Учебно-методический комплекс по ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК. 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях 0201.8. Сестринский уход при инфекционных болезнях
учебно-методический материал

КЯХТИНСКИЙ ФИЛИАЛ

ГАПОУ   «БАЙКАЛЬСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ»

УМК

Методическое обеспечение темы

ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК. 02. 01.  Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

0201.8.  Сестринский уход при инфекционных болезнях.

 Специальность:  340201  Сестринское дело, базовый уровень подготовки

ЦМК  специальных дисциплин

                                                            Составила:

                                                                                                          Преподаватель Лысенок Е.Л.

Рассмотрены на заседании ЦМК

Протокол № 1 от «10» сентября 2020г

Руководитель ЦМК________/___/

2020

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел: кишечные инфекции

1. Технологическая карта теоретического занятия:

- структура и содержание комбинированного занятия

- план изложения теоретического материала

- конспект лекционного материала

- контрольные вопросы по теме

2. Дизентерия

3. Пищевая токсикоинфекция

4.  Сальмонеллез

5. Ботулизм

6. Холера

7. Вирусные гепатиты ВГА, ВГВ

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ  КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ: СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ

ПМ 02: Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах 

МДК 02.01: Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел: 0201.8.  Сестринский уход при инфекционных болезнях.

Тема: Кишечные инфекции. Сестринский уход при дизентерии.

Вид занятия: комбинированный урок 

Время проведения занятия: 90 минут.

Цели занятия:

1.Образовательные цели: выявить уровень овладения знаниями по теме: Противоэпидемический режим инфекционных больниц и закрепить их по данной теме. Показать актуальность новой темы.  Дать характеристику особенности сестринского ухода за пациентами с дизентерией.

Знания: знать определение, этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, лечение, сестринский уход за пациентами с дизентерией, профилактика.

2. Развивающие цели: развить познавательный интерес, внимание, мотивационные качества студентов, способствовать развитию клинического мышления. Развивать и совершенствовать общие и профессиональные компетенции. 

3.Воспитательные  цели: воспитывать личностные качества, обеспечивающие профессиональную деятельность, трудолюбие, ответственность,  целеустремленность, необходимые  при общении с пациентами. 

Формируемые компетенции: ОК1 - ОК13;  ПК2.1, ПК2.2, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.5, ПК2.6, ПК2.7, ПК2.8.

Интеграционные связи:  анатомия и физиология человека, микробиология, патология, основы  латинского языка с медицинской терминологией, фармакология, сестринский уход в терапии, педиатрии, хирургии.

Оснащение занятия: конспект лекционного материала, презентация по теме «Дизентерия», журнал, доска, мел.

         Литература:

Основная литература:

1. Белоусова А.К., Дунайцева В.Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф. – Ростов  Феникс 2018 г.

2. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф.- Москва, Академия 2019 г.

3. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеаниях- Москва, Академия 2018г.

4.Сестринское дело при инфекционных заболевания В.В. Маслоу «Академия 2012 года»

5. Н.И. Федюкович. Фармакология:  учебник для медицинских училищ и колледжей. - Ростов н/Д.: Феникс,  2012.    

 Дополнительная литература:

1. Н.Д. Ющук, Н. В. Астафьева Инфекционные болезни.- Москва ВУНМЦ,  2012г.

2. Д. А. Лиознов, Т. В. Антонова, М. М. Антонов Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях: учебное пособие М.: ГЭОТАР – Медиа, 2020г.

3. Т. В. Антонова, М. М. Антонов, В. Б. Барановская Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции- М.: ГЭОТАР– Медиа, 2020г.

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА:  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ (ШИГЕЛЛЕЗ)

     Определение.  Дизентерия - это инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями рода шигелл, с фекально – оральным механизмом передачи, клинически протекает с симптомами общей  интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника (колит).

   Актуальность проблемы.  Дизентерия занимает ведущее место в группе кишечных инфекций, удельный вес дизентерии в структуре острых кишечных инфекций составляет от 54 до 75%. По данным ВОЗ от дизентерии в мире умирает около 1 млн. человек в год. На долю развивающихся стран приходится большая часть заболеваемости. В России заболеваемость находится на сравнительно высоком уровне, особенно последние 4 года: начиная с 1991-92 гг. отмечается устойчивый рост заболеваемости.

Факторы определяющие такую ситуацию:

• ухудшение социально-экономических условий;
• отягощающим фактором является тяжелый преморбидный фон (заболевания ЖКТ, ранее перенесенные кишечные инфекции, алкоголизм, неправильное питание, иммунодефицит);
• ошибки диагностики;
• поздняя обращаемость пациентов;
• недостаточная лекарственная обеспеченность

 Таким образом, дизентерия это не только медицинская проблема, но и социальная.

Этиология.  Возбудителем дизентерии является дизентерийная палочка (бактерия), относящаяся к роду Шигелл (Shigell), семейство Enterobactereacea.  Палочка Гр (-),  небольших размеров с закругленными концами, длина 1 – 3 мкм., ширина 0,5 – 0,7 мкм., неподвижная, факультативный аэроб. Растет на простых питательных средах. Температурный оптимум роста 37 градусов.

Различают 4 вида шигелл, которые включены в Международную классификацию 1982 года.

1. Shigellа Dysenteriae- шигелла Дизентерии
2. Shigellа Flexneri - шигелла Флекснера
3. Shigellа Boydii - шигелла Бойда
4. Shigellа Sonnei - шигелла Зонне

Shigellа Флекснера подразделяется на подтипы: 1а,в; 2а,в; 3а,в,с; 4а,в.

Дизентерийная палочка выделяет экзотоксин и эндотоксин. Экзотоксин является ядом белковой природы. Основными фракциями его являются:

- цитотоксин, способный повреждать эпителиальные клетки.

- энтеротоксин - усиливает секрецию жидкости эпителием кишки.

 Shigella Григорьева - Шига может продуцировать нейротоксин. Эндотоксин вызывает развитие общетоксических явлений.

  Все виды Шигелл имеют R-фактор, который определяет устойчивость возбудителя к антибиотикам.

На современном этапе дизентерия в основном вызвана Shigella Flexneri и  Shigella Sonnei.

Shigella Flexneri – чаще передается водным путем, Shigella Sonnei - чаще пищевым путем.

Устойчивость во внешней среде: в почве возбудитель может сохраняться несколько месяцев, в воде от нескольких часов до 100 дней, на овощах, хлебе, масле, сыре от 2 до 14 дней, на предметах домашнего обихода, игрушках, посуде, руках – несколько дней. В молоке и молочно-кислых продуктах Шигеллы Зонне могут не только сохраняться, но и размножаться. Дизентерийная палочка погибает при термической обработке – при 60 градусах через 10-30 минут, при 100 градусах через 10 минут.

   Эпидемиология: дизентерия антропонозное заболевание. Источником инфекции является больной человек острой формой дизентерии и носитель, как здоровый, так и реконвалесцентный. Механизм передачи фекально – оральный, пути передачи – водный путь, чаще передается Флекснер, пищевой путь, чаще передается Зонне с продуктами питания, контактно – бытовой путь через предметы обихода (игрушки, дверные ручки, полотенце и пр.). Особенно заразен больной в первые три дня болезни. Возможны пищевые и водные вспышки дизентерии. Загрязнение пищи может быть в процессе приготовления, транспортировки, хранения, реализации. Большую роль в распространении кишечных инфекций играет так называемый «мушиный фактор», мухи являются механическими переносчиками возбудителей. Сезонность – летне-осенний период. Восприимчивость высокая во всех возрастных группах, но чаще болеют дети т. к. у них недостаточно развиты навыки личной гигиены. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с легким и стертым течением болезни, которые не обращаются за помощью, а лечатся самостоятельно.

    Патогенез: возбудитель с одним из факторов передачи (вода, пища, через предметы обихода) попадает в рот, далее в желудок, где частично погибает под воздействием соляной кислоты желудочного сока, тонкий кишечник, толстый кишечник, поражается сигмовидный отдел толстого кишечника, дизентерийная палочка внедряется в слизистую сигмы, в колоноциты, размножается в них, вызывая воспаительный прцесс – колит, (сигмоидит).

4 стадии воспалительного процесса кишечника:

1.острое катаральное воспаление (отек, гиперемия слизистой);

2.фибринозно-некротическое воспаление (грязно-серые наложения в результате некроза клеток слизистой);

3.стадия образования язв (отторжение некротических масс);

4.заживление язв (эпителизация).

При размножении выделяется эндотоксин в состав которого входит энтеротоксин и цитотоксин. Эндотоксин попадает в кровь (токсемия) и вызывает симптомы общей интоксикации. Энтеротоксин усиливает секрецию жидкости в просвет кишечника и вызывает диарейный синдром.  Цитотоксин повреждает эпителиальные клетки кишечника – колоноциты.

     Клиника: инкубационный период 1 – 7 дней, в среднем 2-3 дня. Начало болезни острое. Клиника дизентерии складывается из 2-х синдромов - синдрома интоксикации и колитического синдрома. Симптомы интоксикации: температура 38 – 39 градусов, озноб, слабость, головная боль, снижение аппетита. Выраженность симптомов интоксикации зависит от тяжести течения заболеваемости.

Через несколько часов развивается колитический синдром. Возникают боли внизу живота, в левой подвздошной области, боль носит схваткообразный характер, усиливается перед актом дефекации, после акта дефекации временно ослабевает до следующего позыва. Появляется частый жидкий стул, вначале стул носит каловый характер, кал разжиженный зеленого цвета с патологическими примесями – слизь, прожилки крови. В дальнейшем при учащении частоты стула, он теряет каловый характер и становится скудным.

В разгар болезни появляются характерные симптомы.

Ректальный плевок – стул скудный по объему напоминает плевок и состоит из комочков слизи и прожилок крови.

Ложные позывы – при позыве на дефекацию выделений из прямой кишки нет. Позывы носят императивный характер.

Тенезмы – мучительные боли в сигме, прямой кишке с иррадиацией в анус, чувство жжения в области ануса, возникающие во время дефекации и сохраняется в течение нескольких минут после нее.

Тяжесть течения болезни может быть различная: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Одним из критериев тяжести заболевания является частота стула в сутки.

Легкая форма – стул от 3 – 5 до 10 раз в сутки.

Среднетяжелая форма – стул до 15 раз в сутки.

Тяжелая форма – стул 20 – 25 раз в сутки и более.

При тяжелом течении дизентерии развивается обезвоживание организма. Симптомы обезвоживания: жажда, головокружение,  кожа сухая, бледная, тургор снижен, конечности   холодные, акроцианоз, язык сухой обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, тахикардия, гипотония, дыхание учащенное. При пальпации живота сигма плотная, болезненная, спазмированная.

    Осложнения. 

1.выпадение прямой кишки. Это осложнение встречается у детей.

2.Инфекционно-токсический шок.

3.Гиповолемический шок (обезвоживание).

4.Острая сердечная недостаточность

5.Трещины анального отверстия, геморрой.

    Диагностика: учитывается эпидемиологический анамнез, клиника, обязательно проводится осмотр стула.

Лабораторные исследования.

Общеклинические исследования. Общий анализ крови (ОАК) – умеренный лейкоцитоз 8-10 х 109/л, ускоренная СОЭ до 30 мм/час. Общий анализ мочи (ОАМ) без патологии. Общий анализ кала (копрограмма, копроанализ) – кал жидкий, зеленого цвета, примеси слизь, кровь, лейкоциты более 10 в поле зрения, эритроциты единичные и более 10 в поле зрения.

Микробиологический метод (бактериологический) – посев кала на диз. группу. Процент высева зависит от правильности забора, анализ делается до начала антибактериального лечения.

Серологический метод - (РНГА, диагностический титр 1/200). Кровь нужно брать с 5-7-го дня болезни, максимальные титры на 2-й неделе болезни. Исследование проводится в динамике с интервалом в 7-10 дней, важным является нарастание титра антител в 4 раза. Этот метод можно отнести к ретроспективным.

Экспресс-методы при эпидемических вспышках: ИФА, РИФ, иммуноабсорбция.

Метод кожно-аллергических проб – внутрикожная проба с дизентерином, применяется редко.

Инструментальный метод – ректророманоскопия проводится по показаниям.

    Лечение. Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Легкие случаи заболевания можно лечить на дому. В стационаре: режим при тяжелых случаях постельный, при легких – палатный. Диета механически, термически, химически щадящая, первые дни стол № 4, при появлении аппетита, стихании колитического синдрома назначают  стол № 2 и перед выпиской назначают общий стол № 15.

При легких формах дизентерии лечение этиотропными препаратами не проводят.

Этиотропная терапия: назначают при тяжелых и средне-тяжелых формах болезни. Нитрофураны, оксихинолины, антибактериальная терапия. Курс лечения 5 дней.

Патогенетическая терапия: цель – дезинтоксикация. При легких формах орально  (обильное питье) – регидрон. В тяжелых случаях инфузионная терапия в/в капельно 5% глюкоза, 0,9% физ. Раствор, р-р Рингера, трисоль, хлосоль, кровозаменители – реополиглюкин.

Симптоматическая терапия: при температуре выше 38оС жаропонижающие, витаминотерапия (витамины группы В, С), спазмолитики, при появлении аппетита пищеварительные ферменты, пробиотики, по показаниям сердечно-сосудистые препараты, фитотерапия растительные препараты с вяжущим эффектом, лечебные микроклизмы.

Независимые вмешательства:

- физический, психический покой;

- организация лечебного питания (беседа о диете);

- организация питьевого режима (обильное питье глюкозо-солевых растворов);

- осмотр стула (выявление патологических примесей в кале);

- динамическое наблюдение за состоянием пациента (температура тела, АД, пульс, кожные покровы, слизистые, частота и характеристика стула);

- проведение гигиены анальной области;

- контроль за соблюдением личной гигиены пациентом;

- проведение текущей дезинфекции выделений.

Выписка реконвалесцентов после нормализации стула, однократного отрицательного результата бактериологического исследования кала. Лица декретированных групп выписываются с 2-х кратным отрицательным посевом на диз. группу. Реконвалесценты состоят на «Д» учете в КИЗе 1 – 3 месяца, ежемесячно осматриваются врачом инфекционистом и обследуются. Иммунитет после перенесенного заболевания не стойкий.

Контрольные вопросы:

1.Назовите возбудителя дизентерии.

2. Дайте характеристику возбудителю дизентерии.

3. Назовите механизм и пути передачи дизентерии.

4. Назовите источник инфекции дизентерии.

5. Какие отделы ЖКТ поражаются при дизентерии.

6. Дайте характеристику   дизентерийного стула.

7. Что такое тенезмы.

8. Что такое ректальный плевок.

9. Что такое ложные позывы.

10. Основной метод диагностики дизентерии.

11. Показания к госпитализации больного.

12.Особенности  патогенетической терапии при дизентерии.

13.Период наблюдения за контактными лицами.

14.Профилактика дизентерии (специфическая, неспецифическая).

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ  КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ: ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ (ПТИ)

ПМ 02: Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах 

МДК 02.01: Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел: 0201.8.  Сестринский уход при инфекционных болезнях.

Тема: Кишечные инфекции. Сестринский уход при пищевой токсикоинфекции.

Вид занятия: комбинированный урок 

Время проведения занятия: 90 минут.

Цели занятия:

1.Образовательные цели: выявить уровень овладения знаниями по теме: Сестринский уход при дизентерии и закрепить их по данной теме. Показать актуальность новой темы.  Дать характеристику особенности сестринского ухода за пациентами с пищевой токсикоинфекцией.

Знания: знать определение, этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, лечение, сестринский уход за пациентами с пищевой токсикоинфекцией, профилактика.

2. Развивающие цели: развить познавательный интерес, внимание, мотивационные качества студентов, способствовать развитию клинического мышления. Развивать и совершенствовать общие и профессиональные компетенции. 

3.Воспитательные  цели: воспитывать личностные качества, обеспечивающие профессиональную деятельность, трудолюбие, ответственность,  целеустремленность, необходимые  при общении с пациентами. 

Формируемые компетенции: ОК1 - ОК13;  ПК2.1, ПК2.2, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.5, ПК2.6, ПК2.7, ПК2.8.

Интеграционные связи:  анатомия и физиология человека, микробиология, патология, основы  латинского языка с медицинской терминологией, фармакология, сестринский уход в терапии, педиатрии, хирургии.

Оснащение занятия: конспект лекционного материала, презентация по теме «Пищевая токсикоинфекция», журнал, доска, мел.

         Литература:

Основная литература:

1. Белоусова А.К., Дунайцева В.Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф. – Феникс 2018 г.

2. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф.- Москва, Академия 2019 г.

3. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеаниях- Москва, Академия 2018г.

4.Сестринское дело при инфекционных заболевания В.В. Маслоу «Академия 2012 года»

5. Н.И. Федюкович. Фармакология:  учебник для медицинских училищ и колледжей. - Ростов н/Д.: Феникс,  2012.    

Дополнительная литература:

1. Н.Д. Ющук, Н. В. Астафьева Инфекционные болезни.- Москва ВУНМЦ,  2012г.

2. Д. А. Лиознов, Т. В. Антонова, М. М. Антонов Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях: учебное пособие М.: ГЭОТАР – Медиа, 2020г.

3. Т. В. Антонова, М. М. Антонов, В. Б. Барановская Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции- М.: ГЭОТАР– Медиа, 2020г.

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПИ ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ (ПТИ)

    Определение: ПТИ это группа инфекционных заболеваний связанных с употреблением в пищу инфицированных пищевых продуктов, клинически протекает с явлениями острого гастроэнтерита, нарушением водно-электролитного обмена и интоксикацией.

    Этиология: ПТИ возникают в результате обсеменения продуктов различными микроорганизмами, патогенными – стафилококк, стрептококк и условно-патогенными – кишечная палочка, энтерококки, протей, клебсиелы, цитробактер, синегнойная палочка и др. ПТИ это полиэтиологическое заболевание.

    Эпидемиология: ПТИ характеризуются высокой восприимчивостью населения к этой группе кишечных инфекций. Источником инфекции для патогенных микроорганизмов является человек больной гнойничковыми заболеваниями (пиодермия, панариций, фурункул, стафилококковая ангина, пневмония и пр.) и животные больные маститом (коровы, овцы, лошади). Стафилококк с рук человека попадает в пищевые продукты, от животных больных маститом молоко уже содержит стафилококк. Источником инфекции для условно-патогенных микроорганизмов является здоровый человек, не соблюдающий санэпидрежим на предприятии общепита и правила личной гигиены. Условно-патогенные микроорганизмы выделяются с испражнениями. Загрязнение продуктов происходит при грубых нарушениях санитарных условий приготовления и хранения пищи, полуфабрикатов. Особенно опасно обсеменение продуктов, не подвергающихся вторичной термической обработке (салаты, винегрет, студень, сметана, мороженое, кондитерские кремы, колбаса, открытые консервы и т. д.).  Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи – пищевой.

ПТИ всегда носят характер групповых вспышек (эксплозивный характер - взрывной) среди лиц объединенных одним продуктом питания. Заболеваемость ПТИ регистрируется круглогодично, но чаще в летне-осенний период т. к. в это время труднее осуществлять хранение готовых пищевых продуктов. ПТИ встречается повсеместно. Для развития заболевания требуется ряд факторов со стороны микроорганизма – достаточная инфицирующая доза, вирулентность, токсигенность и макроорганизма – снижение сопротивляемости, наличие сопутствующего заболевания.

Сезонность отсутствует, заболевание встречается круглогодично.

    Патогенез: Входные ворота – ротовая полость. В патогенезе ПТИ имеет значение действие не самих микробов, а главным образом их токсинов, которые вырабатываются еще во внешней среде (ин витро) в пищевых продуктах. При попадании микроорганизмов в пищевые продукты они начинают активно размножаться и выделять токсин, такой продукт называется инфицированным, при употреблении такого продукта развивается ПТИ. Токсин (энтеротоксин) начинает всасываться уже в желудке, токсин не разрушается пищеварительными ферментами и способен проникать через слизистую оболочку ЖКТ. Токсин активизирует перистальтику кишечника, усиливает секрецию жидкости и солей, повреждает слизистую кишечника в результате возникает отек, мелкоточечные кровоизлияния – воспалительный процесс – острый гастроэнтерит.

    Клиника: инкубационный период при стафилококковых ПТИ несколько часов от 1 – 6 часов, при отравлении другими микроорганизмами от5 – 24 часов. Начало заболевания острое, симптомы возникают внезапно. Симптомы интоксикации – температура резко высокая, озноб, слабость, головная боль, головокружение. Симптомы гастроэнтерита - тошнота, многократная изнуряющая рвота съеденной пищей, затем с примесью желчи, сильные схваткообразные боли в эпигастральной области, частый жидкий, водянистый, обильный стул зеленого цвета с небольшим количеством слизи, с гнилостным, зловонным запахом, боли в околопупочной области.

Критерием тяжести является частота стула в сутки.

Легкая форма – стул до 5 раз в сутки.

Среднетяжелая форма – стул до 10 раз в сутки.

Тяжелая форма – стул до 15 раз в сутки.

 ССС – тоны сердца приглушены, тахикардия, гипотония, систолический шум на верхушке сердца. В тяжелых случаях может развиться обезвоживание (дегидратация). Черты лица заостряются, тургор кожи снижен, олигурия, судороги в икроножных мышцах, возможно развитие коллапса. Несмотря на бурное начало, тяжелое течение заболевания, на фоне адекватного лечения заболевание купируется за 1 – 3 дня. Прогноз благоприятный.

    Диагностика: учитывается клиника, тщательно собранный эпиданамнез, обратить внимание на одномоментность заболевания группы людей, на связь заболевания с употреблением продуктов.

ОАК – умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Бактериологический анализ, на исследование от больного берется: рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, также делается забор пищевых продуктов на микробиологический анализ.

    Лечение. Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

При поступлении одно из первых лечебных мероприятий – промывание желудка до чистых промывных вод. Сначала промывают водой с целью забора первых порций промывных вод для бактериологического исследования, а затем 0,1% перманганата калия (бледно-розового цвета) или 2%  раствором бикарбоната натрия (содовый раствор). Способ промывания: беззондовый – обильное питье, затем надавить пальцами на корень языка и вызвать рвотный рефлекс, в тяжелых случаях зондовый через желудочный зонд.

После промывания желудка тошнота, рвота обычно прекращаются.

Патогенетическая терапия: цель – дезинтоксикация, регидратация. При легких формах проводится орально - обильное питье глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит, глюкосолан), пить небольшими порциями медленно. В тяжелых случаях инфузионная терапия - в/в капельно 5% глюкоза, 0,9% физ. раствор, р-р Рингера, трисоль, хлосоль, лактосоль. Обильное питье в течение 1-2 дней, затем диета №4.

Симптоматическая терапия: энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез),  при температуре выше 38оС жаропонижающие, спазмолитики, при появлении аппетита пищеварительные ферменты, пробиотики,  витаминотерапия.

В остром периоде важно соблюдать лечебное питание, принципы механического, химического и термического щажения, кратность приема пищи 5-6 раз в сутки.

Этиотропная терапия: антибиотики назначают по показаниям при продолжающейся диарее, тяжелой форме заболевания, развитии осложнений.

Независимые вмешательства:

- физический, психический покой, в остром периоде постельный режим;

- организация лечебного питания (беседа о диете);

- организация питьевого режима (обильное питье глюкозо-солевых растворов) при отсутствии рвоты;

- осмотр рвотных масс, стула;

- оказание помощи при рвоте;

- измерение объема рвотных и каловых масс;

- следить за диурезом (объем мочи);

- динамическое наблюдение за состоянием пациента (температура тела, АД, пульс, кожные покровы, слизистые, частота и характеристика стула, рвотных масс);

- проведение гигиены анальной области;

- контроль за соблюдением личной гигиены пациентом;

- проведение текущей дезинфекции выделений.

Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, нормализации стула и отрицательного результата бактериологического исследования кала.

Контрольные вопросы:

1.Назовите возбудителей  ПТИ.

2. Что такое условно-патогенная микрофлоры.

3. Назовите механизм и пути передачи ПТИ.

4. Назовите источник инфекции ПТИ.

5. Какие отделы ЖКТ поражаются при ПТИ.

6. Дайте характеристику   энтеритного стула.

7. Дайте характеристику  рвоты.

8. Локализация болей при ПТИ.

9. Назовите симптомы обезвоживания .

10. Основной метод диагностики ПТИ.

11. Показания к госпитализации больного.

12.Особенности  патогенетической терапии при дизентерии ПТИ.

13.Показания к назначению этиотропной терапии.

14.Профилактика дизентерии (специфическая, неспецифическая).

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ  КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ: СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕ

ПМ 02: Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах 

МДК 02.01: Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел: 0201.8.  Сестринский уход при инфекционных болезнях.

Тема: Кишечные инфекции. Сестринский уход при сальмонеллезе.

Вид занятия: комбинированный урок

Время проведения занятия: 90 минут.

Цели занятия:

1.Образовательные цели: выявить уровень овладения знаниями по теме: Сестринский уход при пищевой токсикоинфекции и закрепить их по данной теме. Показать актуальность новой темы.  Дать характеристику особенности сестринского ухода за пациентами с сальмонеллезом.

Знания: знать определение, этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, лечение, сестринский уход за пациентами с сальмонеллезом, профилактика.

2. Развивающие цели: развить познавательный интерес, внимание, мотивационные качества студентов, способствовать развитию клинического мышления. Развивать и совершенствовать общие и профессиональные компетенции. 

3.Воспитательные  цели: воспитывать личностные качества, обеспечивающие профессиональную деятельность, трудолюбие, ответственность,  целеустремленность, необходимые  при общении с пациентами. 

Формируемые компетенции: ОК1 - ОК13;  ПК2.1, ПК2.2, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.5, ПК2.6, ПК2.7, ПК2.8.

Интеграционные связи:  анатомия и физиология человека, микробиология, патология, основы  латинского языка с медицинской терминологией, фармакология, сестринский уход в терапии, педиатрии, хирургии.

Оснащение занятия: конспект лекционного материала, презентация по теме «Сальмонеллез», журнал, доска, мел.

         Литература:

Основная литература:

1. Белоусова А.К., Дунайцева В.Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф. – Феникс 2018 г.

2. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф.- Москва, Академия 2019 г.

3. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеаниях- Москва, Академия 2018г.

4.Сестринское дело при инфекционных заболевания В.В. Маслоу «Академия 2012 года»

5. Н.И. Федюкович. Фармакология:  учебник для медицинских училищ и колледжей. - Ростов н/Д.: Феникс,  2012.    

 Дополнительная литература:

1. Н.Д. Ющук, Н. В. Астафьева Инфекционные болезни.- Москва ВУНМЦ,  2012г.

2. Д. А. Лиознов, Т. В. Антонова, М. М. Антонов Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях: учебное пособие М.: ГЭОТАР – Медиа, 2020г.

3. Т. В. Антонова, М. М. Антонов, В. Б. Барановская Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции- М.: ГЭОТАР– Медиа, 2020г.

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕ

    Определение. Сальмонеллез - острое инфекционное заболевание животных и человека, вызываемое различными серотипами бактерий рода Salmonell, характеризуется интоксикацией и преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, протекает с разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм.

    Актуальность проблемы. Сальмонеллез  встречается во всех регионах мира. В настоящее время — это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах.

Заболеваемость сальмонеллезом повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.

    Этиология. Возбудителем заболевания является сальмонеллезная палочка, Гр -, с закругленными концами, подвижная имеет жгутики, выделяет эндотоксин. Семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella. В настоящее время насчитывается более 2200 серотипов  сальмонелл. Патогенными для человека являются следующие виды: S. еnteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Устойчивость во внешней среде: в воде сохраняется до 5 месяцев, в замороженном мясе до 6 месяцев, колбасных изделиях от 2 до 4 месяцев,  в молоке 20 дней, сливочное масло 130 дней, сыр до 1 года, в почве до 18 месяцев, в фекалиях до 4-х лет. В молочных и готовых мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов.

Возбудитель устойчив к солению и копчению. При нагревании до 100 градусов погибает моментально,  а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.

Salmonellа  typhimurium вызывает внутрибольничные вспышки заболевания. Этот возбудитель устойчив к антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

    Эпидемиология: сальмонеллез встречается в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Основной источник инфекции сельскохозяйственные животные – крупный рогатый скот, свиньи, овцы, лошади; птицы – водоплавающие гуси, утки, также куры; домашние животные – собаки, кошки; грызуны – мыши, крысы; дикие животные – лисы, бобры, волки, медведи, обезьяны. Сальмонеллез у животных протекает в виде клинически выраженного заболевания и бактерионосительства. Животные больные и носители выделяют возбудителя с калом, мочой, слюной. Сальмонеллы обнаруживаются в мясе, внутренних органах, у птиц – в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запаху, вкусовым качествам не отличаются от обычных. Механизм передачи фекально – оральный, путь передачи алиментарный (пищевой). Фактором передачи сальмонеллеза являются пищевые продукты – мясо животных, птиц, яйца особенно утиные, гусиные.

Для внутрибольничного сальмонеллеза источником инфекции является человек больной или носитель (это может быть медицинский персонал, ухаживающие). Механизм передачи фекально – оральный, путь передачи контактно – бытовой через предметы ухода за больными. Распространению сальмонеллеза способствуют тесное общение с больным человеком, нарушение санэпидрежима в лечебных учреждениях. Заболевание чаще развивается в детских больницах, родильных домах,  геронтологических отделениях,.

    Патогенез: входные ворота ротовая полость, далее попадает в ЖКТ, который поражается на всем протяжении. Сальмонелла размножается в эпителиальных клетках кишечника, выделяет эндотоксин, который попадает в кровь (токсинемия) и вызывает симптомы общей интоксикации, повышает проницаемость сосудистой стенки, что способствует выходу жидкости в кишечник. Слизистая ЖКТ отечная, гиперемирована, кровоизлияния от мелких до обширных, поверхностные некрозы. Сальмонелла попадает в брыжеечные лимфоузлы и по лимфатическим сосудам способна попадать в кровь (бактериемия) и с током крови (гематогенно) разносится по всему организму, оседает во внутренних органах, размножается в них и вызывает формирование септических очагов – так развиваются генерализованные формы болезни.

    Клиника:

Классификация клинических форм сальмонеллеза

I. Локализованные формы (гастроинтестинальные или желудочнокишечные).

1.Гастритический вариант (острый сальмонеллезный гастрит).

2.Гастроэнтеритический вариант (о. сальмонеллезный гастроэнтерит).

3.Гастроэнтероколитический вариант (о. сальмонеллезный гастроэнтероколит).

II. Генерализованные формы.

1.Тифоподобный вариант.

2.Септический вариант (сальмонеллезный сепсис).

III. Бактериовыделение (носительство)

1.Острое

2.Хроническое

3.Транзиторное

Инкубационный период от 2-6 часов до 2-3 дней. В настояще время, чаще встречаются гастроинтестинальнаые формы. Начало заболевания острое. Заболевание начинается с симптомов интоксикации: повышение температуры (при легкой форме температура субфебрильная, при тяжелой  - высокая 38-39), озноб, слабость, головная боль, снижение аппетита. Одновременно или через несколько часов присоединяются симптомы поражения ЖКТ, в зависимости от того какой отдел ЖКТ поражен.

1.Гастритический вариант. Присоединяются симптомы поражения желудка – тошнота, рвота съеденной пищей, многократная, приносит облегчение, схваткообразные боли в эпигастральной области. Эта форма болезни бывает крайне редко.

2.Гастроэнтеритический вариант. К выше перечисленным симптомам присоединяются симптомы энтерита: урчание и боли в околопупочной области, частый жидкий стул, обильный, водянистый, пенистый с неприятным зловонным запахом, в кале видны частицы непереваренной пищи,  без патологических примесей (слизь, кровь), иногда может содержать небольшое количество слизи. Стул зеленовато-коричневого цвета, типа «болотной тины».

3.Гастроэнтероколитический вариант. Стул становится более скудным, в кале появляются примесь слизи, прожилки крови, боли локализуются внизу живота, иногда появляются тенезмы, ложные позывы, эти симптомы свидетельствуют о поражении толстого кишечника.

Развиваются симптомы обезвоживания.

ССС: тоны сердца приглушены, гипотония, тахикардия, пульс слабого наполнения. Почки – олигурия.

Частота стула:

Легкая форма – 5 раз в сутки;

Средне-тяжелая форма – 10 раз в сутки;

Тяжелая форма – 10-20 раз в сутки.

1.Тифоподобный вариант сальмонеллеза. Заболевание сходно с брюшным тифом. Выражены симптомы интоксикации, угнетение ЦНС. Температура 39-40, держится длительно до 10-14 дней, сильные головные боли, резкая слабость, извращение сна – сонливость днем, бессонница ночью, бледность, брадикардия, увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия). Со стороны ЦНС – спутанное сознание, бред, галлюцинации. На коже груди, живота появляется розеолезная сыпь, единичные элементы. В анализе крови лейкопения.

2.Септический вариант (сальмонеллезный сепсис). Также выражены симптомы интоксикации, температура гектическая 40-41 с большими размахами в течение дня, потрясающий озноб, профузный пот, сыпь носит геморрагический характер (чаще петехии), тоны сердца глухие, тахикардия, гепатоспленомегалия. Формируются вторичные метастатические гнойные очаги в различных органах (пневмония, гнойный плеврит, эндокардит, абсцессы, флегмона мягких тканей, гнойный артрит, остеомиелит и пр.). Эта форма сальмонеллеза плохо поддается лечению и регистрируется высокая летальность.

 Носительство:

1.Острое – до 3 месяцев.

2.Хроническое – более 6 месяцев.

3.Транзиторное – кратковременное носительство (одно-двукратное), без проявления клинических симптомов, обнаруживается крайне редко.

    Осложнения:

При гастроинтестинальной форме: коллапс, острая сердечная недостаточность, ОПН.

При септической форме: остоеомиелит, гнойный артрит, эндокардит, абсцесс мозга, абсцессы печени и почек, менингит, перитонит, аппендицит.

    Прогноз.  При гастроинтестинальной форме, генерализованной – тифподобной форме прогноз благоприятный, при условии, если диагноз установлен своевременно. При септико-пиемическом варианте, прогноз серьезный. Летальность составляет
0,2-0,3%.

    Диагностика: учитываются характерные клинические симптомы, тщательно собранный эпиданамнез, обратить внимание на одномоментность заболевания группы людей, на связь заболевания с употреблением продуктов.

Лабораторные методы:

ОАК – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При тифоподобной форме лейкопения.

ОАМ – незначительное повышение белка (протеинурия).

Бактериологический метод. На исследование, от больного, при локализованных формах берут: рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, при генерализованных формах – кровь, моча, гной из воспалительных очагов. Также делается забор пищевых продуктов на микробиологический анализ. При подозрении на внутрибольничный сальмонеллез на бактериологический анализ берут смывы с предметов ухода за больными.

Серологический метод. Чаще используется РА, РНГА, ИФА. От больного берут кровь из вены и в сыворотке крови определяют антитела к различным сальмонеллам. Целесообразно проводить исследование в парных сыворотках.

    Лечение. Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Легкие формы можно лечить на дому. Тяжелые, средне-тяжелые, генерализованные формы заболевания, дети, пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, декретированная группа - в стационаре.

Лечение локализованных форм. 

1.Промывание желудка.

2.Патогенетическая терапия – дезинтоксикация, регидратация (орально или внутривенно капельно в зависимости от тяжести болезни).

3.Симптоматическая терапия - энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, энтеросорб),  при температуре выше 38оС жаропонижающие, спазмолитики, при появлении аппетита пищеварительные ферменты, пробиотики,  витаминотерапия.

В остром периоде диета № 4.

Этиотропная терапия при локализованных формах не проводится.

Лечение генерализованных форм. 

Этиотропная терапия – антибиотики парентерально (при тифоподобной форме левомицетин, при септической – цефалоспорины, фторхинолоны, возможна комбинация из 2-х препаратов)

Патогенетическая терапия: массивная дезинтоксикационная, регидратационная  терапия в/в капельно глюкоза, солевые растворы, коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, инфукол, неокомпенсан). Вводятся глюкокотикостероиды в/в (ГКС- преднизолон, дексаметазон).

Симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые препараты, антигистаминные, диуретики при олигоурии, витаминотерапия.

Независимые вмешательства:

- физический, психический покой, в остром периоде постельный режим;

- организация лечебного питания (беседа о диете);

- организация питьевого режима (обильное питье глюкозо-солевых растворов) при отсутствии рвоты;

- осмотр рвотных масс, стула;

- оказание помощи при рвоте;

- измерение объема рвотных и каловых масс;

- следить за диурезом (объем мочи);

- динамическое наблюдение за состоянием пациента (температура тела, АД, пульс, кожные покровы, слизистые, частота и характеристика стула, рвотных масс);

- проведение гигиены анальной области;

- контроль за соблюдением личной гигиены пациентом;

- проведение текущей дезинфекции выделений.

Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала, для декретированных групп - двукратного. Диспансерное наблюдение в КИЗе 3 месяца, пациентов после генерализованных форм берут на учет в ЦГЭ – непищевики 2 года, пищевики до 6 лет,  пациентов с локализованными формами снимают с учета (при отрицательных анализах).

Контрольные вопросы:

1.Назовите возбудителей  сальмонеллеза.

2. Назовите механизм и пути передачи сальмонеллеза.

3. Назовите источник инфекции сальмонеллеза.

4. Какие отделы ЖКТ поражаются при сальмонеллезе.

5. Дайте характеристику   энтеритного стула.

6. Дайте характеристику  рвоты.

7. Локализация болей при сальмонеллезе.

8. Назовите симптомы обезвоживания.

9. Основной метод диагностики сальмонеллеза.

10. Показания к госпитализации больного.

11.Особенности  патогенетической терапии при сальмонеллезе.

12.Показания к назначению этиотропной терапии.

            13.Профилактика сальмонеллеза (специфическая, неспецифическая)

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ  КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ:  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ БОТУЛИЗМЕ

ПМ 02: Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах 

МДК 02.01: Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел: 0201.8.  Сестринский уход при инфекционных болезнях.

Тема: Кишечные инфекции. Сестринский уход при ботулизме.

Вид занятия: комбинированный урок

Время проведения занятия: 90 минут.

Цели занятия:

1.Образовательные цели: выявить уровень овладения знаниями по теме: Сестринский уход при сальмонеллезе и закрепить их по данной теме. Показать актуальность новой темы.  Дать характеристику особенности сестринского ухода за пациентами с ботулизмом.

Знания: знать определение, этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, лечение, сестринский уход за пациентами с ботулизмом, профилактика.

2. Развивающие цели: развить познавательный интерес, внимание, мотивационные качества студентов, способствовать развитию клинического мышления. Развивать и совершенствовать общие и профессиональные компетенции. 

3.Воспитательные  цели: воспитывать личностные качества, обеспечивающие профессиональную деятельность, трудолюбие, ответственность,  целеустремленность, необходимые  при общении с пациентами. 

Формируемые компетенции: ОК1 - ОК13;  ПК2.1, ПК2.2, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.5, ПК2.6, ПК2.7, ПК2.8.

Интеграционные связи:  анатомия и физиология человека, микробиология, патология, основы  латинского языка с медицинской терминологией, фармакология, сестринский уход в терапии, педиатрии, хирургии.

Оснащение занятия: конспект лекционного материала, презентация по теме «Ботулизм», журнал, доска, мел.

         Литература:

Основная литература:

1. Белоусова А.К., Дунайцева В.Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф. – Феникс 2018 г.

2. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф.- Москва, Академия 2019 г.

3. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеаниях- Москва, Академия 2018г.

4.Сестринское дело при инфекционных заболевания В.В. Маслоу «Академия 2012 года»

5. Н.И. Федюкович. Фармакология:  учебник для медицинских училищ и колледжей. - Ростов н/Д.: Феникс,  2012.    

Дополнительная литература:

1. Н.Д. Ющук, Н. В. Астафьева Инфекционные болезни.- Москва ВУНМЦ,  2012г.

2. Д. А. Лиознов, Т. В. Антонова, М. М. Антонов Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях: учебное пособие М.: ГЭОТАР – Медиа, 2020г.

3. Т. В. Антонова, М. М. Антонов, В. Б. Барановская Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции- М.: ГЭОТАР– Медиа, 2020г.

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА:  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ БОТУЛИЗМЕ

    Определение. Острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином палочки ботулизма, клинически характеризуется поражением ЦНС и тяжелым течением.

    Этиология. Палочка ботулизма относится к роду клостридий, подвижная за счет жгутиков, перитрихий, является строгим анаэробом, при неблагоприятных условиях образует споры и продуцирует экзотоксин. Полное название возбудителя – Clostridium botulinum. Различают 7 типов возбудителя – A, B, C, D, E, F, G. Возбудители сходны между собой по многим свойствам и действию на организм человека, но отличаются антигенными свойствами. Соответственно типам возбудителя различают  7 типов экзотоксина – ботулотоксин типа A, B, C, D, E, F, G, которые также отличаются антигенными свойствами. Наиболее опасны для человека типы A, B, E.

Вегетативная форма малоустойчива во внешней среде, погибает при нагревании до 60о С, хорошо размножается в анаэробных условиях в пищевых продуктах с накоплением ботулотоксина. При размножении выделяется газ Н2  и СО2.

Споры очень устойчивы во внешней среде, живут в почве десятками лет. Выдерживают температуру кипения 100о С до 6 – 8 часов, погибают при автоклавировании в течение 30 минут. В баночных консервах, особенно домашнего приготовления,  реально сохранение живых спор.

Ботулотоксин является самым сильным бактериальным ядом из всех токсинов. 0,3 мкгр. Является летальной дозой для человека. 1 гр. Чистого кристаллического ботулотоксина содержит 8 млн. летальных доз. Ботулотоксин устойчив в кислой среде, в желудке не разрушается в течение 2 – х часов. Не разрушается при воздействии солнечного света, низких температур. При температуре 100о С инактивируется через 10 – 15 минут.

    Эпидемиология. Ботулизм относится к сапронозам. Возбудитель ботулизма распространен в природе, резервуаром инфекции является почва. Вегетативная форма, попадая в почву, переходит в споровое состояние и годами сохраняет жизнеспособность, переживая неблагоприятные условия внешней среды. Из почвы споры попадают в воду, на растения, фрукты, овощи, фураж, пищевые продукты. Споры с продуктами  могут попадать в организм человека, животных, рыб, но вреда не причиняют, транзитом проходят по ЖКТ и выделяются с фекалиями, таким образом происходит обсеменение почвы спорами.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу продуктов содержащих споры и герметично закрытых в банки, в результате создаются благоприятные анаэробные условия для прорастания спор в вегетативную форму, которая в свою очередь начинает размножаться и выделять ботулотоксин. Такой продукт содержащий вегетативную форму возбудителя и ботулотоксин называется инфицированным, при употреблении которого развивается заболевание. Развитие ботулизма связано с употреблением определенных пищевых продуктов – это консервы домашнего приготовления.

- Маринованные, соленые грибы на первом месте по Сибири.

- Тушенка домашнего приготовления, кровяная колбаса, окорок домашнего копчения.

Овощные консервы.

Рыба (омуль) на первом месте в Бурятии.

Заболеть могут не все употреблявшие зараженные консервы, это объясняется гнездовым расположением ядовитых кусков пищи и полной безвредности соседних.

Механизм заражения – фекально-оральный, путь передачи – пищевой. Восприимчивость высокая.

Консервы фабричного производства редко бывают причиной заболевания т. к. проводится строгий санитарный надзор за их приготовлением, используется температура автоклава 120о. Металлические банки с зараженными консервами вздуваются (бомбаж) и по этому признаку не поступают в продажу, бракуются.

Ботулизм регистрируется в виде спорадических случаев или небольших вспышек. Сезонности нет.

    Патогенез. В развитии клинических симптомов основную роль играет ботулинический токсин. Входные ворота – ротовая полость, ботулотоксин начинает всасываться уже в ротовой полости в кровь (тосемия), с током крови заносится в различные органы, наиболее чувствительны к ботулотоксину клетки нервной системы. Ботулотоксин является сильным сосудистым ядом, вызывает резкое сужение сосудов, повреждает капилляры, угнетает тканевое дыхание, развивается гипоксия. Токсин поражает ЦНС: головной мозг – средний мозг, Варолиев мост, продолговатый мозг, развиваются бульбарные расстройства в результате поражения ЧМН; спиной мозг – действует на мотонейроны (двигательные), блокирует передачу нервного импульса на мышцу в результате развивается паралитический синдром. Ботулотоксин действует на скелетную мускулатуру – мышечные волокна набухают, исчезает поперечно-полосатая ичерченность, мышцы приобретают вареный вид.

Патанатомия: резкая гиперемия, множественные мелкие и крупные кровоизлияния в ткани внутренних органов, нервные клетки сморщиваются, тромбозы, нарушаются обменные процессы.

    Клиника. Инкубационный период от 2 часов до 8 дней, чаще 6 – 24 часа. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы, чем короче инкубация, тем тяжелее течение болезни. Начало заболевания острое. 2 варианта начала болезни. Может начинаться как обычное ПТИ (тошнота, рвота, жидкий стул, боли в эпигастрии), но частота рвоты, стула 3 -4 раза  и присоединяется неврологическая симптоматика. Второй вариант – начинается с симптомов поражения ЦНС.

Начальные симптомы: головокружение, головная боль, мышечная слабость, быстрая утомляемость. Астения быстро нарастает, резкая слабость в руках, ногах, шатающаяся походка, затем не может ходить, держать голову, в разгар болезни  развивается адинамия. Через 3 – 4 часа от начала болезни поражаются ядра ЧМН.

Глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius): нечеткость видения «туман», «дым», «сетка», «пелена» перед глазами. Диплопия – двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону. При попытке читать буквы «разбегаются». Птоз век – опущение одностороннее или двустороннее, глазные щели узкие. Больной может руками поднять веки. Нистагм – дрожание радужной оболочки крупноразмашистое, мелкоразмашистое, вертикальное, горизонтальное. Мидриаз – широкие зрачки, анизокория – зрачки разной величины, реакция на свет вялая, в тяжелых случаях отсутствует. Стробизм – косоглазие.

Языкоглоточный нерв (nervus glossofaringeus): поражается речь (дизартрия) и глотание (дисфагия). Речь нечленораздельная, невнятная, голос осиплый, гнусавый, говорит шепотом, затем отсутствие голоса – афония. Дисфагия – нарушение глотания, жевания, появляется чувство комка в горле, поперхивание вначале твердой пищей, затем жидкой пищей, далее больной не может глотать – афагия, при питье вода выливается.

Дыхательная система – поражаются дыхательные мышцы, затруднен вдох, чувство сжатия грудной клетки, гипоксия (кислородное голодание), акроцианоз, одышка, дыхание частое, поверхностное, экскурсия грудной клетки снижена, ЧДД 30-70 в минуту.

Сердечно-сосудистая система – развивается токсический миокардит (действие токсина на сердечную мышцу), границы сердца расширены, тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на легочной артерии, тахикардия, экстрасистолия, гипотония. На ЭКГ миокардиодистрофия.

ЖКТ – гипосоливация, снижается выработка слюны, у больного мучительная жажда, метеоризм, парез кишечника, отсутствие стула.

Мочевыделительная система – парадоксальная ишурия, невозможность помочиться при полном мочевом пузыре.

Внешний вид – отсутствие сокращений мимической мускулатуры, лицо амимичное, маскообразное.

Тотальная адинамия при ясном сознании. Симптомы нарастают быстро в течение нескольких часов. При тяжелом течении заболевания смерть может наступить в первые сутки.

Причины смерти:

1.Паралич дыхательного центра и остановка дыхания.

2.Паралич сосудодвигательного центра и остановка сердца.

3.Парез кишечника III степени приводит к кишечной интоксикации и динамической непроходимости.

Выздоровление происходит медленно неделями и месяцами. Не все нарушенные функции восстанавливаются, человек может остаться инвалидом в связи с поражением сердца и нервной системы и будет в течение жизни постоянным пациентом кардиолога, невролога.

Вывод6 ботулизм инвалидизирующее заболевание.

При легком течении может быть постепенное развитие симптомов, не все из выше перечисленных симптомов наблюдаются и как правило дыхательных расстройств не бывает.

    Осложнения: аспирационная пневмония, токсический миокардит, невриты, ботулинический миозит.

    Диагностика. Учитываются характерные клинические симптомы поражения ЦНС, тщательно собранный эпиданамнез, обратить внимание на связь заболевания с употреблением продуктов домашнего консервирования, возможно групповой характер заболевания.

Лабораторные исследования.

ОАК – без патологических изменений.

Лабораторная диагностика направлена на выявление возбудителя и ботултоксина.

Бактериологический анализ для выявления возбудителя от пациента берут кал, рвотные массы, промывные воды желудка. Этот метод из-за сложности и длительности проведения применяется редко.

Чаще применяется биологический метод для обнаружения ботулотоксина, реакция нейтрализации (РН), на мышах. От пациента в стерильных условиях берут кровь из вены 15 – 20 мл. до введения ПБС.

При подозрении на ботулизм обязательная госпитализация пациента. При угрозе остановки дыхания или апноэ срочная госпитализация в отделение реанимации минуя приемный покой для проведения дыхательной реанимации. В эпидемиологическом отношении больной ботулизмом не опасен.

    Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в ОИТР. Положительный эффект дает лечение начатое в максимально ранние сроки. Режим строгий постельный, при дисфагии, афагии кормление через зонд.

Независимо от давности и тяжести заболевания всем больным делают:

1.Проыание желудка через зонд до чистых промывных вод 2 – 4% раствором бикарбоната натрия, вначале кипяченой водой для взятия промывных вод желудка на бактериологическое исследование. Цель – выведение ботулотоксина из желудка. После промывания желудка больному дают энтеросорбенты.

2.Сифонная клизма с целью выведения ботулотоксина из кишечника.

3.В качестве этиотропного лечения применяется введение антитоксической противоботулинической сыворотки (ПБС- серотерапия) с целью нейтрализации ботулотоксина свободно циркулирующего в крови. До установления типа возбудителя и токсина вводится поливалентная ПБС, после установления – моновалентная сыворотка соответствующего типа. Гетерологичные сыворотки вводятся дробно по методу Безредко, гомологичные сыворотки – вся назначенная доза однократно. Перед введением сыворотки подогревают до 37оС. Доза сыворотки и кратность введения зависят от тяжести заболевания. При тяжелых формах первые дозы ПБС вводят внутривенно, а остальные – внутримышечно. При положительной внутрикожной пробе сыворотка вводится по жизненным показаниям под прикрытием антигистаминных и противоаллергических препаратов.

Патогенетическая терапия. Цель – детоксикация, внутривенное капельное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в сочетании с форсированным диурезом (лазикс) под контролем диуреза. При тяжелых формах назначается преднизолон в/в.

Симптоматическая терапия: назначают препараты улучшающие нервно-мышечную проводимость (парез кишечника) – 0,05% прозерин; сердечно-сосудистые препараты; для уменьшения гипоксии тканей применяется оксигенотерапия – увлажненный кислород, гипербарическая оксигенация (ГБО).

Для воздействия на вегетативные формы возбудителя, оставшиеся в кишечнике, подавления вегетации назначают антибиотики широкого спектра действия в     средне -терапевтических дозах.

При апноэ больного переводят на ИВЛ.

Независимые вмешательства:

- физический, психический покой, строгий постельный режим;

- зондовое питание;

- туалет полости рта;

- профилактика застойной пневмонии и пролежней;

- динамическое наблюдение за состоянием пациента (температура тела, АД, пульс, ЧДД, кожные покровы, слизистые, диурез);

- помощь в соблюдении личной гигиены;

- проведение текущей дезинфекции.

Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления, но не все нарушенные функции могут восстановиться, возможны остаточные явления. После выписки освобождаются от тяжелого физического труда, занятий спортом, работы требующей напряжения зрения. Иммунитет кратковременный 6 – 9 месяцев.

 «Д» наблюдение в КИЗе – 2 года, обязателен осмотр узкими специалистами: невролог, окулист, ЛОР-врач, кардиолог.

С профилактической целью соблюдать правила заготовки, консервирования, хранения консервов домашнего приготовления. Не приобретать консервы у случайных торговцев. Не использовать в пищу «бомбажные» банки.

Контрольные вопросы:

1.Назовите возбудителя  ботулизма.

2. Назовите механизм и пути передачи, источник инфекции ботулизма.

4. Какой орган поражается при ботулизме;

5. Перечислите характерные симптомы ботулизма;

6. Какая группа препаратов применяется для этиотропной терапии ботулизма;

            7. Профилактика ботулизма  (специфическая, неспецифическая)

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ  КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ: СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ХОЛЕРЕ

ПМ 02: Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах 

МДК 02.01: Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел: 0201.8.  Сестринский уход при инфекционных болезнях.

Тема: Кишечные инфекции. Сестринский уход при холере.

Вид занятия: комбинированный урок

Время проведения занятия: 90 минут.

Цели занятия:

1.Образовательные цели: выявить уровень овладения знаниями по теме: Сестринский уход при ботулизме и закрепить их по данной теме. Показать актуальность новой темы.  Дать характеристику особенности сестринского ухода за пациентами схолерой.

Знания: знать определение, этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, лечение, сестринский уход за пациентами с холерой, профилактика.

2. Развивающие цели: развить познавательный интерес, внимание, мотивационные качества студентов, способствовать развитию клинического мышления. Развивать и совершенствовать общие и профессиональные компетенции. 

3.Воспитательные  цели: воспитывать личностные качества, обеспечивающие профессиональную деятельность, трудолюбие, ответственность,  целеустремленность, необходимые  при общении с пациентами. 

Формируемые компетенции: ОК1 - ОК13;  ПК2.1, ПК2.2, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.5, ПК2.6, ПК2.7, ПК2.8.

Интеграционные связи:  анатомия и физиология человека, микробиология, патология, основы  латинского языка с медицинской терминологией, фармакология, сестринский уход в терапии, педиатрии, хирургии.

Оснащение занятия: конспект лекционного материала, презентация по теме «Холера», журнал, доска, мел.

         Литература:

Основная литература:

1. Белоусова А.К., Дунайцева В.Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф. – Феникс 2018 г.

2. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф.- Москва, Академия 2019 г.

3. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеаниях- Москва, Академия 2018г.

4.Сестринское дело при инфекционных заболевания В.В. Маслоу «Академия 2012 года»

5. Н.И. Федюкович. Фармакология:  учебник для медицинских училищ и колледжей. - Ростов н/Д.: Феникс,  2012.    

Дополнительная литература:

1. Н.Д. Ющук, Н. В. Астафьева Инфекционные болезни.- Москва ВУНМЦ,  2012г.

2. Д. А. Лиознов, Т. В. Антонова, М. М. Антонов Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях: учебное пособие М.: ГЭОТАР – Медиа, 2020г.

3. Т. В. Антонова, М. М. Антонов, В. Б. Барановская Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции- М.: ГЭОТАР– Медиа, 2020г.

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА:  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ХОЛЕРЕ (Cholera)

     Определение. Холера – это острое инфекционное заболевание. Характеризуется развитием тяжелого гастроэнтерита, сопровождающегося тяжелым обезвоживанием организма с  дегидратацией и деминирализацией.

    Этиология. Возбудителем холеры является холерный вибрион, открытый Р. Кохом в 1883 году в Египте. Под микроскопом имеет вид изогнутой палочки (запятой), снабжен одним длинным жгутиком, за счет которого очень подвижен: «самые отличные бегуны» из всех подвижных микробов. Грамм (–), аэроб, оптимальная температура обитания 37°С. Спор, капсул не образует. Располагаются параллельно, в мазке напоминают стайку рыб. Хорошо растут на щелочных питательных средах (1% пептонной воде), выделяет экзотоксин – холероген. При температуре 100°С погибает через 1 минуту, под влиянием света и высушивания – через несколько минут. Чувствителен к кислой среде, быстро погибает в кислой среде желудка. Различают 2 типа возбудителей:

1. Холерный вибрион классический (азиатский) – Vibrio cholerae classica (asiaticae).
2. Холерный вибрион Эль-Тор – Vibrio cholerae Ell-Tor.

Низкие температуры переносит лучше, особенно тип Эль-Тор, выносит замораживание и может сохраняться во льду несколько месяцев.

    Эпидемиология.  Холера – антропонозное заболевание. Источником инфекции является человек, больной любой формой холеры и вибриононоситель, здоровый и реконвалесцентный. Здоровое носительство длится 10 – 14 дней, реконвалесцентное – 3 – 4 недели. Больной человек и носитель выделяет возбудителя в окружающую среду с испражнениями, особенно интенсивное рассеивание вибрионов отмечается больными с тяжелыми формами холеры. 1 мл. испражнений больного содержит 105 – 107 вибрионов.

Механизм передачи: фекально-оральный.

Пути передачи:        1. Водный.

        2. Контактно-бытовой.

        3. Пищевой.

Часто возникают водные вспышки холеры, для них характерна одномоментность и массовость возникновения заболевания среди населения. При несоблюдении личной гигиены, плохих бытовых и социальных условиях холера передается алиментарным и контактно-бытовым путями.

Восприимчивость к заболеванию высокая, достигает 100 %. Восприимчивы к холере люди страдающие гастритом с пониженной кислотностью.

    Патогенез. Входными воротами инфекции является ротовая полость. Часть вибрионов погибает в кислой среде желудка (естественный защитный барьер организма), другая часть в центре пищевого комка проникает в тонкий кишечник, где начинает размножаться и выделять экзотоксин (холероген). Холероген воздействует на секреторные клетки кишечного эпителия, значительно повышая секрецию кишечного сока, воды и электролитов, которые поступают в просвет кишечника, где нарушено обратное всасывание кишечного содержимого.

В результате возникает водянистая диарея и рвота, приводящая к тяжелой дегидратации и деминерализации организма.

    Клиническая картина.  Инкубационный период от 1 до 5 дней. В среднем 2 – 3 дня. Начало болезни острейшее, внезапное, среди полного здоровья, без продромы. Заболевание начинается с поноса, стул быстро теряет каловый характер, при 1 – 2 дефекации в стуле могут быть каловые массы, затем стул становится водянистым, представляет мутновато-белесоватую жидкость с хлопьями, без запаха, типа «рисового отвара». Дефекации безболезненные, учащаются, и стул становится профузным – постоянно вытекает из прямой кишки. За диареей присоединяется рвота, без тошноты, не приносящая облегчения, многократная, вначале желудочным содержимым, затем водянистая, напоминающая рисовый отвар.

Диарея и рвота не сопровождаются болью в животе. Температура субфебрильная или нормальная, затем понижается (гипотермия).

На этом фоне развивается обезвоживание (дегидрация).

Различают 4 степени обезвоживания (В.И. Покровский)

1 степень – потеря веса 3 % от массы тела.

2 степень – потеря веса 4 – 6 % от массы тела.

3 степень – потеря веса 7 – 9 % от массы тела.

4 степень – потеря веса 10% и более  от массы тела.

Потеря веса 15 % несовместима с жизнью.

4-я степень обезвоживания носит название холерный алгид – холодная холера (дегидратационный или гиповолемический шок).

Симптомы обезвоживания (алгид).

Больной теряет до 30 л. с испражнениями и до 7 л. с рвотными массами.

Больной в сознании, состояние крайне тяжелое. Резкая слабость, вплоть до адинамии.

Лицо холерного больного (Facies cholerica).

Черты лица заострены, нос и скулы выступают вперед, щеки и глаза запавшие. Вокруг глаз синие круги («симптом очков»). Взгляд неподвижный, немигающий, в одну точку, склеры тусклые, мигание редкое. Губы сухие, потрескавшиеся, цианотичные. Кожа сухая, холодная, липкая на ощупь, тургор резко снижен или отсутствует. Кожная складка расправляется медленно, в тяжелых случаях не расправляется или кожные складки образуются самопроизвольно. Симптом «руки прачки», «пиджак с чужого плеча». У больного появляется акроцианоз симптом «носки», «перчатки», затем развивается общий цианоз. Голос осиплый, затем беззвучен – афония. Гипотермия, температура 34°С – 35°С.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца глухие, тахикардия, пульс нитевидный, может не определятся, АД низкое, диастолическое, не прослушивается. Кровь густая, вязкая, типа «малинового желе». Выслушивается шум трения плевры и перикарда за счет эксикоза.

Пищеварительная система: язык сухой, прилипает, неутоляемая жажда. Живот запавший, при пальпации определяется переливание жидкости по кишечнику, усиление урчания, шум плеска в кишечнике слышен на расстоянии.

Развивается олигурия, затем анурия. Судороги в икроножных мышцах, распространяются, захватывая мышцы живота, груди, лица, диафрагмы, конечностей, становятся генерализованными, тело сведено судорогами «поза борца» или «гладиатора». Рвота и понос могут прекратиться, со стороны кишечника наступает «гробовое молчание», больной без сознания «холерная кома», наступает смерть.

     Осложнения. Гиповолемический (дегидратационный шок), ОПН, присоединение вторичной инфекции – пневмония, межмышечные абсцессы, флегмона, сепсис.

     Диагностика. При постановке диагноза учитывается характерные клинические симптомы, эпидемиологическая ситуация.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови – лейкоцитоз, эритроцитоз, тромбоцитоз, высокий гемоглобин за счет сгущения крови.

Основной метод диагностики - бактериологический. Забор материала от больного проводят до начала этиотропной терапии. На посев от больного берут испражнения, рвотные массы, от трупа – отрезки тонкого кишечника 10 – 12 см длиной, в верхней, средней и нижней трети тонкого кишечника, между лигатурами. Забор холерного стула в объеме 10 – 20 мл. производят в стерильную стеклянную банку с широким горлом и плотно закрывающейся крышкой. Материал доставляют в бактериологическую лабораторию с предосторожностями, в биксе, обработанном дезинфицирующим раствором в течение 2 – 3 часов после забора.

Серологический метод – РА, обнаружение антител к возбудителю является ретроспективным.

Больной холерой и вибриононосители подлежит обязательной госпитализации в боксы (холерный госпиталь). Лечение должно начинаться в максимально ранние сроки с патогенетической терапии: цель - восполнение потерь жидкости и солей – регидратационная терапия.

     Лечение. Обязательная госпитализация больных холерой и вибрионосителей в холерный бокс или холерный госпиталь, который работает в режиме ООИ. В помещении должно быть тепло. Больного размещают на функциональную кровать – холерную кровать.  Лечение должно начинаться в максимально ранние сроки. Персонал работает в защитном костюме IV типа.

Режим постельный, диета 0 (при наличии многократной рвоты), затем № 4, далее в зависимости от состояния переводят на общий стол.

Патогенетическая терапия. Цель – восполнение потерь жидкости и солей (регидратация и реминерализация). Перед началом лечения больного взвешивают. При I - II степени обезвоживания (при отсутствии рвоты) проводят оральную регидратацию препаратами: регидрон, глюкосолан, оралит – глюкозо-солевые смеси. Растворы принимаются дробно по 200 мл. через каждые 20 минут.

При  III - IV степени дегидратации, солевые растворы вводят внутривенно струйно: хлосоль, ацесоль, лактосоль, трисоль и др.

Регидратация проводится в 2 этапа:

1 этап – восполнение потерь, которые произошли на догоспитальном этапе (количество жидкости потерянной к моменту лечения). Растворы вводят струйно 80 – 120 мл/мин, подогретые до 38°-39°С, можно использовать 4 вены (на верхних и нижних конечностях), за первые 1 – 1,5 часа вводят 5 – 7 литров солевых растворов.

2 этап – текущие потери (продолжающиеся патологические потери), с этой целью собирают и учитывают объём рвотных масс и испражнений каждые 2 часа и далее вводят столько сколько больной теряет жидкости. При правильно проводимой регидратации у пациента отмечается положительная динамика в течение первых часов интенсивной терапии: появляется пульс удовлетворительного наполнения, повышается АД, голос, кожа розовеет, начинают выделяться первые порции мочи, состояние улучшается, прекращается.

При появлении признаков гиперкалийемии, переходят на введение раствора Дисоль. В холерном боксе должны быть стерильные наборы инструментов для подключичной катетеризации и венесекции.

Этиотропная терапия: тетрациклин 300 тыс. 4 раза в день, 5 дней перорально, доксициклин, в настоящее время эти препараты менее эффективны в результате сформировавшейся резистентности возбудителя. Наиболее эффективным антибиотиком является ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, 5 дней, цефтриаксон.

Симптоматическая терапия: в период реконвалесценции назначают – энтеросорбенты, пищеварительные ферменты, пробиотики, витаминотерапию.

Вибриононосителям назначают левомицетин по 0,5 х 4 раза в день, 5 дней.

Независимые вмешательства:

- физический, психический покой, помещение пациента на «холерную» кровать;

- оказание помощи при рвоте;

- оказание помощи при диарее (испражнения стекают в мерное ведро);

- измерение объема рвотных и каловых масс каждые 2 часа;

- замена постельного нательного белья по мере загрязнения;

- организация питьевого режима при 1 – 2 степени обезвоживания (обильное питье глюкозо-солевых растворов) при отсутствии рвоты;

- организация кормления пациента;

- туалет полости рта;

- динамическое наблюдение за состоянием пациента (температура тела, АД, пульс, кожные покровы, слизистые, частота и характеристика стула, рвотных масс);

- следить за диурезом (объем мочи);

- проведение гигиены анальной области;

- контроль за соблюдением личной гигиены пациентом;

- проведение текущей дезинфекции выделений пациента.

Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления и 3-кратного посева кала на ф. 30. Первый посев делается после дачи слабительного. Проводят однократный посев желчи, через 36 – 48 часов после приёма антибиотиков.

Диспансеризация.

«Д» наблюдение в КИЗе – 1 год.

1-й месяц        1 раз в 10 дней.

5 месяцев        1 раз в месяц.

6 месяцев        1 раз в 3 месяца.

Кал на посев собирают после дачи слабительного.

Профилактика. Проводится широкий спектр карантинных противохолерных мероприятий в соответствии с инструкциями. Основные противоэпидемические мероприятия включают: изоляцию больных и вибриононосителей, проведение текущей и заключительной дезинфекции, соблюдение личной гигиены, снабжение доброкачественной водой. Специфическая профилактика включает введение холерной вакцины и проводится по эпидемиологическим показаниям, в зависимости от масштабов вспышки.

Контрольные вопросы:

1. Дайте характеристику возбудителю холеры.

2. Назовите механизм и пути передачи холеры.

3. Назовите источник инфекции холеры.

4. Какие отделы ЖКТ поражаются при холере.

5. Дайте характеристику   холерного стула.

6. Степени обезвоживания при холере.

7. Перечислите симптомы обезвоживания при холере.

8. Основной метод диагностики холеры.

9. Первая помощь при 3-4 степени обезвоживания.

10.Особенности  патогенетической терапии при холере.

11. Профилактика холеры (специфическая, неспецифическая).

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ  КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ: СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ (ВГА, ВГВ)

ПМ 02: Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах 

МДК 02.01: Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел: 0201.8.  Сестринский уход при инфекционных болезнях.

Тема: Кишечные инфекции. Сестринский уход при вирусных гепатитах.

Вид занятия: комбинированный урок

Время проведения занятия: 90 минут.

Цели занятия:

1.Образовательные цели: выявить уровень овладения знаниями по теме: Сестринский уход при холере и закрепить их по данной теме. Показать актуальность новой темы.  Дать характеристику особенности сестринского ухода за пациентами с вирусными гепатитами.

Знания: знать определение, этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, лечение, сестринский уход за пациентами с вирусными гепатитами, профилактика.

2. Развивающие цели: развить познавательный интерес, внимание, мотивационные качества студентов, способствовать развитию клинического мышления. Развивать и совершенствовать общие и профессиональные компетенции. 

3.Воспитательные  цели: воспитывать личностные качества, обеспечивающие профессиональную деятельность, трудолюбие, ответственность,  целеустремленность, необходимые  при общении с пациентами. 

Формируемые компетенции: ОК1 - ОК13;  ПК2.1, ПК2.2, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.5, ПК2.6, ПК2.7, ПК2.8.

Интеграционные связи:  анатомия и физиология человека, микробиология, патология, основы  латинского языка с медицинской терминологией, фармакология, сестринский уход в терапии, педиатрии, хирургии.

Оснащение занятия: конспект лекционного материала, презентация по теме «Вирусные гепатиты», журнал, доска, мел.

         Литература:

Основная литература:

1. Белоусова А.К., Дунайцева В.Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф. – Феникс 2018 г.

2. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инф.- Москва, Академия 2019 г.

3. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеаниях- Москва, Академия 2018г.

4.Сестринское дело при инфекционных заболевания В.В. Маслоу «Академия 2012 года»

5. Н.И. Федюкович. Фармакология:  учебник для медицинских училищ и колледжей. - Ростов н/Д.: Феникс,  2012.    

Дополнительная литература:

1. Н.Д. Ющук, Н. В. Астафьева Инфекционные болезни.- Москва ВУНМЦ,  2012г.

2. Д. А. Лиознов, Т. В. Антонова, М. М. Антонов Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях: учебное пособие М.: ГЭОТАР – Медиа, 2020г.

3. Т. В. Антонова, М. М. Антонов, В. Б. Барановская Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции- М.: ГЭОТАР– Медиа, 2020г.

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА:  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ (ВГА, ВГВ)

    Определение. Вирусные гепатиты – это группа инфекционных заболеваний человека, вирусной природы с различными механизмами передачи, клинически характеризуется интоксикацией и преимущественным поражением печени с развитием паренхиматозного гепатита.

Различают 9 самостоятельных форм гепатита: А, В, С, D (дельта), E, F, G, Sen, TTV…

К энтеральным гепатитам относятся: А, E. К парентеральным гепатитам - В, С, D.

    Этиология. ВГА – вирус мелкий, относится к семейству энтеровирусов, сферической формы в диаметре 25 – 28 нм. В своей структуре содержит РНК. При нагревании до 100оС погибает в течение 5 минут. Низкие температуры переносит хорошо, выдерживает замораживание до -20о в течение 2–х лет.

ВГВ – вирус более крупный, относится к семейству гепадновирусов, сферической формы в диаметре 42 – 45 нм. В своей структуре содержит ДНК. Вирус В устойчив во внешней среде, при температуре 100оС не погибает, погибает при автоклавировании через 30 минут.  Низкие температуры переносит хорошо, выдерживает замораживание до -20о в течение 20 лет. В высушенной или замороженной плазме сохраняется годами (25 лет).

В структуре ВГВ выделяют следующие антигены:

HBsAg – поверхностный антиген, находится в оболочке вируса, обнаруживается в крови.

HBcAg – ядерный или сердцевинный антиген (коровский), находится в ядрах инфицированных гепатоцитов, обнаруживается только в биоптате печени.

HBeAg – антиген инфекциозности, находится между поверхностным и коровским антигенами, указывает на активность вируса, обнаруживается в крови.

    Эпидемиология. ВГА – антропонозное заболевание, источник инфекции человек больной любой формой гепатита (желтушной, безжелтушной, стертой). Вирус выделяется с калом, начиная с конца инкубационного периода и интенсивно выделяется в преджелтушном периоде.

Механизм передачи: фекально-оральный.

Пути передачи: 1. Пищевой.

               2. Контактно-бытовой.

               3. Водный.

Восприимчивость к ГА высокая, чаще болеют дети и подростки от 3 до 15 лет, это связано с низкими гигиеническими навыками. Сезонность – осенне-зимний период.

ВГВ - источник инфекции человек больной любой формой гепатита (желтушной, безжелтушной, стертой, хроническим вирусным гепатитом, вирусоноситель).

Артифициальный механизм передачи: гемоконтактный

Пути передачи: 1. Парентеральный, подразделяется на больничный и внебольничный.

               2. Гемотрансфузионный.

               3. Профессиональный.

               4. Гемоперкутанный.

Естественные механизмы передачи (неартифициальные):

Вертикальный (от инфицированной матери к ребенку)

Пути передачи:

1. Внутриутробно, вирус проникает через плаценту во время беременности.

2.Во время родов при прохождении плода по родовым путям.

3. При грудном вскармливании.

Половой путь передачи.

Восприимчивость к ГВ высокая, преимущественно болеют лица пожилого возраста и дети до 1 года, т. к. у них насыщенный парентеральный анамнез. Сезонности нет.

В эпидемический процесс часто вовлекаются группы риска, к ним относятся медицинские работники, имеющие контакт с кровью и ее препаратами.

    Патогенез.

ВГА – входные ворота - ротовая полость, вирус попадает в ЖКТ, затем внедряется в регионарные лимфоузлы ЖКТ (брыжеечные, мезентериальные), где происходит первичная репликация, по лимфатическим сосудам вирус попадает в кровь (первичная вирусемия), с током крови (гематогенно) он заносится в печень и внедряется в клетки печени гепатоциты, где вновь происходит репликация вируса, возникает воспалительный процесс паренхимы печени, клетки печени некротизируются (разрушаются) и вирус попадает в кровь (вторичная вирусемия) и далее опять в гепатоциты. Следовательно вирус оказывает прямое цитолитическое воздействие на клетки печени. В результате нарушаются все обменные процессы, в которых участвует печень: пигментный, белковый, углеводный, липидный, водно-минеральный.

При выделении эндотоксина развивается общетоксический синдром.

ВГВ - входные ворота – поврежденные кожные покровы и слизистые, вирус попадает в кровь (первичная вирусемия), с током крови (гематогенно) он заносится в печень и внедряется в клетки печени гепатоциты, где происходит репликация вируса, возникает воспалительный процесс паренхимы печени, клетки печени некротизируются (разрушаются) и вирус попадает в кровь (вторичная вирусемия) и далее опять в гепатоциты. Следовательно вирус оказывает прямое цитолитическое воздействие на клетки печени. В результате нарушаются все обменные процессы, в которых участвует печень: пигментный, белковый, углеводный, липидный, водно-минеральный, свертывание крови.

При выделении эндотоксина развивается общетоксический синдром.

    Клиника.

Вирусные гепатиты протекают циклически, различают следующие периоды:

1.Инкубационный.

2.Преджелтушный (продромальный).

3.Желтушный (разгар болезни).

4.Постжелтушный (период угасания симптомов болезни).

5.Реконвалесценция.

ВГА - инкубационный период от 7 до 50 дней, в среднем 15 – 30 дней.

ВГВ – инкубационный период от 50 до 180 дней, в среднем 60 – 120 дней.

Начало болезни постепенное.

Преджелтушный период протекает по следующим вариантам:

1.Катаральный или гриппоподобный вариант – повышение температуры 38 -39оС, озноб, слабость, головная боль, боли в горле при глотании, сухой кашель, ринит, повышенная потливость, гиперемия в зеве, при пальпации увеличенные и болезненные лимфоузлы заднешейные, подчелюстные.

2.Диспепсический вариант – тошнота, рвота единичная (одно-двукратная), снижение аппетита, отрыжка, изжога, боли в эпигастральной области.

3.Астено-вегетативный вариант – слабость, разбитость, головные боли, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, гипотония,головокружение.

4.Артралгический вариант – боли в суставах (артралгии), летучего характера, мигрирующие, чаще в крупных, реже – мелких.

5.Смешанный вариант.

Для ВГА характерны гриппоподобный и диспепсический варианты.

Для ВГВ характерны астено-вегетативный и артралгический варианты.

Длительность преджелтушного периода при ВГА 3 – 7 дней, при ВГВ – 10 – 14 дней и более.

Желушный период: нарушается пигментный обмен – появляется желтушность склер, кожи,  моча темно-желтого цвета «цвет пива», обесцвеченный кал. Вначале желтеют склеры, слизистые оболочки, затем кожа лица, туловища, конечностей. Степень выраженности желтухи соответствует тяжести болезни. Появляется чувство тяжести, распирания в правом подреберье, боли ноющего характера. Выраженность желтухи при ВГА – небольшая (субиктеричность) или умеренная, при ВГВ –  желтуха интенсивная. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, брадикардия, гипотония.

ЖКТ: в правом подреберье пальпируется увеличенная, болезненная печень, мягко-эластичной консистенции, поверхность печени гладкая, выступает из-под края реберной дуги на 2 – 3 см. Увеличивается селезенка, симптом – гепатоспленомегалия.

При тяжелом течении ВГВ на высоте желтухи появляется упорный кожный зуд. Также появляется геморрагический синдром – кровоизлияния, кровотечения. Геморрагическая сыпь, носовое, желудочное (рвота «кофейной гущей»), кишечное (дегтеобразный стул) кровотечения.

    Осложнения. При ВГВ может развиться острая печеночная энцефалопатия – ОПЭ. При этом состоянии появляется клиника печеночной комы. Печеночная кома – это острый массивный некроз клеток печени. Клинически различают 3 стадии.

Прекома I:

Выражены симптомы интоксикации, больные неадекватные, агрессивные, отвечают невпопад, контакт с ними затруднен, лабильность настроения - могут беспричинно смеяться или плакать, нарушение формулы сна – сонливость днем, бессонница ночью, нарушение координации движений.  

Прекома II:

Возбуждение сменяется сопорозным состоянием, из которого больного можно вывести громким окликом, больной реагирует на болевые раздражители. Появляются мышечные подергивания, хлопающий тремор рук, плавающие глазные яблоки. Брадикардия сменяется тахикардией, повышается температура до 39 – 40оС. Усиливается интенсивность желтухи, геморрагический синдром. Появляется симптом - «печеночный запах изо рта», когда наклоняемся к пациенту ощущается запах сырой печени. Размеры печени уменьшаются.

Печеночная кома:

Полная утрата сознания, больные не реагируют ни на какие раздражители. Появляется непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Усиливается геморрагический синдром, появляется рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул. Усиливается печеночный запах. Размеры печени сокращаются «симптом тающей льдинки». Зрачки расширяются, не реагируют на свет. Сухожильные рефлексы угасают и наступает летальный исход.

    Диагностика. Учитываются характерные клинические симптомы, тщательно собирается эпидемиологический анамнез.

Лабораторные исследования:

Общеклинический метод: ОАК – лейкопения, СОЭ нормальная или замедленная. ОАМ – моча темная, положительная на желчные пигменты.

Биохимический метод: повышается общий билирубин (БР) за счет прямой фракции Повышаются трансаминазы АЛТ (аланиновая), АСТ(аспарагиновая).

Серологический метод: для ВГА – HAV, для ВГВ - HBsAg.

Госпитализация в инфекционный стационар по эпидемиологическим показаниям.

Основа лечения базис терапия – режим и диета.

     Лечение. При ВГА госпитализация с учетом эпидемиологической обстановки. Пациенты с ВГВ подлежат обязательной госпитализации.

Режим при легких формах полупостельный, при тяжелых – постельный, при печеночной коме – строгий постельный.

Диета 5, с обильным питьем до 2 – 2,5 литров в сутки, при печеночной коме – полное исключение белка из рациона.

Режим и диета являются базис терапией.

Этиотропная терапия ВГА не показана, при ОВГВ назначается при хронизации процесса.

Патогенетическая терапия. Цель – дезинтоксикация, стартовый раствор глюкоза. При легких формах обильное питье (глюкоза, чай с сахаром, щелочные минеральные воды), при средне-тяжелых формах внутривенное капельное введение 5% глюкозы, тяжелых формах – кроме глюкозы, солевые растворы, кровозаменители (РПГ, реоглюман, инфукол, рефортан, реамберин), 10% альбумин, СЗП.

Тяжелые формы ВГВ и ОПЭ являются показанием к назначению ГКС, преднизолон в/в.

Симптоматическая терапия: энтеросорбенты, спазмолитики, витамины С, В, гепатопротекторы (эссенциале, ЛИВ-52, карсил, легалон, гептрал, фосфоглив и др.), в период реконвалесценции желчегонные (холекинетики – фламин, кукурузные рыльца, овесол).

При геморрагическом синдроме: викасол, 10% хлористый кальций, дицинон, 5% аминокапроновая кислота.

Борьба с ОПН – диуретики.

При возбуждении седативные препараты.

Внепечоночные методы детоксикации – плазмоферез, гемосорбция.

Независимые вмешательства:

- физический, психический покой, соблюдение режима;

- лечебное питание (беседа о диете);

- обеспечить питьевой режим;

- туалет полости рта;

- помощь при рвоте;

- смена нательного, постельного белья по мере загрязнения;

- динамическое наблюдение за состоянием пациента (температура тела, АД, пульс, ЧДД, цвет кожных покровов, слизистых, цвет мочи, кала, диурез);

- помощь в соблюдении личной гигиены;

- профилактика пролежней (при строгом постельном режиме);

- выявление симптомов ОПЭ (геморрагическая сыпь, «печеночный запах изо рта», возбуждение и др.)

- проведение текущей дезинфекции.

Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления, нормализации биохимических показателей крови (БР, АСТ, АЛТ). После выписки освобождаются от тяжелого физического труда, занятий спортом, физкультурой на 6 – 12 месяцев.

 «Д» наблюдение в КИЗе – при ВГА 1 – 3 месяца, при ВГВ – 12 месяцев.

Контрольные вопросы:

1. Дайте характеристику вируса А, вируса В.

2. Назовите механизм и пути передачи для ВГА, ВГВ.

3. Назовите источник инфекции для ВГА, ВГВ.

4. Какой орган поражается при вирусных гепатитах.

5. Какие симптомы характерны для нарушения пигментного обмена.

6. Осложнение при ВГВ.

7. Перечислите стадии ОПЭ.

8. Основной метод диагностики ВГА, ВГВ.

9. Диагностика безжелтушной формы вирусного гепатита.

10. Маркеры вирусного гепатита В.

11. Исходы вирусного гепатита.

12. Цель патогенетической терапии ВГ.

13. Профилактика ВГА, ВГВ  (специфическая, неспецифическая).