Методические материалы ПМ 01 специальность 31.02.01. Лечебное дело

ОБПОУ «КБМК»

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

для теоретической подготовки по диагностике во фтизиатрии

преподаватель И.Н. Кучинская

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

План

1. Этиоэпидемиология туберкулеза.
2. Клинические признаки туберкулеза.
3. Методы ранней диагностики туберкулеза.

Введение

В Российской Федерации сохраняется стабильно сложная эпидемическая ситуация по туберкулезу. За последние годы она улучшилась: снизились показатели заболеваемости на 19% и смертности от туберкулеза на 31%, уменьшилась распространенность туберкулеза, однако, основные эпидемиологические показатели в целом еще высоки. Согласно аналитическому обзору «Туберкулез в Российской Федерации, 2019 г.», деструктивные формы туберкулеза выявлены у 45,1% впервые выявленных пациентов. В настоящее время среди контингента больных туберкулезом легких в структуре клинических форм сохраняется высокая доля больных наиболее эпидемически опасной формой – фиброзно-кавернозным туберкулезом, равная 12,4% (1,6% у впервые выявленных больных) [14].

Проблема распространенности туберкулеза и лекарственная устойчивость возбудителя является актуальной для многих стран мира, включая Российскую Федерацию. В докладе Всемирной организации здравоохранения о глобальной борьбе с туберкулезом за 2019 год указывается, что в мире было зарегистрировано 9 млн. новых случаев заболевания и 1,5 млн. случаев смерти от туберкулеза, включая 320 тыс. среди лиц, живущих с ВИЧ. Следует отметить, что за этот же период от туберкулеза погибли 510 тыс. женщин и зарегистрировано не менее 80 тыс. случаев заболевания среди детей, что делает туберкулез главной причиной смерти среди инфекционных заболеваний [3].

Микобактерия туберкулеза в 1999 году была включена в 40 биологических агентов, представляющих наибольшую опасность для человека [3].

1. Этиоэпидемиология туберкулеза

Туберкулез — одно из наиболее древних инфекционных заболеваний. В древности эту болезнь называли «чахотка» или «фтиза», что означает в переводе с греческого «истощение», «разрушение».

В 1882 году немецкий ученый Роберт Кох открыл возбудитель заболевания – туберкулезную палочку (бациллу Коха).

По мнению специалистов, туберкулезная инфекция представляет глобальную опасность для населения. Ухудшению ситуации по туберкулезу способствуют неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, миграционные процессы, увеличение числа социально дезадаптированных людей, среди которых заболеваемость туберкулезом наиболее высока. Почти экстремальные условия жизни, ранее имевшие место лишь в районах Крайнего Севера, в настоящее время отмечаются практически повсеместно: чаще встречаются полигиповитаминозы, неполноценное питание, неустроенность и нестабильность жизни, неудовлетворительные жизненные условия, слишком частые стрессы, рост числа хронических заболеваний. Увеличилось количество людей с пагубным пристрастием к курению, алкоголю и наркотикам. Высока заболеваемость туберкулезом лиц, отбывающих наказание в исправительно-трудовых учреждениях (по данным статистики, из числа больных туберкулезом из тюрем 40% не обращаются за лечением, оставаясь массивным источником инфекции) [1].

Категории населения, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом представлены на рисунке 1 [14].

Рис. 1 Группы повышенного риска заболевания туберкулезом

По данным ВОЗ, проблемы туберкулеза не существует в той стране, где инфицированность детей до 14 лет составляет 0,1%. Появление в последние годы множества мутировавших и лекарственно-устойчивых форм микобактерии туберкулеза, разнообразие форм туберкулеза без заметных клинических проявлений, увеличение количества случаев тяжелого течения туберкулеза, делают это заболевание медико-социальной проблемой [3].

Причиной заболевания туберкулезом является МБТ, которая попадает в организм через верхние дыхательные пути, алиментарно, иногда через слизистые оболочки и поврежденную кожу. Описаны редкие случаи заражения плода через плаценту.

Наиболее характерен аэрогенный – воздушно-пылевой путь заражения туберкулезом, когда больной инфицирует окружающие его предметы микобактериями и они вместе с пылью проникают в дыхательные пути других людей. Более редкий механизм заражения туберкулезом – воздушно-капельный. Он реализуется, если больной не соблюдает правил личной гигиены и имеет достаточно тесный контакт с восприимчивыми людьми. В эпидемических очагах туберкулеза может иметь место контактно-бытовой путь заражения через предметы личной гигиены. Немаловажное значение имеет алиментарный путь заражения туберкулезом через продукты, инфицированные больными животными (молоко, сметана, сыр, творог). Иногда встречается артифициальный путь распространения МБТ при нарушении правил асептики, антисептики и техники вакцинации БЦЖ.

Инфицирование МБТ не всегда вызывает развитие туберкулезного процесса. Этому способствует плохое качество жизни, изнурительный труд, различные стрессы. К факторам, способствующим развитию туберкулеза, относят: сахарный диабет, заболевания, лечение которых требует длительного применения кортикостероидов, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в т.ч. состояние после резекции желудка), депрессивные состояния.

Основным источником экзогенного инфицирования являются больные активным туберкулезом с наличием воспалительных и деструктивных изменений, выделяющие МБТ.

Заболеваемость первичными формами и инфицированность населения туберкулезом зависят от величины резервуара инфекции. Определенное влияние на заболеваемость туберкулезом оказывает уровень пораженности им крупного рогатого скота. Больные животные выделяют микобактерии с молоком, мокротой, калом, мочой. Особую опасность это представляет для сельского населения.

В 92% случаев туберкулез у человека вызывают МБТ человеческого вида, в 5% — МБТ бычьего и птичьего и, очень редко, мышиного видов [6].

МБТ – тонкие, прямые или слегка изогнутые короткие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами (рис. 2) [15].

Рис. 2. Микобактерия туберкулеза (палочка Коха)

Бактериальная клетка имеет клеточную мембрану, цитоплазму с органоидами и ядерной субстанцией. В составе микробной клетки имеются вода, белки, углеводы, липиды и минеральные соли. Белковый компонент микобактерии туберкулеза составляет до 56%, и его принято называть туберкулопротеидами. Именно они являются носителями антигенных свойств МБТ и при введении в организм человека вызывают сенсибилизацию – повышенную чувствительность к данному белку. На этом свойстве основана туберкулинодиагностика. Липидная фракция обеспечивает кислотоустойчивость микобактерии, полагают, является носителем вирулентности – свойства вызывать заболевание. МБТ неподвижны, они являются аэробами. Размножение происходит достаточно медленно, деление клетки происходит за 20-24 чача. Для их нормального развития требуются специальные среды, содержащие углерод, азот, натрий, хлор, магний, железо, серу. На жидких питательных средах рост колоний микроскопически можно обнаружить на 5-7 день, на твердых питательных средах — на 12-20 день после посева [15].

Для МБТ характерна способность изменяться под влиянием внешних факторов и под воздействием противотуберкулезных препаратов: могут значительно уменьшиться размеры клеток, они могут полностью или частично утратить клеточную мембрану и в результате этого проходить через фильтр (видоизмененные L-формы). Они могут очень длительное время сохраняться в организме человека и под влиянием неблагоприятных для него условий вновь восстановить свои вирулентные и патогенные свойства. Поэтому возможно «повторное» заболевание туберкулезом через много лет после перенесенного когда-то и вылеченного туберкулеза, особенно его деструктивных форм. Такая способность МБТ образовывать L-формы и восстанавливать свои болезнетворные свойства объясняет необходимость полноценного и достаточно длительного лечения.

МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды, отличаются устойчивостью к воздействию кислоты и высоких температур: болезнетворные свойства сохраняются в высохшей мокроте и плохо освещенных сырых местах в течение 10-12 месяцев, в уличной пыли – до 2-х недель, в воде – до 5-ти месяцев, в почве – до 6-ти месяцев. Воздействие дезинфицирующих средств в обычных концентрациях и в привычной для других видов дезинфекции экспозиции не убивает МБТ. Эта устойчивость МБТ диктует необходимость особых режимов противоэпидемических мероприятий [15].

Распространение туберкулезного процесса (диссеминация) может происходить бронхогенно, гематогенно и лимфогенно. В месте внедрения туберкулезной палочки формируется гранулема (туберкулезный бугорок), туберкулезный очаг, инфильтрат, который может подвергнуться специфическому (творожистому) распаду с образованием полости (каверны). При заживлении туберкулезный очаг замещается фиброзной тканью, развивается рубец.

2. Клинико-диагностическая характеристика туберкулеза легких

Выделяют основные клинические формы туберкулеза:

• группа 1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков (ранняя и хроническая);
• группа 2. Туберкулез органов дыхания, или легочные формы туберкулеза:

- первичный туберкулезный комплекс;

- туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

- диссеминированный туберкулез;

- милиарный туберкулез;

- очаговый туберкулез легких;

- инфильтративный туберкулез;

- казеозная пневмония;

- туберкулома легких;

- кавернозный туберкулез легких;

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

- цирротический туберкулез легких;

- туберкулезный плеврит;

- туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

- туберкулез, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (силикотуберкулез).

• группа 3. Туберкулез других органов и систем.

Характеризуя туберкулезный процесс, указывается:

• локализация и распространенность процесса (в легких по долям, сегментам, в других органах),
• фаза процесса: активная (инфильтрация, распад, обсеменение) и неактивная (рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление);
• бактериовыделение (с выделением микобактерий (МБТ+) и без выделения (МБТ-)).

Данная характеристика имеет эпидемиологическое значение: сведения,

указываемые в диагнозе, являются программой действия — позволяют определить, какую опасность представляет пациент для своей семьи, для окружающих людей, нуждается ли пациент в изоляции, а его близкие – в проведении профилактического лечения, каким должен быть объем противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очаге, по какой группе диспансерного учета будет наблюдаться данный пациент.

Осложнения туберкулеза: кровохарканье; легочное кровотечение; спонтанный пневмоторакс; легочно-сердечная недостаточность; ателектаз легкого; амилоидоз; почечная недостаточность; различной локализации свищи (бронхиальные, торакальные).

Исход или остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

1) Со стороны органов дыхания: полное восстановление, рассасывание; фиброзные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, пневмосклероз, цирроз легких; состояние после хирургических вмешательств и др.

2) Со стороны других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление; состояние после хирургических вмешательств.

Для оценки эпидемиологической ситуации, определения показаний к хирургическому лечению и оценки результатов лечения различают малые, распространенные и деструктивные формы туберкулеза органов дыхания.

В зависимости от формы туберкулеза легких, его распространенности, фазы наблюдаются самые разнообразные симптомы (рис. 3) [14].

Рис. 3. Симптомокомплексы, требующие обязательного обследования на туберкулез

К первичному туберкулезу относятся формы, характеризующиеся либо отсутствием очага поражения, либо поражением, которое обязательно сочетается с поражением лимфатических сосудов и внутригрудных лимфоузлов.

К вторичному туберкулезу относятся формы с отчетливым поражением легких, плевры и дыхательных путей.

Лихорадка – наиболее частый симптом туберкулеза легких. В некоторых случаях заболевание начинается с субфебрильного типа температуры по вечерам, а затем наблюдается ремитирующая лихорадка, когда разница между утренней и вечерней температурой колеблется в несколько градусов, а при некоторых формах (казеозная пневмония, милиарный туберкулез легких) температура может быть более значительной – до 39-40°С.

Потливость по ночам – «симптом мокрой подушки» — один из ранних симптомов туберкулеза. При значительных колебаниях температуры тела и при гектической лихорадке пот становится профузным. Лихорадка и потливость вызываются интоксикацией, присущей туберкулезному процессу в легких. В результате туберкулезной интоксикации развиваются слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. Все это ведет к похуданию и общему истощению.

Кашель – постоянный признак. Он может быть сухой и сопровождаться

выделением мокроты; кратковременный или постоянный и частый. Мокрота бывает разного характера: от слизистой до гнойной. Количество мокроты также очень вариабельно и не указывает на форму и стадию заболевания. При распаде очагов в мокроте выделяются микобактерии туберкулеза.

Кровохарканье – небольшая примесь крови в мокроте – как правило, является результатом разрушения туберкулезным процессом стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов.

Легочное кровотечение – результат разрушения большого кровеносного сосуда, сопровождаемого значительным излиянием крови.

Одышка – обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких. При хроническом туберкулезе развивается пневмосклероз, эмфизема, которые в дальнейшем приводят к легочной недостаточности. У таких больных одышка становится постоянной. С прогрессированием ее формируется легочное сердце, развивается легочно-сердечная недостаточность, появляются отеки, увеличивается печень, прогрессирует цианоз. Эти симптомы являются определяющими для цирротического туберкулеза, в который переходят многие хронические формы туберкулеза легких.

Клинические проявления разных форм туберкулеза легких имеют свои особенности, важные для выхаживания больных.

• Очаговый туберкулез легких относится к малым формам туберкулеза, протяженностью не более 1-2 сегментов, протекает доброкачественно. Клинически он протекает без выраженных симптомов, а часто и бессимптомно. Правильно собранный анамнез и детальное обследование дают возможность поставить правильно диагноз. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, пониженную работоспособность, раздражительность, нарушение сна и аппетита, повышенную потливость, сухой кашель, длительную субфебрильную температуру тела, иногда на боли в грудной клетке. Аускультативно: жесткое или везикулярно-бронхиальное дыхание, при распаде очагов – дыхание с влажными мелкопузырчатыми хрипами. R-исследование: очаги в виде округлых небольших фокусов затемнения малой интенсивности с расплывчатыми контурами. Рентгеновские изменения детализируются томографическим исследованием легких.
• Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием тонкостенной, изолированной каверны, располагающейся в мало измененной легочной ткани при отсутствии инфильтративных и фиброзных изменений. Симптомы интоксикации нерезко выражены. Больные отмечают быструю утомляемость, слабость, субфебрильную температуру, повышенную потливость, отсутствие аппетита, кашель с выделением мокроты. При перкуссии – легочный звук или его притупление с тимпаническим оттенком и влажные мелко и среднепузырчатые хрипы. В крови лейкоцитоз, СОЭ – 20-40 мм/ч. Рентген позволяет определить величину и локализацию каверны, характер ее стенок, состояние окружающей легочной ткани.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез — далеко зашедший распространенный процесс, для которого характерна каверна с выраженной фиброзной стенкой, фиброзными изменениями легочной ткани, смещением органов средостения в пораженную сторону, бронхогенной диссеминацией и длительным течением. Типичны симптомы: постоянный кашель с мокротой, боли в груди, слабость, снижение массы тела, плохие сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры, ночные поты. При осмотре больного отмечаются западение над- и подключичных пространств, острый надчревный угол, уплощенная грудная клетка, отставание при дыхании одной ее половины. Перкуторно: притупление звука в местах утолщения плевры и обширного фиброза легких, а также под массивными инфильтративными очагами. Аускультация: над кавернами амфорическое дыхание. В крови: лейкоцитоз, СОЭ 30-50 мм/ч. В мокроте много МБТ и эластических волокон. R-исследование: каверны с грубыми деформированными стенками, смещение органов средостения в наиболее пораженную сторону.
• Первичный туберкулезный комплекс (18-22% среди детей, 1% среди взрослых): часто острое начало с высокой температурой, общие симптомы интоксикации: понижение аппетита, повышенная возбудимость и утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение массы тела и тургора тканей. Пальпируются периферические лимфоузлы, мягко – эластичной консистенции диаметром от 2 до 10 мм (от просяного зерна до боба). Часто лимфоузлы бывают более выраженными на стороне легочно-железистого поражения с явлениями свежего периаденита в подмышечной области. В легких отмечается притупление перкуторного звука над легочным компонентом и увеличение регионарных лимфатических узлов. Там же аускультативно, чаще после покашливания, могут определяться скудные влажные хрипы на фоне ослабленногодыхания. В крови: СОЭ 20-30 мм/ч, лейкоцитоз 8-15х109/л, снижение альбуминов и повышение глобулинов.
• Диссеминированный туберкулез легких: признаки: интоксикация, бактериовыделение, высокая сенсибилизация организма. Протекает на фоне резко сниженной реактивности организма как острый, подострый и хронический. Острая форма диссеминированного туберкулеза развивается внезапно, чаще у детей и подростков, реже у взрослых, в основном в пожилом возрасте. Различают менингиальную, легочную и тифоиднуюего формы. Поражение серозных оболочек мозга выделено в самостоятельную форму – туберкулезный менингит. При легочной форме милиарного туберкулеза превалируют симптомы поражения легких: сухой кашель, одышка, цианоз, температура, кожные покровы бледные, дыхание частое, поверхностное, пульс 130-140 уд/мин. Перкуторно легочный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации: на фоне усиленного везикулярного дыхания выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Изменения в легких можно выявить рентгенографически не ранее, чем на 7-10 день от начала заболевания.

Для тифоидной формы в начальном периоде типичны внезапные повышения температуры тела, озноб, головная боль. Объективно: тахикардия, одышка, цианоз, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови:

лейкоцитоз с моноцитозом.

Своевременному выявлению туберкулеза в общей системе противотуберкулезных мероприятий отводится решающая роль. Нераспознанное вовремя заболевание представляет огромную опасность, прежде всего для самого больного, так как его быстрейшее выздоровление определяется своевременно начатым лечением. Кроме того, такой больной является источником заражения окружающих лиц, членов его семьи, особенно детей.

3. Методы ранней диагностики туберкулеза

Диагностика туберкулеза является особой областью медицинской компетенции.

1) Туберкулинодиагностика.

Дети групп риска подлежат обязательной туберкулинодиагностике (рис. 3) .

Рис. 3. Категории детей из групп риска, подлежащих проведению
туберкулинодиагностики

Внутрикожная проба Манту имеет целью: выявление инфицированных детей, диагностику туберкулеза и отбор детей на ревакцинацию БЦЖ [13].

Для постановки пробы Манту применяется ППДЛ (очищенный белковый дериват). Препарат выпускается в форме готовых к употреблению растворов, стерильность которых обеспечивается наличием в растворе 0,01% хинозола. Выпускают флаконы емкостью 5 мл (50 доз) или ампулы емкостью 3 мл (30 доз) с раствором очищенного туберкулина в стандартном разведении, к которому для стабилизации биологической активности раствора (ограничение адсорбции его активной части стеклом посуды) прибавлено 0,005% твина-80. Биологическая активность 0,1 мл раствора соответствует двум международным туберкулиновым единицам (2 ТЕ), т.е. одной дозе.

Для проведения пробы Манту применяют только однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы № 0415 (рис. 4) [13].

Рис. 4. Постановка пробы Манту туберкулиновым шприцем

Для каждого обследуемого используется отдельный стерильный шприц и стерильная игла. Предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой. Тонкую иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности – внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0.1 мл раствора туберкулина, т.е. 1 дозу. При правильно технике в коже образуется маленькая плотная папула беловатого цвета, 7-8 мм в диаметре.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая пробу. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата (в мм) прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы). Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата.

По результату (характеру реакции) пробы Манту можно сделать следующие выводы [15]:

• отрицательная – это след от укола или инфильтрат 1 мм. Проводится ревакцинация БЦЖ (в декретированные сроки);
• сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или любых размеров гиперемия. Нужно повторить пробу через 3 месяца, после обследования в противотуберкулезном диспансере и превентивного приема назначенных лекарственных средств;
• положительная – инфильтрат 5-17 мм у детей и подростков, 5-20 мм у взрослых. Нужна консультация фтизиатра;
• гиперергическая – инфильтрат 17 мм и выше у детей, 21 мм и выше у взрослых, либо наличие некроза, лимфангиита. Нужна консультация фтизиатра.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

1. Острые и хронические заболевания в период обострения.

2. Кожные заболевания.

3. Аллергические заболевания.

4. Карантин в детском саду или школе.

5. Беременность.

6. Эпилепсия.

2) Исследование мокроты.

Выявление микобактерий туберкулеза в мокроте имеет важное диагностическое и эпидемиологической значение. Если в мокроте у пациента обнаружены МБТ, это является патогномоничным (бесспорным) признаком туберкулеза. Обязательное бактериологическое исследование мокроты на МБТ должно быть организовано для нетранспортабельных больных, больных хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыделительной системы, а также сельских жителей, проживающих в местности, неблагоприятной по ту-

беркулезу крупного рогатого скота [6,13,15].

Основными методами исследования мокроты являются: бактериоскопический(наиболее применяемый); бактериологический (культуральный); биологический.

Правила сбора мокроты для бактериоскопического исследования на МБТ:

1. Подготовить чистую сухую баночку для сбора мокроты, наклеить на нее направление в лабораторию.

2. Пациент прополаскивает полость рта и зева водой; чистить зубы зубной щеткой нельзя.

3. Усадить пациента в отдельной комнате напротив окна или открытой форточки, это улучшит отхождение мокроты.

4. Предложить пациенту сделать 2 глубоких вдоха.

5. На 3-м вдохе пациент встает и с резким выдохом откашливает мокроту в подготовленную посуду, стараясь избегать загрязнений наружных стенок посуды.

Собирается утренняя порция мокроты, возможен сбор мокроты в течение 2-3 дней. В этом случае мокрота сохраняется в холодном месте, процедура сбора повторяется несколько раз.

В лаборатории готовится мазок мокроты на предметном стекле. Мазок окрашивают по методу Циля-Нильсона. МБТ окрашиваются в красный цвет, а некислотоустойчивые микроорганизмы – в синий цвет. Положительным ответом считается мазок, в котором содержится не менее 5-ти микобактерий в одном поле зрения (смотрят 100 полей зрения).

Бактериологический (культуральный) метод заключается в посеве мокроты на питательные среды. Мокроту для бактериологического исследования собирают в стерильную баночку с крышкой. Посев необходимо проводить не позднее 1-2 часов с момента сбора мокроты. Основной питательной средой для микобактерий служит твердая яичная среда Левенштейна-Йенсена. Рост культуры происходит в течение 14-90 дней. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры МБТ за 1-2 недели. Для выделения культуры достаточно 20-100 микробных клеток в

одном мл мокроты [15].

3) Исследование крови:

• в клиническом анализе крови обычно наблюдаются небольшие изменения: гипохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево), лимфопения, моноцитоз, эозинопения, ускорение СОЭ;
• в биохимическом анализе крови отмечается уменьшение количества общего белка, увеличение γ-глобулинов, уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента, увеличение содержания в плазме фибриногена и сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.

4) Исследование мочи: для клинического анализа мочи утром пациент по общепринятым правилам собирает 100-300 мл мочи в чистую банку. В моче могут обнаруживаться протеинурия, лейкоцитурия, гематурия.

Плевральная пункция проводится для получения плевральной жидкости (экссудата) с диагностической или лечебной целью.

Рентгенологические методы исследования:

• рентгенография органов грудной клетки (легких),
• компьютерная томография – это послойное рентгенологическое исследование за счет прохождения узкого пучка рентгеновских лучей через компьютерный сканер, обеспечивающее изображение поперечных слоев человеческого тела, чувствительный метод, позволяющий улавливать различные изменения в тканях. Он дает дополнительную информацию о наличии и локализации очагов, участков распада легочной ткани, каверн, о состоянии бронхов и крупных легочных сосудов. Метод не требует дополнительной подготовки;
• бронхография – рентгеновский метод получения теневого изображения трахеи и бронхов. В обычных условиях при рентгенологических исследованиях бронхи и трахея не видны. Для получения их изображения при рентгеноскопии или рентгенографии в дыхательные пути вводят контрастное вещество (йодолипол) с помощью катетера. Необходимо убедиться, что у пациента отсутствует аллергия на препараты йода. Исследование проводится натощак. При наличии протезов в полости рта у пациента, их предварительно извлекают. С помощью бронхографии диагностируется туберкулез бронхов и трахеи.
• флюорография – это диагностический метод, широко применяемый при массовых обследованиях населения. Метод флюорографии заключается в фотографировании рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Он проводится с целью выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза легких. Пленки, полученные после флюорографии, просматривают поочередно два врача-специалиста. Производится отбор лиц с патологическими изменениями в легких. После флюорографии проводится полное дообследование отобранных лиц, для чего их приглашают повторно в противотубекулезный диспансер. После дообследования устанавливается диагноз и назначается при необходимости лечение.

Флюорографию проводят всем взрослым гражданам 1 раз в 2 года, а декретированным группам населения — ежегодно [9,11,12,13].

Список литературы

1. Абрамова Е.А. Психосоциальная реабилитация больных туберкулезом / Е.А. Абрамова // «Медицина и образование Сибири». — 2015. — № 6. — С. 16-19.
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер. — М. : ЭКСМО, 2014. — С. 36–48.
3. ВОЗ: Новый доклад о борьбе с туберкулезом [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.who.int/tb/ru/
4. Двойников С.И. Обучение пациента и членов его семьи приемам самоухода за больными / С.И. Двойников, И.Х. Аббясов // Главная медсестра. — 2014. — №2. — С. 53-59.
5. Карачунский М. А. Туберкулез сегодня / М.А. Карачунский. — М.: Крон-Пресс, 2013. — С. 10–23.
6. Корнишенко С.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи / С.В. Корнишенко // Врач. — 2014. — №8. —114с.
7. Мухина С.А. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» / С.А. Мухина, И.И. Тарновская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
8. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А. и др. — М.: Медицина, 2011. — 233с.
9. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. №60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика туберкулеза”» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.kptd.ru/2699
10. Приказ МЗ РФ №932н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.kptd.ru/2491
11. Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» [Электронный ресурс]. — Режим доступа:  http://docs.cntd.ru/document/420248060
12. Приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г. "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации" [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.kptd.ru/2156
13. Приказ Минздравсоцразвития РФ №855 от 29.10.2009 г. "О внесении изменений в приложение №4 к приказу МЗ РФ от 23.03.2003 г. №109" [Электронный ресурс]. — Режим доступа:  http://www.kptd.ru/2212
14. Сложные случаи во фтизиатрической практике / С.С. Садовникова и др. // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №10. — С.68 – 71.
15. Туберкулез (учебное пособие) / Ред. Васильев Н.А. — М.: Медицина, 2009. — 78с.