Клинико-психологические особенности внутренней картины болезни (ВКБ) больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
статья

Пагурская Ольга Германовна -  психолог, преподаватель психологии

Клинико-психологические особенности внутренней картины болезни (ВКБ) больных  сердечно-сосудистыми заболеваниями

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в начале  21 века в большинстве стран  мира сохраняют  за собой  пальму первенства в структуре смертности среди наиболее трудоспособной части населения, что наносит огромный социально-экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И., Органов Р.Г.,2000).

В настоящее время большинство специалистов из различных стран, в т.ч. эксперты  Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость сердечно–сосудистыми  заболеваниями  объясняют исходя из «Концепции о Факторах риска». Факторы риска - это биологические параметры организма человека или поведенческие характеристики, которые связаны с повышенной вероятностью (риском) развития заболеваний или смертности от них (Глазунов И.С.,2000). Особую тревогу вызывает омоложение контингента больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Причинами сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения деятельности сердца и кровеносных сосудов. В число этих заболеваний входят ишемическая болезнь сердца (инфаркт), цереброваскулярная болезнь (инсульт), повышенное кровяное давление (гипертония), болезнь периферических артерий, ревматический порок сердца и сердечная недостаточность.

 Основными причинами развития сердечно-сосудистых заболеваний являются употребление табака, отсутствие физической активности и нездоровое питание. Другими определяющими факторами для сердечно-сосудистых заболеваний являются нищета, стресс и наследственные факторы.

 Спектр возможных изменений психики у заболевших ССЗ чрезвычайно высок: негативные эмоциональные реакции (тревога, депрессия, страх, раздражительность, агрессия), невротические и астенические состояния.  Переживания, вызванные последствиями болезни (изменение трудоспособности, семейного положения, нового социального статуса больного человека), перестройка всей личности пациента. Психосоматическая  патология - это своеобразный соматический  резонанс психических процессов (Полянцева О.И.,2013). Особенностью нашего времени являются следующие факторы: бурный научно- технический прогресс, огромный, лавинообразный поток информации, насыщенность человеческих отношений, ускоренный, стремительный темп жизни, значительные изменения в экономической и политической жизни общества. Все это приводит к психоэмоциональному перенапряжению человека, к постоянному стрессу. Отрицательные эмоции не без основания считают патогенными  факторами возникновения различных заболеваний. Эмоциональная напряженность отрицательно влияет на возникновение  атеросклероза и гормональную систему. Вечная спешка, скрытый гнев, состояние ярости влекут за собой гормональные  и сердечно-сосудистые нарушения, приводящие к стенокардии и инфаркту миокарда. Выдающиеся представители клинической отечественной медицины (Мудров М.Я., Захарьин Г.А., Боткин С.П., Пирогов Н.И. и др.) всегда придавали большое значение психологическому фактору в возникновении и развитии болезни.

 Не случайно в последние годы все более настойчиво говорят о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее картинах. Если «внешняя»  картина болезни обычно соответствует традиционной клинике того или иного заболевания, а методами распознавания служат давно установившиеся приемы, такие как перкуссия (постукивание), аускультация (выслушивание звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов), пальпация и все современные параклинические методы (МРТ ЭЭГ и др.) исследования, то «внутренняя» картина нуждается в специальном обсуждении  (Лакосина Н.Д., Ушаков Г К.,1994.).  

На основании анализа клинико-психологических особенностей  внутренней картины болезни (ВКБ) больных сердечно-сосудистыми заболеваниями сформулированы основные направления психологической коррекции психоэмоционального состояния больных ССЗ на этапе госпитального лечения.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) – совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни (Николаева В.В.,2009). Основоположниками учения являются немецкий невропатолог Гольдшейдер А. и советский терапевт Лурия А.Р., термин введён в 1935 году. Исследование ВКБ развиваются преимущественно в российской клинической психологии. Врач, учитывающий внутреннюю картину болезни пациента, имеет возможность более полно понять этиологию, патогенез болезни и скорректировать ход лечения, основываясь на особенностях личности больного (Лурия Р.А.,1977). Этот феномен представляет оценку болезни и субъективного здоровья, что может оказывать влияние на дальнейшее представление о своем состоянии в ходе течения болезни (Ялтонский В.М., Богданова Л.Н.,2011). Динамика феномена зависит от пола, возраста, тяжести болезни, ее продолжительности, так и от характеристики личности, таких как, например, система ценностей и мотивов (Николаева В.В.,2009).

Коррекция позиции по отношению к своей болезни психологическими средствами ведет к улучшению состояния, профилактике рецидивов, облегчению тяжести страданий, а также снятию тревоги (Говорковская Е.С.,2011).  Изучение внутренней картины болезни является значимой областью не только для медицинских работников и психологов, но и становится центральным звеном в анализе личностной проблематики больного: для исследователей субъективная картина болезни начинает выступать в качестве увеличительного стекла, позволяющего заглянуть во внутренний мир больного (Соколова Е.Т.,1995).

Содержание и динамика внутренней картины болезни не обнаруживает свою специфичность в зависимости от болезни  (Николаева В.В.,2009). ВКБ является динамичной и содержательно изменяется от возраста, пола, тяжести болезни  или её длительности. Влияние психологического фактора на начальном этапе развития болезни особенно велико, это происходит из-за того, что познавательная активность больного начинается  на этой стадии и здесь же обнаруживает личную специфичность. На поздних этапах длительной болезни влияние личностного фактора снижается, однако внутренняя картина болезни становится поддерживающим условием больного, но может стать и дополнительным фактором в формировании аномалий личности. Содержание внутренней картины болезни само по себе может провоцировать психогенные расстройства или быть провокатором дополнительных болезненных ощущений. ( Соколова Е.Т.,1995).

Внутренняя картина болезни  и внешняя картина болезни, которую описывает врач, могут не совпадать, представление пациента могут казаться неадекватными с точки зрения врача, то есть отличаться от медицинской модели болезни.

Факт соматического заболевания является для личности стрессом, так как возникает ситуация неопределенности и тревожного ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом (Старшенбаум Г.В.,2014).

По К.А. Скворцову,  в подобной ситуации отмечается « поворот интересов, мыслей и чувств от внешнего мира к собственному телу и его функциям, избирательный контакт с окружающими, поиск помощи, фиксация внимания на болезни, эгоцентризм.  Наблюдаются сдвиг мышления в сторону эмоционального и аутистического, застой и наплывы мыслей, интерпретации, оскудение интересов и инициативы, ослабление воли, склонность к автоматизмам, внушаемости и негативистическим тенденциям, своеобразные изменения речи, мимики, моторики тела, своеобразная  аффективность, витальные  ощущения угрозы, изменение течения времени, развертывание воспоминаний».

Нарушенная соматическая функция вызывает нарцистическую обиду и ипохондрию. Затем  больной  переживает чувство утраты здоровья и статуса, у него возникают фрустрационно – агрессивные намерения, он становится раздражительным, завидует здоровым и враждебно относится к ним, несмотря на их заботу и уход. Это ухудшает отношение к нему близких и медработников, усугубляя положение больного ( Старшенбаум Г.В., 2014).

Многими исследователями (Сидоренко Г.В.,1983; Николаева В.В., Ионова Е.И., 1989; Кувшинова Н. Ю.,2008; Смулевич А.Б. ,1997; Полторак С.В., 2005 и др.) установлено, что у большинства больных  ССЗ наблюдаются психические изменения . Часто возникают такие эмоциональные нарушения как тревога (высокий уровень ситуативной и личностной тревожности), подавленность, депрессия.

Основной жизненной целью у таких пациентов, становится здоровье (Ионова Е.И., 1989). Перспективы будущего у  больных  ССЗ  противоречивы, что мы можем по всей видимости, связывать с неоднозначностью прогноза выздоровления  при  различных формах  ССЗ  на разных этапах. Также у всех больных отмечаются  выраженные страхи за будущее.

Можно отметить, что в структуре личности пациентов с ИБС выделяют такие особенности, как истерические и ипохондрические черты у больных со стенокардией напряжения;  астено-депрессивный радикал и преобладание алекситимии  у пациентов  и  ИМ (инфарктом миокарда). При этом пациенты со стенокардией демонстрируют такие особенности, как фиксация внимания на своих соматических ощущениях, тревожность и напряженность (Мелентьев  И.А., 1994). Пациенты  проявляют беспокойство и мнительность в отношении лечения, а больные с инфарктом миокарда демонстрируют снижение критичности к своему состоянию (Николаева В.В., 1989). Самооценка у таких больных завышена.  Есть основания предполагать, что подобный характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются  у больных, перенёсших ИМ (инфаркт миокарда). Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз инфаркта миокарда  ассоциируется у больных с угрозой для жизни (Нелюбина А.С., 2009).

Тяжёлое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация – все это порождает тревогу и страх , приводит больных к убеждению , что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы.

Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных, что порождает болезненное изменение представления о себе.  Наряду с тревожными опасениями за здоровье, появляются мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи.

У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) можно наблюдать адекватные и патологические личностные реакции на болезнь. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания врача. Патологические реакции можно разделить  на кардиофобические, тревожно- депрессивные , ипохондрические , истерические  и  анозогнозические. Поведение пациентов с данными реакциями характеризуется выраженной психологической  и социальной  дезадаптацией  в ситуации болезни (Селезнёв С.Б.,2011).

Согласно имеющимся данным, для больных  ИБС (ишемической болезнью сердца типичны два основных тапа реагирования на заболевание – это гипогнозия и гипергнозия  (Дробижев М.Ю.,2000; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005). К этому мнению присоединяется и Мелентьев И.А. (1994), который конкретизирует эти исследования, предоставляя данные о том , что гипернозогнозия встречается  в 2 раза чаще у пациентов со стенокардией. Автор связывает характер происхождения данных реакций следующим образом: гипернозогнозия у больных стенокардией в большей степени определяется особенностями личности пациентов,  а у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) – характером соматического состояния. Однако, при этом Мелентьев И.А. (1994) диагностирует и большой процент пациентов  (60% - инфаркт миокарда и 43,4% - стенокардия) демонстрирующих реакцию нормоноаогнозии.

Все те психологические особенности, которые появляются у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) вследствие заболевания, отражаются на системе межличностных отношений больных (Николаева В.В.,1989). Отмечают, что у этих больных низкое чувство долга и отсутствует чувство личной ответственности за происходящие события. Они проявляют умеренную сдержанность в социальных контактах. Также больным с ИБС присущ недостаток самоконтроля, такие характеристики межличностных отношений как уступчивость, неуверенность,  социальное избегание.

Достаточно часто больные неудовлетворенны возможностью получать практическую социальную поддержку, что может порой порождать тенденции к сутяжничеству с установкой  «мне все должны». Проблемой  оказывается и сфера удовлетворённости пациентов сексуальной активностью (Кувшинова Н.Ю.,2008).

На изменения качества жизни при ИБС указывают многие исследователи ( Коц Я.И., Либис Р.А.,1995) , подчеркивая преимущественно снижение повседневной физической активности и уровня независимости больных ИБС. У больных с ИБС качество жизни в 2- 2,5 раза ниже, чем у здоровых. Либис С.А., Коц Я.И.(1995) связывают это как с тяжестью патологического процесса, так и выраженностью эмоционально- личностных нарушений.

Ишемическая болезнь сердца снижает качество жизни по мере нарастания тяжести заболевания. Так, на более ранних этапах развития заболевания снижение качества жизни обусловлено необходимостью лечиться, ограничивать трудовую деятельность, уменьшать активность в повседневной жизни, а на поздних этапах оно проявляется значительным ограничением всех параметров качества жизни (Либис С.А.,Коц Я.И.,1995; Гельцер Б.И., Фрисман М.В.,2002). При этом снижение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью в большей степени зависит от выраженности клинических симптомов декомпенсации, чем от изменения показателей центральной гемодинамики и психологического статуса пациента (Айвазян Т.А., Зайцев В.П.,1989; Мухтаренко С.Ю., Мураталиев Т.М., Саткыналиева З.Т.,2003).

Нарушение качества жизни в целом и его параметров в частности зависит от вариантов ишемии миокарда. Оно снижено незначительно у больных «немой» ишемией миокарда, в  отличие от снижения качества жизни при выраженном сердечно – болевом  синдроме, как по частоте, так и по степени. Согласно исследованиям на острой и стадии заболевания основными показателями снижения качества жизни являются синдромы тревоги и кардиофобии, а в постинфарктный период – астении, ипохондрии и депрессии (Померанцев В.П., 1997).

Смулевич А.Б. (1997) отмечает, что в настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений  ИБС и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого. Депрессия и тревога т в качестве ведущих эмоциональных реакций больных ИБС, оказывают негативное влияние на качество их жизни  (Погосова Г.В.,2002; Карвасарский   Б.Д., Незнанов Н.Г.,2008). Депрессия существенно осложняет течение ИБС и отягощает прогноз при инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, значимо увеличивает стоимость лечения и вероятность летального исхода. Тревога и состояние хронического стресса нарушают возможности адаптации не только на психологическом, но и на физиологическом  уровне, усугубляя ишемическое повреждение сердца (Березин Ф.Б., 1998).

Тенденция к снижению качества жизни больных ИБС, имеет место в случае преобладания подозрительности, фрустрированности, радикализма , пессимистического стиля объяснения происходящих событий, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни, повышенной озабоченности влиянием болезни на социальный статус (Кувшинова Н.Ю.,2008).

Тенденция к повышению качества жизни имеется у пациентов с оптимистическим объяснительным стилем. С высокими значениями качества жизни сопряжены экстравертированная направленность личности, эмоциональная уравновешенность, уверенность в себе, интеллектуальные способности, гармоничное эмоциональное состояние. Также способствуют повышению качества жизни больных с хронической недостаточностью такие социально- экономические факторы, как высшее образование и высокие доходы (ВласоваА.В., Лямина Н.П.,2002).

Также надо отметить, что имеются гендерные и возрастные различия восприятия заболевания пациентами с ИБС и выраженности его влияния на жизнь больных. Так, Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И.(2002) указывают в своей работе на то, что качество жизни у более молодых пациентов гораздо выше, чем у пожилых. Что у женщин с хронической сердечной недостаточностью депрессивный и тревожный синдромы выражены больше, чем у мужчин (Власова А.В., Лямина Н.П.,2002).

Для профилактики негативных изменений в эмоционально- личностной сфере больных необходимо проводить коррекционную работу, направленную на формирование адекватного отношения к болезни.

Часто больные ССЗ становятся плаксивыми, недоверчивыми. Они сами замечают у себя забывчивость, рассеянность, повышенную утомляемость при умственной деятельности.

У больных ССЗ  можно обнаружить такие черты как скрытность, упрямство, неудовлетворённость собой и окружением, неуверенность, чувствительность к критике, и тенденцию проявлять реакцию депрессии на психологический стрессор.

При обнаружении признаков истощённости психических процессов необходимо упорядочить рабочий день: предоставлять таким больным дополнительные перерывы во время работы, работать неполный рабочий день, чередовать периоды работы и отдыха, избегать перегрузки.  

Все эти факты не позволяют игнорировать значимость психического фактора в кардиологической практике, а поэтому психологическая помощь кардиологическому больному, использование возможностей психотерапии и психокоррекции в лечении и реабилитации сердечно-сосудистых больных должно стать повседневной нормой в работе специалистов данного круга.

Список используемой литературы:

1. Чазов Е.И., Органов Р.Г. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных АГ и ИБС // Координата, Кардиология, 2007.
2. Полянцева О.И. Основы медицинской психологии / издание 6-е,
   Ростов-на-Дону, 2013.
3. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / М., 2007.
4. Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия / Ростов-на-Дону, «Феникс».