Методические материалы ПМ 02 специальность 31.02.01. Лечебное дело

ОБПОУ «КБМК»

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

для теоретической подготовки по лечению пациентов фзизиатрического профиля

специальность 31.02.01. Лечебное дело

преподаватель И.Н. Кучинская

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

План

1. Современные подходы к лечению больных туберкулезом

2. Питание больных с туберкулезом легких

3. Организация диспансерного наблюдения за больными с туберкулезом легких.

4. Противоэпидемические мероприятия при туберкулезе.

1. Современные подходы к лечению больных туберкулезом

Под влиянием антибактериальных средств МБТ могут приобретать лекарственную устойчивость, особенно при лечении одним препаратом, поэтому в лечении туберкулеза применяется комбинация из нескольких противотуберкулезных средств, разных по механизму действия.

Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий [12].

Целью лечения взрослых больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.

Целью лечения детей, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.

У части больных достичь этих целей невозможно, т.к. существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), хирургическое лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. Химиотерапия состоит из 2-х фаз: интенсивная в стационаре и поддерживающая амбулаторно в течение 6-24 месяцев.

Содержание лечения определяется стандартами, которые представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. Необходимо соблюдать индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.

Химиотерапия является основным компонентом лечения  туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов,  подавляющих размножение микобактерий туберкулеза  (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию  клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на  популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения  бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной  устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных  изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть  составляющей частью подготовки к хирургической операции [12].  

Фаза продолжения терапии направлена на подавление  сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает  дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию  туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных  возможностей больного.

Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные [12,15]:

• Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.
• Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны. Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

Режим химиотерапии ñ комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности [15].

2. Питание больных с туберкулезом легких

Диета №11 назначается при туберкулезе легких без поражения желудочно-кишечного тракта. Она характеризуется повышенным содержанием белков, жиров, витаминов (особенно С) и солей кальция. Цель ее — укрепить общее состояние и повысить сопротивляемость организма тубинфекции [4,7].

Рекомендуются продукты и блюда, содержащие животный белок, соли кальция, витамины; мясо, рыба, птица; колб изделия; сухой гематоген; яйца, у сыр, творог; овощи и зелень; фрукты. Витамины в диету №11 при туберкулезе легких вводятся в составе овощей, настоя шиповника, отвара из пшеничных отрубей. Поваренная соль — по норме. Весовой состав суточного рациона: белки — 130-160 г, жиры — 100-120 г, углеводы — 450-500 г. Калорийность — 3500 — 4000 килокалорий.

Примерное меню диеты №11 при туберкулезе легких:

8-9 ч.         Творог со сметаной, ветчина, сливочное масло, молочная каша, чай.

12-13 ч.         Яичница, жареное мясо с картофелем, салат, фруктово-ягодные

        соки, бисквит из сухого гематогена.

16-17 ч.         Рубленая сельдь, борщ на мясном бульоне со сметаной, жареное

        мясо, гречневая каша, пирожное, фрукты, сок.

19-20 ч.         Сырники, рисовый пудинг со сметаной, ягодное желе, молоко.

22 ч.         Простокваша, пирожное.

3. Организация диспансерного наблюдения за больными с туберкулезом легких

При осуществлении диспансерного наблюдения за пациентами с туберкулезом все лица, состоящие на учете участкового фтизиатра, распределяются на 7 групп.

Нулевая группа — дифференциально-диагностическая. Для исключения туберкулезного процесса больные этой группы наблюдаются 6-8 месяцев. Роль участковой медсестры по обслуживанию лиц этой группы заключается в своевременном привлечении их в диспансер на обследование (в течение 3—7 дней с момента оповещения о первично выявленном больном).

I группа состоит из больных с клинически активными процессами различной распространенности, нередко сопровождающимися бацилловыделением, и подразделяется на 2 подгруппы:

— подгруппа «А» — в нее входят больные с впервые установленным

туберкулезным процессом, с обострением процесса или рецидивом заболева-

ния после ранее проведенного эффективного лечения;

— подгруппа «Б» — в ней наблюдаются больные, у которых в результате неполноценного или неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс.

За больными должно быть организовано постоянное наблюдение в диспансере и на дому по предварительно разработанному плану с учетом индивидуальных особенностей течения процесса, -материально-бытовых условий, производственной и социальной обстановки. Применяют все современные виды лечения, включая и хирургические. Контроль за проведением антибактериальной терапии в домашних условиях, привлечение на лечение в диспансер возложены на участковую медсестру, которая несет ответственность за эту работу. Больные этой группы должны посещать диспансер не реже 1 раза в месяц.

II группа формируется из больных, переведенных из I группы в связи с затиханием активного туберкулеза органов дыхания. Возможность обострения процесса у них не исключена. В связи с этим необходимо тщательное, систематическое наблюдение фтизиатра и своевременное привлечение в диспансер больного, что входит в обязанности участковой медсестры. В диспансере больному проводятся 2 раза в году 2—3-месячные профилактические курсы антибактериального лечения в сочетании с общеукрепляющими средствами и витаминами. Контроль за лечением больных осуществляет участковая медсестра. Частота посещения диспансера больными этой группы — 1 раз в 3 месяца, в период профилактических курсов — не реже 2 раз в месяц.

III группа состоит из лиц с неактивным туберкулезом органов дыхания, переведенных из I и П групп для наблюдения за стойкостью выздоровления. Лечебно-профилактические мероприятия сводятся к проведению общеукрепляющих процедур, противорецидивного 2-месячного курса лечения 1—2 раза в году, оздоровления в санаториях и профилакториях. Частота посещения диспансера — 1 раз в 6 месяцев.

IV группа — «контакты». К ней относятся лица, свободные от туберку-

леза, находящиеся в тесном и систематическом общении с больными заразными формами туберкулеза независимо от бацилловыделения. Контакт может быть: 1) тесным бытовым (семейным), контакт в комнате, в общежитии; 2) квартирным; 3) производственным — на предприятиях, а также контакт по характеру работы (персонал туберкулезных учреждений). Частота посещения диспансера «контактами» — 1 раз в 6 месяцев. Наблюдение в этой группе продолжается в течение всего срока контакта с бацилловыделителем. После смерти или выезда бацилловыделителя, «контакты» наблюдаются еще 2 года.

V группа — внелегочный туберкулез. В зависимости от фазы процесса V группа делится: VA (соответствует I группе), VB (соответствует II группе).

VI группа — инфицированные туберкулезом дети и подростки, у которых выявлен вираж туберкулиновых проб или имеются гиперергические реакции на туберкулин. Им проводят химиопрофилактику в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями сроком не менее 3-4 месяцев, уделяя большое внимание режиму питания.

VII группа — группа лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза или заболевания им (у этих больных имеются большие остаточные изменения в легких),а также лица, взятые на учет впервые, однако также имеющие большие изменения в легких (пневмосклероз, цирроз). В этой группе проводятся общие оздоровительные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма к туберкулезу, а при появлении факторов, способствующих ослаблению сопротивляемости организма, необходимо проводить курсы химиопрофилактики. Частота посещений диспансера 1 раз в год.

4. Противоэпидемические мероприятия при туберкулезе

Противоэпидемические мероприятия при туберкулезе включают в себя комплексную профилактику туберкулеза: социальную, санитарную и специфическую профилактику.

Социальная профилактика направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания, жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с

алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и др.

Санитарная профилактика туберкулеза направлена на предупреждение распространения туберкулезной инфекции:

- изоляция, госпитализация и лечение до прекращения бактериовыделения;

- работа в очаге туберкулезной инфекции;

- санитарное просвещение;

- борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. №60 “Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика туберкулеза” регламентирует мероприятия по профилактике туберкулеза [9].

Бактериовыделителем считается больной, у которого хотя бы один раз любым методом обнаружены МБТ при наличии данных клинических, рентгенологических или инструментальных исследований, свидетельствующих об активном туберкулезном процессе. При отсутствии таковых необходимо обнаружение МБТ не менее 2-х раз.

Очагом туберкулезной инфекции является жилище бактериовыделителя, а также противотуберкулезные учреждения.

Работа в очаге проводится сотрудниками тубдиспансера (кабинета) – врачом и участковой медсестрой, а также работниками ЦСЭН – врачом-эпидемиологом и помощником эпидемиолога. Составляется план оздоровления очага. Мероприятия, проводимые в очаге, включают в себя: текущую дезинфекцию; заключительную дезинфекцию; работу с контактами.

Текущей дезинфекцией называется комплекс мероприятий, проводимых в очаге повседневно. Бактериовыделитель должен находиться в изолированном помещении, а если такого нет, его постель отделяется ширмой. Он должен иметь отдельную постель, постельное белье, посуду, зубную щетку, мыло, полотенце и т.д. Посуда после каждого употребления подвергается кипячению в 2% растворе соды 15-20 минут; белье, замоченное в стиральном порошке, также кипятиться. Мокрота собирается в плевательницу, заполненную на 1/3 раствором хлорной извести или 5% раствором хлорамина. После заполнения плевательница кипятится. В помещении ежедневно проводится влажная уборка. Больной не должен близко общаться с детьми, проживающими в той же квартире [9].

Заключительная дезинфекция проводится в случаях, когда больной выбывает из квартиры (в стационар, санаторий и др.), а также в случае его смерти. Осуществляется ЦСЭН согласно извещения, подаваемого противотуберкулезным диспансером (кабинетом).

Работа с контакными лицами является важным разделом противоэпидемических мероприятий в очаге. К ним относятся лица, проживающие в одной квартире с бактериовыделителем, а также из семей, где выявлен больной туберкулезом, в том числе положительно реагирующий на туберкулин домашнего скота. В число контактов входят и работники противотуберкулезных учреждений. Контакты ежегодно обследуются флюорографически, им проводится химиопрофилактика. Целесообразна изоляция детей из контакта. Она осуществляется путем направления в круглосуточные детские сады, лучше специализированный санаторий-детский сад, а также санаторные школы-интернаты [9].

Средние медработники выполняют основную работу в туберкулезном очаге. Участковая медсестра фтизиатрического участка под руководством врача составляет план оздоровления очага и выполняет его. Регулярно, согласно плана, она посещает семью больного, обращает внимание на состояние здоровья членов семьи, особенно детей, если они не изолированы, осуществление текущей дезинфекции, методике которой она обучает больного и членов его семьи.

Участковая медсестра доставляет в очаг дезинфекционные средства, которые выдаются бесплатно. Она приглашает больного и членов  семьи на очередные обследования и следит за соблюдением графика этих обследований. Если лечение и химиопрофилактика проводится на дому, медсестра следит за регулярностью приема препаратов [9].

Специфическая профилактика туберкулеза заключается в проведении вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ. Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности. Она выпускается в сухом порошкообразном виде в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз по 0,05 мг, которые являются одной привычной дозой. Вакцинация проводится новорожденным на 3-5-й день жизни после получения добровольного письменного информированного согласия матери на вакцинацию [9,11,12,13].

Ревакцинация БЦЖ проводится в 6-7 лет (первый класс) и в 14-15 лет (8 класс) после предварительной реакции Манту в случае, если она оказывается отрицательной или сомнительной.

Прививки БЦЖ проводятся, как и туберкулинодиагностика, преимущественно бригадным методом. Их выполняют обученные этому медицинские сестры, которые получают специальное удостоверение.

Химиопрофилактика  проводится с целью предупреждения туберкулеза у лиц с повышенным риском заболевания. Химиопрофилактика осуществляется лицам: находящимся в контакте с больным активным туберкулезом; при вираже туберкулиновой реакции, т.е. впервые инфицированным; при гиперергической реакции Манту и нарастании размеров папулы на 6 мм и более; клинически излеченным от туберкулеза (3 группа диспансерного учета), больным силикозом; получающим глюкокортикоиды; пациентам с остаточными посттуберкулезными изменениями при наличии ряда отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и др.

Для химиопрофилактики применяется Изониазид (0,3-0,45 в сутки) или Фтивазид (1,0 в сутки) ежедневно или через день от 1,5 до 3 месяцев, чаще сезонными курсами, весной и осенью или 1 раз в год, а при вираже – одноразово [9,11,12,13].

В период лечения медсестра обязана поддерживать мотивацию пациента с целью выздоровления в наиболее короткие сроки, полноценного восстановления здоровья и возвращения к работе, а также устранения для членов семьи и окружающих угрозы повышенного риска заражения туберкулезом.

Медсестра в доступной форме должна разъяснить пациенту особенно-

сти возбудителя туберкулеза (способность к лекарственной устойчивости, а также восстановление болезнетворных свойств после затихания процесса). Необходимо объяснить опасность нерегулярного приема лекарств или преждевременного прекращения лечения (вероятность диссеминации туберкулеза, развитие осложнений) [15].

При планировании и осуществлении сестринских вмешательств необходимо учитывать личные особенности каждого пациента.

В обязанности медицинской сестры входит строгое выполнение назначений врача. Все лекарства больной должен принимать в установленные часы (до еды, после еды) и только в присутствии сестры, которая несет личную ответственность за прием лекарства больным.

При проведении химиотерапии возникают различные побочные действия, зависящие как от препарата, так и от состояния больного. Побочные явления могут быть стойкими и легко устранимыми; обязанность медицинской сестры — немедленно сообщить врачу о появлении сыпи на коже больного, его жалобах на зуд, тошноту, головокружение и т. д.

При возникновении побочных явлений следует уменьшить дозу препарата или прекратить его прием, заменить один препарат другим, использовать, в лечении сочетание препаратов с витаминами и другими средствами (пантотеновая кислота, гормоны и т. д.).

Правила ухода за больным с туберкулезом легких предусматривают:

• обеспечение больного диетой, способствующей повышению защитных сил организма, богатой белками и витаминами (мясо, рыба творог, фрукты, овощи, соки), животные белки должны составлять в рационе не менее половины общего количества белков, питание пятиразовое;
• при постельном режиме для ослабленных больных - обеспечение общим уходом;
• контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима;
• контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов;
• для сбора мокроты больной снабжается плевательницей достаточного размера с хорошо притертой крышкой и обеспечивается дезинфекция плевательницы и мокроты;
• во время подъемов температуры - уход как за лихорадящим больным;
• обеззараживание белья и посуды больных, выделяющих туберкулезную палочку;
• во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;
• контроль дыхания, пульса и артериального давления, веса пациента;
• контроль за характером мокроты (наличие в ней крови);
• оказание помощи при кровохарканье;
• контроль за проведением лечебной физкультуры и состоянием пациента после ее выполнения;
• оказание психологической помощи пациенту и его родственникам [4,7,8,15].

Особое внимание должно быть обращено на чистоту тела и рук, стрижку ногтей, своевременную смену нательного и постельного белья.

В дезинфекционных мероприятиях особое внимание уделяется обеззараживанию мокроты и плевательниц. Лучшими методами дезинфекции при туберкулезе являются физические. При невозможности пользоваться кипячением как средством обеззараживания следует пользоваться химическими дезинфицирующими средствами [9].

Обязательный компонент ухода – консультирование пациента и его родственников по вопросам, касающимся заболевания, особенностей его лечения, соблюдения диеты и противоэпидемических мероприятий, организации ухода и профилактики осложнений.

Список литературы

1. Абрамова Е.А. Психосоциальная реабилитация больных туберкулезом / Е.А. Абрамова // «Медицина и образование Сибири». — 2015. — № 6. — С. 16-19.
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер. — М. : ЭКСМО, 2014. — С. 36–48.
3. ВОЗ: Новый доклад о борьбе с туберкулезом [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.who.int/tb/ru/
4. Двойников С.И. Обучение пациента и членов его семьи приемам самоухода за больными / С.И. Двойников, И.Х. Аббясов // Главная медсестра. — 2014. — №2. — С. 53-59.
5. Карачунский М. А. Туберкулез сегодня / М.А. Карачунский. — М.: Крон-Пресс, 2013. — С. 10–23.
6. Корнишенко С.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи / С.В. Корнишенко // Врач. — 2014. — №8. —114с.
7. Мухина С.А. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» / С.А. Мухина, И.И. Тарновская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
8. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А. и др. — М.: Медицина, 2011. — 233с.
9. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. №60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика туберкулеза”» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.kptd.ru/2699
10. Приказ МЗ РФ №932н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.kptd.ru/2491
11. Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» [Электронный ресурс]. — Режим доступа:  http://docs.cntd.ru/document/420248060
12. Приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г. "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации" [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.kptd.ru/2156
13. Приказ Минздравсоцразвития РФ №855 от 29.10.2009 г. "О внесении изменений в приложение №4 к приказу МЗ РФ от 23.03.2003 г. №109" [Электронный ресурс]. — Режим доступа:  http://www.kptd.ru/2212
14. Сложные случаи во фтизиатрической практике / С.С. Садовникова и др. // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №10. — С.68 – 71.
15. Туберкулез (учебное пособие) / Ред. Васильев Н.А. — М.: Медицина, 2009. — 78с.