Методическая разработка практического занятия для преподавателя "Кровотечение во время беременности и в родах"
методическая разработка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ФИЛИАЛ  ГАУ АО ПОО  «АМУРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»                                                                    В Г. РАЙЧИХИНСКЕ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Тема:   «Кровотечение во время беременности и при родах.»

Дисциплина: "Оказание помощи в акушерстве "

Специальность: "Лечебное дело"

Курс III

Составлено преподавателем: Клиновой Т.П. в    соответствии    с требованиями Федерального государственно образовательного стандарта.

г. Райчихинск 2015 г.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Методическая  разработка состоит из:

• Организационно-методического блока
• Блока учебной информации
• Блока контроля.

Рекомендации по работе с методической  разработкой:

Методическая разработка предназначена для проведения  практического занятия по дисциплине «Акушерство» на 2 курсе  по специальности: «Лечебное дело», с учетом знаний и умений, сформированных при изучении общепрофессиональных и клинических дисциплин: основы латинского языка, анатомия и физиология, основы сестринского дела, фармакология, хирургия, педиатрия, терапия.

Методическая разработка содержит перечень целей, сформулированных в терминах видов деятельности. Имеется общая цель и конкретные цели достижения. Конкретные цели выражены в виде алгоритмов деятельности. Основной критерий контроля - решение профессиональных ситуационных задач с применением ролевой игры.

Новый материал освещен в разделе «Блок учебной информации», где подробно рассмотрены все аспекты, касающиеся АФО  женских половых органов, стандарты профессиональной деятельности фельдшера при лечении беременной с патологией: «Кровотечение во II половине беременности. Предлежание плаценты».  Кроме того, блок включает мотивацию, обзор литературы.

В блок контроля включены материалы контроля знаний.

Количество часов на тему:

практика-4 час.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

Цели занятия:

Общая цель:  По окончании изучения данной темы учащиеся должны знать этиологию, клинику, внематочной беременности, уметь провести дифференциальную диагностику, уметь оказать неотложную помощь при этой патологии.

Место   проведения   занятия:  доклинический кабинет   по акушерству

и гинекологии

Оснащение занятий:

1. Акушерский фантом.
2. Муляжи.
3. Коробки с лекарственными препаратами (сокращающие, спазмолитики, кровоостанавливающие, седативные).
4. Кровезамерители, изотомический раствор.

  Шприцы, системы для в/в вливания.

5. Аппарат для измерения АД.
6. инструментарий  для пункции заднего свода, выскабливания полости матки.

7.  Стерильные шарики.

8 Носилки или каталки.

9 Стойка для капельницы.

10. Пузырь для льда.

Тип занятия: практическое занятия с использованием элементов проблемного обучения, самостоятельной работы студентов малыми группами (внеаудиторной и аудиторной).

МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ

Обеспечивающие дисциплины: основы латинского языка, анатомия, физиология с патологией, пропедевтика, терапия,  фармакология, ОСД.

ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ

Обеспечиваемые темы: «Анатомии и физиология женских половых органов», «Физиологическое акушерство», « Неотложные состояния а гинекологии»

Студент должен знать:

• анатомо-физиологические особенности  женских половых органов;
• причины, факторы риска, проблемы, клинические признаки, осложнения, принципы лечения, особенности ухода, профилактика при внематочной беременности.
• роль фельдшера при оказании помощи при данной патологии;

Студент должен уметь:

• поставить диагноз «острый живот»
• оказать доврачебную неотложную помощь
• транспортировать больную или вызвать «врача на себя»
• подготовить пациентку к дополнительным и инструментальным методам исследования;
• подготовить пациентку к лапароскопии:
• подготовить пациентку к лапаротомии:
• подготовить инструменты для исследования:
• организовать уход за гинекологическим больным:
• организовать диспансерное наблюдение

        Рекомендуемые формы внеаудиторной самостоятельной работы.

1. Подготовка ситуационных задач по теме.
2. Подготовка терминологического диктанта.

СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Продолжительность занятия                                  - 360 мин.
2. Организационный момент        - 5 мин.
3. Контроль исходного уровня знаний        - 20 мин.
4. решение ситуационных задач -20 мин
5. провести дифференциальную диагностику (работа с карточками).- -20 мин.
6. собрать набор медикаментов для оказания доврачебной помощи, продемонстрировать обязательные методы внутреннего исследования гинекологических больных, собрать набор инструментов для исследования.- 20 мин.
7.  Тест-контроль – 20 мин         

7. Подведение итогов - 20 мин.
8. Самостоятельная работа          - 70 мин.

СОДЕРЖАНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

I. Контроль знаний студента: осуществляется в начале занятия  в виде  фронтального опроса В ходе семинара проводится устная беседа с целью выявления более глубоких знаний учащихся. Опросу  подлежат каждый студент.

II. Поэтапное выполнение заданий:

1. Преподаватель раскрывает мотивацию цели занятия, подчеркивая при этом, что внематочная беременность, относится к грозным осложнениям, при которых очень высока материнская смертность, исход этого заболевания зависит от быстроты и квалифицированно оказанной помощи.
2. Со всей группой проводится решение ситуационных задач по данной теме, где студенты показывают умение поставить правильно диагноз и выполнить необходимые манипуляции в определенной последовательности.

III. Контроль достижения цели: Показателем достижения цели является правильность выполнения обязательных заданий, ответов на тест-задание, ответов на поставленные вопросы, решение ситуационных задач, выполнение необходимых манипуляций.

IV.        Заключение: При подведении итогов занятия преподаватель указывает на отрицательные и положительные стороны подготовки учащихся к данному занятию. Дается задание на дом и каждому учащемуся выдается разработка с вопросами по теме следующего занятия.

V.        Литература для преподавателя:

1. «ГИНЕКОЛОГИЯ   Л.Н. Василевская .   2005г.
2. Под редакцией д.м.н. Э.К Айламазян "Неотложная помощь при экстримальных состояниях в гинекологии". Ленинград, "Медицина" 1995 г.

Литература для студента:

1 Под редакцией д.м.н. Э.К Айламазян "Неотложная помощь при экстримальных состояниях в гинекологии". Ленинград, "Медицина" 1995 г.

3.« Гинекология. Практикум». В,Б, Цхай. 2006г.

4 «Гинекология» В,И, Бодяжина1977г.

Приложения

Тест- контроль

Задание № 1: Назвать причины кровотечения по П половине беременности.

Эталон № 1: 1. Предлежание плаценты.

2. ПОНРП.
3. Рак шейки матки.
4. Кровоточащая эрозия матки.
5. Полип шейки матки.
6. Разрыв варикозного узла влагалища

Задание № 2: Каковы причины предлежания плаценты?

Эталон №2:   1. Дистрофические изменения.

2. Истинно-цервикальная недостаточность.
3. Опухоли матки.
4. Аномалии развития матки.
5. Рубец на матке.
6. Запоздалое появление ферментативных процессов в трофобласте.

Задание №3: Классификация предлежания плаценты.

Эталон № 3: 1. Полное предлежание плаценты (центральное).

2. Частичное предлежание плаценты (краевое и боковое).
3. Шеечно-перешеечная плацента

Задание № 4: Перечислить основные симптомы предлежания плаценты. Эталон №4:   1. Кровотечения различной интенсивности.

2. Гипоксия плода.
3. Неправильное положение плода
4. Высокое стояние предлежащей части при продольном наложении.

5.        Анемия при повторяющихся кровотечениях.

Задание № 5:  Показание к операции кесарево сечение при предлежании пла

центы.

Эталон  № 5:     1. Полное предлежание плаценты.

2. Сочетание частичного предлежания плаценты с неправильным положением плода
3. Усиление кровотечения при амниотомии и неудавшаяся ее попытка при продольном положении плода

Задание № 6:  На чем основывается диагностика предлежания плаценты?

Эталон №6:   1. Анамнез.

2. Приемы Леопольда
3. Осмотр в зеркалах в условиях стационара
4. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной.
5. УЗИ.

Занятие №7: Назвать осложнения для матери и плода при предлежании плаценты.

Эталон № 7:   1. Геморрагический шок.

Задание № 8: Эталон  №8:

Задание №9: Эталон  № 9:

Задание № 10 Эталон № 10:

Задание № 11 Эталон № 11:

Задание № 12 Эталон № 12:

2. Эмболии околоплодными водами
3. ДВС - синдром.
4. Приращение плаценты.
5. Гипоксия и гибель плода.

Перечислить причины ПОНРП.

1. Васкулопатия при нефропатии, гипертонической болезни, сахарном диабете и др. заболеваниях.

89302952. Опухоли матки, аномалии развития матки.
89302953. Перенашивание беременности.
89302954. Перерастяжение матки (многоплодие, многоводие).

5. Травмы живота
6. Короткая пуповина
7. Быстрое излитие вод.

 Клинические проявления ПОНРП.

1. Кровотечения.
2. Боли.
3. Гипертонус матки.
4. Локальная болезненность матки.
5. Гипоксия и гибель плода

Осложнения для матери и плода при ПОНРП.

1.        Геморрагический шок.

2. ДВС - синдром.
3. Эмболии околоплодными водами.
4. Маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера).

Тактика акушерки при поступлении беременной с кровотечением во П половине беременности.

1. Вызвать врача
2. Заказать одногруппную кровь.
3. Провести пробу Ли-Уойта
4. Пунктировать две вены.
5. Провести профилактику гипоксии плода
6. Развернуть операционную.

Назвать меры профилактики предлежания и отслойки плаценты.

1. Профилактика абортов.
2. Предупреждение и лечение воспалительных заболеваний.
3. Своевременное выявление и лечение поздних гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Далее проводится опрос студентов.

Контрольные вопросы:

1. Назвать причины кровотечении во II половине беременности.
2. Каковы причины предлежания плаценты.
3. Дать понятие предлежания плаценты.
4. Классификация предлежания плаценты.
5. Перечислить основные симптомы предлежания плаценты.
6. На чем основывается диагностика предлежания плаценты.
7. Показания к операции кесарево сечение при предлежании плаценты.
8. Перечислить причины ПОНРП.
9. Клинические проявления ПОНРП.

10. Осложнения для матери и плода при ПОНРП.
11. Тактика акушерки при поступлении беременной с кровотечениями во П половине беременности.

Ситуационные задачи.

Задача № 1. Повторнородящая. Срочные роды. С началом родовой деятельности появилось умеренное кровотечение. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Таз нормальный. Положение плода поперечное, головка определяется слева, ягодицы справа, предлежащей части нет. Сердцебиение плода ясное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4 см. Спереди и слева на протяжении 2 см. определяется ткань плаценты. Диагноз? Терапия?

Диагноз: Роды вторые, срочные  первый период родов. Поперечное положение плода. Частичное предлежание плаценты.

Тактика: 1. Вызвать врача

2. Пунктировать 2 вены, и начать инфузионную терапию.
3. Провести профилактику гипоксии плода.
4. Заказать кровь.
5. Подготовить операционную.

Задача № 2. Роженица 34 лет, беременность 5-я, роды четвертые. В родах 9 часов. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 160 уд. в мин. Матка умеренно напряжена во время и вне схватки, из влагалища умеренные и кровянистые выделения темного цвета. При влагалищном исследовании найдено: шейка укорочена, открытие зева 5 см. Плодный пузырь цел, оболочки плотные, натянуты на головке, мыс не достижим. Диагноз: тактика?

Диагноз: Роды пятые, срочные первый период  родов. Плоский плотный пузырь. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гипоксия плода.

Тактика: 1. Амниотомия.

                  2.Лечение гипоксии плода

                  3. Предоперационная подготовка

Далее преподаватель объясняет, что переходит к деловой игре. Будет разыграна одна ситуация. Распределение ролей производится по жеребьевке, в результате которой участники игры получают пакет, содержащий карточки с условиями задачи.

При подготовке к игре:

1.        Все учащиеся должны повторить материал по следующим темам:

• течение и введение нормальных родов;
• неотложная помощь при кровотечениях в родах;
• первичный и вторичный туалет новорожденного;
• функциональные обязанности акушерки различных отделений акушерского стационара

2.        Время, отводимое на проведение игры - 90 мин.

3. Исполнители - учащиеся, выбранные по жеребьевке и ведущий один из студентов.
4. Преподаватель выполняет руководящую роль, а при необходимости - роль врача,
5. Запрещается вмешательство играющих в действие конкретного игрока без его просьбы, возможно выполнение двумя игроками одной роли (основной игрок и его дублер).
6. Проблема проведения игры запрещает делать то, что невозможно в реальной жизни.

Описание игры.

Игра представляет учащимся представлять некоторые конкретные ситуации, возникающие на ФАПе, в отделениях родильного дома (приемное, операционная, родильный зал, послеродовая палата), продемонстрировать практические навыки, необходимые для оказания неотложной помощи, дает возможность правильно ориентироваться в возникающих ситуациях.

Каждый участник получает одну роль. Игра позволяет продемонстрировать следующие навыки и манипуляции.

1. Прием и санитарная обработка поступающих.
2. Подготовка роженицы к родах.
3. Определение группы крови, пробы на совместимость.
4. Проведение инфузионной терапии.
5. Профилактика кровотечения в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде.
6. Признаки отделения последа,
7. Способы выделения последа.
8. Осмотр родовых путей на зеркалах.

10. Осмотр последа.
11. Восстановление разрывов мягких тканей родовых путей.

В игре предусмотрены следующие роли:

1. Фельдшер ФАПа (фельдшерско – акушерский пункт).
2. Акушерка приемного покоя.
3. Акушерка родильного блока,
4. Ведущая.
5. Жюри из сильных студентов - 2 чел.

Каждая роль имеет свою маркировку. Каждый играющий студент прикрепляет к халату карточку с названием должности. Накануне преподаватель сообщает о предстоящей игре, но роли заранее не распределяются. Это нужно сделать в начале игры. Несмотря на то, что каждый студент выполняет свою роль, он в то же время как бы проигрывает все роли, определенные в игре. Практические манипуляции демонстрируются на фантоме и кукле. Ошибки учащихся комментируются вслух преподавателем или жюри.

Ситуация

На ФАП обратилась повторородящая женщина на сроке беременности 40 недель, по поводу мажущихся кровянистых выделений из половых путей, появившихся утром после сна

1. Тактика фельдшера ФАП.
2. Объем обследования. Предположительный диагноз.

По дороге в родильный дом у беременной началась регулярная родовая деятельность. Отошли околоплодные воды. Она срочно доставлена в ближайший родильный дом с подозрение на предлежанием плаценты. Тактика акушерки приемного блока. Объем санитарной обработки.

Из приемного отделения после соответствующей обработки роженицу транспортируют в операционную. Врачом под прикрытием инфузионной терапии произведен осмотр в зеркалах и влагалищное исследование. Диагноз: роды первые, срочные, первый период родов, краевое предлежание плаценты.

3.        Тактика акушерки в операционной. Во втором периоде родов.

4. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу.

5.        Тактика медсестры детской. Принципы обработки новорожденного.

6.        Тактика акушерки в третьем периоде родов.

Ведение III пер.родов. Признаки отделения последа. Способы выделения последа. После отделения последа из половых путей появилась алая кровь струйкой.

7.        Диагноз. Тактика акушерки родильного зала Осмотр шейки в зеркалах.

Фрагмент № 1 - ФАП

Ведущий: На ФАП приходит женщина, повторнородящая при сроке беременности 40 недель.

Беременная: Аня, здравствуйте.

Фельдшер ФАПа: Здравствуйте, Ира, что случилось, Вам же не сегодня приходить на прием.

Беременная: Час тому назад после сна у меня появились мажущие кровянистые выделения и я очень обеспокоена этим.

Фельдшер: Ложитесь, пожалуйста, на кушетку и покажите мне свою подкладную. Не волнуйтесь.

Ведущая: Фельдшер осматривает подкладную. На ней небольшое количество кровянистых выделений.

Фельдшер: Ира, а обменная книжка с Вами.

Беременная: Да, я взяла с собой и книжку и медицинский полис и паспорт. Я последние недели всегда ношу их с собой.

Ведущий: Беременная отдает документы фельдшеру. Он производит наружное акушерское исследование.

Фельдшер Живот увеличен беременной маткой. Матка при пальпации, безболезненная, в № - тонусе. Положение плода продольное, 1 позиция, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 в 1 мин.

Беременная: Что-то очень серьёзное.

Фельдшер: Не волнуйтесь, но мы с вами сейчас поедем в родильный дом, потому что за вами необходимо наблюдение и я не могу оставить Вас дома

Ведущий: Фельдшер по телефону вызвать скорую помощь с целью транспортировки беременной в родильный дом. Через 20 мин, женщину на носилках переносят в машину "скорой помощи" и в сопровождении фельдшера  беременная была доставлена в родильный дом.

П ведущая: По дороге в родильный дом у беременной начались схватки и отошли околоплодные воды. Она срочно доставлена в ближайший родильный дом.

Фрагмент № 2 - приемное отделение родильного дома.

Акушерка приемного отделения: Вы наблюдались в женской консультации? Покажите обменную карту, раздевайтесь.

Беременная: Да регулярно посещала акушерку. На учет встала с 8 недель беременности.

Ведущий: Акушерка смотрит обменную карту.

Беременная: Утром, после сна у меня неожиданно появились мажущие кровянистые выделения, я обратилась к фельдшеру и она отправила меня в родильный дом. По дороге сюда у меня начались схватки, а затем отошли воды.

Ведущий: Акушерка по телефону вызывает врача Смотрит подкладную, определяет пульс, измеряет АД -120/80 мм. ртутного столба на обеих руках. Осматривает беременную, заполняет историю родов.

Акушерка: Ваша фамилия, имя, отчество, возраст.

 Беременная: Костина Ирина Анатольевна, 38 лет.

Акушерка: Где вы живете и кем работаете?

Беременная: Пос.Моква, ул. Колхозная 3, работаю бухгалтером.

 Ведущий: Пришел дежурный врач. Акушерка в присутствии врача собирает анамнез.

Акушерка: Какие заболевания были у вас в детстве и будучи взрослой, не страдаете ли вы заболеваниями сердца, почек, болезнью Боткина, туберкулезом.

Беременная: В детстве перенесла корь, взрослой неоднократно болела гриппом.

Акушерка: Не было ли гинекологических заболеваний, венерических.

Беременная: Нет, не болела

Акушерка: С какого возраста начались менструации, поскольку дней, через сколько дней приходит.

Беременная: Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительность 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные.

Акушерка: С какого возраста живете половой жизнью, сколько было беременностей.

Беременная: Половой жизнью живу с 22 лет, когда вышла замуж. Всего было 5 беременностей: первые две закончились нормальными срочными родами, дети живы, затем было три медицинских аборта без осложнений. Настоящая беременность шестая.

Акушерка: Как протекла эта беременность, не было ли осложнений, не госпитализировались ли в отделение патологии.

Беременная: Я все время чувствовала себя хорошо. Осложнений не было.

Акушерка: Сколько раз вы посетили фельдшера ФАПа

Беременная: Я посещала 10 раз. Прибавила в весе 10 кг.

Ведущий: Акушерка производит измерение таза - 25-28-30-21 см. Измеряет окружность живота, высоту стояния дна матки, определяет положение плода, предлежание, позицию, отношение предлежащей части к входу в малый таз. Выслушивает сердцебиение плода. Считает продолжительность схватки и промежутки между схватками. Звонит в операционную, чтобы готовились к осмотру беременной. Учитывая, мажущие кровянистые выделения и подозрение на предлежание плаценты акушерка производит частичную санитарную обработку. Переодевают, и транспортирует в операционную на каталке.

Фрагмент № 3 - операционная.

Ведущий: При развернутой операционной и с иглой в вене производит осмотр в зеркалах и влагалищное исследование. Предполагаемый диагноз подтвердился.

Диагноз: Роды вторые, срочные. Первый период родов.Краевое Предлежание плаценты.

Фрагмент № 4 - операционная.

Ведущий: Учитывая данный диагноз роженица оставлена в операционной под наблюдением акушерки, которая производит профилактику внутриутробной гипоксии плода

Фрагмент № 5.

Ведущий: Начались потуги. Акушерка берет одноразовый стерильный пакет, накрывает стол для новорожденного. Готовится к приему родов. Обрабатывает наружные половые органы раствором йодоната.  Оказывает пособие по защите промежности.

Акушерка Цели защиты промежности. Препятствовать быстрому продвижению и преждевременному разгибанию головки, регулировать потужную деятельность и сохранить промежность от разрыва. Пособие оказывают с момента прорезывания головки.

Ведущий: Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 9 баллов.

Акушерка: После рождения ребенка производим профилактику гонобленареи и первичный туалет новорожденного

Фрагмент № 6.

Акушерка: Для профилактики кровотечения в 3 периоде родов и в раннем послеродовом периоде внутривенно на глюкозе вводим 0,1% метиэргометрина и выводим мочу катетером.

Фрагмент № 7.

Ведущий: Через 10 минут появились признаки отделения последа

Акушерка: Матка вытянулась и отклонилась вправо (признак Шредера), удлинился наружный отрезок пуповины (признак Альфельда), при надавливании ребром ладони под лоном наружниый отрезок пуповины не вытягивается (признак Кюстнера-Чукалова).. Женщину попросили подышать животом и наружний отрезок пуповины не втягивается. Просим женщину потужиться.

Ведущий: Но послед сам не выделяется.

Акушерка: Учитывая то, что послед сам не выделяется, мы применили способы выделения последа: по Амбумадзе или по Креде-Лазаревичу.

Ведущий: После выделения последа - послед осмотрен - цел. С целью профилактики кровотечения положен пузырь со льдом на низ живота.

Фрагмент № 9.

Ведущий: После рождения последа из половых путей появилась алая кровь струйкой. Матка плотная.

Акушерка: Матка при пальпации плотная, на уровне пупка. Из половых путей продолжает вытекать алая кровь. Учитывая то, что матка плотная, а выделения продолжаются, можно думать о разрыве мягких тканей. Для этого необходимо произвести осмотр шейки матки и влагалища на зеркалах.

Ведущий: Акушерка готовит стол для осмотра мягких тканей стерильной пеленкой, разворачивает пакет с набором инструментов для осмотра шейки матки и влагалища.

Акушерка: Шейка цела. Имеется разрыв промежности 1 ст.
Ведущий: Акушерка производит восстановление разрыва, кровотечение прекратилось. Матка плотная.        

Ситуация завершена, преподаватель оценивает играющих.