ПМ02.МДК.02.01 «Лечение пиелонефрита у детей»
методическая разработка

Департамент  охраны  здоровья  населения  Кемеровской  области

Государственное  бюджетное  профессиональное

образовательное  учреждение

«Кемеровский  областной  медицинский  колледж»

Ленинск-Кузнецкий  филиал

(ЛКФ  ГБПОУ    «КОМК»)

Методическая  разработка    практического  занятия

                                                 Раздел  ПМ02.МДК.02.01 

Составлен  в  соответствии  с  ФГОС  специальности  31.02.01  Лечебное  дело.

                                     Тема: «Лечение пиелонефрита у  детей»

                                                                                        Составлен  преподавателем

                                                                                                                   Бирт  М.А.

                                                               2019    г.

Результатом освоения программы профессионального модуля является овладение студентом видом профессиональной деятельности (ВПД) «Лечебная деятельность», в том числе профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:

Методические указания для преподавателя

Цель составления методической разработки: 

• Повышать качество и эффективность обучения студентов.
• Оказать студентам методическую и практическую помощь в усвоении учебного материала.
• Оказать методическую помощь преподавателям при подготовке к занятию.
• Обмен опытом работы с другими преподавателями.

Методическая разработка составлена в соответствии с рабочей программой ПМ 02. Лечебная  деятельность МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста

План занятия

Вид занятия: семинарско-практическое

Форма занятия: групповое

Тип занятия: урок закрепления знаний и формирование умений и навыков.

МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста

Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело»

Длительность занятия: 270 минут

Место проведения: ОДБ

Методы обучения:

Межпредметные связи:  

Методическое обеспечение занятия:

• Рабочая программа дисциплины
• Календарно – тематический план.
• Методическая разработка практического занятия для преподавателя.
• Учебно-методическое пособие для самоподготовки студентов к занятию.
• Дидактические средства информации  и контроля:
• Ситуационные задачи, задания тестового контроля;
• Наборы оснащения для выполнения практических манипуляций;
• Лекарственные препараты;
• Предметы ухода.

На занятии студенты должны овладеть:

Основная литература для студентов:

• Лекционный материал по данной теме
• Методическое пособие для самоподготовки студентов.
• Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями: Учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная литература для студентов:

• Н.П. Шабалов. Детские болезни. - Санкт-Петербург. «Сотис», 2012 г.

Ход занятия:

Приложение № 1

В структуре болезней мочевой системы у детей микробно – воспалительная патология стоит на 1 месте и составляет от 32 до 40% всей патологии органов мочевой системы. В последние годы многими авторами отмечается рост распространенности болезней мочевой системы у детей, причем преимущественно за счет латентных и малосимптомных форм. Пиелонефритами заболевают в детском возрасте и болеют всю жизнь, с другой стороны, своевременная диагностика микробно - воспалительной патологии органов мочевой системы в детском возрасте может значительно улучшить прогноз на выздоровление, предотвратить раннее развитие гипертонической болезни и ХПН. Умение своевременно диагностировать, предупреждать осложнения и лечить эту патологию у детей является показателем квалификации врача семейной практики. 

Приложение № 2

Тест-контроль

Выбрать один или несколько правильных ответов.

1. Наиболее частой причиной развития пиелонефрита является:

1. кишечная палочка
2. синегнойная палочка
3. стафилококк
4. протей

2. Характерным мочевым синдромом пиелонефрита является:

1. лейкоцитурия, бактериурия
2. протеинурия, глюкозурия
3. гематурия, цилиндрурия

3. Вторичный пиелонефрит возникает:

1. впервые
2. на фоне врожденной патологии почек
3. через две недели после перенесенной ангины, скарлатины, ОРЗ

4. Концентрационная функция почек определяется  следующими пробами:

1. по Зимницкому
2. Нечипоренко
3. ортостатической
4. Сулковича

5. Проба Зимницкого собирается в течение:

1. суток в одну посуду
2. трех часов в одну посуду
3. суток каждые три часа в отдельную посуду

6. Больному с острым пиелонефритом необходимы:

1. сухая теплая постель,
2. диета с исключением острых,  жареных блюд,
3. принудительный ритм мочеиспускания,
4. обильное питье

7. Заражение при пиелонефрите происходит путем:

1. гематогенным
2. восходящим
3. лимфогенным

8. В острый период пиелонефрита больному необходимо назначить в диете:

1. ограничение углеводов
2. ограничение соли
3. обильное питье

9. Для клиники острого пиелонефрита характерно:

1. повышение температуры тела, дизурические расстройства, боли в животе
2. положительный симптом Пастернацкого, бледность кожных покровов, мутная моча
3. тошнота, рвота, повышение температуры тела, отеки, снижение диуреза, моча красного цвета

10. Моча по Нечипоренко собирается:

1. одномоментно средняя порция
2. за три часа в одну посуду
3. в течение суток каждые три часа

11. Для латентного течения пиелонефрита характерно:

1. непостоянные боли в животе, субфибрильная температура тела, снижение аппетита, утомляемость, нарушение сна
2. непостоянная лейкоцитурия, протеинурия
3. непостоянная гематурия, отеки на лице, ногах

12. В острый период пиелонефрита больному назначают строгий постельный режим:

1. после исчезновения экстраренальных проявлений
2. до исчезновения экстраренальных проявлений
3. на весь период лечения в стационаре

13.  Дизурический синдром проявляется:

1. протеинурией
2. гематурией
3. частыми болезненными мочеиспусканиями
4. лейкоцитурией

14. Для гематурической формы гломерулонефрита наиболее характерно:

1. макрогематурия
2. лейкоцитурия
3. отеки, гипертензия

15. Для некротической формы гломерулонефрита наиболее характерно:

1. появление отеков
2. повышение АД
3. протеинурия
4. повышение диуреза

16. Плотность мочи в норме у дошкольников:

1. 1004-1006
2. 1006-1016
3. 1020-1034

17. Больному с гломерулонефритом в острый период необходимо назначать:

1. стол № 7, постельный режим, ограничить жидкость, фруктовая диета
2. а/б, гипотензивные, мочегонные, гормоны, препараты калия
3. сердечные глюкозиды, цитостатики, альбумин, гемодез

Эталоны ответов

Тест-контроль

Приложение № 3

Индивидуальный опрос

1. Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения.
2. Классификация гломерулонефритов. Причины, факторы риска, возможные проблемы, ранние клинические признаки, осложнения, принципы лечения, особенности ухода.
3. Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики и роль медсестры при подготовке ребенка к ним;
4. Диспансерное наблюдение за детьми при гломерулонефрите.
5. Острый пиелонефрит, цистит. Причины, факторы риска, нарушенные потребности, проблемы, ранние клинические признаки (ренальные и мочевой синдром), осложнения.
6. Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики и роль медсестры при подготовке ребенка к ним.

Приложение № 4

Задачи

Задача № 1

Родители Саши М., 3-х лет, обратились к нефрологу с жалобами на вялость, отеки в области лица и ног, снижение аппетита, боли в животе.

Из анамнеза выявлено, что мальчик часто болеет простудными заболеваниями, а две недели назад перенес ангину. Лечение на дому: бисептол, фарингосепт, поливитамины. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, синева под глазами, веки отечны, отеки на ногах. В зеве -  слизистые физиологической окраски, лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, слегка болезненны, не спаяны с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны сердца и органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий при пальпации, отмечается небольшая болезненность, печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе мочи: белок 14г/л, относительная плотность 1030, реакция щелочная, эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения гиалиновые цилиндры.

В общем анализе крови: Э-4,0х1012/л, Нв-100 г/л, L-4,7х109/л, СОЭ-69 мм/час. Биохимия крови: остаточный азот 35,7 ммоль/л, мочевина 13,48 ммоль/л, общий белок в крови 46,8 г/л.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

Задача № 2

На прием в детскую поликлинику обратилась мама с 5-летней девочкой. У ребенка - слабость, боли в животе, снижение аппетита, по вечерам температура повышается до 37,9º С. Мать заметила, что девочка часто мочится, моча мутная. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методы исследования данного заболевания.

3. План диагностического исследования в стационаре.

4. Расскажите о принципах лечения заболевания.

Задача № 3

Мама, с девочкой 2,5 лет, обратилась к участковому врачу по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания у ребенка, болей в животе и повышения температуры до 37,5º С. Осмотрена хирургом, хирургическая патология исключена. Эти симптомы наблюдались в течение года дважды, и после обследования был выставлен диагноз "цистит". Лечение проводилось амбулаторно. В анамнезе частые простудные заболевания (7 раз ОРЗ за последний год). Родители здоровы, но у бабушки со стороны мамы заболевание почек.

Объективно: масса 11,5 кг, длина 85 см. Состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы: тонзиллярные безболезненные, размером до 0,8 см, не спаянные с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Над легкими перкуторный звук легочный, выслушивается пуэрильное дыхание. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный над лоном. Печень и селезенка не  увеличены. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеспускание  болезненное, 15 раз в день.

В общем анализе мочи реакция щелочная, относительная плотность мочи 1012, моча мутная, лейкоциты = 20-25, плоский эпителий = 3-5 в поле зрения. Анализ крови: СОЭ-25 мм в час, Л-12х109 /л, Нв-108 г/л. Проба Зимницкого: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл, колебания удельного веса 1005-1012.

УЗИ почек: размеры соответствуют возрасту, положение и подвижность обычные, отмечается уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

Эталон ответа к задаче № 1

1. Острый гломерулонефрит. Заключение основано на данных анамнеза и жалоб: отеки в области лица и ног, вялость, снижение аппетита, боли в животе. Провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужила перенесенная 2 недели тому назад ангина. Данные объективного обследования: бледность кожных покровов, "синева" под глазами, отечность век, ног, умеренная болезненность при пальпации живота. Данные лабораторного исследования: в анализе мочи повышенное содержание белка до 14 г/л, появление эритроцитов до 20 в поле зрения, гиалиновых цилиндров, в анализе крови СОЭ-69 мм/час (резко ускорена), Нв-100 г/л (снижен), биохимическом анализе крови остаточный азот повышен до 35,7 ммоль/л, повышение мочевины до 13,48 ммоль/л, снижение общего белка до 46,8 г/л.

2. Дополнительные симптомы которые можно выявить: повышение АД, головная боль, олигоурия, дизурические проявления, повышение температуры тела.

3. Ребенка необходимо госпитализировать. Доврачебная помощь заключается в симптоматическом лечении и транспортировке больного в стационар в положении лежа.

4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре:

диагностическая программа

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ мочи по Зимницкому и Аддису-Каковскому;
• суточная экскреция белка;
• биохимический анализ крови (определение общего белка и белковых фракций мочевины, креатинина, остаточного азота, СРБ);
• клиренс креатинина;
• коагулограмма;
• УЗИ почек;
• экскреторная урография;
• биопсия почек по показаниям;
• консультация ЛОР, генетика, уролога;

лечебная программа

• постельный режим 3-4 недели;
• из диеты исключить поваренную соль, раздражающие, экстрактивные, аллергизирующие продукты, потребление белка уменьшить, количество жидкости ограничить;
• базисная терапия: диуретики, гипотензивные средства, антибиотики, аскорутин;
• в тяжелых случаях патогенетическая терапия: кортикостероиды.

После выписки из стационара ребенок должен наблюдаться у нефролога, с диспансерного учета снимать через 5 лет, если в течение последнего года отмечается ремиссия.

Эталон ответа к задаче № 2

1. Острый первичный пиелонефрит.

Диагноз обоснован данными анамнеза и жалобами: у ребенка слабость, боли в животе, повышение температуры по вечерам, частое мочеспускание, мутная моча.

2. Дополнительными симптомами заболевания являются симптомы интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, боли в поясничной области, наличие отеков.

3. Диагностические исследования в стационаре: общий анализ мочи, анализ мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, анализ мочи Нечипоренко, проба по Зимницкому, рентгеноурологические методы исследования, УЗИ почек.

4. Лечение пиелонефрита комплексное. Ребенку назначают соответствующие его состоянию режим и диету, антибактериальные и стимулирующие препараты. Строгий постельный режим в острый период заболевания.

Назначают антибиотики. Проводят фитотерапию. В качестве иммунокорригирующих средств применяют лизоцим, продигиозан, метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.

При повышении артериального давления назначают гипотензивные препараты.

Лечебное питание строится по принципам молочно-растительной диеты с умеренным количеством белка и соли. Не разрешаются жареные блюда, мясные бульоны. По мере стихания проявлений пиелонефрита ребенка переводят на стол № 5. При наличии обменных нарушений ограничивают применение рыбы и мяса до 2 раз в неделю, преимущественно в отварном, тушеном виде с использованием картофельно-капустной диеты. Показано обильное питье.

Эталон ответа к задаче № 3

1. У больной заболевание мочевой системы — хронический пиелонефрит на фоне врожденной патологии почек.

Заключение основано на данных анамнеза и жалоб, типичных для данного заболевания:

• учащенное и болезненное мочеиспускание;
• боли в животе, повышение температуры тела;
• симптомы наблюдались в течение года.

В анамнезе жизни частые простудные заболевания, у бабушки со стороны матери заболевание почек.

Данные объективного обследования: ребенок астенического телосложения, в массе отстает от нормы, живот при пальпации болезнен над лоном, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; учащено мочеспускание до 15 раз;

Лабораторные данные. В анализах мочи (общий, проба по Зимницкому): низкий удельный вес, лейкоцитурия; никтурия. В крови повышена СОЭ до 25 мм/час, незначительный лейкоцитоз, снижен гемоглобин.

При обследовании на УЗИ отмечается уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.

2. Для уточнения диагноза необходимо проверить наличие отеков (отечности век, голеней), проводить контроль АД.

3. При заболевании почек ребенка необходимо госпитализировать в стационар.

4. В стационаре необходимо провести: анализы мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому для исследования осадка мочи и подсчета форменных элементов; функциональную пробу по Зимницкому, отражающую сниженную способность почек концентрировать мочу. Информативны рентгеноурологические методы обследования -экскреторная урография, микционная цистоурография, выявляющие размер, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их паренхимы, рефлюксы, препятствия оттоку мочи. Необходимо провести бактериологическое исследование мочи, на чувствительность к антибиотикам; постоянно следить за артериальным давлением и количеством выпитой и выделенной жидкости.

Лечебная программа в стационаре:

• постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
• диета: в острый период стол N 7, затем стол N 5 (молочно-растительный) с ограничением острого и соленого. Дополнительное количество жидкости за счет арбуза, соков, клюквенного и брусничного морсов, щелочных минеральных вод;
• антибактериальная терапия 10-15 дней: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон; невиграмон, 5-НОК);
• витамины С, группы В.

При достижении ремиссии после стационарного лечения назначают фитотерапию (лечебные сборы трав) по схеме.

Приложение № 5

Выполнение манипуляций согласно стандартам действий

Подготовка больного к экскреторной урографии.

Цель обследования: установить положение почек, их величину, функциональную способность, состояние чашечно-лоханочной системы, аномалии развития: расширение чашечно-лоханочной системы, дивертикулы, сужение и расширение мочеточников. Выявить наличие конкриментов в системе мочевыделительной системы.

Подготовка больного: важно, чтобы кишечник был свободен от газов и каловых масс. Это необходимо для четкой визуализации почек.

• Накануне исследования из рациона ребёнка следует исключить пищу, вызывающую повышенное газообразование: молоко, яблоки, капусту, черный хлеб.
• Вечером сделать очистительную клизму.
• Чтобы выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к препаратам йода, необходимо по назначению врача, за день до обследования, ввести 1 мл контрастного вещества (тест-ампула).
• Если в течение суток, возникает положительная реакция на контрастное вещество, рентгенологическое обследование, если оно необходимо, проводится после специальной подготовки.
• Перед обследованием проводится обзорный снимок, с помощью которого оценивают степень подготовки кишечника к обследованию.

Функциональные методы исследования почек

Проба по Зимницкому. ( Исследование концентрационной функции способности концентрировать мочу).

Оценка результатов пробы:

• Суточный диурез должен быть не менее 70-75% выпитой жидкости.
• Дневной диурез должен  преобладать  над ночным в соотношении 3:1, 2:1.
• Колебания удельного веса не менее – 12
• Функция почек считается сохранной, если удельный вес мочи составляет –1020 и выше, при диурезе  1 литр не больше

  Сбор мочи на общий анализ у девочки раннего возраста.

Цель: определить патологические изменения в моче.

Оснащение: резиновые перчатки, полотенце, резиновый круг и 2 пеленки, тарелка, клеенка, сухая чистая баночка для мочи с этикеткой, бланк-направление в лабораторию.

Обязательное условие: не допускать длительного хранения мочи, так как при ее хранении происходит разложение форменных элементов, изменяется реакция мочи, вследствие чего значительно искажаются результаты исследования.

Сбор мочи для исследования по методу Нечипоренко

Цель: получить достоверную информацию о количественном составе лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче.

Оснащение: чистая сухая стеклянная банка ёмкостью 100-200 мл. с крышкой, направление по форме.

Сбор мочи для исследования по методу Зимницкого

Цель: оценка функциональной способности почек.

Оснащение: 8 чистых сухих стеклянных банок ёмкостью 200-500 мл с этикетками с указанием номера порции, 2-3 дополнительные стеклянные банки.

Обучение пациента (пациентки) сбору мочи для бактериологического исследования

Цель: получить достоверную информацию о виде микрофлоры в моче для контроля над распространением инфекции.

Оснащение: стерильная  с крышкой из крафт-бумаги, стеклянная баночка ёмкостью 200 мл, полученная в бактериологической лаборатории, направление по форме, бумажное полотенце, три салфетки.

Измерение артериального давления.

Цель: определение показателей артериального давления и оценка результатов исследования

Показания:  назначение врача

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с черными чернилами, температурный лист, 70 % спирт, ватные шарики, емкость для отработанного материала, пинцет

Обязательные условия: для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, время измерения АД не должна превышать 1-2 минут. При нарушении этих факторов АД может быть недостоверным.

Взятие крови из вены для биохимического исследования

Накануне объясните пациенту цель исследования и предупредите, что кровь для биохимического исследования берется натощак. Заручитесь его согласием.

Приготовьте все необходимое для венепункции: иглу, чистую сухую пробирку в штативе, стерильные ватные шарики и салфетки, 70-градусный спирт, жгут, клеенчатую подушечку.

Оформите направление:

1. Вымыть руки с мылом и щеткой, осушить под электросушилкой или полотенцем.
2. Обработать руки двумя ватными шариками, смоченными спиртом.
3. Надеть перчатки.
4. Под локоть пациента подложить клеенчатую подушечку.
5. Завязать жгут на средней трети плеча, используя салфетку.
6. Обработать перчатки спиртом.
7. Попросить пациента сжать и разжать кулак несколько раз.
8. Найти наиболее наполненную вену, обработать область локтевого сгиба последовательно тремя шариками, смоченными спиртом.
9. Натянуть кожу локтевого сгиба левой рукой и фиксировать вену (кулак пациента при этом сжат).
10. Пунктировать вену так же, как для внутривенной инъекции: иглу держать за канюлю срезом вверх, параллельно коже. Под иглу, чтобы не испачкать руку пациента кровью, следует подложить стерильную салфетку.
11. Подставить к канюле иглы чистую сухую пробирку, набрать нужное количество крови (5-10 мл).
12. Снять жгут, предложить пациенту разжать кулак.

ЗАПОМНИТЕ!

При взятии крови для исследования жгут снимают по окончании процедуры, перед извлечением иглы.

13. Извлечь иглу, прижав место пункции ватным тампоном.
14. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе на 5минут.
15. Закрыть пробирку, прикрепить направление.
16. Поместить иглу, перчатки, испачканные кровью ватные шарики и салфетки в емкость с 3% раствором хлорамина.
17. Поместить пробирку в штатив или контейнер и доставить в лабораторию.