Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ессентукский филиал

Занятие № 1. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Диагноз: виды, правила формулирования.

Преподаватель Малиненко Владимир Владимирович

Ессентуки, 2024

. Этические и деонтологические аспекты деятельности фельдшера

Медицинская этика и деонтология Согласно п. 1 ст. 73 ФЗ от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинская этика и деонтология представляют собой особенности медицинской деятельности, основанной на взаимном доверии больного и медицинского работника, которому больной добровольно вверяет свое здоровье, а иногда и жизнь.

Медицинская этика (греч. etohs - обычай, нрав, характер) как часть общей этики рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и достоинства. Медицинская этика охватывает и определенные нормы поведения медицинского работника в быту, его культуру, человеколюбие, физическую и моральную чистоплотность и т. д. В целом можно сказать, что этика - это внешнее проявление внутреннего содержания человека.

 Под медицинской деонтологией (греч. deon - должное) понимают принципы поведения медицинских работников, направленные на максимальное повышение пользы лечения и устранение последствий неполноценной медицинской работы. Деонтология является частью медицинской этики, медицинской морали. Однако в настоящее время новейшие достижения медицинской науки и техники заставляют несколько с другой точки зрения рассматривать традиционные нормы медицинской деонтологии.

Современные правила этики и деонтологии Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему. Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства. Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком. К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.

 Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях.

К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки. Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможности излечения.

 Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо, допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Каждый врач должен иметь определённые навыки и знания, которые являются бесценными при общении с больными людьми. Хороший врач - это не только опытный клиницист, сухо прописывающий пациенту схему лечения. Это и опытный педагог, а иногда даже воспитатель, особенно если речь идёт о работе с детьми. Стать блестящим специалистом врачу поможет соблюдение принципов этики и деонтологии. Именно они определяют перечень этических норм, необходимых для эффективного общения доктора и пациентов, более того: тонкий психологический подход уже сам по себе обладает удивительным лечебным эффектом.

Принципы деонтологии в медицине 

Деонтология - это учение о том, как должен вести себя врач, а этика - своеобразный «кодекс» поведения. Таким образом, деонтология вытекает из неё, так как полностью построена на этических принципах. Поскольку понятие деонтологии тесно связано со словом «долг», можно говорить о необходимости строгого выполнения медицинскими работниками всех этических правил. Если врач действует гуманно, тактично и профессионально, это оказывает положительное влияние на процесс выздоровления его пациентов. Именно поэтому в действиях врачей не должно быть бюрократизма, формализма и бездушия.

Что касается этики, из которой вытекают все принципы медицинской деонтологии, она относится к философской науке, изучающей принципы нравственности и морали, принятые в человеческом обществе. Этика изучает такие понятия как честь, достоинство, добро, счастье. В работе врача эти качества незаменимы, поэтому требования к поведению медиков и были сформулированы мудрыми людьми ещё в древние времена. Таким образом, вступая во взаимоотношение с больными, врач постоянно балансирует на тонкой грани, и именно это умение делает его специалистом высочайшего уровня: когда, работая исключительно по велению сердца, он применяет научные методы, позволяющие эффективно бороться с различными заболеваниями.

Ведущие принципы этики и деонтологии можно обозначить следующим образом: 1. Врач всегда готов оказать каждому больному профессиональную помощь. 2. Врач соблюдает главный принцип клятвы Гиппократа, коротко сформулированный в двух словах: «Не навреди». Это означает постоянную работу медика над собой. Независимо от ситуации врачу следует всегда быть осторожным в словах и медицинских формулировках, особенно если речь идёт об опасных болезнях и тяжёлых состояниях. Важно помнить о том, что любое неосторожное слово или непонятный термин, произнесённые в присутствии больного человека, могут пагубным образом отразиться как на его физическом, так и душевном состоянии и усугубить течение болезни. Тактичность и осторожность - главные принципы, которым медицинский работник обязан следовать неукоснительно. 3. Поступки врача должны соответствовать главным задачам и целям медицинской науки. Медработник не имеет морального права принимать участие в действиях, которые направлены на причинение вреда здоровью людей. 4. Врач обязан бороться за жизнь больного до последнего. Также ему следует заботиться о пропаганде здорового образа жизни среди своих больных, чтобы они учились стремиться к совершенству тела и духа. Здесь деонтология тесно переплетается с древнейшими философскими принципами, не теряющими своей актуальности и по сей день. 5. Любой медработник учитывает в своей деятельности принципы самопожертвования и героизма во имя жизни. Это одно из основных правил его поведения, особенно когда речь идёт о критических ситуациях. 6. Обязанность врача - оказывать квалифицированную помощь всем людям. У медработника не должно быть расовых и политических предрассудков. Профессиональный врач никогда не станет руководствоваться в своей практике религиозными убеждениями, которые могут нанести вред здоровью его пациентов. 7. Все врачи должны работать, следуя принципу коллегиальности. Это означает, что они всегда готовы проявить солидарность друг с другом и помогать коллегам. 8. Каждый врач обязан соблюдать принципы медицинской (врачебной) тайны. Принципы медицинской деонтологии тесно связаны с понятием слова как физиологического и лечебного фактора. Известно, что если человек болен, он гораздо острее воспринимает все факторы окружающей среды. Больные люди обладают высокой степенью внушаемости, поэтому один небрежный жест либо брошенное второпях слово медработника может привести к негативным последствиям. Например, услышав непонятное латинское слово, с помощью которого два врача общаются между собой, пациент может искажённо и неправильно понять суть своего заболевания и подумать о том, что его жизни угрожает реальная опасность. Если же больной слышит в свой адрес понятные, простые и ободряющие слова, это вселяет веру в выздоровление и в природные силы организма.

Приказ по учреждению от 19.06.2017г. №150 – общ. «Об утверждении Кодекса этики и служебного поведения работников в учреждении». В соответствии с данным приказом, назначены ответственные за организацию работы в соответствии с принципами Кодекса руководители структурных подразделений учреждения. При приёме на работу производить ознакомление работников с вышеуказанным локальным нормативным актом. Приказ по учреждению от 28.10.2022г. №387 – общ. «О внесении изменений в приказ по учреждению от 12.08.2014г. №149/1 - общ. «О создании комиссии по медицинской этике и деонтологии»». Задачей комиссии является рассмотрение конфликтов, возникающих между медицинским работником и пациентом, связанных с нарушением норм медицинской этики и деонтологии. Поводом для заседания Комиссии является заявление пациента, касающееся нарушения норм медицинской этики и деонтологии. Решение комиссии доводится до сведения администрации медицинской организации для принятия конкретных мер. Личность врача и его моральный облик имеют огромное значение. Именно поэтому медикам ни при каких обстоятельствах не следует пренебрегать принципами деонтологии и этики.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем – документ, используемый как ведущая статистическая и классификационная основа в здравоохранении. Периодически (раз в десять лет) пересматривается под руководством ВОЗ. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов.

В настоящее время действует Международная классификация болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10). В России органы и учреждения здравоохранения осуществили переход статистического учёта на МКБ-10 в 1999 году

Цели, задачи и область применения МКБ.

Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

МКБ стала международной стандартной диагностической классификацией для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением. Они включают анализ общей ситуации со здоровьем групп населения, а также подсчёт частоты и распространённости болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их взаимосвязи с различными факторами.

Международная конференция по Десятому пересмотру Международной классификации болезней проведена Всемирной Организацией Здравоохранения в Женеве 25 сентября— 2октября1989г. Главное нововведение в Десятом пересмотре — это использование алфавитно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие в четырёхзначной рубрике одной буквы, за которой следуют три цифры, что позволило более чем вдвое увеличить размеры структуры кодирования. Введение в рубрики букв или групп букв позволяет закодировать в каждом классе до 100 трёхзначных категорий.

Важным нововведением стало включение в конце некоторых классов перечня рубрик для нарушений, возникающих после медицинских процедур. Эти рубрики указывали на серьёзные состояния, возникающие после различных вмешательств, например эндокринные и метаболические расстройства после удаления органа или другие патологические состояния, такие как демпинг-синдромпослеоперациинажелудке.

Структура, принципы построения

В отличие от международной номенклатуры болезней в основу статистической классификации (МКБ-10) положен иерархический принцип группировки болезней с присвоением каждой нозологии (или нарушению) статистического кода с буквой английского алфавита в качестве первого знака и цифрами во втором, третьем и четвертом знаках кода.

Первые три знака кода составляют рубрику, которая в основном идентифицирует какое-либо заболевание, имеющее особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность. Рубрики составляют "сердцевину" классификации и на их уровне ведется представление данных в ВОЗ о причинах смерти и распространенности ряда болезней, для проведения основных международных сопоставлений. Четвертый знак статистического кода следует за десятичной точкой, детализируя содержание рубрики. Четырехзначный код определяется как подрубрика. Четырехзначные подрубрики составляют неотъемлемую часть МКБ и на их уровне производится кодирование причин смерти и заболеваемости для представления в органы государственной статистики, проведения межрегиональных сопоставлений и углубленных статистических разработок в конкретных областях медицины.

МКБ-10 состоит из трех томов.

1 том классификации включает в себя полный перечень рубрик и подрубрик, кодовые номера которых простираются от А00.0 до Z99.9. Включенные в него болезни подразделены на 21 класс, каждый из которых в свою очередь подразделяется на "блоки" однородных трехзначных рубрик, связанных между собой общими характеристиками. Выделенные блоки рубрик дают представление о приоритетах отдельных групп болезней в оценках здоровья населения и деятельности здравоохранения. Иерархический принцип построения классификации (класс, блоки, рубрики, подрубрики) дает возможность производить статистическую разработку на различных уровнях детализации собранных данных:

• Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
• Класс II - Новообразования
• Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
• Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
• Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения
• Класс VI - Болезни нервной системы
• Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата
• Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка
• Класс IX - Болезни системы кровообращения
• Класс X - Болезни органов дыхания
• Класс XI - Болезни органов пищеварения
• Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки
• Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
• Класс XIV - Болезни мочеполовой системы
• Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период
• Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
• Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения
• Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
• Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
• Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности
• Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

2 том классификации представляет собой инструктивное руководство по использованию МКБ-10.

3 том включает в себя Алфавитный указатель к полному перечню рубрик (том 1) и является существенным к нему дополнением, так как содержит большое число диагнозов и менее уточненных состояний, представленных в томе 1. Таким образом, Алфавитный указатель включает в себя практически все диагностические термины, используемые в настоящее время в медицинской практике.

Как уже говорилось выше, сердцевиной классификации является 1 том, который в десятом пересмотре включил в себя 21 класс. Первые семнадцать из них (А00-Q99) относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям. 18-й класс (R00-R99) охватывает симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не сформулирован диагноз, который можно было бы отнести к какому-либо из первых семнадцати классов. В этот класс включен так же блок рубрик (R95-R99), предназначенных для кодирования неточно обозначенных и неизвестных причин смерти.

19-й класс (S00-T98) включает в себя рубрики, идентифицирующие различные виды травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, в том числе и рубрики, предназначенные для идентификации ряда осложнений хирургических и терапевтических вмешательств.

20-й и 21-й классы, которые раньше рассматривались как дополнение к основной классификации, теперь с введением десятого пересмотра получили равноценный с другими классами статус.

20-й класс "Внешние причины заболеваемости и смертности" (V01-Y98) преимущественно используется для классификации происшествий (условий и мест их возникновения, обстоятельств), послуживших причиной травм, отравлений и других неблагоприятных воздействий, классифицированных в девятнадцатом классе, и в случаях смерти от этих состояний в статистической разработке предпочтение должно быть отдано рубрикам двадцатого класса.

21-й класс (Z00-Z99) дает возможность учесть и классифицировать факторы, влияющие на здоровье и побуждающие человека, который не обязательно является больным, обращаться в учреждение здравоохранения (например, для профилактической вакцинации или обследования, получения совета по имеющейся проблеме, влияющей на здоровье и т.д.).

4. Диагноз, виды диагноза, правила формулирования диагноза

Термин диагноз происходит от греческого слова diagnosis – распознавание. Диагноз – это врачебное заключение о сущности болезни (В.Х. Василенко) или причине смерти (А.В. Смольянинов), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Иными словами, диагноз – это формула записи конечного результата врачебной диагностики.

Клинический диагноз – это определенным образом выстроенная совокупность компонентов описательного, анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, генетического, экологического, индивидуального и других. Это содержательное определение клинического диагноза соответствует общепринятому определению современного синтетического (полного) клинического диагноза. Под клиническим диагнозом понимают диагноз, установленный больному в условиях стационара или поликлинического наблюдения. Такое определение раскрывает смысловое значение термина «клинический» (гр. klinikos постельный).

Сбор информации о пациенте проводится поэтапно: 1-й этап – первоначальное обследование (сбор жалоб, anamnesis morbi и anamnesis vitae, анализ имеющейся медицинской документации, физическое обследование); 2-й этап – лабораторные и инструментальные клинические исследования, включая специальные методы и консультации специалистов; 3-й этап – последовательные и повторные исследования в процессе клинического наблюдения и лечения пациента. В  зависимости от этапа различают разновидности диагноза: предварительный, развернутый клинический, заключительный клинический. За первоначальным обследованием (1-й этап) следует предварительный диагноз (при недостаточной полноте обследования). На 2-м этапе формулируется развернутый клинический диагноз, обоснованный всеми необходимыми и доступными методами исследования. Он должен быть установлен в течение первых трех дней обследования и вынесен на титульный лист с указанием даты его установки и за подписью врача, установившего диагноз. Дата установки клинического диагноза и дата его обоснования в истории болезни (медицинской карте) должны совпадать. Если диагноз не вызывает сомнения уже при первичном обследовании (особенно в случаях частой госпитализации пациента в данное отделение), то его можно обосновать и сформулировать в день поступления пациента в стационар. Развернутый клинический диагноз по ходу наблюдения, обследования и лечения пациента может меняться с учетом динамики патологического процесса (смена фаз, стадий, степень компенсации, смена нозологий), развития осложнений, интеркуррентных заболеваний, а также благоприятных и неблагоприятных следствий лечения и реабилитации (включая ятрогению). В конце 3-го этапа, в момент выписки устанавливают заключительный клинический диагноз, отражаемый в выписном эпикризе. В заключительном диагнозе указывают все выявленные в процессе диагностики заболевания в соответствии с принятыми классификациями. Клинический диагноз является основанием для выбора метода лечения, профилактики, диспансеризации, реабилитации. Он должен быть поставлен своевременно, правильно, в соответствии с современным уровнем развития медицины.

Предварительный диагноз должен быть заменен и оформлен в виде клинического заключительного диагноза как можно раньше в неотложных, ургентных случаях. Клинический диагноз должен быть в обязательном порядке отражен в медицинских документах: медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного. Оформление диагноза должно быть четким, аккуратным, без исправлений.

 В случаях изменения диагноза за время пребывания пациента в стационаре необходима запись с обоснованием этого изменения. Как правило, это делается в этапном эпикризе. Диагноз визируется подписью лечащего врача, а заключительный диагноз дополнительно подписью заведующего отделением, клиники. Эти требования важны во врачебной работе, так как предусматривают субординацию в виде помощи и контроля более опытного коллеги, для недопущения дефектов оказания медицинской помощи и связанных с этим неблагоприятных исходов для жизни и здоровья пациента.

Анализ других имеющихся классификаций клинического диагноза (диагноз по аналогии, дифференциальный диагноз, диагноз из наблюдения, диагноз по лечебному эффекту и другие) свидетельствует об отсутствии определенной системы. Такая классификация нерациональна, ввиду отсутствия в ней единого критерия, по которому ведется классифицирование. Диагноз по аналогии, вероятно, представляет собой один из методов построения диагностической гипотезы. Синтетический диагноз – это структура современного клинического диагноза. Остальные из перечисленных, соответствуют одному из приемов дифференцирования различных форм патологии. Необходимо взять в качестве правила следующее положение: клинический диагноз один – синтетический.

Методов построения диагноза два: прямой и дифференциальный. Всякого рода другие разновидности диагнозов являются частными вариациями этих наиболее общих понятий. Здесь уместно подчеркнуть, что знание компонентов синтетического клинического диагноза – это не просто дань уважения истории клинической медицине. Это осознанное целенаправленное изучение клинической картины заболевания конкретного пациента и способ контроля уровня диагностики, которым владеют врач, лечебное учреждение и, наконец, современная медицина.

Различные компоненты диагноза (описательный, анатомический, функциональный и др.) могут играть в разных ситуациях то большую, то меньшую роль. Например, при инфекционном заболевании этиологический компонент является наиважнейшим. К сожалению, несмотря на социальную значимость, на сегодняшний день мы не сможем привести этиологический компонент целого ряда заболеваний: ИБС, СД 2 типа, диффузных болезней соединительной ткани и др. И, напротив, личностный компонент скоро займет надлежащее место, учитывая его нарастающую важность и достаточный уровень развития медицинской психологии. Как мы подчеркнули выше, методов построения диагноза два: прямой и дифференциальный. Прямым называют способ построения диагноза в тех случаях, когда при исследовании больного возникает одна диагностическая гипотеза (предварительное диагностическое суждение), и она подтверждается при окончании обследования. Этот  способ постановки диагноза доминирует в работе поликлинического врача, когда тот сталкивается преимущественно со сравнительно простыми повседневными ситуациями и достаточно очевидными диагнозами. Диагностическая гипотеза при этом может возникать в самом начале исследования, когда врач еще не получил необходимых сведений о больном. Также часто, при попытке поставить диагноз врач сталкивается с затруднениями: найденные у больного признаки могут быть при многих заболеваниях.

Нозологический принцип. Нозологическая единица ‒ это структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющее определенную этиологию и патогенез или характерную клинико-анатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни, требующее лечения и выделения в статистическую рубрику.

В зависимости от исхода заболевания клинический диагноз становится либо заключительным клиническим выписным диагнозом (при выписке пациента из стационара), либо заключительным клиническим посмертным диагнозом (в случае смерти пациента). Основное заболевание.

Основное заболевание – болезнь, имеющая в данное время наиболее выраженные клинические проявления, которая сама или вследствие осложнений составляет угрозу здоровью, трудоспособности или жизни пациента, требует первоочередной медицинской помощи. Основным является диагноз той болезни, которая: 1) является более тяжелой и опасной в отношении сохранения жизни, трудоспособности и прогноза; 2) заставила обратиться больного к врачу за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу, которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным образом, проводятся лечебные и диагностические процедуры, а в случае неблагоприятного исхода, является причиной смерти; 3) лечение которой, является главной, определяющей задачей врача. При формулировке основного диагноза нужно указать нозологическую единицу болезни и ее этиологию, патогенез, морфологический субстрат болезни, характер и степень функциональных расстройств, стадию заболевания, фазу патологического процесса (обострение или ремиссия) в случае хронического заболевания.

При определении нозологической принадлежности следует иметь в виду, что каждая болезнь несет в себе как причину, так и возможные следствия (осложнения), которые реализуются только в определенных  условиях. Необходимо также выделить осложнения основного заболевания, если они есть.

Осложнение патогенетически тесно связано с основным заболеванием и является следствием патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате действия основного патологического фактора. Осложнение свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и может быть причиной смерти. Для этапных клинических диагнозов основным является то заболевание, которое явилось причиной обращения за медицинской помощью, госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, привело к инвалидности или смерти пациента. В заключительном клиническом диагнозе основным заболеванием является то, которое было диагностировано в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, проводились лечебно-диагностические мероприятия, на которое пришлась наибольшая часть использованных ресурсов, которое соответствовало профилю медицинского учреждения или его отделения.

Нозологические единицы, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод, не явились причиной смерти, не могут быть основным заболеванием. Основное заболевание может быть представлено одной или несколькими болезнями (нозологическими единицами). В зависимости от количества болезней в основном заболевании выделяют варианты его формирования: – монокаузальный (одна болезнь в основном заболевании); – бикаузальный (двупричинный, т.е. две болезни в основном заболевании); – мультикаузальный (многопричинный, или более двух болезней в основном заболевании). Бикаузальный и мультикаузальный варианты диагноза применяются только при полном исключении возможности оформления диагноза по основному, монокаузальному варианту. В случае наличия в нем двух нозологических единиц основное заболевание называется комбинированным ‒ включающим или конкурирующие, или сочетанные, или основную и фоновую болезни. Конкурирующими называют две болезни, которые имеются одновременно у пациента, независимые друг от друга по этиологии и патогенезу, но каждая, взятая в отдельности, создает угрозу жизни или может закончиться смертью. По клиническим проявлениям конкурирующие болезни всегда тяжелые, и их конкуренция проявляется, как правило, в развитии одинаковых осложнений. Комбинация этих болезней резко утяжеляет состояние пациента, способствует ускорению летального исхода. Конкурировать могут как обострившиеся хронические, так и остро начавшиеся болезни, а иногда и ятрогенные осложнения с приобретенным статусом болезни. Сочетанными считают две и более болезни, имеющие признаки основного заболевания, каждая из которых, взятая в отдельности, не создает угрозы жизни, но в совокупности они способствуют утяжелению заболевания, инвалидности, летальному исходу вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения (противопоказанных в связи с одной из этих болезней). Важно подчеркнуть, что речь идет о патологических состояниях, одновременно возникших у пациента, а не последовательно.

Фоновое заболевание ‒ это нозологическая единица, которая имеет с основной болезнью тесные патогенетические взаимоотношения, оказывает существенное влияние на развитие и неблагоприятное ее течение или обуславливает ее особую тяжесть, что играет роль в появлении осложнений, угрожающих жизни либо ставших причиной смерти. Такое взаимодействие двух болезней в организме встречается наиболее часто. Фоновое заболевание может быть представлено несколькими нозологическими единицами. В таком случае возможно кодирование по МКБ-10 важнейшего из них или всех для уточненных статистических исследований. Примеры фоновых заболеваний для болезней легких: рахит, ведущий к вторичному иммунному дефициту, становится фоновым для инфекционных болезней легких; хронический бронхит с морфологическим изменениями в виде плоскоклеточной метаплазии и дисплазии эпителия бронхов может быть фоновым заболеванием плоскоклеточного рака бронхов. При наличии в основном заболевании более двух болезней (мультикаузальный вариант), их взаимодействия проявляются в двух вариантах: семейства болезней и ассоциация болезней. Семейство болезней определяется этиологической и патогенетической связью группы болезней.

Осложнения имеют качественно новые признаки, отличные от признаков основного заболевания. Осложнения существенно утяжеляют клиническую картину, требуют значительного изменения или дополнения лечения, повышают вероятность или степень нетрудоспособности, способствуют летальному исходу или являются непосредственной его причиной. Сопутствующие заболевания. К ним относятся нозологические единицы, которые не связаны этиологически и патогенетически с основным заболеванием и его осложнениями. Сопутствующие болезни ‒ это, как правило, хронические заболевания в стадии ремиссии. В случае обострения они приобретают признаки основного заболевания в виде конкурирующих, сочетанных или фоновых болезней, так как обострившаяся болезнь требует лечения

 В таблицах 1‒6 приведены примеры разных вариантов оформления диагноза.

В некоторых случаях, чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеется несколько болезней, находящихся между собой в различных сочетаниях, на место основного диагноза выставляются заболевания, которые комбинируются с другими и в одинаковой степени считаются опасными в отношении исхода и прогноза заболевания. Вариант конкурирующих болезней (табл. 2, 3), каждая из которых может привести больного к смерти:

Вариант сочетанных заболеваний (табл. 4), которые в отличие от конкурирующих заболеваний не являются смертельными. Однако, развиваясь одновременно, могут приводить через развитие общих осложнений к смертельному исходу.

В данной диагностической ситуации сахарный диабет можно рассматривать и как фоновое заболевание, способствующее развитию основной болезни. В качестве фоновых заболеваний часто выступают артериальная гипертония, сахарный диабет, цирроз печени, хронический алкоголизм при туберкулезе и нагноительных процессах, общее ожирение при атеросклерозе и желчнокаменной болезни, хронические воспалительные процессы и доброкачественные опухоли (табл. 5, 6).

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ессентукский филиал

Занятие № 2. Организация диагностических и лечебных мероприятий.

Преподаватель Малиненко Владимир Владимирович

Ессентуки, 2024

1. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи

Данный вид деятельности поликлиники возглавляет заместитель главного врача по медицинской части руководит. Он несет ответственность за постановку лечебно-диагностического процесса и проведение профилактиче­ских мероприятий. Для выполнения этих задач он обязан:

- разрабатывать и осуществлять план профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, проводимых по­ликлиникой среди населения и коллективов прикреплен­ных к поликлинике предприятий, учреждений и организаций;

- координировать взаимодействие подчиненных ему подразделений, а также обеспечивать преемственность в ра­боте с больницей и станцией (отделением) скорой и неотложной медицинской помощи;

- принимать участие в разработке и составлении рациональных графиков работы врачей, среднего медицинского персонала с учетом безотказного обеспечения населения медицинской помощью как в рабочие дни не­дели, так и в выходные и праздничные дни;

- разрабатывать и осуществлять перспективный план по­вышения квалификации и аттестации врачей и средних медицинских работников; развивать наставничество;

- обеспечивать широкое применение в практике работы поликлиники современных методов и средств профилактики, диагностики и лечения больных, в том числе методов восстановительного лечения;

- проводить систематические проверки качества диагностики и лечения больных в поликлинике и на дому, а также контролировать работу подчиненного персонала;

- организовывать и контролировать своевременность взятия на диспансерный учет выявленных больных и здоро­вых контингентов, комплексность обследования, перио­дичность динамических наблюдений и лечебно-оздоровительных мероприятий, анализировать качество и эффективность диспансеризации;

- изучать и контролировать состояние инфекционной заболеваемости и ее динамики, своевременность выявления и госпитализации инфекционных больных, качество диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими инфекционные, паразитарные заболевания и бацилло-выделителями, контролировать выполнение плана профилактических прививок;

- обеспечивать рациональное использование и грамотную техническую эксплуатацию имеющихся в поликлинике аппаратуры и оборудования;

- систематически контролировать и анализировать деятельность регистратуры и отделения профилактики, совершенствуя формы и методы их работы;

- проводить анализ качественных показателей деятельности отдельных подразделений и поликлиники в целом, с последующей разработкой мероприятий, направ­ленных на повышение качества диагностики и лечения;

- контролировать качество и правильность ведения медицинской документации, проверять достоверность статистических данных, обеспечивать своевременное представление установленных статистических отчетов;

- организовывать, контролировать и принимать личное участие в проведении санитарно-просветительной работы среди населения;

- проводить воспитательную и широкую разъяснительную работу в коллективе по вопросам медицинской этики и деонтологии.

Организация больниц (отделений) с высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса.

 В основном это стационары, в которых оказывается экстренная интенсивная медицинс­кая помощь. Эти ЛПУ должны быть оснащены соответст­вующим медицинским оборудованием, иметь зна­чительно более высокую обеспечен­ность медицинскими кадрами, лекарст­венными средствами, мягким инвентарем и др.

Число коек в таких стационарах составляет до 20% общей коечной мощности, средние сроки пребывания в них небольшие, необходимые только для купирования острых состояний, в дальнейшем больные должны переводиться в другие лечебные учреждения.

Больницы (отделения), ориентированные на лечение плановых больных среднесрочного пребывания, т.е. на восстановительное лечение. Соответственно стандарты оснащения, кадрового и иного обеспечения у таких стационаров иные, другие средние сроки пребывания больного на койке, другая нагрузка персонала. Примерная численность коек в больничных учреждениях этого типа составляет до 50% общей коечной мощности.

Больницы (отделения) долечивания и медицинской реабили­тации в основном больных с хроническими заболеваниями. Число коек в них составляет до 20% от общей коечной мощности.

Медико-социальные больницы (отделения) - больницы сестринского ухода, хосписы. В такие учреждения могут направлять пациентов органы и учреждения здравоохранения и социального обеспечения. Такие учреждения могут составлять до 20% общей коечной мощности.

При этом сохраняются и будут развиваться федеральные, региональные центры специализированной медицинской помощи разных профилей, в которых будут применяться новейшие медицинские технологии лечения и диагностики.

В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 600—800 коек, а допустимый минимальный размер — 300-400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5—7 основным специальностям и улучшает управление ими.

Ведущее больничное учреждение — городская больница — ЛПУ, обеспечивающее квалифицированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и техники.

По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и организации работы городская больница может быть:

• по профилю - многопрофильной или специализированной;
• по организации - объединенной или не объединенной с поликлиникой;
• по объему деятельности - различной категорийности (коечной мощности).

Основная задача городской больницы - оказание высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи населению.

Важный раздел деятельности - преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром, которая достигается:- взаимной информацией между врачами поликлиники и ста­ционара о состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (на­правление выписки из амбулаторной карты в стационар при госпитализации планового больного и выписки из истории болезни в поликлинику и др.);- активным привлечением врачей стационара к участию в диспансеризации и анализу ее эффективности;- осуществлением специалистами стационара мероприятий по повышению квалификации врачей поликлиники (совместные клинические конференции, анализ ошибок, проведение консультаций ит.п.), участие в по­вышении квалификации врачей (курсы, обучение на  рабочих местах и т.п.).

По организации работы преобладающее учреждение здравоохранения — объединенная больница, во главе которой стоит главный врач. Он отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения. Главный врач объединенной больницы имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной работе. Главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, диспансерное обслуживание, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в районе деятельности, повышение квалификации медицинского персонала, правильность веде­ния историй болезни, обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Он систематически анализирует показатели деятельности боль­ницы, утверждает планы работы и смету больницы, контролирует правильность расходования материалов и медикаментов, отвечает за санитарное состояние больницы, за подбор и расстановку кадров.

Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за качество всей медицинской деятельности больницы; непосредственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работой больницы

Заместитель главного врача по поликлинике непосредственно руководит работой поликлиники и организует поликлиническую помощь населению;

Заместитель (помощник) главного врача по административно-хозяйственной части руководит всей административно-хозяйственной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и др.

Основные статистические учетные формы по стационару:

• медицинская карта стационарного боль­ного (история бо­лезни);
• листок учета больных и коечного фонда;
• карта выбывшего из стационара;
• больничный лист.

Эти и другие учетные статистические формы используются при составлении годового отчета.

Для анализа деятельности стационара рассчи­тывают среднего­довую занятость койки, оборот койки, среднюю длительность пре­бывания больного в стационаре, летальность, частоту расхождения клинических и патологоанато­мических диагнозов.

2. Медицинские  показания к оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Организация работы городской поликлиники

Городская поликлиника является лечебно-профилактическим учреждением, призванным осуществлять в районе своей деятельности: проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости: раннее выявление больных; диспансеризацию здоровых и больных; оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению. Городская поликлиника с использованием имеющихся в ее распоряжении сил и средств проводит активную работу по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, осуществляет борьбу с вредными привычками (курением, употреблением алкоголя и др.).

Городская поликлиника организуется в установленном порядке в городах, рабочих поселках и поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, по участково-территориальному (территори­альному) принципу и прикрепленным работникам про­мышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта - по цеховому (производственному) принципу.

Городская поликлиника может быть самостоятельным учреждением или входить в состав больницы. (Городская поликлиника, предназначенная исключительно или в ос­новном для оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, является медико-санитарной частью).

Основными задачами городской поликлиники (поликлинического отделения городской больницы) являются:

- оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению обслуживаемого района непосредственно в поликлинике и на дому;

- организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения обслуживаемого района и работников прикрепленных промышленных предприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

- организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных), и прежде всего подростков, рабочих промышленных предприятий и строек, лиц с повышенным риском заболевания сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими заболеваниями;

- организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, в том числе рационального питания, усиления двигательной активности, борьба с курением и другими вредными привычками.

Для осуществления этих задач городская поликлиника (поликлиническое отделение городской больницы) организует и проводит:

- оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях;

- оказание врачебной помощи на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или решении вопроса о госпитализации;

- раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;

- своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи населению, как на амбулаторном приеме в поликлинике, так и при оказании помощи на дому;

- своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием больных, в соответствии с профилем заболевания;

- восстановительное лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с последствиями нарушения мозгового кровообращения, с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, сосредоточивая восстановительное лечение в отделении восстановительного лечения и привлекая для этой цели врачей-специалистов соответствующих кабинетов: кардиолога, невропатолога, ревматолога, травматолога и др.;

- все виды профилактических осмотров (предварительные при поступлении на работу, периодические, целевые и др.), максимально используя для этой цели единую систему и сосредоточив их, в основном, в отделении профилактики поликлиники;

- диспансеризацию населения, в том числе: отбор лиц (здоровых и больных), подлежащих динамическому наблюдению за состоянием их здоровья. Обеспечивает их квалифицированное обследование и систематическое лечение в зависимости от характера и течения заболевания, изучение условий их труда и быта, разработку и осуществление необходимых мер профилактики;

- динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков, рабочих подростков, учащихся, профессио­нально-технических училищ, учащихся средних специальных и студентов высших учебных заведений, изучение их условий труда и быта; осуществление лечебно-оздоровительных мероприятий;

- противоэпидемические мероприятия (совместно с СЭС): прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с заразным больным, и за реконвалесцентами, сигнализация санитарно-эпидемиологической станции и др.);

- экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности больных (рабочих и служащих), выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на другие участки работы, отбор на санаторно-курортное лечение;

- направление во врачебно-трудовые экспертные комис­сии (ВТЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;

- санитарно-просветительную работу среди обслуживае­мого населения, подростков и рабочих промышленных пред­приятий, их гигиеническое воспитание.

• учет деятельности персонала и подразделений поли­клиники.
• составление отчетов по формам, утвержденным ЦСУ СССР, Госкомстат РФ, Минздравом СССР и РФ, и анализ статистических данных, характеризующих деятельность поликлиники, в частности, анализ общей заболеваемости и заболеваемо­сти с временной утратой трудоспособности рабочих и служащих прикрепленных промышленных предприятий и других показателей.

- мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала (направление по сис­теме чередования в стационары больниц, семинары, де­кадники и усовершенствование в институтах усовершен­ствования врачей).

- планирование деятельности, финансирование, штаты, оснащение городских поликлиник медицинской аппаратурой, инструментарием, хозяйственным инвентарем и оборудованием производится в соответст­вии с установленными нормативами и в установленном порядке.

Городскую поликлинику возглавляет главный врач (за­меститель главного врача больницы по поликлиниче­скому разделу работы, заведующий поликлиникой), который непосредственно руководит всей ее деятельностью.

Отделение профилактики городской поликлиники.

Кабинет доврачебного приема организуется в поликлинике для регулирования потока посетителей поликлиники и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Кабинет доврачебного приема входит в состав отделения профилактики поликлиники, а там, где оно отсутствует, действует как структурное подразделение поликлиники. Для работы в кабинете назначаются наиболее опытные медицинские сестры. В своей деятельности работники кабинета доврачебного приема подчиняются заведующему отделением профилактики, а при отсутствии такой должности - главной медицинской сестре. Кабинет доврачебного приема размещается в непосредственной близости от медицинской регистратуры и проводит свою работу в тесном контакте с ней.

Основными задачами кабинета являются:

- прием больных для решения вопроса о срочности направления к врачу;

- направление на лабораторные и другие исследования больных, которые в день обращения не нуждаются во врачебном приеме;

- проведение антропометрии, измерение артериального и глазного давления, температуры тела и др.;

- заполнение паспортной части посыльного листа во ВТЭК(ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ экспертная комиссия), санитарно-курортной карты, данных лабораторных и других функционально-диагностических исследо­ваний перед направлением во ВТЭК, на санаторно-курортное лечение, оформление справок, выписок из индивидуальных карт амбулаторного больного и др.;

- участие в организации и проведении профилактических медицинских осмотров.

Кабинет доврачебного приема обеспечивается необходимым медицинским оборудованием, инструмен­тарием и установленными формами бланков направлений на исследования, посыльных листов во ВТЭК, санаторно-курортных карт и др.

Посещаемость учитывается в журнале посещений каби­нета.

3. Медицинские показания и порядок направления пациента на консультации к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу) и врачам-специалистам.

Врач-терапевт участковый обеспечивает в поликлинике (амбулатории) и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке. Назначение и увольнение врача-терапевта участкового осуществляется руководителем учреждения в соответствии с действующим законодательством. Врач-терапевт участковый в своей работе подчиняется непосредственно заведующему терапевтическим отделением, в случае его отсутствия - руководителю поликлиники (амбулатории).

Врач-терапевт участковый обязан обеспечить:

- своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому;

- экстренную медицинскую помощь больным, независимо от их места жительства, в случае их непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений;

- своевременную госпитализацию терапевтических пациентов, с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации;

- консультацию пациентов в необходимых случаях заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей поликлиники (амбулатории) и других учреждений здравоохранения;

- использование в своей работе современных методов профилактики, диагностики и лечения пациентов, в том числе комплексной терапии и восстановительного лечения (медикаментозные средства, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и др.);

- экспертизу временной нетрудоспособности пациентов в соответствии с действующим положением об экспертизе временной нетрудоспособности;

- организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка (выявление, взятие на учет, динамическое наблюдение, лечебно-оздоровительные мероприятия) в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансер­ному наблюдению у врача-терапевта, анализ эффективности и качества диспансеризации;

- выдачу заключений жителям своего участка, проходящим медицинские осмотры и отъезжающим за рубеж;

- организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения участка;

- раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленную сигнализацию заведующему терапевтическим отделением (а при его отсутствии - руководству учреждения) и врачу кабинета инфекционных заболеваний о всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию больных, о пищевых и профессиональных отравлениях, о всех случаях нарушения режима и невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, оставляемыми для лечения на дому. Направление в соответствующую СЭС экстренного извещения;

- систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медицинской сестры;

- активное и систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками и подготовку общественного актива участка.

Работа врача-терапевта участкового осуществляется по графику работы, утверждаемому заведующим отделением (руководителем учреждения), в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема больных, помощь на дому профилактическая и другая работа. Распределение времени приема и помощи на дому определяется в зависимости от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.

Работа врача-терапевта участкового поликлинического отделения больницы строится по системе чередования. Периодичность и длительность работы врача-терапевта участкового в стационаре устанавливается администрацией учреждения, но не менее 3 месяцев в каждые 2 года.

Для повышения квалификации врачи-терапевты участковые должны направляться в институты (факультеты) усовершенствования врачей, на курсы усовершенствования и специализации при медицинских высших учебных заведениях, научно-исследовательских учреждениях и крупных учреждениях здравоохранения - не реже 1 раза в 5 лет.

 Профилактическая работа состоит, прежде всего, в широком применении врачами амбула­торно-поликлинических учреждений, особенно участковыми терапевтами, диспансерного метода. Это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет и комплексно­го лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению ус­ловий труда и быта, по предупреждению возникновения и распро­странения заболеваний, формированию здорового образа жизни.

В современных условиях развивающейся специализации в мдеицине участковый врач более подготовлен к «целостному» пони­манию боль­ного, чем «узкий» специалист, так как он наблюдает больного в социальной среде: дома, в семье, в будни и праздники, видит его быт, часто труд, взаимоотношения, знает его бюджет, атмосферу семьи. Кроме того, участковый врач сопоставляет и синтезирует заключения специалистов, вместе с ними составляет план лечения больных участка.

4. Медицинские показания для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Задачи:

1. Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждениях, при катастрофах и стихийных бедствиях.
2. Своевременная транспортировка (в том числе перевозка по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной медицинской помощи.
3. Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию.
4. Обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреждениями по оказанию скорой медицинской помощи населению.
5. Организация методической работы, разработка и проведение мероприятий по оптимизации медицинской помощи на всех этапах.
6. Взаимодействие с органами местной власти, Управлением внутренних дел, пожарными частям и другими оперативными службами города.
7. Проведение мероприятий по подготовке к работе в чрезвычайных ситуациях, обеспечение постоянного неснижаемого запаса перевязочного материала и медикаментов.
8. Извещение органов управления здравоохранения административных территорий и соответствующих органов о всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в зоне обслуживания станций.
9. Равномерное комплектование выездных бригад медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно табелю оснащения.
10. Выполнение норм и правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
11. Соблюдение правил техники безопасности и охраны труда.
12. Контроль и учет работы санитарного автотранспорта.

Необходимо помнить, что скорая медицинская помощь не занимается систематическим лечением, не выдает больничных листков, справок или каких либо справок и документов больным и родственникам, не проводит судебно-медицинской экспертизы. Если служба скорой медицинской помощи выполняет до 60 % несвойственной для ей работы, то скорая медицинская помощь в данном населенном пункте фактически только декларируется.

Сеть, структура о организация работы скорой медицинской помощи. Система подстанций СМП в условиях крупного города.

Основная задача организации скорой медицинской помощи заключается в создании условий для готовности оказания скорой помощи и оказание ее в необходимых случаях. В связи с тем, что объемы оказания медицинской помощи, т.е. ее потребность у населения зависит от множества факторов:

• (заболеваемость населения, возрастно-половой состав населения, причины обращаемости населения за скорой медицинской помощью,
• распределение вызовов по суткам, временам года,
• климатогеографические условия конкретной территории,
• структура отраслей хозяйствующих объектов региона,
• удельный вес объемов медицинской помощи выполняемой стационарной и амбулаторно-поликлинической сетью,
• транспортно-пешеходной доступностью между населенными пунктами, населенными пунктами и учреждениями здравоохранения и т.д.).

При организации службы скорой медицинской помощи необходимо учитывать весь спектр внешних и внутренних факторов воздействующих на систему здравоохранения.

Основной нормативный показатель деятельности станции скорой медицинской помощи позволяющий спланировать структуру станции (отделения) скорой медицинской помощи – число вызовов на 1000 населения.

Для определения нагрузки на станцию (подстанцию) скорой медицинской помощи рационального планирования их количества в населенном пункте (одной, двух и т.д.) необходимо определить два параметра:

1 – радиус обслуживания населения (километраж) – транспортная доступность от места расположения здания станции (подстанции) скорой помощи до самого отдаленного объекта, в кото­ром может дислоцироваться население (жилой дом, промышленное предприятие и т.д.), По нормативу МЗ РФ радиус составляет 15 км.

2 – время, затрачиваемое бригадой на один вызов от момента вызова до приезда бригады по месту вызова по нормативу МЗ РФ составляет 11,0 – 13,5 минут, в среднем 12 минут.

расчет потребности бригад скорой медицинской помощи осуществляется с помощью математического аппарата массового обслуживания по формуле, предложенной Тараскимым В.Ф.:

Н = λ * t + ٧λ * t * n +0.5n, где:

Н – расчетное количество бригад,

λ – количество выездов в час,

t – среднее время обслуживания вызовов,

n - число подстанций.

Расчет производится при условии, что только не более 4 % вызовов обслуживается с опозданием, т.е. позже 4 минут после поступления вызова. Врачебная бригада в среднем за сутки может обслужить 10 – 12 вызовов, специализированная – 5-6 вызовов.

На следующем этапе планирования структуры скорой медицинской помощи формируются бригады по их наименованию, которые определены Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2001 года № 550):

- линейная не специализированная,

• педиатрическая,
• кардиологическая,
• неврологическая, специализированные
• анестезиолого-реанимационная,
• психиатрическая,
• перевозка рожениц и беременных.

Фельдшерско-акушерский пункт

Фельдшерско-акушерский пункт является амбулаторно-поликлиническим учреждением в сельских населенных пунктах и на объектах строительства вне населенных пунктов, открытие и закрытие которого производится органом здравоохранения в установленном порядке.

Фельдшерско-акушерский пункт находится в ведении сельского Совета депутатов трудящихся.

Руководство деятельностью фельдшерско-акушерского пункта осуществляет больничное или амбулаторно-по­ликлиническое учреждение, которому он подчинен.

Персонал фельдшерско-акушерского пункта руководствуется в своей работе действующим Законодательством, настоящим Положением, приказами, инструкциями, методическими и другими указаниями органов здравоохранения.

На фельдшерско-акушерский пункт возлагается:

1. Проведение мероприятий, направленных на:

а) профилактику и снижение заболеваемости, в том числе инфекционной; профилактику и снижение паразитарных и профессиональных заболеваний, травматизма и отравлений среди колхозников, работников совхозов и других предприятий;

б) снижение смертности, в том числе детской и материнской;

в) повышение санитарно-гигиенической культуры насе­ления.

Оказание населению доврачебной медицинской помощи.

Участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест.

Проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания.

Извещение территориальной санитарно-эпидемиологической станции в установленном порядке об инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных наруше­ниях санитарно-гигиенических требований.

Фельдшерско-акушерский пункт должен иметь набор помещений, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям и задачам работы данного учреждения, а также оснащение в соответствии с табелем оборудования и средства связи. Обеспечение работников фельдшерско-акушерских пунктов транспортными средствами для выполнения, возложенных на них задач, производится бесплатно, в соответствии с "Основами законодательства РФ о здравоохранении", в порядке, устанавливаемом Администрацией муниципального образования.

На фельдшерско-акушерский пункт могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению гото­вых лекарственных форм и других аптекарских товаров.

Штаты фельдшерско-акушерского пункта устанавли­ваются в соответствии с действующими штатными нормативами. Работу фельдшерско-акушерского пункта возглавляет заведующий.

Фельдшерско-акушерский пункт имеет свою смету, круглую печать и штамп с указанием своего наимено­вания.

Фельдшерско-акушерский пункт в установленном порядке составляет и представляет планы и отчеты о своей деятельности, ведет учетно-отчетную документацию.

Заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер в установленном порядке, составляет и представляет планы и отчеты о своей деятельности, ведет учетно-отчетную документацию.

При выполнении фельдшерско-акушерским пунктом функции аптечного пункта заведующий пунктом - фельдшер осуществляет продажу населению готовых лекарств, предметов санитарии и гигиены и предметов ухода за больными.

При отсутствии в штате фельдшерско-акушерского пункта других средним медицинских работников (акушерки и патронажной медицинской сестры) заведующий выполняет их обязанности и пользуется их правами, предусмотренными Положениями об указанных должностных лицах.

5.Общие условия предоставления медицинской помощи

1. Амбулаторно–поликлиническое учреждение обязано информировать прикрепленное население в доступной форме о режиме его работы, режиме работы регистратуры и других структурных подразделений, графике приема врачей и других специалистов, графике приема администрацией.

Пациент обслуживается в регистратуре в порядке очереди. Ветераны войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участники Великой Отечественной войны и ветераны боевых действий, участники ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции, граждане, получившие или перенесшие лучевую болезнь, другие заболевания, и инвалиды вследствие Чернобыльской катастрофы, и другие льготные категории граждан имеют право на внеочередное медицинское обслуживание.

При обращении в амбулаторно – поликлиническое учреждение пациент должен предъявить паспорт, полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

По экстренным показаниям медицинская помощь оказывается с момента обращения пациента.

Пациент имеет право на выбор врача, с учетом согласия врача.

Время приема должно совпадать с назначенным пациенту временем, за исключением случаев, когда врач участвует в оказании экстренной помощи другому больному или гражданину льготной категории, о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом поликлиники.

Время, отведенное на прием больного в амбулаторно-поликлиническом учреждении, определяется в соответствии с действующими расчетными нормативами.

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента в условиях поликлиники определяется лечащим врачом (в пределах медико-экономических стандартов).

Администрация поликлиники обеспечивает преемственность оказания медицинской помощи прикрепленному населению. В период отсутствия участковых врачей и других специалистов (отпуск, командировка, учеба, временная нетрудоспособность) администрация организует оказание необходимой медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлиническое учреждение организует в установленном порядке учет, диспансеризацию, вакцинацию прикрепленного населения, лекарственное обеспечение льготных категорий граждан.

Амбулаторные карты хранятся в поликлинике по месту прикрепления пациента по полису ОМС. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты к специалисту и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов. В случае необходимости пациентам выдается выписка из амбулаторной карты.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, предусмотренных федеральным законодательством. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

2. Организация приема амбулаторных больных в поликлинике

Пациентам, обратившимся в амбулаторно – поликлиническое учреждение, рекомендуется до приема врачом посетить кабинет доврачебного приема и флюорографический кабинет.

Прием к участковому терапевту осуществляется без предварительной записи в день обращения при наличии талонов или предварительно через информационно-справочный терминал.

Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб при первичном обращении обеспечиваются лечащим врачом, который дает пациенту направление на исследования и консультации. Показанием для консультации является наличие проблемы у пациента, которую не может решить лечащий врач в силу отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, безусловной необходимости специализированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных сложившихся в конкретной ситуации условий.

Прием плановых больных врачами-специалистами осуществляется по предварительной записи, через информационно-справочный терминал, при непосредственном обращении в регистратуру в день посещения.

При отсутствии талона на прием к врачу-специалисту регистратор направляет пациента к участковому терапевту или к врачу-специалисту с целью определения необходимости оказания врачебной помощи в день обращения.

Врачи-специалисты обслуживают больных на дому и в поликлинике по графику. Консультации врачей-специалистов на дому обеспечиваются без каких-либо ограничений после предварительного осмотра участковым терапевтом и оформлением вызова в амбулаторной карте пациента. При необходимости врач-специалист врач-специалист осуществляет повторный визит (активное посещение) без повторного вызова.

3. Алгоритм предоставления параклинических медицинских услуг

Флюорографическое обследование проводится пациенту в день обращения без предварительной записи по направлению врача или при самостоятельном обращении, согласно режиму работы кабинета.

Электрокардиография проводится пациенту по направлению врача. 

Запись на УЗИ осуществляется лечащим врачом. Кабинет УЗИ осуществляет прием пациентов по талонам с указанием даты и времени обследования.

Запись на рентгенологическое обследование осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники, который информирует пациента о необходимости проведения соответствующей подготовки.

Предоставление медицинской помощи в кабинете физиотерапии осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники и врача-физиотерапевта при его наличии. Запись к врачу-физиотерапевту осуществляется в регистратуре в день обращения или предварительно через информационно-справочный терминал.

Забор и прием биоматериала на клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала, анализ мокроты осуществляется по направлению врача.

Забор биоматериала на биохимический анализ крови осуществляется по направлению лечащего врача.

Забор биоматериала у пациентов с экстренной патологией осуществляется в день обращения.

4. Алгоритм оказания помощи по экстренным показаниям

Прием пациента по экстренным показаниям осуществляется всеми специалистами при состоянии здоровья, требующем оказания экстренной помощи.

Прием по экстренным показаниям проводится без предварительной записи, вне общей очереди всех обратившихся и независимо от прикрепления пациента к поликлинике. Отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме.

Экстренная и неотложная помощь в праздничные и выходные дни осуществляется дежурным врачом поликлиники, службой скорой медицинской помощи, травматологическими пунктами и приемными отделениями стационаров.

5. Алгоритм предоставления медицинской помощи на дому

Показанием для вызова участкового врача-терапевта являются:

- остро возникшие заболевания и внезапные ухудшения состояния здоровья, требующие медицинской помощи и консультации врача на дому;

- состояния, представляющие угрозу для окружающих (наличие контакта с инфекционными больными, подозрение на острое инфекционное заболевание, наличие инфекционного заболевания до окончания инкубационного периода);

- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании;

- тяжелые хронические заболевания, требующие медицинской помощи и консультации врача на дому;

- невозможность передвижения пациента.

Пациент на дому получает необходимый объем диагностических, лечебных манипуляций, противоэпидемических и карантинных мероприятий, консультацию врачей специализированного приема. Лечащий врач при наличии показаний организует лечение в стационаре на дому.

Вызовы обслуживаются в день обращения.

6. Алгоритм предоставления неотложной медицинской помощи

Неотложная медицинская помощь предоставляется пациентам при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.

Неотложная медицинская помощь оказывается в амбулаторно – поликлиническом учреждении и на дому.

7. Алгоритм предоставления медицинской помощи в дневном стационаре

Направление больных на лечение в дневной стационар осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением согласно Положению о дневном стационаре и стационаре на дому, утвержденному главным врачом.

Показанием для госпитализации пациентов в дневной стационар является необходимость проведения комплексного курсового лечения, с применением современных медицинских технологий, включающим, как правило, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), при отсутствии необходимости круглосуточного наблюдения.

Запись пациентов на госпитализацию осуществляет заведующий дневным стационаром, который определяет дату госпитализации в зависимости от состояния больного.

Госпитализация и лечение в дневном стационаре осуществляются по талону на госпитализацию.

В дневном стационаре на период лечения предоставляются:

- койко-место;

- обследование;

- лекарственные средства для купирования неотложных состояний и лечения заболевания;

- консультации специалистов по показаниям;

- медицинские манипуляции.

Обеспечение лекарственными препаратами осуществляется бесплатно, согласно утвержденному главным врачом формуляру дневного стационара в пределах установленных тарифов и в соответствии с медико - экономическими стандартами.

При выписке пациенту даются рекомендации по дальнейшему амбулаторному лечению.

8. Алгоритм госпитализации

Госпитализация прикрепленного населения осуществляется в оптимальные сроки лечащим врачом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации и по согласованию с заведующим отделением.

При направлении на стационарное лечение обеспечиваются:

- осмотр пациента лечащим врачом;

- оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);

- предварительное обследование (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента) согласно утвержденному перечню обязательного объема обследования больных, направляемых на плановую госпитализацию; - комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту.

6. Порядок назначения, учёта и хранения лекарственных препаратов, включая

наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные

препараты, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного

питания

Назначать могут: лечащим врачом − фельдшером или акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего  врача − индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую  деятельность  Осуществляется: − наименование лекарственного препарата − дозировка − способ введения и применения − режим дозирования − продолжительность лечения и обоснование назначения  лекарственного препарата Сведения о назначенном лекарственном препарате: Вносятся  медицинским  работником  в медицинскую  документацию  пациента Оформляется: − на рецептурном бланке, оформленном на бумажном носителе за своей подписью  (рецепт на бумажном носителе) − на рецептурном бланке в форме электронного документа с использованием  усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника  (рецепт в форме электронного документа) − на имя пациента, для которого предназначен лекарственный препарат

Осуществляется по:

международному непатентованному наименованию (МНН) − группировочному или химическому наименованию (при отсутствии МНН) − торговому наименованию (при отсутствии вышеперечисленных наименований)

При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и оформление назначения лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи

Рецепт может быть получен: − пациентом − законным представителем пациента − уполномоченным лицом (лицом, имеющим оформленную доверенность от пациента на право получения такого рецепта)

Запрещается оформлять рецепты

Медицинским работникам: при отсутствии медицинских показаний • на незарегистрированные лекарственные препараты • на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией  по медицинскому применению предназначены для применения только  в медицинских организациях • на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в список II  Перечня, зарегистрированные в качестве лекарственных препаратов,  в целях применения для лечения наркомании

Сокращения на рецептурных бланках При оформлении рецептурных бланков допускается использование сокращений  Не допускается сокращение близких по наименованиям ингредиентов, составляющих лекарственный препарат, не позволяющих установить, какой именно лекарственный препарат назначен

Количество выписываемого  лекарственного препарата

Назначение лекарственных препаратов, включенных  в перечень предметно-количественному учету

Оформление рецептурных бланков

Состав лекарственного препарата

Лекарственная форма

Обращение медицинского работника к фармацевтическому работнику об отпуске лекарственного препарата

Способ применения лекарственного препарата обозначается с указанием

дозы − частоты приема − времени приема относительно сна (утром, на ночь) − длительности приема − времени употребления относительно приема пищи (до, во время, после еды)

Исправления в рецепте не допускаются

Рецептурные бланки заполняются медицинским работником разборчиво, четко,  чернилами или шариковой ручкой Запрещается превышать количество наркотических средств или психотропных  веществ, которое может быть выписано в одном рецепте

Оформление рецептурных бланков (на бумажном носителе)

Подписи, печати и штампы

В левом верхнем углу проставляется штамп медицинской организации с указанием ее наименования, адреса и телефона

Рецепт, оформленный на рецептурном бланке подписывается медицинским работником и заверяется его печатью

При оформлении рецептурных бланков на лекарственные препараты, назначенные по решению врачебной комиссии, на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп)

Отметки на рецептурных бланках

При необходимости немедленного или срочного отпуска лекарственного препарата пациенту проставляются обозначения:

Отметки проставляются в верхней части бланка

Разрешается выдавать медицинскому работнику, имеющему право назначать наркотические (психотропные) лекарственные препараты, единовременно не более 20 рецептурных бланков Медицинские работники, выписывающие рецепты на наркотические (психотропные) лекарственные препараты, на основании приказа руководителя медицинской организации несут личную ответственность за сохранность полученных рецептурных бланков В медицинской организации создается комиссия, которая не реже 1 раза в месяц осуществляет проверку состояния регистрации и учета рецептурных бланков, хранения рецептурных бланков

Нормативные правовые акты, регулирующие обращение лекарственных средств, товаров аптечного ассортимента, рецептов, отпуск лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты,

Глоссарий

Диспансеризация- комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований

Инвалидность - это стойкое нарушение (снижение или утрата) общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы.

Противоэпидемические мероприятия - это комплекс мер, которые осуществляются в эпидемическом очаге с целью его ликвидации и предотвращения возникновения новых очагов.

Реконвалисцент - выздоравливающий, реконвалесценция — выздоровление.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ессентукский филиал

Занятие № 3. Экспертиза временной нетрудоспособности и

медико-социальная экспертиза.

Преподаватель Малиненко Владимир Владимирович

Ессентуки, 2024

Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени  утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, и определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.

Медицинская экспертиза-исследование состояния здоровья гражданина в целях определения его способности к трудовой деятельности и установлении причинно – следственной связи между воздействием каких – либо событий, факторов и состоянием здоровья граждан

Виды медицинской экспертизы:

• Экспертиза временной нетрудоспособности
• Медико – социальная экспертиза
• Военно – социальная экспертиза
• Судебно – медицинская экспертиза
• Судебно – психиатрическая экспертиза
• Экспертиза профессиональной пригодности
•  Экспертиза связи заболевания с профессией
• Экспертиза качества медицинской помощи

Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?

Трудоспособность - это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества.  Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.

Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом  тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.

Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным.

Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом.

.Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.

Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, и в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным.

Временная нетрудоспособность (ВН) - это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, то есть носят обратимый характер.

Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.

Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.

Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом..

Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.

Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой один из видов медицинской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Кроме медико-социального, она имеет и большое экономическое значение.

Установление факта временной нетрудоспособности

• Соблюдение правил выдачи и заполнения документов
• Определение сроков нетрудоспособности
• Выбор сроков лечения и наблюдения до полного выздоровления
• Рекомендации по условиям труда для лиц, не имеющих группу инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья особых условиях труда постоянно или временно
• Выявление признаков стойкой утраты трудоспособности и направление на освидетельствование (МСЭ)

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, служит листок нетрудоспособности, который выдается при:

• Заболеваниях, травмах, отравлениях
• Долечивании в санаторно – курортных организациях
• Необходимости ухода за больным членом семьи
• Карантине
• Протезировании в стационарных условиях
• Беременности и родах
• Усыновление ребёнка

Функции больничного листа:

• Указывается вид нетрудоспособности (медицинская функция)
• Является юридическим документом, удостоверяющим освобождение от работы (юридическая функция)
• Даёт право на получение материального пособия из Фонда социального страхования (финансовая и страховая функции)
• Статистическая функция – анализ временной нетрудоспособности

Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.

. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.

Листок нетрудоспособности, помимо лечащего врача, могут выдать фельдшера и зубные врачи медицинских организаций по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники следующих учреждений здравоохранения:

• учреждений скорой медицинской помощи;

• учреждений переливания крови;

• приемных отделений больничных учреждений;

• врачебно-физкультурных диспансеров;

• бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;

• учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

• учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Контроль над соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.

ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная потеря трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности, устанавливается инвалидность путем проведения медико-социальной экспертизы.

• Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - это определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. В России создана трехэтапная система федеральных государственных учреждений МСЭ, которая включает: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в муниципальных образованиях, являющиеся филиалами главных бюро.
•  На медико – социальную экспертизу направляются граждане, имеющие стойкие ограничения трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите: неблагоприятное течение  заболевания и прогноз не позднее 4 месяцев лечения
• 10 месяцев лечения после травмы или 12 месяцев лечения туберкулёза
• Необходимость изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза

На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:

• очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от даты ее начала;

• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес);

• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации.

При этом в «Направлении на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систе.

В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования (и проведения реабилитационных мероприятий), после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

Медико-социальная экспертиза проводится в бюро по месту жительства. В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования.. Экспертиза проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением «Направления на медико-социальную экспертизу», выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь.

 Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения результатов экспертизы. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро..

Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий его пенсионное обеспечение, в 3-дневный срок со дня принятия решения о признании его инвалидом.

Гражданину, признанному инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения (или без ограничения) способности к трудовой деятельности, а также индивидуальная программа реабилитации.

Гражданин может обжаловать решение бюро, подав письменное заявление в вышестоящие инстанции: в главное бюро или Федеральное бюро МСЭ. Также решения, принятые в бюро МСЭ (трех инстанций), гражданин может обжаловать в суде в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Реабилитация (от лат. rehabilitate - восстановление) - это комплекс мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленный на восстановление здоровья, психологического статуса, трудоспособности, утратившегося в результате заболевания.

Виды (аспекты) реабилитации:

• Медицинская
• Профессиональная
• Социальная
• Юридическая
• Экономическая
• Психологическая
• Физическая
• Педагогическая
• Бытовая

Цели реабилитации:

• эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество;
• восстановление личностных качеств человека.

Не следует отождествлять понятия «лечение» и «реабилитация», так как не всякое лечение, приводящее к восстановлению нарушенных функций, может быть отнесено к реабилитации.

.

Задачи реабилитации:

• Избежать или снизить степень инвалидности.
• Вернуть человеку способность трудиться.
• Помочь стать экономически независимым, активным членом общества.

.

Медицинская реабилитация — это комплекс лечебных мероприятий, связанных непосредственно с заболеванием, направленных на ликвидацию признаков болезни и на максимальное восстановление нарушенных функций, а в случае невозможности на развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций

Профессиональная реабилитация

Задачи:

1. Определение степени трудоспособности.
2. Восстановление ранее утраченных профессиональных навыков или переобучение. Данный вид реабилитации для пациентов детского и подросткового возраста в основном имеет педагогический характер.

Социальная реабилитация

Задачи:

1. Разработка законодательной базы и принятие на государственном уровне нормативно-правовых актов, которые гарантируют социальные права и льготы.
2. Реализация этих постановлений.

Психологическая реабилитация сопровождает все виды реабилитаций.

Задачи:

1. Коррекция психических нарушений больного, инвалида.
2. Формирует позитивное отношение пациента к лечению.
3. Адаптирует к новой изменившейся жизненной ситуации.

Противопоказания к реабилитации:

1. Острые воспалительные и инфекционные заболевания.
2. Декомпенсированные соматические и онкологические заболевания.
3. Выраженные расстройства в психической и интеллектуальной сфере.

Инвалидность (от лат. invalidus — слабый, немощный) определяется как нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

Процесс реабилитации подразумевает последовательное включение трех фаз:

• Реконвалесценция (это фаза выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма).
• Адаптация (приспособление организма к условиям существования). Абилитация (формирование новых и усиление имеющихся физических, психических и социальных функций, которые по тем или иным причинам оказались неразвитыми у растущего ребенка).
• Ресоциализация (включение в социальное общество).

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ессентукский филиал

Занятие № 4. Субъективные и объективные методы обследования пациента. Оценка общего функционального состояния пациента, осмотр.

Преподаватель Малиненко Владимир Владимирович

Ессентуки, 2024

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Объективное обследование пациента позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное обследование состоит из:

1. осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).

ОСМОТР

     При осмотре определяется общий вид пациента и общее состояние — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. Вначале определяют положение в постели, состояние внешних покровов (кожа, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Состояние сознания.

       Различают несколько состояний  сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) — состояние оглушенности. Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) — состояние спячки. Если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь впасть в глубокий сон.

Кома (полная потеря сознания) связана с поражением
центров головного мозга. При коме наблюдается расслабление мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете,
кровоизлиянии в мозг, отравлениях, тяжелых поражениях печени, почечной недостаточности.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

                                             Положение в постели.

 Активным называется такое положение, когда пациент в состоянии самостоятельно повернуться, сесть, встать, обслужить себя.

 Пассивным называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении.

Общее строение тела.

     Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астеинический и гиперстенический

      Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища. Реберный угол прямой.

     Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, реберный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко, артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

     При гиперстеническом типе подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

Выражение лица.

 При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у страдающих болезнями почек.

Пучеглазие и блеск глаз при заб щитовидной железы.

При отравлении алкоголем, наркотиками,  наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином — расширение. При поражении печени выражена желтушность склер.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

 Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д.

     Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера, при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

     Цианоз — синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислоты и недостаточного насыщения ее кислородом.

Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при  врожденных пороках сердца, при отравлении ядами. Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавления вен.

Желтуха — окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба.

Сыпь

     Встречается при кожных, острых инфекционных заболеваниях. При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

      Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, диффузном токсическом зобе. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном диабете, поносах, общем истощении.

     Тургор кожи — ее напряжение, эластичность. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

     Кровоизлияния наблюдаются при ушибах, кожных, инфекционных болезнях, при сепсисе, анемии.

     Состояние волос и ногтей. Выпадение волос, и их ломкость характерны для гипотиреоза, гнездное выпадение волос — при сифилисе.

      Ломкость и расслаивание ногтей наблюдаются при нарушениях витаминного обмена, заболевании нервной системы.

     Детальный осмотр (осмотр головы, полости рта, шеи, сосуды, конечности, состояние мышц, осмотр грудной клетки, передней брюшной стенки).

ПАЛЬПАЦИЯ

     Позволяет установить физические свойства обследуемой области тела, его температуру, эластичность, болезненность, уплотнение тканей, границы органов.

     Выявляются отеки при сердечной недостаточности, болезнях почек, некоторых эндокринных заболеваниях могут возникать распространенные отеки подкожной жировой клетчатки с наличием жидкости в серозных полостях. Такие отеки называются анасаркой.

      Сердечные отеки вначале возникают на нижних: конечностях (стопы, голени), почечные отеки появляются на лице и веках, а потом распространяются на другие части тела.

Пастозностью называют слабо выраженные отеки.

Пальпация пульса над лучевой, височной артерией. Определяются свойства пульса: частота, ритм, наполнение и напряжение.

Существуют два вида пальпации живота: поверхностная и глубокая. 

      Больной занимает горизонтальное положение. При помощи поверхностной пальпации определяют тонус мышц, болевые точки, наличие грыжи.

      При глубокой пальпации определяют расположение печени, кишечника, желудка; их консистенцию и размеры. Пальпацию органов брюшной полости проводят по методу Образцова-Стражеско.

     Пальпация лимфатических узлов определяет: величину, плотность, подвижность, связь с кожей и тканями. Лимфатические узлы увеличиваются при воспалительных процессах, при раковых опухолях.

     Пальпация мышц – атрофия, паралич. Пальпация костей – искривления, переломы, утолщения. Пальпация суставов – подвижность, болезненность.

ПЕРКУССИЯ

     Сущность перкуссии заключается в постукивании по поверхности тела  для того, чтобы по особенностям получаемого звука судить о состоянии исследуемого органа.

     Перкуссия применяется для определения границ различных органов: печени, легких, сердца, селезенки.

     Непосредственная перкуссия заключается в том, что мякотью пальцев постукивают по поверхности тела пациента.

     Опосредованную перкуссию проводят, ударяя пальцем по пальцу, приложенному к исследуемому участку. Удары должны быть средней силы, отрывистые, но упругие. В помещении тепло и тихо.

     В норме выявляются звуки: ясный (легочный), тупой, тимпанический, коробочный. Существует несколько причин, от которых зависят свойства звучания различных тканей: наличие воздуха в органах, однородность строения органа, эластические свойства тканей.

     Ясный (легочный) перкуторный звук — громкий, низкий и продолжительный, выявляется над легкими, которые содержат эластическую ткань и воздух.

     Тупой перкуторный звук над мышцами — тихий, высокий и короткий, так как имеет место однородное строение ткани и отсутствие воздуха.

     Тимпанический звук выявляется над полыми органами с эластическими стенками (кишечник, желудок).

     Коробочный перкуторный звук получается над перепол
ненными воздухом легкими. Он напоминает звук при пер
куссии по пустой коробке.

Существует два вида перкуссии: сравнительная и топографическая

Сравнительная — перкуссия на симметрично расположенных участках, которая позволяет выявить локализацию патологического процесса. У здорового человека на симметричных участках тела перкуторный звук одинаковый. С помощью сравнительной перкуссии выявляют уплотнения в легочной ткани, а также наличие полости в легком.

При топографической перкуссии устанавливают границы органа.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

     Аускультация (выслушивание) бывает непосредственная (прикладывание уха к  участку тела), опосредованная – при помощи прибора.

     Все аускультируемые звуки воспринимаются в виде шумов и тонов. Выслушивают гортань, легкие, аорту, крупные сосуды, сердце, легкие.

В норме над легкими прослушиваются два типа дыхания:

- везикулярное (легочное) – слышны вдох и начало выдоха, выслушивается в межлопаточном пространстве, над и под ключицами, ниже лопаток. Звук «Ф». Оно возникает при расправлении воздухом альвеол.

- ларинготрахеальное  (бронхиальное) – слышны вдох и выдох. Звук «Х». Выслушивается в норме над трахеей и в межлопаточном пространстве. При  патологиях бронхиальное дыхание может прослушиваться там, где обычно слышно везикулярное дыхание.

     При уплотнении лёгочной доли, во время начальной стадии сухого плеврита можно прослушать шум трения плевры.

     Амфорическое дыхание (похожее на звук, получаемый при вдыхании воздуха в пустой сосуд) прослушивается над полостью в легком, сообщающейся с бронхом.

      Влажные хрипы прослушиваются при скоплении жидкой мокроты в бронхах. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы.

     Когда мокрота вязкая или бронхи сужены, хрипы сухие (свистящие и жужжащие).

     При выслушивании сердца определяют ритм, громкость и чистоту тонов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ)

      Дополнительные методы позволяют глубже изучить заболевания, осуществлять более раннюю диагностику. Эти методы называются дополнительными, т.к. без их применения врач уже не может с достаточной уверенностью установить точный диагноз заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

       Основаны на свойстве рентгеновских лучей в различной степени проникать через среды разной плотности. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки и экрана. При пропускании электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное излучение - рентгеновское. Человек при рентгенологическом исследовании располагается между рентгеновской трубкой и экраном. Рентгеновское излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается ими. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органов, их физико-химического состава. Наибольшее количество лучей поглощают плотные органы (кости, сердце, печень), наименьшее - мягкие ткани и воздух.

К рентгенологическим методам относят:

1 РЕНТГЕНОСКОПИЯ - это метод просвечивания тела рентгеновскими лучами, позволяющий наблюдать на экране изображение тех или иных органов.

2 РЕНТГЕНОГРАФИЯ - это метод фотографирования с помощью рентгеновских лучей. Изображение получается негативным: светлые на рентгеновском экране места выглядят темными на пленке (но называются просветлениями), а темные на рентгеновском экране места получаются светлыми на пленке (но называются затемнениями).

3 ТОМОГРАФИЯ - это послойная рентгенография. Получение рентгеновских изображений объекта на заданной глубине, остальная часть организма не имеет четкого изображения.

4 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - это исследование поперечных срезов тела или органа.

 5 МАГНИТО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ 

Достоинства:

-низкая энергия излучения

- высокая разрешающая способность, вплоть до долей миллиметра;

1. возможность получать изображение органа в любом сечении и реконструировать их в объемные изображения.Недостаток – цена.

6 ФЛЮОРОГРАФИЯ - это метод исследования, при котором производится фотографирование изображения на фотопленку малого формата (затем снимки рассматривают через специальный увеличитель). Позволяет проводить массовое рентгенологическое обследование населения. Цель - выявление туберкулеза, рака и других заболеваний органов дыхания.

7 КОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ) – метод основан на введении специальных веществ в полостные органы (кишечник, желудок, почечные лоханки, желчный пузырь и др).

 Различают рентгеноконтрастные вещества высокой плотности (соединения бария, йода), малой плотности (кислород, закись азота).

Существует 3 способа введения контр веществ:

- через естественные отверстия

-в ток крови

-непосредственно в ткани и органы

Для исследования бронхов (бронхография) в полость бронхов вводится контрастное вещество-йодолипол.

      Для исследования желудочно-кишечного тракта используется контрастное вещество-взвесь сульфата бария. Для исследования пищевода, желудка, 12-перстной кищки взвесь сульфата бария вводят внутрь (дают выпить), для исследования толстого кишечника (ирригоскопия, ирригография) бариевую взвесь вводят с помощью клизмы.

     Исследование желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков (холецистография, холеграфия) производится с помощью контрастных веществ для приема внутрь (холевид, билитраст, йопагност) или внутривенного введения (билигност, билиграфин).

      Рентгенологическое исследование почек, мочевыводящих путей (урография) может проводиться без применения ренгеноконтрастных веществ-обзорная урография. Но более информативным являются исследования с применением контрастных веществ.

       При нисходящей (экскреторной) урографии рентгеноконрастное вещество (урографин, верографин, диодон) вводят внутривенно, из крови это вещество попадает в почки, заполняет мочеточники, мочевой пузырь.

При восходящей (ретроградной) урографии контрастное вещество вводят через катетер в мочеточник, откуда оно попадает в полость лоханки.

      При рентгенологическом исследовании сосудов - (ангиографии) - контрастное вещество вводят внутривенно или в артерию.

      Иногда контрастирование органа производится за счет воздуха, который вводят в окружающую ткань или в полость (например, в околопочечную клетчатку или в брюшную полость).

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

      Эндоскопическое исследование полостных или трубчатых органов путем осмотра их внутренней поверхности с помощью специальных приборов – эндоскопов. Фиброскопы – гибкие.

1 БРОНХОСКОПИЯ - это эндоскопическое исследование трахеи и бронхов, производится с помощью бронхофиброскопа, позволяет осмотреть слизистую оболочку, выявить деформацию, опухоли, кровотечения.

2 ЭЗОФАГОСКОПИЯ - это эндоскопическое исследование пищевода.

3 ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ - это исследование желудка и 12-перстной кишки с помощью фиброгастроскопа.

4 РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ - это исследование слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.

5 КОЛОНОСКОПИЯ - это исследование слизистой оболочки толстой кишки с помощью колоноскопа.

6 ЦИСТОСКОПИЯ - это исследование мочевого пузыря с помощью цистоскопа

 7 ЛАПАРОСКОПИЯ - это осмотр органов брюшной полости и малого таза. Производится с помощью лапароскопа после введения воздуха в брюшную полость. Лапароскопия позволяет осмотреть печень, селезенку, провести прицельную биопсию печени. Лапароскопию проводят в операционной.

При эндоскопии можно не только осмотреть слизистую этих органов, но и во время осмотра с помощью специального устройства можно взять кусочек ткани (слизистой оболочки или опухоли) для микроскопического исследования, т.е. провести биопсию.

. Во время эндоскопии можно сфотографировать интересующие участки. Изображение может передаваться на экран телевизора. Эндоскопия часто применяется с лечебной целью: через эндоскоп удаляются инородные тела, полипы, проводятся прижигание, обкалывание язв, введение лекарственных препаратов и другие манипуляции.

УЗИ ДИАГНОСТИКА

       Основана на различиях в отражении ультразвуковых волн, проходящих через ткани и среды организма с разной плотностью.

Исследуют: сердце, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, лимфоузлы, молочные железы, матку.

       Преимущества:

-не оказывает вредного воздействия

-не вызывает неприятных ощущений

-можно проводить многократно

-результат мгновенно

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

       Эти методы используются для оценки функционального состояния тех или иных органов. Эти методы могут быть основаны:

1. На измерении электрических потенциалов в процессе работы органа: электрокардиография; электроэнцефалография; электромиография

2.На   регистрации   двигательной   активности   пикфлоуметрия,   спирография,  

3.На регистрации звуковых явлений: фонокардиография

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ

      Это метод диагностики с использование радиоактивных веществ. К радиоизотопным методам относится сканирование. Вводят радиоактивный препарат, обладающий способностью концентрироваться в определенном органе. С помощью специального прибора - сканера - можно выявить степень поглощения и особенности распределения этих веществ в исследуемом органе. Данные сканирования регистрируются графически в виде сканограмм.

Сканирование позволяет определить положение, размеры, форму, функциональную активность органа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Лабораторные исследования проводятся в следующих направлениях:

1. общие клинические;
2. микробиологические (бактериологические, вирусологические, паразитологические);
3. иммунологические (в том числе серологические, радио-иммунологические);
4. цитологические, гистологические. Материалом для исследования могут быть:
5. кровь;
6. выделения (моча, кал, мокрота);
7. содержимое желудка, 12-перстной кишки, бронхов, желчь, ликвор;
8. ткани органов (печени, почек, селезенки, костного мозга, лимфатических узлов);
9. экссудаты, транссудаты.

ПУНКЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

      Это исследование состояния органов, лимфатических узлов, костного мозга с помощью пункционной биопсии. С этой целью после предварительного местного обезболивания специальную иглу вводят в орган (печень, селезенку), лимфатический узел или костный мозг так, что кусочек органа попадает в просвет иглы. Затем иглу извлекают, полученный материал обрабатывают (фиксируют в специальном растворе, окрашивают) и исследуют под микроскопом.

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ

Сознание контролируется корой большого мозга и вегетативной нервной системой. Пациент с ясным сознанием хорошо понимает, что происходит вокруг него, и адекватно реагирует на окру¬жающую обстановку.

Пациент в ступоре (состояние оглушения) – пациент сонлив, заторможен, спокой¬но лежит в постели. При выведении из этого состояния он плохо ориен¬тируется в окружающем, на вопросы отвечает с запозда¬нием и медленно, быстро возвращается в сонливое состо¬яние, может быть непроизвольное отхождение мочи и кала.

Пациент в сопоре (глубокое оглушение) - большую часть времени находится в состоянии патологического сна, выходит из него на короткое время при громком оклике или при тор-мошении. Рефлексы сохранены. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.

Пациент в коме - глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности спокойно лежит в постели, кажется спящим. Рефлексы отсутствуют, расстройство жизненно важных функций.

Пульс (PS) – это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.

Исследовать пульс можно на сонной, височной, бедренной, лучевой артериях, в подколенной ямке, в области внутренней лодыжки. Цель - диагностическая.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

- Объяснить пациенту/родственникам цель и ход процедуры, получить согласие.

- Обработать руки кожным антисептиком.

- Усадить или уложить пациента в зависимости от состояния.

- Предложить пациенту расслабить руки, кисти и предплечья не должны быть на весу.

- Охватить пальцами своих рук кисти больного в области лучезапястного сустава.

- Расположить 1 палец на тыльной стороне предплечья, 2, 3, 4 – по ходу лучевой артерии (указательный палец – у основания  большого пальца).

- Прижать лучевую артерию к лучевой кости, почувствовать её пульсацию.

- Сравнить периодичность колебаний стенок артерий одновременно на обеих руках  (симметричность пульса) в норме пульс симметричный.

- Оценить  интервалы между пульсовыми волнами (ритм пульса), если интервалы равны, пульс – ритмичный, интервалы неодинаковые – аритмия.

- Взять часы с секундной стрелкой и провести подсчет пульсовых волн (частота пульса) в течение 30 секунд, полученный результат умножить на 2, если аритмия – в течение 1 мин.

- Оценить наполнение пульса: если пульсовая волна хорошо ощущается, пульс удовлетворительного наполнения  или полный, едва ощутим – пустой.

- Оценить напряжение пульса: сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса, если пульс исчезает при умеренном сдавлении – пульс удовлетворительного напряжения, при сильном сдавлении – пульс напряжённый.

- Сообщить пациенту/ родственникам о результатах исследования пульса.

- Провести регистрацию пульса в температурном листе графически или цифровым способом.

Частота пульса в норме у взрослого 60 - 80 ударов в 1 минуту,

меньше 60 – брадикардия, больше 80 – тахикардия.

Пульс можно исследовать на сонной, височной, бедренной артериях.

Артериальное давление (АД) – это давление крови на стенки артерии.

Артериальное давление у здоровых людей зависит от многих факторов, в частности от эмоциональной и физи¬ческой активности. При физическом покое и психичес¬ком спокойствии кровяное давление несколько снижает¬ся. Измеряют АД по методу Н.С. Короткова, тонометром, тоны выслушивают фонендоскопом.

Регистрируют -  систолическое давление (максимальное) и диастолическое (минимальное). Разница между систолическим и диастолическим АД называется пульсо¬вым давлением.

Нормальные показатели АД составляют от 110 до 139 мм.рт.ст. для систолического АД и от 70 до 89 мм.рт.ст. для диастолического АД. АД ниже указанных пределов называют гипотензией, выше – гипертензией.

Оценка дыхания

При оценки дыхания исследуют такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубину дыхания.

Частота дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту в норме у взрослого человека

от 16 до 20, меньше 16 – брадипноэ, больше 20 – тахипноэ,

отсутствие дыхания – апноэ.

Типы патологического дыхания

•        дыхание Чейна - Стокса - постепенно нарастает, а затем уменьшается глубина дыхания, после чего наступает пауза продолжительностью от нескольких секунд до 1 мин, во время которой дыхание полностью отсутствует.

•        Дыхание Биота - появляются внезапные продолжительные паузы до 1 мин на фоне равномерного по глубине дыхания.

•        дыхание Куссмауля (большое дыхание) - равномерные дыхательные циклы, глубокий шумный вдох и усиленный выдох, наблюдается у больных диабетической комой.

•

Водный баланс – соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи (70%-80%).

Определение водного баланса.

Водный баланс определяется за сутки: с 6 ч. утра до 6 ч. следующих суток.

Необходимо соблюдать обычный водно-пищевой и двигательный режим, за 3 дня до определения водного баланса, исключить прием диуретиков.

- Подготовить  градуированную емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

- Опорожнить мочевой пузырь в 6 утра в унитаз.

- При позыве на мочеиспускание мочиться в градуированную емкость.

- Определить количество выделенной мочи.

- Записать  результат в лист учета водного баланса.

- Вылить мочу в унитаз.

- Фиксировать в листе учета водного баланса количество и время выпитой жидкости: свободную жидкость  (вода, чай, соки и д.р.), первые блюда овощи, фрукты, ягоды (например, яблоко – 10,0 г), растворы, введенные парентеральным путем.

- Фиксировать в листе учета водного баланса количество и время выделенной жидкости.

- Подсчитать/суммировать количество выпитой и количество выделенной жидкости за сутки.

Записать  результаты в лист учета водного баланса.