2 ЕИ).
• смените иглу. Выпустите воздух из шприца (2 ЕД уйдут в иглу).
• приготовьте 2 спиртовых салфетки и 1 сухой шарик  
• обработайте кожу сначала 1-ой, затем 2-ой спиртовой салфеткой(со спиртом), 3-ий сухой шарик зажмите в левой руке.
• соберите кожу в складку треугольной формы.
• введите иглу в основание складки под углом 45° на глубину 1-2 см (на 2/3 иглы), держа шприц в правой руке.
• введите инсулин.
• Прижмите место укола сухим ватным шариком.

Техника постановки шприц-ручкой.

Шприц ручка – это специальное устройство для подкожного введения различных лекарств, чаще применяется для инсулина.

Разновидности:

• со сменным картриджем – очень практичный и удобный в использовании вариант. В гнездо ручки вставляется картридж, после использования заменяется на новый.
• С одноразовым картриджем – более дешевый вариант инъекционных приспособлений. Как правило, продается вместе с инсулиновым препаратом. Его используют до окончания лекарства, затем утилизируют.

Многоразовая ручка-шприц – устройство, предназначенное для самостоятельного заполнения лекарства. В современных моделях присутствует указатель дозировки – он позволяет вводить нужное количество инсулина.

Преимущества.

• дозировка гормона происходит более точно;
•  сделать укол можно в общественном месте;
• дает возможность делать инъекцию через одежду;
• процедура проходит быстро и незаметно;
• укол более точный без рисков попадания в мышечную ткань;
• подходит для детей, инвалидов, для людей с проблемами зрения;
• практически не травмирует кожу;
• минимальная болезненность при инъекции благодаря тонкой игле;
•  наличие защитного футляра обеспечивает безопасность;
• удобство при транспортировке.

Алгоритм использования

• Достать из футляра прибор, снять колпачок.
• Определить наличие в резервуаре инсулина.
• При необходимости вставить новый картридж (гильзу).
• Установить новую иглу, устранив с нее защитный колпачок.
• Взболтать инсулиновое содержимое.
• Проверить проходимость иглы четко по указанным пунктам в инструкции – на конце должна появиться капелька жидкости.
• Установить требуемую дозировку – она отмеряется специальным селектором и отображается в окошке корпуса.
• Собрать кожу в складку и осуществить инъекцию.
• Игла должна войти так, чтобы кнопка нажималась до конца.
• Постановка устройства должна быть правильной, под углом в 90 градусов.
• Для предотвращения вытекания лекарства после нажатия клавиши иглу удерживать 10 секунд.

Для продления срока службы важно соблюдать правила хранения ручки:

• устройство хранят при комнатной температуре;
• сберегать в оригинальном футляре;
• беречь от влаги, грязи и прямых солнечных лучей;
• снимать сразу иглу и утилизировать;
• не применять для очистки химические растворы;
• инсулиновая ручка с заполненным лекарством хранится около 28 дней при комнатной температуре.

Контрольные вопросы:

1. Организация работы процедурного кабинета.
2. Особенности введения некоторых лекарственных средств:

- гепарина;

- инсулина;

- раствора сульфата магния;

- раствора хлорида кальция.

2. Возможные осложнения после постановки подкожной и внутрикожной инъекции.
3. Возможные осложнения после постановки внутримышечной инъекции.
4. Виды игл и шприцев.
5. Анатомические области для постановки внутримышечной, подкожной, внутрикожной инъекций.

МДК. 07.02.02 Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий

Теоретическое занятие №44

Лекция №29

Тема: Применение лекарственных средств внутривенно, возможные осложнения. Профилактика катетер - ассоциированных инфекций кровотока.

После изучения темы студент должен знать:

• анатомические области для парентерального введения лекарственных средств внутривенно;
• правила забора крови. Преаналитический этап. Забор крови вакутейнером.
• профилактику катетер - ассоциированных инфекций кровотока.

План изучения темы:

1. Понятие венепункции, флеботомии. Анатомические места постановки внутривенной инъекции и забора крови.
2. Гост р 59778-2021 национальный стандарт российской федерации процедуры взятия проб венозной и капиллярной крови для лабораторных исследований.
3. Преаналитический этап. Рекомендации по общению с пациентом. Идентификация пациента.
4. Взятие пробы из вены. Особые указания при выполнении флеботомии. Взятие крови и инфузии.
5. Цель и оснащение
6. Забор крови с помощью вакуумной системы (вакутейнером). Преимущества. Ошибки.
7. Особенности введения лекарственных средств: Кальция хлорид 10% раствор, Магния сульфат 20-25% раствор, сердечные гликозиды. 
8. Клинические рекомендации Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК).

В медицине у термина «внутривенная инъекция» есть синоним – «венепункция» (флеботомии). Так называют введение полой иглы через кожу в просвет вены.

Назначается эта манипуляция в следующих случаях:

когда необходимо ввести в вену лекарственные средства;

когда пациенту требуется переливание крови или кровезаменителей;

когда необходимо взять кровь на анализ или выполнить кровопускание.

Цель: лечебная, диагностическая, оказание помощи при  неотложных состояниях. 

Внутривенная инъекция - введение раствора лекарственного препарата непосредственно в кровеносное русло.

Основное преимущество - быстрое

попадание и воздействие

лекарственного препарата

на органы-мишени.

Внутривенная инъекция производится в тех

областях, где вены наиболее выражены.

Чаще всего  локтевые - на внутренней

 поверхности локтевого сгиба, вены предплечья

 и кисти.

Шприцы 10мл, 20мл, иглы длиной 40- 60мм,

 стерильные спиртовые салфетки, кожный антисептик,

 перчатки, лекарственные препараты в ампулах

 (флаконах), пилочка, венозный жгут,

валик, контейнеры для  утилизации

 использованных игл  и шприцев.

 Преаналитический этап является первым в последовательности общего процесса лабораторной диагностики, по результатам которого принимают клинические решения, и поэтому особенно важен. Появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно приводит к искажению результатов лабораторных исследований. Преаналитический этап начинается в хронологическом порядке:

• с клинического запроса, который включает в себя подготовительные процессы, влияющие на планируемое исследование;
•  заполнение направления на исследования;
•  проверку запроса;
•  подготовку и идентификацию пациента;
•  взятие первичной пробы (проб);
•  первичную обработку пробы;
•  транспортирование в клиническую лабораторию (далее лаборатории);
• начало аналитического исследования.

Рекомендации по общению с пациентом.

а) сотрудник, выполняющий взятие пробы, должен объяснить порядок проведения процедуры пациенту, используя понятную ему терминологию;

б) согласие пациента необходимо получить до того, как сотрудник приступит к взятию пробы;

в) если возраст пациента не соответствует установленному законом для предоставления согласия, даваемого на основании полученной информации, или если пациент не в состоянии самостоятельно дать согласие на проведение процедуры, то это согласие должно быть получено от сопровождающего родителя или законного представителя пациента;

г) в случае отказа пациента от процедуры сотрудник, ответственный за ее проведение, должен зарегистрировать факт отказа в документации, а также уведомить врача, направившего пациента на данную процедуру;

д) пациент имеет право отозвать согласие в любой момент в ходе проведения процедуры.

Идентификация пациента.

1. Точная идентификация пациента является важнейшим шагом преаналитического этапа лабораторных исследований и должна тщательно контролироваться во избежание ошибок при постановке диагноза и назначении лечения. Верификацию идентификационных данных пациента, проводимую до взятия пробы из вены, проводят как минимум по двум идентификаторам, соотносимым с пациентом и используемым в данной организации. Как правило, используют имя, отчество и фамилию пациента, дату рождения, номер истории болезни или номер медицинской карты.

2.  Перед процедурой взятия крови сотрудник, проводящий процедуру, должен проверить данные о личности пациента: уточняет у пациента фамилию, отчество, имя и дату рождения, которые сравнивает с информацией, указанной в направлении на исследование, выданном организацией.

4.  Если пациент не способен назвать идентификационные данные:

- личность пациента может быть подтверждена лицом, сопровождающим пациента, например, его родственником или опекуном;

- имя и фамилию лица, подтвердившего личность пациента, регистрируют в документации.

Взятие пробы из вены
Особые указания при выполнении флеботомии.

1. Длительность наложения жгута для визуализации вены составляет не более 1 мин.
2. Взятие крови не выполняют на стороне, где ранее была проведена мастэктомия. В случае двусторонней мастэктомии следует связаться с лечащим врачом пациента для определения подходящих мест взятия венозной крови.
3. Венепункцию не выполняют на участках кожи с признаками отека или гематомы, а также на участках с большим количеством рубцов, недавно нанесенными татуировками, ожогами, повреждениями или нарушением проходимости вены и фистулами.
4.  Во время процедуры взятия крови рука пациента должна быть расслаблена (пациент не сжимает/не разжимает кулак).

Взятие крови и инфузии.

Взятие крови выполняют из верхней конечности, которая не использовалась для введения (инфузии) каких-либо растворов (а также переливаний крови или ее компонентов). В случае, если это невозможно:

а) внутривенную инфузию прекращают, как минимум, за две минуты до флеботомии;

б) пункцию вены выполняют на некотором расстоянии от места инфузии, при этом жгут должен располагаться между местом инфузии и местом пункции вены, т.е. дистальнее места инфузии;

в) в направлении на исследование, а также в электронной карте пациента и отчете делают пометку с указанием раствора, который вводился пациенту перед выполнением флеботомии.

Внутривенные инфузии.

Взятие крови выполняют из верхней конечности, которая не использовалась для введения (инфузии) каких-либо растворов (а также переливаний крови или ее компонентов). В случае, если это невозможно:

а) внутривенную инфузию прекращают, как минимум, за две минуты до флеботомии;

б) пункцию вены выполняют на некотором расстоянии от места инфузии, при этом жгут должен располагаться между местом инфузии и местом пункции вены, т.е. дистальнее места инфузии;

в) в направлении на исследование, а также в электронной карте пациента и отчете делают пометку с указанием раствора, который вводился пациенту перед выполнением флеботомии.

Взятие крови выполняют из верхней конечности, которая не использовалась для введения (инфузии) каких-либо растворов (а также переливаний крови или ее компонентов). В случае, если это невозможно:

а) внутривенную инфузию прекращают, как минимум, за две минуты до флеботомии;

б) пункцию вены выполняют на некотором расстоянии от места инфузии, при этом жгут должен располагаться между местом инфузии и местом пункции вены, т.е. дистальнее места инфузии;

в) в направлении на исследование, а также в электронной карте пациента и отчете делают пометку с указанием раствора, который вводился пациенту перед выполнением флеботомии.

Забор крови с помощью вакуумной системы (вакутейнером).

Системы с отрицательным давлением состоят из:

• иглы для внутривенной инъекции;
• переходника, крепящего иглу на пробирке;
• пробирки, наполненной консервантом, в которой создано отрицательное давление.
• Точно рассчитанное на этапе производства давление обеспечивает оптимальное соотношение количества крови к реагенту.

Преимущества.

• полностью исключить контакт медицинского персонала во время забора материала с кровью пациента;
• стандартизировать процесс забора крови и подготовки проб
• снизить количество операций, затраченных на подготовку образца к исследованию в лаборатории;
• первичные пробирки, включенные в состав систем с отрицательным давлением, могут использоваться напрямую во многих автоматических анализаторах;
• сделать транспортировку и центрифугирование биоматералов более безопасными, так как пробирки герметичны, изготовлены из небьющихся материалов;
• облегчить идентификацию и маркировку проб по видам исследований, благодаря цветной кодировке крышек систем с отрицательным давлением;
• сократить материальные затраты лаборатории на покупку и обработку дополнительных вторичных пробирок;
• упростить методику обучения персонала;
• снизить профессиональный риск инфицирования;
• уменьшить время, затраченное на взятие венозной крови

Ошибки.

При использовании для взятия венозной крови вакуумных систем возможно столкнуться со следующими проблемами.

Кровь не поступает в пробирку после ее соединения с держателем. Причин может быть несколько:

• игла не попала в вену. В этом случае, не вынимая полностью иглу из-под кожи, надо изменить ее положение;
• кончик иглы уперся в стенку вены. Надо осторожно скорректировать положение иглы;
• вена проткнута насквозь. Тоже необходимо скорректировать положение иглы. Во всех перечисленных случаях можно не отсоединять пробирку от держателя, если не нужно вынуть иглу из˗под кожи.

В пробирку поступила кровь в меньшем количестве, чем необходимо. Причины этого: вена спалась из˗за низкого давления, в пробирку попал воздух. В первом случае надо отсоединить пробирку от держателя и выждать некоторое время, за которое вена опять наполнится.

Во втором – систему надо заменить и выполнить всю процедуру сначала.

Особенности введения лекарственных препаратов внутривенно.

 Кальция хлорид 10% раствор – широко применяется при различных заболеваниях, аллергических состояниях и при кровотечениях. Кальция хлорид назначают внутрь (5-10% раствор; столовая, десертная или чайная ложка на приём 2-3 раза в день после еды) и в вену по 5-10 мл 10% раствора.

Внутривенно препарат следует вводить медленно, предварительно подготовив пациента, провести беседу. При внутривенном введении хлорида кальция ощущается чувство жара, сначала в полости рта, а затем распространяющееся по всему телу.

растворы препарата нельзя вводить под кожу и внутримышечно, так как они вызывают сильное раздражение и некроз тканей.

Магния сульфат 20-25% раствор при внутримышечном введении из-за резкой болезненности на месте инъекции, препарат вводят медленно, после инъекции можно приложить грелку на 20-30 минут.

ЗАПОМНИТЕ: на ФАПе фельдшер не имеет права вводить магнезию внутривенно самостоятельно!!! Наиболее опасными эффектами гипермагнемии при быстром внутривенном введении являются: гиповентиляция легких, снижение рефлексов, угнетение ЦНС, сильная тошнота. Магнезия не может применяться, если у пациента снижено давление – это опасно для жизни. Но даже при повышенном давлении магнезия в вену противопоказана, если организм больного обезвожен или затруднен дыхательный процесс. Внутренние кровотечения, почечная недостаточность, непроходимость кишечника также являются противопоказаниями применения этого средства.

Сердечные гликозиды при внутривенном введении необходимое количество раствора сердечного гликозида разводят в 10-20 мл 5% - 20% - 40% раствора глюкозы, а при наличии противопоказаний к применению глюкозы – в таком же объёме изотонического раствора хлорида натрия, вводят медленно. Внутривенное капельное введение в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе хлорида натрия.

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК).

Группа инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств, забора проб крови или иных процедур при оказании медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Гигиена рук медицинских работников -  при постановке и работе с ЦВК используют антисептики для хирургической обработки рук только на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь в составе от 75% до 80% объемного содержания этанола, изопропанола, н-пропанола, как правило, в сочетании этих продуктов. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib).

Необходимый уровень деконтаминации кожи рук может быть достигнут только при соблюдении базовых условий. Базовые условия эффективной деконтаминации рук:

•  коротко подстриженные ногти, отсутствие лака и искусственных ногтей;
•  отсутствие на руках украшений, часов;
•  отсутствие повреждений кожи рук, небольшие царапины и порезы должны быть заклеены водонепроницаемым пластырем;
•  отсутствие инфекционных поражений кожи рук;
•  нанесение достаточного количества антисептика, от 2-х до 4-х мл раствора (в соответствие с инструкцией к препарату),
•  выполнение техники обработки рук. Средство равномерно распределяют на коже рук со всех сторон до тех пор, пока антисептик полностью не испарится, обращая особое внимание на кончики пальцев, большие пальцы, межпальцевые промежутки.

Смена повязки происходит с заменой перчаток. Перед проведением манипуляции медицинский работник проводит гигиеническую обработку рук, надевает нестерильные перчатки, снимает повязку в месте ведения ЦВК, снимает нестерильные перчатки. Далее медицинский работник обрабатывает руки антисептиком, надевает стерильные перчатки, проводит обработку кожи вокруг катетера бесконтактным способом, наклеивает стерильную повязку на высохший кожный покров пациента.

Моменты для гигиены рук при работе с ЦВК: 

•  перед каждым использованием катетера;
•  после манипуляций с катетером;
•  перед контактом с пациентом;
•  после любого контакта с пациентом;
•  после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
•  после снятия перчаток.

При работе с ЦВК в процессе его использования в ОРИТ допустимо использование чистых нестерильных перчаток (при условии обязательной обработки рук 14 антисептиком перед надеванием нестерильных перчаток)

Требования к постановке и уходу.

 Волосы в области введения катетера следует удалить непосредственно перед введением катетера, используя медицинские стригущие машинки – клипперы. Бритье волос бритвой не рекомендовано, поскольку приводит к повреждению кожи и более частому инфицированию раны входного отверстия катетера.

Обработку поля проводят стерильной салфеткой, обильно смоченной антисептиком протирают кожу от центра к периферии на площади диаметром около 30 см в течение 30 секунд. Обработку кожи повторяют три раза, для каждого раза используя новую стерильную салфетку. Введение катетера начинают после того, как антисептик самостоятельно полностью испарится с кожи, и кожа станет сухой. Не вытирайте и не промокайте влажную кожу. Кожу, обработанную антисептиком можно пальпировать только в стерильных перчатках.

При введении катетера медицинские работники выполняют максимальные барьерные меры предосторожности: надевают шапочку, лицевую маску, стерильный халат и стерильные перчатки. Накрывают пациента полностью, от головы до ног, стерильной хирургической простынёй с отверстием для операционного поля.

Тип повязки и частота ее смены 

С целью обеспечения ежедневного контроля состояния раны, надежной фиксации ЦВК, минимизации механических повреждений кожи при смене повязки и защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную полупроницаемую повязку, имеющую доказанные барьерные свойства (наклейку, остающуюся на коже несколько дней).

При наличии риска возникновения КАИК, с целью предотвращения эндогенной контаминации катетера микроорганизмами, находящимися на кожных покровах, следует использовать прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку с 18 подушечкой, пропитанной хлоргексидина глюконатом (у пациентов старше 2 месяцев).

Специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать в исключительных случаях (например, в случае экстренной катетеризации центральной вены, и при недоступности прозрачных повязок/наклеек). Барьерные свойства данной повязки нарушаются при промокании. Такая повязка должна быть заменена при первой возможности на прозрачную.

До прекращения экссудации или кровотечения следует использовать марлевую повязку. Стерильные марлевые повязки не обладают барьерной функцией, и от их применения следует отказаться. До прекращения экссудации или кровотечения следует использовать марлевую повязку. Стерильные марлевые повязки не обладают барьерной функцией, и от их применения следует отказаться.

Осмотр состояния места выхода катетера и общего состояния пациента.

  Лечащий врач ежедневно проводит контроль состояния места выхода катетера на наличие признаков локальной воспалительной реакции (покраснения, экссудата, болезненности, отечности), нарушения целостности швов, смещения катетера и заносит полученную информацию в медицинскую документацию. с целью своевременной диагностики КАИК и проведения эпидемиологического наблюдения результаты ежедневного осмотра раны входного отверстия ЦВК следует отражать в специальной форме (см. Приложение Г 1. Форма «Лист наблюдения за катетеризированным пациентом). Извлеченный катетер (дистальный конец) направляют на микробиологическое исследование вместе с пробами крови из периферических вен.

Промывание ЦВК.

 Промывание ЦВК проводят для обеспечения и поддержания проходимости катетера, а также для разобщения несовместимых лекарственных препаратов. Для промывания используют стерильный 0,9% раствор натрия хлорида в количестве не менее двух объемов заполнения каналов катетер предпочтительно использовать только однодозные флаконы с лекарственными средствами. При использовании гепаринового «замка», его количество не должно превышать одного объема заполнения канала катетера. Перед и после каждого введения лекарственных средств коннектор (порт) катетера следует обработать спиртосодержащим антисептиком. коннектор (порт) катетера следует обработать спиртосодержащим антисептиком в течение 10-15 секунд после снятия заглушки, а также после завершения введения препарата перед надеванием новой стерильной заглушки. Для обработки используйте салфетку, смоченную спиртосодержащим антисептиком. Обработка проводится вращающими движениями в контакте с торцевой и боковыми частями коннектора. Необходимо дождаться полного высыхания антисептика при обработке. Пульверизатор при обработке не применяется, т.к. при этом отсутствует компонент механической очистки.

Промывать катетер необходимо сразу же:

•  после постановки ЦВК;
•  перед и после болюсного введения лекарственных препаратов;
•  по окончании инфузии;
•  до и после забора крови из катетера.

Контрольные вопросы:

1. Особенности введения некоторых лекарственных средств:

- раствора сульфата магния;

- раствора хлорида кальция.

2. Анатомические области для постановки внутривенной инъекции.
3. Возможные осложнения после постановки внутривенной инъекции.
4. Правила забора крови.
5. Забор крови вакутейнеровм. Преимущества. Возможные ошибки.
6. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций.

Раздел 07.02.03.

Подготовка пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям

Теоретическое занятие №47

Лекция №30

Тема: Лабораторные методы исследования. Принципы и правила подготовки пациента к исследованию мочи, крови, кала и мокроты, мазка из зева и носа.

После изучения темы студент должен знать:

• обязанности медицинской сестры при диагностических лабораторных исследованиях;
•  виды лабораторий;
•  основные виды лабораторных исследований:  мочи, крови;
•  правила техники безопасности при работе с биологическим материалом;
•  правила сбора мочи и крови на исследования.
• Правила забора мазка из носа и зева.

План изучения темы:

1. Понятие лабораторных методов исследования. Цель.

2. Виды лабораторий. Должностные обязанности.

3. Подготовка пациента к сдаче крови на анализы.

4. Подготовка пациента к сдаче мочи. кала, мокроты на анализы.

5. Техника забора мазка из носа и зева.

6. Правила техники безопасности при работе с биологическим материалом.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования – исследование биологического материала (биосубстратов). Биоматериалы - кровь и ее компоненты (плазма, эритроциты), моча, кал, желудочный сок, желчь, мокрота, выпотные жидкости, ткани паренхиматозных органов, получаемые при биопсии.

Цель лабораторных исследований:

• установление этиологии заболевания (его причины); иногда это единственный критерий оценки клинической ситуации – например, инфекционных заболеваний;
• назначение лечения;
• контроль эффективности лечения в динамике.

Назначаются и оцениваются лабораторные исследования врачом. В лабораторном этапе ответственны сотрудники лаборатории. В преданалитическом этапе важную роль выполняет медицинская сестра:

• готовит пациента к исследованию, обеспечивает его лабораторной посудой, оформляет направление на исследование;
• проводит забор биоматериала, обеспечивает правильное хранение;
• транспортирует материал в лабораторию.

От того, на сколько правильно пройдет данный этап зависит достоверность исследований.

Виды лабораторий, их назначение.

Клинико-диагностическая

Определение физико-химических свойств биологических субстратов и микроскопия. Например, общий анализ (крови, мочи, мокроты, кала), анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, кал на скрытую кровь, кал на яйца гельминтов, общий анализ желудочного сока и желчи, экссудатов и транссудатов, спиномозговой жидкости и т.д. Для транспортировки биоматериалов в лабораторию используют чистую, сухую стеклянную посуду или специальные одноразовые контейнеры.

Биохимическая

Определение химических свойств биологических субстратов. Например, печеночные пробы крови (общий белок, билирубин, тимоловая и сулемовая пробы), кровь на ревматесты (С-реактивный белок, формоловая проба), исследование липидного обмена (бета-липопротеиды, общий холестерин), ферменты (АЛАТ, АСАТ, ЛДГ и др.), исследование углеводного обмена (глюкоза крови), исследование крови на железо, на содержание электролитов, биохимическое исследование желчи и мочи и др.

Бактериологическая (лаборатория клинической микробиологии)

Выявление микробного состава и идентификация микрофлоры (кровь на стерильность, моча на биопосев, кал на кишечную группу и дисбактериоз, мазок из зева и носа при подозрении на дифтерию и менингококковую инфекцию, серологические исследования крови и др.). Для забора материала необходимо получить стерильную лабораторную посуду. Материал следует собирать до начала антибиотикотерапии.

Иммунологическая

Проведение исследований по маркерам к некоторым инфекционным агентам, а также к естественным антителам к широко известным бактериям и вирусам (кровь на ВИЧ, гепатиты В, С и др.). Определение иммуноглобулинов сыворотки крови, гормональные исследования.

Должностные обязанности.

1. Предупредить пациента о назначенном обследовании, получить его согласие.
2. Установить доверительные отношения с пациентом.
3. Подготовить пациента к правильному сбору материала.
4. Подготовить чистую или стерильную емкость, стерильный катетер для сбора материала. Иногда емкости должны быть проградуированными.
5. Подписать емкости и выписать направление.
6. Правильно провести забор материала (работа в перчатках).
7. Проконтролировать своевременность отправки материала в лабораторию.

Исследования и порядок забора крови

Общеклинический анализ крови (ОАК) – включает определение концентрации гемоглобина, цветового показателя, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), числа лейкоцитов с подсчетом отдельных видов (лейкоцитарная формула) и т.д. В неотложных ситуациях возможно исследования наиболее важного показателя (например, при остром аппендиците – число лейкоцитов). Взятие крови проводит лаборант.

Рекомендации для медсестры:

1. Сообщить пациенту о предстоящем исследовании накануне – кровь берется из пальца.
2. Объяснить порядок проведения процедуры: утром, натощак, до проведения медико-диагностических процедур.
3. Оформить направление в лабораторию.

Информация для пациента:

1. Завтра утром Вам нужно сдать кровь из пальца на общий анализ.
2. До процедуры нельзя пить, принимать пищу, курить.

Биохимический анализ крови – берет сестра процедурного кабинета.

Рекомендации для медсестры:

1. Сообщить пациенту о предстоящем исследовании накануне – кровь берется из вены.
2. Объяснить порядок проведения процедуры: утром, строго натощак, до проведения медико-диагностических процедур.
3. Оформить направление в лабораторию.

1. По возможности использовать вакутейнеры, ускоряющие время процедуры и способствующие соблюдению асептики.
2. Брать кровь в чистую сухую пробирку:

• для биохимического исследования 5,0-10,0мл
• для клинического исследования 3,0-10,0мл
• на ВИЧ-инфекцию 3,0-5,0мл

При назначении большого количества исследований исходить из расчета 1мл на одно исследование.

3. Доставить кровь в лабораторию в специальном контейнере не позднее 1,5 часов после взятия.

Информация для пациента:

1. Завтра утром Вам нужно сдать кровь из вены на биохимическое исследование.
2. До процедуры нельзя пить, принимать пищу, курить.

Взятие мочи для различных исследований

Исследования позволяют оценить состояние почек и мочевыводящих путей, а также всего организма в целом. Мочу берут преимущественно в утренние часы, в обычном питьевом режиме. Накануне проводят туалет наружных половых органов во избежание попадания слущенного эпителия, выделений из влагалища у женщин. Суточный сбор мочи исключает гигиену наружных половых органов перед сбором каждой порции. Мочу доставляют в лабораторию в течение 1 часа.

Рекомендации для медсестры

1. Сообщить пациенту о предстоящем исследовании накануне, проинформировать о цели исследования, о порядке подготовки и сбора мочи.
2. Оформить направление в лабораторию.
3. Обеспечить лабораторной посудой – чистой, сухой, вымытой без мыла емкостью необходимого объема, с крышкой. Для некоторых исследований берется стерильная посуда.
4. Указать место хранения биоматериала.
5. У тяжелобольных, находящихся без сознания пациентов моча собирается при помощи катетера.

1. Транспортировать субстрат после забора в соответствующую лабораторию.
2. Забрать результат и подклеить в карту пациента.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи (ОАМ) - определение качественных и количественных показателей мочи.

Посуда: чистая сухая емкость с крышкой.

Сестринская информация пациенту:

1. Через 3 дня Вам нужно будет собрать мочу на общий анализ.
2. До сбора необходимо исключить из рациона окрашивающие мочу продукты питания (морковь, свекла) и медикаменты (амидопирин).
3. Утром, в день исследования, необходимо провести гигиену наружных половых органов, после чего, собрать 100,0-150,0мл мочи в подготовленную емкость с крышкой, предварительно спустив небольшое количество мочи в унитаз/судно. При сборе мочи исключить соприкосновение гениталий с краями емкости.
4. Поставить емкость с мочой в условленное место.

Образец направления на общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Нечипоренко - количественное определение форменных элементов в 1,0мл мочи – эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Для исследования достаточно 3,0-5,0мл мочи.

Посуда: чистая сухая емкость с крышкой.

Сестринская информация пациенту:

1. Утром тщательно провести гигиену наружных половых органов.
2. Собрать 50,0мл мочи – "среднюю порцию" в подготовленную емкость с крышкой, спустив небольшое количество мочи в унитаз/судно до и после мочеиспускания. При сборе мочи исключить соприкосновение с краями емкости.
3. Поставить емкость с мочой в условленное место.

Анализ мочи на диастазу

Анализ мочи на диастазу – фермент поджелудочной железы

Сестринская информация пациенту:

1. В день исследования провести гигиену наружных половых органов.
2. Собрать 50,0-100,0мл мочи, желательно "среднюю порцию", в подготовленную емкость с крышкой.
3. Доставить в лабораторию в теплом виде.

Анализ мочи на сахар

Анализ мочи на сахар – контроль уровня глюкозы при сахарном диабете.

Посуда: 2 емкости: 3000,0мл и 250,0мл.

Сестринская информация пациенту:

1. Сбор мочи проводится в течение суток.
2. Утром, в 600опорожнить мочевой пузырь.
3. Последующие мочеиспускания производить в приготовленную емкость 3,0л, находящуюся в условленном месте.
4. Последний сбор мочи в емкость в 600следующих суток.

Рекомендации медицинской сестре:

1. Сразу после окончания сбора смешать суточную мочу, измерить количество.
2. Перелить 100,0-200,0мл в малую емкость и доставить в лабораторию с направлением, указав в направлении суточное количество мочи.

Анализ мочи по методу Зимницкого.

Анализ мочи по методу Зимницкого – определение концентрационной (удельный вес мочи) и выделительной (количество мочи) способности почек.

Дневной диурез считают от 600утра до 1800часов; ночной диурез – от 1800до 600часов утра следующего дня. Сложив данные, получают величину суточного диуреза. Плотность мочи выше в ночных порциях и в течение суток колеблется.

Посуда – 8 чистых сухих промаркированных емкостей емкостью 250,0мл + 2-3 дополнительных, не подписанных.

Сестринская информация пациенту:

1. Утром, в 600в день исследования, Вам будет необходимо опорожнить мочевой пузырь.
2. Далее последовательно, через каждые 3 часа, будете собирать мочу в 8 банок. На каждой из банок указан номер и временной промежуток. На случай, если частота мочеиспусканий будет больше, использовать дополнительные банки. При отсутствии позывов на мочеиспускание в какой-либо временной промежуток, банка остается пустой.
3. Ночью будете разбужены для сбора соответствующей порции мочи.
4. Последняя порция мочи собирается в 600утра следующего дня.
5. За время сбора мочи водно-пищевой режим должен быть обычным, исключить прием мочегонных препаратов. В течение суток следует вести учет всей принятой жидкости, включая жидкую пищу, фрукты и овощи.

Проба Реберга

Проба Реберга – позволяет оценить азотовыделительную способность почек.

На исследование направляют собранную мочу и взятую из вены кровь пациента. Исследование позволяет сравнить уровень креатинина (азотсодержащее вещество) в моче и крови.

Посуда – чистая, сухая емкость с крышкой 250,0 мл и чистя сухая пробирка.

Информация пациенту:

1. Исследование проводится утром, строго натощак.
2. В 8 00опорожнить мочевой пузырь.
3. Через 1 час провести гигиену наружных половых органов, после чего, собрать 100,0-150,0мл мочи в подготовленную емкость с крышкой, предварительно спустив небольшое количество мочи в унитаз/судно.
4. Поставить емкость с мочой в условленное место.
5. Явиться в процедурный кабинет для взятия крови из вены.

Анализ мочи по методу Аддиса-Каковского - количественное определение форменных элементов в моче: лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. Мочу собирают за 10 ночных часов. В 22.00 больной должен опорожнить мочевой пузырь в течение ночи не ходить в туалет. В 8.00 утра, после туалета промежности, собрать мочу в приготовленную ёмкость. С направлением отправляют в клиническую лабораторию.

Анализ мочи по методу Амбюрже - количественное определение форменных элементов в моче: лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. Мочу собирают за 3 часа. Утром ночную порцию выливают в туалет, отмечают время и через 3 часа после туалета гениталий собирают мочу. С направлением отправляют в лабораторию.

Анализ мочи на 17-кетостероидов - определение уровня гормонов при заболеваниях гипофиза, надпочечников. (Сбор мочи проводится аналогично сбору мочи на сахар).

Взятие кала для исследования

Для диагностики и мониторинга за состоянием пациента имеет значение цвет, консистенция фекальных масс и возможные примеси.

Рекомендации для медсестры:

1. Сообщить о предстоящем исследовании накануне.
2. Исключить искусственную дефекацию: клизмы, прием слабительных.
3. Потребность в питании должна удовлетворяться в обычном режиме при отсутствии специальных назначений врача.
4. Оформить направление в лабораторию.
5. Обеспечить лабораторной посудой: контейнером или стеклянной емкостью с крышкой.
6. Собирать кал специальным шпателем или лучиной.
7. Объяснить порядок проведения процедуры.
8. При сборе кала при помощи медицинской сестры, ей необходимо быть в перчатках.
9. Транспортировать биосубстрат в специальном контейнере в соответствующую лабораторию.

Копрологическое исследование

Копрологическое исследование – макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериологическое исследование кала.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование кала дает возможность оценить бактериальную флору кишок.

Посуда: стерильная стеклянная емкость с крышкой с крышкой и шпателем или стерильная пробирка с консервантом и ректальной петлей.

Сестринская информация пациенту:

1. Произвести дефекацию в продезинфицированное, сухое судно.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Открыть крышку емкости, не прикасаясь руками к ее внутренней стороне, поместить ее на расстеленную салфетку внутренней поверхностью вверх.
4. Собрать кал шпателем в емкость с крышкой в небольшом количестве (5,0-10,0г) из нескольких мест.
5. Закрыть емкость крышкой, не касаясь ее внутренней поверхности.
6. Поставить емкость с калом в условленное место.
7. Шпатель поместить в контейнер с дезинфектантом.
8. Вымыть и осушить руки.

Рис.  Образец направления в бактериологическую лабораторию

Анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на скрытую кровь – подтверждение скрытого кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы. Методика основана на выявлении железа в биоматериале. Предварительно следует выяснить у пациента отсутствие кровоточивости десен, кровохарканья, менструации и других источников кровотечения.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Сестринская информация пациенту:

1. За 3 дня исключить из рациона продукты питания, содержащие железо (гречневая каша, мясные и рыбные блюда) и медикаменты (препараты железа, висмута).
2. При кровоточивости десен заменить чистку зубов щеткой на обработку рта полосканием.
3. Перед сбором кала произвести туалет гениталий и области промежности, осушить.
4. Произвести опорожнение кишечника в чистое, сухое судно.
5. Собрать кал в небольшом количестве из различных мест.
6. Поместить в условленное место.

Исследование кала на яйца гельминтов

Исследование кала на яйца гельминтов – диагностика глистной инвазии. Не требует специальной подготовки пациента. Проводится трехкратно.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Сестринская информация пациенту:

1. Произвести опорожнение кишечника в чистое, сухое судно.
2. Собрать кал в небольшом количестве из различных мест.
3. Поместить в условленное место.

Исследование кала на простейшие

Исследование кала на простейшие – выявление простейших (лямблий). Не требует специальной подготовки пациента. Проводится трехкратно.

Посуда: чистый контейнер с крышкой и шпателем.

Сестринская информация пациенту:

1. Произвести опорожнение кишечника в чистое, сухое судно.
2. Собрать кал в небольшом количестве из различных мест.
3. Поместить в условленное место.

Рекомендации для медсестры:

Собранный кал необходимо доставить в клиническую лабораторию в теплом виде.

Соскоб на энтеробиоз

Соскоб на энтеробиоз – диагностика инвазии острицами. Постановка диагноза возможна при обнаружении яиц остриц на перианальных складках кожи. Диагностическую манипуляцию осуществляют утром перед дефекацией и мочеиспусканием, до подмывания и душа.

Необходимое оборудование: стеклянные лопаточки или липкая лента, пронумерованные стекла.

Соскоб с перианальных складок:

• с помощью специальной стеклянной лопаточки. Диагностическую манипуляцию осуществляют утром перед дефекацией и мочеиспусканием, до подмывания и душа. Затем содержимое соскоба наносят на стекло для микроскопического исследования.
• Ватной палочкой, смоченной в глицерине, сделать соскоб с поверхности перианальных складок. Палочку поместить в пластиковую пробирку и плотно закрыть крышкой.

Отпечаток с перианальных складок на клейкую ленту. Полоска липкой ленты фиксируется на конце деревянной палочки (шпателя). Покрытый лентой конец шпателя прижимают к участкам кожи в нескольких местах вокруг ануса. Яйца гельминтов прилипают к ней, и затем ленту переносят на стекло для исследования под микроскопом. Можно пользоваться лентами, нарезанными из безвредной нетоксичной липкой операционной пленки (ЛПО-1, ЛПО-2).

До отправки в лабораторию материал может храниться в холодильнике при температуре 4...80С.

Анализ кала на микрофлору

Анализ кала на микрофлору – выявление больных и бактерионосителей патогенной кишечной микрофлоры (сальмонеллез, дизентерия, гепатит А).

Необходимое оборудование: стерильная пробирка с тампоном, помещенным в раствор консерванта, которую необходимо предварительно заказать в бактериологической лаборатории.

Информация медсестре:

Вращательным движением ввести ректальный тампон в прямую кишку на глубину 2-3см, собрать биоматериал, извлечь и поместить в стерильную пробирку, не касаясь наружных краев. В течение часа доставить пробирку в лабораторию.

Рис.  Образец направления в бактериологическую лабораторию

Исследование мокроты

Мокрота – патологическое отделяемое из дыхательных путей.

Рекомендации для медсестры:

1. Сообщить о предстоящем исследовании накануне.
2. Оформить направление в лабораторию.
3. Обеспечить лабораторной посудой: стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20,0-50,0 мл и широкое отверстие (не менее 35,0мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала.
4. Объяснить порядок проведения процедуры.
5. Для лучшего отхождения мокроты рекомендовать пациенту накануне сбора употреблять больше жидкости.
6. Проконтролировать, чтобы пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта.
7. Взять утреннюю порцию, натощак, во время кашлевого толчка. Сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну. Возможно использование дренажных позиций для лучшего отхождения мокроты. При сплевывании мокроты необходимо не загрязнять краев емкости.
8. Транспортировать биосубстрат в контейнере в соответствующую лабораторию.
9. Во время сбора мокроты медицинской сестре необходимо быть в перчатках, с профилактической целью следует надеть маску, а при необходимости закрыть глаза очками или сразу всё лицо защитным щитком. Лучше вообще находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от медработника к пациенту.
10. Если собранная мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике не более 2-3 суток. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства. Во время транспортировки мокрота должна быть защищена от воздействия прямых солнечных лучей и тепла.

Общий анализ мокроты

Общий анализ мокроты – определение количества, внешнего вида, запаха и микроскопия (определение специфичных включений, клеток крови и др.). Для исследования достаточно 3,0-5,0мл мокроты. Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора. Сбор мокроты проводится по общим правилам.

Сестринская информация пациенту:

Утром, в 800, натощак, почистить зубы и тщательно прополоскать рот водой. Откашлять мокроту в емкость в количестве примерно 3,0-5,0мл, закрыть крышкой.

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (ВК – бациллы Коха) – диагностика заболевания. Для обнаружения возбудителей необходимо не менее 15.0-20,0мл мокроты. При скудной мокроте, ее собирают в течение 1-3 суток.

Посуда: чистая широкогорлая емкость с крышкой.

Информация пациенту:

Утром, в 800, натощак, почистить зубы и тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Откашлять мокроту в емкость и закрыть ее крышкой.

Рис.  Образец направления на ВК

Исследование мокроты на микрофлору

Исследование мокроты на микрофлору – выявление возбудителя заболевания. Накануне отменяют антибиотикотерапию.

Посуда: стерильная емкость - следует получить из бактериологической лаборатории.

Информация пациенту:

Утром, в 800, натощак, почистить зубы, тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Откашлять мокроту в стерильную емкость, не касаясь краев и быстро закрыть.

Исследование мокроты на атипичные клетки

Исследование мокроты на атипичные клетки - мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндобронхиально или распадается. Сбор мокроты проводится аналогично ОАМ. Доставляется собранный материал в клиническую лабораторию немедленно, в теплом виде.

Алгоритм действий при взятии мазка из зева.

1. Приготовьте пробирку со стерильным тампоном.

2.Усадите больного лицом к источнику света.

3. Возьмите в левую руку пробирку.

4. Правой рукой за пробку из пробирки извлеките стерильный тампон.

5. Проведите тампоном по дужкам и небным миндалинам, не касаясь слизистой рта.

6. Осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, введите тампон в пробирку.

Алгоритм действий при взятии мазка из носа.

1. Приготовьте пробирку со стерильным тампоном.

2. Усадите больного.

3. Возьмите пробирку в левую руку, правой рукой извлеките тампон.

4. Левой рукой приподнимите кончик носа, правой - введите тампон легким вращательным движением в нижний носовой ход с одной, затем с другой стороны.

5. Осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, введите тампон в пробирку.

6. Напишите направление и отправьте пробирку в лабораторию.

7. Заполните направление в бактериологическую лабораторию (Ф.И.О. больного, «Мазок из зева», дата и цель исследования, наименование лечебного учреждения).

8. Отправьте пробирку с направлением в лабораторию.

Материал для самоконтроля

Терминология

1. Биосубстрат – биологический материал.
2. Биопсия – взятие ткани для диагностического исследования.
3. Вакутайнер – специальное приспособление для аспирации крови.
4. Водный баланс – процентное соотношение всей поступившей за сутки в организм пациента жидкости и всей выделенной за сутки мочи.
5. Гемолиз – разрушение эритроцитов.
6. Гематурия – обнаружение крови в моче.
7. Дренажное положение – позиция тела, способствующая лучшему отхождению мокроты.
8. Копрология (копроскопия) – общеклиническое исследование кала.
9. Лейкоцитурия – обнаружение лейкоцитов в моче.
10. Мелена – дегтеобразный, черный стул, свидетельствующий о желудочном кровотечении.
11. Мочевой синдром – качественные изменения в моче, определяемы лабораторным путем.
12. Пиурия - обнаружение гноя в моче.
13. Стаз – остановка.
14. Энтеробиоз – инвазия острицами.
15. Этиология – причина болезни.

Контрольные вопросы

1. Основные виды лабораторных методов исследований.
2. Виды биосубстратов для лабораторных методов исследований.
3. Виды лабораторий и их назначение.
4. Техника безопасности при работе с биоматериалом.
5. Цель бактериологических исследований биоматериалов.
6. Алгоритмы подготовки пациента к различным анализам крови, мочи, кала, мокроты.

Техника безопасности при работе с биологическим материалом

Биологическую опасность, или риск для здоровья людей и окружающей среды, могут представлять инфицированные организмы или биологический материал, содержащий микроорганизмы или токсины биологического происхождения.

Биологическая безопасность – порядок осуществления лабораторных исследований и специальное оснащение микробиологических лабораторий, которые защищают персонал лабораторий и окружающую среду при работе с потенциально инфекционными микроорганизмами.

Уровень биобезопасности – уровень мер предосторожности, необходимых при работе с потенциально опасными биологическими агентами.

1. В помещение бактериологической лаборатории нельзя входить без специальной одежды - медицинского халата и шапочки, запрещается приносить в практикум верхнюю одежду. Запрещается посещение студентов, работающих в лаборатории, посторонними лицами. Каждый студент должен работать на закреплённом за ним рабочем месте. Во время работы в лаборатории следует соблюдать тишину, порядок и чистоту.

2. В помещении бактериологической лаборатории категорически запрещается принимать пищу, курить, использовать косметические средства. Ежедневная тщательная уборка помещения производится влажным путём с применением дезинфицирующих жидкостей.

3. В каждой группе назначается постоянный дежурный студент, который осуществляет контроль за поддержанием чистоты и порядка студентами группы на рабочих местах.

4. Всё необходимое для работы на занятии (чашки, пробирки, пипетки, бактериальные петли) студенты берут на специальном столе, туда же ставится выполненная на занятии работа. Пробирки и чашки с инфицированным материалом обязательно подписывают (характер материала, название культуры, дата, № группы, ф. и. о. исследователя). После окончания работы рабочее место должно быть приведено в полный порядок.

5. Перед выполнением работ и после завершения необходимо вымыть руки с мылом. Весь материал, поступающий в лабораторию, должен рассматриваться как инфицированный.

Работа с биоматериалами проводится в резиновых перчатках. Запрещается прикасаться к биоматериалу и микробным культурам руками.

Организационно забор клинического материала для микробиологического исследования может производиться следующими способами.

1. Оптимальным является взятие материала в лаборатории, где предусмотрены помещения для регистрации больных и забора у них материала. Взятие материала производит специально обученный средний медицинский персонал.

2. Забор материала в кабинете врача, принимающего больного. В этом случае в кабинете необходимо иметь термостат, поддерживающий температуру 370С. Взятие материала и посев его на предварительно прогретую в термостате питательную среду производит лечащий врач, который затем все засеянные питательные среды помещает в термостат. Питательные среды с посевным материалом выдерживают в термостате 24 часа, а затем доставляют в бактериологическую лабораторию для изучения и исследования, по возможности создав при этом термостатные условия, особенно в холодное время года. Данный способ приемлем.

3. Забор материала и посев его на питательную среду в кабинете лечащего врача и последующая доставка материала в лабораторию в ближайшие часы (не позже 6 часов с момента посева) в переносном термостате. Данный способ возможен, но не желателен.

4. Забор материала в кабинете лечащего врача в транспортную среду. Материал забирает врач, принимающий больного, специально подготовленным для этого стерильным тампоном, помещает последний в стерильную пробирку с транспортной средой, закрывает резиновым колпачком и помещает в холодильник при +4оС для хранения до окончания взятия материала у больных, которым планировалось в этот день бактериологическое исследование. Затем посевной материал отправляют в бактериологическую лабораторию не позже 24 часов с момента забора материала. Данный способ можно применять при пересылке материала с отдаленных территорий.

5. При невозможности быстрой доставки материал должен храниться в холодильнике при +40C или на льду (за исключением материала, в котором предположительно содержатся менингококки или гонококки). Материал без консерванта можно хранить при температуре +40С 1–2 суток, консервированные в 50% глицерине кусочки органов - несколько недель. Для более длительного хранения некоторых видов материала (сыворотка крови) материал замораживают при -200С. Так поступают при проведении серологической реакции ИФА в неразъёмных планшетах, так как на одном планшете одновременно исследуются образцы сыворотки 30–45пациентов.

Транспортировка материала производится в закрытой стеклянной посуде, помещённой в биксы. На каждом сосуде должна быть этикетка с указанием Ф. И. О. больного, даты забора материала. Обязательно наличие сопроводительного документа (направления), в котором указывают:

• название учреждения, направившего материал,
• вид материала,
• цель исследования,
• Ф.И.О. больного,
• возраст больного,
• адрес – для амбулаторных больных, отделение и № палаты – для стационарных больных,
• номер амбулаторной карты (истории болезни),
• дата заболевания,
• дата взятия материала,
• предполагаемый клинический диагноз,
• фамилия врача, направившего материал.

В лаборатории поступивший материал регистрируется в специальном журнале, туда же записывается и результат исследования.

После исследования остатки материала подлежат уничтожению (автоклавированию или сжиганию), а посуда и инструменты, бывшие в контакте с биоматериалом – обеззараживанию.

Контрольные вопросы:

1. Виды лабораторий.
2. Рекомендации для медицинской сестры при заборе анализов.
3. Правила забора мочи на общий анализ.
4. Правила забора мочи на диастазу.
5. Правила забора мочи на сахар и 17-кетостероидов.
6. Правила забора мочи по методу Зимницкого.
7. Правила забора мочи по Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбюрже.
8. Правила забора мочи на бактериологическое исследование.
9. Правила забора кала на копрологическое исследование, яйца-гельминтов, простейшие, скрытую кровь, бактериологическое исследование.
10. Правила забора мокроты на общий анализ, бактериологическое исследование, микобактерии туберкулеза.

Раздел 07.02.03.

Подготовка пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям

Теоретическое занятие №48

Лекция №31

Тема: Исследование секреторной функции желудка. Дуоденальное зондирование.

 После изучения темы студент должен знать:

• деонтологическое обеспечение зондовых процедур;
• цель, показания, противопоказания к проведению процедуры исследования секреторной функции желудка и дуоденального зондирования;
• особенности проведения процедуры исследования секреторной функции желудка.
• особенности проведения дуоденального зондирования;
• характеристика  порций желчи А, В, С;
• характерные  изменения в желчи при воспалительном заболевании желчевыводящих путей.

План изучения темы:

1. Понятие процедуры исследования секреторной функции желудка и дуоденального исследования.
2. Цель и ход исследования секреторной функции желудка. Показания. Противопоказания.
3. Виды исследования секреторной функции желудка.
4. Цель и ход исследования двенадцати перстной кишки. Показания. Противопоказания.
5. Порции А,В,С.

Исследования желудочного сока (секреторной функции желудка) - один из основных методов, позволяющих изучать функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, а также ориентировочно оценивать эвакуаторную функцию желудка. Для извлечения желудочного содержимого в последнее время используется тонкий зонд, представляющий собой эластичную резиновую трубку с внешним диаметром 4-5 мм и внутренним диаметром 2-3 мм. Вводимый в желудок конец зонда имеет 2 боковых отверстия. На зонде нанесены 3 метки на расстоянии 45,60 и 75 см. Длина зонда 110-115 см.

           Подготовка. Исследование проводят в утренние часы натощак. Накануне пациент не должен курить, применять физиопроцедуры, за сутки отменяются лекарства

       При введении зонда до первой метки его конец с боковыми отверстиями у большинства людей находится в кардиальной части желудка; до второй метки - в области синуса желудка; до третьей метки - в пилорической части желудка. Ориентировочно можно пользоваться следующим правилом: зонд вводится от резцов на глубину, равную росту обследуемого в см. минус 100.  Для полного извлечения желудочного содержимого конец зонда должен находиться в области синуса желудка.  Для извлечения всего объема желудочного содержимого, выделившегося за период исследования, аспирацию сока производят непрерывно шприцем или с помощью специальной установки.

         Для более полной оценки функционального состояния желудочных желез изучают содержимое желудка натощак, базальную секрецию, т.е. желудочное содержимое, полученное в течение 1 часа после введения зонда, и стимулированную секрецию, т.е. желудочное содержимое, полученное в течение 1 часа после введения раздражителя.

         Метод Веретянинова-Новикова-Мясоедова. После введения зонда в желудок наружный его конец присоединяют к установке для непрерывной аспирации (например, водоструйный отсос, где создается давление на 50-60 рт.ст. ниже атмосферного) и извлекают из желудка полностью все желудочное содержимое в баночку. Это будет тощаковая порция (1 порция) желудочного сока.

После этого в течение 1 часа аспирируют желудочный сок, меняя каждые 15 мин. баночки (всего 4 порции - 2, 3, 4, 5). Это будут порции базальной секреции желудочного сока. После получения 5-й порции вводят стимулятор секреции. Затем, в течение 1 часа непрерывно извлекают желудочный сок каждые 15 мин в отдельную баночку (6,7,8 и 9 порции). Это будут порции стимулированной секреции.

На этом забор желудочного сока заканчивается. Зонд у обследуемого извлекают. Полученные порции желудочного сока доставляют в лабораторию для исследования

Методика исследования желудочного содержимого методом Лепорского отличается тем, что отсутствует фаза базальной секреции, а стимулятор секреции вводят после извлечения 1-й тощаковой порции.

Стимуляторы желудочной секреции.

Энтеральные стимуляторы (мясной бульон, 5 % раствор алкоголя, 7 % отвар сухой капусты, раствор кофеина 0,2 г на 300 мл воды, раствор эуфиллина 0,5 г на 300 мл воды и другие) в последнее время не применяются и имеют чисто исторический аспект.

Из парентеральных стимуляторов используют гистамин и пентагастрин.

Если в качестве стимулятора используется гистамин в максимальной дозе, то за 30 минут до его применения необходимо ввести больному антигистаминный препарат (2 мл 2% раствора супрастина) с целью предотвращения побочных эффектов. Введение гистамина противопоказано при феохромоцитоме, бронхиальной астме, обструктивном бронхите, артериальной гипертензии, аллергии, сердечной и дыхательной недостаточности, аритмиях сердца.

Беззондовые методы. 

Показание для беззондового исследования

1) повышение артериального давления;

2) коронарная недостаточность;

3) сердечная недостаточность (декомпенсация);

4) нарушения ритма сердца;

5) портальная гипертензия;

6) наклонность к желудочным кровотечениям;

7) острые отравления;

8) ожоги слизистой оболочки пищевода и желудка ;

9) беременность;

10) аневризма аорты.

Проба Сали основана на способности пепсина, активированного хлористоводородной кислотой, переваривать кетгут. Обследуемый проглатывает резиновый мешочек, содержащий 0,1 г метиленового синего и перевязанный кетгутовой нитью. При наличии хлористоводородной кислоты последняя активирует пепсин, растворяющий кетгутовую нить, мешочек раскрывается в желудке, краситель всасывается и затем появляется в моче. При анацидном состоянии (или при отсутствии пепсина, что бывает реже) мешочек в желудке не раскрывается и моча не окрашивается.

              Эта проба является качественной, с ее помощью устанавливается только наличие или отсутствие хлористоводородной кислоты.

              Установленная по данным пробы Сали ахлоргидрия приблизительно в 85—95% совпадает с результатами зондового исследования желудка и поэтому при наличии клинических данных может указывать на хронический гастрит, определяя один из его признаков. Проба незаменима при противопоказаниях к зондовому исследованию.

Пробы с ионообменными смолами.

 В пробах используют ионообменные смолы, насыщенные азуром, хинином и др. При наличии в желудке свободной хлористоводородной кислоты ионы насыщающего смолу вещества обмениваются на эквивалентное количество водородных ионов. Высвобождающийся из смолы индикатор всасывается в кровь и определяется затем в моче. Как и проба Сали, методика с использованием ионообменных смол имеет ориентировочное значение.

Радиотелеметрическое исследование. 

Исследование кислотообразующей функции желудка заключается в том, что обследуемый проглатывает так называемую радиокапсулу небольших размеров, включающую в себя специально сконструированный датчик кислотности. Эта радиокапсула не связана с основным прибором ни зондом, ни проводами. Сигналы, посылаемые датчиком при прохождении капсулы по желудочно-кишечному тракту, улавливаются прибором и регистрируются графически.

               Достоинствами метода являются физиологичность, полнейшее отсутствие у больного каких-либо неприятных ощущений в ходе исследования, возможность продолжительного наблюдения, графическая регистрация получаемых данных. 

РН- метрическое исследование желудка.

 Для исследования внутрижелудочной кислотности электрометрическим методом применяется простой, удобный для практической работы прибор рН- метр. С помощью этого прибора можно регистрировать кислотообразование в теле желудка и получать данные о кислотности в пилорической части желудка,  судить о кислотообразующей функции у больных с резецированным желудком, а также диагносцировать забросы содержимого желудка в пищевод (гастро-эзофагальный рефлюкс), проводить длительное дифференцированное исследование кислотообразования с применением стимуляторов или блокаторов секреции и определять некоторые другие показатели.

Дуоденальное зондирование – это лечебно-диагностическая процедура, которая предназначена для определения функционального состояния печени и желчного пузыря.

    Цель дуоденального зондирования – извлечь желчь с помощью специального зонда из двенадцатиперстной кишки для последующего исследования. Этот орган для забора материала выбран потому, что туда поступает желчь из всей желчевыделительной системы (печени, желчного протока, желчного пузыря).

     Взятая проба изучается комплексно: определяется ее состав, объем, наличие паразитов и другие параметры. На основании результатов дуоденального зондирования оценивают состояние и качество работы желчевыделительной системы, выявляют возможные нарушения.

• С диагностической целью: определить в полученных порциях желчи наличие воспалительных элементов, паразитов, желчный песок и т.д.
• С лечебной целью.
• Это исследование позволяющее выявить не только заболевания желчного пузыря и его протоков, наличие лямблий, инфекционных агентов, но и провести важные лечебные мероприятия. эффективно и глубоко разгрузить желчный пузырь и желчевыводящие пути от возможных застойных явлений;
• снизить воспалительные процессы в желчных протоках;
• очистить желчные протоки от последствий жизнедеятельности внутрипеченочных паразитов;
• произвести детоксикацию печени от накопившейся паразитарной слизи;
• нормализовать работу печени, что важно при таких заболеваниях, как панкреатит.

Сегодня альтернативы дуоденальному зондированию нет.

Противопоказания.

• Сужение пищевода, вызванное опухолью или рубцами;
• Варикозное расширение вен пищевода;
• гипертония;
• патологии ЖКТ в фазе обострения;
• беременность и период грудного вскармливания;
• камни в почках;
• холецистит в острой форме;
• бронхиальная астма.

Подготовка.

• Дуоденальное зондирование проводят строго на голодный желудок: с момента последнего приема пищи должно пройти не менее 12 часов. Кроме того, пациенту необходимо:
• за 5 суток – отказаться от ферментов, желчегонных, слабительных, сосудорасширяющих препаратов;
• в течение недели перед проведением процедуры соблюдать диету, исключающую жирное, жареное, молочные продукты, бобовые;
• постараться избегать физических и эмоциональных перегрузок в день исследования.

Оснащение.

• Дуоденальный зонд.
• Мягкий валик, грелка.
• 50 мл теплого 33% раствора магния сульфата ( или растительное масло, 10% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы или сорбита.)
• Штатив с пробирками, скамеечка.
• Шприц вместимостью 20 мл.

Зонд представляет собой резиновую трубку диаметром 4-5 мм и длиной около 1,5 м. К дистальному его концу прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом трубки.

На зонде имеются 3 метки:

• на расстоянии 45 см (соответствует расстоянию до кардиальной части желудка).
• 2-я - 70 см ( соответствует расстоянию до - входа в привратник ).
• 3-я - 90 см ( соответствует расстоянию до двенадцатиперстной кишки ).

Техника введения.

Пациента сажают на кресло, просят расстегнуть воротник, пояс.

С постепенным глотательным движением вводят зонд до первой метки. Первая метка указывает что зонд находится в желудке. Положение зонда в желудке проверяют путем аспирация содержимого шприцем. При этом в шприц поступает светлое, слегка мутноватое содержимое желудка с кислой реакцией. Зонд постепенно вводят до второй отметки. Для ускорения прохождения оливы через привратник просят больного медленно ходить по комнате 15-20 мин. Затем больного укладывают на кушетку на правый бок, под который подкладывают мягкий валик, под область желчного пузыря помещают грелку. Зонд вводят до третьей метки. После перехода оливы в двенадцатиперстную кишку из зонда начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. При исследовании получают 3 порции желчи (А, В, С):

• порция А дуоденальная желчь. Первые фракции желчи обычно мутноватые, содержат примесь желудочного содержимого. Чтобы избежать этого, можно пользоваться двухканальным зондом. Обычно за 20-30 мин поступает 15-40 мл желчи.
• Порция В пузырная желчь. Для получения этой порции через зонд вводят одно из средств, вызывающее сокращение желчного пузыря (30-50 мл теплого 33% раствор магния сульфата, растительное масло, 10% раствор NaCl и др.). После введения одного из растворов зонд пережимают зажимом Мора на 5 мин. Затем зонд открывают и из него начинает поступать более густая желчь темно-оливкового цвета. За 20-30 мин поступает 50-60 мл желчи.
• Порция С печеночная желчь. Начинает поступать вслед за пузырной. Она прозрачная, менее концентрированна, желто-золотистого цвета, без примеси хлопьев. За 20-30 мин поступает 15-20 мл желчи. После получения порция С зонд медленно удаляют.

Осложнения. Самые частые осложнения- боли в животе, общая слабость, рвота, понос. Могут быть головокружение, падение кровяного давления, сердцебиение и т.д.

Контрольные вопросы:

1. Цель и ход исследования секреторной функции желудка. Показания. Противопоказания.
2. Виды исследования секреторной функции желудка.
3. Цель и ход исследования двенадцати перстной кишки. Показания. Противопоказания.
4. Порции А,В,С.

Раздел 07.02.03.

Подготовка пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям

Теоретическое занятие №50

Лекция №32

Тема: Инструментальные методы исследования. Принципы и правила подготовки пациента к рентгенологическим  методам исследования. Принципы и правила подготовки к эндоскопическим и ультразвуковым методам исследования.

 После изучения темы студент должен знать:

• должностные обязанности медицинской сестры при подготовке пациента к проведению инструментальных методов исследований;
• виды рентгенологических методов исследования;
• цели, показания, противопоказания к рентгенологическим методам исследования;
• возможные проблемы пациента при проведении рентгенологического исследования;
•  подготовка пациента к рентгенологическому исследованию желудка, к ирригоскопии, холецистографии, урографии;
• обязанности медицинской сестры при подготовке пациента к  проведению эндоскопического, ультразвукового методов исследований;
• виды эндоскопических, УЗИ методов исследований;
• цели, показания, противопоказания к эндоскопическим, УЗИ  исследованиям;
• возможные проблемы пациента при проведении исследований;
• подготовка пациента к  эндоскопическому методу исследования желудка, толстой кишки, прямой кишки, мочевого пузыря, бронхов;
• подготовка пациента к УЗИ исследованию печени, почек, органов малого таза;
• правила техники безопасности при проведении эндоскопических исследований.

План изучения темы:

1. Понятие инструментальных методов исследования.
2. Виды инструментальных методов. Рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, функциональные.
3. Должностные обязанности. Подготовка пациентов к инструментальным методам исследования. Показания. Противопоказания.

Инструментальные методы исследования - совокупный фактор к лабораторным анализам по дополнительному обследованию пациента. С помощью специальной аппаратуры определяют состояние внутренних органов человека: положение, размеры, структуру, функции, а также выявляют инородные тела, полипы, кисты, опухоли. Использование приборов способствует врачебной диагностике.

Должностные обязанности. Сестра проводит подготовку пациента к инструментальному вмешательству, помогает/ассистирует врачу, транспортирует/сопровождает обследуемого после процедуры.

Комплекс независимых сестринских вмешательств включает:

1. информирование пациента, получение его согласия, понимание пациентом важности и необходимости назначенного врачом исследования, порядок выполнения исследования;
2. особенности водно-пищевого режима обследуемого;
3. средства защиты пациента и медперсонала: инфекционная безопасность, безболезненность/премедикация, аллергические пробы на йодсодержащие препараты при рентгенологических исследованиях;
4. опорожнение внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря) для доступности и достоверности исследования (рентгенологические исследования, эндоскопия);
5. переполнение внутренних органов жидкостью (УЗИ, предстательной железы).

Рентгенологические исследования

Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) - немецкий физик-экспериментатор, основоположник рентгенологии, в 1895 г. открыл Х-лучи (рентгеновские лучи).

Р-исследование основано на свойстве лучей, в различной степени, проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей человека - более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) четко визуализируются, в отличие от менее плотных тканей (легкие, кишечник).

Рентгеновский аппарат состоит из трубки и экрана. При пропускании электрического тока через трубку, возникает коротковолновое электромагнитное излучение – рентгеновское. Оно, попадая на экран, покрытый флюоресцирующим веществом, вызывает видимое свечение, а при попадании на фотографическую плёнку, разлагает бромид серебра и вызывает появление фотографического изображения.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия (греч. skopo - рассматривать, наблюдать)– осмотр исследуемого органа за экраном в режиме реального времени.

Непрерывная рентгеновская съемка, позволяет увидеть на экране биение сердца, дыхательные движения легких, перистальтику кишечника и т.п. Во время исследования пациент получает относительно высокую дозу радиации, поэтому оно в настоящее время по возможности заменяется другими методами диагностики.

Рентгенография

Рентгенография (греч. grapho - писать) – негативное неподвижное изображение органов на специальной фотоплёнке - рентгенограмме. Даёт возможность документированно подтверждать заболевание и вести мониторинг состояния пациента. Применяют 5 видов рентгенографии:

• полноформатная рентгенография;
• флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным размером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания;
• обзорная рентгенография - изображение целой анатомической области;
• прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа;
• серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для изучения динамики изучаемого процесса.

Томография

Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод, обеспечивающий послойное изображение тканей органов заданной толщины на заданном участке. Бывает:

• рентгеновская томография - с использованием рентгеновской трубки и кассеты с плёнкой;
• компьютерная томография - с подключением специальных счётных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер.

Данная разновидность рентгенологического исследования отличается высокой разрешающей способностью и точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских снимков по заданным критериям (плоскость, толщина "среза" и другие), которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что особенно важно при исследовании головного мозга и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек).

Рентгенокимография

Рентгенокимография - метод регистрации движений органа (например, сердца) посредством его рентгенографии.

Достигается перемещением решетки, помещенной поперек пучка излучения, и кассеты с пленкой относительно друг друга. Контуры органа получают на рентгенограмме зубчатую форму, причем величина зубцов отражает амплитуду движений.

Контрастная рентгенография

Контрастная рентгенография (скопия) – методика, основанная на введении для более четкого изображения в полые органы (бронхи, почечные лоханки и т.д.) или сосуды специальных веществ, задерживающих рентгеновское излучение. В качестве контрастных веществ при исследовании органов ЖКТ используется взвесь сульфата бария, а при исследовании системы мочевыделения, желчного пузыря – йод-контрастные препараты. Разновидности методики:

• Бронхография – исследование трахеи и бронхов, которые через специальный катетер заполняются йодсодержащим контрастом.

Методика позволяет выявить опухолевые процессы, расширение бронхов (бронхоэктазы), полости в лёгочной ткани (абсцесс, каверна). Исследование проводят натощак, под местной анальгезией. После него может появиться или усилиться кашель с выделением мокроты с большой примесью контрастного вещества. Полностью бронхи освобождаются от контраста спустя 1-2 суток.

• Ангиография – исследование кровеносных сосудов (артериография, венография, лимфография). Позволяет выявить повреждения и пороки развития кровеносных сосудов: аневризмы, сужения, нарушение проходимости, повреждения и пороки развития различных органов, опухоли.

Р-контрастное вещество вводится в крупные сосуды через специальные зонды. Исследование проводят в виде операции. Новая методика – дигитальная субтракционная ангиография - контрастное исследование сосудов с последующей компьютерной обработкой. Получаются снимки высокого качества с выделением отдельных сосудов из общей картины, с уменьшенным количеством вводимого контрастного вещества,вводимого внутривенно, не прибегая к катетеризации артерии.

• контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки – контраст (бариевая взвесь) вводится перорально. Метод позволяет оценить форму, величину желудка, а также выявить язву, опухоль и другие патологические изменения.
• ирригоскопия - исследование толстой кишки, при котором бариевая взвесь вводится ретроградно, при помощи клизмы. Оценивается моторная функция кишечника, его контуры; выявляются сужения, расширения, язвенные дефекты, опухоли.

Требуется предварительное полное очищение кишечника перед исследованием.

• холецистография – контрастное исследование желчного пузыря. Определяется его форма и положение, деформация, наличие в пузыре камней.

Йодсодержащее вещество (холевид, билитраст) вводятся перорально и, спустя некоторое время, делаются снимки. Затем пациенту дают пищу, способствующую сокращению и опорожнению желчного пузыря, и вновь делаются снимки.

• холеграфия (греч. chole желчь + grapho писать) –исследование внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря, которые заполняются гепатотропным контрастом, выделяемым из организма с желчью. Вводится контраст в организм пациента внутривенно.
• внутривенная урография - исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря, при котором рентген-контрастное вещество вводится внутривенно..Позволяет оценить строение полостной системы почки, проходимость и функцию мочеточника, диагностировать заболевания органов мочевыделения.

Радиоизотопные методы

Основаны на способности органов (печень, щитовидная железа, поджелудочная железа) накапливать и с определенной скоростью выводить радиоактивные вещества. Введение в организм радиоактивных изотопов и последующая их регистрация степени поглощения с помощью специальной аппаратуры дают возможность получить изображение исследуемого органа. Разновидность метода - сканирование - позволяет определить смещение, увеличение или уменьшение размеров органа, а также снижение его плотности. Прибор "Сканер" позволяет получить изображение органа на бумаге или фотоплёнке - сканограмма . Специальной подготовки пациента не требуется.

Меры безопасности

 Методы лучевой диагностики опасны воздействием на организм пациента и персонала. Необходимо соблюдать "защиту временем", проводя исследование не чаще одного раза в неделю. Используются средства защиты. Запрещено проводить рентгенологические исследования беременным женщинам и во время менструации.

 Лицам, имеющим частый профессиональный контакт с радионуклидами, а также проживающим на территории с повышенным радиоактивным фоном, радиоизотопные методы исследования проводить не следует. Также радиоизотопные исследования противопоказаны детям.

 Йодсодержащие контрастные препараты часто вводятся внутривенно, причем существует риск аллергической реакции. Требуется предварительный опрос пациента на переносимость или проведение пробы на чувствительность к препарату.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

1. Рентгеноскопия желудка и пищевода.
2. Рентгенография желудка и пищевода.
3. Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки.
4. Холецистография – рентгенологическое исследование желчного пузыря.

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта

1. Гастроскопия – эндоскопическое исследование желудка.
2. Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки.
3. Ректороманоскопия – эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки.

Исследование мочевыводящих путей

1. Урография – обзорная, экскреторная – рентгенологическое исследование почек.
2. Цистоскопия – эндоскопическое исследование мочевого пузыря.
3. Хромоцистоскопия – исследование выделительной способности почек.

Подготовка больных к рентгеноскопии

пищевода и желудка

1. Проводится в утренние часы.
2. Накануне запрещается плотно есть, ужин должен быть легким.
3. Запрещается курить, употреблять пищу, лекарства, жидкости.
4. На ночь и за 2 часа до обследования ставят очистительную клизму, если имеются упорные запоры.
5. При необходимости делают промывание желудка и инъекции лекарственных средств (атропин и др.) для устранения спазмов желудка и ослабления перистальтики.

Ирригоскопия

Рентгенологическое исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы применяется для выявления органического заболевания толстого кишечника.

Исследование проводится натощак. За день до исследования исключают из рациона больного газообразующие продукты. В 1500, накануне исследования, дают больному 30 гр. касторового масла. В 1800 и 2000 накануне – очистительная клизма. За 2 часа до исследования – очистительная клизма, а затем – постановка газоотводной трубки. В рентгенкабинете из грушевидного баллончика в толстую кишку вводят бариевую взвесь.

После проведения ирригоскопии за больным необходимо наблюдать, так как в связи с быстрым освобождением толстой кишки от контрастной взвеси могут развиваться боли в животе, общая слабость, вплоть до коллаптоидного состояния.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря

Холецистография дает возможность узнать и изучить форму, положение, функции желчного пузыря и желчевыводящих путей с помощью введения в организм контрастного йодсодержащего вещества и последующих рентгенологических снимков. Бывает пероральная и внутривенная холецистография.

Подготовка к пероральной холецистографии. За 2-3 дня до исследования из пищи исключаются продукты, способствующие газообразованию. Накануне дня исследования в 1500 больной выпивает 2 желтка, через 2 часа 2 стакана чая и кусочек хлеба с 30 граммами сливочного масла. В 1800 принимается контрастное вещество (холевид и йопагност) по 1 таблетке, через 5 минут – 6 таблеток; в 2000 принимается еще 6 таблеток с теми же интервалами.

На следующий день натощак в 900-1000 утра, больной идет в рентгенологический кабинет, имея при себе 2 сырых яйца, если не переносит яйца, то ½ стакана сметаны или кусок хлеба с 30 граммами сливочного масла.

Для внутривенной холецистографии, больному натощак вводят внутривенно контрастное вещество – билигност в количестве 35-40 мл, через 15-20 минут начинают исследование и продолжается 2-2,5 часа с определенным интервалом.

Подготовка больных к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта

Эндоскопические методы

Исследования полостных или трубчатых органов, заключающиеся в непосредственном осмотре их внутренней поверхности с помощью особых приборов – эндоскопов (греч endos - внутри, scopo – смотрю). Простейшие эндоскопы состоят из металлической трубки или двух составных трубок, снабжённых осветительной системой и оптической системой, увеличивающей изображение. Новые эндоскопы представляют собой гибкие стержни, состоящие из нитей стекловолокна - фиброскопы. Их преимущество – гибкость, что облегчает исследования и делает их более безопасными.

Разновидности эндоскопических исследований

1. Бронхоскопия – исследование бронхов.
2. Эзофагоскопия – пищевода
3. Фиброгастроскопия - желудка
4. Дуоденоскопия - двенадцатиперстной кишки
5. Ректороманоскопия - прямой и сигмовидной кишок
6. Колоноскопия - более высоких отделов толстого кишечника
7. Лапароскопия - брюшной полости и находящихся в ней органов. В брюшную полость вводят воздух (пневмоперитонеум). Затем производят прокол брюшной стенки троакаром, через который вводят лапароскоп. Исследование проводится в операционной.

Преимущества эндоскопических исследований

1. При непосредственном осмотре внутренних органов оценивается состояние слизистой оболочки, выявляются участки изъязвления, опухолевые образования, места кровоточивости и т.д.
2. При исследовании возможно получение материала с поверхности слизистой для гистологического исследования – биопсии.
3. При помощи фотоприставки получается изображение интересующих участков в виде снимков или передача изображения на экран, что позволяет проводить совместную диагностику и проследить динамику выявленных изменений.
4. При помощи специальных устройств возможно проверить проходимость органов, или удалить инородное тело.

Особенности подготовки пациента к исследованиям

1. Требуется психотерапевтическая подготовка – убеждение пациента в важности данного метода, его безопасности и безболезненности.
2. За 3 дня перед исследованием органов пищеварения назначается "бесшлаковая" диета, предотвращающая метеоризм и дающая мало остатков. Исключаются продукты, содержащие грубую растительную клетчатку – овощи, свежие фрукты, чёрный хлеб, кондитерские изделия, пряности, молоко, газированные напитки. Разрешены – пшеничные сухари, слизистые супы, курица, нежирная рыба, каши на воде, творог, сметана, крепкий чай, желе из черники и чёрной смородины.
3. За три дня назначаются препараты, уменьшающие газообразование – активированный уголь, препараты для улучшения пищеварения – ферментные препараты.
4. Накануне исследования разрешён лёгкий ужин, не позднее 19 часов – сухой белый хлеб, некрепкий сладкий чай.

• На исследование следует явиться натощак – не есть, не пить, не принимать лекарства, не курить.
• Перед исследованием кишечника необходимо тщательно очистить его от каловых масс – постановка очистительных клизм (последняя ставится не позднее, чем за два часа до исследования, чтобы исключить изменение состояния слизистой).
• Перед исследованием мочевого пузыря, его необходимо опорожнить и иногда провести промывание антисептическим раствором.

Меры безопасности

 При проведении эндоскопических исследований существует риск заражения пациента и персонала. Поэтому необходимо проводить тщательную дезинфекцию и стерилизацию аппаратуры.

 Персоналу следует работать в маске и перчатках.

Этот метод наиболее точнее позволяет выявить морфологические изменения в слизистой оболочке ЖКТ. Преимущество еще заключается в том, что можно взять кусочки слизистой оболочки для гистологического исследования, ввести лекарственные вещества, удалить полип.

Эзофагогастродуоденоскопия или эгдс, или фгс

Это метод исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотр их внутренней поверхности. Применяется с диагностической целью: при опухолях, рубцовых сужениях, варикозном расширении вен. С лечебной – для извлечения инородного тела, удаления небольших опухолей.

Исследование проводят утром, натощак. Последний приём пищи вечером в 1800. Предупреждают больного, что во время исследования не будет возможности говорить, проглатывать слюну. Удаляют съёмные зубы. Больной должен взять с собой полотенце. В качестве премедикации за 15-20 минут, вводят больному 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата + 1 мл димедрола подкожно.

Местную анестезию корня языка, зева, задней стенки гортани осуществляют путем смазывания или распыления 2% раствора дикаина.

Колоноскопия

Позволяет выявить патологические изменения слизистой оболочки более высоко расположенных отделов толстой кишки, отёчность, эрозии, усиление сосудистого рисунка.

Проводится после тщательной очистки кишечника. Из рациона исключают газообразующие продукты. В 1500, накануне исследования, дают 30 гр. касторового масла. В 1800 и 2000 накануне – очистительная клизма. За 2 часа до исследования – очистительная клизма, а затем – постановка газоотводной трубки. На ночь дают седативные препараты. Премедикация: подкожно вводят за 30 минут до исследования 0,1% раствор атропина сульфата.

Ректороманоскопия

Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки.

Проводится при дизентерии, подозрении на новообразования в прямой кишке.

1. Манипуляция проводится натощак.
2. Вечером и утром за 2 часа до процедуры – очистительная клизма.
3. Перед процедурой опорожнить мочевой пузырь.

Урография

Рентгенологическое исследование почек возможно в 2-х вариантах:

1. Обзорный снимок почек или обзорная урография.
2. Внутривенная или экскреторная урография

Подготовка для обоих исследований как для ирригоскопии:

• обзорная урография проводится в день исследования и не требует введения контрастного вещества;
• экскреторная урография проводится после введения контрастного вещества.

Накануне проводят пробу на переносимость контрастного вещества: небольшое количество контрастного вещества вводят подкожно и смотрят на аллергическую реакцию. Если у больного аллергия на йод, проводить исследование НЕЛЬЗЯ!

В рентгенологическом кабинете больному вводят внутривенно урографин, верографин, кардиотраст 20 мл в зависимости от веса больного. Первый снимок через 5 минут, следующий через 15 минут, а затем в зависимости от функции почек до 2-2,5 часов.

Цистоскопия

Осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря и её полости при помощи цистоскопа.

Производят при подозрении на новообразование и при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря

Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают ватным шариком, смоченным 0,02% раствором фурациллина или другим антисептиком.

У мужчин перед введением цистоскопа, мочеиспускательный канал анестезируют 5% раствором новокаина вместе с 0,5-1% раствором диоксидина. Его вводят шприцем с резиновым наконечником, который вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Перед введением цистоскоп поливают раствором глицерина для облегчения введения.

После введения цистоскопа выпускают содержащуюся в мочевом пузыре мочу, и начинают промывать мочевой пузырь, пока жидкость, вытекающая не станет прозрачной. После этого пузырь наполняют до позыва на мочеиспускание антисептической жидкости (200-300 мл) и приступают к цистоскопии.

Хромоцистоскопия

Это диагностическая процедура. Это цистоскопия с введением в организм синей краски – индигокармина, который выводятся почками, и выделение которого из устьев мочеточников в мочевом пузырь прослеживается через цистоскоп.

Вводят в вену 2,5-5 мл 0,4% раствора индигокармина.

Время и интенсивность выделения краски являются показателями функции почек и верхних мочевых путей. При нормальной деятельности индигокармин выделяется через 3-5 минут после внутривенно введения

При затруднительности внутривенно введения индигокармин вводят внутримышечно в количестве 5 мл (выделение краски при нормальной функции почек происходит через 10-15 минут).

Подготовка больного к узи

Ультразвуковые исследования (УЗИ)

УЗИ (сонография) - метод диагностики, основанный на принципе разной степени отражения ультразвуковых волн (эхолокации).Степень проницаемости и отражения зависит от плотности и эластичности тканей. УЗ волны передаются тканям от специального датчика. Отражённые сигналы принимаются аппаратом и, претерпев преобразования, формируют на экране прибора линейное или мономерное изображение.

Метод высокоинформативен. Применяется при исследовании сердца, щитовидной железы, органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Разновидности:

• эхокардиография – исследование сердца, позволяющее увидеть клапаны сердца, стенки желудочков.
• УЗ допплерография сосудов – исследование кровотока в сосудах.
• эхоэнцефалография - исследование головного мозга, выявляющее наличие новообразований, кровоизлияния и сосудистые аномалии.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки.

УЗИ - безболезненная и безопасная процедура. Сложной специальной подготовки пациента в большинстве случаев не требуется.

1. Исследование можно делать в любом положении пациента: сидя, лежа, стоя.
2. Исследуемый участок смазать специальным водо-растворимым гелем или вазелиновым.
3. УЗИ органов брюшной полости:

а) проводят натощак;

б) за 2-3 дня исключить продукты, вызывающие вздутие живота;

в) при необходимости – очистительную клизму.

4. При УЗИ почек за 1-2 часа до исследования выпить 2 стакана воды, чая или сока.
5. При УЗИ органов малого таза:

а) необходимо хорошее наполнение мочевого пузыря;

б) в течение 4-6 часов воздержаться от мочеиспускания, либо за 1-2 часа до исследования выпить 3-5 стаканов жидкости;

в) вечером, накануне, сделать очистительную клизму.

6. УЗИ сердца, щитовидной железы, молочной железы подготовки не требуют.

Методы функциональной диагностики

Основаны на регистрации электропотенциалов или звуковых явлений, возникающих в работающем органе.

Электрокардиография, фонокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) –метод, основанный на регистрации электрических потенциалов сердечной мышцы. Если какой-либо участок сердечной мышцы испытывает кислородное голодание, электрическая активность этого участка изменяется, что немедленно отражается на ЭКГ.

Это самый распространенный метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, по результатам которого можно выявить нарушения ритма, проводимости сердца, а также признаки нарушения коронарного кровотока, выявить рубцовые изменения в сердце. Запись ЭКГ обычно проводится лежа. На тело накладывают и фиксируют 12 электродов. Полученная информация отражается на мониторе и затем обрабатывается с помощью компьютера. Противопоказаний к проведению ЭКГ нет. Специальной подготовки не требуется.

Нагрузочный тест - запись ЭКГ при физической нагрузке. Во время исследования пациенту предлагают двигаться по бегущей дорожке или крутить педали велосипеда (велоэргометра). Позволяет оценить состояние сердечно-сосудистой системы, диагностировать ишемическую болезнь сердца.

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ и АД. Осуществляется при помощи специального портативного аппарата, который пациент носит с собой на протяжении суток. Полученная исследования информация с монитора записывается в компьютер.

Фонокардиография (ФКГ) – графическая запись звуков, возникающих при работе сердца – тонов или шумов, которые при обычном выслушивании трудно различать. Звуковые явления воспринимаются специальным микрофоном, накладываемом над областью сердца, и передаются на специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф. Запись ФКГ проводится вместе с одним из отведений ЭКГ. Специальной подготовки пациента не требуется.

Спирометрия, пневмотахометрия, реография

Спирометрия (графия) – регистрация и графическая запись изменений объёма лёгких во время дыхания. Вычисляются основные лёгочные объёмы и ёмкости, наиболее важные для оценки функции внешнего дыхания – жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), максимальная лёгочная вентиляция (МВЛ), их соотношение. Исследование проводят утром, в положении сидя, после 10-12 - минутного отдыха, натощак.

Пневмотахометрия (графия) – метод измерения силы воздушного объёма выдоха и вдоха. Позволяет получить информацию о нарушениях функции внешнего дыхания, изучить нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов, что важно в определении терапии бронхиальной обструкции, при индивидуальной подборке бронхолитиков.

Реография — метод исследования кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Применяется в диагностике сосудистых нарушений головного мозга, конечностей, лёгких, сердца, печени и др.

Контрольные вопросы:

1. Обязанности медсестры при проведении инструментальных методов исследования.
2. Виды инструментальных методов обследования.
3. Подготовка пациентов к рентгенологическим методам исследования желудка, толстой кишки, желчного пузыря.
4. Подготовка пациентов к эндоскопическим методам исследования желудка, кишечника.
5. Подготовка пациентов к проведению урографии.
6. Подготовка пациентов к проведению эндоскопического исследования мочевыделительной системы.
7. Подготовка пациентов к проведению УЗИ.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

Список литературы

Литература для студента:

1.  Мухина С.А. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей 2-е изд., испр. И доп./ С.А. Мухина, И.И. Тарновская.- М. ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 512 с.
2. Морозова Г.И. основы сестринского дела. Ситуационные задачи: учебное пособие/Г.И. Морозова. .- М. ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 240 с.

Список литературы, которую использовал преподаватель:

1. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела курс лекций: учебник/Л. И. Кулешова, Е. В. Пустоветова.– Ростов - на - Дону: Феникс, 2016. - 716 с.
2. Осипова В.Л. Внутрибольничная инфекция: учебное пособие /В. Л. Осипова-М: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 206 с.
3. Корягина, Н.В. Организация специализированного сестринского ухода: учебное пособие/Н.Ю. Корягина, Н.В. и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа,2015. 464с.
4. Широкова Н.В. Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей: для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по специальности 060501.52 "Сестринское дело" и 060101.52 "Лечебное дело" по дисциплине "Основы сестринского дела" / Н. В. Широкова и др. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 155 с.

Нормативная документация:

1. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"

2. СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий".

ТСО: ноутбук

Оснащение: лекционный материал, презентация.

Образовательные результаты

Технологический  процесс практического занятия

Образец таблицы домашнего задания

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

Список литературы

Литература для студента:

1.  Мухина С.А. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей 2-е изд., испр. И доп./ С.А. Мухина, И.И. Тарновская.- М. ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 512 с.
2. Морозова Г.И. основы сестринского дела. Ситуационные задачи: учебное пособие/Г.И. Морозова. .- М. ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 240 с.

Список литературы, которую использовал преподаватель:

1. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела курс лекций: учебник/Л. И. Кулешова, Е. В. Пустоветова.– Ростов - на - Дону: Феникс, 2016. - 716 с.
2. Осипова В.Л. Внутрибольничная инфекция: учебное пособие /В. Л. Осипова-М: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 206 с.
3. Корягина, Н.В. Организация специализированного сестринского ухода: учебное пособие/Н.Ю. Корягина, Н.В. и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа,2015. 464с.
4. Широкова Н.В. Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей: для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по специальности 060501.52 "Сестринское дело" и 060101.52 "Лечебное дело" по дисциплине "Основы сестринского дела" / Н. В. Широкова и др. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 155 с.

Нормативная документация:

1. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"

2. СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий".

ТСО: ноутбук

Оснащение: лекционный материал, презентация.

Образовательные результаты