Основы акушерства и гинекологии. Курс лекций. Специальность: 34.02.02. "Медицинский массаж (для лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)"
план-конспект занятия

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №1

Организация акушерско-гинекологической помощи.

Акушерство (по Франц. Accoucher – принимать роды) ставит своим заданием оказание помощи женщине во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Акушерство – это отрасль клинической медицины, которая изучает физиологические и патологические процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом и разрабатывает методы комплексной помощи во время родов, профилактики и лечения осложненной беременности и родов, а также заболеваний плода и новорожденного.

Главной особенностью А. является значительная частота проведения экстренных мероприятий, поэтому врач А-Г должен быть готовым оказать необходимую помощь женщине и ее ребенку. Врач несет полную ответственность за судьбу матери и ее будущего ребенка. Главным помощником врача в этом ответственном деле принадлежит акушерке, фельдшеру и медсестре.

Неонатология - раздел педиатрии, посвященный особенностям физиологии и болезням новорожденных.

Суть неонатологии:

• изыскание оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни,
• реабилитация больных новорожденных,
• создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека.

Перинатология - раздел медицины (на стыке акушерства, гинекологии и педиатрии), изучающий особенности развития плода в перинатальный период и разрабатывающий методы медицинской помощи новорожденным, беременным и роженицам.

Именно в перинатальном периоде (с 23-й недели внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека.

Термины «неонатология» и «неонатолог» предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 г. в руководстве «Болезни новорожденных».

В ноябре 1987 г. в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность врач педиатр-неонатолог.

Рождению ребёнка предшествует долгий период его внутриутробного существования, в котором различают следующие периоды.

•Антенатальный период - период развития плода с момента образования зиготы до начала родов.

•Бластогенез - период антенатального развития от момента образования зиготы до имплантации зародыша в стенку матки (14 дней). В этот период происходит интенсивное деление оплодотворённой яйцеклетки.

•Эмбриогенез - период антенатального развития от момента имплантации зародыша в стенку матки до формирования плаценты (15—75 дней гестации). В этот период происходит закладка и дифференцировка тканей и органов.

•Фетогенез — период антенатального развития от момента формирования плаценты (с 76-го дня гестации) до начала родовой деятельности.

•Ранний фетогенез — период с 76-го по 180-й день гестации, во время которого происходит интенсивная дифференцировка тканей и органов.

•Поздний фетогенез — период со 181-го дня гестации до начала родовой деятельности, в течение которого идёт интенсивное нарастание массы и длины тела плода, дальнейшая дифференцировка важнейших систем организма.

•Интранатальный период — период от начала родовой деятельности до момента отделения плода от организма матери.

После рождения ребёнка выделяют следующие периоды.

•Неонатальный период — период развития ребёнка от момента рождения до 28 полных дней жизни.

•Ранний неонатальный период — от момента рождения до 6 сут 23 ч 59 мин.

•Поздний неонатальный период — период жизни ребёнка с 7-го по 28-й день.

•Перинатальный период — период с 22 нед гестации до окончания раннего неонатального периода.

В зависимости от срока гестации на момент рождения новорождённый может быть:

• доношенным — ребёнок, родившийся при сроке гестации от полных 37 до 42 нед (260—294-й день гестации);
• недоношенным — ребёнок, родившийся при сроке гестации от 22 до 37 нед;
• переношенным — ребёнок, родившийся при сроке 42 нед и более.

Гестационный возраст — количество полных недель от первого дня последнего менструального цикла до родов.

Гестационный возраст — первый и основной критерий доношенности.

В зависимости от массы при рождении выделяют следующие группы новорождённых.

• •Низкая масса тела при рождении — ребёнок любого срока гестации, имеющий массу тела 1500—2499 г.
• •Очень низкая масса тела при рождении — ребёнок любого срока гестации, имеющий массу тела 1000—1499 г.
• •Экстремально низкая масса тела при рождении — ребёнок любого срока гестации, имеющий массу тела 500—999 г.

Основные статистические показатели, используемые в неонатологии:

•неонатальная смертность — число детей, умерших в течение первых полных 28 сут жизни из 1000 живорождённых;

•ранняя неонатальная смертность — число детей, умерших в течение первых полных 7 сут жизни (168 ч) из 1000 живорождённых;

•перинатальная смертность — число детей, родившихся мёртвыми при сроке беременности более 22 нед (мертворождённые) плюс число умерших в первую неделю жизни (6 сут 23 ч 59 мин) на 1000 родившихся живыми и мёртвыми;

Акушерство - одна из старейших наук на земле, поскольку помощь беременным и родильницам оказывалась с давних времен.

На этапе становления акушерство развивалось эмпирично (знания накапливались теми людьми, которые занимались народной медициной и передавались непосредственно из уст в уста).

Первыми памятниками медицинской литературы, где содержатся данные об акушерстве, являются египетские папирусы, китайские иероглифические рукописи (27 век до н.э.) и вавилонские клинописные таблицы (20 век до н.э.). В индийских священных книгах (9-3 век до н.э.) и в старом завете описаны представления древних людей о протекании беременности, гигиене и диете будущих матерей, описаны отдельные акушерские операции.

В Древней Греции и Древнем Риме (5-1 век до н.э.) акушерство значительно развилось благодаря деятельности основоположников древней медицины – Гиппократа, Аристотеля, Галлена и Цельса (1 век до н.э.), которые предложили и описали ряд методов акушерской помощи (К.С., извлечение плода за тазовый конец, поворот плода, эмбриотомия, остановка маточного кровотечения и т.д.).

Начало новой эры в развитии медицины относится к XVI веку. Этот период славится именами Гарвея, Визалия, Фаллопия. Французский хирург и акушер Амбруаз Паре (1509-1590 гг.) возобновил забытую операцию поворот плода на ножку, эмбриотомию, К.С. Он первым основал при Парижском госпитале повивальную школу, где впервые была проведена операция К.С. на живой роженице. Амбруаз Паре впервые ввел в практику гинекологические зеркала, рассечение девственной плевы при гематокольпосе.

Начало систематическому медицинскому образованию в России было положено Петром I. По его решению в Москве был открыт «гофшпитал» и при нем школа на 50 учеников. В 1733 г. начали работать еще три подобных госпитальных школы - две в Петербурге и одна в Кронштадте.

Госпитальные школы положили начало формированию школы отечественных врачей. Среди них были первые русские ученые-медики, в том числе и акушеры Н.М. Амбодик-Максимович, Г.П. Тимченко, А.М. Шумлянский.

Выдающийся врач, уроженец Полтавщины, выпускник Киево - Могилянской академии (одно из первых высших учебных академий Европы) Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812 гг.) являлся основоположником акушерства. Написанный им первый русский учебник по акушерству «Искусство повивания, наука о бабичьем деле», являлась настольной для многих врачей и акушерок.

Впервые в истории акушерства предложил метод изучения на фантомах, что было великим достижением в обучении, особенно таких процессов как биомеханизм родов. Первым применил метод массажа матки «на кулаке» при кровотечении, одним из первых в России — акушерские щипцы. Создал несколько словарей.

Ему принадлежит также первое русское пособие по ботанике ("Ботаники первоначальные основания", 1795). Максимович-Амбодик был первым отечественным фитотерапевтом, стремившимся научно обосновать лечебное применение лекарственных растений, и выдающимся популяризатором медицинских и естественных наук.

Начало преподавания «бабичьего дела» на первом в России медицинском факультете Московского университета относится к 1765 г. Преподавали акушерство в университете в конце XVIIIв. и в первой половине XIX в. такие видные представители отечественной науки, как Г.И. Кораблев, В.М. Рихтер и М.В. Рихтер, В.И. Кох.

В 1875 г. на кафедре акушерства и науки о женских и детских болезнях произошло разделение преподавания: по акушерству его осуществлял А.М. Макеев, по гинекологии - В.Р. Снегирев. Этим двум выдающимся ученым и педагогам принадлежит большая заслуга в развитии акушерско-гинекологической науки и практики.

В 1764 году в Москве, а в 1771 году в Санкт-Петербурге был основан первый повивальный институт с родильным отделением. С 1785 года на медицинских факультетах университета введены лекции по акушерству.

Большое значение для подготовки специалистов, развитие акушерства как науки и изучения женских болезней, имело создание во второй половине XVIII века и в первой половине XIX века во многих городах России университетов с медицинскими факультетами.

В других районах Российской Империи акушерские клиники появились немного позже: в Харькове - в 1829 году, в Казани - в 1833 году и в Киеве в 1844 году.

М.М. Феноменов одним из первых использовал в России асептику в акушерстве, предложил ряд новых акушерских инструментов. Модель щипцов М.М. Феноменова и сейчас используется в акушерской практики. Он является автором фундаментального пособия хирургического акушерства.

Выдающийся организатор родовспоможения в России Д.О. Отт на протяжении 25 лет возглавил Императорский клинический институт в Санкт-Петербурге. Он - родоначальник влагалищного метода лечения в хирургической гинекологии, изобрел много инструментов для проведения влагалищных операций (лапароскопия через задний свод влагалища).

Еще один выдающийся А-Г - И.П. Лазаревич - автор оригинальной теории родов. Он сконструировал прямые акушерские щипцы, описал метод их использования, внедрил в практику задолго до того, как они появились на западе. Он написал классическое на то время пособие по акушерству, издал атлас акушерских и гинекологических инструментов.

Хорошо известен Г.Ф. Писемский - выдающийся организатор акушерско-гинекологической службы. Он был не только известным ученым, талантливым педагогом и специалистом в области акушерства и гинекологии, но и признанным общественным деятелем.

Это скромное медицинское учреждение, называвшееся вначале хатой-родильней, сыграло в свое время большую роль в улучшении родовспоможения на селе, снижении детской и материнской смертности. По инициативе Г.Ф. Писемского в Киеве была открыта первая женская консультация для беременных, а также выделены специальные палаты для больных с патологической беременностью.

А.П. Николаев разработал теорию нейрогуморальной регуляции в развитии родов. Он известен также как автор физиологического обоснованного метода обезболивания их. Много исследований А.П. Николаева посвящено поздним гестозам беременности.

С.П. Виноградова впервые исследовала биохимический состав околоплодных вод, одна из первых в стране обратила внимание на влияние резус-фактора на состояние плода и новорожденного.

Ф.О. Петербургский — известен как виртуозный хирург, акушер-гинеколог. Он разработал и внедрил в практику оригинальный метод проведения К.С. с зашиванием разреза на матке предложенным им швом, разработал методику пластических операций на промежности, влагалище и шейке матки.

Организация гинекологической помощи в России.

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии».

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

Амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско- акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);

Стационарный- осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) медицинских организаций.

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде производится на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.

Система родовспоможения в нашей стране основана на принципах:

1. общедоступность (оказание лечебно-профилактической помощи независимо от возраста, от выполняемой работы: рабочие, служащие, домохозяйки, студенты) и места жительства;
2. бесплатность (оказание помощи беременным, роженицам, родильницам и гинекологическим больным); могут быть сервисные услуги;
3. приближенность к населению (организация учреждений акушерско- гинекологической помощи во всех городах, районах: ФАП, участковые больницы, ЦРБ, перинатальные центры);
4. профилактическая направленность по профилактике заболеваний и осложнений беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний.

Основными учреждениями родовспоможения являются женская консультация, акушерский стационар и гинекологическое отделение.

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи (приказ №572 М3 РФ от 2012г)

Первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;

Вторая группа - акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных; а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных;

Третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;

Третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь

Амбулаторную помощь осуществляют работники женских консультаций, смотровых кабинетов поликлиник, центров планирования семьи и репродукции, медико-генетических консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов.

Женская консультация

Основное звено амбулаторной помощи - женская консультация: как самостоятельная организация, так и как структурное подразделение медицинской организации для оказания медицинской помощи по территориальному принципу. Основные функции женской консультации:

• диспансерное наблюдение беременных женщин;
• направление беременных женщин в медицинские организации, осуществляющие пренатальную диагностику;
• установление медицинских показаний и направление беременных женщин, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам
• проведение патронажа беременных женщин и родильниц;
• консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;
• организация и проведение профилактических осмотров женского населения
• обследование и лечение беременных женщин и гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий;
• диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию;
• осуществление прерывания беременности в ранние сроки (до 20-ти дней задержки менструаций), выполнение малых гинекологических операций;
• проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне-, в период беременности, послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности;
• оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей;
• проведение мероприятий в части информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, профилактики врожденной и наследственной патологии у будущего ребенка, профилактики абортов, а также инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ- инфекции;
• обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных с другими лечебнопрофилактическими учреждениями.

Основные критерии качества работы женской консультации:

• показатель ранней постановки на учет по беременности;
• охват пренатальным скринингом в I, II, III триместрах беременности;
• частота невынашивания и недонашивания беременности;
• показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
• отсутствие антенатальной гибели плода;
• отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;
• разрыв матки вне стационара;
• несвоевременное направление в стационар при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;
• несвоевременное направление в стационар при переношенной беременности.

Женская консультация может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

Структура женской консультации:

• регистратура;
• кабинет врача-акушера-гинеколога;
• кабинеты специализированных приемов: невынашивания беременности;

гинекологической эндокринологии;

патологии шейки матки;

сохранения и восстановления репродуктивной функции;

гинекологии детского и подросткового возраста;

функциональной диагностики;

ультразвуковой диагностики;

• кабинеты специалистов:
• врача-терапевта;
• врача-стоматолога;
• врача-офтальмолога;
• врача-психотерапевта (медицинского психолога);
• юриста;
• специалиста по социальной работе;
• лечебной физкультуры;
• психопрофилактической подготовки беременных к родам;
• по раннему выявлению заболеваний молочных желез;

другие подразделения:

• малая операционная;
• клинико-диагностическая лаборатория;
• дневной стационар;
• стационар на дому;
• процедурный кабинет;
• физиотерапевтический кабинет; рентгеновский кабинет;
• стерилизационная.

Принципы диспансеризации беременных в женских консультациях

Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. Необходимо раннее взятие на учет по беременности - при сроке беременности до 12 недель.-

Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.-

При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у). В эту карту заносятся паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска.

Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

1. врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз;
2. врачом-терапевтом - не менее двух раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, второй — в III триместре);
3. врачом-стоматологом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);
4. врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
5. другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

После первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем до 20 недель - 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель - 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель - 1 раз в неделю.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа. Дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами.

Скрининговое  ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 30-34 недели.

Первое скрининговое УЗИ проводится в медицинской организации, которая осущетсвляет экспертный уровень пренатальной диагностики. Для проведения комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, кроме УЗИ проводят определение материнских сывороточных маркеров - РАРР-А и свободной р-ХГЧ с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

Второе скрининговое УЗИ также проводится в медицинской организации, осуществляющей пренатальную диагностику. Цель УЗИ в сроке беременности 20- 22 недели - исключение врожденных аномалий развития плода, проявляющихся на более поздних сроках.

При сроке беременности 30-34 недели ультразвуковое исследование проводится по месту наблюдения беременной женщины.

Если риск хромосомных нарушений у плода высокий и/или обнаруживают врожденные пороки развития плода по УЗИ, женщина направляется в медикогенетическую консультацию для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

Все вопросы, касающиеся подтверждения диагноза и дальнейшей тактики ведения беременности при пороках развития плода решаются перинатальным консилиумом.

Прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины. С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) после 22 недель проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

Если при наличии порока развития у плода возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, родоразрешение осуществляется в акушерских стационарах, оказывающих реанимационную и интенсивную терапию новорожденным круглосуточно.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи новорожденному с пороками развития в субъекте Российской Федерации, беременная женщина по заключению консилиума врачей, направляется в медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом- акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

При наличии показаний беременным женщинам предлагается долечивание и реабилитация в специализированных санаторно-курортных организациях.

При возникновении акушерской патологии при беременности (угрожающий аборт, преждевременные роды, гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.) лечение беременной осуществляется в акушерском и гинекологическом стационарах (отделение патологии беременности, специализированные отделения медицинских организаций, ориентированных на сохранение беременности).

При экстрагенитальной патологии, требующей стационарного лечения, обследование и коррекция выявленных нарушений осуществляется в профильных отделениях лечебных учреждений при совместном наблюдении и ведении врачом- специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

При угрожающих ранних преждевременных родах (после 22 недель беременности) госпитализация осуществляется в акушерский стационар, оказывающим реанимационную помощь и интенсивную терапию новорожденным.

Полный клинический диагноз и определение места планового родоразрешения уточняется к 35-36 неделям беременности на основании проведенного обследования.

Учитывая наличие акушерской и экстрагенитальной патологии, а также вероятного риска развития осложнений дальнейшего течения беременности, родов и послеродового периода врачом ЖК осуществляется направление беременной в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров. Перинатальный центр осуществляет консультативно-диагностическую помощь женщинам:

• с экстрагенитальной патологией с отягощенным' акушерским анамнезом (возраст первобеременных до 18 лет и старше 35 лет, невынашивание, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития);
• с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт, анемия, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);
• с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №2

Физиология беременности.

Оплодотворением называется процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию, как отца, так и матери.

Оплодотворению предшествуют сложные процессы созревания яйцеклетки (оогенез) и сперматозоида (сперматогенез).

Зрелая яйцеклеткасостоит из протоплазмы и ядра. Поверхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. После выхода яйцеклетки за пределы фолликула она окружена многорядным эпителием - гранулезными клетками, образующими лучистый венец.

Зрелый сперматозоидсостоит из головки, шейки и хвостика. Головка содержит наиболее важную часть половой клетки - ядро, с которым при оплодотворении вносятся в яйцеклетку отцовские наследственные задатки. Хвостик служит для активного передвижения сперматозоидов со скоростью 2-3 мм в минуту.

В отличие от сперматозоидов яйцеклетка самостоятельной подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит из фолликула в брюшную полость в середине менструального цикла (овуляция) и попадает в маточную трубу благодаря ее присасывающим перистальтическим движениям и мерцанию ресничек эпителия. Овуляция и первые 12-24 ч после нее являются наиболее благоприятными для оплодотворения. В последующие дни происходит регресс и гибель яйцеклетки.

При половом сношении во влагалище женщины извергается мужская семенная жидкость (сперма) в количестве 5-6 мл. В 1 мл спермы в среднем содержится 60 и более миллионов сперматозоидов. Во влагалище часть сперматозоидов погибает под действием кислой среды. Наиболее жизнеспособные из них проникают через шеечный канал в полость матки и через 1,5-2 ч после полового сношения достигают маточных труб, где встречаются с яйцеклеткой. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы. С момента слияния половых клеток начинается беременность. Образуется новый одноклеточный зародыш - зигота, из которого в результате сложного процесса развития за 40 недель беременности формируется человеческий организм. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по трубе, подвергается дроблению и на 6-8-й день достигает полости матки. К этому моменту зародыш снаружи покрыт слоем особых клеток трофобластом, который обеспечивает питание и имплантацию (внедрение) его в слизистую оболочку матки, носящей во время беременности название децидуалъной. После завершения имплантации в развитии зародыша начинается ответственный период закладки основных органов и систем – органогенез,а также формирования плаценты – плацентация.

Из внутреннего слоя клеток, окружающих зародыш, формируется оболочка, которая называется водной (амнион). Из трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, которая носит название ворсистой (хорион). Ворсины хориона вначале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между ним и
организмом матери. На 2 - 3 месяце беременности начинается
атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположной стороне хориона, погруженной в слизистую оболочку матки, ворсины разрастаются. Таким образом, хорионделится на гладкий и ветвистый. В начале IV месяца беременности ветвистая часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее
формировании принимает участие децидуальная оболочка матки (материнская часть плаценты). К 12-14-й неделе беременности завершается период органогенеза плода и плацентации.

К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы плода. Зародыш окружен околоплодными водами и тремя оболочками, две из которых являются плодными (амнион и хорион) и одна – материнской(децидуальная). Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены специфической тканью - вартоновым студнем.Длина пуповины доношенного плода – 50 см, ширина – 1,5 см. Имеет место быть центральное, краевое и оболочечное прикрепление пуповины.

После 12-14-й недели беременности начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития – фетогенез.До этого времени зародыш называется эмбрионом, после - плодом. Фетальный период продолжается до окончания беременности и характеризуется дальнейшим развитием плода.

Плацента.

К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-3 см и массу 500-600 г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материнскую. На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15-20 отдельных долек - котиледон. Оболочки плода (амнион и хорион) вместе с плацентой и пуповиной составляю – послед.

Внутриутробное развитие плода

Средняя продолжительность беременности составляет 280 дней (40 нед, или 10 акушерских месяцев). За этот период совершается сложнейший процесс превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный зрелый плод, способный перейти от внутриутробной жизни к внеутробной.

В течение I месяца внутриутробного развития совершаются процессы дробления оплодотворенной яйцеклетки, возникают морула, бластула и бластоциста. На стадии бластоцисты происходит имплантация зародыша в децидуальную оболочку матки, после чего начинаются закладка и дифференцировка важнейших органов и систем эмбриона, а также образование зародышевых оболочек.

Первые 2 нед — это период бластогенеза.

До 14- го дня развития зародыш рассматривается как проэмбрион, состоящий из клеточных слоев (трех зародышевых листков), из которых сформируются все органы и ткани эмбриона и плода. В первые 2 нед беременности происходят следующие события: • оплодотворение яйцеклетки и образование единой стволовой клетки — зиготы; • деление зиготы на бластомеры и продвижение ее по маточной трубе в матку; • превращение зиготы в морулу и поиск места прикрепления к слизистой оболочке матки (предимплантационное развитие); • имплантация бластоцисты (первый критический период беременности) и децидуальная трансформация эндометрия; • плацентация (образование первичных и вторичных ворсин хориона) и бластогенез (дифференцировка зародышевых листков) — второй критический период беременности. В формирующейся плаценте отсутствуют защитные функции, и поэтому воздействие неблагоприятных факторов, гормональные нарушения вызывают чаще всего одну реакцию — прекращение развития плодного яйца и самопроизвольный выкидыш.

С 3-ей недели – эмбриональный период. С помощью метода трансвагинальной эхографии плодное яйцо всегда может быть визуализировано со срока беременности около3 нед. В этот срок диаметр плодного яйца достигает 2—4 мм. Приблизительно с этого же срока возможно определение сердечных сокращений эмбриона.

На 7-й неделе внутриутробного развития длина эмбриона достигает 5—9 мм, к концу 7-й недели возможна визуализация нервной трубки.

К концу 8-й недели онтогенеза диаметр плодного яйца достигает 22 мм. Определяются конечности и сердечные сокращения (112—136 ударов в минуту).

Четкая идентификация эмбриона (головка, туловище, конечности и пр.) возможна со срока беременности 8—9 нед.

Десятая неделя беременности является своего рода поворотным пунктом развития, с 11-й недели эмбрион называется плодом- фетальный период. Можно четко проследить конечности, отметить их активные движения. Приблизительно в этот же период при ультразвуковом исследовании становятся заметны некоторые мозговые структуры, сосудистые сплетения желудочков мозга, частично заметны лицевые кости и глазницы.

В конце III месяца развития (12 нед) длина плода составляет 6—7 см, масса тела 20— 25 г. При УЗИ видно, что плодное яйцо почти полностью выполняет полость матки, заметен спавшийся желточный мешок, который исчезает в 13 недель. Четко определяются конечности, пальцы рук и ног, в большинстве костей появляются первые ядра окостенения, возможна визуализация четырехкамерного сердца.

К концу 16-й недели гестации длина плода достигает 12 см, а масса тела — 100 г. Этот срок является важным в связи с тем, что к этому периоду почти все органы могут более или менее четко дифференцироваться при УЗИ. Срок беременности 16 нед является оптимальным временем ультразвукового скрининга беременных для исключения возможной патологии плода.

К концу V месяца (20 нед) развития длина плода составляет уже 25—26 см, масса 280—300 г. Кожные покровы имеют выраженный красный цвет и обильно покрыты пушковыми волосами и так называемой сыровидной смазкой, являющейся продуктом деятельности сальных желез. В кишечнике начинает образовываться первородный кал (меконий).

На 20-й неделе беременности первородящие впервые начинают ощущать движения плода (повторнородящие ощущают движения плода обычно на 2 нед раньше). С помощью акушерского стетоскопа в эти же сроки беременности удается впервые выслушать слабые сердцебиения плода.

В конце VI месяца развития длина плода составляет около 30 см, масса 600—680 г. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробные дыхательные движения и даже выжить при условии содержания его в специальных кювезах, при наличии искусственной вентиляции легких и использовании соответствующих средств интенсивной терапии и реанимации. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" (1992) все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, если они прожили более 168 ч (7 сут) после рождения, так же как и дети с большей массой тела, подлежат регистрации в органах ЗАГС.

В конце VII месяца (28 нед) длина плода составляет 35 см, масса тела 1000—1200 г. У такого плода при рождении отмечаются выраженные признаки недоношенности: слабое развитие подкожной жировой клетчатки, морщинистая кожа, обильная сыровидная смазка, выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички еще не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. С 28-й недели внутриутробного развития, когда масса тела плода составляет 1000 г и более, начинается перинатальный период. Он охватывает все последующие недели беременности, роды и последующие 7 дней (168 ч) жизни новорожденного (см. Перинатология).

В конце VIII месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40—42 см, масса тела 1500—1700 г. К концу I

X месяца эти показатели соответственно составляют 45—48 см и 2400—2500 г.

В конце X месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, присущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия "доношенность" и "зрелость" не являются идентичными.

Зрелость новорожденного характеризуется следующими признаками:

 − масса тела составляет 2600—5000 г, длина (рост) 48—54 см;

 − грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;

 − кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно, на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см, ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;

− хрящи ушных раковин и носа упругие;

 − у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими;

 − новорожденный производит активные движения, громко кричит,

 − глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет.

 При характеристике плода как объекта родов наряду с указанными выше признаками, характерными для различных этапов внутриутробного развития, необходимо также знание анатомии и размеров головки доношенного плода.

Доношенный новорождённый рождается на 37–42 неделе беременности. Доношенный ребёнок весит более 2800 г (в среднем 3200–3350 г у девочек и 3350–3500 г у мальчиков). Средняя длина тела доношенного новорождённого составляет 48–53 см. Окружность головы доношенного ребёнка составляет 34– 36 см, а окружность груди 32–34 см. Состояние каждого новорождённого ребёнка после рождения оценивается по шкале Апгар. Здоровые новорождённые дети имеют оценку по шкале Апгар 8–10 баллов.

Диагностика беременности и методы исследования в акушерстве

Клиническое обследование:

 - Сбор анамнеза (возраст, жалобы, условия труда и быта, наследственность, ранее перенесенные заболевания, менструальная функция, секреторная, репродуктивная функция, наличие гинекологических заболеваний); аллергологический анамнез и гемотрансфузионный анамнез, (обязательным является вопрос о здоровье мужа).

 - Методы наружного акушерского обследования (рост, телосложение, масса тела, состояние кожных покровов, форма живота, характер оволосения); Измерение окружности живота – сантиметровой лентой измеряют ОЖ на уровне пупка (пациентка лежит на спине, на кушетке).

Гинекологическое исследование

1. Осмотр наружных половых органов: обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желёз преддверия, промежности и области заднего прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища определяется при натуживании больной.

2. Исследование при помощи зеркал. Для чего применяют двустворчатые самодержащиеся зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые требуют присутствия помощника. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачивают поперёк, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъёмник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами определяют форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная), её положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при извлечении зеркал.

3. Влагалищное исследование Проводят указательным и средним пальцем или только указательным пальцем (обычно правой руки). Влагалищное исследование позволяет определить состояние промежности, мышц тазового дна, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

4. Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдоминальное) исследование Проводится в следующей последовательности:

 − Исследуют матку: определяют её положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность (матка физиологически подвижна, но вновь принимает исходное положение).

− Затем приступают к исследованию придатков матки: Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизменённые маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде небольших овоидных образований. Двуручное исследование позволяет выявить патологические процессы в области тазовой брюшины, клетчатки и связок малого таза и вероятные признаки беременности.

Измерение таза (Пельвиометрия):

1.Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей = 25-26 см;

2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей = 28-29 см;

3. Distantia Trochanterica– расстояние между большими вертелами бедренных костей = 30-31 см;

4. Conjugata externa– наружная коньюгата, расстояние между верхним краем симфиза и надкрестцовой ямкой (что соответствует верхнему углу ромба Михаэлиса) = 20- 21 см.

Conjugata diagonalis– расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой мыса крестца = 13,5 см.

Conjugata vera – истинная или акушерская коньюгата = 11 см – прямой размер плоскости входа в малый таз, соответствует длиннику ромба Михаэлиса

Для того чтобы вычислить акушерскую коньюгату, из наружной коньюгаты вычитают 9см.

Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого)

Перед исследованием объяснить пациентке суть и ход исследования и получить ее согласие; кушетку застелить индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой.

Беременная лежит на спине, ноги прямые. Для расслабления мышц живота можно предложить беременной согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Первый прием наружного акушерского исследования (1-й прием Леопольда-Левицкого) . Ладони располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют ВДМ и по ней устанавливают срок беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки. Чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец - крупная, но менее округлая часть, чем голова.

Второй прием наружного акушерского исследования (2-й прием Леопольда-Левицкого) . Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит на правой боковой стенки матки, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит на левой боковой стенке матки, а левой рукой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой мелкие части плода.

Третий прием наружного акушерского исследования (3-й прием Леопольда-Левицкого) . Правую руку кладут немного выше лонного сочленения, так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а 4 других - на другой стороне нижнего сегмента матки.

Медленным и осторожным движением погружают пальцы вглубь и охватывают предлежащую часть.

Четвертый прием наружного акушерского исследования (4-й прием Леопольда-Левицкого)  Встать справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз (производится в родах). После обследования индивидуальную клеенку протирают дезинфицирующим средством, пеленку меняют.

Примечание

■ 2-м приемом Леопольда-Левицкого спинка прощупывается в виде равномерной площадки; мелкие части - в виде небольших выступов. По положению спинки судят о позиции, виде. При I позиции - спинка плода обращена к левой стороне матки; при II позиции - к правой стороне матки. При переднем виде спинка обращена кпереди, при заднем виде - кзади.

■ 3-м приемом наружного акушерского исследования голова прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры, способная к баллотированию. Тазовый конец менее объемный, менее плотный, не способный к баллотированию. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

■ 4-м приемом наружного акушерского исследования пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если пальцы рук соприкасаются - голова над входом в малый таз. Если пальцы располагаются параллельно друг к другу - голова малым сегментом во входе в малый таз. Если пальцы расходятся, а лучезапястные суставы совершают тракцию кнутри - голова большим сегментом во входе в малый таз

Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом с широким раструбом, стетофонендоскопом или УЗ-аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера.

Сердцебиение плода имеет 3 основные аускультативные характеристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме 120-140 в минуту, ясное, ритмичное

Диагностика ранних и поздних сроков беременности.

Диагностика ранних сроков беременности включает определение предположительных и вероятных признаков беременности.

Предположительные признаки беременности: тошнота и рвота по утрам, изменение вкусовых предпочтений, пигментация по белой линии живота, околососковых кружков, на лице, появление стрий. Раздражительность, плаксивость.

К вероятным признакам беременности относят: синюшность влагалища и шейки матки при исследовании в зеркалах; увеличение молочных желёз и выделение из них молозива; отсутствие менструации; иммунологические тесты на беременность; изменения со стороны матки, определяемые при бимануальном исследовании:

Признак Скробанского – синюшность влагалища и шейки матки при исследовании в зеркалах.

Признак Снегирёва – сокращение матки при исследовании.

Признак Пискачека – ассиметрия матки в месте имплантации плодного яйца.

Признак Гентера – гребневидное утолщение по передней поверхности матки + чрезмерный перегиб матки кпереди.

Признак Губарева-Гаусса – чрезмерная подвижность шейки матки, на тело матки не передающаяся. Признак Горвица-Гегара – размягчение перешейка матки.

Достоверные признаки беременности:

 На ранних сроках к достоверным признакам беременности относят визуализацию плода на УЗИ. Диагностика достоверных признаков беременности включает:

определение частей плода в матке при помощи наружного акушерского исследования (приёмов Леопольда-Левицкого),

определение ВСДМ и ОЖ, выслушивание с/б плода акушерским стетоскопом,

определение шевеления плода: у первородящих – в 20 недель беременности, у повторнородящих – в 18 недель беременности.

КТГ плода- нестрессовый тест;

эхография плода (УЗИ).

Пальпацию проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены.

Физиологические изменения матери во время беременности

Изменения в организме беременной отмечаются во всех органах и системах. Внешний облик беременной изменяется. «Гордая осанка и походка» беременной женщины обусловлены смещением центра тяжести туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением подвижности тазобедренных суставов.

У беременной может появиться характерная пигментация кожных покровов лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии живота, сосков и околососковых зон, усугубиться или впервые возникнуть варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей. Растяжение тканей передней брюшной стенки, молочных желез, бедер способствует образованию стрий («полос беременных») на животе, молочных железах, бедрах.

У некоторых беременных отмечается субфебрильная температура тела. Это продолжается до 16-20-й недели беременности и связано с гормональными колебаниями. Повышение базальной (ректальной) температуры является ранним диагностическим признаком беременности. С продукцией прогестерона в плаценте температура снижается и нормализуется.

Существенные изменения происходят в молочных железах. Они значительно увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигментация их и околососковых кружков, в области которых выпячиваются ареолярные железы. Во второй половине беременности из молочных протоков может выступать молозиво.

Прогрессирующе нарастает масса тела, что обусловлено как ростом плода и матки, так и особенностями метаболических процессов, задержкой жидкости в тканях. Средняя прибавка массы тела за период беременности составляет 10-12 кг, из них 5-6 кг приходится на плодное яйцо (плод, послед, околоплодная жидкость), 1,5-2 кг - на увеличение матки и молочных желез, 3-3,5 кг - на прибавку непосредственно массы тела женщины. Перед родами (за 3-4 дня) масса тела беременной уменьшается на 1,0-1,5 кг в связи с особенностями обменных процессов.

Сердечно-сосудистая система

Минутный объем сердца увеличивается, особенно после 10-12-й недели беременности, и достигает максимума, повышаясь на 25-45% к 32-39-й неделе. Объем циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 30-50% к 26-32-й неделе.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается до 84-86 в минуту в середине беременности, а при сдавлении нижней полой вены до 90 в минуту и более.

АД в первой половине беременности имеет тенденцию к снижению, что может даже стимулировать улучшение течения гипертонической болезни. Во второй половине беременности (особенно после 24-26-й недели) АД имеет тенденцию к повышению, поэтому в данный период проявляются даже скрыто протекающие гипертензивные состояния. Может возникать симптом сдавления нижней полой вены.

Увеличение объемов левого предсердия и левого желудочка как в систолу, так и в диастолу приводит к дилатации этих отделов сердца без истинной гипертрофии. Более чем у 30% беременных возникает систолический шум.

У беременных гематологические показатели значительно отличаются от таковых у небеременных (табл.). Аутогемодилюция, характерная для всех беременных, обусловливает снижение гематокрита, связанное с уменьшением количества эритроцитов. Нижней границей нормального уровня гемоглобина считается 110 г/л; меньшие показатели характеризуют различную степень анемии.

Снижение количества эритроцитов с повышением их агрегации и ригидности приводит к повышению СОЭ, что у беременных не рассматривается как патологический симптом. Повышается при беременности и количество лейкоцитов (нейтрофилов). Изменения свертывающей системы крови у беременных характеризуются тенденцией к увеличению потенциала свертывания и снижению активности антикоагулянтной и фибринолитической систем.

Нормальные гематологические показатели во время беременности.

Изменения гемолитических показателей наиболее выражены к концу беременности и являются сигналом для своевременного гемостаза и предотвращения патологических кровопотерь в родах и послеродовом периоде.

Система органов дыхания. У 50-65% беременных наблюдаются гипервентиляция и одышка, минутный объем дыхания повышается в 1,3-1,4 раза. Потребление кислорода в течение беременности постоянно возрастает, увеличиваясь к концу беременности до 30-40%, а во время родов - до 150-250% исходной величины, что объясняется высокой потребностью в кислороде плода, плаценты и значительными энергетическими затратами роженицы.

Функция почек, печени и желудочно-кишечного тракта. Мочевыводящая система во время беременности претерпевает изменения, связанные с выведением продуктов обмена не только женщины, но и плода. Увеличивается почечный кровоток и повышается гломерулярная фильтрация, достигая максимума к середине беременности (до 40%), затем эти показатели уменьшаются, к концу беременности почти возвращаясь к норме. Отмечается тенденция к протеинурии и глюкозурии, что у некоторых женщин, особенно к концу беременности, приводит к появлению белка и глюкозы в моче. Однако такие явления в комплексе с другими симптомами расцениваются как патология.

Уровни креатинина и мочевой кислоты в крови беременных ниже, чем у небеременных.

Гормональные (высокий уровень прогестерона) и механические (сдавление мочевых путей растущей маткой) влияния способствуют снижению урокинетики, что предрасполагает к воспалительным процессам мочевыводящих путей. В то же время патоморфологических и гистологических изменений в почках не происходит.

Печень во время беременности находится в состоянии высокого функционального напряжения. Отмечаются незначительное ее увеличение в размерах при отсутствии выраженных гистологических изменений, а также уменьшение антитоксической функции. Однако у здоровых женщин при физиологическом течении беременности функционирование печени не нарушается.

Происходят изменения функции желудочно-кишечного тракта. У ряда женщин изменяются вкусовые ощущения: возникает отвращение к определенным видам пищи (мясу, жирам), появляются вкусовые прихоти (желание есть глину, мел), повышается (в отдельных случаях снижается) аппетит. В связи с уменьшением желудочной секреции замедляется эвакуаторная способность желудка. Функция кишечника у беременных характеризуется снижением тонуса нижних отделов, что определяет склонность к запору.

Обмен веществ. Основной обмен и потребление кислорода повышаются, особенно во второй половине беременности и в родах. Изменения водно-электролитного обмена характеризуются задержкой и повышенным содержанием внутрисосудистой и межклеточной жидкости. У беременных возрастает потребность в усвоении кальция, фосфора, железа и других неорганических веществ.

Белковый обмен у беременных отличается от такового у небеременных положительным азотистым балансом (азота выделяется из организма меньше, чем потребляется с пищей). Во время беременности появляются и специфические белки (α-фетопротеины - АФП и др.).

Углеводный обмен характеризуется повышением уровня глюкозы в крови и появлением ее в моче (глюкозурия) при перегрузке организма углеводами. Депо для гликогена являются не только печень и мышцы, но также плацента и матка. Во время беременности проявляются скрыто протекающие формы сахарного диабета. В крови увеличивается содержание липидов. Происходит усиленное отложение жира с характерным распределением его в подкожной клетчатке, молочных железах, нижней части живота, бедрах, ягодицах. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, а также являются энергетическим материалом.

Во время беременности отмечается повышенная потребность в витаминах (А, В, D, С, Е, К, РР).

Эндокринная система. Все эндокринные изменения, включая гормональную функцию плаценты, направлены на развитие беременности, правильное течение родового акта и послеродового периода (лактации).

Во время беременности увеличивается продукция лютеинизирующего гормона и пролактина в гипофизе, блокирующих созревание новых фолликулов и способствующих развитию желтого тела беременности, а также подготовке молочных желез к лактации. Гипофиз существенно увеличивается в размерах за счет передней доли. В нем возрастает продукция гормонов, которые влияют на процессы интенсивного развития плода и увеличение матки. Уровень окситоцина повышается в конце беременности и с наступлением родов. Продукция эстрогенных соединений и прогестерона только до 12 нед беременности происходит в яичниках, а затем - в фетоплацентарной системе.

В первые месяцы беременности отмечается повышение активности щитовидной железы, в последующем она снижается.

Функциональная активность надпочечников, особенно корковой части, повышается, возрастает синтез кортикостероидов (кортизола и альдостерона). В поджелудочной железе активируется продукция инсулина.

Фетоплацентарная система - новая эндокринная система, функционирующая у беременных. В ней продуцируются стероидные гормоны (эстрогенные соединения, прогестерон), плацентарный лактоген, хориальный гонадотропин, эмбриональный АФП. Эти гормоны поступают в кровь матери и амниотическую жидкость. Они регулируют нормальное течение беременности и развитие плода. По их уровню в крови матери можно оценивать состояние плода и функцию плаценты. Уровень плацентарного лактогена и половых стероидных гормонов во время беременности прогрессирующе возрастает, а перед родами несколько снижается. Пик АФП отмечается на 31-34-й неделе беременности. Продукция плацентарного гонадотропина возрастает до 12 нед беременности.

Эстрогенные соединения во время беременности синтезируются гормональным комплексом мать-плацента-плод. Синтез эстрогенных соединений происходит преимущественно (более 90%) в плаценте с участием надпочечников и печени плода и только около 10% - в яичниках матери.

Плацентарный лактоген регулирует метаболические процессы в организме матери и плода, обеспечивая его рост и развитие.

Иммунная система. Развитие плода обеспечивается слаженной деятельностью как гормонов, которые оказывают иммуномодулирующее влияние, так и факторов супрессорного иммунитета, обеспечивающих локальный иммунологический комфорт. Иммунные процессы сопровождают созревание половых клеток, оплодотворение, имплантацию и дальнейшее развитие эмбриона и плода. Нарушения сложных иммунных взаимоотношений приводят к невынашиванию, гибели эмбриона, а еще ранее - к бесплодию (мужскому и женскому) иммунного генеза.

Половые органы. Наружные половые органы разрыхляются, становятся отечными и гиперемированными. Слизистая оболочка преддверия влагалища с начала беременности приобретает цианотичный оттенок. Отмечается расширение вен, которые просматриваются через кожу. Нередко расширение приобретает патологический характер - образуются варикозные узлы, которые выступают наружу и распространяются на нижние конечности. Эти изменения особенно выражены к концу беременности.

Влагалище во время беременности несколько расширяется и удлиняется. Слизистая оболочка его разрыхляется, становится вначале цианотичной, а затем сине-багрового цвета. Стенки влагалища отечные и утолщенные. Отделяемое становится более обильным, слизистого характера, молочно-белого или желтоватого цвета, с кислой реакцией. У здоровой беременной влагалище имеет I-II степень чистоты.

Матка во время беременности изменяется в большей степени, чем другие органы. Ее размеры увеличиваются в течение беременности по всем параметрам: масса от 50-100 до 1000-1200 г, длина от 6-8 до 38-40 см, переднезадний размер от 2-3 до 23-25 см, поперечный размер от 3-4 до 25-26 см, объем в 500 раз, достигая 2000 см3 и более. Происходят изменения во всех тканях, в кровоснабжении и иннервации матки.

Слизистая оболочка матки в связи с различными изменениями превращается в децидуальную (отпадающую) ткань. Из перешейка формируется нижний сегмент, шейка изменяется в наименьшей степени, но становится податливой и способной к значительному растяжению в родах.

Тонкие артерии и вены матки превращаются в мощные стволы, которые становятся штопорообразно извилистыми, что позволяет сохранить нормальное кровоснабжение при выраженных изменениях матки во время беременности и сокращении ее мускулатуры в родах. Объем кровообращения в матке во время беременности увеличивается в десятки раз, обеспечивая маточно-плацентарный кровоток, который осуществляется по принципу кровоснабжения жизненно важных органов и сохраняется относительно оптимальным даже при различных стрессах (кровопотери, анемии). Это обеспечивает выживаемость плода в экстремальных ситуациях.

Нервные волокна матки гипертрофируются, существенно изменяется рецепторная система. При этом чувствительность матки к различным возбуждающим факторам в процессе развития беременности существенно снижается, а перед родами матка становится легковозбудимой. Высока активность метаболических процессов в матке.

Форма и положение матки при беременности изменяются. Матка по мере роста выходит из малого таза в брюшную полость, поднимаясь на 9-м месяце беременности до мечевидного отростка. Форма матки асимметрична за счет выбухания той части, где прикреплена плацента. Перешеек матки превращается в ее нижний сегмент и становится частью плодовместилища, а затем родового канала. Цервикальный канал укорачивается к концу беременности. До начала родов он заполнен слизистой пробкой. Консистенция шейки матки, плотноватая во время беременности, к ее концу размягчается. Связки матки гипертрофируются, а круглые удлиняются в несколько раз в процессе ее роста.

Яичники во время беременности увеличиваются в размерах. По мере роста матки они поднимаются вверх и располагаются в брюшной полости. В одном из них развивается желтое тело. Созревание фолликулов прекращается.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА

С целью обеспечения оптимальных условий для внутриутробного развития плода разработан комплекс профилактических и лечебных мер, объединенных общим названием «антенатальная (дородовая) охрана плода». Основные мероприятия, направленные на охрану плода, проводятся в женских консультациях. Однако даже при условии хорошей организации работы женских консультаций главная роль в антенатальной охране плода принадлежит самой женщине, готовящейся стать матерью.

Влияние вредных факторов на плод в период внутриутробного развития и на ребенка намного опаснее, чем на взрослого человека. Плод развивается в организме матери, который является для него внешней средой обитания. Следовательно, развитие плода зависит, с одной стороны, от благополучия и здоровья матери - его собственной среды обитания, а с другой - от окружающей мать среды, которая через материнский организм также оказывает воздействие на плод. Организм матери защищает плод от вредных влияний окружающей среды, но защитные возможности матери, к сожалению, ограничены, и когда они истощаются, действие вредных факторов усиливается. Поэтому все вредные факторы, влияющие на развитие плода, условно можно разделить на 2 группы: 1) исходящие от матери; 2) исходящие из внешней среды и действующие на плод через мать.

В зависимости от дозы, интенсивности, продолжительности вредного воздействия и срока беременности могут отмечаться ускорение, замедление и полная остановка развития плода.

Вредные факторы, вызывающие аномальное развитие плода, называются тератогенными. Тератогенез - это возникновение пороков развития у плода под действием тератогенных агентов (радиации, химических, лекарственных веществ, инфекций). Тератогенные эффекты могут проявляться как анатомическими дефектами, так и генными или цитогенетическими нарушениями. Тератогенным считается такое влияние, которое приводит к пороку развития плода или эмбриона, развивавшегося до этого нормально.

Вредные факторы условно можно разделить на группы:

 —   недостаточное и несбалансированное (неправильное) питание матери, кислородная недостаточность;

 —   различные заболевания матери, особенно острые (коревая краснуха, скарлатина, грипп, вирусный гепатит, паротит и др.) и хронические инфекции (листериоз, туберкулез, токсоплазмоз, сифилис и др.);

 —   осложнения беременности - токсикозы и присоединившиеся болезни;

 —   различные лекарственные средства, особенно гормональные препараты, применяемые во время беременности;

 —   вредные производственные факторы и химические вещества, загрязняющие окружающую среду, высокая температура производственных помещений, шум, пыль, повышенная физическая нагрузка, вынужденное положение тела, напряжение зрения и т.д.;

 —   ионизирующее излучение;

 —   вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркомания, токсикомания).

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЛОД

В период беременности алкоголь должен быть полностью исключен. Во многих странах мира издавна существовали обычаи, запрещающие новобрачным пить спиртные напитки. Во время свадьбы на Руси молодым давали только квас. Делалось это с единственной целью - чтобы после ритуального застолья не зачать неполноценных детей, чтобы потомство рождалось здоровым.

Этиловый спирт и его метаболиты быстро проникают через плаценту и в высоких концентрациях содержатся в органах и тканях плода (особенно в ЦНС). Токсическое действие этилового спирта на плод усиливается благодаря отсутствию в его печени алкогольдегидрогеназы - фермента, разрушающего этанол у взрослых.

Алкоголь не только проходит через плацентарный барьер, но и поражает саму плаценту, неблагоприятно влияет на организм матери, нарушает питание плода, ухудшает условия его развития. Доказано, что плод особо чувствителен к пагубному воздействию алкоголя. И если беременная употребляет спиртные напитки, то с кровью матери в организм ее будущего ребенка попадает биологический яд. Это касается всех видов алкоголя, в том числе легких виноградных вин и пива, употребляемых даже эпизодически и в малых дозах.

Алкоголь нарушает развитие плода в разные сроки беременности неодинаково, но особенно большую опасность представляет употребление женщиной спиртных напитков в первые 3 мес беременности, когда происходят закладка и формирование основных органов и систем ребенка. Концентрация алкоголя в крови плода нарастает сравнительно быстро. Необходимо учитывать, что употребление спиртных напитков беременной значительно снижает защитные силы организма самой женщины, повышая ее восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям, осложняет течение беременности и родов.

Многочисленные клинические наблюдения подтверждают, что у большинства детей, родившихся у матерей, даже эпизодически употреблявших во время беременности спиртные напитки в малых дозах, отмечается отставание в психофизическом, а в дальнейшем и в умственном развитии. В ряде случаев формируются врожденные пороки, причем иногда такие дефекты проявляются не сразу.

У детей, рожденных от матерей, страдающих алкоголизмом, возникает так называемый алкогольный синдром плода (АСП), для которого характерны следующие нарушения:

 —   со стороны ЦНС - микроцефалия, нарушение интеллекта, координации движений, деменция, возбуждение;

 —   замедление роста;

 —   аномалии лицевого черепа - микроофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидной формы нос, дисплазия ушных раковин, большой рот, птоз, косоглазие, укорочение длины глазных щелей, уплощение затылка;

 —   аномалии внутренних органов, конечностей - пороки сердца, множественные гемангиомы, неправильное развитие верхних и нижних конечностей.

Перинатальная смертность при АСП высокая. Большую опасность представляет как прямое токсическое воздействие алкоголя на сам плод, так и опосредованное, путем повреждения различных органов и систем материнского организма.

Нередко беременность у женщин, страдающих алкоголизмом или эпизодически употребляющих алкоголь, заканчивается выкидышем или преждевременными родами.

Алкоголь облегчает воздействие на плод других вредных факторов. Так, он может спровоцировать многие наследственные заболевания, которые при благоприятном течении беременности могли бы не проявиться.

Таким образом, алкоголь, воздействуя на формирующийся в утробе матери плод, задолго до рождения ребенка может нанести непоправимый вред его здоровью.

ВЛИЯНИЕ НИКОТИНА НА ПЛОД

Не менее опасно курение во время беременности. Медики единодушны во мнении: курение наносит страшный вред будущему ребенку.

Курение беременной вызывает спазм маточных сосудов, продолжающийся 20-30 мин после одной выкуренной сигареты, подавление дыхательных движений плода, появление в крови плода никотина и других токсичных веществ, что приводит к задержке роста массы тела и рождению ребенка с ее дефицитом, риск перинатальной смертности и синдрома внезапной смерти в неонатальном периоде, развития легочной патологии как у новорожденного, так и у детей более старшего возраста, задержку психомоторного развития и энцефалопатию.

В литературе также выделяют табачный синдром плода. По статистике, у женщин, даже курящих умеренно (от 1 до 9 сигарет в день), смерть новорожденных на 20,8% выше, чем у некурящих женщин; смертность новорожденных повышается до 25,9%, если женщина выкуривает более 10 сигарет в день. А это значит, что выкуривание полпачки сигарет в день ведет к рождению мертвого ребенка в каждом 4-м случае. Нужны ли более веские доказательства вреда курения?

Никотин выделяется с молоком матери, поэтому кормящая женщина, если она курит, отравляет своего ребенка, который вырастет слабым, хилым, будет в большей степени подвержен различным заболеваниям, чем дети некурящих родителей.

ВЛИЯНИЕ НАРКОТИКОВ НА ПЛОД

Употребление наркотиков оказывает крайне неблагоприятное воздействие на течение беременности и развитие плода.

У женщин, курящих марихуану во время беременности, повышена частота выкидыша, преждевременных родов, кровотечения.

Героин (особенно недостаточно очищенный) обладает выраженным тератогенным эффектом. Основное неблагоприятное действие на плод при употреблении героина состоит в развитии синдрома отмены у новорожденного, что в 3-5% случаев приводит к гибели ребенка.

Метадон (аналог героина) обладает такими же свойствами. Фенилциклидин, или ангельская пыль, вызывает развитие дефектов у плода.

В акушерской практике участились случаи беременности на фоне постоянного приема кокаина. Употребление кокаина участилось в связи с доступностью крэка - недорогой высокоочищенной формы кокаина (назван так из-за хрустящего или скрипящего звука, возникающего при нагревании кристаллов). Кокаин курят, вдыхают или вводят внутривенно.

При употреблении кокаина у беременной возникают неврологические (судороги, разрывы сосудов головного мозга, послеродовая аневризма сосудов головного мозга), сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, гипертензия, аритмии, внезапная смерть), инфекционные (при внутривенном введении у беременных повышен риск развития бактериального эндокардита, ВИЧ-инфекции) осложнения.

Наркоманы часто страдают инфекциями, передаваемыми половым путем - ИППП (гонореей, хламидиозом, сифилисом, папилломатозом), причинами которых являются неразборчивость в половых связях, сексуальные услуги в обмен на наркотики, проституция. У беременных под влиянием наркотиков довольно часто возникают акушерские осложнения: самопроизвольные аборты, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода или его внутриутробная гибель, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода, дефект развития конечностей, аномалии мочевыводящих путей, перинатальный инсульт головного мозга.

ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

В настоящее время около 80% женщин во время беременности получают различные лекарственные препараты, в том числе такие активные, как гормоны, антибиотики, снотворные, седативные средства и др.

Влияние на плод и новорожденного лекарственных средств, вводимых во время беременности, родов и в послеродовом периоде, является предметом пристального внимания акушеров-гинекологов. В ряде стран проводятся специальные исследования по выявлению тератогенных свойств лекарственных средств. Все лекарственные препараты до применения в клинической практике проходят исследования на тератогенность.

Влияние на плод лекарственных веществ определяется:

 —   особенностями фармакокинетики и метаболизма лекарственного препарата в организме матери;

 —   скоростью и степенью трансплацентарного перехода препарата и его метаболизма в плаценте;

 —   способом поступления в организм матери и дозой;

 —   эмбриотоксическими и тератогенными свойствами фармакологического агента.

Абсолютными тератогенами являются антиметаболиты (6-меркаптопурин, аминоптерин и др.), алкилирующие соединения (циклофосфан, допан, тиофосфамид и др.), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сарколизин и др.).

Некоторые антибиотики отрицательно влияют на плод вследствие проницаемости через плаценту. К ним относятся тетрациклин (вызывает задержку роста плода, расщепление верхнего нёба, сращение пальцев на руках и ногах, поражение зачатков молочных зубов, оказывает гепатотоксическое действие), левомицетин (вызывает изменения в печени плода и влияет на его кроветворную систему - гипопластическая анемия), стрептоцид (может привести к необратимой дистрофии слухового нерва у плода и вызвать глухоту).

Эмбриотоксическое и тератогенное действие оказывают также сульфаниламиды пролонгированного действия, противодиабетические гипогликемические сульфаниламиды, гормональные препараты (адренокортикотропный гормон, диэтилстильбэстрол, андрогенные и тиреостатические препараты), антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан), ингибиторы функции тромбоцитов, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитонн, триметин, этосуксемид), антидепрессанты (амитриптилин, имизин и др.), транквилизаторы (мепротан, сибазон), антигипертензивные препараты группы раувольфии, противомалярийные и противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин), антигистаминные препараты (меклизин, циклизин).

Многие химические вещества и лекарственные препараты переходят не только к плоду через плаценту, но и в молоко кормящей матери.

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Инфекция, переданная плоду от матери, называется внутриутробной и встречается в 0,5-2,5% случаев. Источниками инфицирования плода являются кровь матери (бактериемия), очаги воспалительного процесса в матке и придатках, наличие патогенной микрофлоры во влагалище.

В антенатальном периоде инфекция может передаваться трансплацентарным путем:

 —   в результате проникновения возбудителя из материнской крови в кровь плода при отсутствии воспалительных очагов в плаценте;

 —   при попадании возбудителя в материнскую часть плаценты и формировании в ней воспалительного очага с последующим проникновением инфекционного агента в кровь плода;

 —   при поражении хориона и развитии воспалительного процесса в фетальной части плаценты, оболочках и инфицировании амниотической жидкости.

Второй путь заражения плода - восходящая инфекция из влагалища и шейки матки через поврежденный или неповрежденный плодный пузырь.

Краснуха. Частота заболевания составляет 90% при инфекции у матери в первые 12 нед беременности, 53% - на 13-16-й неделе и 36% - на 17-22-й неделе беременности. Характерные последствия краснухи: отставание плода в развитии, гипотрофия, катаракта, ретинит, иногда глаукома, врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии), глухота.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Частота выявления цитомегаловируса в секрете матки возрастает с увеличением сроков беременности с 1,6% в I триместре до 11,3-27,8% в III триместре. Клинические признаки ЦМВИ: отставание плода в развитии, гипотрофия, микроцефалия, перивентрикулярные мозговые кальцификаты, хориоретинит, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, петехиальная сыпь, тромбоцитопения.

Герпетическая инфекция. Частота неонатальной герпетической инфекции составляет 1 случай на 7500 родов. Заболевания плода и новорожденного чаще вызывает генитальный вирус II типа, который выделяется из шеечного секрета и мочи у 9,4% беременных. При заболевании матери в I триместре беременности вирус, проникая к плоду гематогенным путем, вызывает спонтанный аборт или пороки развития (микроцефалия, микроофтальмия, кальцификаты в ткани мозга). Герпетическая инфекция в более поздние сроки беременности приводит к мертворождению, а при заражении непосредственно перед родами или во время рождения у детей наблюдаются генерализованная или локальные формы инфекции.

Токсоплазмоз. При инфицировании матери в I триместре беременности около 83% плодов остаются здоровыми, при заболевании во II триместре - до 75%, в III триместре - только 35%.

Возбудитель, проникая во все органы (чаще - в клетки ЦНС и ретикулоэндотелиальной системы), образует псевдоцисты, на месте которых формируются некрозы, кистевидные полости, участки рубцевания и очаги обызвествления.

Грипп и острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Вирусы гриппа и ОРВИ проникают к плоду трансплацентарным путем. При внутриутробном инфицировании, особенно на ранних стадиях развития, часто происходит досрочное прерывание беременности, отмечаются высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.).

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Физические факторы могут оказывать тератогенное, мутагенное и канцерогенное воздействие.

Неионизирующее электромагнитное излучение и гипертермия обладают эффектом прогревания или теплового удара, а также эмбрио-токсичностью, особенно в доимплантационный период.

УФ-лучи слабо проникают в ткани, поэтому их тератогенное или мутагенное влияние маловероятно. В то же время они способствуют возникновению злокачественных новообразований кожи, особенно при пигментных нарушениях.

Облучение на доимплантационной или ранней стадии имплантации приводит к гибели эмбрионов. На любой последующей стадии облучение вызывает задержку развития и пороки. ЦНС особенно чувствительна к облучению на всех стадиях эмбриогенеза, последствиями этого являются микроцефалия и умственная отсталость.

Отрицательное влияние производственных факторов на организм беременной и плода исключается при строгом соблюдении трудового законодательства, в том числе законов, охраняющих здоровье трудящихся женщин и их потомства. При нарушениях охраны труда и случайных обстоятельствах возможно действие неблагоприятных факторов на мать и плод. Патогенными могут быть как физические факторы (вибрация, гипер- и гипотермия, ионизирующие излучение), так и химические вещества (ртуть, бензол, ацетилен, сероводород, сероуглерод, сурьма, ацетон, метанол, хлоропрен, стирол, формальдегид, некоторые пестициды и др.).

РЕЖИМ, ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Питание

Во время беременности в организме женщины наступает перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рациональному питанию. Наряду с другими факторами правильное питание является одним из важных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, нормального развития плода и новорожденного. Рекомендации по рациональному питанию при беременности обычно учитывают интересы матери и плода, т.е. питание должно быть направлено на сохранение здоровья матери и плода в течение всего периода беременности.

Учеными установлено, что недостаточное питание беременных может привести к выкидышам, малому росту, уменьшению массы плода, ухудшает его жизнеспособность, увеличивает частоту потерь детей во время беременности, а также в родах и после них. Такие данные получены не только в эксперименте на животных, но и при наблюдении за женщинами (в годы войны, бедствий).

Избыточное потребление пищи приводит к нарушению сбалансированности питания. Повышенная энергетическая ценность (калорийность) продуктов питания во время беременности вызывает усиленное образование жировой ткани как у матери, так и у плода. Специальные работы по данному вопросу показали, что избыточное питание беременной вызывает увеличение массы тела новорожденного, что, в свою очередь, приводит к росту числа осложнений беременности и неблагоприятным исходам родов как для матери, так и для плода.

У матери при прохождении родовых путей крупным (масса тела 4000 г и выше) ребенком отмечаются травмы вплоть до разрывов родовых путей, а у ребенка в связи с этим возможны травмы головы или других частей тела. При доношенной беременности оптимальной массой плода при рождении является 3000-3500 г. Известно, что плод на каждом этапе своего развития нуждается в определенном составе пищевых веществ. В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от такового до беременности. Однако пища должна быть разнообразной и содержать все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. При этом следует категорически исключить продукты, пагубно влияющие на плод (алкоголь, крепкий чай, кофе и др.).

Безусловно, при формировании рациона питания женщина должна учитывать национальные привычки, климатические условия, свой рост и массу тела, условия труда. Об этом особо следует помнить потому, что в первые 3 мес беременности формируются органы плода, и вредные факторы, влияющие на организм матери, в том числе нерациональное питание, могут привести к нарушению данного процесса. Следует учитывать и особенности развития плода в течение беременности.

Так, в период первых 16 нед, о чем говорилось выше, его масса составляет всего 120 г, а к концу 20-й нед - уже 230 г, в 28 нед - около 1000 г, а за последние 12 нед масса плода достигает 3200-3500 г. Такое физиологическое нарастание массы плода зависит и от питания матери.

Прежде всего принимать пищу необходимо в одни и те же часы, учитывая рефлекторные механизмы, лежащие в основе аппетита. При нормальном течении беременности в первые месяцы рекомендуется 4-разовое питание. Так, для женщины со средними массой тела (58-65 кг) и ростом (158-165 см) суточный рацион питания должен включать 2400-2700 ккал и содержать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов, т.е. белки должны составлять 20-25%, жиры - 20-30%, углеводы - 40-45% потребляемой пищи.

Во второй половине беременности целесообразно перейти на 5-и даже 6-разовое питание. Необходимость такого режима обусловлена тем, что увеличиваются размеры плода и, соответственно, матки, которая, занимая значительное место в брюшной полости, отодвигает и даже сдавливает некоторые органы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим более частые приемы пищи способствуют лучшему ее усвоению. Во вторую половину беременности наряду с увеличением массы плода и матки возрастают размеры плаценты, молочных желез, количество крови, в связи с чем увеличивается потребность в белках. Именно поэтому потребление белков женщиной со средними массой тела и ростом должно возрасти до 120 г, жиров - до 85 г и углеводов - до 400 г. Общая калорийность суточного рациона в этот период должна быть увеличена до 2800-3000 ккал. Следует стремиться к тому, чтобы в дневном рационе беременной было около 50% белков животного происхождения, из них около 25% за счет мяса и рыбы, около 20% - за счет молока и молочных продуктов и 5% - за счет яиц.

Остальные белки могут быть растительного происхождения. Пища, бедная белками, снижает у беременных сопротивляемость к инфекционным заболеваниям, способствует развитию малокровия.

К продуктам, содержащим полноценные белки, относятся молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отварные мясо и рыба, картофель, бобы, пшеница, рис, гречневая крупа. В конце беременности следует ограничивать потребление грибных и рыбных бульонов, мясных подлив. Супы лучше готовить овощные и молочные.

Белки выполняют важнейшие функции в организме: сгорая, они выделяют тепловую энергию, участвуют в образовании гормонов и ферментов, используются в качестве строительного материала для роста и восстановления тканей.

Белок выполняет еще одну важную функцию, имеющую значение для организма беременной: обеспечивает напряженность нервно-психических процессов, поддерживает устойчивость к стрессу, а также к различным вредным факторам внешней среды (инфекции, интоксикации и др.). По мнению ученых в организме не существует белковых депо, поэтому для оптимального сохранения здоровья крайне важно поступление необходимого количества белка.

По имеющимся данным, беременная должна получать 1 г белка на 1 кг массы тела в день до 16 нед, в дальнейшем - 1,5 г. С 17-й недели из 100 г белков, потребляемых матерью, около 1 г приходится на долю плода. В данном случае белок выступает в качестве строительного материала для плода.

Значительную часть пищи человека составляют углеводы. Известно, что они в основном замещают энергетические затраты в организме. Так, при полном сгорании в организме 500 г углеводов выделяется 2000 ккал, что соответствует 2/3 потребности в суточной энергии.

В течение беременности суточная потребность в углеводах должна в 3-3,5 раза превышать потребность в белках, т.е. составлять 350-400 г, но не более. Доказана прямая зависимость между количеством потребляемых углеводов и массой плода. Если беременная получает недостаточно углеводов, то на выработку энергии расходуются белки. Если в организм женщины в течение 1 ч не поступают углеводы, это ведет к нарушению обмена, в частности к исчезновению гликогена из печени, что снижает общую сопротивляемость организма.

В свою очередь, избыточное поступление углеводов в организм временно приводит к увеличению массы плода сверх оптимальной и последующим за этим осложнениям в родах. Кроме того, избыточное потребление углеводов понижает сопротивляемость организма, способствует развитию диатеза. Для беременной целесообразно получать углеводы в продуктах, богатых клетчаткой (хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, крупы, сахар). Эти продукты, помимо углеводов, содержат и витамины. Фрукты и ягоды частично можно заменить соками. С 14-й недели беременности женщине необходимо уменьшить потребление кондитерских изделий, конфет; количество сахара не должно превышать 40-50 г. Сахар можно заменить пчелиным медом.

В структуру всех тканей организма входят жиры, которые также являются важным энергетическим резервом, так как они дают в 2,5 раза больше тепловой энергии, чем углеводы и белки. Ценность жиров состоит и в том, что в их состав входят важные жирорастворимые витамины.

Жиры участвуют в пластических процессах, оказывают влияние на функции ЦНС, эндокринных желез, уменьшают отдачу тепла и смягчают влияние колебаний внешней температуры на организм. В рационе беременной должно быть до 40% жиров растительного происхождения, которые содержат ненасыщенные жирные кислоты и богаты витамином Е. Из растительных жиров в состав пищи беременной целесообразно включать подсолнечное и оливковое масла. Из животных жиров необходимо рекомендовать сливочное и топленое масла. Баранье, говяжье сало, маргарин не следует включать в рацион беременной.

Как указывалось выше, суточное потребление жиров не должно превышать 85 г, в противном случае может развиться ожирение.

Особенно большое внимание при беременности надо уделять достаточному содержанию витаминов в пище. Благоприятное течение беременности, родов, нормальное развитие плода и новорожденного обеспечиваются питанием, содержащим важнейшие для жизнедеятельности организма витамины А, С, D, группы В, РР, Е и др. Они выступают регуляторами процессов обмена веществ, протекающих в виде биохимических реакций в клетках и тканях организма. Кроме того, доказана их роль в состоянии реактивности и иммунных свойств организма.

Во время беременности потребность в витаминах возрастает в 2 раза. Изделия из муки грубого помола, крупы, бобовые, картофель, фрукты, печень, мясо, творог, молоко, масло, как правило, обеспечивают потребность беременной в витаминах. В зимние и ранние весенние месяцы беременной следует по согласованию с врачом принимать витаминные препараты, например специальный комплекс витаминов для беременных - гендевит. Однако следует помнить, что вреден не только недостаток витаминов, который вызывает гипо- и авитаминоз, но и их избыток. Истинная потребность организма человека в витаминах еще требует научного обоснования, однако четко установлено, что потребность в продуктах питания, богатых витаминами, возрастает в зависимости от температурного пояса и географической зоны, вида труда.

Витамин А (каротин) содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах и сыре. Суточная потребность в нем составляет 5000 ME (около 1,5 мг), в последние 2 мес беременности она может быть повышена до 10000-20000 ME.

Витамин С (аскорбиновая кислота) содержится во многих фруктах, ягодах, овощах, особенно богаты им шиповник, черная смородина, лимон, зеленый лук. Суточная потребность беременной и кормящей женщины в нем - 100-200 мг. Во второй половине беременности она значительно возрастает.

Витамин В1 (тиамин) имеется в печени, почках, молоке, желтке яиц, хлебе и пивных дрожжах. Суточная потребность не менее 10-20 мг.

Витамин В2 (рибофлавин) содержится в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. Суточная потребность не менее 2-3 мг. Витамин В2 имеет большое значение для нормального течения беременности и родов.

Витамин В6 (пиридоксин), необходимый для нормального обмена веществ, обнаружен в хлебе из муки грубого помола. Суточная потребность не менее 5 мг.

Витамин В12 (цианокобаламин) участвует в образовании нуклеиновых кислот, благоприятно влияет на функции печени, ЦНС, содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная потребность 0,003 мг.

Витамин РР (никотиновая кислота) присутствует в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины 18-23 мг.

Велика роль жидкости в организме человека - она составляет основную массу крови и часть тканей (около 70% общей массы тела). Суточная потребность человека в жидкости - 2-2,5 л. Беременная должна получать 1-1,2 л свободной жидкости (вода, молоко, чай, компот, суп и др.). В последние недели беременности, особенно при склонности к отекам, количество свободной жидкости следует уменьшить до 0,7-0,8 л/сут. Эта рекомендация относится и к поваренной соли. В первой половине беременности ее можно употреблять до 10-12 г/сут, во второй половине соль следует ограничить до 8 г, а в последние 2 мес беременности - до 5-6 г/сут. При склонности к отекам рекомендуется прием нового препарата санасола, который имеет вкус поваренной соли, однако в нем содержатся в основном соли калия, которые не задерживают, как поваренная соль, жидкость в организме. Помимо этого санасол показан при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, сердечная аритмия и т.д.) и почек (нефриты). Его добавляют в пищу непосредственно перед употреблением, доза 1,5-2,5 г/сут.

Организм человека, особенно беременной, также нуждается в минеральных солях и микроэлементах.

Все сказанное показывает, как серьезно должна беременная относиться к своему питанию. Рекомендуется следующий режим питания: 4-разовое в первой половине беременности (1-й завтрак в 7-9 ч - 30% энергетической ценности продуктов; обед в 14-15 ч - 40%, ужин в 18-19 ч - 10%; в 21 ч - стакан кефира, отвара шиповника). Во второй половине беременности целесообразно 5-6-разовое питание (увеличивается количество потребляемых фруктов, овощей). Отдых после еды должен быть не менее 1,5 ч. Последний прием пищи не позже чем за 2-3 ч до сна.

При наличии у женщины осложнений беременности или каких-либо заболеваний в предложенные схемы вносятся коррективы. Как правило, это делает акушер-гинеколог, наблюдающий женщину в женской консультации, или терапевт женской консультации.

Одежда для беременных

Женщина всегда остается женщиной, поэтому и во время беременности она хочет быть элегантно одетой. В то же время одежда в этот период должна соответствовать физиологическому состоянию организма. Зачастую женщины полагают, что в период беременности вопрос одежды является второстепенным, особенно в домашних условиях. Это не совсем верно. Со вкусом одетая женщина легче переносит беременность.

К одежде беременной предъявляется ряд требований:

 —   платье не должно стеснять движений, быть легким, мягким, соответствовать сезону года;

 —   бюстгальтер не должен сдавливать грудь, плечи; его размер во время беременности меняется;

 —   нательное белье должно быть всегда чистым, поэтому его необходимо часто менять.

В связи с увеличением массы тела женщины во время беременности значительно возрастает нагрузка на ноги. Для устойчивости, уменьшения нагрузки на сгибы стоп, на их переднюю часть следует носить обувь на низком или расширенном каблуке. Обувь на высоком каблуке, не только способствует неустойчивости походки, но и вызывает плоскостопие. Если женщине грозит варикозное расширение вен, ей рекомендуют носить колготки с распределенным давлением на вены ног, которые искусственно поддерживают тонус вен. Но совершенно противопоказаны колготки, сильно утягивающие живот и ягодицы. Трусы и трико не должны иметь тугих резинок и сдавливать тело.

Верхнюю одежду нужно подобрать таким образом, чтобы она была свободной и не давила в поясе.

С увеличением срока беременности растягиваются мышцы передней брюшной стенки, что может способствовать опущению живота, вызывая изменения положения плода в матке. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется носить специальный пояс-бандаж. Он помогает поддерживать живот и снимает нагрузку на спину, уменьшает растяжение кожи живота, улучшает отток крови и лимфы из малого таза, нормализует осанку и походку, уменьшает боли в пояснице. По сути современный бандаж представляет собой широкую эластичную ленту. Одни производители белья для беременных вшивают ее в трусы, другие выпускают отдельно в виде пояса-бандажа.

Отдельный бандаж удобнее и полезнее. Во-первых, можно регулировать его обхват по мере увеличения живота, дозировать и поддерживать эффект. Во-вторых, его можно стирать реже, чем белье, и носить поверх колготок. Ношение бандажа помогает сохранить правильную осанку.

Женщина не должна прятать под одеждой свою беременность. Она красива своей беременностью, только это надо умело преподнести. Сегодня существуют специальные магазины, где продается одежда для беременных: просторные платья, специальные комбинезоны, брюки. Красивой одеждой, прической, умелой косметикой беременные помогают всем понять, что беременность - это не болезнь, а состояние, причем прекрасное.

Режим труда и отдыха

В нашей стране большое внимание уделяется охране труда женщины во время беременности. Во многих отраслях промышленности определены виды труда, на которых запрещено использование беременных. С 4-го месяца беременности законодательством предусмотрено освобождать женщину от сверхурочных работ, ночных смен, командировок. В случае необходимости по заключению акушера-гинеколога она может быть переведена на более безопасную для нее и будущего ребенка работу. На некоторых предприятиях для таких женщин выделяются специальные места для работы. Многие промышленные предприятия имеют возможность предоставлять беременным бесплатное диетическое питание, а также места в санаториях-профилакториях.

При нормально протекающей беременности женщина получает отпуск по беременности и родам в 30 нед беременности.

Очередной трудовой отпуск лучше брать в период с 4-й по 7-ю недели беременности. Это позволяет женщине в период адаптации к беременности больше бывать на воздухе.

Беременной следует помнить и о том, что домашний труд должен быть умеренным, тогда он полезен и обязателен, тренирует мышцы, улучшает деятельность внутренних органов и тем самым повышает общий тонус организма. При тяжелом физическом труде, когда большая часть кислорода поступает не к плоду, а к работающим мышцам, снабжение плода кислородом ухудшается, поэтому на период беременности следует отказаться от шитья на ножной машинке, езды на велосипеде, автомобиле, выбивания ковров, переноса тяжелых предметов.

Уже с первых месяцев беременности следует чередовать труд с отдыхом через каждые 40-50 мин. Нежелательно выполнять домашнюю работу в наклонном положении.

Обо всем сказанном должны помнить не только сама женщина, но и ее близкие и по возможности создавать благоприятные условия для отдыха беременной.

При беременности потребность в кислороде повышается на 25-30%. Дыхание плода осуществляется путем переноса кислорода из материнской крови в кровь плода через стенки сосудов в ворсинках плаценты.

Переход кислорода осуществляется за счет разности его напряжения по обе стороны плацентарной мембраны (со стороны матери выше, со стороны плода ниже).

Поскольку материнская кровь насыщается кислородом через легкие, становится понятной необходимость регулярных прогулок. Беременным целесообразно гулять несколько раз в день по 1-1,5 ч. Перед сном прогулка обязательна.

Существенное значение для нормального течения беременности имеет сон. Во время сна органы получают наиболее полный отдых, восстанавливается работоспособность нервных клеток. Продолжительность сна беременной должна быть не менее 9-10 ч в сутки, обычно с 22-23 ч вечера до 7-8 ч утра в хорошо проветриваемом помещении. Весьма важно также создать эмоционально благоприятную обстановку для беременной. В настоящее время установлено, что плод способен воспринимать настроение матери, слышать ее голос, музыку. В связи с этим для беременной должен быть создан благоприятный психологический климат в семье. Особенно об этом следует помнить мужу.

Личная гигиена

С момента наступления беременности, как уже говорилось, в организме женщины начинают происходить многочисленные изменения, проявляющиеся функциональной перестройкой всех органов и систем. В связи с этим соблюдение ряда гигиенических требований во время беременности приобретает особое значение.

В этот период возрастает потребность в солях кальция, в связи с чем имеющийся кариес зубов обостряется, а зачастую и более интенсивно развивается вновь. Поэтому в систему медицинского наблюдения за беременной обязательно включают осмотр стоматолога и санацию полости рта. Беременная наряду с общепринятыми гигиеническими мерами (чисткой зубов утром и вечером, полосканием рта после приема пищи) должна более внимательно следить за состоянием полости рта и зубов. При появлении кариеса зубов, гингивита и других признаков воспаления следует обязательно обратиться к стоматологу.

Известно, что чистая кожа хорошо дышит (поглощает кислород, выделяет углекислоту и вредные для организма вещества, облегчая тем самым работу легких и почек). В период беременности обменные реакции в организме женщины активизируются, поскольку в этот процесс включается и плод. Все это требует более тщательного гигиенического ухода за телом. С этой целью беременной следует 2 раза в день (утром и вечером) принимать теплый душ, необходима также более частая смена нательного и постельного белья.

Периодической гигиенической обработки (бритье волос, ежедневное обмывание теплой водой) требуют подмышечные впадины, так как здесь скапливаются различного рода микробы.

Особое внимание во время беременности женщина должна уделять соблюдению ряда гигиенических правил в отношении молочных желез и половых органов. Молочные железы и соски следует ежедневно обмывать водой комнатной температуры с последующим растиранием жестким чистым полотенцем. Благодаря такой обработке эпителий сосков несколько грубеет и становится более устойчивым к механическому раздражению при вскармливании. Если соски плоские или втянутые, следует проводить массаж. Методика массажа молочных желез осваивается женщиной во время посещения школы материнства.

Беременной рекомендуется носить удобный лифчик из хлопчатобумажной ткани. Размер его следует менять по мере увеличения объема молочных желез, чтобы чашечки соответствовали их форме и величине.

Обилие сальных желез в области половых органов и усиленный прилив к ним крови способствуют образованию большого количества секрета, в котором, как в питательной среде, быстро размножаются болезнетворные микробы. С целью профилактики воспалительных заболеваний рекомендуется 2-3 раза в день обмывать наружные половые органы теплой водой. При появлении обильных белей, свидетельствующих о воспалительном заболевании половых путей, следует немедленно обратиться к врачу женской консультации, так как имеющийся воспалительный процесс может поражать околоплодные оболочки плода, снижать их защитную функцию, вызывать внутриутробное инфицирование околоплодных вод и самого плода.

Наступившая беременность диктует необходимость изменения ритма половой жизни. В первые 2 мес беременности, когда происходят имплантация плодного яйца и формирование плаценты, следует воздержаться от половой жизни. Противопоказана половая жизнь также в последние 2 мес беременности, поскольку это может привести к преждевременному ее прерыванию и инфицированию половых путей женщины. В другие сроки беременности ритм половой жизни зависит от состояния здоровья женщины.

Многих женщин интересуют вопросы, можно ли им загорать и купаться во время беременности, не причинит ли это вреда будущему ребенку. Загорать и купаться можно, если беременность протекает без осложнений и женщина систематически наблюдается у гинеколога. Однако длительность одномоментного пребывания на солнце утром (в 8-11 ч) и днем (в 17-19 ч) целесообразно сократить до 10-15 мин. В другие часы полезны воздушные ванны и прогулки в местах, защищенных от солнца.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА БЕРЕМЕННЫМИ

В течение всей беременности от момента ее наступления до родов беременная должна находиться под наблюдением женской консультации. Ранняя, до 12 нед, постановка беременной на учет позволяет точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос возможности сохранения беременности у женщин, страдающих теми или иными заболеваниями, наиболее эффективно предупредить осложнения беременности.

При нормальном течении беременности женщина посещает женскую консультацию в среднем 14-16 раз: в I триместре беременности 1 раз в месяц, во II триместре 2 раза в месяц, в III (после выдачи отпуска по беременности и родам) - еженедельно.

Но беременная должна быть проинформирована о том, что при малейшем изменении ее самочувствия она должна явиться на прием в женскую консультацию, не дожидаясь назначенного срока.

Необходимо внимательно выслушать жалобы, предъявляемые беременной. При сборе анамнеза в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (уч. № 111/У) вносят следующие данные: фамилия, имя, отчество; дата рождения (возраст моложе 18 лет - юная первобеременная, 30 лет и старше - возрастная первобеременная), место рождения (где протекали детские годы, юность); семейное положение; домашний адрес, телефон; профессия, место работы, условия труда (неблагоприятные условия труда, профессиональные вредности могут влиять на здоровье беременной и развитие плода); фамилия, имя, отчество и место работы мужа; возраст мужа, состояние его здоровья, вредные привычки.

Важно получить данные о перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваниях в детстве и зрелом возрасте. Выяснить, находится ли женщина на учете у терапевта по поводу той или иной экстрагенитальной патологии.

Большой интерес представляют сведения о наследственности пациентки и ее мужа. Необходимо выяснить здоровье родителей, родственников, не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических, онкологических заболеваний, многоплодных беременностей и др. Наследственные заболевания, как и интоксикации (алкоголизм, токсикомания), представляют интерес потому, что могут неблагоприятно повлиять на развитие плода. Необходимо выяснить характер менструальной функции (возраст менархе, время установления менструации, продолжительность менструального цикла, менструации, количество теряемой крови, болезненность менструации), изменения в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны, 1-й день последней менструации; особенности половой жизни (с какого возраста началась половая жизнь, какой брак по счету, продолжительность каждого брака, зарегистрирован ли брак); методы, длительность использования контрацептивных средств, осложнения; перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения, длительность заболевания, лечение, исход); перенесенные операции, гемотрансфузии (в каком году, в связи с чем); аллергологический анамнез (наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты питания); генеративную (детородную) функцию, исход предыдущих беременностей.

Подробные сведения о репродуктивной функции женщины помогут спрогнозировать возможность осложнений настоящей беременности, родов и своевременно провести профилактические мероприятия.

В «Индивидуальной карте беременной и родильницы» необходимо фиксировать особенности течения настоящей беременности: I триместр (до 13 нед) - общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза раннего выкидыша и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов; II триместр (13-28 нед) - общие заболевания и осложнения в течении беременности, прибавка массы тела, АД, результаты анализов крови и мочи, дата первого шевеления плода; III триместр (29-40 нед) - общая прибавка массы тела за беременность, ее равномерность, АД, результаты анализов крови и мочи, заболевания и осложнения беременности.

Обследование беременных

Общее объективное обследование беременной проводят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения антропометрических данных, пульса, АД, температуры тела, осмотра кожных покровов, видимых слизистых оболочек, пальпации лимфатических узлов, молочных желез. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную, эндокринную системы.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №3

Физиологические роды.

Сестринская деятельность при физиологических родах.

ФИЗИОПСИХО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

Роды - психологически важнейший, кульминационный период, когда женщина эмоционально напряжена, ждет рождения ребенка, ловит каждое слово врача, акушерки, медицинской сестры, сопоставляет происходящее со своими ожиданиями, нуждается в постоянной помощи, особенно психологической. Организм женщины испытывает значительную физическую и психологическую нагрузку, поэтому необходима физиопсихопрофилактическая подготовка (ФППП) беременных к родам.

Впервые ФППП как система подготовки к родам была разработана в 50-е годы прошлого века российскими учеными И.И. Вельвовским, В.И. Платоновым, А.П. Николаевым; в основе ее лежит учение о сущности родовой боли. Существенное значение имеет утверждение, согласно которому в формировании родовой боли, кроме раздражения нервных окончаний матки (и других отделов родовых путей), участвует условно-рефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему, а также признание ведущей роли коры большого мозга в возникновении болевых ощущений.

К основам метода ФППП относится также положение о необязательности боли для нормального течения родового акта и зависимости интенсивности болевых ощущений от особенностей нервной системы роженицы. Известно, что раздражение нервных окончаний в матке и других отделах полового аппарата при родах происходит всегда, однако степень болевых ощущений у рожениц бывает различной в зависимости от функционального состояния нервной системы. У некоторых женщин роды протекают с незначительной болью и даже бывают безболезненными. Многие роженицы испытывают умеренные боли, ведут себя спокойно, выполняют указания врача. Такие реакции на болевые раздражения наблюдаются обычно у спокойных, уравновешенных женщин. Пациентки с неуравновешенной нервной системой подвержены страху и другим отрицательным эмоциям. У этих женщин порог болевой чувствительности низкий, поэтому раздражение нервных элементов, связанное со схватками и потугами, воспринимается как сильные боли. Роженица беспокойна, мешает вести роды. Следовательно, реакция рожениц при одинаковых раздражениях нервных окончаний полового аппарата бывает различной. Степень болевых ощущений меняется в зависимости от характера деятельности высшего отдела ЦНС.

Цель ФППП женщины к родам - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору головного мозга в процессе ФППП способствует уменьшению болевых ощущений.

ФППП к родам проводится с 1-го посещения беременной женской консультации. С 15-16-й недели беременности женщине целесообразно посещать школу матерей, занятия в которой проводят акушер-гинеколог, детский врач, психолог, подготовленная акушерка, медицинская сестра, юрист. На занятиях демонстрируют наглядные пособия, включающие предметы туалета для беременных, предметы ухода за новорожденными и др.

Санитарно-гигиеническое обучение, входящее в комплекс ФППП беременных к родам, включает вопросы режима жизни, труда и отдыха, рационального питания, личной гигиены и использования природных факторов, благотворно действующих на организм. Большинство женщин, особенно первородящих, недостаточно осведомлены о процессе родов, слышали о болях в родах и поэтому неоправданно страшатся их приближения. Действительно, родовые схватки могут быть болезненными, однако заблаговременная ФППП к родам делает их управляемыми самой роженицей, вследствие чего схватки воспринимаются менее болезненно и роды проходят без особого труда для женщины. С целью физической подготовки к родам беременным рекомендуется проведение определенного комплекса гимнастических упражнений.

Комплексы основных физических упражнений в разные сроки беременности: 1-12 - в первые 16 нед беременности; 13-26 - с 17-й по 32-ю неделю беременности; 27-37 - с 33-й недели беременности

Многочисленные наблюдения убедили в том, что систематические занятия гимнастикой в период беременности нормализуют, стабилизируют функциональные системы матери, обеспечивающие благополучное развитие плода, повышают защитные силы организма, адаптируют его к физическим нагрузкам в родах. Под влиянием многократно повторяющейся мышечной работы организм приобретает способность к более быстрой и полной мобилизации ресурсов в момент предъявления к нему высоких требований и экономному их использованию. С этой точки зрения гимнастика во время беременности рассматривается как одно из мероприятий по предупреждению осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Цель комплекса гимнастических упражнений - последовательно включать в тренировку мышечные группы организма, принимающие активное участие в процессе родов. В связи с этим система физических упражнений разделяется на 3 комплекса, охватывающих периоды беременности до 16 нед, от 17-й до 31-й недели и от 32-й недели до родов.

Занятия гимнастикой в первые недели предусматривают обучение беременных навыкам правильного дыхания, правильного напряжения и расслабления мускулатуры тела, постепенной адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. В комплекс включают упражнения для тренировки мышц рук, ног, корпуса, брюшного и грудного дыхания.

С 17-й до 31-й недели особое внимание уделяется упражнениям, направленным на укрепление мышц брюшного пресса и спины, которые несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести, а также мышц стопы в связи с возможным уплощением и плоскостопием. Для этого используются движения, способствующие увеличению гибкости и пластичности позвоночника и тазовых сочленений, при этом многие упражнения выполняются с гимнастической палкой. В период максимальной функциональной нагрузки на сердце (28-32 нед) целесообразно уменьшить общую физическую нагрузку за счет введения большего количества дыхательных упражнений.

Широко используются движения для укрепления мышц ног с целью профилактики венозного застоя в нижних конечностях.

В 3-м комплексе упражнений особое значение придается развитию и закреплению навыков, применяемых в родовом акте: волевому напряжению и расслаблению мышц брюшной стенки, тазового дна и тренировке дыхания с задержкой вдоха, выдоха и последующим полным расслаблением тела (релаксация). С этой целью используются упражнения, имитирующие позы при потугах.

В комплекс гимнастических упражнений вводятся приемы «обезболивания» родов, с которыми женщины знакомятся на занятиях по ФППП к родам. В женской консультации обычно проводят групповые занятия по гимнастике. Их проводит методист лечебной физкультуры или специально обученная медицинская сестра. При подборе гимнастических упражнений учитывают возраст женщины, особенности ее телосложения, стараясь, чтобы физические нагрузки были посильными. При этом осуществляется контроль частоты пульса, дыхания, АД до и после гимнастики, результаты заносятся в учетную карту, оформляемую на каждую беременную. После некоторого обучения женщины самостоятельно контролируют перечисленные физические параметры. Гимнастика продолжается 20-25 мин и завершается УФ-облучением обнаженных беременных, которое особенно полезно зимой. Если в силу каких-либо причин беременная не может посещать занятия физкультурой в женской консультации, их можно самостоятельно выполнять дома. Занятия проводятся в медленном темпе, каждое упражнение повторяется 3-5 раз. После гимнастики не должна ощущаться физическая усталость, пульс остается в пределах нормы (60-80 в минуту). После гимнастики рекомендуется несколько минут посидеть в кресле в расслабленной позе. Для упражнений желательно иметь специальную спортивную одежду.

С целью психологической подготовки к родам организованы специальные занятия, на которые приглашают женщин после 32 нед беременности. На этих занятиях беременная получает сведения о строении половых органов, функции матки во время беременности и родов, внутриутробной жизни плода, течении родового процесса, методах самообезболивания в родах. Подробно изучаются с учетом периода родов приемы «обезболивания», которые женщина может самостоятельно применять в родах во время схваток. С успехом практикуются занятия под руководством детского врача, который знакомит беременных с правилами ухода за новорожденными.

Юрист знакомит женщин с принятыми в стране правилами и законами по охране интересов матери и ребенка. В последнее время широкое распространение получает подготовка беременных по программе «Семейные роды». Эта программа предусматривает подготовку женщины к родам с участием мужа или другого близкого человека. Доверительное отношение к акушерке и врачу, гуманное, доброжелательное отношение к беременной и ее близким со стороны медицинского персонала в сочетании с принятием правильных решений являются залогом успеха и благополучного исхода родов.

Успешным оказалось введение в комплекс ФППП элементов аутогенной тренировки. Характерной особенностью этого метода является то, что сам тренирующийся включается в психотерапевтическую работу при полном сохранении инициативы и самоконтроля. Цель аутогенной тренировки - мобилизовать основные системы организма и эффективно выполнять «приказ» в соответствии с волевым желанием человека. Аутотренинг во время беременности готовит женщину к выполнению главной функции организма в родах - активной деятельности матки.

А.В. Терещенков разработал вариант самостоятельной тренировки беременных и с успехом применил его на практике. Курс рассчитан на 9-10 занятий, продолжительность каждого занятия 7-10 мин.

Цель 1-го занятия - научить женщину расслабляться: сначала надо расслабить мышцы лица, затем - верхних и нижних конечностей. Для этого необходима удобная поза в кресле, голова должна свободно лежать на его изголовье, не вызывая напряжения мышц шеи. Занятие начинается с установления контроля над дыханием, которое должно быть спокойным, по возможности брюшным, с удлиненным выдохом. Сначала надо расслабить мышцы лица, лба, брови в нейтральном положении, веки опущены, взгляд нужно фиксировать немного кнутри и книзу, язык мягко прижать к верхним зубам, нижняя челюсть немного отвисает («маска релаксации»). Повторить выполнение «маски» 2-3 раза. Расслабить мышцы шеи и затылка, затем мышцы верхних конечностей. Обычно начинают с правой руки; нужно мысленно представить руки свободно свисающими. Затем в таком же порядке расслабляют мышцы ног. Занятия заканчиваются активным выходом из состояния мышечного расслабления.

2-е занятие: преднамеренное усилие ощущений тяжести и тепла в руках и ногах. Для этого необходимо ярко представить себе эти ощущения, словесно в виде самоприказа. Предлагается повторять про себя: «Я хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Руки и ноги тяжелые и теплые». Постепенно изменяя (сокращая) фразу от пожелания «я очень хочу...» переходим к утверждению «руки и ноги стали тяжелые и теплые». После самоприказа проверяют, как он повлиял на ощущения. К концу занятия нужно добиться ощущения максимального отдыха и телесного покоя.

3-е занятие: дыхательная гимнастика. Она состоит в правильной регуляции продолжительности вдоха, выдоха, паузы после выдоха. Выполняется под устный счет и условно делится на 4 этапа:

В числителе - продолжительность вдоха, в знаменателе - продолжительность выдоха, третий показатель - пауза после выдоха. Каждый счет равен 1 с.

На I этапе постепенно увеличивают продолжительность выдоха до тех пор, пока он не станет в 2 раза длиннее вдоха; на II этапе пауза после выдоха равна половине вдоха; на III этапе удлиняют вдох и паузу после выдоха; на IV этапе дыхание постепенно возвращается к исходному. Продолжительность дыхательной гимнастики - около 4 мин.

На 4-м занятии повторяется предыдущая программа и предлагается следующая формула самоприказа, чтобы вызвать ощущение тепла в животе: «Я очень хочу, чтобы мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Очень хочу, чтобы мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Хочу, чтобы мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Мой живот прогрелся приятным глубинным теплом. Живот прогрелся приятным теплом. Живот прогрелся».

Требуется не простое повторение формул, а эмоциональное переживание их. Это занятие фактически подготавливает беременную к органотренировке, т.е. выполнению приказа, адресованного органам брюшной полости.

На 5-м занятии предлагаются упражнения на регуляцию сердечной деятельности. Начинают тренировку с повторения предыдущих упражнений: сосредоточив внимание на левой руке, надо представить ее свисающей и спускающейся в ванну с теплой водой. Уровень воды от кончиков пальцев постепенно разогревается от чуть теплой до приятно горячей. Теплая волна поднимается от руки вверх, и появляется ощущение тепла в левой половине грудной клетки. Ощущение тепла в левой руке сопровождается расширением коронарных сосудов сердца, что улучшает питание сердечной мышцы.

6-е занятие предусматривает другой вариант упражнений для сердца. Нужно представить, что в левой руке теннисный мяч. По команде начинают мысленно сжимать его в ритме дыхания. На вдохе мяч мысленно сжимается, на выдохе разжимается. Темп движений кисти ускоряют, а ритм дыхания прежний. Движения продолжаются 1-2 мин. Обычно после упражнения появляется ощущение легкой мышечной усталости в левой руке и выраженного тепла с распространением на левую половину грудной клетки.

На 7-м занятии разучивают упражнения, направленные на регуляцию ритма сердцебиения. Для этого надо отрегулировать частоту дыхания по пульсу так, чтобы продолжительность вдоха и выдоха соответствовала определенному количеству ударов пульса (например, 3 удара пульса на вдохе и 3 удара на выдохе). Затем меняют ритм дыхания, то учащая, то замедляя его и по-прежнему контролируя ритм пульса. Если при изменении дыхания изменяется ритм пульса, цель упражнения достигнута.

На 8-м занятии разучивают упражнения, направленные на появление ощущения прохлады в области лба. Для этого предлагается сделать несколько вдохов через рот, почувствовать прохладу вдыхаемого воздуха. Перейдя на обычное носовое дыхание, надо постараться сохранить ощущение прохлады при вдохе, особенно по контрасту с выдыхаемым воздухом. Фиксация внимания на температурном контрасте создает ощущение прохладного ветра в верхней части лица, дыхание становится легким и свободным. После выполнения этого упражнения возникает ощущение «отдохнувшего мозга».

9-е занятие предназначено для отбора упражнений, которыми нужно пользоваться во время родов. При этом надо различать 2 состояния во время родов: 1-е - когда шейка матки раскрывается, и 2-е - когда изгоняется из матки плод. В этих состояниях, в свою очередь, учитываются 2 момента: схватки и паузы.

В период раскрытия шейки матки нужно установить контроль дыхания. В момент схватки дыхание должно быть брюшным и глубоким. При болезненных схватках надо проводить мысленный счет, согласованный с дыханием. Обычно цикл дыхания (вдох-выдох-пауза) длится 5 с. Нужно мысленно от общей продолжительности схватки, которая длится 50 с, отнять эти 5 с и сказать себе: «Мне осталось еще 45 с». Затем после каждого дыхания счет времени схватки уменьшать на 5 с. Такой контроль за продолжительностью схватки ослабляет восприятие болевого ощущения. Такой же контроль должен быть за мышцами матки. Зная, что мышечное напряжение вызывает напрасную трату сил, нужно в момент схватки остаться в состоянии расслабления. Но это расслабление не пассивное, а активное. В этот период применяются формулы самовнушения: «Я спокойна. Схватка - показатель родовой деятельности. Постепенно схватки будут усиливаться. Дыхание у меня ровное, глубокое. Мышцы расслаблены. Схватка заканчивается. После этого будет период отдыха». Между схватками женщина применяет приемы релаксации, начиная с мышц лица и кончая мышцами нижних конечностей. Самовнушение в период между схватками осуществляется мысленным повторением формул: «Я спокойна. Контролирую себя. Мое дыхание ровное, спокойное. Мышцы лица расслаблены. Расслаблены мышцы плеч, предплечий, кистей рук. Все мышцы моих рук полностью расслаблены и теплы. Расслаблены мышцы промежности, ягодиц. Полностью расслаблены мышцы бедер, голени. Между схватками мой организм отдыхает. Роды у меня протекают благополучно. Я спокойна. Я хорошо ощущаю шевеления ребенка. Состояние ребенка хорошее. Я за него спокойна».

В период изгнания плода необходимо чередовать мышечное напряжение в момент потуги и полное расслабление между потугами. В момент потуги мысленно повторяются формулы: «Вдох. Напрячь мышцы живота. Плавно усилить давление на низ. Давление сильнее и сильнее. Ребенок все дальше продвигается по родовым путям. Плавный выдох». За время одной потуги установку повторяют трижды.

Опыт проведения таких занятий показал, что беременные легко усваивают рекомендованные приемы и сами положительно оценивают в родах результаты подготовки. Роженицами с аутогенной тренировкой длительность родов воспринимается гораздо короче, чем они продолжались в действительности, так как начало родов не сопровождалось болевыми ощущениями.

Таким образом, физкультура и психопрофилактическая подготовка, названные комплексом ФППП беременных к родам, мобилизуют все физические и психические силы женщины для благополучного течения и исхода родов.

Результаты обследования беременной и отметку о посещении занятий по психопрофилактике заносят в специальную обменную карту, которая выдается на руки женщине для предоставления ее в родильный дом при госпитализации.

Причины наступления родов.

Существует много теорий, объясняющих наступление родовой деятельности. На сегодняшний день причины наступления родов многообразны и недостаточно выяснены.

Возбудимость коры головного мозга снижается, а возбудимость спинного мозга повышается, также повышается возбудимость нервных окончаний и мышц матки, в результате чего она сильнее реагирует на любые раздражения из внутренней и внешней среды. Накапливается достаточное количество околоплодных вод, части плода давят на стенки матки. Низко расположенная предлежащая часть плода раздражает нервные сплетения нижнего сегмента матки и таким образом повышается её тонус и сократительная способность.

В организме беременной повышается уровень эстрогенов. Окситоцин, вырабатываемый задней долей гипофиза, усиливает сокращения матки.. В конце беременности в организме женщины накапливается ацетилхолин и другие биологически активные вещества, усиливающие сократительную деятельность матки.

Увеличивается количество кальция в крови и мускулатуре матки- что повышает сократительную деятельность матки, а количество магния, снижающее сокращение мышц матки – уменьшается.

Таким образом, к концу беременности повышается возбудимость матки и усиливается действие раздражителей на неё. Всё это, достигнув апогея, вызывает регулярную родовую деятельность.

Родовая доминанта, сформированная к моменту родов, объединяет высшие нервные центры и исполнительные органы.

Роды – сложный процесс, возникающий рефлекторно и регулируемый нервной системой. Этот процесс направлен на изгнание плода из матки, а затем плаценты с плодными оболочками и околоплодными водами через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности.

Роды, произошедшие в срок 28-37 недель – преждевременные, в срок 38-41 неделя – срочные, а в сроке 41-42 недели – запоздалые.

Предвестники родов (прелиминарный период

5. Появление внизу живота и пояснично-крестцовой области тянущих болей (ложные схватки).

6. Выпячивание пупка.

7. Шейка матки размягчается, укорачивается до 1,5 – 2 см , располагается по проводной оси таза, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент. У повторнородящих наружный зев пропускает кончик пальца.

Предполагаемый срок родов можно определить по формуле (от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней).

У первородящих первое шевеление плода ощущается в 20 недель беременности, прибавив к этой дате 20 нед., получаем срок родов (учитывая то, что у повторнородящих шевеление плода ощущается в 18 нед. беременности, для того, чтобы вычислить срок родов к дате первого шевеления прибавляют 18 недель.)):

1. Опущение высоты стояния дна матки, женщине становится легче дышать.

2. Выделение пробки Кристеллера (слизистые тягучие выделения) из влагалища.

3. Потеря в весе (организм беременной перед родами освобождается от излишков жидкости).

4. Предлежащая часть у первородящих прижата ко входу в таз, у повторнородящих - подвижна.

Биомеханизм родов

Биомеханизм родов - совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.

При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:

Ведущая(проводная) точка - это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов - это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Предлежание - это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз.

Вставление - головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.

На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного преждежания

Ведущая линия – стреловидный шов.

Ведущая точка – малый родничок

I момент - вставление и сгибание головки плода. Головка стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером - малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

II момент - внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается в широкой части малого таза и заканчивается на тазовом дне, в плоскости выхода. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его, личиком к промежности матери. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.

III момент - разгибание головки. Происходит врезывание и прорезывание головки. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки (1-я точка фиксации)

подойдет под нижний край лонного сочленения (точка опоры). Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок - рождается вся головка. Головка рождается окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.

IV момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода к бедру матери, противоположному позиции плода. Во время разгибания головки плечики вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза - противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.

Поворот плечиков начинается в широкой части малого таза, а заканчивается на тазовом дне – в плоскости выхода, где плечики устанавливаются в прямом размере.

При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери.

Образуется вторая точка фиксации – верхнее или переднее плечико, При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.

Влияние механизма родов на форму головки.

Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль (припухлость, отечность тканей на самом нижнем, впереди идущем участке, предлежащей части). Возникает она вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения, образуется после излития вод только у живых плодов. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу одной, реже обеих теменных костей. Образуется при затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), расположенную в пределах одной кости, и не переходящую за линию пограничных швов и родничков.

Родовые изгоняющие силы

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки - периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги - присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма- пейсмекер), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина иногда не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки (следовая реакция).

Необходимо, исследуя сократительную деятельность, располагать ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая - к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент).

Более объективные данные дает токометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в миллиметрах ртутного столба. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные). Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их - почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 15 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалии родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракция, ретракция и дистракция.

Контракция - сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения - наиболее активный вид сокращений.

Ретракция - сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки.

При них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).

Дистракция - расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке. Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).

Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода по родовым путям.

Периоды родов и их течение

По определению ВОЗ, "Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии".

Роды разделяют на три периода:

 период раскрытия,

 период изгнания,

 последовый период.

Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна около 10 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.

Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 4 часа, у повторнородящих - 2 часа. Быстрые роды соответственно 5-6 часов и 3-4 часа.

I период: - 8-10 часов у первородящей; 6-8 часов у повторнородящей;

II период: - первородящие - 45-60 мин; повторнородящие - 20-30 мин;

III период - 5-15 мин, максимум 30 мин.

I период родов - период раскрытия шейки матки до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Головка, опускаясь и прижимаясь ко входу в малый таз, со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки.

Оптимальное - спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки 7-8 см у первородящей, а у повторнородящей - 5-6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия.

При несостоятельности плодных оболочек вóды отходят раньше.

Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним - в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 15 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки - каждые 3-4 мин по 60 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно.

II период родов - период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутриматочное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

К схваткам присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса, тазового дна, диафрагмы. Потугами роженица может управлять - усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает.

II период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20- 30 мин у повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах.

III период - последовый период. После рождения плода начинается третий период родов – последовый (15-20 мин). В III периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

Выравнивается дыхание у женщины, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску.

Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

После рождения последа матка резко сокращается.

Принципы ведения родов

Началом родовой деятельности считают появление регулярных схваток. Иногда роды ведут под контролем кардиотокографии (КТГ) – одновременно фиксируя сократительную деятельность матки и сердцебиение плода, для того, чтобы предупредить осложнения в родах.

В первом периоде родов

 необходимо измерять артериальное давление у роженицы, считать пульс;

 вести подсчёт схваток (длительность хваток и пауз между ними),

 выслушивать с/биение плода каждые 25-20 минут.

 По назначению врача провести профилактику кровотечения в послеродовом периоде: внутривенно ввести 40% - 20,0 глюкозу + 5 ед (1, 0 мл) окситоцина;

 В конце первого периода родов – определить признак Вастена (соответствие головки плода и таза матери), чтобы исключить клинически узкий таз.

Во втором периоде родов

 необходимо измерять артериальное давление у роженицы, считать пульс;

 выслушивать с/биение плода после каждой потуги;

Длительность 2 периода родов: от 30 минут до 1 часа. При прорезывании головки (если нет рядом врача или акушерки) необходимо оказывать акушерское пособие в родах – бережно вывести из родовых путей головку и плечевой пояс плода, стерильным баллончиком отсосать слизь из дыхательных путей новорожденного.

Акушерское пособие в родах

Регулирование продвижения врезывающейся головки. Во время врезывания головки плода акушерка, стоя справа от роженицы, располагает левую руку на лобке роженицы, концами четырех пальцев осторожно надавливает на головку, препятствуя быстрому разгибанию ее и сдерживая стремительное ее рождение.

Правую руку акушерка кладет на промежность таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности, ниже задней спайки, а пальцы располагались по сторонам от вульварного кольца — большой палец на правой, четыре — на левой большой половой губе.

В паузах между потугами акушерка производит так называемый заем тканей: ткани клитора и малых половых губ, как менее растянутые ткани вульварного кольца, низводятся в сторону промежности для предотвращения ее разрыва.

Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. В этот момент роженице запрещают тужиться, а головку выводят вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают глубоко дышать, так как ритмичное дыхание помогает преодолеть потугу.

Акушерка левой рукой захватывает головку плода и постепенно осторожно разгибает ее, а правой рукой сдвигает с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождаются лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком — кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживается обвитие пуповины, то осторожным подтягиванием ее снимают с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1—2 потуг рождаются плечевой пояс и весь плод.

Во время потуги происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.

При прорезывании плечиков есть риск возникновения травмы промежности. Защита промежности в момент рождения плечиков: после того как переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры, акушерка осторожно сдвигает ткани промежности с заднего плечика. При задержке самостоятельного рождения плечевого пояса головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони располагались в области ушей, висков, щек, не сдавливая при этом шеи.

Головку вначале осторожно оттягивают вниз, способствуя рождению переднего плечика. После этого левой рукой приподнимают головку плода кпереди и сразу после рождения головки правой рукой низводят промежность с заднего плечика, предупреждая тем самым ее травму.

Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно держат плод в области грудной клетки (указательные пальцы обеих рук при этом располагаются в подмышечных впадинах) и приподнимают туловище плода кпереди

В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную пеленку. Изголовье кровати, на которой находится роженица, опускают, т.е. ее переводят в горизонтальное положение.

После рождения плода начинается завершающий период родов — последовый. Несмотря на кратковременность, он требует тщательного наблюдения и врача, и акушерки из-за опасности возникновения кровотечения

После рождения ребёнка выкладывают на грудь матери, чтобы заселился материнской флорой, кроме того, данная процедура формирует материнский инстинкт у роженицы; после прекращения пульсации пуповины, на неё накладывают 2 зажима (один на 10 см кнаружи от пупочного кольца, а другой на 2 см кнаружи от него). Участок пуповины между 2 зажимами обрабатывают 5% спиртовой настойкой йода и пересекают его.

. Первичный туалет новорожденного

После рождения ребёнка, пока пульсирует пуповина, ребёнка выкладывают на грудь матери, чтобы заселялся материнской флорой. После прекращения пульсации пуповины. До пережатия пуповины акушерка закладывает в глаза, за нижнее веко новорождённого 1% тетрациклиновую, или 1% эритромициновую глазную мазь, девочкам — и на наружные половые органы. Таким образом проводится профилактика хдамидийного поражения глаз (офтальмобленнорея) и половых органов у девочек, так как инфицирование возможно при прохождении плода по родовым путям.

Первичная обработка пуповины производится после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2—3 мин после рождения плода. Пуповину не следует пересекать до прекращения пульсации сосудов, так как за это время к плоду поступает около 50—100 мл крови. Перед пересечением пуповину протирают спиртом на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца, затем накладывают три зажима Кохера: один зажим на расстоянии J0 см от пупочного кольца, второй — на 2 см ниже первого и третий — как можно ближе к вульварному кольцу. Участок пуповины между первыми двумя зажимами акушерка обрабатывает 70 % этиловым спиртом и пересекает стерильными ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната или 5 % спиртовой настойкой йода.

Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая ее внимание на пол и врожденные аномалии развития, если они имеются.

Акушерка выводит роженице мочу катетером в лоток, а другой лоток подкладывает под ягодицы женщины и опускает в него конец пуповины с зажимом, а новорожденного переносит на пеленальный столик, покрытый стерильной пеленкой, и приступают к окончательной (вторичной) обработке пуповины.

Акушерка повторно обрабатывает руки одним из кожных антисептиков. Плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см. от пупочного кольца на пуповину накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобой отсекают стерильными ножницами, поверхность среза пуповины смазывают 5 % раствором калия перманганата. На остаток пуповины с наложенной на него скобой защитную повязку не накладывают, можно из баллончика побрызгать пленкообразующим антисептическим препаратом, заживление будет происходить открытым способом.

Закончив обработку пуповины, акушерка протирает кожные покровы новорожденного стерильной пелёнкой, сыровидную смазку не удаляют.

После завершения туалета новорожденного осматривают с целью исключения врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.).

Затем ребенку измеряют массу тела, рост (длину), окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости или незрелости, недоношенности или перекошенности. На ручки надевают «браслеты» мальчикам голубого, а девочкам розового цвета, где указываются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Ребенка пеленают, и оставляют на 2 ч на специальном столике.

Ведение последового периода (третьего периода родов)

В третьем, последовом, периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа.

Последовый период ведут активно-выжидательно.

 необходимо вывести мочу у роженицы катетером, предложить роженице потужиться;

 следить за признаками отделения последа;

 уметь применить (при отсутствии врача и акушерки) способы выделения отделившегося последа;

 уметь подсчитать кровопотерю в родах.

С целью стимуляции сокращения матки в последовом периоде в момент прорезывания теменных бугров головки плода женщине внутривенно вводят 1 мл окситоцина, разведённого в 20 мл 40% глюкозы.

Признаки отделения последа от стенок матки:

 Шредера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо,

 Альфельда – удлинение материнского отрезка пуповины.

 Довженко: при вдохе и выдохе пуповина не втягивается обратно в половые пути роженицы;

 появление выпячивания над лоном;

 Клейна: при потугах пуповина удлиняется;

 Штрассмана: при поколачивании по брюшной стенке над лоном, толчки на пуповину не передаются.

 Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром ладони над лоном – пуповина не втягивается в половые пути.

Алгоритмы выделения последа начинают с выведения мочи катетером, после чего необходимо привести матку в срединное положение, затем провести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку, а далее приступить к одному из методов выделения последа.

Методы выделения отделившегося последа:

1. По Абуладзе (роженице предлагают потужиться, собрав брюшную стенку 2 руками в продольную складку, причём большие пальцы обеих рук располагаются с одной стороны продольной складки, а остальные пальцы – с другой).

2. По Гентеру: роженица не тужится! надавливание кулаками книзу и внутрь у трубных углов матки ( в настоящее время не применяют).

3. По Креде-Лазаревичу: женщина не тужится, послед выжимают правой рукой, таким образом, что большой палец находится на передней поверхности матки, дно матки – в ладони, а 4 пальца на задней поверхности матки.

Физиологическая кровопотеря составляет до 0,5 % от массы тела женщины, при гестозах и ожирении -0,3%.

Родившийся послед осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Средняя продолжительность последового периода – 15 минут.

После рождения последа врач осматривает родовые пути женщины, чтобы не пропустить разрывы. Имеющиеся разрывы зашивают. На дно матки кладут мешочек с песком (груз) и холод на низ живота. Родильница на 2 часа остаётся в родзале, так как существует опасность возникновения кровотечения.

Роженицам, относящимся к группе повышенного риска развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (многорожавшие , при многоводии или многоплодии, с большим количеством абортов в анамнезе, имевшие кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах при предыдущих родах ), после перевода в родзал начинают внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида. Капельницу используют в начале третьего периода родов для введения утеротоников (1,0 окситоцина) и в случае необходимости для переливания гемо- и плазмозамещающих препаратов.

Если в родах проводилось внутривенное капельное введение окситоцина, то введение продолжают еще в течение 5—30 мин последового периода.

Оценка состояния новорождённого

Оценку состояния новорождённого проводят сразу после рождения и на 5 минуте после рождения.

1. Асфиксия средней тяжести (умеренная) - 4-6 баллов на первой минуте, к пятой - 8-10 баллов

2. Тяжелая асфиксия- 0-3 балла по шкале Апгар на 1-й минуте, к 5-й - менее 7 баллов.

Сестринский уход в послеродовом периоде. Принципы ведения раннего послеродового периода

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и продолжается 6-8 недель.(Ранний послеродовый период длится 2 часа и женщина проводит его в родзале, так как велика вероятность возникновения кровотечения).

В этом периоде происходит обратное развитие (инволюция) половых органов женщины и изменений в других органах и тканях, возникших в связи с беременностью и родами. Исключение представляют молочные железы, их функция достигает максимального развития в послеродовом периоде.

Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половой системе женщины, особенно в матке. После рождения последа матка приобретает шаровидную форму, дно ее располагается на уровне пупка, её длина составляет 15 см, масса около 1 кг. В дальнейшем матка постепенно уменьшается в размерах, ВСДМ ежедневно уменьшается на 1,5- 2 см (приблизительно на палец).

Так на 3-ий день после родов дно матки определяется на 2 пальца ниже пупка, на 4-ый - на 3 пальца ниже пупка, на 5-ый - на середине между пупком и верхним краем лонного сочленения. На 10 день - на уровне лонного сочленения, хотя может уже и не определяться через брюшную стенку.

Внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность, заживление происходит постепенно и полностью завершится к 20-25 дню послеродового периода.

Функция матки восстановится через 40-60 дней после родов. Процесс заживления сопровождается образованием раневого секрета - лохий.

Лохии состоят из элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в стадии распада и обрывков децидуальной (отпадающей) оболочки. В норме - запаха не имеют. в первые 3-4 дня они имеют кровянистый характер, с 4-5 дня- серозно-кровянистые, с 6-8 дня -серозно-сукровичные, с 9 -10 дня светлые. в первые 3 дня количество лохий значительное, к 6-7 дню их количество уменьшается. выделение лохий заканчивается к концу 5-ой недели

Процесс формирования шейки матки происходит в течение 2-3 недель послеродового периода. Вначале формируется и закрывается внутренний зев (к 10 дню послеродового периода, а затем к концу 3-й недели происходит закрытие наружного зева).

В яичниках происходит обратное развитие желтого тела беременности. У не кормящих грудью женщин менструальный цикл восстанавливается через 6-8 недель, у кормящих позже. Молочные железы достигают своего высшего развития. В первые 2-3 дня послеродового периода из молочных желез отделяется молозиво - жидкость желтоватого цвета, содержащая белок, жир, слущенный эпителий молочных желез и лейкоциты в стадии распада. С 3-4 дня появляется молоко, которое содержит все необходимые вещества для развития ребёнка и антитела, создающие у ребёнка пассивный иммунитет по отношению к инфекции.

При организации ухода за родильницей особо важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Раневая поверхность матки, мелкие ссадины, трещины и разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции, поэтому занесение инфекции в половые пути родильницы представляет собой реальную угрозу в отношении развития послеродовой септической инфекции. Так же опасно попадание инфекции на трещины сосков, нередко образующихся у родильниц.

В первые 3 суток у родильниц наблюдается повышенная потливость, у некоторых родильниц могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. АД в начале несколько понижено, потом нормализуется, ЧСС в норме, ЧДД-14-16 в минуту. Температура тела не более 37 градусов.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде

1. Имеет большое значение соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, подмывание родильниц не менее 2-х раз в день раствором калия перманганата в разведении 1:4000, смена подкладных не мене 4-х раз в сутки в первые 3-4 суток послеродового периода.

2. Осуществляется принцип активного ведения послеродового периода. Практикуется раннее вставание родильницы после родов – в первые сутки, для лучшего оттока лохий, в том числе тем родильницам, у которых имеются швы на промежности при разрывах 1-2 степени – кроме того, с первых суток послеродового периода и до выписки из акушерского стационара родильницы выполняют комплекс упражнений лечебной гимнастики.

3. Оправдана ранняя выписка из отделения - на 3 сутки.

4. Соблюдается цикличность заполнения палат. В СГБ в родильном отделении практикуют совместное содержание матери и ребёнка в послеродовых палатах физиологического акушерского отделения;

5. Свободное вскармливание, которое является профилактикой маститов, лактостаза. Кроме того, мать активно ухаживает за ребёнком и ограничивается контакт с медперсоналом, снижается возможность инфицирования ребёнка.

6. Для заселения материнской флорой ребёнка выкладывают на грудь матери сразу после рождения, пока пульсирует пуповина.

7. Прикладывают к груди матери новорождённого ещё в родзале, лучше в первые 30 минут после рождения, обязательно не позднее 2 часов после рождения (если нет противопоказаний).

8. Во избежание развития мастита необходим правильный уход за молочными железами. Каждое утро родильница моет молочные железы в следующем порядке: сосок, молочную железу, подмышечную впадину, а затем высушивают индивидуальным полотенцем. После кормления к соску прикладывают стерильную салфетку с прокипяченным растительным маслом или солкосерилом.

Активный метод ведения послеродового периода повышает жизненный тонус родильниц, улучшает функцию ССС, дыхательной системы, мочевого пузыря и кишечника. Современный метод ведения послеродового периода способствует оттоку лохий, ускоряет инволюцию половых органов, является эффективной мерой профилактики послеродовых септических заболеваний и профилактики тромбофлебитов. При соблюдении принципов раннего вставания, родильница пользуется комнатой личной гигиены, проводит туалет наружных половых органов (раствором перманганата калия 1:4000, фурациллина 1: 5000) – 3 раза в день первые 3 дня, а в последующие – 2 раза в день. Для снятия раздражения слизистых оболочек рекомендуется отвар ромашки или заваривать травяной сбор «элекасол».

Родильницам, со швами на промежности, запрещается самостоятельно проводить туалет наружных половых органов. Швы им обрабатывают 3% раствором перекиси водорода (после обработки наружных половых органов). Сидеть им запрещено. Таким родильницам назначают диету, исключающую клетчатку(овощи, фрукты в сыром виде, хлеб и т. д ), для того, чтобы отсрочить стул. Лежачим родильницам проводят туалет наружных половых органов 2-3 раза в сутки, подмывая их на судне.

Температура у родильницы измеряется 2 раза в день (утром и вечером), измеряют АД, считают пульс.

Пальпируют живот: он должен быть безболезненным и мягким, измеряют ВСДМ. Если матка сокращается плохо, врач назначает препараты, усиливающие её сокращения (окситоцин, метилэргометрин).

Необходимо охарактеризовать лохии (количество, цвет, запах), осматривают состояние наружных половых органов (отёк, гиперемия).

Учитывая, что при задержке мочеиспускания и дефекации матка сокращается медленно, следят за физиологическими отправлениями. Мочеиспускание должно быть не менее 5-6 раз в сутки, а дефекация - ежедневно. При задержке мочеиспускания назначают прозерин 1,0 подкожно, при задержке стула ставят очистительную клизму.

Подкладные родильницы меняют не реже 4 раз в день. Постельное бельё - 1 раз в 3 дня, ежедневно родильницы принимают душ и меняют нательное бельё.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Пищевой рацион должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, т. к. родильница затрачивает дополнительную энергию. Калорийность должна быть 3200 ккал (белки 112г., жиры-88г., углеводы 310-320г)

Жидкость кормящей матери требуется в количестве 2000 мл в сутки. обязательное включение в рацион витаминов А,В,С,Е и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо). При возникновении гипогалактии у родильницы врач может назначить но-шпу в/м и окситоцин 1 мл в/м.

Каждая медицинская сестра должна проводить последовательную политику стимуляции грудного вскармливания, базируясь на декларации ВОЗ, состоящую из следующих заповедей:

1. ведение здорового образа жизни,

2. подготовка молочных желёз к кормлению ещё во время беременности,

3. разъяснение преимуществ грудного вскармливания перед искусственным,

4. первое прикладывание к груди – в первые 30 минут после рождения ребёнка,

5. кормление ребёнка по требованию, в любое время суток с любой частотой (свободное вскармливание),

6. не следует давать новорождённому другой пищи или питья кроме грудного молока (за исключением медицинских показаний),

7. не следует давать ребёнку средств, имитирующих грудь (соски),

8. ребёнка кормить грудью не менее чем до года,

9. поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять родильниц после выписки из стационара в эти группы.

В палатах послеродового отделения должны в течение суток 2 раза проводить влажную уборку, один раз обязательно с применением дезинфектантов (3 % перекиси водорода) и 6 раз в сутки кварцевание и проветривание палат. После выписки проводят заключительную дезинфекцию.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №4

Сестринская помощь при патологии беременности.

Токсикозы

Токсикозы и гестоз - патологические состояния беременности, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ее ранние сроки, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами. Если клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то чаще это гестоз.

К токсикозам, относят: рвоту беременных, слюнотечение и некоторые другие, более редкие виды токсикоза: дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатоз, остеомаляция беременных и др.

Большинство форм токсикозов сопровождаются диспепсическими расстройствами и нарушениям всех видов обмена, гестоз - изменениями сосудистой системы и кровотока.

Рвота беременных (emesis gravidarum) - самый распространенный вид токсикозов. У большинства беременных в I триместре бывает тошнота и изредка рвота. Если при этом нет патологических изменений со стороны внутренних органов, не страдает общее состояние, работоспособность, то это не считается заболеванием и относится к признакам беременности (сомнительные или предположительные признаки беременности). Но у 5-7 % беременных тошнота и рвота возникает ежедневно, вызывая осложнения.

Этиология. Главным этиологическим фактором, способствующим развитию токсикоза, является наличие плодного яйца.

Для того чтобы объяснить развитие этого осложнения, предложено несколько теорий:

Токсическая. Объясняет возникновение рвоты отравлением организма беременной токсическими веществами, которые вырабатываются во время беременности плодом, плацентой или при нарушении обмена веществ.

Нейрорефлекторная: растущее плодное яйцо вызывает все более выраженное раздражение рецепторов эндометрия, что может привести к повышению возбудимости подкорковых образований и усилению реакции вегетативной нервной системы. К трем месяцам беременности беременная адаптируется к возникшим изменениям.

Гормональная: повышение выработки хорионального гонадотропина, который способствует инвазивным процессам, тканевому распаду в материнской части плаценты, разрастанию ворсин хориона.

После трех месяцев беременности эти процессы идут менее интенсивно. Замечено, что при токсикозах выработка кортикостероидов уменьшена, а ведь именно эти гормоны позволяют бороться с постоянными стрессовыми ситуациями, которые происходят в организме беременной в связи с интенсивным ростом плодного яйца, изменениями в обмене веществ, в органах и тканях беременной.

Психогенная. Более выражены токсические процессы у эмоциональных, впечатлительных женщин, с нарушением соотношения процессов возбуждения и торможения. У таких женщин тошнота может возникать при одном известии о беременности, особенно нежеланной или, наоборот, очень желанной.

Аллергическая. В связи с тем, что плодное яйцо содержит чужеродную для беременной информацию, может возникнуть аллергическая реакция на нее. В некоторых ситуациях несовместимость между супругами столь выражена, что беременность протекает с неукротимой рвотой или заканчивается выкидышем.

Иммунологическая. Выраженная реакция отторжения возникает в связи с иммунологическими нарушениями.

Скорее всего, все эти теории обоснованны и дополняют друг друга. Тяжелее проявляется токсикоз у худых, курящих и социально неблагополучных женщин, с незапланированной и нежеланной беременностью. Эти женщины еще до беременности находятся в состоянии нарушенной адаптации, которая усугубляется во время беременности. Заболевания нервной и эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта предрасполагают к рвоте. Есть женщины, предрасположенные к рвоте при любых заболеваниях и стрессовых ситуациях, так как у них выражена антиперистальтика пищевода, нарушен глотательный рефлекс, повышена активность рвотного центра и т. д. Существует мнение, что слишком выраженный гестоз свидетельствует о патологических изменениях в организме плода, о высоком риске как для женщины, так и для плода.

Патогенез. Некоторые моменты патогенеза были рассмотрены вместе с этиологией. При частой рвоте происходит большая потеря жидкости, которая приводит в конце концов к обезвоживанию, нарушению обмена веществ, нарушению гемодинамики, интоксикации.

Клиническое течение. Основные жалобы- тошнота, рвота, слабость, резко выражены вкусовые и обонятельные причуды, вплоть до полной потери аппетита, нарушения сна. Объективно: потеря веса, тахикардия, гипотония, повышение температуры, изменения в анализах мочи (в первую очередь появление ацетона, но в более тяжелых стадиях и другие нарушения) и в анализе крови (повышение концентрации остаточного азота).

Можно выделить три степени тяжести рвоты беременных

I степень, или легкая форма рвоты. В связи с тем, что субъективные изменения выражены более объективных, - невротическая, или аллергическая стадия. Общее состояние остается удовлетворительным. Тошнота в течение дня возникает очень часто. Рвота от 2 до 5 раз. Сильно выражены вкусовые и обонятельные изменения, непереносимость запахов, в том числе приготовляемой пищи. Аппетит и сон обычно не нарушены. Потеря массы тела не превышает 1-3 кг за неделю. Может наблюдаться незначительное учащение пульса - не более 90 уд/мин и снижение АД до 110/60, 100/60 мм рт. ст. Температура и анализы в пределах нормы.

II степень, или рвота средней степени. Выражено нарушение обменных процессов – токсическая стадия. Тошнота почти постоянная, рвота до 10 раз в сутки, пища и жидкость удерживаются очень незначительно. Аппетит снижен, сон нарушен. Состояние ухудшается.

Потеря массы 3-5 кг в неделю. Субфебрилитет, гипотония до 100/60, 90/50 мм рт. ст., тахикардия - пульс учащается до 90-100 уд/мин. В анализе мочи обнаруживается ацетон (++).

III степень, или тяжелая форма рвоты, которая также называется неукротимой рвотой (hyperemesis gravidarum) - стадия дистрофическая. Постоянная мучительная тошнота и рвота (вернее, постоянные позывы, так как желудок пустой), боли в эпигастральной области. Аппетита нет, пища и жидкость абсолютно не удерживаются, сон нарушен. Может быть апатия, нарушение сознания, мышечные боли, ломота. Состояние женщины средней тяжести и иногда тяжелое; выраженное обезвоживание, сухость кожи, нарушение тургора тканей. На коже могут быть петехии, кровоизлияния в конъюнктиве вследствие постоянного напряжения и нарушений свертывания. Язык обложен, запах ацетона изо рта и от кожи. Температура повышена. Пульс учащается до 120 уд/мин и более, могут быть нарушения сердечного ритма. Выраженная гипотония (80/40 мм рт. ст.). В анализе мочи кетонурия (ацетон до ++++), в тяжелых случаях альбуминурия и уменьшение диуреза до полной анурии. В анализе крови увеличивается содержание билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, нарушение белкового и водно-солевого обмена.

Диагноз ставится на основании жалоб, клинических симптомов, данных дополнительного исследования.

При тяжелом течении рвоты, не поддающейся лечению, предлагается прерывание беременности по медицинским показаниям.

Осложнения рвоты беременных: обезвоживание, нарушение функций жизненно важных органов, особенно сердца, печени и почек. Одним из наиболее тяжелых осложнений является острая желтая атрофия печени (наблюдается крайне редко, но может вызвать смерть). Часто на фоне тяжелого токсикоза возникает прерывание беременности.

При благоприятном течении токсикоза явления его стихают не позднее 12 недель. Затяжное течение токсикоза свидетельствует о сочетанной патологии (обострение хронических заболеваний печени, панкреатит) или о наличии другого вида акушерской патологии (например, пузырный занос, редкий вид токсикоза - гепатоз).

В отсутствие врача необходимо заподозрить патологию, определить тяжесть состояния, оказать доврачебную помощь, обеспечить госпитализацию.

Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой рвоты - в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют лечебно-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, при небольшом сроке беременности, для исключения отрицательного влияния лекарств на плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для восстановления функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Немедикаментозные методы лечения достаточны при легкой форме рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют уменьшить дозы лекарственных препаратов.

При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).

Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Назначают 5% глюкозу в/в капельно.

При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан 5-10% альбумин до 200 мл.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно), спленин 2 мл (внутримышечно).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение легкой и среднетяжелой рвоты беременных почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Слюнотечение. Слюнотечение (рtуаlism) заключается в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости - до 1 л/сут. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Эстрогены оказывают активирующее воздействие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания.

Лечение. При слюнотечении проводят в основном то же лечение, что и при рвоте (психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии растворов и др.). Рекомендуется лечение в стационаре. Назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизм, при обезвоживании - инфузионные препараты. Одновременно рекомендуют полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин подкожно по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению. После его устранения беременность развивается нормально.

Редкие формы токсикозов - дерматозы беременных, экземы, зуд беременных, желтуха беременных, бронхиальная астма, тетанус, или мышечные судороги, и др. Есть и другое мнение, что некоторые формы редких гестозов - это всего лишь обострение во время беременности стертых форм хронических заболеваний.

Остеомаляция дословно переводится как размягчение костей. Чаще бывает стертая форма: боли в костях, портятся зубы, боли в области лобка и других костей таза, нарушение походки ("утиная походка"). Причина: обменные нарушения и плохие условия жизни (недостаток витаминов, кальция, ультрафиолета и др.) на фоне больших затрат кальция у беременной. Часто такие больные страдают невралгией, нарушением свертывающих факторов. Обследование и лечение назначают специалисты.

В целях профилактики и лечения назначается УФО, витамины А, Е, D, рыбий жир, препараты кальция и фосфора, комплекс поливитаминов и минеральных веществ для беременных, при болях - анальгетики. После родов явления становятся еще более выраженными, чаще всего в виде симфизита.

Острая желтая атрофия печени. При чрезмерной рвоте беременных в результате нарушений обмена происходит перерождение печеночных клеток. Печень уменьшается в размерах вследствие жирового и белкового перерождения. Это приводит к тяжелым нарушениям обмена и даже к смертельному исходу. Поэтому при тяжелом течении раннего гестоза, не поддающегося лечению, необходимо прерывание беременности. Проводится интенсивная терапия.

Гепатоз беременных проявляется обычно во II половине беременности, иногда на фоне нефропатии, иногда только с нарушениями функции печени. Жалобы: кожный зуд, расчёсы; желтуха. Дифференциальный диагноз проводится с гепатитом. При выявлении беременной с признаками гепатоза до уточнения диагноза врачом и консультантами организуется изоляция женщины. Проводится обследование на гепатит, биохимические исследования, печеночные пробы. При лечении применяются гепатопротекторы, глюкоза, витамины.

Hellp-синдром при гестозе.

Термин "Hellp-синдром" был предложен в 1985 г. Вайнштейном, составлен из первых букв английских названий основных симптомов. Переводится как гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения. Клиника: рвота, боли в эпигастральной области и правом подреберье, отеки. При обследовании выявляются нарушения свертывающих факторов и функции печени. Осложнение: кровотечения, гибель плода, проявления полиорганной недостаточности. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционным гепатитом и заболеваниями крови.

Гестозы

Гестоз является осложнением беременности, связанным с генерализованным ангиоспазмом, приводящим к глубоким расстройствам функции жизненно важных органов и систем. Частота гестоза составляет 13-18% всех родов. В структуре материнской смертности гестозы занимают 2-3-е место. Эта патология может приводить к тяжелым, даже смертельно опасным осложнениям, поэтому профилактическая работа женской консультации и акушерского стационара в очень большой степени направлена на профилактику, своевременную диагностику и оказание эффективной помощи при гестозах.

Наиболее тяжелое проявление позднего гестоза (эклампсия) - судорожный припадок - известен еще со времен Гиппократа.

Петербургский акушер В. В. Строганов в конце XIX века, изучив много случаев этого заболевания, предложил для лечения лечебно-охранительный режим. В начале XX века была предложена магнезиальная терапия. В России было рекомендовано введение сульфата магния по методу Бровкина. Этот метод с модификациями применяется до сих пор, предложено множество более современных лекарственных средств. Лечение стало более эффективным, но гестоз остается не до конца изученным заболеванием, профилактика и лечение которого не всегда успешны.

В настоящее время для обозначения гестоза в некоторых странах используют термин "гипертония, индуцированная беременностью", или большинстве стран, в том числе США - преэкламсия. Под преэклампсией различной степени тяжести понимают все вышеперечисленные состояния, которые предшествуют эклампсии.

Ранее общепринятым в нашей стране был поздний токсикоз беременных, стадии развития и формы проявления которого обозначены как отеки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Этиология. Основной причиной гестоза является наличие беременности и всех изменений, с нею связанных. Предрасположенность к гестозам проявляется у женщин с заболеваниями, при которых наблюдаются нарушения обмена веществ, кровообращения, сосудистого тонуса и функции почек и печени. То есть различают чистые (у женщин без экстрагенитальной патологии) и сочетанные (на фоне экстрагенитальной патологии) гестозы.

Поздний гестоз пытаются объяснить множеством теорий, ни одна из которых полностью не может помочь разобраться в его возникновении. Имеют значение и наследственные факторы.

Патогенез. Основа позднего гестоза - это генерализованный спазм периферийных сосудов, повышение артериального давления, повышенная проницаемость капилляров, задержка жидкости в тканях, гиповолемия вследствие уменьшения кровотока в магистральных сосудах, повышенная вязкость крови, нарушение микроциркуляции и как следствие этих изменений - нарушение обмена. Нарушение кровообращения и функций всех жизненно важных органов, в первую очередь в почках, приводит к еще худшим изменениям. Потеря белка приводит к уменьшению онкотического давления, в связи с этим жидкость переходит из магистральных сосудов на периферию и в ткани.

Классификация. Ни одна из ныне существующих классификаций не может считаться совершенной и вызывает множество дискуссий, так же как и теории возникновения гестоза.

В основе каждой классификации заложена триада основных симптомов гестоза: повышение АД, отеки и появление белка в моче. Эта триада получила название триады Цангемейстера. Она положена и в основу международной классификации: EPH-gestosis. Аббревиатура ЕРН расшифровывается следующим образом: E - edema, или отеки; P - proteinuria - протеинурия, или альбуминурия, т. е. белок в моче; H - hypertensio - гипертензия, или повышение давления.

Многие авторы выделяют доклиническую стадию, которую называют претоксикоз, или прегестоз.

Долгие годы в нашей стране пользовались следующей классификацией:

• Отеки (водянка) беременных.

• Нефропатия I, II, III степени.

• Преэклампсия.

• Эклампсия.

Отёки. Самый ранний симптом гестоза — отёки, чаще всего распространяются снизу вверх.

По распространённости выделяют степени отёков:

• I степень — отёки нижних конечностей;

• II степень — отёки нижних конечностей и живота;

• III степень — отёки нижних конечностей, стенки живота и лица;

• IV степень — анасарка.

Явные отеки определяются при пальпации стоп, передней поверхности голеней, на брюшной стенке остается след от стетоскопа. Часто женщины отмечают, что кольцо перестало надеваться или сниматься, не застегивается молния на сапогах.

Особенных жалоб может не быть, но лишняя прибавка веса может вызывать одышку, неудобство при движении.

Отёки, развивающиеся при снижении диуреза и не исчезающие после ночного сна, никтурия - считают начальными симптомами гестоза.

Для выявления скрытых отеков исследуют прибавку массы тела.

В среднем прибавка массы тела за неделю должна быть около 300-350г, т. е. за всю беременность не более 10-12 кг.

Для выявления скрытых отеков можно провести пробу Мак-Клюра (по Розенталю), или "волдырную пробу": внутрикожно вводят 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия; у здоровой женщины образовавшийся "волдырь" должен рассосаться через 30-40 мин.

Лечение отеков сначала может проводиться амбулаторно, возможно в условиях дневного стационара. Если лечение не эффективно или отеки очень значительны, более рационально провести лечение в условиях стационара.

Коррекция диеты: увеличение потребления белковой и витаминизированной пищи, исключение или ограничение острого, соленого, копченого, кислого, сладкого, нормализация потребления жидкости. При назначении больничной диеты это соответствует диетам 7и 10. Недопустимо уменьшение потребляемой жидкости в меньшем объеме, чем это диктуется физиологической потребностью, недопустимо голодание. После коррекции диеты жажда должна уменьшиться. Некоторые авторы рекомендуют применение специальных разгрузочных диет.

Гестоз. Для классического гестоза характерна триада симптомов: отёки (явные или скрытые), АГ, протеинурия. Однако нередко отмечают только два симптома в разных сочетаниях. При тяжёлом гестозе классическую триаду наблюдают в 95,1% случаев.

АГ — важный клинический признак гестоза, поскольку она отражает тяжесть ангиоспазма. Большое значение имеют исходные данные АД. Об АГ беременных свидетельствует повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического — на 15 мм рт.ст. и выше. Особое значение имеет нарастание диастолического АД и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт.ст.

Протеинурия (появление белка в моче) — важный диагностический и прогностический признак гестоза.

Повышение артериального давления (гипертензия), появление белка в моче (альбуминурия или протеинурия) и отеки – признаки, описанные Цангенмейстером и поэтому называются триадой Цангенмейстера, или EPH (ОПГ)-гестозом.

При гестозе могут проявиться все три признака или два из них. Может быть моносимптомный гестоз, когда имеется анасарка, выраженная гипертензия или протеинурия. Помимо типичной триады, для гестоза характерны следующие симптомы: снижение диуреза, изменения сосудов глазного дна (ангиопатия), нарушения плацентарно-маточного кровообращения, выявляемые при УЗИ, гипотрофия и гипоксия плода.

Осложнениями гестоза являются:

 развитие судорожного припадка (эклампсии);

 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

 отслойка сетчатки;

 почечная, или печёночная недостаточность;

 гипоксия, гипотрофия и даже антенатальная гибель плода;

 преждевременные роды;

 кровотечение в раннем послеродовом периоде;

 развитие ДВС-синдрома; тромбоэмболии;

 невынашивание или необходимость досрочного прерывания беременности.

Преэклампсия. Более тяжелая стадия гестоза по старой классификации называется преэклампсия. По новой классификации, преэклампсией называют любое проявление гестоза (кроме судорожной стадии), разделяя ее на две или три стадии. О преэклампсии по старой классификации говорят, когда на фоне клиники нефропатии появляются признаки энцефалопатии, отека головного мозга. Женщина жалуется на головную боль, "мелькание мушек перед глазами" или ухудшение зрения, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Иногда отмечается оглушенность, заторможенность, отсутствие адекватной реакции на вопросы или раздражители. Необходимо своевременно заметить судорожную готовность и предотвратить приступ эклампсии. Создают лечебно-охранительный режим (устранение всех видов раздражителей: световых, звуковых и т. д), необходимо также устранить болевые раздражители. Болезненные инъекции, исследования, схватки, транспортировка могут ухудшить состояние.

Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии бывают следующие признаки:

• увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше);

• увеличение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше);

• протеинурия (до 5 г в сутки и более);

• олигурия (объём мочи в сутки менее 400 мл);

• мозговые и зрительные нарушения;

• диспепсические явления;

• тромбоцитопения, гипокоагуляция;

• нарушение функций печени.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом состоянии беременной и о возможности развития эклампсии.

Эклампсия (от греч. eklampsis — вспышка, воспламенение, возгорание) — тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом.

Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Редкое, но очень тяжелое, даже смертельно опасное осложнение, при котором развивается судорожный припадок. Он протекает в несколько стадий, или фаз, каждая из которых продолжается 20-30 с, при самом тяжелом течении - до 40 с. Общая продолжительность эклампсического приступа 1-2 мин.

1. Фаза фибриллярных подергиваний. Происходят быстрые подергивания мимической мускулатуры на лице. Сознание резко заторможено или отсутствует, возможно падение женщины и ее травматизация.

2. Фаза тонических судорог. Сознания нет, туловище напрягается, дыхание прекращается (апноэ), гиперемия и затем цианоз лица, лицо и шея очень отечны, набухшие яремные вены, может быть прикушен отечный язык, зрачки расширены.

3. Фаза клонических судорог. Судорожные подергивания всех мышц, сгибательные движения конечностей, женщина может упасть с кровати во время этих судорог, дыхание может отсутствовать в связи с непроходимостью дыхательных путей (вследствие западения корня языка, попадания рвотных масс), может быть хриплое дыхание неправильного ритма, кровавая пена изо рта в связи с прикусыванием языка.

4. Фаза разрешения припадка. Припадок может перейти в кому, которая может разрешиться улучшением или ухудшением состояния, повторным припадком или смертью вследствие одного из осложнений. Несколько приступов подряд называются эклампсическим статусом.

Неотложная доврачебная помощь:

• обеспечить безопасность женщины от возможной травмы (в том числе травмы языка);

• голову повернуть на бок, обеспечить проходимость дыхательных путей, используя роторасширитель, языкодержатель, отсос, воздуховод;

• срочный вызов врача. Контроль пульса, АД, частоты дыхания, осмотр зрачков.

Послеродовый декретный отпуск составляет 86 дней.

Сестринская помощь включает (по назначению врача) - при поздних гестозах- контроль за колебаниями массы тела (от еженедельного до ежедневного), артериального давления (2-4 раза в день), пульса, контроль суточного диуреза.

Врач назначает клинический и биохимический анализ показателей крови, анализ мочи клинический, пробу Зимницкого (медсестра должна дать рекомендации беременной, как правильно подготовиться к сдаче анализа и собрать его), кардиотокография (КТГ), УЗИ, консультацию терапевта и окулиста (осмотр сосудов глазного дна).

В обязанности фельдшера входит своевременное выявление отеков беременных (при обследовании в женской консультации (ЖК) или на фельдшерско-акушерском пункте (ФАПе)) и их профилактика (проведение бесед о правильном режиме и диете). Фельдшер или акушерка должны обеспечить госпитализацию, осуществлять уход, выполнять назначения, помогать ей в решении возникших проблем. Одной из важных проблем является то, что беременные с отеками не осознают необходимость проведения лечения (тем более в условиях стационара), опасаются, что прием лекарственных средств может быть вреден для плода. Необходимо объяснять целесообразность проводимой терапии.

Основные виды акушерской патологии, для которых характерны акушерские кровотечения:

• Во время беременности: выкидыши, различные виды эктопической беременности, пузырный занос, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, эрозии или рак шейки матки.

• В родах: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родовой травматизм, патология последового периода.

Эктопическая беременность (трубная, шеечная)

Трубная может прерваться разрывом трубы и кровотечением в брюшную полость или трубным абортом, когда плодное яйцо изгоняется в брюшную полость. Клиника острого живота. Симптомы геморрагического шока.

Диагностика: пункция заднего свода влагалища.

Шеечная беременность. Кровотечение из половых путей. При осмотре в зеркалах – ш.м. синюшного цвета, напоминает форму бочонка, наружный зев может быть смещён. Экстренно разворачивают операционную для экстирпации матки. При хорошей квалификации врача бережное удаление плодного яйца, сохранение матки.

Пузырный занос. Заболевание плодного яйца у беременной женщины, характеризующееся разрастанием эпителия ворсинчатой оболочки (хориона) и отёком стромы ворсин. Причины образования не выяснены. По внешнему виду напоминает кисть винограда (гроздья пузырьков различной величины, с прозрачным содержимым). При пузырном заносе, если изменения ворсин имеют распространённый характер, плод чаще всего погибает, однако и после этого занос продолжает развиваться дальше. Вследствие разрастания пузырьков матка сравнительно быстро увеличивается в размерах, величина её не соответствует сроку беременности. Один из основных признаков — появление на 3—4-м месяце беременности кровянистых выделений и кровотечения из половых путей в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки; кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины. Часто при пузырном заносе уже в 1-й половине беременности появляются признаки позднего токсикоза беременности. При редко встречающейся так называемой деструктивной форме заноса пузырьки глубоко проникают в толщу мускулатуры матки, что может привести к её прободению и сильному внутрибрюшному кровотечению. Наибольшая опасность пузырного заноса — возможность возникновения злокачественной опухоли — хорионэпителиомы.

Лечение: сокращающие матку препараты, отсасывание пузырьков заноса специальным вакуум-аппаратом. После удаления пузырного заноса женщина находится под систематическим наблюдением в течение 1,5—2 лет.

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

По клиническому течению выделяют следующие стадии аборта (выкидыша):

• угрожающий аборт, для которого характерны ноющие боли внизу живота и в пояснице, повышение тонуса матки. Выделений из матки не должно быть, изменения со стороны шейки незначительные. Иногда об этой стадии выкидыша судят по явлениям гормональной недостаточности при исследовании мазков на угрозу;

• начавшийся аборт характеризуется более сильными болями, возможно даже схваткообразного характера, изменениями со стороны шейки матки (укорочение, проходимость цервикального канала), могут быть кровянистые выделения;

• аборт в ходу — так называют стадию, при которой имеются регулярные схватки, значительное укорочение и даже раскрытие шейки матки, отхождение вод, кровянистые выделения, отслоение плодного яйца или продвижение плода по родовому пути. При позднем выкидыше эта стадия имеет те же характеристики, что и роды;

• неполный аборт следует после того, как из половых путей родился плод, но в матке остаются остатки плодного яйца, плацента или ее доля. В связи с этим наблюдаются боли схваткообразного характера, отходят кровяные сгустки, кусочки ткани, может быть кровотечение, шейка остается пока раскрытой;

• полный аборт бывает редко в очень ранних сроках или около 27—28 недель. Об этом можно судить по осмотру плаценты, результатам пальцевого обследования, выскабливания полости матки, УЗИ либо по клиническим данным ретроспективно, когда наблюдения показывают, что осложнений не было. Но и после полного выкидыша могут некоторое время быть кровянистые умеренные выделения и ноющие боли.

Предлежание плаценты

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты – это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. (в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов).

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то – это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна). При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты.

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре. Лечение, направленное на продолжение беременности до 37 – 38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не могут быть выписаны из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию и нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показание к кесареву сечению в экстренном порядке в любом сроке беременности: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты, при неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

КОД ПО МКБ-10 О45 Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

К предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

· Во время беременности:

- сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

- эндокринопатии (СД);

- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

- инфекционноаллергические васкулиты;

- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:

- излитие ОВ при многоводии;

- гиперстимуляция матки окситоцином;

- рождение первого плода при многоплодии;

- короткая пуповина;

- запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Если кровь при отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно- плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основными симптомами ПОНРП являются:

· кровотечение и симптомы геморрагического шока;

· боль в животе;

· гипертонус матки;

· острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.

Кровотечение при ПОНРП может быть:

· наружным;

· внутренним;

· смешанным (внутренним и наружным).

Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода — единственный симптом отслойки плаценты.

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удаётся.

Лабораторные исследования.

 Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.

Скрининг.

Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.

Лечение.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

Исход для плода.

При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода.

Профилактика.

 Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.

Прогноз при ПОНРП определяется тяжестью состояния и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

Неотложная доврачебная помощь:

Если наружное кровотечение или подозрение на внутреннее кровотечение:

1. Вызвать помощь (врача и лаборанта)

2. обязательно подмыть женщину,

3. на низ живота – холод,

4. контакт с веной,

5. контроль за гемодинамическими показателями (ЧДД,ЧСС, пульс, АД),

6. приготовить всё для определения группы крови и резус-фактора,

7. приготовить кровоостанавливающие препараты: хлористый кальций 10%, дицинон, аминокапроновую кислоту.

8. Выполнять все назначения врача

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №5

Кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Родовой травматизм матери.

Основные виды акушерской патологии, для которых характерны акушерские кровотечения:

• Во время беременности: выкидыши, различные виды эктопической беременности, пузырный занос, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, эрозии или рак шейки матки.

• В родах: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родовой травматизм, патология последового периода.

Эктопическая беременность (трубная, шеечная)

Трубная может прерваться разрывом трубы и кровотечением в брюшную полость или трубным абортом, когда плодное яйцо изгоняется в брюшную полость. Клиника острого живота. Симптомы геморрагического шока.

Диагностика: пункция заднего свода влагалища.

Шеечная беременность. Кровотечение из половых путей. При осмотре в зеркалах – ш.м. синюшного цвета, напоминает форму бочонка, наружный зев может быть смещён. Экстренно разворачивают операционную для экстирпации матки. При хорошей квалификации врача бережное удаление плодного яйца, сохранение матки.

Пузырный занос. Заболевание плодного яйца у беременной женщины, характеризующееся разрастанием эпителия ворсинчатой оболочки (хориона) и отёком стромы ворсин. Причины образования не выяснены. По внешнему виду напоминает кисть винограда (гроздья пузырьков различной величины, с прозрачным содержимым). При пузырном заносе, если изменения ворсин имеют распространённый характер, плод чаще всего погибает, однако и после этого занос продолжает развиваться дальше. Вследствие разрастания пузырьков матка сравнительно быстро увеличивается в размерах, величина её не соответствует сроку беременности. Один из основных признаков — появление на 3—4-м месяце беременности кровянистых выделений и кровотечения из половых путей в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки; кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины. Часто при пузырном заносе уже в 1-й половине беременности появляются признаки позднего токсикоза беременности. При редко встречающейся так называемой деструктивной форме заноса пузырьки глубоко проникают в толщу мускулатуры матки, что может привести к её прободению и сильному внутрибрюшному кровотечению. Наибольшая опасность пузырного заноса — возможность возникновения злокачественной опухоли — хорионэпителиомы.

Лечение: сокращающие матку препараты, отсасывание пузырьков заноса специальным вакуум-аппаратом. После удаления пузырного заноса женщина находится под систематическим наблюдением в течение 1,5—2 лет.

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

По клиническому течению выделяют следующие стадии аборта (выкидыша):

• угрожающий аборт, для которого характерны ноющие боли внизу живота и в пояснице, повышение тонуса матки. Выделений из матки не должно быть, изменения со стороны шейки незначительные. Иногда об этой стадии выкидыша судят по явлениям гормональной недостаточности при исследовании мазков на угрозу;

• начавшийся аборт характеризуется более сильными болями, возможно даже схваткообразного характера, изменениями со стороны шейки матки (укорочение, проходимость цервикального канала), могут быть кровянистые выделения;

• аборт в ходу — так называют стадию, при которой имеются регулярные схватки, значительное укорочение и даже раскрытие шейки матки, отхождение вод, кровянистые выделения, отслоение плодного яйца или продвижение плода по родовому пути. При позднем выкидыше эта стадия имеет те же характеристики, что и роды;

• неполный аборт следует после того, как из половых путей родился плод, но в матке остаются остатки плодного яйца, плацента или ее доля. В связи с этим наблюдаются боли схваткообразного характера, отходят кровяные сгустки, кусочки ткани, может быть кровотечение, шейка остается пока раскрытой;

• полный аборт бывает редко в очень ранних сроках или около 27—28 недель. Об этом можно судить по осмотру плаценты, результатам пальцевого обследования, выскабливания полости матки, УЗИ либо по клиническим данным ретроспективно, когда наблюдения показывают, что осложнений не было. Но и после полного выкидыша могут некоторое время быть кровянистые умеренные выделения и ноющие боли.

Предлежание плаценты

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты – это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. (в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов).

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то – это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна). При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты.

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре. Лечение, направленное на продолжение беременности до 37 – 38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не могут быть выписаны из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию и нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показание к кесареву сечению в экстренном порядке в любом сроке беременности: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты, при неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

КОД ПО МКБ-10 О45 Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

К предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

· Во время беременности:

- сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

- эндокринопатии (СД);

- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

- инфекционноаллергические васкулиты;

- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:

- излитие ОВ при многоводии;

- гиперстимуляция матки окситоцином;

- рождение первого плода при многоплодии;

- короткая пуповина;

- запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Если кровь при отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно- плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основными симптомами ПОНРП являются:

· кровотечение и симптомы геморрагического шока;

· боль в животе;

· гипертонус матки;

· острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.

Кровотечение при ПОНРП может быть:

· наружным;

· внутренним;

· смешанным (внутренним и наружным).

Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода — единственный симптом отслойки плаценты.

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удаётся.

Лабораторные исследования.

 Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.

Скрининг.

Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.

Лечение.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

Исход для плода.

При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода.

Профилактика.

 Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.

Прогноз при ПОНРП определяется тяжестью состояния и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

Неотложная доврачебная помощь:

Если наружное кровотечение или подозрение на внутреннее кровотечение:

1. Вызвать помощь (врача и лаборанта)

2. обязательно подмыть женщину,

3. на низ живота – холод,

4. контакт с веной,

5. контроль за гемодинамическими показателями (ЧДД,ЧСС, пульс, АД),

6. приготовить всё для определения группы крови и резус-фактора,

7. приготовить кровоостанавливающие препараты: хлористый кальций 10%, дицинон, аминокапроновую кислоту.

8. Выполнять все назначения врача

Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. В России частота предлежаний плаценты составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Повышение частоты предлежания плаценты в последние десятилетие объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев, во время родов - в 66%.

Степени предлежания плаценты

Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.

Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.

Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.

Этиология. Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:

 зависящие от состояния организма женщины,

 связанные с особенностями плодного яйца.

Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Предлежание плаценты у повторнородящих чаще (75%), чем у первородящих.

Клиника. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.

Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза.

В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

Диагностика. Диагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания плаценты.

В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки.

Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотечение, угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.

Кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,1-0,3% случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.

Этиология. Причины отслойки нормально расположенной плаценты можно разделить на две группы: предрасполагающие к ПОНРП и непосредственно вызывающие ПОНРП.

К предрасполагающим причинам относят:

 Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.

 Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности.

 Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).

К причинам, непосредственно вызывающим ПОНРП относят:

 Непосредственную травму - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр.

 Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.

 Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным.

Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.

При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название "матка Кувелера" (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1912 году два собственных наблюдения. На этом фоне нередко возникает ДВС-синдром.

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли. Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Отслоение небольших участков плаценты клинически может не проявиться и об этом будут судить только после рождения последа.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы:

Нарушение гемодинамики - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.

Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота.

Внутриутробная гипоксия или гибель плода.

Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (часто гестоз) или непосредственно вызывающих причин и типичной клинической картины. Матка напряжена и между схватками не расслабляется. Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается.

В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.

Лечение. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы ("матка Кувелера"), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки.

При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию - краниотомию.

В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода.

После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки, для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят утеротники (окситоцин, метилэргометрин). С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови.

Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Повреждения наружных половых органов. Родовой травматизм.

К родовому травматизму относят повреждения наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки и тела матки, сочленений таза и мочевыводящих путей, происходящие при патологическом течении родов, несвоевременном или неправильном оказании акушерской помощи. Разрывы в области вульвы и входа во влагалище обычно наблюдаются у первородящих. Поверхностные трещины и надрывы слизистой оболочки, если они не сопровождаются кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. Разрыв клитора - из-за его анатомического строения даёт очень сильное кровотечение, необходимо ушивание с введением металлического катетера в уретру. Разрыв влагалища - чаще рвётся задняя стенка влагалища вместе с промежностью, для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью влагалищных зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны, встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Гематомы вульвы и влагалища лечат консервативно. Холод к месту гематомы, затем рассасывающая терапия. При быстро нарастающей гематоме - разрез, опорожнение гематомы, отыскивание и перевязка кровоточащего сосуда. ушивание Разрыв промежности. Причины: • ригидность тканей из-за инфантилизма, у возрастных первородящих, высокая промежность, рубцовое изменение тканей; • неблагоприятное прорезывание головки; • оперативные роды; • узкий таз; • неправильное ведение родов. При прорезывании головки появляются признаки угрозы разрыва промежности: промежность куполообразно выпячивается, появляется цианоз , отёк тканей, затем кожа бледнеет, становится блестящей, появляются трещины. Различают 3 степени разрыва промежности: L cт.- разрыв задней спайки и стенки влагалища, кожи промежности; 2 ст. - разрыв стенки влагалища, нарушается кожа и мышцы промежности; 3 ст. - разрыв кожи, мышц промежности и сфинктера прямой кишки, иногда разрывается передняя стенка прямой кишки.

Разрыв промежности 3 ст.- одно из самых неблагоприятных осложнений родов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания акушерского пособия. Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал. При подозрении на разрыв промежности 3 степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на переднюю её стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода. Лечение: Влагалище шьют отдельными кетгутовыми швами, отступая друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. Кожу промежности зашивают шёлком, фторлоном. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью. При разрыве промежности 1 ст. швы накладывают одним этажом. При разрыве 2 степени швы накладывают в два этажа: вначале кетгутовые швы на верхний угол раны, затем кетгутовыми погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. При разрыве промежности 3 степени сначала восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки, затем соединяют концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве 2 ст. Инструменты: иглодержатель, иглы, кровоостанавливающие зажимы, ножницы. Шовный материал: кетгут, шелк, фторлон. Разрывы шейки матки. Причины: - ригидная (потерявшая эластичность) ш.м., часто после диатермокоагуляции; - неправильное поведение роженицы в первом периоде родов - потуги при нераскрывшейся шейке матки; - большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления); - насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании); - аномалии родовой деятельности, нарушение процесса раскрытия маточного зева; Различают 3 степени разрыва ш.м.: 1 ст. - разрыв шейки матки до 2 см. 2 ст. - более 2 см, но не доходит до свода; 3 ст. - разрыв переходит на свод. Для разрыва шейки матки характерно постоянное кровотечение при хорошо сократившейся плотной матке. Диагностика: диагноз разрыва устанавливается после осмотра шейки матки с помощью зеркал в раннем послеродовом периоде. Лечение: Инструменты: 2 широких ложкообразных зеркала, пулевые щипцы 2 шт, длинный анатомический пинцет, иглы, иглодержатели, зажимы, шовный материал (фторлон). Первый шов накладывают выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности её стенок. Осложнения: инфицирование шва, образование послеродовой язвы, в последующем рубцы, выворот шейки (эктропион), который ведёт к эндоцервициту и эрозированному эктропиону. Профилактика: подготовка шейки матки к родам, широкое применение спазмолитиков и анальгетиков, регулирование родовой деятельности, назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях ш.м., во время родов необходимо предупредить ущемление ш.м. между головкой плода и лобковым сочленением. Послеродовые свищи. Свищи - это противоестественные сообщения. После родов образуются мочеполовые свищи (сообщения между мочевым пузырём или уретрой и влагалищем) и кишечно-влагалищные свищи (между прямой кишкой и влагалищем). Причины: • длительное сдавление мягких тканей родовых путей и соседних органов между стенками таза и предлежащей частью. В результате нарушается кровообращение, возникает некроз, на 5-7 день - отторжение тканей; • ранение инструментами. Диагностика: при осмотре влагалища на подкладной моча или кал. Лечение: оперативное через 3-4 месяца после родов. Профилактика: Правильное ведение родов, головка не должна находиться в одной плоскости более 2 часов, правильное и обоснованное оперативное вмешательство. Послеродовой выворот матки. Бывает самопроизвольным и насильственным. Акушерский выворот матки, как правило, бывает насильственным, возникает в 3 периоде родов при неправильном действии врача или акушерки. Причины:  потягивание за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотное применение приёма Креде-Лазаревича по выделению последа (приём Креде-Лазаревича должен проводиться только при сократившейся матке, после предварительного её массажа);  расслабленность стенки матки, открытый маточный зев,  травмирующий наружный массаж матки. При надавливании на дно расслабленной, гипотоничной матки может легко произойти её выворот, который часто осложняется травматическим шоком. Клиника: острая боль в животе, бледность кожных покровов, тахикардия, понижение АД, тошнота, рвота, обморочное состояние; из половой щели - вывернутая матка ярко - красного цвета, возможен летальный исход. Лечение: под глубоким наркозом осторожное вправление матки, тампонада влагалища. Борьба с шоком и инфекцией. Расхождение лонных костей. Во время беременности происходит серозное пропитывание сочленений и связочного аппарата таза. Происходит размягчение и расхождение лонных костей. Причины: узкий таз, крупный плод, оперативное вмешательство. Клиника: Боль в области симфиза, особенно при движении ногами. При пальпации - углубление между костями и резкая боль, «утиная походка». Диагностика: Консультация хирурга. Лечение: покой, тугое бинтование области таза от 3 до 5 недель. Разрыв матки. По характеру повреждения подразделяют: 1. Трещина (надрыв). 2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость) По локализации разрыв матки подразделяют: А. Разрыв дна матки. Б. Разрыв тела матки. В. Разрыв нижнего сегмента. Г. Отрыв матки от сводов.

Оперативные вмешательства, осуществляемые вследствие осложнений в родах и послеродовом периоде Кесарево сечение – оперативное вмешательство, при котором производят вскрытие брюшной стенки, затем вскрытие стенки матки, извлечение из неё плода и последа. Экстирпация матки – оперативное вмешательство, при котором мака удаляется вместе с шейкой, могут быть удалены и придатки .

Показания: 1. отрыв матки от сводов влагалища; 2. разрыв матки по ребру с образованием внутрибрюшинной и параметральной гематомы; 3. травма сосудистого пучка; распространение разрыва на шейку матки; 4. инфицирование матки – при длительном безводном периоде боле 10-12 часов. При геморрагическом шоке операция проводится в 3 этапа: а) лапаротомия, наложение лигатур на сосудистый пучок; б) операционная пауза для борьбы с геморрагическим шоком; в) ампутация или экстирпация матки. Надвлагалищная ампутация матки– оперативное вмешательство, при котором удаляется матка (иногда с придатками), а шейка сохраняется. Матка отсекается от шейки на уровне внутреннего зева, на культю шейки накладываются насколько отдельных кетгутовых швов, которыми соединяют переднюю и заднюю стенки шейки матки. Показания: а) разрыв матки, не подлежащий зашиванию не затрагивающий шейку матки; б) атоническое кровотечение, неподдающееся консервативной терапии; в) истинное приращение плаценты; г) маточно-плацентарная апоплексия при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; д) множественная миома матки, требующая расширения оперативного вмешательства после кесарева сечения. Наложение акушерских щипцов- проводит врач под ингаляционным, или внутривенным обезболиванием, при головном предлежании плода и стоянии головки в узкой части малого таза, или в плоскости выхода малого таза (когда нет показаний к проведению операции кесарево сечение).

Кровотечения в послеродовом периоде, неотложная помощь при них Кровотечения из половых путей, возникшее в первые 2 часа после рождения последа, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно появляется по 3 причинам:  при задержке в полости матки частей последа;  при атонии или гипотонии матки;  при травме мягких тканей родового канала. Гипотония матки – такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. Атония матки – такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на неё никакого действия. Миометрий полностью теряет способность к сокращению. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивные кровотечения. Причины, вызывающие гипотонические кровотечения: 1. истощение сил организма, ЦНС в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности; 2. тяжёлые гестозы, гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек, дыхательных путей, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции; 3. анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесённые в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену части мышечной ткани соединительной; 4. функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

5. предлежание и низкое прикрепление плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 6. несвоевременное излитие околоплодных вод; 7. назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку. Гипотонические и атонические кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин, тогда кровотечения будут носить более грозный характер. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5 % от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500 –1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000-1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. Клиника гипотонического кровотечения: массивное кровотечение из матки. Кровь из матки вытекает струёй или большими сгустками. Последовательно развивается картина геморрагического шока. При пальпации матка большая, расслаблена, при массаже через брюшную стенку может несколько сократиться, затем вновь расслабляется и кровотечение продолжается. При травматическом повреждении родового канала матка плотная, хорошо сократившаяся. Осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения из них. Оснащение и инструментарий, необходимые для осмотра родовых путей: 1. корнцанг, 2. 1% раствор йодоната, 70˚ спирт этиловый. 3. Стерильные салфетки, 4. Ложкообразные зеркала Симпсона, гинекологический подъёмник, 5. Пулевые щипцы. 6. Лоток почкообразный. 7. Иглодержатель, иглы, шовный материал (капрон, или фторлон, кетгут), 8. Стерильные перчатки. 9. Стерильная пелёнка.

Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении:

1.Опорожнить мочевой пузырь и приступить к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Холод на низ живота. Одновременно в/в и в/м вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки: 1мл (5 ед.) окситоцина, 0,5-1 мл 0,02% метилэргометрина.

2. Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопотеря достигла 250 мл, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки. При своевременном выполнении это вызывает остановку кровотечения, отсутствие эффекта указывает на то, что эта операция выполнена с запозданием.

3. Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ед.) окситоцина.

При кровопотере свыше 1000 мл и продолжающемся кровотечении проводят чревосечение, перевязывают маточные и яичниковые сосуды, если эффекта нет, то ампутируют матку. Неотложная доврачебная помощь при кровотечении в раннем послеродовом периоде:

 1. Немедленно вызвать врача, лаборанта. Успокоить женщину, измерить пульс, АД, температуру. 2. Положить холод на низ живота;

3. Приготовить инструментарий для осмотра родовых путей, одноразовые шприцы;

 4. Собрать систему для в/в ведения растворов.

5. Приготовить сокращающие средства: окситоцин, метилэргометрин, маммофизин, питуитрин. Кровоостанавливающие средства: дицинон, кальция хлорид 10%.

6. Приготовить всё для определения группы крови и резус-фактора.

7. Шейку матки захватить пулевыми щипцами, соединив переднюю и заднюю губы ш. м, подтянуть на себя, и перегнуть вверх. (по Квантилиани)

8. Тампон с эфиром ввести в задний свод влагалища.

9. Прижатие брюшной аорты кулаком. Кровотечения в позднем послеродовом периоде. Возникают спустя 2 часа и более после окончания родов. Причины: гипотония матки, задержка частей последа, нарушения в свёртывающей системе крови, травмы мягких родовых путей, заболевания крови и инфицирование матки.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде, обусловленные травмами мягких половых путей, могут возникать вследствие нарушения техники наложения швов. Все манипуляции проводят обязательно под общим обезболиванием.

 Кровотечение вследствие задержки частей последа в матке. При влагалищном исследовании обнаруживают проходимой для 1-2-х пальцев шеечный канал, при пальпации через переднюю брюшную стенку - большую, мягкую матку, не соответствующую дню послеродового периода. Кровотечение вследствие инфицирования матки. При пальпации через переднюю брюшную стенку - мягковатая, болезненная матка, не соответствующая дню послеродового периода (больше по размеру). Лохии приобретают неприятный запах, кровянистые независимо от суток послеродового периода. Температура у родильницы повышена.

Неотложная доврачебная помощь при кровотечении в позднем послеродовом периоде: 1. Немедленно вызвать врача, лаборанта. Успокоить женщину, измерить пульс, АД, температуру. 2. Холод на низ живота; 3. Приготовить инструментарий для выскабливания полости матки; 4. Собрать систему для в/в ведения растворов. 5. Приготовить сокращающие средства: окситоцин, метилэргометрин, кровоостанавливающие средства: дицинон, кальция хлорид 10%. 6. Приготовить всё для определения группы крови и резус-фактора. Инструменты для выскабливания полости матки: ложкообразные зеркала Симпсона, гинекологический подъёмник, корнцанг, расширители Гегара, маточный зонд, кюретка, шприцы одноразовые, лоток.

Уход за больной родильницей Особенно важное значение придаётся выхаживанию больных родильниц и послеоперационных больных; необходимо следить за общим состоянием, окраской кожных покровов и видимых слизистых, пульсом, АД, температурой, физиологическими отправлениями (мочеиспусканием, дефекацией). Для снятия раздражения слизистых оболочек рекомендуется отвар ромашки или заваривать травяной сбор с ромашкой, календулой. Уход за родильницами с разрывами промежности. Родильницам, имеющим швы на промежности, запрещается самостоятельно проводить туалет наружных половых органов. Туалет родильниц проводится раствором перманганата калия 1: 4000, дополнительный туалет после мочеиспускания и дефекации. Швы им обрабатывают 3% раствором перекиси водорода (после обработки наружных половых органов). Таким родильницам назначают диету, исключающую клетчатку(овощи, фрукты в сыром виде, хлеб и т. д ), для того, чтобы отсрочить стул. (2 недели родильницам запрещено сидеть). Лежачим родильницам проводят туалет наружных половых органов 2-3 раза в сутки, подмывая их на судне.

Подкладные родильницы меняют не реже 4 раз в день. Постельное бельё - 1 раз в 3 дня, ежедневно больным родильницам менять нательное бельё.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №6

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Под воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Эти воспалительные процессы могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любым их сочетанием.

Возбудители ВЗОМТ

• Возбудители ИППП:

- N, gonorrhoeae в 40-50 %;

- C. Trahomatis в 30 %;

- Trichomonas vaginalis$

- Ureaplasma urealiticum;

- представители рода Micoplasma

• Неспорообразующие гр.(-) бактерии – фузобакктерии, бактероиды.
• Грамм (+) анаэробные микроорганизмы – пептострептококк, клостридии.
• Аэробные гр.(-) бактерии ;
• Аэробные гр.(+) бактерии ;

Пути распространения инфекции

• Восходящий (в большинстве случаев) – через канал шейки матки, полость матки, маточные трубы в брюшную полость.
• Лимфогенный.
• Гематогенный,
• Контактный – по брюшине из первичного патологического очага

Основные клинические проявления ВЗОМТ

1. болезненность в нижних отделах живота, в области придатков матки с иррадиацией в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
2. Бели: слизисто-гнойные, реже слизистые.
3. Дизурия.
4. Частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
5. Диспареуния.
6. Повышение температуры тела.
7. Общая утомляемость, слабость

Острое начало воспалительного процесса в настоящее время наблюдается редко. Как правило, имеет место постепенное развитие, нередко без выраженных клинических проявлений, приводящее к хроническому течению.

ВЗОМТ часто протекает бессимптомно, длительное время, оставаясь нераспознанным, в связи, с чем клиническая диагностика представляет значительные трудности, поэтому лабораторные и инструментальные методы носят определяющий характер.

Критерии диагностики ВЗОМТ

• Минимальные критерии:

- болезненность при пальпации нижней части живота;

- Болезненность в области придатков

- болезненные тракции шейки матки

• Дополнительные критерии:

- температура тела выше 38 о;

- патологические выделения из шейки матки или влагалища;

- лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы (смещение влево), повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка;

- лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

• Определяющие критерии   

- патоморфологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия;

- утолщение маточных труб, налоичие в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования по данным УЗИ;

Отклонения, соответствующие ВЗОМТ, обнаруженные при лапароскопии.

Дифференциальная диагностика

• Внематочная беременность
• Острый аппендицит
• Эндометриоз
• Перекрут кисты яичника

Этапы лечения ВЗОМТ

1. Первый – устранение этиологического фактора, т.к. при наличии повреждающего агента не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации (острая и подострая фазы).
2. Второй – восстановление морфофункционального потенциала тканей и устранение последствий вторичных повреждений (метаболических нарушений и последствий ацидоза), восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата тканей (хронический процесс).

Алгоритм лечения ВЗОМТ должен учитывать все звенья патогенеза.

Этиотропная терапия (острая и подострая фазы) 

• Госпитальный (парентеральный путь введения препаратов)
• Амбулаторный (пероральные формы препаратов).

Смешанные генитальные инфекции и ВЗОМТ:

- амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 14 дней.

ВЗОМТ в сочетании с кандидозом:

- Перорально: флуконазол 150 мг однократно или 50 мг 1 раз в день в течение 7 дней.

Неспецифические ВЗОМТ.

- Перорально:  офлоксацин 400 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день 14 дней.

ВЗОМТ на фоне хламидийной инфекции. Перорально: кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки, джозамицин 1-2 г/сут в 2-3 приема.

ВЗОМТ на фоне герпетической инфекции. Перорально: валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки с последующим переходом на 500мг в сутки однократно в течение 3 месяцев и более.

Ферментотерапия

Препараты протеолитических фераментов потенцируют действие антибиотиков: «Вобензим» перорально по 3-5 драже 3 раза в сутки, не менее 10 дней

Иммуномодулирующая терапия (хроническая фаза)

Показания:

• Длительное течение хр. рецидивирующего процесса;
• Микст-инфекции (при отсутствии эффекта от предыдущей терапии).

Применяют препараты: «Галавит» , «Иммуномакс», «Циклоферон» , «Ликопид».

Метаболическая терапия

Она направлена на  усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. Назначают:

- Актовегин по 1 др. 2 раза в день, 25 дн.

- витамин Е 200МЕ 2 раза в сутки внутрь

- Аскорбиновая к-та 0,1 г 3 раза в сутки

- Метионин 0,5 3-4 раза в сутки внутрь

- Глутаминовая к-та 1 г 2-3 р/сут внутрь.

Показания для стационарного лечения:

• Высокая вероятность для срочного хирургического вмешательства
• Беременность
• Неэффективность или невозможность проведения амбулаторного лечения
• Тяжелое состояние больной
• Тубоовариальный абсцесс
• Пельвиоперитонит
• Наличие иммунодефицита
• Возникновение ВЗОМТ после гинекологических вмешательств

Вульвиты и вагиниты

Вагинальные инфекции относятся к числу наиболее частых воспалительных заболеваний женских половых органов. В репродуктивном возрасте вагиниты в 40-50 % случаев обусловлены бактериальными инфекциями, в 20-25 % - грибами рода Candida, а также инфекциями, передающимися половым путем и вирусами. У 15-80% женщин вагинит обусловлен 2 и более возбудителями (смешанная  инфекция).

Вагиниты и вульвиты подразделяют на:

• Специфические (вызванные ИППП – трихомонады, хламидии, ВПГ, ВПЧ и др.);
• Неспецифические (вызванные неспецифической инфекцией – кокковой флорой, кишечной палочкой, протеем).

По клиническому течению вульвиты подразделяют на :

- острый

-хронический

На основании этиологического фактора:

- первичный

-вторичный

        Первичный вульвит чаще выявляют у девочек. Причинами его возникновения могут являться:

- химические, термические и механические воздействия;

- несоблюдение гигиены;

- аллергические реакции, в т.ч. на парфюмерные и косметические средства, гигиенические прокладки;

- опрелость;

- наличие свищей;

- гельминтозы

Вторичные вульвиты, как правило, возникают в результате обильных выделений из влагалища при вагините, эндоцервиците и эндометрите.

Клиническая картина.

При остром течении заболевания возникают: боли, жжение и зуд в огбласти НПО, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, иногда повышение температуры.

При осмотре в острой стадии выявляют:

• Гиперемию и отечность в области вульвы;
• Серозно-гнойные или гнойные налеты;
• Склеивание малых половых губ;
• Образование язв;
• Увеличение паховых лимфатических узлов

Лабораторно-инструментальные исследования: микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого вульвы.

Лечение:

1. Немедикаментозное – в острой стадии ограничение двигательной активности, половой покой, в редких случаях половой покой. Местное лечение – подмывания дезинфицирующим р-ром фурациллина, калия перманганата. При уменьшении болезненности и переходе вульвита в п/острую стадию показаны теплые сидячие ванночки (38-39 о С) с настоем ромашки, шалфея, эвкалипта 2-3 раза в день по 10-15 мин в комплексе с основной терапией.
2. Медикаментозное:

 - общая и местная антибактериальная терапия (мазь эритромициновая, тетрациклиновая, крем с изоконазолом), при выявлении ИППП – а/бактериальная терапия в соответствии с выделенным возбудителем.

- Общеукрепляющая терапия (поливитамины, адаптогены),

     - десенсибилизирующая терапия (дифенгидрамин, лоратадин, клемастин),

     - седативная терапия (препараты валерианы).

Вагиниты

Этиологическими факторами их возникновения являются:

• Инфекции;

• Аллергические реакции (на спермициды, антисептические  свечи, таблетки);
• Химические агенты (концентрированные р-ры для спринцевания);
• Физические факторы (инородное тело);
• Анатомические (выпадение стенок влагалища и матки);
• Эндогенные (снижение иммунитета, нарушения функции яичников, щитовидной железы, поджелудочной , ЖКТ);
• Экзогенные (использование ВМК, стрессовые воздействия, экологические факторы, санитарно-гигиенические факторы).

Клиническая картина вагинита типична. При остром вагините беспокоят различные по характеру, количеству выделения, зуд, жжение, дискомфорт во влагалище, внизу живота, дискомфорт при мочеиспускании, нарушение сна и общего самочувствия, раздражительность. Жалобы больных зависят от степени выраженности воспалительной реакции. При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом являются выделения из половых путей (творожистые, серозные, гнойные).

При объективном исследовании определяют гиперемию вульвы, вагины, аногенитальной области, их отечность.

Лабораторные исследования

- Определение РН содержимого влагалища.

- Микроскопия отделяемого влагалища с окраской мазков по Грамму.

- Бактериологическое исследование отделяемого влагалища.

Забор материала рекомендуется производить из заднего свода влагалища.

Лечение

Лечение сводится к ликвидации основных и способствующих развитию патологии факторов.

Методы лечения

• Санация влагалища и вульвы;
• Антибактериальная терапия;
• Лечение сопутствующих заболеваний;
• Прекращение половых контактов до полного выздоровления;
• Обследование и лечение партнера;
• Соблюдение гигиены.

Антибактериальная терапия назначается с учетом выявленной микрофлоры и ее чувствительности к антимикробным препаратам.

При ассоциации с анаэробами используют сочетание с метронидазолом.

При  трихомонадном вагините назначают препараты метронидазола (2 г внутрь однократно или по  600 мг/сутки в течение 7 дней и таблетки метронидазол + миконазол 100 мг + 100 мг в течение 8-10 дней во влагалище).

При первичном эпизоде кандидозного вагинита применяют клотримазол по 100 мг/сутки в течение 7 дней, миконазол в аналогичной дозе, нистатин по 1-2 млн ЕД 7-14 дней. При рецидивирующем кандидозном вагините показано лечение системными антимикотиками (флуконазол, кетоконазол) в сочетании с местным лечением. Если причиной вагинита являются коринебактерии, применяют антибиотики группы тетрациклинов, макролиды.

При выявлении хламидий назначают антибиотики широкого спектра действия (тетерациклины, макролиды, фторхинолоны). Местно используют свечи с хлоргексидином или тернидазол + неомицин + нистатин+ преднизолон («Тержинан») или неомицин + полимиксин В+ нистатин («Полижинакс»).

После курса антибактериальных препаратов с целью восстановления микрофлоры влагалища показаны пробиотики в течение 10-14 дней                                                                                                                                                                                  

Бартолинит

Бартолинит – воспаление большой (бартолиновой) железы преддверия влагалища

Классификация:

• По клиническому течению

- острый

- хронический

- ложный абсцесс

- истинный абсцесс

Этиология и патогенез

Причины бартолинитов:

• Специфические возбудители (гонококки, трихомонады);
• Неспецифические возбудители

Механизм развития заболевания: При попадании инфекции в выводной проток бартолиновой железы развивается воспаление с выделением слизисто-гнойного секрета. Отек наружного отверстия протока приводит к его облитерации, задержке секрета железы в ее протоках с образованием ретенционной кисты. При проникновении инфекции в паренхиму железы и окружающую клетчатку развивается истинный абсцесс. При инфицировании и нагноении содержимого кисты образуется ложный абсцесс. При переходе воспалительного процесса в хроническую форму стенки выводного протока железы неравномерно уплотняются, что характерно для каналикулита, чаще наблюдаемого при гонорейной инфекции.

Клиническая картина

Жалобы:

- болезненность в области средней трети большой половой губы;

- повышение температуры тела;

Осмотр (большие половые губы в области железы):

- гиперемия

- отечность

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:

• Физиопроцедуры (на 3-4 день заболевания): УВЧ, УФО
• Прикладывание льда к наружным половым органам.
• Медикаментозная терапия: антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны, тетерациклины, растворы аетисептиков (хлоргексидин, калия перманганат).
• Хирургическое лечении е показано при кисте и абсцессе бартолиновой железы.

Экзо и эндоцервициты

Экзоцервицит - это инфекционно-воспалительное заболевание влагалищной части шейки матки.

Эндоцервицит - это инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки канала шейки матки.

Причины:

• Специфические возбудители (хламидии, гонококки, трепонемы, микобактерии, вирусы папиллом человека, цитомегаловирус и др.)
• Неспецифические возбудители (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка);
• Механическая травма;
• Физические и химические воздействия;
• Системные заболевания

Клиническая картина : Жалобы:

– дискомфорт и зуд в области вульвы,

- выделения из половых путей – слизистые или гнойные

- тупая боль внизу живота.

Осмотр шейки матки в зеркалах:

- гиперемия влагалищной части шейки матки;

- отечность тканей экзоцервикса и наружного отверствия канала шейки матки;

- мелкие кровоизлияния слизистой оболочки волагалища и шейки матки;

- Изъязвления эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Лабораторно- инструментальные исследования:

- микроскопия мазков отделяемого влагалища

- ЦПР и ИФА для выявления возбудителей инфекций;

- бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки и влагалища

- чувствительность к антибиотикам

- цитологическое исследование мазков-отпечатков с экзо- и эндоцервикса и переходной зоны;

- расширенная кольпоскопия;

Лечение

1. Купирование воспалительного процесса
2. Устранение факторов, порддерживающих рецидивирующий характер заболевания.
3. Восстановлениие нормальной микрофлоры влагалища.
4. Этиотропная терапия.

Эндометрит - воспалительный процесс, локализуется только в поверхностном слое эндометрия. Особенностью эндометрита является частое распространение инфекции в маточные трубы. Развивается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется боль, которая отдает в крестец и пах, чрезмерные серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения, иногда метроррагия. Во время влагалищного исследования матка увеличена, болезненна.

Острая фаза воспаления в случае правильного лечения длится около 5-7 дней. Слизистая оболочка эндометрия отпадает и распадается, вместе с ней исчезает и скопление микроорганизмов, иногда возможное самоизлечение. Но в большинстве случаев течение болезни прогрессирует: процесс распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудами на мышцу матки. В неблагоприятных случаях развивается флебит и тромбофлебит сосудов матки, и даже сепсис.

Сальпингит - воспалительный процесс захватывает маточные трубы. В начальной стадии воспалительного заболевания в стенке маточной трубы развивается гиперемия, набухание слизистой оболочки и усиленная секреция эпителия. Стенка трубы равномерно утолщается, и труба легко пальпируется во время влагалищного исследования.

В случае прогрессирования процесса в отверстии маточной трубы накапливается чрезмерный секрет. Складки слизистой оболочки становятся отечными, утолщаются, маточная часть трубы становится непроходимой, а в случае закрытия воронки маточной трубы чрезмерный секрет растягивает стенки трубы, превращая ее в мешотчатую продолговатую опухоль, заполненную серозным содержимым - гидросальпинкс. Если полость маточной трубы заполнена гноем, ее называют пиосальпинксом. В случае сальпингита в процесс втягивается брюшина маточной трубы, вследствие чего образуются сращения с окружающими органами, чаще с яичником, который также втягивается в воспалительный процесс. Развивается сальпингоофорит или аднексит. Если пиосальпинкс срастается с яичником, в толще которого тоже есть абсцесс, перегородка между ними рассасывается и образуется общая полость, наполненная гноем, - тубоовариальный абсцесс. Клиническое течение зависит от характера поражения. В случае развития воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках внезапно повышается температура тела до 400. Больные жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Беспокоит сначала резкая, а затем пульсирующая боль внизу живота.

Воспалительные заболевания матки и маточных труб могут распространиться на брюшину с развитием периметрита и периаднексита. В случае прогрессирования воспаления в процесс втягивается вся брюшина малого таза, развивается пельвиоперитонит. Заболевание начинается с появления высокой температуры тела, озноба, сильной боли внизу живота, тошноты и рвоты. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Нередко отмечается выраженный метеоризм, парез кишечника, задержка стула или пронос, иногда частое болезненное мочеиспускание. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Клиническая картина воспалительных заболеваний гениталий. Их характеризует:

- стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;

- преимущество хронических процессов, а в последние годы - первично хронических заболеваний;

- стойкое рецидивирующее течение хронических процессов;

- наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки;

- редко поражается параметральная клетчатка;

Диагностика ВЗОМТ

Обязательные критерии:

• боли внизу живота, болезненность при пальпации нижних отделов живота;
• болезненность при тракции шейки матки;
• болезненность при пальпации придатков (с обеих или с одной стороны).

Дополнительные критерии:

• повышение температуры (>38°С);
• патологические выделения из влагалища или шейки матки;
• повышение СОЭ (>15 мм/ч);
• выявление возбудителей инфекции.

Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.

Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:

• Перфорация гнойника
• угроза перфорации
• пельвиоперитонит
• перитонит

УЗ диагностика воспалительных заболеваний придатков матки

УЗ диагностика острого оофорита. Эхографическая картина острого оофорита характеризуется увеличением размеров яичников. Изменяется форма яичника в норме продолговатая или овальная, при оофорите – более округлая. Меняется нормальная УЗ анатомия яичника по двум вариантам: 1-й более частый вариант – количество премордиальных фолликулов большое и они располагаются по всей площади увеличенного отечного яичника несколько пониженной; 2-й менее частый вариант – яичник увеличенный, округлый, отечный, картина как бы “размытая” – фолликулярный аппарат не определяется. Контуры яичника тоже могут мыть не четкими, размытыми из-за отека.

Допплерометрия

Для острого оофорита характерна типичная картина повышенной васкуляризации яичниковой ткани, которая может быть получена при помощи цветной допплерографии. По данным зарубежных авторов в воспалительно измененном яичнике при ЦД кровоток визуализируется в 100% случаев.

При остром оофорите отмечается повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока.

У женщин с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями придатков матки часто нарушается и венозный кровоток: варикозное расширение маточных вен (9,4±1,7мм), аркуатных вен (4,4±1,3 мм) и внутренних подвздошных вен (11,5±1,2 мм) и снижается пиковая систолическая скорость кровотока до 1,8±1,5 см\сек. (В.Г. Мозес, 2000).

УЗ диагностика острого сальпингита.

Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна лишь в тех случаях, когда в маточной трубе скапливается какое-то количество воспалительного эксудата. При отсутствии оттока эксудата из трубы, чаще всего в результате отека и “склеивания” фимбрий трубы в ампулярном отделе, происходит не только скопление эксудата, но и расширение диаметра трубы.

Маточная труба при ГС имеет изогнутую, булавидную форму, стенки маточной трубы утолщены, эхогенность их повышена, содержимое напротив анэхогенное, чаще однородное. УЗ картина острого сальпингита очень часто сочетается с УЗ картиной острого оофорита, при этом если это первый эпизод воспаленный яичник и труба визуализируются отдельно.

УЗ диагностика гидросальпинкса (ГС)

ГС, в виде булавовидного, конусовидного или веретенообразного образования с тонкой гиперэхогенной капсулой и анэхогенным содержимым. Локализация чаще по бокам от матки, но могут быть и позади матки.

Лечение ВЗПМ

Общие принципы терапии:

• Этиотропное лечение:
• Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол)
• детоксикационная терапия (инфукол, гемохез)
• коррекция водно-электролитного баланса,
• антигистаминная терапия
• кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация)
• иммунотерапия (тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия)

Антибактериальная терапия

Имунокорегирующая терапия:

• тимоген (интоназально или внутримышечно) по 1 мл в сутки,
• циклоферон – по 0,25 мг в сутки внутримышечно (10 инъекций на курс).

Ферментативные препараты (трипсин или химотрипсин) назначают для лучшего проникновения антибиотиков в клетку (по 0,01 г в течение 5 внутримышечно).

Энзимотерапия. Базисным препаратом для энзимотерапии является вобэнзим. Препарат назначают по 5 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 14-28 дней (на курс 200-400 таблеток). Вобэнзим оказывает местное и системное противовоспалительное, противоотечное действие, иммуномодулирующее.

Физиолечение.

Фонофорез с 3% раствором тиосульфата натрия или террилитином.

При сочетании сальпингоофорита при выраженном болевом синдроме с кольпитом, эдоцервицитом или эрозией шейки матки применяют низкочастотный гелий-неоновый лазер (до 10 процедур на курс лечения).

Хронические эндометрит и сальпингооофорит. Клиника, диагностика, лечение.

Эндометрит - воспалительный процесс во внутреннем слизистом слое матки – эндометрии.

Хроническая форма эндометрита зачастую является последствием недолеченного острого эндометрита, возникшего после родов, аборта, внутриматочных манипуляций, вследствие наличия инородных тел матки. В 80-90% случаевхронический эндометритвстречается среди женщин репродуктивного периода и имеет тенденцию к росту, что объясняется широкой распространенностью внутриматочной контрацепции, увеличением количества абортов, внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Хронический эндометрит стоит в ряду наиболее частых причинбесплодия, выкидышей, неудавшихся попытокЭКО.

Хроническая форма эндометрита часто имеет стертое клиническое течение без выраженных признаков микробной инфекции. Отмечается утолщение слизистой матки, серозный налет, геморрагии, фиброзные спайки, ведущие к нарушению нормального функционирования эндометрия.

Основными проявлениями хронического эндометрита служат: нарушения менструального цикла (скудныеилиобильные месячные),маточные кровотечения, патологические серозно-гнойные или кровянистые выделения, ноющие боли в нижних отделах живота, болезненный половой акт. При двуручном гинекологическом исследовании выявляется незначительное уплотнение и увеличение матки в размерах.

При диагностике хронической формы эндометрита, кроме выяснения клинических симптомов и анамнеза заболевания, особая роль принадлежит проводимому с диагностической целью выскабливанию слизистой оболочки матки. Гистологическое исследование измененного эндометрия позволяет подтвердить диагноз хронического эндометрита. Важными диагностическими методами являются: УЗИи эндоскопические (гистероскопия) исследования, позволяющие выявить структурные изменения эндометрия.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия (спарфлоксацин, доксициклин и др.). Восстановительный курс построен на сочетании гормональной (дивигель плюс утрожестан) и метаболической терапии (актовегин, рибоксин, аскорбиновая кислота, витамин Е, вобэнзим).

Купирование маточных кровотечений проводится назначением гормонов или раствора Транексама (внутривенно или внутриматочно). Физиотерапия: УВЧ,электрофорезйода, импульсной ультразвуковой терапии,магнитотерапии, показано курортотерапия.

Хр. сальпингоофорит - не долеченное до конца воспаление маточных труб и яичников. Воспаление придатков в медицине называется аднексит.

Факторы, которые могут обуславливать развитие хронического сальпингоофорита: переохлаждение, роды, запоры, инфекционные заболевания других органов малого таза, различные внутриматочные вмешательства, секс без барьерных методов контрацепции.

Симптомы хр. Сальпингоофорита: боли внизу живота, боли в области половых органов, нарушение менструации, субфебрильная температура, выделения из половых путей, диспареуния.

Если лечение хронического сальпингоофорита затягивается, то заболевание может привести к тому, что маточные трубы склеиваются, а их реснички не выполняют своей работы, как результат – женщина не может забеременеть вообще, либо у нее возникает внематочная беременность.

Хронический сальпингоофорит влечет за собой также снижение уровня половых гормонов у женщины, и это влияет на менструальный цикл больной этим заболеванием. Менструации могут стать очень болезненными, нерегулярными, но обильными, и даже порой со сгустками. У некоторых женщин отмечается «затухание» месячных: то есть они наступают каждый раз через более продолжительные промежутки времени и становятся все скуднее.

Лечение хронического сальпингоофорита

При обострениях - назначение курса антибиотиков, который может сопровождаться назначением препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом. Необходим прием общеукрепляющих средств, препаратов, обладающих антиаллергическим эффектом. Назначаются анальгетики, иглорефлексотерапия, психотерапия, точечный массаж. В периоды ремиссии рассасывающая терапия (грязевые тампоны, свечи, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез йода) и физиотерапия. Санаторно- курортное лечение также благоприятно сказывается на пациентках. Для удлинения периода ремиссии используют гормональные контрацептивы, они назначаются на 6—8 месяцев. При выраженном болевом, обширном рубцово-спаечном процессе в малом тазу и формировании в области придатков жидкостных мешочков (гидро- и пиосальпинксов) показано оперативное лечение. Производится рассечение и удаление спаек, восстановление проходимости маточных труб, удаление гнойных и жидкостных образований, которые появились в результате перенесенного воспаления.

Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика. Методы лечения, показания к хирургическому лечению.

Пельвиоперитонит — локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза.

Причины пельвиоперитонита

Развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением аднексита,сальпингита,пиовара,пиосальпинкса, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита.

Клиническая гинекологияразличаетвторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза.

Классификация. По характеру экссудата различают пельвиоперитониты:

●серозный; ●фибринозный; ●гнойный (часто с развитием распространённого перитонита).

Симптомы пельвиоперитонита

Развитие острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота.

Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Диагностика пельвиоперитонита

Анамнез. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. СРБрезко положительный.

При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследованиесопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху.

УЗИвлагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография.

С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследованиеотделяемого влагалища и шеечного канала,ИФА-диагностика.Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Показания к госпитализации.

●Острое начало воспалительного процесса в малом тазу. ●Симптомы раздражения брюшины.

●Повышенная температура тела. ●Симптомы интоксикации. ●Болевой синдром.

Медикаментозное лечение

   Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины, метронидазол и др.).

   Дезинтоксикационная терапия (Полидез, Реополиглюкин, белковые препараты и др.).

   Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

  Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция).

Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.

При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, пангистерэктомия.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №7

Бесплодный брак. Онкогинекология.

Причины бесплодия

О бесплодном браке говорит отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Бесплодие может быть мужским и женским.

Мужское бесплодие проявляется неспособностью к оплодотворению независимо от возможности совершить половой акт. Причиной мужского бесплодия может быть: азооспермия (отсутствие сперматозоидов), аспермия (отсутствие эякулята), некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов). Если подвижность сперматозоидов составляет менее 50%, можно также говорить о мужском бесплодии.

Женское бестодие бывает первичным и вторичным. Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в анамнезе. Вторичным бесплодием называется такое состояние, когда у женщины были беременности, закончившиеся родами, абортами ранних или поздних сроков, внематочные беременности, а затем в течение одного года и более регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала.

Причиной женского бесплодия могут быть как заболевания половой сферы, так и экстрагенитальная патология (хронические инфекции и интоксикации, производственные вредности и т.д.). Бесплодие у женщины могут вызывать нарушения обмена веществ, плохое питание, авитаминозы, постоянное нервное напряжение и психосоматические расстройства и так далее. Часто бесплодие у женщин обусловлено воспалительными заболеваниями матки и придатков, половым недоразвитием. В результате перенесенного воспалительного процесса маточные трубы становятся непроходимыми в результате запаивания маточного или ампулярного отделов и сперматозоиды с яйцеклеткой не могут проникнуть в маточную трубу. Наличие воспалительных процессов в брюшной полости (аппендицит) нередко приводит к образованию спаек, в результате чего яйцеклетка после овуляции не может попасть в маточную трубу.

Определенное место в женском бесплодии занимают новообразования тела матки (миомы).

Эндоцервицит, эрозия шейки матки снижают возможность зачатия. Изменение состава шеечной слизи также препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки.

При нарушении менструальной функции с ановуляторными циклами ввиду отсутствия овуляции не созревает яйцеклетка, что также делает невозможным наступление беременности. Эта картина часто наблюдается при инфантилизме.

Наличие различных врожденных пороков развития половых органов (отсутствие яичников, двурогая или двойная матка и пр.) могут являться причиной бесплодия.

И, наконец, у некоторых половых партнеров может наблюдаться биологическая несовместимость, в результате которой беременность не наступает.

Симптоматология заболеваний, обусловливающих женское бесплодие, во многом определяется патологическими изменениями не только половой системы, но и других систем организма. Так, при воспалительных процессах во внутренних половых органах одним из симптомов являются боль и бели, при миоме матки — кровотечение и так далее.

Эндокринное (гормональное) бесплодие занимает второе место по частоте после трубного, в его основе лежит изменение регуляции и овуляторной функции яичников и, как было уже сказано, связано с ановуляторными циклами, при которых не происходит овуляции. В этих случаях клиника может быть очень разнообразна: аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, гипоменструальный синдром и так далее.

Статистикой доказано, что если при первичном бесплодии причиной чаще всего являются гормональные нарушения (в 3 раза чаще), то при вторичном бесплодии это воспалительные процессы половых органов (на первом месте по частоте — трубное бесплодие).

Диагностика бесплодия

Исходя из этого, проводится диагностика бесплодия. При бесплодном браке обследование начинают с мужчины, особенно если речь идет о первичном бесплодии. С этой целью исследуется сперма у мужчины. Перед исследованием семени мужчину необходимо предупредить о 5—7-дневном воздержании от полового акта. На период обследования запрещается употребление спиртных напитков. Нельзя применять презерватив, так как он содержит тальк и лишает сперматозоиды подвижности. Можно рекомендовать прерванное сношение, при котором сперму нужно получить в сухой чистый стакан. Сперму в теплом состоянии (необходимо в зимнее время хорошо завернуть стакан) в течение одного часа доставляют в лабораторию. Иногда исследование спермы необходимо повторить.

Если исследования позволяют исключить мужское бесплодие, обследуют женщину. Учитывая, что причиной первичного бесплодия чаще являются гормональные нарушения, обследование начинают, соответственно, с гормональных исследований. Так, после тщательно собранного анамнеза и гинекологического осмотра обследуют функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и далее приступают к обследованию функции яичников по тестам функциональной диагностики. Если гормональная функция больной не нарушена, исследуется проходимость маточных труб.

При вторичном бесплодии диагностическое исследование начинают, как правило, с методов диагностики проходимости маточных труб.

Самым доступным методом является метод пертурбации (продувание маточных труб). Он проводится с 17-го по 21-й день менструального цикла. Перед продуванием труб в течение 3 дней больная получает прогестерон (по I мл 1%-ного раствора) для снижения сократительной деятельности матки.

Затем, после подготовки наружных половых органов с помощью специального наконечника, введенного в шеечный канал и соединенного с аппаратом, нагнетающим воздух, в полость матки вводят воздух под давлением, следя за подъемом давления по стрелке. Если трубы проходимы, то при давлении 100—160 мм рт. ст. появляется характерный звук трубы, определяемый аусекультативно, и боль в подреберье (френикус-симптом).

Недостатком метода является невозможность определить, какая труба непроходима и локализация непроходимости.

Более точным методом исследования является гистеро-сальпингография (ГСГ). Подготовка к исследованию и сроки его проведения те же, что и при пертурбации. После подготовки наружных половых органов с помощью шприца в полость матки вводится контрастное вещество в теплом виде. Для создания контраста пользуются как масляными, так и водными растворами. После введения контрастной массы маточный наконечник фиксируют пулевыми щипцами. Производят 3 снимка (сразу после введения, через 20 минут и через 24 часа )..

Трубы проходимы, если в брюшной полости через сутки имеется хорошая «размазанность» контрастной массы (контуры матки и труб не видны). При непроходимости маточных труб рентгеновский снимок позволяет уточнить локализацию непроходимой трубы. Если маточные трубы хорошо проходимы, необходимо произвести гормональное обследование больной.

Лечение бесплодия

Лечение проводится в зависимости от выявленной патологии. Так, при непроходимости маточных труб методом выбора являются гидротубации (введение в полость матки под давлением лекарственной смеси из лидазы, гидрокортизона, антибиотиков на физиологическом растворе). Курс лечения — 5—6 процедур через день в межменструальном периоде. Можно повторить 3 курса с последующей ГСГ для уточнения результата проведенного лечения. Обычно гидротубации сочетают с физиотерапевтическим лечением.

При выявлении эндокринного бесплодия лечение заключается в проведении необходимой гормонотерапии на фоне общеукрепляющего лечения с целью создания овуляторных циклов.

С целью восстановления овуляторных циклов успешно применяются препараты: кломифен, клостильбегид, пергонал, парлодел и др. Применение их в течение 1-3 циклов вызывает овуляцию и делает возможным наступление беременности.

Одновременно должна проводиться терапия, направленная на укрепление организма и борьбу с экстрагенитальной патологией.

Искусственное осеменение. К методам лечения женского бесплодия относится искусственное осеменение — введение спермы в половые пути женщины с целью наступления беременности.

Сперму можно ввести в задний свод влагалища, но этот способ наименее эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно действовать на сперматозоиды.

Второй способ — введение спермы в канал шейки матки, также не очень результативен из-за того, что сперма может погибнуть в содержимом шеечного канала.

Наиболее эффективен способ внутриматочного введения спермы.

Все эти способы применяются после тщательного обследования и установления проходимости маточных труб и двухфазности менструального цикла.

Осеменение можно проводить спермой мужа, а также спермой другого донора (при мужском бесплодии). Во всех случаях нужно тщательное обследование донора и подтверждение абсолютного его здоровья и хорошей наследственности.

В последние годы у нас для лечения бесплодия применяют экстракорпоральное оплодотворение и трансплантацию эмбриона (оплодотворение яйцеклетки вне организма и пересадка делящихся эмбрионов в полость матки). Уже имеются тысячи детей в мире, родившиеся при помощи применения этой уникальной методики. Однако, учитывая дорогостоящую аппаратуру и оборудование, лекарственные препараты, в основном импортного производства, этот метод у нас в стране налажен только в крупных научно-исследовательских и клинических учреждениях

Все женщины, носящие беременность с помощью применения вышеописанных методик, нуждаются в постоянном, тщательном наблюдении врача, акушера-гинеколога и корректировке течения беременности в необходимых случаях.

Профилактика бесплодия

Профилактика бесплодия заключается в своевременном предупреждении бесплодия. Она должна начинаться еще в детском возрасте с предупреждения воспалительных заболеваний половых органов, которые нередко возникают на фоне перенесенных детских инфекций (скарлатина, паротит, корь, краснуха и др.), влияющих на формирование полового аппарата у девочек.

Своевременное выявление воспалительных заболеваний половых органов и излечение их избавляет женщину в последующем от возможных осложнений.

Необходимо широко проводить большую санитарно-просветительную работу среди женщин по разъяснению вреда абортов и опасности возникновения воспалительных заболеваний в матке и ее придатках, вреда венерических заболеваний, которые могут явиться причиной бесплодия. В этом большая роль отведена медицинским сестрам, которые по роду своей работы имеют широкий контакт с людьми, посещая больных на дому, ухаживая за постельными больными, принимая участие в лечении и обследовании больных.

Медицинская сестра должна уметь объяснить обоим партнерам, страдающим бесплодием, как подготовиться к обследованию (собрать и доставить сперму), подготовиться к различным процедурам по диагностике проходимости маточных труб, обследованию по тестам функциональной диагностики и так далее).

В обязанности медицинской сестры входит подготовка ко всем манипуляциям диагностики бесплодия (выскабливание, рентгеновские процедуры и пр.), а также выполнение назначений врача и ассистирование во время проведения этих манипуляций.

Профилактикой бесплодия можно считать гигиену брака. Ранняя половая жизнь может привести к нарушению всех функций женского организма. Новобрачные должны обращаться в медико-генетические консультации при кабинетах «Семьи и брака», особенно если в роду одного из будущих супругов имеется наследственная

патология.

Следует отметить: чем раньше начата реабилитационная терапия, тем больше вероятность достигнуть положительного результата.

Доброкачественные и злокачественные заболевания женских половых органов.

Опухоли представляют собой патологическое избыточное разрастание тканей, в которых клетки меняют свое качество и форму. Особенностью новообразований является способность клеток размножаться даже после прекращения воздействия факторов, вызвавших их рост. Различают предраковые состояния и опухоли. Опухоли, в  свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественые опухоли не обладают способностью разрушать ткани, прорастая в них, и образовывать метастазы; они по мере роста раздвигают или сдавливают соседние ткани. Злокачественные опухоли прорастают в соседние ткани, разрушая их, и обладают способностью распространяться покровеносным и лимфатическим сосудам в близлежащие или отдаленные органы и ткани, образуя метастазы.

ОПУХОЛИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Доброкачественные опухоли вульвы

Фиброма  - опухоль соединительнотканного характера, округлой или овальной формы, чаше одиночная, на широком основании или на ножке. Локализуется в основном в толще большой половой губы или под слизистой оболочкой преддверия влагалища. Растет медленно, озлокачествляется только десмоидная фиброма.

Миома локализуется в толще большой половой губы; опухоль плотноэластической консистенции, подвижна, растет медленно.

Липома развивается из жировой или соединительной ткани (фибролипома), локализуется в области лобка или больших половых губ, опухоль мягкой консистенции, округлой формы, имеет капсулу, не спаяна с кожей, растет медленно.

Гемангиома возникает на основе врожденного порока развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Чаще развивается в области больших половых губ в виде узла синюшного или багрового пятна, возвышающегося над уровнем кожи или слизистой оболочки. Опухоль быстро растет и достигает больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узлов с синеватым оттенком, сливающихся между собой.

Диагностика. Проводят осмотр наружных половых органов, кольпоскопию, поставить окончательный диагноз позволяет биопсия опухоли.

Лечение больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов хирургическое. Иногда применяют электрокоагуляцию, криодеструкцию и СО2-лазерную коагуляцию.

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

Под термином «фоновые заболевания» объединены различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиться предрак и рак.

Под термином «предрак» понимают дисплазии. Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы - это атипия многослойного плоского эпителия вульвы без распространения процесса через базальную мембрану. По степени распространения выделяют локальную и диффузную формы, в зависимости от выраженности атипии клеток эпителия выделяют слабую (I степень), умеренную (II степень) и тяжелую (III степень) степени дисплазии.

К фоновым заболеваниям вульвы относятся остроконечные кондиломы (папилломы), крауроз, лейкоплакия, к предраковым - дисплазия вульвы.

Остроконечные кондиломы вирусной этиологии (ВПЧ) обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начинают расти во время беременности. Представляют собой бородавчатые выступы или их сливающиеся поверхности, возможна малигнизация. 

Крауроз вульвы - атрофия многослойного плоского эпителия (от греческого craurosis - сухой, сморщенный), хроническое инволютивно-склеротическое состояние вульвы. Симптомы: зуд, наиболее выраженный в области клитора и промежности, усиливающийся в ночное время. Клинически проявляется прогрессирующей склеротической атрофией ткани вульвы, макроскопически выражающейся в сморщивании больших и малых половых губ, атрофии клитора, сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Кожные покровы и слизистые оболочки истончены, блестящие, сухие, депигментированы, напоминают пергамент. Процесс может распространяться на кожу промежности, внутренние поверхности бедер, паховые складки. Проявления крауроза симметричного характера.

Лейкоплакия вульвы характеризуется пролиферацией (гиперплазией) плоского эпителия, нарушением его дифференцировки и созревания, клинически часто сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельным заболеванием со сходными симптомами. В зависимости от выраженности гиперкератоза различают плоскую, гипертрофическую (возвышающуюся над поверхностью кожи) и бородавчатую формы лейкоплакии. Крауроз и лейкоплакию следует рассматривать как клинические проявления единого фонового дистрофического процесса. При присоединении к краурозу проявлений гиперпластического характера увеличивается опасность возникновения дисплазии и преинвазивного рака.

Диагностика. Проводят детальный осмотр, кольпоскопию и вульвоскопию, определяют содержание сахара в крови, осуществляют цитологическое исследование мазков из язвенных поверхностей, биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. При отсутствии дисплазии проводят консервативную терапию, которая должна быть комплексной и индивидуальной. В комплексное лечение входят гигиена тела, молочно-растительная диета, общеукрепляющие и седативные, антигистаминные средства, гормональные препараты (эстрогены, глюкокортикоиды, тестостерон), спирт-новокаиновые блокады нервных окончаний вульвы и промежности, хирургическая денервация, криохирургическое лечение или СО2-лазерная коагуляция, при неэффективности консервативного лечения выполняют хирургическое иссечение пораженной вульвы. Длительная консервативная терапия лейкоплакии нецелесообразна, так как дает временный эффект. При лейкоплакии и дисплазии вульвы применяют крио-, электро-, лазерную, радиоволновую деструкцию.

К фоновым заболеваниям влагалища относятся лейкоплакия, эритроплакия, папиллома.

К предраковым состояниям влагалища относится дисплазия (легкая, умеренная, тяжелая).

Клиническое течение фоновых и предраковых заболеваний, как правило, медленное. Чаще всего жалоб у больных нет. Боли возникают при сочетании с воспалительными процессами. Выявляются эти заболевания чаще при профилактическом осмотре. Для лечения фоновых процессов, дисплазии влагалища используются СО2-лазерная коагуляция, радиоволновые хирургические методы, криотерапия.

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:

 —   истинная эрозия;

 —   эктопия шейки матки;

 —   эктропион;

 —   лейкоплакия;

 —   эритроплакия;

 —   полипы цервикального канала;

 —   папилломы;

 —   эндометриоз влагалищной части шейки матки;

 —   эндоцервиты,

 —   цервикоз.

быть), результатах общего и гинекологического осмотра, цитологического исследования (мазок из влагалищной части шейки матки и цервикального канала). Желательно мазок брать до проведения различных проб, вагинального исследования. В направлении на исследования, кроме фамилии, имени и отчества, возраста больной, даты взятия мазка, необходимо указать диагноз и дату последней менструации.

В зависимости от цитологической картины различают следующие типы цитограмм: цитограмма без отклонения от нормы; псевдоэрозия, полипы, лейкоплакия шейки матки, воспаление; дисплазия, ее степень; подозрение на рак; рак, иногда указывается гистологический тип.

Точность цитологической диагностики составляет 30-50%, поэтому данный метод является скрининговым. При типе цитограммы «без отклонений от нормы» рекомендуется профилактический осмотр через 6 мес -1 год. При других типах цитограммы показаны кольпоскопия (простая и расширенная), прицельная ножевая биопсия. После исследования на ИППП определяют гормональную активность яичников, проводят иммунограмму. Предварительно перед биопсией осуществляют выскабливание цервикального канала, если обнаруживают атипичные клетки, при обширном поражении шейки матки выполняют конусовидную биопсию (электроконизация лазерная или радиоволновая либо конусовидная ампутация шейки матки). Перед этим исследованием производят раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. После гистологического исследования проводят лечение патологии шейки.

Истинная эрозия - это дефект эпителия, отсутствие его на значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной стромы. Может быть воспалительного, травматического, химического, лучевого, ракового генеза. Истинная эрозия существует недолго (2 нед) и быстро эпителизируется или образуется псевдоэрозия. При осмотре в зеркалах выявляется легко кровоточащий участок гиперемии.

Кольпоскопически определяется участок красного цвета, лишенный эпителия, йодонегативный. Лечение истинных эрозий шейки матки направлено на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего их, и не требует локальной деструктивной терапии. При воспалительных процессах и истинной эрозии проводят этиотропную местную противовоспалительную терапию.

Эктопия шейки матки (синонимы: псевдоэрозия, ложная эрозия, эндоцервикоз, железистая эрозия, железисто-мышечная гиперплазия) - распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс, в норме покрытый многослойным плоским эпителием. Эктопия шейки матки встречается у 40% женщин, в половине случаев у молодых женщин (до 25 лет). Цилиндрический эпителий обычно выстилает железы и выделяет большое количество слизи, которая становится причиной упорных белей. При осмотре в зеркалах вокруг наружного зева определяется ярко-красная зернистая или бархатистая поверхность, которая легко травмируется. Эктопия шейки матки бывает различной величины - небольшой (диаметр 3-5 мм) или охватывает всю поверхность эктоцервикса. Цитологическая картина соскоба с поверхности эктопии представлена большим количеством пролиферирующего цилиндрического и кубического эпителия. Кольпоскопический диагноз эктопии шейки матки: эктопия - участок эктоцервикса, покрытый цилиндрическим эпителием. Раствором Люголя цилиндрический эпителий кратковременно окрашивается в светло-коричневый цвет, но вскоре опять розовеет

Классификация эктопии шейки матки

■ По этиологии и патогенезу:

 —   врожденная;

 —   приобретенная;

 —   рецидивирующая.

■ По клиническому течению:

 —   неосложненная форма;

 —   осложненная форма;

■ По гистологическому строению:

 —   железистая;

 —   папиллярная;

 —   эпидермизирующая.

Лечение зависит от формы заболевания. При неосложненной форме врожденной эктопии шейки матки, особенно у молодых нерожавших женщин, местная терапия не требуется. Пациенток следует осматривать 1 раз в полгода с помощью кольпоскопии и РАР-теста без биопсии шейки матки.

Эктопия шейки матки не является противопоказанием для гормональной контрацепции. Методом контрацепции у женщин с неосложненной формой эктопии служит гормональная контрацепция 3-фазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (тризистон, триквилар, трирегол), которые усиливают репаративные процессы в участках псевдоэрозии и способствуют эпителизации дефекта. При отсутствии эпителизации эктопии на фоне приема 3-фазных оральных контрацептивов в течение 1 года и при отсутствии положительной динамики по данным кольпоскопии проводят химическую коагуляцию солковагином, при неэффективности - коагуляцию с помощью радиоволновой хирургии.

При осложненной форме эктопии в сочетании с воспалительными процессами вульвы, влагалища и шейки матки различной этиологии проводят общее и (или) местное этиотропное лечение в соответствии с результатами бактериоскопического, бактериологического и других методов исследования, затем применяют один из методов: диатермокоагуляцию, криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиоволновую хирургию в режиме коагуляции.

Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала, эктопия в сочетании с рубцовой (чаще послеродовой) деформацией шейки матки. При осмотре в зеркалах эктропион очень похож на эктопию шейки матки из-за вывернутой слизистой оболочки цервикального канала.

В отличие от эктопии у эктропиона при сближении передней и задней губы шейки матки с помощью зеркал венчик гиперемии вокруг щелевидного зева исчезает.

При кольпоскопии определяется эктопия шейки матки, наружный зев деформирован. Цитологическая и гистологическая картина соответствует эктопии.

Лечение. Проводят конизацию шейки матки (ножевую, лазерную, радиоволновую, диатермоконизацию), а также реконструктивно-пластические операции на шейке матки - клиновидную или конусовидную ампутацию. Применение деструктивных методов воздействия без устранения деформации шейки матки у таких больных дает временный эффект. До тех пор, пока не будет устранена деформация шейки матки, не может быть ликвидирован воспалительный процесс. Длительный хронический воспалительный процесс, поддерживаемый нарушением анатомического строения шейки матки, способствует возникновению лейкоплакии, дисплазии и преинвазивного рака шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого - «белое пятно») представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток (относится к предраку шейки матки).

Лейкоплакия является полиэтиологическим заболеванием; в возникновении лейкоплакии играют роль перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального гомеостаза, травматическое воздействие на шейку матки в результате родов, абортов, неадекватное лечение шейки матки и др.

Характерны бессимптомность течения лейкоплакии и отсутствие специфических жалоб. Лишь у некоторых женщин отмечаются жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения. При осмотре в зеркалах определяется белое пятно или бляшка, спаянная c подлежащей тканью (не снимается тампоном).

Цитологически выявляются безъядерные клетки плоского эпителия (чешуйки), которые могут располагаться изолированно или пластами, ороговение промежуточных клеток. При кольпоскопии видны белые пятна с зернистой поверхностью и перламутровым отливом, одиночные и множественные, разной величины, с ровными или зубчатыми краями. Кровеносные сосуды не видны. Йодонегативны, так как в участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует.

Лечение. При сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища применяют противотрихомонадные, противогрибковые, противовирусные и противохламидийные препараты. Нельзя использовать облепиховое масло, масло шиповника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы, так как при этом возможно усиление пролиферативных процессов и возникновение дисплазии шейки матки. К наиболее эффективным методам относятся криодеструкция и СО2-лазерная вапоризация, радиоволновая хирургия в режиме коагуляции. При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки в стационаре производят ножевую, лазерную, радиоволновую или электроконизацию, клиновидную или конусовидную ампутацию шейки матки.

Эритроплакия (в переводе с греческого - «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эндоцервикса. При осмотре в зеркалах определяются участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточащие. При кольпоскопии видны участки красного цвета резко истонченного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань. Гистологически определяются истончение плоского эпителия, атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток. Лечение такое же, как при лейкоплакии.

Полип цервикального канала - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть единичными или множественными, возникают у женщин старше 40 лет на фоне гиперэстрогении. При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны округлые образования красного или розового цвета. По гистологическому строению выделяют железистые, железисто-фиброзные, фиброзные полипы. Полип имеет толстую или тонкую ножку, может свисать во влагалище.

Кольпоскопически выявляется эпителиальный покров полипа: цилиндрический или плоский эпителий. Гистологически структура полипов характеризуется наличием соединительнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуются железистые или железисто-фиброзные структуры.

Лечение. Озлокачествление полипа может начинаться у основания ножки, поэтому необходимо удаление полипа с подлежащей тканью с обязательным раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки и последующим гистологическим исследованием соскоба (желательно во время гистероскопии), толстую ножку удаляют гистерорезектоскопом, тонкую - путем откручивания по часовой стрелке аборцангом.

Папилломы - доброкачественные образования вследствие инфицированности ПВИ. Папилломы характеризуются разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. При осмотре в зеркалах на шейке матки определяются бородавчатые разрастания розового или белесоватого цвета, в форме розеток. Плоские кондиломы (эндофитные) располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. ПВИ может проявляться так называемым кандиломатозным (папилломатозным) вагинитом и цервицитом, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой оболочки с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. При кольпоскопии видны папилломатозные разрастания, состоящие из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли, атипичные по сравнению с нормальным сосудистым рисунком. При обработке папилломы 3% раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая оболочка бледнеет; раствором Люголя папиллома не окрашивается. Диагноз подтверждается гистологически.

Лечение. Полного излечения от ПВИ достичь невозможно. Цель терапии заключается не в элиминации возбудителя, а в удалении папиллом с помощью криодеструкции, лазерного, радиоволнового или электрохирургического иссечения. Частота рецидивов составляет около 25% в течение 3 мес после лечения. Чаще они связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии папилломы могут исчезать сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Возможно персистирование ПВИ даже при отсутствии клинических проявлений. Для профилактики рецидива показана противовирусная и иммуномодулирующая терапия (свечи виферон-2).

Эндометриоз шейки матки. Диатермокоагуляция шейки матки произведенная в I фазу менструального цикла, когда струп отпадает, и гранулирующая раневая поверхность обнажается ко времени менструации является предрасполагающим фактором развития эндометриоза шейки матки. Последний может возникнуть вследствие травм во время родов, абортов, диагностического выскабливания. Возможно возникновение эндометриоза шейки матки из элементов мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки. Кроме того, не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов.

В зависимости от глубины поражения различают экто- и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гетеротопии поражают цервикальный канал.

Диагностика. В ряде случаев эндометриоз шейки матки протекает бессимптомно, возможно появление мажущих коричневых и темных кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки.

При осмотре шейки матки в зеркалах определяются характерные гетеротопии в виде глазков или тутовой ягоды. Эндометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются накануне или во время менструации. В этот период отдельные очаги могут вскрываться и опорожняться. По окончании менструации эндометриоидные гетеротопии уменьшаются и бледнеют.

При кольпоскопии видны очаги эндометриоза как кисты синеватого цвета или как кровоточащие линейные и точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время менструации и после нее.

Цервикоскопия позволяет диагностировать парацервикальное распространение эндометриоза при боковых дефектах слизистой оболочки. У пациенток с ациклическими кровяными выделениями и контактными кровотечениями проводят гистероцервикоскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Лечение эндометриоза шейки матки заключается в аппликации раствора солковагина на пораженные участки, в электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза.

Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки проводится в течение 1 года.

Острые и хронические эндоцервициты Цервикоскопия позволяет диагностировать парацервикальное распространение эндометриоза при боковых дефектах слизистой оболочки. У пациенток с ациклическими кровяными выделениями и контактными кровотечениями проводят гистероцервикоскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Лечение эндометриоза шейки матки заключается в аппликации раствора солковагина на пораженные участки, в электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза.

Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки проводится в течение 1 года.

Цервикоз - собирательное понятие, включающее увеличенную (гипертрофированную), деформированную, возможно, с наличием эрозии, шейку матки с ретенционными кистами.

Дисплазия - (CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия) процессы структурной и клеточной атипии (изменение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. По классификации ВОЗ, в зависимости от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального пласта выделяют легкую (I степень), умеренную (II степень) и тяжелую (III степень) дисплазии.

Слабая дисплазия (I степень) - небольшие нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Изменения захватывают 1/3 толщи эпителиального пласта. Умеренная дисплазия (II степень) - более значительные атипические изменения клеток с поражением до 1/2 толщи эпителиального пласта. Тяжелая дисплазия (III степень) - поражение 2/3 эпителиального пласта. Установлено, что все 3 состояния являются последовательными этапами одного злокачественного процесса (дисплазия I, II и III степени - предраковые процессы). Дисплазия - обязательный этап малигнизации плоского эпителия шейки матки.

Лечение индивидуально и зависит от степени тяжести дисплазии и возраста больной. Дисплазия I-II степени, сохраняющаяся после противовоспалительного лечения, у женщин моложе 40-45 лет подлежит диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, радиохирургической коагуляции. При наличии сопутствующих дисплазии степени эктропиона, деформации шейки матки у женщин старше 40 лет показана ножевая, лазерная, радиохирургическая или электроконизация шейки матки. Лечение дисплазии степени осуществляет акушер-гинеколог общей лечебной сети. Кольпоскопический и цитологический контроль проводится с частотой 1 раз в 3-6 мес в зависимости от степени тяжести. Снимают пациентку с диспансерного учета после 3 отрицательных результатов кольпоскопического и цитологического исследования, но не ранее чем через 2 года.

При дисплазии III степени показана широкая и высокая конизация шейки матки (СО2-лазером, радиохирургическим методом) или ампутация последней. У женщин старше 45-50 лет при сглаженности влагалищных сводов, атрофических изменениях полового аппарата выполняют экстирпацию матки с придатками. Лечение дисплазии III степени проводит онкогинеколог специализированного онкологического стационара.

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ТЕЛА МАТКИ

Гиперпластические процессы эндометрия развиваются на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, значительно реже - при ненарушенных гормональных соотношениях. К возникновению гиперпластических процессов эндометрия у женщин разного возраста приводят нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, гиперпластические процессы в яичниках, гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.); нарушения тканевой рецепции, жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета и функции щитовидной железы.

В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое значение имеют рецепторы эндометрия и их чувствительность к эстрогенам и прогестерону. При гиперпластических процессах эндометрия происходит изменение основных показателей иммунной системы.

В литературе обычно используется следующая гистологическая классификация: железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; полипы эндометрия (железистые и железисто-кистозные); атипическая гиперплазия эндометрия (синонимы: аденоматоз, аденоматозная гиперплазия очаговая либо диффузная, включающая и аденоматозные полипы).

Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется утолщением последнего, часто с полиповидными разрастаниями. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - утолщение эндометрия с кистозным расширением желез. В обоих случаях железы и строма находятся в состоянии пролиферации.

Полип тела матки представляет собой локальное экзофитно растущее образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия являются дно тела матки и устья маточных труб. Форма полипов различная - от шаровидной, грушевидной или грибовидной до вытянутой, цилиндрической. Атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется атипией клеточных элементов, гиперхроматозом ядер и признаками усиленного деления клеток.

К предраковым состояниям эндометрия относятся атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз) и аденоматозные полипы в любом возрасте, рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия в пери- и постменопаузальном периодах, железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с обменной и эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет), гипертонической болезнью.

К группе риска развития предраковых состояний эндометрия могут быть отнесены женщины с ановуляторными маточными кровотечениями, поздним (после 50 лет) наступлением менопаузы, ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью.

Основными при гиперплазии эндометрия являются жалобы больных на нарушения менструальной функции или кровянистые выделения из половых путей в менопаузе, а также на нарушения, обусловленные обменными и эндокринными сдвигами (при гипертонической болезни, сахарном диабете, ожирении, служащих фоном для развития пролиферативных процессов в органах-мишенях).

Наиболее характерными при обменных и эндокринных нарушениях являются жалобы на головную боль, повышенное АД, избыточную прибавку массы тела, патологическое оволосение, нарушения сна, периодически возникающую жажду, розовые стрии, пониженную работоспособность, раздражительность.

Наиболее достоверным и объективным методом диагностики является гистологическое исследование соскоба материала со слизистой оболочки цервикального канала и тела матки, полученного при аспирационной биопсии или раздельном лечебно-диагностическом выскабливании под контролем гистероскопии. В этом случае есть возможность оценить качество выскабливания с прицельным удалением остатков гиперплазированного эндометрия или полипов, выявить сопутствующую внутриматочную патологию (внутренний эндометриоз, миоматозные узлы с подслизистым или центрипетальным ростом и др.). УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М-эха.

В постменопаузе увеличение размера срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперпластического процесса даже без клинических проявлений.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии, его нельзя рассматривать как альтернативу гистологическому исследованию. Последнее проводится при взятии соскоба слизистой оболочки матки специальными приспособлениями без расширения цервикального канала (эндозамплер) амбулаторно или при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста больной, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Лечение железистой гиперплазии эндометрия

Показания к экстирпации матки с придатками при железистой гиперплазии эндометрия и полипах эндометрия: отсутствие эффекта при консервативном лечении, переход железистой гиперплазии эндометрия в атипическую, рецидив ее; сочетание гиперплазии эндометрия с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки.

Лечение атипической гиперплазии эндометрия. При сочетании последней с опухолью матки, яичника, дисплазией шейки матки показана экстирпация матки с придатками. В других случаях тактика зависит от возраста больной. Женщинам моложе 50 лет назначают пролонгированные гестагены на 2 мес с последующим гистологическим исследованием соскоба полости матки. В случае регрессии атипической гиперплазии эндометрия женщинам моложе 45 лет проводят формирование менструального цикла, назначают КОК (на 6 мес), старше 45 лет - гестагены, андрогены для подавления менструальной функции. При отсутствии эффекта от лечения (гистологическое заключение: атипическая гиперплазия эндометрия) показана экстирпация матки. Только в случае общих противопоказаний к операции проводится консервативная терапия (андрогены, гестагены, лазерная или криодеструкция эндометрия, химическая деструкция эндометрия раствором йода по Грамматикати). Лечение атипической гиперплазии эндометрия как предракового заболевания матки, 0-й стадии рака матки проводится в онкологическом специализированном диспансере.

Поставить закладку

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И П ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ЯИЧНИКОВ

Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1975):

I. Эпителиальные опухоли.

A. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цистаденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; поверхностная папиллярная карцинома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома; аденофиброма и цистадено-фиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома и цистаденокарцинома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

B. Эндометриоидные опухоли.

1. Доброкачественные: аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: - карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; эндометриоидная стромальная саркома; мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - доброкачественные: аденофиброма; пограничные (потенциально низкой степени злокачественности); злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера: доброкачественные; пограничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли: доброкачественные; пограничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

Ж. Недифференцированная карцинома.

З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа.

A. Гранулезостромально-клеточные опухоли.

1. Гранулезоклеточная опухоль (доброкачественная, злокачественная).

2. Группа текомфибром:

 —   текома (доброкачественная, злокачественная);

 —   фиброма;

 —   неклассифицируемые.

3. Смешанные.

Б. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

1. Высокодифференцированные: тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли; тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена); опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток.

2. Промежуточной (переходной) дифференцировки.

3. Низкодифференцированные (саркоматоидные).

4. С гетерологическими элементами.

B. Гинандробластома.

Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

A. Дисгерминома.

Б. Опухоль эндодермального синуса.

B. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератомы.

1. Незрелые.

2. Зрелые: солидные; кистозные (дермоидная, дермоидная киста с малигнизацией).

3. Монодермальные (высокоспециализированные): струма яичника; карциноид; струма яичника и карциноид; др.

Ж. Смешанные герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома.

А. Чистая (без примеси других форм).

Б. Смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).

VI. Опухоли мягких тканей, не специфичных для яичников.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

IX. Опухолевидные процессы: лютеома беременности; гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; массивный отек яичника; единичная фолликулярная киста и киста желтого тела; множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники); множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела; эндометриоз; поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения); простые кисты; воспалительные опухоли; параовариальные кисты.

Все опухоли яичников следует рассматривать как потенциально злокачественные, которые необходимо оперировать в плановом порядке, после постановки пациентки на диспансерный учет в женской консультации и полного обследования, включая исследование желудочно-кишечного тракта.

Кисты - ретенционные опухолевидные образования - полости, заполненные жидкостью. Ретенционные кисты возникают за счет накопления в них жидкого содержимого и растяжения капсулы. При этом отсутствует пролиферация клеточных элементов, характерная для истинных опухолей (кистом). К ретенционным или простым кистам относятся фолликулярные кисты, кисты желтого тела (лютеиновые, текалютеиновые при пузырном заносе и хорионкарциноме), параовариальная киста, эндометриоидные «шоколадные» кисты.

Существуют 2 теории возникновения ретенционных кист яичников. Появление кист связывают с изменениями, связанными с воспалением придатков матки. При этом большое значение имеют застойная гиперемия тазовых органов и развитие явлений периоофорита.

Причиной возникновения кист также может быть прерванное половое сношение, ненаступление оргазма при выраженном половом возбуждении, при опухоли матки (миоме).

Согласно гормональной теории, происходит нарушение соотношения между лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами, повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, нарушение овуляции при фолликулярных кистах (недостаток в организме лютеинизирующего гормона). Кисты желтого тела развиваются при избытке лютеинизирующего гормона.

Фолликулярная киста развивается из зрелых фолликулов, часто сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придатков, миомой матки. Это однокамерное тонкостенное кистозное образование, наполненное прозрачным и светлым содержимым. Встречается в любом возрасте. При небольших размерах кисты течение бессимптомное, в некоторых случаях характерны нарушение менструальной функции, боли в низу живота, связанные с развитием спаечного процесса. При вагинальном исследовании диаметр кисты до 8-10 см, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, находится сбоку или спереди от матки, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться или разрываться при бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании.

Диагностика кисты основана на данных бимануального исследования, УЗИ, лапароскопии, КТ, МРТ.

При установлении диагноза возможно проведение противовоспалительного лечения в течение 1-2 менструальных циклов; при отсутствии эффекта - оперативное лечение.

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при 2-фазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле; встречаются в возрасте от 16 до 45 лет.

Киста односторонняя, небольших размеров, тугоэластической консистенции, безболезненная. Строение кисты сходно со строением желтого тела, отличается от него лишь размерами. Внутренняя поверхность кисты складчатая, содержимое - прозрачная жидкость. Данные вагинального исследования сходны с таковыми при фолликулярной кисте.

Симптоматика кисты желтого тела. Кисты желтого тела могут вызвать задержку менструации от 2-3 нед до 2-3 мес. В это время у больной появляются сомнительные (предположительные) признаки беременности (тошнота, нагрубание молочных желез), боли внизу живота тянущего характера. Если кисты желтого тела существуют длительное время, у пациенток возможно нарушение менструального цикла в виде менометроррагий, в эндометрии происходит децидуальная реакция. Возникают симптомы ранних сроков беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, при влагалищном исследовании отмечается увеличение размеров матки, появляются кровянистые выделения из половых путей; на этом этапе необходимо проводить дифференциальный диагноз с беременностью маточной и внематочной. Уточняет диагноз исследование мочи на р-ХГ человека, который при кисте желтого тела не обнаруживается.

Диагноз ставят на основании бимануального влагалищно-абдоминального исследования, УЗИ, лапароскопии. Возможны наблюдение и проведение противовоспалительного лечения в течение 1-2 менструальных циклов. В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие, но, если не происходит их регресса или есть тенденция к увеличению, показана операция - резекция яичника в пределах здоровой ткани.

К осложнениям кист яичника относятся перекрут ножки кисты, нагноение кисты, разрыв капсулы, нарушение функции смежных органов.

Параовариальная киста развивается из надъяичникового придатка; чаще однокамерная, тонкостенная, располагается межсвязочно, содержимое ее прозрачное, жидкое, бедное белками: киста небольшого диаметра, размером с голову новорожденного. Стенка параовариальной кисты состоит из соединительной ткани, внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилиндрическим или плоским эпителием.

Встречается в возрасте 20-30 лет. При небольших размерах протекает бессимптомно, при значительных размерах появляются боли в низу живота и в крестце, дизурические явления, запор, увеличиваются размеры живота. Развивается киста медленно, малигнизация встречается редко. При влагалищно-абдоминальном исследовании определяется кистозное образование, ограниченно подвижное. На нижнем полюсе кисты иногда удается пропальпировать яичник. Киста может сочетаться с миомой матки, кистами и кистомами яичников. Диагноз ставят на основании бимануального влагалищно-абдоминального исследования, УЗИ, лапароскопии. Лечение только оперативное, во время лапароскопии удаляют кисту.

Эндометриоидная («шоколадная») киста яичников относится к наружному перитонеальному эндометриозу. Кисты одноили двусторонние, сине-багрового цвета, с темногеморрагическим содержимым, на их поверхности формируются плотные спайки. Из-за отсутствия соединительнотканной капсулы кисты легко вскрываются при их выделении во время операции. Они не поддаются медикаментозной терапии; лечение - только оперативное (лапароскопия, удаление кисты).

Дермоидные кисты (зрелые тератомы) - однокамерные образования с гладкой, тонкой стенкой, в которых заключены зрелые дифференцированные ткани - сало, волосы, зубы, хрящи и др. Возникают тератомы в юном и молодом возрасте. Располагаются обычно спереди и сбоку от матки, подвижные за счет длинной ножки и склонны к ее перекруту, чаще односторонние, мягковатой консистенции. Малигнизируются редко. Дермоидные кисты с включением костных тканей - единственная опухоль, которая определяется на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. При УЗИ дермоидные кисты имеют четкие контуры и пеструю внутреннюю структуру с различной плотностью содержимого. Лечение зрелых тератом - хирургическое удаление придатков пораженной стороны, у девочек резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный.

Опухоли яичников имеют ножку. В состав «анатомической» ножки входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпингс. «Хирургическая» ножка - образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли, в состав ее входят «анатомическая ножка» и растянутая в длину маточная труба.

Кистома является истинной опухолью яичников - объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников способна к пролиферации и бластоматозному росту (малигнизации).

Предраковыми заболеваниями яичников являются все истинные доброкачественные опухоли яичников, особенно цилиоэпителиальные (пролиферирующие) кистомы. Разделение кистом яичников на доброкачественные и злокачественные условно.

Опухоли могут развиваться бессимптомно, обнаруживаются при профосмотрах. Ведущий симптом при опухолях яичников - боли различной интенсивности внизу живота, иногда нарушение менструальной и детородной функции. При больших опухолях отличаются увеличение объема живота, нарушение функции смежных органов (учащенное мочеиспускание, запор), отеки нижних конечностей. Осложнения опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу, малигнизация.

Основными методами диагностики опухолей яичников являются: бимануальное влагалищно-абдоминальное и ректоабдоминальное исследования; дополнительными - проба с пулевыми щипцами, УЗИ, в подозрительных случаях - допплерометрия, которая позволяет в цвете выявить сосудистое строение опухоли, дифференцировать доброкачественный и злокачественный характер опухоли, КТ, МРТ, тест на опухолевый рост (РО-тест), определение уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости, через задний свод влагалища, плевральной пункции, рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография); для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография.

Обследование желудочно-кишечного тракта проводится для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

Опухоли яичников необходимо дифференцировать с кистами яичников, субсерозной миомой матки, воспалительными поражениями придатков матки, дистопированной почкой, опухолями кишечника, мочевого пузыря и забрюшинными новообразованиями.

Цилиоэпителиальные кистомы бывают разной величины, одноили многокамерные, одноили двусторонние. Могут иметь ножку и перекручиваться с развитием явлений «острого живота». Консистенция тугоэластическая, в простых серозных цистаденомах поверхность опухоли гладкая, в пролиферирующих (папиллярных) на внутренней, а иногда и наружной поверхности имеются папиллярные разрастания, подобные разрастания встречаются также на брюшине малого таза и брюшной полости; содержимое опухолей серозное, они располагаются сбоку или позади матки, овальной формы, подвижные, безболезненные при пальпации, могут сопровождаться асцитом, часто малигнизируются, простые серозные цистаденомы реже озлокачествляются.

Псевдомуцинозные кистомы встречаются в возрасте 50-60 лет, реже - в репродуктивном. Это многокамерные округлой или овальной формы образования бугристые с различной толщиной стенок, могут достигать гигантских размеров, располагаются сбоку или выше матки, типичное их содержимое - слизеобразная жидкость (псевдомуцин), которая продуцируется эпителием внутренней поверхности капсулы. Опухоли имеют ножку. Характерны двустороннее поражение яичников (до 30-50%) случаев и возможность малигнизации в аденокарциному. Клинические симптомы: ощущение тяжести в животе, увеличение объема живота.

Лечение доброкачественных кистом яичника

Любая опухоль яичника должна быть удалена хирургическим путем. Современный оперативный доступ - лапароскопический. Операция должна проводиться независимо от возраста женщины, величины опухоли, отсутствия или наличия жалоб. Активная оперативная тактика по отношению к любому образованию яичника является профилактикой злокачественных опухолей яичников. Дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников сложна; окончательный диагноз ставят только при гистологическом исследовании макропрепарата.

Размеры опухоли не указывают на ее злокачественность (гигантские кистомы могут быть доброкачественными, а мелкие - злокачественными). Объем операции зависит от возраста больной и локализации поражения (с одной или обеих сторон), характера кистомы.

Во время операции удаленную опухоль яичника необходимо тщательно осмотреть, вскрыть, оценить состояние наружной и внутренней поверхности, содержимое. Гладкая поверхность свидетельствует о доброкачественности процесса; если при осмотре кистомы обнаружены какие-либо разрастания по внутренней или наружной поверхности - показана экспресс-диагностика (cito) - срочное гистологическое исследование, после чего решают вопрос об ограничении или расширении объема операции. Показана ревизия органов брюшной полости, печени, сальника, парааортальных лимфатических узлов. При наличии выпота необходимо взять асцитическую жидкость для цитологического и бактериального исследования.

Лечение эпителиальных опухолей яичников оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения. Для решения вопроса об объеме операции имеет значение срочное гистологическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте. При муцинозной цистаденоме у женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет - с обеих сторон. При серозной цистаденоме объем операции заключается в удалении придатков матки. Папиллярная цистаденома требует более радикальной операции. При поражении одного яичника в случаях, когда папиллярные разрастания располагаются на внутренней поверхности капсулы опухоли, допустимо (в зависимости от возраста) удаление придатков пораженной стороны, при поражении обоих яичников - производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживают на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в последующем назначают химиотерапию.

Муциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) - это специфическое осложнение течения муцинозных опухолей яичников. Источниками муциноматоза брюшины чаще всего являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы. Это тяжелое, трудно распознаваемое заболевание, возникающее в результате попадания слизи из какой-либо первичной опухоли (чаще - из новообразования яичника) на брюшину.

Фибромы яичников чаще бывают односторонними, плотной консистенции, белесоватого цвета округлой или овальной формы. Нередко при фиброме яичника возникает асцит, а у некоторых больных - гидроторакс и анемия (синдром Мэйгса). Течение доброкачественное, лечение - оперативное (удаление придатков пораженной стороны).

Гормонпродуцирующие опухоли яичников

Феминизирующие опухоли сопровождаются высоким уровнем эстрогенов в крови. У девочек наблюдается клиника преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков, имеются признаки эстрогенного влияния - цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома зрачка. У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла. В постменопаузе у женщин феминизирующие опухоли оказывают «омолаживающий» эффект, появляются кровотечения. В эндометрии под влиянием гиперэстрогении наблюдаются гиперпластические процессы, может развиться рак тела матки. При обследовании таких больных показано обязательное раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки.

У больных с эстрогенпродуцирующими опухолями в перимено-паузальном периоде необходимо произвести экстирпацию матки с придатками. У молодых, особенно не рожавших, женщин возможно удаление только пораженного яичника.

Андробластома встречается редко, развивается из эмбриональных зачатков (остатков) мужской части гонады в яичнике, которая приобретает функциональную активность и способность к пролиферации. Опухоль продуцирует тестостерон. Андробластомы чаще небольших размеров, односторонние, с гладкой поверхностью, подвижные.

Опухоль проявляется симптомами маскулинизации - огрубение голоса, гирсутизм, гипертрофия клитора, атрофия эндометрия, аменорея, гипоплазия матки, второго яичника и молочных желез.

При наличии опухоли показаны обследование в женской консультации, диспансерный учет, в плановом порядке удаление опухоли и экспресс-диагностика. При подозрении на злокачественный процесс необходима экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. При доброкачественном характере андробластомы в перименопаузальном периоде показано удаление придатков, в молодом возрасте - удаление пораженного яичника.

После удаления гормонпродуцирующих опухолей облик женщины восстанавливается быстро. Показатели гормонов снижаются до нормы. Менструальная функция у молодых женщин нормализуется. Прогноз при доброкачественном течении в большинстве случаев благоприятный.

Больные, перенесшие операции на яичниках по поводу доброкачественных опухолей, должны находиться на диспансерном учете в течение всей жизни. Для своевременного выявления рецидива опухоли и заболеваний других органов половой сферы рекомендуется 4 этапа диспансерного наблюдения.

Первый этап наблюдения длится 6 мес. Через 1-2 мес после операции проводят УЗИ органов брюшной полости и малого таза, вагинальное исследование и обследование молочных желез (пальпация, УЗИ, маммография).

Второй этап наблюдения продолжается 2 года после операции; обследование то же, что и на 1-м этапе.

Третий этап - 2-4 года после операции, гинекологические осмотры должны проводиться каждые 4-6 мес.

Четвертый этап начинается через 4 года после операции с гинекологическим осмотром каждые 6 мес или 1 раз в год.

Опухоли яичников и беременность

Чаще у беременных встречаются дермоидные и псевдомуцинозные, реже фолликулярные, серозные и папиллярные кистомы. Растущий объем матки изменяет топографическое расположение придатков, что увеличивает риск возникновения осложнений, связанных с наличием кисты. Может произойти сдавление матки и, как следствие, угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды; сдавление маткой кисты с развитием ее некроза; перекрут ножки опухоли с клинической картиной острого живота; быстрый рост и злокачественное перерождение опухоли.

В родах увеличивается риск разрыва кисты, а после родов - перекрута. При больших размерах кист, интралигаментарном расположении (из-за малоподвижности) родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Опухоли яичников у беременных обязательно должны подвергаться оперативному лечению. Вопрос об объеме операции решают после гистологической верификации. До и после оперативного вмешательства оправданны назначение сохраняющей беременность терапии.

РАК ВУЛЬВЫ

Заболевают в основном женщины 60-69 лет. Чаще рак вульвы поражает большие половые губы, периуретральную область и заднюю спайку, в последнюю очередь вовлекается мочеиспускательный канал.

Клиническая картина. Если опухолям вульвы не предшествовали нейродистрофические процессы, то на ранних стадиях заболевания симптомы выражены незначительно и проявляются зудом, жжением, а затем развитием небольшой язвы.

По мере прогрессирования заболевания выраженность этих симптомов увеличивается. При инфильтрации подлежащих тканей появляются боли в области промежности, рези и жжение при мочеиспускании, особенно при инфильтрации наружного отверстия мочеиспускательного канала. Образование значительного массива опухоли приводит к появлению обильных зловонных выделений с примесью крови, кровотечению.

При развитии рака на фоне дистрофических изменений ведущим симптомом является зуд - приступообразный, усиливается ночью. Изменения кожи и слизистой оболочки соответствуют клиническим проявлениям крауроза и лейкоплакии вульвы. Очаги лейкоплакии уплощаются, грубеют, возникает уплотнение подлежащего пласта кожи, на поверхности лейкоплакии организуется язва с плотными краями.

Отмечается частое и быстрое метастазирование, что связано с развитой лимфатической сетью вульвы. Сначала поражаются паховые, затем - подвздошные и поясничные лимфатические узлы. Отмечено поражение последних с противоположной стороны в связи с обилием анастомозов между внутри- и внеорганными лимфатическими сосудами.

Диагностика. При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание на размеры первичного очага, фон, на котором развивалась злокачественная опухоль, локализацию процесса, характер роста опухоли, состояние подлежащих тканей. Влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования проводят с целью исключения метастатического характера опухоли и установления степени распространенности процесса. Определяют состояние лимфатических узлов в паховой, бедренной и подвздошной областях. В диагностике также используются вульвоскопия, цитологическое исследование отпечатков с опухоли, гистологическое исследование материалов биопсии, УЗ-томография паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов, по показаниям - цистоскопия, экскреторная урография, рентгенография грудной клетки, цитологическое исследование пунктатов из лимфатических узлов.

Лечение. При лечении преинвазивного рака вульвы методом выбора является вульвэктомия или криодеструкция у молодых женщин. У больных микроинвазивным раком показана простая вульвэктомия.

При I стадии (опухоль диаметром до 2 см, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) лечение хирургическое. Производят радикальную вульвэктомию. При отсутствии противопоказаний операцию дополняют пахово-бедренной лимфаденэктомией.

При локализации опухоли в области клитора, наличии пальпируемых лифматических узлов, но не подозрительных на метастазы, производят радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению назначают лучевую терапию.

При II стадии (опухоль диаметром более 2 см, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) производят радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию.

После операции осуществляют облучение зоны вульвэктомии. При наличии противопоказаний к комбинированному лечению проводят сочетанное лучевое лечение по радикальной программе. В области регионарных паховых лимфатических узлов проводится дистанционная гамма-терапия.

При III стадии (ограниченное местное распространение и регионарные смещаемые метастазы) производят радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию, дополняемую по показаниям подвздошной лимфаденэктомией с последующим дистанционным облучением зоны вульвэктомии. При противопоказаниях к комбинированному лечению - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

При значительном местном или местно-регионарном распространении опухоли перед операцией проводят дистанционное облучение вульвы, внутриполостную гамма-терапию c последующей радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэктомией, дополняемой по показаниям подвздошной лимфаденэктомией. После операции проводят облучение зоны вульвэктомии.

При противопоказаниях к комбинированному лечению показана сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

При IV стадии (распространение опухоли на верхнюю часть уретры, и (или) мочевой пузырь, и (или) прямую кишку, и (или) кости таза с наличием или отсутствием регионарного метастазирования) проводят лучевую терапию по индивидуальной программе, дополняемую полихимиотерапией (фторурацил, винкристин, блеомицин, метотрексат).

Профилактика. Рак вульвы редко развивается на фоне здоровых тканей. Ему предшествуют и сопутствуют дисплазия и (или) преинвазивный рак. Поэтому первичной профилактикой рака вульвы служат выявление во время профилактических осмотров (1 раз в полгода) фоновых дистрофических процессов, уточнение гистологического строения измененных тканей, адекватное лечение фоновых процессов, выявление и хирургическое лечение дисплазии, преинвазивного рака наружных половых органов.

РАК ВЛАГАЛИЩА

Рак влагалища может быть первичным и метастатическим (при локализации первичной опухоли в другом органе). Первичный рак влагалища встречается редко (1-2%). Метастатические опухоли влагалища наблюдаются чаще. Если одновременно находят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, его относят к раку шейки матки; при поражении раковой опухолью вульвы и влагалища ставят диагноз рака вульвы. Рак влагалища поражает женщин любого возраста, но преимущественно в эту группу входят женщины в возрасте 50-60 лет со следующими факторами риска: хронические раздражения в связи с ношением пессариев; хронические раздражения, связанные с выпадением матки и влагалища; инволютивные и дистрофические процессы; инфицирование ВПГ-2, ПВИ; прием диэтилстильбэстрола матерью до 8 нед беременности; рак шейки матки и облучение в анамнезе.

Классификация рака влагалища по системе TNM

Т - первичная опухоль

■ Tis - преинвазивная карцинома.

■ Т0 - первичная опухоль не определяется (удалена при биопсии).

■ Т - опухоль ограничена стенкой влагалища.

■ Т2 - опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза.

■ Т3 - опухоль распространяется на стенки таза.

■ Т4 - опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и (или) прямой кишки и (или) распространяется за пределы малого таза.

N - регионарные лимфатические узлы

■ N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

■ N1 - метастазы в смещаемых регионарных лимфатических узлах с одной стороны.

■ N2 - метастазы в смещаемых лимфатических узлах с обеих сторон.

■ N3 - метастазы в несмещаемых лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

■ М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

■ М1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

■ Стадия I - Т N0M0

■ Стадия II - T2N0M0

■ Стадия III - Т3К0 М0 или T1-3N1 M0

■ Стадия IVa - Т4М0-3М0

■ Стадия IV6 - T1-4N0-3M1

Метастазирование рака влагалища. Распространение опухоли идет по продолжению на соседние участки (per continentatem) и лимфогенным путем. При поражении нижней трети влагалища первым этапом метастазирования являются поверхностные и глубокие паховыелимфатические узлы, при поражении средней и верхней его трети - наружные подвздошные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленных органах встречаются при далеко зашедшей стадии опухолевого процесса. Чаще всего метастазы наблюдаются в шейке матки, теле матки, яичниках.

Клиническая картина. На ранних стадиях заболевания рак влагалища протекает бессимптомно. При клинически развитых формах заболевания появляются бели, сукровичные спонтанные или контактные выделения из половых путей. По мере роста опухоли и ее распада присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов - учащается мочеиспускание, затрудняется акт дефекации, позднее развивается белый и синий отек нижней конечности.

Диагностика. Во время осмотра влагалища можно обнаружить плотное бугристое образование с инфильтрацией окружающих тканей, имеющее форму узла или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном.

Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим исследованием кусочка ткани имеют решающее значение в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, заподозрить которые можно при кольпоскопии. Для уточнения степени распространения процесса применяют цистоскопию, экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, ректороманоскопию, радиоизотопную лимфографию, рентгенографию грудной клетки.

Для исключения метастической опухоли проводят раздельное выскабливание канала шейки матки и полости матки, обследование молочных желез, яичников и других органов.

Лечение. При лечении рака влагалища используют хирургический метод, сочетая его с лучевой терапией (комплексный метод). Выбор метода лечения рака влагалища зависит от стадии распространения, локализации поражения влагалища, степени вовлечения в процесс окружающих органов и общего состояния больной.

Карцинома

Са in situ - криодеструкция, терапия СО2-лазером; хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей слизистой оболочки влагалища; 5% 5-фторурациловая мазь по 5 г ежедневно в течение 10-14 дней. При неполном регрессе через 3 мес - повторный курс, включающий 5 процедур. При неэффективности показана операция или эндовагинальная гамма-терапия.

■ I стадия - внутриполостная лучевая терапия (как при раке шейки матки).

■ II стадия - сочетанная лучевая терапия (внутриполостное облучение первичного очага и дистанционная гамма-терапия на область регионарных лимфатических узлов).

■ III стадия - сочетанная лучевая терапия. После лечения первичной опухоли возможна регионарная пахово-бедренная (или подвздошная) лимфаденэктомия.

■ IV стадия - комплексное лечение. Паллиативная лучевая терапия по индивидуальной программе, химиотерапия (блеомицин, циклофосфамид, оливомицин, 5-фторурацил).

Лучевая терапия является основным методом лечения рака влагалища. Лечение проводят в онкологическом стационаре, где определяют характер и дозу лучевой терапии. 5-летняя выживаемость больных раком влагалища, лечившихся лучевым методом, составляет 34,8%.

Профилактика. К первичной профилактике рака влагалища можно отнести профилактику и своевременное лечение опущений и выпадений влагалища, патологических процессов, связанных с ношением пессариев. Санитарно-просветительная работа по предохранению от ИППП значительно снижает риск инфицирования папилломави-русной и герпетической инфекциями, которые являются факторами риска развития рака влагалища.

В целях выявления рака влагалища необходимы регулярное проведение профилактических осмотров, своевременное выявление, лечение и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями влагалища. Госпитализация и обследование больных с подозрением на раковые заболевания в специализированные онкологические учреждения повышает выявляемость первичного рака влагалища на ранних стадиях. Профилактикой вторичного метастатического рака влагалища являются своевременное обнаружение и адекватное лечение рака шейки и тела матки, саркомы матки, рака яичников.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки является наиболее распространенным злокачественным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100 тыс. женщин.

Рак шейки матки чаще наблюдается в перименопаузальном периоде (32,9%), в возрасте 30-39 лет он встречается реже; пик заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет, а при преинвазивном раке - на 25-40 лет.

Факторы риска развития рака шейки матки

■ Родовая травма, воспаление и травма после абортов (что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей), ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества); вирусные инфекции (ВПГ, тип 2, ВПЧ).

■ Профессиональные вредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы) также играют роль в возникновении заболевания шейки матки.

■ Наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин с такой предрасположенностью).

■ Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

По морфологическому строению различают плоскоклеточный рак шейки матки (85-90%), железистый (10-15%) и смешанный (20%). По степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низкодифференцированную формы.

Классификация рака шейки матки по стадиям

■ 0 стадия - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, карцинома in situ.

■ Ia стадия - опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли не более 10 мм - микрокарцинома.

■ 1б стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. Инвазивный рак.

■ 11а стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или распространяется на тело матки (маточный вариант).

■ 11б стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

■ IIIa стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.

■ IIIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника.

■ IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь или прямую кишку.

■ IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Клиническая картина. Основные симптомы: ациклические (контактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками крови), при распространении опухоли - боли. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражительность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут возникать угрожающие жизни кровотечения. При распространении процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорный цистит, запор; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки происходит преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы.

Диагностика. При осуществлении независимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить акушеру-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, для проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при зависимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения простой и расширенной кольпоскопии и при необходимости - биопсии шейки матки.

При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета с участками некроза серого цвета. Опухоль напоминает цветную капусту. Для эндофитной формы характерны увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.

При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При распространении процесса на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость стенок.

При ректовагинальном и ректоабдоминальном исследовании уточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза.

При кольпоскопии определяются штопорообразные сосуды, расположенные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлияниями. При пробе Шиллера устанавливают границы патологически измененных участков шейки матки, негативные к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию следует проводить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.

Лечение инвазивного рака

■ I стадия - комбинированное лечение в 2 вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству показана сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).

■ II стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет провести радикальное оперативное вмешательство.

■ III стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.

■ IV стадия - симптоматическое лечение.

Прогноз. 5-летнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, раком шейки матки I стадии - 75-80%, II стадии - 60%, III стадии -35-40%.

Лечение больных раком шейки матки при беременности отличается рядом особенностей, поскольку последняя стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре беременности является показанием к ее прерыванию с обязательным выскабливанием шеечного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III триместрах возможно сохранение беременности до срока родов с динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При 1б и II стадиях рака в I и II триместрах производят расширенную экстирпацию матки с придатками с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности лечению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным раком III стадии в I и II триместрах производят прерывание беременности или ампутацию тела матки с последующей лучевой терапией, в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутацию тела матки, сочетанную лучевую терапию.

После проведения хирургического лечения без использования адъювантной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотке крови) исследования.

Профилактика

■ Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки.

■ Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию.

■ Профилактика родового травматизма.

■ Санитарно-просветительская работа о вреде аборта, современных методах контрацепции, ИППП (ВПГ, ВПЧ и др.).

■ Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной гардасил. Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов.

■ Соблюдение санитарных норм на вредных производствах.

РАК ТЕЛА МАТКИ

Пик заболеваемости раком тела матки приходится на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остается высокой. В группу риска развития рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальным синдромом, ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и др.; гормонально-зависимыми нарушениями функции женских половых органов: ановуляцией, гиперэстрогенией, бесплодием; гормонально-активными опухолями яичников, секретирующими эстрогены, которые в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей и родов; отягощенной наследственностью; поздним наступлением менархе, поздним наступлением менопаузы (в возрасте старше 50-52 лет); пи применяемым для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестагенов.

Классификация рака тела матки по стадиям

■ 0 стадия - преинвазивная карцинома (синоним: атипическая гиперплазия эндометрия).

■ I стадия - опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. - опухоль ограничена эндометрием; I6 - инвазия в миометрий до 1 см; - инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки.

■ II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются.

■ III стадия - опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза.

■ IIIа стадия - опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и (или) имеются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных лимфатических узлах таза.

■ IIIб стадия - опухоль инфильтрирует клетчатку таза и (или) имеются метастазы во влагалище.

■ IV стадия - опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) имеется прорастание мочевого пузыря и (или) прямой кишки.

■ IVa - опухоль прорастает мочевой пузырь и (или) прямую кишку;

■ IVб - опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определяемыми отдаленными метастазами.

Классификация рака матки по системе TNM Т - первичная опухоль

■ Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

■ Т0 - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

■ T1 - карцинома ограничена телом матки.

■ T1a - полость матки до 8 см.

■ Т1b - полость матки более 8 см.

■ Т2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

■ Т3 - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза.

■ Т4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и (или) выходит за пределы малого таза.

■ Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N - регионарные лимфатические узлы таза

■ N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

■ N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

■ NX - НЕдостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы

■ M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

■ M1 - имеются отдаленные метастазы.

■ Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

В каждом клиническом наблюдении символы Т, N и М группируют, что позволяет провести следующую аналогию с клинико-анатомической классификацией по стадиям:

■ стадия 0 - Tis; стадия I - T1N0M0; стадия II - T2N0M0; стадия III - T3N0Mo; Т1-3^М0; стадия IV - Т4 и (или) М1 при любых значениях Т и N.

Метастазирование рака тела матки

Рак тела матки распространяется преимущественно по лимфатическим путям, реже - гематогенно и имплантационно.

У 10-12% больных в опухолевый процесс вовлекаются трубы и яичники. Частой локализацией метастазов являются стенки влагалища, легкие и брюшина. Отдаленные метастазы обнаруживаются в пахово-бедренных или поясничных лимфатических узлах, в печени и костях. Метастазированию рака эндометрия при различных его локализациях придается принципиальное значение, так как оно учитывается при определении объема предстоящей операции.

Существуют 2 патогенетических варианта развития рака тела матки.

Первый наблюдается у 60-70% больных раком тела матка, характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бесплодие).

Для 2-го варианта, наблюдаемого у 30-40% больных, характерно отсутствие эндокринно-обменных расстройств и симптомов гипер-эстрогении. Рак матки развивается на фоне атрофии эндометрия, гипоэстрогении, фиброза стромы яичника. У таких больных выявлены нарушения в адаптационном гомеостазе, приводящие к иммунодепрессии. Опухоль при 2-м варианте, как правило, низкодифференцированная, обладает большой автономностью развития, высокой способностью к метастазированию, низкой чувствительностью к гестагенам, эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте.

К фоновым заболеваниям тела матки относятся железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия. К предраку тела матки относятся рецидивирующая гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными симптомами являются кровянистые выделения из половых путей, бели и боли.

Наиболее частым признаком рака тела матки служат кровянистые выделения из половых путей (преимущественно меноррагии или менометроррагии). Весьма характерными симптомами рака тела матки являются кровянистые выделения, возникающие в менопаузе или постменопаузе. Сначала кровянистые выделения периодически повторяются после физического напряжения, дефекации, влагалищного исследования, полового акта (контактные кровотечения), позднее они приобретают постоянный сукровичный характер, возможно маточное кровотечение.

Бели при раке тела матки обильные, жидкие, серозные, гнойные, цвета «мясных помоев» или с примесью крови. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, придатков, влагалища, шейки матки почти патогномонично для рака тела матки.

Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются в нижних отделах живота и в пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли обусловлены спастическими сокращениями мускулатуры матки вследствие затрудненного оттока распадающихся опухолевых масс или обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. При поражении опухолью лимфатических узлов, сдавлении (компрессии) и воспалении запирательного или седалищного нерва боли приобретают постоянный характер. Иногда больные жалуются на зуд наружных половых органов, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание.

Диагностика. Важное значение имеет комплексное обследование больных.

Анамнез. Обращают внимание на особенности менструальной и репродуктивной функции, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности течения перименопаузального периода, время наступления менопаузы; на массу тела родившихся детей, наличие в анамнезе нарушений углеводного и жирового обмена, послеродовых эндокринных заболеваний, эндокринного бесплодия, сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни, полипоза матки, железистой или атипической гиперплазии эндометрия, миомы матки.

Общий осмотр. При осмотре отмечают окраску кожных покровов, форму живота, наличие метеоризма. При пальпации и перкуссии ориентировочно уточняют локализацию, величину, контуры, консистенцию, подвижность опухоли, признаки асцита. Определяют степень ожирения.

Ректовагинальное исследование. Матка в начале заболевания может быть неизмененной, увеличенной или уменьшенной. По мере развития опухоли она увеличивается и становится округлой формы. Увеличение матки в старческом возрасте сочетается с инволюцией наружных половых органов и сенильным (старческим) кольпитом. Матка может быть дряблой, плотной, слегка болезненной, чаще - безболезненной, ограниченной в подвижности. По мере развития опухоли возникает инфильтрация клетчатки, которая распространяется к стенкам малого таза и смещает матку в сторону инфильтрата. Плотные увеличенные придатки характерны для метастазов рака в яичники.

Дополнительные методы диагностики

■ При УЗИ органов малого таза выявляют увеличение толщины слизистой оболочки, а также участки истончения эндометрия.

■ С помощью КТ определяют локализацию, размеры, плотность опухоли, сдавление или прорастание опухолью окружающих тканей, состояние лимфатических узлов, наличие метастазов в печени и головном мозге.

■ При цитологическом исследовании аспирата эндометрия получают аспират шприцем Брауна или вакуум-аппаратом, цитощеткой.

■ Гистологическое исследование. Биоптат эндометрия получают посредством тщательного раздельного диагностического выскабливания всех стенок полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии.

■ Гистеросальпингография и гистероцервикография. Рентгенологическими признаками рака тела матки являются изменение формы матки и контура ее полости, образование в матке центральных или краевых дефектов наполнения. Выделяются 3 рентгенологические формы рака тела матки: экзофитная, эндофитная, смешанная.

■ Лимфография играет значительную роль в выборе метода лечения и объеме оперативного вмешательства (объем лимфаденэктомии).

Лечение. При лечении используют хирургический, комбинированный методы и сочетанную лучевую терапию.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется редко - на ранних этапах развития опухолевого процесса (I стадия) и при расположении опухоли в области дна матки.

Комбинированный метод включает хирургический и лучевой компоненты в следующих вариантах: операция - послеоперационное облучение; предоперационное облучение - радикальная операция.

Сочетанная лучевая терапия предусматривает использование внутриполостной и дистанционной гамма-терапии. Показания к сочетанной лучевой терапии: I-IV стадии рака тела матки, наличие противопоказаний к хирургическому или комбинированному методам с учетом общего состояния, отказ больной от хирургического вмешательства.

Лечение в зависимости от стадии

Гормональная терапия в качестве самостоятельного метода показана при атипичной гиперплазии эндометрия. Как компонент комплексного лечения она применяется при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, метастазах рака тела матки в легкие и кости. Лечение гестагенами эффективно при 1-м патогенетическом варианте развития опухоли, высоко- и умеренно дифференцированных формах рака эндометрия. Применение гестагенов противопоказано при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и тяжелом состоянии. Назначение гестагенов целесообразно в комплексе комбинированного лечения до операции; в плане сочетанной лучевой терапии подключают также антиэстрогены зитазониум (тамоксифен), торемифен (фарестон). Антиэстрогены назначают для повышения чувствительности аденокарциномы к прогестагенам.

Химиотерапия (метатрексат, 5-фторурацил, циклофосфан и др.) проводится при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, но может быть назначена также после хирургического или лучевого лечения. На фоне комплексного лечения в связи с иммуно-депрессией назначают иммуномодуляторы.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в раннем выявлении и адекватном лечении нейроэндокринно-обменных нарушений (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение), в связи с чем медицинская сестра должна проводить санитарно-просветительскую работу среди женщин о рациональном питании, режиме труда и отдыха, необходимости своевременного лечения соматической патологии.

Необходимы своевременное выявление, лечение, диспансеризация пациенток с фоновыми, предраковыми и гиперпластическими процессами эндометрия, в связи с чем медицинская сестра проводит беседу с женщинами о необходимости лечения выявленных заболеваний; посещения гинеколога - 1 раз в 3 мес для динамического наблюдения. Перед плановыми операциями на матке по поводу миомы в плане предоперационного обследования и онконастороженности обязательно тщательное диагностическое выскабливание матки (для исключения рака эндометрия).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Рак яичников

По частоте эта патология занимает 3-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости и 1-е - в структуре смертности от онкологических заболеваний. 5-летняя выживаемость при раке яичников составляет 15-25%. Заболеваемость начинает увеличиваться в возрасте старше 40 лет и продолжает нарастать до 80 лет. Высок риск развития рака яичников в период постменопаузы.

Факторы и группы риска развития рака яичников

■ Нарушения менструальной функции (раннее менархе, раннее или позднее наступление менопаузы).

■ Женщины, не жившие половой жизнью, не беременевшие, беременевшие, но не рожавшие.

■ Кровотечения в постменопаузе.

■ Больные, длительно находящиеся на диспансерном учете по поводу миомы матки, особенно субсерозной формы. Доброкачественные опухоли и кисты яичников.

■ Образования в малом тазу неясной этиологии.

■ Хронические воспаления придатков матки.

■ Ранее оперированные в пре- и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей других локализаций с оставлением или резекцией одного или обоих яичников.

■ Леченные по поводу рака молочной железы.

■ Отягощенная наследственность.

■ Осложнения беременности (гестозы, инфекции), приводящие к возможным антенатальным поражениям фолликулярного аппарата яичников плода и создающие в последующем риск развития рака яичников.

Патогенез. В настоящее время этиология и патогенез рака яичников изучены недостаточно. Злокачественные опухоли яичников разнообразны по своему гистогенезу. Ведущей является теория дисгормональных опухолей яичников. В ней основная роль отводится гонадотропной гиперстимуляции яичников. Сочетание опухолей яичника и рака молочной железы, рака тела матки, гиперпластических процессов в эндометрии также позволяет отнести рак яичников к гормонально-зависимым опухолям и подтверждает роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе рака яичников с отягощенной наследственностью.

Классификация рака яичников

Различают 4 стадии рака яичников.

■ Стадия I - опухоль в пределах одного яичника.

■ Стадия II - опухоль поражает и другой яичник, матку, одну или обе маточные трубы.

■ Стадия III - распространение на параметральную тазовую брюшину; метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник, асцит.

■ Стадия IV - поражение опухолью мочевого пузыря, прямой кишки; диссеминация опухоли по брюшине за пределами малого таза и отдаленные метастазы; асцит.

Принято различать первичный, вторичный (рак в кистоме) и метастатический рак яичников.

Первичный рак яичников (4-5% злокачественных опухолей яичника) возникает из элементов яичника без предшествующих доброкачественных образований, опухоль с самого начала носит злокачественный характер.

Вторичный рак яичников (80-88%) возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей. Чаще злокачественный рост возникает в серозных папиллярных, реже - в муцинозных кистомах яичников.

Метастатический рак яичников (20%) возникает в результате метастазирования злокачественных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. При этом наблюдаются двусторонние опухоли яичников преимущественно в молодом возрасте (до 40 лет). В70% случаев имеет место асцит. Наиболее часто встречаются метастазы опухолей желудочно-кишечного тракта (рак Крукенберга), молочной железы, щитовидной железы, печени, легких, желчного пузыря и др. Метастатический рак следует рассматривать как IV стадию распространения.

Метастазирование рака яичников. Рак яичников характеризуется быстрым ростом, ранним метастазированием и прорастанием в соседние органы. Метастазирует в лимфатические узлы, сальник, брюшину, внутренние органы. Рак яичников стоит на 1-м месте среди новообразований по обширности метастазирования.

Клиническая картина. Рак яичников на ранних стадиях протекает бессимптомно или имеются симптомы, не характерные для рака яичников (диспепсия, ощущение распирания в животе, тошнота, диарея чередуется с запором), далее отмечается нарушение менструальной функции в виде метроррагий. Заболевание протекает агрессивно, с ранним метастазированием.

Клинические симптомы появляются на запущенных, распространенных стадиях процесса, когда больные отмечают быструю утомляемость, слабость, потливость, похудение, ухудшение общего состояния, затруднение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть повышена СОЭ без лейкоцитоза, температура субфебрильная (иногда фебрильная - до 38 °С). Из-за механического действия опухоли на окружающие органы появляются тупые ноющие боли в низу живота, реже - в подложечной области или в подреберье. Боли бывают постоянными, но могут прекращаться на определенный срок, возникает чувство распирания живота. При перекруте ножки опухоли боли появляются внезапно и носят острый характер.

Довольно часто одним из первых признаков заболевания становится увеличение размеров живота за счет как опухолевого образования в малом тазу, так и асцита. При раке, сопровождающемся ранним появлением асцита, как правило, имеется диссеминация имплантатов по брюшине и органам брюшной полости. При перкуссии живота отмечается притупление в отлогих местах.

При запущенных формах рака яичников (III-IV стадия) верхняя половина малого таза частично или полностью заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в размерах и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.

При далеко зашедшем процессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой мочи, возникает запор.

Бессимптомное течение, быстрое прогрессировать процесса и раннее метастазирование приводят к поздней диагностике рака яичников.

Лечение рака яичников

Применяют комбинированный и комплексный методы.

Комбинированный метод лечения включает: хирургическое вмешательство, послеоперационную химиотерапию; предоперационную химиотерапию, хирургическое вмешательство; химиотерапию, лучевое лечение.

Комплексное лечение включает: химиотерапию, хирургическое вмешательство, лучевую терапию (дистанционная рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, внутриполостная гамма-терапия), гормонотерапию, витаминотерапию, симптоматическую терапию. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния больной. Производят экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника. Химиотерапия является ведущим методом лечения рака яичников. Ее назначают как до, так и после радикальных и нерадикальных операций, в качестве самостоятельного метода лечения, с целью профилактики рецидивов и метастазов опухолей яичников, а также в сочетании с лучевой терапией.

Противоопухолевые препараты вводят внутривенно, внутримышечно, внутрибрюшинно, внутриплеврально, эндолимфатически, внутриартериально. Применяют методы монохимиотерапии, полихимиотерапии, многокурсовой профилактической (противорецидивной) химиотерапии.

Из химиопрепаратов используются циклофосфамид, 5-фтор-урацил, метотрексат, цисплатин, гексаметилмеламин, адриамицин, винкристин, циклофосфан и др. У больных на фоне химиотерапии могут возникать осложнения, связанные с токсическим, иммуно-депрессивным и местно-раздражающим действием цитостатиков. С токсическим действием препаратов связаны гастрит, энтерит, цистит и др. Эти осложнения могут проявляться тошнотой и рвотой, иногда вынуждающими прекратить лечение. Указанные проявления не зависят от пути введения и наступают через 3-5 ч после приема препарата. Профилактика: прием лекарственного средства вечером.

Лечение. Назначают: бромиды, витамин B6, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); в более тяжелых случаях: барбитураты (барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий), нейролептики (галоперидол, этаперазин, аминазин). Самый действенный противорвотный препарат - навобан (по 5 мл внутривенно или в капсулах внутрь).

Иммунодепрессивное действие проявляется лейкопенией, характерны тромбоцитопении, анемии.

Лечение: витамины С, В1, В6 натрия нуклеинат, фолиевая кислота, антигистаминные препараты, аутогемотерапия, пирогенал, гемотрансфузии, глюкокортикоиды в высоких дозах.

При внутривенном введении может наблюдаться местно-раздражающее действие цитостатиков. При случайном попадании этих препаратов под кожу развиваются инфильтраты и некроз подкожной клетчатки, флебиты, флебосклероз. Профилактика: соблюдение правил введения цитостатиков. Лечение: спиртовые и мазевые компрессы местно.

Общей профилактикой всех осложнений являются тщательное обследование больной до начала лечения, строго индивидуальный подбор препаратов и доз, путей введения.

Профилактика. Всем женщинам необходимо 2 раза в год проходить профилактический осмотр у гинеколога. Медицинская сестра должна проводить санитарно-просветительскую работу среди населения о необходимости профосмотров, о методах контрацепции, профилактике абортов, ИППП.

Рак яичников является гормонально-зависимой опухолью. В современном обществе стремление к ограничению рождаемости приводит к росту числа женщин, не имеющих детей. Отказ от родов увеличивает риск рака яичников. Первые роды до 20-24 лет снижают риск развития гормонально-зависимых опухолей. Оральные контрацептивы снижают относительный риск развития злокачественных новообразований яичников; необходимо формировать группы наблюдения, своевременно лечить и регулярно наблюдать женщин из групп риска развития рака яичников (профосмотры с УЗИ малого таза). При обнаружении опухолевидных образований в области придатков матки у женщин в постменопаузе следует всегда думать об истинной опухоли яичников, так как воспалительные процессы в этом возрасте возникают крайне редко. При наличии опухоли придатков матки своевременно должен решаться вопрос об оперативном лечении, желательно с цитологической диагностикой во время операции. Женщины после нерадикальных органосохраняющих операций с оставлением обоих, одного или части яичника должны находиться на диспансерном учете. Каждой женщине, особенно старше 40 лет, 1 раз в год должно проводиться УЗИ малого таза.

МИОМА МАТКИ

Миома матки - доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединительнотканные элементы). Возникновению миомы матки способствуют нарушения эндокринного гомеостаза в звеньях цепи гипоталамус-гипофиз-яичник-матка. Различают

2 клинико-патогенетических варианта развития миомы матки.

■ Вследствие первичных изменений: наследственная отяго-щенность, инфантилизм, первичное эндокринное бесплодие, нарушение гормональных соотношений в пубертатном и постпубертатном периодах.

■ Развитие миомы на фоне вторичных изменений миометрия, вследствие местных вторичных изменений в рецепторных аппаратах (аборт, послеродовые осложнения, хронические воспаления половых органов и др.).

Редким вариантом развития миомы в период постменопаузы является связь с новообразованиями в молочных железах или эндометрии вследствие повышенной гипоталамической активности.

В литературе применяются следующие термины: «фибромиома», «миофиброма», «миома», «лейомиома», «фиброма» и др. В зависимости от преобладания мышечной или соединительной ткани субсерозные узлы принято называть фибромиомами (так как отношение паренхимы к строме составляет 1:3, т.е. в них преобладает соединительная ткань), интрамуральные и субмукозные узлы - миомами или лейомиомами (соотношение паренхимы и стромы равно 2:1 или 3:1).

Классификация миомы матки

■ По локализации: миома тела матки - 95%; миома шейки матки (шеечная) - 5%.

■ II. По форме роста: интерстициальная (межмышечная) миома - узел располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полости матки; субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; смешанная (сочетание 2-3-х форм роста); интралигаментарная (межсвязочная) - рост узла между передним и задним листками широкой связки матки; забрюшинная - при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки. На рис. 22.38 представлена схема развития миоматозных узлов по Альбрехту. Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влагалище (рождение субмукозного узла).

Клиническая картина миомы матки. Нередко миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличиваются. Позднее могут присоединиться ациклические кровотечения. В результате меноррагий и метроррагий развиваются хроническая постгеморрагическая анемия, гиповолемия, миокардиодистрофия, изменения гемостаза, что приводит к нарушениям функций жизненно важных органов.

Боли в нижних отделах живота и пояснице могут быть различного характера. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Постоянный и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие давления на нервное сплетение в области внутреннего зева. Наличие болей, связанных с менструацией, всегда вызывает подозрение на сочетание миомы с эндометриозом.

Быстрым ростом миомы матки считается увеличение ее размеров за один год на 4 нед беременности и более.

При росте опухоли нарушается функция соседних органов - мочевого пузыря (дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запор, лимфостаз нижних конечностей).

Бели - обычно водянисто-слизистые, наблюдаются при больших опухолях. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета.

Диагностика миомы матки. Характерны возраст больных, наследственная предрасположенность (по данным анамнеза), нарушение менструальной и детородной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки, осложненные роды, аборты, бесплодие.

При осмотре в зеркалах легко диагностируется шеечная миома (смещение наружного зева, неравномерное увеличение, уплотнение и деформация шейки матки) или рождающийся субмукозный узел. При вагинальном исследовании определяется плотная увеличенная матка с мелкоили крупнобугристой поверхностью. Размеры матки оценивают в неделях беременности. Для уточнения диагноза широко применяется УЗИ органов малого таза.

При миомах матки малых размеров высока диагностическая ценность КТ и МРТ. Гистероскопия используется для диагностики субмукозных узлов, определения состояния эндометрия, возможно применение прицельной биопсии. Субсерозные фиброматозные узлы необходимо дифференцировать с опухолями яичников. Использование эхографии помогает уточнить диагноз. При отсутствии УЗИ можно провести низведение шейки матки пулевыми щипцами и прощупать ножку узла; возможно использование лапароскопии. Дифференцировать интралигаментарные миоматозные узлы с параметритом и организованными тубоовариальными опухолями помогут анамнез (наличие перенесенных воспалительных процессов гениталий), клинический анализ крови, клиническое течение заболевания. Желательно проведение УЗИ с применением вагинального датчика. Дифференциальную диагностику проводят с саркомой, внутренним аденомиозом.

Сравнивать величину опухоли необходимо при осмотрах в одну и ту же фазу менструального цикла. При отсутствии возможности проведения УЗИ, томографии можно выполнить ГСГ. При наличии субмукозных узлов выявляются дефекты наполнения и расширение полости матки. При обследовании больных с миомой матки необходима особая онкологическая настороженность. Следует исключить опухоли яичников, гиперпластические предраковые процессы, рак эндометрия, заболевания молочных желез, эндокринную патологию и т.д.

Выполняют раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения больной, раздельное диагностическое выскабливание обязательно перед оперативным лечением больной. Проводится кольпоскопия, если онкоцитологическое исследование свидетельствует о патологии. Особое значение в определении тактики лечения имеют изучение гормональной активности яичников, определение гонадотропных, стероидных и других гормонов.

Осложнения миомы матки. Выраженные мено-, метроррагия приводящие к анемизации женщины; быстрый рост опухоли; нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки); нарушение питания, перекрут ножки субсерозного узла, некроз субмукозного узла с развитием восходящей инфекции; инфицированние, нагноение, абсцедирование узла; выворот матки при рождении субмукозного узла; малигнизация опухоли.

Лечение миомы матки. Больным миомой матки проводится консервативное или оперативное лечение.

Показания к хирургическому лечению миомы матки: миома более 12 нед беременности; субмукозные узлы, интерстициальные узлы с центрипетальным ростом; субсерозный узел на ножке; нарушение питания, некроз миоматозного узла; сочетание с опухолями яичников; быстрый рост миомы (более 4 нед за год); мено-, метроррагии, вызывающие анемию, шеечная миома матки; рост миомы в постменопаузе; нарушение функции соседних органов; бесплодие и привычное невынашивание беременности.

Объем оперативного вмешательства может быть различным - консервативная миомэктомия, тотальная или субтотальная гистерэктомия.

Перспективным методом является эмболизация маточных артерий при больших миомах, у женщин с экстрагенитальными заболеваниями. Эмболизация приводит к уменьшению кровоснабжения и частичному некрозу миоматозных узлов. Отмечается высокая эффективность данной процедуры.

Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста опухоли или обратного ее развития, лечения мето-метроррагий и анемии. Консервативной терапии подлежат пациентки с миомой матки при размере опухоли до 12 нед беременности, за исключением субмукозных узлов. Больным без выраженного болевого синдрома, с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями противопоказано хирургическое вмешательство.

Пациентам проводится гормональная терапия (норколут, примолютнор, норэтистерон, оргаметрил, неместран, гестринон). Под действием гормонотерапии миома и, соответственно, матка уменьшаются на 1-2 нед беременности, уменьшается кровопотеря при менструации, нормализуется уровень гемоглобина. В репродуктивном возрасте гестагены назначаются с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес. В перименопаузальном периоде используются гестагены в непрерывном режиме в течение 6 мес (способствуют медикаментозной атрофии эндометрия и наступлению менопаузы).

Антигонадотропины (даназол, гестринон) и агонисты гонодо-тропин-рилизинг-гормона (золадекс, бусерелин, диферелин и др.) влияют на рост миоматозных узлов. Под действием гормональной терапии возможно уменьшение объема миоматозных узлов на 55%. К сожалению, после прекращения лечения у 67% больных начинается экспансивный рост миомы с признаками нарушения ее питания. Используют эти препараты в целях предоперационной подготовки (цель - уменьшить объем опухоли и кровоточивость). Консервативное лечение помогает отсрочить радикальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто становится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия.

Осложнения беременности у женщин с миомой матки

■ Преждевременное прерывание беременности (в 25-37,5% случаев), быстрый рост миомы вследствие усиления кровоснабжения матки, эндокринных изменений и включения плаценты.

■ Кровотечение (до 17% случаев), связанное чаще с прерыванием беременности, предлежанием плаценты.

■ Преждевременная отслойка нормально или низкорасположенной плаценты.

■ Дегенеративные изменения в миоматозных узлах (10-18% случаев). Ущемление миомы в малом тазу и (чаще) в заднем дугласовом кармане.

■ Перекрут ножки опухоли при 12-14-недельном сроке беременности либо сразу после родов или в послеродовом периоде на 2-3-й день.

■ Задержка развития, внутриутробная гипоксия и пороки развития плода, особенно при множественных узлах, способствующих фетоплацентарной недостаточности.

■ Аномалии положения плода (9,7%), тазовое предлежание (5-13%).

Осложнения в родах при миоме матки. Преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, разрыв матки - по типу отрыва от сводов или неполного разрыва матки (капсулы опухоли), при этом возможно кровотечение в брюшную полость или под капсулу опухоли, внутримышечное кровотечение в 3-м и раннем послеродовом периодах. Патологическое прикрепление плаценты (в области узла); при расположении большого миоматозного узла в нижнем сегменте или в шейке матки последний может служить препятствием продвижению плода по родовым путям матери; рождение миоматозного узла во всех периодах родов. Перекрут субсерозного узла после 2-го периода родов с развитием картины острого живота, субинволюция матки, инфекционные осложнения.

Профилактика миомы матки

Первичная профилактика заключается в своевременной коррекции гормональных нарушений, адекватном лечении воспалительных заболеваний женских половых органов, санитарно-просветительной работе о вреде абортов, методах контрацепции, об ИППП, проведении реабилитационных мер после медицинских абортов, пропаганде здорового образа жизни, профилактических осмотрах у гинеколога 1 раз в 6 мес.

Вторичная профилактика заключается в динамическом наблюдении в женской консультации 1 раз в 3 мес, исключении стрессовых ситуаций, назначении витаминотерапии, иммуномоделирующей терапии, здоровом образе жизни.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №8

Неотложные состояния в гинекологии.

Острый живот в гинекологии - это комплекс симптомов, характеризующих развитие острых заболеваний верхнего отдела половой системы женщины, осложненных пельвиоперитонитом, поэтому необходимо четко выделять симптомы данного синдрома из других патологических процессов женских половых органов. Своевременная диагностика и эффективная помощь при данной патологии очень важны в связи с высоким риском развития угрожающих жизни состояний.

Перед медицинской сестрой, работающей в женской консультации или в гинекологическом стационаре, стоят следующие задачи:

 —   уметь распознать симптомы острых воспалительных заболеваний и симптомы катастроф, приводящие к развитию острого живота;

 —   оказать необходимую доврачебную помощь и вызвать врача;

 —   подготовить нужные инструменты, материалы, медикаменты для проведения диагностических и лечебных манипуляций;

 —   ассистировать врачу во время проведения дополнительных методов обследования с целью уточнения диагноза;

 —   проводить санитарно-просветительскую работу среди женского населения с целью предупреждения возникновения заболеваний, являющихся причиной развития острого живота.

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомами острого живота, делятся на 3 группы: заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника), при которых нарушение общего состояния больной протекает по типу острой кровопотери; заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и нарушение питания миоматозного узла). Общая реакция организма при этих заболеваниях вначале проявляется нарушением гемодинамики, коллапсом, а позднее - интоксикацией, обусловленной некрозом тканей. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит, (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). При этих заболеваниях превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водно-электролитного обмена. К неотложным состояниям относят также заболевания, которые сопровождаются наружным кровотечением из половых путей: рак шейки матки, рождающийся субмукозный узел миомы матки, дисфункциональные маточные кровотечения, а также самопроизвольные аборты, травмы женских половых органов. Медицинская сестра должна уметь оказать неотложную медицинскую помощь при данных состояниях.

НАРУШЕННАЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременность называют внематочной (graviditas extrauterina), или эктопической (graviditas ectopica), когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки, откуда нет естественного выхода для рождения плода.

По классификации ВОЗ, основанной на локализации плодного яйца, выделяют следующие формы эктопической беременности: абдоминальную (брюшную) беременность (graviditas extrauterina abdominalis); трубную беременность (graviditas extrauterina tubaria); разрыв маточной трубы вследствие беременности; трубный аборт; яичниковую беременность (graviditas ovarialis); шеечную, комбинированную (сочетание маточной и внематочной беременности), в рудиментарном роге матки, интралигаментарную, в брыжейке матки, стеночную, неуточненную.

Наиболее распространенная форма эктопической беременности - трубная (96,5-98,5%). Чаще (43-92%) плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы, реже (13-40%) нидация происходит в истмическом отделе, крайне редко (2-2,8%) - в интерстициальном отделе маточной трубы (рис. 23.1).

Прерывание трубной беременности происходит чаще всего на 4-6-й неделе, редко - на 8-й неделе. В зависимости от локализации плодного яйца процесс прерывания идет по-разному, сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

Этиологические факторы риска развития внематочной беременности

■ Анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): воспаление маточных труб вследствие абортов, внутриматочных вмешательств (диагностических и лечебных), предшествующих гинекологических и хирургических оперативных вмешательств в области малого таза, ИППП (урогенитальный хламидиоз), использования внутриматочной контрацепции, развития опухолей и опухолевидных заболеваний матки, придатков, эндометриоза.

■ Гормональные: ЭКО, индукция овуляции, задержка овуляции, половой инфантилизм, трансмиграция яйцеклетки, врожденные аномалии матки, патология спермы, изменение свойств плодного яйца, стрессовые ситуации и психические травмы.

В основе патогенеза эктопической беременности лежат нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, способствующие ее имплантации вне полости матки. При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища, мышечная и серозная оболочки составляют наружную капсулу. При нарушении целостности внутренней капсулы плодовместилища плодное яйцо погибает и изгоняется из ее просвета при антиперистальтических движениях через ампулярный конец маточной трубы в брюшную полость - происходит трубный аборт, приводящий к небольшому или умеренному кровотечению. При закрытии ампулярного отдела кровь изливается в просвет трубы, возникает гематосальпинкс. Если просвет трубы открыт в ампулярном отделе, кровь, вытекая из нее, может образовывать перитубарную гематому. Повторные кровотечения (более обильные) приводят к скоплению крови в маточно-прямокишечном пространстве.

Беременность прерывается по типу трубного аборта при имплантации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы. При имплантации плодного яйца в истмическом или интерстициальном отделе происходит разрыв маточной трубы, сопровождающийся массивным внутрибрюшным кровотечением, так как разрывается наружная капсула плодовместилища с деструкцией сосудов. Трагический финал - прерывание трубной беременности - возникает вследствие неприспособленности маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, а также разрушительного действия эктопического трофобласта.

По клиническому течению различают прогрессирующую (развивающуюся) трубную беременность, нарушенную трубную беременность по типу трубного аборта, нарушенную трубную беременность по типу разрыва маточной трубы.

Прогрессирующую трубную беременность распознать сложно, она протекает бессимптомно или симптомы слабо выражены и мало отличаются от таковых при нормально развивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают сомнительные (предположительные) и вероятные признаки беременности. Матка увеличивается и размягчается в связи с гипертрофией мышечных волокон, образуется децидуальная оболочка.

Но все же имеются признаки, характерные для внематочной беременности. Размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности; в области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации, своды влагалища свободны, смещения шейки матки безболезненны.

Предположительный диагноз внематочной беременности основывается на данных анамнеза (задержка менструации на 3-4 нед), объективного обследования (нагрубание молочных желез и выделение из соска молозива), осмотра шейки матки в зеркалах (цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки), влагалищного и влагалищно-абдоминального исследований (разрыхление стенок влагалища и шейки матки, увеличение матки в размерах, но отставание от соответствующего срока беременности, пальпация тестоватого образования в области придатков), УЗИ (отсутствие трофобласта в матке) и положительной реакции на ХГ в моче. При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность необходимы немедленная госпитализация в стационар и наблюдение в динамике. Лапароскопия позволяет поставить диагноз прогрессирующей трубной беременности и прооперировать пациентку.

Основными клиническими симптомами нарушенной внематочной беременности по типу трубного аборта являются задержка менструации, боли в животе, кровотечение из половых путей (метроррагия).

Вначале развиваются нарушения менструальной функции по типу задержки очередной менструации (от нескольких дней до 2-3 мес) или «необычной» последней «менструации» (она менее или более продолжительная, менее или более обильная). При задержке менструации в сочетании с другими субъективными признаками (изменение вкуса, утреннее недомогание, нагрубание молочных желез и др.) пациентка считает себя беременной. Часто пациентки отрицают возможность беременности, принимая возникшее кровотечение за очередную менструацию. В такой ситуации обнаружению нетипичного течения последней «менструации» способствует подробное выяснение особенностей последних 2-3 менструальных циклов: их длительность, продолжительность, интенсивность и болезненность менструаций. Нарушения менструальной функции предшествуют болевому приступу.

Боль является характерным симптомом повреждения целостности эктопического плодного яйца. Боли начинаются внезапно, среди полного благополучия, и распространяются по всему животу или над лоном, носят схваткообразный характер. Отличительной особенностью трубного аборта являются приступообразные боли. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов; в течение подобного приступа возникают резкая слабость, головокружение, тошнота, потливость, возможна кратковременная потеря сознания. Часто боли иррадиируют в задний проход (у пациентки могут появиться позывы на дефекацию), поясницу. В интервалах между приступами общее состояние пациентки улучшается, однако через некоторое время приступ может возобновиться.

Кровотечение из половых путей появляется несколько часов спустя после первого болевого приступа. При трубном аборте кровянистые выделения скудные, темные, иногда коричневые, напоминают кофейную гущу. Кровотечение может продолжаться долго, то затихая, то вновь усиливаясь.

Данные объективного исследования определяются интенсивностью болевого синдрома и внутрибрюшного кровотечения, гестационным сроком и локализацией плодного яйца, продолжительностью периода прерывания трубной беременности, а также индивидуальным порогом болевой чувствительности и реактивностью пациентки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить слабый цианоз слизистых оболочек; наружный зев шейки матки закрыт, кровяные выделения из шеечного канала скудные, темные.

Прогностической ценностью обладают следующие объективные признаки трубного аборта: болезненные тракции за шейку матки; более мягкая, чем у небеременных, консистенция матки; отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности; пальпация в области придатков матки одностороннего болезненного образования колбасовидной или ретортообразной формы, мягкой консистенции, с ограниченной подвижностью; уплощение, нависание, болезненность заднего свода влагалища. Однако пропальпировать подозрительное образование удается не у всех.

При исследовании per rectum на фоне умеренного гемоперитонеума определяются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, вызванные раздражением брюшины кровью, скопившейся в прямокишечно-маточном углублении.

При трубном аборте большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 

Если при пункции получена темная несворачивающаяся кровь, диагноз нарушенной внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища следует считать установленным. Однако не всегда удается получить положительный результат при пункции через задний свод вследствие образования сгустков крови, поэтому снять диагноз внематочной беременности не представляется возможным.

Для установления диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, появляющаяся в результате гормональных изменений при беременности. Подтвердить диагноз позволяет лапароскопия.

Симптомами нарушенной внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы являются острое внутрибрюшное кровотечение (острая анемия), перитонеальный шок, выраженный болевой синдром.

Среди полного благополучия появляется резкая боль в нижних отделах живота над лоном, наиболее выраженная на стороне «беременной» трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область - френикус-симптом, связанный с раздражением диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки на спине достигает диафрагмы. При выраженной иррадиации боли в прямую кишку возникают тенезмы, возможен жидкий стул. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдаются выраженная слабость вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и кратковременный обморок могут повторяться.

Разразившейся катастрофе могут предшествовать задержка менструации и субъективные признаки беременности (встречающиеся не у всех пациенток), на которые женщина не может не обратить внимания.

Наружное кровотечение во время приступа (или вскоре после него) обычно отсутствует, поскольку децидуальная оболочка не успевает отторгнуться за столь короткое время, прошедшее с момента отслойки плодного яйца. В то же время пациентки часто отрицают какие-либо нарушения менструального цикла, считая появившиеся кровянистые выделения (даже после небольшой задержки) очередной менструацией и не придают значения их необычному характеру (как правило, кровянистые выделения более скудные и продолжительные, реже - более обильные, болезненные, более темного, чем при менструации цвета).

При внешнем осмотре больной обнаруживаются некоторая заторможенность, апатия, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, бледность или цианотичность губ, холодный пот, одышка. Пациентка отмечает появление шума в ушах и мелькание «мушек» перед глазами. Живот мягкий, умеренно вздут, резко болезнен в нижних отделах, особенно на стороне «беременной трубы».

При подозрении на разрыв трубы гинекологическое исследование проводится максимально бережно. Во время осмотра шейки матки в зеркалах обращают внимание на следующие признаки: цианотичность или бледность слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, отсутствие наружного кровотечения при клинической картине острой анемии. При влагалищно-абдоминальном исследовании определяют увеличенную, более мягкой консистенции матку; чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»); резкую болезненность при смещениях шейки матки к лону; нависание и резкую болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»); сглаженность одного из боковых сводов влагалища, через который пальпируется тестоватость придатков матки без четких контуров, там же определяется пульсация сосудов.

Часто при разрыве трубы не удается определить состояние внутренних половых органов из-за резкой болезненности и скопления свободной крови в брюшной полости во избежание дополнительной болевой травмы и усиления кровотечения.

При массивной кровопотере малейшее промедление может оказаться роковым для пациентки, поэтому в подобных ситуациях (геморрагический и/или перитонеальный шок) показано экстренное хирургическое вмешательство, которое позволяет остановить кровотечение и удалить кровь и ее сгустки, устранить причину перитонеального шока. Реанимационные мероприятия начинают непосредственно перед операцией.

Следовательно, прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы, сопровождающееся острой кровопотерей, представляет собой наиболее тяжелый и опасный исход внематочной беременности, который нередко приводит к летальному финалу.

Дифференциальную диагностику нарушенной внематочной беременности проводят с самопроизвольным абортом, воспалением придатков матки, острым аппендицитом (чаще при трубном аборте), апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли.

При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль в низу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легковозбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у пациентки нередко определяют двустороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

При остром аппендиците боль является постоянным и обязательным симптомом. Характерен положительный симптом перемещения болей Кохера-Волковича (боль из эпигастральной области по мере развития заболевания перемещается в правую подвздошную область).

При поверхностной пальпации определяется защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно и соответствующее локализации червеобразного отростка.

При глубокой пальпации живота определяются аппендикулярные симптомы:

■ Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания);

■ Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины);

■ Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки);

■ Ситковского (возникновение боли при повороте со спины на левый бок);

■ Бартомье-Михельсона (при пальпации в положении пациентки на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает);

■ Образцова (при пальпации правой подвздошной области в положении пациентки на спине болезненность усиливается, когда больная поднимает выпрямленную правую ногу).

Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающими в дифференциальной диагностике этих заболеваний являются указание в анамнезе на наличие кисты яичника и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.

Тактика при установлении диагноза нарушенной трубной беременности или подозрении на нее заключается в срочной госпитализации в стационар. Медицинская сестра должна знать, что перед транспортировкой нельзя вводить обезболивающие, спазмолитические, гемостатические препараты, чтобы не изменить клиническую картину заболевания. В стационаре после подтверждения диагноза медицинская сестра по назначению врача готовит пациентку к экстренной операции.

Шеечная беременность. Характерными признаками являются кровотечение из половых путей на фоне задержки очередной менструации, а также боли различной интенсивности. При осмотре шейки матки в зеркалах определяется увеличенная в объеме (бочкообразной формы) шейка матки с эксцентрично расположенным наружным зевом. При влагалищном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, при влагалищно-абдоминальном исследовании на шейке определяется маленькое, более плотное тело матки. Диагноз можно установить при осмотре шейки матки с помощью зеркал, при УЗИ, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в ее шейке.

Брюшная беременность подразделяется на первичную и вторичную. При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка и др.). Внутренние половые органы больной не изменены. Первичная брюшная беременность встречается редко. При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте. Плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодовместилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интралигаментарную опухоль. Первичная и вторичная брюшная беременность протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком.

Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков и даже быть доношенной до конца. Диагноз брюшной беременности основывается на тщательном изучении анамнеза. При влагалищном исследовании прощупывают слегка увеличенную матку, расположенную отдельно от плодовместилища. При брюшной беременности обычно части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой. Плод чаще располагается поперечно. Как только установлен диагноз брюшной беременности, больная должна быть оперирована.

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставят только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, которая заканчивалась нормальными родами.

Яичниковая беременность встречается редко. Плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или развиваться внутри фолликула. Прерывание ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и определяет особенности клинической картины. Топическая диагностика возможна только при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беременности характерны интактная маточная труба, плодовместилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое - от резекции яичника до удаления придатков.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки встречается редко. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку. Заподозрить беременность можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического обследования. Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и лапароскопии. Нарушение беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства - удаления рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Различают первичную и вторичную межсвязочную беременность. При первичной межсвязочной беременности плодное яйцо продолжает развиваться в трубе, которая замуровывается между листками широкой связки матки. При вторичной межсвязочной беременности развивающееся плодное яйцо разрывает стенку маточной трубы, попадает в пространство между листками широкой связки, прикрепляется там и продолжает развиваться.

Кровотечение обычно происходит в межсвязочное пространство. Межсвязочная беременность иногда может донашиваться до конца, однако чаще прерывается в более ранние сроки. При разрыве плодовместилища наблюдается клиническая картина внутреннего кровотечения и перитонеального шока.

Лечение внематочной беременности хирургическое. Больная должна быть оперирована сразу после установления диагноза. При разрыве маточной трубы или трубном аборте, сопровождающемся значительным внутрибрюшным кровотечением, одновременно проводят экстренное оперативное вмешательство и принимают меры по борьбе с шоком и кровопотерей.

При угрожающем жизни состоянии проводят оперативное вмешательство в 3 этапа:

 —   чревосечение, остановка кровотечения клипированием сосудов, питающих маточную трубу;

 —   реанимационные мероприятия (включая гемотрансфузию), которые позволяют вывести больную из тяжелого состояния. При значительном остром внутрибрюшном кровотечении, отсутствии признаков инфекции и наличии в брюшной полости внешне неизмененной крови возможно проведение реинфузии аутокрови, что помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного определения группы крови и Rh-принадлежности, проведения проб на совместимость;

 —   продолжение операции. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление маточной трубы.

При отсутствии массивного кровотечения операцию сальпинг-эктомии выполняют при значительных патологических изменениях маточной трубы, у женщин старше 35 лет и женщин, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

При трубной беременности возможно проведение консервативно-пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах для сохранения репродуктивной функции, которые выполняют при удовлетворительном состоянии больной, отсутствии декомпенсированной кровопотери, минимальных изменениях маточной трубы, желании женщины сохранить репродуктивную функцию и отсутствии у нее противопоказаний для вынашивания беременности и родов в будущем, высокой квалификации акушера-гинеколога. Консервативные операции производят в стационарах, где применяют микрохирургические методы лечения.

Наиболее распространенными органосберегающими операциями являются сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы, сальпинго-сальпингоанастомоз конец в конец с резекцией истмического отдела.

При расположении плодного яйца в ампулярном отделе близко к фимбриям его можно осторожно выдавить, не вскрывая просвет трубы, осмотреть плодовместилище, коагулировать сосуды.

Существуют неоперативные методы лечения прогрессирующей внематочной беременности короткими курсами метотрексата или антипрогестероновыми препаратами (мифепристон), которые приводят к резорбции плодного яйца без повреждения маточной трубы.

Для профилактики спаечного процесса во время операции нужно тщательно удалить из брюшной полости жидкую кровь и сгустки, увлажнить операционное поле изотоническим раствором натрия хлорида.

В послеоперационном периоде необходима не только инфузионно-трансфузионная терапия для коррекции гемодинамики и ликвидации анемии, а также профилактическое антибактериальное лечение, но и реабилитационные мероприятия. Их проведение связано с относительно неблагоприятными последствиями эктопической беременности - бесплодием (до 25-50%), повторной внематочной беременностью (5-30%), синдромом тазовых болей.

Наиболее благоприятные результаты отмечены после микрохирургических операций при прогрессирующей трубной беременности.

Реабилитация после операции включает неспецифическое с 4-5-го дня (общеукрепляющее, десенсибилизирующее, гемостимулирующее) и физиотерапевтическое лечение.

Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6 и 12 мес после операции даже в случаях, когда репродуктивная функция не сохранена (удалены обе маточные трубы), - для профилактики синдрома тазовых болей, нейроэндокринных сдвигов, нарушения функции яичников.

В течение 1 года после операции, особенно во время проведения лечения, показаны эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции и профилактики эндометриоза.

Медицинская сестра должна знать, что при резких болях в животе нельзя применять ни тепло, ни холод, ни очистительную клизму, так как это может привести к повторному кровоизлиянию.

Профилактика внематочной беременности включает: проведение медицинской сестрой санитарно-просветительской работы, направленной на предупреждение абортов, воспалительных заболеваний; своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний, инфантилизма, опухолей половых органов, гормонального дисбаланса; реабилитацию после операции, меры по оздоровлению девочек и девушек, общеукрепляющее лечение.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фолликула в период овуляции или разрывом желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровоизлиянием в брюшную полость.

Апоплексия яичника встречается редко - в 0,5-3% случаев. Среди предрасполагающих факторов - перенесенные воспалительные процессы, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертываемости. Начало заболевания может быть связано с травмами, физическим напряжением, половым актом, однако видимая причина может отсутствовать. Разрыв яичника может происходить в разные фазы менструального цикла, но в преобладающем большинстве случаев он происходит в середине менструального цикла и во II фазу. Разрыв желтого тела возможен при маточной и эктопической беременности.

Клиническое течение и диагностика. Апоплексия яичника чаще выявляется у женщин репродуктивного возраста с 2-фазным менструальным циклом. Различают 3 клинические формы заболевания: анемическую, болевую и смешанную. В клинической картине анемической формы преобладают симптомы внутрибрюшного кровотечения. Острые интенсивные боли в животе появляются во второй половине или в середине цикла. У некоторых женщин приступу предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости, продолжающееся 1-2 нед. Боли могут локализоваться над лобком, в правой или левой подвздошной области. Нередко они иррадиируют в задний проход, наружные половые органы, крестец; может наблюдаться френикус-симптом.

Болевому приступу сопутствуют слабость, головокружение, тошнота, иногда рвота, холодный пот, обморочное состояние. При осмотре кожные покровы и слизистые оболочки бледные, температура тела нормальная. В зависимости от величины кровопотери отмечаются тахикардия, снижение АД. Живот мягкий, может быть несколько вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность по всей нижней его половине или в одной из подвздошных областей. Симптомы раздражения брюшины выражены в разной степени в зависимости от интенсивности кровопотери. Перкуссия живота может выявить в брюшной полости наличие свободной жидкости. При осмотре шейки матки в зеркалах картина обычная: слизистая оболочка влагалища и экзоцервикса нормального цвета или бледная, кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют. При влагалищно-абдоминальном исследовании (довольно болезненном) определяется нормальных размеров матка, иногда - увеличенный шаровидный болезненный яичник. При значительном кровотечении обнаруживают нависание заднего и (или) бокового свода влагалища. В клиническом анализе крови преобладает картина анемии.

Клиническая картина анемической формы разрыва яичника во многом сходны с таковой при нарушенной внематочной беременности.

Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности заставляет предположить апоплексию яичника. Помогают дифференциальной диагностике определение уровня ХГ в моче и лапароскопия, но их проведение необязательно, так как наличие внутреннего кровотечения - показание для экстренного чревосечения, во время которого и ставят окончательный диагноз.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.

Заболевание начинается остро, с приступа болей в низу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. У пациентки обычный цвет кожных покровов и слизистых оболочек, пульс и АД в пределах нормы. Язык влажный, не обложен. Живот чаще мягкий, но может выявляться некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных областях. Пальпация живота болезненна в нижних отделах, чаще справа; там же определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости обнаружить не удается. Кровянистых выделений из половых путей нет. При влагалищно-абдоминальном исследовании определяют нормальных размеров матку, смещение которой вызывает боль, и несколько увеличенный круглый болезненный яичник. Своды влагалища остаются высокими. Патологических выделений из половых путей нет.

При клиническом анализе крови значительных отклонений от нормы не выявляют, иногда обнаруживают умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига нейтрофилов.

Клиническая картина апоплексии яичника напоминает таковую при остром аппендиците, который встречается чаще, поэтому необходима консультация хирурга. Дифференцировать эти заболевания можно по следующим признакам. При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла, боль начинается с эпигастральной области, затем спускается в правую подвздошную область, тошнота и рвота носят более упорный характер, повышается температура тела, появляются резкая болезненность в точке Мак-Бурнея и другие симптомы аппендицита. Напряжение мышц брюшной стенки правой подвздошной области выражено значительно. Здесь же определяются четкие симптомы раздражения брюшины. Внутреннее гинекологическое исследование не выявляет патологии матки и придатков. Клинический анализ крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

В сомнительных случаях можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища. При разрыве яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость.

Дифференциальная диагностика аппендицита и апоплексии яичника имеет принципиальное значение для выработки дальнейшей тактики ведения больной. Аппендицит требует безусловного хирургического лечения, а при апоплексии возможна консервативная терапия.

При смешанной форме проявляются симптомы как анемической, так и болевой формы апоплексии яичников. Лечение зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения, которое может быть различным. Если произошел разрыв желтого тела, его ушивают гемостатическими Z-образными швами.

Наиболее типичная операция - резекция яичника и его ушивание. Удаляют яичник, если вся его ткань пропитана кровью. В случае использования лапароскопии выполняют щадящие операции с эвакуацией излившейся в брюшную полость крови и коагуляцией кровоточащего участка яичника.

Пациенткам с болевую формой апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно проводить консервативное лечение. Назначают покой, холод на низ живота (пузырь со льдом или охлаждающий пакет); по назначению врача медицинская сестра вводит препараты гемостатического действия: 12,5% раствор этамзилата натрия (дицинона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно, 10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно, витамины и др. Консервативная терапия должна проводиться в стационаре под круглосуточным наблюдением врача и медицинской сестры. Тактика ведения пациентки при смешанной форме апоплексии яичника определяется выраженностью тех или иных симптомов.

РАЗРЫВ КАПСУЛЫ ОПУХОЛИ

Разрыв капсулы опухоли возможен как при доброкачественном, так и при злокачественном ее характере. Клинически это осложнение существенно не отличается от перекрута ножки опухоли. На первый план при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины, связанные с внутрибрюшным кровотечением. При диагностике важными методами исследования являются УЗИ брюшной полости и пункция.

Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли (доброкачественная или злокачественная).

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

Перекрут ножки опухоли яичника возможен при опухолях различной гистологической структуры, не спаянных с соседними органами и имеющих выраженную ножку. Чаще это доброкачественные и пограничные новообразования, но могут встречаться и злокачественные.

Патогенез. Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может быть связан с переменой положения тела, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишечника, переполнением мочевого пузыря, переходом кисты из малого таза в брюшную полость, длинной подвижной ножкой кисты; определенная роль отводится повышению давления крови в венах ножки кистомы или кисты либо в самом образовании. Это осложнение может возникать у девочек, девушек и молодых женщин, у детей и даже у новорожденных, у женщин во время беременности и в послеродовом периоде.

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба.

Перекручиванием считают поворот кисты вокруг ножки на 90°, 120-180°, 360°. Выраженность клинической картины заболевания не определяется степенью перекрута.

Перекрут ножки опухоли яичника может произойти внезапно (остро) или быть постепенным, он бывает полным или частичным. Патологоанатомические изменения в опухоли при перекручивании ее ножки зависят от быстроты, с которой происходит поворот опухоли по оси, а также от степени перекручивания. Если перекручивание происходит медленно и оно неполное, сначала изменения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие их сжатия и прекращения оттока крови, в то время как упругие артерии продолжают снабжать опухоль артериальной кровью. В результате возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, при этом бывают кровоизлияния в ее паренхиму. Опухоль резко меняет окраску, становится желтовато-коричневой, медно-красной или сине-багровой. Иногда стенка опухоли разрывается, тогда развивается внутрибрюшное кровотечение.

Перекручивание ножки опухоли, сопровождающееся пережатием артерий, приводит к некротическим изменениям в тканях опухоли и в дальнейшем к перитониту.

Заболевание начинается с сильных болей в низу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Температура тела в первые часы заболевания остается нормальной, лейкоцитарная реакция не выражена.

При частичном перекруте ножки все явления выражены в значительно меньшей степени и могут регрессировать без лечения. При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются ее кровоснабжение и питание. Клинически это проявляется картиной острого живота. Больная принимает вынужденное положение в постели из-за возникших резких болей. При пальпации выявляются напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, реже диарея. Температура тела может повышаться, пульс частый, отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот.

При влагалищно-абдоминальном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки; попытки ее смещения вызывают резкую боль. Важным диагностическим признаком перекручивания ножки опухоли является увеличение ее размеров. Выявить это можно при динамическом наблюдении за пациенткой. Больные нуждаются в срочной операции - удалении опухоли.

Нечасто встречающийся перекрут придатков матки также проявляется картиной острого живота. Всегда отмечаются боли в животе и (или) спине, которые нарастают постепенно, но могут быть и внезапными. У 50% женщин боли острые, иногда переходят в тупые и постоянные, часто локализуются в правом или левом нижнем квадранте живота. Часто у больных наблюдаются тошнота и рвота, реже - нарушения функций мочевыводящих путей и ощущение тяжести в низу живота.

При объективном обследовании обнаруживаются признаки умеренно выраженной интоксикации: температура тела не превышает 38 °С, тахикардия в пределах 100 в минуту.

При пальпации живота выявляют некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах. Часто наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются хорошо.

Болезненность заднего свода влагалища не характерна (в отличие от эндометриоза или внематочной беременности). Может наблюдаться билатеральная болезненность в области придатков при смещении шейки матки.

Диагноз перекрута придатков матки редко устанавливают до операции. Лабораторные и другие методы исследования мало помогают в уточнении диагноза. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз.

УЗИ не дает диагностической информации, если придатковые образования пальпируются, но помогает выявить их у тех пациенток, у которых они не определялись при влагалищно-абдоминальном исследовании.

Таким образом, при поступлении женщин в стационар с картиной острого живота и опухолевидным образованием, расположенным в малом тазу, нецелесообразны ультразвуковые, рентгенологические исследования и пункция заднего свода влагалища, которые затягивают начало оперативного лечения.

Дифференциальную диагностику перекрута ножки кисты или кистомы яичника проводят с нарушенной трубной беременностью, воспалением придатков, апоплексией яичника, почечной коликой, аппендицитом и острой кишечной непроходимостью.

Для внематочной беременности характерны задержка менструации, появление темных кровянистых выделений из половых путей, доминируют симптомы внутреннего кровотечения и коллапса, а не явления раздражения брюшины. Большую ценность в дифференциально-диагностическом отношении имеют характер болей и их локализация. При разрыве трубы они обычно острые и сильные, а при трубном аборте схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в прямую кишку и наружные половые органы, реже - в плечо и ключицу (френикус-симптом). В дифференциации болей в этом случае помогает проведение пробы на беременность.

Тубоовариальные абсцессы или сальпингиты обычно характеризуются более выраженной лихорадкой и лейкоцитозом, билатеральной болезненностью придатков матки, а также гнойными выделениями из половых путей. В пунктате из брюшной полости обнаруживают гной или серозную жидкость.

Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или во II фазе цикла. Клиническая картина мало отличается от таковой при внематочной беременности.

При мочекаменной болезни в области малого таза не обнаруживают опухолевидное образование, а при исследовании мочи можно найти эритроциты. При почечной колике боли обычно иррадиируют вниз, отмечаются дизурические расстройства и болезненность при поколачивании поясничной области (симптом Пастернацкого). В этом случае эффективной диагностической процедурой оказывается экскреторная пиелография.

Трудности может представлять дифференциальная диагностика перекрута ножки кисты или кистомы правого яичника и острого аппендицита. При остром аппендиците боли обычно начинаются в эпигастральной области, аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского и др.) положительные, при бимануальном влагалищном исследовании патологических изменений со стороны матки и придатков не выявляют.

При острой кишечной непроходимости наблюдаются схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм, частый, опережающий температуру пульс, сухой язык. Клинический диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании больной (горизонтальные уровни жидкости в раздутых кишечных петлях).

При наличии опухолевидных образований в области придатков матки, сопровождающихся болями, явлениями острого живота, для уточнения диагноза проводят лапароскопию или лапаротомию.

Больные с диагнозом перекрута ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной операции. Предпочтительным оперативным доступом считается продольный нижнесрединный разрез, обязательна ревизия органов брюшной полости. Осматривают матку, оба яичника, маточные трубы, определяют состояние брюшины, наличие сращений, чтобы получить представление об образовании, исходящем из яичника.

Основной задачей в момент операции является определение злокачественности процесса, так как от этого прежде всего зависит объем оперативного вмешательства. В связи с этим осматривают наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы может быть гладкой и не вызывать сомнений в доброкачественной природе опухоли, в то время как на разрезе могут выявляться признаки злокачественности (хрупкие, легко кровоточащие сосочки, мраморный цвет опухоли и пр.); при необходимости проводится с/о-диагностика. При установлении диагноза злокачественного новообразования яичника объем оперативного вмешательства независимо от возраста больной должен быть радикальным - пангистерэктомия и резекция большого сальника. Исключением могут быть больные пожилого возраста с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, которым производятся надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника или удаление придатков матки с обеих сторон и резекция большого сальника.

При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит от строения опухоли, состояния другого яичника и матки, возраста больной и др. При отсутствии уверенности в характере опухоли во время экстренного вмешательства вопрос об объеме операции решается индивидуально. У молодых женщин моложе 40 лет при одностороннем поражении яичника и нормальных размерах матки производят одностороннее удаление придатков матки и резекцию другого яичника для исключения его поражения опухолевым процессом. У больных старше 40 лет объем оперативного вмешательства расширяется, поскольку риск возникновения опухоли в оставленных яичниках у женщин старшего возраста особенно высок.

При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскручивая, по возможности выше места перекрута, что связано с образованием в ножке опухоли тромбов, которые при ее раскручивании могут отделиться и попасть в общий кровоток (рис. 23.3).

Перитонит возникает при перфорации в брюшную полость пиосальпинкса, пиовара или мешотчатой тубоовариальной опухоли. Разрыв абсцесса чаше происходит самостоятельно или вследствие травмы. Накануне пациентка отмечает усиление болей, повышение температуры тела, нарастание симптомов раздражения брюшины. При перфорации гнойного образования возникают острая режущая боль, бледность кожных покровов, цианоз губ, ногтей, тошнота, рвота. При пальпации живот напряжен, резко болезнен. Общее состояние резко ухудшается, черты лица заостряются, отмечаются частое поверхностное дыхание, вздутие живота вследствие пареза кишечника, газы не отходят. При перкуссии живота обнаруживают притупление звука в отлогих местах в связи с выпотом в брюшной полости. При гинекологическом исследовании определяются нависание сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки; матку и придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки живота. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клинической картины, объективного исследования, лабораторных методов и дополнительных методов исследования. Лечение оперативное - чревосечение, удаление пораженного органа; промывание, широкое дренирование брюшной полости, введение антибиотиков широкого спектра действия.

НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ УЗЛА МИОМЫ МАТКИ

Нарушение питания узла миомы матки - одно из показаний к неотложному оперативному вмешательству.

Нарушение кровоснабжения (питания) в миоматозных узлах в основном объясняется механическими факторами (перекрутом, перегибом, сдавлением опухоли), чаще наблюдается во время беременности, в послеродовом и послеабортном периодах.

Развиваются дистрофические процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация) вследствие перекрута ножки субсерозного узла, а также в межмышечных узлах опухоли в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования.

Предрасполагающим фактором к возникновению данной патологии во время беременности служит увеличение размеров миоматозных узлов в процессе увеличения матки. Сначала появляется асептический некроз вследствие расстройства кровообращения в опухоли, потом часто присоединяется инфекция, проникающая гематогенным или лимфогенным путем либо из кишечника. Происходит расплавление ткани вследствие некроза, могут образовываться полости с жидким содержимым; инфицирование некротически измененных узлов может привести к разлитому перитониту и сепсису.

Клиническая картина нарушения питания узла миомы матки зависит от степени нарушения кровоснабжения узла. Возникают острые боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, возможны повышение температуры тела и лейкоцитоз.

Диагностика. При бимануальном влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. УЗИ выявляет трудно прощупываемые узлы, позволяет оценить их состояние.

Лечение. Больные с диагностированным некрозом узла миомы матки нуждаются в срочном оперативном лечении. Производят ампутацию или экстирпацию матки (чаще всего удаляют маточные трубы, которые могут служить источником инфекции). Консервативную миомэктомию производят у молодых бездетных женщин, которая сопровождается интенсивной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде.

В некоторых случаях допустимы консервативное ведение больной и подготовка ее к плановой операции. Такая тактика возможна лишь при лечении молодых женщин, не имеющих детей. С целью улучшения кровоснабжения матки назначают реологически активные средства (реополиглюкин, трентал) и спазмолитики (папаверина гидрохлорид, но-шпу). При отсутствии быстрого эффекта от консервативной терапии прибегают к операции.

Лечение в случае нарушения кровоснабжения узлов миомы матки у беременных начинают с консервативных мероприятий: назначают спазмолитики, реологически активные препараты, токолитические препараты в сочетании с антибактериальными и десенсибилизирующими. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 дней показано хирургическое лечение.

Миомэктомии подлежат только субсерозные узлы. При нарушении кровоснабжения межмышечных миоматозных узлов требуется удаление матки.

В послеоперационном периоде после энуклеации узлов проводят лечение, направленное на сохранение беременности и предупреждение инфекционных заболеваний.

РОЖДАЮЩИЙСЯ СУБМУКОЗНЫЙ УЗЕЛ МИОМЫ МАТКИ

Рождающийся субмукозный узел миомы матки сопровождается клинической картиной, характерной для неотложных состояний. Пациенты предъявляют жалобы на резкие схваткообразные боли в низу живота, напоминающие родовые схватки, обильные кровянистые выделения из половых путей. При длительном кровотечении и значительной кровопотере появляются слабость, головокружение. При объективном осмотре: кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные, отмечается тахикардия, температура тела может быть субфебрильной, при некрозе узла фебрильной, АД в пределах нормы или понижено (при значительной кровопотере). Язык влажный, при некрозе узла суховат. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины появляются при некрозе узла. Стул, мочеиспускание, как правило, не нарушены.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, объективного обследования и результатов дополнительных методов исследования. При осмотре шейки матки в зеркалах: шейка матки сглажена, раскрыта. Узел заполняет весь цервикальный канал и рождается во влагалище. Виден нижний полюс объемного образования от белесоватой до сине-бaгровой окраски в зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании определяется нижний полюс объемного образования различной консистенции от плотной до мягкой, резко болезненное при пальпации; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. При влагалищно-абдоминальном (бимануальном) исследовании тело матки увеличено за счет миоматозных узлов другой локализации либо чуть больше нормы, пастозное, резко болезненное при пальпации. Выделения кровянистые, обильные.

При общеклиническом исследовании в крови выявляют лейкоцитоз, иногда со сдвигом формулы влево, иногда повышение СОЭ, анемию различной степени выраженности.

Дополнительными методами исследования служат трансвагинальное ультразвуковое исследование и лечебно-диагностическая гистероскопия. При гистероскопии субмукозные узлы видны в виде образований овоидной или округлой формы, белесоватого цвета с ровными и четкими контурами. При длительном сдавлении узла контуры могут быть неровными, капсула узла отечна, окраска может изменяться до синюшно-бaгровой.

Дифференциальная диагностика. Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с полипом шейки матки, абортом в ходу, раком шейки матки, саркомой матки.

Лечение. При подозрении на рождающийся миоматозный узел показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар. Целью лечения - остановить кровотечение, устранить боль и предупредить развитие инфекции.

Основной метод лечения - хирургический по экстренным показаниям. Немедикаментозное лечение недопустимо. Медицинская сестра по назначению врача готовит пациентку к экстренной малой гинекологической операции по общепринятой схеме. Операция производится влагалищным путем, под внутривенным наркозом. Принцип операции состоит в следующем: при раскрытой шейке матки узел захватывают щипцами Мюзо и низводят, выкручивая, а его ножку отсекают ножницами. Затем проводят выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистероскопическим контролем. Удаленный узел, соскоб слизистой оболочки матки направляют на гистологическое исследование. Если после удаления узла кровотечение продолжается показано наложение Z-образного шва на область прикрепления ножки.

Редким осложнением при рождении субмукозного узла может быть выворот матки. Выворот матки может развиваться постепенно, вследствие роста опухоли и сокращения матки, или возникать внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления. Если выворот возник остро, следует отсечь узел опухоли и попытаться вправить матку. При длительно существующем вывороте матки возникают отек и некроз тканей вследствие нарушения их кровоснабжения. В этих случаях показано удаление матки.

Все пациентки, перенесшие хирургическое лечение по поводу рождающегося миоматозного узла, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства с обязательным трансвагинальным ультразвуковым контролем органов малого таза. УЗИ в течение первого года после операции проводится 4 раза в год, в течение последующего времени - 2 раза в год. При сохранении матки и желании женщины иметь ребенка беременность рекомендуется не ранее чем через 6 мес после операции.

Профилактика. Профилактика «рождения» субмукозного узла заключаеся в своевременном выявлении миомы матки ежегодными профилактическими осмотрами гинеколога с трансвагинальным УЗИ органов малого таза. При обнаружении субмукозного узла рекомендовано плановое оперативное лечение (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки), эмболизация маточных артерий (ЭМА).

ТРАВМЫ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Травмы женских половых органов разделяют по локализации (травмы наружных половых органов, влагалища, матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи) и с учетом причин (родовые, при абортах, ушибах, ударах, падении, половом сношении).

Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища возникают при ушибах, падениях, грубых половых актах, а также при наличии рубцов, старческой атрофии, при недоразвитии женских половых органов. При этом образуются гематомы, открытые раны. В случае повреждения сосудов возникают массивные наружные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны женских половых органов наблюдаются редко, могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство, сочетаться с повреждениями смежных органов.

При половом сношении, особенно первом, возможны травмы половых губ, девственной плевы, стенок влагалища (часто в области заднего свода), повреждение прямой кишки, мочевого пузыря и даже проникновение в брюшную полость. В последней ситуации могут повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис.

Клиническая картина проявляется различными симптомами. Чаще наблюдаются кровотечения, боль, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессирующе увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы, распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную и другие области.

При оказании неотложной помощи необходимо уложить пациентку, успокоить ее, приложить холод (пузырь со льдом или охлаждающий пакет) к месту повреждения; при наружном кровотечении, гематомах необходимо произвести тугую тампонаду влагалища или наложить тугую повязку, срочно госпитализировать пациентку в стационар. Если кровопотеря массивная, медицинская сестра должна наладить капельницу для внутривенного введения и подключить физиологический раствор для поддержания ОЦК до прибытия врача. При необходимости по назначению врача медицинская сестра вводит пациентке обезболивающие и гемостатические средства. Лечение в каждом конкретном случае определяется характером повреждения и симптомами. Раны ушивают отдельными швами, прогрессирующие гематомы вскрывают для нахождения и перевязки кровоточащих сосудов.

При повреждениях смежных органов производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание. Оперативные вмешательства в некоторых случаях выполняют акушер-гинеколог и хирург. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производят срочную лапаротомию, ревизию брюшной полости с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочевого пузыря.

Повреждения матки происходят при абортах, раздельных диагностических выскабливаниях или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, расширении цервикального канала расширителями Гегара.

Повреждения тела матки могут быть причинены зондом, расширителем Гегара, кюреткой, аборцангом, другими инструментами (при выполнении криминального аборта). При проведении искусственного аборта перфорация матки может произойти при незнании ее положения до начала операции, форсированном выполнении, неполноценности стенок матки в послеродовом периоде, воспалительных процессах и т.д.

Клиническими симптомами прободения матки могут быть боль и кровотечение (наружное и внутрибрюшное), возможно образование гематом. Если ранение проникает в брюшную полость, могут повреждаться кишечник, мочевой пузырь и другие органы, возникнуть резкие боли и даже шок.

На этапе первой помощи и предоперационной подготовки обязательны соблюдение постельного режима, холод на низ живота, инфузионная терапия, обезболивающие средства по назначению врача.

Лечение заключается в срочной лапаротомии и ушивании перфорационного отверстия на матке. При больших повреждениях, инфицировании выполняют экстирпацию матки. При повреждениях органов брюшной полости производят их ревизию и хирургическое вмешательство на кишечнике, мочевом пузыре и других органах. При перфорации матки зондом в некоторых случаях возможно консервативное ведение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия). При разрывах шейки матки производят ее ушивание или пластическую операцию.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи могут возникать при патологических родах, гинекологических операциях, лучевой терапии злокачественных новообразований. Мочеполовые свищи могут образоваться при повреждениях нижних (мочеиспускательный канал), средних (дно мочевого пузыря) и верхних (мочеточник) отделов мочевых путей. Кишечно-половые свищи возникают при разрывах промежности III степени или травмах прямой кишки при использовании акушерских щипцов.

Клиническая картина характеризуется недержанием мочи при мочеполовых свищах, газов и кала - при кишечно-половых. При обследовании шейки матки в зеркалах свищи обнаруживаются легко, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики.

Лечение хирургическое - ушивание свищевых отверстий по специальным методикам. Небольшие свищи при правильном уходе иногда могут закрываться самостоятельно. Медицинская сестра осуществляет уход за пациенткой, который включает гигиену половых органов - обработку наружных половых органов и влагалища вазелиновым или другим маслом, эмульсией синтомицина.

Профилактика данных осложнений основана на правильном ведении родов, соблюдении техники гинекологических операций и режимов облучения злокачественных опухолей.

Доврачебная помощь при неотложных состояниях в гинекологии:

 —   медицинской сестре необходимо через третье лицо вызвать врача;

 —   создать пациентке физический и эмоциональный покой;

 —   при нарушенной внематочной беременности и апоплексии яичника придать пациентке положение Тренделенбурга;

 —   положить холод (пузырь со льдом или охлаждающий пакет) на низ живота через пеленку;

 —   не поить, не кормить;

 —   следить за гемодинамическими показателями (пульс, АД, сознание);

 —   при пониженном АД необходимо наладить капельницу для внутривенного введения и подключить физиологический раствор (по жизненным показаниям для поддержания ОЦК);

 —   в амбулаторных условиях вызвать бригаду скорой и неотложной помощи для срочной госпитализации в гинекологический стационар;

 —   в стационаре по назначению врача готовить пациентку к экстренному оперативному лечению.

Категорически запрещается класть теплую грелку на низ живота, вводить анальгетики и спазмолитики, давать слабительные средства, ставить очистительную клизму.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №3

Физиологические роды.

Контрольно-измерительные материалы

Преподаватель клинических дисциплин:

Горчаков Сергей Николаевич

Москва 2023

Тестовые задания.

1 вариант

Из предложенных вариантов ответов выбрать один правильный

1.К концу беременности женщина прибавляет в массе

1.        5 кг

2.        10-12 кг

3.        20 кг

4.        30 кг

2.Предположительные признаки беременности

1.        перемены в аппетите

2.        прослушивание сердцебиения плода

3.        движение плода

4.        пальпация частей плода

3. Норма кровопотери в третьем периоде  родов

1.   200 мл        

2.        0,5 % от массы тела женщины

3.        400 мл

4.        600 мл

4.Своевременной считается отслойка плаценты

1.   во время беременности        

2.        во время 1 периода родов

3.        во время  II периода родов

4.    после рождения плода

5. Прерывание беременности в 32 недели - это

1.    аборт        

2.        преждевременные роды

3.        своевременные роды

4     запоздалые роды

6 Нормальная частота сердцебиения внутриутробного плода

1.        60-80 уд. в мин

2.        100-110 уд. в мин

3.        120-160 уд. в мин

4      110-120 уд. в мин

7. Число моментов биомеханизма родов

1.        пять

2.        три

3.        четыре

4     шесть

8. Проводной точкой на головке плода во время родов является

1.        лоб

2.        подбородок

3.        большой родничок

4     малый родничок

9. Третий момент биомеханизма родов

1.        сгибание головки

2.        разгибание головки

3.        внутренний поворот головки

4     внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки

10. Для профилактики кровотечения в послеродовом периоде необходимо

1.        положить на низ живота пузырь со льдом

2.        ввести глюконат кальция  внутривенно

3.        ввести глюкозу с аскорбиновой кислотой внутривенно

4    разрешить женщине вытянуть ноги

2 вариант

Из предложенных вариантов ответов выбрать один правильный

1. Число периодов родов

1.    пять

2.        три

3.        четыре

4     шесть

2.        Нормальная продолжительность родов у первородящих

1.   10-12 часов.        

2.   24 часа.        

3.   4-6 часов

4.        16-18 часов

3. В родильный блок  не входят        

1.   смотровой кабинет        

2.   родильный зал        

3.   предродовая палата

4.   послеродовая палата

4.        Прерывание беременности в 38-39  недель - это

1.        аборт        

2.        преждевременные роды

3.        своевременные роды

4     запоздалые роды

5. Схватки - это сокращения мышц

1.    матки

2.        тазового дна

3     брюшного пресса

4.    диафрагмы

6.           Биомеханизм родов - это

1.        действия акушерки во время родов

2.        совокупность движения плода по родовому каналу

3.    действие  детской медицинской сестры

4.   родовые изгоняющие силы

7.   Для предвестников родов характерны         

1.        обильные кровянистые выделения

2.        регулярные схватки

3     отхождение слизистой пробки из цервикального канала

4.    шевеление плода

8. Пособие в родах начинают оказывать с момента

1.        с первого момента биомеханизмов родов

2.        прорезывания головки плода

3.        после рождения плода

4      врезывания головки плода

9. Для нормальных регулярных схваток характерны частота и продолжительность соответственно

1.        через 20 мин по 10 с

2.        через 15 мин по 10 с

3.        через 45 мин по 15 с.

4     через 60 мин по 35 с

10. Достоверные признаки беременности

1.        прощупывание частей плода врачом или акушеркой

2.        прекращение менструаций

3.        перемены в аппетите

4     появление молозива

Ответы на тестовые задания.

Ситуационные задачи.

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась пациентка с жалобами на тошноту, рвоту по утрам, слабость, сонливость, задержку менструации в течении 2 месяцев. Беременность желанная.

Задание.

1.По каким признакам можно поставить диагноз?

2.Выявите проблемы пациентки.

3.Попытайтесь решить эти проблемы.

Задача № 2

В женскую консультацию обратилась беременная с жалобами на запоры. За 2 недели прибавила 1000 граммов. При  осмотре поставили диагноз: беременность 36 недель.

Задание.

1.Выявите проблемы.

2.Постарайтесь решить проблемы.

3.Какие жизненно важные потребности беременной женщины изменились?

Задача №3

При  осмотре беременной во время очередной явки установлено, что за последнюю неделю пациентка убыла в весе на 600,0 г, она отмечает, что ей стало легче дышать, дно матки опустилось и находится на середине между пупком и мечевидным островком. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

Задание:

1.Определить срок беременности и дату предстоящих родов по последней менструации и шевелению плода (данные взять у преподавателя).

2.Какие признаки подтверждают скорый срок родов и как они называются?

3.Какие вы знаете еще признаки?

Задача № 4

В экстремальной ситуации (в поезде) женщина родила живого ребенка. Послед самостоятельно отделился и родился. Кровопотеря составила приблизительно 250-300 мл. При родах присутствовала медицинская сестра, которая при обследовании получила  следующие данные женщина жалуется на усталость, волнуется за своего ребенка.

Объективно: кожные покровы, пульс 74 уд. в мин. На подкладной пеленке обильные кровянистые выделения алого цвета. При осмотре последа дефектов не выявлено.

Решение ситуационных задач

Задача №1

1.Диагноз устанавливается по предположительным признакам беременности (тошнота, рвота, слабость, сонливость, задержка менструации)

2.Настоящая  проблема - плохое самочувствие.

Потенциальная проблема - страх перед родами, боязнь за ребенка.

3.Информировать пациентку, что происходящее с ней изменения связаны с физиологической беременностью. Посоветовать ей не вставать утром с постели натощак, с вечера приготовить на тумбочку минеральной воды, кусочек хлеба, лимон, вставать медленно. Установить правильный распорядок дня. Поставить беременную на диспансерный учет. Провести 1 занятие по физиопрофилактической подготовке беременной к родам на тему:» Гигиена беременной».

Провести патронаж и побеседовать с мужем и родственниками об их роли в поддержании качества жизни беременной.

Задача №2

1.Настоящие проблемы -беременность, .страх перед родами,  боязнь за будущего -ребенка, запоры, .излишняя прибавка в весе (за неделю средняя прибавка в весе на 100 г)

 Потенциальная проблема -развитие гестоза беременности.

2. Провести беседу «Питание беременной», посоветовать ограничить жидкость до 1000,0 г соль до 3 -4 г для регулирования работы кишечника употреблять свеклу, морковь, подсолнечное масло, изюм, курагу. Провести активный, патронаж и. подключить мужа и
родственников к поддержанию качества жизни беременной. Так как у беременной излишняя прибавка в весе, то желательно ее госпитализировать в отделение патологии беременности.

3. Потребность есть — необходимо соблюдать диету. Потребность пить — следует соблюдать водно-солевой режим, Потребность выделять -  запоры и частое мочеиспус кание. Потребность дышать - одышка, в 36 недель самое высокое стояние дна матки под диафрагмой.

Задача № 3

1.Роды срочные. Поздний послеродовый период.

2.Настоящая проблема - нагрубание молочных желез, слабость, схваткообразные боли в низу живота.

Потенциальные проблемы – лактостаз, послеродовый мастит.

3.Объяснить родильнице, что послеродовый период протекает у нее физиологично.

Задача № 4

1.В экстремальной ситуации у беременной произошли преждевременные роды.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние;

-роды произошли вне стационара,        £

- ранний послеродовый период;

- кровянистые выделения из половых путей.

2.Алгоритм действий медсестры

1. Сообщить бригадиру железнодорожного состава о необходимости вызова по рации бригады скорой помощи к ближайшей станции , с целью экстренной транспортировки в родильный дом.
2. Успокоить родильницу, придать удобное положение, убрать послед, пеленки, по возможности обтереть грязные участки тела, укрыть одеялом, с целью создания благоприятной обстановки.
3. Периодически производить наружный массаж матки, наблюдать за выделениями из половых путей, с целью предотвращения кровотечения.
4. Положить на низ живота груз, при возможности холод, с целью профилактики кровотечения.
5. Наблюдать, за состоянием беременной, периодически определять пульс, с целью контроля состояния.

3.Студент демонстрирует на муляже технику наружного массажа матки. Пальпаторно определяет дно матки и кистью правой руки совершает круговые движения, массируя матку. При этом студент должен наблюдать за выделениями из половых путей.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №4

Контрольно-измерительные материалы

Преподаватель клинических дисциплин:

Горчаков Сергей Николаевич

Москва 2023

Контрольно-измерительные материалы по теме:

«Сестринская деятельность при патологии беременности. Преэклампсия. Эклампсия»

ВОПРОСЫ ДЛЯ ФРОНТАЛЬНОГО ОПРОСА

1. Дайте определение – токсикозы?
2. Какие состояния объединяет это понятие?
3. Какие степени тяжести рвоты вы знаете?
4. Что такое птиализм?
5. Перечислите редкие формы гестоза.
6. Что такое простой гестоз?
7. Что такое сочетанный гестоз?
8. Дайте определение «водянка» беременных.
9. Дайте определение нефропатии.
10. Дайте определение преэклампсии.
11. Дайте определение эклампсии.
12. Что такое HELLP синдром?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ФРОНТАЛЬНЫЙ ОПРОС

1. Токсикозы – это осложнения первой половины беременности.
2. Тошнота, рвота, слюнотечение.
3. 3 степени (легкая – до 5 раз; средней тяжести – до 10 раз; тяжелая – более 10 раз за сутки)
4. Слюнотечение.
5. Бронхиальная астма беременных, дерматозы, остеомаляция.  
6. Состояние, связанное только с беременностью (например «водянка»)
7. Состояние, возникшее на фоне хронического заболевания (например «водянка» на фоне хронического пиелонефрита).
8.  Развитие отеков (скрытых и видимых).
9. Состояние, развивающееся на фоне «водянки» при отсутствии лечения или при его не эффективности.
10. Осложнение нефропатий.
11.  Тяжелое проявление гестоза, проявляющееся наличием судорог.
12. Тяжелая форма гестоза, характеризующаяся повышенным содержанием печеночных ферментов и тромбоцитопенией.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

К медсестре обратилась за помощью беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи, и отеки на ногах.

Объективно; рост 158 см, масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130X80, 125\75 мм.рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин. В моче  обнаружен белок.

ЗАДАНИЕ

1. Выявите, проблемы беременной.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Определите тактику медсестры.
4. Изложите принципы лечения данной патологии и сестринского ухода.

ЗАДАЧА № 2

Поступил вызов к беременной женщине 30 лет, срок беременности 36 недель.

Жалобы; на головную боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту.

Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, вначале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад было выявлено: повышение АД до 140\85,135X80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась. Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, расширение зрачков, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 85 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка, сердцебиение плода 140 ударов минуту.

ЗАДАНИЕ

1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Оцените состояние беременной женщины.
4. Определите тактику медсестры.

ЗАДАЧА № 3

В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет. Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи.

Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация была 3 месяца назад. Замужем, от беременности не предохранялась.

Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы сухие, бледные, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту, АД 100/60, молочные железы увеличены, напряжены.

Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена  до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.

ЗАДАНИЕ

1.Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Оцените состояние женщины.

4.Определите тактику медсестры в данной ситуации.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

ЗАДАЧА № 1

1. Приоритетные проблемы: жажда, снижение диуреза, отеки.

Потенциальные проблемы: переход в более тяжелую форму гестоза, преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, ДВС синдром и коагулопатия в родах, задержка внутриутробного развития плода, гипотрофия, гипоксия плода.

2. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная первобеременная, ОПТ - гестоз, легкая степень.

Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для ОПТ - гестоза легкой степени.

3. Алгоритм действий медсестры: измерить АД, пульс; прослушать сердцебиение плода;

срочная госпитализация в отделение ОПБ в ЦРБ.

4. При лечении ОПГ - гестоза легкой степени необходимы: лечение в стационаре, постельный режим, физический и психологический покой, ограничение жидкости до 800 мл, диета с исключением соленых, острых и жареных блюд, фитотерапия мочегонным чаем, седативные препараты, спазмолитики, десенсибилизирующие препараты, витаминотерапия, антиагреганты, улучшение микроциркуляции. Сестринский уход направлен на контроль показателей гемодинамики, измерение суточного диуреза и водного баланса, выполнение назначений врача, рекомендации по питанию и режиму труда и отдыха а также на психологическую помощь и поддержку.

ЗАДАЧА № 2

1. Приоритетные проблемы:

головная боль; ухудшение зрения; боль в эпигастральной области, рвота; беспокойство за свое здоровье.

2. Потенциальные проблемы: переход в более тяжелую форму гестоза; преждевременная отслойка плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде; ДВС синдром, коагулопатия; гипотрофия и гипоксия плода.
3. Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая. ОПТ - гестоз - преэклампсия.
4. Обоснование диагноза:

срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты; тяжелую форму ОПГ-гестоза, преэкпампсию подтверждают: жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области; АД 170/100 - 180/110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы.

3.Состояние беременной женщины – тяжелое.

4.Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо вызвать бригаду скорой помощи (до приезда бригады  придать положение лежа, успокоить женщину, осуществлять контроль АД и пульса), немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар

ЗАДАЧА № 3

1. Приоритетные проблемы: потеря аппетита, рвота, задержка менструации, беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы: снижение массы тела, ухудшение состояния, обезвоживание организма, нарушение внутриутробного состояния плода.

2. Диагноз: беременность 12 нед. Ранний гестоз( или токсикоз) , умеренная рвота.
3. Состояние женщины средней тяжести.
4. Тактика медсестры заключается в следующем: взятие на диспансерный учет по беременности, госпитализировать в отделение ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, дать рекомендации по питанию и режиму труда и отдыха.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.14 «Основы акушерства и гинекологии».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №5

Контрольно-измерительные материалы

Преподаватель клинических дисциплин:

Горчаков Сергей Николаевич

Москва 2023

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Акушерские кровотечения

1. К наиболее частым причинам кровотечения в

первом триместре беременности относится

1) [-]варикозное расширение вен влагалища

2) [-]предлежание плаценты

3) [+]угрожающий и начавшийся выкидыш

4) [-]разрыв матки

5) [+]прервавшаяся внематочная беременность

2. К наиболее частым причинам кровотечения в

конце беременности относится

1) [-]начавшийся выкидыш

2) [-]разрыв матки

3) [+]предлежание плаценты

4) [-]пузырный занос

5) [+]преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты

3. К основным причинам возникновения

аномалий расположения плаценты относятся

1) [-]поздний токсикоз беременных, заболевания почек,

гипертоническая болезнь

2) [+]патологические изменения в слизистой оболочке матки

3) [-]неправильные положения и тазовое предлежание

плода

4) [-]повышенная ферментативная активность трофобласта

5) [+]деформации полости матки при аномалиях ее развития

или при миоме матки

4. Нормальным считается расположение

плаценты

1) [+]выше области внутренного зева на 7 см и более

2) [+]по передней стенке матки

3) [-]выше области внутреннего зева на 3 см

4) [+]по задней стенке матки

5) [-]в области нижнего сегмента матки

5. Низким называется расположение плаценты,

при котором

1) [+]расстояние между ее нижним краем и внутренним

зевом менее 7 см

2) [-]край ее доходит до внутреннего зева

3) [-]нижний край ее находится ниже предлежащей части

плода

4) [-]происходит ее отслойка во втором периоде родов

5) [-]расстояние от края плаценты до места разрыва

плодного пузыря 1O см

6. Основной при предлежании плаценты

является жалоба

1) [-]на сильные распирающие боли в животе

2) [-]на схваткообразные боли в низу живота

3) [+]на наружное кровотечение

4) [-]на боли в эпигастральной области

5) [-]на слабые шевеления плода

7. К основным клиническим признакам низкого

расположения плаценты относится

1) [-]боль в низу живота

2) [-]кровотечение во втором или третьем триместрах

беременности

3) [+]наружное кровотечение в родах

4) [-]гипотрофия плода

5) [-]неправильное положение плода

8. Кровотечение при полном предлежании

плаценты

1) [-]является проявлением комбинированного наружно-

внутренного кровотечения

2) [+]обычно возникает в 28-32 недели беременности

3) [+]возникает раньше, чем при неполном предлежании

плаценты

4) [-]обычно появляется с началом родов

5) [-]сопровождается сильными болями в низу живота

9. При наружном акушерском исследовании  убеременной с предлежанием плаценты обычно выявляется

1) [-]матка в гипертонусе

2) [-]болезненность при пальпации нижнего сегмента матки

3) [+]матка в нормальном тонусе

4) [+]неправильное положение плода, высокое

расположение предлежащей части плода

5) [-]измененный контур матки

10. Предлежание плаценты нередко сочетается

1) [-]с многоводием

2) [-]с аномалиями развития плода

3) [+]с аномалией прикрепления плаценты

4) [-]с перерастяжением нижнего сегмента матки

5) [+]с гипотрофией плода

11. При предлежании плаценты беременность

часто осложняется

1) [-]ранним токсикозом

2) [-]поздним токсикозом

3) [+]угрозой прерывания

4) [+]развитием гипоксия плода

5) [-]пороками развития плода

12. Главным условием для выполнения влагалищного исследования у беременных и рожениц с подозрением на предлежание плаценты является

1) [-]предварительный осмотр шейки матки в зеркалах

2) [-]соблюдение правил асептики

3) [-]адекватное обезболивание

4) [-]мониторный контроль за состоянием плода

5) [+]проведение его в условиях развернутой операционной

13. Полное предлежание плаценты является

1) [-]показанием для операции кесарева сечения только при

сочетании с другими относительными показаниями

2) [-]показанием для операции кесарева сечения только при

неподготовленных родовых путях

3) [-]показанием для операции кесарева сечения только при

наличии кровотечения

4) [-]показанием для операции кесарева сечения только при

живом плоде

5) [+]абсолютным показанием для операции кесарева

сечения

14. При обнаружении матки Кувелера следует

1) [-]произвести перевязку сосудов матки по методу Цицишвили

2) [+]произвести надвлагалищную ампутацию или

экстирпацию матки

3) [-]ввести сокращающие матку средства

4) [-]произвести выскабливание стенок полости матки

кюреткой

5) [-]при массивном кровотечении произвести удаление

матки, при отсутствии кровотечения применить

утеротонические и гемостатические средства

15. Кесарево сечение при полном предлежании

плаценты производится

1) [-]только при живом плоде

2) [-]только в нижнем сегменте матки

3) [-]только по жизненным показаниям

4) [-]только при кровотечении

5) [+]в плановом порядке

16. Преждевременной называют отслойку

нормально расположенной плаценты

1) [+]в первом периоде родов

2) [+]во время беременности

3) [+]во втором периоде родов

4) [+]в подготовительном периоде

5) [-]в третьем периоде родов

17. Преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты

1) [+]может развиться в результате травмы живота

2) [+]возникает чаще всего в результате изменения сосудов

при позднем токсикозе беременных, гипертонической болезни

и заболеваниях почек

3) [-]приводит к гипотрофии плода

4) [+]может возникнуть во II периоде родов при невскрытом

плодном пузыре

5) [-]чаще встречается при маловодии, чем при многоводии

18. Причиной преждевременной отслойки

нормально расположенной плаценты может

быть

1) [+]короткая пуповина

2) [+]запоздалое вскрытие плодного пузыря

3) [-]преждевременное излитие вод

4) [+]быстрое излитие вод при многоводии

5) [-]патологический подготовительный период

19. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может проявляться

1) [+]сильными болями распирающего характера в животе

2) [-]профузным наружным кровотечением

3) [+]гипертонусом матки

4) [+]гипоксией или внутриутробной гибелью плода

5) [-]схваткообразными болями в низу живота

20. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты беременные предъявляют жалобы

1) [+]на локальные боли распирающего характера

2) [-]на схваткообразные боли в низу живота

3) [-]на обильное кровотечение из влагалища

4) [+]на слабость, головокружение

5) [+]на бурные шевеления плода

21. Одним из характерных симптомов, определяемых при влагалищном исследовании рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, является

1) [+]напряженный плодный пузырь

2) [-]высокое стояние предлежащей части

3) [-]выраженная родовая опухоль на головке плода

4) [-]отек краев маточного зева

5) [-]шероховатость оболочек

22. При наружном акушерском исследовании у больных с центральной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

можно обнаружить

1) [+]изменение контуров матки

2) [-]матку овоидной формы, обычной консистенции

3) [+]гипертонус матки

4) [+]локальную болезненность матки

5) [-]гипотонус матки

23. Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время беременности является показанием

1) [+]для кесарева сечения

2) [-]для родовозбуждения

3) [-]для родоразрешения через естественные родовые

пути

4) [-]для надвлагалищной ампутации матки

5) [-]для перевязки сосудов матки по методу Цицишвили

24. К основным причинам ДВС-синдрома при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты относится

1) [+]утилизация фибрина в ретроплацентарной гематоме и

поступление в общий кровоток крови со сниженным

содержанием фибриногена

2) [+]попадание в кровь тромбопластических веществ

3) [+]нарушение гемостаза при позднем токсикозе

беременных

4) [-]выделение в кровь фибринолитических веществ

5) [-]дефицит VIII фактора свертывающей системы крови

25. Тактика ведения беременных с прогрессирующей преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и антенатальной гибелью плода состоит

1) [-]в проведении родовозбуждения

2) [+]в экстренной операции кесарева сечения

3) [-]в назначении гемостатической терапии, при

значительном наружном кровотечении - кесарево сечение

4) [-]в ведении родов через естественные родовые пути

5) [-]в плодоразрушающей операции

26. У роженицы диагностировано: - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - раскрытие маточного зева полное; - головка плода в полости малого таза; - сердцебиение плода - 110 ударов в минуту. Следует предпринять

1) [-]экстренную операцию кесарева сечения

2) [-]экстренную плодоразрушающую операцию

3) [-]экстренную операцию вакуум-экстракции плода

4) [+]экстренную операцию наложения акушерских щипцов

5) [-]укорочение II периода перинеотомией

27. В акушерский стационар поступила роженица - с неполным предлежанием плаценты; - раскрытие маточного зева 4 см; - кровопотеря при продолжающемся кровотечении достигла 250 мл; - плод живой; - воды излились два часа назад. Показано

1) [-]начать гемостатическую терапию, при ее

неэффективности - кесарево сечение

2) [-]начать родостимулирующую терапию

3) [-]закончить роды операцией вакуум-экстракции плода

4) [-]применить операцию наложения акушерских щипцов

5) [+]срочное родоразрешение операцией кесарева сечения

28. В акушерский стационар поступила роженица с диагнозом: - роды I срочные; - второй период родов; - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - интранатальная гибель плода. Следует предпринять

1) [-]родоразрешение операцией кесарева сечения

2) [+]плодоразрушающую операцию

3) [-]назначение родостимулирующей терапии

4) [-]родоразрешение операцией вакуум-экстракции плода

5) [-]родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов

29. В акушерский стационар поступила беременная с диагнозом: - беременность 33 недели; - преэклампсия; - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - антенатальная гибель плода. Следует предпринять

1) [+]экстренное кесарево сечение

2) [-]плодоразрушающую операцию

3) [-]кесарево сечение с последующей надвлагалищной

ампутацией матки

4) [-]родовозбуждение

5) [-]вакуум-экстракцию плода

30. Во время операции кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты обнаружено приращение плаценты. Следует предпринять

1) [-]ручное отделение плаценты

2) [-]внутривенно ввести сокращающие матку средства

3) [+]расширить объем операции до надвлагалищной

ампутации или экстирпации матки

4) [-]выскабливание полости матки

5) [-]подождать отделения плаценты в течение 3O минут

31. В родильное отделение поступила беременная с жалобами на обильное кровотечение. Установлен диагноз: - беременность 34 недели; - полное предлежание плаценты; - антенатальная гибель плода. Следует предпринять

1) [-]начать подготовку мягких родовых путей для

последующего родовозбуждения

2) [+]экстренное кесарево сечение

3) [-]плодоразрушающую операцию

4) [-]провести гемостатическую терапию

5) [-]начать родовозбуждение

32. В родильное отделение поступила роженица, у которой - диагностировано неполное предлежание плаценты; - раскрытие маточного зева 4 см; - плодный пузырь цел; - головка плода прижата ко входу в малый таз; - выделения кровянистые, скудные. Следует предпринять

1) [+]раннюю амниотомию

2) [-]поворот плода на ножку

3) [-]экстренное кесарево сечение

4) [+]мониторное наблюдение за состоянием плода

5) [-]вакуум-экстракцию плода

Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах

1. Плотным прикреплением плаценты (Placenta Adhaerens) называют

1) [-]неглубокое врастание ворсин хориона в миометрий

2) [-]непрочное сращение ворсин хориона с децидуальной

тканью

3) [+]прорастание ворсин хориона в базальный слой

эндометрия

4) [-]прорастание ворсин хориона до серозной оболочки

5) [-]глубокое врастание ворсин хориона в миометрий

2. Плотное прикрепление плаценты (Placenta Adhaerens)

1) [-]чаще встречается при переношенной беременности и

позднем токсикозе беременных

2) [+]возникает как следствие структурно-морфологических

изменений эндометрия

3) [-]характеризуется частичным врастанием ворсин хориона

в миометрий

4) [+]характеризуется плотным соединением ворсин хориона

с отпадающей оболочкой

5) [-]является показанием для надвлагалищной ампутации

или экстирпации матки

3. Приращение плаценты

1) [-]часто встречается при позднем токсикозе беременных

2) [+]бывает полным или частичным

3) [-]является показанием для ручного отделения плаценты

и выделения последа

4) [+]возникает при структурно-морфологических изменениях

эндометрия

5) [+]является показанием для надвлагалищной ампутации

или экстирпации матки

4. К истинному приращению плаценты относят

1) [-]плотное соединение ворсин хориона с отпадающей

оболочкой

2) [+]врастание ворсин хориона в миометрий

3) [+]прорастание ворсин хориона до серозной оболочки

4) [-]развитие ворсин хориона в спонгиозном слое

децидуальной оболочки

5) [+]прорастание ворсин хориона базального слоя

отпадающей оболочки до миометрия

5. При наличии тотального истинного приращения плаценты

1) [+]самостоятельное ее отделение невозможно

2) [+]имеется врастание ворсин хориона в миометрий

3) [+]кровотечение обычно отсутсвует

4) [-]всегда бывает кровотечение в третьем периоде родов

5) [+]необходима ампутация или экстирпация матки

6. К основным причинам плотного прикрепления и приращения плаценты относят

1) [-]переношенную беременность

2) [-]поздний токсикоз беременных

3) [+]структурно-морфологические изменения эндометрия

4) [-]гипертоническую болезнь, заболевания почек

5) [+]повышенную протеолитическую активность хориона

7. Дифференциальная диагностика плотного прикрепления и приращения плаценты

1) [-]не имеет практического значения

2) [+]проводится во время операции ручного отделения

плаценты

3) [-]проводится приемом Креде-Лазаревича

4) [-]основана на различиях в объеме кровопотери

5) [-]основана на определении признаков отделения

плаценты

8. Показанием для надвлагалищной ампутации матки является

1) [-]плотное прикрепление плаценты

2) [+]продолжающееся послеродовое кровотечение при

кровопотере, достигшей 1.5 литра

3) [+]частичное приращение плаценты

4) [-]предлежание плаценты

5) [+]атоническое кровотечение

9. Послеродовый гемостаз

1) [+]обеспечивается ретракцией миометрия

2) [+]достигается тромбообразованием в сосудах

плацентарной площадки

3) [+]связан с сократительной активностью матки

4) [+]зависит от продолжительности родов

5) [+]нарушается при позднем токсикозе

10. Маточные артерии

1) [+]проходят вдоль боковых стенок матки

2) [-]подходят к матке в составе круглой маточной связки

3) [+]отходят от внутренней подвздошной артерии

4) [-]отходят от аорты

5) [-]отходят от почечной артерии

11. К основным причинам нарушений в свертывающей системе крови во время беременности и родов относится 1) [+]кровотечение при предлежании плаценты

2) [+]поздний токсикоз беременных

3) [+]преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты

4) [+]разрыв матки

5) [+]длительное нахождение в матке мертвого плода

12. Шоковый индекс

1) [+]является информативным показателем гиповолемии

2) [+]представляет отношение частоты пульса к величине

систолического артериального давления

3) [-]представляет отношение частоты пульса к величине

среднего артериального давления

4) [+]при снижении ОЦК на 20-30% он увеличивается до 10

5) [-]в норме равен 10

13. Профилактика гипотонического кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде проводится введением

1) [-]1.0 мл метилэргометрина внутримышечно во время

последней потуги

2) [-]1.0 мл маммофизина внутривенно в конце второго

периода родов

3) [-]1.0 мл маммофизина внутримышечно в конце второго

периода родов

4) [-]1.0 мл окситоцина внутримышечно во время последней

потуги

5) [+]1.0 мл метилэргометрина внутривенно во время

последней потуги

14. К основным причинам кровотечения в третьем периоде родов относятся

1) [+]патология прикрепления плаценты

2) [-]патология расположения плаценты

3) [-]преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты

4) [+]травма мягких родовых путей

5) [+]снижение сократительной активности матки

15. Причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть

1) [+]травма мягких родовых путей

2) [+]гипотоническое и атоническое состояние миометрия

3) [-]преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты

4) [-]предлежание плаценты

5) [+]врожденные и приобретенные коагулопатии

16. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде следует дифференцировать

1) [+]с разрывом матки

2) [+]с кровотечением из разрывов мягких родовых путей

3) [+]с кровотечением, связанным с задержкой доли

плаценты

4) [-]с кровотечением, обусловленным аномалией

расположения плаценты

5) [+]с коагулопатиями

17. При кровотечении в раннем послеродовом периоде необходимо

1) [+]опорожнить мочевой пузырь

2) [+]начать восполнение объема потерянной крови

3) [+]произвести ручное обследование полости матки и ее

наружно-внутренний массаж

4) [+]ввести средства тономоторного действия

5) [+]при выявлении атонии незамедлительно приступать к

чревосечению

18. Лечение гипотонических кровотечений

1) [+]заключается в восстановлении функциональной

способности миометрия

2) [-]начинается с наружно-внутреннего массажа матки

3) [+]включает инфузионно-трансфузионную терапию

4) [-]может включать повторный массаж матки на кулаке

5) [+]может включать удаление матки при кровопотере 1.5

литра

19. Борьба с гипотоническим кровотечением начинается

1) [-]с ручного обследования полости матки и массажа

матки на кулаке

2) [+]с применения утеротонических средств

3) [+]с наружного массажа матки

4) [-]наложения шва по Лосицкой

5) [-]с гемотрансфузии

20. При кровопотере 500 мл

1) [+]гемотрансфузия обычно не проводится

2) [-]показана гемотрансфузия в объеме 300 мл

3) [-]показана гемотрансфузия в объеме 500 мл

4) [+]показанием к гемотрансфузии может быть изменение

гемодинамических показателей

5) [+]переливаются кровезамещающие растворы

21. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

1) [+]встречается при эмболии околоплодными водами

2) [+]встречается при тяжелых формах позднего токсикоза

3) [+]в первой стадии проявляется гиперкоагуляцией, связанной с появлением большого количества тромбопластина

4) [-]в первой стадии проявляется коагулопатией потребления, связанной с уменьшением содержания прокоагулянтов

5) [-]в первой стадии проявляется гипокоагуляцией с генерализованной активацией фибринолиза

6) [+]требует удаления матки при кровопотере 1.5 литра

22. В течении синдрома ДВС выделяют

1) [+]стадию гиперкоагуляции

2) [+]стадию гипокоагуляции без генерализованной

активации фибринолиза

3) [+]стадию гипокоагуляции с генерализованной активацией

фибринолиза

4) [+]стадию полного несвертывания крови

5) [+]острую и хроническую формы

23. При лечении синдрома ДВС применение гепарина противопоказано

1) [-]в I стадии

2) [-]во II стадии

3) [-]в III стадии

4) [+]в IV стадии

5) [-]во всех стадиях

24. На начальном этапе терапии геморрагического шока необходимо применять

1) [-]сердечные гликозиды

2) [-]адреналин

3) [+]реополиглюкин

4) [-]4-5% раствор бикарбоната натрия

5) [-]значительные дозы глюкокортикоидов

25. Длительное нахождение в матке мертвого плода

1) [-]может быть причиной гипотонического кровотечения

2) [-]вызывает аномалии прикрепления плаценты

3) [-]вызывает интоксикацию матери

4) [+]обуславливает поступление в кровоток матери

тканевых тромбопластических субстанций

5) [+]может быть причиной коагулопатического кровотечения

26. Наружно-внутренний массаж матки (массаж матки на кулаке)

1) [+]применяется при гипотоническом кровотечении

2) [-]применяется при разрыве матки

3) [+]относится к рефлекторным методам восстановления

сократительной способности матки

4) [-]применяется при аномалиях прикрепления плаценты

5) [-]cпособствует отделению плаценты

27. Шов по В.А.Лосицкой

1) [-]применяется при разрывах шейки матки

2) [+]применяется при гипотоническом кровотечении

3) [+]применяется для рефлекторного сокращения матки

4) [+]накладывается на заднюю губу шейки матки

5) [-]накладывается на переднюю губу шейки матки

28. Прием Креде-Лазаревича

1) [-]применяется при плотном прикреплении плаценты

2) [+]выполняется после легкого наружного массажа матки

3) [-]применяется через 30 минут после рождения ребенка

4) [+]применяется для выделения последа при наличии признаков отделения плаценты

5) [-]позволяет определить момент отделения плаценты от

стенки матки

29. Прием Абуладзе

1) [-]применяется при плотном прикреплении плаценты

2) [-]выполняется после наружного массажа матки

3) [-]применяется при гипотоническом кровотечении

4) [+]применяется для выделения последа при наличии

признаков отделения плаценты

5) [-]позволяет определить момент отделения плаценты

30. Объем переливаемой жидкости должен превышать объем кровопотери

1) [+]в 1.5 раза при кровопотере 1 л

2) [-]в 3 раза при кровопотере 1 л

3) [+]в 2 раза при кровопотере 1.5 л

4) [-]в 2 раза при кровопотере 2 л

5) [+]в 2.5 раза при кровопотере больше 1.5 л

31. Введение тампона, смоченного эфиром, в задний свод влагалища

1) [+]применяется при гипотоническом кровотечении в

раннем послеродовом периоде

2) [-]применяется при кровотечении из разрывов мягких

родовых путей

3) [+]используется после ручного обследования полости

матки

4) [-]заменяет наружно-внутренний массаж матки

5) [-]используется при кровопотере более 1.5 л

32. Ручное обследование полости матки показано

1) [+]при кровотечении и отсутствии признаков отделения

плаценты

2) [+]через 3O минут после рождения ребенка при

отсутствии признаков отделения плаценты

3) [-]через 1 час после рождения ребенка при отсутствии

признаков отделения плаценты и кровотечения

4) [+]при задержке доли плаценты

5) [+]при подозрении на задержку доли плаценты

Акушерский травматизм

1. Механическая теория разрыва матки была предложена в 1875 году

1) [+]Л.Бандлем

2) [-]Л.Д.Вербовым

3) [-]А.Л.Красовским

4) [-]И.П.Лазаревичем

5) [-]Н.Н.Феноменовым

2. Гистопатическая теория разрыва матки была выдвинута в 1911 году

1) [-]Л.Бандлем

2) [+]Л.Д.Вербовым

3) [-]А.Л.Красовским

4) [-]И.П.Лазаревичем

5) [-]Д.О.Оттом

3. В современном акушерстве разрывы матки

1) [-]чаще развиваются по механизму, описанному

Л.Бандлем

2) [-]почти в 9O% случаев происходят в связи с

несостоятельностью старого рубца

3) [+]более чем в 1/3 случаев развиваются на фоне

слабости родовой деятельности

4) [+]встречаются при применении утеротонических средств

5) [-]стоят на первом месте среди причин материнской

смертности

4. Беременные, имеющие рубцы на матке, должны быть госпитализированы

1) [-]при первой явке

2) [-]в 26-28 недель

3) [-]в 32-34 недели

4) [+]не менее, чем за две недели до родов

5) [-]при появлении "предвестников" родов

5. Разрыв матки

1) [+]считается полным, если повреждены все слои матки

2) [+]в области нижнего сегмента чаще бавает неполным

3) [+]может произойти на фоне длительной слабости

родовой деятельности

4) [-]по старому рубцу протекает бессимптомно

5) [-]в настоящее время чаще имеет симптомокомплекс, описанный Л.Бандлем

6. Разрыв матки по старому рубцу

1) [+]в настоящее время встречается чаще, чем

"бандлевский разрыв"

2) [-]имеет меньшую вероятность при беременности, наступившей в течение 1-го года после оперативного вмешательства на матке

3) [-]чаще происходит в конце первого периода родов

4) [+]может быть диагностирован с помощью ультразвукового исследования

5) [+]может проявляться неэффективностью родовой деятельности

7. Для диагностики угрожающего разрыва матки по старому рубцу необходимо учитывать данные

1) [+]анамнеза

2) [+]ультразвукового исследования

3) [-]рентгеновского исследования

4) [+]пальпации рубца на передней брюшной стенке

5) [+]ФКГ плода

8. Типичным для угрожающего Бандлевского разрыва матки является

1) [+]повышенный тонус матки

2) [-]пониженный тонус матки

3) [+]примесь крови в моче

4) [+]беспокойное поведение роженицы

5) [+]наличие выраженной родовой опухоли на головке плода

9. В симптомокомплекс угрожающего гистопатического разрыва матки входит

1) [-]бурная родовая деятельность

2) [+]несоответствие беспокойного поведения роженицы силе сокращений матки

3) [-]появление потуг при высокостоящей головке

4) [+]появление признаков гипоксии плода

5) [+]неэффективная родовая деятельность

10. В симптомокомплекс угрожающего разрыва матки при клиническим узком тазе входит

1) [+]болезненность схваток

2) [-]внезапное прекращение схваток

3) [+]отек передней губы шейки матки