Основы хирургии и травматологии. Курс лекций. Специальность: 34.02.02. "Медицинский массаж (для лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)"
план-конспект занятия

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №1

Введение.  Этапы развития и становления хирургии

Хирургия - раздел медицины, изучающий болезни и травмы, для лечения которых применяется оперативное вмешательство, или физическое воздействие на пораженные ткани и органы.

Диапазон оперативных вмешательств непрерывно увеличивается. В настоящее время нет ни одного органа, на котором было бы невозможно выполнить ту или иную операцию. Хирургический больной отличается от всех остальных наличием раны, что сопряжено с опасностью развития осложнений (кровотечение, инфекция, повреждение внутренних органов), что приводит к необходимости использования специальных хирургических приемов работы. В настоящее время пациентами специалистов хирургического профиля становятся те, которые имеют врожденные или приобретенные заболевания. Единственно надежным методом лечения этих заболеваний являются оперативные вмешательства.

К этим заболеваниям относятся:

- все виды открытых и закрытых повреждений опорно-двигательного аппарата, сосудов, внутренних органов, центральной нервной системы (ЦНС);

- гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и внутренних органов;

- врожденные пороки развития практически всех органов и систем;

- приобретенные заболевания, клиническое течение которых сопровождается развитием грозных осложнений, требующих их механической коррекции;

- доброкачественные и злокачественные опухоли, которые могут развиваться из любой ткани человеческого организма;

- паразитарные заболевания: эхинококкоз, описторхоз, цистицер-коз и др.

Наиболее многочисленную группу составляют острые гнойно-воспалительные заболевания и повреждения мягких тканей и внутренних органов. Их объединяет одно: при них хирургическая помощь больным должна быть оказана максимально быстро, в первые часы болезни, до развития грозных осложнений. При этом необходимо, чтобы фельдшер, медицинская сестра владели достаточными знаниями по хирургии и умели действовать в этих экстренных условиях.

Возникновение хирургии относится к глубокой древности, к истокам человеческого общества и в то же время, является самым молодым разделом медицинской науки.

В истории развития хирургии выделяют пять основных периодов:

- первый период - эмпирический период, охватывающий время с 6-7-го тысячелетия до новой эры и до конца XVI в. нашей эры;

- второй период - анатомо-морфологический период - с конца XVI до конца XIX в.;

- третий период - период великих открытий конца XIX - начала

XX в.;

- четвертый период - физиологический период - хирургия

XX в.;

- пятый период - современная хирургия конца XX - начала

XXI в.

Переломным, важнейшим периодом в развитии хирургии стали конец XIX и начало XX в. Именно в это время возникли и начали развиваться три хирургических направления: асептика и антисептика, анестезиология; учение о борьбе с кровопотерей и переливания крови.

Сведения о первом периоде развития хирургии история медицины черпает из археологических раскопок и исторических документов. Ещё неандертальский человек владел техникой вскрытия абсцессов, наложения швов на рану. Древние египтяне производили ампутацию конечностей, извлечение камней из мочевого и желчного пузырей.

До настоящего времени не утратил своего значения индийский способ замещения дефекта носа лоскутом кожи на ножке, применявшийся в Древней Индии за 1 тыс. лет до н.э. В тот же период в Древней Индии применялись способы остановки кровотечений наложением давящей повязки или прижигание кипящим маслом. Инструменты обеззараживали соком растений, горячей водой, прокаливанием на огне. Шовным материалом служили растительные волокна, нити из шелка и хлопка. С целью обезболивания использовались опий, сок индийской конопли.

За несколько веков до н.э. в Древней Греции Гиппократом были разработаны способы лечения ран, описан столбняк и сепсис. Уже в те давние времена Гиппократ изложил методы лечения переломов и вывихов.

Древнеримский врач Цельс приводит сведения о лечении ран, перевязке кровеносных сосудов, пластических операциях.

В Средние века в Европе наступает упадок науки. Религия запрещает вскрытие трупов. Лишённая естественнонаучных основ, не может развиваться и хирургия. В этот период застоя науки в Европе больших успехов достигли арабские врачи. Ибн-Сина (Авицена) в своём трактате заложил основы метода дренирования ран, предупреждал об опасности манипуляций с раковой опухолью и рекомендовал полное её иссечение или выжигание.

Бичом хирургии в те времена была госпитальная инфекция, уносившая тысячи жизней вплоть до XІX века, когда появились выдающиеся открытия в области микробиологии.

Уже в древности, не зная природы нагноения ран, передовые врачи призывали к соблюдению чистоты и опрятности во время хирургических вмешательств.

В странах Европы развитие хирургии шло медленно. Официальная наука в средние века признавало лишь внутреннюю медицину. Хирургия была низведена до уровня ремесла. Ею занимались цирюльники, банщики, ремесленники, которые перенимали хирургические приёмы друг от друга и передавали их по семейной линии. До первой половины XVІІІ сохранялось приниженное положение хирургии. Врач должен был знать анатомию и хирургию, присутствовать на операции и давать советы хирургу. Хирург обязан был выполнять распоряжения врача и не имел права назначать лечение. Наиболее известным хирургом того времени был Амбруаз Паре. Он предложил для остановки кровотечения перевязывать сосуды в ране. До этого больные часто погибали во время операции от потери крови.

Другой хирург, Везалий, «поднял руку» на самого Галена и доказал ошибки, которые имелись в его анатомических трактатах. Гален никогда не вскрывал человеческое тело, а изучал анатомию на обезьянах. Это был удар по медицинскому факультету, тем более что по анатомии Галена училось несколько поколений врачей.

Многовековая борьба врачей с хирургами закончилась в 1750 году, когда был издан указ короля Франции, в котором воспрещалось докторам мешать хирургам в исполнении их профессии. Хирурги получили одинаковые права с врачами и стали признаваться учёными. Организованная Королевская академия хирургии в Париже имела свой статус и подчинялась королю Франции.

Тенденция к самостоятельности хирургии проявилась и в других странах – Англии, Дании, Германии, Италии.

В России в 1707 году при Московском генеральном госпитале, (ныне Главный клинический военный госпиталь им. Бурденко), была учреждена госпитальная школа для подготовки хирургов. В 1733 году госпитальные школы были открыты в двух петербургских госпиталях. В 1755 году в Москве открылся первый русский университет с медицинским факультетом и клиниками.

Известным хирургом того времени был Буяльский, написавший книги по анатомии и хирургии и предложивший ряд инструментов. Прогресс европейской хирургии связан с именами Дюпюитрена, Лисфранка, Эсмарха, Бильрота, Купера.

Несмотря на появление великолепных хирургов в разных странах, оперативные вмешательства на внутренних органах были связаны с большим риском для пациентов.

Ещё в 16 веке врач Фракасторо, размышляя о причинах заразных болезней, пришёл к мысли, что зараза – это крошечные, невидимые тельца. Но увидеть он их не мог, т.к. в то время не было микроскопов. Прошло 300 лет, прежде чем удалось увидеть этих крошечных врагов. В 1838 году учёный Деляфон взял кровь от овцы, погибшей от сибирской язвы, и увидел под микроскопом маленькие тоненькие палочки. Он первым увидел возбудителя болезни, но не догадался об этом. Только Л.Пастер сумел распознать в них врага. Английский учёный Листер доказал, что больные погибают от послеоперационной инфекции от того, что в рану попадают микробы. Он предложил обработку инструмента и рук хирурга раствором карболовой кислоты и наложение повязок на послеоперационную рану, пропитанных тем же раствором. Открытие Листером антисептики, Бергманом асептики явилось новым этапом в хирургии. Этот же период связан с деятельностью гениального русского хирурга Н.И.Пирогова. Его научные исследования относятся к различным областям медицины. Внедрению асептики и антисептики много внимания уделяли выдающиеся деятели российской медицины – Пелехин, Склифосовский, Дьяконов.

Огромное влияние на развитие хирургии оказало открытие наркоза и совершенствование методов местной анестезии. Истоки общего обезболивания начинаются с обнаружения обезболивающих свойств эфира Парацельсом в 1540 году.

Однако общепринятой датой рождения анестезиологии считают 16 октября 1846 года, когда американский зубной врач Мортон публично дал эфирный наркоз при удалении опухоли подчелюстной железы.

Третий период развития хирургии связан с внедрением в медицину физиологических и экспериментальных методов исследований, бурным развитием и совершенствованием медицинской аппаратуры и техники.

В этот период открыты группы крови и внедрено переливание крови, что расширило возможности хирургии. Появляются бестеневые лампы, новое поколение наркозно-дыхательной аппаратуры. Значительную роль сыграли открытие и производство антибиотиков. Стала активно развиваться кардиохирургия, нейрохирургия, урология и т.д.

В период ВОВ отечественная хирургия приобрела громадный опыт военно-полевой хирургии.

На мировом уровне становятся известны имена русских учёных, внесших большой вклад в развитие медицины: Брюхоненко (метод искусственного кровообращения), Юдин (метод резекции желудка), Вишневский (совершенствование местной анестезии). Бакулев, Петровский (хирургия сердца и сосудов), Петров (онкология)) и т.д.

Четвёртый период – период становления реконструктивной, восстановительной и бескровной хирургии. Этот этап связан с дальнейшим прогрессом всех отраслей хирургии, внедрением полимерных материалов, позволивших протезировать утерянные органы. С успехом развивается микрохирургия, лазерная хирургия, эндоскопия. Проводятся операции на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения.

Дальнейший прогресс хирургии как прикладной науки продолжается и в наши дни.

Организация хирургической помощи в России.

В России принят принцип поэтапного оказания хирургической помощи:

- здравпункты, медпункты – в селах и на предприятиях, где оказывается первая медицинская и доврачебная помощь;

- врачебные участки – где оказывается первая врачебная помощь;

- хирургические кабинеты поликлиник;

- общехирургические отделения районных, городских, областных больниц, где оказывают квалифицированную помощь;

-специализированные отделения и клиники - торакальное, травматологическое, урологическое и т.д. в которых оказывают специализированную помощь;

- специализированные институты: онкологии, кардиохирургии, нейрохирургии в которых оказывают специализированную помощь.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №2

Кровотечения. Гемостаз.

Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травматическими повреждениями. Несмотря на то что кровотечение, его последствия, методы первой помощи и лечения изучаются с момента зарождения медицины, ряд вопросов этой проблемы до сих пор полностью не разрешен.

Кровотечение – это выход крови из кровеносного русла.

Причиной кровотечения является нарушение целостности сосудистой стенки, вызванной травмой, ранением, аррозией сосудов при различных заболеваниях (опухоль) и гнойных процессах (расплавление стенки сосуда гнойником и возникновение аррозионного кровотечения), повышение АД в сосуде при гипертонической болезни, атеросклерозе и др. Кровотечения также могут возникать в результате патологического процесса в стенке сосуда и ее проницаемости (per diapedesis), вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, наблюдаемой при ряде заболеваний: при авитаминозе С, геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе и др., а также при изменении химизма крови, действия токсинов, при некоторых заболеваниях крови (врожденных и приобретенных), авитаминозе и др.

Травма является наиболее частой причиной кровотечений.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Виды кровотечения различаются по локализации его источника и времени возникновения.

В основе классификации кровопотери лежат характеры разных видов кровотечения, степень ее тяжести и устойчивости организма.

По локализации источника различают следующие виды кровотечения.

- Артериальные кровотечения наиболее опасны, особенно при повреждениях магистральных сосудов. При таких кровотечениях, если помощь не оказывается немедленно (жгут, прижатие сосуда и т.д.), даже относительно небольшие объемы кровопотери (500-800 мл) могут привести к декомпенсации кровообращения и смерти. Кровь обычно алая (при выраженной гиповен-тиляции имеет цвет венозной крови), вытекает пульсирующей струей (при гипотензии, терминальном состоянии - не пульсирует).

- Венозные кровотечения обильны, но могут останавливаться спонтанно. В таких случаях кровь вытекает сплошной струей, быстро заполняет рану, что требует активного хирургического гемостаза. Сравнительно медленная скорость кровопотери определяет и более продолжительную устойчивость гемодинамики - срыв компенсации чаще происходит при потере 30-50% ОЦК.

- Капиллярное кровотечение обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом виде повреждения сосудов кровоточит вся раневая поверхность. Менее массивное, чем при повреждении крупных сосудов.

- Паренхиматозные кровотечения представляют угрозу в случае обширных повреждений паренхимы легких, печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и др. или выраженных нарушений гемостаза.

- По сути своей эти кровотечения особенно опасны, они являются капиллярными, но более массивными, трудно останавливаются, так как кровоточащие сосуды фиксированы в строме органов и не спадаются. Вследствие этого они приводят к острой анемии и даже к летальному исходу.

По отношению к внешней среде или к области тела, куда изливается кровь из поврежденных сосудов, различают наружное, внутреннее и смешанное кровотечение.

- Наружные кровотечения диагностируются легко. Они сопровождают хирургические операции, травмы с повреждением наружных покровов тела и конечностей, могут сочетаться с повреждениями внутренних органов (проникающее ранение груди и живота).

- Внутренние кровотечения составляют наиболее сложную в диагностическом и тактическом плане группу кровотечений. Причем внутриполостные кровотечения (плевральная и брюшная полости, суставы) отличаются дефибринированием и сворачи-ваемостью излившейся крови, а внутритканевые (гематома, геморрагическая инфильтрация) - невозможностью определения объема кровопотери и часто отсутствием признаков.

- Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

- Смешанные кровотечения сочетают в себе признаки наружного и внутреннего кровотечения. Чаще всего это наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях. Интенсивность наружного кровотечения не соответствует внутреннему по интенсивности. Чаще внутреннее кровотечение интенсивнее наружного и может сопровождаться значительной кровопотерей.

По характеру проявления. Кровотечения делятся на явные и скрытые. Явные кровотечения проявляются признаками, легко определяемыми визуально, т.е. осмотром. Скрытые кровотечения без клинических признаков не имеют ярких внешних проявлений (из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих и мочевы-водящих путей), определяются специальными методами исследования (микроскопическими, химическими, эндоскопическими и др.), при этом кровоточащий сосуд недоступен обычному визуальному наблюдению. Невыявленные, длительно продолжающиеся скрытые кровотечения могут привести к развитию анемии.

По времени возникновения кровотечения бывают первичные и вторичные.

- Первичные кровотечения - тотчас после повреждения сосуда.

- Вторичные кровотечения могут быть ранние и поздние. Они возникают через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.

- Ранние кровотечения возникают в первые часы или сутки после повреждения (особенно часто на 3-5-е сутки). Их причиной является механический отрыв тромба в результате повышения артериального давления или ликвидация сосудистого спазма.

- Вторичные поздние кровотечения, или аррозивные, возникают, как правило, при нагноении ран и опасны тем, что могут вызвать развитие декомпенсации кровообращения даже при незначительной по объему кровопотере. К вторичным относятся также кровотечения, связанные с нарушением свертываемости крови. Наиболее частой их причиной является развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

(ДВС-синдром) или неправильно проводимая антикоагулянт-ная терапия.

По интенсивности кровотечения делятся на профузные, умеренные, слабые.

- Профузное (сильное) кровотечение возникает из поврежденной крупной артерии или вены.

- Умеренное кровотечение - кровь из раны изливается медленной или узкой струей.

- При слабом кровотечении происходит медленное заполнение раны кровью или падают отдельные капли.

По скорости кровопотери можно выделить несколько характерных ее типов.

- Молниеносные (чаще массивные) кровопотери возникают при повреждении сердца и магистральных сосудов во время операции, при травмах и некоторых заболеваниях (разрыв аневризмы аорты и др.). Клинически они проявляются резким падением АД, мягким аритмичным пульсом, бледностью с сероватым оттенком, западением глазных яблок, потерей сознания, остановкой сердца. Вся клиническая картина развивается в течение нескольких минут и во внебольничных условиях, как правило, заканчивается смертью. В лечебных учреждениях попытка спасти больного заключается в немедленной хирургической остановке кровотечения на фоне реанимационных мероприятий.

- Острые кровопотери сопровождают повреждения крупных артерий или вен в тех же ситуациях, что и молниеносные. При кровотечении из сонной, подвздошной, бедренной артерий или из полой, яремной, воротной вен характерна тяжелая кровопотеря. Ее клинические признаки не столь критичны, как при молниеносной. Гипотензия и нарушения сознания развиваются быстро в течение 10-15 мин, что требует остановки кровотечения любым доступным в данном случае методом.

- Подострые кровопотери являются обычными операционными. Величина их зависит от продолжительности операции и в среднем не превышает 5-7% ОЦК за 1 ч. К этой же группе относятся кровопотери, связанные с повышенной кровоточивостью операционной раны вследствие развития коагулопатии потребления (в 2-3-й стадии синдрома ДВС).

- Хронические кровопотери (эрозивный гастрит, геморрой, гранулирующие ожоговые раны и т.д.) наименее опасны, ибо редко сопровождаются нарушениями кровообращения. Однако они изнуряют больных как в связи с патологией, их вызываю-

щей, так из-за развития хронической анемии, трудно поддающейся коррекции антианемическими препаратами и дробными переливаниями крови. Очень важным фактором, определяющим компенсаторную возможность организма при острой кровопотери, является исходное состояние организма. Длительное голодание, в том числе в связи с патологией органов пищеварительной системы; физическое утомление; психологическое истощение; гипертермия, эндогенная (гнойно-септические осложнения) или экзогенная (отравление) интоксикация; дегидратация; предшествовавшая (даже небольшая) кровопотеря; анемия; ранний или послеоперационный период; ожоги; глубокий наркоз; продолжительное применение гормональных и вазоактивных препаратов; обширная симпатическая блокада при эпидуральной анестезии - далеко не полный перечень состояний, повышающих чувствительность организма к кровопотери и послабляющих его естественные физиологические механизмы компенсации.

Осложнения кровотечений.

Наиболее часто встречается такое осложнение, как острое малокровие, которое развивается при потере 1-1,5 л крови. Клиническая картина при этом проявляется резким нарушением кровообращения. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое ухудшение функции сердца, прогрессирующее падение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой развитие геморрагического шока. В различных органах возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, появление микросгустков (в результате склеивания эритроцитов в монетные столбики). В лёгких это приводит к нарушению газообмена, кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мер. Чем позднее начато лечение острого малокровия, тем необратимее становятся нарушения микроциркуляции и обменные процессы в организме пострадавшего.
Не менее грозное осложнение представляет собой сдавление органов и тканей излившейся кровью – тампонада сердца, сдавление и разрушение головного мозга. Эти осложнения настолько опасны, что требуют экстренной операции.
Хроническая анемия развивается в результате небольших, но частых кровопотерь.
Острая дыхательная недостаточность развивается потому, что из-за кровопотери становится мало крови, несущей тканям кислород. ОДН проявляется нарушением ритма, глубины и частоты дыхания. В тяжелых случаях может быть полная остановка дыхания.
Олигурия – уменьшение суточного количества мочи до 50 мл, также наступает в результате кровопотери. Те вещества, которые должны выводиться с мочой, при этом задерживаются в организме, вызывая его отравление.
Воздушная эмболия – частое осложнение при ранении вен. Воздух из внешней среды вместе с венозной кровью попадает в правую половину сердца и сосуды лёгких. Это может  привести  к  остановке  сердца.

Клинические признаки острой кровопотери.
Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организма за счет уменьшения ОЦК. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и головного мозга.
Вследствие острой кровопотери у больного появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, тошнота, холодный липкий пот, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.
С уменьшением ОЦК тесно связано снижение АД. Поэтому вслед за падением АД появляются: 
- резкая бледность кожи и слизистых (за счёт спазма периферических сосудов);

- тахикардия (компенсаторная реакция сердца);

- одышка (дыхательная система борется с недостатком кислорода).
Все эти симптомы говорят о кровопотере, но чтобы судить о её величине, недостаточно гемодинамических показателей (данных пульса и АД), необходимы клинические данные крови (количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита).
ОЦК - это объём форменных элементов крови и плазмы. Количество эритроцитов при острой кровопотере компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо.
Но ещё быстрее происходит разбавление крови за счёт увеличения количества плазмы (гемодилюция).
Простая формула определения ОЦК: ОЦК = масса тела в кг, ×на 50 мл.
Точнее определить ОЦК можно с учётом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являются одним из самых больших депо крови в организме человека. На величину ОЦК влияет активный образ жизни. Если здорового человека поместить на 2 недели на постельный режим, его ОЦК снижается на 10%. Длительно болеющие люди теряют до 40% ОЦК.
Гематокрит – это отношение форменных элементов крови к её общему объёму. В первые сутки после кровопотери оценивать её величину по гематокриту нельзя, так как больной пропорционально теряет как плазму, так и эритроциты. Через сутки после гемодилюции показатель гематокрита очень информативен.
Шоковый индекс Алговера – это соотношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. При 1,0 наступает угрожающее состояние. Говоря о кровопотере и потери ОЦК, нужно знать, что организму небезразлично, какую он теряет кровь: артериальную или венозную. 75% крови в организме находится в венах; 20% - в артериях; 5% - в капиллярах. Кровопотеря в 300 мл из артерии существенно уменьшает объём артериальной крови в русле, изменяются и показатели гемодинамики. 300 мл венозной кровопотери изменений показаний не вызовут. Организм донора потерю 400 мл венозной крови компенсирует самостоятельно. Особенно плохо переносят кровопотерю старики и дети, организм женщины справляется с кровопотерей легче. 

С учетом степени кровопотери:

Легкое. Теряется не более 10-15% ОЦК (объема циркулирующей крови). Кровопотеря составляет не более 500 мл. Пульс и артериальное давление в норме, кожные покровы нормальной окраски, сознание ясное.

 Среднее. Теряется 16-20% ОЦК, кровопотеря от 500 до 1000 мл. Небольшое снижение АД, умеренная тахикардия, небольшое учащение дыхания. Кожа бледная, конечности холодные, головокружение, слабость, сухость во рту, некоторая заторможенность. Возможен обморок.

Тяжелое. Теряется 21-40% ОЦК, кровопотеря от 1000 до 2000 мл. Пульс до учащен 120 уд. в минуту, АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., дыхание заметно учащено, возможны нарушения ритма дыхания. Отмечается липкий холодный пот, синюшность конечностей, губ и носогубного треугольника, резкая бледность кожи и слизистых, потемнение в глазах, дрожание рук, затемнение сознания, выраженная жажда, патологическая сонливость, безучастность, зевота (признак кислородного голодания), тошнота и рвота.

Массивное. Теряется 41-70 % ОЦК, кровопотеря от 2000 до 3500 мл. Пульс нитевидный, учащен до 140-160 уд. в минуту, на периферических артериях отсутствует, давление снижено до 60 мм. рт. ст. Отмечаются грубые нарушения ритма дыхания, бред или спутанность сознания, холодный пот, мертвенная бледность. Кожа с синевато-серым оттенком, черты лица заострившиеся.

Абсолютно смертельное. Теряется более 70% ОЦК, кровопотеря составляет более 3000-3500 мл. Кома, агональное состояние. Резкая брадикардия или исчезновение пульса, снижение давления ниже 60 мм рт. ст., поверхностное агональное дыхание. Кожа «мраморная», холодная, сухая, зрачки расширены.

Определение степени кровопотери по различным показателям организма

Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера и локализации травм

ЗАЩИТНО-КОМПЕНСАТОРНЫЕ РЕАКЦИИ

В результате кровотечения в организме человека развивается постгеморрагическая гиповолемия, приводящая к расстройству кровообращения. В ответ на это в организме пациента включаются защитно-компенсаторные механизмы, направленные на восстановление соответствия ОЦК и емкости сосудистого русла, тем самым организм приспособительными реакциями обеспечивает поддержание кровообращения. Эти реакции включают следующее: веноспазм, артериоло-

спазм, компенсацию ОЦК за счет аутогемоделюции вследствие притока тканевой жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо, компенсаторную реакцию органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, почки и др.), централизацию кровообращения, децентрализацию кровообращения, метаболические изменения, изменения в органах. Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией.

Система макроциркуляции (центральная гемодинамика) при острой кровопотере изменяется достаточно характерно. Симпатоадренало-вая стимуляция, сопровождающая острую гиповолемию, направлена на поддержание необходимого уровня кровообращения в жизненно важных органах, коими являются мозг и сердце. В результате этой стимуляции в общий кровоток поступают адреналин и другие медиаторы симпатической нервной системы, их сосудосуживающее действие опосредуется в зонах, богатых альфа-адренорецепторами. При этом гемодинамическая реакция проявляется уже в первые минуты кровопотери сокращением емкостного отдела венозной системы (преимущественно системы портального кровообращения), что у исходно здорового человека обеспечивает компенсацию до 10-15% дефицита ОЦК практически без изменений сердечного выброса и артериального давления. Более того, незначительное увеличение уровня катехолами-нов (в 2-3 раза), поступающих на этой начальной стадии в кровоток, способствует необходимому увеличению минутного сердечного выброса (МСВ) за счет как умеренной тахикардии (до 90-100 в минуту), так и регионарной дилатации артериальных сосудов мозга, сердца и легких, что несколько снижает суммарную величину периферического сосудистого сопротивления (ОПС). В итоге развивается гиперкинетический тип кровообращения, определяющий хорошие компенсаторные возможности организма и вероятность положительного прогноза.

СИСТЕМА СПОНТАННОГО ГЕМОСТАЗА

В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи справиться с кровотечением. Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.

- Реакция сосудов - возникает вазоконстрикция в результате повреждения эндотелия, снижения скорости кровотока.

- Повреждение сосудистой стенки ведет к активации тромбоцитов, улучшает образование тромбоза сосуда.

- Свертывающаяся система крови. В основе функционирования свертывающейся системы крови лежит классическая ферментативная теория крови А. Шмитта. Согласно современной схеме, свертывание крови обеспечивают 13 факторов свертывающей системы, за исключением ионов кальция, VIII фактора, тромбопластина и тромбоцитарных факторов. Свертывание крови - это превращение растворенного в плазме белка фибриногена в нерастворимый фибрин. При этом кровь превращается в сгусток, что служит биологической защитой организма при кровотечении.

Примечание. Викасол, который применяется для остановки кровотечений, способствует выработке протромбина.

Длительность 1-й фазы - 3-5 мин, 2-й и 3-й фазы - несколько секунд.

Антисвертывающая система крови представляет собой явление, обратное свертыванию крови. Это процесс, препятствующий внутрисосу-дистому свертыванию крови.

Свертывающий и антисвертывающий механизмы - это две части общей свертывающей системы крови. В результате их взаимодействия обеспечивается жидкое состояние циркулирующей крови в сосудистом русле и образование тромбов в случае кровотечения. Все факторы свертывающей системы крови находятся в неактивном состоянии до момента повреждения стенки сосудов. Затем срабатывает сложный механизм свертывания крови.

При кровотечении из мелких сосудов организм сам осуществляет гемостаз, а если кровотечение сильное, приходится прибегать к искусственным методам его остановки. Поэтому знание методов остановки кровотечения и умение своевременно и в полном объеме оказать неотложную помощь пострадавшему является обязательным для медицинской сестры.

клиническая картина и диагностика кровотечений

(кровопотери)

Кровотечение в хирургической практике - обычное явление. При наружном кровотечении диагностика и тактика лечения трудностей не представляют. Цвет крови при этом бывает алым при артериальном, темно-вишневый - при венозном кровотечении. Кровотечение из крупных сосудов (артерий и вен) может привести к смерти через несколько минут после ранения. В связи с возможностью быстро остановить кровотечение опасность развития геморрагического шока возникает лишь при повреждении сердца и крупных сосудов.

Клиническая картина кровотечений определяется величиной (объемом), скоростью и степенью кровопотери. Всякое кровотечение (наружное и внутреннее) проявляется общими и местными симптомами.

- Общие симптомы при значительной кровопотере одинаковы для всех видов кровотечений и проявляются признаками острой анемии (бледность, головокружение, общая слабость, шум в ушах, обморок, коллапс, частый малый пульс, одышка, дыхание Чейна-Стокса, жажда, прогрессирующее снижение ЦВД и АД, тошнота). При обследовании у такого больного можно выявить сонливость и заторможенность, иногда возбужденность, бледность кожных покровов и слизистой оболочки, тахикардию, одышку, снижение АД. При продолжающемся, неостановленном кровотечении и быстрых массивных кровопотерях может наступить летальный исход больного. Так, при кровотечении со скоростью до 100-300 мл/мин (например, при ранении сердца, разрыве аневризмы аорты, одномоментной политравме) смерть может наступить от остановки сердца в первые же минуты («пустое» сердце).

- Местные симптомы кровотечений и кровопотери различны, и диагностика их сложнее.

ОТКРЫТЫЕ ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Распознать внутреннее кровотечение сложнее, чем наружное. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и определенных местных признаков.

Носовое кровотечение

Носовое кровотечение возникает при повреждении костей и слизистой оболочки носа, воспалительных заболеваниях (ринит), новообразованиях полости носа, геморрагических диатезах, пороках сердца, гипертонической болезни (кризы), гемофилии.

Первая помощь:

- успокоить больного;

- усадить его, несколько наклонив голову вперед;

- при невозможности усадить больного, его укладывают на бок или на живот, что предупреждает попадание крови в желудок и легкие;

- предупредить больного, чтобы кровь, поступающую в рот, он собирал (выплевывал) в лоток - это даст возможность судить о размере кровопотери;

- на область носа и переносицы положить кусок льда (снега), завернутый в ткань;

- если кровотечение не останавливается, то двумя пальцами (I и указательным) прижимают крылья носа к перегородке на 3-5 мин;

- при отсутствии эффекта в передний отдел носовых ходов вводят вату или марлю, смоченные в 3% растворе перекиси водорода;

- при продолжающемся кровотечении производят переднюю тампонаду носа (с помощью пинцета глубоко в передний отдел носа вводят стерильные марлевые тампоны, смоченные 3% раствором перекиси водорода или стерильным вазелиновым маслом) на 24-48 ч;

- наложить пращевидную повязку на нос;

- госпитализация по показаниям, транспортировка на носилках в полусидячем положении;

- в ряде случаев для окончательной остановки кровотечения передняя тампонада носа дополняется задней тампонадой, которую выполняет в лечебном учреждении врач.

Кровотечение из полости рта

Кровотечение из полости носа развивается при челюстно-лицевой травме, после экстракции зуба. Первая помощь:

- уложить больного на живот, голову повернуть набок;

- широко открывают и очищают рот;

- проводят временную остановку кровотечения при травме (местно - холод);

- госпитализация.

Кровотечение после экстракции зуба

Последовательность действий:

- усаживают и успокаивают больного;

- широко открывают ему рот;

- полость рта ополаскивают 3% раствором перекиси водорода, затем промывают раствором фурациллина;

- приготовленным из ваты плотным комком производят тампонаду лунки зуба. I и II пальцами сжимают края лунки;

- после этого больной крепко сжимает челюсти и держит в таком состоянии 20 мин. При этом тампон туго заполняет лунку и кровотечение останавливается;

- после остановки кровотечения тампон из лунки зуба удаляется;

- при невозможности остановить кровотечение больной направляется к стоматологу.

Кровотечение из слухового прохода

Возникает при травмах слухового прохода, среднего и внутреннего уха, переломах основания черепа.

Первая помощь:

- больного укладывают на здоровый бок, голову приподнимают до горизонтального уровня;

- в слуховой проход вводят марлю, сложенную воронкой;

- холод на ухо;

- накладывают асептическую повязку на ухо;

- госпитализация.

Кровотечение из легких (кровохаркание)

Кровотечение из легких (гемоптоз) возникает при травмах грудной клетки (разрыв легкого и бронхов, баротравма) и заболеваниях легких (туберкулез, бронхоэктазы, опухоли, воспаление или абсцесс легкого, инфаркт легкого), митральном пороке сердца, заболеваниях системы крови и т.д. Проявляется кашлем и кровохарканьем, при которых выделяются алая кровь в виде сгустков, мокрота с прожилками крови, иногда в виде малинового желе, пенистой мокроты.

Первая помощь:

- больному придают полусидячее положение;

- создают полный физический и психический покой;

- просят больного сдерживать кашель, дышать глубоко и не разговаривать;

- освобождают от одежды, стесняющей дыхание;

- на грудь кладут пузырь со льдом, полотенце, смоченное холодной водой;

- на все конечности накладывают жгуты на 20-30 мин, но пульс должен ощущаться. Пить солевой раствор (на один стакан воды 1,5 ст. ложки соли);

- вызывают врача, по назначению которого проводят гемостати-ческую терапию;

- больного срочно транспортируют в медицинскую организацию в полусидячем положении.

Кровотечение из пищевода и желудка

Кровотечение из пищевода и желудка (гематомезис) чаще всего обусловлено осложнениями язвенной болезни желудка (эрозии, язвы) или расширением вен пищевода, геморрагическим гастритом, разрывом слизистой оболочки (медикаментозное воздействие, стрессом и гипоксией, синдром Маллори-Вейса и др.).

Симптомами желудочного кровотечения являются тошнота и кровавая рвота в виде «кофейной гущи» (гематомезис), дегтеобразный стул (мелена), примесь крови в рвотных массах.

Первая помощь:

- больному создают полный покой, придают горизонтальное положение;

- на эпигастральную область кладут пузырь со льдом;

- запрещают принимать пищу, жидкости и медикаменты внутрь;

- внутривенно вводят коагулянты (10% - 10,0 хлорида кальция 10 мл, дицинон 2-3 мл, 5% раствор аминокапроновая кислота - 100,0 мл);

- возмещают объем циркулирующей крови (ОЦК) введением по-лиглюкина, желатиноля, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида;

- при необходимости вводят сердечно-сосудистые средства;

- при продолжающемся кровотечении, которое сопровождается падением АД, тахикардией, интенсивную инфузионную терапию проводят во время транспортировки, вводят мезатон, коргликон, кордиамин;

- в желудок вводят зонд, для удаления его содержимого и контроля кровотечения;

- больного срочно госпитализируют в лежачем положении в сопровождении фельдшера.

Кишечное кровотечение

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта характеризуется разнообразием местных симптомов, зависящих от источника кровотечения. При локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной и тонкой кишке основным местным симптомом является частый дегтеобразный черный стул (мелена). Брюшная стенка остается мягкой, малоболезненной при пальпации. Застой крови в просвете кишечника может сопровождаться повышением температуры тела. Кровотечение из сосудов толстой и прямой кишки (при распадающихся опухолях, язвенных колитах, ранениях, разрывах, варикозно-изме-ненных геморроидальных узлов, травмах, язвенном колите и практике и др.) характеризуется выделением из заднего прохода неизмененной крови или стулом с примесью малоизмененной крови.

Первая помощь:

- больного укладывают на спину, создают покой;

- холод на живот;

- вводят коагулянты;

- возмещают ОЦК введением полиглюкина, желатиноля, 5% глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида;

- при внезапном падении АД вводится мезатон;

- запрещают прием пищи, жидкости;

- обязательно вводят зонд в желудок;

- при кровотечении с прямой кишки - тампон в прямую кишку с 10% хлористым кальцием, Т-образная повязка на промежность;

- немедленно транспортируют больного в положении на спине в медицинскую организацию на носилках в сопровождении медицинского работника.

Урологическое кровотечение

Урологическое кровотечение (гематурия) возникает при травмах таза, мочекаменной болезни, воспалительном и онкологическом процессе.

Первая помощь:

- уложить и успокоить больного;

- холод на низ живота;

- госпитализация в урологическое отделение.

Маточное кровотечение

Маточное кровотечение (метроррагия) возникает при травмах, абортах, внематочной беременности, патологии в родах, онкологических процессах.

Первая помощь:

- покой, постельный режим;

- холод на низ живота;

- тампон во влагалище при необходимости;

- госпитализация в гинекологическое отделение на носилках в положении лежа.

Для выявления источника кровотечения выбирают специальные методы исследования: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопические методы - бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуадено-, ректоромано- и колоноскопия - при желудочно-кишечных кровотечениях; цистоскопия при поражении мочевыводящей системы и др. Большое значение имеют УЗИ, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа, грудную и брюшную полости, перикард, полость сустава. Эти кровотечения характеризуются определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.

ЗАКРЫТЫЕ ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Внутричерепные кровотечения (гемокранион)

При переломах костей черепа повреждаются внутричерепные сосуды. Источником кровотечения могут быть среднеоболочечная артерия и ее ветви, поверхностные сосуды мозга, крупные вены, впадающие в синусы, или сами синусы. Кровотечение приводят к образованию внутричерепных (эпидуральной, субдуральной субарахноидальной) гематом. Гематомы могут образоваться внутри мозгового вещества, проявляясь грубыми очаговыми симптомами. Внутричерепные гематомы и вдавление осколков костей черепа при переломе приводят к развитию клинической картины сдавления мозга.

Ее характеризует развитие симптомов вслед за «светлым промежутком» полного сознания после травмы, продолжающимся от 1 ч до 1 нед и более. Затем состояние быстро ухудшается. Происходит развитие мучительных головных болей с резким беспокойством больного. Возникают многократная рвота, галлюцинации и бред. Возбуждение сменяют общая вялость, психическое угнетение, сонливость, развиваются сопор и кома. Отмечают учащение дыхания и замедление пульса. Пульс замедляется до 50-40 в минуту. Происходит развитие застойной пневмонии, отека легких. Температура тела достигает 40-41 °С. В дальнейшем на смену брадикардии приходит аритмичная тахикардия, пульс становится нитевидным. В дальнейшем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. Возникают очаговые симптомы сдавления и смещения мозга, поражения черепных нервов на стороне кровоизлияния (анизокория, птоз верхнего века, сужение, а затем расширение зрачка, косоглазие), а на противоположной стороне - парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноили геми-плегия с патологическими рефлексами, эпилептиформные судороги).

Первая помощь:

- покой в положении на боку или на животе;

- под голову подкладывают ватно-марлевый круг или подушку, надутый резиновый круг, подручные средства;

- холод на голову;

- вводят коагулянты;

- проводят дегидратационную терапию (внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, 10% раствор натрия хлорида);

- при необходимости вводят сердечно-сосудистые средства;

- профилактика асфиксии от западения языка и аспирация рвотных масс (языкодержатель, прошивание языка, укладывают голову набок);

- проводят контроль за дыханием и сердечной деятельностью;

- госпитализируют пострадавшего в медицинскую организацию в положении лежа в сопровождении фельдшера.

Примечание. Наркотические анальгетики и седативные средства пострадавшим с черепно-мозговой травмой до выяснения окончательного диагноза не вводят.

Гемоперикард

Скопление крови в полости перикарда (гемоперикард) приводит к нарастанию явлений сдавления сердца (тампонады) и развитию острой сердечной недостаточности. Гемоперикард возникает в результате колото-резаных и огнестрельных ранений сердца и перикарда. При ранениях сердца наружное отверстие раны локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Ранения сердца нередко сопровождают повреждения других. Особенно часто при этом повреждается нижняя или верхняя доля левого легкого. Ранения сердца и перикарда характеризуют кровотечение, шок, симптомы тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца - сдавлением его кровью, излившейся в полость перикарда. Для возникновения тампонады сердца достаточно излияния в полость перикарда 200-300 мл крови. Если количество крови достигает 500 мл, возникает угроза остановки сердца. Отмечается значительное расширение границ сердечной тупости в форме треугольника.

При тампонаде сердца происходит ослабление сердечной деятельности, возникают цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание шейных вен, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня АД. Повышается центральное венозное давление. Из-за острой анемии головного мозга нередко возникают обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.

Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс.

Первая помощь:

- обеспечивают покой пострадавшего в положении на спине;

- накладывают окклюзионную повязку на рану (при ранении легкого);

- вводят обезболивающие средства (если нет повреждения брюшной полости);

- на область раны кладут пузырь со льдом;

- дают кислород;

- вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин) и дыхательные аналептики;

- внутривенно водят коагулянты (10% раствор хлорида или глю-коната кальция по 10 мл, дицинон 12,5% по 2 мл, 5% раствор аминокапроновой кислоты 100 мл и др.);

- при остановке дыхания и сердечной деятельности проводят искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца;

- наряду с проводимыми мероприятиями немедленно транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение.

Гемоторакс

При ранениях грудной клетки и легких, осложнениях ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и др.) развивается кровотечение в плевральную полость (гемоторакс), который сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, одышкой, тупостью при перкуссии, ослаблением голосового дрожания, ослаблением дыхательных шумов на стороне скопления крови. При диагностической пункции выявляют наличие крови в плевральной полости. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. Кровь в плевральной полости не свертывается, так как в крови имеются антикоагулирующие вещества. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией, лечение малого и среднего гемоторакса осуществляется плевральными пункциями, большого гемоторакса - торакотомией с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого.

Последовательность действий:

- больному придают полусидячее положение;

- освобождают от стесняющей одежды;

- вводят анальгетики (если нет повреждения органов брюшной полости);

- при открытом гемопневмотораксе накладывают окклюзионную повязку;

- кладут пузырь со льдом на область травмы грудной клетки;

- внутривенно вводят коагулянты (при продолжающемся кровотечении);

- при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты;

- дают кислород;

- немедленно транспортируют в лечебное учреждение в полусидячем положении в сопровождении фельдшера.

Гемоперитонеум

Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) возникает при разрывах паренхиматозных органов, разрыве маточной трубы при

трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц передней стенки живота, тошнота, рвота и др.) и притуплением перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости при перкуссии. Кроме того, у пострадавших нарастают симптомы острого малокровия, степень которого зависит от величины кровопотери.

Первая помощь:

- создают пострадавшему покой на спине с согнутыми в коленях ногами;

- холод на живот;

- запрещают прием пищи и жидкости;

- введение коагулянтов;

- при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты;

- проводят противошоковую инфузионную терапию при АД ниже 80 мм рт.ст. (полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин);

- немедленно транспортируют пострадавшего машиной скорой помощи в положении на спине или правом боку в лечебное учреждение в сопровождении фельдшера.

Гемартроз

Кровотечение в сустав (гемартроз) характеризует увеличение объема сустава, резкая болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации. При кровотечении в полость коленного сустава отмечают симптом баллотирования надколенника. Кровотечение в сустав возникает при разрывах связок сустава, менисков, при внутрисуставных переломах костей. Диагноз подтверждают пункцией полости сустава и получением при этом крови.

Первая помощь:

- больного успокаивают и укладывают на спину;

- вводят анальгетики;

- накладывают тугую асептическую повязку на сустав;

- проводят транспортную иммобилизацию сустава шинами Крамера в функционально выгодном положении;

- холод на сустав;

- транспортируют пострадавшего в лежачем положении на носилках в лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника.

Внутритканевая гематома

Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая,

сгустки) и сообщения с просветом поврежденного сосуда. При массивных внутритканевых кровотечениях могут наблюдаться явления острой анемии. В области гематомы отмечают нарастающую припухлость, дис-тальнее ее - исчезновение пульса на сосудах, цианоз или выраженную бледность кожи, которая становится холодной (признаки ишемии). Больные предъявляют жалобы на сильные боли. Пальпаторно выявляют симптом флюктуации, если кровь в гематоме жидкая, и пульсацию припухлости, если гематома сообщается с просветом крупной артерии. Чаще внутритканевые гематомы образуются при повреждении магистральных сосудов конечностей. Такая гематома сдавливает вены и неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к развитию ишемической гангрены конечностей, если своевременно не оказана хирургическая помощь.

Внутритканевое кровотечение может привести к пропитыванию (имбибиции) тканей кровью. Такой вид кровотечения называют кровоизлиянием. Оно может быть в виде петехий - мелкие кровоизлияния в кожу, и экхимозов - точечное кровоизлияние, а также кровоизлияние в мышцы, жировую клетчатку, мозг, сердце, почки и др. Кровоизлияния по объему могут быть незначительными, но могут привести к тяжелым последствиям (например, кровоизлияния в вещество мозга).

Первая помощь:

- больного укладывают на спину;

- вводят анальгетики;

- накладывают на гематому давящую повязку, при наличии раны накладывают асептическую повязку;

- холод на гематому;

- если гематомы находятся на конечностях, то их иммобилизиру-ют шинами Крамера;

- при продолжающемся кровотечении вводят гемостатики и сердечно-сосудистые средства;

- при явлениях острой анемии проводят инфузионную терапию;

- транспортируют пострадавшего в лежачем положении на носилках в лечебное учреждение в сопровождении фельдшера.

ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Острое малокровие

Является наиболее частым осложнением кровотечений. Большая кровопотеря приводит к острой анемии, тяжесть которой зависит от интенсивности продолжительности кровотечения и объема потерян-

ной крови. Быстрая потеря 20-30% ОЦК ведет к острой анемии, обморочным и коллаптоидным состояниям, нарушению функции жизненно важных органов из-за гипоксии ткани, особенно головного мозга, и угрожает жизни пострадавшего.

Первая помощь:

- останавливают кровотечение любым известным способом;

- для улучшения кровообращения головного мозга пострадавшего укладывают в положение головой ниже уровня тела и с приподнятыми нижними конечностями;

- проводят обезболивание;

- накладывают асептическую повязку на рану;

- при внутреннем кровотечении кладут пузырь со льдом на область предполагаемого источника кровотечения;

- вводят коагулянты;

- восполняют ОЦК;

- сердечно-сосудистые препараты при необходимости;

- в случае остановки сердечной деятельности и дыхания проводят искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца;

- немедленно транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника.

Геморрагический шок

Характеризуется нарушением микроциркуляции, снижением кровотока в тканях, СВ и в соответствии с этим развитием тканевой гипоксии. При интенсивном снижении ОЦК за относительно короткое время в начальных стадиях шока резко возрастает активность нейро-эндокринной регуляции. При снижении ОЦК менее чем на 10% реф-лекторно повышается тонус вен, обеспечивающий достаточный приток крови к сердцу и тем самым сохраняющий ударный объем и сердечный выброс. При снижении ОЦК более чем на 20% эта компенсация недостаточная, поэтому включаются более мощные механизмы ауторе-гуляции, происходят активация симпатического отдела вегетативной нервной системы и другие реакции адаптационных механизмов на стресс: повышается выброс в кровь адреналина и норадреналина. Эти компенсаторные механизмы вызывают централизацию кровообращения: спазм периферических сосудов (в том числе органных) и усиление кровотока жизненно важных органов (головного мозга, легких, сердца). В зоне микроциркуляции при этом наступает спазмирование пре-и посткапиллярных сфинктеров, открываются артериовенозные анастомозы, и кровь шунтируется через них, практически минуя капиллярную сеть, обеспечивающую тканевый газообмен. На фоне прогрес сирующей гипоксии в крови накапливаются вазоактивные пептиды (серотонин, брадикинин), под влиянием которых повышается проницаемость к капиллярам. В капиллярной сети возрастает вязкость крови, снижается скорость кровотока, форменные элементы (эритроциты, тромбоциты) склеиваются в «монетные столбики», развивается так называемый сладж (заболевание), усугубляющий тканевую гипоксию и дополнительно снижающий ОЦК за счет секвестрации крови в капиллярной сети (меньше чем на 10% ОЦК). Именно на этом этапе формируются ДВС-синдром и полиорганная недостаточность.

Клинические признаки геморрагического шока. Первую фазу шока (эректильную) наблюдают редко, так как она кратковременна. Как правило, пострадавших доставляют в стационар во второй фазе шока. Эректильная фаза характеризуется психомоторным возбуждением, неадекватным поведением и агрессивностью. Артериальное давление АД может быть несколько повышено.

Вторая фаза (торпидная), классически описанная Н.И. Пироговым, характеризуется психоэмоциональным угнетением, безучастностью больного. Кожные покровы бледно-серые. Отмечаются холодный липкий пот, нитевидный пульс, снижение АД (систолическое ниже 100 мм рт.ст.), выраженная тахикардия (более 140 в минуту), олигоанурия.

В зависимости от степени тяжести различают четыре стадии шока.

- I стадия (легкая степень): АД снижается до 100-90 мм рт.ст., тахикардия до 100-110 в минуту, шоковый индекс 1,0-1,1.

- II стадия (средняя степень): систолическое АД снижается до 80- 70 мм рт.ст., тахикардия до 120-130 в минуту, шоковый индекс 1,5.

- III стадия (тяжелая степень) систолическое АД ниже 70 мм рт.ст., тахикардия свыше 140 в минуту, шоковый индекс более 2, крово-потеря более 20% ОЦК.

- IV стадия (крайне тяжелая степень): АД ниже 60 мм рт.ст., тахикардия более 140 в минуту, шоковый индекс более 2, кровопоте ря 40-50% ОЦК.

Возрастание шокового индекса до 2,5 и более является предвестником остановки кровообращения.

Решающее значение в развитии геморрагического шока имеет темп кровопотери. Так, снижение ОЦК на 30% в течение 15-20 мин и промедление с инфузионной терапией (до 1 ч) ведут к развитию декомпен-сированного шока, полиорганной недостаточности (ПОН) и высокой летальности. В сознании сохраняется, однако у больного возникают различные проблемы: беспокойство, тревога, иногда возбуждение, учащение дыхания, умеренная жажда. Благоприятный исход возможен только при своевременном проведении реанимационных мероприятий

(ИВЛ, восполнение объема ОЦК и плазмы, нормализация микроциркуляции, метаболических реакций и др.).

Первая помощь:

- временная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение зажима);

- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (удаление инородных тел, сгустков крови из ротоглотки и установка воздуховода, при необходимости вспомогательная ИВЛ мешком АМБУ, мехом);

- обезболивание;

- инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов (полиглю-кин, реополиглюкин, желатиноль, препараты крахмала, раствор Рингера, изотонический натрия хлорида и др.) со скоростью до 1500 мл/ч внутривенно. В зависимости от условий выполняет венепункцию, венесекцию, катетеризацию центральных вен - подключичной, яремной и др.;

- для компенсации развивающейся при шоке надпочечниковой недостаточности применяют глюкокортикоидные гормоны, ссу-живающие сосуды и увеличивающие ОЦК без нарушения кровотока в системе микроциркуляции (внутривенно преднизолон 90-120 мг или дексазон в дозе 12-16 мг и др.);

- после восполнения ОЦК для повышения уровня АД вводят дотамин (100-150 мг), ограничивая применение адреналина и норадреналина, поскольку они ухудшают органный кровоток, увеличивают потребление тканями кислорода, истощают энергетические ресурсы.

Принципы интенсивной терапии геморрагического шока

При поступлении больного в стационар в критическом состоянии немедленно проводят мероприятия по сердечно-легочной реанимации (СЛР), выполняют необходимые манипуляции и операции (интубация трахеи, катетеризация центральных вен мочевого пузыря, пункция и дренирование плевральной полости, трахеостомия и др.).

Срочно определяют групповую принадлежность крови реципиента и донора, резус-фактор, гематокрит, содержание гемоглобина, газовый состав крови, обеспечивают контроль АД, ЧСС, центрального венозного давления, насыщение крови кислородом, КОС, уровня электролитов крови, почасового диуреза и т.д. На основании полученных данных проводят инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК, нормализацию реологических свойств крови.

При кровопотере более 2 л переливают на один объем плазмозаме-нителей 2 объема крови и до 600 мл свежезамороженной плазмы, аль-

бумина. Целесообразно переливание цельной крови. Следует помнить о реинфузии собственной крови больного, излившейся в брюшную или плевральную полость, при условии, что отсутствуют повреждения полых органов. В стерильных условиях в операционной аутокровь собирают в стерильную емкость, фильтруют через 8 слоев марли, стабилизируют гепарином (1000 ЕД на 500 мл аутокрови) и немедленно переливают больному.

Массивную (свыше 2,5 л) трансфузию донорской крови проводят с учетом возможных осложнений (синдром «гомологичной крови»,

ДВС).

При этом необходимо соблюдать следующие правила: 1) переливаемую кровь согревают до 30 °С; 2) кровь должна быть свежей не более 3-суточной давности; 3) после переливания каждого литра крови рекомендуется вводить до 5000 ЕД гепарина, 10 мл 10% раствора глюконата или кальция хлорида.

Критериями оценки эффективности гемотрансфузии являются показатели ОЦК, центральной и периферической гемодинамики, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, гематокрита не ниже 30% или 0,3 л/л, КОС, газового состава крови, функции почек и др.

В целях блокады болевой реакции по индивидуальным показаниям применяют ненаркотические и наркотические анальгетики.

Коррекция метаболических нарушений заключается в устранении ведущей причины, вызвавшей их. При гипоксии, респираторном ацидозе применяют ингаляцию кислорода с помощью маски или на-зофарингеальных катетеров (если сохранено спонтанное дыхание). При неадекватном спонтанном дыхании проводят ВИВЛ или ИВЛ 50% кислородной воздушной смесью с давлением на вдохе не более 10 см вод.ст., гипербарическую оксигенацию. Метаболический ацидоз корригируют введением раствора натрия гидрокарбоната, трис-буфера и др., метаболический алкалоз - введением препаратов калия и др.

После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений, обусловленных нарушением в системе свертывания крови. Одним из них является синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания, коагулопатии и др.

Синдром ДВС

Синдром ДВС, называемый также тромбогеморрагическим синдромом (ТГС), представляет собой такое нарушение свертывания крови, когда при избытке тромбина в крови трансформация фибриногена в фибрин прерывается на стадии растворимого фибриномера с образованием сгустков на уровне капилляров. Этот тип свертывания крови

отличается от тромбоза, для которого характерно наличие сгустков фибрина в просвете сосудов крупного и среднего калибра, устойчивых к действию плазмина.

Синдром ДВС может возникнуть при травматическом, геморрагическом, септическом, анафилактическом шоке, обширных травматичных операциях с массивной кровопотерей и гемотрансфузией, остром вну-трисосудистом гемолизе, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, экстремальных состояниях в хирургии, акушерстве (массивная кровопотеря, отслойка плаценты, амниотическая эмболия и др.).

Для развития синдрома ДВС необходимо сочетание нескольких условий:

1) блокады ретикулоэндотелиальной системы на фоне измененного инфекционно-аллергического статуса больного, усиления отложения фибрина в капиллярах, активизации вторичного фибринолиза, увеличения концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) и увеличения кровоточивости;

2) агрегации и агглютинации форменных элементов крови с поступлением в кровоток агрессивных биологически активных веществ (БАВ) - гистамина, серотонина и др.;

3) нарушения микроциркуляции;

4) гиперпродукции кининов с усилением расстройств микроциркуляции.

Целесообразно различать четыре стадии синдрома ДВС: I - стадию гиперкоагуляции; II - стадию гипокоагуляции с повышенной кровоточивостью (коагулопатия потребления); III - стадию фибринолиза с повышенной кровоточивостью и массивными кровотечениями из полых и поврежденных органов и тканей; IV - стадию восстановления, когда наступает нормализация в системе гемостаза, но остается опасность нарушения функций органов в результате «остаточных» тромбозов и дистрофии (почки, печень, легкие и др.).

Синдром ДВС может быть острым, подострым и хроническим, распространенным (захватывать всю или почти всю систему микроциркуляции) или локальным и ограничиваться нарушениями в одном или двух органах (почки или почки и печень и др.). Особенностью кровотечений при синдроме ДВС является сочетание кровоточивости, диапедезных кровоизлияний и микроциркуляторных расстройств. Диагностика синдрома ДВС основывается на следующих признаках: 1) уменьшении концентрации фибриногена, факторов V, VII, VIII, IX, X, антитромбина III, содержания тромбоцитов, протромбинового индекса; 2) активизации фибринолиза; 3) повышении уровней растворимого фибрина, фибрин-мономера, ПДФ.

Для выраженного синдрома ДВС характерны концентрация «фибриногена менее 1 г/л, содержания тромбоцитов менее 50,0-100,0х109/л, протромбиновый индекс ниже 45%. Фибринолиз в III стадии синдрома ДВС считают вторичным (низкое содержание тромбоцитов, снижение концентрации свободного гепарина), в отличие от первичного (нормальное или незначительно сниженное содержание тромбоцитов, повышенная концентрация свободного гепарина, очень высокая концентрация ПДФ). Первичный фибринолиз может развиваться самостоятельно и сочетаться с синдромом ДВС.

Лечение синдрома ДВС представляет значительные трудности, особенно при обширных повреждениях, массивном кровотечении, тяжелых сопутствующих заболеваниях и во многом зависит от эффективности терапии основного заболевания, точной лабораторной диагностики и патогенетически обоснованной коррекции нарушений в системе гемостаза.

- В I стадии синдрома ДВС рекомендуется вводить главные ингибиторы тромбина - гепарин (10 000-12 000 ЕД/сут внутривенно капельно, в среднем не более 500 ЕД/ч в изотоническом растворе натрия хлорида либо в сухой, нативной или свежезамороженной плазме) и антитромбин III, содержащийся в свежезамороженной плазме. Одновременно проводят заместительную инфузионную терапию (альбумин, желатиноль, растворы крахмала, реополиглюкин, гемодез и др.), нормализацию микроциркуляции (трентал, компламин, дроперидол, нитраты глицерина и др.), коррекцию патологических сдвигов, вызвавших ДВС-синдром (гиповолемия, ацидоз, гипоксемия, эндо-и экзоинтоксикация и др.).

- Во II стадии синдрома ДВС необходимо возместить утраченные факторы свертывания переливанием свежезамороженной плазмы, «теплой» донорской крови, тромбоцитной массы, крио-преципитата, восстановить коагулирующие свойства крови (ди-цинон, этамзилат, глюкокортикоидные гормоны, препараты кальция), проводить заместительную инфузионную терапию (желатиноль, растворы крахмала, белковые препараты - протеин, альбумин); улучшать микроциркуляцию (компламин, трен-тал и др.).

- В III стадии синдрома ДВС наряду со средствами и методами, применяемыми во II стадии, дополнительно используют ингибиторы протеиназ (контрикал в дозе до 60 000 ЕД и др.), анти-плазминовые препараты (трансформа аминокапроновой кислоты - трансаминаза до 2000-2500 мг) под контролем данных

клинического обследования и показателей гемостазиограммы. В настоящее время к применению гепарина даже в малых дозах в острой стадии синдрома ДВС относятся крайне осторожно.

- Показаниями к введению гепарина являются наличие микротромбов, почечная недостаточность с явлениями олигурии, анурии и азотемии. Гепарин вводят медленно внутривенно под постоянным контролем гемостазиограммы и активности антитромбина III (некоторые авторы рекомендуют использовать гепарин в малых дозах - в среднем 30-50 ЕД/кг в сутки).

- Противопоказаниями к применению гепарина даже в малых дозах являются продолжающееся кровотечение, отсутствие надежного хирургического гемостаза, наличие травмированных органов, обширной раневой и кровоточащей поверхности (матка, печень и др.), тромбоцитопения (менее 50,0-100,0-109/л), низкий уровень фибриногена (менее 1 г/л), высокая фибринолити-ческая активность.

- В IV стадии синдрома ДВС корригирующая терапия заключается в устранении последствий гипоксии, ацидоза, гипертермии, применении антибактериальных средств, патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной программы в зависимости от основной причины развития синдрома (переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитов, тромбоцитной массы и т.д.), введении тромболитических средств (при образовании тромбов) под контролем функционального состояния свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической систем крови.

Коагулопатические кровотечения

Подобные кровотечения являются наиболее тяжелой формой расстройств в системе гемостаза. В начале кровотечения организм использует фибриноген для образования тромбов, чтобы самостоятельно остановить кровотечение. В то же время большое количество тромбообразующих веществ теряется с кровопотерей, уменьшается при гемодилюции (разведении крови жидкостью, поступающей из межтканевых пространств). В результате этого развивается гипокоагуляционное состояние, которое приводит к диапедезным кровотечениям (через неповрежденную сосудистую стенку). Наиболее часто такие кровотечения происходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов, почек и мочевого пузыря. В экстренных случаях применяют «синдромное» лечение, эффективность которого зависит от установления источника кровотечения, понимания его механизма (простое, коагулопатическое, гипотоническое и др.) и возможностей экстренной лабораторной диагностики.

Интенсивная терапия коагулопатического кровотечения включает следующие мероприятия:

1) хирургический гемостаз: перевязку сосудов, тампонаду полости, удаление органа или его части (желудок, матка и др.);

2) уменьшение кровопотери, притока крови к кровоточащему органу (перевязка, эмболизация магистральных сосудов рассасывающимися материалами, наложение клемм на сосуды миометрия, введение окситотических и утеротонических средств для повышения тонуса миометрия и сокращения объема кровопотери);

3) лабораторную диагностику, возмещение дефицита и восстановление функциональной активности тромбоцитов и других факторов свертывания;

4) коррекцию патологических изменений, способствующих гипо-коагуляции и другим расстройствам гемостаза (гипоксемия, анемия, снижение ОЦК и микроциркуляции, нарушения функции печени, почек и др.);

5) устранение гипокоагуляции (свежезамороженная, антигемофиль-ная плазма, тромбоцитная масса, «теплая» кровь, альбумин, криопре-ципитат, трансамин, дицинон, ингибиторы протеиназ, глюкокортико-идные гормоны, препараты кальция, адреноксил, адроксон).

Воздушная эмболия

Частое осложнение при ранении вен, когда в момент глубокого вдоха воздух, из внешней среды через зияющую вену вместе с венозной кровью попадает в правую половину сердца и сосуды легких. Это может привести к остановке сердца.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Терапия острой кровопотери строится сообразно стадии ее компенсации, а алгоритм программы лечения слагается из следующих компонентов:

- установление диагноза «острая кровопотеря» и характера кровотечения;

- определение стадии компенсации кровопотери;

- окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК;

- стабилизация центральной гемодинамики;

- диагностика и коррекция последствий гиповолемии;

- контроль эффективности терапии.

Диагноз должен быть установлен в возможно более короткие сроки, но лечебные мероприятия следует начинать даже при подозрении на кровотечение, ибо фактор времени в этих ситуациях чрезвычайно

важен. Особенно важно выявить продолжающееся внутреннее кровотечение всеми доступными методами диагностики.

Стадия развития или компенсации кровопотери определяет всю тактику лечения.

Если оно начинается на первой, субклинической, стадии, эффект, как правило, положителен, удается избежать развитие гиперкомпенсации и основных осложнений. В ранней стадии централизации кровообращения, когда процесс еще не достиг кульминационной генерализации, главные усилия должны быть направлены на уменьшение или ликвидацию централизации. В то же время в поздней ее стадии после возникновения полиорганной недостаточности искусственная децентрализация не только неэффективна, но и опасна, поскольку может развиться неуправляемый коллапс. На этой стадии используются гемокорректоры реологического плана, уместна гемодилюция, необходима коррекция органных нарушений, синдрома ДВС. Стадии геморрагического шока требуют многокомпонентной заместительной терапии с использованием современных методов интенсивной терапии и реанимации.

Гемостаз является обязательным условием эффективности инфу-зионной терапии кровопотери. Немедленная остановка кровотечения любым подходящим для конкретного случая методом (наложение жгута, тампонада, давящая повязка, пережатие сосуда на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима) проводится на догоспитальном этапе, а окончательный гемостаз - в перевязочной или операционной стационара.

Ликвидация дефицита ОЦК - основа инфузионной программы терапий острой кровопотери. Врачу, перед которым поставлена такая задача, необходимо решить, что, как и сколько переливать.

При выборе препарата следует иметь в виду, что в настоящее время даже при массивной острой кровопотере первым инфузионным средством является не кровь, а кровезаменители, способные быстро и стойко ликвидировать гиповолемию. Это диктуется тем обстоятельством, что гипоксия даже при смертельной кровопотере развивается вследствие циркуляторной, анемической недостаточности. Кроме того, цельная донорская кровь (даже свежая) обладает таким «набором» недостатков, что переливание больших ее количеств вызывает серьезные, часто смертельные осложнения. Выбор кровезаменителей и их сочетание с кровью определяются стадией компенсации кровопотери.

При компенсированной кровопотере без проявлений централизации кровообращения (т.е. при кровопотере до 15-20% ОЦК) показаны ин-фузии коллоидных кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, плаз-

ма крови) в сочетании с кристаллоидами (раствор Рингера, лактасол квартасоль) в соотношении 1:2.

В стадии централизации кровообращения используются кровезаменители, оказывающие реологическое действие (реополиглюкин с альбумином, лактасолом в различных сочетаниях).

При сопутствующем синдроме ДВС, а также для его профилактики рекомендуется раннее применение свежезамороженной плазмы (до 500-800 мл/сут).

Цельную кровь не переливают. Эритроцитная масса показана при снижении уровня гемоглобина крови до 70-80 г/л (общий объем эри-троцитсодержащих растворов - до 1/3 объема кровопотери).

Геморрагический шок настоятельно диктует необходимость активной инфузионной терапии, и на первом месте здесь также назначение коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1. Наиболее эффективны коллоиды рондекс, реополиглюкин, альбумин, поливисолин, волекам. В силу относительно меньшей противошоковой активности желатиноль и плазма могут быть лишь дополнением инфузии после стабилизации гемодинамики на безопасном уровне. Не следует увлекаться вливаниями больших объемов кровезаменителей в целях быстрой «нормализации» АД. Если внутривенное введение 800-1000 мл любого кровезаменителя со скоростью 50-100 мл/мин не приводит к изменению (повышению) АД, значит, имеет место выраженное патологическое депонирование и дальнейшее увеличение объемной скорости инфузии нецелесообразно. В таком случае, не прекращая вливаний кровезаменителей, применяют вазопрессоры (допамин до 5 мкг/кг в минуту и др.) или глюкокортикоиды (гидрокортизон до 1,5-2 г/сут и др.). Как и на предыдущих стадиях, патогенетически оправданы повторные вливания свежезамороженной плазмы (до 400-600 мл 2-4 раза в сутки).

Геморрагический шок развивается обычно при массивных кро-вопотерях, когда дефицит эритроцитов приводит к ухудшению газотранспортной функции крови и возникает необходимость в соответствующей коррекции. Методом выбора является переливание эритроцитной массы или отмытых эритроцитов, но только после стабилизации гемодинамики и желательно - периферического кровообращения. В противном случае эритроциты не смогут выполнить своей основной функции переноса кислорода и вливание будет в лучшем случае бесполезным.

Из комплексных кровезаменителей весьма эффективен реоглюман. Его применение целесообразно в стадии централизации кровообращения и в начальном периоде геморрагического шока.

Коррекция дефицита ОЦК осуществляется главным образом путем внутривенных инфузий.

Этот метод отличается технической простотой. Вливания данным методом производятся в наибольший, емкостный, резервуар и, следовательно, оказывают непосредственное влияние на венозный возврат, особенно если используются несколько вен одновременно, в том числе и центральные вены. Пункция и катетеризация одной из центральных вен - необходимое условие эффективной (и контролируемой) терапии острой кровопотери.

Возмещение умеренной кровопотери может быть обеспечено ин-фузией в одну вену, если просвет иглы или катетера составляет около 2 мм. Такой диаметр позволяет при необходимости нагнетать в вену кристаллоидный раствор со скоростью более 100 мм/мин, коллоид до 30-40 мл/мин, что достаточно для первичной коррекции внезапного массивного кровотечения. Если терапия начинается в стадии централизации кровообращения, инфузии должны проводиться в две вены. Такая мера способствует предупреждению возможной декомпенсации (создаются условия для быстрой ликвидации дефицита ОЦК).

Во всех стадиях геморрагического шока для одновременной многокомпонентной терапии следует использовать 2-4 вены одномоментно (одна или две из них - центральные).

Скорость инфузии диктуется клинической ситуацией, в компенсированных стадиях, когда показатели центральной гемодинамики находятся в пределах допустимых отклонений, переливания производятся капельным путем (20-60 капель/мин - для коллоидов, 40-100 капель/минуту - для кристаллоидов). Темп вливаний ускоряют при первых проявлениях декомпенсации, а также при гиповолеми-ческой гипотензии. Струйным считается переливание со скоростью, превышающей 120 капель (6 мл) в 1 мин. Если струйное вливание обеспечивается в несколько вен одновременно, оно может достигать очень больших величин - до 100-500 мл/мин. Однако это требует слаженной работы всей бригады, наличия инфузионной программы, ведения четкой документации. Вообще же к струйной инфузии прибегают лишь в тех случаях, когда налицо явная тенденция к неуправляемой гипотензии некардиального генеза (для дифференцировки необходимо параллельное измерение ЦВД: если при ускорении инфузии оно быстро нарастает и возникает одышка, а при замедлении эти явления исчезают, наиболее вероятной причиной служит сердечная недостаточность). Как только систолическое АД стабилизируется на уровне 80-90 мм рт.ст., скорость вливаний уменьшают. Облегчают такие манипуляции специальные дозирующие устройства (инфузоматы).

Объем инфузии, необходимый для адекватного возмещения кровопотери, не равнозначен ее величине. Последняя всегда больше измеренной любым из известных методов. Это зависит прежде всего от несовершенства методов измерения кровопотери и от степени патологического депонирования, сопровождающего острую кровопотерю.

Качественное и количественное возмещение острой кровопотери 

Умеренная кровопотеря (12-15 мл/кг) перевозмещения не требует, ибо процессы патологического депонирования при ней почти не развиваются. Потеря 16-25 мл/кг требует некоторого перевозмещения, что обеспечивается увеличением доли кристаллоидов (до 15 мл/кг) и коллоидов, а эритроцитная масса (не более 1/3-1/4 объема кровопоте-ри) переливается при необходимости. В случае еще больших кровопо-терь объем кристаллоидов остается практически неизменным, а доля коллоидов и крови возрастает.

При отсутствии других средств для инфузионной терапии (коллоиды, кровь, переносчики кислорода) общий объем кристаллоидных растворов не должен быть чрезмерно большим (не более 50% ОЦК одномоментно).

Основное назначение инфузионной терапии острой кровопотери - стабилизация центральной гемодинамики, что предопределяет стабилизацию необходимого уровня мозгового и коронарного кровотока. Очевидно, что в стадии компенсированного кровообращения этого можно достигнуть переливанием любого кровезаменителя, если последний не препятствует естественному процессу приспособления и компенсации. Действительно, на начальном этапе кровопотери такая методика оправдана и дает стойкий положительный эффект. Если же речь идет о декомпенсации кровообращения, геморрагическом шоке, то здесь восстановление центральной гемодинамики не может быть достигнуто

только объемным замещением и, как правило, требуется энергичная комплексная терапия, включающая антиагреганты (трентал, никотиновую кислоту и др.), антигипоксанты (сукцинат и глутаминат натрия, цитохром С и др.) и сосудисто-активные средства.

Продолжительная гипотензия не поддается быстрой коррекции. Уровень АД следует довести до субкритического (80-90 мм рт.ст.) и поддерживать его таким, не повышая, до тех пор, пока не будет установлена спонтанная стабилизация при минимальной скорости инфу-зии в течение 2-3 ч.

ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ГИПОВОЛЕМИИ

Диагностика последствий гиповолемии - следующая важнейшая задача, которая должна быть решена, как только центральное кровообращение стабилизируется на уровне, безопасном для жизни. Она сводится к оценке нарушений, вызванных острой кровопотерей, так как без этого дальнейшая терапия становится «слепой» и обречена на неудачу.

Практика показывает, что подавляющее большинство смертельных исходов при острой кровопотере происходит из-за переоценки первичного эффекта инфузионной терапии, когда систолическое АД быстро нормализуется, создается иллюзия полного благополучия и темп инфузии замедляется. На этом фоне скрытая гиповолемия нарастает и проявляется «внезапной» декомпенсацией, которую не всегда удается купировать.

Коррекция последствий гиповолемии должна начинаться как можно раньше, фактически одновременно с началом терапии кро-вопотери. Основное внимание обращается на состояние микроциркуляции, функцию «периферийных», но жизненно важных органов (легкие, почки, печень), гемокоагуляцию. Особую озабоченность следует проявлять при нарушениях функций нескольких органов или систем, т.е. при развитии синдрома полиорганной недостаточности (ПОН), дающей очень высокий процент летальности (при вовлечении в процесс двух систем - до 30-40%, трех - до 70-90%, четырех

и более - 100%).

Возможность возникновения ПОН при острой массивной крово-потере является реальностью. При однофазном варианте в ближайшие сутки развивается клиническая картина «шокового» легкого и ведущим синдромом является острая дыхательная недостаточность, на фоне которой последовательно присоединяются миокардиальная и почечная недостаточность, геморрагический диатез (ДВС). При неблагоприятном течении смерть наступает через 1-3 сут.

Двухфазный вариант фактически является результатом гипоцентра-лизации кровообращения и высокого уровня катаболизма, сопровождающихся развитием дефицита энергии, иммунных тел и т.д.

Осложнения здесь формируются не сразу и обусловлены как некомпенсированной гиповолемией, так и генерализованной инфекцией, приводящей в действие неспецифические механизмы защиты.

Синдром шокового легкого как следствие гиповолемии развивается на 3-7-е сутки чаще всего при избыточной инфузионной терапии и клинически проявляется стойкой, плохо корригируемой гипоксемией (рО2 артериальной крови менее 50 мм рт.ст.) и гиперкапнией (рСО2больше 50 мм рт.ст.). Частота дыхания увеличивается, но это не приводит к улучшению оксигенации. В начальной стадии рентгенологически обнаруживается застой крови в легких, в дальнейшем - интерстици-альный отек с наклонностью к переходу в сливной тип. Физикально определяются признаки развивающейся пневмонии, вначале мелкоочаговой, далее - сливной. Гипоксия сопровождается расстройствами сердечного ритма, газовым, а затем и метаболическим ацидозом. Диагноз подтверждает нивелирование уровня рО2 артериальной крови при дыхании пациента воздухом 100% кислородом. Летальность достигает 50-80%.

Лечение представляет большие трудности, проводится в условиях отделения или палаты интенсивной терапии и направлено на устранение дыхательной недостаточности (ОДН), интерстициального отека легочной ткани, на уменьшение легочного шунта.

Поскольку в патогенезе «шокового» легкого важная роль отводится синдрому ДВС, необходимы соответствующая диагностика и терапия.

Почки первыми реагируют на гиповолемию сокращением просвета сосудов и последними нормализуют сосудистый тонус, поэтому острая почечная недостаточность (ОПН) осложняет течение кровопотери, начиная со стадии централизации, т.е. в течение первых 3-х сут. Клинически это выражается нарастанием уровня креатинина, падением диуреза вплоть до анурии, быстрым появлением азотемии (особенно в связи с сопутствующим повышением катаболизма), задержкой выделения калия, прогрессированием метаболического ацидоза. Если удается быстро купировать централизацию кровообращения или уменьшить генерализацию процесса, почечный кровоток и функция почек восстанавливаются. Поэтому для профилактики развития ОПН и других нарушений регионарного периферического кровообращения необходимо, начиная терапию кровопотери, использовать ган-глиоблокаторы (бензогексоний 10-20 мг; внутривенно, повторно до получения эффекта - снижения АД, потепления кожи, появления мочи); пентамин (в тех же дозах) или периферические вазодилататоры (нанипрус - 2-8 мг/кг в 1 мин и другие нитраты, папаверина гидрохлорид - 20-40 мг, внутривенно, медленно и др.) в целях уменьшения сопротивления кровотоку и шунтирования крови. Необходимо отказаться от вливаний цельной крови и вообще от избыточных инфузий, превышающих общие потери жидкости. При нарастающей олигурии и гиперкреатинемии показаны ранний гемодиализ, коррекция метаболического ацидоза. Прогноз ухудшается при возникновении инфекционных и гнойно-септических осложнений, при повторных кровотечениях. Характерным признаком субклинической формы ОПН являются стойкая анемия, резкое замедление регенерации красной крови.

Острая печеночная недостаточность при кровопотере встречается значительно реже, чем почечная. Однако компенсаторная централизация с внутрипочечным шунтированием небезразлична для печени, поскольку нарушает ее синтетические и детоксицирующие функции. Признаками, подтверждающими это, являются заторможенность, депрессия, иногда психотические (интоксикационный психоз) и вегетативные (потливость, обмороки, постуральные реакции кровообращения) расстройства, усиление геморрагического диатеза (кровоточивость); из лабораторных данных - гипопротеинемия (главным образом гипоальбуминемия), повышение в крови уровня «средних» молекул, а также аланиновой трансамназы (АЛТ); метаболический ацидоз.

Меры, направленные на восстановление функциональной достаточности печени, заключаются прежде всего в восстановлении ОЦК и центральной гемодинамики, в ликвидации дефицита микроциркуляции, в использовании методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез). В связи с нарушениями синтетических функций на фоне усиленного катаболизма необходима заместительная инфузионная терапия нативными белками (растворы 10% альбумина - до 500 мл/сут; протеин в таких же дозах; свежезамороженная или сухая плазма - до 1000-1500 мл/сут), витаминами (В, С, К, Е), глюкокортикоидными гормонами в больших дозах (гидрокортизон до 1-2 г/сут и др.). Исключаются препараты, обладающие гепатотоксичностью (большие и малые транквилизаторы, наркотические анальгетики, тетрациклины, ацетилсалициловая кислота и др.). Обязательны диагностика и ранняя коррекция гемокоагуляционных расстройств. Патогенетически обосновано использование метода гипербарической оксигенации.

Острая сердечная недостаточность может развиваться даже в начальной стадии кровопотери, когда резко возрастает сопротивление

кровотоку, а работа сердца стимулируется необходимостью прироста энергии. В этой ситуации увеличение МСВ обеспечивается быстрым, но недостаточно экономным («затратным») путем - тахикардией. Исходно здоровое сердце способно к адаптационной перестройке по гипердинамическому типу; больное - декомпенсируется (около 1% - в стадии централизации кровообращения). Миокардиальная недостаточность на фоне гиповолемии проявляется снижением систолического артериального давления при умеренной тахикардии. ЦВД возрастает нерезко, периферические вены не переполнены. Возможно увеличение печени (застой). ЭКГ - низковольтная, с признаками диффузной ишемии миокарда и систолической перегрузки. Одышка в покое и при малейшем увеличении физической нагрузки.

Для предупреждения такого осложнения необходимо обследовать больного (ЭКГ, ультразвуковая локация и др.) и строить тактику терапии сообразно полученным данным, т.е. использовать поддерживающую кардиотропную терапию с помощью сердечных гликозидов (дигоксин - 0,75-1 мг и др. - для получения положительного инотропного эффекта) и вазоактивных средств (изопротеренол - 0,25-1,0 мг/кг в 1 мин; натрия нитропруссид - 0,5-8 мг/кг в 1 мин; допамин - 3-5 мг/кг в 1 мин; нитроглицерин 20-40 мг в 1 мин - для уменьшения постнагрузки) под контролем ЦВД. Желателен мониторный контроль ЭКГ. Умеренную тахикардию медикаментозно корригировать нецелесообразно. Лишь при устойчивой и критической (160-180 в минуту) тахикардии показаны индерал или лидокаин (при суправентрикулярной или желудочковой формах пароксизмальной тахикардии соответственно).

Сердечная недостаточность в поздних стадиях шока развивается как общая декомпенсация при полной гиподинамии кровообращения. Такое состояние практически некурабельно, однако не совсем безнадежно, если используются методы вспомогательного кровообращения, сосудисто-активные средства, кровезаменители - переносчики кислорода, стимуляторы обмена.

Расстройства в системе гемостаза при острой кровопотере многообразны и также зависят от стадии ее компенсации. Однако чаще всего они проявляются синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), имеющим общепатологическое значение в критических ситуациях.

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Контроль эффективности лечения острой кровопотери и ее последствий проводится, как правило, в динамике, что позволяет вовре-

мя тактически перестроиться - изменить инфузионную программу и провести дополнительные диагностические процедуры, в том числе и хирургического характера (лапароскопию, лапаротомию и т.д.), а при необходимости - оперативное вмешательство.

В начальной стадии острой кровопотери критериями адекватности терапии являются стабилизация всех показателей гемодинамики на достигнутом уровне или возврат к исходному состоянию.

В стадии централизации кровообращения критериями адекватности терапии служат снижение СДД, возрастание ПД, уменьшение тахикардии на фоне увеличенного МСВ, повышение температуры кожи, нормализация градиента «температура кожи - ректальная температура», восстановление диуреза (до 40-60 мл/ч и более), исчезновение симптома «белого пятна».

На данной стадии особенно важно поэтапное измерение ЦВД, ибо первое любое его снижение свидетельствует о некорригированной ги-поволемии, а повышение - о возможной декомпенсации сердца или избыточной (по отношению к уменьшенному сосудистому объему) инфу-зии. В этом случае можно использовать метод ориентировочной оценки степени восстановления ОЦК: при струйном (около 20-50 мл/мин) вливании 200-500 мл кровезаменителя (например, раствора Рин-гера) повышение ЦВД более чем на 50 мм вод.ст. (от исходно нормального) свидетельствует об отсутствии гиповолемии или о сердечной слабости. И в том и другом случае темп инфузии должен быть уменьшен. Если ЦВД поднимается кратковременно и незначительно (на 20-30 мм вод.ст.), инфузии можно продолжать.

Объективным критерием адекватности восполнения кровопотери являются также показатели ОЦК и его компонентов (особенно глобулярного объема крови). Концентрационные показатели крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит) неинформативны.

В стадии геморрагического шока критериями адекватности терапии являются стойкая стабилизация (в течение нескольких часов) систолического АД на безопасном уровне; поддержание МСВ в пределах нормы; урежение дыхания и стабилизация тахикардии в пределах 120-130 в минуту; восстановление диуреза до 30-40 мл/ч (при предшествовавшей анурии); потепление конечностей и уменьшение мра-морности кожи; уменьшение ацидоза и гипоксемии; поддержание постоянной умеренной гемодилюции (гематокрит не ниже 25-30%); восстановление сознания.

Еще большую ценность приобретают определение дефицита ОЦК и повторные измерения ЦВД в целях дифференцировки сердечной недостаточности от гиповолемии.

Основным правилом инфузионной терапии шока является введение жидкости до тех пор, пока ЦВД не нормализуется.

При остановленном кровотечении, независимо от количества потерянной крови, внутривенное вливание 1000 мл кровезаменителя должно улучшить наполнение пульса и повысить АД. Если этого нет, нужно думать о гиповолемии, что диктует необходимость продолжения вливаний.

Как в стадии централизации кровообращения, так и при шоке достоверным признаком эффективности терапии будут также нормализация коагулологических нарушений и прекращение генерализованной кровоточивости.

Контроль эффективности терапии многочисленных постгеморрагических осложнений (анемия, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, синдром ДВС, инфекционные осложнения и др.) имеет в своей основе общеизвестные нозологические клинические и лабораторные критерии.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Продолжающееся кровотечение, если организм самостоятельно не справляется с ним, служит показанием к искусственным методам его остановки. В зависимости от условий оказания помощи и квалификации медицинского работника остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Временная остановка кровотечения позволяет:

- остановить его на месте происшествия;

- транспортировать пострадавших в лечебное учреждение;

- провести диагностические мероприятия для уточнения диагноза;

- подготовить пострадавшего к операции для окончательного гемостаза.

Временную остановку производят на месте и транспортируют пострадавшего в стационар. Окончательная остановка кровотечения производится в госпитальных условиях.

Методы временной остановки кровотечения

Временные методы остановки кровотечения являются механическими. К ним относятся:

- пальцевое прижатие артерий на протяжении;

- пальцевое прижатие сосуда в ране;

- гемостаз давящей повязкой;

- наложение жгута;

- наложение закрутки;

- гемостаз приданием конечности возвышенного положения;

- ременная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности;

- тугая тампонада раны;

- прижатие сосуда в ране пальцами;

- временное шунтирование сосуда;

- наложение в ране на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима;

- гемостаз наложением груза или пузыря со льдом на рану.

кровотечение и гемостаз

ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ АРТЕРИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ

Для спасения жизни раненого массивное кровотечение из крупной артерии должно быть экстренно остановлено. Для этого используют достаточно простой способ временной остановки кровотечения - пальцевое прижатие кровоточащей артерии в ране и на протяжении. Основным его достоинством является возможность максимально быстрого выполнения.

Может применяться в течение 10-15 мин, что даст возможность приготовить необходимые средства для более надежного способа остановки кровотечения (жгут, закрутка), удобного для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Показания: применяется для немедленной временной остановки наружного кровотечения при повреждении крупных магистральных артерий.

Последовательность действий

- Прежде всего, необходимо определить наружное кровотечение и установить его источник.

- Пальцевое прижатие артерии производят в определенных анатомических точках, где артерии лежат близко к костям, к которым их можно прижать и перекрыть просвет сосуда. Эти точки важно не просто знать, нужно уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски. Прижать артерию можно пальцем (пальцами), кулаком . 

- Каждая минута промедления, особенно при массивном артериальном кровотечении, может оказаться роковой, поэтому оправдана остановка кровотечения любыми способами, пренебрегая правилами стерильности.

- При источнике кровотечения, скрытом под одеждой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью.

- При ранения конечностей пальцевое прижатие артерий производят выше раны, при ранении головы и шеи - ниже.

- Височную артерию прижимают пальцами в 2 см кверху и кпереди от наружного слухового прохода.

- Лицевую артерию прижимают к нижней челюсти в 2 см кпереди от угла.

Кровотечение из общей сонной артерии останавливают прижатием II-V пальцами у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка, первый палец кисти служит при этом противоупором .

Подключичную артерию прижимают позади ключицы в средней трети к I ребру.

- Подмышечную артерию прижимают в подмышечной ямке к головке плеча.

- При кровотечении из нижней и средней трети плеча и предплечья плечевая артерия прижимается к внутренней поверхности плечевой кости.

- Лучевую артерию прижимают к лучевой кости в месте определения пульса.

- Локтевую артерию прижимают к локтевой кости.

- При ранении брюшной аорты удается временно

прекратить кровотечение сильным прижатием брюшного отдела аорты к позвоночнику кулаком в области пупка.

- При кровотечении из бедренной артерии ее прижимают двумя большими пальцами, плотно сжатыми пальцами одной руки или кулаком у середины нижней трети паховой связки к горизонтальной ветви лобковой кости

- Подколенную артерию прижимают к задней поверхности боль-шеберцовой кости в области подколенной ямки.

- Заднюю берцовую артерию прижимают к задней поверхности внутренней лодыжки голени.

- После того как артериальное кровотечение остановлено благодаря пальцевому прижатию, готовят и осуществляют временную остановку кровотечения наложением ленточного резинового жгута или закрутки.

ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ СОСУДА В РАНЕ

Пальцевое прижатие сосуда в ране производят при интенсивном кровотечении из крупных сосудов в условиях операционной перед наложением зажима на сосуд, реже на месте происшествия; перед наложением жгута, давящей повязки или зажима.

Последовательность действий:

- быстро одевают стерильную перчатку или обрабатывают руку антисептиком (спирт, йод, хлоргексидин);

- одним или несколькими пальцами, введенными в рану, сдавливают в ней кровоточащий сосуд.

При угрожающих ситуациях, когда промедление в оказании неотложной помощи недопустимо, следует немедленно прижать кровоточащий сосуд в ране непосредственно рукой, с последующей профилактикой развития инфекции, или прибегнуть к пальцевому прижатию сосуда на протяжении.

НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ

Показания: небольшие венозные и капиллярные кровотечения. Оснащение: пакет перевязочный индивидуальный, комок ваты, завернутый в марлю, матерчатый пелот.

Последовательность действий

- Кожу вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.

- На кровоточащую рану накладывают подушечки пакета перевязочного индивидуального, комок ваты в марле, матерчатый пелот.

- После этого проводят тугое бинтование. Для необходимого давления на мягкие ткани при бинтовании можно использовать прием перегиба бинта

- Транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника.

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Показания: артериальное кровотечение.

Оснащение: резиновые жгуты, ткань, бумага, карандаш.

Последовательность действий 

- Конечность приподнимают. Это обеспечивает отток венозной крови и позволяет избежать истечения ее из раны, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута.

- На конечность в месте наложения жгута выше и ближе к ране помещают прокладку из мягкой ткани (одежды) без образования складок. Это позволяет избежать ущемление кожи жгутом. Жгут можно накладывать на одежду пострадавшего, не снимая ее.

 Существует два способа наложения жгута, называемые условно «мужским» и «женским»:

■ при «мужском» способе жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой 30-40 см ближе к середине. Затем жгут растягивают, подводят под конечность и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок перекрывался

следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с нахлестом друг на друга, не натягивая, так как они служат лишь для укрепления жгута на конечности; ■ при «женском» способе, требующем меньших физических усилий, первый тур жгута накладывают без натяжения, а натягивают второй тур, которым и сдавливаются артериальные стволы.

- Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным замком, которыми снабжены ленточные жгуты.

- Под одним из туров жгута помещают записку с указанием даты и времени наложения жгута (часы и минуты). Место, где наложен жгут, должно быть доступно для осмотра.

 Производят транспортную иммобилизацию конечности для профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута.

- Немедленно транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение.

Критериями правильно наложенного жгута являются: остановка кровотечения, прекращение периферической пульсации, бледная и холодная конечность. Летом жгут можно держать на конечности 1 ч, зимой - 30 мин. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают на 10-15 мин, заменяя пальцевым прижатием, а затем вновь накладывают на соседний участок. Эти манипуляции затем повторяют через каждые 30 мин.

Примечание. Независимо от способа наложения жгута, кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута.

Ошибки при наложении жгута

- Чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.

- Недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение.

- Наложение не по показаниям.

- Плохое закрепление концов жгута.

- Наложение на голое тело и далеко от раны.

- Наложение жгута на зону гнойно-воспалительного процесса, что может повлечь за собой развитие гнилостной флегмоны.

- Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте наложение жгута запрещается из-за возможного повреждения нерва, лежащего на плечевой кости.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОННОЙ АРТЕРИИ ПО МИКУЛИЧУ

На место повреждения сонной артерии накладывают ватно-марлевый валик (пелот). Через ватно-марлевый валик сонная артерия сдавливается растянутым жгутом. Жгут фиксируют с противоположной стороны на запрокинутой на голову руке или лестничной шине, деревянной планке, что препятствует сдав-лению трахеи (асфиксия) и неповрежденной сонной артерии.

ГЕМОСТАЗ ПРИДАНИЕМ КОНЕЧНОСТИ ВОЗВЫШЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

При кровотечениях из вен конечностей как дополнительный метод к наложению давящей повязки. Сначала накладывают давящую или асептическую повязку. Затем конечность приподнимается выше уровня сердца, что обедняет ее кровоток. Для придания возвышенного положения верхняя конечность подвешивается или под нее подкладываются подушки, нижняя конечность может укладываться на шину Белера.

НАЛОЖЕНИЕ ЗАКРУТКИ

Показания: артериальное кровотечение.

Оснащение: мягкий и прочный материал (фрагменты одежды, кусок материи, мягкий брючный ремень), мягкие валики, деревянная палочка, бумага, карандаш.

Последовательность действий

- Конечности придается возвышенное положение.

- На уровне наложения закрутки подкладывается кусок ткани (одежды).

- Выше раны при артериальном кровотечении и ближе к ней подводится полоска материала.

- Концы материи сверху связываются.

- Вставляют палочку и, вращая ее, постепенно затягивают закрутку до остановки кровотечения (исчезновение пульса на периферических сосудах

- Свободный конец палочки фиксируется повязкой.

- Под закрутку помещают записку с указанием даты и времени наложения закрутки.

- Производят адекватную иммобилизацию конечности и пострадавшего транспортируют в медицинскую организацию.

Для закрутки нельзя использовать проволоку, веревку, происходит раздавливание подлежащих тканей и повреждение кожи.

Осложнения. Развитие гангрены конечности, гнилостной флегмоны, парезов и параличей при чрезмерном затягивании жгута или оставление его на время, превышающее допустимое.

НАЛОЖЕНИЕ В РАНЕ НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЗАЖИМА

Одним из методов временной остановки наружного кровотечения является наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране при повреждениях крупных сосудов в глубоких ранах. Сначала производят пальцевое прижатие сосуда в ране или на протяжении. Затем кровоостанавливающим зажимом (зажим без зубцов) под контролем глаза накладывают на место ранения сосуда при краевом его повреждении. При полном пересечении сосуда накладываются два зажима - на проводящий и отводящий концы. Кольца бранше зажима связывают между собой, чтобы предотвратить их случайное раскрытие при транспортировке. Накладывается асептическая повязка на рану с фиксацией к конечности браншей зажима.

Производится иммобилизация поврежденного сегмента тела.

Возможные осложнения:

- захватывание в зажим крупных нервных стволов при наложении зажима вслепую;

- повреждение сосуда при использовании кровоостанавливающих зажимов с зубчиками на кончиках челюстей.

ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНЫМ СГИБАНИЕМ КОНЕЧНОСТИ

Показания. Отсутствие специального жгута и мягких подсобных средств

Последовательность действий

- Кровотечение из подключичной артерии можно остановить или уменьшить, если ключицу прижать к I ребру. Это достигается путем максимального отведения назад согнутых плеч и прочного их фиксирования на уровне локтевых суставов

- Плечевую артерию удается пережать путем максимального сгибания предплечья в области локтевых суставов 

- Подколенную артерию пережимают максимальным сгибанием конечности в коленном суставе с последующим ее фиксированием в этом положении повязкой или ремнем

- Кровотечение из бедренной артерии останавливают максимальным сгибанием бедра в паховой области

Примечание. В местах максимального сгибания конечности необходимо предварительно поместить валик из ваты, марли и других материалов.

Тугая тампонада раны с наложением давящей повязки производится при кровотечении из вен и артерий небольшого диаметра глубоких ран.

Последовательность действий

- кожа вокруг раны обрабатывается антисептиком;

- стерильными зажимами захватывают оба конца стерильной салфетки;

- один конец салфетки зажимом погружают до дна раны;

- бранши зажима, находящегося в ране, раскрывают и им захватывают салфетку несколько выше ее дистального конца и таким образом ею туго тампонируют всю полость раны;

- при использовании нескольких салфеток необходимо оставлять их концы над поверхностью раны;

- после тампонирования раны накладывают циркулярную давящую повязку;

- конечности придается приподнятое положение.

Для более эффективного гемостаза можно использовать тампоны, смоченные 3% раствором перекиси водорода.

Возможные осложнения - ишемия периферических отделов конечности.

Противопоказания. Рана в подколенной области (опасность некроза голени или стопы вследствие слабого коллатерального кровотока в этой зоне).

ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ СОСУДА

Показано при полном пересечении крупных артериальных стволов верхней (плечевая артерия) или нижней (бедренная артерия) конечностей.

Последовательность действий

- прижатие сосуда на протяжении;

- в оба конца сосуда вводят полиэтиленовую трубку несколько меньшего диаметра, чем просвет сосуда;

- снаружи оба конца сосуда нитями фиксируют к трубке;

- асептическая повязка на рану;

- иммобилизация конечностей;

- введение гепарина и дезагрегантов (реополиглюкин, трентал и др.) для профилактики образования тромба в просвете трубки.

Способ сохраняет магистральный и коллатеральный кровоток в конечности в течение длительного времени (до нескольких суток). За это время больной может быть транспортирован в отделение сосудистой хирургии или к нему может быть вызван ангиохирург для наложения сосудистого шва.

ГЕМОСТАЗ НАЛОЖЕНИЕМ ГРУЗА ИЛИ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ НА РАНУ

Показан для профилактики образования внутритканевой гематомы в послеоперационной ране.

Образовавшаяся гематома может нагнаиваться, а также образуется «мертвое пространство», препятствующее сопоставлению краев раны и заживлению ее первичным натяжением.

Груз (мешочек с песком или пузырь со льдом, после доставки больного из операционной в палату накладывается на повязку операционной раны на 1-2 ч. Холод через каждые 15 мин снимается на 30 мин. Местно холод используется и при тупых травмах мягких тканей для профилактики развития гематомы и внутрикожных кровоизлияний.

Методы окончательной остановки кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечения делятся на 5 групп:

- Механические.

- Физические.

- Химические.

- Биологические.

- Комбинированные.

Механические методы

Лигирование сосуда в ране свободной и фиксированной лигатурой является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Для его осуществления оба конца сосуда (центральный и периферический) захватывают кровоостанавливающими зажимами, вокруг сосуда под зажимом завязывается нить на несколько узлов, после чего зажим снимается .

Лигирование фиксированной лигатурой проводится глубоко расположенного сосуда и перевязка крупной артерии (свободная лигатура может соскочить во время пульсации сосуда). Сосуд прошивается нитью и завязывается под зажимом вначале с одной стороны, затем - с другой. После этого лигатура завязывается вокруг всего сосуда и снимается зажим

Клипирование сосудов

Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального аппарата (клип-сопликатора) одноили многозарядного. Клипса представляет собой и-образную скрепку, которая после сжатия принимает форму буквы i. Клипсы бывают рассасывающиеся из синтетического материала и нерассасывающиеся (из нержавеющей стали, тантала или титана). Размеры их малые, средние, среднебольшие и большие для клипирования сосудов диаметром от 0,5 до 5,5 мм. Клипсы заряжаются в специальные стерильные кассеты (картриджи). 

Перевязка сосуда на протяжении

Применяется при невозможности обнаружить, выделить и перевязать кровоточащий сосуд в ране при вторичных кровотечениях (аррозия сосуда в гнойной ране), для профилактики кровотечения при операциях с пересечением крупных сосудов (предварительная перевязка на протяжении бедренной артерии при ампутации бедра и пр.). В таких случаях обнажают и перевязывают центральный конец кровоточащего сосуда, а затем таким же образом поступают и с периферическим концом сосуда (рис. 9.19). Предварительно осуществляют гемостаз поврежденного сосуда прижатием его в ране или на протяжении. Однако при этом методе могут быть осложнения из-за недостаточного гемостаза при хорошо выраженном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда или гангрена конечности при недостаточном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда.

Прошивание и перевязка сосуда

Прошивание и перевязка сосуда с окружающими мягкими тканями показана при невозможности выделить концы сосуда в большом мышечном массиве, или инфильтрированных тканях, или в глубине раны В таких случаях иглой с нитью прошивают, накладывая кисетные швы, массив тканей в которых кровоостанавливающий сосуд. Нить завязывают, сосуд с мягкими тканями сдавливается лигатурой.

При капиллярном кровотечении из стенки органов желудочно-кишечного тракта, мышц, жировой клетчатки накладывается непрерывный шов (обвивной) с проведением выкалывающей иглы с нитью через незатянутую петлю предыдущего шва, после чего нить затягивается, что приводит к сдавлению всех сосудов по линии шва.

Гемостатический Z-образный шов

Гемостатический Z-образный

шов применяется при кровотечении из поверхностных мелких сосудов мягких тканей - параллельно первому шву одной и той же нитью с иглой накладывают второй шов в том же направлении, после чего завязывают узел

При кровотечении из крупных сосудов в труднодоступных анатомических областях (полость малого таза, поясничная область), если на сосуд наложен зажим, но перевязать его невозможно, приходится оставлять его в ране на длительное время - до 8-12 дней. Рану зашивают до зажима. После надежного тромбирования сосуда - зажим снимают. Возможен рецидив кровотечения из-за ненадежности гемостаза.

Кровотечение из мелких сосудов мягких тканей можно остановить захватыванием кровоточащего сосуда кровоостанавливающим зажимом и 1-2-я вращательными движениями произвести закручивание сосуда (закручивание внутренней оболочки сосуда приводит к закрытию его просвета с последующим тромбообразованием).

Иногда при наличии капиллярного кровотечения из мягких тканей, паренхиматозных органов производят тампонаду раны сухими тампонами или смоченными в антисептиках и сверху накладывают давящую повязку. Давящую повязку снимают на 2-3-е сутки, а тампоны удаляют на 4-5-е сутки. Кровотечение может остановиться вследствие тромбо-образования поврежденных сосудов (передняя и задняя тампонада, тампонада матки при маточном кровотечении).

В настоящее время для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд вводят катетер, а по нему эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов применяют шарики из синтетических полимерных материалов (силикон, полистирол), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Специальные методы остановки кровотечения - операции удаления селезенки (спленэктомия) или легкого (пневмонэктомия), при паренхиматозных кровотечениях, резекция желудка, при кровотечении из язвы или опухоли, методы, применяемые в эндоваскулярной хирургии, и др.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов. Показаниями для наложения сосудистого шва является касательное ранение или полное пересечение магистральных сосудов (артерий, вен); реплантация конечности или ее части при травматическом отрыве с восстановлением кровотока по сосудам крупного, среднего и мелкого калибра (микрохирургия). Этим видом оперативного вмешательства восстанавливается проходимость сосудов и сохраняется жизнедеятельность тканей и органов, необходимых для жизни пострадавшего. Этот метод требует специальной подготовки хирурга и определенного инструмента. Различают сосудистый шов ручной и механический.

Сосудистый шов должен быть высокогерметичным, не нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения). Для наложения сосудистого шва применяются следующие виды операций

- циркулярный сосудистый шов при полном пересечении сосуда и небольшом дефекте между его концами;

- боковой сосудистый шов при касательном ранении;

- закрытие бокового дефекта сосудистой стенки заплатой из ауто-вены (участком большой подкожной вены) или синтетического сосудистого протеза;

- восстановление магистрального кровотока при больших дефектах сосуда вшиванием между его концами фрагмента аутовены с противоположной ноги. Сосудистый шов накладывают с помощью атравматических игл с гладким шовным материалом. Используют абсорбирующиеся нити - викрил, максон, даксон, полисорб. Неадсорбирующиеся нити - про-лен, руролон. Циркулярный сосудистый шов накладывают также с помощью танталовых скрепок, колец Донецкого. В качестве протезов и шунтов используются ауто- и аллотрансплантанты из синтетического материала. Реконструкция производится наложением анастомозов конец в конец или вшиванием трансплантата.

Физические методы

Физические методы остановки кровотечения применяются при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Поскольку физические методы основаны на применении высокой или низкой температуры, их называют термическими. Высокие температуры свертывают белок, а низкие вызывают спазм сосудов.

Этими методами пользуются во время операции. При капиллярном кровотечении из паренхиматозных органов (печени, ложа удаленного желчного пузыря, мягких тканей кости) производят тампонаду раны салфетками, пропитанными горячим (60 °С) изотоническим раствором хлорида натрия на 5-7 мин. После остановки кровотечения тампоны удаляются, при опасности рецидива кровотечения они могут быть оставлены, а затем через несколько суток (5-7) могут быть удалены.

Для остановки кровотечения из костной раны (при трепанации черепа и других операций) производят тампонаду (втирание) расплавленного в водяной бане стерильного парафина (воска), а после остановки кровотечения оставляют в ней.

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим методом остановки кровотечения и основана на применении переменного тока высокой частоты, приводящего к коагуляции и образованию тромба в сосуде. Этот метод используют при кровотечении из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга, язвы желудка (через фиброгастроскоп) и т.д.

Местный гемостаз с помощью ультразвука осуществляется одновременно при рассечении или разделении тканей. Для этих целей используют ультразвуковой скальпель, ножницы и диссектор. Перемещение этих приборов с частотой более 50 000 колебаний в секунду вызывает вибрацию в тканях сосуда, сопровождаемую образованием коагулянта.

Лазерная фотокоагуляция в целях гемостаза получила наибольшее применение при острых желудочных и дуоденальных кровотечениях, синдроме Маллори-Вейса, распадающемся раке желудка, гемофилии. Передача энергии от лазера к участку кровотечения производится посредством гибких моноволоконных световодов. Гемостатическое действие лазера обусловлено термоэффектом - денатурация белка, в том числе внутрисосудистая коагуляция, наступает от 60 °С и выше.

Для разъединения тканей возможно использование плазменного скальпеля при операциях и одновременного гемостаза, что повышает возможности хирургии.

Местная гипотермия применяется в раннем послеоперационном периоде на 2 ч (пузырь со льдом) для профилактики кровотечения и образования гематом, при носовом кровотечении, при желудочном кровотечении и т.д.

Криохирургия - использование очень низких температур для локального замораживания тканей при операциях на мозге, печени, почках, при удалении опухолей без повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.

Химические методы

По способу гемостаза все химические и биологические вещества делятся на средства местного и общего, или резорбтивного, действия. - Гемостатические вещества резорбтивного действия. Их действие проявляется при введении в кровь, вызывая ускоренные процессы тромбирования в поврежденных сосудах. Они широко используются при внутренних кровотечениях, повышая свертываемость крови. В настоящее время широко используются:

■ ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови (5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты);

■ 10% раствор хлорида кальция для процесса превращения протромбина в тромбин (ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови);

■ диценон (этамзилат) ускоряет образование тромбопластина, нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию;

■ для нормализации проницаемости сосудистой стенки применяют аскорбиновую кислоту, рутин, карбазохром, рутамин;

■ викасол - синтетический аналог витамина К, используется при различных кровотечениях, связанных с пониженным содержанием в крови протромбина. Особо показан при на-

рушении функции печени и связанных с этим холемических кровотечений;

■ сосудосуживающие препараты - адреналин, питуитрин, ско-поламин и др.

- Средства местного гемостатического действия применяются для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, из костной ткани и мягких тканей (в ране, на слизистых оболочках, в желудке). К ним относятся:

■ перекись водорода, действует в кровоточащей ране за счет ускорения тромбообразования. Марлевым тампоном, смоченным в 3% растворе перекиси водорода, туго тампонируют рану, при неостанавливающемся кровотечении тампон заменяют; после остановки кровотечения тампон удаляют, а сверху накладывают давящую повязку. Выделяющийся атамарный кислород при разложении перекиси водорода разрушает тромбоциты с выделением тромбопластических веществ, вызывающих гемостаз;

■ сосудосуживающие средства (адреналин и др.) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, желудочном кровотечении и пр.;

■ аминокапроновая кислота вводится в желудок при кровотечении;

■ карбазохром. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

Биологические методы

Методы общего применения, усиливающие тромбообразование:

- ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал);

- фибриноген;

- переливание цельной крови (250 мл);

- переливание плазмы крови;

- переливание тромбоцитарной массы;

- антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат, нативная донорская плазма, прямое переливание крови для остановки кровотечения у пациентов с гемофилией.

Местные биологические методы

Местное применение средств биологического происхождения (жировая и мышечная ткань). При кровотечении из раны печени берут прядь сальника на сосудистой ножке и фиксируют к ране швами в виде тампона. Местный гемостаз обусловлен выделением тромбопластических веществ из размятых тканей биологического там пона. При трепанации трубчатой кости (хронический остеомиелит) образовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей. Особое значение в хирургии имеет использование средств биологического происхождения (фибринная пленка, сухой тромбин, биологический антисептический тампон, гемо-статическая коллагеновая и желатиновая губка геласпон, гельфоум, берипласт, сургицель, тахокомб). Их используют как гемостатические рассасывающиеся препараты для остановки кровотечения из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки. Готовят из крови для местного применения.

Комбинированный метод

Комбинированная консервативная терапия гемостаза применяется для усиления ее действия и включает в себя следующее:

- восстановление ОЦК и массы эритроцитов. Критерием при этом служит объем кровопотери;

- использование химических и биологических методов общего действия (введение гепарина при ДВС-синдроме, нативной и свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, викасола и др.);

- для укрепления швов сосуда производят окутывание их мышечной тканью или смазывание клеем;

- борьба с ацидозом (переливание 200-400 мл 4% раствора соды);

- симптоматическая терапия для поддержания основных функций органов и систем организма (сердечно-сосудистой, легких, печени и почек).

Возможные проблемы пациента при кровотечении из раны: наличие и снижение ОЦК, боль в ране, развитие острой анемии, геморрагического шока, дефицита самоухода, угроза жизни из-за кровопотери, сдавление органов и ткани излившейся кровью, страх смерти, падение АД и др.

При всех травмах и заболеваниях, связанных с кровопотерей, транспортировку пострадавших следует осуществлять только в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок для уменьшения обескровливания головного мозга.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №3

ДЕСМУРГИЯ

Десмургия - учение о повязках. Десмургия - раздел хирургии, изучающий виды повязок, цели, с которыми накладываются повязки, и технику их наложения. Наложения повязок осуществляется в целях защиты ран, патологически измененных и поврежденных тканей от воздействия внешней среды.

Современные виды перевязочного материала (марля, вата, обычная ткань - косынка, прорезиненная ткань, деревянные фанерные и металлические шины и др.), определенным образом закрепленные на ране или поверхности тела, называются повязкой. Процесс снятия старой повязки, выполнение профилактических процедур, диагностических, лечебных мероприятий в ране и наложение новой повязки называются перевязкой.

По характеру используемого материала различают следующие виды повязок: мягкие и жесткие. Мягкие повязки накладывают с помощью мягкого перевязочного материала (марли, марлевых эластических и сетчато-трубчатых бинтов, лейкопластыря, ваты, лигнина, хлопчатобумажной ткани и др.).

Для отвердевающих повязок используют быстротвердеющие материалы - гипс, пластмассу, клей, крахмал.

Жесткие повязки накладываются с помощью твердых материалов (дерево, металл, пластмасса и др.).

В зависимости от назначения, с которым накладываются повязки, различают:

- защитную повязку (от вторичного инфицирования ран; механических и других внешних воздействий - при термических и химических ожогах, отморожениях; для защиты патологических изменений на поверхности кожи слизистых оболочек и других тканей от высыхания; в целях иммобилизации);

- лекарственную повязку для удержания лекарственных веществ на теле, впитывания отделяемого ран и ускорения их заживления;

- компрессную (разновидность лекарственной) повязку для длительного воздействия на ткани лекарственного вещества;

- давящую (гемостатическую) повязку для временной и окончательной остановки кровотечения;

- иммоболизирующую (транспортную и лечебную) повязку для фиксации суставов и отломков костей при вывихах и переломах;

- повязку с вытяжением (транспортная и лечебная - скелетное вытяжение, шина Дитерихса для вытяжения костных отломков);

- корригирующую повязку для устранения деформации (пример - врожденная деформация стопы);

- окклюзионную (герметизирующую) повязку для герметизации грудной клетки при пневмотораксе.

По способу закрепления перевязочного материала различают:

- бинтовые повязки - повязка с помощью ППИ, термоизолирующая, циркулярная, спиральная, ползучая, восьмиобразная (крестообразная), черепашья (сходящаяся и расходящаяся), колосовидная, повязка Дезо, повязки на голову и др.;

- безбинтовые повязки - Т-образная, суспензорий, повязки по Маштафарову, эластическим бинтом, косыночные, клеевая, лейко-пластырная, пращевидная, эластичным сетчато-трубчатым бинтом.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ПОВЯЗОК И ПОКАЗАНИЯ К ИХ НАЛОЖЕНИЮ

Чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреблять бинты (полоска марли) соответствующей ширины в зависимости от размеров бинтуемой анатомической области. Для наложения повязок на туловище необходимы бинты шириной 14-16 см, на голову - 10-12 см, на кисти и пальцы - 3-5-7 см. Бинты могут быть фабричного изготовления или их делают из марли на месте. Скатанная часть бинта называется головкой, а конец - хвостом. Повязки из бинта - самые распространенные, так как они просты, надежны, особенно при повреждениях на подвижных частях (область суставов), не вызывают аллергических реакций, легко модифицируются, позволяют усилить давление. Правильно наложенная повязка должна закрывать больной участок тела, не нарушать лимфо- и кровообращения, не мешать больному, иметь опрятный вид, прочно держаться на теле.

Показания

- Первые сутки после операции. Необходимость перевязки через сутки после выполнения операции связано с тем, что при наличии любой раны нижние слои марли за первые сутки промокают сукровицей, так как еще не произошло склеивание фибрином краев раны. Назначение перевязки в первые сутки после операции профилактическое - снятие промокшего перевязочного материала и обработка краев раны антисептиками для предупреждения инфекционных осложнений.

- Необходимость выполнения диагностических манипуляций в ране, контроль течения процесса заживления.

- Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление дренажа, иссечение некротических тканей, промывание антисептиками, остановка кровотечения, ведение лекарственных средств.

- Невыполнение повязкой своих функций (иммобилизирующая повязка не обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не останавливает кровотечение и т.д.).

- Промокание повязки. Повязка, промокая раневым отделяемым или кровью, не выполняет своей функции и является проводником для вторичной инфекции.

- Повязка сместилась с места наложения. Снятие повязки

При снятии старой повязки следует создавать минимум неприятных ощущений для больного и соблюдать нормы септики (не оказывать

давления на область раны, не совершать резких движений, производить ее отмачивание растворами антисептиков). После снятия старой повязки выполняют манипуляции непосредственно в ране.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК

повязка с помощью пакета перевязочного индивидуального

Показания: сквозные ранения, раны, ожоги, отморожения, пневмоторакс.

Последовательность действий

1. Кожу вокруг раны смазывают Йодонатом*.

2. Разорвать прорезиненную оболочку (для чего на ней имеется небольшой разрез).

3. Извлечь пакет вместе с бумажной оберткой (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Пакет перевязочный индивидуальный: а - вскрытие наружного чехла по надрезу; б - извлечение внутренней упаковки; в - перевязочный материал в развернутом виде (1 - конец бинта; 2 - подушечка неподвижная; 3 - цветные нитки; 4 - подушечка подвижная; 5 - бинт; 6 - скатка бинта)

4. Раскрыть сложенную конвертиком бумажную оболочку.

5. Взяв правой рукой за головку бинта, развернуть левой рукой подушечки, прикасаясь при этом к той их стороне, которая прикреплена к бинту: она обычно обозначена красной или черной ниткой.

6. Наложить подушечки на рану чистой стороной, к которой не прикасались руками. При сквозном ранении одну подушечку кладут на входное отверстие, а другую передвигают по бинту, не касаясь чистой стороны пальцами или кожи больного, и помещают на выходное отверстие. При одной ране обе подушечки укладывают одну поверх другой или рядом.

7. Марлевые подушечки укрепляют ходами бинта.

8. По окончании бинт закрепляют булавкой или путем завязывания тесемок.

окклюзионная (герметизирующая) повязка

Показания: открытый и клапанный пневмоторакс. Последовательность действий

1. Кожа вокруг раны обрабатывается антисептиком.

2. Стерильной стороной прорезиненной оболочки ППИ плотно закрывают рану грудной стенки.

3. Наложить обе подушечки пакета стороной, к которой не прикасались руками, на прорезиненную оболочку.

4. При сквозном ранении прорезиненную оболочку разрывают на две части и ими предварительно закрывают раны грудной клетки, после чего одну подушечку кладут на входное отверстие, а другую передвигают по бинту и помещают на выходное отверстие (рис. 11.2).

5. Марлевые подушечки укрепляют ходами бинта.

6. По окончании бинт закрепляют булавкой или путем завязывания тесемок.

Рис. 11.2. Наложение окклюзионной повязки с помощью ППИ

Примечание. При отсутствии прорезиненной оболочки пакета перевязочного индивидуального для наложения окклюзионной повязки можно использовать также клеенку, целлофан, лейкопластырь (черепицеобразная повязка (рис. 11.3) и др.).

Рис. 11.3. Герметизация раны груди с помощью лейкопластыря

Термоизолирующая повязка

Показания. Обширные отморожения конечности. Повязка накладывается для защиты конечностей от дальнейшего воздействия холода.

Последовательность действий

1. Конечность закрывается тканью, не пропускающей воздух (целлофан или целлофановый пакет, клеенка).

2. На ткань накладывается толстая ватно-марлевая или шерстяная (шарф, платок и т.д.) повязка.

3. Производится транспортная иммобилизация конечности стандартными или импровизированными шинами.

4. Пострадавшего эвакуируют в медицинскую организацию.

Компрессная повязка

Повязка накладывается при лечении воспалительных заболеваний с учетом фазы раневого процесса по типу согревающего компресса. Она задерживает испарения лекарственного вещества и тем самым удлиняет срок его лечебного действия. Чаще всего используются полуспиртовые (водочные) и мазевые (мазь Вишневского) компрессные повязки.

Последовательность действий

1. Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2. Приготовьте флакон с 70% этиловым спиртом, марлевую салфетку, компрессную бумагу, вату, бинт.

3. Смочите марлевую салфетку (6-8 слоев) в 45% этиловом спирте, хорошо отожмите его.

4. Вымойте руки.

5. Приложите салфетку к поверхности кожи.

6. Поверх салфетки приложите бумагу большого размера (она должна полностью покрывать марлю).

7. Поверх бумаги положите слой ваты, полностью покрывающий 2 предыдущих слоя (вата сохранит тепло, образующееся под компрессом).

8. Закрепите компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движения. Компресс оставляют на 6-8 ч (часто на ночь).

9. Через 1,5-2 ч после наложения компресса проверьте степень влажности нижней салфетки.

10. Снимите компресс через 6-8 ч, вытрите кожу насухо, наложите сухую повязку.

11. Вымойте руки.

Примечание

- Лекарственные средства, применяемые для компресса, могут вызывать раздражение. Поэтому, прежде чем ставить компресс, кожу необходимо смазать детским кремом или вазелиновым маслом.

- Спиртовые компрессы быстрее высыхают, поэтому их нужно менять через каждые 4-6 ч.

- Не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом, это может вызвать глубокие ожоги.

Кроме перечисленных выше повязок существуют следующие повязки.

- Защитная (или асептическая) повязка. Назначение - профилактика вторичного инфицирования раны.

- Лекарственная повязка - обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества.

- Гемостатическая (или давящая) повязка - остановка кровотечения.

- Иммобилизирующая повязка - обездвиживание конечности или ее сегмента.

- Повязка с вытяжением - вытяжение костных отломков.

- Корригирующая повязка - устранение деформации.

По способу фиксации перевязочного материала бинтовые повязки делятся:

- на круговую (циркулярная) повязку. Является наиболее простой, при которой все туры бинта ложатся друг на друга, закрывая его целиком. Это повязка накладывается в области запястья, нижней трети голени, живот, шею, лоб;

- спиральную повязку. Начинается, как и предыдущая, с 2-3 круговых ходов. Затем ходы бинта идут спиральным направлением, лишь частично, на 2/3 прикрывая предыдущий ход. При неодинаковой толщине конечности (голень, предплечье) ходы такой повязки плотно не прилегают, пузырятся и при ее наложении приходится прибегать к приему перегиба. Большим пальцем левой руки придерживают нижний край последнего тура, бинт перегибают, при этом верхний край его делается нижним. Чем неравномернее толщина бинтуемой части тела, тем круче делают перегиб. В дальнейшем вновь накладывают спиральные туры. Заканчивают повязку наложением нескольких циркулярных туров;

- ползучую (бинтовая) повязку. Применяется лишь в начале бинтования для временного удержания материала, а затем переходит на обычную, более прочную спиральную повязку;

- крестообразную или восьмиобразную повязку. Называется так по своей форме или ходам бинта. Она удобна для бинтования частей тела неправильной формы (голеностопного, тазобедренного суставов, кисти, затылочной области и др.). При этой повязке туры бинта накладываются в виде восьмерки;

- колосовидную повязку. Называется так повязка в том случае, если в восьмиобразной повязке ходы бинта, перекрещиваясь по одной линии, смещаются постепенно вверх или вниз и место перекрещивания напоминает вид колоса;

- сходящую или расходящую черепашью повязку. Она удобна для наложения в области локтевого и коленного согнутых суставов, при этом туры бинта приближаются друг к другу или расходятся;

- возвращающую повязку. Накладывается на голову, культю конечности, стопу, кисти, позволяет прочно фиксировать перевязочный материал.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК

При наложении бинтовых повязок следует придерживаться общих правил бинтования, которые можно условно разделить по правилам и технике бинтования.

- Хирург или медицинская сестра должны находиться лицом к больному, чтобы видеть реакцию больного на наложение повязки.

- Пациент должен находиться в удобном положении.

- Часть тела (конечность), на которую накладывают повязку, должна быть неподвижной.

- При накладывании повязок конечности придают наиболее выгодное физиологическое положение.

- На нижнюю конечность повязки накладывают при слегка согнутом коленном суставе и согнутой под прямым углом стопе. Повязки на верхнюю конечность накладывают при согнутом под прямым углом локтевом суставе, разогнутом лучезапяст-ном суставе и несколько согнутых пальцах кисти. Наложение повязки не должно причинять больному боли или неприятных ощущений.

- Бинтующий должен стоять лицом к больному, чтобы вести наблюдение за ним.

- Бинтование начинают с фиксации начальной части бинта от периферии конечности и ведут к центру (снизу вверх).

- Бинтование производится всегда «открытым» (спинкой) двумя руками бинтом, слева направо, держа при этом головку бинта в правой руке, начало бинта в левой, не отрывая рук от бинтуемой части тела и не растягивая бинт по воздуху.

- Бинтование производится с равномерным натяжением по всей длине конечности, причем каждый следующий тур должен покрывать предыдущий чуть более 1/2 или 2/3 ширины бинта. Если бинт израсходован, то под конец его подкладывают начало нового и укрепляют круговым ходом, затем бинтование продолжают.

- Бинтование должно быть проведено без складок и сдавливания конечности.

- После окончания бинтования проверяют правильность наложения повязки. Она не должна вызывать нарушения кровообращения в конечности (побледнение и цианоз кожи, чувство онемения, появление болей) и не мешать движениям. Такую повязку надо немедленно исправить или снять и наложить заново.

- Первый и последний туры являются закрепляющими и проводятся через самые узкие части конечности и туловища.

- Закрепление повязки после окончания бинтования производится надрыванием или надрезанием в продольном направлении конца бинта. Концы перекрещивают друг с другом и завязывают, причем ни перекрещивание, ни узел не должны ложиться на раневую или опорную поверхность тела. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или фиксируют с помощью булавки.

- Снимают повязку путем ее разрезания, начиная вдали от раны, либо с противоположной стороны раны. Снять бинт также можно, разматывая и собирая его в ком, переходящий из одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

техника наложения мягких бинтовых повязок на отдельные области тела

ПОВЯЗКА «ШАПКА ГИППОКРАТА»

Показания: при ранениях и ожогах головы, для остановки кровотечения и фиксации перевязочного материала.

Последовательность действий

1. Закрепляющий тур бинта шириной 10 см провести вокруг лба и затылка.

2. Затем спереди сделать перегиб и вести бинт выше закрепляющего хода до затылка.

3. Сделать перегиб на затылке и вести бинт с другой стороны.

4. Четвертый тур бинта вокруг головы.

5. В таком порядке накладывают остальные ходы бинта, пока вся волосистая часть головы не будет полностью закрыта (рис. 11.4).

Примечание. «Шапочка» держится недостаточно прочно, поэтому лучше накладывать повязку «чепец».

Рис. 11.4. Повязка на голову «шапка Гиппократа»

ПОВЯЗКА «ЧЕПЕЦ»

Показания: при ранениях головы, для остановки кровотечения и фиксации перевязочного материала.

Последовательность действий

1. Отрезать от бинта завязку длиной около метра.

2. Располагают ее серединой на темя, концы удерживают руками больного или помощника.

3. Делают закрепляющий тур вокруг лба и затылка.

4. Продолжают его и доходят до завязки.

5. Бинт оборачивают вокруг завязки и ведут по затылку до завязки с другой стороны.

6. Снова оборачивают бинт вокруг завязки и ведут дальше вокруг головы несколько выше закрепляющего тура.

7. Повторными ходами бинта полностью закрывают волосистую часть головы.

8. Бинт привязывают к одной из завязок, а ее завязывают под подбородком (рис. 11.5).

Рис. 11.5. Повязка на голову в виде «чепца»

ПОВЯЗКА «УЗДЕЧКА»

Показания: повреждения лица, подбородочной области и волосистой части головы.

Последовательность действий

1. Первый тур закрепляющий, циркулярный вокруг головы через лобные и затылочные бугры.

2. Через затылок к подбородку.

3. Вверх через подбородок к темени.

4. Вниз к подбородку.

5. К темени.

6. Через подбородок вокруг головы.

7. Закрепляют вокруг головы

(рис. 11.6).

Рис. 11.6. Повязка на нижнюю челюсть и свод черепа - «уздечка»

ПОВЯЗКА НА ОДИН ГЛАЗ (МОНОКУЛЯРНАЯ)

Показания: закрепление перевязочного материала в области глаза при его повреждениях и заболеваниях. Последовательность действий

1. Закрепляющий тур бинта вокруг головы захватывает лобные и затылочные бугры.

2. Сзади бинт опускаем вниз и ведем под мочкой уха с больной стороны через щеку вверх, закрывая этим ходом больной глаз.

3. Затем циркулярный ход вокруг головы.

4. И так чередуя 2-3 хода (рис. 11.7, а).

ПОВЯЗКА НА ОБА ГЛАЗА (БИНОКУЛЯРНАЯ)

Показания: закрепление перевязочного материала в области глаза при его повреждениях и заболеваниях.

Последовательность действий

1. Циркулярный закрепляющий ход бинта вокруг головы.

2. Из-за мочки уха на лоб.

3. Закрепляющий циркулярный ход вокруг головы.

4. Со лба под мочку уха на затылок.

5. Чередуя ходы закрепляют повязку вокруг головы (рис. 11.7, б).

Рис. 11.7. Повязка: а - на один глаз; б - на оба глаза

ПОВЯЗКА НА ОДНО УХО

Показания: закрепление перевязочного материала при повреждениях и заболеваниях уха.

ПОВЯЗКА НА ОБА УХА

Показания: см. повязка на одно ухо.

Последовательность действий

1. Циркулярный закрепляющий ход бинта вокруг головы.

2. Второй тур, спускаясь, прикрывает левое ухо и далее через шею и затылок до правого уха, прикрывая его, поднимается на лоб.

3. Циркулярный закрывающий ход бинта вокруг головы.

4. Следующий тур бинта повторяет ход второго до тех пор, пока не будут закрыты оба уха и сосцевидные отростки, чередуясь с циркулярным.

5. Повязку завершают наложением нескольких циркулярных туров.

Рис. 11.8. Повязка на ухо

ПОВЯЗКА КРЕСТООБРАЗНАЯ НА ЗАТЫЛОК И ШЕЮ

Показания: фиксации перевязочного материала на шее и затылке. Последовательность действий

1. Закрепляющие туры вокруг головы.

2. Затем бинт ведут выше и сзади левого уха на затылок и шею.

3. Далее бинт обходит шею справа и спереди.

4. Выходит на затылок слева снизу и перекрещивает предыдущий ход бинта.

5. Идет вверх через темя и затылок на лоб.

6. Совершив таким образом несколько 8-образных оборотов, перекрывая каждый предыдущий тур на 2/3 ширины, удается закрыть рану в лобной и затылочной области.

7. Закрепляющий тур вокруг головы (рис. 11.9).

Примечание. При необходимости закрыть шею к крестообразной повязке добавляют несколько циркулярных туров вокруг шеи.

Рис. 11.9

КОЛОСОВИДНАЯ ПОВЯЗКА НА ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Показания: закрытые травмы и ранения плечевого сустава, гнойно-воспалительные заболевания плечевого пояса и подмышечной области, верхней трети плеча, артрозы, артриты плечевого сустава.

Последовательность действий

1. Закрепляющий тур проводят вокруг верхней трети плеча.

2. По наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину на плечо.

3. Далее по спине через здоровую подмышечную впадину на переднюю поверхность грудной клетки.

4. Затем бинт переводят на плечо и, перекрещивая ранее наложенный тур, делают петлю вокруг плечевой кости с внутренней стороны.

5. Снова после перехлеста в области плечевого сустава бинт ложится на предыдущий тур (2), закрывает его на 2/3 ширины и полностью повторяет его ход, идя в подмышечную впадину на здоровой стороне.

6. Повторяют ходы бинта, пока не закроют весь сустав.

7. Закрепляют конец бинта на груди булавкой (рис. 11.10).

Рис. 11.10. Колосовидная повязка на плечевой сустав

«ЧЕРЕПАШЬЯ» (СХОДЯЩАЯСЯ) ПОВЯЗКА НА ЛОКТЕВОЙ И КОЛЕННЫЙ СУСТАВЫ

Показания: травмы и заболевания суставов. Последовательность действий

1. Конечность сгибают в локтевом суставе под углом 90°.

2. Закрепляющие 2-3 тура бинта вокруг верхней трети предплечья.

3. Бинт косо пересекает сгибательную поверхность локтевого сустава и переходит на нижнюю треть плеча.

4. Делают горизонтальный тур вокруг плеча.

5. Последующие горизонтальные ходы бинта на плече и предплечье, накладываемые друг на друга, постепенно сближают после

восьмиобразных перекрестков над сгибательной поверхностью локтевого сустава.

6. После закрытия разгиба-тельной поверхности локтя петлями восьмерок повязку заканчивают круговым бинтованием

(рис. 11.11).

7. Аналогичным способом повязка накладывается на коленный сустав.

Рис. 11.11. Сходящаяся повязка на локтевой сустав

РАСХОДЯЩАЯСЯ («ЧЕРЕПАШЬЯ») ПОВЯЗКА НА ЛОКТЕВОЙ И КОЛЕННЫЙ СУСТАВЫ

Показания: травмы и заболевания суставов.

Последовательность действий

1. Повязку накладывают на коленный сустав в полусогнутом положении под углом около 160°. 2. Закрепляющий тур в области коленного сустава начинают с кругового хода бинта через надколенную чашечку.

3. Затем через подколенную ямку на голень.

4. Затем вокруг голени через подколенную ямку на бедро, прикрывая предыдущий тур на 1/2.

5. Затем вокруг бедра через подколенную ямку на голень, прикрывая предыдущий тур на 1/2.

6. Ходы бинта попеременно идут ниже и выше, перекрещиваясь в подколенной ямке.

7. Закрепляют повязку в нижней трети бедра (рис. 11.12).

8. Аналогичным способом повязка накладывается на локтевой сустав.

ПОВЯЗКА НА ОДИН ПАЛЕЦ КИСТИ

Показания: закрепление перевязочного материала на пальце при его травмах и заболеваниях.

Для бинтования любого пальца кисти применяется спиральная повязка (рис. 11.13).

Последовательность действий

1. Фиксирующий круговой тур бинта в области лучезапястного сустава.

2. Далее бинт идет по тылу кисти к основанию бинтуемого пальца и поднимается в виде ползучей повязки к кончику.

3. Спиральными ходами бинтуют палец в направлении от кончика к основанию.

4. Переводят бинт через тыл кисти к лучезапястному суставу, где его закрепляют несколькими циркулярными турами.

Рис. 11.12. Повязка на коленный сустав Рис. 11.13. Спиральная повязка на палец

Обычная спиральная повязка не позволяет прикрыть кончик пальца. Для его закрытия удобна Возвращающаяся повязка (рис. 11.14).

Последовательность действий

1. Бинтование начинают продольным ходом бинта с тыла вдоль пальца.

2. Огибая кончик пальца, бинт переводят на ладонную поверхность, проходят вдоль пальца на кисть и здесь косо направляют к локтевому краю лучезапястного сустава.

3. Сделав здесь полный оборот, бинт вновь от локтевого края кистевого сустава по тылу запястья проходит к основанию пальца и в виде ползучей повязки достигает кончика пальца.

4. Спиральными турами по направлению к основанию пальца забинтовывают весь палец.

5. Оканчивается повязка круговым бинтованием на предплечье.

Рис. 11.14. Возвращающаяся повязка на палец

ПОВЯЗКА НА ВСЕ ПАЛЬЦЫ КИСТИ - «ПЕРЧАТКА»

При необходимости забинтовать одновременно несколько пальцев накладывают повязку типа «перчатки» (рис. 11.15), которая представляет собой объединение «спиральных повязок» на каждый палец.

Показания: отморожение, ранение всех пальцев кисти, ожоги.

Последовательность действий

1. Бинтование начинают с V пальца.

2. Делают круговые фиксирующие ходы в нижней трети предплечья.

3. Затем бинт с лучевого края лучезапястного сустава косо пересекает тыл запястья по направлению к IV межпальцевому промежутку и поднимается в виде ползучей повязки к кончику V пальца.

4. Накладывают отсюда обычную спиральную повязку (см. выше) по направлению к основанию пальца.

5. Закончив бинтование пальца, бинт переходит на тыл кисти и косо направляется к локтевой стороне лучезапяст-ного сустава.

6. Сделав полукруг на ладонной поверхности лучезапястного сустава, бинт с лучевой стороны через тыл запястья переводят к III межпальцевому промежутку и производят наложение спиральной повязки на IV палец.

7. Так же бинтуют и все остальные пальцы (см. рис. 11.15).

Рис. 11.15. Перчатка

ПОВЯЗКА НА ВСЕ ПАЛЬЦЫ КИСТИ - «ВАРЕЖКА»

Показания: те же, что и для повязки типа «перчатка». Эта повязка очень проста по технике исполнения и занимает мало времени, ее делают бинтом шириной 7-10 см.

Последовательность действий

1. Первый тур бинта продольно спускается от нижней трети предплечья на тыльную поверхность кисти и, огибая пальцы, переходит на ладонь.

2. Бинт далее идет до запястья, где его перегибают и делают возвращающийся ход снова через ладонь, пальцы на тыл кисти.

3. Несколькими такими возвращающимися турами полностью закрывают пальцы.

4. Повязку заканчивают спиральными восходящими оборотами бинта от пальцев на кисть с закреплением на предплечье круговыми ходами (рис. 11.16).

Рис. 11.16. Возвращающаяся повязка на пальцы и кисть - «варежка»

КОЛОСОВИДНАЯ ПОВЯЗКА НА I ПАЛЕЦ КИСТИ

Показания: закрепление перевязочного материала при травмах и заболеваниях I пальца.

Последовательность действий

1. Закрепляющий круговой ход бинта вокруг лучезапястного сустава.

2. Затем туры бинта идут через тыльную поверхность кисти и большого пальца к ногтевой фаланге.

3. Обходят его по ладонной и тыльной поверхности и снова идут к лучезапястному суставу.

4. Туры бинта повторяют несколько раз с перекрестом на тыльной поверхности, пока весь палец не будет закрыт.

5. Повязку заканчивают круговым бинтованием на предплечье (рис. 11.17).

Рис. 11.17. Колосовидная повязка на I палец

СПИРАЛЬНАЯ ПОВЯЗКА НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ

Показания: заболевания и повреждения грудной клетки. Последовательность действий

1. Отрезаем полосу длиной около 2 м.

2. Кладем ее на надплечье так, чтобы один конец был спереди, а другой сзади.

3. Круговыми восходящими ходами бинта с перекрытием подлежащих туров на 1/2 ширины забинтовывают грудную клетку до подмышечной впадины.

4. Конец бинта закрепляют к повязке.

5. Свободные концы свисающего бинта завязывают на противоположном надплечье (рис. 11.18).

Примечание. Разновидность спиральной повязки - кушачья повязка, отличием которой является не одна держалка, переброшенная через надплечье, а две с завязыванием их на том же надплечье, с которого они спускаются.

Рис. 11.18. Спиральная повязка на грудную клетку

КРЕСТООБРАЗНАЯ ПОВЯЗКА НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ

Показания: заболевания и повреждения грудной клетки. Последовательность действий

1. Закрепляющие 2-3 оборота внизу грудной клетки.

2. С боковой поверхности груди бинт ведут косо вверх к противоположной ключице.

3. Далее тур бинта направляют на спину, пересекая ее в горизонтальном направлении и выходят с противоположной стороны через надплечье на переднюю поверхность грудной клетки.

4. Здесь его косо спускают вниз, пересекая предыдущий тур, к подмышечной впадине.

5. Бинт проходит далее поперечно через спину к противоположной подмышечной впадине, завершая восьмиобразный ход.

6. После наложения нужного количества восьмиобразных туров через подмышечные впадины и надплечья с перекрестом в области грудины и закрытия пораженного участка конец бинта закрепляют горизонтальными оборотами над местом начала (рис. 11.19).

Рис. 11.19. Крестообразная повязка на грудную клетку

ПОВЯЗКА НА МОЛОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ

Показания: операции, ранения, ожоги, воспалительные заболевания молочной железы в целях фиксации перевязочного материала, поддержания и сдавливания.

Последовательность действий

1. Молочную железу отводят вверх и удерживают в этом положении до завершения наложения повязки.

2. Бинт фиксируют циркулярными турами под железой.

3. Следующий тур проводят под железой косо вверх через над-плечье здоровой стороны.

4. Далее косо вниз в подмышечную впадину и под больной железой переходят в циркулярный тур.

5. Следующий тур вновь косой, но несколько выше предыдущего, что приводит к подниманию железы.

6. При необходимости сдавле-ния молочной железы туры бинта продолжают накладывать до тех пор, пока вся железа не будет закрыта повязкой (рис. 11.20).

Примечание. Повязка на правую молочную железу выполняется слева направо, на левую - справа налево.

ПОВЯЗКА НА ОБЕ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Показания: те же. Последовательность действий

1. Повязка на обе молочные железы начинается аналогично повязке на одну железу.

2. После наложения первого тура не делают циркулярного оборота, а, пройдя под второй молочной железой на спину, идут косо вверх к противоположной лопатке и, пройдя через надпле-чье, спускают вниз, перекрывая сверху молочную железу с этой стороны (рис. 11.21).

3. Дальше бинт пересекает предыдущий восходящий тур над грудиной и его направляют под вторую молочную железу.

4. Пройдя по спине в поперечном направлении, бинт выходит на боковую поверхность грудной клетки и повторяет предыдущие ходы, постепенно закрывая обе железы.

5. Закрепление повязки производится круговым бинтованием под молочными железами.

Рис. 11.20. Повязка на молочную железу   Рис. 11.21. Повязка на обе молочные железы

ПОВЯЗКА ДЕЗО

Показания: фиксация верхней конечности при переломах и вывихах плеча и ключицы.

Последовательность действий

1. В подмышечную впадину кладут ватную подушечку (валик).

2. Предплечье сгибают в локтевом суставе под прямым углом.

3. Руку переводят на грудь.

4. Закрепляющий тур всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке.

5. Через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.

6. Оттуда спускаемся вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.

7. Огибаем локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направляем бинт косо вверх в подмышечную впадину здоровой стороны.

8. Затем по задней поверхности грудной клетки направляем на больное надплечье.

9. По передней поверхности больного плеча - под локоть и огибаем предплечье.

10. Направляем бинт на заднюю поверхность грудной клетки в подмышечную впадину здоровой стороны.

11. Туры бинта повторяются вплоть до полной фиксации плеча (рис. 11.22).

Рис. 11.22. Повязка Дезо

ПОВЯЗКА ВЕЛЬПО

Показания: применяется чаще для фиксации руки при переломе ключицы.

Последовательность действий

1. Предплечье сгибают в локтевом суставе под острым углом и укладывают так, чтобы локоть находился на подложечной области, а кисть на надплечье здоровой стороны.

2. В подмышечную впадину вставляют ватно-марлевый валик.

3. Повязка начинается несколькими круговыми ходами вокруг груди и руки.

4. Из здоровой подмышечной впадины через спину в косом направлении на надплечье больной стороны.

5. Отсюда ход бинта спускается через ключицу вертикально вниз, пересекает плечо над локтевым суставом и, огибая локоть снизу, переходит в горизонтальный тур.

6. Далее бинт повторяет направление всех ранее наложенных ходов со смещением горизонтальных оборотов вверх, а вертикальных - кну-три на 1/3 ширины бинта.

7. Наложив необходимое количество туров, конечность прочно фиксируют к грудной клетке (рис. 11.23).

Рис. 11.23. Повязка Вельпо

        ПОВЯЗКА НА ВЕРХНЮЮ ЧАСТЬ ЖИВОТА

Перед наложением повязки больного укладывают так, чтобы бинтуемая часть была хорошо доступна. Бинтование производится бинтом 15 см. Для бинтования верхней части живота и поясницы удобнее всего спиральная повязка.

Показания: повреждение и заболевание передней стенки живота и поясницы.

Последовательность действий

1. Начинают повязку с круговых фиксирующих туров ниже участка поражения.

2. За тем спиральными восходящими оборотами с перекрытием 2/3 предыдущего хода забинтовывают рану.

3. Конец бинта закрепляют либо пришиванием его к повязке, либо привязыванием к одному из предварительно надорванных, лежащих ниже туров бинта.

4. Чтобы повязка не сползла, кожу в нескольких местах смазывают клеолом.

ПОВЯЗКА НА НИЖНЮЮ ЧАСТЬ ЖИВОТА И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Показания: травмы и заболевания тазобедренного сустава и нижней части живота.

Для этого используется колосовидная повязка. Она закрывает нижнюю часть живота и тазобедренный сустав (рис. 11.24). В зависимости от того, на каком месте расположен перекрест (сбоку, спереди или сзади),

различают боковую, переднюю и заднюю колосовидную повязку. При перекресте сбоку эта повязка боковая или тазобедренная; при перекресте спереди - передняя, или паховая колосовидная повязка; сзади - задняя, или ягодичная колосовидная повязка. Последовательность действий

1. Начало бинта закрепляют циркулярными турами на животе, выше раны.

2. Затем косой оборот бинта по боковой поверхности бедра идет кнутри бедра.

3. Спиральный оборот вокруг бедра.

4. После этого бинт идет косо от наружной поверхности бедра по его боковой и передней поверхности и переходит на таз и живот, перекрещивая на боковой поверхности бедра тур бинта, косо идущего вниз.

5. Фиксация бинта на животе.

При накладывании ягодичной колосовидной повязки начало бинта закрепляют, как указано выше, циркулярными турами вокруг живота. Далее перекрест располагается на задней поверхности бедра, из-за измененного направления бинта, который выходит на заднюю поверхность бедра спереди через паховую область и наружную поверхность бедра.

Рис. 11.24. Повязка, накладываемая на область живота и тазобедренного сустава

        ПОВЯЗКА НА ПАХОВУЮ ОБЛАСТЬ

Показания: повреждения и заболевания паховой области. Последовательность действий

1. Бинтование начинают от больной стороны.

2. Циркулярными ходами бинт укрепляют вокруг живота.

3. Затем спереди переходят на переднюю поверхность бедра, после чего на внутреннюю полуокружность его и возвращаются на переднюю поверхность.

4. Потом бинт идет косо вверх и в пах, перекрещивая, предыдущий ход, и поднимается вверх вокруг живота.

5. Ходы повторяют до полного закрытия паховой области.

Повязки на область бедра и голени накладывают по типу спиральной с перекрутом бинта во избежание смещения повязки

(рис. 11.25).

Рис. 11.25. Колосовидная повязка на паховую область

ВОСЬМИОБРАЗНАЯ ПОВЯЗКА НА БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ СТОПЫ

Показания: травмы и заболевания большого пальца стопы.

Последовательность действий

1. Круговые туры в области голеностопного сустава.

2. Далее бинт через тыл стопы косо пересекает большой палец, делает вокруг него оборот.

3. Выйдя на тыльную поверхность пальца, бинт после пересечения в косом направлении предыдущего хода направляется на тыльную поверхность стопы и далее к голеностопному суставу.

4. Последующими восходящими восьмиобразными оборотами, перекрывая предыдущие слои на 1/2 или 1/3 ширины с перекрестом на тыльной поверхности, методично забинтовывают палец.

5. Закрепляют конец повязки круговыми оборотами в области голеностопного сустава.

        ВОСЬМИОБРАЗНАЯ ПОВЯЗКА НА ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Показания: для фиксации голеностопного сустава и перевязочного материала.

Последовательность действий

1. Закрепляющий тур делают над голеностопным суставом и нижней трети голени.

2. По тыльной поверхности голеностопного сустава бинт переходит на стопу.

3. Далее вниз на подошву и вокруг стопы.

4. Вверх по тыльной поверхности сустава на голень.

5. Затем вниз, повторяя второй ход и чередуя ходы до полной фиксации сустава (рис. 11.26).

Рис. 11.26. Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав

        ВОСЬМИОБРАЗНАЯ ПОВЯЗКА

НА КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

На согнутый коленный сустав накладывается черепашья повязка (см. выше).

Разогнутый коленный сустав может быть забинтован обычной спиральной или восьмиобразной повязкой с перекрестом в области надколенника и расположением горизонтальных петель на задней поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени.

ПОВЯЗКА НА ВСЮ СТОПУ

Показания: травмы и заболевания пальцев и всей стопы.

Повязка на пальцы стопы производится таким же образом, как и на кисти, т.е. накладывают возвращающуюся повязку с закреплением ее круговыми ходами бинта.

Повязка на всю стопу с пальцами накладывается по типу возвращающейся (рис. 11.27).

Последовательность действий

1. Закрепляющий тур делают над голеностопным суставом.

2. Затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы.

3. Спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу.

4. Повязку заканчивают циркулярным ходом бинта вокруг голеностопного сустава.

Рис. 11.27. Повязка на всю стопу

ПОВЯЗКА НА СТОПУ БЕЗ ПАЛЬЦЕВ

Показания: травмы и заболевания стопы без пальцев. 

Последовательность действий

 На правой стопе бинтование начинают с наружной стороны, на левой - с внутренней.

2. Первый ход бинта делают по боковой поверхности пятки и стопы по направлению к пальцам стопы.

3. Второй ход - вокруг стопы в поперечном направлении.

4. Третий - по боковой поверхности стопы на пятку, прикрывая начало бинта.

5. Повторением подобных восьмиобразных ходов с перемещением на пятке вверх, а на стопе к голеностопному суставу закрывают полностью всю стопу, за исключением пальцев (рис. 11.28).

Рис. 11.28. Повязка на стопу без пальцев

        ПОВЯЗКА НА ПЯТОЧНУЮ ОБЛАСТЬ

Показания: травмы и заболевания пяточной области.

Последовательность действий

1. Первый ход бинта идет через пяточный бугор.

2. Второй тур бинта идет выше первого.

3. Третий тур бинта идет ниже первого.

4. Четвертый ход проходит через пятку перпендикулярно первым турам.

5. Закрепляющий тур - вокруг голеностопного сустава (рис. 11.29).

Рис. 11.29. Повязка на область пятки

ПОВЯЗКА НА КУЛЬТЮ

Показания: ампутации конечностей. На культи конечности накладывают возвращающуюся повязку. 

Последовательность действий

1. Несколькими круговыми ходами бинт укрепляют в поперечном направлении выше конца культи.

2. Затем бинт перегибают под прямым углом и ведут в продольном направлении по культе, огибают конец культи, проводят по задней поверхности, где снова перегибают.

3. Закрепляют перегиб круговым ходом бинта.

4. Те же туры бинта повторяют до тех пор, пока вся культя не будет закрыта (рис. 11.30).

Рис. 11.30. Возвращающаяся повязка на культю бедра

Безбинтовые повязки

НАЛОЖЕНИЕ Т-ОБРАЗНОЙ ПОВЯЗКИ НА ПРОМЕЖНОСТЬ

Показания: повреждения и заболевания в области заднего прохода и промежности.

Последовательность действий

1. Накладывают поясок-держалку, который завязывают вокруг талии. Прочной держалка получается из 2-3 горизонтальных туров бинта.

2. К пояску посередине привязывают начало бинта и, проводя его через промежность, выводят под поясок к противоположной стороне.

3. Сделав петлю вокруг пояска, бинт направляют прежним путем обратно. Вертикальные возвращающиеся туры бинта позволяют надежно закрепить перевязочный материал в промежности (рис. 11.31, а).

Примечание. У мужчин при бинтовании заднего прохода вертикальные туры бинта спереди перекидывают через поясок не в одном месте, а в двух, оставляя половые органы в промежутке между расходящимися кпереди от заднего прохода вертикальными ходами бинта.

НАЛОЖЕНИЕ СУСПЕНЗОРИЯ

Показания: повреждения и заболевания в области мошонки.

Последовательность действий

1. Берут полоску широкого бинта длиной 30-50 см, разрезают его с концов пополам, оставляя неразрезанным участок длиной 15-20 см (делают пращу).

2. Вокруг талии завязывают поясок - держалку из другой полоски бинта.

3. Мошонку помещают в среднюю часть пращи.

4. Затем задние и передние завязки объединяют и, проходя по лобку, привязывают к пояску спереди (рис. 11.31, б).

Рис. 11.31. Повязки на таз и промежность: а - Т-образная на промежность; б – суспензорий

        Наложение мягких повязок по Маштафарову

При отсутствии или недостатке табельных перевязочных средств используют подручные средства. Особенно удобны экономные повязки по Маштафарову. Их накладывают, используя куски ткани простыни, рубашки и т.п. различной величины, концы которых надрезают для получения тесемок. Сначала на рану накладывают стерильный бинт или салфетку, при необходимости и вату, а затем куском ткани с завязками закрепляют повязку (рис. 11.32).

Рис. 11.32. Повязка по Маштафарову из подручных средств: а - на спину; б - на бедро; в - на стопу

        ПОВЯЗКА ЭЛАСТИЧЕСКИМ БИНТОМ НА ВСЮ НИЖНЮЮ КОНЕЧНОСТЬ

Показания. Для бинтования нижних конечностей при расширении подкожных вен, трофических язвах, растяжении связок голеностоп ного и коленного суставов, для профилактики тромбоэмболических осложнений при оперативных вмешательствах.

Последовательность действий

1. Голень бинтуют только после полного исчезновения воспаления мягких тканей.

2. Бинтование производится с утра при вертикально вверх поднятой конечности.

3. Бинтование начинают с переднего отдела стопы, где циркулярным туром закрепляют бинт, и продолжают в проксимальном направлении.

4. Делают спиралевидные туры, на 2/3 покрывающие предыдущий тур, от основания пальцев по всей стопе, голени, до верхней трети бедра.

5. Бинт накладывают так, чтобы он не причинял больному неприятных ощущений.

6. Закрепляют конец бинта в верхней трети бедра путем пришивания или прикалывания булавкой к подлежащим турам.

7. Носят эластичные бинты и чулки днем при хождении, стоянии. На время отдыха и на ночь их нужно снимать.

Аналогичный эффект, как и при бинтовании эластическим бинтом, можно получить, пользуясь готовыми надколенниками и голеносто-пами, чулками из эластичной ткани, в которой хлопчатобумажная пряжа скомбинирована с резиновой нитью. Правильно подобранный эластичный чулок, надколенник оказывают равномерное давление на подлежащие ткани, увеличивают устойчивость в суставах.

Размер эластичных чулок для каждого больного подбирают индивидуально, согласно объему нижней трети и средней трети голени, нижней трети бедра. Надевают их после выполнения действий, указанных в п. 2, как обычные чулки.

КОСЫНОЧНЫЕ ПОВЯЗКИ НА ВСЕ ЧАСТИ ТЕЛА

Показания: создание покоя верхней конечности, фиксация перевязочного материала.

Данный вид повязок накладывается с помощью косынки из куска ткани в виде прямоугольного треугольника, закреплением повязок между собой или фиксацией их английской булавкой.

Выпускаемая промышленностью стандартная косынка для оказания первой помощи имеет размер 135x100x100 см, будучи спрессованной в виде кубика - размер 5x3x3 см. Косынка или несколько косынок позволяет наложить повязку на любую область тела (рис. 11.33).

Рис. 11.33. Косыночные повязки: а - на голову; б - на плечевой сустав (из 2 косынок); в - на тазобедренный сустав (из 2 косынок); г - на голень; д - на молочную железу; е - для поддержания предплечья и кисти

Последовательность наложения косыночной повязки на верхнюю конечность

1. Руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла.

2. Косынку помещают позади больной руки так, чтобы основание ее было параллельно средней трети тела, а верхушка была направлена в сторону локтевого сустава больной конечности.

3. Один нижний, свесившийся конец косынки приподнимают и перекидывают через здоровое надплечье на заднюю поверхность шеи.

4. Этот конец связывают с верхним концом косынки.

5. Верхушка косынки обходит локоть сзади наперед.

6. Расправляем и закрепляем булавкой к передней части повязки.

НАЛОЖЕНИЕ КЛЕЕВЫХ ПОВЯЗОК

Показания: защита послеоперационных ран и закрытие ран на тех участках тела, где бинт сбивается, загрязняется или мешает функции.

Наложение клеоловой повязки

Показания: фиксация перевязочного материала. Последовательность действий

1. На рану кладут перевязочный материал (салфетку, пропитанную лекарственными веществами).

2. Кожу вокруг повязки на ширину 3-4 см смазывают помазком, смоченным клеолом.

3. Через 1-2 мин после подсыхания клеола сверху кладут растянутый за углы кусок марли, который на 3-4 см шире и длиннее наложенной повязки.

4. Марлю плотно прижимают к смазанной клеолом поверхности кожи.

5. Края марли, оставшиеся не приклеенными, подрезают ножницами (рис. 11.34).

Наложение коллодиевой повязки

Показания: см. выше.

Коллодий тупфером наносят поверх натянутой фиксирующей салфетки, которую удерживают до прочного приклеивания к коже. Снимается повязка с помощью эфира (см. рис. 11.34).

Рис. 11.34. Клеевые повязки: а - коллодиевая наклейка; б - клеоловая наклейка

Наложение лейкопластырной повязки

Показания: небольшие повреждения, сближение краев раны, пневмоторакс.

Лейкопластырь - полоска ткани, с одной стороны покрытая специальным клеем. Выпускают в виде катушек. Клеевая сторона лейкопластыря стерильна и может накладываться непосредственно на рану. Полоски лейкопластыря накладывают поверх перевязочного материала и приклеивают с обеих сторон к коже (рис. 11.35).

Полоски лейкопластыря, наложенные в поперечном направлении, позволяют сближать края раны, заменяя в ряде случаев вторичные швы.

При оказании первой медицинской помощи при проникающих ранениях грудной клетки лейкопластырь удобен для наложения окклю-зионной повязки.

Лейкопластырь используют при наложении повязок с вытяжением при лечении переломов.

В настоящее время в аптеках продается специальный бактерицидный пластырь, на внутренней стороне которого имеется марля, пропитанная бактерицидным составом. Применение этого пластыря обеспечивает быстрое заживление мелких ран.

Примечание. Длительное применение лейкопластыря может вызывать раздражение кожи, образование пузырей, мацерацию.

Для закрытия небольших кожных царапин, ссадин на пальцах можно пользоваться клеем БФ-6. На ранку после предварительной ее обработки наносят тонким слоем клей, и ему дают высохнуть. Смазывание клеем повторяют несколько раз до тех пор, пока не образуется прочная пленка, надежно закрывающая ранку от внешней среды. Пленка не боится влаги, не мешая при работе, под ней хорошо эпите-лизирует рана.

Рис. 11.35. Фиксация повязок липким пластырем: а - в подмышечной области; б - на предплечье; в - на палец; г - на бедро

Наложение пращевидных повязок

В ряде случаев очень удобны на голове пращевидные повязки, являющиеся разновидностью бинтовых повязок. Наложение таких повязок очень простое и требует минимального времени.

Показания: ранения, ожоги, фиксация повязок после оперативных вмешательств.

ПРАЩЕВИДНАЯ ПОВЯЗКА НА НОС

Последовательность действий

1. От бинта отрывают полосу длиной от 75 см до 1 м.

2. Концы этой полосы разрезают для получения четырех повязок и неразрезанной середины длиной около 15 см.

3. Рану на носу закрывают стерильной салфеткой.

4. Поверх салфетки поперек лица накладывают среднюю часть пращи.

5. Завязки перекрещивают в области скул - верхние опускают, проводят под ушами и завязывают узлом на шее. Нижние завязки поднимают вверх и завязывают на затылке (рис. 11.36, а).

ПРАЩЕВИДНАЯ ПОВЯЗКА НА ПОДБОРОДОК

Для этой повязки необходим более длинный кусок бинта - около 1,2-1,5 м. Длина неразрезанной середины, которая должна закрывать перевязочный материал на ране также в пределах 15-20 см. После укрывания серединой пращи раны завязки перекрещивают таким образом, что нижние завязки поднимают вертикально вверх впереди ушей на темя, где и связывают узлом. Верхние завязки идут в горизонтальном направлении вдоль нижней челюсти на затылок, делают перекрест и направляют на лоб, где связывают между собой (рис. 11.36, б).

Рис. 11.36. Пращевидные повязки: а - на нос; б - на подбородок; в - на теменную область; г - на затылочную область

ПРАЩЕВИДНАЯ ПОВЯЗКА НА ЗАТЫЛОК

Приготовление пращи для этой повязки требует более широкого куска бинта, не менее 20 см и длиной около 1 м. Концы бинта после перекреста завязывают на лбу и под подбородком (рис. 11.36, г).

ПРАЩЕВИДНАЯ ПОВЯЗКА НА ТЕМЯ

Середину пращи, как и в других повязках, накладывают на перевязочный материал и закрепляют завязками после их перекрещивания на затылке и под подбородком (рис. 11.36, в). Эта повязка также требует широкого куска бинта.

НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗОК С ПОМОЩЬЮ ЭЛАСТИЧНЫХ СЕТЧАТО-ТРУБЧАТЫХ БИНТОВ

Показания: трикотажные сетчато-трубчатые бинты предназначены для фиксации перевязочного материала и лекарственных средств на любых частях тела (рис. 11.37).

Они изготавливаются из эластичной нити, оплетенной синтетическими волокнами и хлопчатобумажной пряжей. Выпускаются в упаковке по 5-20 м. При необходимости отрезается нужный кусок, который легко растягивается и надевается на тело, не нарушая кровообращения и не ограничивая движений в суставах.

Указанные бинты выпускаются семи размеров, и в зависимости от области тела накладывается соответствующий номер: № 1 - на пальцы, кисти взрослых, кисть и стопу детей; № 2 - на кисть, предплечье, стопу, локтевой, лучезапястный и голеностопный суставы взрослых; № 3, 4 - на предплечье, плечо, голень и коленный сустав взрослых; на бедро, голову детей; № 5 и 6 - на голову, бедро взрослых; на грудь, живот, таз, промежность детей; № 7 - на грудь, живот, таз, промежность взрослых. Применение эластичных сетчато-трубчатых бинтов значительно экономит перевязочный материал, упрощает наложение повязки и сокращает время ее наложения. Эти бинты могут использоваться неоднократно после стирки и стерилизации.

Последовательность действий при наложении бинта

1. Накладывают на рану стерильную салфетку с лекарственными препаратами.

2. Продевают внутрь бинта пальцы (кисти) обеих рук.

3. Растягивают бинт.

4. Надевают его на нужный участок тела.

5. Извлекают руки. Бинт сокращается, плотно охватывает тело и надежно фиксирует перевязочный материал.

Рис. 11.37. Виды повязок из эластических сетчато-трубчатых бинтов. Цифрами обозначены размеры бинтов

Гипс и гипсовые повязки. Гипсовые бинты, лонгеты. Основные виды и правила наложения гипсовых повязок.

Гипсовые повязки широко распространены в травматологии и ортопедии и применяются для удержания отломков костей и суставов в приданном им положении.

 Медицинский гипс – полуводная сернокислая соль кальция, выпускается в виде порошка. При соединении с водой через 5–7 мин начинается процесс отвердения гипса, который заканчивается через 10–15 мин. Полную прочность гипс приобретает после высыхания всей повязки.

 Используя различные добавки можно ускорить или, наоборот, замедлить процесс твердения гипса. Если гипс плохо застывает, его нужно замачивать в теплой воде (35–40 °C). В воду можно добавить алюминиевых квасцов из расчета 5–10 г на 1 л или поваренную соль (1 столовая ложка на 1л). А 3 % раствор крахмала, глицерин задерживают схватывание гипса.

         Так как гипс очень гигроскопичен, его хранят в сухом теплом месте.

         Гипсовые бинты изготовляют из обычных марлевых. Для этого бинт постепенно разматывают и наносят на него тонкий слой порошка гипса, после чего бинт снова рыхло скатывают в рулон.

         Очень удобны для работы готовые гипсовые неосыпающиеся бинты. Гипсовая повязка предназначена для выполнения следующих манипуляций: обезболивания переломов, ручной репозиции отломков костей и репозиции с помощью вытягивающих аппаратов, наложения клеевого вытяжения, гипсовых и клеевых повязок. В некоторых случаях допустимо производить наложение скелетного вытяжения.

         Гипсовые бинты опускают в холодную или слегка подогретую воду, при этом хорошо видны пузырьки воздуха, выделяющиеся при намокании бинтов. В этот момент не следует надавливать на бинты, так как часть бинта может не пропитаться водой. Через 2–3 мин бинты готовы к применению. Их вынимают, слегка отжимают и раскатывают на гипсовальном столе или непосредственно бинтуют поврежденную часть тела больного. Чтобы повязка была достаточно прочной, нужно не менее 5 слоев бинта. При наложении больших гипсовых повязок не следует замачивать сразу все бинты, иначе сестра не успеет использовать часть бинтов в течение 10 мин, они затвердеют и будут непригодны для дальнейшего применения.

Правила наложения повязок:

 – перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности;

 – в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа. Часть тела, на которую накладывают повязку, приподнимают над уровнем стола при помощи различных приспособлений;

 – гипсовая повязка должна предупреждать образование тугоподвижности в суставах в функционально невыгодном (порочном) положении.

Для этого стопу устанавливают под прямым углом к оси голени, голень – в положении легкого сгибания (165°) в коленном суставе, бедро – в положении разгибания в тазобедренном суставе. Даже при образовании контрактуры в суставах нижняя конечность в этом случае будет опорной, и больной сможет ходить. На верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением I пальца, кисть – в положении тыльного разгибания под углом 45° в лучезапястном суставе, предплечье сгибателя – под углом 90-100° в локтевом суставе, плечо отводят от туловища под углом 15–20° при помощи ватно-марлевого валика, подложенного в подмышечную впадину. При некоторых заболеваниях и в повреждениях по указанию травматолога на срок не более полутора– двух месяцев может быть наложена повязка в так называемом порочном положении. Через 3–4 недели при появлении начальной консолидации отломков повязку снимают, устанавливают конечность в правильное положение и фиксируют гипсом;

 – гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов. Не владеющий приемами десмургии не должен накладывать гипсовые повязки;

 – места, подверженные наибольшей нагрузке, дополнительно укрепляют (область суставов, подошва стопы и пр.);

 – периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавливания конечности и рассечь повязку;

– до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована.

Поглаживанием повязке придают форму части тела. Повязка должна быть точным слепком этой части тела со всеми ее выступами и впадинами;

 – после наложения повязки производят ее маркировку, т. е. наносят на нее схему перелома, дату перелома, дату наложения повязки, дату снятия повязки, фамилию врача.

Способы наложения гипсовых повязок . По способу наложения гипсовые повязки делят на подкладочные и бесподкладочные. При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты. Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на кожу. Предварительно костные выступы (область лодыжек, мыщелков бедра, ости подвздошных костей и т. д.) изолируют тонким слоем ваты. Первые повязки не сдавливают конечность и не дают пролежней от гипса, но не фиксируют достаточно прочно отломки костей, поэтому при их наложении часто происходит вторичное смещение отломков. Бесподкладочные повязки при невнимательном наблюдении могут вызвать сдавливание конечности вплоть до ее некроза и пролежни на коже.

 По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные.

Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная – только с одной. Разновидностью циркулярных повязок являются окончатые и мостовидные повязки.

Окончатая повязка – это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной, свищом, дренажем и т. п. Нужно следить, чтобы края гипса в области окна не врезались в кожу, иначе при ходьбе мягкие ткани отекут, что ухудшит условия заживления раны. Выпячиванию мягких тканей можно помешать, если каждый раз после перевязки закрывать окно гипсовым лоскутом.

 Мостовидная повязка показана в тех случаях, когда рана располагается во всей окружности конечности. Вначале проксимальнее и дистальнее раны накладывают циркулярные повязки, затем обе повязки соединяют между собой П-образно изогнутыми металлическими стременами. При соединении только гипсовыми бинтами мост непрочен и ломается от тяжести периферического отдела повязки.

 Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например корсет-кокситная повязка, «сапожок» и т. д. Повязка, фиксирующая только один сустав, называется тутором. Все другие повязки должны обеспечивать неподвижность не менее 2 соседних суставов, а тазобедренная – трех.

         Гипсовую лонгету на предплечье накладывают чаще всего при переломах лучевой кости в типичном месте. Бинты раскладывают равномерно на всю длину предплечья от локтевого сустава до основания пальцев кисти. Гипсовая лонгета на область голеностопного сустава показана при переломах наружной лодыжки без смещения отломка и разрывах связок голеностопного сустава. Гипсовые бинты раскатывают с постепенным расширением в верхней части повязки. Замеряют длину стопы больного и соответственно на лонгете делают 2 надреза в поперечном направлении на месте сгиба повязки. Лонгету моделируют и укрепляют мягким бинтом. Лонгеты очень легко превратить в циркулярные повязки. Для этого достаточно их укрепить на конечности не марлевым, а 4–5 слоями гипсового бинта.

 Подкладочная циркулярная гипсовая повязка накладывается после ортопедических операций и в тех случаях, когда отломки костей спаяны костной мозолью и не могут сместиться. Сначала конечность обматывают тонким слоем ваты, для чего берут серую вату, скатанную в рулон. Обкладывать отдельными кусками ваты разной толщины нельзя, так как вата сваляется, и повязка будет доставлять больному много неудобств при ношении. После этого поверх ваты накладывают гипсовыми бинтами циркулярную повязку в 5–6 слоев.

Снятие гипсовой повязки . Повязку снимают с помощью гипсовых ножниц, пилки, гипсовых щипцов и металлического шпателя. Если повязка свободна, то для ее снятия можно сразу применить гипсовые ножницы. В других случаях надо вначале просунуть под повязку шпатель с тем, чтобы защитить кожу от порезов ножницами. Повязки разрезают на той стороне, где больше мягких тканей. Например, циркулярную повязку до средней трети бедра – по задненаружной поверхности, корсет– на спине и т. д. Для снятия лонгеты достаточно разрезать мягкий бинт.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №4

Раны.

Раны - механическое повреждение кожи, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и внутренних органов. Поверхностное нарушение целости кожи и слизистых оболочек называются ссадиной, царапиной. Именно нарушение целости покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение связок).

Классификация ран

- По происхождению: операционные (преднамеренные, асептические), случайные (всегда инфицированные).

- Операционные раны наносятся умышленно в лечебных или диагностических целях, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, с применением обезболивания, с тщательным гемостазом, в конце операции наложением швов (устраняют зияние), т.е. основные признаки раны искусственно устраняют. Операционные раны заживают первичным натяжением.

- К случайным относятся все остальные раны. Термин не совсем удачен, так как они наносятся не случайно, а умышленно. Их наносят вопреки воле раненого, они приносят ему вред или же приводят к смерти.

- По характеру повреждения в зависимости от ранящего агента выделяют следующие виды ран: резаные, колотые, рубленые, ущемленные, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные (касательные, слепые, сквозные), отравленные, смешанные.

- В зависимости от степени наличия в ране микробной флоры выделяют три вида ран: асептические (только операционные), свежеинфицированные, гнойные (раны, в которых уже началось воспаление).

- По сложности принято различать простые и сложные раны.

- По отношению к полостям тела: проникающие (в полости груди, живота, черепа, сустава и др.), непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей).

- По количеству повреждающих факторов выделяют неосложнен-ные (воздействие только механического фактора); осложненные (кроме механического фактора присоединяется действие других - ядов, ожогов, радиации и др.).

- По области повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т.д.

- В зависимости от количества одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные раны.

- Течение раневого процесса или процесса заживления можно разделить на общие реакции организма, которые имеют две стадии. Первая продолжается в течение 1-4-х суток с моменты травмы. Вторая стадия начинается с 4-5-го дня, когда нормализуются репаративные возможности организма.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РАН

Основные клинические симптомы раны: боль, кровотечение, зияние краев. Их выраженность зависит от локализации ран, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также от общего состояния пациента.

Боль - основная жалоба, которую предъявляет пострадавший. Она возникает из-за прямого повреждения большого количества нервных окончаний (кончики пальцев, надкостница, плевра и др.), наличие повреждения крупных нервных стволов. Чем острее орудие и быстрее происходит воздействие, тем меньше повреждаются рецепторы и меньше боль. Болевые ощущения меньше, если пациент находится в состояние шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении больному операции под наркозом.

Кровотечение - абсолютный признак раны. Интенсивность его может быть от незначительного до профузного артериального. Интенсивность зависит от наличия повреждения крупных или среднего калибра артерий и вен. Чем острее ранящий предмет, тем больше выражено кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотечение

минимально. Кровотечение также зависит от состояния системной и местной гемодинамики, состояния свертывающей системы - при его нарушении (гемофилия) повреждение сосудов может привести к существенной потере и даже к смерти. Кровотечение также наиболее выражено в тканях с хорошим кровоснабжением (лицо, голова, шея, кисть, кавернозные тела).

Зияние - расхождение краев раны зависит от структуры, физических свойств поврежденной ткани, размеров раны.

В настоящее время наиболее популярна 4-я классификация фаз заживления ран по М.И. Кузину (1977). Раневой процесс проходит в три фазы:

- I фаза - фаза воспаления (1-5-е сутки), объединяющая процессы сосудистых изменений (эксудация плазмы и лимфы, выход из сосудов лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, которые приводят к некролизу поврежденных тканей - очищение раны от некротических тканей);

- II фаза - фаза регенерации (6-14-е сутки) - образование и созревание грануляционной ткани;

- III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы и до 6 мес).

Фаза воспаления. Она объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Фаза регенерации. В ране происходят два основных процесса: колла-генизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек (дегидратация).

Фаза образования реорганизации рубца. В этой фазе происходит перестройка коллагена, нарастает прочность рубца. Созревание соединительной ткани начинается параллельно с эпителизацией раны с ее краев, и происходит закрытие дефекта. В тканях простого строения (покровный эпителий, соединительная ткань) рубцевание происходит быстрее, чем в тканях сложного строения (нервная, паренхиматозная, мышечная).

Факторы, влияющие на скорость раневого процесса:

- возраст больного;

- состояние питания и масса тела;

- вторичное инфицирование раны;

- состояние иммунного статуса организма;

- интенсивность кровообращения в зоне повреждения;

- сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет), заболевание сердечно-сосудистой и дыхательной систем, злокачественные опухоли;

- некоторые виды терапии (прием противовоспалительных препаратов, лучевая терапия и пр.).

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Различают три классических вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и заживление под струпом. Это обусловлено характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.

- Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид регенерации, происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают операционные раны, а без наложения швов - поверхностные раны небольших размеров с расхождением краев до 1 см.

- Заживление вторичным натяжением - происходит через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Они развиваются из дна и стенок раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет рану, преграждает путь к микробам и образуется рубец.

- Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях (ссадины, повреждений эпидермиса, потертостей, царапин и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Заживление под струпом относится к промежуточному между первичным и вторичным и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНАХ

- Остановка кровотечения любым временным способом.

- Наложение асептической повязки.

- Обезболивание при угрозе шока (анальгетики, простейшие противошоковые мероприятия).

- Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей).

- Выбор способа транспортировки.

- Транспортировка в медицинскую организацию.

местное и общее лечение ран

- Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создают все условия для заживления первичным натяжением. В конце операции края раны сближают. Тщательно сопоставляют и накладывают швы. При скоплении в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершают операцию наложением асептической повязки.

- Случайные раны считаются условно инфицированными. Метод лечения выбирается в зависимости от характера и локализации раны. Поверхностные раны достаточно обработать антисептическим раствором и наложить асептическую повязку. Для большинства случайных ран ведущим методом лечения является первичная хирургическая обработка (ПХО).

Все раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке.

Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны с узким входным и выходными отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, нервов, сухожилий и костей, множественные мелкие поверхностные слепые раны. Лечение таких ран заключается в их первичной обработке и туалете в целях предупреждения инфекционных осложнений. К поверхностным повреждениям относят, в частности, ссадины, которые часто загрязнены землей с внедрением ее частиц в кожу. Лечение заключается в очищении раневой поверхности от загрязнений. Рану очищают ватными тампонами или марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода. Такой тщательный туалет проводят несколько раз до полного удаления внедрившихся частиц земли и других загрязнений. Обрывки эпидермиса отсекают ножницами.

При точечных колотых и поверхностных небольших ранах окружающую кожу обрабатывают Йодонатом* (раствором йода), а рану перекисью водорода, просушивают и закрывают асептической повязкой или пленкообразующими аэрозолями, клеем БФ-6. Больные с такими ранами, особенно с колотыми, подлежат дальнейшему наблюдению для своевременной диагностики развивающегося гнойного процесса (абсцесс, флегмона, панариций и др.). В целях профилактики этих осложнений следует при оказании первой помощи вводить в окружающие рану ткани раствор антибиотиков. Наличие раны является показанием к проведению экстренной профилактики столбняка.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

Цель:

- удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, дна или рассечения тканей;

- удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микробной флоры;

- перевод всех видов ран в резаные для ускорения процессов регенерации;

- тщательный, полный и окончательный гемостаз;

- восстановление анатомической целости поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

Показания: первичной хирургической обработке подлежат обширные раны мягких тканей с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные землей; все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.

Первичная хирургическая обработка ран производится в сроки до 24-48 ч и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к первичной хирургической обработке заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке операционного поля по методу, используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. Первичная хирургическая обработка раны начинается с общего или местного обезболивания.

Противопоказания:

- шок;

- острая анемия;

- коллапс;

- развитие гнойного воспаления.

Набор инструментов для первичной хирургической обработки ран

- Цапки для укрепления операционного белья - 8.

- Скальпели - 4.

- Пинцеты хирургические - 4.

- Пинцеты анатомические - 2.

- Пинцеты лапчатые - 2.

- Пинцет анатомический длинный - 1.

- Зажимы кровоостанавливающие Кохера, Бильрота - 15.

- Ножницы Купера - 3.

- Ножницы изогнутые Рихтера - 1.

- Ножницы прямые - 1.

- Кусачки Люэра - 2.

- Кусачки Листона - 2.

- Распаторы - 2.

- Пила ножовка - 1.

- Пила Дангле - 2.

- Долото прямое - 1.

- Долото желобоватое - 1.

Техника операции: первичная хирургическая обработка раны состоит из рассечения, иссечения краев, стенки и дна раны на толщину 0,5-2 см. Если рана широко зияет и при разведении крючками возможен достаточный доступ ко всем ее отделам, то рассечение ткани необязательно. Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками, удаляют инородное тело, свернувшуюся кровь, останавливают кровотечение. Затем производят иссечение краев, стенки и дна раны, включая кожу, фасции, поврежденные мышцы в пределах жизнеспособных тканей, которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическим раствором. В связи с исключительно богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует весьма экономно, удаляя лишь явно омертвевшие участки.

То же относится к ранам пальцев.

Первичный шов на огнестрельную рану как заключительный этап хирургической обработки недопустим. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии, ранении сустава, при уверенности в полноценной произведенной первичной хирургической обработки, отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции, а также если есть возможность наблюдения за течением раневого процесса в послеоперационном периоде. 

Ушивание раны производят без остаточных полостей и карманов в глубине раны. Между швами на 1-2 сут оставляют выпускник для раневого экссудата - полоску резиновой перчатки. Если есть угроза развития раневой инфекции, то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.

Во время первичной хирургической обработки допустимо наложение провизорных швов: проводят обычным способом нити, но оставляют их незавязанными. Сведение краев раны и затягивание швов производят при благоприятных условиях в ране на 3-4-е сутки.

При отсутствии инфекционных осложнений рану можно зашить до появления грануляций первичным отсроченным швом.

Производят раннюю вторичную хирургическую обработку.

Рана может быть зашита после стихания воспаления при развитии здоровых грануляций. В таких случаях частично иссекают грануляционные ткани, после чего края раны стягивают липким пластырем, либо на нее накладывают вторичный ранний шов (до 14 сут). Между швами обычно оставляют резиновый выпускник или на дне помещают дренирующую трубку с активной аспирацией экссудата по Субботину-Редону.

Если рану по тем или иным причинам длительное время не удается зашить и возможность к зашиванию ее появилась только после развития рубцовой ткани, то производят позднюю вторичную хирургическую обработку путем иссечения рубцов и рану зашивают - накладывают поздний вторичный шов (в сроки свыше 2-3 нед).

При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности: после иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение - мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами. При оскольчатом переломе костей удаляют свободные потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц.

При повреждении крупных вен их чаще лигируют, а концы артерий сшивают. С поврежденным нервом поступают в зависимости от состояния мягких тканей, степени их разрушения. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из поврежденных тканей.

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизируют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного сростания сухожилий. Огнестрельные раны в военных условиях нельзя ушивать после первичной обработки из-за опасности развития анаэробной инфекции.

Обработка ран при проникающих ранениях сустава состоит из иссечения мягких тканей, включая края раны суставной капсулы. После этого в сустав вводят антибиотики и суставную капсулу ушивают кет-гутовыми швами. Если невозможно радикально удалить разрушенные ткани, то ушивают только суставную капсулу. Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тампонируют.

При лечении сложных, труднодоступных для дренирования нагноившихся ран в настоящее время с успехом применяют метод постоянной аспирации и длительного орошения антисептическими растворами и протеолитическими ферментами.

Осложнения ран. В процессе заживления ран могут возникнуть осложнения:

- кровотечение;

- расхождение швов. Особую опасность представляет эвентрация (выхождение наружу внутренних органов - кишечника, желудка, сальника), которая требует повторного хирургического вмешательства (релапаротомии);

- нагноение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Неудовлетворительные результаты традиционного хирургического лечения гнойных очагов побудили хирургов перейти к более активному лечению первичных и метастатических очагов у больных. Коротко это лечение заключается в следующем.

1. Все гнойные очаги или гнойные раны независимо от сроков их возникновения подвергаются хирургической обработке по типу иссечения ран. Стремятся тщательно и возможно полно иссечь все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника небольшим разрезом. Разрез необходимо делать достаточным для проведения хорошей ревизии (со вскрытием карманов и затеков) и полноценной обработки гнойного очага, уменьшения микробов в ране. Такая хирургическая обработка в большинстве случаев может быть выполнена только под общим обезболиванием. При множественных очагах операцию стремятся выполнить одномоментно.

2. Важным моментом хирургической обработки гнойника является хорошее активное дренирование раны, принципы которого заключаются в дренировании ран перфорированными силиконированными дренажами по всей глубине раны.

3. После операции налаживается длительное (по 6-12-24 ч ежедневно в течение 7-10 дней в зависимости от состояния раны) капельное промывание раны растворами антисептиков (проточное дренирование).

4. Хирургическую обработку заканчивают тремя путями:

- если удается полностью иссечь все нежизнеспособные ткани - наложением первичных швов на рану;

- в тех случаях, когда остаются сомнения в радикальности иссечения, закрытие раны целесообразно отложить на несколько дней (3-14), промывать рану в течение этого времени и после стихания воспалительных явлений наложить первичные отсроченные (на 3-6-й день) или ранние вторичные (на 7-14-й день) швы;

- при обширных поверхностных ранах производят пластику перфорированным кожным аутолоскутом.

5. Гнойную рану нельзя стерилизовать ножом даже при самой тщательной обработке. Необходимо в конце операции предпринять другие меры, направленные на удаление микроорганизмов из тканей, составляющих стенки полости раны.

Это может быть достигнуто:

- многократным промыванием раны раствором антисептика;

- обработкой полости раны пульсирующей струей антисептического раствора или ультразвуком;

- вакуумированием раны, постоянно орошаемой раствором;

- облучением поверхности обработанной раны лазером.

6. Общая и местная антибактериальная терапия и иммунотерапия, дезинтоксикация, противовоспалительная терапия, симптоматическое лечение.

7. Лечение обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде с использованием локальных и обширных изоляторов.

Такое активное хирургическое лечение направлено на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса, что обеспечивает заживление ран первичным натяжением в краткие сроки.

Общее лечение включает антибактериальную терапию, дезинтокси-кационную терапию (обильное питье, инфузионная терапия, форсированный диурез, перитонеальный диализ, энтеросорбция, операция замещения крови (ОЗК), гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, использование активного кислорода).

Методы квантовой терапии. В результате квантового облучения активизируется иммунитет человека, улучшается кровоснабжение, кроветворение, процессы регенерации.

Активизация защитных сил организма. Это биологическая сорбция и квантовая терапия; левомизол и преператы вилочковой железы (ти-моген, тимолин, Т-активин). Средства заместительной терапии: кровь и ее компоненты; гамма-глобулин; интерфероны; интерлейкины.

Противовоспалительная терапия. С этой целью используются сали-цилаты, стероидные и нестероидные препараты.

Симптоматическое лечение. Применяют жаропонижающее, анальгетики, витамины разных групп.

ПЕРЕВЯЗКА И ТУАЛЕТ ЧИСТОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

Операционные раны, полученные в условиях строгой асептики и антисептики, считаются практически стерильными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки или наклейки. Для профилактики гематомы в первые сутки после операции на повязку накладывают пузырь со льдом.

После наложения швов на рану конечности с повреждением глубоких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервных стволов) целесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой для обеспечения функционального покоя, ускорения заживления и уменьшения болей в послеоперационном периоде.

Показания: обязательная смена повязки через сутки после операции, для снятия швов, по необходимости.

Последовательность действий

1. Перевязочная сестра моет руки в одном из антисептических растворов.

2. Осушивает их стерильной салфеткой.

3. Накрывает стерильный перевязочный столик (перевязочный материал, стерильные инструменты, различные асептические растворы).

4. Производит перевязку стерильными инструментами (инструментальная перевязка). Сестра использует инструменты лишь для одной перевязки.

5. Сначала одними инструментами снимает поверхностные слои повязки и сбрасывает их в почкообразный лоток.

6. Затем для снятия последних слоев повязки берет анатомические пинцеты. Этими же пинцетами захватывает шарик, смоченный в этиловом спирте (эфире), и обрабатывает кожу вокруг раны.

7. После этого она осматривает рану, обрабатывает швы 5% раствором йода и накладывает новую повязку (наклейку).

8. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои повязки (стерильным материалом), подбинто-вать, ни в коем случае не обнажая рану.

9. Если рана зашита не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку. Длинный дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене.

10. После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекаются на 2-3-й день лечащим врачом (манипуляция проводится в перевязочной).

11. Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мере уменьшения количества отделяемого.

12. При благоприятном течении послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов (образования

рубца).

13. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны.

14. Если повязка обильно промокла кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для перевязки или привезти больного на каталке в чистую перевязочную.

15. При сильном кровотечении медицинской сестре иногда самостоятельно приходится принимать экстренные меры.

16. Если повязка на животе внезапно промокла серозно-кровяни-стой жидкостью, а под ней видно выбухание, следует думать об эвен-трации. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного (если он ходил, стоял) и немедленно вызывают врача.

Примечание. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

ПЕРЕВЯЗКА И ТУАЛЕТ ГНОЙНОЙ РАНЫ

Показания: промокание повязки гнойным отделяемым, желчью, кровью, время очередности перевязки, смещение повязки. Последовательность действия

1. Снятие старой повязки с помощью пинцетов, вдоль раны, придерживая сухим шариком кожу, не давая ей тянуться за повязкой: присохнувшую повязку рекомендуется отслаивать шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода. Прочно присохнувшую повязку на кисти и стопе лучше удалять после применения ванны из теплого 0,5% раствора перманганата калия.

2. После снятия поверхностных слоев повязки медицинская сестра обильно смачивает внутренний слой 3% раствором перекиси водорода или раствором любого антисептика. Промокшие салфетки осторожно снимает пинцетом.

3. Затем производят осмотр раны и окружающей ее области.

4. Туалет окружающей рану кожи асептическими марлевыми шариками, затем эфиром, бензином от края раны к периферии, обработка кожи вокруг раны спиртом.

5. Смена пинцета. Туалет раны (удаление гноя промоканием, смыванием Перекисью водорода* и Фурацилином*).

6. Обработка кожи вокруг раны пастой Лассара.

7. Дальнейшую тактику местного лечения гнойной раны определяет лечащий врач.

8. При наличии гнойно-некротических процессов производят дренирование раны, наложение повязок с 10% раствором хлорида натрия, дебризана*, полиэтиленоксида, угольных сорбентов. Для улучшения очищения раны применяют повязки с некролитическими мазями на водорастворимой основе - Левомиколь*, Левосин*, Диоксиколь* и др. При отсутствии этих препаратов можно применять мазь Вишневского*.

9. По мере очищения раны и развития грануляций широко используют растворы этакридина лактата, Фурацилина*, хлоргексидина, эктерицида, а также альгипор и комбутек. Для стимуляции роста грануляций применяют индифферентные мази на жировой основе - тетра-циклиновую, гентамициновую и др.

10. В фазе рубцевания лечение направлено на стимуляцию эпите-лизации и предохранение от травматизации при перевязках. Показано применение Каротолина*, Пантенола*, синтомициновой эмульсии, Солкосерила*, Облепихового масла* и др.

11. Наложение новой повязки.

12. Фиксация повязки (наклейка, бинтовая повязка и т.д.).

Примечание

- В ряде случаев основная роль в лечении гнойных ран отводится медицинской сестре или фельдшеру (в сельской местности, в медпункте и т.д.). Поэтому средний медицинский персонал должен знать основные принципы местного лечения ран в зависимости от раневого процесса и производить наложение новой повязки, соответствующей его фазе.

- Медицинская сестра (фельдшер) во время перевязок больных с гнойными ранами надевает клеенчатый фартук, который после каждой перевязки протирает ветошью, смоченной в 0,25% растворе гипохлорита натрия, и обрабатывает руки. В качестве средств для дезинфекции рук применяют 70% этиловый спирт, 0,5% раствор хлоргексидина биглюканата в 70% этиловом спирте, 0,5% (0,125% по активному хлору) раствор хлорамина. Рабочий раствор указанных препаратов готовит аптека лечебно-профилактического учреждения. Емкость с раствором устанавливают в перевязочной.

При обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргексиди-ном препарат наносят на ладонные поверхности кистей в количестве 5-8 мл и втирают его в кожу в течение 2 мин. Обработку рук растворами хлоргексидина производят в тазу. В таз наливают 3 л раствора. Руки погружают в препарат и моют в течение 2 мин. Указанный раствор пригоден для 10 обработок рук.

УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ

Дренирование - введение в раны и полости тела различных медицинских предметов, созданных из различных перевязочных материалов, резины, пластмассы, для удаления из них воздуха и жидкостей (раневой секрет, экссудат, гной, желудочный сок, желчь, моча и др.).

Надежное дренирование может осуществляться с помощью различных трубчатых дренажей. Они выводятся через рану, но чаще через отдельный разрез (прокол) - контрапертуру и фиксируются к коже швами.

Дренирование может быть открытым и закрытым (вакуумно-аспирационное, проточно-аспирационное и др.).

Показания: гнойные раны, раны после вскрытия абсцессов, флегмон, гнойный плеврит, гемоторакс и пневмоторакс, перитонит, абсцессы брюшной полости, гнойный артрит и т.д.

Последовательность действий

1. В послеоперационном периоде при незашитой полностью ране (в ней оставлены дренажи, тампоны, резиновые выпускники) повязка может промокнуть отделяемым. Медицинская сестра должна объяснить больному, что дренирование произведено для нормального заживления раны.

2. Для предупреждения загрязнения постели больного отделяемым из раны медицинская сестра кладет на матрац клеенку, на простыню - подстилку.

3. При обильном промокании повязки, когда по коротким дренажам и тампонам отток идет в повязку, ее необходимо регулярно сменять. Старую повязку сестра аккуратно снимает стерильными инструментами, осушивает рану и кожу вокруг нее, обрабатывает кожу антисептиками и, сменив инструменты, накладывает сухую повязку.

4. Длинный дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд с раствором Фурацилина* (150 мл 1:5000) и фиксируют его к кровати.

5. Для того чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами и полосками липкого пластыря.

6. Количество отделяемого, поступившего в сосуд за сутки (часы), медицинская сестра подсчитывает и отмечает в температурном листе.

7. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов проводится врачом во время очередной перевязки. Выпавшие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить обратно. Об этом докладывают лечащему или дежурному врачу.

8. При уходе за дренажами с активной аспирацией медицинская сестра основное внимание обращает на герметичность системы (отрицательное давление 10-40 мм рт.ст.).

9. Необходимо наблюдать за скоростью поступления экссудата, количеством и качеством отделяемого, поступающего по дренажу. Последнее позволяет судить о гладком послеоперационном периоде или его осложнениях (кровотечение, перфорация полого органа и др.).

10. Если отделяемое по дренажу прекратило поступать, то это вызвано либо его отсутствием (хорошо опорожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача медицинская сестра промывает закупоренный дренаж антисептиками, антибиотиками, из него отсасывает содержимое и восстанавливает функцию.

11. При уходе за проточно-промывными аспирационными дренажами медицинская сестра должна тщательно следить за соотношением количества вводимой и аспирируемой жидкости. Если удаляется жидкости меньше, чем вводится, это свидетельствует о нарушении процесса промывания и требует выявления причины и прекращения введения антисептического средства.

12. После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2-3-й день в чистой перевязочной.

13. Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мере уменьшения или прекращения отделяемого. Удаление дренажей производится во время перевязки. Сестра обрабатывает кожу вокруг дренажа раствором антисептика, снимает шов, которым пришит дренаж, после чего его плавно извлекает лечащий врач. Оставшееся после дренажа отверстие перевязочная сестра осушивает, обрабатывает йодом и закрывает стерильной повязкой.

УХОД ЗА КОЛОСТОМОЙ

Колостома - отверстие в области слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной, слепой кишки (рис. 12.4, см. цв. вклейку).

Показания

- Огнестрельные, колотые ранения, дорожно-транспортные повреждения, острая кишечная непроходимость и др. (временная колостома).

- Толстокишечная непроходимость, вызванная обтурацией, раковой опухолью в терминальных состояниях, при которых создаются условия невозможности естественных отправлений больными. Это состояние угрожает жизни пациента развитием перитонита. В таких случаях хирурги выполняют паллиативную операцию - создают противоестественный задний проход или накладывают колостому, путем выведения конца здорового участка толстой кишки на переднюю брюшную стенку и фиксируют там, образуя новый выход для испражнений (постоянная колостома).

Последовательность действий

1. В предоперационном периоде медицинская сестра проводит обучение больного по уходу за колостомой в больнице и дома.

2. После операции при хорошем уходе повязка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. Повязка должна быть хорошо укреплена (не сползать и не мешать движению).

3. После каждой дефекации производят туалет кожи, на выступающую слизистую оболочку колостомы («розочка») кладут пропитанную вазелином салфетку, покрывают ее марлей, кладут вату и укрепляют повязку бинтами или бандажом. Применение клеола, липкого пластыря для закрепления повязки ведет к раздражению кожи, появлению дерматита. Кожу вокруг свища покрывают индеферентной мазью.

4. После операции медицинская сестра во время перевязки наблюдает за колостомой, оценивая ее состояние по цвету и целостности наложенных швов. Красный цвет означает жизнеспособность кишки, темная кишка - нарушение кровообращения.

5. Учитывая, что выделения через стому слизи, газов, жидких каловых масс оказывают раздражающее и воспалительное действие на кожу, медицинские сестры во время каждой перевязки обрабатывают вокруг ее специальными мазями и пастами (паста Лассара, дезодорант, присыпки из сухого танина, гипса, талька и т.д.), которые защищают кожу от фекалий или оказывают противовоспалительное действие.

6. Когда колостома сформируется, назначают ванные, которые благоприятствуют оздоровлению кожи, ликвидации дерматита. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником.

7. В послеоперационном периоде в лечебном учреждении проводят:

- подбор соответствующих средств ухода за стомой в домашних условиях;

- обучение больного и родственников пользоваться ими;

- информацию пациента и родственников о том, где и как они будут получать или приобретать калоприемники и все необходимое к ним;

- обеспечение современными средствами ухода за колостомой во время нахождения больного в стационаре;

- наблюдение пациента с колостомой за состоянием кожи, стомы и т.д.;

- регистрацию больного в специальном кабинете поликлиники для дальнейшего регулярного наблюдения.

8. Подбор калоприемника, обучение обращению с конкретным его видом проводит медицинская сестра. Она же дает рекомендации по использовании в будущем других видов калоприемников, обучают больного этапам смены калоприемника и обязательно дает ему письменные инструкции перед выпиской из стационара.

Примечание

- На основании постановления Правительства РФ № 890 от 30.06.94 г. больные с колостомами имеют право на получение калоприемников и пластин к ним бесплатно.

- Замена калоприемника производится согласно инструкции изготовителя.

Сестринский уход за больным

Общие симптомы воспаления при нагноении раны проявляются ухудшением общего самочувствия. При этом нарушаются потребности человека: быть здоровым, чистым, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела. Основные проблемы - головная боль, лихорадка, жажда, снижение аппетита, олигурия. Для решения этих проблем медицинская сестра планирует свои действия по уходу за пациентом, как за лихорадящими больными.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №5

Аэробная инфекция.

В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней. Инфекции относятся к самым частым видам послеоперационных и посттравматических осложнений. Распространенность этих осложнений оказывает существенное влияние на послеоперационную летальность, удлиняет сроки госпитализации больных и увеличивает расходы на лечение. Особенную актуальность изучению темы придает то, что в последнее время, в связи с широким и, подчас, бесконтрольным применением антибиотиков, антисептиков, возросшими возможностями инструментальных методов исследования и инвазивных методов лечения пациента возросла роль внутрибольничного инфицирования. Причиной возникновения хирургической инфекции может стать и неквалифицированная помощь медсестры, несоблюдение ею принципов асептики, пренебрежение простейшими гигиеническими мероприятиями.

Хирургическая инфекция

Хирургическая инфекция (ХИ) – внедрение и размножение в макроорганизме болезнетворных микробов, вызывающих инфекционный процесс, это инфекционное заболевание, излечиваемое преимущественно хирургическим путем, а также осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. Х.И. осложняет примерно 30% всех оперативных вмешательств, 40% летальных исходов обусловлено инфекционными осложнениями. На первом месте среди возбудителей ХИ – стафилококк. ХИ может вызвать один возбудитель – моноинфекция, несколько возбудителей (полиинфекция). Основной возбудитель гнойных поражений – стафилококк, второе место у стрептококка. Развитие и исход гнойных процессов зависит от:

 • Состояния иммунобиологических свойств организма;

 • Биологических свойств (вирулентности) микроорганизма;

 • Анатомо-физиологических характеристик места внедрения микроорганизма;

• Состояния общего и местного кровообращения, свойств крови;

 • Степени аллергизации организма.

Классификация хирургической инфекции

 Острая гнойная аэробная хирургическая инфекция: фолликулит, фурункул,  карбункул, флегмона, абсцесс, мастит, рожистое воспаление, лимфаденит, лимфангит, флебит, тромбофлебит, бурсит, артрит, остеомиелит.

Источники хирургической инфекции и пути ее передачи.

 Источник: сам пациент – кожа, внутренние ткани и органы.

Источник: больной, бациллоноситель, животные.

Эндогенное инфицирование:

Входные ворота: операционная рана, случайная рана, экзогенное инфицирование. Контактная инфекция: гематогенная инфекция,  гимфогенная инфекция,  воздушная инфекция – воздух, пыль.

Контактная инфекция: руки, предметы внешней среды, предметы ухода, перевязочный материал, операционное поле.

Имплантационная инфекция: случайные инородные предметы, дренажи, шовный материал, протезы, лекарства

Капельная инфекция: по продолжению на поверхности кожи постоянного находится 26-27 миллиардов живых микробов – 1,5 миллиона на 1 см2 Основные возбудители: Staphylococcus aureus Proteus vulgaris Escherichia coli Ps/ Aeruginosa Bacillus pyocyaneus Streptococcus puogenes

Клиническая картина хирургической инфекции складывается из общих и местных симптомов.

Местная реакция тканей на инфекцию:

• Покраснение кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов,

• Припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен,

• Боль и болезненность при пальпации,

• Местное повышение температуры из-за усиления обменных процессов в очаге воспаления, большого потребления тканями кислорода,

• Нарушение функции из-за боли и отека. Яркость местных симптомов зависит от стадии течения воспаления.

При этом выраженность каждого признака зависит от вида, вирулентности инфекции, общей реакции организма и от локализации острого гнойного процесса по отношению к отдельным органам и тканям, что связано с особенностями их строения, кровообращения и функциональным назначением.

 1-я стадия – инфильтрации: отек, местное повышение температуры, гиперемия, боли ноющего характера, нарушается функция органа или конечности.

2-я стадия- нагноения или абсцедирования – отек и гиперемия усиливаются, при пальпации определяется резкая болезненность, боль носит пульсирующий характер, размягчается очаг инфильтрации (флюктуация), увеличиваются регионарные лимфоузлы.

 3-я стадия – вскрытия или секвестрации – образуется дефект кожи, гнойник опорожняется (наружу или в полости). Состояние пациента улучшается.

Общая реакция организма:

• Чувство жара, озноб,

• Повышение температуры тела,

• Недомогание, слабость, разбитость,

• Головная боль, головокружение

 - Тошнота, потеря аппетита,

• Тахикардия, одышка,

• Спутанность сознания,

• Увеличение печени и селезенки,

 • Изменения в составе крови – лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышение СОЭ,

 • Изменения в анализах мочи (в очень тяжелых случаях).

1. Общие принципы диагностики и лечения хирургической инфекции

 Местное лечение больных с острыми гнойными заболеваниями преследует задачи: Ограничение дальнейшего распространения местного воспалительного процесса и явлений некроза тканей при нем

 Уменьшение всасывания продуктов бактериального и тканевого распада из гнойного очага в кровь, т.е. уменьшение интоксикации организма

 Усиление оттока гноя из воспалительного очага наружу и тем самым содействие организму в освобождении его от микробов и их токсинов  

Ускорение процессов заживления  Уменьшение или полное прекращение боли. Основные принципы местного лечения гнойного очага:

 1. В стадии инфильтрации при остром процессе наложение влажно- высыхающих повязок с антисептическими растворами. При уменьшении гиперемии и отека – сухие и влажные согревающие компрессы, физиопроцедуры.

2. В стадию нагноения обязательно вскрытие и дренирование гнойного очага с удалением гноя и некротических тканей, карманов и затеков. Гной берется на бактериологическое исследование (определяется вид флоры, чувствительность к антибиотикам).

 3. Дренирование полости гнойника пассивное или активное.

 4. Применение антисептических средств для санации гнойного очага во время вскрытия и для лекарственных повязок над дренажами.

5. Обеспечение ФТ лечения для ускорения купирования воспаления.

 6. Обеспечение покоя – косыночные, лонгетные повязки, постельный режим.

7. После очищения послеоперационной раны от гноя – повязки с водорастворимыми мазями для улучшения заживления раны. Рана заживает вторичным натяжением.

Местный покой

 Иммобилизация пораженной части тела является важнейшим принципом местного лечения гнойного очага. Иммобилизация обеспечивается постельным режимом, косыночными или лонгетными повязками для верхних конечностей, лонгетными повязками и шинами Белера при локализации процесса на нижних конечностях. Иммобилизация продолжается до полного стихания общих и местных воспалительных явлений. При этом необходимо предусмотреть наибольший комфорт для пациента.

Местное применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, антисептических средств и противомикробных препаратов.

При местном применении антибиотиков они воздействуют лишь на те микробы, которые находятся в области раны или гнойного очага. В этих случаях антибиотики довольно долго остаются в тканях воспалительного очага и медленно всасываются, а поэтому в этом очаге относительно длительное время сохраняется достаточно высокая концентрация антибиотика. Лечебное действие антибиотиков не ослабляет наличие гноя, продуктов тканевого распада, крови и т.п. Местное применение антибиотиков рекомендуется при гнойных процессах, имеющих ограниченный характер или развивающихся в замкнутых полостях. Для местного применения используют растворы, мази или пасты, порошки и аэрозоли.

Оперативные вмешательства

Оперативные вмешательства являются частым и необходимым мероприятием в лечении больных при самых разнообразных гнойных заболеваниях. Оперативное лечение показано при наличии явного скопления гноя с явлениями зыбления (флюктуации).  При безуспешности консервативного лечения гнойного заболевания в начальных стадиях в течение 2-3- дней, особенно при его прогрессировании. Чаще всего оперативное вмешательство состоит во вскрытии гнойного очага, т.е. в производстве одного или нескольких разрезов, что позволяет удалить основную массу гноя из гнойника, осмотреть его полость и контролировать его заживление. Более редкими вмешательствами являются другие виды оперативных вмешательств, например, удаление (иссечение) пораженных частей суставов при их гнойном воспалении, ампутации конечностей и т.д. Хирургическая операция — вскрытие гнойника — обычно выполняется под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационная анестезия  используется редко, так как может способствовать распространению инфекции, а эффективность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается). Разрез производят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затеков и дополнительно вскрывают их, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовлеченных вторично в гнойный процесс. Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательным является обследование полости пальцем. Операция при гнойном воспалении может заключаться и в полном удалении гнойного очага (иссечение абсцесса небольших размеров в пределах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе подкожной клетчатки и др.). После вскрытия гнойного очага чаще всего накладывается сухая повязка или повязка с гипертоническим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии. В некоторых случаях при спадающейся ране, при залегании гнойника на большой глубине или при наличии гнойных карманов или затеков требуется дренирование гнойной полости для создания условий, способствующих лучшему оттоку гноя. С этой целью применяют марлевые тампоны, резиновые трубки или еще более тонкие полихлорвиниловые трубочки. Резиновые полоски целесообразно применять для дренирования поверхностных гнойных процессов с целью предупреждения склеивания краев разреза. При более глубоких гнойниках целесообразно променять для дренирования марлевые тампоны или еще лучше – тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через которые можно промывать полость гнойника, например растворами антисептиков или антибиотиков. После вскрытия гнойника температура обычно снижается до нормальных цифр, общее состояние улучшается, а боли стихают. В первые дни после вскрытия гнойного очага наблюдается значительное гнойное отделяемое из раны. В это время следует применять влажные стерильные повязки с гипертоническими растворами или антибиотиками. Можно применять повязки с мазью Вишневского. Перевязки делаются ежедневно. При обильном промокании повязки отделяемым, меняют верхние слои повязки 2-3 раза в день. По мере стихания воспалительных явлений перевязки делают реже - 1 раз в 2-3 дня. С момента появления первых грануляций следует переходить к еще более редким перевязкам, причем в это время применяют различные мазевые повязки с антибактериальным, антисептическим эффектом. При появлении эпителизации краев раны применяют мазевые повязки, стимулирующие регенерацию – метилурациловую мазь, облепиховое масло, желе солкосерила и т.д.

Физиотерапевтическое лечение

 Для стихания воспалительного процесса и ускорения процессов заживления применяют различные физиотерапевтические процедуры: теплые водные ванны, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Физиотерапевтические процедуры оказывают противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее действие, улучшают кровообращение, способствуют процессам заживления патологического очага. После стихания острых воспалительных явлений больному назначают лечебную гимнастику, которая особенно показана, когда воспалительный процесс может привести к потере функции пораженной конечности.

Медикаментозное лечение хирургической инфекции

 Комплексное лечение хирургической инфекции предусматривает:  

- Борьбу с инфекцией и интоксикацией  

- Повышение устойчивости организма пациента и усиление его защитных механизмов  -  Нормализацию нарушенной деятельности отдельных органов и систем

 - Стимуляцию обмена веществ  

- Обеспечение организма необходимым количеством энергетических средств питания.

Основные принципы общего лечения

1. Антибактериальная терапия с определением чувствительности флоры к антибиотикам, выбором способа введения препарата – через рот, в/м, в/в, внутриполостное, в/а, эндолимфатическое и т.д.

2. Борьба с интоксикацией – применение методов простейшей детоксикации (обильное питье, туалет кожи), инфузионная терапия с введением большого количества солевых р-ров, гемодеза и др.; применение сорбционных методов лечения вплоть до плазмафереза, экстракорпоральной детоксикации.

3. Применение препаратов, повышающих иммунитет – переливание компонентов крови, гипериммунной плазмы, введение гамма - глобулина, облучение УФ и т.д.

4. Симптоматическое лечение для повышения защитных сил организма. При проведении комплексной лекарственной терапии хирургической инфекции исходят из индивидуальных особенностей пациента, и видоизменять лечение в зависимости от степени выраженности общих и местных проявлений. При назначении лечения необходимо учитывать характер и вид микроба-возбудителя, его устойчивость к антибиотикам, общее состояние пациента и его возраст, характер местного процесса, его расположение и стадию развития. Дезинтоксикационная терапия направленая на решение проблем пациента, вызванных интоксикацией.

Методы борьбы различают по нарастанию их сложности

Интракорпоральные методы дезонтоксикации:

• Обильное питье: обеспечивается обильный прием жидкости – витаминизированные напитки, щелочное питье и т.д.

 • Инфузия солевых растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия – р-р Рингера-Локка, дисоль, трисоль, физиологический раствор, гемодез, неогемодез и т.д.

 • Форсированный диурез с учетом введенной и выведенной жидкости.

• Операция замещения крови. Последние два метода используются при тяжелом состоянии пациента. Экстракорпоральные методы детоксикации:

• Сорбционный метод: химический (гемо-, плазмо-, лимфосорбция) и биологический (ксеноселезенка – селезенка свиньи)

• Экстракционный метод (плазмаферез)

• Квантовое облучение крови (УФО, луч лазера) Иммунотерапия При гнойно-воспалительном процессе, развитии интоксикации часто снижается сопротивляемость организма – снижается уровень выработки антител, фагоцитарной активности. Снижение иммунитета также усугубляется длительным применением антибактериальных препаратов. Для активизации используются:

 • Методы иммунокоррекции – биологическая сорбция (ксеноселезенка), квантовая терапия (УФО, лазер).

• Вещества, активизирующие иммунитет – интерферон, левомизол, препараты вилочковой железы – тимолин, тимоген, Т-активин.

• Средства заместительной терапии: свежецитратная кровь и ее компоненты (лейко- и тромбоцитарная масса); сыворотки и анатоксины (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин); интерлейкины, созданные с помощью генной инженерии.

1. Отдельные виды хирургической инфекции

Фолликулит – воспаление волосяного фолликула, может появляться в любом месте, где есть волосы.

Причиной чаще всего бывает несоблюдение личной гигиены, трение кожи одеждой, расчесывание кожи при зуде, после неправильного наложения компрессов, при чрезмерной потливости.

Вначале на коже появляется небольшое красное пятно или узелок вокруг волоска, из которого образуется гнойничок, наполненный желтовато-зеленым гноем. Гнойничок вскрывается или подсыхает. Нередко может охватывать большие участки и переходить в фурункул. Особенно опасно это заболевание у новорожденных.

Лечение проводится амбулаторно, заключается во вскрытии пустул, удалении тампоном гноя и смазывании раны спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Кожу вокруг фолликулита протирают камфорным спиртом или салициловым спиртом. Не рекомендуется мыть водой и накладывать компрессы для профилактики распространения заболевания.

  Фурункул – воспаление волосяного мешочка и сальной железы. Возбудитель чаще всего – стафилококк. Локализация в местах роста волос и постоянной травматизации: задняя поверхность шеи, лицо, предплечье, тыл кисти, ягодицы, спина. Предрасполагающими факторами являются: нарушение личной гигиены, микротравмы, авитаминоз, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет. При фурункуле вокруг волоса образуется конусовидный узелок с гиперемией и отеком вокруг. Через 1-2 дня на верхушке происходит некроз клетчатки, появляется гнойно - некротическое образование – стержень.

Общее состояние страдает незначительно. В стадии инфильтрации возможно рассасывание воспалительного образования. Чаще происходит абсцедирование, гнойная полость прорывается самостоятельно и идет заживление. Появление нескольких фурункулов одновременно называется фурункулезом.

Лечение: в стадии инфильтрации кожу смазывают 70% спиртом, целесообразно назначение УФО, УВЧ, полуспиртовые компрессы. При вскрытии фурункула стержень удаляют пинцетом, после чего образуется круглая кратерообразная рана, из которой может выделяться гной. Накладывается повязка с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами, мазями с антибиотиками.

Лечение в основном амбулаторное, кроме фурункулов носогубного треугольника, которые протекают более тяжело и могут осложниться

флебитом лица, мозговых синусов, гнойным менингитом. (Рис.1).

Рис.1  Фурункул

Карбункул – воспаление нескольких волосяных луковиц, сальных желез и клетчатки вокруг. Может развиться первично и как следствие плохого лечения фурункулов. При карбункуле процесс быстро распространяется на лимфатические сосуды и узлы. Заболевание сопровождается выраженными общими симптомами интоксикации. Состояние пациента обычно тяжелое: температура тела повышается до 39,0 С, головная боль, слабость, озноб. В области карбункула болезненность, отек, гиперемия, плотный болезненный инфильтрат, на верхушке которого через 1-2 дня появляется отслойка эпидермиса и несколько гнойных стержней. Кожа приобретает вид «сита». В результате некроза образуется обширный дефект тканей, через которые отделяются32 некротические массы. В дальнейшем дефект заполняется грануляциями и образуется грубый рубец. Карбункул может осложниться лимфаденитом, лимфангитом нередко переходит в тяжелое септическое состояние (Рис. 2).

Рис.2 Карбункул

Лечение: больных госпитализируют. В начальной стадии заболевания назначается постельный режим, диета с ограничением углеводов, антибиотики широкого спектра действия, протеолитические ферменты в/м; проводят коррекцию углеводного обмена. Проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, вводится стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гаммаглобулин, переливают плазму, выполняют аутогемотрансфузию с антибиотиками.

В стадии абсцедирования производят глубокий крестообразный разрез до здоровых тканей с иссечением зоны некроза. Рану санируют антисептиками, рыхло тампонируют с применением протеолитических ферментов – трипсина, химотрипсина. Особенно тяжело заболевание протекает у больных с сахарным диабетом, может привести к септическим осложнениям. Обязательно корригируют диету пациента, уровень глюкозы крови. Лечение проводят совместно с эндокринологом.

Гидраденит – воспаление потовых желез, вызывается чаще всего стафилококком. Локализуется процесс в подмышечной впадине, паховых складках, перианально.

Причиной может быть повышенная потливость, нарушение личной гигиены, дерматиты. Заболевание начинается с образования болезненного поверхностного инфильтрата конусовидной формы с гиперемией и отеком вокруг. Через 1-2 дня появляется гнойное содержимое. Кожа над ним истончается и приобретает синюшно-серый вид. Иногда образуется сразу несколько воспалительных образований, которые сливаются между собой. Общее состояние ухудшается, появляются симптомы интоксикации (Рис. 3).

Общее лечение гидраденита осуществляется под наблюдением врача приемом антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранами и аутогемотерапией. При рецидивирующих формах применяются специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства.

Рис. 3 Гидраденит

 Для местного лечения используется ихтиоловая лепешка, сменяемая в период выделения гноя два раза в день, сухое тепло, УВЧ, ультрафиолетовое и естественное солнечное облучение. При развитии гнойника (образовании абсцесса) может применяться его вскрытие небольшим разрезом с дальнейшим лечением методами хирургии и33 фитотерапии. Дли закрытия раны используются не повязки, втирающие при движении гной в кожу, а наклейки (например, бактерицидный пластырь).

Флегмона – неограниченное распространенное гнойное воспаление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатки). Возбудителями могут являться стафилококки, стрептококки и другие микробы, которые проникают из ран лимфогенным, гематогенным путем или из соседних областей, как осложнение других гнойных образований. Заболевание начинается остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном процессе появляется отек, гиперемия, повышение местной температуры. Вначале при пальпации уплотнение тканей без четких границ, а при нагноении размягчение этого участка с симптомом флюктуации. Общая симптоматика резко выражена: температура тела повышается до 40 град С, озноб, головная боль, нарушается функция пораженной области. Классификация: По локализации: подкожная, субфасциальная, межмышечная, глубоких клетчаточных пространств (средостения, забрюшинного пространства и т.д.) Лечение флегмоны оперативное, проводится в стационаре. Производят широкое вскрытие гнойника с разделением всех карманов. При обширных флегмонах в самых низких участках гнойного очага выполняют дополнительные разрезы (контрапертуры). Через основные и дополнительные разрезы вводят дренажи для пассивного и активного дренирования гнойной полости. При локализации флегмоны на конечностях, последние иммобилизируют. Также пациенту проводится интенсивное общее лечение (Рис. 4).

Рис.4 Флегмона

Абсцесс – ограниченное гнойное расплавление тканей. Развивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссадины, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургической инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочкой и др.

 По происхождению абсцессы могут быть:

• Вследствие любого воспалительного процесса (флегмона, лимфаденит, пневмония, ангина и т.д.

 • Нагноение гематомы

• Метастатические абсцессы при септикопиемии

 • Постинъекционные абсцессы

 • Послеоперационные

 По локализации:

• Поверхностные

 • Глубокие:

А) абсцессы внутренних органов - мозга, легких, печени

Б) полостные абсцессы – брюшной полости, поддиафрагмальный, межкишечный и т.д. Клиническая картина бывает различной в зависимости от этиологии, локализации, распространения и размеров абсцесса. Постановка диагноза поверхностного абсцесса не трудная.

Классическими симптомами являются гиперемия, отек, сначала при пальпации ограниченное уплотнение с последующим размягчением и положительным симптомом флюктуации. Общее состояние ухудшается в зависимости от тяжести инфекции и размеров абсцесса. При расположении абсцесса в глубже лежащих тканях появляются ремитирующая лихорадка с размахом в 1,5 – 2 град С, озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутренних органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможет прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента. Осложнениями абсцесса могут быть лимфаденит, тромбофлебит, сепсис.

 Лечение абсцесса – только хирургическое:

1. Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ) при локализации во внутренних органах, полостях.

2. Пункционно-проточный.

3. Открытый метод – вскрытие и дренирование.

4. Радикальный метод – удаление части или всего органа

Осложнения:

1. Прорыв гнойника в свободные полости с развитием перитонита, пиоторакса, бактериального шока.

 2. Сепсис.

3. Амилоидоз почек

Панариций – это различные формы острого гнойного воспаления тканей пальца. Различают: кожный, подкожный, подногтевой, сухожильный, суставной, костный панариций. Встречается воспаление околоногтевого валика – паронихия и воспаление всех тканей пальца – пандактилит.

Причиной панариция являются микротравмы пальцев рук – уколы, царапины, порезы, занозы и др. Кожный панариций – наиболее легкая форма воспаления, процесс локализуется в толще кожи. Палец при осмотре слегка отечен, под отслоенным эпидермисом – скопление гноя.

Лечение: удаление отслоившегося эпидермиса ножницами без обезболивания. Подногтевой панариций образуется в результате колотых ран, заусениц и трещин. Отмечается покраснение околоногтевого валика, образованием гноя под ногтем и валиком, при надавливании из-под ногтя выделяется гной, палец умеренно отечен. Лечение: снятие ногтевой пластинки или резекция ногтевой пластинки. Ранка заживает через 5-7 дней. Подкожный панариций – наиболее часто встречающаяся форма гнойных заболеваний пальцев. Отмечаются выраженная дергающая боль, локальная болезненность вне проекции сухожилий. Чаще процесс локализован на ногтевой фаланге: «Первая бессонная ночь» служит показанием к операции; промедление с операцией грозит переходом воспаления на кость или сустав. Сухожильный панариций — нагноение сухожильного влагалища чаще при распространении подкожного панариция вглубь. Отмечаются сильная боль, резкий отек пораженного пальца, который вместе с соседним находится в состоянии ладонного сгибания. Пальпация пуговчатым зондом проекции сухожилия определяет зону максимальной болезненности. Промедление с операцией приводит к некрозу сухожилия и потере функции пальца, особенно опасны сухожильные панариции I и V пальцев — сухожильные влагалища их сообщаются, при воспалении возникает U- образная флегмона кисти с затеком на предплечье. Прогноз серьезный. Суставной панариций — нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Чаще является осложнением подкожного панариция (позднее или неправильно выполненное оперативное вмешательство). Сустав резко отечный, болезненный при пальпации, потягивание по оси пальца резко болезненно. Консервативное лечение можно проводить только в самых ранних стадиях (пункция сустава с промыванием полости антибиотиками). При усилении боли и поздних стадиях — оперативное лечение. Прогноз серьезный.

Рис. 5 Панариций

Костный панариций чаще локализован на ногтевой фаланге. Отмечаются колбообразное вздутие пальца в области ногтевой фаланги, болезненность при пальпации, иногда определяется костная крепитация. Рентгенологически обнаруживается секвестрация кости. Лечение оперативное. Профилактика всех видов панарициев — предупреждение и своевременное правильное лечение травм кисти и пальцев (Рис. 5).

Мастит – гнойное воспаление молочной железы.

В зависимости от локализации различают маститы:  

-Подкожный

-  Интрамаммарный (поражена паренхима молочной железы)

-  Субареолярный (поражение окружности пигментного пятна и соска)

 -   Ретромаммарный (поражена клетчатка за молочной железой).

Выделяется острый и хронический мастит. Острый мастит в зависимости от фазы клинического течения делят как:

- Серозный  

- Острый инфильтрирующий  

- Абсцедирующий

-  Флегмонозный

-  Гангренозны  

Клинические проявления зависят от стадии течения процесса. Мастит чаще всего возникает в течение первого месяца после родов вследствие проникновения инфекции через трещины соска по молочным ходам при наличии задержки отделения молока. У кормящей женщины повышается температура, вплоть до высоких цифр – 40,0С, появляются сильные боли и напряжение железы, она увеличивается в размерах, определяется болезненный инфильтрат без четких границ, кожа становится красной. При абсцедировании температура начинает носить гектический характер, появляется озноб, флюктуация в зоне уплотнения. Самочувствие женщины резко страдает из-за интоксикации. При деструктивных формах – флегмонозной и гангренозной состояние резко ухудшается, нарушается форменный состав крови, появляются осложнения – тромбофлебиты, лимфангиты. Может возникнуть сепсис (Рис. 6).

Рис. 6 Мастит

 Лечение: В начале заболевания (в серозной фазе) необходимо создать функциональный покой молочной железе, накладывают иммобилизирующую повязку или рекомендуют ношение специального белья для кормящих матерей, кормление грудью продолжают и обязательно полностью сцеживают молоко. В серозной и инфильтративной фазе показана новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство с антибиотками и ферментами. Проводят бактериальное исследование молока. При отсутствии инфицирования молока кормление продолжают, при наличии инфекции лактацию прерывают парлоделом. Назначается антибактериальная терапия. При абсцедировании, развитии деструктивных форм мастита производят вскрытие гнойника широкими радиальными разрезами или по переходной складке. Полость гнойника дренируют.

Рожистое воспаление – острое поверхностное прогрессирующее воспаление кожи и слизистых оболочек. Вызывается пиогенным стрептококком. В организм человека стрептококк проникает через ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны, может распространяться гематогенным и лимфогенным путем. Болезнь проявляется через 4-5 дней после заражения. Начитается озноб, высокая температура тела, интоксикация. Местные симптомы появляются на следующий день.

Рожистое воспаление по проявлению местных симптомов делится на 4 формы: эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая.

Эритематозная форма проявляется яркой, четко ограниченной гиперемией, отёком кожи (воспаленный участок возвышается над здоровой кожей). Кожа лосниться, блестит, горячая и резко болезненная при поверхностной пальпации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, часто развивается лимфангит (Рис. 7).

Рис. 7 Рожистое воспаление

Для буллезной формы характерно появление на фоне покрасневшей кожи пузырьков различного размера, заполненных серозным или серозно- геморрагическим экссудатом. Длительность заболевания –1-2 недели. Окончание заболевания сопровождается критическим падением температуры с обильным потоотделением. По выздоровлению отечность и гиперемия исчезают, и на участке поражения появляется шелушение.

 При флегмонозной форме рожистого воспаления под кожей и в подкожно-жировой клетчатке появляется серозно-гнойное содержимое. Общее состояние более тяжелое, чем при эритематозной форме.

Для некротической (гангренозной) формы характерно появление некротических участков мягких тканей. Наиболее часто рожистое воспаление локализуется на лице, нижних конечностях, туловище.

Осложнениями могут быть тромбофлебиты, лимфадениты, слоновость конечностей, сепсис. Наиболее эффективны, при лечении рожистого воспаления, инъекции антибиотиков — эритромицина, олеандомицина, пенициллина.  Местно, при поверхностно протекающих процессах, применяют энтеросептол в виде присыпок, мази из измельченных таблеток и эритромициновую мазь. При терапии рецидивирующей рожи рекомендуется физиолечение — УВЧ, кварц или лазер. При обострении хороший хороший результат дает сочетание антибактериальной терапии с криотерапией. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, при котором пузыри рассекают, удаляют содержимое и накладывают стерильные повязки с антибиотиками. После того как воспаление уменьшится, назначают стимулирующие средства, способствующие восстановлению тканей, и физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, электрофорез с хлористым кальцием и т. д.).

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Чаще всего это вторичное заболевание, вызванное токсинами, микробами, продуктами распада тканей в зоне первичного очага, поступившими по лимфатическим сосудам. Вызывают лимфаденит гноеродные и специфические микроорганизмы. Воспалительный процесс может быть катаральным и гнойным, распространяться на окружающие ткани, осложняться развитием флегмоны окружающей клетчатки (аденофлегмона). При катаральном воспалении39 лимфатические узлы увеличиваются, отекают, при пальпации болезненны, плотные, с четкими границами, смещаются по отношению к другим тканям. Общее состояние может не нарушаться. При нагноении наблюдается отек кожи вокруг лимфатического узла, сам узел резко болезнен с участками размягчения, гной может прорываться в окружающие ткани, что приводит к образованию флегмоны. В этом случае общее состояние резко ухудшается. Лечение лимфаденита. Определяется терапией первичных и вторичных очагов воспаления и общим воздействием на организм. Методы лечения можно разделить на три группы:  угнетение микрофлоры в первичном очаге и лимфатических узлах — применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;  хирургическое — вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита;  увеличение защитных сил организма и уменьшение интоксикации. Применением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигается быстрое излечение (Рис. 8).

Рис.8 Лимфаденит

Лимфангит. Острый лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, обычно бывает вторичным заболеванием, вызванным различными воспалительными очагами. По локализации различают поверхностные и глубокие лимфангиты. Клинически лимфангит делится на 2 формы: сетчатый и стволовой. Для сетчатого характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой идут к регионарным лимфатическим узлам. Стволовой имеет красные широкие полосы от входных ворот инфекции до увеличенного регинарного лимфатического узла. При развитии глубокого лимфангита на коже нет никаких изменений, кроме болезненного увеличенного малоподвижного регионарного лимфатического узла, выраженной интоксикации, изменения в общем анализе крови. Лечение лимфангита – это лечение основного заболевания – вскрытие, санация и лечение первичного очага.

Флебит – воспаление вены, развивается обычно как вторичная инфекция в результате любой другой хирургической инфекции близлежащих тканей и органов, инфицированной раны или неправильно выполненных внутривенных инъекций. Пациенты отмечают боль по ходу поверхностной или глубокой вены. Пальпаторно поверхностная вена уплотнена и болезненна, изменения на коже незначительные. При глубоком процессе пациент отмечает боль при напряжении мышцы и движениях. Общее состояние ухудшается редко. Пораженной конечности необходим полный покой, возвышенное положение. Пациенту назначают препараты, улучшающие питание стенки и снижающие вязкость крови. Проводится общее и местное противовоспалительное лечение, физиотерапевтические процедуры. После купирования острого процесса и обострения хронического флебита нижних конечностей рекомендуют использовать компрессионный трикотаж или эластические бинты.

Тромбофлебит – острое воспаление стенки вены с образованием в просвете ее тромба. Причиной может послужить повреждение сосудистой стенки (травма, инъекция), воспаление вены, замедление тока крови; осложнения родов, операции; инфекционные заболевания (тиф, сепсис), повышение свертываемости крови. По локализации различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, по клиническому течению – острый и хронический. При поверхностном тромбофлебите характерно острое начало – интенсивные боли, гиперемия и отек по ходу вены, пальпация плотных болезненных тяжей и узлов по ходу вены под кожей, отек стопы, нарушение функции конечности, повышение температуры тела. Тромбофлебит глубоких вен – тяжелое заболевание: появляются сильные боли в конечностях, отек всей конечности, интоксикация, повышение температуры тела до 40 град С. Осложнением может быть тромбоэмболия любых сосудов, приводящая иногда к смерти пациента (Рис.9).

Рис. 9 Тромбофлебит

Лечение: Пациенту назначается постельный режим с возвышенным положением конечности, компрессы с мазями с антикоагулянтами, антибиотики. Возможно оперативное лечение – иссечение воспаленной тромбированной вены. Частым последствием тромбофлебита является посттромбофлебитический синдром с хроническим нарушением венозного оттока и появлением трофических язв голеней.

Бурсит – воспаление синовиальных суставных сумок. Наиболее частым возбудителем является стафилококк. Причиной могут быть травмы и проникновение микробов по лимфатическим путям из вблизи расположенных очагов. Бурсит может быть серозным и гнойным, острым и хроническим. При воспалении сумки в области сустава появляется образование с гиперемией и отеком тканей вокруг, температура кожи повышается. При пальпации суставная сумка плотная, болезненная, при нагноении с симптомами флюктуации. Функция самого сустава не ограничена, движения безболезненны, боль может появиться при натяжении сумки. Общие изменения выражены незначительно. Гнойный бурсит может осложниться артритом (Рис.10 Бурсит).

Рис. 10 Бурсит

Лечение: При серозном бурсите применяют пункцию сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно применение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение: по боковой поверхности производят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии.

Артрит – воспаление сустава, вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки и смешанная форма флоры. Причиной могут послужить травмы, раны, занос инфекции гематогенным и лимфогенным путем из расположенным рядом гнойных очагов. Клинически появляется боль в суставе, усиливающиеся при движении. Сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются, активные движения в нем полностью прекращаются. При пальпации области сустава определяется местное повышение температуры и резкая болезненность при надавливании. При нагноении – баллотирование в суставе. Гнойный процесс может распространяться на сухожилия, фасции и мышцы. Общее состояние постепенно ухудшается: появляется интоксикация, температура тела повышается, появляется озноб. При рентгенографии изменения в суставе выявляются только на 10-14 день – небольшое расширение суставной щели, позднее возникают деформации и сужения суставной щели, остеопороз. Осложнениями могут быть контрактуры, подвывихи, артрозы и анкилозы суставов.

 Лечение гнойного артрита должно проводиться только в больнице, самолечение недопустимо! Производится пункция сустава с удалением из его полости гноя. Данная процедура, также нужна для уточнения диагноза. Через ту же иглу при помощи, которой удалялся гной, в полость сустава вводятся антибиотики широкого спектра действия. Антибиотикотерапия проводится в соответствии с результатами анализов определяющих чувствительность бактерий к антибиотикам. После этого на сустав накладывают давящую повязку, и конечность полностью обездвиживают, чтобы сохранить абсолютный покой в суставе. Для этого могут использовать гипсовую повязку. Очищение сустава от гноя и введение антибиотика делается через день. Совместно проводится общеукрепляющее лечение и после того как воспалительный процесс в суставе утихнет – физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение, УВЧ и др.) и лечебные упражнения. Если стойкого улучшения добиться не удается, то прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение гнойного артрита заключается во вскрытии сустава и промывании его растворами антибиотиков. В случае неполучения положительного результата от данной процедуры принимается решение по удалению сустава. Для спасения жизни больного от заражения крови, может потребоваться ампутация поражённой конечности. Если гнойный артрит протекает тяжело, то назначается внутрикостное и внутриартериальное введение антибиотиков.

Остеомиелит – гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на кость и надкостницу. Причиной остеомиелита может быть травма кости и мягких тканей вокруг, послеоперационные осложнения, занос инфекции гематогенным путем из другого очага. Наиболее часто встречается острый гематогенный остеомиелит. Инфекция, попав в кость, вызывает воспаление костного мозга, гной через костные канальцы прорывается наружу под надкостницу и выходит в мягкие ткани, образуя обширную флегмону мягких тканей (Рис. 11).

Рис. 11. Остеомиелит

 Клинически острый гематогенный остеомиелит начинается с подъема температуры тела до высоких цифр, появления боли в пораженной конечности. Состояние быстро ухудшается, появляется интоксикация,  спутанное сознание, бред, изменения в общем анализе крови (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), в анализе мочи (появление белка и цилиндров). В пораженной конечности усиливается боль, приобретает рвущий, сверлящий, распирающий характер. Мышцы напряжены и болезненны. Через несколько дней появляется отек мягких тканей и гиперемия кожи, местное повышение температуры, увеличиваются регионарные лимфоузлы. К концу недели появляется межмышечная флегмона (болезненное уплотнение с флюктуацией в центре). Состояние может осложниться сепсисом. На рентгенограммах пораженной конечности изменения в кости начинаются только после 10 дня с момента заболевания. Сначала появляется отслойка надкостницы – периостит, потом разрушение кости. Хронический остеомиелит часто является дальнейшим развитием острого. При разрушении кости образуются кусочки костной ткани (секвестры), которые при образовании свищей в мягких тканях, выходят наружу. Общее состояние при хроническом остеомиелите страдает только в период обострения. На пораженной конечности появляются свищи, из которых появляются костные секвестры, серозный или гнойный экссудат. При обострении может образоваться опять флегмона мягких тканей. Локализацию свищей и секвестров определяют на фистулограмме (рентгенография с введением контрастного вещества в свищевой ход).

 Лечение: остеомиелит лечится введением высоких доз антибиотиков, имеющих тропность к костной ткани. Так как кости плохо кровоснабжаются, то лечение должно быть длительным. В качестве оперативного лечения применяется удаление секвестра, свищей, санация гнойных полостей.

 Сепсис – тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями и их токсинами. Причиной сепсиса может быть травма, гнойный воспалительный процесс, оперативное вмешательство, хронический воспалительный очаг (Рис. 12).

Рис. 12. Сепсис

Одним из ведущих моментов, определяющих течение сепсиса, является токсинемия, вызывающая тяжелую интоксикацию больного и приводящая к тяжелым нарушениям нервной, сердечно-сосудистой систем, паренхиматозных, кроветворных органов и др. При общей гнойной инфекции наблюдаются тяжелые нарушения белкового, углеводного, витаминного баланса, кислотно-щелочного равновесия. Отмечаются гипопротеинемия, падение холестерина в крови, развитие острой анемии, тромбоцитопения.

По этиологии: стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, синегнойный, кобациллярный, анаэробный, смешанный, грибковый сепсис. Помимо бактерий и их токсинов на течение сепсиса большое влияние оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного очагов. Они, всасываясь в кровь, приводят к тяжелой интоксикации и дегенеративным изменениям жизненно важных органов.

- По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т.д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).

- Первичный и вторичный сепсис

■ Первичный сепсис (криптогенный). Возникает относительно редко. Происхождение его неясно. Предполагают связь с аутоинфекцией. Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага.

- По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный, абдоминальный сепсис и т.д.

- По времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (более 14 дней после повреждения).

По характеру реакции организма больного: гиперергическая форма, нормергическая форма, гипоергическая форма.

- По клинико-анатомическим признакам: септицемия (сепсис без метастазов), без образования гнойных очагов (клинически протекает тяжелее) и септикопиемия - сепсис с метастазами (со вторичными метастатическими гнойными очагами).

 По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболиче-ская, анаболическая, реабилитационная.

По клиническому течению различают молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис. Молниеносный сепсис развивается очень быстро, уже в течение нескольких часов после заражения появляются клинические симптомы. Через 5-7 дней может наступить летальный исход даже при своевременном адекватном лечении.

 Острый и подострый сепсис характеризуются более благоприятным течением. Хронический сепсис длится годами с периодическими обострениями и ремиссиями. По клинико-анатомическим признакам сепсис делится на септицемию (без гнойных метастазов), септикопиемию (со вторичными метастатическими гнойными очагами) и септический шок. Наиболее частыми клиническими симптомами являются чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой. При септицемии размахи температурной кривой обычно небольшие (на 1 град), при септикопиемии наблюдается гектическая или ремиттирующая лихорадка с сильными ознобами и проливным потом. Пациента беспокоит общая слабость, потеря аппетита, бессонница, головная боль, раздражительность. Лицо пациента осунувшееся, зеленовато-желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налетом. На теле появляется петехиальная сыпь. Артериальное давление снижается, пульс учащается, дыхание учащенное и поверхностное. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, в легких хрипы. Отмечается увеличение печени, селезенки, развивается желтуха. Наблюдается нарушение функции почек со снижением удельного веса мочи и появление в ней белков и форменных элементов. Начинаются упорные септические поносы и рвота. Для септической раны характерны: бледность, отечность, скудость отделяемого, ухудшение заживления раны, кровоточивость. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, тромбоцитопения. Резко ускоряется СОЭ. При септикопиемии характерно выявление вторичных гнойных очагов в тканях и органах, возникновение эмболии крупных сосудов. Важным исследованием является посев крови, который берут три дня подряд. При септикопиемии кровь на посев следует брать во время озноба, а также обязательно берется посев гнойного содержимого из очагов. При септическом шоке состояние резко ухудшается. Артериальное давление снижается ниже 70-80 мм рт ст. Начинается сердечно - сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность. Смерть пациента наступает вследствие прогрессирующей септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д.

Лечение сепсиса комплексное, включает общие и местные мероприятия. Пациента помещают в наиболее благоприятные санитарно-гигиенические условия, создают полный покой, обеспечивают тщательный уход, полноценное и высококалорийное питание, витаминное питье. Проводят инфузионную терапию – антибактериальные, дезинтоксикационные средства, переливают компоненты крови, антигистаминние препарата. Из средств специального воздействия применяют противостафилококковую плазму, гаммаглобулин, средства активной иммунизации – анатоксины, аутовакцины. На фоне общего лечения проводят дополнительную санацию первичного гнойного очага, диагностику и лечение метастатических гнойников.

Особенности ухода

Уход за больным сепсисом является важнейшей частью рационального лечения. При уходе за больным необходимо:

а) обеспечить больному соответствующие санитарно-гигиенические условия (помещение в просторную, светлую, хорошо проветриваемую палату, борьба с пылью и пр.);

б) создать спокойную обстановку, не допускать шума, принимать меры для охраны нервно-психического состояния больного, внимательно относиться к запросам бытового характера (свидание с родственниками, переписка и др.);

в) следить за чистотой постели больного, отсутствием складок в постельном белье (пролежни), перекладывать больного несколько раз вдень;

г) уход за кожей больного (регулярное обтирание тела водой со спиртом), при первой возможности -- теплые ванны;

д) уход за желудочно-кишечным трактом (клизмы, слабительное и др.), полоскание и протирание полости рта;

е) для правильной вентиляции легких, предупреждения гипостазов и пневмоний рекомендуется чередование лежачего положения с сидячим и регулярно проводимая гимнастика легких;

ж) покой нервной системы: введение препаратов, понижающих возбуждение (бромиды, люминал) в период раздражения, и введение возбуждающих средств (кофеин, стрихнин и др.) в период понижения реактивности больного.

Постоянное введение жидкости в организм до 2 л в день: чай, молоко, морс, витаминное питье -- настой шиповника, хвои, листьев черной смородины, винограда, соки овощей (моркови, брюквы, помидоров, капусты и др.) с медом (до 100--150 г в день), глюкозой или сахаром, физиологический раствор и др. Введение глюкозы под кожу (400 см3 5% раствора или внутривенно 60 см3 20% раствора).

При введении обильного количества жидкости необходимо следить за диурезом, особенно при наличии отеков или явлений со стороны мозга (отечность, набухание). При введении глюкозы рекомендуется вводить инсулин (1 единицу на 100 см3).

5. Основные проблемы пациента и сестринские вмешательства, направленные на их решение

Главными проблемами пациентов являются:

а) Изменения со стороны центральной, периферической и вегетативной нервной системы: раздражительность, возбуждение или заторможенность, неполное сознание, головные боли, боли в мышцах, суставах (серозное воспаление), бессонница или сонливость и т. д.

б) Длительное повышение температуры до 39--40° с ознобами, потами, понижением кровяного давления, учащением и малым наполнением пульса, иногда расхождением между пульсом и температурой.

в) Изменения со стороны паренхиматозных органов: увеличение печени, селезенки, желтуха или иктеричная окраска склер, изменения со стороны почек (белок, форменные элементы, иногда цилиндры и изменение удельного веса мочи, олигурия, никтурия, застойные явления), иногда воспалительные явления в легких, миокардиопатия и др.

г) Изменения морфологического состава крови: повышение лейкоцитоза, сдвиг влево, уменьшение одноядерных форм или низкий лейкоцитоз при энергических формах сепсиса, падение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, быстро наступающая анемизация больного, ускорение реакции оседания эритроцитов, с биохимической стороны уменьшение белков плазмы и увеличение грубодисперсных форм.

д) Изменения со стороны пищеварительных органов -- отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, уменьшение секреции желудка, поджелудочной железы, печени, запоры, иногда поносы и др.

е) Изменения общего состояния: картина тяжелого инфекционного заболевания. Больной часто истощен, обезвожен, с заостренными чертами лица, афоническим голосом (в тяжелых случаях) и т. д.

В течение процесса наблюдаются осложнения со стороны отдельных систем и органов: поносы, сыпи на коже, кровотечения, появление метастатических гнойников и пр. Поэтому больной сепсисом требует постоянного наблюдения, клинического и лабораторного исследования и ухода.

Общие мероприятия состоят в следующем:

1. Создание больному наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий, обеспечение ему полного покоя, тщательный общий уход, гигиена полости рта и др.

2. Питание, будучи лечебным фактором, имеет очень большое значение для исхода септического процесса. Оно должно быть полноценным, высококалорийным, вкусным, богатым витаминами и разнообразным. Это особенно важно ввиду тяжелой интоксикации у больного сепсисом, отсутствия аппетита и больших энергозатрат. При нарушении секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта больного рекомендуется кормить небольшими порциями, давая ему перед едой хлористоводородную кислоту с пепсином. Обязательно вводить в организм от 2 до 3 л жидкости в день в виде супов, чая, молока и витаминного питья (морс, соки и др.).

В острой стадии септического процесса больному рекомендуется покой. Для борьбы с гипоксемией больной должен производить по 8--10 раз в день 3--4 глубоких вдоха без вовлечения при этом в работу мышц опорно-двигательного аппарата. Увеличение физической нагрузки должно всегда идти под контролем общего состояния больного, температурной кривой и при наблюдении за картиной крови.

Анаэробная инфекция.

Анаэробная инфекция – это инфекция, вызванная энаэробными бактериями, т.е. микрофлорой, существующей в бескислородной среде. Анаэробная инфекция может быть вызвана клостридиальными и неклостридиальными бактериями. Энаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека.

 Они обитают:

1. В ротовой полости – главным образом в десневых карманах, где 99% флоры – анаэробы.

2. В желудке.

3. В тонкой кишке.

 4. В толстой кишке – это их основное место обитания.

 Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих характерных признаков:

1. Неприятный гнилостный запах экссудата.

2. Гнилостный характер поражения.

3. Грязный скудный экссудат.

4. Газообразование – пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса.

5. Близость развития анаэробного процесса к местам естественного обитания анаэробов.

Газовая гангрена – это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами (клостридиями), с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Микроорганизмы могут попасть в рану вместе с землей. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях. Анаэробная инфекция может возникнуть при ранениях любой локализации, однако чаще она встречается при повреждениях конечностей, особенно нижних. Так, во время Великой Отечественной войны ¾ всех случаев анаэробной инфекции наблюдалось при ранениях нижних конечностей и ягодиц (Рис. 13).

Рис. 13 Газовая гангрена

Для уточнения характера заболевания принято выделять различные формы анаэробной инфекции.

В зависимости от течения болезни различают:

1) молниеносные формы,

2) быстро прогрессирующие и

3) медленно прогрессирующие формы анаэробной инфекции.

По характеру местных изменений выделяют:

1) формы с преобладанием газа (газовая форма),

2) формы с преобладанием отека (злокачественный отек),

3) смешанные формы.

В зависимости от глубины процесса различают:

1) глубокие (субфасциалъные)  

2) поверхностные (эпифасциалъные) формы.

Клиническая картина: Инкубационный период — от 3-6 ч до 1-2 сут; молниеносные формы могут привести к смертельному исходу в течение первых двух дней. Условия, способствующие развитию газовой инфекции.

Общие:

1. Острая кровопотеря, анемия

2. Шок

3. Общее переохлаждение

4.Запоздалое оказание первой помощи

 5. Плохая транспортная иммобилизация

6. Неправильная транспортировка

7. Отсутствие профилактического введения противогангренозной сыворотки

 Местные:

1. Переломы с повреждением мягких тканей

2. Обширные повреждения мягких тканей, особенно мышц ягодиц, бедра, голени

3. Ранения с повреждением крупных сосудов

 4. Наложение жгута на длительный срок

5. Отморожение после ранения или наоборот

6. Раны, загрязненные землей

7. Поздняя хирургическая обработка повреждения

8. Наличие инородных тел в ране

Состояние пациента тяжелое, прогрессирует интоксикация (слабость, тошнота, рвота, плохой сон, заторможенность, бред), кожные покровы бледные с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица. Пульс значительно учащен и не соответствует температуре, артериальное давление снижено, температура тела от субфебрильной до высокой. При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия. Диурез резко снижен, в моче определяются лейкоциты, белок, цилиндры. В области раны пациент отмечает появление сильных распирающих болей. Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами. Конечность отечна, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из-за наличия в них газа). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками газа. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы. Лечение: при развивающейся газовой гангрене выполняют широкие лампасные разрезы мягких тканей до кости, накладывают повязки с перекисью водорода, проводят аэрацию раневой поверхности. Внутривенно капельно вводят противогангренозную сыворотку (по 150-200 тыс. АЕ в течение нескольких дней). С лечебной целью сыворотку вводят медленно, на теплом физиологическом растворе. Кроме сыворотки пациенту вводят 3-4 л жидкости, переливают компоненты крови, вводят антибиотики, проводят симптоматическое лечение. Особое значение имеет уход за пациентом с анаэробной инфекцией. Для предупреждения внутрибольничной инфекции пациента помещают в отдельную палату, использованный перевязочный материал сжигают после дезинфекции. Инструменты подвергают дробной стерилизации. Операционную после операции по поводу газовой гангрены подвергают обязательной двукратной генеральной уборке. Обслуживающий персонал перед входом в палату надевает специальные халаты, обувь, пользуется перчатками и фартуками. Выделяются индивидуальные предметы ухода.

Симптомы газовой гангрены

Общие:

1.Несоответствие пульса температуре тела – пульс опережает температуру. 2.Нарушение деятельности ЦНС – вялость, сонливость или раздражительность, возбуждение

 3.Иктеричность склер.

4. Уменьшение диуреза

5.Высокий лейкоцитоз или лейкопения

 Местные:.

1.Усиление боли в ране

2.Чувство «тесноты» повязки (симптом «нитки»)

 3.Крепитация при ощупывании раны

4. Мраморный цвет кожи

5.Резкое понижение местной температуры

6.Характерный вид раны: стенки и дно серой окраски, скудное отделяемое, мышцы вида «вареного мяса», выбухающие в рану, при надавливании на края раны отделяются пузырьки газа

7.Характерная рентгенограмма – виден газ в мягких тканей.

Лечение: при развивающейся газовой гангрене выполняют широкие лампасные разрезы мягких тканей до кости, накладывают повязки с перекисью водорода, проводят аэрацию раневой поверхности. Внутривенно капельно вводят противогангренозную сыворотку (по 150-200 тыс. АЕ в течение нескольких дней). С лечебной целью сыворотку вводят медленно, на теплом физиологическом растворе. Кроме сыворотки пациенту вводят 3-4 л жидкости, переливают компоненты крови, вводят антибиотики, проводят симптоматическое лечение. Особое значение имеет уход за пациентом с анаэробной инфекцией. Для предупреждения внутрибольничной инфекции пациента помещают в отдельную палату, использованный перевязочный материал сжигают после дезинфекции. Инструменты подвергают дробной стерилизации. Операционную после операции по поводу газовой гангрены подвергают обязательной двукратной генеральной уборке. Обслуживающий персонал перед входом в палату надевает специальные халаты, обувь, пользуется перчатками и фартуками. Выделяются индивидуальные предметы ухода.

Лечение анаэробной инфекции

Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции:

 • Полноценная хирургическая обработка ран без их ушивания

 • Широкое дренирование ран

 • Некрэктомия

• Обработка ран кислородосдержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия

 • Антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол,

 • Специфическая сыворотка (противогангренозная сыворотка 150 тыс. МЕ)

 • Энзимотерапия – обработка ран протеолитическими ферментами

 • Применение гипербарической оксигенации

Стимуляция защитных сил организма:

 • Гемотрансфузии, переливание плазмы

 • Применение иммуностимуляторов

 • Общеукрепляющее лечение

Обезвреживание токсинов:

 • Введение специфических анатоксинов

 • Инфузионная дезинтоксикационная терапия

 • Применение гепарина

Методы гравитационной хирургии:

 • УФО – крови

• Лимфосорбция

 • Внутривенное лазерное облучение крови

 • Ксеноспленосорбция – подключение свиной селезенки Хирургические методы

 • Снятие швов и полное раскрытие раны

 • Широкие разгрузочные «лампасные» разрезы

• Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием.

   Полная некрэктомия до «чистой» раны

 • Высокая ампутация без ушивания культи.

Профилактика анаэробной инфекции достигается полноценной первичной хирургической обработкой ран, тщательной иммобилизацией. При обширных, загрязненных ранах, особенно на нижних конечностях, вводят профилактические дозы противогангренозной сыворотки - 30 000 АЕ с предварительной пробой на чувствительность к сыворотке в разведении 1:100.

Столбняк

Возбудитель столбняка – столбнячная палочка, анаэробный, спорообразующий, грамположительный микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет. Токсин, выделяемый столбнячной палочкой, повреждает нервную систему и разрушает эритроциты (Рис. 14).

Рис. 14 Столбняк

Профилактика анаэробной инфекции:

-  Соблюдение правил личной гигиены

-  Правильное и своевременное оказание первой помощи

- Хорошая транспортная иммобилизация

- Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка ран

- Возмещение кровопотери Правильное и своевременное снятие жгута

- Проведение противошоковых мероприятий

-  Профилактическое применение противогангренозных сывороток при всех обширных и загрязненных ранах

- Обкалывание раны антибиотиками

         Заражение происходит только через поврежденные ткани. Инкубационный период длится от 4 до 40 дней. Во время инкубационного периода человек жалуется на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны и подергивание тканей вокруг раны. Появляется повышение сухожильных рефлексов и патологические рефлексы на стороне повреждения. Ведущим симптомом заболевание является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Сначала спазм и судороги мышц начинаются вокруг места ранения, потом переходят на жевательные и мимические мышцы лица. Лицо пациента перекашивается в так называемой «сардонической улыбке». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии, а сокращение мышц сердца вызывает остановку сердца. Вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус. Туловище выгибается, и пациент касается постели только затылком и пятками. Такие судороги могут сопровождаться западением языка, переломами костей, позвоночника, разрывами органов, мышц, сосудисто-нервных пучков. Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела, дыхательными и сердечно - сосудистыми расстройствами. Смерть может наступить от удушья и паралича сердечной мышцы. Профилактика: Согласно приказу МЗ СССР № 459, экстренная специфическая профилактика столбняка у детей и взрослых проводится в случаях: 1. при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; 2. при ожогах и отморожениях 2 и 4 степени; 3. родильницам при родах на дому; 4. при внебольничных абортах; 5. при операциях на ЖКТ со вскрытием просвета полого органа; 6. при укусах животных. Ранее привитым от столбняка вводят 0,5 мл очищенного АС анатоксина. При отсутствии сведений о ранее полученных прививках проводят активно- пассивную иммунизацию с использованием противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

Классификация столбняка

По виду повреждений - Раневой Послеинъекционный Новорожденных Послеродовый

По распространенности - Общий Местный Острый Хронический

По клиническому – Острый,  Резко выраженный Стертая форма

Формыстолбняка : Легкая Средней тяжести Тяжелая Очень тяжелая

Симптомы столбняка

Ранние:

1. Головная боль

2. Утомляемость, слабость

3. Раздражительность

4. Обильное потоотделение, не соответствующее уровню повышения температуры

5. Тянущая боль в области раны

6. Боль в спине

 7. Затруднения при открывании рта

8. Подергивания мышц в области раны

9. Затруднения акта глотания

Поздние

1.Тризм - судорожное сокращение жевательных мышц

2.Опистотонус – судорожное сокращение мышц спины, шеи, конечностей

3.Сардоническая улыбка – судорожное сокращение мимической мускулатуры

4.Появление приступов судорог от малейшего шума, яркого света и других внешних раздражителен.

Лечение. Госпитализация обязательна. Больного помещают в стационар, в котором есть отделение реанимации. В комплекс терапевтических мероприятий входят первичная хирургическая обработка раны; нейтрализация токсина путем внутримышечного введения100 000—150 000 ME противостолбнячной сыворотки или 900 ME специфического гамма- глобулина, а также активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл с интервалом 3 — 5 дней; снятие судорожного синдрома путем применения нейролептиков и противосудорожных средств, гипербарической оксигенации; лечение дыхательной недостаточности, вплоть до перевода больных на искусственную вентиляцию легких; коррекция водно- электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, кормление и уход. Больного помещают в отдельную палату, которую затемняют и исключают шум, применяют седативные препараты, наркотические анальгетики. Тяжелые случаи судорог лечат применением миорелаксантов, проводит искусственную вентиляцию легких путем интубации легких. Пациенту показано высококалорийное питание, при необходимости зондовое кормление при тризме.

Санитарно-гигиенический режим в палатах для больных с анаэробной инфекцией 

Приложение к приказу №720 МЗ СССР от 31.07.78. (выписка). 11.4. Для лечения больных газовой гангреной выделяют отдельные палаты по возможности с отдельным входом, операционную, перевязочную, оснащенные приточно- вытяжной вентиляцией и не сообщающиеся с другими отделениями. 11.6. Все помещения оборудуют настенными или потолочными бактерицидными лампами, из расчета один облучатель на 30м 3 (ОБН –150) или на 60 м/з (ОБН –300) помещения. 11.8. Перед поступлением и после выписки больного кровать, прикроватную тумбочку протирают ветошью, обильно смоченной 6% раствором перекиси водорода с 0,55-ным раствором моющего средства. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную дезинфекцию по режиму для споровых форм бактерий. Грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды в течение 120 минут с момента закипания. 11.10. Для мытья рук используют мыло в мелкой расфасовке. 11.13. Уборку палат проводят не реже 2 раз в день влажным способом с применением 65 раствора перекиси водорода и 0,5%-ного раствора моющего средства. 11.16. Хирург, перевязочная сестра перед входом в перевязочную надевают маски, бахилы. Во время операции или перевязки используют клеенчатый фартук, который после каждой операции или перевязки протирают ветошью, обильно смоченной 6%-ным раствором перекиси водорода с 0,5%-ным – моющего средства. 11.17. Перевязочный материал используют однократно: собирают в специально выделенный бикс, автоклавируют при 132 град 20 минут и уничтожают. Категорически запрещается выбрасывать материал без обеззараживания. 11.42. После проведения операции или перевязки весь инструментарий, шприцы, иглы помещают в 6%-ный раствор перекиси водорода на 60 минут или кипятят в течении 90 минут.

Заполнение экстренного извещения об инфекционном заболевании 

Цель: предупреждение распространения инфекционного заболевания.

Показания: впервые выявленное инфекционное заболевание.

 Оснащение: экстренное извещение (ф-058/у)

Последовательность действий:

      1.Заполнить экстренное извещение в 2 экземплярах по следующим графам указанной формы:

• Диагноз;

• Паспортные данные пациента: Ф.И.О., возраст, домашний адрес, место работы.

• Противоэпидемические мероприятия, проведенные с пациентом и контактными;

• Срок и место госпитализации;

• Дата, время первичной сигнализации о заболевании в ЦСЭН;

• Список контактирующих с пациентом людей, их домашние адреса, номера телефонов;

• Подпись медицинского работника.

2. Отправить экстренное извещение в ЦСЭН не позднее двух часов с момента выявления или подозрения инфекционного заболевания.

3. Заполнить журнал инфекционных больных (ф-60).

Проведение специфической профилактики столбняка

Показания:

- травма с нарушением кожных покровов и слизистых-

- отморожение и ожоги 2-3 степени

- внебольничные аборты

- роды вне медицинского  учреждения

- хирургическая инфекция в стадии ее нагноения

- некроз тканей

- укусы животных

- проникающие ранения желудочно-кшечного тракта.

Специфическую профилактику столбняка проводят после определения титра столбнячных антител в сыворотке крови пациента

При титре: больше одного 0.1мЕ/мл – профилактику не проводить

От одного до 0.01 до 0.1 мЕ\мл – вводить 1мл столбнячного сыворотки (ПСС)

Последовательность действий:

1.Ввести 1мл столбнячного анатоксина кодкожно в верхнюю часть плеча

2.Ввести 0.1мл противостолбнячной сыворотки (разведения 1:100) внутрикожно в среднюю треть преплечья

3.Имерить папулу через 20мин. При диаметре папулы 0,9см (реакция положительная)

Введение противостолбнячной сыворотки противопоказано.

4.Ввести при (отрицательной реакции) 0.1мл  неразведенной противостолбнячной сыворотки подкожно верхнюю треть плеча.

5.Осмотреть пациента на наличии аллергической реакции через 30мин

6.Ввести остальную дозу (до 3000мЕ) неразведенной противостолбнячной сыворотки подкожно в верхнюю часть плеча

7.Выдать справку пациенту о том, что он привит на один месяц

8.Ввести 0.5мл столбнячного анатоксина подкожно в верхнюю треть плеча через месяц

9.Выдать  справку пациенту о том, что он привит на ! год

10.Ввести 0.5мл столбнячного анатоксина подкожно в  верхнюю треть плеча через год

11.Выдать справку пациенту о том, что он привит на 10 лет.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №6

Термические повреждения.

Термические травмы делят:

• Ожоги;
• Отморожение;
• Электротравма.

Ожог - это повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химическими веществами, электрическим током, лучевой энергией.

Классификация ожогов:

По этиологическому фактору:

1. термические:

• пламенем;
• паром;
• кипятком;
• горячим маслом;
• раскаленными предметами;
• зажигательными веществами (фосфор, напалм).

2. Химические,
3. Контактные (электроожоги),
4. Радиационные (лучевые).

По группе поражения:

1. Поверхностные:

• I ст. покраснение кожи (эритематозная форма)
• II ст. пузыри (буллезная)
• III А ст. поражение эпидермиса, частичный некроз кожи (некроз верхушек сосочкового слоя).

2. Глубокие:

• III Б ст. гибель всей кожи (некроз всего сосочкового слоя, в т.ч. ростковый зоны)
• VI ст. ожог кожи и подлежащей ткани (некроз глубоких слоев кожи)

Поверхностные ожоги способны к самостоятельному заживлению, а глубокие ожоги только после пересадки кожи.

Ожоги I, II, IIIа - поверхностные, IIIб и IV - глубокие.

При поверхностных ожогах дефект закрывается самостоятельно, так как сохранены источники роста эпителия. При глубоких ожогах после отторжения струпа кожный дефект заполняется грануляционной тканью, которая прорастает соединительно-тканными волокнами с образованием рубца. Если рана обширная, то она превращается в незаживающую язву.

Самый простой способ определения глубины ожога — спиртовая проба: прикосновение шарика со спиртом к поверхностному ожогу — болезненно, а к глубокому — безболезненно.

Площадь ожога — имеет значение в определении тяжести повреждения и выборе плана лечения:

— правило ладони — ладонь пострадавшего составляет 1,0—1,2 % от общей поверхности кожи;

— правило «девяток» — поверхность всех частей тела человека делится на участки, кратные 9 (9 % от всей поверхности тела): голова и шея — 9 %; одна верхняя конечность — 9 %; одна нижняя конечность — 18 %; передняя поверхность туловища — 18 %; задняя поверхность туловища — 18 %; промежность — 1 %;

Факторы, влияющие на тяжесть состояния обожженного: — глубина (степень) ожога;

— площадь поражения в процентах (%);

— локализация ожога (верхние дыхательные пути, лицо, промежность). Кроме того, на исход выздоровления влияют: возраст пострадавшего,

Сопутствующие заболевания; своевременность и правильность оказания доврачебной помощи.

У взрослых людей критическое состояние развивается при тотальном ожоге I степени и ожоге II—III6 степени более 30 % поверхности кожи. Глубокие ожоги (IIIб—IV степени), занимающие более 10—15 % кожных покровов, а также ожоги лица, ВДП и промежности, опасны для жизни.

Для ориентировочного прогноза состояния обожженного пациента используются методы:

«Правило сотни» (используется только для взрослых!) — сумма возраста пациента и относительной величины ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела);

Индекс Франка (ИФ) — сумма площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких.

Методы определения прогноза ожогов

Роль медсестры в обследовании пациентов с термическими травмами 1 этап – жалобы, анамнез, оценка общего состояния больного.

Анамнез: вид термического агента, его температуру, длительность контакта.

Под воздействием высоких температур развивается сухой некроз. Кроме того, при пожарах наступает отравление угарным газом.

При контакте с сильно охлажденными металлическими предметами наступает мгновенное омертвение тканей (контактное отморожение).

Участок некроза по форме напоминает предмет, с которым соприкасался пострадавший.

Осмотр: уточняет локализацию травмы.

Например, ожоги лица более опасны для жизни, потому что они часто сочетаются с поражением глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей.

Медсестра обеспечивает лабораторную диагностику: анализы крови (содержание алкоголя, клинический, биохимический анализы) и мочи.

На 2-м этапе сестринского процесса медсестра ставит сестринский диагноз.

Физиологические проблемы.

— боль с указанием локализации;

— дефект кожи, слизистой оболочки; — отек;

— изменение цвета кожи (гиперемия, цианоз, мраморность); — точечные кровоизлияния;

— пузыри с серозным или геморрагическим содержимым; — струп белого или черного цвета;

— локальное нарушение чувствительности; — нарушение сознания;

— изменение величины АД;

— изменение пульса (тахи- или брадикардия); — жажда;

— олигурия. Психологические проблемы:

— депрессия или возбуждение; — страх смерти;

— косметический дефект (рубцы, контрактуры); — дефицит общения.

Социальные проблемы:

— дефицит самообслуживания; — страх потери работы;

— страх инвалидизации.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра формулирует цель к решению конкретной проблемы. Например, уменьшить боль, утолить жажду, стабилизировать АД и др. Составляет план сестринского ухода.

4-й этап сестринского процесса посвящен реализации сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает результат своих действий.

Ожоговая болезнь — общая реакция организма на ожоговую травму. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени и площади ожога.

У взрослого человека ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15 % поверхности тела и глубоких — более 10 %. Ожоговая болезнь имеет четыре периода: ожоговый шок (2—72 ч), ожоговая токсемия (7—8 дней), ожоговая септикотоксемия (до 2 мес.) и выздоровление (реконвалесценция — до нескольких месяцев).

Особенности ожогового шока: длительная фаза возбуждения (эректильная); АД длительно сохраняется на нормальных цифрах; быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных эритроцитов за счет высокой местной температуры. Все это приводит к развитию почечной недостаточности, нарушению ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. Кроме того, при ожоговом шоке быстро сгущается кровь за счет плазмопотери. Проблемы пациента в эректильной фазе шока: беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, дезориентация, отсутствие самоконтроля. Приоритетные проблемы пациента в торпидной фазе шока:

— постепенное угнетение сознания;

— нарастающая бледность кожных покровов, цианоз губ; — учащающаяся рвота;

— усиливающаяся жажда;

— понижение температуры тела; — снижение диуреза;

— учащение пульса и ослабление его наполнения вплоть до нитевидного;

— постепенное падение АД до критических цифр (70 мм рт. ст.); — учащение дыхания.

Ожоговая токсемия — токсическая фаза течения ожоговой болезни. Возникает за счет всасывания в кровь продуктов распада тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, развивающихся на ожоговой поверхности, Приоритетные проблемы пациента: высокая температура, спутанность сознания, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Потенциальные проблемы пациента: риск развития пневмонии, отита, диспепсии.

Септикотоксемия — возникает за счет проникновения в кровь не только токсинов, но и патогенных микроорганизмов, развивается септическое состояние.

Приоритетные проблемы пациента: — раздражительность;

— нарушение сна;

— гектическая лихорадка; — тахикардия;

— озноб;

— слабость; — истощение;

— снижение диуреза. Потенциальные проблемы пациента:

— иктеричность склер, кожных покровов;

— увеличение количества билирубина в крови; — олигурия;

— риск развития пневмонии;

— риск возникновения язв в желудочно-кишечном тракте.

Выздоровление (реконвалесценция) начинается с момента самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова.

Приоритетные проблемы пациента: улучшение общего состояния, снижение температуры тела, исчезновение раздражительности, повышенная утомляемость, плохой сон.         Потенциальные проблемы пациента: риск возникновения пиелонефрита и мочекаменной болезни (МКБ).

Алгоритм оказания неотложной помощи обожженным. • Прекратить действие травмирующего фактора.

• Охладить обожженную поверхность в течение 10—15 мин (холодная вода, пузырь со льдом, пакеты со снегом).

• Обезболить (ненаркотические и наркотические анальгетики).

• Наложить асептические повязки на ожоговые раны (раствор 0,25 % новокаина с фурацилином в соотношении 1:1, противоожоговая анестезирующая жидкость).

• Выполнить транспортную иммобилизацию.

• Провести простейшие противошоковые мероприятия: укрыть, дать горячий чай, теплый содово-солевой раствор.

• Транспортировать в ЛПУ в положении лежа.

Примечания:

— при ожогах лица сделать марлевую занавеску с прорезью для глаз;

— запрещается: вскрывать пузыри, удалять приставшую одежду, применять масляные повязки, красители, порошки.

Участие медицинской сестры в лечении обожженных пациентов.

Для местного лечения ожогов используется консервативный или оперативный метод. При поверхностных ожогах консервативное лечение является единственным и окончательным. При глубоких ожогах необходимо, как правило,        дополнительно проводить оперативное вмешательство для восстановления погибшего кожного покрова.

Местное лечение, особенно при ожогах IIIа, III6, IV степеней, в ЛПУ начинается с обезболивания. Медсестра по назначению врача вводит наркотические или ненаркотические анальгетики. Затем готовит антисептические растворы, инструменты (пинцеты, ножницы), перевязочный материал для туалета ожоговой поверхности. Все манипуляции выполняются щадящим методом, с соблюдением правил асептики. Крупные пузыри подсекают у основания, отслоившийся эпидермис сохраняют, так как он, прилипая к раневой по-верхности, уменьшает боль и играет роль биологической повязки. Дальнейшее

лечение проводится консервативным (открытым, закрытым) или оперативным методом.

Консервативным открытым методом (без повязок) лечатся ожоги лица, шеи, промежности, где использование повязок затрудняет уход за пациентом. Для этого применяются: высушивающее действие воздуха; УФО; вещества, коагулирующие белки (5 % раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.). В последние годы открытый метод применяется в специальных палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30—34°С воздуха или в боксах с источником инфракрасного облучения и воздухоочистителем.

Прогрессивным методом открытого способа лечения        являются специальные кровати, заполненные постоянно вибрирующим порошком из микросфер (клинитрон). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, отсутствуют дополнительное нарушение микроциркуляции и механическая травматизация обожженных участков. При открытом методе лечения успех выздоровления пациента определяется качеством сестринского ухода. Медицинская сестра несколько раз в день обрабатывает обожженные участки дубящими антисептиками; 3—4 раза в течение суток смазывает обожженную поверхность вазелином или антисептическими мазями (синтомициновая, фурацилиновая, мафенид и др.); 2—3 раза в течение суток проводит туалет носовых ходов, слуховых проходов, глаз; своевременно меняет постельное белье; обеспечивает проведение гигиенических мероприятий и кормление больного.

Открытый способ позволяет быстрее сформировать струп (уменьшить интоксикацию); обеспечивает постоянное наблюдение за ожоговой раной и эффектом лечения; экономит перевязочный материал.

Недостатки открытого способа: большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность; необходимо иметь специальное оснащение; трудоемкий сестринский уход.

Закрытый способ консервативного лечения — наложение повязок с лекарственными веществами после туалета ожоговой поверхности.

При поверхностных ожогах используются водорастворимые мази с антибактериальным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязок редкая, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки является обильное ее промокание или нарастание отека (развитие гнойного воспаления). После дополнительного туалета раны накладываются влажно-высыхающие повязки (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).

В период нагноения и отторжения мертвых тканей требуются частые щадящие перевязки с обязательным отмачиванием слоя перевязочного материала, прилегающего к ране. Используются повязки с гипертоническим раствором, мазями на водорастворимой основе, протеолитическими ферментами. При длительно незаживающих ожогах рекомендуются современные ранозаживляющие средства: колетекс (с фурагином, прополисом и фурагином, с хлоргексидином), активтекс ФОМ (с фурагином и облепиховым маслом) или активтекс ФХФ (с фурагином и хлорофиллиптом). По ликвидации гнойного процесса в периоде формирования грануляций ожоговая поверхность лечится аналогично гнойной ране в фазе эпителизации.

При глубоких ожогах, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под общим обезболиванием или после введения наркотических анальгетиков.

Медицинская сестра перед каждой перевязкой проводит с пациентом индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения. Она помогает врачу в проведении инструментальной перевязки, готовит необходимые лекарственные препараты и обеспечивает асептику. Следует обратить внимание, что для ожогов используются многослойные (ватно-марлевые) повязки, не тугое бинтование. В случае намокания повязки проводится подбинтовывание.

Закрытый способ защищает рану от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменьшает испарение с поверхности раны; позволяет осуществлять транспортировку обожженных.

Недостатки закрытого способа: трудоемкость, большой расход перевязочного материала; болезненность перевязок; нарастание явлений интоксикации при расплавлении и отторжении некротических тканей.

Оперативное лечение является обязательным при глубоких ожогах, так как главное условие излечения от ожога — это восстановление кожного покрова.

Основные виды хирургического лечения: некротомия; ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны; отсроченная кожная пластика после консервативного лечения.

Ранняя некрэктомия с последующей кожной пластикой проводится при глубоких ожогах в первые 3—5 сут для предотвращения плазмопотери, развития интоксикации и вторичного инфицирования. Она используется при ограниченных глубоких ожогах с четкими границами.

Отсроченная кожная пластика применяется после консервативного лечения, когда раневая поверхность покрыта грануляциями. Для закрытия дефекта используют трансплантаты, взятые с донорского места пациента (большие, мелкие или очень мелкие в виде марок, сетчатые); культивированные аллофибробласты (многослойные клеточные культуры, выращенные из кожи эмбрионов); кожу трупа или донора (аллодермопластика); кожу поросят или телят (ксенотрансплантация); синтетические материалы.

После оперативного вмешательства все перевязки делаются под общим обезболиванием. Медицинская сестра обеспечивает подготовку обожжённого больного к перевязке: срезает не присохшие к ранам бинты, а остальные отмачивает с помощью антисептических растворов, при обширных ожогах — в ванне с раствором перманганата калия.

Общее лечение обожженных проводится в зависимости от периода ожоговой болезни. Проблемы пациента медицинская сестра решает самостоятельно или совместно с другими специалистами. В период ожогового шока проблемы пациента обусловлены нарушениями со стороны жизненно важных органов и систем. Поэтому медсестра не только выполняет назначения врача, но и ведет наблюдение за параметрами жизнеобеспечивающих систем организма.

В период ожоговой токсемии и септикотоксемии сестринский уход направлен на борьбу с интоксикацией, гнойно-септическими процессами. Для решения проблем пациента в эти периоды ожоговой болезни медицинская сестра осуществляет независимые вмешательства: наблюдает и оценивает сознание; поведение пациента; измеряет АД; пульс, ЧДД, температуру тела, количество и качество выделенной мочи, частоту и характер рвотных масс, стула: контролирует состояние повязки. Самостоятельно проводит гигиенические процедуры; кормит пациента; обеспечивает СЭР палаты; ухаживает за трахеостомической трубкой; катетерами (мочевым, подключичным). По назначению врача медсестра вводит лекарственные препараты, включая внутривенные вливания; готовит пациентов        к перевязкам, операциям. Помогает врачу в постановке подключичного и мочевого катетеров, в проведении инструментальных перевязок.

В период выздоровления на первый план выступают психологические и социальные проблемы: косметический дефект, риск потерять работу, риск инвалидности; а также физиологические проблемы: тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры. Для их решения медицинская сестра осуществляет взаимозависимые вмешательства: обеспечивает консультации специалистов (психолог,        социальный        работник,        физиотерапевт,        инструктор        лечебной физкультуры), помогает пациенту в выполнении лечебных процедур — обучает родственников уходу за обожженным.

Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожогами. Инфузионно-трансфузионная терапия — один из основных методов

комплексной патогенетической терапии обожженных больных.

Медицинская сестра ожогового отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теоретические знания: понимать механизм действия препаратов, знать их дозировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие.

Медицинская сестра должна:

•        Виртуозно владеть техникой внутривенных инъекций, пункционной катетеризацией периферических вен любой локализации, так как использование локтевых вен часто невозможно.

•        Знать правило введения больших объемов жидкостей (иногда до 6—10 л в сутки при ожоговом шоке): 2/3 объема переливаются в первую половину суток с утра.

•        Грамотно и своевременно обеспечить определение группы крови, резус-фактора (при поступлении на отделение и перед трансфузией): проведение проб на совместимость (групповую, по резус-фактору); провести биологическую пробу в присутствии врача.

•        Знать правила дезинтоксикационной терапии: проведение фор-сированного диуреза (введение больших объемов жидкостей с одновременным введением мочегонных препаратов).

•        Знать совместимость лекарственных препаратов, скорость их введения, так как инфузионные растворы для обожженных часто содержат несколько лекарственных средств.

•        Знать правила антибактериальной терапии в период септико-токсемии ожоговой болезни. Современные антибактериальные препараты (абактал, тиенам) вводятся в больших        количествах внутривенно.        Они несовместимы с витаминами, солями кальция, антибиотиками, эуфиллином.

Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, особенно при глубоких ожогах. У этих пациентов выражены физические ограничения, что требует соответствующей сестринской тактики: бережное перекладывание на каталку для транспортировки, проведение санитарной обработки, фиксация пациента для обеспечения назначенного врачом положения больного в постели. При ожоговой травме нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации.

Поэтому        сестринская        помощь        ожоговым        больным        должна        быть медицински компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в арсенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботливое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуляциями при выполнении лечебных процедур.

Сестринская помощь при холодовой травме

Поражения холодом делятся на острые (замерзание, отморожения) и хронические (холодовой нейроваскулит, ознобление). В зависимости от механизма гипотермического воздействия выделяют отморожения: от действия холодного воздуха и контактные.

Примечание. При снижении температуры тела ниже 25 °С наступает клиническая смерть.

Алгоритм неотложной помощи при замерзании:

•        Доставить пострадавшего в теплое помещение.

•        Снять одежду и начать общее согревание до температуры 35 °С в прямой кишке (теплые ванны с постепенным повышением в течение 40 мин температуры воды от 24 до 40 °С; уложить в теплую постель; в проекцию крупных сосудов — грелки).

•        Дать горячее питье без алкоголя! •        Госпитализировать в ЛПУ.

Сестринский диагноз при замерзании

Примечание. При угрожающих нарушениях дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы приступать к реанимационным мероприятиям.

Замерзание — общее охлаждение холодом начинается при снижении температуры тела до 34 °С.

Отморожение — местное поражение холодом открытых (нос, уши) или дистальных участков тела (стопы', кисти). Предрасполагающие факторы: ветер, влажная одежда, тесная обувь, утомление, голод, алкогольное опьянение и др. В течение отморожения различают два периода: дореактивный (скрытый) — ткани находятся в состоянии гипотермии; и реактивный — начинается после согревания пострадавшего.

Приоритетные проблемы пациента в дореактивном периоде: бледность, чувство холода, покалывания, затем потеря чувствительности в зоне воздействия травмирующего фактора. В реактивном периоде проблемы пациента обусловлены глубиной проникновения холодового агента.

Сестринский диагноз при отморожении в реактивном периоде

Алгоритм неотложной помощи при отморожении:

 • Доставить пострадавшего в теплое помещение.

• Согреть отмороженную часть тела (конечности):

— растереть кожу спиртом, водкой (Нельзя использовать снег, грубые ткани);

— наложить термоизолирующую повязку;

— при обширной зоне отморожения конечность поместить в емкость с водой комнатной температуры и постепенно повысить температуру до 40 °С.

• Согреть пострадавшего (горячее питье, сухая теплая одежда). • Применить обезболивающие средства при появлении болей. • Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

В стационаре или травматологическом пункте медсестра продолжает обеспечивать общее или местное согревание. Внутривенно все препараты вводятся в подогретом виде. По назначению врача применяются лекарственные средства, улучшающие кровообращение и снимающие спазм сосудов: никотиновая кислота, папаверин, но-шпа. Участие медсестры в местном лечении отморожений зависит от степени поражения, и сестринский уход аналогичен таковому при местном лечении ожогов.

Ознобление — хроническое холодовое воспаление кожи у людей, чья профессия связана с длительным пребыванием на открытом воздухе (водители, ремонтные рабочие) или при повторных отморожениях. Локализация: кисти рук, стопы, нос, уши. В военное время ознобление наблюдалось у солдат («траншейная стопа»). Приоритетные проблемы пациента: красно-синие пятна на коже с багровым оттенком, сильный зуд.

Холодовой нейроваскулит — хроническое поражение мелких сосудов, капилляров, вызванное длительным воздействием холода. Приоритетные проблемы пациента: мелкие геморрагические высыпания на коже, локальный отек, зуд, иногда боль.

Хронические холодовые травмы, ознобления и нейроваскулит лечатся консервативно. Медицинская сестра хирургического кабинета поликлиники обеспечивает проведение физиотерапевтических процедур (УФО, парафин); по назначению врача накладывает утепляющие масляно-бальзамические повязки, вводит антигистаминные препараты; проводит беседы с пациентом по профилактике повторных отморожений (закаливание, одежда по сезону; сухая, свободная обувь; борьба с алкоголизмом).

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №7

Нарушения кровообращения в сосудах нижних конечностей

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ.

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит проявляется волнообразной динамикой совокупности симптомов наблюдаемых у лиц мужского пола до 45 лет, при-водящей к некрозу пальцев стопы, к ампутации и уменьшению теплопроду-цирующей массы тела (Епифанов А. Г.).

Патологическая анатомия

Дистрофия стенки артерий с развитием гиперплазии клеток между мышечной оболочкой и эндотелием сосудов, гиперэластозом (образованием ткани, напоминающей грануляционную, которая превращается в соединительную ткань и закрывает просвет сосуда).

Патологический механизм развития:

• пролиферация всех слоѐв сосудистой стенки иммунно-воспалительного характера;

• глубокие нарушения в системе vasa vasorum;

• гипоксия артериальной стенки.

Поражаются артерии мышечного типа (подвержены симпатическим влияниям – берцовые артерии, артерии предплечья):

• начинается со спазма и закрытия vasa vasorum;

• затем – нарушение питания сосудистой стенки и дегенеративные изменения сосуда на большем или меньшем протяжении.

Причины спазма:

• курение:

1. прямое действие;

2. повышение тонуса симпатического ствола;

3. выброс катехоламинов надпочечниками.

• охлаждение;

• стресс;

• нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Клиника

Из анамнеза обращают на себя внимание следующие признаки:

1. мужской пол;

2. возраст 20-30 лет;

3. наличие профессиональных вредности (холод, вибрация и др.);

4. сопутствующие заболевания;

5. курение;

6. конституционально-наследственные особенности;

7. распространение симптомов снизу вверх.

Субъективные признаки

• быстрая утомляемость конечности;

• боль в пальцах, стопах, подошвах;

• парестезии;

• зябкость;

• низкая перемежающаяся хромота.

Объективные признаки

• цвет кожи – бледный, багрово-синюшный;

• нарушение трофики тканей стоп;

• асимметрия пульса;

• симптом Оппеля (+);

• симптом Самуэльса (+).

В лечении облитерирующего эндартериита кроме стандартных сосудистых препаратов включаются нестероидные противовоспалительные средства, гормоны, антиоксиданты, десенсибилизирующие, антигистаминные средства.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Облитерирующий тромбангиит – заболевание, в основе которого лежит патологический воспалительно-пролиферативный процесс, поражающий артерии мышечного типа и поверхностные вены в виде рецидивирующего тромбофлебита. Заболевание имеет злокачественный характер и быстро прогрессирующее течение.

Факторы риска

• инфекция;

• ознобления;

• отморожения;

• травмы;

• стрессы;

• курение;

• сенсибилизация организма.

Классификация

1. По степени регионарной гипоксии:

I – функциональная компенсация;

II – декомпенсация при физической нагрузке; III – декомпенсация в покое;

IV – некротическая, (деструктивная, гангренозная).

2. По течению:

а) острое (злокачественное, генерализованное, встречающееся обычно у молодых);

б) подострое (волнообразное);

в) хроническое (в течение многих лет с длительным периодом компенсации регионарного кровообращения без выраженных обострений).

3. Стадии заболевания:

Спастическая стадия – наблюдаются невыраженные явления ишемии (онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодания и зябкости, беспричинная усталость конечностей, зуд, тяжесть в ногах). Жалобы носят преходящий характер, и больные нередко остаются без врачебного внимания и помощи. Стадия облитерации – характеризуется развитием регионарной ишемии, клинические проявления носят постоянный характер. Основной особенностью стадии облитерации являются стойкие объективные признаки поражения сосудистого русла. Стадия необратимых трофических расстройств. Стадия – гангренозная.

Клиническая картина

Соответственно выраженности ишемии конечностей меняется клиническая картина. Сначала обнаруживаются повышенная утомляемость конечностей, чувствительность их к холоду, онемение, дисгидроз, парестезии, в дальнейшем присоединяются явления перемежающейся хромоты и болевой

синдром. Нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора и эластичности кожи, гипотермия, нарушение потоотделения, изменение цвета и роста ногтей, волос. Часто развиваются паронихии и панариции, наблюдается атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофические изменения затрагивают и скелет стопы. При прогрессировании заболевания развиваются необратимые трофические изменения: вначале поверхностные, а затем глубокие язвы подлежащих тканей, гангрена. Язвы чаще поражают I и V пальцы стопы, не поддаются консервативному лечению, легко инфицируются, сопровождаются постоянными болями в покое. В этой фазе заболевания наряду с признаками резкой регионарной ишемии обычно возникают симптомы общей интоксикации и септического состояния организма.

Дифференциальные признаки

• стенозирование артерий носит сегментарный характер;

• неспецифическая гиперергическая природа воспаления;

• клиника мигрирующего тромбартериита и тромбофлебита;

• отек и пастозность конечностей, их цианоз.

Лечение больных облитерирующим тромбангиитом включает в себя амбулаторный, стационарный, санаторно-курортный этапы, консервативные и хирургические методы. Следует учитывать форму течения заболевания, стадию, ведущие патогенетические звенья в развитии заболевания. Без этого лечение становится неэффективным и, как правило, заканчивается инвалидизацией больных.

При I (спастической) стадии больные подлежат диспансерному наблюдению. В стационарном лечении они не нуждаются. В комплекс медикаментозных препаратов входят: улучшающие микроциркуляцию – ангинин (продектин), трентал, агапурин; сосудорасширяющие – мидокалм и бупатол, миолитики (но-шпа, папаверин), воздействующие на периферические холинореактивные системы (падутин, андекалин, депокалликреин, прискол, вазоластин); витамины группы В (В1, В6, В15); транквилизаторы, седативные средства, антидепрессанты при психогенных нарушениях. Кроме того, рекомендуется физиотерапия (диатермия на область поясницы, диадинамические токи на область поясницы и стопы), санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойно-жемчужно-кислородные ванны, грязевые аппликации на область поясницы), лечебная физкультура.

При II стадии заболевания (облитерирующей) показано стационарное консервативное лечение с тщательным обследованием. Лечение должно быть комплексным, целенаправленным. Оно включает применение всех перечисленных выше медикаментозных средств, к которым следует добавить солкосерил, никошпан, галидор, пипольфен, преднизолон, индометацин (метиндол). Целесообразно проведение курса внутривенных вливаний реополиглюкина (400 мл ежедневно в течение недели). В стадии стойкой ремиссии – санаторно-курортное лечение.

В III стадии заболевания при выраженных трофических расстройствах и боли в покое лечение следует изменить. Из 3 групп сосудорасширяющих препаратов можно применять только те, которые воздействуют непосредственно на гладкую мускулатуру (но-шпа, галидор, никошпан). Обязательно назначать кортикостероиды и индометацин, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота・, курантил), ангинин (продектин) или трентал; антикоагулянтная терапия проводится в зависимости от изменений коагулограммы. Показана фибринолитическая терапия, курс внутривенных вливаний реополиглюкина с солкосерилом, витаминами.

В IV (гангренозной) стадии – абляционные операции.

Лечение тромбангиита Бюргера имеет некоторые особенности: с момента появления первых признаков заболевания должно быть направлено на борьбу с аллергическим, воспалительным процессом, явлениями мигрирующего тромбофлебита (см. лечение облитерирующего эндартериита). Опасность развития ранних тромботических осложнений в артериальном русле вызывает необходимость, помимо применения антиспастических средств, раннего назначения антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов.

Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу)

Неспецифический аорто-артериит – системное сосудистое заболевание аутоиммунного генеза, поражающее устья сосудов, отходящих от аорты, и приводящее к ишемии поражѐнного органа. Частота составляет 5% от числа всех сосудистых поражений.

Разрешающие факторы риска

• контакт с солями тяжелых металлов и их соединения;

• лекарственные препараты;

• пестициды;

• острая инфекция и другие.

Патогенез

1. Повреждение эритроцитов, эндотелия, ферментная дезорганизация клеток;

2. Воспаление, склероз, атрофия;

3. Фиброз;

4. Гиалиноз, кальциноз.

Патологическая анатомия

• процесс начинается в наружных слоях стенки сосуда (адвентиции) – склероз, а в среднем слое – воспалительная реакция с клеточным компонентом;

• в хронической стадии подвергаются облитерации и плотному фиброзу vasa vasorum.

• Макроскопическая картина:

• стенка утолщена, ригидна, вокруг сосуда выраженный перипроцесс;

• изменения во всех слоях сосудистой стенки;

• адвентиция утолщена, спаяна с окружающими тканями.

• Микроскопическая картина: в среднем слое картина продуктивного воспаления, деструкция гладких мышц.

Анатомические в арианты поражения аорты

1. стенозирующий;

2. аневризматический;

3. деформирующий (поражена стенка аорты и сужены устья отходящих артерий, просвет аорты не изменѐн).

Типичная локализация

• ветви дуги аорты (2/3 от всех случаев);

• проксимальный сегмент брюшной аорты с висцеральными и почечными артериями;

• нисходящая грудная аорта;

• дистальная часть брюшной аорты.

По частоте на первом месте стоят подключичные, затем почечные и сонные артерии. Характерно полисегментарность поражения с четкими границами поражения аорты. При неспецифическом аорто-артериите поражаются устья и проксимальные сегменты артерий и не поражаются внутриорганные сосуды и самые дистальные отделы артерий конечностей.

Классификация

• фазы течения: острое и хроническое воспаление.

• по морфологии стадии заболевания:

1. Острая;

2. Подострая;

3. Склеротическая.

Клиническая картина

• чаще у женщин (3:1);

• молодой возраст (70% – моложе 30 лет), из них: 6% – дети в возрасте до 10 лет, 22% – больные до 20 лет;

• основные синдромы:

-- общевоспалительная реакция;

-- поражение ветвей дуги аорты;

-- коарктационный синдром;

-- вазоренальная гипертония;

-- абдоминальная ишемия;

-- поражение бифуркации аорты;

-- коронарная недостаточность;

-- аортальная недостаточность;

-- поражение лѐгочной артерии.

В течение заболевания можно выделить 2 фазы: острое и хроническое воспаление.

Фаза острого воспаления сопровождается неспецифическими воспалительными реакциями и повреждением стенки артерий с типичной клинической ишемией органа.

Особенности периода острого воспаления:

• начинается в возрасте от 6 до 20 лет и длится 3-7 недель;

• быстрая утомляемость;

• субфебрильная температура;

• боль в суставах;

• тахикардия;

• протекает под «маской»: полиартрита, полиартралгии, пневмонии, плеврита, миокардита, перикардита.

От момента начала острой стадии до появления симптомов поражения отдельных артериальных сегментов (стадия хронического воспаления) обычно проходит несколько лет. Длительность этого периода колеблется от 5 до 10 лет.

Основные причины смерти

• церебральные (геморрагические, ишемические инсульты);

• сердечная недостаточность;

• недостаточность функции почек.

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз – системное заболевание обменнодистроического характера, сущность которого заключается в отложении эфи-ров холестерина, а затем солей кальция в субэндотелиальном слое сосудистой стенки с формированием многочисленных бляшек.

Актуальность

• составляет в структуре ХОЗАНК до 80% (до 90% у мужчин).

• частота: в популяции – 2-4%, до 20% в возрастной группе старше 55 лет.

Факторы риска

• курение;

• нерациональное питание;

• повышение уровня фибриногена;

• недостаточная физическая активность;

• высокий гематокрит;

• нарушения иммунного статуса;

• отягощенная наследственность;

• гипергликемические состояния;

• артериальная гипертония;

• нарушение функции надпочечников, щитовидной железы;

• и другие.

Стадии атеросклероза

1. Липидное пропитывание;

2. Жировое пятно;

3. Липидная полоса по задней стенке сосуда;

4. Плотная гомогенная бляшка;

5. Язвенно-некротический атероматоз;

6. Тромботическая окклюзия;

7. Атеротромбоз;

Классификация

По уровню поражения артерий нижних конечностей:

1. Проксимальная форма:

-- синдром Лериша;

-- поражение подвздошных артерий;

-- поражение бедренных артерий.

2. Дистальная форма.

Клиническая картина

Основной симптом – боль при ходьбе (синдром перемежающейся хромоты).

Выделяют следующие формы:

• высокую перемежающуюся хромоту (проксимальные формы ОА);

• низкую перемежающуюся хромоту (дистальные формы ОА).

Общеклиническая симптоматика

• онемение, зябкость конечностей;

• бледность кожных покровов;

• гипотрофия мышц;

• изменение формы, ломкость ногтей;

• выпадение волос.

Диагностика

• анамнез;

• жалобы;

• патологические симптомы хронической ишемии (Симптомы Ратшоу,

Оппеля, Гольдфлама, Самуэльса, Краковского, Бурденко, Панченко, Глинчикова, Такаясу, Казаческу-Куляница, триада Лериша).

Инструментальные методы.

Дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

• заболеваниями опорно-двигательного аппарата;

• нейроваскулярными синдромами;

• неврологической патологией;

• другими облитерирующими заболеваниями.

Лечение

Консервативное.

Хирургическое:

• реконструктивные;

• нереконструктивные (паллиативные);

• абляционные.

Показания к оперативному лечению зависят от наличия окклюзионно-стенотического поражения, стадии хронической ишемии (начиная с IIb стадии).

Выбор способа зависит от локализации окклюзии, формыоблитерирующего заболевания, степени ишемии.

Предпочтение – реконструктивные операции (протезирование, шунтирование). При отсутствии воспринимающего русла – нереконструктивные (поясничная или грудная симпатэктомия – в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического поражения сосуда).

Болезнь Рейно

Болезнь Рейно – полиэтиологический центральный вегетативно-эндокрийный симптомокомплекс в виде циклично протекающего общего и системного сосудисто-трофического невроза (характерная особенность – судорожные сосудистые и трофопаралитические приступы).

Эпидемиология

• Редко в странах с жарким климатом, на севере;

• Наиболее распространена в средних широтах, в местах с влажным умеренным климатом;

• Чаще городское население, реже сельское;

• Чаще женщины чем мужчины (20:1, по Н.П. Бехтеревой).

Этиологические факторы

• эндокринные расстройства (повышение функции щитовидной железы);

• активация аутоиммунных процессов.

Патогенез

Характеризуется повышенной активностью вазомоторов, исключительной чувствительностью ангиорецепторов к вредным факторам (особенно в начальной стадии заболевания), позже возникает паралич вазоконстрикторов и глубокие расстройства трофики.

Развитие заболевания также связывается с нарушением функции артериовенозных анастомозов, топографическое расположение которых совпадает с локализацией сосудистых расстройств при болезни Рейно. Артериовенозные анастомозы области периферического сосудистого русла имеются в частях тела, наиболее часто подвергающихся (и особо чувствительных) к внешним воздействиям: кончик носа, уши, губы, пальцы рук. В норме эти артериовенозные анастомозы сужаются, и наполнение кровью капиллярной сети увеличивается (покраснение лица на морозе). Возникновение болезни Рейно связывается с нарушениями нормального ритма сокращений артериовенозных анастомозов.

Клиническая картина

Клинически болезнь Рейно проявляется приступами острой боли, парестезией, онемением пальцев рук. В тоже время отмечается резкое побледнение кожи (симптом «мѐртвого пальца»). Признаки вазомоторных расстройств наблюдаются периодически, частота их непостоянна. Явления локальной ишемии возникают симметрично на II-ом , III-ем или на всех

пальцах. Побледнение держится до 5-15 минут. Под влиянием массажа, согревания или самостоятельно цвет кожи меняется с бледного на синюшный, а затем ярко-розовой, и, наконец, кожа пальцев принимает нормальный вид. Пульсация периферических артерий (лучевой, локтевой) сохраняется, несмотря на длительность течения болезни. При внимательном исследовании верхних конечностей можно отметить изменения трофики и структуры кожи. Она теряет свой нормальный рисунок в первую очередь на концевых фалангах: кожа становится более плотной, неподвижной. Подкожная жировая клетчатка уплотняется, напоминает изменения при склеродермии. Пальцы приобретают коническую заострѐнную форму, ограничивается подвижность в суставах.

В развитии болезни можно выделить 3 стадии:

1. вазомоторных расстройств;

2. дистрофических изменений;

3. гангренозная стадия.

В стадию вазомоторных расстройств наблюдается выраженное повышение сосудистого тонуса. Приступы спазма вначале длятся несколько минут, постепенно учащаются, удлиняются. Ангиоспастические приступы сопровождаются жгучими болями. В последующем ангиоспазм сменяется паралитическими состояниями – фаза асфиксии. Кожа пальцев рук (в меньшей степени – ног) приобретает почти постоянную синюшность. Синдром акроасфиксии усиливается при опускании рук вниз.

Вторая стадия – дистрофических изменений – характеризуется развитием трофических расстройств на пальцах, лице. Кожа пальцев утрачивает присущий ей рисунок, с трудом берѐтся в складку. Развивается тугоподвижность в межфаланговых суставах. Кожа пальцев становится ранимой, образуются незаживающие трещины и язвы. Изменения распространяются и на костную ткань: развивается атрофия, остеопороз ногтевых фаланг. Третья стадия – наиболее тяжѐлая степень дистрофии костей – некроз фаланг. Фиброзные изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц с сухожилиями приводят к обезображиванию пальцев, сгибательной контрактуре. Утрачивается работоспособность. Аналогично протекают расстройства трофики на лице: амимия, маскообразность, атрофия языка, заострение носа, уплотнение ушных раковин. Особенностью деструктивных процессов у лиц, страдающих болезнью Рейно, является их множественность, симметричность, поверхностное расположение, редкое присоединение инфекции, несмотря на длительность течения.

Клинические критерии диагноза болезни Рейно предложены в 1932 г. Э. Алленом:

1. Наличие пароксизмальных нарушений кровообращения концевых участков конечностей (ногтевых фаланг).

2. Симметричное поражение конечностей.

3. Отсутствие других заболеваний, похожих на болезнь Рейно.

4. Некротические изменения ограничиваются кончиками пальцев.

5. Длительность заболевания не менее 2 лет.

Диабетическая ангиопатия

Практически у всех больных сахарным диабетом при длительности заболевания более 5 лет развиваются патологические изменения в артериях мелкого калибра, артериолах и капиллярах (набухание, пролиферативные процессы, нарушения транскапиллярного обмена). Ангиопатия при сахарном диабете – один из патогенетических механизмов в формировании синдрома диабетической стопы, включающего диабетическую нейропатию и поражение костей.

Причиной развития диабетической стопы являются:

 диабетическая микроангиопатия и макроангиопатия

 диабетическая полинейропатия

 диабетическая остеоартропатия.

От преобладания одной из причин зависит появление «диабетической стопы» в виде нейропатической или ишемической формы.

Клинические признаки.

1. Нейропатическая форма.

Характерна для пациентов с длительным диабетическим анамнезом. Сопровождается ретинопатия - и нефропатией.

Жалобы:

- ночные боли в стопах ноющего характера, зябкость стоп, парестезии.

- судороги в мышцах.

- безболезненные язвы на подошвенной поверхности.

Осмотр:

– кожа сухая, розовая, теплая, небольшая отечность;

- выраженная деформация стоп, формирование ложных суставов, пальцы «клювовидной» формы;

- гиперкератозы в местах давления на кожу;

- утолщение и деформация ногтей;

- снижение всех видов чувствительности;

- пульсация артерий стопы сохранена.

На рентгенограммах выявляются признаки остеоартропатии. Язвенный дефект располагается в месте максимального давления на стопу или в области межфалангового сустава «клювовидного» пальца. Он имеет плоское дно, окруженное валиком из гиперкератоза. Из ранневого отделяемого чаще высеиваются аэробные микробы.

2. Ишемическая форма.

В анамнезе гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт.

Жалобы: перемежающаяся хромота, ночные боли, которые купируются в опущенном положение ног. Трофические некротические язвы резко болезненные.

Осмотр:

 кожа атрофичная, бледная, холодная, акроцианоз. Часто трещины в межпальцевых промежутках.

 ногти атрофичны

 язвенный дефект в виде некроза на кончиках пальцев и пятках.

 чувствительность сохранена,

 пульсация артерий стопы резко снижена или отсутствует,

 рентгенологические признаки больше характерные для остеомиелита,

 микрофлора язвенного дефекта смешанная: анаэробы и аэробы.

Принципы лечения

 Рациональная инсулинотерапия и диетотерапия (диета №9);

 Консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции.

 Борьба с микрофлорой при гнойно-некротических осложнениях язв.

 Местное лечение:

- обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности,

- местная обработка язвенного дефекта.

Хроническая критическая ишемия

В настоящее время III стадию артериальной недостаточности, то есть «боли покоя», следует разделять на стадии IIIa и IIIб (критическая ишемия) на основании клинических данных, то есть по наличию ишемического отека голени, коррелирующего с частотой опускания конечности с кровати.

Критическая ишемия нижних конечностей характеризуется:

• резким снижением тонуса артериальных и венозных сосудов;

• резким ухудшением реологических свойств крови;

• артериовенозным шунтированием крови, приводящим к «обкрадыванию» дистального сосудистого русла;

• ишемическим отеком голени;

• дисбалансом гуморальных регуляторных систем;

• гиперпродукцией биологически активных субстанций (цитокинов) клетками крови на фоне их повышенной адгезии к сосудистой стенке.

У всех больных с критической ишемией необходимо проведение интенсивной консервативной терапии, независимо от того, будет ли выполняться хирургическое вмешательство. Основными направлениями консервативной терапии больных с ХОЗАНК в стадию критической ишемии, позволяющими получить достаточно быстрый клинический эффект, являются:

• улучшение микроциркуляции за счѐт воздействия на реологические свойства крови (агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, деформируе-мость эритроцитов и лейкоцитов, вязкость крови) и адгезию формен-ных элементов крови к сосудистой стенке;

• ингибирование повреждения тканей цитокинами и свободными радикалами, что приводит также к улучшению функций эндотелия;

• повышение уровня антиоксидантной защиты;

• лечение сопутствующих заболеваний.

При проведении консервативной терапии наиболее эффективным является сочетание экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез, гемосорбция) или фотогемотерапии (лазерное облучение или УФО крови) с фармакологическими средствами. Отдалѐнные результаты лечения больных с критической ишемией (как после оперативных вмешательств, так и после только консервативных мероприятий) зависят главным образом от адекватности последующей консервативной терапии, проводимой в амбулаторных условиях.

Варикозное расширение вен нижних конечностей.

При этом заболевании поверхностные вены становятся расширенными, извитыми, возникает недостаточность их клапанного аппарата.

Классификация.

Первичное варикозное расширение вен.

Причины:

- наследственная слабость венозной стенки и недоразвитость клапанного аппарата,

- беременности,

- опухоли малого таза,

- длительное пребывание в положении стоя (профессиональное заболевание хирургов и операционных сестёр).

Вторичное варикозное расширение вен.

Причина: следствие тромбоза глубоких вен – посттромбофлебический синдром.

Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, тромбоз, трофические язвы, зуд, неэстетический внешний вид.

Принцип лечения:

В начальном периоде: ношение эластичных лечебных чулок, специальные физ. упражнения. Ноги периодически поднимать вверх.

Компрессионная склеротерапия (введение в варикозный узел вещества вызывающего его склероз и облитерацию). Осложнением этой процедуры может явиться тромбофлебит. При развернутой клинической картине, желательно до развития трофических расстройств хирургическое лечение – флебэктомия (удаление поверхностных вен при помощи специального зонда с перевязкой перфорантных вен).

Предоперационная подготовка стандартная.

Послеоперационный период.

1. На операционном столе сразу после окончания операции на раны накладывают давящие повязки, фиксируя их эластичными бинтами в два слоя. Первый слой от кончиков пальцев до средней трети бедра, второй – от лодыжек до паховой складки.

2. Если операция проводилась под эпидуральной анестезией, пациенту через 4 часа предлагают помочиться, или выводят мочу катетером (по назначению врача).

3. Через 10 – 15 часов пациента поднимают с постели и после обезболивания заставляют как можно больше ходить, улучшая тем самым кровоток по глубоким венам, предотвращая их тромбоз.

4. Ежедневные перевязки и бинтование конечности эластичными бинтами.

Омертвение (некроз).

Виды омертвений: инфаркт, язва, гангрена – сухая и влажная, пролежень.

Некроз – омертвение (отмирание) части ткани или органа живого организма, которое сопровождается необратимым прекращением их жизнедеятельности.

Некроз части тела, соприкасающейся с внешней средой называется гангреной (чёрная), так как под действием воздуха при разложении гемоглобина образуется сернокислое железо, которое придаёт тканям чёрно-коричневый цвет. Например: гангрена конечности, гангрена кишки, гангрена лёгкого.

Если омертвение происходит постепенно в органе, содержащем мало воды - пальцы стопы или кисти, то развивается сухая гангрена, а если орган содержит много воды, при присоединении инфекции – развивается влажная гангрена. Разновидностью гангрены является пролежень.

Инфаркт – участок омертвения в органе, не соприкасающемся с внешней средой, вследствие стойкого прекращения притока артериальной крови. Например: инфаркт миокарда, инфаркт мозга (инсульт), инфаркт селезёнки.

Исходом некроза может быть:

образование рубца,

петрификация (отложение кальция в мёртвой ткани),

инкапсуляция с образованием кисты,

секвестрация (отделение участка некроза),

мутиляция - самоампутация (отторжение участка некроза).

Влияние некрозов на организм зависит от его размера и локализации. От живой ткани отграничивается зоной демаркации – зоной воспаления с образованием грануляционной ткани. Сопровождается нарушением функции пораженного органа и интоксикацией, степень которой зависит от характера омертвения и наличия инфекции. В ряде случаев заканчивается смертью больного.

Причины развития омертвения

Экзогенные:

- Термические поражения (ожоги, отморожения)

- Механическая травма

- Лучевые поражения

- Электротравма

- Химические ожоги

- Инфекция (анаэробная и аэробная)

Эндогенные:

Нарушение кровообращения

- артериального (атеросклероз, тромбоз, эмболия)

- венозного (варикозное расширение вен, тромбофлебит)

- капиллярного (сахарный диабет)

 Нарушение иннервации

- повреждение головного и спинного мозга

- повреждение периферических нервов (седалищного нерва)

Признаки гангрены конечностей:

Сухая:

- боли в начале болезни, затем исчезают,

- медленное развитие,

- отсутствие интоксикации,

- пораженный участок уменьшен в размере, сухой, черного, черно – коричневого цвета,

- выражена демаркационная зона.

Влажная:

- боль прогрессирует,

- быстрое нарастание симптомов,

- тяжелая интоксикация,

- пораженный участок увеличен в размере,

- бледно-мраморная окраска кожи,

- отслойка эпидермиса в виде пузырей, содержащих зловонную жидкость грязного цвета,

- зоны демаркации нет.

Принцип лечения сухой гангрены

1. Консервативная терапия

- Реополиглюкин в/в капельно.

- Антикоагулянты (гепарин, фенилин)

- Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал)

- Спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота, теоникол)

- Витамин С, витамины группы В

2. Местное лечение

Направлено на переведение влажного некроза в сухой с целью предотвращения инфицирования и развития влажной гангрены.

- повязки с 2% спиртовым раствором йода,

- повязки с 1% раствором перманганата калия.

Принцип лечения влажной гангрены

Основным методом лечения является экстренная хирургическая операция – ампутация бедра. До операции на область гангрены накладывают асептическую повязку или повязку с 1% раствором перманганата калия и проводят консервативную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, инфекцией, а также на улучшение функции внутренних органов.

Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, метранидозол).

Дезинтоксикационная терапия – инфузия плазмозаменителей дезинтоксикацилнного действия (гемодез, реополиглюкин, солевые растворы). Симптоматическая терапия (в зависимости от сопутствующих заболеваний и выявленных нарушений функции внутренних органов)

Трофические язвы нижних конечностей.

Трофическая язва – дефект кожных покровов и слизистых оболочек, не имеющий тенденции к заживлению, возникающий в результате нарушения кровообращения или иннервации тканей. Любой дефект покровных тканей, если заживление не наступает в течение 2 месяцев, называется трофической язвой.

Трофические язвы возникают в результате значительного нарушения питания тканей. Для них характерно хроническое, прогрессирующее течение с частыми обострениями и рецидивами; малая склонность к заживлению. Трофические язвы нижних конечностей локализуются главным образом на типичных участках в области голеней и стоп.

Причины:

- хроническая артериальная недостаточность,

- хроническая венозная недостаточность

- повреждения спинного мозга и периферических нервов

- сахарный диабет – синдром «диабетической стопы»

В основе развития язв лежит, прежде всего, нарушение микроциркуляции в тканях, что приводит к ишемии, гипоксии и их некрозу.

Артериальные язвы (некротические).

Возникают на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Локализуются главным образом в области ногтевых фаланг пальцев, имеют вид черных сухих корочек. Кожа вокруг атрофична, отечна, багрово-синюшная, холодная. Прикосновение к язве вызывает резчайшую боль. Боль вообще характерна для артериальных язв. Она мучительная, усиливается ночью, не дает пациенту спать, что приводит к нарушению режима сна и бодрствования, нервному истощению.

Для уменьшения боли пациент опускает больную ногу вниз. Это приводит к венозному застою и уменьшению боли, но одновременно усиливает нарушение кровообращения в стопе и ведет к прогрессированию процесса – распространению некроза на весь палец с развитием сухой, а при присоединении инфекции – влажной, гангрены.

Венозные язвы.

Возникают на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Типичной локализацией венозных язв является внутренняя поверхность нижней трети голени. При прогрессировании язва может циркулярно охватывать голень. Внешний вид очень характерен: рыхлая, мокнущая язва серо-коричневого цвета с неровными подрытыми краями на фоне бурой отечной теплой кожи. Гиперемия появляется при присоединении инфекции. Пальпация мало болезненна; боль возникает главным образом при присоединении инфекции. Пациентов беспокоят постоянное мокнутие язвы, что требует дополнительного ухода (перевязки) и доставляет косметические неудобства.

Нейротрофические язвы.

Возникают при заболеваниях и травмах спинного мозга и периферических нервов (чаще седалищного). Типичная локализация – подошвенная поверхность стопы и пяточная область. Форма ее неправильно-овальная с кожным валом вокруг, поверхность язвы плоская, суховатая серая. Пальпация безболезненна. Самостоятельной боли в язве нет.

Осложнения всех видов трофических язв

Септические: некротическая флегмона, эпифасциальная гангрена (омертвение всех слоев кожи), влажная гангрена. Озлокачествление – развитие рака кожи или реже саркомы в области язвенного дефекта.

Принципы лечения трофических язв.

1. Лечение заболевания, осложнением которого являлись язвы:

- рациональная инсулинотерапия и диетотерапия при сахарном диабете;

- удаление поверхностных вен при их варикозном расширении (для профилактики венозной недостаточности конечности);

- реконструктивные операции на артериях конечностей при атеросклерозе;

- лечение заболеваний нервной системы.

Во всех случаях необходима консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции.

2. Борьба с микрофлорой при гнойно-септическом осложнении язв.

3. Местное лечение зависит от причины развития язвы.

При артериальных (некротических) язвах:

- обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности;

- предупреждение инфицирования язвенного дефекта(перевод влажного некроза в сухой) – повязки с 2% спиртовым раствором иода или 1% раствором перманганата калия.

При венозных и нейротрофических язвах:

- обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности;

- местная обработка язвенного дефекта: при явлениях гнойного воспаления – повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями, УФО, и другие методы антисептики; после очищения язвы – стимуляция заживления (мазь Солкосерил, цинк-желатиновая повязка, кожная пластика).

Пролежни.

Пролежни – это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавления, сдвига относительно друг друга, а также трения.

Факторы риска развития пролежней.

Внутренние:

- истощение, - обезвоживание, - анемия, - гипопротеинемия,

- гипотония,

- нарушение периферического кровообращения,

- неврологические расстройства чувствительные и двигательные,

- недержание мочи и кала,

- кома,

- старческий возраст.

Внешние:

- плохой уход,

- поручни кровати, средства фиксации пациента,

- травма позвоночника, костей таза, органов брюшной полости,

- повреждения спинного мозга,

- применение цитостатических лекарственных средств,

- неправильная техника перемещения пациента в кровати,

- складки и крошки на белье.

Степени тяжести.

1 степень – кожный покров не нарушен, стойкая гиперемия кожи, которая

не проходит после прекращения давления.

2 степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов с отслойкой эпидермиса в виде пузырей на фоне гиперемии.

3 степень – разрушение кожных покровов до подкожной клетчатки, с образованием раны, покрытой плотным струпом черно-коричневого цвета или влажными серо-желтыми некрозами.

4 степень – разрушение всех мягких тканей до сухожилий и кости, с образованием обширной гнойно-некротической раны, гнойных затеков и карманов.

Профилактика.

1.Использовать функциональную кровать.

2.Использовать противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон".

3.Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д.

4.Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах.

5.Использовать только х/б нательное и постельное бельё. Расправлять складки на белье, стряхивать крошки.

6.Изменять положение пациента в постели, каждые два часа.

7.Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая

пациента над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9.Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом, тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем промокательными движениями.

10. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом.

11. Проводить легкий массаж кожи с мазью "Солкосерил" в местах её побледнения.

12. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи.

13. Максимально расширять активность пациента.

14. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей.

15. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы.

Принцип лечения.

1 и 2 степени – биоокклюзионные повязки с мазью " Солкосерил".

3 и 4 степени – хирургическая операция некрэктомия, с последующим лечением раны раневыми антисептиками по назначению врача.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №8

НОВООБРАЗОВАНИЯ

1. Общие положения

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

Эпителиальные.

1. Доброкачественные:

1) папилломы;

2) полипы;

3) аденомы.

2. Злокачественные (рак):

1) плоскоклеточные;

2) мелкоклеточные;

3) слизистые;

4) скирр.

Соединительная ткань.

1. Доброкачественные:

1) фибромы;

2) липомы;

3) хондромы;

4) остеомы.

2. Злокачественные (саркомы):

1) фибросаркомы;

2) липосаркомы;

3) хондросаркомы;

4) остеосаркомы.

Мышечная ткань.

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

Сосудистые.

1. Доброкачественные (гемангиомы):

1) капиллярные;

2) кавернозные;

3) ветвистые;

4) лимфангиомы.

2. Злокачественные (ангиобластомы).

Нервная ткань.

1. Доброкачественные:

1) невриномы;

2) глиомы;

3) ганглионевромы.

2. Злокачественные:

1) медуллобластомы;

2) ганглиобластомы;

3) нейробластомы.

Клетки крови.

1. Лейкозы:

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2. Лимфомы.

3. Лимфосаркомы.

4. Лимфогрануломатозы.

Смешанные опухоли.

1. Доброкачественные:

1) тератомы;

2) дермоидные кисты;

3) гамартромы.

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Дисциплина ОП.06 «Основы хирургии с травматологией».

специальность 34.02.02 «Медицинский массаж (для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья по зрению)»

Теоретическое занятие №9

Травмы. Закрытые механические повреждения. Переломы костей конечностей.

Травма (от лат. trauma - повреждение) - внезапное одномоментное воздействие внешнего фактора на организм человека, вызывающего в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождаемые общими реакциями организма.

Травматология - наука о травмах и их лечении.

Причиной травм является воздействие на организм различных внешних факторов: механических, высокой и низкой температуры, электротока, химических веществ, радиоактивного излучения, огнестрельных ранений и др. Многие травмы требуют специализированного лечения и являются вопросами частной хирургии.

Классификация травм

По механизму возникновения с учетом точки приложения силы различают прямые и непрямые травмы.

По локализации повреждения травмы делятся:

- на изолированные - повреждения одного органа или сегмента ОДА;

- множественные - несколько однотипных повреждений ОДА или органов;

- сочетанные - повреждения двух и более анатомо-функцио-нальных областей. Пример - переломы костей с повреждением внутренних органов живота и т.д. Эти сочетанные повреждения, называемые политравмами, самые тяжелые, так как часто при них может развиваться травматический шок;

- комбинированные травмы - это повреждения, вызываемые воздействием механического фактора с другим агентом (термическим, химическим и др.). Особенностью этих травм является тяжелая клиническая картина поражения и высокая летальность.

В зависимости от сохранности покровных тканей выделяют открытые травмы (раны) и закрытые.

По глубине проникновения повреждающего агента: поверхностные, подкожные, полосные.

Травматизм - совокупность травм, повторяющихся на определенной территории или у определенного контингента людей за определенный отрезок времени.

равматизм делят на производственный и непроизводственный. Такое разделение травматизма имеет большое социальное и юридическое значение.

По роду деятельности, при которой была получена травма, выделяют травматизм: промышленный, сельскохозяйственный, транспортный, бытовой, уличный, спортивный, военный.

методы обследования травматологических пациентов

Основным методом установления диагноза при травме является клинический. При осмотре пострадавших с травмой не6обходимо соблюдать все правила обследования хирургических больных.

Для установления диагноза травмы выясняют:

- жалобы пострадавшего на боли и нарушения двигательной или опорной функции поврежденного сегмента конечности;

- сбор анамнеза повреждения дает возможность выяснить механизм травмы (величину внешней силы, точку приложения, направления действия, характер произошедших изменений). Одинаковый механизм травмы приводит к развитию типичных повреждений;

- выяснение обстоятельств травмы устанавливает важные сопутствующие детали в момент ее возникновения;

- осмотр больного на месте травмы может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшихся травме, различают 3 основных положения: пассивное, активное и вынужденное. Осмотр позволяет выявить изменение поврежденного органа: сглаженность контура суста-

ва - при гемартрозе, припухлость при гематоме мягких тканей, деформация конечностей при переломе и др.

Пальпация является следующим этапом исследования. Ее следует производить очень осторожно при наличии болезненности. При местном исследовании определяют ряд специфических симптомов (крепитация костных отломков, патологическая подвижность в поврежденном сегменте, подкожная эмфизема и др.).

Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы.

Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных и пассивных движений. Сравнение их облегчает постановку диагноза. При определении объема движений необходимо оценивать не только сгибание и разгибание, но и ротацию (супинацию и пронацию), проводя приведение и отведение.

Специальные дополнительные методы обследования травматологического больного. Это результаты рентгенологического исследования. Они играют основную роль, как и артрография, ангиография, КТ, МРТ, УЗИ, лапароцентез, лапаро- и торакоскопия, реовазография, допплерография или дуплексное сканирование, использование лабораторных методов исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови).

закрытые механические травмы УШИБ

Ушиб (kontusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они встречаются как самостоятельный вид травмы мягких тканей, но могут сопутствовать более тяжелым повреждениям (вывихи, переломы). Особенно тяжело протекают ушибы внутренних органов как компоненты соче-танных повреждений.

Причиной ушибов является падение с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом. Степень выраженности клинических симптомов определяется характером травмирующего предмета, видом тканей органа и их состоянием. Ведущие симптомы ушиба - боль, припухлость (отек), гематома, нарушение функции поврежденного органа. Боль возникает в момент получения травмы и может быть весьма зна-

чительна. Интенсивность ее прямо пропорциональна силе удара, площади повреждения и массе повреждаемой ткани. Особенно болезненны ушибы надкостницы. Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ.

Время проявления гематомы зависит от ее локализации и объема (внутрикожная и подкожная). В связи с распадом гемоглобина цвет ее сначала красный, затем он становится багровым, через 3-4 дня начинает синеть, через 5-6 дней - зеленый, затем желтый и постепенно исчезает. Таким образом цвет кровоподтека свидетельствует о давности травмы, что особенно важно для судебно-медицинской экспертизы.

Нарушение функции происходит по мере нарастания гематомы и отека. Ограничение активных движений связано с болевым синдромом. Пассивные движения сохранены, но тоже болезненны.

Оказание первой помощи при ушибе заключается:

- в придании удобного положения пациенту (посадить, уложить);

- наложить давящую повязку;

- придать возвышенное положение поврежденной конечности;

- холод к месту повреждения - пузырь со льдом в течение 12- 24 ч по 20-40 мин;

- при спортивных травмах опрыскивание хлорэтилом;

- транспортировка в медицинскую организацию.

Лечение ушибов. Тепловые процедуры (грелки, УФО, УВЧ-терапия и др.) со 2-3-го дня после травмы.

Пунктирование больших глубоких гематом с последующим наложением давящей повязки. На время лечения обеспечить покой поврежденному участку.

РАСТЯЖЕНИЕ, РАЗРЫВ

При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности мышц с сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение (distorsio). При аналогичном повреждении с нарушением анатомической целостности тканей происходит разрыв (rupture).

Клинические проявления растяжения аналогичны таковым при ушибе тканей: локальная болезненность, припухлость, отек тканей, болезненность движения в суставе.

Первая помощь и принципы лечения аналогичны таковым при ушибе мягких тканей - покой, давящая повязка, холод в 1-е сутки, затем тепловые процедуры.

РАЗРЫВ СВЯЗОК

Разрыв (отрыв) связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серъезные повреждения (вывих или перелом). В таких случаях тяжесть травмы, ее диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые повреждения. Разрыв связок чаще происходит в области голеностопного и коленного суставов. Признаками являются боль, отек, гематома, нарушение функции. Разрыв связок коленного сустава сопровождается гертрозом (особенно при повреждении крестообразных связок). Наличие крови в суставе определяют с помощью симптома болотирования надколенника. На рентгенограммах коленного сустава может отмечаться расширение межсуставной щели.

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении и покое в первые сутки, в плотном восьмиобразном бинтовании сустава или ношении бандажа. С 3-х суток начинают тепловые процедуры, массаж. При тяжелых разрывах производят гипсовую иммобилизацию лангетой. Иногда при полных разрывах связок прибегают к оперативному лечению. Восстановление функции обычно наступает через 2-3 нед. При гемартрозе производят пункции сустава с эвакуацией крови и иммобилизацию сустава гипсовой повязкой на 3 нед. Затем начинают реабилитацию.

Разрыв мышц возникает при воздействии тяжести на них, быстром сильном сокращении, сильном ударе по мышце. Чаще всего возникают разрывы четырехглавой мышцы бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча. Различают полные и неполные разрывы мышц. При неполном разрыве в зоне повреждения наблюдаются гематома и выраженная болезненность. При полном разрыве пальпаторно определяются дефект в области повреждения мышцы в виде (западения) и гематома.

Оказание первой помощи аналогично объему первой помощи при ушибе.

Лечение неполного разрыва - консервативное: покой, давящая повязка, физиотерапия. Лечение полных разрывов - оперативное: сшивают края разорванной мышцы, накладывают гипсовую повязку в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед. Затем расширение объема движений, восстановление функции, физиопроцедуры, массаж, ЛФК.

Разрыв сухожилий. Механизм его такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв сухожилий происходит в месте прикрепления его к кости или в месте перехода мышц в сухожилия. Чаще всего происходит разрыв сухожилий сгибателей пальцев кисти, ахиллова, длинной головки двуглавой мышцы плеча и др. Характерным для этих повреждений является полное выпадение функции соответствующих мышц (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрыва сухожилий оперативное (специальные швы) с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в положении расслабления соответствующей мышцы на 2-3 нед, а затем приступают к реабилитации (физиотерапия, массаж, ЛФК). Лишь в некоторых случаях, например при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти, возможно консервативное лечение в виде иммобилизации в положении разгибания.

Изолированные разрывы нервов. Отмечаются исключительно редко. Могут наблюдаться при вывихах крупных суставов. Сопровождаются потерей чувствительности в соответствующей зоне или параличом мышц. Лечение оперативное.

ВЫВИХИ

Вывихом (luxsatio) называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и связок, частичной или полной утратой функции сустава.

Классификация. Различают полные и неполные вывихи или подвывихи. Вывихи могут быть врожденными и приобретенными, а точнее, травматическими, патологическими вследствие заболевания (опухоль, туберкулез, остеомеолит и пр.) - встречаются редко. Травматические вывихи могут быть открытыми и закрытыми. По времени, прошедшему от момента травмы, вывихи делят на свежие (2-3 сут), несвежие (до 3-4 нед) и застарелые (более 4 нед). Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и их вправление без оперативного вмешательства оказывается невозможным. Различают также первичные и привычные вывихи - постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Лечат привычные вывихи с помощью пластических операций на суставе.

Осложненные вывихи сопровождаются переломами костей, повреждениями крупных сосудов, нервов. По частоте возникновения травматических вывихов на первом месте стоит плечевой сустав - 60%, на втором месте локтевой сустав (рис. 8.2), на третьем месте - фаланго-вый сустав I пальца кисти, затем вывихи нижней конечности.

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорожденных. Чаще страдают девочки. Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра:

- врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих);

- подвывих бедра;

- вывих бедра.

Диагноз врожденного вывиха бедра должен быть поставлен еще до выписки новорожденного из родильного дома. Поздняя диагностика резко снижает эффективность лечения. Поэтому акушерки, медицинские сестры палат новорожденных и участковые детской поликлиники должны знать симптомы вывиха бедра, чтобы вовремя направить ребенка на консультацию к ортопеду.

Основные симптомы врожденного вывиха бедра:

- ограничение отведения в тазобедренном суставе определяют при положении ребенка на спине путем отведения ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах. В норме в первый месяц жизни отведение составляет 90°, с возрастом эта величина уменьшается и к 9 мес доходит до 50°;

- асимметрия ягодичных кожных складок - косвенный признак, так как может быть и в норме;

- деформация конечностей (укорочение, наружная ротация, вы-ступание большого вертела);

- ограничение отведения в тазобедренном суставе;

- рентгенологическое исследование.

Лечение

В случае ранней диагностики с успехом используют консервативные методы лечения - специальные шины и кроватки (шины ЦИТО, Волкова и пр.), ЛФК, широкое пеленание, обеспечивающие фиксацию бедра в положении отведения.

Хирургическое лечение применяют при поздней диагностике вывиха и неэффективности консервативного лечения. Однако впоследствии у ребенка развивается коксартроз, что требует в последующем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Диагностика вывиха проста. В анамнезе характерный механизм травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар по фиксированной конечности). Диагностика вывиха существует на ряде симптомов, наблюдающихся только при вывихе, - это достоверные, или абсолютные признаки:

- постоянная сильная боль в покое, резко усиливающаяся при попытке движения;

- вынужденное положение конечности, специфичное для каждого вывиха;

- деформация области сустава (суставная впадина пуста, головка кости находится в необычном месте) и изменение оси конечности;

- полное отсутствие активных движений в суставе, резкое ограничение пассивных движений;

- изменение длины конечности (чаще укорочение);

- «пружинящая фиксация» (при попытке изменить положение конечности ощущается сопротивление).

Обязательный компонент диагностики вывиха - рентгенологическое исследование.

Первая помощь при вывихе состоит из введения анальгетиков при выраженном болевом синдроме, транспортной иммобилизации конечности в вынужденном положении. Для вправления вывиха следует доставить пострадавшего как можно быстрее в травматологический пункт или приемное отделение больницы, имеющей травматологическую службу.

Лечение вывихов должен производить травматолог, а в его отсутствие общий хирург. Лечение вывихов состоит из трех этапов: вправление, кратковременная фиксация, реабилитация.

Вправление - это восстановление нормального анатомического состояния сустава. Вправление вывиха в крупных суставах лучше производить под наркозом. При невозможности обеспечения общей анестезии используют местную анестезию. Медицинская сестра готовит 10-20 мл 2% лидокаина, шприц, обеспечивает соблюдение правил асептики при введении препарата в полость сустава или околосуставное введение. Помогает врачу при вправлении вывиха: фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности). Основными методами для вправления вывиха плеча являются способ Гиппократа-Купера, способ Кохера, способ Джанелидзе.

Оперативное лечение вывихов показано при открытых вывихах, при невправимых свежих вывихах (интерпозиция мягких тканей), застарелых вывихах, привычных вывихах.

Иммобилизация и реабилитация

После восстановления нормального состояния сустава делается контрольный рентгеновский снимок и медицинская сестра осуществляет фиксацию сустава гипсовой лонгетой или повязкой Дезо на 2-3 нед. По истечении этого срока ее обычно заменяют мягкой иммобилизацией (косыночными, бинтовыми повязками) и начинают курс ЛФК, массажа, физиотерапии. Излечение наступает через 30-40 дней, а полную нагрузку пациенту разрешают только через 2-3 мес.

ПЕРЕЛОМЫ

Переломом (fractura) называют нарушение целостности кости. Причины - прямая и непрямая травма. Классификация переломов

- По происхождению переломы условно разделяют на врожденные и приобретенные. Все приобретенные переломы по происхождению делят на травматические и патологические. Травматические переломы возникают от механического воздействия, превосходящего изначально прочность неповрежденной кости. При травматическом переломе одномоментно с костью повреждаются и окружающие ее мягкие ткани.

- При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого отломка кости возникают открытые переломы. Особую группу из категории открытых составляют огнестрельные переломы. Их особенностью являются более обширное повреждение костей и мягких тканей. А также крупных сосудов (артерий, вен) и нервных стволов. Если целость кожи не нарушена, то перелом называется закрытым. Патологические

переломы встречаются в костях, пораженных патологическим процессом (туберкулез, метастазы злокачественной опухоли, остеомиелит, остеопороз и др.).

- По характеру повреждения кости выделяют переломы полные - когда нарушена непрерывность костной ткани, и неполные - в этом случае перелом не проходит через весь поперечник кости. Неполные переломы - это трещины, поднадкостничные переломы у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые.

По направлению линии излома кости различают поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, отрывные, вколоченные, компрессионные, т-образные, Y-образные переломы.

 Виды переломов: а - поперечный; б - косой; в - продольный; г - винтообразный; д - перелом с треугольным отломком (от сгибания); е - раздробленный; ж - сдав-ление по длине (стрелка указывает направление действия травмирующего агента)

Характер смещения отломков при переломах: а - смещение под углом; б - смещение по ширине; в - ротационное смещение; г - смещение по длине с укорочением; д - смещение по длине с удлинением.

- Различают переломы без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть: по ширине, по длине, под углом, ротационные, различные комбинации смещения.

- В зависимости от анатомического отдела поврежденной кости переломы бывают диафизарными, метафизарными, эпифизарными.

- Переломы бывают одиночными и множественными.

- По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) выделяют простые и сложные переломы.

- В зависимости от развития осложнений выделяют неослож-ненные и осложненные переломы. Возможные осложнения переломов: кровотечение при повреждении сосудов (массивная кровопотеря, пульсирующая гематома); травматический шок; повреждение внутренних органов (легкие, головной мозг при вдавленном переломе, печень и др.); повреждение нервов (параличи); жировая эмболия; раневая инфекция мягких тканей, остеомиелит, сепсис.

- При сочетании перелома конечности с повреждением другой анатомической области говорят о сочетанной травме (политравме). Пример: перелом костей голени и закрытая травма живота с разрывом селезенки.

Регенерация костной ткани происходит в две стадии - физиологическая регенерация и репаративная. Репаративная регенерация костной ткани происходит в четыре фазы, в результате которой образуется костная мозоль. Костная мозоль состоит из четырех видов - периостальная (наружная);

- эндостальная (внутренняя);

- интермедиарная;

- параоссальная.

Основная функция первых двух видов - мозолификсация отломков в месте перелома. Они являются приспособительным и временным процессом. Истинное сращение отломков происходит за счет интерме-диарной мозоли. После чего ткани пери- и эндостальной мозолей подвергаются резорбции. В зависимости от точности сопоставления и фиксации отломков, сращение костей может быть первичным и вторичным.

Клинические симптомы переломов

Диагноз перелома устанавливают на основании жалоб пациента, анамнеза и клинических симптомов. Важный момент диагностики перелома - рентгенологическое обследование. При объективном обследовании выявляют симптомы абсолютные (прямые) и относительные (косвенные).

Абсолютные симптомы перелома. Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома: деформация в месте перелома; патологическая подвижность; крепитация костных отломков.

Относительные симптомы. При отсутствии абсолютных симптомов перелома диагноз может быть поставлен на основании относительных признаков: боль в месте перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности; гематома в области перелома может достигать до 1500 мл, например, при переломе бедра; укорочение и вынужденное положение конечности, характерное для перелома; нарушение функции конечности; боль в месте перелома при движении конечности и при пальпации. Относительные симптомы могут наблюдаться и при других повреждениях (вывихах, ушибах и др.), однако совокупность этих симптомов, даже при отсутствии абсолютных, дает основание установить диагноз перелома, который подтверждается рентгенограммой в двух проекциях, а также КТ и МРТ.

Первая помощь

Своевременно и правильно оказанная первая помощь - одно из важных звеньев лечения переломов. Последовательность оказания первой помощи при переломе: остановка наружного кровотечения (давящая повязка, жгут, наложение асептической повязки при необходимости); обезболивание (введение внутримышечно наркотических и ненаркотических анальгетиков); инфузионная терапия; транспортная иммобилизация; транспортировка в медицинскую организацию.

Транспортная иммобилизация

Иммобилизация - создание с помощью разнообразных средств неподвижности поврежденной части тела. Различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

Транспортная иммобилизация проводится в целях предотвращения дальнейшего смещения костных отломков, уменьшения болевого синдрома и профилактики травматического шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран, создание возможностей для транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение.

Виды стандартных транспортных шин: а - проволочная шина Крамера; б - металлическая сетчатая шина; в - пневматическая пластмассовая шина: 1 - внутренняя оболочка шины; 2 - наружная оболочка; 3 - трубка для нагнетания воздуха; г, д - транспортная шина Дитерихса: 1 - короткий костылек; 2 - длинный костылек; 3 – подошва.

Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью мягких повязок, разнообразных шин заводского изготовления: деревянные, фанерные, проволочные, сетчатые, пластмассовые, пневматические.

Показания: массивное повреждение мягких тканей, ожоги, отморожения, синдром длительного сдавления, повреждения кровеносных сосудов, нервных стволов, костей, суставов.

Наложение шины Крамера

Показания: перелом лопатки, плечевой кости, повреждение плечевого и локтевого суставов.

Длина лестничной шины - 1 м, ширина - 10 см. Прежде чем ее наложить, шина должна быть подготовлена: обхвачена с обеих сторон, обинтована и на нее надет чехол из клеенки, полиэтиленовой пленки, что позволяет производить санитарную обработку бывших в употреблении шин. На чехле делается надпись (обменный фонд). Несколько шин заранее моделируют в виде заготовок для иммобилизации различных областей тела. Заготавливают также мягкие прокладки, ватно-марле-

вые подушечки. Это позволяет сэкономить значительное количество времени при их наложении.

А. При переломе плеча

Последовательность действий:

1) в целях создания покоя поврежденной конечности шина должна обеспечить фиксацию плечевого, локтевого и лучезапястного суставов поврежденной конечности;

2) перед иммобилизацией проводят обезболивание;

3) если шина не подготовлена, то перед наложением ее обматывают мягким материалом (ватой и бинтом), на костные выступы накладывают ватные прокладки для профилактики пролежней;

4) во избежание дополнительной травматизации поврежденной конечности шину накладывают поверх одежды и обуви;

5) оказывающий помощь на себе моделирует шину. К верхнему концу шины по углам привязывают две длинные тесьмы или узкие полосы бинта. Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять ее, заново смоделировать и только затем наложить снова;

6) затем иммобилизируемой конечности придают среднефизиоло-гическое положение: в подмышечную впадину вкладывают небольшой ватный валик для незначительного отведения плеча (до 20°); предплечье в локтевом суставе сгибают под углом 90° и придают положение среднее между супинацией и пронацией; кисть разгибают в лучезапяст-ном суставе до угла 45°;

7) укладывают предплечье и кисть от основания пальцев на один из концов шины и, захватив свободной рукой другой конец, направляют шину по задненаружной поверхности конечности через надплечье и спину до надплечья здоровой стороны, где и фиксируют рукой;

8) затем, чтобы верхний конец шины не смещался, его фиксируют тесемками спереди и сзади здорового плечевого сустава, после чего тесемки связывают на конце шины в области кисти;

9) шины на конечности закрепляют бинтовыми повязками (спиральной, черепашьей, колосовидной);

10) руку подвешивают к шее тесемками широкого бинта или при помощи косынки

11) транспортировку пострадавшего производят в медицинскую организацию в сидячем положении в сопровождении медицинского работника.

Б. При переломе голени

Показания: повреждения голени, голеностопного сустава и стопы.

Последовательность действий:

1) иммобилизацию производят лестничными шинами Крамера от кончиков пальцев до средней трети бедра;

2) больному вводят наркотические анальгетики (омнопон, проме-дол, морфин);

3) затем на костные выступы конечности накладывают ватно-мар-левые подушечки, прокладки и т.д.;

4) одну шину моделируют для задней поверхности, изгибая ее соответственно профилю конечности. Ею достигается хорошая иммобилизация. Стопу при этом устанавливают под прямым углом по отношению к голени;

5) для лучшей фиксации переломов костей голени рекомендуется дополнительно наложить еще 2 шины по бокам голени так, чтобы они охватывали стопу в виде стремени (рис. 8.8);

6) шины фиксируют марлевыми бинтами;

7) пострадавшего транспортируют в медицинскую организацию лежа на спине.

В. При переломе бедра

Показания: повреждение тазобедренного и коленного суставов, перелом бедра, отсутствие шины Дитерихса.

Последовательность действий:

1) перелом бедра и поврежденные суставы могут быть иммобили-зированы тремя, а лучше четырьмя лестничными шинами Крамера

2) больного укладывают и вводят наркотические обезболивающие (2% раствор промедола 1 мл, омнопона и др.);

3) на костные выступы конечности накладывают ватно-марлевые прокладки (для профилактики пролежней);

4) шину 110 см длиной, отмоделированную соответственно выпуклости пятки и икроножной мышцы, укладывают по задней поверхности конечности;

5) две другие шины, скрепленные между собой по длине, идут от подмышечной впадины по наружной поверхности конечности до стопы, охватывая последнюю, а также и заднюю шину своим концом, изогнутым по форме буквы Г. Такая укладка шин предупреждает подошвенное отвисание стопы;

6) при наличии достаточного количества лестничных шин целесообразно 4-ю шину уложить по внутренней поверхности бедра и голени, а нижний конец ее также изогнуть в форме буквы Г для подошвы;

7) шины укрепляют марлевыми бинтами;

8) при первой возможности лестничные шины должны быть заменены шинами Дитерихса.

9) пострадавшего транспортируют в медицинскую организацию в лежачем положении на спине в сопровождении медицинского работника.

Примечание

1. При наличии у пострадавшего артериального кровотечения на конечность накладывают ленточный жгут до осуществления иммобилизации, таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая ее. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой, располагать под ним подкладочный материал и туры бинта. Наложение жгута должно быть четко обозначено с указанием времени (прикрепленная записка).

2. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины.

3. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией ее оси. При открытых переломах делать этого нельзя из-за (ухода) высто-ящих из раны инфицированных отломков под мягкие ткани, дополнительно загрязняющих рану.

4. Во избежание нанесения дополнительной травмы транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с помощниками, которые удерживают конечность в нужном положении.

5. В зимнее время конечность с наложенной шиной необходимо дополнительно утеплять.

Наложение шины медицинской пневматической (ШМП)

Шина состоит из двухслойной прозрачной герметической пленки, застежки-молнии, клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в шину

Последовательность действий

1. Шину достают из пакета и расстегивают застежку-молнию.

2. Поврежденную конечность укладывают в развернутую шину и застегивают молнию.

3. Открывают клапан трубки и нагнетают воздух ртом в шину до давления 40-45 мм рт.ст. При таком давлении шина становится жесткой, что позволяет осуществить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности.

4. После доставки пострадавшего в медицинскую организацию шину снимают, выпустив из нее воздух и расстегнув застежку.

Примечание. Прозрачная оболочка пневматической шины обеспечивает возможность наблюдения за состоянием конечности сопровождающими.

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ

На всех этапах лечения пострадавших и больных большое значение имеет правильная транспортировка. Выбор способа транспортировки зависит от состояния пострадавшего, вида травмы, характера заболевания и от имеющихся в распоряжении оказывающего помощь транспортных средств.

Транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение лучше всего осуществлять на специально оборудованных санитарных машинах. Если это выполнить невозможно, то транспортировку необходимо

проводить с помощью любых транспортных средств (грузовая машина, конная повозка, волокуша, нарты и т.д.).

При отсутствии транспорта пострадавшего в лечебное учреждение доставляют на носилках, импровизированных носилках, с помощью лямки или на руках.

Выбор способа транспортировки и положения, в котором должен находиться при этом пострадавший, зависит от вида травмы и характера заболевания.

Транспортировку раненых с повреждениями костей черепа и головного мозга следует осуществлять в положении лежа на спине. Иммобили зацию головы производят с помощью ватно-марлевого круга, надувного подкладного круга или подсобных средств. При локализации раны в затылочной области и переломе костей этой зоны пострадавшего транспортируют в положении на боку. Транспортировка пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, должна осуществляться на боку в фиксированном стабилизированном положении. Это обеспечивает хорошую иммобилизацию головы и предупреждает развитие асфиксии от западения языка и аспирации рвотных масс.

Транспортировку пострадавших с переломами костей носа и повреждением челюсти транспортируют в полусидячем положении, что предупреждает аспирацию крови. В случаях бессознательного состояния пострадавшего следует перевозить в положении лежа на животе с подложенными под лоб и грудь валиками из одежды, одеяла и других вещей.

При переломах ребер и ключицы перевозить лучше в положении сидя. При тяжелом состоянии транспортировку осуществляют на носилках с приданием больному полусидячего положения.

Раненых с переломами бедра и других костей нижних конечностей после иммобилизации шиной транспортируют на носилках в положении лежа на спине. При переломах костей верхних конечностей транспортировать можно в положении сидя.

Транспортировка при переломах костей таза осуществляется в положении на спине с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. Под колени подкладывают тугой валик из одежды, одеяла и др. высотой 25-30 см, бедра несколько разводят в стороны.

Положение пострадавшего при транспортировке: а - на спине; б - на спине с согнутыми в коленях ногами; в - на спине с опущенной головой и приподнятыми нижними конечностями; г - на животе; д - на боку в фиксированно-стабилизированном положении; е - в полусидячем положении; ж - в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами.

При переломах позвоночника пострадавших следует перевозить в строго горизонтальном положении на спине на ровной, жесткой поверхности (доска, фанера и др.). При бессознательном состоянии транспортировать следует на животе. При переломах шейного отдела позвоночника транспортировать пострадавшего следует на спине с валиком под шеей, обеспечивающим некоторое откидывание головы назад и фиксацию головы.

При всех травмах и заболеваниях, сопровождаемых шоком, а также значительной кровопотерей, транспортировку следует осуществлять только в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок для уменьшения обескровливания головного мозга.

В холодное время года принимают меры для предупреждения охлаждения, так как оно резко ухудшает состояние больного, способствует развитию осложнений.

Правильная и безопасная транспортировка на всех этапах лечения - одно из важнейших моментов, определяющих исход заболевания или травмы.

Лечение переломов проводится в специализированных лечебных учреждениях травматологического профиля. Выделяют три основных метода лечения переломов: консервативное лечение, скелетное вытяжение и оперативное (остеосинтез). Составляющими переломов являются: репозиция, иммобилизация, создание условий для быстрого образования костной мозоли.

Репозиция (вправление) - установка костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает правильное их сращение. При отсутствии смещения репозицию не проводят. При репозиции выполняют следующие правила: обезболивание, сопоставление отломков, рентгенологический контроль после репозиции

Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой повязки, скелетного вытяжения, с помощью различных металлических конструкций при операциях, аппаратами внеочагового остеосинтеза.

Для ускорения образования костной мозоли используют как общие методы (полноценное питание, инфузия плазмы, препаратов крови, кровезамещающих растворов, белков, введение витаминов, анаболических гормонов и других медикаментозных средств), так и местные (физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж), в том числе направленные на лечение сопутствующей патологии.

Существуют консервативные методы лечения переломов и оперативные методы лечения переломов конечностей.

ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

Гипс - сульфат кальция, высушенный при температуре 100-130 °С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой гипс быстро твердеет, образуя плотную и прочную кристаллическую массу.

Наиболее часто для лечебной иммобилизации переломов применяются гипсовые повязки. Средний медицинский персонал должен хорошо владеть техникой приготовления и наложения гипсовых повязок. Гипсовый порошок должен быть сухим, хорошо просеянным и мягким на ощупь, при нагревании не должен выделять паров воды (стекло над нагретым гипсом не должно запотевать). Хранить гипс надо в плотно закрытых ящиках или коробах в сухом месте.

комок.

Приготовление гипсового бинта

Заготавливают гипсовые бинты из стандартных марлевых бинтов. Бинт должен быть не длиннее 2,5-3 м. Накатка гипсовых бинтов производится ручным способом.

Последовательность действий:

1. На ровном столе кладут клеенку или гладкий синтетический материал

2. После того как он пропитался водой (прекращаются выделяться пузырьки воздуха), бинт слегка отжимают, сдавливая от краев к центру, и приступают к наложению гипсовой повязки

3. При тугом и неправильном отжатии из бинтов вытекает часть гипса.

4. Если необходимо ускорить затвердение гипса, то берут более горячую воду, если замедлить - то берут холодную воду.

Наложение гипсовой повязки

Показания

1. После хирургической обработки открытых переломов, репозиции или операции остеосинтеза отломков костей, а также при закрытых переломах без смещения отломков, после вправления вывихов костей.

2. Посттравматические порочные установки конечностей и деформации скелета.

3. Различные воспалительные заболевания мягких тканей, костей и суставов конечностей, острые и хронические неспецифические заболевания суставов, дегенеративные заболевания суставов 

Противопоказания

1. Повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов до выяснения жизнеспособности конечности.

2. Инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки).

3. Обширный глубокий ожог или отморожение.

4. Гангрена конечности на почве повреждения сосудов.

5. Значительный отек конечности; флебиты и тромбофлебиты всей конечности.

Механизм действий. Правильно наложенная гипсовая повязка надежно фиксирует отломки костей конечности, не наносит дополнительной травмы тканям, предупреждает общие и местные осложнения.

Оснащение. Гипсовальная комната или перевязочная, оборудованная ортопедическим столом, столом для приготовления гипсовых бинтов и лонгет, столом или доской с пластмассовым покрытием для разглаживания влажных лонгет.

Необходимы следующие предметы: герметически закрывающиеся ящики для хранения гипса, гипсовых бинтов и лонгет; таз и ведро для воды; сито для просеивания гипса; противень для прокаливания гипса; ножницы для рассечения гипсовой повязки; щипцы для отгибания гипсовой повязки; пила для распиливания гипсовой повязки; нож для разрезания гипсовой повязки; приспособление для сушки гипсовых повязок; медикаменты и перевязочный материал.

Последовательность действий

1. Больного укладывают на ортопедический стол и конечности придают необходимое положение - физиологическое или функциональное.

2. Все выступающие костные точки покрывают ватными прокладками.

3. Для предупреждения сдавления конечности гипсовой повязкой бинты накладывают без натяжения, для этого бинт должен находиться на конечности и его постепенно раскручивают.

4. Туры бинта должны идти в одном направлении, слева направо, от периферии к центру.

5. Последовательные ходы бинта в повязке должны на У2-2/3 перекрывать предыдущие. Каждый новый слой приглаживают ладонью для прочности повязки.

6. Нельзя изменять положения конечности. Это может привести к образованию складок, которые будут вызывать болевые ощущения, образовывать пролежни.

7. В процессе наложения повязки после каждых 2-3 туров осуществляют моделировку ее согласно контурам тела.

8. Дойдя до верхней границы повязки, бинт срезают ножницами и вновь начинают бинтование с периферии. Готовая гипсовая повязка должна состоять из 7-10 слоев.

9. Для контроля кровообращения в конечности пальцы гипсовой повязкой закрывать нельзя.

10. После наложения повязки ее маркируют (рисуют схему перелома, обозначают дату наложения и дату предполагаемого снятия повязки) и правильно высушивают. Гипсовая повязка при комнатной температуре сохнет до 3 сут.

11. Информируют больного о симптомах возможных осложнений, развивающихся при неправильно наложенной повязке.

12. За больными с циркулярными повязками необходимо тщательное наблюдение.

Осложнения. При неправильно наложенной повязке возможны сдавление сосудов, нервов, образование пролежней. Нередко под гипсовой повязкой может возникнуть кровотечение, развиться гнойная инфекция, наступить вторичное смещение отломков.

Снятие гипсовой повязки

Необходимый инструментарий: гипсовые ножницы Штилле либо другой конструкции, щипцы Вольфа, расширители Кнорра, ножницы для разрезания гипсовых повязок, материальные ножницы, гипсовые ножи, гипсовые пилы (рис. 8.24).

Повязку можно разрезать каким угодно инструментом, но наиболее удобным инструментом являются ножницы Штилле.

Последовательность действий

1. При пользовании этими ножницами необходимо: режущую часть ножниц вводить между гипсом и введенным под него шпателем. Одна рука приподнимает верхнюю ручку, благодаря чему резец, соединенный с ней, опускается, другая рука с помощью нижней ручки проталкивает резец вперед. Сближая обе руки, происходит рассечение повязки.

2. Можно пользоваться ножом и пилой, здесь процедура весьма утомительная и длительная. Разрезание слоев и их разведение постепенное.

3. Рассекают повязку над зоной с минимальным количеством костных выступов.

4. Рассеченную повязку максимально разводят в стороны и осторожно снимают.

5. Кожу после снятия повязки протирают вазелиновым маслом или обмывают теплой водой.

Приготовление гипсовых лонгет

Гипсовые лонгеты - это полоски прогипсованного бинта определенного размера, сложенного в несколько слоев. Они могут быть 50, 75, 100 см длиной и 10-20 см шириной

Показания: закрытые и открытые переломы костей, после вправления вывихов костей и репозиции отломков.

Последовательность действий

1. Предварительно медицинская сестра измеряет полоской бинта длину и ширину необходимой лонгеты на здоровой конечности пациента.

2. Затем она готовит гипсовый бинт согласно измеренной длине лонгеты, необходимой для пациента, складывают его в несколько слоев (для предплечья 5-6 слоев, на голень 5-10 слоев, на бедро - до 10- 12-14 слоев гипсового бинта). Складывание бинта в лонгету определенной толщины производится так, чтобы их концы не были толстыми, для чего ходы бинта на концах лонгеты заканчиваются ступенеобразно.

3. После этого готовую лонгету рыхло складывают с обоих концов к середине, концы получившейся полосы вновь загибают к середине, затем одну половину закладывают на другую.

Замачивание гипсовой лонгеты. Производят аналогично замачиванию и отжиманию гипсового бинта.

Наложение гипсовой лонгеты

Последовательность действий

1. Выступающие костные точки на конечности покрывают ватными прокладками.

2. После замачивания и отжимания медицинская сестра развертывает гипсовую лонгету до первоначального состояния.

3. Затем ее разглаживают на весу или на столе.

4. При разглаживании на весу медицинская сестра удерживает лонгету за верхний конец, а врач ладонями кистей движениями устраняет неровности и складки.

5. После этого лонгету укладывают на конечность и моделируют по ее форме и рельефу.

6. Отмоделированную лонгету фиксируют циркулярными турами марлевого бинта. Кончики пальцев не должны быть забинтованы или замазаны гипсом, так как по их температуре, цвету кожных покровов судят о сдавлении мягких тканей повязкой.

Примечание

1. Лонгета должна быть соответствующей длины и должна закрывать, как правило, 3/4 окружности поврежденной конечности.

2. Наличие заблаговременно приготовленных лонгет стандартных размеров позволяет значительно сократить время, расходуемое на наложение каждой повязки.

Медицинская сестра должна строго соблюдать инструкцию по уходу за гипсовой повязкой. Эту инструкцию целесообразно вручить больным, находящимся на амбулаторном лечении для предупреждения возможных осложнений со стороны гипсовых повязок (вдавление, боль в области повязки, цианоз, бледность и т.д.), которые требуют немедленного вмешательства врача.

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Метод скелетного вытяжения нередко называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки.

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к коже лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение.

При переломе бедра масса груза 6-12 кг, костей голени 4-7 кг, а при переломе плеча 3-5 кг.

Медицинская сестра (фельдшер) должна приготовить для скелетного вытяжения следующие инструменты и медикаменты: дугу ЦИТО, набор ключей для разведения дуги ЦИТО и закрепления в ней спицы Киршнера, дрель стерильную для проведения спиц (ручную и электрическую), фиксаторы спицы в количестве 2 шт., шприцы и иглы к ним, стерильные материалы, пинцеты, ножницы, йодонат, спирт, 1-2% новокаин в ампулах, тросики, грузы, шину Белера 

ВНЕОЧАГОВЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При внеочаговом компресси-онно-дистракционном остеосин-тезе используют чаще всего аппараты типа Илизарова, Гудушаури и др. 

ДЕСМУРГИЯ

Десмургия – это раздел хирургии, изучающий виды повязок, цели с которыми накладывается повязка, и способы их наложения.

Повязка – это перевязочный материал, специальным образом закрепленный на поверхности тела. Различают два вида повязок – мягкие и жесткие.

Мягкие повязки накладывают с помощью мягкого перевязочного материала – марли, марлевых, эластических, сетчато-трубчатых бинтов, лейкопластыря, ваты, лигнина, кусков хлопчатобумажной ткани.

Жесткие повязки накладываются с помощью быстротвердеющих материалов (гипс, пластмасса, клей, крахмал) или исходно твердых материалов (дерево, металл, пластмасса).

Перевязка – это лечебная процедура, состоящая из:

• снятия ранее наложенной повязки;

• обработки кожи вокруг раны;

• различных лечебных манипуляций в ране;

• наложение новой повязки.

Мягкие повязки, их виды, правила наложения

Мягкие повязки очень разнообразны.

По цели применения мягкие повязки делятся на:

1. Защитные – защищают раны, зоны повреждения и заболевания кожи от высыхания, загрязнения, инфицирования и механического раздражения (клеевые, пластырные, пленкообразующие);

2. Лекарственные – удерживают лекарственные вещества на нужном участке тела (гипертонические, мазевые, гемостатические средства);

3. Давящие повязки – создают постоянное давление на какой-либо участок тела, обеспечивают сдавление кровоточащих тканей, сосудов, гематом или частей тела;

4. Окклюзионные повязки – герметично закрывают сообщение какой-либо полости тела с атмосферным воздухом (при открытом пневмотораксе); 3

5. Иммобилизирующие повязки – создают необходимую неподвижность части тела;

6. Корригирующие повязки – для исправления неправильного положения какой-либо части тела;

7. Повязки с вытяжением – создают постоянное вытяжение в нужном направлении какой-либо части тела.

В зависимости от вида перевязочного материала и способа фиксации его к телу различают:

1. Клеевые повязки накладывают для защиты раны (чаще послеоперационной) от воздействия окружающей среды. Перевязочный материал фиксируют к коже вокруг раны при помощи различных клеев – клеола, коллодия, лейкопластыря. Их иногда называют наклейкой.

Техника наложения лейкопластырной повязки.

• Надежно фиксировать перевязочный материал можно с лейкопластыря, который представляет собой полоску ткани, с одной стороны покрытую специальным клеем.

• Полоски лейкопластыря располагают поверх перевязочного материала и приклеивают с обеих сторон к коже. Лейкопластырные повязки удобны в случае, когда необходимо сблизить края раны.

• Для закрытия небольших ран, ссадин удобен бактерицидный пластырь, выпускаемый в специальной упаковке. В центре клеящей поверхности пластыря имеется пористый материал, пропитанный антисептическим веществом.

2. Косыночные повязки. Данный вид повязок накладывают с помощью куска ткани, вырезанного или сложенного в виде прямоугольного треугольника-косынки. В ней различают верхушку и два основания. Закрепляют косыночную повязку связыванием углов косынки или фиксацией их английской булавкой. Выпускаемая промышленностью стандартная косынка для оказания первой помощи имеет размер 135х100х100см. Косынка (или несколько косынок) позволяет наложить надежную повязку на любую область тела: на голову, на плечо и плечевой сустав (из двух косынок на ягодицу и область тазобедренного сустава, на голень, на молочную железу, для фиксации верхней конечности. В исключительных случаях косынка может быть использована не только для временной, но и для окончательной (лечебной) иммобилизации пострадавшей конечности.

3. Пращевидные повязки. Для наложения пращевидной повязки необходимы широкий бинт или полоска хлопчатобумажной ткани длиной 75-80 см. Полоску с обоих концов разрезают продольно так, чтобы центральная ее часть осталась неразрезанной на длину, необходимую для закрытия зоны повреждения. Неразрезанную часть накладывают в поперечном направлении на нужную область, надрезанные концы перекрещивают и связывают нижние с нижними, а

верхние с верхними концами. Наиболее часто пращевидные повязки накладывают на нос, подбородок, затылок, темя. 4. Контурные повязки. Изготавливают из хлопчатобумажной ткани по контуру части тела, чаще они имеют определенное назначение, но могут применяться для обычных целей, когда нет специального перевязочного материала. Закрепляют контурные повязки с помощью пришивных тесемок. К контурным повязкам относят бандаж, который применяют для укрепления брюшной стенки или прикрытия имеющихся в ней дефектов.

5. Сетчато-трубчатые повязки. Отечественной промышленностью выпускаются эластичные сетчато-трубчатые бинты, предназначенные для фиксации перевязочного материала и лекарственных средств практически на любых участках тела. Методика наложения этих бинтов несложна. Внутрь бинта продевают кисти (пальцы), растягивают его и надевают на нужный участок тела. После извлечения рук бинта сокращается, плотно охватывает тело и надежно фиксирует перевязочный материал. Данный тип бинтов можно применять неоднократно.

6. Бинтовые повязки. Их накладывают для удержания перевязочного материала с лекарственными средствами. Бинт – узкая полоска марли длиной 5-7 м и шириной от 5 до 20 см, скатанная в виде рулона. Выпускают бинты различной ширины:

• узкие - используемые для наложения повязок на пальцы;

• средние – на предплечье, кисть, голову, шею, голень, стопу;

• широкие – на грудь, живот, бедро, таз, плечевой сустав и плечо.

Правила наложения бинтовых повязок.

1. Уложить или усадить пациента при наложении бинтовой повязки.

2. Придать бинтуемой конечности удобное физиологическое положение. На нижнюю конечность повязку накладывают при слегка согнутом коленном суставе и согнутой под прямым углом стопе. Повязки на плечо, предплечье, кисть следует накладывать при согнутом под прямым углом локтевом суставе, разогнутом лучезапястном суставе и несколько согнутых пальцах кисти.

3. Стоять лицом к пациенту при наложении бинтовой повязки, чтобы вести наблюдение за его состоянием. Важно не причинить пациенту новых болевых ощущений. Если повязка беспокоит больного, надо ее исправить – ослабить или изменить положение туров бинтов.

4. Начинать бинтование от периферии к центру, слева – направо, начинают и заканчивают повязку на узкой части тела или конечности.

5. Бинтование начинается с закрепляющих (фиксирующих) туров бинта.

6. Производить бинтование равномерным натяжением по всей длине конечности, каждый следующий тур должен покрывать предыдущий на ½ или 2/3 ширины бинта.

7. Раскатывать бинт по бинтующей поверхности, не отрывая от нее.

8. Производить бинтование следует двумя руками: одной – раскатывать головку бинта, а другой – расправлять его ходы.

9. Перегибать бинт через каждые 1-2 оборота бинта при наложении повязки на части тела, имеющие форму конуса.

10. Проводить закрепление повязки последними турами бинта.

Основные типы бинтовых повязок.

1. Циркулярная (круговая) повязка – все туры бинта ложатся на одно и то же место, полностью прикрывая все предыдущие. Такие повязки накладывают на лоб, шею, лучезапястный сустав, нижнюю треть голени, живот.

2. Спиральная повязка применяется при необходимости забинтовать значительную часть тела. Такую повязку накладывают снизу вверх. Начинают повязку наложением 2-3 циркулярных туров, затем туры бинта направляют несколько косо вверх с таким расчетом, чтобы каждый следующий тур закрывал 2/3 ширины предыдущего. Спиральная повязка легко выполняется на конечностях с одинаковой толщиной.

3. Ползучая (винтовая, крестообразная) повязка – накладывается на суставы, голову, грудь, шею.

4. Восьмиобразная повязка удобна при бинтовании частей тела с неправильной и сложной формой: голеностопного, плечевого, тазобедренного суставов, кисти, затылочной области и др. Туры бинта накладывают в виде восьмерки. Разновидностями восьмиобразной повязки являются:

5. колосовидная повязка, при которой места перекрещивания туров постепенно смещаются вверх или вниз по одной линии;

6. Сходящаяся или расходящаяся черепашья повязка, когда туры бинта, образующие восьмерку, приближаются друг к другу или расходятся.

7. Возвращающая повязка позволяет прочно фиксировать перевязочный материал на голове, культе конечности, стопе, кисти. При такой повязке туры бинта накладывают в перпендикулярных плоскостях, что достигается перегибом бинта под углом 90 градусов и фиксированием области перегиба циркулярными или спиральными турами.

Места наложения мягких повязок.

Повязки на голову.

Так как при ранениях головы состояние больных может быть очень тяжелым, медицинский работник накладывающий повязку, должен четко знать технику наложения повязки и накладывать повязку быстро и бережно.

• Шапка Гиппократа – возвращающаяся повязка, накладывается или двумя бинтами или двуглавым бинтом.

• Уздечка: при наложении этой повязки ушные раковины не следует закрывать. Можно использовать эту повязку и для поддержания нижней челюсти.

• «Чепец» - применяется при ранении затылочной области, темени.

• Повязка на один (монокулярная) или оба (бинокулярная) глаза. Повязка не должна сильно давить на глазное яблоко (необходима ватная прокладка).

• Повязка на ухо – неаполитанская повязка.

• Пращевидная повязка при небольших повреждениях в лобной, теменной, затылочной, височных областях, носа, подбородка.