ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №1 Основы хирургической деятельности фельдшера

Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.

Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в экстренных ситуациях, складывается из трех основных этапов:

1. Доврачебная или первая врачебная помощь, оказываемая на месте несчастного случая (самопомощь, взаимопомощь, скораямедицинская помощь) либо при обращении заболевшего к врачу общей практики или фельдшеру.

2. Квалифицированная хирургическая помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или стационарных условиях (общие хирургические отделения).

3. Специализированная хирургическая помощь, оказываемая хирургами в специализированных хирургических отделениях.

Организацию срочной и плановой хирургической помощи можно представить в следующей последовательности:

– фельдшерско-акушерский пункт (первая медицинская помощь);

– участковая больница (выделяются хирургические койки);

– районная больница (имеется хирургическое отделение);

– областная (краевая) больница (имеются специализированные

хирургические отделения);

– научно-исследовательский институт (оказывается специализированная

хирургическая помощь).

В России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений.
1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма.
2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.

3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.).

4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную помощь могут оказывать в стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи.
5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей.
6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощьв зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

Выделяют экстренную (неотложную)и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь.

Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям.
В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного центра.
Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес. после обращения в поликлинику и установления диагноза.

Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.
Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах.

Принципы организации работы хирургического отделения.
Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть — с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.  В крупных больницах хирургические отделения реорганизуются в специализированные: травматологические, урологические и т.д. В лечебных отделениях без специализации выделяют профилированные койки.
Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 — 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хирургических стационаров. Число хирургических коек, необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5 — 2,0 койки на 1000 чел. Оказание неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопической служб значительно улучшает результаты лечения.

Хирургия(от греч. cheir — рука, ergon — работа, действие) — это область клинической медицины, изучающая болезни и травмы, для лечения которых применяются оперативные методы, разрабатывающая эти методы и регламентирующая условия их эффективного и безопасного применения.
С каждым годом расширяется диапазон оперативных вмешательств, применяются новые инструменты и приборы, облегчающие их выполнение. Внедрение современных технологий позволило выполнять уникальные хирургические операции: пересадку органов и тканей, эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства, сложнейшие пластические и микрохирургические операции. В то же время хирургия — довольно консервативная наука. Любое новшество в практической работе внедряется только после тщательной проверки и длительной апробации. Такая консервативность имеет простое объяснение — все знания хирургии были добыты ценой жизней огромного числа больных и врачей.
В настоящее время появилась возможность преодолеть главный недостаток хирургии — ее агрессивность. Современные эндоскопические хирургические технологии воплотили один из важнейших принципов — бережного обращения с тканями. Именно это обеспечило ей быстрое повсеместное признание и дало прекрасные результаты. Технические новшества вносят коррективы и в хирургическую тактику, организацию хирургической помощи, систему обучения и повышают требования к качеству лечения Мировые стандарты качества хирургической помощи за последние годы значительно возросли. Достичь этого уровня без использования новых медицинских технологий было бы невозможно. В частности, около 90 % холецистэктомий (операций удаления желчного пузыря) в развитых странах проводится лапароскопически через три-четыре небольших разреза в передней брюшной стенке. Будущее хирургии — за малотравматичными способами лечения. Уже в ближайшие годы хирург не сможет быть квалифицированным, полноценным специалистом, не владея техникой малоинвазивных диагностических и лечебных манипуляций и операций.

Основные виды хирургических заболеваний:

1) воспалительные заболевания (например, аппендицит — воспаление червеобразного отростка);

2) травмы (например, ранения, переломы, вывихи);

3) новообразования — доброкачественные (например, липома — опухоль из жировой ткани) и злокачественные (например, рак, саркома) опухоли;

4) омертвения (например, гангрена, пролежни);

5) пороки развития органов (например, атрезия пищевода, «заячья губа»);
6) паразитарные заболевания (например, эхинококковые кисты печени);
7) заболевания, которые подлежат хирургическому лечению при неэффективности лечения у специалистов терапевтического профиля (например, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — кровотечение, прободение, стенозирование).

Хирургия имеет огромный потенциал для дальнейшего развития. Насколько эти возможности будут претворены в жизнь, зависит в том числе и от средних медицинских работников.

 Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при  колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).используются специальные оптические приборы с применением волоконной оптики. Приборы отличаются высокой гибкостью, благодаря чему их свободно вводят в организм. При эндоскопическом исследовании возможно осмотреть просвет полого органа, недоступный обычному обследованию. В отличие от рентгенологического метода при этом видят не силуэт органа, а непосредственно его внутреннюю поверхность ., также при этом имеется возможность взять кусочки опухоли, слизистой или мазки с ее поверхности, цветное фотографирование. Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. Дальнейший прогресс эндоскопической хирургии был связан с развитием оптики. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90 % операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными.

Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.

1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1 – 2 сут) восстановления физиологических функций.

2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2 – 3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2 – 5 раз.

4. Косметический эффект. Следы от 5 – 10мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.

5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.Кэндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые "открытым" методом.Всегда следует помнить, что эндохирургия – не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.

Работа фельдшера в составе бригады скорой медицинской помощи.

 Выездные бригады делятся на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада состоит из двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах профессиональной компетенции. Она решает следующие задачи:

• немедленный выезд и прибытие на место вызова;
• установление диагноза, оказание скорой медицинской помощи;
• осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и по показаниям доставка пациента в хирургический стационар;
• передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу стационара;

• обеспечение медицинской сортировки больных и пострадавших, установление очередности и последовательности медицинских мероприятий при массовых травмах и других чрезвычайных ситуациях.

Работа фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте.

Фельдшерско-акушерский пункт — это первичное доврачебное медицинское учреждение, оказывающее медико-санитарную помощь сельскому населению в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки под руководством участкового врача. В данном случае фельдшер оказывает населению основную помощь. Он ведет амбулаторный прием населения; оказывает медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях; занимается ранним выявлением заболеваний и своевременным направлением на консультацию и госпитализацию; проводит экспертизу временной нетрудоспособности и выдает больничные листы; организует и проводит профилактические осмотры; отбирает больных для диспансерного наблюдения.

Работа фельдшера в хирургическом стационаре.

 В хирургическом стационаре фельдшер может выполнять обязанности палатной, процедурной или перевязочной сестры, сестры-анестезисты или сестры отделения реанимации.
В день поступления каждый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом и медицинской сестрой (палатной или дежурной), ему обязательно назначаются необходимые обследования, соответствующая диета, режим и лечение. Если позволяет состояние пациента, фельдшер знакомит его с правилами внутреннего распорядка.
Больше всего обязанностей и ответственности у палатной сестры (фельдшера). В предоперационном периоде, когда больной проходит обследование, фельдшер следит за своевременным проведением диагностических исследований, соблюдением всех предписанных врачом правил подготовки к ним. Любая неточность при проведении исследования может привести к ошибочным результатам, неправильной оценке состояния больного и, как следствие, стать причиной неблагоприятного исхода лечения.
Исход операции может зависеть от того, насколько точно фельдшер проводит перед операцией назначаемые врачом различные лечебные процедуры. Например, неправильно выполненная очистительная клизма у больного с заболеванием толстой кишки может стать причиной расхождения наложенных швов и перитонита, что в большинстве своем заканчивается его смертью. Особое внимание фельдшер должен уделять оперированному больному. Фельдшер должен своевременно выявлять возникающие в послеоперационном периоде осложнения и уметь оказывать необходимую в каждом конкретном случае помощь. Своевременно принятые меры при малейшем ухудшении состояния больного позволяют предотвратить опасные и даже смертельные осложнения. Легче предотвратить осложнения, чем их лечить, поэтому при малейшем ухудшении состояния больного — изменении пульса, артериального давления (АД), дыхания, поведения, сознания — фельдшер обязан немедленно доложить об этом врачу.

Фельдшер должен ухаживать за больными, кормить тяжелобольных, проводить санитарную обработку хирургических больных при поступлении. По назначению врача фельдшер накладывает все виды бинтовых повязок, делает подкожные инъекции и вливания, внутримышечные инъекции, ставит клизмы, выполняет венепункцию и внутривенные инфузии. Под наблюдением врача фельдшер может катетеризировать мочевой пузырь мягким катетером, делать перевязки, осуществлять зондирование желудка.
Фельдшер является активным помощником врача при пункции полостей и удалении из них экссудата, наложении повязок, венепункции и внутривенных вливаниях, переливании крови, катетеризации центральных вен.

Работа фельдшера в поликлинике.

Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным клиническим или с предварительным диагнозом. Для плановой госпитализации необходимо выполнить стандартный минимум обследования. Фельдшер выписывает пациенту направления для сдачи общего анализа крови, общего анализа мочи, анализа для определения времени свертывания крови, анализов крови на билирубин, мочевины, глюкозы, для определения группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген. Также фельдшер направляет больного на крупнокадровую флюорографию (если в течение года она не выполнялась), ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин — гинеколога.
После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указываются название страховой компании и все необходимые реквизиты. После выписки из стационара больного направляют для долечивания по месту жительства, а работающих пациентов после ряда оперативных вмешательств (холецистэктомия, резекция желудка и др.) — непосредственно из стационара в санатории (профилактории для прохождения курса восстановительного лечения. В послеоперационном периоде главными задачами фельдшера являются профилактика послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности.

Методика диагностики хирургических заболеваний.

Основные задачи и значение обследования пациентов в хирургии

План:

1.        Основные задачи и значение обследования пациентов в хирургии

2.        Субъективное обследование хирургического больного

3.        Объективное обследование хирургического больного

                       -        общий осмотр

                       -        описание локального (местного) статуса заболевания;

                       -        пальпация;

                       -        перкуссия;

                      -        аускультация;

4. Специальные методы обследования в хирургии

          -        лабораторные исследования в хирургии;

          -        характеристика рентгенологических методов исследований;

         -        характеристика ультразвуковых методов исследований;

         -        характеристика эндоскопических методов исследований

Основные задачи и значение обследования пациентов в хирургии

        Для успешного лечения любого заболевания, тем более заболевания, которое требует хирургического лечения, большое значение имеет точное и своевременное его распознавание. Утверждение: «Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует» – прежде всего должно относиться как к врачам-хирургам, так и к фельдшерам.

        Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний - их быстротечностью и развитием грозных осложнений, что во многих случаях требует быстрой постановки диагноза и выполнения лечебных мероприятий в экстренном или срочном порядке.

        Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее намеченному плану, а не отрывочно, хаотично. Методика исследования хирургического больного в историческом аспекте прошла ряд этапов и достигла в настоящее время высокого уровня развития.

        Каждый метод исследования имеет определенные показания к его применению и обладает различными информационными возможностями в зависимости от патологии. Поэтому для получения полного представления о патологическом процессе необходимо использовать сочетание нескольких методов исследования. От правильной и разумной комбинации этих методов зависит успех диагностики. При этом метод должен быть максимально безопасным и информативным.

        Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные современные диагностические методы, владеть методологией диагноза, поможет студенту в последующем овладеть избранной специальностью и применить знания в практической работе.

Обследование хирургического больного можно разделить на несколько этапов:

        I этап — первичный осмотр больного, в результате которого выясняются   субъективные и объективные особенности состояния пациента, на основании чего устанавливает предварительный диагноз

        II этап — дополнительное обследование больного

        III этап — динамическое наблюдение за больным

        IV этап — постановка окончательного диагноза

Основное правило на этапе постановки диагноза: строгое соблюдение последовательности применения клинических приемов, а также лабораторных и инструментальных методов.

Основные жалобы:

Жалобы на боли:

        -локализация боли;

        -иррадиация (место отражения боли);

        -время появления (днём, ночью);

        -длительность (постоянные, периодические, приступообразные);

        -интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);

        -характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);

        -причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание,   приём пищи, нервное состояние и т.д.);

        -сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);

        -изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).

Жалобы общего характера:

-        слабость;

-        недомогание;

-        повышенная утомляемость;

-        плохой аппетит;

-        плохой сон;

-        похудание;

-        головная боль;

-        снижение работоспособности.

-        Жалобы, связанные с нарушением функций органов, имеют особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы

Аnamnesismorbi

        Начало заболевания: когда и как началось заболевание

(постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).

        Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

        Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.

        Способы лечения, применявшиеся ранее:

медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

        Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.

Аnamnesisvitae

        краткие биографические данные

        характер роста и развития больного

       условия быта и труда, питания.

        перенесённые заболевания

        данные о наследственности

        у женщин - гинекологический анамнез.

        аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей, какова была реакция на них больного.

        наличие вредных привычек, профессиональных вредностей.

Осмотр

        Осматривать всего пациента и во всех случаях выявления патологии проводить сравнение симметричных участков тела, вне зависимости оттого, касается ли это окраски кожи, изменения контуров, объема или функции той или иной области или организма в целом.

        Осматривать больных необходимо в положении как лёжа, так и стоя;

        При локальном осмотре нужно оценить характер патологического процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка;

        При нарушении целостности кожи (рана, язва) — характер краёв, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого;

        Следует изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности), объём активных движений

Пальпация

        Пальпацию необходимо производить осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей

        Следующее правило - проведение пальпации обеими теплыми руками

        При наличии очага патологии пальпацию следует проводить, начиная с зоны, удаленной от этого очага

        Важнейший симптом в диагностике хирургической патологии - симптом флюктуации, свидетельствует о наличие полостей, содержащих жидкость.

        При пальпации патологического очага необходимо определить болезненность, местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, точку максимальной болезненности, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы, выявить хруст, треск или крепитацию, объём пассивных движений.

        При изучении образования дополнительно необходимо оценить его размеры, консистенцию (мягкоэластическая, плотноэластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая)

        При пальпации конечностей нужно определять степень сухости или влажности кожных покровов; температуру; пульсацию подмышечной, плечевой, локтевой и лучевой артерий; выявлять зоны наибольшей болезненности  

Пальпация живота

        Глубокая и скользящая пальпация позволяют обнаружить увеличение или смещение органов брюшной полости, наличие патологических образований, а также определить их величину, форму и подвижность

        При поверхностной пальпации живота определяют наличие болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. Устанавливают наличие ряда специальных болевых симптомов (Щёткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга и др.).

Симптом Ровзинга

Возникновение боли в правой подвздошной области при лёгких толчкообразных движениях пальцами правой кисти в левой подвздошной области, левая кисть ограничивает правую половину живота от левой) гидродинамическое воздействие на аппендикс)

Симптом Ситковского

Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку вследствие отвисания слепой кишки, натяжения воспалённой брюшины и брыжейки червеобразного отростка.

Перкуссия

        Тупой перкуторный звук вызывается ударами кончиков пальцев по сплошной массе мягких тканей (бедро, печень, селезенка)

        Ясный легочный перкуторный звук определяется при перкуссии грудной стенки,      Барабанный, или тимпанический, звук возникает над содержащими воздух  полостями.

Метод позволяет определить:

        границы органов;

        свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области расположения печени — симптом отсутствия печёночной тупости);

        жидкость в плевральной полости;

        скопление жидкости в брюшной полости;

        наличие опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических образований, их размеры.

Аускультация

        Позволяет судить о состоянии внутренних органов (сердца и легких)

        Отсутствие аускультативных данных не позволяет оценить общее состояние организма необходимых для решения вопроса о выборе и метода обезболивания, и тактики оперативного лечения  

        Можно обнаружить шум в сердце и на магистральных артериях, изменение дыхания, хрипы в легких и кишечные шумы

Предварительный диагноз

формулируется на основании:

-жалоб

-анамнеза заболевания

-анамнеза жизни

-объективного исследования больного.

В предварительном диагнозе выделяют:

-основное заболевание

-осложнения основного заболевания

-основные сопутствующие заболевания

Последовательность применения диагностических методов

-Применяя различные специальные методы, необходимо чётко соблюдать принцип: от простого — к сложному, от неинвазивных методов — к инвазивным

-Инвазивными называют методы исследования, при выполнении которых происходит нарушение целостности покровных тканей. К инвазивным методам исследования относят ангиографию, биопсию, диагностические пункции, лапароскопию, торакоскопию и др. Это исследования с применением различных аппаратов, приборов и инструментов.

        Назначая больному специальные методы обследования, следует руководствоваться принципами:

        инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни;

        следует учитывать противопоказания к тем или иным инструментальным методам исследования;

        предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущерба для диагностики).

Рентгенологическое исследование

Открытие рентгеновского излучения приписывается Вильгельму Конраду Рентгену. Он был первым, кто опубликовал статью о рентгеновских лучах, которые он назвал икс-лучами (x-ray).

Рентгеновское методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями

Рентгенография - исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу. Наиболее часто термин относится к медицинскому неинвазивному исследованию, основанному на получении суммарного проекционного изображения анатомических структур организма посредством прохождения через них рентгеновских лучей и регистрации степени ослабления рентгеновского излучения. Преимущества рентгенографии

-Широкая доступность метода и лёгкость в проведении исследований.

-Для большинства исследований не требуется специальной подготовки пациента.

-Относительно низкая стоимость исследования.

-Снимки могут быть использованы для консультации у другого специалиста или в другом учреждении  

Рентгенография позволяет уточнить форму органов, их положение, тонус, перистальтику, состояние рельефа слизистой оболочки:

Обзорная рентгенография желудка

-Скопление воздуха в брюшной полости при перфоративной язве желудка

 Обзорная рентгенография брюшной полости

-«Чаши Клойбера» - скопление кала и газа в петлях толстого кишечника

 Рентгенография желудка с бариевой взвесью

Флюорография — это метод получения снимков органов грудной клетки, уменьшенных в размерах, а следовательно, уменьшено количество R-лучей, что менее опасно для человека.

Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) — метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране.

Главным преимуществом перед рентгенографией является факт исследования в реальном масштабе времени. Это позволяет оценить не только структуру органа, но и его смещаемость, сократимость или растяжимость, прохождение контрастного вещества, наполняемость. Метод также позволяет достаточно быстро оценить локализацию некоторых изменений, за счет вращения объекта исследования во время просвечивания (многопроекционное исследование). При рентгенографии для этого требуется проведение нескольких снимков, что не всегда возможно (пациент ушел после первого снимка, не дождавшись результатов; большой поток пациентов, при котором делаются снимки только в одной проекции).

Рентгеноскопия позволяет контролировать проведение некоторых инструментальных процедур — постановка катетеров, фистулография.

        Статичность изображения — сложность оценки функции органа.

        Наличие ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на пациента.

        Информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ и др. Обычные рентгеновские изображения отражают проекционное наслоение сложных анатомических структур, то есть их суммационную рентгеновскую тень, в отличие от послойных серий изображений, получаемых современными томографическими методами.

        Без применения контрастирующих веществ рентгенография недостаточно информативна для анализа изменений в мягких тканях, мало отличающихся по плотности (например, при изучении органов брюшной полости).

Компьютерная томография

        Компьютерная томография (КТ) – разновидность рентгенологического исследования, которое отличается высокой разрешающей способностью и точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских снимков по заданным критериям (плоскость, толщина “среза” и другие), которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что особенно важно при исследовании головного мозга и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек).

        Метод основан на выявлении и компьютерном построении изображения степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии в них анатомических изменений.

Компьютерную томографию делают в настоящее время всё чаще и чаще так как с её помощью можно исследоватьпрактически любой орган – от мозга до костей. КТ широко применяется для выявления патологических процессов в головном мозге, а также оказался результативным в распознавании заболеваний органов брюшной полости для выявления объемных образований печени, желчного пузыря, а также органов забрюшинного пространства (поджелудочной железы и почек) и малого таза.

Метод позволяет на ранних стадиях четко определить локализацию патологического процесса во всех внутренних органах, мозге, костях, установить активность процесса и выбрать наиболее рациональный хирургический доступ в случае необходимости оперативного лечения.

С появлением спиральных и мультиспиральных томографов появилась возможность проводить компьютерную томографию сердца, сосудов, бронхов, кишечника.

Использование при КТ контрастных средств, которые при внутрисосудистом введении избирательно поступают в соответствующие органы (органы желчевыводящей системы, системы мочевыведения), а также контрастируют сосуды внутренних органов (печени, поджелудочной железы, почек, головного мозга и пр.), позволяет значительно повысить эффективность диагностики при этом методе исследования.

КТ-перфузия

Метод, позволяющий оценить прохождение крови через ткани организма, в частности: перфузию головного мозга перфузию печени

Магнитно-резонансная томография

это новейший метод диагностики, при помощи которого возможно рассмотреть органы человеческого тела в виде послойных снимков во всех трех плоскостях. МРТ делает детальные снимки и позволяет рассмотреть исследуемые органы даже в тех случаях, где бессильны другие методы: УЗИ, рентгенография, КТ.

Метод ядерного магнитного резонанса позволяет изучать организм человека на основе способности атомов (точнее ядер) водорода излучать особый сигнал находясь в сильном магнитном поле.

Магнтно-резонансная томография

Магнитно-резонансные томографы могут создать изображения сечения любой части тела. Основными компонентами МР-томографа являются: сильный магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто сделана в форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри его взрослого человека. Большинство магнитов имеют магнитное поле, ориентированное параллельно длинной оси тела пациента. МРТ, как и КТ обеспечивает хорошую визуализацию патологического процесса

в любом органе, расположенном в полости человеческого тела – головном мозге, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в костях. Однако ввиду того, что эти метода исследования относятся к группе дорогостоящих и достаточно сложных, они чаще используются в нейрорадиологии (исследование тканей головного мозга) и для выявления патологических процессов в позвоночнике. При этом МРТ значительно превосходит по диагностической ценности КТ и является морфологическим методом.

 До и во время процедуры МРТ

Перед сканированием требуется снять все металлические предметы, проверить наличие татуировок и лекарственных пластырей. Продолжительность сканирования МРТ составляет обычно до 20-30 минут, но может продолжаться дольше. В частности, сканирование брюшной полости занимает больше времени, чем сканирование головного мозга.

Так как МР томографы производят громкий шум, обязательно используется защита для ушей (беруши или наушники). Для некоторых видов исследований используется внутривенное введение контрастного вещества.

        Во время проведения сканирования пациент находится в туннеле аппарата. Очень важно, чтобы пациент не шевелился во время исследования, потому что даже небольшое движение может снизить качество получаемых изображений.

        В туннеле сканера хорошее освещение, и есть вентилятор, который обдувает больного и обеспечивает приток свежего воздуха.

МР-диффузия

МР-диффузия — метод, позволяющий определять движение внутриклеточных молекул воды в тканях. Первоначально и наиболее эффективное применение при диагностике острого нарушения мозгового кровообращения, по ишемическому типу, в острейшей и острой стадиях. Сейчас активно используется в диагностике онкологических заболеваний.

МР-перфузия

Метод позволяющий оценить прохождение крови через ткани организма, а также дифференцировать здоровые и патологически измененные ткани:

        -Прохождение крови через ткани мозга

        -Прохождение крови через ткани печени

        -Метод позволяет определить степень ишемии головного мозга и других органов

МР-ангиография

метод получения изображения просвета сосудов при помощи магнитно-резонансного томогрофа.

Метод позволяет оценивать как анатомические, так и функциональные особенности кровотока. МРА основана на отличии сигнала от перемещающихся протонов (крови) от окружающих неподвижных тканей, что позволяет получать изображения сосудов без использования каких-либо контрастных средств — бесконтрастная ангиография.

Для получения более чёткого изображения применяются особые контрастные вещества на основе парамагнетиков (гадолиний).

Суть исследования состоит в том, что сначала проводится традиционное МРТисследование позвоночника в положении лежа, а затем производится вертикализация (подъём) пациента вместе со столом томографа и магнитом.

При этом на позвоночник начинает действовать сила тяжести, а соседние позвонки могут сместиться друг относительно друга, и грыжа межпозвонкового диска становится более выраженной.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

-установленный кардиостимулятор (изменения магнитного поля могут имитировать сердечный ритм)

-ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха

-большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки

-ферромагнитные аппараты Илизарова

Относительные противопоказания

-неферромагнитные имплантаты внутреннего уха

-протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на дисфункцию)

-кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга)

-декомпенсированная сердечная недостаточность,

-первый триместр беременности

-клаустрофобия (боязнь закрытого пространства)

-необходимость в физиологическом мониторинге

-тяжёлое/крайне тяжелое состояние пациента по основному/сопутствующему заболеванию

-наличие татуировок

Ультразвуковое исследование

-УЗИ (эхоскопия) — исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн, которые отражаются от границ тканей с различной плотностью, позволяют получить представление о характере патологических изменений в любом органе, отличить плотное образование от полости с жидкой средой (опухоль, кисту, поликистоз, гидронефроз).

-Исследование проводят с помощью специальных приборов — эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих ультразвуковые волны, которые регистрируются на экране видеомонитора, фиксацией на фотопленке Преимущества:

-В организм не вводят какие –либо вещества;

-Безвредность;

-Безопасность; на экране видеомонитора, фиксацией на фотопленке

-Возможность проводить в любом состоянии пациента;

-Мгновенное получение результатов.

Ультрасонография (УС) - один из наиболее широко распространенных в лучевой диагностике метод исследования. Она осуществляется путем пропускания через тело пациента узконаправленного ультразвукового луча от датчика. Ультразвук отражается от различных тканей и возвращается в виде эха, которое создает основу для формирования секционного ультразвукового изображения.

УЗИ широко применяется в клинической практике для выявления патологических процессов в полости черепа (смещение срединных структур головного мозга – М-ЭХО), в печени, желчном пузыре и желчных протоках, в поджелудочной железе, почках, щитовидной и молочной железе, в мочевом пузыре, предстательной железе, матке и ее придатках.

УЗ-сканирование, эхолокация, допплерография позволяют обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить состояние выводных протоков, внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов и т.д

- Допплерография основана на общем физическом явлении, согласно которому частота восприятия звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при ее восприятии неподвижным приемником. Это – проявление допплеровского эффекта.

При допплеровском исследовании кровеносных сосудов через тело пропускается генерируемый допплеровским датчиком направленный ультразвуковой луч. При пересечении им сосуда или сердечной камеры небольшая часть ультразвуковых волн отражается от эритроцитов крови.

С помощью допплеровской сонографии удается обнаружить участки окклюзии в сосудах конечностей и в брюшной аорте. Противопоказаний к применению этого метода исследования практически не существует

Современные ультразвуковые установки, так называемые дуплексные сканеры, позволяют выполнить ультрасонографию в режиме реального времени благодаря сложному движению излучателя волн – поступательному и колебательному, а также импульсную допплеровскую сонографию. Дальнейшее развитие дуплексного сканирования – цветная визуализация кровотока. При этом цвета накладываются на изображение, полученное в масштабе реального времени, показывая наличие перемещающейся крови. Неподвижные ткани показываются оттенками серой шкалы, а сосуды – цветной (оттенками голубого, красного, желтого, зеленого цвета).  

При ультразвуковом исследовании оказывается возможным:

-определить положение органа в брюшной полости и забрюшинном пространстве; установить его размеры и конфигурацию;

-выявить плотность патологического очага в органе и плотность ткани самого органа;

-обнаружить смещение хода магистрального кровеносного сосуда и определить место сужения его просвета;

-установить наличие скопления жидкости в брюшной полости, в мягких тканях;

-произвести пункцию полостного образования с последующей аспирацией его содержимого и дренирования полости;

-выполнить пункцию опухолевого образования для микроскопического исследования его тканей.

-Поскольку УЗИ является достаточно безопасным методом исследования, широкое внедрение его в практику работы поликлинической службы позволило значительно улучшить диагностику многих хирургических заболеваний на догоспитальном этапе.

Эндоскопия

Эндоскопия (от греч. endon – внутри и skopen - рассматривать) – метод визуального исследования полых органов или полостей тела человека с помощью оптических приборов. Прибор вводится в полость органа через естественный ход, сообщающий этот орган с окружающей средой, а в полость тела через разрез тканей, расположенный над этой полостью.  Эндоскопические приборы снабжены осветительной системой и специальными инструментами забора биологического материала для дальнейших лабораторных исследований.

Но в настоящее время современный фиброскоп (гибкий эндоскоп) представляет собой оптикомеханический прибор со встроенной видеокамерой. Благодаря данному прибору стало возможным исследование многих органов с их видео или фоторегистрацией в течение обследования.

Эндоскопы

        Жесткие - представляют собой металлические трубки небольшой длины и разного диаметра, на одном конце которых находится осветительная лампочка или внутренний волоконный осветитель, на другом окуляр, позволяющий увеличивать изображение. Жесткие эндоскопы короткие, потому что вводить их можно на короткие расстояния, чтобы не искажалось изображение. С помощью "жестких" приборов исследуются прямая кишка, мочевой пузырь, брюшная полость.

        Гибкие - в них изображение передается по пучку специальных оптических волокон. Каждое волоконце в пучке дает изображение одной точки слизистой органа, а пучок волокон изображение целого участка. При этом изображение остается четким при изгибе волокон и передается на большую длину. Это позволило исследовать практически весь желудочно-кишечный тракт - пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, а также бронхи, суставы.

Цели исследования

С помощью эндоскопии можно распознавать опухолевые и воспалительные заболевания органов.

Во время исследования есть возможность проведения биопсии подозрительных на опухоль участков слизистых органов.

Во время эндоскопического исследования можно проводить операционные вмешательства.

Все чаще методы эндоскопического исследования используются при проведении профилактических осмотров, поскольку позволяют выявлять ранние признаки заболеваний.

Эти методы позволяют также контролировать эффективность лечения заболеваний.

Принципы выполнения исследования

Общим принципом выполнения эндоскопических исследований является введение эндоскопа через естественные отверстия организма. При исследовании пищевода, желудка, тонкой кишки эндоскоп вводится через рот. При бронхоскопии аппарат вводится через рот и далее в дыхательные пути. Прямая и толстая кишка исследуется путем введения эндоскопов через задний проход. Исключение составляют лапароскопия, артроскопия. Здесь путем прокола создаются искусственные отверстия для введения аппаратов. Данные процедуры создают субъективные неудобства для больных и требуют применения обезболивания. После введения эндоскопов они продвигаются по направлению к исследуемому органу, участку органа. Осматривается полость и слизистые, в большинстве случаев можно сделать фотографические снимки тех участков, которые "заинтересовали" врача. С прогрессом техники появилась возможность записать весь процесс исследования на видеопленку.

Бронхоскопия – исследование бронхов

Выполняется с помощью гибких приборов - фибробронхоскопов. Они менее обременительны для больных, с их помощью можно рассмотреть слизистые не только крупных бронхов, но и бронхов более мелкого диаметра. С помощью бронхоскопии распознаются признаки воспалительного процесса в бронхах, опухоли легких, источники и причины кровохарканья, длительного кашля, увеличения лимфоузлов.

Современные приборы для бронхоскопии позволяют проводить ряд дополнительных манипуляций отсасывание секрета бронхов, биопсию слизистой бронхов, а также, после прокола бронха, биопсию легочной ткани, лимфоузлов.

Проводится ряд лечебных процедур - промывание бронхов, введение лекарственных препаратов, отсасывание гноя, крови из бронхов.

Эзофагоскопия  - исследование пищевода

Выявляются покраснение и отечность слизистой, мелкие кровоизлияния, поверхностные эрозии и язвы слизистой. Обнаруживаются полипы и опухоли пищевода, причем они могут выявляться на самых ранних стадиях. Есть характерные изменения для грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Гастродуоденоскопия- исследование желудка и 12 – перстной кишки

Обнаруживаются эрозии, язвы, полипы, опухоли, признаки, характерные для хроническог гастрита. С помощью приборов для эндоскопии пищевода, желудка и 12-перстной кишки удаляются полипы желудка, производится остановка кровотечений из язвы.

Осложнения при проведении эзофагоскопии и гастродуоденоскопии в современных условиях бывают очень редко. Во время исследования может произойти прободение, разрыв исследуемого органа, а также развитие кровотечения.

Аноскопия

-Аноскопия —метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход, выполняется на проктологическом кресле. Современные анскопы оснащены источниками света, что повышает качество исследования. Обычно удается осмотреть от 10 до 14 см. Аноскоп пригоден также для выполнения некоторых операций и манипуляций в анальном канале.

Ректороманоскопия

-Ректороманоскопия — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. С помощью

ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30 – 35 см от заднепроходного отверстия

 -Колоноскопия  — метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки,  который Колоноскопия   выявляет признаки воспаления, а также эрозии, язвы, опухоли, полипы. В 80-90% случаев с помощью колоноскопии осматривается вся толстая кишка.

Лапароскопия – исследование брюшной полости

Выявляются опухоли печени, желчного пузыря, других органов брюшной полости, оценивается форма и величина лимфоузлов, изменения формы органов вследствие воспалительных и других болезней. Лапароскопия применяется в ситуациях, когда врачи испытывают трудности в распознавании болезней, а другие методы исследования не дают надежной информации. Чаще всего необходимо проведение лапароскопии для выяснения причин увеличения печени, при подозрении на опухоли печени, желчного пузыря, органов малого таза - матки, яичников; при некоторых видах желтухи. Не проводят лапароскопию при нарушениях свертываемости крови, перитоните, тяжелых заболеваниях сердца и легких.

Цистоскопия- исследование мочевого пузыря

Выявляются новообразования, воспаление, травмы, инородные тела. Исследование проводится с помощью цистоскопа, который вводится в мочеиспускательный канал и далее продвигается в мочевой пузырь.

Артроскопия – исследование суставов

Распознаются травматические или дегенеративные изменения менисков, суставных связок, различные виды поражения суставных хрящей, внутренней, синовиальной оболочки суставов. Есть возможность проведения биопсии синовиальной оболочки, отсасывания синовиальной внутрисуставной жидкости. В настоящее время с помощью артроскопии производится ряд операций на суставах без вскрытия полости сустава.

Капсульная эндоскопия представляет собой специализированную медицинскую процедуру исследования человека посредством эндоскопической капсулы, в которую вмонтирована видеокамера. Данная камера передает видеосигнал на компьютерную систему, на которой врач видит результат. При блуждании камеры по организму в течение нескольких часов камера выполняет несколько тысяч снимков. Капсула запитывается непосредственно от встроенной батареи или от внешнего приемника. Благодаря технологии использования капсульной эндоскопии медицина получила возможность увидеть и исследовать некоторые труднодоступные места тонкой кишки. Такая методика исследования позволяет сделать оценку состояния желудочно-кишечного тракта.  

ЭЛЕМЕНТЫ И ХОД ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Главным элементом такого исследования является миниатюрная камера, которая покрыта специальной гладкой полимерной оболочкой, совместно с источником света. Камера имеет крохотные размеры: 3×28 мм, ее масса приблизительно равняется 6 г.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ЭНДОСКОПИИ

Процедуру обязательно стоит проводить натощак, т.е. нужно предупредить пациента, что нельзя принимать перед проведением исследования ни жидкости, ни твердой пищи, иначе это затруднит обзор видеокамере. Необходимо назначить ему бесшлаковую диету за 2 дня до эндоскопии. Вечером, перед сном, пациенту необходимо принять специальный раствор, который подготовит кишечник, а именно поможет организму очистить его самостоятельно, и с обеда ничего не есть. Это делается для того, чтобы капсула имела полный обзор при прохождении через тонкий и толстый кишечник.

В день проведения процедуры пациенту лучше всего надеть свободную, удобную одежду и отказаться от любой парфюмерии. Выполнить легкий прием пищи пациент может уже через 4 часа после проглатывания капсулы, а по истечении 8 часов можно поужинать. Если пациент не уверен, вышла ли капсула самостоятельно, может понадобиться дополнительное рентгеновское исследование. В то время, когда капсула будет находиться в организме, можно заниматься обычными делами, ни в чем себя не ограничивая.

Сам метод проведения процедуры видеокапсульной эндоскопии достаточно прост. Пациенту необходимо надеть на тело специально предназначенный для этого жилет или манжету, на которой будет располагаться записывающее устройство, и проглотить видеокапсулу или видеокамеру. Не стоит волноваться, спустя определенное время капсула выйдет из организма естественным путем. Камера будет проходить через пищевод, попадет в желудок и пройдет по двенадцатиперстной кишке, по толстой и тонкой кишке, а в момент прохождения будет делать фотоснимки, которые сразу же поступят на принимающее устройство. Капсула может блуждать по организму около 8 часов. После проведения исследования жилет снимается, а вся информация, сделанные в процессе эндоскопии снимки переносятся на компьютер врача.

 Плюсы капсульного исследования

1.        Не нужно вводить зонт, который может нанести вред слизистой желудочнокишечного тракта. Процедура полностью естественна и видео таблетка проходит поэтапно ротовую полость, пищевод, желудок, толстую и тонкую кишку.

2.        Исследование желудка не вызывает дискомфорта у человека, нет не болезненных не неприятных ощущений.

3.        Не нужно тратить много личного времени, так как 8 часов процедуры человек волен распоряжаться своим временем сам.

4.        Не нужно использовать наркоз, как например при колоноскопии.

5.        Меньшая вероятность заражения (ВИЧ, гепатитом В и т.д.), так как капсула одноразовая.

6.        Исследовать можно ранее недоступные области желудочно-кишечного тракта.

Есть и отрицательные моменты:

1.        Во время проведения исследования нет возможности воздействовать на материал желудка, например удалить полип или взять частицу для биопсии.

Нет возможности остановить кровотечение, даже если оно зафиксировано.

В таких случаях все равно придется вернуться к традиционной эндоскопии.

2.        По статистики 1-10% видео капсул задерживаются в желудке, и извлекать их приходится при помощи эндоскопа с зажимом.

3.        Цена на капсулу может достигать от 30 000 до 100 000 руб. Зависит это от производителя и функциональности мини аппарата.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №2 Хирургическая инфекция

Возбудители хирургической инфекции. Патогенез острой хирургической инфекции. Пути распространения инфекции в организме.

 Хирургическая инфекция – внедрение, размножение, распространение чужеродного микроорганизма с последующим формированием гнойного очага в организме больного.

Хирургическую инфекцию делят на острую и хроническую.

1. Острая инфекция:

а) гнойная инфекция;

б) гнилостная инфекция;

в) анаэробная инфекция;

г) специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва, дифтерия).

2. Хроническая инфекция:

а) неспецифическая инфекция (аэробная, анаэробная, смешанная)

б) специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз и т.д.). Для гнойных хирургических заболеваний предложено несколько классификаций.

По виду возбудителя:

1.  стафилококковая инфекция;

2.  стрептококковая инфекция;

3.  пневмококковая инфекция;

4.  колибациллярная инфекция;

5.  гонококковая инфекция;

6.  анаэробная не спорообразующая инфекция;

7.  клостридиальная анаэробная инфекция;

8.  смешанная инфекция.

Классификация хирургических болезней:

По группам:

1. Раневые инфекционные осложнения
2. Инфекционные хирургические заболевания
3. Инфекционно – воспалительные осложнения

По этиологии хирургическая инфекция делится по следующим признакам:

По происхождению:

1.  Внегоспитальная;

2.  Внутригоспитальная.

По источнику инфицирования:

1.  Эндогенная;

2.  Экзогенная.

По структуре патологии:

1.  инфекционные хирургические болезни;

2.  инфекционные осложнения хирургических болезней;

3.  послеоперационные инфекционные осложнения;

4.  инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

По клиническому течению:

1.  острая

2.  хроническая

По распространенности:

1.  местная;  

2.  общая.

По локализации:

1.  поражения кожи и подкожной клетчатки;

2.  поражения мозга и его оболочек;

3.  поражения структур шеи;

4.  поражения грудной клетки, плевральной полости, легких;

5.  поражения средостения (медиастинит, перикардит);

6.  поражения брюшины и органов брюшной полости;

7.  поражения органов таза;

8.  поражения костей и суставов.

Патогенез острой хирургической инфекции:

Инфекционный процесс - сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определённых условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические защитно-приспособительные и компенсаторные реакции.

Инфекционный процесс возникает при наличии трех компонентов:

- возбудитель,

- фактор передачи инфекции от заражённого организма к здоровому,

- восприимчивый макроорганизм (пациент).

Восприимчивость хозяина к возбудителю зависит от многих факторов:

1 - неблагоприятная окружающая среда;

2 - нарушения иммунного статуса;

3 - наличие длительных хронических заболеваний;

4 - изменение нормальной микрофлоры кишечника (приём антибиотиков, стероидных гормонов);

5 - химио- и лучевая терапия;

6 - возраст;

7 - недостаточность/неполноценность питания;

8 - обширность травматических поражений, высокая степень ожогов и отморожений;

9 - низкая гигиеническая культура населения.

ВХОДНЫЕ ВОРОТА ИНФЕКЦИИ

Входными воротами наиболее часто являются повреждения кожи и слизистых оболочек — различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно и через ссадины, царапины, потертости, укусы. Кроме того, микроорганизмы могут проникать через протоки сальных и потовых желез. Имеющиеся в организме очаги гнойной инфекции также могут служить причинами развития инфекции (эндогенный путь инфицирования).

Пути распространения инфекции в организме:

1. Распространение по протяжению (гнойный процесс последовательно захватывает близлежащие ткани)
2. Внутриполостное (по просвету серозных полостей или полых органов)
3. Лимфогенное (с током лимфы к лимфатическим узлам)
4. Гематогенное (в общий кровоток – общая гнойная инфекция или сепсис)

В отличии от подавляющего большинства инфекционных процессов, хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемойобщей инфекции (наблюдающейся у небольшого числа больных хирургическойинфекцией) процесс обычно начинается с местного инфекционного очага. С другойстороны, при местной хирургической инфекции процесс нельзя представить себеузко локалистическим: местный инфекционный очаг оказывает вредное влияние навесь организм, сопровождается более или менее выраженной общей реакцией иможет при неблагоприятном течении повести к гибели больного.Этиология гнойной инфекции связана с рядом так называемых гноеродныхмикроорганизмов, отличающихся способностью вызывать в тканях гнойное воспаление. К возбудителям гнойной инфекции относятся кокки (в основном грамположительные) и палочки (в основном грамотрицательные).

а) гноеродные стафилококки (золотистый, белый, гемолитический, негемолитический).

Этот микроб приобрел особое значение впоследние десятилетия, так как способен вырабатывать устойчивость к антибиотикам.

В последнее время твердо установлено, что источником патогенных устойчивых к антибиотикам стафилококков является не внешняя среда вообще, а носоглотка бациллоносителей, которых особенно много среди персонала хирургических отделений (до 80%).

б) гноеродный стрептококк, считавшийся наряду со стофилококком классическим гноеродным микроорганизмом. В настоящее время в значительной мере утратил свое значение в хирургической патологии,так как не сумел выработать устойчивость к пенициллину. Он является возбудителем рожи, всречающейся в последние десятилетия относительно реже. Лишь недавно появились немногочисленные сообщения о других гнойных процессах, вызываемых устойчивыми к антибиотикам стрептококками.

В) кишечная палочка (E. сoli). Значительно чаще, чем в прошлом, являетсявозбудителем гнойных процессов, так как всегда была высоко устойчива к пенициллину и многим другим антибиотикам. Источником кишечной палочки являетсяв основном желудочно-кишечный тракт, особенно толстая кишка, откуда микробытак или иначе попадают на кожу. Кишечная палочка играет главную роль в этиологии нагноений, исходящих из желудочно-кишечного канала и связанных с нарушением целости кишечной стенки (перфорация того или иного генеза, омертвениекишечной стенки, гнойно-некротические процессы в полых органах желудочно-кишечного тракта). Колибациллярные перитониты и нагноения брюшной стенкимогут возникать в результате операций, связанных со вскрытием просвета кишечника;

е) палочка сине-зеленого гноя. Считавшаяся в недавнем прошлом безобидным сапрофитом, обладая высокой устойчивостью к антимикробнымсредствам (кроме ампициллина, полимиксина и борной кислоты), приобрела важное значение в этиологии гнойной инфекции. Обычно палочка сапрофитирует накоже человека (преимущественно в паховых и подмышечных складках) и редковызывает первичные гнойные очаги в тканях. Присоединяясь к микрофлоре ужеимеющихся гнойных очагов, она затягивает течение процесса, тормозит репаративные процессы в тканях и способствует длительному хроническому течению нагноения (особенно в полостях), трудно поддающемуся лечению. В последние годыизредка стал встречаться весьма злокачественно текущий острый синегнойныйсепсис, дающий чрезвычайно высокую (более 50%) летальность.

Нередко причиной возникновения хирургической инфекции является смешанная форма.

 Развитие хирургической инфекции и ее течение определяется следующими местными условиями:

1. Путем проникновения экзогенной инфекции.

2. Путем распространения эндогенной инфекции.

3. Состоянием местного кровотока и лимфотока.

4. Наличием некротических тканей, инородных тел, кровоподтеков и гематом.

5. Устойчивость местных тканей к инфекции.

Реактивность организма (способность отвечать на повреждение) может бытьрезистентность (сопротивляемость, устойчивость), местная и общая реакция организма на хирургическую инфекцию

Клинико-морфологические параллели в очаге воспаления.

Воспаление – это развившаяся в процессе эволюции защитно-приспособительная реакция организма, направленная на локализацию и уничтожение патологического агента.

 Местные симптомы. Местные проявления острой гнойной инфекциихарактеризуются всеми классическими признаками острого воспаления, которымиявляются: местная гиперемия, местная гипертермия, припухлость, боль и нарушениефункции.

Местная гиперемия покровов определяется визуально только при поверхностнойлокализации очага

Местная гипертермия, определяется пальпаторно, вызвана сосудистой реакцией иусилением катаболических процессов с высвобождением энергии. При глубокойлокализации очага воспаления повышение местной температуры может быть установленоразличными методами термометрии.

Припухлость возникает в связи с отёком и клеточной инфильтрацией зонывоспаления.

Болевой синдром проявляется как спонтанное болевое ощущение, возникающее ипрогрессирующее по мере нарастания воспалительной реакции. Боль усиливается припальпации, которую следует проводить осторожно в направлении от перифериивоспалительного очага к его центру. Зона максимальной пальпаторной болезненностисоответствует эпицентру воспалительного очага

 Общая реакция организма.

Общая реакция макроорганизма на гнойнуюинфекцию заключается в развитии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (интоксикация)

Клиническими проявлениями общей интоксикации являются слабость, плохойаппетит, головная боль, общее недомогание, нарушение сна, нарушение функцийжелудочно-кишечного тракта. Они неспецифичны для воспаления и характерны для любойинтоксикации.

Наиболее постоянным симптомом воспалительной интоксикации являетсялихорадка (повышение температуры тела).

Возникают характерные изменения в анализах крови

прогностически неблагоприятный признак и свидетельствует об истощении защитныхиммунных механизмов); в) анемия; г) повышение СОЭ; д) диспротеинемия (увеличениесодержания γ-глобулинов, относительное снижение α-альбуминов); е) бактериемия,особенно при повторных исследованиях на высоте лихорадки; ж) повышенноесодержания в крови «средних молекул» - продуктов неполного расщепления белковых телразличной природы (олигопептиды с молекулярной массой от 500 и до 5000), что являетсямаркером интоксикации.

Изменения в анализах мочи: а) протеинурия; б) цилиндрурия; в) лейкоцитурия; г)гематурия. Все эти изменения не являются специфичными и могут быть при любомлихорадочном состоянии и интоксикации различного происхождения.

Виды местной гнойной хирургической инфекции

Фурункул

Острое гнойно - некротическое воспаление волосяного фолликула, волосяной луковицы и окружающей ткани. Возбудитель чаще всего стафилококк. Лечение в основном местное. Удаление стержня и гнойного содержимого, антисептические растворы с целью дегидратации.

Особая осторожность требуется при лечении фурункула лица. Может быть, генерализация процесса в головной мозг.

Фурункулез - скопление нескольких фурункулов в одном месте. Лечение местное, амбулаторное. Если больной ослаблен, при проявлении симптомов интоксикации - иммунизация больного, аутогемотерапия с антибиотиками, физиотерапевтические процедуры.

Карбункул

Острое, гнойно - некротическое воспаление волосяных мешочков и сальных желез, окружающих тканей. Наблюдается выраженная интоксикация.

Локализуется чаще всего на затылке, спине, ягодицах, бедрах.

Лечение в стационаре оперативное.

Гидроаденит

Острое гнойное воспаление потовых желез. Локализация - подмышечная область. Лечение по общим принципам гнойной раны.

Абсцесс

Ограниченный пиогенной оболочкой гнойник.

Может локализоваться на любом участке тела.

Причины: инфицирование ран кожи, инородные тела, на месте инъекции лекарственных средств.

Наблюдаются метастатические абсцессы при переносе инфекции из одного участка тела в другой лимфогенным или гематогенным путем. Может сформироваться во внутренних органах. При этом на первое место выступает клиника общей гнойной инфекции.

Лечение по общим правилам, на фоне антибиотикотерапии, антисептикотерапии, инфузионной терапии.

Флегмона

Острое разлитое гнойное воспаление клеточных пространств. Наблюдаются клинические признаки общего поражения.

В начале воспалительного процесса наблюдается инфильтрация ткани. В последующем наблюдается размягчение тканей за счет их гнойного расплавления - флюктуации.

Лечение в стационаре.

Рожистое воспаление

Острое воспаление кожи, слизистых оболочек и лимфатических путей, вызванное гемолитическим стрептококком.

Острое начало, температура 40 - 41° С, озноб, кожа напряженная, болезненная, наблюдается характерная ярко - красная окраска с резкоочерченной границей.

Формы:

•        эритематозная

•        буллезная

•        пустулезная

•        флегмонозная

•        некротическая

Это контагиозное поражение. Больной изолирован. Лечение складывается из общих принципов + местное лечение. В случае инфицирования лечение проводится по принципам ведения гнойной раны.

Эризипелоид

Рожеподобное воспаление, вызываемое палочкой свиной рожи (поражает кожу пальцев рук, наблюдается у лиц, разделывающих мясо).

Течение доброкачественное. Умеренная гиперемия кожи, температура нормальная, кожный зуд.

Лечение антигистаминами, антибиотики, иммобилизация.

Лимфангоит

Воспаление лимфатических сосудов как результат вторичного поражения лимфатических сосудов при многих видах местной гнойной хирургической инфекции.

Клинически проявляется болезненным покраснением и припухлостью кожных покровов от очага поражения в направлении от региональных лимфатических узлов.

Лечение основного гнойного процесса, на покрасневшие участки кожи - компрессы с антисептиками.

Лимфаденит

Воспаление лимфатических узлов, тоже результат вторичного поражения из первичных гнойных очагов.

Флебит

Воспаление вен, а при тромбозе - тромбофлебит.

Лечение: компрессы с антисептиками, антибиотики.

Остеомиелит

Воспаление костного мозга, распространившееся на вещество кости и надкостницу.

Довольно часто инфицирование кости происходит гематогенным путем – называется гематогенный остеомиелит (тяжело протекает у детей) Может возникать при открытых переломах.

Характеризуется проявлением общей интоксикации.

В плане лечения проводятся общие принципы: антибактериальное лечение, антисептики, инфузионная терапия.

Гнойный артрит

Возникает после травм, кровоизлияний и т.д.

Лечение.

Пункционное дренирование с постоянным промыванием полости сустава антисептиками. При неэффективности данного лечения - артротомия.

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей конечности:

Гнойное воспаление пальцев (панариций).

В зависимости от локализации и глубины:

•        кожный;

•        подкожный;

•        костный;

•        суставной;

•        сухожильный;

•        подногтевой;

•        паронихия (в процесс вовлекается околоногтевой валик);

•        пандактилит (поражение всех тканей пальцев).

Клинически: локальная боль, боль носит пульсирующий характер, кожа отечная, температура, лейкоцитоз, лимфаденит и т. д.

Лечение по правилам гнойной хирургии. Спирт - димексидовые компрессы, обезболивание. Экзартикуляция - ампутация по суставу.

Флегмоны кисти.

Гнойно-воспалительный процесс, возникающий вследствие инфицирования подкожной клетчатки ладони. Может быть, осложнение тяжелых форм панариция.

Клиника: боль, припухлость тыла кисти, гиперемия, напряжение, отек кисти, пальцы полусогнуты, движение в них болезненно, выражено проявление общей интоксикации.

Лечение по принципу гнойной хирургии.

Столбняк. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Столбня́к — зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

Этиология. Возбудителем столбняка является Clostridiumtetani, представляющий собой грамположительную палочку, относящуюся к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода. Возбудитель столбняка в почве может сохраняться годами.

Патогенез. При проникновении Clostridiumtetani пероральным путем, он не разрушается ферментами ЖКТ, но и не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому возбудитель столбняка безопасен при попадании в организм через рот. Заболевание развивается при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях и т. д. В анаэробных условиях Clostridiumtetani обильно продуцирует эндотоксин, обладающий как нейротоксическим, так и гемолитическим действием. Экзотоксин по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно проникает в спинной и продолговатый мозг и там оказывает блокирующее действие на тормозные нейроны. импульсы поступают к мышцам постоянно, что приводит к резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов и развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры. Возникает усиление слуховой и зрительной чувствительности. Процесс постоянно прогрессирует, и смерть больных наступает от асфиксии, развивающейся на фоне спазма гортани или в результате паралича сердца.

Клиника. Инкубационный период столбняка составляет от 1 до 14 дней. Развиваются продромальные явления в виде тянущей, тупой боли в области ворот инфекции, головной боли, повышенной раздражительности.Спустя 1-2 дня появляется тризм жевательной мускулатуры (судорожные сокращения жевательной мускулатуры), что весьма затрудняет открывание рта. Затем присоединяются судороги мимической мускулатуры с развитием «сардонической» улыбки, т. е. лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, а углы его опущены. В последующем судороги постепенно, в нисходящем порядке охватывают всю мускулатуру. В тяжелых случаях приступы возникают несколько раз в сутки. Во время приступа одновременно сокращаются мышцы брюшного пресса и спины. Преобладание тонуса разгибателей спины приводит к тому, что больной изгибается дугой, опираясь на кровать пятками и затылком (опистотонус).

Диагностика. Диагностика столбняка в ранние сроки основана на выявлении тризма, сардонической улыбки и дисфагии. Позднее появляется ригидность мышц затылка; гипертонус распространяется на другие мышцы туловища, присоединяются технические судороги, характерная особенность которых - сохранение гипертонус; мышц после приступа. Отличительные симптомы столбняка - ясное сознание, лихорадка, потливость и гиперсаливация.

  Анаэробная хирургическая инфекция. Возбудители, клиника,

Анаэробная инфекция (синонимы: газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит; старые названия: антонов огонь)- Вызывается микроорганизмами, которые развиваются без кислорода. Газовая гангрена – возбудитель клостридиальная инфекция. Газовая гангрена обычно развивается при наличии обширных разможженных, загрязнённых с землей одеждой ран. Инкубационный период длится от 2-3 до 7 дней. Формы: отечная, эмфизиматозная (с образованием газов, флегмонозная, некротическая, смешанная).

Клиника. Наиболее опасный период для развития анаэробной инфекции – первые 6 суток после ранения. Иногда течение анаэробной инфекции принимает молниеносный характер. Отѐк,тканевой некроз развиваются на глазах. Протеолиз мышц и эритроцитов приводит к образованию в тканях газов – водорода, сероводорода, аммиака, углекислого газа, гемолитические пятна на коже и т.д. Быстрое размножение анаэробов в ране, большое количество бактериальных тканевых токсинов вызывают тяжёлую интоксикацию организма.

Острая боль, нестерпимая, неподдающаяся аналгезии, которая имеет определённую динамику. Первоначальная боль, связанная с ранением, стихает. Наступает период покоя (период инкубации анаэробной флоры). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются и быстро принимают невыносимый характер. С образованием большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль вновь уменьшается или исчезает. Отѐк конечности бурно прогрессирует, вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности. Изменения в ране. Сухость, большое количество раневого отделяемого кровянистого характера («лаковая кровь»). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду варѐное мясо. При поздней диагностике анаэробной инфекции омертвевшие мышцы имеют тѐмно-серый цвет. Кожа приобретает «бронзовую», «шафранную», коричневую или голубую окраску. Нередко раны с развившейся анаэробной инфекцией издают неприятный гнилостный запах, напоминающий запах мышей, «прелого сена», «кислой капусты». Газ в мягких тканях поражѐнного сегмента – достоверный симптом развития анаэробной инфекции. Наличие газа определяется перкуторно: в области распространения газа выявляется тимпанический звук. В подкожной клетчатке присутствие газа можно установить путѐм пальпации – по «хрусту сухого снега» (симптом крепитации пузырьков газа). Температура тела повышается в пределах 38,0О-38,9ОС. Артериальное давление при нарастании признаков анаэробной инфекции прогрессивно снижается. Состояние желудочно-кишечного тракта – язык сухой, обложен (у 36% раненых язык влажный); ощущение неутолимой жажды, тошнота, рвота.

 При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками воздуха.

   Лечение. Пациента экстренно госпитализируют в гнойно-септическое отделение хирургического стационара в отдельный бокс.   После постановки диагноза проводится оперативное.

Общая гнойная инфекция (сепсис).

Сепсис - генерализация инфекционного начала с развитием ПОН (полиорганная недостаточность).

Тяжелое инфекционно токсическое заболевание, которое следует рассматривать как системный ответ организма на воспаление инфекционного генеза.

Сепсис - незаразное заболевание и нет инкубационного периода. Это заболевание не определённого органа-эго генерализованная инфекция.Чаще всего сепсис развивается на фоне имеющегося гнойного очага в организме, когда защитные силы не в состоянии справляться с первичным очагом и наступает метастазирование инфекции по всему организму.

Заболевание — это частое (от 5 до 20% больных гнойных отделений) с высокой летальностью (до 60% случаев).

Классификация сепсиса.

По происхождению:

1. Раневой (после гнойной раны).

2. Послеоперационный (нарушение асептики).

3. Воспалительный (после острой хирургической инфекции).

По возбудителю:

1. стафилакокковый

2. стпептококковый

3. колибациллярный

4. клостридиальная

5. неклостридиальный

6. смешанный

По времени возникновения:

1) Ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага)

2) Поздний (после 14 дней с момента проявления первичного очага).

По расположению входных ворот инфекции:

 Есть отогенный сепсис, возникающий вследствие гнойно - воспалительного процесса в ухе, одонтогенный при наличии гнойно - воспалительных заболеваний полости рта; и криптогенный – неизвестная этиология. Хирургический, урологический, гинекологический, отогенный, одонтогенный, тонзилогенный и т.д.

По наличию или отсутствию видимого очага инфекции:

1) первичный (криптогенный) - неизвестная этиология

2) вторичный

По клиническому течению:

1) Молниеносный - развивается за несколько часов (очень высокая летальность)

2) Острый - развивается за несколько дней (летальность менее высокая)

3) Подострый - симптомы появляются за несколько недель; исход благоприятный

4) Хронический - течет годами с обострениями и ремиссией.

По клинико - анатомическим признакам -

1) Септикопиемия - сепсис с «метастазами», т.е. с образованием в органах тканях гнойных очагов;

2) Септицемия - сепсис без «метастазов», т.е. без образования гнойных очагов (клиника протекает тяжелее).

К факторам, влияющим на тяжесть заболевания, относиться:

- вирулентность возбудителя и количество поступивших в организм бактерий и их токсинов; кроме того, играет роль и способность возбудителя объединяться в микробные ассоциации;

- защитные силы организма - иммунитет (реактивность), которая может снизится в результате: шока, кровопотери, нарушение питания, возраст (дети, старики), хронические заболевания.

Состояние первичного очага, способствующее развитию сепсиса:

- чем больше первичный очаг, тем сильнее интоксикация;

- ближе первичный очаг к крупным сосудам;

- чем хуже кровоснабжение в зоне поражений и т.д.

Все эти факторы следует учитывать, чтобы предвидеть вероятность развития септического процесса. Если в течение 7 дней после радикальной хирургической операции (вскрытие гнойника, удаление некроза) и антибактериального лечения), интоксикация не уменьшается, то следует думать о возможности развития септического процесса.

Клиника: специфических симптомов нет, что затрудняет диагностику. Характерны высокая температура 40-41C!, потрясающий озноб.

Волнообразная температура - отражает волнообразное течение (чаще подострый сепсис).

Гектическая температура характерна для септикопиемии (вечером высокая температура, утром падает - потливость).

Температурная кривая может быть постоянно высокой, что характерно для самого тяжелого молниеносного сепсиса, для септического шока.

Гемодинамические расстройства: тахикардия, нередко падает АД, тоны сердца глухие, тахипноэ - 25-30 в мин.

Цианоз, акроцианоз. Сознание затемнено, больные крайне беспокойны. Галлюцинации. Кожа иктерична (гемолиз эритроцитов), нередко появляются высыпания (васкулит).

Увеличивается селезёнка (болезненная)

Внешний вид: запавшие глаза, кожа землистая, желтушная. Язык сухой, покрыт белым, грязным налетом, больной истощается.

В терминальном состоянии температура может нормализироваться, а пульс 120- 140 ударов в мин. Такие «ножницы» плохой прогностический признак.

При септицемии посев крови на микрофлору может оказаться стерильным, а клиника протекает молниеносно!

Для септикопиемии - характерно острое, подострое течение (бактериемия и гнойные метастазы) Температура - высокая, но с периодами ремиссии. Температуру нужно измерять через каждые 2 часа и вести специальный учет! Изменения крови:

Анемия. Лейкоцитоз 15-20 тыс., сдвиг формулы влево. Токсическая зернистость. Увеличение СОЭ. Уменьшается количество мочи до анурии. В моче белок, цилиндры, эритроциты.

При сепсисе поражаются паренхиматозные органы, развивается сердечно - сосудистая недостаточность, почечно - печеночная недостаточность и т.д. Таким образом, развивается синдром полиорганной недостаточности: ПОН.

Грозное осложнение - септический шок. (летальность 80-90%).

Чаще развивается при граммотрицательной флоре. Симптомы развиваются быстро: тяжелое нарушение витальных функций, нарушение ЦНС до комы!

Развивается ДВС - неуправляемая кровоточивость (гиперкоагуляция - переходит в гипокоагуляцию).

•        Внезапно ухудшается состояние;

•        падение АД до критических цифр;

•        одышка;

•        тахикардия 90 и более в минуту;

•        снижение диуреза;

•        первично - психические расстройства;

•        диспептические расстройства;

•        аллергические кожные высыпания (петехии, сыпь).

Очень важен уход:

Профилактика пролежней; возможно воспаление околоушных желёз, эмболии и др.

Лечение:В отделении реанимации!

1.        лечение первичного очага - санация всех очагов

2.        общее лечение - ИТ.

Антибактериальная терапия по чувствительности к микрофлоре!

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №3 Нарушение периферического кровообращения

Необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определенной части живого организма называется омертвением – некрозом. Факторы, вызывающие местное омертвение тканей, чрезвычайно разнообразны:

• Механические, при которых происходит прямое размозжение или разрушение тканей;
• Термические – воздействие температурных факторов выше 60 градусов или ниже 10 градусов;
• Электрические – воздействие электротока, молнии;
• Химические         –         разрушение         тканей         ядовитыми         химическими         веществами,

концентрированными растворами кислот и щелочей, солей и др.;

• Токсические – омертвение тканей под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов – токсинов;
• Циркуляторные – прекращение кровоснабжения в участке тела или органа (облитерирующий эндартериит, эмболия или тромбоз артерии);
• Неврогенные (повреждения нервов, спинного мозга), приводящие к нарушению трофической иннервации тканей;
• Аллергические – омертвение вследствие несовместимости, повышенной чувствительности и реакции на инородные ткани и вещества.

Степень воздействия этих факторов на ткани и органы зависит не только от длительности, силы концентрации, но и от состояния организма.  

Виды омертвений 

Инфаркт – это участок органа или ткани, подвергшийся некрозу вследствие внезапного прекращения его кровоснабжения. Чаще этот термин применяют для обозначения омертвения части внутреннего органа, например, инфаркт миокарда, инфаркт легкого, почки, селезенки, мозга, кишки и др.

Гангрена – это вид некроза, при котором омертвевшие ткани либо мумифицируются (становятся сухими, плотными, сморщенными, приобретают черный цвет), либо подвергаются гнилостному распаду.

Мумифицированный некроз часто называют сухой гангреной, а некроз с гнилостным распадом – влажной гангреной. Сухая гангрена развивается чаще у лиц пожилого и старческого возраста с атеросклеротической закупоркой артерий конечностей, при ожогах 4 степени. При этой болезни закрытие просвета артерии происходит медленно, постепенно. Ткани также постепенно атрофируются, уплотняются, высыхают, сморщиваются, становятся нечувствительными, возможна четкая граница между здоровой и мертвой тканью – линия демаркации, за которую обычно некротический процесс не распространяется. Общее состояние длительное время не страдает.

Влажная гангрена развивается обычно при внезапном прекращении кровообращения: ткани распадаются, становятся проницаемыми для микрофлоры, под влиянием которой гнойно-некротический процесс ускоряется и быстро распространяется на близлежащие здоровые ткани. Такое быстрое распространение гнойной инфекции объясняется тем, что процесс гибели тканей и бурное развитие инфекции опережают возможности организма образовать защитный грануляционный вал. При влажной гангрене конечность отекает, кожные покровы приобретают синюшно-красную окраску, появляются очаги черного цвета, фликтены (пузыри) с сукровичной жидкостью. Позднее можно увидеть грязно-черные распадающиеся мышцы, сухожилия, имеющие вид бесструктурной массы. Выше зоны некроза ткани также отечны, видна яркая гиперемия кожи в виде языков пламени, красных полос (лимфангит). Ощупывание этой зоны резко болезненно.

Гнойный процесс быстро распространяется вверх, что сопровождается ухудшением общего состояния – слабостью, высокой температурой тела, учащением пульса, одышкой.

Общие явления интоксикации нарастают быстро, и если своевременно не удалить омертвевшую конечность, наступает смерть. Внезапное прекращение кровообращения чаще происходит в результате полного закрытия просвета артерии плотным сгустком крови.

Пролежни – омертвение кожи. Различают поверхностные пролежни (мацерация кожи) и глубокие (полный некроз кожи с переходом гнойно-некротического процесса на подкожную жировую клетчатку, кости).

Первые признаки пролежней - появление цианотично-красных пятен на коже, затем возникновение в этой зоне фликтены отслойка эпидермиса. Эпидермис быстро слущивается и возникает раневая поверхность ярко-красного цвета, с которой обильно стекает жидкость, позднее кожа чернеет, сморщивается и некротизируется. Очень быстро присоединяется инфекция, при этом пролежень представляет собой гнойную рану серо-грязного цвета с отделяемым, имеющим неприятный запах.  

Трофические язвы — это длительно не заживающие язвы кожи. Обычно язве предшествует остро развившийся некроз кожи или слизистой оболочки, поэтому ее развитие могут вызвать все явления, при которых возникает некроз. Плохое заживление обусловлено рядом причин: плохим кровоснабжением, нейротрофическими нарушениями (травма нервов, поражение спинного мозга), расстройствами обмена (диабет), болезнями крови и др. Трофические язвы наблюдаются у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Трофические язвы трудно поддаются местному лечению, часто рецидивируют, могут существовать много лет.

Свищ – сообщение какого-либо органа или внутренних тканей с внешней средой через дефект в коже (наружный свищ) или сообщение между двумя и более органами (внутренний свищ).

Наружный свищ (гнойный лигатурный, кишечный, желчный, панкреатический, прямокишечный и др.) представляет собой канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью, по которому наружу выделяется гной или содержимое органа.

Внутренний свищ (плевролегочный, бронхопищеводный, желудочно-кишечный, пузырно-кишечный, желчно-интестинальный и др.) может возникнуть почти между всеми внутренними органами. Возможно развитие свищей между артерией и веной (артериовенозный свищ), веной и веной (портокавальный свищ), аортой и легочной артерией (открытый артериальный проток).

Свищи могут быть врожденными и приобретенными. Среди врожденных наиболее часто встречаются межсосудистые свищи. Приобретённые свищи делятся на искусственные и патологические.

Искусственные свищи создаются хирургом с лечебной целью: наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостомия) при аденоме или раке предстательной железы, наружный свищ желчного пузыря при остром холецистите (холецистостомия), наружный свищ желудка (гастростомия) при непроходимости пищевода и др.

Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Наружные и внутренние прямокишечные свищи образуются в результате паропроктита, артериовенозные свищи – при ранениях и тупой травме, послеоперационные свищи – в результате расхождения швов и др.  

Гнойные свищи возникают при прорыве гнойника наружу при хроническом остеомиелите, туберкулезе, нагноении раны, гнойнике вокруг инородного тела.  

Облитерирующие заболевания артерий

Облитерирующий эндартериит 

Развитию эндартериита способствуют длительные переохлаждения, отморожения, травмы нижних конечностей, курение, авитаминозы, эмоциональное потрясения, психические расстройства, инфекции, нарушения аутоиммунных процессов. Длительно существующий спазм артерий ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего наступают дегенеративные изменения в ней. На измененной внутренней оболочке образуется тромб, происходит сужение и облитерация просвета сосуда. В начале заболевания поражаются дистальные отделы сосудов нижних конечностей, артерии голени и стопы, а затем более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошная).

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита.

1. Стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При прохождении более 1000 м у больных возникает перемежающая хромота. Больной начинает испытывать боль в икроножной мышце. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен.
2. Стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает и возникает уже после прохождения 200м. Кожа стоп и голеней теряет эластичность, становится сухой, шелушащейся, замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими и тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки. Пульсация на артериях стоп не определяется.
3. Стадия декомпенсация. Появляется боль в пораженной конечности в покое. Больной способен пройти не более 25-30 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положений пораженной конечности: подъем ее сопровождается побледнением, опускание – покраснением кожи. Незначительные травмы приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв.
4. Стадия деструктивных изменений. Боль в стопе и пальцах становится постоянной и невыносимой. Образуются язвы в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах, присоединяется отек голени и стоп. Гангрена пальцев и стоп по типу влажной.

Пульсация на бедренной и подколенной артерии может отсутствовать вследствие восходящего артериального тромбоза.  

Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет, с обострениями и ремиссиями.

Методы диагностики облитерирующего эндартериита

С целью уточняющей диагностики облитерирующего эндартериита, проводят комплекс мер, направленных на исследование артериального кровоснабжения в нижних конечностях, где анамнез играет не последнюю роль. При подозрении на эндартериит назначают ряд рефлекторно-функциональных проб, которые позволят судить о качестве трофической функциональности — пробы Гольдфлама, Сильинша, Самюэлса и другие.

Следующим этапом в диагностике станет проведение аппаратных исследований в области кровеносных сосудов:

Данные исследования, проведенные в комплексе, позволяют определить скорость артериального кровотока и качество облитерации пораженного сосуда.

♦ Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)  

Она включает регистрацию и оценку артериального кровотока в сосудах рук и ног в реальном временном режиме. УЗДГ артерий конечностей позволяет провести количественное измерение показателей кровообращения при подозрениях на стеноокклюзирующие процессы в артериях, аневризмы, аномалии артерий, васкулиты; снижении периферической пульсации; для прогнозирования консервативной или хирургической тактики и определения операционных рисков. Данные свидетельствуют о снижении скорости кровотока и позволяют уточнить уровень облитерации сосуда.  

♦ Реовазография.

С помощью нее получают данные, касающиеся состояния вен и артерий выбранного участка на руках или ногах, определяют возможные изменения стенок сосудов. Чаще всего результаты показывают, имеются ли частичные сужения сосудов либо же полная их непроходимость.  

♦ Термография -неконтактный метод исследования кожной температуры с помощью специального аппарата — тепловизора. Действие аппарата основано на улавливании теплового излучения, которое после трансформации передается на телевизионный экран в виде топотермограммы кожных покровов. Термографическое исследование выявляет снижение интенсивности ИК-излучения в пораженных отделах конечности.  

♦ Артериальная ангиография  

Суть этого обследования заключается во введении в сосуды специального рентген контрастного вещества с последующим выполнением серии рентгенологических снимков.  

1. Специальные пробы для оценки нарушения артериального кровообращения.

Проба Оппеля.

Больной лежит на спине. Ногу приподнять на 45° и удерживать в течение минуты. Побледнение подошвы свидетельствует о недостаточности артериального кровообращения.

Проба Самюэлса.

В положении с приподнятыми ногами пациент совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах. Бледность подошв свидетельствует об артериальной недостаточности.

Проба Мошковича.

На приподнятую нижнюю конечность в положении больного на спине накладывают жгут на 5 мин. После снятия жгута определяют время появления гиперемии кожи. При заболеваниях артерий покраснение появляется через 5-30 с.

2. Специальные пробы для оценки нарушения венозного кровообращения.

Проба Транделенбурга – для определения состояния венозных клапанов.

Больной лежит на спине и поднимает ногу — вены опорожняются. Место впадения подкожной вены бедра в бедренную вену прижимают пальцем в области верхней трети бедра и не отнимая пальца, больной встает. Палец отнимаем, если вена быстро наполняется кровью сверху вниз, то это свидетельствует о недостаточности клапанов (обратный ток крови).

Проба Дельба—Пертеса (маршевая проба)- для определения проходимости глубоких вен.

Больному в положении стоя накладывается жгут (эластичный бинт) на среднюю треть бедра (сдавливаются только вены) и больной ходит 3-5 мин или марширует на месте.

Если напряжение варикозно расширенных вен уменьшается, значит, глубокие вены проходимы.

Тромбозы и эмболии 

Тромбоз – патологическое состояние с образованием сгустка крови в участке сосудистого русла. Непременными условиями возникновения тромбозов являются нарушения целости сосудистой стенки, изменения системы гемостаза и замедление кровотока. Этим объясняется высокая частота тромбозов у людей, страдающих облитерирующим атеросклерозом, эндартериитом, сахарным диабетом. Тромбозы возникают также на фоне некоторых гематологических и инфекционных заболеваний.  

Эмболия – закупорка просвета артерии эмболом, который обычно представлен частью тромба, «оторвавшейся» от основного источника и мигрирующей с током крови по кровеносному руслу. У 92-95 % больных причинами артериальных эмболий являются заболевания сердца (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, ВПС). Эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным артериальным спазмом, в результате чего формируется продолженный тромб, который блокирует коллатеральные сосуды.

Эмболом могут стать капли жира (при переломах), воздух (при повреждении крупных вен) плодные воды. Эмболы могут быть ятрогенными, т.е. возникать в результате медицинских манипуляций (воздух из шприца).

При эмболии просвет артерии закрывается одномоментно, возникает резкая боль, что приводит к спазму мелких артерий и почти полному прекращению кровообращения. В этих условиях мягкие ткани омертвевают через 2-3 часа. Если прекращается местное кровообращение в стенке органа, в просвете которого имеются микроорганизмы (кишка, желчный пузырь), гангрена может развиваться в течение 1 часа.

Заболевания вен, варикозная болезнь

Варикозное расширение вен – это заболевание, сопровождающееся увеличением длины и появлением змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины. Заболевание вызвано затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Важное значение в развитии варикозного расширения вен имеет нарушение тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки в организме. Существенную роль в возникновении варикозного расширения вен играют наследственные факторы.

Клиника варикозного расширения нижних конечностей

1. Боль  

Причины боли при варикозе весьма и весьма многочисленны. Разновидность боли при варикозе также весьма богата:  

• горячая пульсирующая боль,
• ночные судороги и зуд в мышцах,
• боли при ходьбе,
• боль по ходу венозных стволов,
• общая боль и ломота в ногах

2. Отеки в ногах
3. Чувство распирания и тяжести в ногах
4. Изменения кожи  

Сначала кожа становится сухой, появляется пигментация - кожа ног темнеет, покрывается коричневатыми "пятнами". Позже к этим симптомам могут присоединиться различные дерматиты, экземы и так называемые трофические расстройства в виде плохо заживающих ранок вплоть до образования язв.

5. Извитые, удлиненные варикозные вены, выступающие над поверхностью кожи голеней и стоп, с мешковидными, цилиндрическими или смешанными расширениями  

6. Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии).  

К группе пациентов с варикозной болезнью вен относят и лиц с расширением мелких вен, поскольку причины появлениях их - одни и те же

В течении заболевания выделяют несколько стадий:

• I стадия - нет жалоб, только косметические нарушения;
• II стадия - чувство тяжести, распирания, судороги по ночам;
• III стадия - отеки, чувство распирания, уплотнение кожи и подкожной клетчатки, пигментация;
• IV стадия - образование язв

Самые первые симптомы варикозного расширения вен — это усиление рисунка вен на коже нижних конечностей. Других жалоб в начале варикозной болезни может и не быть. Начало развития и прогрессирование варикозной болезни уже проявляется выступающими над поверхностью кожи варикозных узлов. Это основной симптом начинающейся варикозной болезни.

Обнаружить варикозные узлы чаще всего можно на внутренней поверхности голеней или бедер. При долгой ходьбе или длительном стоянии проявляется такой симптом как утомляемость, тяжесть в ногах, чувство распирания в икроножных мышцах. Эти симптомы особенно ярко проявляются при длительном пребывании в положении сидя или стоя. Появляется также и ноющая или острая боль в местах варикозных вен, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам. Первые признаки неблагополучия в венах проявляются и отеками ног к концу дня. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния. После ночного отдыха отеки полностью исчезают. Эти симптомы варикозного расширения поначалу быстро проходят, если отдохнуть, особенно если полежать (особенно с небольшим возвышением в ногах). Однако исчезновение или значительное уменьшение этих симптомов при ходьбе и после ночного отдыха являются весьма характерными для варикозной болезни симптомами.  Но варикоз, если им серьезно не заниматься, прогрессирует. Со временем появляются такие симптомы варикоза как извитые темно-синие внутрикожные вены, выступающие над поверхностью кожи голеней и стоп и похожие на грозди перезревшего красного винограда.   Все это сопровождается распирающей болью в ногах и икрах, чувством жара в ногах, ночными судорогами в икроножных мышцах, отеками. Постепенно к этим симптомам присоединяются изменения кожи. Сначала кожа становится сухой, она темнеет, на ней появляется пигмент - коричневые пятна. Чуть позже начинают присоединяться так называемые трофические расстройства: плохо заживающие ранки-экземы и даже язвы. Боли начинают беспокоить все чаще, особенно во второй половине дня или по вечерам.

Наружные проявления при варикозе — это следствие недостаточного оттока крови по сосудам нижних конечностей; поверхностные вены и капилляры растягиваются, перегруженные застойной венозной кровью. Этот процесс является видимой частью развивающейся хронической венозной недостаточности (ХВН). Поэтому и начинать лечение необходимо с компенсации кровообращения, а не с устранения наружных симптомов.

 Диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей 

  Диагностика варикозного расширения вен производится на основании жалоб пациента, анамнестических данных и результатов объективного исследования. Для оценки клапанного аппарата проводят функциональные пробы.

Часто диагностируют варикозное расширение вен на основе только лишь физического осмотра пациента. Иногда используются тесты или процедуры, чтобы узнать масштабы этой проблемы или чтобы исключить другие условия. Инструментальные методы исследования флебография ультразвуковое исследование ультразвуковое  ангиосканирование реовазография.  

Флебография – это рентгенологический метод исследования позволяющий судить о проходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппарата коммуникативных и глубоких вен. Радионуклидная и рентгеноконтрастная флебография раньше считались основными методами инструментальной диагностики варикозной болезни, однако в настоящее время они используются лишь при недоступности ультразвукового   ангиосканирования.

УЗИ сосудов нижних конечностей – это метод с применением ультразвуковых волн, позволяющий показать сосуды графически и оценить параметры их состояния. Для того, чтобы проанализировать характеристики кровотока, используется свойство ультразвуковой волны визуализировать картину при отражении от движущихся форменных элементов крови. Эта методика называется допплерометрией или допплерографией.

Допплерография («допплеровская аускультация») - один из самых распространенных методов диагностики. Он использует звуковые волны для создания структурной картины тела пациента. Во время этого испытания портативное устройство размещено на пораженном участке тела пациента. Устройство отправляет и принимает звуковые волны. Компьютер преобразует звуковые волны в картинку кровотока в артериях и венах.  

Ультразвуковое ангиосканирование (цветное дуплексное сканирование; триплексное сканирование) - более точный метод исследования. Для этой процедуры в вены больного вводится краситель, который выделяет вены на рентгеновских снимках. Ангиография может помочь врачу подтвердить, действительно ли у больного - варикозное расширение вен или другое заболевание.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №4 Хирургические заболевания головы, лица, полости рта

В настоящее время проблема пациентов с хирургическими заболеваниями головы, лица и полости рта стоит достаточно остро. Возможно, это обусловлено повышенным травматизмом, связанным с техническим прогрессом (ДТП, травмы на производстве и др.), социальной, криминогенной обстановкой. Не исключается влияние неблагоприятных наследственных, генетических факторов, а также воздействия окружающей среды (врожденные заболевания), также нельзя отрицать влияние невнимательного отношения к своему здоровью самих пациентов. Если заглянуть в специализированные отделения стационара, то пустых коек мы не найдем.

Прежде, чем говорить о заболеваниях, немного об анатомических особенностях челюстно-лицевой области.

Голова – наиболее сложно устроенная анатомическая часть тела. Передненижний отдел головы занимает лицо. Остальная часть подразделяется на свод и основание черепа, содержащие головной мозг со всеми оболочками.

В коже лица находятся чувствительные окончания тройничного нерва. Поверхностно лежат мимические мышцы, иннервируемые ветвями лицевого нерва. Глубокие отделы лица расположены кнутри от ветви нижней челюсти, здесь находятся жевательные мышцы, иннервируемые ветвями нижнечелюстного нерва.

В области лица между слоями мышц располагаются многочисленные пространства, содержащие жировую клетчатку и сообщающиеся с пространствами шеи. По ходу нервов и кровеносных сосудов через отверстия в основании черепа некоторые клетчаточные пространства лица сообщаются с полостью черепа.

На лице располагаются полость глазницы, полость носа, полость рта и полость глотки. Позади височно-нижнечелюстного сустава находится полость среднего уха. В полость рта открываются выводные протоки околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнной железы. С полостью носа непосредственно сообщаются придаточные пазухи: основная, лобная, верхнечелюстная.

Кровоснабжение лица осуществляется преимущественно из бассейна наружной сонной артерии, многочисленными ветвями верхнечелюстной, поверхностной височной, лицевой артерий и некоторых других. Венозный отток от мягких тканей лица, полости носа, рта и глотки осуществляется в бассейн позадичелюстной вены, наружной и внутренней яремных вен. Лимфоотток от кожи лица, от слизистых оболочек полости рта, носа и глотки, от слюнных желез, от придаточных пазух, от слезной железы осуществляется по лимфатическим сосудам вдоль кровеносных сосудов в различные группы лимфатических узлов головы и шеи.

В полости глазницы, полости носа, полости рта и полости глотки иннервация тканей осуществляется ветвями почти всех черепных нервов.

Методы обследования челюстно-лицевой области

Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные. Основные состоят из выяснения жалоб, тщательного сбора анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в височно-нижнечелюстных суставах, осмотр, пальпацию полости рта и ее составляющих, пальпацию и перкуссию зубов. К дополнительным относятся различные инструментальные (рентгенологический, КТ, МРТ, электромиография, ангиография) и лабораторные методы исследования.

Осмотр. При осмотре лица легко устанавливают врожденные дефекты верхней губы (заячья губа), воспалительные заболевания (рожа, фурункул, карбункул), доброкачественные и злокачественные опухоли.

Увеличение объема головы, лобных и скуловых костей, утолщение губ и носа позволяют заподозрить эндокринное заболевание – аденому гипофиза. Наклонное положение головы в сочетании с асимметрией лица свидетельствует о врожденной кривошее. При двустороннем выпячивании глазных яблок (экзофтальм) следует заподозрить заболевание щитовидной железы и проверить глазные симптомы.

При травмах и воспалительных заболеваниях следует определить размеры припухлости (гематома, отек), а также динамику процесса, наклонность к распространению или рассасыванию.

При фурункуле, карбункуле необходимо оценить состояние лицевых вен. При гиперемии, болезненном уплотнении по ходу вены диагностируют тромбофлебит, и это является плохим прогностическим признаком.

При травмах необходимо тщательно осмотреть кожные покровы волосистой части головы, т.к. можно легко просмотреть как ранение кожных покровов, так и перелом костей черепа. Кровотечение из ушей и носа в сочетании с бессознательным состоянием свидетельствует о тяжелой черепной травме, переломе основания черепа.

Пальпация. Ощупывание дает возможность установить распространение патологического процесса. Давлением пальцами на лобную кость можно определить воспаление в лобных синусах. Пальпация верхней и нижней челюстей позволяет определить подвижность отломков зубов, т.е. патологическую подвижность при переломах.

При обширных гематомах и воспалительном отеке для выяснения состояния глазного яблока большими пальцами обеих рук осторожно раздвигают набухшие вены.

Осмотр и пальпация ротовой полости. Исследование полости рта необходимо проводить в стерильных перчатках или тщательно вымытыми руками. Для осмотра внутренней поверхности губ между 1 и 2 пальцами обеих рук захватывают наружные участки нижней губы и отворачивают ее книзу. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, наличие язвенных дефектов и уплотнений (опухоли), воспалительные изменения (стоматит). Оценивают состояние языка – налеты, влажность, атрофия сосочков (при авитаминозах и опухолях), язвы и дефекты слизистой оболочки. На языке встречаются так называемые лейкоплакии (серовато-белые плоские утолщения различной формы), которые могут быть основой рака. Для определения проходимости выводных протоков поднижнечелюстной слюнной железы надавливают на железу со стороны подчелюстной области.

Инструментальные методы. Основное значение имеют рентгенограммы, которые выполняют обязательно в двух проекциях: прямой и боковой. Они необходимы при травмах, подозрениях на воспалительные процессы, опухоли головного мозга. В нейрохирургических отделениях производят энцефалографию головного мозга для выявления внутричерепных гематом, компьютерную томографию для определения опухолей мозга, электроэнцефалографию с целью установления поражения коры головного мозга при черепно-мозговых травмах.

Врожденные заболевания лица, полости рта.

К врожденным порокам развития лица, полости рта относят врожденные расщелины лица, синдром I – II жаберных дуг и др.

Врожденные расщелины верхней губы, «заячья губа» - самая распространенная врожденная патология (1:800, 1:1000 новорожденных). Точной причины возникновения данного заболевания на сегодняшний день не известно. Клинически это проявляется несращением тканей верхней губы. Лечение данной патологии только хирургическое. Проводится в первый месяц жизни ребенка, если позволяет общее состояние.

Врожденные расщелины нёба «волчья пасть» – распространенность 1:800-1:1000, встречаются изолированные и вместе с расщелиной верхней губы. Лечение этой патологии также только хирургическое. В последнее время проводится в два этапа. В первый год жизни ребенка осуществляется пластика мягкого неба, а после 10-12 лет твердого неба.

Синдром I – II жаберных дуг – нарушение развития структурных элементов лица, которые формируются из I и II жаберных дуг. Ведущим симптомокомплексом заболевания является нарушение развития уха, нижней челюсти – от нарушения формы ушной раковины до полного ее отсутствия с атрезией слухового прохода, снижением слуха, односторонней нижней микрогнатией (врождённая гипоплазия (недоразвитие) челюстной кости). Могут наблюдаться асимметрия верхней челюсти, языка, микрофтальмия (врождённый порок развития глаза, при котором одно или оба глазных яблока уменьшены в размере) и др. Лечение хирургическое.

Травмы лица.

Ушибы лица – следствие падений и ударов, проявляются кровоподтеками и припухлостью. Рассасывание кровоизлияний происходит довольно быстро, за исключением спинки носа, лба, скуловой области, где наблюдаются ограниченные и долго сохраняющиеся в жидком состоянии подкожные гематомы. Неотложная помощь: обезболивание, холод на место ушиба, давящая повязка, ссадины обработать антисептиком. Обязателен осмотр невролога в условиях стационара при больших кровоподтеках, так как почти все травмы лица и мозгового черепа сопровождаются сотрясением головного мозга.

Раны лица. Раны – это открытые повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожи. Могут быть колотыми, резаными, ушибленными, рвано-ушибленными, колотыми, рубленными, укушенными, огнестрельными; проникающими (в полость рта, носа, придаточные пазухи носа) и непроникающими. Также раны могут быть сквозными. Диагностика ран, как правило, не вызывает затруднений. Клинически раны проявляются болью, зиянием, кровотечением.

Опасность ран лица состоит в возможном повреждении крупных сосудов и развитии кровотечения, повреждении околоушной слюнной железы, пересечением ветвей лицевого нерва.

Неотложная помощь на месте, как правило, включает в себя наложение тугой давящей повязки, обезболивание, госпитализации в профильный стационар. В стационаре выполняется первичная хирургическая обработка раны с окончательной остановкой кровотечения. Особенностью ПХО ран на лице является то, что необходимо очень бережное и экономное иссечение краев ран, необходимо ушивать раны в соответствии с силовыми линиями и при необходимости с применением приемов первичной пластики.

Повреждение костей лица. Размеры и тяжесть повреждений отдельных частей лицевого черепа зависят от характера и силы механического воздействия. Очень часто переломы комбинируются с различной тяжести повреждениями мягких тканей лица.

Перелом костей носа. Могут быть со смещением костных отломков и без смещения. Клинически проявляются отеком области носа, изменением конфигурации носа (искривлением), кровотечением из носа различной интенсивности. Первая помощь при подозрении на перелом костей носа осуществляется в тампонаде переднего одела носовых ходов для остановки кровотечения, обезболиванием, приложением холода, доставкой в специализированный стационар. В стационаре выполняется рентгенологическое исследование и после подтверждения диагноза репозиция костей носа. Иммобилизация гипсом и тампонированием носовых ходов.

Переломы скуловой кости. Как правило, сопровождаются смещением костных отломков. Чаще всего переломы происходят в местах соединения отростков скуловой кости с другими костями, то есть в области скуло-лобного, скуло-альвеолярного сочленения, нижнеглазничного края и скуловой дуги. Клинически они проявляются нарушением конфигурации лица, западением в скуловой области, нарушением прикуса, нарушением чувствительности в подглазничной области, крыла носа, носогубной области и др. Первая помощь на месте: обезболивание, холод, госпитализация в специализированный стационар. В стационаре выполняется рентгенологическое исследование, при подтверждении диагноза репозиция отломков крючком Лимберга. При невозможности репозиции, после небольшой подготовки выполняется остеосинтез скуловой кости с применением минипластин и минишурупов.

Переломы нижней челюсти. Чаще всего перелом нижней челюсти происходит в области, так называемых слабых участков: подбородочном отделе, в области угла нижней челюсти и в области суставного отростка нижней челюсти. Смещение отломков происходит за счет сокращения и согласно направлению тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. Все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда являются открытыми, так как всегда идет повреждение слизистой оболочки. Клинически переломы нижней челюсти проявляются болезненностью, нарушением прикуса, подвижностью отломков, разрывом слизистой. Подтверждаются рентгенологически нарушением целостности костной ткани в местах перелома. Неотложная помощь – создание неподвижности и покоя нижней челюсти путем наложения пращевидной повязки, холод, анальгетики. В случае затруднения дыхания, вызванного западением корня языка и надгортанника необходимо вытянуть вперед и закрепить передний отломок. В стационаре выполняется двучелюстное шинирование и наложение межзубных эластических тяг. При невозможности удовлетворительного сопоставления отломков выполняется после небольшой подготовки пациента остеосинтез нижней челюсти.

Переломы верхней челюсти. Линии переломов верхней челюсти располагаются соответственно типичным линиям слабого сопротивления. Их три. Верхняя проходит через носовые кости, слезную кость, дно глазницы и заканчивается в крыловидном отростке клиновидной кости. Средняя линия начинается и кончается так же, как и верхняя, но средняя часть ее проходит ниже скуловой кости. Нижняя линия слабости проходит от нижней части грушевидного отверстия горизонтально назад к крыловидному отростку. Клинически переломы верхней челюсти проявляются многочисленными кровоподтеками, нарушением прикуса, патологической подвижностью отломков. Подтверждаются рентгенологическим исследованием. Неотложная помощь заключается в иммобилизации пращевидной повязкой, обезболиванием, местно холодом и госпитализацией в специализированный стационар. Переломы верхней челюсти, впрочем, как и любых костей лицевого черепа, как правило, сопровождаются мозговой травмой – сотрясением, ушибом головного мозга. Поэтому очень важно не пропустить ухудшение состояния пациента и обязательно неврологическое обследование. Лечение пациентов с переломом верхней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их двучелюстным шинированеим, либо при неудаче остеосинтезом.

Вывихи нижней челюсти. Чаще всего происходят передние вывихи за счет чрезмерного увеличении объема физиологических движений в суставе. Клинически это проявляется невозможностью закрыть рот, слюнотечением. Первая помощь – вправление вывиха по методу Гиппократа с дальнейшим наложением пращевидной повязки.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.

Воспалительные процессы на лице имеют ряд особенностей. Чаше всего на лице формируются фурункулы – наиболее типичная локализация – верхняя губа, подбородок, лоб, порог носа. В подбородочной области несколько фурункулов могут образовать карбункул. Наиболее опасны фурункулы верхней губы, так как возможно развитие флебита вен лица. Тромбоз вен облегчается особенностями строения губы, где мало клетчатки и много переплетающихся и соединенных с кожей мышечных пучков. При воспалении легко происходит сжатие начальных мышечных вен и их тромбирование. Флебит поднимается по угловой вене и проникает внутрь черепа в кавернозный синус, где возможно развитие тромбоза синуса с менингитом и энцефалитом. Поэтому все пациенты с гнойно-воспалительными процессами на лице должны быть госпитализированы в стационар. Но, в большинстве случаев, фурункулы заканчиваются благополучно.

Абсцессы и флегмоны лица. Причины флегмон лица могут быть одонтогенными и неодонтогенными. К одонтогенным флегмонам вернемся чуть позже. Неодонтогенные флегмоны чаще бывают при инфицировании ран, попадании инородных тел. Чаще встречается флегмона орбиты. Характеризуется отеком век и конъюнктивы, экзофтальмом, резкой болезненностью, лихорадкой.

Грозное воспалительное заболевание челюстно-лицевой области – остеомиелит челюсти (верхней и нижней).

 Челюсти поражаются остеомиелитом чаще других трубчатых костей, что обусловлено тесной анатомической связью с часто инфицирующимися зубами и близостью к самой богатой микробами полостью тела – ртом, от которого кости отделены только спаянной с их надкостницей слизистой оболочкой. Пути проникновения инфекции в кость челюсти – одонтогенный (самый частый), через слизистую при травме, гематогенно, из соседних органов и тканей. Остеомиелит может быть острым и хроническим. Хронический остеомиелит возникает чаще вследствие травмы или незатушенного до конца воспалительного процесса. При провоцирующих факторах происходит обострение, что проявляется гнойно-некротическими процессами в кости с образованием секвестров и свищей. При прорыве гноя через свищи, воспалительные явления стихают, образуется грануляционная ткань. Если не удалить полностью очаг инфекции, то через некоторое время обострение может повториться.

Острый остеомиелит чаще однтогенный, возникает при наличии инфекционного воспаления в тканях зуба и пародонта. Развивается достаточно быстро, начинается болями в причинном зубе, переходящими на всю челюсть, общей лихорадкой и развитием поднадкостничного абсцесса. При своевременном лечении и удалении очага инфекции (зуба) прогноз благоприятный, при отсутствии адекватного лечения возможно развитие флегмоны лица, чаще клетчаточных пространств с переходом на клетчаточные пространства шеи и в дальнейшем в средостение переднее и заднее с развитие гнойного медиастинита.

Неотложная помощь при фурункулах, карбункулах, флегмонах, абсцессах лица заключается в экстренной госпитализации в специализированный стационар. В стационаре производится вскрытие и дренирование гнойного очага. При одонтогенных процессах обязательно удаление причинного зуба – источника инфекции. Все разрезы на лице производятся с учетом силовых линий Лангера, анатомических особенностей и осторожностью в связи с близостью артерий, вен, а также двигательных и чувствительных нервов, лежащих достаточно поверхностно. Назначается антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия. Перевязки. При необходимости проводится УФО крови, либо облучение лазером с целью активации иммунитета и защитных сил организма.

Достаточно часто встречается неспецифическое воспаление околоушной слюнной железы, что связано с нарушением оттока слюны вследствие слюнокаменной болезни, при общих инфекциях. Проявляется покраснением и отеком околоушной области, из протока мутная слюна с примесью ноя или белых хлопьев. Дифференциальная диагностика проводится с эпидемичским паротитом. Выполняется биохимический анализ крови на содержание в крови амилазы, при повышенных цифрах, пациента госпитализируют в инфекционный стационар. Лечение неэпидемического острого паротита осуществляется в стационаре, включает антибактериальную терапию, слюногонную диету, возможно бужирование протока околоушной слюнной железы.

Стоматит — это название объединяет заболевания слизистой оболочки полости рта различного происхождения и проявления.

Причиной возникновения стоматитов могут являться различные факторы - те, которые воздействуют непосредственно на слизистую оболочку рта (местное воздействие), а также заболевания организма - болезни желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ослабление иммунной защиты, аллергические реакции, нарушения обмена веществ и многие другие.

По клиническому проявлению стоматиты разделяются на: катаральные; язвенные афтозные.

Kатаральный стоматит - наиболее часто встречающееся поражение слизистой оболочки полости рта. При этом слизистая оболочка рта становится отечной, болезненной, гиперемированной, она может быть покрыта белым или желтым налетом. Отмечается гиперсаливация (повышенное выделение слюны). Может отмечаться кровоточивость десен, появляться дурной запах из рта. Начальные признаки при катаральном и язвенном стоматите похожи, однако впоследствии при язвенном стоматите отмечается повышение температуры до 37,5 С, слабость, головная боль, увеличение и болезненность лимфатических узлов. Прием пищи сопровождается сильными болевыми ощущениями. При появлении таких симптомов необходимо обратиться к врачу.

Афтозный стоматит - характеризуется появлением единичных или множественных афтознозных язв на слизистой оболочке полости рта, при которой язвы бывают большими и глубокими. Афты бывают овальной или округлой формы, с четкими границами в виде узкой красной каймы и серовато-желтым налетом в центре.

В зависимости от вида стоматита лечение может проводиться противовирусными, противогрибковыми или иными препаратами. Обычно какой-либо специфической терапии не требуется, достаточно ограничиться щадящей диетой и частыми полосканиями полости рта. Можно применять ополаскиватели с антисептическими свойствами: настои трав: ромашки, календулы; разбавленные водно-спиртовые растворы аптечных настоек (календула, эвкалипт — по 20-30 капель настойки на 100 мл воды), различные готовые ополаскиватели. Для снижения болевой симптоматики могут применяться препараты, содержащие местноанестезирующие средства.

Рожистое воспаление лица. Начинается ознобом, повышением температуры, тошнотой, затем появляется красное пятно с резко очерченными приподнятыми границами. Появляются признаки общей интоксикации организма: высокая температура, слабость, головная боль, затемнение сознания. Часто появляются пузырьки с прозрачным содержимым, которые вскрываются и на их месте образуются корочки. Лечение: покой, антибиотики широкого спектра действия, местное лечение.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №5 Хирургические заболевания шеи, трахеи, пищевода

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, проблема хирургических заболеваний органов шеи не утратила своей актуальности. В настоящее время заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных в мире. В Великобритании гормоны щитовидной железы получает более 1% населения страны. Большая распространенность болезней щитовидной железы ставит их в один ряд с такими заболеваниями, как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы. По некоторым данным, распространенность заболеваний щитовидной железы еще выше, чем известно на сегодняшний день. Это связано с частым бессимптомным течением многих ее болезней. Именно этот факт, возможно, является основным в том, что пациентами с патологией щитовидной железы все чаще занимаются хирурги. Нередки случаи ожогов пищевода, чаще химических, приводящих к рубцовому сужению. Технический прогресс и несоблюдение мер безопасности приводят к травмам органов шеи, что может привести к фатальным последствиям.

Поэтому медицинский работник должен владеть научно-обоснованной информацией в этой области для оказания неотложной помощи, осуществления лечебной деятельности и для проведения просветительской и профилактической работы среди населения.

Прежде, чем говорить о заболеваниях, немного об анатомических особенностях шеи.

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, находящуюся между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. В нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см.

Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, tunica mucosa, средний — tunica muscularis и наружный — соединительнотканного характера — tunica adventiti

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:

· фарингеальное (у начала пищевода),

· бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)

· диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).

Имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.

Гортань, larynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею. Хрящевой каркас гортани образован девятью гиалиновыми хрящами, 3 из которых непарные (надгортанный, перстневидный и щитовидный) и 3 парные (клиновидный, рожковидный, черпаловидный).

Трахея, trachea (от греч. trachus — шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcatio tracheae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15-18 мм.

Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами.

Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками — ligg. annularia; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Щитовидная железа, анатомическое строение — Щитовидная железа (glandula thyroidea)— непарный эндокринный орган, функция которого регулируется центральной нервной системой и тиреотропным гормоном передней доли гипофиза.

Железа располагается в области переднего треугольника шеи (trigonum cervicale anterius), ограниченного сверху основанием нижней челюсти, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — передними краями правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц. Щитовидная железа состоит из двух долей (lobus dexter et sinister) и перешейка (isthmus glandulae thyroidei) между ними. В 30-35% случаев наблюдается добавочная пирамидальная доля, lobus pyramidalis. Щитовидная железа в норме красновато-серого, иногда темного цвета, что зависит от степени её кровенаполнения. При пальпации — плотная и упругая. Размеры и масса щитовидной железы варьируют. Вес щитовидной железы в возрасте 20-60 лет колеблется от 17 до 40 г. Вертикальный размер долей 50-80 мм, перешейка — 5-15 мм. В поперечнике железа имеет размер около 50-60 мм, в передне-заднем направлении в области долей толщина 15-20 мм, на уровне перешейка 6-8 мм. Объём и вес щитовидной железы у женщин относительно больше, чем у мужчин.

Щитовидная железа окружена прозрачной, прочной фиброзной капсулой, от которой внутрь органа отходят соединительнотканные трабекулы, разделяющие железу на дольки и формирующие для паренхимы органа мягкий опорный скелет.

Методы обследования органов шеи

  Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные.

Основные состоят из выяснения жалоб, тщательного сбора анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр шеи, пальпаторное исследование мягких тканей

К дополнительным относятся различные инструментальные (рентгенологический, КТ, МРТ, электромиография, ангиография, стробоскопия, фиброларинготрахеоскопия) и лабораторные методы исследования (клинический, биохимический гормональный анализ крови, общий анализ мочи).

Врожденные заболевания органов шеи.

Срединная киста шеи принадлежит к аномалиям развития жаберных дуг и их производных (щитовидная и вилочковая железы). Обычно родители замечают такую кисту в возрасте 4-7 лет или позже – в 10-14 лет, что вероятно связано с гормональной перестройкой организма.

Срединный свищ шеи – это следствие незаращения щито-язычного протока, о чем свидетельствует его связь с подъязычной костью и слепым отверстием языка (в области корня языка). Такой свищ – первичный. Свищ, сформировавшийся в результате нагноения срединной кисты – вторичный. Необходимо знать, что свищ может открыться не только на коже, но и в области корня языка или глотки и «сброс» гнойного содержимого происходить в глотку.

Срединная киста шеи в спокойном состоянии определяется в верхней трети передней поверхности шеи (иногда в месте перехода шеи в область дна полости рта) как округлое образование. Границы его четкие, консистенция плотноэластическая или тестообразная. Образование смещается при пальпации и при акте глотания вместе подъязычной костью за счет тяжа, соединяющего кость с кистой.

Киста может открываться свищом на поверхность кожи отверстием незначительных размеров или в полость глотки. Из отверстия отделяется прозрачное слизистое содержимое. При этом может происходить периодическое уменьшение ее размеров в результате частичного опорожнения кисты через свищ.

Достаточно часто срединные кисты могут нагнаиваться и воспаляться. Это может проявляться воспалительными явлениями на передней поверхности шеи с гиперемией кожи над кистой, инфильтрацией тканей, болью при глотании. Такие кисты по клиническому течению напоминают абсцесс.

Из свища на коже (при его наличии) – гнойное отделяемое. При закрытии отверстия свища формируется абсцесс, который требует немедленного оперативного лечения и антибактериальной терапии по общим принципам лечения абсцессов

Для диагностики срединных кист шеи применяют:

- УЗИ;

- компьютерную или магнитно-резонансную томографию;

- зондирование или фистулографию с рентгеноконтрастированием;

- диагностическую пункцию кисты.

Лечение срединных кист хирургическое – удаление кисты (цистэктомия).

Проводится под наркозом.

Для предотвращения рецидива кисты после операции удаляется часть подъязычной кости.

Боковая киста шеи. Боковые кисты шеи являются отшнуровавшимися в процессе развития ребенка остатками шейных карманов и располагаются в верхне-боковом отделе шеи по переднему краю кивательной мышцы между внутренней и наружной ветвями сонной артерии. Боковые свищи бывают полными и неполными (наружными и внутренними).

В области верхне-бокового отдела шеи определяется округлое образование, безболезненное при пальпации, достаточно подвижное, консистенция мягкоэластическая. Кожа над образованием не изменена. Если киста воспаляется или нагнаивается, то появляются все клинические признаки воспалительного инфильтрата или абсцесса соответственно

Боковых свищи шеи проявляются небольшими точками на коже по переднему краю кивательной мышцы, со скудным слизистым прозрачным отделяемым, которое может становиться гнойным при закупорке свища или нагноении кисты.

Лечение боковых кист и свищей шеи также хирургическое. Проводится под наркозом.

Врожденная кривошея - достаточно редко встречающаяся патология. Она бывает мышечной и костной.

Врожденная мышечная кривошея является следствием порока развития грудинно-ключично-сосцевидная мышцы, мышца при этом короткая, плотная, недоразвитая. Обычно на неправильное положение головы у ребенка обращают внимание уже в роддоме и обязательно начинают лечение. Ткани у младенца очень растяжимы. Специальные процедуры и корригирующие воротнички позволяют эту мышцу растянуть. Лечение необходимо проводить в первый месяц жизни. Если этот момент упустить, то консервативными методами лечения патологически измененную мышцу не удастся вытянуть и ребенка придется оперировать после первого года жизни. Во время операции мышцу рассекают и удлиняют, а после операции назначают специальное лечение. Если кривошею не лечить, она постепенно прогрессирует, и у ребенка начинаются вторичные изменения, которые затрагивают, например, мышцы лица. Из-за того, что голова ребенка довольно долго находится в определенном положении, появляется асимметрия лица, черепа. Асимметрию практически невозможно убрать никакими процедурами.

Врожденная костная кривошея является следствием различных аномалий развития шейного отдела позвоночника (например сращение позвонков, добавочные позвонки, добавочные шейные ребра и т.д.). Это тяжелый врожденный порок развития и довольно редкий. Лечится консервативно, определенных улучшений можно добиться, но вылечить невозможно. Оперативное лечение показано только при сопутствующей тяжелой неврологической патологии. Кривошея опасна, прежде всего, своими осложнениями, развитием вторичных изменений:

Может развиться деформация позвоночника, сколиоз с переходом в тяжелых случаях в кифосколиоз.

Часто кривошея провоцирует лор-заболевания, заболевания глаз.

Сопровождаться кривошея может головными болями, повышенной утомляемостью.

Атрезия пищевода.

Атрезия-это врождённый порок развития пищевода, при котором верхняя и нижняя часть пищевода не соединяются

На основании анатомических вариантов различают шесть типов атрезии пищевода:

а) – полное отсутствие пищевода; вместо него существует соединительнотканный тяж;

б) – пищевод образует два изолированных слепых мешка;

в) – верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с трахеей выше ее бифуркации;

г) – верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с трахеей в месте ее бифуркации;

д) – верхний отрезок пищевода соединен свищевым ходом с трахеей, а нижний отрезок заканчивается слепо;

е) – верхний и нижний отрезки пищевода соединены с трахеей свищевым ходом.

Во рту новорожденного собирается пенисто-слизистая материя и секрет. Дыхание хрипящее, сопровождается кашлем и приступами удушья. Еще при первом кормлении грудью и при первой попытке напоить ребенка через соску или с ложечки после 2-3-х жадных глотков начинается рвота и часть рвотных масс выходит через нос. Ребенок оставляет грудь, нервничает, кашляет, синеет, задыхается, появляются приступы асфиксии. После кашля ребенок приходит в себя и снова становится розовым и бодрым. Каждая новая попытка кормления вызывает те же симптомы (рвоты, цианоз, удушье). «Ребенок глотает в легкие и дышит в желудок» (Февр). При рвоте часто аспирируется слюна и пр., в результате чего развивается аспирационная пневмония. Такая пневмония сопровождается температурой, тахипноэ и цианозом. Постоянные рвоты быстро приводят к эксикозу. Чтобы предупредить повторные аспирации, которые могут очень плохо отразиться на результатах оперативного лечения, до операции ребенка не следует ни поить, ни кормить.

 Лечение. Раньше лечение состояло только в наложении гастростомы. Сейчас при атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1,5 см производят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то возможна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяженность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстра-мукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.

При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.

Травмы шеи.

Ожоги пищевода бывают химическими, термическими и лучевыми. Самыми частым видом ожогов пищевода следует считать химические. Они приводят к развитию острого ожогового эзофагита — заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки. У детей моложе 10 лет — после случайного приема неправильно хранимых едких веществ. У взрослых ожоги обычно возникают в результате приема вместо алкоголя химически агрессивных веществ либо суицидальной попытки. Частые в прошлом отравления каустической содой в наше время сменились более частыми отравлениями уксусной кислотой (эссенцией).

Едкие вещества (кислоты, щелочи) поражают обычно пищевод в области физиологических сужений и слизистую оболочку желудка до привратника. Наиболее опасными считаются ожоги пищевода щелочными растворами, поскольку при них не создается «защитный» струп, т. е. корочки из мертвых тканей, покрывающие поверхность ожога. Тяжесть ожога зависит от количества и концентрации химического яда (едкой щелочи, эссенции, раствора йода, фенола, сулемы и др.). Несмотря на рефлекторную рвоту, небольшого количества яда бывает достаточно для глубокого некроза и прободения стенки. Концентрированные растворы вызывают распад стенок пищевода и клетчатки средостения, следствием чего являются гнойный медиастинит, плеврит, абсцесс, интоксикации, заканчивающиеся смертью больного нередко в течение 2 — 3 сут.

Симптомы и степени ожога глотки и пищевода:

Поскольку пищевод и глотка имеют высокую чувствительность, ожог вызывает сильную боль. Она распространяется от рта до желудка, может отдавать за грудину и в шею. Наблюдаются следы ожога на губах, во рту. В этих местах разрушаются слизистые и развивается отёк.

• Голос становится хриплый или осиплый из-за воздействия на связки.
• Отёк гортани может вызвать одышку.
• Часто наблюдается рвота с кровью, спазмы пищевода, нарушается глотание.
• Сразу же начинает развиваться общая интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры тела, нарушениями сердечного ритма, слабостью.

Степень ожога пищевода оценивают по тяжести последствий:

• 1 степень (поражена только слизистая оболочка, наблюдается её отёк, покраснение, ранимость);
• 2 степень (ожог затрагивает слизистую и подслизистые мышечные слои, из-за отёка просвет пищевода полностью перекрывается, наблюдается изъязвление поверхности);

3 степень (наибольшая степень поражения всех слоёв пищевода, а иногда и близлежащих органов, сильная интоксикация и шок, некроз и прободение). Различают 3 клинических периода ожога пищевода:

v острый— во время развития отека, гиперемии, некроза и изъязвления стенок (глотание в этот период крайне болезненно, вызывает страх, больной отказывается от приема пищи);

v подострый — во время развития грануляций в области ожога (в этот период больной способен питаться «через силу», что сопровождается эзофагодинией, которая постепенно стихает, — ложная ремиссия и сменяется дисфагией);

v хронический — в период формирования рубцовых стенозов (дисфагия становится постоянной, прогрессирует, сопровождается рвотой, гиперсаливацией, вынужденным голоданием, исхуданием вплоть до алиментарного истощения).

Ранения шеи

Повреждения органов шеи происходят при ушибах, различных авариях, огнестрельных и других ранениях. Резаные раны часто наносят с целью самоубийства. Различают поверхностные ранения мягких тканей и глубокие ранения с повреждением крупных сосудов и органов (гортани и трахеи, пищевода).

Клиническая картина. Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и т.д.), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

         Повреждение вен шеи встречаются реже, чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением — воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

          При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счет затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Заболевания щитовидной железы.

ЗОБ – стойкое увеличение ЩЖ, не связанное ни с воспалением, ни с опухолевым процессом.

•  Эндемический
•  Эпидемический
•  Спорадический
•  Узловой
•  Диффузный
•  Смешанный
•  Эутиреоиный
•  Гипотиреоидный
•  Гипертиреоидный

Степень 0 — зоба нет, железа слабо пальпируется

Степень I — Железа пальпируется.

Степень II — Железа видна.

Степень III — «Толстая шея».

Степень IV — Форма шеи изменена.

Степень V — Гигантский зоб.

Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза)

Степени тиреотоксикоза:

• Легкая

признаки тиреотоксикоза выражены незначительно, преобладает неврозоподобная симптоматика, раздражительность;

уменьшение массы тела не более, чем на 10%;

тахикардия не более 100 в 1 мин, границы сердца и АД нормальны;

симптомы офтальмопатии отсутствуют;

трудоспособность сохранена или ограничена незначительно.

• Средняя

признаки тиреотоксикоза четко выражены;

снижение массы тела составляет от 10 до 20%;

тахикардия от 100 до 120 в 1 мин; границы сердца увеличены влево, систолическое АД повышено до 130-150 мм рт.ст.; диастолическое АД нормальное или чуть снижено;

выраженная офтальмопатия;

трудоспособность снижена.

• Тяжелая

резко выражены все симптомы тиреотоксикоза, отмечаются явления тяжелого поражения внутренних органов (печени, сердца);

снижение массы тела превышает 20%; кахексия;

тахикардия превышает 120 в 1 мин, границы сердца значительно расширены, часто имеются мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения, систолическое АД повышено до 150-160 мм рт. ст., диастолическое АД значительно снижено;

значительно выражена офтальмопатия;

выраженные нарушения со стороны нервной системы; полная утрата трудоспособности.

Инородные тела.

1. Инородные тела гортани и трахеи.

Часто встречаются у детей в возрасте от нескольких месяцев до 3-5 лет, у взрослых они могут попасть в трахею при рвоте, в бессознательном состоянии.

Механизм попадания – глубокий вдох, особенно при испуге, крике, плаче, при наличии инородного тела во рту, чаще пища.

Летальность среди детей от 2 до 15%.

   При попадании крупных инородных тел в гортань может возникнуть спазм голосовой щели, вследствие чего наступает острая асфиксия - острое ощущение удушья среди полного здоровья, пациент не может говорить и лишь знаками показывает шею, быстрое нарастание гипоксии приводит к потере сознания пациента.

При частичной обструкции — охриплость и потеря голоса, кашель, стридор.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №6 Хирургические заболевания органов грудной клетки

Грудная клетка представляет собой герметичный, растяжимый, костно-мышечный каркас конической формы, спереди образованный грудиной, сзади — позвоночником. Боковые отделы каркаса представлены ребрами. Верхняя апертура груди представляет собой почкообразное по форме отверстие размером 5x10 см, нижняя апертура значительно больше верхней (все пространство ее занято диафрагмой).

Костно-мышечный каркас под влиянием нервных импульсов способен расширяться. При этом движении ребра несколько приподнимаются, их положение приближается к горизонтальному. Диафрагма в этот момент вдоха опускается книзу. Расширение грудной клетки и смещение диафрагмы книзу значительно увеличивают объем грудной полости. В связи с этим в герметичных плевральных полостях создается отрицательное давление, объем легких резко увеличивается, дыхательные пути наполняются воздухом — вдох. Выдох происходит пассивно, при уменьшении объема грудной полости.

Кровоснабжение и иннервация грудной опенки осуществляется 12 межреберными артериями и нервами.

Изнутри грудную стенку выстилает париетальная плевра. Висцеральная плевра, покрывающая легкие в виде серозной оболочки, является продолжением париетальной. Оба плевральных листка соединяются в воротах легких. В норме между париетальной и висцеральной плеврой существует капиллярное пространство, которое содержит около 20 мл серозной жидкости. Оно может существенно расшириться при скоплении жидкости (гидроторакс), крови (гемоторакс) или гноя (эмпиема или пиоторакс).

Методы обследования

Объективные методы.

 Опрос. Для пациентов с заболеваниями органов грудной клетки характерны жалобы на кашель, одышку, боли в области грудной клетки, затрудненное дыхание, выделение мокроты с патологическими примесями. Примесь крови в мокроте называется кровохарканьем. Оно встречается при туберкулезе легких, раке легкого, абсцессе или гангрене легкого, бронхоэктазах, травме легкого. Сухой мучительный кашель, не приносящий облегчения, характерен для инородного тела в бронхах; грубый лающий кашель может отмечаться при инородном теле трахеи. Одышка (учащение дыхания более 20 в минуту) свидетельствует о дыхательной недостаточности. Боль в области грудной клетки, усиливающейся при дыхании, характерна для повреждений грудной клетки.

Для заболеваний молочной железы характерны жалобы на боль в ее области, появление уплотнений в железе, выделения из сосков, изменения кожи над железой. Эти симптомы могут отмечаться пациенткой как в динамике, так и в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией.

Осмотр. Осмотр грудной клетки дает много информации для постановки диагноза. Обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние шейных вен, частоту дыхания, асимметрию грудной клетки. Локализация раневого отверстия в проекции сердца позволяет заподозрить ранение сердца и требует немедленной госпитализации больного. При переломах грудины, ключицы или ребер отмечается деформация грудной клетки. Активные движения при вдохе и выдохе позволяют выявить отставание одной из половин грудной клетки, что может быть связано с переломом ребер или скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс). При осмотре также могут быть выявлены усиленная пульсация верхушки сердца или полное отсутствие сердечного толчка при сдавливающем перикардите.

Пальпация. Метод позволяет установить патологическую подвижность отломков ключицы, грудины, ребер, резкую болезненность в месте перелома ребра, голосовое дрожание, обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, отечность и выбухание межреберных промежутков при пневмотораксе. Сдавливанием грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях выявляют усиление боли в области переломов ребер. Отсутствие или ослабление голосового дрожания характерно для гемо- и пневмоторакса. Усиление голосового дрожания свидетельствует об инфильтрации легочной ткани.

Перкуссия. Метод позволяет выявить наличие в легочной ткани инфильтрации (пневмония), жидкости в плевральной полости (гидроторакс), воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), определить границы и размер сердца. Коробочный звук при перкуссии характерен для пневмоторакса, притупление звука — для гидроторакса. При ранении сердца определяется расширение границ сердца вследствие увеличения размеров перикарда за счет излившейся крови.

Аускультация. Метод позволяет определить характер дыхания в легких (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), выявить различные хрипы, тоны и шумы сердца, шум трения перикарда или плевры. При пневмотораксе, гидротораксе дыхательные шумы резко ослаблены или отсутствуют. При тампонаде сердца при ранениях сердечные шумы становятся очень тихими. Усиление бронхофонии (при выслушивании голоса пациента во время произнесения им слов, обычно «тридцать три») наблюдается при инфильтрации легочной ткани, ослабление — при гидро- или пневмотораксе.

Дополнительные методы. Рентгенологические методы и в настоящее время являются основными в диагностике заболеваний грудной клетки. К ним относятся рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография в двух или трех проекциях, томография, бронхография.

В диагностике заболеваний сердца и легких широко используются ЭКГ и фонокардиография, пункция плевральной полости с исследованием содержимого, торакоскопия — визуальный осмотр плевральной полости через специальный оптический прибор, что позволяет также выполнить биопсию легочной ткани и патологических образований в ней, фибробронхоскопия — осмотр слизистой оболочки бронхов и трахеи через специальный прибор — бронхоскоп. В крупных лечебных учреждениях используют ультразвуковую эхографию и компьютерную томографию сердца и легких, а также зондирование крупных сосудов и полостей сердца с измерением в них давления и насыщения крови кислородом.

Пороки развития грудной клетки и ее органов

        Воронкообразная деформация грудной клетки

Внешние признаки воронкообразной грудной клетки характеризуются западением грудины и прилежащей части ребер. Деформация может быть выражена в различной степени, определяется сразу после рождения и по мере роста прогрессирует. Дети обычно отстают в физическом развитии, склонны к повторным воспалительным заболеваниям дыхательных путей, отмечается повышенная утомляемость, одышка, тахикардия при физической нагрузке.

      Сначала проводится консервативное лечение: физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. При выраженной деформации, сочетающейся со значительными функциональными нарушениями, показано оперативное лечение.

          Килевидная деформация грудной клетки

       При килевидной деформации грудина выступает вперед, а хрящи ребер западают с обеих сторон грудины. В большинстве случаев при этой деформации ребенка беспокоит косметический дефект, но бывают и функциональные расстройства со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у детей старшего возраста. Жалобы сводятся к быстрой утомляемости, появлению одышки и сердцебиений при физической нагрузке. Оперативное вмешательство проводится только при выраженном косметическом-дефекте или наличии функциональных нарушений. трахеей. В первые часы после рождения у ребенка отмечаются пенистые выделения изо рта и носовых ходов, покашливание, одышка и цианоз. Очень скоро появляется дыхательная недостаточность, обусловленная аспирационной пневмонией. Наиболее простым диагностическим приемом является проведение катетера в пищевод. При атрезии катетер сворачивается в слепом отделе пищевода и выходит изо рта. Для более точной диагностики используют рентгенологический метод исследования с контрастным веществом.

Лечение этого порока только оперативное.

Пороки развития легких и пищевода

Агенезия легкого — отсутствие всех структурных единиц легкого. Дети с таким пороком нежизнеспособны.

Гипоплазия легкого — недоразвитие всех структурных единиц легкого. У детей с раннего возраста отмечаются частые пневмонии и бронхиты, постоянно беспокоит влажный кашель, дети отстают в физическом развитии. При нормальном легком О другой стороны проводится удаление измененного легкого.

Врожденные кисты легкого — воздушные или заполненные полостные образования. Чаще всего кисты диагностируются при профилактическом рентгенологическом исследовании. После перенесенных инфекционных заболеваний или гриппа киста может осложниться нагноением. На рентгеновском снимке кис та имеет четкие контуры и стабильные размеры.

Лечением является только оперативное удаление, так как исчезновения кист не наблюдается и рано или поздно она осложняется.

Атрезия пищевода — порок развития, при котором пищевод заканчивается слепо или с помощью свищей соединяется с трахеей. В первые часы после рождения у ребенка отмечаются пенистые выделения изо рта и носовых ходов, покашливание, одышка. Диагностика: проведение катетера в пищевод, которые сворачивается и выходит изо рта. ДМИ – рентгенологический метод.  Лечение оперативное.

Заболевания молочной железы.

 Методы исследования

Опрос:

В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Выясняют характер менструального цикла, в каком возрасте появились менструации и в каком закончились, когда были первые роды; течение беременностей, родов, характер лактации. Уточняют наличие гинекологических заболеваний, операций на половых органах, число абортов.

Физикальные методы исследования 

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса) в положении пациентки — стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми руками и в положении лежа на спине и на боку. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков, ареол.

Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы железы — последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем — от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи исследующего. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов.

Методика самообследования молочных желез. Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез всем женщинам старше 25 лет следует рекомендовать самим следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить в любой день 1 - й недели после каждого менструального цикла.

Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы.



Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или выбухания. 

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой руки, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности — от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

Специальные методы исследования. 

Маммография — рентгенологическое исследование молочных желез без применения контрастного вещества. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы молочных желез в двух проекциях. Исследование целесообразно сочетать с ультразвуковым, позволяющим отличить кистозный узел от солидного, и другими методами.

Дуктография молочной железы — рентгенографическое исследование протоков молочной железы после введения в них контрастного вещества. Показанием являются выделения из сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие се-цернирующего млечного протока. В него на глубину 5 — 8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим давлением в проток вводят 0,3—1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.

Ультразвуковое исследование в настоящее время является одним из основных методов инструментального исследования молочных желез. УЗИ дает возможность определить изменения структуры молочной железы, выявить узелки опухоли, провести дифференциальный диагноз между раком и доброкачественными опухолями молочной железы, выявить образования небольших размеров (кисты выявляются от 0,5 см в диаметре).

Пункционная тонкоигольная биопсия, проводимая под контролем УЗИ, позволяет получить материал для цитологического исследования и верификации диагноза быстрее и точнее, чем при маммографии.
Магнитно-резонансная томография (MP-томография) позволяет не только визуализировать патологический очаг в молочной железе, но и дать характеристику его (киста, опухоль, содержащая мало жидкости), а также изменениям в окружающей ткани.

Доброкачественные опухоли

Патологоанатомическая картина.

Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери-и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны — от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной железы).

Клиническая картина и диагностика.

Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90%) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям.
Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. ДМИ Маммография, УЗИ.

Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани.

Лечение. Удаление опухоли.

Злокачественные опухоли

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80%) и долек железы.

Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличивается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составляет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной железы — наиболее частое онкологическое заболевание у женщин.

Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступление менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внутрипротоковый или дольковый рак в анамнезе (инвазивный или неинвазивный); 7) мутация генов

Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивается из эпителия млечных протоков.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы
Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ, который может занимать значительную часть молочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтративном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцирном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (Т — tumor), метастазы в регионарные лимфатические узлы (N — nodus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).

В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухолевого процесса, которым соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации.

Клинические стадии (основаны на TNM)

1. стадия (Т N0 МО).
2. стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85% (Т1 N0 М О ) .
    IIа стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66%
   
   IIIа стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41% .
   
   IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выживаемость 10%
   Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см.                    
   
   Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). 
   
   Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом "умбиликации" (рис. 5.9). Симптом "лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез (рис.)
   Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке,
   т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра). 

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареоляр-ного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузные формы.

 Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.
3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри-кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.
5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5% от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел.
   
   Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом. 

Дисгормональные дисплазии молочных желез

Мастопатия.
При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гистологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброаденоматоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез.

Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы.

Изменения в железе при мастопатии возникают вследствие реакции стромы и эпителия железы на различные нарушения баланса гормонов, циркулирующих в крови, локальных секреторных гормонов и факторов роста. Фиброзно-кистозная мастопатия является наиболее часто встречающимся заболеванием молочной железы у женщин в возрасте 35 — 40 лет. Болезнь может поражать одну или обе железы; в некоторых случаях изменения наблюдаются в пределах одного или нескольких сегментов.

Этиология. Заболевание связано с нарушением гормонального статуса пациенток. Установлено, что содержание пролактина, эстрадиола, андрогенов, фолликулостимулирующего гормона при мастопатии обычно повышено. В постменопаузальном периоде концентрация фолликулостимулирующего и лютеотропного гормонов понижена.
Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития фиброзно-кистозной мастопатии. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной и детородной функций.

Клиническая картина и диагностика. 

Пациентки наиболее часто жалуются на боль в молочной железе, выделения из сосков, отмечают узловатые образования и уплотнение всей железы или части ее.

Боль в молочных железах нередко бывает у девушек и молодых женщин, возникая за несколько дней до менструации и во время нее.
При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами.
При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз (аденофибромы, фиброаденомы, аденоз), кисты разного размера (фиброзно-кистозная мастопатия). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менструального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со временем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Для дифференциальной диагностики используют УЗИ и маммографию

Гинекомастия
При заболевании (истинная гинекомастия) наблюдается увеличение объема всех тканей молочной железы, их гиперплазия.
Клиническая картина и диагностика. В большинстве случаев гинекомастия появляется без всякой причины, особенно у мальчиков в 13—17-летнем возрасте. Она отличается от гинекомастии мужчин зрелого возраста (50 лет и старше). Увеличение молочных желез у подростков наблюдается довольно часто, бывает дву- и односторонним. При двусторонней гинекомастии у мальчиков она с возрастом самостоятельно исчезает. У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается нередко и может самостоятельно исчезать. Увеличенная железа, помимо косметических неудобств, причиняет иногда боль при дотрагивании до соска, вызывает ощущение напряжения, дискомфорта. При пальпации определяется гладкая, твердая, дисковидная, симметрично расположенная ниже ареолы ткань железы. При гинекомастии у пациентов старшего возраста, так же как в пубертатном периоде, специального лечения не проводят, если нет подозрений на наличие рака или не возникают значительные косметические неудобства.

 Воспалительные заболевания

Неспецифические воспалительные заболевания
Острый мастит — воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается в 10% наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80—90% всех заболеваний острым маститом.

Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лим-фогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реакции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы.

По локализации абсцессы делят на подкожные, субарео лярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гной ную происходит быстро — в течение 4—5 дней.

Воспалительные заболевания легких и плевры.

Острая эмпиема плевры.

Острый гнойный плеврит, который возникает при прорыве абсцесса в плевральную полость, а также в результате инфицирования серозного выпота при пневмонии или крови при ранении, называется острой эмпиемой плевры. Возбудители: пневмо-, стрепто-, стафилококки.

Клиническая картина. Начинается остро. Жалобы на кашель с мокротой, боль в груди, одышку, повышенную потливость. Появляются признаки интоксикации: повышение температуры до 39-40°, одышка, цианоз слизистых, тахткардия.

Объективно: пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии - притупление легочного звука, при аускатации - ослабление или отсутствие дыхания и голосового дрожания.

В ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз (20-30)109/л;  повышенная СОЭ (60-70мм/час); анемия, в ОАМ – белок, цилиндры. ДМИ: рентгенологическоен исследование грудной клетки. Пункция плевральная. Тактика: срочная госпитализация.

Гангрена легкого.

 В структуре неспецифических деструктивных заболеваний легких на долю гангрены приходится 10-15%. Гангрена легкого гораздо чаще развивается у мужчин среднего возраста. Опасность гангрены легкого связана с высокой вероятностью возникновения множественных осложнений, которые могут привести к гибели больного: эмпиемы плевры, флегмоны грудной стенки, перикардита, легочного кровотечения, сепсиса, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Причины

Возбудителями гангрены легкого, как правило, выступают микробные ассоциации, в числе которых присутствует анаэробная микрофлора. Среди этиологически значимых агентов при бакпосевах наиболее часто выделяются пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды и др.

Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы.

Патогенез

Продукты жизнедеятельности гноеродной микрофлоры и тромбоз сосудов приводят к массивному расплавлению легочной паренхимы, не имеющему четких границ. В зонах некроза формируются полости, которые при увеличении сливаются между собой. Отторгаемые ткани могут частично дренироваться через бронхи.

Симптомы гангрены легкого

Клиника гангрены легкого характеризуется признаками воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности. Течение заболевания всегда тяжелое или крайне тяжелое.

Симптомами воспаления и интоксикации при гангрене легкого служат высокая лихорадка (39-40 °С) гектического характера с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница. Иногда возникают делириозные состояния и нарушения сознания. Характерна боль в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры – развитии плеврита.

Через несколько дней после появления общих симптомов присоединяется мучительный кашель, который сопровождается выделением зловонной мокроты. Мокрота при гангрене легкого имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой - пенистый, слизисто-гнойный; средний слой – серозно-геморрагический; нижний слой – осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота имеет резко зловонный, ихорозный запах; при кашле отделяется полным ртом; за сутки ее количество может достигать 600-1000 мл и более.

Осложнения

При гангрене легкого в значительной степени выражены признаки дыхательной недостаточности: бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка. Развитие бактериально-токсического шока сопровождается прогрессирующим снижением АД, тахикардией, олигурией. Течение гангрены легкого может осложняться пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, профузным легочным кровотечением, полиорганной недостаточностью, септикопиемией – эти осложнения являются причинами гибели больных в 40-80% случаев. При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки или недели заболевания.

Диагностика

При осмотре пациента с гангреной легкого обращает внимание общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над патологически измененным участком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно при гангрене легкого выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание.

Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких иУЗИ плевральной полости.

Микроскопическое исследование мокроты при гангрене легкого выявляет большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон.

При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью. Сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). Изменения биохимического профиля крови характеризуются выраженной гипопротеинемией; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия).

Легочное кровотечение.

 Клиническая картина.

Появление примеси крови в мокроте называется кровохарканьем, а выделение цельной пенящейся крови с кашлем — легочным кровотечением. Основной причиной этих состояний является разрушение сосудов в легочной паренхиме при туберкулезе, травме легкого, бронхоэктазах, раке легкого.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №7.1 Хирургические заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости

Часто причиной вызова СМП является острая боль в животе. Острая абдоминальная боль - локализующаяся в области живота, возникшая остро или постепенно в течение от нескольких минут до 7 суток. Абдоминальная боль является неспецифическим симптомом для целого ряда заболеваний как хирургического, так и терапевтического профиля. При этом все пациенты с болевым абдоминальным синдромом подлежат обследованию в условиях стационара. Причиной возникновения острых болей в животе может служить как острая хирургическая патология, так и иные состояния, с ней не связанные и не требующие стационарного лечения.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки является самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Это заболевание может возникнуть в любой возрастной группе, но наибольшая частота его отмечается в юношеском и молодом возрасте. Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют:

1. Острый аппендицит с типичной клинической картиной;

2. Острый аппендицит с атипичной клинической картиной:

- с дизурическими расстройствами;

- с симптомами гинекологических заболеваний;

- с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;

- с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных

инфекций;

- с признаками тяжелой гнойной интоксикации;

- с гиперпирексией.

По характеру морфологических изменений в стенке червеобразного отростка острый аппендицит подразделяется на:

1. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит;

2. Флегмонозный аппендицит;

3. Гангренозный аппендицит;

4. Перфоративный аппендицит.

По распространенности патологического процесса острый аппендицит делится на:

1. Неосложненный;

2. Осложненный (аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным или межкишечным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной и др.).

Клиническая картина

Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3-5 часов) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении. На фоне боли может развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывает жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, пожилых и истощенных больных.

Дифференциальная диагностика.

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы. В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острым панкреатитом, острым энтероколитом, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы, почечной коликой справа.

Диагностические мероприятия на догоспитальном этапе.

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознание, дыхания, кровообращения.

- Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания.

- Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).

- Пальпация живота: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области - кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

- Выявление симптомов острого аппендицита.

• симптом Кохера - смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
• симптом Бартоломье-Михельсона - усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
• симптом Образцова - усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.
• симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
• симптом Ситковского - появление или усиление болей в правом боку при повороте больного на левый бок.
• симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

- Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

- Наличие ассоциированных симптомов: вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, кратковременная диарея, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - деструктивное воспаление поджелудочной железы в результате активации ее ферментов, характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на лёгкий; средний; тяжёлый.

Клинические проявления. 

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

Осмотр и физикальное обследование:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

2. Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).

3. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

4. Пальпация живота:

- боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;

- напряжение мышц;

- положительные симптомы раздражения брюшины.

Симптомы острого панкреатита:

- Кёрте - локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

- Мейо-Робсона - локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

- Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты;

- Щёткина-Блюмберга (перитонит) - усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря.

Классификация.

1. По причине возникновения: каменный; бескаменный; паразитарный.

2. Клинико-морфологические формы: простой; флегмонозный; гангренозный; перфоративный.

3. Осложненный острый холецистит: водянка; эмпиема; паравезикальный инфильтрат; паравезикальный абсцесс; перитонит (не отграниченный и распространенный); билиодигестивные свищи; панкреатит; холангит; механическая желтуха; абсцессы печени; сепсис.

Клиническая картина.

Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Возникновению боли, как правило, предшествует прием обильной жирной и острой пищи. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем - по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48-72 ч от начала заболевания и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста. Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой. Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Диагностика на догоспитальном этапе.

Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент страдает желчнокаменной болезнью. При физикальном обследовании выявляется учащенный пульс в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в минуту. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при осложненных формах острого холецистита: холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменениях в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите. Специфическими симптомами острого холецистита являются:

- болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);

- боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера);

- усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова);

- болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси-Георгиевского);

- больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи); при пальпации возможно выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря; при перкуссии печеночная тупость сохранена.

Дифференциальная диагностика.

Острый холецистит следует дифференцировать с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, острым аппендицитом, острым инфекционным гепатитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, острой кишечной непроходимостью, раком желчного пузыря.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Классификация.

По морфофункциональным признакам:

1. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

- Паралитическая кишечная непроходимость;

- Спастическая кишечная непроходимость;

2. Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:

- Странгуляционная кишечная непроходимость возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.

- Обтурационная кишечная непроходимость возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

• внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
• внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
• внекишечная - опухоль, кисты;

- Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

• инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
• спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.

По клиническому течению: острая и хроническая;

По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);

По пассажу химуса: полная и частичная;

По происхождению: врождённая и приобретённая.

Клиническая картина.

Основными симптомами ОКН являются:

1. Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;

2. Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;

3. Вздутие и асимметрия живота;

4. Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Диагностика на догоспитальном этапе.

На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются: данные анамнеза и жалобы больного; данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Специфичными для ОКН симптомами являются:

- Симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

- Симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

- Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

- Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;

- Симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

- Симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

- Симптом Цеге-Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500-700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

- Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

- «Мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

- Симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;

- Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Дифференциальный диагноз: перфорация полого органа, острый аппендицит, острый панкреатит, перитонит, острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе), почечная колика, пневмония (нижнедолевая), плеврит, ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия).

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №7.2 Хирургические заболевания брюшной стенки и органов                     брюшной полости

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Ущемленная грыжа - внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

По частоте встречаемости наблюдаются:

1) ущемленные паховые грыжи;

2) ущемленные бедренные грыжи;

3) ущемленные пупочные грыжи;

4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;

5) ущемленные грыжи белой линии живота;

6)  ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.

При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер диагностических и эвакуационных мероприятий.

Больные с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых

выпячиваний в типичных местах входа наружных грыж: проекции наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний.

Дополнительно осматриваются места выхода наружных грыж редких локализаций:

1. передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа.

2. линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи).

3. поясничная область треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта - поясничные грыжи.

4. проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.

Осмотр больного производится как в положении стоя, так и лежа.

 Ущемленная грыжа распознается по:

- внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа;

- невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;

- увеличению в объеме грыжевого выпячивания;

- напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;

- отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

- грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.

При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью без гангрены у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

- схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;

- жажда, сухость во рту;

- тахикардия > 90 уд. в 1 мин.;

- периодически повторяющаяся рвота;

- задержка отхождения газов;

- при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики, «шум плеска».

При наличии ущемленной грыжи с гангреной к вышеперечисленным симптомам присоединяются: симптомы эндотоксикоза; лихорадка; грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь; имеется гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания; возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Ущемленную грыжу на догоспитальном этапе следует дифференцировать с такими заболеваниями как: лимфаденит, варикозное расширение большой подкожной вены, новообразования пупочной области (mts), абсцессы, инфильтраты.

На догоспитальном этапе при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «Ущемленная грыжа».

Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в стационар, имеющий хирургическое отделение, бригадой скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках.

На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие препараты.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе, если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления, составляет менее 1 часа - больной может быть оставлен на месте с рекомендациями повторного осмотра в условиях поликлиники. Если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления грыжи, составляет более 1 часа - больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Клиническая картина.

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Рвота:

- алой кровью - синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;

- тёмной кровью (кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

- по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Кровянистая слизь - дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.

Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) - при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

Осложнения.

Наиболее тяжёлое осложнение - геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печеночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

Дифференциальная диагностика.

- Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

- Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

- Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Осмотр и физикальное обследование.

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

- Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).

- Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

- Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

- Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

- Наличие ассоциированных (явных) симптомов:

• Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4-6 мин после начала кровотечения).
• Примесь крови в кале.
• Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

ПЕРФОРАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфоративная язва - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание их содержимого в брюшную полость.

Это одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Реже содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки поступает в сальниковую сумку, просвет другого полого органа, забрюшинное пространство (1-2% случаев).

Клиническая картина.

При типичном клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода: шока; мнимого благополучия; перитонита.

Заболевание начинается с появления внезапной и очень сильной боли в верхней половине живота, которую сравнивают с «кинжальной»; боль настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. Боль локализуется, как правило, в эпигастральной области или в правом подреберье, в последующем она становится разлитой, постоянной и по мере распространения излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения, может иррадиировать в правые надплечье, лопатку или надключичную область, в спину.

Общее состояние пациентов, как правило, тяжелое. Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты лица заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжелое. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная. Часто в первые часы отмечается брадикардия. Живот ладьевидно втянут, в дыхании не участвует. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резчайшая болезненность и доскообразное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга резкоположителен. При перкуссии живота может определяться уменьшение или исчезновение печеночной тупости за счет скопления свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, а иногда наличие жидкости в брюшной полости. При ректальном и вагинальном исследованиях можно выявить болезненность передней стенки прямой кишки и сводов влагалища.

В стадии мнимого благополучия (через 3-6 ч) все симптомы сглаживаются, боли постепенно уменьшаются, живот менее напряжен и болезнен, появляется метеоризм вследствие начинающегося пареза кишечника. В этой стадии, если плохо собран анамнез заболевания, могут быть допущены диагностические и тактические ошибки. В последующем развивается перитонит со всеми характерными для него клиническими проявлениями.

Осмотр и физикальное обследование:

- оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения;

- оценка внешнего вида (вынужденное положение);

- оценка кожи (бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице), видимых слизистых (бледность, сухой язык);

- исследование пульса, измерение ЧСС и АД (брадикардия в первые часы, затем тахикардия, артериальная гипотензия);

- визуальная оценка дыхания (частое, поверхностное, с полной неподвижностью мышц живота).

Пальпация живота:

- боль при поверхностной пальпации живота;

- доскообразное напряжение мышц;

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Специфичные для прободной язвы перкуторные признаки:

- симптом Жобера - исчезновение печеночного притупления;

- симптом Спижарского - определяется зона высокого тимпанита в эпигастральной области.

Если у больного выявляется триада основных признаков (язвенный анамнез, характерная боль и ригидность брюшной стенки), то постановка диагноза перфоративной язвы не представляет особых трудностей.

Однако нужно всегда помнить о случаях атипичного течения заболевания. При прикрытых перфорациях клиническая картина характеризуется типичным началом и стертостью последующих признаков прободения. Атипичную клиническую картину дает прободение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация в поясничной области, позже - развитие забрюшинной флегмоны). Следует также учитывать, что в 10% прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сочетаются с кровотечением.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №8 Хирургические заболевания прямой кишки. Хирургические заболевания мочеполовых органов

Методы обследования

Проктология — наука, изучающая методы диагностики и лечения заболеваний и травм прямой кишки. Лечение больных с заболеваниями прямой кишки осуществляется в специализированных проктологических (колопроктологических) отделениях стационаров врачами-колопроктологами, в хирургических отделениях, а также в амбулаторно-поликлинических условиях.

Обследование больного с патологией прямой кишки должно проводиться в специально оборудованном необходимой аппаратурой и инструментарием кабинете при наличии помощника из числа среднего медицинского персонала.

Объективные методы. Опрос. Чаще всего больные предъявляют жалобы на патологические выделения из прямой кишки (кровь, слизь, гной), связанные или не связанные с актом дефекации, затруднения дефекации или боли и чувство инородного тела в области заднего прохода.

Осмотр. При обследовании перианальной области можно на глаз и на ощупь определить: наружные геморроидальные узлы и

Рис. Пальцевое исследование прямой кишки у мужчин:

1 — простата; 2 — мочевой пузырь; 3 — пристеночная брюшина; 4 — пузырнопрямокишечное углубление; 5 - прямая кишка

их состояние, признаки воспаления при острых парапроктитах, наружные отверстия свищей, анальные бахромки, трещины заднего прохода, различные опухоли, выпадение прямой кишки, полипы и др.

Пальцевое исследование прямой кишки. Исследование должно предшествовать другим исследованиям и неукоснительно проводиться всем больным с жалобами на заболевания прямой и ободочной кишок (рис.). Пальцевые исследования прямой кишки проводят в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами или на спине с приведенными бедрами в коленно- локтевом или коленно-грудном положениях. Указательный палец смазывают глицерином и медленно вводят в прямую кишку. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу, часть задней стенки мочевого пузыря, заднюю стенку влагалища, шейку матки, опухоли, инфильтрированную околопрямокишечную клетчатку, геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки, инородные тела.

Особенно незаменимо исследование для диагностики рака прямой кишки, так как из всех поражений раком толстой кишки на долю прямой кишки приходится до 80 %. Противопоказано исследование пальцем в момент выраженных болей при острых процессах в области анального отверстия. Осмотр и исследование пальцем можно в порядке предварительной диагностики выполнить даже в домашних условиях при экстренном вызове по поводу ректального кровотечения или болей. Все последующие инструментальные методы исследования должны проводиться в специально организованном проктологическом кабинете поликлиники или специализированном стационаре.

Дополнительные методы. Осмотр с помощью ректальных зеркал позволяет осмотреть дистальный отдел прямой кишки на глубину до 10 см. Особенно ценен этот метод в распознавании внутренних геморроидальных узлов, анальных сосочков и полипов, воспалительных изменений в криптах и слизистой оболочке, язв, инородных тел.

Ректороманоскопия— наиболее эффективный эндоскопический метод исследования дистального отдела толстой кишки на глубину до 30 см (прямая кишка и часть сигмовидной). Показанием к ректо- романоскопии является наличие жалоб на заболевание дистального отдела ободочной и прямой кишок. Важно правильно подготовить пациента. Вечером накануне исследования и утром за 2 ч до него необходимо выполнить очистительные клизмы. Утром в день обследования больному не рекомендуется завтракать. Исследование проводится в коленно-локтевом положении на хирургическом столе или гинекологическом кресле.

Фиброколоноскопия— современный метод эндоскопического исследования, позволяющий последовательно осмотреть просвет всей толстой кишки, выполнить биопсию — взять материал для гистологического исследования.

Сфинктерометрия — объективный метод определения функционального состояния, сократительной способности анального жома. Прежде всего необходимо выполнить обзорную рентгеноскопиюбрюшной полости. При этом определяются признаки кишечной непроходимости, в том числе толстокишечных отделов, и другая патология. Методом выбора при рентгенологическом обследовании толстой кишки является ее ретроградное заполнение контрастной массой — ирригоскопия (ирригография).

В рентгенологической диагностике хронических парапроктитов применяется фистулография— введение в свищевой ход жидкого водорастворимого контраста с последующей полипроекци- онной рентгенографией. При этом выявляются разветвления и определяется форма свищевого хода, его сообщение с просветом кишки.

При копрологическом исследованииизучается состав толстокишечных испражнений с помощью макро-и микроскопии, а также с помощью проведения химических реакций и бактериологического анализа (применяются по показаниям в зависимости от характера заболевания).

Диагностическая биопсия— морфологическое исследование иссеченного кусочка ткани организма из патологического очага в целях определения характера и особенностей болезнетворного процесса, а также для выявления уже в начальных стадиях морфологии неясно протекающего заболевания.

                               Врожденные заболевания прямой кишки

Врожденные заболевания прямой кишки называются атрезиями.

При атрезии заднепроходного отверстия у новорожденного отсутствует анальное отверстие, прямая кишка слепо заканчивается в прямокишечной клетчатке.

При атрезии прямой кишки заднепроходное отверстие сформировано правильно, но на небольшом расстоянии от переходной складки прямая кишка заканчивается слепо. Атрезии прямой кишки и заднепроходного отверстия могут сочетаться.

Наиболее тяжелой формой порока является атрезия прямой кишки со свищами в матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру.

Клиническая картина. Клиническая картина проявляется беспокойством ребенка, срыгиванием, отказом от груди, отсутствием мекония, вздутием живота. Если эти симптомы были не замечены, то развивается острая кишечная непроходимость. При свищевой форме атрезии может наблюдаться выделение мекония из влагалища или мочевого пузыря.

Тактика. Фельдшеру при отсутствии в первые сутки мекония у новорожденного необходимо провести обследование с помощью резинового катетера через заднепроходное отверстие. В норме катетер можно провести на 10 см и более. При атрезии прямой кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно, меконий на катетере отсутствует.

                                        Выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки у детей (преимущественно в возрасте до 3 лет) возникает значительно чаще, чем у взрослых. Основными причинами являются врожденная слабость промежности, недостаточная фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки, провоцирующими моментами — повышение внутрибрюшного давления при заболеваниях толстой кишки (дизентерия, диспепсия), гипотрофии, усиленном напряжением брюшного пресса при запоре, длительном пребывании на горшке, у взрослых — внутренний геморрой и др.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевания выпадает только слизистая оболочка и обычно с одной стороны; вправляется она самостоятельно. В дальнейшем выпадение становится полным; при этом кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозно-гнойными наложениями, изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Существует вероятность омертвения кишки и развития перитонита.

Выпадение обычно происходит после дефекации. Вначале, когда тонус мышц тазового дна и наружного жома сохранен, вправление слизистой оболочки сопровождается болью и совершается с трудом. В дальнейшем при гипотонии мышц тазового дна кишка легко вправляется, но легко выпадает вновь. В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом натуживании и крике, причем вправление ее из-за выраженного отека и утолщения становится затруднительным.

Геморрой

Геморрой — одно из самых частых проктологических заболеваний, проявляющееся хотя бы одним симптомом из типичной триады: ректальным кровотечением, воспалением и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Дословно термин «геморрой» обозначает кровотечение. Как правило, это заболевание наблюдается у людей в возрасте старше 50 — 60 лет и встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Развитию геморроя способствуют факторы, вызывающие повышение давления и застой крови в венах малого таза и венозных сплетений прямой кишки (хронические запоры, длительное пребывание в положении стоя, опухоли таза и брюшной полости, цирроз печени, у женщин неправильное положение матки, беременность).

Различают наружные (подкожные) и внутренние (подслизистые) геморроидальные узлы.

Клиническая картина. Выделяют четыре стадии геморроя:

•  I — обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают;
•  II — узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно;
•  III — геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием;

. IV — узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления, при этом часто наблюдается их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

В начальных стадиях при натуживании появляются узловатые выбухания в окружности заднего прохода.

При осмотре анальная область выглядит обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды, субъективные жалобы отсутствуют. Такое состояние можно назвать «геморрой без геморроя». Среди полного здоровья вначале возникает несильное кровотечение из отдельных узлов вследствие травмы плотными каловыми массами. Кровотечения повторяются. Присоединяются чувство инородного тела в анальном канале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливающаяся при дефекации. Во время дефекации или при резких напряжениях узлы выпадают, в дальнейшем они выпадают и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируются и воспаляются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут ущемиться и омертветь. Одним из основных признаков геморроя является кровотечение, которое часто приводит к развитию анемии.

Частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных вен или узлов. Появляется острая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при ходьбе и после акта дефекации. Пациент сидит на одной ягодице. При осмотре области заднего прохода видны резко увеличенные напряженные, плотные на ощупь, гиперемированные, синюшные, болезненные геморроидальные узлы, покрытые фибринозным налетом с участками некроза.

Парапроктит

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление рыхлой жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. В зависимости от глубины залегания в клетчатке различают поверхностные и глубокие парапрокгиты (рис. 16.2). При поверхностных парапроктитах гнойники располагаются либо под кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки (подкожные и подслизистые гнойники). При глубоких парапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отделах тазовой клетчатки (седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные и ретроректальные гнойники).

  Самой частой формой парапроктита является подкожный, затем седалищно-прямокишечный. При дальнейшем распространении воспалительного процесса из поверхностного парапроктита может возникнуть любая форма глубокого парапроктита. Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием трубчатых свищей. По локализации он разделяется на подкожный, под слизистый, седалищно-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью. Причиной перехода острого процесса в хронический являются слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс. Парапроктиты могут протекать не только в виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны. Причиной парапроктита является инфекция (обычно смешанная флора с участием кишечной палочки), распространяющаяся на клетчатку, окружающую прямую кишку через любой поврежденный участок слизистой оболочки кишки или заднего прохода. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки также считают причиной развития острого парапроктита. Повреждения могут возникать при самых разнообразных заболеваниях, а именно: при колитах или проктитах, геморрое, язвах, трещинах заднего прохода, сужениях прямой кишки, инородных телах, а также при ранениях. Кроме гнойного парапроктита иногда наблюдается более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, характеризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей.  

    Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро — возникает озноб, повышается температура тела, появляются боли в области заднего прохода или промежности, которые усиливаются при дефекации и ходьбе, задержка стула. В более редких случаях заболевание развивается постепенно.

I- При подкожном парапроктите в окружности заднего прохода или промежности видно покраснение кожи, припухлость, а при пальпации в начальных стадиях заболевания в глубине подкожной клетчатки — болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация. Иногда у мужчин наблюдаются затруднения при мочеиспускании или рефлекторная задержка мочи. Отмечаются повышение температуры, часто лейкоцитоз.

При подслизистом парапроктите никаких наружных проявлений заболевания обычно не бывает, а имеются лишь боли при дефекации и общие явления (повышение температуры и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяются отечность, болезненность, округлое эластичное болезненное опухолевидное образование.

Седалищно-прямокишечный парапроктит начинается с ощущения тяжести, неудобства или тупой боли в глубине промежности, а также при дефекации и мочеиспускании. Иногда возникает рефлекторная задержка мочи. Появляются повышение температуры, ознобы и нарушения общего состояния больного. Ме- стно в начале отмечается лишь небольшая припухлость соответствующей ягодицы, а затем сбоку от заднего прохода появляется более обширный отек тканей ягодицы, болезненный при пальпации. Цвет кожи обычно остается без изменений или отмечается лишь небольшая гиперемия. При ректальном пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с размягчением в центре.

Тазово-прямокишечный(подбрюшинный) парапроктитявляется самой тяжелой и трудно распознаваемой формой парапроктитов. Он обычно сочетается с седалищно-прямокишечным парапроктитом. Первоначально пациенты жалуются на чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а также рефлекторные боли в мочеполовых органах. Местно никаких болезненных проявлений глубокого гнойного процесса, располагающегося выше диафрагмы таза, не отмечается. При ректальном исследовании можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Общие признаки тяжелой интоксикации (высокая температура, сильные ознобы) резко выражены.

Бессимптомным является и ретрорекральный (позадипрямоки- шечный) парапроктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки и в начале характеризующийся лишь небольшими болями в глубине таза, иногда с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Лишь при распространении гнойного процесса возникают местные боли.

При всех парапроктитах при пальцевом исследовании прямой кишки определяются глубокие болезненные инфильтраты или гнойники, а иногда и выпячивание стенки кишки. Для того чтобы такое исследование сделать менее болезненным, необходимо, вводя палец в задний проход, надавливать на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость. Исследование зеркалами или ректоскопом проводится в редких случаях.

Осложнением парапроктита являются хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гнойных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища.

                                            Трещина заднего прохода

Дефект слизистой оболочки анального канала называется трещиной заднего прохода. К предрасполагающим причинам возникновения дефекта относятся поносы, проктиты, при которых слизистая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой. Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки чаще всего является прохождение через анальный канал плотных каловых масс. Реже к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при острицах, а также грубое механическое воздействие (неосторожное инструментальное исследование, травма жестким наконечником клизмы и т.п.). На начальной стадии заболевания трещина может быть незначительной, в дальнейшем у больных, склонных к запорам, образуются все большие надрывы. В большинстве случаев трещины локализуются на задней полуокружности анального канала, что соответствует 6.00 ч на циферблате.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть постепенным, основной симптом — боль в области заднего прохода. Боли появляются во время акта дефекации, имеют различную остроту и продолжительность и быстро исчезают. Иногда боли начинаются вскоре после дефекации, достигают большой силы и длятся несколько часов, пациент становится беспокойным. Боясь усиления болей, он задерживает стул, что в свою очередь приводит к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации слизистой оболочки с углублением трещин. В конце дефекации выделяется несколько капель алой крови.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона — хронические по течению неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки неустановленной этиологии.

При неспецифическом язвенном колите изначально патологический процесс развивается в слизистой оболочке, изъязвления поверхностные, округлой формы. Стенка кишки приобретает так называемый «зернистый вид». Чаще всего заболевание начинается с прямой кишки с вовлечением отделов ободочной кишки, а у части больных поражается и терминальный отдел подвздошной кишки. При болезни Крона воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки. Заболевание носит сегментарный характер. При этом значительно реже, чем при язвенном колите, поражается прямая кишка, характерна прерывистая локализация патологических очагов и гораздо более редкое тотальное вовлечение в патологический процесс толстой кишки.

Язвенный колит классифицируют:

•  по течению — острое, хроническое непрерывное, хроническое рецидивирующее;
•  степени тяжести — тяжелая, среднетяжелая, легкая;
•  распространенности поражения — тотальный проктоколит с ретроградным илеитом или без него, левосторонний колит, дистальный колит (проктосигмоидный колит).

Болезнь Крона классифицируется в основном с учетом локализации заболевания (может поражать любой отдел пищеварительного тракта). Выделяют несколько форм болезни Крона — энтерит, колит, энтероколит, анальная форма.

Клиническая картина. У этих заболеваний клиническая картина во многом идентична и характеризуется следующей триадой симптомов: диарея, ректальная геморрагия, боли в животе. На этом фоне довольно быстро происходит значительная потеря массы тела (алиментарное истощение). Нередко вследствие такой симптоматики пациентов сразу же госпитализируют в инфекционные стационары и только потом после соответствующих диагностических процедур переводят в гастроэнтерологическое, хирургическое или колопроктологическое отделение.

В диагностике язвенного колита и болезни Крона пользуются методом исключения: в толстой кишке отсутствует специфическая микрофлора. Но основными методами точного распознавания истинного характера заболевания являются исследование прямой кишки пальцем, эндоскопические — ректоро- маноскопия и фиброколоноскопия, гистологические (биопсия), ирригография.

                                              Полипы прямой кишки

Полипы прямой кишки являются доброкачественными опухолями. Они могут быть одиночными и множественными. Но любой полип следует рассматривать как предраковое заболевание.

Клиническая картина. В конце дефекации выделяется алая кровь. Количество крови разнообразно — от нескольких капель до значительной кровопотери. Кровотечение связано с трав- матизацией каловыми массами слизистой оболочки полипа, богатой кровеносными сосудами. После дефекации иногда отмечается выпадение прямой кишки, которая вправляется самостоятельно. В этих случаях за выпавшую прямую кишку принимают пролабированный полип, расположенный близко от заднего прохода или имеющий длинную ножку. Выпавший полип может ущемиться. В этих случаях возникают боли.

При ректальном исследовании, которому предшествует очистительная клизма, удается пальпировать полипы, располагающиеся на 6 — 8 см выше анального отверстия. Для диагностики высоких полипов применяют ректороманоскопию с биопсией.

Травмы и инородные тела прямой кишки

Повреждения прямой кишки наблюдаются при переломах костей таза, медицинских манипуляциях (нарушения техники при постановке клизмы, ректороманоскопии, измерении ректальной температуры), родах, осложненных разрывом промежности, огнестрельных ранениях, введении инородного тела, падении на промежность и др.

Клиническая картина. Пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки. Во время акта дефекации боли усилива ся. При наличии раны из нее выделяются газы и кал. При тяжелых ранениях может развиться клиника кровотечения, шока, перитонита.

При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдаются задержка газов и стула, тенезмы и появление во время них грязно-слизистых выделений.

Понятие об урологии. Основные виды урологической патологии, вызывающие нарушение мочеотделения.

Урология – раздел медицины, изучающий болезни мочевой (а у мужчин) мочеполовой сферы.    

Основные виды патологии:

а) повреждение органов мочеполовой сферы: травмы почек, мочеточников, мочевого   пузыря, уретры, наружных половых органов;

б) хирургические заболевания мочеполовой сферы:

- невоспалительные заболевания – задержка мочи, мочекаменная болезнь, почечная колика, мочевая колика;

- о. воспалительные заболевания - цистит, пиелонефроз (гнойно-диструктивное поражение почек с образованием полостей в паренхиме, баланит (воспаление кожи головки полового члена), баланопостит (воспаление внутреннего листка крайней плоти), эпидидимит (воспаление придатков яичка);

- хронические заболевания: простатит (воспаление предстательной железы), варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), гидроцеле водянка оболочек яичек), крипторхизм (отсутствие одного или обоих яичек в мошонке), фимоз (стойкое сужение крайней плоти) и парафимоз (ущемление головки полового члена).

Основные симптомы урологических заболеваний.

- боль (локализация, распространение боли в области поясницы с иррадиацией по ходу мочеточников, в область промежности);

- дизурические расстройства (растет число мочеиспусканий, увеличивается содержание в моче сахара, белка, снижается содержание антидиуретического гормона, олигурия, анурия, гематурия и т.д.);

- припухлость (разлитая) в области поясницы при гидронефрозе, пионефрозе, опухоли почек;

- резкая болезненность при попытке выпрямить согнутую в тазобедренном суставе конечность (воспаление околопочечной клетчатки – паранефрите);

- положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области);

- притупление перкуторного звука над лобком (растянутый мочевой пузырь).

3. Инструментальные методы исследования в урологии.

- цистоскопия – это осмотр мочевого пузыря с помощью специальной металлической трубки, снабженной оптической системой и источником света (осматривается слизистая мочевого пузыря и устья мочеточников).

- хромоцистоскопия – методика для изучения функции почек. Цистоскопия, одновременно в/в водится 4 мл 0,4% р-ра индигокармина (он должен выделяться через 3-5 минут после введения);

- ретроградная пиелография – манипуляционным цистоскопом производят катетеризацию одного или двух мочеточников и вводят через него контрастное вещество (уротраст, кардиотраст и др.) – получают рентгенограмму почечной лоханки и мочеточников;

- внутривенная урография – позволяет оценить выделительную функцию почек и наличие препятствий в выделительной системе. Внутривенно вводится 50 мл 40% р-ра сергозина, и делают снимки через 10, 20, и 30 минут;

- цистография – это рентгенография мочевого пузыря после его заполнения 150-200 мл 20% раствором сергозина, введенного через катетер. Позволяет выявить опухоль, инородное тело или разрывы стенки мочевого пузыря.

При подготовке пациента к рентгенологическим исследованиям необходимо:

- за 2-3 дня до исследования исключить из рациона питания газообразующие продукты;

- определить чувствительность пациента к рентгеноконтрастному веществу (при в/в урографии);

- вечером и утром за 2-3 часа до исследования - очистительные клизмы до чистых промывных вод;

- исследование натощак;

- опорожнить мочевой пузырь перед исследованием.

Заболевание мочеполовой системы:

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря. Одно из самых распространенных заболеваний. Женщины больше подвержены опасности, заболеть циститом, чем мужчины.

Причины:

- восходящая инфекция (катетеризация мочевого пузыря);

- проникновение в мочевой пузырь микробов, вирусов, микоплазм,

гематогенным, лимфогенным путем;

- нисходящая инфекция - инфекция попадает из лоханок при пиелите.

Клиника: различают острый цистит и хронический цистит.

а) острый цистит – возникает внезапно, через несколько часов после охлаждения. Ведущие симптомы: резкая боль внизу живота, частое болезненное мочеиспускание особенно в конце мочеиспускания.

Моча мутная, иногда с примесью крови, а в клиническом анализе мочи – пиурия, бактериурия, гематурия.

Простатит – это воспаление предстательной железы (простаты).

Причины: попадание микробов (стафилококка, кишечной палочки, протея и др.), вирусов, хламидий и др. в простату.

Пути попадания:

- каналикулярный (из мочеиспускательного канала при уретритах);

- гематогенный (осложнение общей инфекции).

Формы:- отечная   - фолликулярная   - паренхиматозная

Выделяют острые и хронические простатиты.  Клиника:

а) отечная форма – учащенное болезненное мочеиспускание, железа не увеличена в размере, умеренная болезненность;

б) гнойная форма – задержка мочи, сильные боли в заднем проходе и промежности усиливающиеся при акте дефекации, моча выделяется с трудом, температура тела поднимается до 38ºС, железа плотная, усиливается боль;

в) при абсцессах - пульсирующие боли, боль очень сильные, температура тела повышается до 40ºС, озноб, может развиться сепсис.

 Аденома предстательной железы – это доброкачественная опухоль

разрастание железистой и соединительной тканей в пределах капсулы железы.

Это болезнь пожилого и старческого возраста. Причиной заболевания является нарушение баланса мужских и женских половых гормонов в сторону женских.

Патогенез: предстательная железа увеличивается в размерах, сдавливает мочеиспускательный канал, это вызывает затруднение мочеиспускания, происходит застой мочи в мочевом пузыре, мочевой пузырь перерастягивается и это приводит к его атрофии (остаточная моча).

Нарушается функция почек, (моча низкой плотности) увеличивается количество мочевины в крови, присоединяется инфекция, у пациента появляется жажда, сухость во рту, тошнота, рвота.  Клиника:

- вначале учащенное мочеиспускание - поллакиурия (моча выводится в 2-3

приема);

- позывы на мочеиспускание ночью (никтурия);

- рези при мочеиспускании, струя мочи становится тонкой;

- может быть острая задержка мочеиспускания;

- нарастает остаточное количество мочи (от 100 до 1000мл – переполняется мочевой

пузырь).

Диагностика: ректальная пальпация, цистоскопия, пункционная биопсия железы через стенку прямой кишки, УЗИ.

Рак предстательной железы.

Рак предстательной железы – это гормонально зависимая злокачественная опухоль, возникает у лиц старше 50 лет.

Причины заболевания многообразны. Роль андрогенов в развитии рака ПЖ подтверждается исследованиями, которые доказали, что у евнухов эта опухоль не развивается.

Рак предстательной железы в России составляет 4% от всех новообразований. Рак длительно протекает бессимптомно, метастазирует в кости.    Клиника:

степень – не диагностируется (выявляется только случайно).

степень – изолированный узел, плотный, симптомов нет.

степень – инфильтративный рост, появляются дизурические расстройства, увеличивается количество остаточной мочи.

степень – инфильтрация окружающих тканей, ближние и отдаленные метастазы, боли в костях, почке, отеки нижних конечностей, слабость, озноб, повышение температуры тела.

Диагностика: ректальная пальпация, биопсия, дифференциальная диагностика с аденомой, туберкулезом.

Мочекаменная болезнь: понятие, причины, клиника, диагностика,

лечение.

Мочекаменная болезнь составляет 1-2% урологической патологии. Чаще страдают мужчины в возрасте 25-50 лет.

Патогенез: в основе возникновения МКБ лежат мочекаменные диатезы, когда в моче обнаруживаются кристаллы солей мочевой (ураты), щавелевой (оксалаты), фосфорной (фосфаты) кислот. Затем из этих солей формируются камни. В зависимости от их локализации название болезни различные: почечно-каменная (нефролитиаз), мочекаменная (уролитиаз).

Причины: изучены не достаточно.

Предрасполагающие факторы:

- жаркий климат, нарушение обмена веществ;

- однообразная диета (зелень, кофе, лиственные овощи), повышенное

содержания в воде кальция;

- инфицирование мочи;

- инородные тела в мочевых путях;

- сужение различных отделов мочевыводящей системы.

Клиника: МКБ имеет в 2 стадии: латентную и острую.

а) латентная стадия – боль, дизурия, гематурия, пиурия, отхождение мочевых конкрементов.

На фоне уролитиаза может возникать острый пиелонефрит, тогда будет повышаться температура тела, появляться недомогание, слабость, озноб, ноющая боль в пояснице. Боль усиливается при физической нагрузке, во время бега, езды верхом, езды на автомобиле по неровной дороге.

б) острая стадия – почечная или мочеточниковая колика – возникает внезапно, без видимых причин.

Симптомы: нестерпимая боль в поясничной области (справа или слева) с иррадиацией по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую области, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы. Пациенты беспокойны, мечутся, не находят удобной позы – симптом «тигра в клетке».

Причина боли: внезапная непроходимость одного из мочеточников вследствие ущемления в его просвете камня, реже закупорка уретры сгустком крови, гноя.

Заболевание протекает приступообразно (приступ длится от нескольких минут до нескольких суток).

Клиника: боли, тошнота, рвота, задержка мочи, метеоризм, повышение температуры тела, озноб (если присоединяется инфекция). В общем анализе мочи – гематурия, пиурия, бактериурия, в крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ    Диагностика:

- жалобы;

- обзорная рентгенография брюшной полости (конкременты в мочевыводящих путях);

- экскреторная хромоцистоскопия (резко снижено или отсутствует выделение

индигокармина);

- новокаиновая блокада семенного канатика, или круглой связки матки

(приступ купируется);

- в/в урография, ретроградная пиелография;

- УЗИ;

- проба по Зимницкому, Аддис- Каковскому.

Травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры.

 Травмы почек – лидируют среди повреждений мочевыделительной системы.

Выделяют:

 - открытые травмы (ранения);

- закрытые (тупые): ушиб, гематома, разрыв почек (почечной лоханки, сосудистой ножки, паренхимы).

Причины: падение с высоты, автокатастрофы, во время спортивных игр, соревнований (закрытые травмы); открытые – наносятся огнестрельным оружием, ножом.

Симптомы:

- быстро нарастающая боль в боковом отделе живота или поясничной области,

типичная иррадиация в паховую область, наружные половые органы,

внутреннюю поверхность бедра;

- напряжение мышц в этих отделах при пальпации;

- гематурия;

- при открытых травмах – запах мочи из раны;

- травматический, геморрагический шок;

- признаки урогематомы (повышение температуры тела, лейкоцитоз,

увеличение количества мочевины в моче);

- перитонит (при внутрибрюшинных повреждениях почек).

Травмы мочеточников – встречаются редко, чаще с одной стороны.

Причины: проникающие ранения живота, реже ушибы брюшной стенки и поясничной области, при гинекологических, урологических операциях, при инструментальных исследованиях.

Клиника: дискомфорт, боль на стороне повреждения, подъем температуры неясной этиологии, гематурия.

I ДП: (см. травмы почек)

в) травмы мочевого пузыря – может быть внебрюшинный разрыв (участка мочевого пузыря непокрытого брюшиной), внутрибрюшинный разрыв (покрытый брюшиной).

Причины: падение с высоты, перфорация стенки пузыря фрагментами сломанных костей таза или металлическим катетером, оптическим инструментом при исследованиях, автокатастрофы, сдавления тяжелыми предметами.

Большое значение в момент травмы степень наполнения мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре он становится более уязвим при прямом ударе).

Внутрибрюшинный разрыв (при этом часто повреждается прямая кишка) – в брюшную полость поступает моча, кровь, каловые массы, развивается клиника «острого живота». Осложнение – развитие перитонита.

Внебрюшинный разрыв - сильные рези внизу живота, частые ложные позывы на мочеиспускание, выделяется несколько капель крови, может быть анурия.

Если мочеиспускание сохраняется, то в моче гематурия. В околопузырной клетчатке появляются мочевые затеки, отек промежности, мошонки и половых губ, внутренней поверхности бедер, ягодицы, травматический шок.

Травмы уретры - повреждения мочеиспускательного канала, встречается чаще у мужчин.

Причины: переломы костей таза, при падении с высоты.

Симптомы: боль в промежности, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, выделение капель крови из мочеиспускательного канала, мочевые затеки и гематома, припухлость надлобковой области из-за переполнения мочевого пузыря и гематомы.

 Рак мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря встречается преимущественно у мужчин в возрасте 50-70 лет (4%) всех новообразований.

Причины: ведущую роль играет химический фактор, особенно часто встречается рак мочевого пузыря у рабочих предприятий анилиновой промышленности, выпускающих косметику, резиновые изделия, а также у курящих.

Рак может быть папиллярный и инфильтрирующий.

Папиллома – это доброкачественная опухоль, но она может озлокачествляться.

а). Папиллярный рак похож на папиллому, но имеет более короткие и толстые ворсинки, широкую ножку, прорастающую в стенку мочевого пузыря.

б). Инфильтрирующий рак представляет собой язвенную поверхность, покрытую сгустками крови, некротическими массами, с инфильтрированными окружающими стенками, прорастают в стенку мочевого пузыря, тем самым уменьшают объем мочевого пузыря

Следует отметить, что злокачественные опухоли чаще располагаются на дне мочевого пузыря, редко дают метастазы.

Симптомы:

- гематурия (это ведущий симптом), возникает внезапно среди полного

здоровья, прекращается, потом снова появляется;

- боли при мочеиспускании;

- присоединяются явления цистита (частые мочеиспускания, моча мутная, имеет зловонный запах);

- дизурические расстройства (если опухоль располагается около

мочеиспускательного канала);

- в анализе мочи гематурия, пиурия;

- появляются постоянные боли в области таза;

- в крови анемия;

- кахексия появляется сравнительно поздно.

Диагностика: - цистоскопия с гистологическим исследованием, цистография.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №9 Диагностика в травматологии

Методы исследования травматологических больных

Травма - внезапное воздействие внешней среды на ткани, органы или организм в целом.

Травмы в итоге приводят к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма.

Травматизм — совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени.

Различаются следующие виды травматизма:

а) промышленный

б) сельскохозяйственный,

в) бытовой

г) уличный

д) спортивный

е) военный.

Классификация видов травм.

- Травмы бывают открытыми с нарушением целостности кожных покровов (раны, ожоги)

- закрытыми, при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения).

- По виду агента, вызвавшего повреждение, травмы бывают:

• Механические- Механические травмы обусловлены действием тупого или острого предмета или инструмента.
• Термические,  Физические возникают в результате воздействия-холода и тепла
• Химические-Химические травмы обусловлены действием щелочей и кислот.
• электрические
• лучевые
• Психические- возникают в результате раздражения нервной системы и психической деятельностипостоянным ощущением страха, угрозами и пр.
• операционные
• родовые и др.

-В зависимости от количества повреждающих факторов травмы делят:

• Простая травма возникает при действии одного повреждающегофактора.
• Комбинированная травма образуется при сочетании нескольких

повреждающих факторов. Например, перелом и ожог бедра у пострадавшего при

пожаре.

- В зависимости от степени тяжести травмы делятся на:

• легкие (ушибы, растяжения)
• средней тяжести (вывихи, переломы пальцев)
• тяжелые (сотрясение мозга, переломбедра).

- По месту причинения повреждения травмы делят на производственные, непроизводственные и умышленные. Производственные делятся на промышленные и сельскохозяйственные. К непроизводственным травмам относят транспортные, полученные при пешеходном движении, бытовые, спортивные, военные и прочие. В зависимости от вида деятельности пострадавшего травмы делятся на профессиональные и непрофессиональные.

Классификация травм по результату действия повреждающего фактора:

• Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одногосегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча).
• Множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательногоаппарата, множественные раны).

Из всего многообразия сочетанных и множественныхповреждений выделяется главенствующая — «доминирующая травма», что очень важно для определения врачебной тактики в остром периоде.

• Сочетанная травма - повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга).
• Комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических иодного и более немеханических факторов — термических, химических, радиационных(перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения).Согласно представленной терминологии, перелом кости с одновременным повреждениемсосудов или нервов в пределах данного сегмента следует считать изолированной травмой(например, перелом плеча, осложненный повреждением плечевой артерии). Переломынескольких костей стопы и кисти, переломы одной кости на нескольких уровнях следуетрассматривать не как множественные травмы, а как разные виды изолированногоповреждения.

Обследование травматологического больного.

Самая частая жалоба при травме - боль и нарушение движения.

После жалоб сбор анамнеза.

1. Механизм травмы:

Величину силы.

Точку приложения.

Направление действия.

Что произошло в результате.

2. Обстоятельства травмы: бытовая или производственная, может быть насильственная травма или суицид. Где произошла - дома или на улице. Была ли потеря сознания.

Спросить нет ли частых травм — это может быть симптомом других заболеваний, например мало кальция в костях, гормональные препараты. Бывают патологические переломы – при костном туберкулезе, онкологии, остеомиелиты (разрушение кости гнойным процессом)

Далее проводится исследование:

1 Необходимо оценить общее состояние человека.

Сознание.

Дыхание.

Гемодинамику- пульс, АД.

Сделать заключение - удов, тяжелое или крайне тяжелое состояние

2. Местное исследование.

Внешний осмотр.

   -Проверяем нет ли деформации, припухлости (одну конечность сравнить с другой). Есть лираны или гематомы и положение конечностей (естественное или нет)

  - Определить длину и окружность конечностей.

Длину в см по костным выступам. И сравнить больную и здоровую конечности.

Окружность конечности в симметричных местах.

  - Пальпация.

Очень осторожно, чтобы не сместить костные отломки. При этом определяется локальная болезненность, крепитация (поскрипывание и похрустывание) и патологическую подвижность.

  - Объем движения в суставе. Определяется в градусах. Можно сделать на глаз, а можно и угломером. Сначала определяют активные движения (согнуть, разогнуть, привести).

Если активные не получаются, тогда самим - пассивные. В результате измерения мы

можем получить анкилоз - полная неподвижность сустава. Можем получить ригидность - движение не более че на 5 гр. или контрактура больше 5 градусов, но меньше нормы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография - диагностика рентгенконтрастных тканей посредством импульса

рентгеновских лучей с регистрацией их изображения на пленке с фоточувствительным слоем. Электро-рентгенография, флюорография, цифровая рентгенография Контрастная рентгенография - различают фистулографию, артрографию, ангиографию и т.д.

Томография - послойное рентгенологическое исследование тканей. По четкости изображения значительно уступает компьютерной томографии.

Компьютерная томография (КТ) - это регистрация и компьютерный анализ

рентгеновского изображения в цифровом формате, полученного специальной движущейся камерой. В отличие от обычной рентгенографии, КТ позволяет получить снимок определенного поперечного слоя (среза) человеческого тела с шагом в 1 мм.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Радионуклидное сканирование - способ исследования морфологического и функционального состояния органов и систем путем изучения распределения радиофармпрепаратов в тканях организма. Метод позволяет выявить микропереломы,

точно дифференцировать стадию консолидации. Особенно метод полезен для выявления ранних стадий заболевания (например, асептический некроз участка кости), для ранней диагностики опухолевых процессов.

Компьютерная оптико-топографическая диагностика - бесконтактное обследование пациентов с восстановлением трехмерной модели поверхности туловища и получением количественных оценок состояния осанки и формы туловища или сегментов конечности.

Электромиография (ЭМГ) - метод исследования биоэлектрических потенциалов,

возникающих в скелетных мышцах при возбуждении мышечных волокон, что позволяет судить о функциональном состоянии той или иной мышцы.

Программно-аппаратный метод клинического анализа движений позволяет проводить

клинический анализ движений (КАД). Комплекс включает все классические методы

исследования движений по временным, пространственным, кинематическим,

динамическим параметрам и биоэлектрической активности мышц. В настоящее время

имеются следующие стандартные методы КАД с использованием походки как базового двигательного теста:

•  подометрия - измерение временных характеристик шага;

•  регистрация кинематических характеристик, которая может выполняться различными методами, например гониометрией, - измерение кинематических характеристик движений в суставах;

•  динамометрия - регистрация реакций опоры;

•  функциональная элекромиография - регистрация поверхностной ЭМГ;

•  стабилометрия - регистрация положения и движений общего центра давления на плоскость опоры при стоянии.

Программный пакет позволяет получить комплексную информацию о патологии движения и его изменении в процессе лечения.

Формулирование диагноза

Клиническим диагнозом называют краткую словесную формулировку выявленного патологического процесса, выраженную в медицинских терминах в определенной последовательности. В ортопедии и травматологии кроме эпонимических (авторских) и патоморфологических названий заболеваний и повреждений (диагноз-синдром) опорно-двигательного аппарата широко применяют конструктивные диагнозы, которые в наибольшей степени отражают общие и частные стороны патологического процесса.

В конструктивном клиническом диагнозе повреждений указывается следующее Общая характеристика травмы: политравма, множественная, сочетанная травма, комбинированная травма, черепно-мозговая травма и т.п.

Повреждение кожных покровов и мягких тканей относительно перелома:

•  закрытый перелом;

•  первично открытый перелом;

•  вторично открытый перелом;

•  огнестрельный.

Характеристика перелома по плоскости излома: поперечный, косой, поперечно-зубчатый, спиральный (винтообразный), оскольчатый, компрессионный, дырчатый, Т- и Y- образный, двойной, продольный, типа «зеленной веточки» и т.д.

Характеристика механизма травмы: отрывной, пронационный, супинационный, отводящий, приводящий, сгибательный, разгибательный. Наличие смешения (без смешения или со смешением).

Локализация перелома. Правая, левая стороны. Диафиз: верхняя, средняя, нижняя треть или их граница. Метафиз: проксимальный, дистальный, надмыщелковый, чрезмышелковый. Эпифиз: проксимальный, дистальный, эпифизиолиз, остеоэпифизиолиз.

Название анатомического образования или кости.

Сочетанность повреждений. Повреждения кожных покровов мышц, сухожилий, нервов, сосудов, связочного аппарата, отслойка кожи, ее протяженность. Повреждение внутренних органов, локализация, степень осложнения этих повреждений, гемопневмоторакс, перитонит и т.д.

Осложнения. Кровотечения: артериальное, венозное, смешанное, паренхиматозное,

первичное, вторичное. Воспаление: напряженный отек, инфицирование гематомы,

вторичное заживление раны, некроз тканей, остеомиелит, свищи, гангрена. Вторичное смешение: интерпозиция краевая и тотальная, асептический некроз, дефект костной ткани, синдром Зудека, контрактура Фолькмана, паралич, парез. Шок, его степень и фазы.

Анемия: первичная, вторичная.

Динамика течения репаративного остеогенеза: срастающийся перелом, сросшийся,

замедленная консолидация, ложный сустав, состояние после остеосинтеза.

Сопутствующие заболевания.

Все хронические заболевания, эндокринные, неврологические, обменные. Примеры

•  Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смешением фрагментов.

•  Закрытый супинационный перелом обеих лодыжек левой голени без смешения

отломков. Напряженный отек левой стопы и нижней трети голени.

•  Сочетанная травма. Закрытый перелом основания черепа. Первично открытый

оскольчатый перелом левого бедра с полным смешением фрагментов. Шок II степени.

•  Политравма. Закрытый приводящий перелом хирургической шейки правой плечевой кости с угловым варусным смешением. Закрытый перелом III-VIII ребер справа.

Гемопневмоторакс. Шок III степени.

Травматизм бывает:

 производственный, не производственный.

Производственный травматизм получает человек на производстве и ответственность за производственный травматизм получает работодатель. Это является социальным и юридическим аспектом. При нарушении техники безопасности и охране труда штраф, административное взыскание, 100% оплата лечения пострадавшего плюс компенсация предъявляют работодателю. Производственной травмой считается, травма, полученная на рабочем месте, при исполнении служебных обязанностей, по дороге на работу и с работы. Не производственный травматизм считается травматизм, полученный в быту, при отдыхе в не рабочее время.

Классификация травм

1.По виду повреждающего фактора:

А) Механические травмы (ушибы, сдавления, растяжения, переломы, вывихи)

Б) Физические травмы (ожоги, отморожения, ожоги молнией, электричеством)

В) Химические травмы (ожоги кислотами, щелочами, фосфором, солями тяжелых

металлов)

2. По характеру повреждения:

А) Закрытые (без нарушения целостности кожи слизистых)

Б) Открытые (с нарушением целостности кожи и слизистых)

В) Одиночные и множественные (политравмы)

Г) Сочетанные травмы- повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Д) Комбинированные – одновременное воздействие нескольких повреждающих

факторов (механических, физических, химических)

3. Травмы по месту приложения силы:

А) Прямые– повреждение находится в зоне приложения силы

Б) Не прямые – повреждение находится вдалеке от места приложения силы.

4. По времени воздействия:

А) Острые - возникают в результате одномоментного воздействия и сразу.

Б) Хронические – появляются после многократных постоянных воздействий не большой силы, хронические заболевания, тендовагинит, остеопароз, остеохондроз, туберкулез кости.

Закрытые повреждения

Ушибы – Это закрытые повреждения мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. В результате удара, падения.

Клиника: После удара на месте ушиба отек тканей, кровоизлияние (гематома), боль,

нарушение функции поврежденного органа (сегмента)Местное повышение температуры. Через некоторое время боль стихает. Еедальнейшее проявление связано с появлением отека и гематомы. При повреждении кожи (отслойка кожи) гематома видна сразу, при глубокихушибах она появляется на 2-3 сутки. Цвет гематомы меняется в зависимости от времени, что связано с распадом гемоглобина:

- свежий синяк – красного

- на 2 сутки – багрового цвета

- на 3-4 сутки – синего цвета

На 5-6 сутки зеленого, затем желтого.

Нарушение функции органов происходит постепенно, это связано с нарастанием отека и гематомы. Это отличает ушиб от вывиха и перелома.

Растяжения и разрывы

Это повреждение тканей в области связочного аппарата сустава, в результате чрезмерного сгибания или разгибания боковых связок при падении, во время бега, поднятии тяжести, резкого движения. При растяжении сохраняется анатомическая целостность связок, сухожилий и мышц.

Клиника при растяжении: боль в суставе, ограничение подвижности.

Клиника при разрывах: тяжелое повреждение, кровоизлияние, избыточная подвижность, нарушение функции сустава, кровоизлияние в полость сустава (гемартроз). Разрыв бывает полный и не полный.

Вывихи –стойкое смещение суставных поверхностей кости относительно друг друга

с нарушением связочного аппарата. Вывих может быть полный и не полный.

Полный вывих – суставные поверхности не соприкасаются. При не полном вывихе

соприкасаются.

Классификация вывихов

• Врожденные
• Приобретенные (травматические, патологические)
• Свежие до 3 дней
•  застарелые.

Клиника: сильная боль в суставе, отсутствие в нем движения, западение в области сустава (не прощупывается головка кости), вынужденное положение, укорочение или удлинение конечности, симптом пружины.

Перелом – это повреждение с нарушением целостности кости.

Классификация переломов.

1. Открытые, закрытые

2.Травматьические, врожденные, патологические.

3. Со смещением, без смещения.

Клиника:

-абсолютные признаки переломов: патологическая подвижность, наличие костных отломков в ране, укорочение конечности.

- относительные признаки переломов: боль, отек, наличие гематомы, нарушение функции.

Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур

(более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.

Классификация:

По локализации:

• ожоги кожных покровов;
• ожоги глаз;
• ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.

По глубине поражения:

- I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается

покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через

2-4 дня. Ожог заживает без следа.

- II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.

- III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.

- IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка – ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.

Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.

Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от

количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны.

При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны

самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.

- IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой

клетчатки.

- IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой

клетчатки, костей и мышц).

Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.

По типу повреждения:

Термические ожоги:

- Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади

кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.

- Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются

малой площадью и большой глубиной поражения.

- Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.

- Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительнаяглубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращенииконтакта с предметом.

Химические ожоги:

- Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание)

белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.

- Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтомуповреждение может достигать значительной глубины.

- Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.

Лучевые ожоги:

- Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже – II степень.

- Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземныхядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных всторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.

- Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, прикоторой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.

Электрические ожоги:

Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина.

Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии

электромагнитного поля).

Площадь поражения

Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:

• площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
• грудь – 9%;
• живот – 9%;
• задняя поверхность туловища – 18%;
• одна верхняя конечность – 9%;
• одно бедро – 9%;
• одна голень вместе со стопой – 9%;
• наружные половые органы и промежность – 1%.

Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).

Прогноз:

Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).

Индекс тяжести поражения

Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.

Прогноз:

• благоприятный – менее 30 ед.;
• относительно благоприятный – от 30 до 60 ед.;
• сомнительный – от 61 до 90 ед.;
• неблагоприятный – 91 и более ед.

При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний

прогноз ухудшается на 1-2 степени.

Правило сотни

Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в

годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.

Прогноз:

• благоприятный – менее 60;
• относительно благоприятный – 61-80;
• сомнительный – 81-100;
• неблагоприятный – более 100.

Местные симптомы

Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах. Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями.

Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения).

Ожоги II степенихарактерны везикулы (небольшие пузырьки),

Ожоги III степени – буллы (большиепузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии илиснятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи). При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз

протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный

некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и

большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного

некроза образуются язвы различной глубины.

Заживление ожога происходит в несколько стадий:

• I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после

травмы.

• II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
• III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.

В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.

Общие симптомы:

Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со

стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.

Ожоговая болезнь протекает поэтапно:

-I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12- 48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.

-II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения.

Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.

Со стороны сердечно-сосудистой системы -токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозиии язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечнаянепроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы -отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек– пиелит, нефрит.

-III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.

Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый,

страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются,

уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни.

Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.

Травматический токсикоз (синдром длительного сдавления) — тяжелое нарушение жизнедеятельности, возникающее в результате закрытого повреждения мягких тканей при сдавливании.

Сопровождается комплексом патологических расстройств (шок, нарушение

сердечного ритма, острое повреждение почек).

Такая ситуация может произойти при падении на человека тяжелых предметов, быть

следствием природных катастроф (оползней, землетрясений, обвалов), дорожно-транспортных происшествий, взрывов, разрушений зданий.

При механическом повреждении происходит гибель мышечных волокон. Белок миоглобин нарушает нормальную работу почек и прекращается выделение мочи.  Стремительное развитие травматического токсикоза начинается при извлечении пострадавшего из-под завалов.

Отсутствие первой помощи в первые 4–6 часов может привести к летальному исходу.

Проявления синдрома длительного сдавления связаны с локализацией травмы и длительностью воздействия повреждающего фактора.

Принято выделять четыре формы данного состояния:

• легкая форма — повреждена часть конечности в течение 4 часов;

• среднетяжелая форма — развивается при поражении в течение 6 часов всей конечности;

• тяжелая форма — наступает после сдавливания всей конечности в течение 7 часов;

• крайне тяжелая форма — возникает в случае продолжительного (более 7 часов) сдавливания конечностей.

 Клиника:

Сдавленная конечность отличается бледностью кожного покрова, множеством ссадин, кровоподтеков. Быстро нарастает отек конечности, значительно увеличивая ее объем.

Кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются

кровоизлияния, пузыри. При надавливании пальцем на ткани пораженного участка не

наблюдается вдавления.

Движения в суставах невозможны, попытки их произвести вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий не определяется, все виды чувствительности утрачены.

Температура тела может повыситься до 39 ℃. Моча приобретает красную или темно-

бурую окраску.

 Особой формой травматического токсикоза является сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного опьянения. 

Очень опасно «присыпание» уставшими матерями своих грудных детей, когда также отмечается синдром длительного сдавления. Это одна из причин, покоторой младенцу нельзя спать вместе с родителями.

Травматический токсикоз вызывается продуктами распада тканей, образующимися при длительном сдавливании. Токсины поступают в кровеносное русло и поражают почки, печень, легкие, мозг и сердце.

По клинической симптоматике:

• ранний период (с момента освобождения до 3 суток);

• токсический период (начинается на 4-5 сутки);

• период поздних осложнений (развивается, спустя 20-30 суток с момента травмы).

Симптомы СДР

Сразу после устранения сдавления общее состояние пострадавшего улучшается. Пациентас синдромом длительного раздавливания беспокоит боль и ограничение движений враздавленной конечности. В течение первых часов после освобождения постепеннонарастает отек пострадавшего участка, который становится плотным, деревянистым. Накоже конечности образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Приосмотре поврежденной части тела выявляется ослабление пульсации артерий, снижениечувствительности и местной температуры.

Нарастает общая симптоматика. Состояние пострадавшего с краш-синдромом ухудшается. После короткого периода возбуждения пациент становится вялым, заторможенным. Отмечается снижение артериального давления и температуры тела,

аритмия, тахикардия, выраженная бледность кожных покровов. Кожа больного краш-

синдромом покрыта липким холодным потом. Возможна потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда развивается отек легких. Уменьшается количество выделяемой мочи. Без адекватной врачебной помощи есть вероятность смертельного исхода в течение 1 или 2 суток.

На раздавленной конечности формируются очаги некроза. При отторжении мертвых

тканей обнажаются мышцы, имеющие характерный вид вареного мяса. Развивается

нагноение ран и эрозированных поверхностей. Появляется и постепенно нарастает острая почечная недостаточность. Принеблагоприятном развитии событий возможны местные (нагноение) и общие (сепсис) осложнения.

Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом.

Обычно развивается сразу после травмы и являетсянепосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов).

Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения.

Причины

Травматический шок развивается при всех видах тяжелых травм, вне зависимости от их причины, локализации и механизма повреждения. Его причиной могут стать ножевые и огнестрельные ранения, падения с высоты, автомобильные аварии, техногенные и природные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Кроме обширных ран с повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, а также открытых и закрытых переломов крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок могут вызывать обширные ожоги и отморожения, которые сопровождаются значительной потерей плазмы.

В основе развития травматического шока лежит массивная кровопотеря, выраженный

болевой синдром, нарушение функции жизненно важных органов и психический стресс, обусловленный острой травмой. При этом потеря крови играет ведущую роль, а влияние остальных факторов может существенно различаться. Так, при повреждении чувствительных зон (промежности и шеи) возрастает влияние болевого фактора, а при травме грудной клетки состояние больного усугубляется нарушением функции дыхания и обеспечения организма кислородом.

Патогенез

Пусковой механизм травматического шока в значительной степени связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.), отводя ее от менее

важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки). Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники выбрасывать адреналин и норадреналин. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, заставляя их сужаться.

В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов.

Спустя некоторое время механизм начинает давать сбои. Из-за отсутствия кислорода

периферические сосуды расширяются, поэтому кровь оттекает от жизненно важных

органов. При этом из-за нарушений тканевого обмена стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в депо крови.

Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляетнарушения кровообращения. Падает артериальное давление. При значительном сниженииАД нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки. Изстенки кишок в кровь выбрасываются токсины. Ситуация усугубляется из-завозникновения многочисленных очагов омертвевших без кислорода тканей и грубого нарушения обмена веществ.

Из-за спазма и повышения свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это становится причиной развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором свертывание крови сначала замедляется, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме может возобновиться кровотечение в месте травмы, возникает патологическая кровоточивость, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы. Все перечисленное приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного и становится причиной летального исхода.

Классификация

Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития.

• хирургический шок
• эндотоксиновый шок
• шок вследствие раздробления
• ожога
• действия ударной
• воздушной волны
• наложения жгута.

Классификация:

• Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В

зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный,

церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей.

• Операционный травматический шок.

• Геморрагический травматический шок (развивающийся при внутренних и наружных кровотечениях).

• Смешанный травматический шок.

Вне зависимости от причин возникновения травматический шок протекает в две

фазы:

• эректильная (организм пытается компенсировать возникшие нарушения)
• торпидная (компенсационные возможности истощаются).

 С учетом тяжестисостояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени шока:

• I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.

• II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд

/мин.

• III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего

мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны.

Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин.

• IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется.

Симптомы травматического шока

В эректильной фазе пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению.

Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глазаблестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульсритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм ещекомпенсирует возникшие нарушения.

С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период неуменьшается, больнойперестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он большене кричит и не жалуется, можетлежать безмолвноили вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже приманипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно снижается, а частотасердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становитсянитевидным, а затем перестаетопределяться.

Зрачки расширенные, взгляд неподвижный.  Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианотичность слизистых, губ, носа икончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Озноб. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи.

Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильномпитье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствиемочи).

Диагностика

Травматический шок диагностируют при выявлении соответствующей симптоматики, наличии свежей травмы или другой возможной причины возникновения данной патологии. Для оценки состояния пострадавшего производят периодические измерения пульса и артериального давления, назначают лабораторные исследования. Перечень диагностических процедур определяется патологическим состоянием, вызвавшим развитие травматического шока.

Рана - механическое повреждение ткани или органа с нарушением целостности кожи или слизистой.

Клинически будет боль, зияние и кровотечение. Боль возникает из-за повреждения нервных волокон или оттого, что они сдавлены отеком. Чем больше нервных окончаний в месте раны, тем сильнее боль. Чем острее орудие, наносящее травму, тем меньше боль. А также чем быстрее, тем меньше боль.

Зияние - это расхождение краев кожи.

Кровотечение. Оно зависит от сосудов: артерии или вены, от их калибра, от остроты

орудия, от АД и свертываемости крови.

Классификация ран:

I по характеру ранящего предмета

-Резанная - всегда ровные края и сильное кровотечение. Зауживает без осложнений.

-Колотая - от узкого острого предмета - внешние повреждения не соответствует клинической картине внутри.

-Рубленная - от тяжелого острого предмета. Кроме кости, повреждаются и внутренние органы. Боль и кровотечение- сильные.

-Ушибленная рана - тупым предметом. Значительно травмируются мягкие ткани. Часто инфицируются и нагнаиваются.

-Рваная - размеры большие, края не ровные, также часто инфицируется.

-Скальпированная - отслойка кожи с подкожно-жировой клетчатки от нижележащий

тканей.

-Размозженная рана - раздавленные мягкие ткани и кости. Плохо заживает, часто инфицируется.

-Укушенная рана - всегда инфицированная.

-Огнестрельная - слепая, сквозная и касательная.

II раны делятся на проникающие и не проникающие

(Проникающие - проникает в какую-либо полость организма)

IIІ асептические, инфицированные и гнойные.

IV одиночные и множественные.

Течение (фазы) раневого процесса:

1.Воспаление.

1-5 сутки. Все признаки воспаления.

2.Регенерация.

6-14 сутки. Стихает воспаление, все его симптомы сглаживаются.

3.Рубцевание.

 С 15 дня. Идет в глубине раны, сверху одновременно происходит эпителизация. На заживление влияет возраст, состояние организма (питание, вес), иммунитет и сопутствующие диагнозы (например, сахарный диабет, онкологические заболевания и прочее).

Заживление первичным натяжением. Эта рана заживает быстро и образуется тонкий

аккуратный рубец. Хорошее заживление. Для него необходимы соприкосновение ран и непопадание инфекции.

Заживление вторичным натяжением. Идет через нагноение. Рана всегда инфицирована.

Гнойные раны заживают с образованием грануляции - грануляционная ткань -

капиллярные петли.

Заживление под струпом (струп - корочка) он образован из крови и лимфы. Только для ссадин и царапин.

Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология

проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических

узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза.

К числу местных форм относятся: Инфекция раны.

Является локализованным процессом, развивается в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Зона инфицирования ограничена стенками раневого канала, между ней и нормальными живыми тканями есть четкая демаркационная линия. Около раневой абсцесс.

Обычно соединен с раневым каналом, окружен соединительнотканной капсулой, отделяющей участок инфекции от здоровых тканей.

 Раневая флегмона.

Возникает в случаях, когда инфекция выходит за пределы раны. Демаркационная линия исчезает, процесс захватывает прилежащие здоровые ткани и проявляет выраженную тенденцию к распространению.

 Гнойный затек.

Развивается при недостаточном оттоке гноя вследствие неадекватного дренирования или зашивании раны наглухо без использования дренажа. В подобных случаях гной не может выйти наружу и начинает пассивно распространяться в ткани, образуя полости в межмышечных, межфасциальных и околокостных пространствах, а также в пространствах вокруг сосудов и нервов.

 Свищ.

Образуется на поздних стадиях раневого процесса, в случаях, когда на поверхности рана закрывается грануляциями, а в глубине сохраняется очаг инфекции.

 Тромбофлебит. Развивается через 1-2 мес. после повреждения. Является опасным

осложнением, обусловлен инфицированием тромба с последующим распространением инфекции по стенке вены.

 Лимфангит и лимфаденит.

Возникают вследствие других раневых осложнений, исчезают после адекватной санации основного гнойного очага.

Симптомы раневой инфекции

Как правило, патология развивается спустя 3-7 дней с момента ранения. К числу общих признаков относится повышение температуры тела, учащение пульса, ознобы и признаки общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль, тошнота). В числе местных признаков:

• боль
• местное
• повышение температуры
• местное покраснение
• отек припухлость
• нарушение функции

Характерной особенностью болей является их распирающий, пульсирующий характер. Края раны отечны, гиперемированы, в полости раны иногда имеются фибринозно- гнойные сгустки. Пальпация пораженной области болезненна.

Осложнения

Осложнения обусловлены распространением инфекции. При гнойных тромбофлебитах общее состояние ухудшается, в зоне поражения определяются умеренные признаки воспаления, при расплавлении стенки вены возможно формирование флегмоны или абсцесса. Лимфангит и лимфаденит проявляются болезненностью, отечностью мягких тканей и гиперемией кожи в проекции лимфатических узлов и по ходу лимфатических сосудов. Отмечается ухудшение общего состояния, ознобы, гипертермия и повышенное потоотделение. При сепсисе состояние тяжелое, кожа бледная, наблюдается снижение АД, выраженная тахикардия, бессонница и нарастающая анемия.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №10 Диагностика болезней уха, горла, носа

Анатомо-физиологические особенности носа

Полость носа граничит:

- сверху-с передней черепной ямкой

- снизу -ротовой полостью

- латерально - с гайморовыми пазухами, клетками решетчатого лабиринта

Строение наружного носа:

Наружный нос покрыт кожей, которая, перекидываясь через край крыла носа, вступает в преддверие полости носа.

Строение перегородки носа:

На латеральной стенке носа имеются носовые раковины- костные образования (верхняя и средняя - отростки решетчатой кости, нижняя – самостоятельная). Соответственно под ними образуются носовые ходы.
Средняя и нижняя носовые раковины на передних и задних концах имеют кавернозные тела (венозные сплетения), которые реагируют на раздражители резким расширением и кровонаполнением.

Полость носа выслана многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Различают 2 зоны в полости носа – дыхательную и обонятельную. От крыши полости носа до средней носовой раковины расположена обонятельная зона, в слизистой которой имеются периферические рецепторы обонятельного анализатора. От средней носовой раковины до дна полости носа располагается дыхательная зона, через которую проходит основная масса воздуха.

В носовые ходы открываются придаточные пазухи носа. Это полости, сообщающейся с полостью носа, высланы многослойным цилиндрическим мерцательное эпидемиям. Имеются 2 лобные, 2 гайморовые, 2-основные, решетчатый лабиринт.

В верхний носовой ход открываются основная пазуха, задние клетки решетчатого лабиринта.

В средний носовой ход – лобная, гайморова, передние и средние клетки решетчатого лабиринта.

В нижний носовой ход – носо– слезный канал.

Особенности топографии носа и придаточных пазух носа, венозного оттока, лимфооттока могут стать причиной грозных осложнений гнойных процессов в этих органах

К особенностям венозного оттока относится связь с венами лица, глазницы и полости черепа (кавернозный синус), отсутствие клапанов в этих венах. Лимфатические сосуды решетчатого лабиринта через lam.cribrosa сообщаются с передней черепной ямкой. Поэтому возможны риногенные внутричерепные и внутриорбитальные осложнения(флегмона клетчатки орбиты , менингит, абсцессы мозга, тромбоз кавернозного синуса, сепсис).

Оториноларингология является специальной клинической дисциплиной, занимающейся изучением строения и функций ЛОР>органов, этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения их заболеваний и поражений во взаимосвязи со всем организмом. Название происходит от латинских слов otos — «ухо», rhinos — «нос», larynges — «горло». Название специальности не совсем правильное — например, полуобывательский термин «горло» находит в анатомии конкретное отражение лишь в понятии «дыхательное горло». Нам же следует понимать под ним комплекс, в который входят глотка, гортань и трахея.

Методы исследования носа и околоносовых пазух

Обследование пациента начинают с выявления жалоб и анамнеза, затем проводят объективное исследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить причину заболевания, особенности его течения до обращения за помощью. Особое внимание нужно уделить эпидемиологическому, аллергологическому анамнезу, вопросам наследственности. Необходимо учесть психологические и социальные проблемы пациента.

Наружный осмотр носа позволяет судить об отклонениях от обычной формы, изменении окраски кожи, наличии патологических элементов.

При пальпации можно выявить припухлость мягких тканей, крепитацию, подвижность костей, флюктуацию и другие изменения.

Переднюю риноскопию производят с помощью носового зеркала (или ушной воронки у грудных детей) (рис. 6).

Заднюю риноскопию производят с помощью носоглоточного зеркала и шпателя.

Это позволяет осмотреть носоглотку, хоаны, устья слуховых труб, сошник, задние концы носовых раковин.

Дыхательная функция проверяется с помощью пробы Воячека. Для ее выполнения просят пациента закрыть одну ноздрю, а к другой подносят небольшой кусочек пушистой ваты. В процессе дыхания пациента определяют проходимость носовых ходов. Дыхание может быть свободным, затрудненным или отсутствовать

Бактериологическое исследование полости носа производится при наличии острого воспалительного процесса гнойного характера или при подозрении на дифтерию носа.

Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани — осуществляется с диагностической целью при воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах. Удаленный кусочек ткани погружают в 10% раствор формалина или 96% спирт и отправляют в патологоанатомическое отделение.

Электрофотографирование полости носа является объективным документирующим методом и находит все более широкое применение. Этот метод эффективен для ранней диагностики и динамического наблюдения. Особую ценность представляет электрофотографирование операционными микроскопами с фотоприставкой. Это позволяет получить фотодокументацию всех этапов хирургического вмешательства.

Исследование околоносовых пазух начинают с осмотра и пальпации мягких тканей лица. При этом определяют наличие припухлости, деформации, болезненных участков.

Методы исследования глотки

Исследование глотки начинают со сбора анамнеза, уточнения субъективных ощущений и нарушения физиологических функций.

Наружный осмотр проводят, обращая внимание на выражение лица, цвет кожных покровов, состояние подчелюстной области. При пальпации подчелюстных лимфоузлов и области шеи необходимо слегка наклонить голову обследуемого и обратить внимание на размеры, количество, болезненность и подвижность лимфатических узлов.

Рентгенологическое исследование глотки производится в боковой проекции в состоянии максимального разгибания головы.

На электрорентгенограммахчетко выявляется структура мягких тканей.

При рентгенокинографииполучают большое количество кинокадров для диагностики дефектов речи.

Рентгеноангиографияиспользуется для диагностики опухолей носоглотки.

Методы исследования гортани.

Перед началом исследования необходимо собрать подробные сведения о признаках нарушения функции органов, обстоятельствах, при которых возникло заболевание, особенностях его течения.

Обследование гортани начинают с осмотра и пальпации и хрящей гортани, и мягких тканей шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани, при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезненности, крепитации.

Исследование слухового анализатора

Исследование слуха начинают со сбора анамнеза, затем проводят наружный осмотр и пальпацию, отоскопию и функциональные исследования уха. Осмотр уха следует проводить после обследования носа и глотки.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие жалобы:

• боли в ушах, локализацию и характер;
• наличие отделяемого, корочек, мокнутья;
• зуд в наружном слуховом проходе;
• «заложенность» ушей, снижение слуха, глухоту;
• шум в ушах, ощущение переливающейся жидкости и т.д.;
• ухудшение общего состояния, головную боль, повышение температуры.

Необходимо уточнить длительность настоящего заболевания; состояние полости носа и носоглотки.

ЛОР:

1. Сурдология- заболевания, связанные с нарушением слуха.
2. Фониотрия – патология голосо-речевого аппарата
3. Отоневрология
4. Вестибулология – патология вестибулярного аппарата
5. Микрохирургическая оториноларингология
6. Детская оториноларингология

Заболевания носа и околоносовых пазух.

Симптомы:

1. затруднение носового дыхания;
2. выделения из полости носа;
3. боли в области носа, в проекции околоносовых пазух; отраженные боли- головные боли, в области лица;
4. нарушения обоняния – гипосмия, аносмия;
5. нарушение тембра голоса – гипонозальность.

Основные методы исследования:

1. наружный осмотр области носа- пальпация, перкуссия
2. риноскопия- инструментальное исследование. В норме- слизистая розовая, влажная, чистая, отделяемого не должно быть, или следы слизи. Перегородка должна быть по средней линии.
3. Лучевые методы исследования: обзорная и контрастная рентгенография
4. Функциональные: ринопневмометрия, орфактометрия (обонятельные функции).
5. Микрориноскопия – с помощью операционной оптики изучение слизистой.

Нозология:

Гипокинезия- недоразвитие органов: срединная, боковая, расщелина, палазия. Лечение оперативное.

Персистенция – сохранение эмбриональных образований, которые к рождению должны отсутствовать. Чаще дермоидные кисты, склонны к нагноению и образованию свищей. Лечение оперативное.

Атрезия хоан – в эмбриональный период хоаны закрыты мембраной, которая должна рассосаться к рождению. Может быть двусторонняя или односторонняя, полная или частичная.

Деформация наружного носа может быть врожденной или приобретенной (чаще травматического генеза). Классификация:

1. Риноскалиоз – боковое смещение
2. Ринокифоз – образование горба.
3. Ринолордоз – седловидный нос
4. Платиния – приплюснутый нос
5. Брахириния – широкий нос
6. Лепториния – узкий нос
7. Молириния – мягкий нос – нарушены структуры хрящей наружного носа.

Часто сочетается с искривлением носовой перегородки.

Искривление носовой перегородки – отклонение от средней линии в виде гребней шипов: врожденная и приобретенная в результате травмы. Сопровождается затруднением дыхания. Диагностика: изучение дыхательной функции носа и риноскопия. Лечебная тактика зависит от выраженности затруднения дыхания.

Гнойно- воспалительные заболевания.

Риниты – диффузное воспаление слизистой оболочки полости носа. Может быть острым и хроническим; инфекционным (специфическое, неспецифическое) и аллергическим.

     Острый инфекционный ринит – острое неспецифическое воспаление слизистой. Возбудители: вирусы – риновирусы, стрептококки, стафилококки, условно-патогенные. Специфические возбудители: коревой, бактерии туберкулеза, грипповой, сифилитический. Возникновению заболевания способствует: переохлаждение, травмы, инородные тела, нахождение в загазованном помещении, курение (особенно пассивное).

Клиническая картина: возникает внезапно. В начале сухость, ощущение жжения. Признаки интоксикации. Постепенно затруднение носового дыхания. Риноскопия- гиперемия и отек слизистой.

Стадия серозных выделений: двустороннее. Риноскопия: резкое сужение носовых ходов, большое количество отделяемого.

Стадия слизистого отделяемого.

Стадия разрешения.

Длительность 6-8 суток, при присоединении бактериальной инфекции до 14 суток.

Хронические риниты – нарушение нервно-рефлекторных механизмов регуляции тонуса сосудов. Дисфункция железистого аппарата. Способствуют: частые острые риниты, загазованность, запыленность, механические факторы ухудшающие внешнее дыхание, алкоголизм, курение, вторичный при хронических синуситах.

Формы:

• катаральная, характерна проба с сосудосуживающими препаратами – при смазывании сосуды суживаются.

• гипертрофическая -  выраженная заложенность носа, выделения скудные или обильные, гипосмия, может быть нарушение слезоотведения. Отрицательная проба с сосудосуживающим препаратом. Лечение: полухирургическое или хирургическое лечение для уменьшения объема слизистой для улучшения дыхания.
• атрофическая - истончение слизистой оболочки. Уменьшается железистый аппарат, атрофия костной ткани. Выраженная сухость, образование корочек, ухудшение обоняния, нарушение дыхания, повышенная кровоточивость. Риноскопически: субатрофия или атрофия слизистых, корочки.
• вазомоторный ринит - гиперреактивность нейрососудистых реакций и гиперсекреция желез.

Формы:

1. нейровегетативная – дисфункция вегетативной нервной системы – гипофункция симпатического и гиперфункция парасимпатического звеньев. Этиология: вегето-сосудистая дистония; на фоне гормонального дисбаланса (во время беременности или полового созревания). Способствует: резкий перепад температур, эмоциональный фактор, прием горячей или острой пищи, прием алкоголя, прием гипотензивных средств. Сухость в носу, чихание, заложенность, обильные выделения.
2. Аллергическая

Аллергический ринит

Группы аллергенов:

1. Сезонные: пыльца растений, березы, ольхи, тополя (обострения с апреля по сентябрь).
2. Круглогодичные – бытовые аллергены: домашняя пыль и ее компоненты (клещи, грибки, экскременты различных насекомых- тараканы), перхоть домашних животных.

Клиническая картина: первые симптомы немедленно после воздействия аллергена- зуд в носу, приступообразное чихание, обильное водянистые выделения из носа, нарастающая заложенность носа, изменение тембра голоса (появление закрытой гнусавости), аллергический конъюнктивит, аллергический дерматит (в форме крапивницы).

Длительность симптомов от 2 до 4 часов, потом исчезают. Вне приступов - норма.

Синуситы.

Синуситы – воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух с возможным вовлечение глубжележащих тканей. Основная функция околоносовых пазух – защитная.

Этиология: респираторные вирусы с присоединением вторичной бактериальной флоры.

Путь проникновения – риногенный через естественные соустья, возможен гематогенный путь проникновения инфекции; одонтогенный гайморит (причинные верхние малые и большие коренные зубы); травматические синуситы – кровоизлияния в пазуху или реактивный отек и на этом фоне развивается воспалительная реакция.

 Зависит от формы: острый синусит и хронический.

Стадии острого синусита:

1. Катаральная – выраженный отек слизистой оболочки, но большого количества экссудата в пазухе нет.
2. Гнойная – в пазухе воспалительный экссудат.
3. Некротическая, геморрагическая, язвенная формы.

Стадии хронического синусита:

1. Катаральная
2. Гнойно-некротическая
3. Пристеночно-гиперпластическая
4. Полипозная форма.

Типичные симптомы: возникают на 4-6 сутки от начала ОРЗ, выраженные головные боли (может быть односторонние); появление чувства тяжести, распирания в проекции пораженной пазухи; выраженная заложенность носа может быть односторонняя, изменяется характер выделений из носа: становятся густыми, слизисто-гнойного характера, их неравномерность – то их нет, то обильное количество.

Страдает общее состояние: вторая волна температуры, интоксикация. По мере прогрессирования – усиливается болевой синдром. Боль усиливается при натуживании,

Хронические синуситы: неправильное лечение острых синуситов, нарушение дыхательной функции носа, одонтогенный гайморит – первично хроническая форма. Встречается примерноу 7% всего населения.

Клиническая картина обострения – в стадии обострения как при остром синусите. Вне обострения: периодическая заложенность носа, выделения (скудные), периодические головные боли, интоксикация – быстрая утомляемость.

Осложнения синуситов

Местные гнойно-воспалительные процессы:

• Риногенные внутриорбитальные осложнения
• Внутричерепные
• Остеомиелит лобной кости или верхней челюсти.

Диагностика болезней глотки, гортани и трахеи

 Острый фарингит.

Острый фарингит – это воспаление слизистой оболочки глотки. Чаще острый фарингит возникает как нисходящее воспаление из полости носа и носоглотки или является следствием острого респираторного вирусного заболевания. Предрасполагающими факторами развития заболевания являются: переохлаждение, курение, раздражение слизистой запылённым воздухом или газами, заболевания зубов и миндалин.

Клиника.

При остром фарингите наиболее частыми проблемами пациента являются першение, саднение, чувство сухости в глотке, болезненность при глотании, боль может иррадиировать в ухо. Отмечается небольшая интоксикация, температура повышается до субфебрильных цифр.

При фарингоскопии определяется гиперемия и отёчность слизистой глотки, нёбных дужек, может быть слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки.

Хронический фарингит.

Хронический фарингит может развиваться при наличии хронических заболеваний носа, придаточных пазух, полости рта. Нередко хронический фарингит наблюдается после удаления нёбных миндалин или аденоидов.

 Аденоиды.

Аденоиды – это гипертрофия носоглоточной миндалины. Встречается у детей в возрасте от 3 до 15 лет. Наибольшая заболеваемость встречается в возрасте 5 – 7 лет. Миндалины обладают высокой иммунологической активностью, поэтому частые простудные заболевания и детские инфекции могут способствовать разрастанию аденоидной ткани. После 15 лет носоглоточная миндалина атрофируется.

.  

Различают 3 степени аденоидов:

I степень – аденоиды прикрывают 1/3 сошника; II степень – аденоиды прикрывают ½ сошника III степень – аденоиды прикрывают 2/3 сошника. Клиника.

Обусловлена степенью гипертрофии. Жалобы пациента: на затруднённое носовое дыхание, усиливающееся во время сна, за счёт прилива крови к миндалине. Отмечается сдавление устьев слуховых труб и снижение слуха. У детей наблюдаются частые насморки, скопление вязкой слизи в носоглотке.  

У детей, страдающих аденоидами – верхняя челюсть удлиняется, твёрдое нёбо высокое сводчатой формы, неправильное расположение зубов, нарушение прикуса, отвисание нижней челюсти, всё это придаёт лицу «аденоидное выражение». При длительном процессе, потенциальными проблемами пациента являются: деформация грудной клетки («куриная грудь»), малокровие, похудение, вялость, энурез, частые головные боли, плохая память и снижение успеваемости в школе.

.

Острые тонзиллиты (Ангины).

Острый тонзиллит – это общее острое инфекционное заболевание, при котором поражается лимфаденоидная ткань глотки. Возбудители ангин различны: стрептококки, стафилококки, вирусы, грибковая флора и др. Заражение происходит воздушнокапельным путём или алиментарным.  

Классификация острых тонзиллитов (ангин).

1. Острые первичные тонзиллиты.

• кокковые ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная, флегмонозная.
• Бациллярные.
• Физо-спирохетозные (язвенно-плёнчатая ангина).
• Грибковые
• вирусные  

2. Острые вторичные тонзиллиты.

• Ангины при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе).
• Ангины при заболеваниях крови (инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

Катаральный тонзиллит начинается остро. У больного появляются следующие проблемы: жжение, ощущение сухости в горле, першение, затем боль при глотании. Появляется общее недомогание, головная боль, повышение температуры до субфебрильных цифр. При осмотре глотки определяется гиперемия нёбных миндалин и нёбных дужек.

Фолликулярный тонзиллит характеризуется проблемами: сильная боль в горле, повышение температуры до фебрильных цифр (38 – 39◦), озноб, общая слабость, увеличение подчелюстных лимфоузлов. В крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При фариноскопии определяется гиперемия и отёчность нёбных миндалин и нёбных дужек, на поверхности миндалин видны округлые желтоватые мелкоточечные налёты (нагноившиеся фолликулы миндалин).

Лакунарный тонзиллит – начало болезни и проблемы пациента как при фолликулярной ангине: сильная боль в глотке, особенно при глотании, озноб, общая слабость, нарушение сна, головная боль, боль в суставах и мышцах, повышение температуры до 39◦. Отмечается увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. При фарингоскопии определяется гиперемия и отёчность нёбных миндалин и нёбных дужек, на поверхности миндалин желтовато-белые гнойные налёты островчатой формы или покрывающие всю зевную поверхность миндалин. Налёты легко снимаются ватным тампоном, и поверхность миндалин не кровоточит.

Флегмонозный тонзиллит (внутриминдаликовый абсцесс). При проникновении инфекции в миндалину, происходит расплавление ткани миндалины и формируется флегмона. Процесс, как правило, односторонний. У пациента появляются следующие проблемы: повышение температуры до 38◦С или выше, неприятные ощущения в глотке, боль при глотании, неприятный запах изо рта, общее недомогание. При фарингоскопии определяется гиперемия и увеличение нёбной миндалины, с одной стороны, её выбухание, наличие конусовидного выпячивания на миндалине или просвечивание гнойника.

Отмечается увеличение подчелюстных лимфоузлов на стороне поражения.

 Хронический тонзиллит.

Хронический тонзиллит – это хроническое воспаление, как правило, нёбных миндалин. Чаще всего хронический тонзиллит развивается после ангины, при снижении общей реактивности организма. Острое воспаление в миндалине не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. Патогенная микрофлора не уничтожается, возникает «бациллоносительство» - очаг дремлющей инфекции. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным аутоинфицированием. В редких случаях хронический тонзиллит возникает без предшествующих ангин. Возникновению и развитию его способствует наличие хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хронические заболевания носа и придаточных пазух и др.), а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия. В результате разрушения белков происходит выработка антител и сенсибилизация организма. «Безангинная форма» встречается у 2 – 4% больных.

Классификация.

Хронический тонзиллит

1. Специфический ((при туберкулёзе, сифилисе, инфекционных гранулёмах)
2. Неспецифический

• компенсированный
• декомпенсированный Клиника.

У пациентов с хроническим тонзиллитом появляются следующие проблемы: частые ангины (2 – 3 раза в год), неприятные ощущения в глотке (першение, жжение, покалывание), неприятный запах изо рта, кашель, быстрая утомляемость, головные боли.

При фарингоскопии определяются местные признаки хронического тонзиллита:

• жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин;
• гиперемия передних нёбных дужек (симптом Гизе);
• отёчность краёв нёбных дужек (симптом Зака);
• валикообразное утолщение краёв нёбных дужек (симптом Преображенского); - рубцовые сращения миндалин с дужками;
• увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

При хроническом декомпенсированном тонзиллите появляются жалобы:

• быстрая утомляемость, слабость, потливость, длительный субфебрилитет.

Осложнения: развитие паратонзиллярного абсцесса, поражения других органов и систем

(ревматизма, миокардиодистрофии, пиелонефрита, заболеваний суставов и др.)

 Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс).

Паратонзиллитом называется гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Инфекция проникает в неё из нёбных миндалин при хроническом тонзиллите (в 80% случаев) или при ангине.

Клиника.

Процесс, как правило, односторонний. По локализации различают: передневерхний, передненижний, задний и боковой паратонзиллярный абсцесс. При передней локализации абсцесс находится между передней нёбной дужкой и миндалиной. Задний – между миндалиной и задней нёбной дужкой, а боковой – между миндалиной и боковой стенкой глотки.

У пациента выявляются следующие проблемы: сильная боль при глотании, тризм жевательных мышц, затруднённое открывание рта, гнусавая, невнятная речь, повышение температуры тела до 38º, общая слабость, отказ от приёма пищи. В крови определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Абсцесс может самостоятельно вскрыться на 3 – 6 день, состояние пациента при этом улучшится. При фарингоскопии определяется асимметрия мягкого нёба, отклонение маленького язычка, резкая гиперемия и инфильтрация нёбной дужки, смещение миндалины к средней линии.

Наиболее тяжело протекает боковой паратонзиллярный абсцесс. Отмечается отёк и инфильтрация мягких тканей шеи, тризм, наклон головы в больную сторону. Самопроизвольного прорыва не наступает, возможно, распространение воспаления на окологлоточную клетчатку.  

Диагностика болезней уха

 Исследование уха. Отоларингологический осмотр.

Наружный осмотр позволяет выявить деформацию ушной раковины, припухлость, гиперемию в области сосцевидного отростка, выделения из уха, нарушение мимики при повреждении лицевого нерва, увеличение лимфатических узлов в области козелка, сосцевидного отростка, ниже ушной раковины, послеоперационные рубцы, состояние входа в наружный слуховой проход.

При пальпации отмечаются болезненность, объем и консистенция ткани в местах воспаления и патологических изменений.

Отоскопия осуществляется с помощью лобного рефлектора и ушной воронк

В слуховом проходе отмечается наличие выделений (гноя, крови), припухлости его стенок в хрящевой или костной части, сужений.

Болезни наружного уха.

 Диффузный гнойный наружный отит.

Гнойное воспаление кожи слухового прохода распространяется и на костную часть слухового прохода, подкожный слой и нередко – на барабанную перепонку.

Этиология, патогенез.

Причиной диффузного отита является инфицирование кожи слухового прохода при механической, термической или химической травмах, гнойном среднем отите, гриппе, дифтерии..

Клиника.

Наружный отит протекает в острой и хронической формах. В острой стадии отмечаются диффузная гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, болезненность при отоскопии, надавливании на козелок.

Процесс более выражен в хрящевой части, но распространяется на костную часть и барабанную перепонку, вызывая сужение слухового прохода. Отмечаются зуд, выделения десквамированного эпидермиса и гноя с гнилостным запахом. При гриппе наблюдаются геморрагические пузырьки на стенках слухового прохода, при дифтерии образуются грязно-серые, с трудом снимающиеся фибринозные налеты.

При хроническом течении наружного отита симптомы менее выражены, но кожа слуховом проходе утолщена, барабанная перепонка инфильтрирована.

Болезни среднего уха.

Острый серозный средний отит.

Острый серозный средний отит характеризуется серозной формой экссудативного воспаления.

Клиника.

Отмечаются снижение слуха, шум в ухе, иногда болевые ощущения, а также чувство переливания жидкости в ухе при изменении положения головы. При отоскопии наблюдается желтоватая, молочная, коричневатая или синеватая окраска барабанной перепонки в зависимости от цвета просвечивающейся жидкости. Иногда транссудат имеет вид вспененных пузырьков, образовавшихся при попадании воздуха через слуховую трубу. Когда он частично заполняет барабанную полость, может быть виден уровень жидкости в виде темно-серой линии. Нередко симптом просвечивания секрета через барабанную перепонку остается незамеченным в связи с кажущимся вначале благоприятным течением отита. Температура тела нормальная или субфебрильная. Вследствие втяжения или выпячивания перепонки и понижения подвижности звукопроводящего аппарата отмечается кондуктивная тугоухость. При наличии жидкости в области лабиринтных окон ухудшается и костно-тканевая проводимость, страдает также тональное восприятие высоких частот. С исчезновением жидкости в барабанной полости слух улучшается, восстанавливается костно-тканевая проводимость.

Острый гнойный средний отит. Острый гнойный средний отит является достаточно частым заболеванием. У взрослых он составляет 25–30 % патологии уха.

Еще чаще возникает острый гнойный средний отит у детей, особенно грудного и младшего возрастов.

Клиника.

Острый средний отит характеризуется бурным развитием и выраженной общей реакцией организма. Температура тела повышается до 38–39 °С. Число лейкоцитов в крови достигает 12 × 109– 15 × 109/л.

В клиническом течении острого отита выделяют три стадии: доперфоративную, перфоративную и репаративную.

Доперфоративная стадия характеризуется болевым синдромом.

Боль ощущается в глубине уха и имеет разнообразные оттенки (колющая, стреляющая, сверлящая, пульсирующая).

Нередко она иррадиирует в зубы, висок, всю соответствующую половину головы и усиливается при глотании, кашле.

Следующим симптомом является заложенность уха, шум в нем в результате воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек.

Объективно отмечается снижение слуха по типу нарушения звукопроведения.

Иногда при вирусном отите страдает также внутреннее ухо, что выражается и в нарушении звуковосприятия.

Перфоративная стадия наступает на 2 – 3-й день от начала заболевания. После прободения барабанной перепонки боль стихает и появляется гноетечение из уха.

Улучшается общее самочувствие, снижается температура тела. Сначала выделения обильные, слизисто-гнойного характера. В первое время они могут поступать из барабанной полости через перфорацию порциями, синхронно пульсу

Через несколько дней количество выделений уменьшается, они приобретают гнойный характер. Гноетечение наблюдается в среднем 10 дней.

Репаративная стадия. При нормальном течении болезни гноетечение из уха прекращается, и перфорация барабанной перепонки самостоятельно рубцуется.

Все субъективные симптомы стихают, гиперемия барабанной перепонки постепенно исчезает. Однако в течение 5–7 дней еще наблюдаются втянутость барабанной перепонки и заложенность уха. Снижение слуха в дальнейшем возникает лишь периодически. Позднее слух нередко нормализуется.

Эти явления связаны с постепенным восстановлением вентиляционной функции слуховой трубы.

 Мастоидит.

Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита.

Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита.

При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости.

Вторичный мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита.

Клиника.

Чаще мастоидит отмечается на исходе острого отита. Для разрушения кости требуется определенное время. Обычно проходит 2–3 недели от начала острого гнойного среднего отита, а затем на фоне улучшения клинической картины вновь возобновляются боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие.

Снижается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха. Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области антрума и верхушки.

Могут наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей.

При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс

При всей неопределенности симптоматики все же имеют место снижение слуха, тупая боль в ухе, чувство заложенности его и наличие в анамнезе воспаления среднего уха. Барабанная перепонка изменена по цвету и инфильтрирована, но может быть даже целой, так как перфорация либо не возникала, либо уже закрылась.

В отличие от нависания задневерхней стенки наружного слухового прохода отмечается лишь сглаженность угла между ней и перепонкой. При вялотекущих мастоидитах чаще преобладает остеит с разрастанием грануляций, без выраженного гнойного процесса.

Болезни внутреннего уха.

 Лабиринтит.

Лабиринтит – это воспалительное заболевание внутреннего уха. Чаще всего заболевание является отогенным осложнением среднего отита.

Гораздо реже встречаются другие осложнения, такие как менингогенный и гематогенный лабиринтиты.

Менингогенный лабиринтит возникает преимущественно у детей раннего возраста на фоне эпидемического цереброспинального менингита.

Гематогенный лабиринтит встречается при различных инфекционных заболеваниях и может быть серозным, гнойным и некротическим. Серозный лабиринтит развивается медленнее, чем гнойный менингогенный лабиринтит.

Клиника.

Клинические проявления отогенного лабиринтита складываются из симптомов нарушения слуховой и вестибулярной функций и зависят от его клинической формы.

Выделяют ограниченный, индуцированный, диффузный серозный и диффузный гнойный лабиринтиты.

Болезни внутреннего уха. Болезнь Меньера. Сенсоневральная тугоухость.

1. Болезнь Меньера.

Под болезнью Меньера понимают периферический лабиринтный синдром невоспалительного генеза, развивающийся в результате нарушения циркуляции ушной лимфы.

Как правило, картина заболевания типична, характеризуется приступами шума в ушах, понижением слуха, головокружением, атаксией и вегетативными расстройствами (тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, холодным потом).

В этом состоянии у больных не отмечалось судорог, потери сознания, заболеваний головного мозга, гнойного процесса в среднем ухе.

Этиология.

Этиология болезни Меньера окончательно не изучена до сих пор.

Клиническая картина включает в себя следующие характерные признаки:

1) рецидивирующий характер и приступообразность течения;

2) кратковременность приступов;

3) наличие всех признаков периферического лабиринтного синдрома;

4) наличие признаков гидропса (невоспалительная реакция эпителия внутреннего уха на раздражение, обусловливающая развитие эндолимфатического отека) лабиринта и флуктуации слуха;

5) хорошее самочувствие в межприступном периоде (исчезновение вестибулярных симптомов) с прогрессирующим снижением слуха;

6) поражение преимущественно одного уха.

Заболевание начинается с постепенного снижения слуха на одно ухо, которое не замечается больным и выявляется лишь в момент первого вестибулярного криза. Даже если пациент и обращается к отоларингологу с жалобами на снижение слуха, то при отсутствии вестибулярных симптомов это не связывается с дебютом болезни Меньера.

В обратимой фазе заболевания отмечается флуктуирующий характер тугоухости (незначительное периодическое ухудшение или улучшение слуха), на который больные редко обращают внимание.

Такая флуктуация слуха возникает вследствие нестабильности повышенного внутрилабиринтного давления. Слух при болезни Меньера вначале нарушен по кондуктивному типу, а затем по смешанному.

 Сенсоневральная тугоухость.

Под сенсоневральной (звуковоспринимающей) тугоухостью понимают поражение слуховой системы от рецептора до слуховой зоны коры головного мозга. В зависимости от уровня патологии ее подразделяют на рецепторную, ретрокохлеарную и центральную (стволовую, подкорковую и корковую). Деление носит условный характер. Наиболее часто встречается рецепторная тугоухость.

Развивается тугоухость по всему частотному спектру, но больше на высокие звуки. Травматическое происхождение тугоухости включает в себя травмы различного генеза.

Наиболее частыми причинами поражения центральных отделов слуховой системы являются опухоли, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, воспалительные процессы мозга, травмы черепа и др.

Сифилитическая тугоухость может вначале характеризоваться нарушением звукопроведения, а затем – звуковосприятия за счет патологии в улитке и центрах слуховой системы.

Корешковой сенсоневральной тугоухостью сопровождается невринома VIII нерва.

Прогрессирование кондуктивной и смешанной тугоухости нередко ведет к поражению слухового рецептора и образованию сенсорного компонента, а затем преобладанию сенсоневральной тугоухости. Вторичная сенсоневральная тугоухость при хроническом гнойном среднем отите, адгезивном отите с течением времени может развиться в результате токсических влияний на внутреннее ухо микроорганизмов, продуктов воспаления и лекарственных препаратов, а также возрастных изменений в органе слуха.

При кохлеарной форме отосклероза причинами сенсоневрального компонента тугоухости являются распространение отосклеротических очагов в барабанную лестницу, разрастание соединительной ткани в перепончатом лабиринте с повреждением волосковых клеток.

Клиника.

По течению различают острую, хроническую формы тугоухости, а также обратимую, стабильную и прогрессирующую.

Больные жалуются на постоянную одно– или двустороннюю тугоухость, которая возникла остро или постепенно, с прогрессированием. Тугоухость может стабилизироваться на длительное время. Она нередко сопровождается субъективным высокочастотным ушным шумом от незначительного, периодического до постоянного и мучительного, иногда становясь основным беспокойством больного.

На первом месте среди внутричерепных отогенных осложнений находится менингит, на втором – абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка, на третьем – синус-тромбоз. Сепсис развивается реже.

Синус-тромбоз может не осложниться септическим состоянием. Самым частым осложнением в детском возрасте является разлитой менингоэнцефалит.

Отогенный разлитой гнойный менингит, или лептоменингит, – воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга с образованием гнойного экссудата и повышением внутричерепного давления. В результате воспаления оболочек и повышенного давления ликвора воспалительная реакция распространяется на вещество мозга. Возникает энцефалит.

Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается помутнение сознания, бред. Больной лежит на спине или на боку с запрокинутой головой.

Положение лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами называется «поза легавой собаки». Разгибание головы и сгибание конечностей обусловлены раздражением мозговых оболочек.

Температура тела постоянно повышена до 39–40 °С и более. Пульс учащенный.

Больного беспокоят выраженная головная боль, тошнота и рвота центрального генеза, связанные с повышением внутричерепного давления. Головная боль усиливается при действии света, звука или прикосновении к больному.

Диагноз подтверждается менингиальными симптомами – ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, верхним и нижним симптомами Брудзинского, обусловленными раздражением задних корешков спинного мозга.

развивается медленно. Иногда встречаются молниеносные формы менингита при остром гнойном среднем отите у детей.

Отогенные абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка возникают в непосредственной близости от очага инфекции. Эти абсцессы являются первичными в отличие от глубоких и контралатеральных вторичных абсцессов при сепсисе.

В височной доле головного мозга абсцесс имеет чаще округлую форму, а в мозжечке – щелевидную.

Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Однако нередко капсула отсутствует и абсцесс окружен воспаленным и размягченным веществом мозга.

Выделяют начальную, латентную и явную стадии развития абсцесса.

Начальная стадия характеризуется легкими мозговыми симптомами: головной болью, слабостью, тошнотой и рвотой, субфебрильной температурой тела.

Продолжительность ее 1–2 недели. Далее в течение 2–6 недель развития латентной стадии явных симптомов поражения мозга не наблюдается, но самочувствие пациента чаще изменено.Ухудшается настроение, развивается апатия, отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость. Явная стадия длится в среднем 2 недели.

Симптомы в явной стадии можно подразделить на четыре группы: общеинфекционные, общемозговые, проводниковые и очаговые. В первую группу относят общую слабость, отсутствие аппетита, задержку стула, похудание.

Температура тела обычно нормальная или субфебрильная, СОЭ повышена, лейкоцитоз умеренный без значительного изменения лейкоцитарной формулы крови.

Может отмечаться эпизодическое нерегулярное повышение температуры тела.

Общемозговые симптомы характеризуются повышением внутричерепного давления. Свойственны головная боль, рвота без предшествующей тошноты, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. В отличие от менингита наблюдается брадикардия вследствие давления на продолговатый мозг.

Наибольшее диагностическое значение имеют очаговые неврологические симптомы.

Поражение височной доли головного мозга (левой – у правшей и правой – у левшей) характеризуется сенсорной и амнестической афазией.

При сенсорной афазии и сохранном слухе больной не понимает того, что ему говорят. Речь его становится бессмысленным набором слов.

Это происходит вследствие поражения центра Вернике в средних и задних отделах верхней височной извилины. Больной не может также читать (алексия) и писать (аграфия).

Амнестическая афазия проявляется тем, что пациент вместо названия предметов описывает их назначение, что связано со зрительно-слуховой диссоциацией в результате поражения нижних и задних отделов височной и теменной долей.

Абсцесс мозжечка характеризуется нарушением тонуса конечностей, атаксией, спонтанным нистагмом и мозжечковыми симптомами.

При абсцессах мозга отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 20 мм/ч и выше.

Ликвор вытекает под давлением, прозрачный, с небольшим содержанием белка и слабо выраженным плеоцитозом (до 100–200 клеток в 1 мкл). При прорыве гноя в субарахноидальное пространство развивается вторичный менингит с соответствующей картиной ликвора.

Дислокация структур головного мозга подтверждается с помощью эхоэнцефалографии.

Точную локализацию абсцесса устанавливают посредством компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

При отсутствии возможности выполнения последних могут производиться церебральная ангиография и пневмоэнцефалография, а также радиоизотопная сцинтиграфия.

Отогенный сепсис. Генерализация инфекции при остром отите происходит нередко первичногематогенно, а при хроническом отите – чаще всего после тромбофлебита сигмовидного синуса. Реже поражаются луковица яремной вены, поперечный, верхний и нижний каменистые синусы. К проникновению гнойной инфекции в кровоток приводитинфицирование и распад тромба. Тромбоз синусов не всегда приводит к сепсису.Даже в случае инфицирования возможна его организация. При синусогенном сепсисе прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятен.Летальность составляет 2–4 %. Различают три клинические формы отогенного сепсиса: септицемию, септикопиемию и бактериальный шок.При первично-гематогенной природе сепсиса на почве острого гнойного отита у детей септическая реакция развивается бурно, но она является сравнительно легко обратимой.Эта форма сепсиса характеризуется преимущественно септицемией и токсемией.При выраженном снижении резистентности и изменении реактивности могут наблюдаться молниеносные формы сепсиса. Прогноз при них неблагоприятный.

Характерным симптомом сепсиса является гектическая ремитирующая лихорадка, сопровождающаяся ознобом с последующим проливным потом.Таких резких подъемов и падений температуры в течение дня может быть несколько, поэтому температура тела измеряется через каждые 4 ч.У детей температура чаще повышена постоянно.Отмечается бледность кожных покровов с землистым оттенком. Желтушность кожи и иктеричность склер развиваются в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) и гепатоспленомегалии.Изменения крови заключаются в выраженном нейтрофильном лейкоцитозе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, увеличении СОЭ, нарастающей гипохромной анемии, гипоальбуминемии и гипопротеинемии.

Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим гнойным средним отитом и ранняя санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.

 Травматическое поражение уха.

По вызывающему повреждение фактору травмы уха могут быть различны. Наиболее частыми повреждающими факторами являются механические, химические и термические. Повреждения бывают поверхностными (без разрушения костей) и глубокими (с трещинами и переломами височных костей).

 Механические повреждения.

Отгематома – кровоизлияние между хрящом и надхрящницей ушной раковины. Причинами отгематомы являются травмы ушной раковины. Даже несильная травма ушной раковины может вызвать отгематому. Она имеет вид полушаровидной гладкой припухлости багрового цвета на передней поверхности ушной раковины, бывает болезненной, флуктуирующей.

 Повреждения ушной раковины.

Поверхностные повреждения ушной раковины возникают при ушибах, ударах, порезах, укусах насекомых. Бывает частичный или полный отрыв ушной раковины.

 Повреждения барабанной перепонки.

Повреждения барабанной перепонки возникают в результате повышения или понижения давления в слуховом проходе вследствие герметичного закрытия его во время удара по уху, падения на него, игры в снежки, прыжках в воду, нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов, кессонщиков, баротравме от взрыва, а также при лечении больных в барокамере. Целостность барабанной перепонки может нарушаться при переломах основания черепа, пирамиды височной кости.

Отмечаются резкая боль в ухе, шум и тугоухость. При отоскопии наблюдаются кровоизлияния в барабанную перепонку, гематома в барабанной полости, кровотечение из уха и травматическая перфорация вплоть до полного дефекта перепонки.

 Повреждения слуховых косточек.

Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки. Развиваются перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени.

Если при отоскопии и микроскопии не обнаруживаются повреждения слуховых косточек, то диагностировать это трудно (кондуктивная тугоухость зависит от состояния всей цепи звукопроводящего аппарата). При целой барабанной перепонке можно выявить разрыв цепи слуховых косточек с помощью тимпанометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D (гиперподатливость барабанной перепонки). При перфорации барабанной перепонки и нарушении цепи слуховых косточек характер их патологии чаще всего распознается во время операции – тимпанопластики.

 Перелом височных костей.

Различают продольный и поперечный переломы височной кости.

Продольный перелом соответствует поперечному перелому основания черепа. При продольном переломе пирамиды височной кости может быть разрыв барабанной перепонки, так как трещина проходит через крышу барабанной полости, верхнюю стенку наружного слухового прохода. Отмечаются тяжелое состояние, кровотечение и ликворея из уха, нарушение слуха. Может быть паралич лицевого нерва. Рентгенография височных костей подтверждает перелом или трещину. Переломы основания черепа и пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора из уха считаются открытыми травмами в связи с возможностью инфицирования полости черепа.

Поперечный перелом. При поперечном переломе височной кости барабанная перепонка часто не страдает, трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому нарушаются слуховая и вестибулярная функции, выявляется паралич лицевого нерва. Кровотечения и ликвореи из уха не бывает.

Особая опасность переломов височной кости состоит в возможном развитии внутричерепных осложнений (отогенногопахилептоменингита и энцефалита) при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

Обращают внимание на тяжелое состояние больного, спонтанные вестибулярные реакции (головокружение, нистагм, отклонение рук, нарушение статического и динамического равновесия, тошноту и рвоту), симптом двойного пятна на перевязочном материале при кровотечении из уха с отоликвореей, тугоухость или отсутствие слуха, паралич лицевого нерва, менингиальные и очаговые мозговые симптомы.

Отоликворея.

Отоликворея, как правило, прекращается самостоятельно. При продолжающейся ликворее производят операцию на среднем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки и пластикой ее дефекта височной мышцей.

Стойкий паралич лицевого нерва требует хирургической декомпрессии. Костный канал нерва в височной кости обнажается, и вскрывается его эпиневральная оболочка. При разрыве нерва края сшиваются или производится нейропластика. Операция должна осуществляться до наступления необратимых дегеративных изменений в нерве (не позднее 6 месяцев с момента травмы).

Инородные тела уха.

Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще встречаются у детей, которые во время игр засовывают себе в ухо различные мелкие предметы. У взрослых инородными телами могут быть обломки спичек, кусочки ваты, застрявшие в слуховом проходе. Иногда во сне в ухо проникают насекомые. Симптомы зависят от величины и характера инородных тел наружного уха. Инородные тела с гладкой поверхностью не травмируют кожу слухового прохода и долго не проявляются симптомами.

Другие предметы часто приводят к появлению наружного отита с раневой и язвенной поверхностью. Одним из симптомов обтурирующего инородного тела являются кондуктивная тугоухость и шум в ухе. При частичной закупорке слухового прохода слух не ухудшается. Насекомые в момент движения в ухе причиняют неприятные, мучительные ощущения, особенно в области барабанной перепонки.

При грубых, неудачных врачебных манипуляциях во время попытки извлечения инородного тела может произойти повреждение барабанной перепонки и среднего уха.

Распознавание инородных тел не вызывает трудностей при отоскопии и зондировании

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №11 Диагностика заболеваний глаз

Для оценки состояния органа зрения необходимо проведение комплексного офтальмологического обследования. При первичном осмотре глаз офтальмолог обращает внимание на веки, глазную щель, положение глазного яблока, определяет реакцию зрачка на свет.

Диагностика амблиопии (снижение остроты зрения одного или обоих глаз).

Общую информацию о состоянии зрения получают с помощью офтальмологических тестов: проверки остроты зрения без коррекции и на ее фоне, цветового тестирования, периметрии, теста на преломление. В зависимости от снижения остроты зрения определяется степень её выраженности.

Для осмотра структур глаза проводится офтальмоскопия, биомикроскопия, обследование глазного дня с линзой Гольдмана. Для определения прозрачности преломляющих сред (хрусталика и стекловидного тела) используется осмотр глаза в проходящем свете. При непрозрачности сред их состояние исследуют с помощью УЗИ глаза.

Из биометрических исследований важнейшую роль играет определение угла косоглазия по Гиршбергу и измерение угла косоглазия на синаптофоре (прибор для диагностики и лечения косоглазия). С целью исключения рефракционной и анизометропической амблиопии показано исследования рефракции: проведение рефрактометрии и скиаскопии.

В комплексное обследование пациентов может включаться тонометрия, электроретинография; при необходимости – консультация невролога.

Диагностика косоглазия.

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Диагностика близорукости.

Постановка диагноза близорукости требует проведения офтальмологических тестов, осмотра структур глаза, исследования рефракции, проведения УЗИ глаза. Визометрия (проверка остроты зрения) проводится по таблице с использованием набора пробных очковых линз и носит субъективный характер. Поэтому данный вид исследования при близорукости необходимо дополнять объективной диагностикой: скиаскопией, рефрактометрией, которые проводятся после циклоплегии и позволяют определить истинную величину рефракции глаза.

Проведение офтальмоскопии и биомикроскопии глаза с линзой Гольдмана при близорукости необходимо для выявления изменений на сетчатке (кровоизлияний, дистрофии, миопического конуса, пятна Фукса), выпячивания склеры (стафиломы), помутнения хрусталика и пр. Для измерения переднезадней оси глаза и величины хрусталика, оценки гомогенности стекловидного тела, исключения отслойки сетчатки показано проведение УЗИ глаза. Дифференциальная диагностика проводится между истинной близорукостью и ложной, а также транзиторной миопией.

Воспалительные заболевания глаз

Халазион.

Это заболевание представляет собой пролиферативное воспаление желез хряща века, которое возникает при образовании в толще хряща плотного узелка, который может увеличиваться до размера крупной горошины. Халазионы могут быть как единичными, так и множественными. При осмотре глаза больного со стороны конъюнктивы отмечается беловато-желтое содержимое.

Блефарит. Данное заболевание представляет собой воспаление краев век, которое проявляется в виде простой или язвенной формы. Основными причинами развития блефарита являются болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и обменные нарушения, глистная инвазия и авитаминоз. При чешуйчатом блефарите появляется выраженное покраснение. У больного возникают чувство засоренности в глазах и зуд, а также наблюдаются учащение мигания и пенистые выделения в углах глазной щели. Края век приобретают устойчивый красный цвет. Отмечаются гиперемия и истончение кожи, которая у корней ресниц покрывается мелкими сухими чешуйками. В основном больные жалуются на зуд в веках и затруднение при чтении при искусственном освещении. Если развивается язвенный блефарит, у краев век скапливаются гнойные корочки, после отпадания которых появляются кровоточащие язвы. Имеются также участки, где ресницы не растут или растут неправильно (трихиаз). На месте язв образуются рубцы и происходит деформация век.

Дакриоаденит.Это острое воспаление слезной железы, характеризующееся отеком и болезненной припухлостью слезной железы.Наблюдаются слезотечение, гнойное отделяемое из конъюнктивной полости, отек, покраснение и припухлость слезной железы, а также ухудшение общего состояния. Кроме того, происходит повышение температуры тела.Основным признаком является развитие болезненной припухлости в верхнем наружном углу глазницы со смещением глаза книзу к носу.При негнойном поражении заболевание заканчивается через 10–15 дней полным выздоровлением. В случае гнойного воспаления отек распространяется на височную область, глазная щель закрывается, начинается обильное слезотечение. Если формируется абсцесс железы, он может прорваться в конъюнктивальную область или через кожу.

Дакриоцистит. Это заболевание представляет собой острое или хроническое воспаление слезного мешка.Наблюдаются слезотечение и появление гнойного отделяемого из конъюнктивной полости, а также уплотнение тканей и припухлость в области нижненосового угла глазницы. В окружности слезного мешка формируется гнойник, который может самопроизвольно вскрываться.Может также возникнуть флегмона слезного мешка, если инфекция распространяется на окружающие ткани. Это сопровождается общим недомоганием, повышением температуры и головной болью.Хронически протекающий дакриоцистит опасен осложнениями.

Конъюнктивиты.

Конъюнктивит – воспаление конъюнктивы. Причинами его развития являются инфекции, аллергические реакции и общие заболевания. Наиболее часто он возникает в результате вирусных и бактериальных инфекций.Конъюнктивит проявляется выделением слизи или гноя из конъюнктивального мешка, жжением и резью в глазах. Конъюнктива век гиперемированная, имеет красный цвет, в месте переходной складки она собирается в морщины, там могут появляться сосочки и фолликулы. Возникает также отек склеры.В зависимости от характера отделяемого конъюнктивиты подразделяются на катаральные, гнойные и фибринозные.Выделяются, в зависимости от причины, их вызвавшей, острые пневмококковые конъюнктивиты, острый эпидемический бактериальный конъюнктивит, острый гонококковый конъюнктивит, дифтерийный конъюнктивит и хламидийный конъюнктивит.

Склерит. Склерит представляет собой воспалительное заболевание роговицы, характеризующееся покраснением глазного яблока и болью при зажмуривании и пальпации. При осмотре определяют небольшое локальное припухание красно-фиолетового цвета.При длительном течении могут вовлекаться роговица и сосудистая оболочка глаза. После воспаления склера место склерита утончается, темнеет и образуется стафилома склер.Эписклеритпредставляет собой воспалительный процесс, поражающий поверхностные слои склеры. Он начинается с покраснения глазного яблока и возникновения болей в нем.На глазном яблоке отмечаются гиперемия и припухлость ярко-красного цвета. Воспалительный процесс протекает с обострениями и ремиссиями без нарушения зрительных функций.

Кератит. Кератит – острое воспалительное заболевание роговицы. Причинами его развития могут быть как попадания инфекции извне, так и общие заболевания. Основными проявлениями заболевания являются единичные или множественные инфильтраты, которые могут располагаться в центре роговицы или на периферии.Признаки развития кератита заключаются в появлении роговичного синдрома, проявляющегося в слезотечении, светобоязни, ощущении инородного тела в глазу и покраснении глазного яблока. Кроме того, наблюдаются помутнение роговицы и появление рубцов на этом месте.Отсутствует роговичный синдром, помутнение роговицы блестящее, белесоватого цвета с четкими границами. На месте поражения роговицы наблюдается инфильтрат, который может находиться в любом слое роговицы – поверхностно или глубоко, а также он может иметь различную форму и располагаться на всей роговице.

Герпетический кератит. Герпетический кератит вызывается вирусом герпеса. Он существует в виде 2 следующих форм: первичный герпес, при котором отсутствуют антитела к нему, и послепервичный герпес, когда заражение уже произошло и образовалось некоторое количество антител.Чаще всего первичный герпес встречается у детей в возрасте до 5 лет. Это объясняется отсутствием у них специфического иммунитета. Заболевание протекает остро, длительно и тяжело. Основные признаки появляются на фоне вирусной инфекции и выражаются выраженным роговичным синдромом, появлением боли и помутнением роговицы. Часто имеет место серозное отделяемое из конъюнктивального мешка. Послепервичный герпес имеет подострое течение и длится 2–3 недели. Имеет место сезонность заболевания – весной и осенью. При данной форме появляются неприятные ощущения в глазу, которые сменяются колющей болью, светобоязнью, слезотечением и покраснением.

Иридоциклит. Это воспалительный процесс радужной оболочки и ресничного тела, который возникает при заболеваниях глаза, инфекционных заболеваниях и нарушении обмена веществ.Возникают ломящие боли в глазу, которые распространяющиеся на височную область и половину головы со стороны больного глаза. Наблюдаются светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. Кроме того, происходит ухудшение зрения.При внешнем осмотре отмечается расширение проходящих в склере сосудов с образованием розово-фиолетового венчика. На задней поверхности роговицы могут появиться отложения клеточных элементов разного цвета и размеров – преципитаты. При офтальмоскопии выявляются плавающие или фиксированные помутнения в виде тяжей и нитей. Глаз при давлении мягкий. Если зрачок сращен с хрусталиком, внутриглазное давление повышается.

Хориоретинит. Это воспалительные изменения сетчатки, которые могут возникнуть при травмах глаз, а также острых и хронических инфекционных заболеваниях.Происходит понижение зрения, возникают мерцание перед глазами, искажение предметов и скотомы в поле зрения. При осмотре глазного дна определяются сероватые или желтоватые очаги с нечеткими контурами. В результате может возникнуть атрофия сетчатки.

Неврит зрительного нерва. Неврит зрительного нерва может возникнуть при воспалительных заболеваниях глаза, а также при общих заболеваниях.Происходит ухудшение зрения вплоть до полной слепоты, а также наблюдаются периодически возникающие боли при движении глазного яблока. Неврит часто заканчивается атрофией зрительного нерва.

Нарушение гемо- и гидродинамики глаз. Травмы органов зрения.

Процесс циркуляции водянистой влаги в глазу называется гидродмнамикой глаза.

Внутриглазное давление – давление, оказываемое содержимым глазного яблока на его наружную оболочку, зависит в основном от меняющегося количества водянистой влаги в глазном яблоке, поскольку величина хрусталика , стекловидного тела и других структур стабильна. Водянистая влага постоянно образуется в ресничном теле путём ультрафильтрации из крови, поступает в заднюю камеру глаза, оттуда через зрачок – в переднюю камеру и оттекает из глаза через радужно – роговичный угол, где расположена дренажная система глаза. Уровень внутриглазного давления зависит от продукции ресничным телом водянистой влаги и скорости её оттока из глаза. Измерение величины внутриглазного давления называется тонометрией. В норме величина ВГД равна 14-28 ммрт.ст. У каждого человека ВГД имеет свой суточный ритм. Оно обычно выше в утренние и ниже в вечерние часы. Эта нормальная разница ВГД утром и вечером называется суточными колебаниями и составляет 4 – 6 мм рт. ст. При патологии ВГД может понижаться (гипотензия глаза) и повышаться (гипертензия глаза).        

Глаукома

        Стабильное повышение ВГД с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающее снижение зрительных функций называется глаукомой.

 Основные признаки глаукомы:

 1) повышение внутриглазного давления;

 2) глаукоматозная экскавация зрительного нерва. Она проявляется образованием углубления, которое доходит до края диска с последующей атрофией зрительного нерва.

 3) Дефекты поля зрения. В далеко зашедшей стадии процесса поле зрения становится трубочным, т.е. так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубку. В терминальной стадии зрительные функции полностью утрачиваются. 

Различают глаукому первичную, вторичную и врождённую.                                                Врождённая глаукома является следствием недоразвития путей оттока водянистой влаги в глазном яблоке. К развитию заболевания приводят инфекционные заболевания - краснуха, тиф. сифилис, эпидемический паротит, авитаминоз А, механические травмы матери во время беременности, алкоголизм матери, ионизирующая радиация. Основным признаком процесса является врождённую глаукому, которые у новорожденных очень эластичны. Она может носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде. Врождённую глаукому можно заподозрить у новорождённого с увеличенным размером роговицы, которая в норме имеет диаметр 9 мм. Из-за растяжения и выпячивания глазного яблока вследствие увеличенного количества жидкости в глазу врождённую глаукому называют гидрофтальмом( «водянка глаза») или буфтальмом (бычий глаз). Вначале отмечается светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы, а затем растяжение оболочек глазного яблока и связанные с ним изменения (увеличение диаметра роговицы, помутнения на её задней поверхности, углубление передней камеры, атрофия радужной оболочки, расширение зрачка). В развитой стадии болезни наступает атрофия зрительного нерва. Лечение врождённой глаукомы хирургическое (гониотомия).                        

Первичная глаукома - это группа хронических заболеваний глаза, характеризующихся повышением ВГД и вызванной этим повышением прогрессирующей экскавацией с последующей атрофией зрительного нерва. Патология гидродинамики связана с возникновением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жидкости между полостями глазного яблока и её отток из глаза. Первичная глаукома классифицируется по форме: закрытоугольная, открытоугольная и смешанная. По стадии: начальная (1), развитая(2), далеко зашедшая(3), терминальная (4). По состоянию ВГД - нормальное, умеренно повышенное, высокое. По динамике зрительных функций – стабилизированная и нестабилизированная.                        

Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи с значительным ухудшением зрения. Она относится к генетически обусловленным заболеваниям. Иногда больные жалуются на чувство полноты в глазах, головную боль, затуманенность зрения, появление радужных кругов при взгляде на свет. Изменения в глазу очень скудные. Обнаруживаются расширения передних цилиарных артерий (симптом кобры), дистрофия радужной оболочки и нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка. Угол передней камеры глаза открыт. Повышение ВГД непостоянно. Экскавация зрительного нерва и изменения поля зрения возникают спустя несколько лет. Зрение постепенно ухудшается вплоть до слепоты.                        

Закрытоугольная глаукома обусловлена блокадой угла передней камеры корнем радужной оболочки. Для неё характерны периодически повторяющиеся боль в глазу, головная боль, затуманивание зрения, появление радужных кругов вокруг источника света и застойные явления в переднем отделе глаза. Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю ухудшен, жидкость скапливается в задней камере и выпячивает радужку в переднюю камеру (бомбаж радужки). Радужно - роговичный угол суживается или совсем закрывается корнем радужки. Заболевание протекает в виде подострого и острого приступа глаукомы. Подострый приступ часто бывает во время сна. Больной отмечает боли в глазу, головную боль, туман перед глазами, радужные круги вокруг источника света. Приступ проходит самостоятельно или после применения лекарственных средств. Острый приступ развивается при полной блокаде корнем радужки угла передней камеры глаза. Приступ возникает под действием ряда факторов: эмоционального напряжения, длительного пребывания в темноте, при медикаментозном расширении зрачка или без видимых причин. Больной отмечает боли в глазу, головную боль, туман перед глазами, радужные круги вокруг источника света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. При осмотре отмечается выраженная инъекция передних цилиарных артерий, роговица отёчна, камера мелкая, зрачок расширен и не реагирует на свет, радужка отёчна. На глазном дне – отёк диска зрительного нерва. При гониоскопии угол камеры полностью закрыт. ВГД повышается до 60-80 мм рт. ст. На ощупь глаз плотный, как камень. Зрение резко понижается.        Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги. Встречаются глаукомы увеальная (следствие воспаления сосудистой оболочки), факогенетическая( при смещении хрусталика), сосудистая(после тромбоза вен сетчатки), травматическая(после контузий и проникающих ранений). Вторичная глаукома может развиться при дистрофических и дегенеративных процессах, при опухолях глаза.                                                                

Окклюзия центральной артерии сетчатки − острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки или ее ветвях. Чаще встречается у мужчин в возрасте 60 − 70 лет. Окклюзия артерии сетчатки всегда является следствием общего заболевания. Факторами, предрасполагающими к артериальной окклюзии сетчатки, являются: гипертоническая болезнь (25%), атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы (35%), ревмокардит (7%), височный артериит (3%). Примерно в 25 − 30% случаев установить этиологию заболевания не удается. Несомненными факторами риска также являются заболевания крови (ухудшающие ее реологические свойства), сахарный диабет, антифосфолипидный синдром, переломы длинных трубчатых костей. Непосредственными причинами возникновения окклюзии ЦАС являются спазм (около 50% случаев), тромбоз (45%) или эмболия (3 − 5%) артериол сетчатки. Возможен их коллапс (менее 1%) на фоне массивной кровопотери в результате маточного, желудочного кровотечения, разрыва органов брюшной полости при травмах. Как правило, возникает на одном глазу, хотя при спазмах и коллапсах изредка встречается двустороннее поражение. В молодом возрасте циркуляторные расстройства в сетчатке чаще развиваются из-за эмболии фрагментами тромба предсердия (приобретенные пороки сердца), изъязвленных клапанов сердца (инфекционныйэндокардит); спазмов при нейроциркуляторной дистонии; или тромбоза просвета сосуда, суженного из-за ретиноваскулита (ревматические заболевания, цитомегаловирусный ретинит, геморрагический ВИЧ-ретиноваскулит). У пациентов средних лет обычно наблюдается спазм ретинальных артерий на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, экзогенных и эндогенных интоксикаций организма. У пожилых окклюзия ЦАС чаще обусловлена тромбозом атероматозно измененного участка кзади от решетчатой пластинки склеры или окклюзией эмболом, оторвавшимся от пристеночного тромба в сонной артерии (холестериновый эмбол из липидного ядра бляшки), усугубленных спазмом ретинальных артерий. Иногда возникает как проявление гигантоклеточного височного артериита. Более редкие причины окклюзии центральной артерии сетчатки — артерииты или невриты зрительного нерва, приводящие к облитерации сосудов. Прекращение кровообращения в ретинальных артериях приводит к ишемическому некрозу внутренних слоев сетчатки, за которым следует аутолиз и отложение в слое разрушенных ганглиозных клеток и фрагментированных остатков нервных волокон липидных субстанций и макрофагов. Через несколько дней кровоток в ретинальных сосудах частично восстанавливается, в течение примерно 3 недель исчезает помутнение сетчатки. В заключительной стадии отмечается глиозное перерождение внутренних слоев сетчатки, облитерация ретинальных сосудов и атрофия зрительного нерва.

Диагностика опирается на: анамнез, данные офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии глазного дна. Заболевание начинается внезапным стойким безболезненным выраженным (вплоть до слепоты) снижением зрения в одном глазу, реже, сужением или секторальным выпадением поля зрения. В 12% случаев этому может предшествовать кратковременная преходящая слепота, характерная для спазма, или фотопсии (серии световых вспышек в глазу), типичные для тромбозов. Классическая офтальмоскопическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки представляет собой:

− распространенный ишемический отек сетчатки с ярким темно-красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки», обусловленный просвечиванием сосудистой оболочки через тонкую сетчатку макулярной области). Обширный, с нечеткими контурами серовато-белый очаг помутнения сетчатки в форме горизонтального овала, захватывающий пятно сетчатки и участок вокруг ДЗН, появляется уже через 15 − 20 мин.;

− стушеванность границ неизмененного диска зрительного нерва из-за отека окружающей сетчатки;

− резкое сужение и неравномерный «четкообразный» калибр артериол, сужение венул;

− при сохранении кровотока дистальнее окклюзии он носит сегментарный характер, возможны маятникообразные движения столбика крови;

− в первые дни заболевания в просвете артериол могут быть обнаружены эмболы.

Через 3 недели отек сетчатки исчезает, она вновь становится прозрачной, но это свидетельствует не о выздоровлении, а об атрофии ретинальной ткани. Спустя несколько недель после острого ретинального инсульта наступает прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва с сохранением его четких границ. При флюоресцентной ангиографии отмечается либо отсутствие контрастирования дистальной части пораженной артерии, либо ее резкое сужение и неравномерный сегментарный кровоток в случае частичного сохранения проходимости.

ПМ 01. МДК. 01.01 Диагностическая деятельность в хирургии

Лекция №12-13 Доброкачественные опухоли. Злокачественные опухоли

Организация онкологической помощи.

Онкологическая служба (или система организации онкологической помощи) – это совокупность специализированных медицинских учреждений и структурных подразделений лечебных организаций общего профиля, которые оказывают медицинскую помощь пациентам со злокачественными новообразованиями в соответствии с документами, регламентирующими их деятельность.

Основными из этих задач являются:

1) учет онкологических больных и заболеваний;

2) анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований;

3) обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических больных; осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными;

4) анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;

5) разработка территориальных программ противораковых мероприятий;

6) осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований;

7) организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.

Основной принцип в организации помощи онкологическим больным — диспансерное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, городской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. ПА Герцена, Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-исследовательских институтах разрабатываются вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах.

Опухоль – это патологический процесс, связанный с разрастанием ткани, клетки которой приобрели способность к беспредельному, нерегулируемому раз-множению. Синонимы термина опухолей: tumor (лат. – опухоль, припухлость); neoplasma (греч. - новообразование), blastoma (греч. - опухоль).

Доброкачественная опухоль – растет медленно, имеет четкие границы и нередко окружена капсулой. При своем росте и развитии доброкачественная опухоль сдавливает и оттесняет окружающие ее ткани.

Злокачественная опухоль – агрессивно растет и имеет свойство проникать

не только в окружающие ткани, но и распространяется по кровотоку и лимфатическим сосудам в другие органы (метастазирование).

Характерные особенности опухолевого процесса:

1. Опухоль растет из себя (маноклональная гипотеза) достаточно одной

клетки, подвергшейся бластотрансформации, чтобы из нее развилась опухоль;

2. Беспредельное нерегулируемое размножение клеток передаваемое по

наследству;

3. Атипизм и снижение дифференцировки;

4. Особенности роста;

5. Способность к рецидивированию:

 ложные рецидивы - после нерадикального ее удаления;

 истинные рецидивы – появление опухоли в данном органе после

радикального удаления;

6. Способность к метастазированию.

Клинические группы в онкологии были разработаны для удобства диспансеризации пациентов в отношении онкологической патологии. Всего выделяют 4 клинические группы.

Первая клиническая группа

Первая клиническая группа делится на две подгруппы:

• Пациенты с подозрением на злокачественные новообразования. Такие пациенты направляются на специальное обследование для уточнения диагноза. На все отводится максимум 10 дней. Если диагноз подтверждается, пациент переводится во вторую клиническую группу.
• Пациенты с предраковыми злокачественными новообразованиями. Они подлежат лечению в амбулаторных или стационарных условиях. После излечения должны находиться под динамическим наблюдением в течение года, с периодичностью осмотра раз в 3 месяца. Если после истечения этого времени отсутствуют данные за рецидив, пациент снимается с учета.

Вторая клиническая группа

Ко второй клинической группе относятся пациенты с подтвержденным онкологическим диагнозом, которые подлежат радикальному лечению. Его следует начать в течение 7-10 дней от момента постановки диагноза. После окончания лечения и достижения ремиссии, пациенты переводятся в третью клиническую группу. Если лечение не радикальное, пациент остается в этой же группе. При появлении метастазов, переводится в 4 группу.

Третья клиническая группа

К третьей клинической группе относят пациентов, которые прошли противоопухолевое лечение и достигли ремиссии. Они подлежат диспансерному наблюдению пожизненно (с учета не снимаются). В первый год после окончания противоопухолевого лечения они осматриваются раз в три месяца, на второй год — раз в 6 месяцев, а затем раз в год. Если у больного возникает местный рецидив, его переводят опять во вторую группу. При обнаружении метастазов, его переводят в четвертую.

Четвертая клиническая группа

К 4 клинической группе относят пациентов с запущенными формами онкопатологии, чаще всего речь идет о наличии отдаленных метастазов. В этом случае проводится паллиативное лечение, которое в обязательном порядке согласуется с онкологами.

Методы диагностики в онкологии

Диагностика в онкологии — это многоступенчатый процесс, который предполагает обнаружение опухоли, ее морфологическую верификацию, а также определение степени ее распространенности (стадирование).

Раннее обнаружение рака повышает шансы на успешное излечение наименее травматичными методами. Здесь важное значение имеют скрининговые программы, которые направлены на массовое обследование пациентов из группы высокого риска, у которых нет симптомов патологии. В разных странах скрининговые программы отличаются, в зависимости от локальной структуры заболеваемости и финансовых возможностей системы здравоохранения. Наиболее актуальными программами являются:

• Скрининг рака шейки матки — выполняется гинекологический осмотр с мазком на онкоцитологию, кольпоскопией, а в ряде стран проводится анализ на вирус папилломы человека методом ПЦР.
• Скрининг рака молочной железы предполагает регулярное проведение женщинам старше определенного возраста маммографии и/или УЗИ.
• Скрининг колоректального рака. В данном случае может применяться анализ кала на скрытую кровь, который помогает обнаружить кровоточащие полипы и злокачественные опухоли. Однако более информативным является тотальная колоноскопия. С ее помощью можно осмотреть весь толстый кишечник, одновременно удалить полипы или при необходимости провести биопсию из подозрительного новообразования. Сейчас эта процедура проводится под наркозом, что позволяет избежать пациенту неприятных ощущений.

Что касается симптомов, то насторожить должно необъяснимое снижение веса, более, чем на 10% в течение полугода, периодическое необъяснимое повышение температуры, общая слабость, повышенная утомляемость, анемия.

Одним из этапов диагностики является обнаружение опухоли. Как правило, это делается с помощью лучевых методов диагностики или эндоскопических технологий.

В рамках лучевой диагностики выполняется УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография. Эндоскопические технологии позволяют осмотреть полые органы изнутри и, при необходимости, взять биопсию (фрагмент ткани) из подозрительного места. Это очень важный момент, поскольку морфологическое исследование является краеугольным камнем в постановке диагноза. Именно морфология позволяет определить вид рака, степень его инвазии и дифференцировки. В современной онкологии также важен молекулярно-генетический профиль опухоли, поскольку он влияет на прогноз течения патологии и, соответственно, на определение тактики лечения.

При определении стадии заболевания проводится исследование на предмет наличия регионарных и отдаленных метастазов, а также определяется степень инвазии опухоли в окружающие ткани. С этой целью используются лучевые методы диагностики: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, сцинтиграфия и др.

Существует система международная классификации опухолей. Система TNM.

Это аббревиатура от Tumor (опухоль), Nodus (узлы) и Metastasis (метастазы).

Классификационная система TNM разработана Европейским сообществом ученых и врачей, затем она стала частью международного соглашения по систематизации описаний рака.

Основной целью международного соглашения по систематизации злокачественных новообразований является возможность обмена информацией между разными исследователями без её искажения.

Категории системы :

T — распространённость и стадии первичной опухоли
N — наличие, отсутствие и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.
Опухоли можно классифицировать по множеству признаков: локализации, течению, распространённости, длительности тех или иных симптомов, гистологическому типу и стадии. Все эти признаки, влияют на исход заболевания. Классификацию новообразований TNM применяют, прежде всего, для описания анатомического распространения опухоли, определяемого её клиническими и гистологическими особенностями.
Различают клиническую классификацию – TNM или сTNM и патологоанатомическую классификацию pTNM. Клиническая классификация – это классификация до лечения, патологоанатомическая – это классификация после хирургического вмешательства.

Классификация опухолей клиническая.

T — Первичная опухоль

TX — Первичная опухоль не может быть оценена

T0 – Отсутствие данных о первичной опухоли

T1-T4 – размеры и стадии распространения первичной опухоли

N — Региональные лимфатические узлы

Nx — Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах

N1-N3 – Степень вовлеченности региональных лимфатических узлов

M – Отдаленные метастазы

M0 – Нет отдаленных метастаз

M1 – Есть отдаленные метастазы

В классификации TNM могут быть еще подкатегории, например, T1b N2a.

Методы диагностики в онкологии

Первым существенным этапом в распознавании злокачественной опухоли является консультация врача, который проводит осмотр больного, выясняет историю развития заболевания, изменение его проявлений в течение времени (анамнез). При опросе выявляется давность заболевания (появление первичных симптомов опухоли), динамика роста опухоли. Эти данные помогают распознавать визуальные формы рака: нижней губы, кожи, слизистой оболочки полости рта, опухоли мягких тканей, молочной железы. Опухоли же внутренних органов четких симптомов начала патологического роста обычно не имеют. Злокачественный рост в них чаще начинается на фоне хронического воспалительного процесса, без ярких симптомов. Уже образовавшаяся злокачественная опухоль в I и II стадии роста чаще всего безболезненна, без ярко выраженной симптоматики. Но тщательно собранный анамнез позволяет и в этих случаях заподозрить начало злокачественного новообразования. Академик А. И. Савицкий описал ряд малых неспецифических симптомов - "синдром малых признаков", одновременное наличие которых у больного является специфическим для злокачественной опухоли. Это: 1) немотивированная слабость, быстрая утомляемость, 2) похудание, 3) анемизация (малокровие, проявляющееся бледностью), 4) психическая депрессия. В зависимости от локализации процесса в дополнение к перечисленным признакам появляются другие характерные признаки. Например, при раке бронхов - сухой надсадный кашель, повторные атипичные пневмонии; при раке прямой кишки - чувство неполного ее опорожнения, ложные позывы и т. д. Однако, как и при других заболеваниях, анамнез дает только ориентиро-вочные данные и может направить внимание на какой-то орган, где подозревается опухолевый процесс. При осмотре пациента врач исследует путём пальпации опухоль или область предполагаемой локализации ее; состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). При опухоли кожи, губы, языка осмотр пораженного участка производится с помощью лупы с увеличением. При патологии в области малого таза обязательно выполняется пальцевое ректальное исследование, а у женщин и вагинальное. Эти исследования врач-онколог может провести самостоятельно или направить больного к специалисту гинекологу или урологу. Рентгенологические методы Рентгенографические обследование - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения. Каждый взрослый человек должен проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких  не реже одного раза в год. Маммография - это специальное рентгеновское обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей. Маммография помогает обнаружить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить ощупыванием, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли ещё до того, как что-либо вообще можно прощупать. Снимки выполняются при некотором сдавлении молочной железы. Это делается для того, чтобы уменьшить дозу облучения и получить снимки более высокого качества. Обычно проводится по два снимка каждой железы. Обследование лучше проводить на 7й - 10й день от первого дня менструального цикла, когда грудь менее болезненна. Женщинам в менопаузе маммография выполняется в любое удобное время. Как правило, рекомендуется, чтобы каждая женщина после 45 лет маммографию проходила ежегодно. Компьютерная томография. Среди методов, позволяющих получать изображения различных участков человеческого тела, компьютерной томографии (КТ) отводится особая роль, а именно роль стандарта. Качество КТ-изображения, а значит и его информативность, зависят от физических характеристик и особенностей строения органа (плотности, концентрации электронов на единицу массы и других свойств биологических тканей), а также от энергии используемого рентгеновского излучения. Преимуществами КТ являются более высокое по сравнению с другими методами визуализации разрешение по контрасту, возможность получить за короткое время большое число поперечных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и последующей лучевой терапии. Ограничением метода КТ при исследованиях внутренних органов является отсутствие возможности получать изображения больших участков в продольных и фронтальных проекциях. Этот недостаток можно преодолеть, используя в ходе исследования специальные контрастные вещества. Ультразвуковая томография (УЗИ, сонография) Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости (особенно печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы) и забрюшинного пространства (почек, надпочечников), малого таза (мочевого пузыря, матки и ее придатков: предстательной железы), щитовидной железы, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли. Поскольку ультразвуковая томография сочетает в себе высокую информативность с простотой и безопасностью исследования, она широко используется как обязательный метод исследования при подозрении на рак любых локализаций для исключения наличия метастазов во внутренние органы и в первую очередь печень. Эндоскопический метод Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования. Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов. Лабораторные исследования Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации. Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения. При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня альфа-фетопротеина при раке печени, яичка,; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д. Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии. Лабораторная диагностика при злокачественных новообразованиях может не дать точных результатов, однако она позволяет заподозрить опухолевый процесс и провести полноценную инструментальную диагностику. Всем больным с подозрением на рак обязательно проводятся клинические исследования (онкология). Самым простым методом считается общий анализ крови, в котором при онкологических заболеваниях наблюдается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Однако признаки анемии не являются характерными исключительно для злокачественных новообразований. Кроме того, при раке желудка, пищевода и других локализаций в общем анализе крови может наблюдаться ускорение СОЭ и небольшое повышение уровня лейкоцитов. В общеклиническом анализе мочи обнаруживаются изменения, характерные для заболеваний мочеполовой системы. Это делает его информативным в основном для диагностики рака мочеполовой локализации.

Анализы на онкомаркеры

Более точными являются анализы на онкомаркеры, которые являются специфическими для каждой локализации опухоли. Для данного исследования берут кровь из вены натощак. Онкомаркеры представляют собой антигены (специфические белки), которые вырабатываются злокачественными клетками. Эти вещества в небольшом количестве находятся в крови и без наличия онкологических заболеваний. Кроме того, ряд онкомаркеров может обнаруживаться при различных хронических болезнях и даже при простуде. Помимо этого, количество подобных антигенов зачастую повышается и при беременности. Поэтому, повышение отдельных онкомаркеров еще не говорит о наличии злокачественных новообразований. Эти изменения в анализах говорят о том, что необходимо продолжать обследование для поиска онкологических заболеваний. Кроме того, онкомаркеры могут использоваться для контроля эффективности лечения. Выработка этих веществ снижается под воздействием адекватного лечения, а при рецидивах – увеличивается. Поэтому в современной онкологии анализы на онкомаркеры берут в динамике, что позволяет получить более точные результаты. В общем виде показания к определению уровня онкомаркеров в крови можно сформулировать следующим образом: Для раннего выявления или дополнительной ориентации в локализации опухоли в сочетании с другими методами диагностики; Для контроля за эффективностью лечения опухоли; Для контроля за течением заболевания (ранее выявление метастазов, рецидивов, остатков опухоли, не удаленных в ходе операции); Для прогнозирования течения заболевания.

Для каждой формы рака существуют свои онкомаркеры. Для диагностики рака желудка используется анализ на онкомаркер СА 72-4 (до 4). Он также повышается при наличии опухоли легочной ткани. Кроме того, заподозрить злокачественное новообразование желудка можно при повышении онкомаркера СА 19-9.(<37) Этот анализ также применяется для диагностики рака кишечника, печени и поджелудочной железы. Маркер ПСА, который используется для ранней диагностики рака простаты. Маркер CYFRA 21-1 (<3,3)используется для распознавания начальных стадий рака мочевого пузыря и легких. Универсальным онкомаркером является РЭА, (<3) (раковый эмбриональный антиген) который применяют для диагностики рака различной локализации, например, опухолей толстой кишки, желудка, пищевода, матки, легких, предстательной и молочной железы.

Популярным и информативным маркером является АФП (альфафето-протеин (<15), который повышается при наличии злокачественных новообразований печени, поджелудочной железы и молочной железы.

CA 15-3 –( <31) этот вид маркера, как правило, повышается при раке и нераковых заболеваниях молочной железы (без увеличения на ранних стадиях), а также при раке легкого, рак яичников, рак эндометрия, мочевого пузыря.

CA 125 –(<35) этот вид маркера распространен в таких заболеваниях, как рак толстой и прямой кишки, яичников, молочной железы, , матки, шейки матки

, 

Цито-гистологические методы Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное - достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки. В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы. Исследование промывных вод желудка, исследование мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места.

 Биопсия - иссечение или скусывание кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани, а также путём пункции образования для гистологического исследования. Она бывает и тотальной, когда весь опухолевый узел или подозрительный на метастаз лимфатический узел удаляется целиком. Если для исследования, иссекается лишь участок опухоли или подозрительной на опухоль ткани - это инцизионная биопсия. Биопсию впервые в мире произвел в 1875 г. основоположник патологической анатомии в России М. М. Руднев. Широкое применение биопсия нашла в онкологических учреждениях, как один из достоверных диагностических методов. Биопсия широко используется в поликлинических учреждениях при эндоскопических исследованиях прямой и толстой кишок, шейки матки и других органов. Полученный при этом материал передается в патологоанатомическое отделение или используется (для срочного гистологического исследования), или погружается в фиксирующую жидкость, если биопсийный материал направляется через некоторое время. Если материал для гистологического исследования получают с помощью специальной (трепан) или обычной инъекционной иглы, биопсия называется пункционной. В онкологических кабинетах и отделениях поликлиник пункционная биопсия производится обычно тонкой инъекционной иглой. Одновременно из полученного путем аспирации материала приготовляются 1-2 и более цитологических мазков, которые направляются в клиническую лабораторию к цитологу. При подозрении на меланому, на озлокачествление пигментного пятна или пигментной бородавки биопсия, как правило, противопоказана.

 Радиоизотопная диагностика. В онкологической практике применяется метод сканирования органов при подозрении их на опухолевое поражение (первичное или метастатическое). Подобный вид диагностики позволяет выявить злокачественные новообразования на самых ранних стадиях в костях, органах, тканях. Он дает подробную визуализацию онкологических опухолей в головном мозге и щитовидной железе.

 Метод контактной бета-радиометрии используется в диагностике меланом кожи, при поверхностно расположенных опухолях молочной железы, является дополнительным, уточняющим. Этот метод помогает наряду с другими методами исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествгнных новообразований прямой кишки. В основе этого метода лежит способность опухолевых клеток избирательно концентрировать радиоактивный фосфор. Метод заключается в определении величины разницы накопления радиоактивного индикатора с очаге поражения и симметричном ему участке нормальной ткани, концентрация изотопа в котором принимается за 100%.

 Радионуклидные методы. Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния - сцинтиграфию почек, печени. Сцинтиграфия – это высокоинформа-тивный неинвазивный метод диагностики, относящийся к ядерной медицине. С его помощью осуществляется визуализация органов и тканей. Оцениваются особенности анатомического расположения объекта, определяется его функциональное состояние, и выявляются разнообразные патологические изменения. Методика абсолютно безопасна для пациента. В качестве маркера используются изотопы технеция, которые характеризуются очень коротким периодом полураспада (6 часов), и, как следствие, минимально возможной радиотоксичностью. Количество радиоиндикатора достаточно для считывания данных, но слишком мало, чтобы причинить вред организму. Перед процедурой сцинтиграфии врач выясняет, нет ли у пациента хронических патологий, и не проводились ли в ближайшие полгода хирургические операции.

Радиоиммунологическое исследование основано на анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет выявлять многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малы. Тесты на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно решать проблему низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, характерного для обычных рентген-исследований.

 Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это метод получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса. Клиническое применение метода МРТ заключается в изучении пространственного распределения ядер водорода, фосфора и некоторых других элементов в теле человека. Основной величиной, регистрируемой в МР-исследовании, является отклик магнитных ядер на воздействие переменного магнитного поля, который зависит от плотности ядер и других параметров, специфичных для каждого участка тела. МРТ определяет рак в очагах, размеры которых еще не достигли 1 мм, то есть до появления новообразования. Если во время сканирования были визуализированы симптомы, указывающие на развитие опухоли, процедуру можно прервать и ввести контраст, чтобы уточнить топографию опухоли и стадию ее развития.  

ЯМР-спектроскопия invivo. История ядерного магнитного резонанса (ЯМР) началась с открытия в начале 40-х годов прошлого века фундаментального физического явления - магнитного резонанса. Совершенствование техники исследования расширяло круг решаемых с применением ЯМР задач и позволяло исследовать все более сложные объекты, в частности структуру биомолекул и их функции в организме на уровне клеток. Метод позволяет онкологу получить весьма ценные сведения (дополняющие данные МРТ-исследования) о наличии и типе опухоли, степени ее злокачественности и сохранности органов и систем.

 Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов с онкопатологией; его широкое распространение в последнее десятилетие связано прежде всего с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. ПЭТ позволяет получать уникальную информацию о метаболической активности опухолей и изменениях метаболизма, связанных с проводимой терапией. По скорости и интенсивности накопления изотопомеченных специальных лекарственных препаратов можно судить о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению с тканью интактной, а также - что особенно ценно для онкологии - оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса. 

Термография. Это создание с помощью специального аппарата, чувствительного к инфракрасному (тепловому) излучению, изображения тела человека, где разными цветами отображаются участки с разной температурой кожи. Термографическое исследование молочных желез позволяет диагностировать раковое поражение у 80-87 % исследуемых. Сочетание термографического исследования с рентгенологическим повышает точность диагностики этой локализации до 99 %. Термографическое исследование эффективно при диагностике рака щитовидной железы, при меланоме кожи.

Опухоли молочных желез у женщин бывают доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным относятся мастопатии – диффузная и узловая (локализованная). Узловые новообразования опасны возможностью озлокачествления.Все типы рака молочной железы относят к злокачественным новообразованиям. Рак груди I cтепени излечим с вероятностью 90–95%, при этом проводится органосохраняющая операция. Однако на ранней стадии он протекает почти бессимптомно, поэтому часто болезнь диагностируют на последних стадиях, когда прогноз для жизни пациентки неблагоприятен.Поэтому большое значение имеет ранняя диагностика и профилактика новообразований – регулярное самообследование молочной железы и ежегодный осмотр у маммолога или гинеколога, независимо от наличия жалоб.

Причины развития новообразований молочной железы

• Гормональные нарушения.
• Генетическая предрасположенность.
• Эндокринные заболевания.
• Механические воздействия.
• Риск образования доброкачественной опухоли возрастает после перенесенных травм молочной железы (ушибов, проникающих ранений). Опасность также представляют постоянные незначительные травматические воздействия на ткани груди из-за ношения неправильно подобранного бюстгальтера с косточками.

Кроме непосредственных причин, способных спровоцировать доброкачественный опухолевый процесс, выделяют ряд предрасполагающих (фоновых) факторов. К их числу принадлежат хронические воспалительные заболевания женских половых органов (эндометриты, пластический пельвиоперитонит), эндометриоз, частые выкидыши, аборты и диагностические выскабливания, внематочные беременности. Риску заболеть доброкачественной опухолью груди более подвержены женщины, которые рано начали половую жизнь, часто меняют сексуальных партнеров, курят, злоупотребляют алкоголем. В развитии неоплазии определенную роль играет избыточный вес, нарушения диеты, гиподинамия, стрессы, длительное неконтролируемое применение оральных контрацептивов. Все перечисленные факторы способны привести к дисгормональным расстройствам или усилить их.

Факт! Мужчины также болеют раком груди. Согласно статистике, на 99 больных женщин приходится 1 мужчина.

Всплеск заболеваний молочной железы – своеобразная плата за цивилизацию. Организм женщины рассчитан на то, что в течение всего репродуктивного периода она будет рожать и кормить. Это значит, что молочная железа будет «работать», а количество менструаций будет гораздо меньше.

Каждая менструация – сильные колебания гормонального фона, а значит всплеск уровня эстрогенов. Под их действием молочная железа нагрубает, диаметр протоков увеличивается, ткани удерживают больше жидкости. Когда уровень эстрогена падает, все возвращаются в норму. Постепенно молочная железа сама по себе становится более грубой и плотной, разрастается фиброзная ткань, мелкие млечные протоки превращаются в кисты. Так развивается мастопатия. А с течением времени она может переродиться в рак.

Симптомы опухоли молочной железы, их терапия и прогноз зависят от вида новообразования, стадии процесса и формы его протекания.

Группы риска

Заболеет ли женщина тем или иным видом опухоли предугадать невозможно, однако есть определенные факторы, которые повышают эту вероятность:

• Наследственность. Особенно это актуально для онкологических заболеваний.
• Рано наступившая первая менструация или поздняя менопауза.
• Отсутствие беременности, родов и нормального грудного вскармливания.
• Первые роды после 35 лет.
• Эндокринные и гинекологические заболевания.
• Ожирение.
• Стрессы.
• Аборты.
• Заболевания печени и желчных протоков.
• Возраст после 40 лет.
• Курение.
• Длительное или бесконтрольное использование некоторых гормональных контрацептивов.

Устранение этих факторов, а также более тщательная профилактика снижает вероятность заболевания.

Диагностика

Врач выполняет визуальный осмотр молочной железы и пальпирует ее. При обнаружении новообразования назначается маммография или УЗИ. Выбор методики зависит от показаний и возраста женщины. Для пациенток до 40 лет более информативным является ультразвуковое исследование. Для более старшего возраста – рентгенологическое, что связано с плотностью структуры железистой ткани. Достоверность маммографии – около 90%, УЗИ – 70–80%.

Справка! Маммография – рентген молочной железы. Она позволяет обнаружить опухоль диаметром от 2 мм, что невозможно при пальпации (даже профессиональной). Поэтому так важно ее выполнять профилактически.

Рентгенологические и ультразвуковые методы могут подтвердить или опровергнуть наличие новообразования, указать на его размер и локализацию.

Важно! Диагноз «рак молочной железы», его тип и стадия, может быть установлен только по результатам гистологического анализа образца опухоли.

Материал может быть взят методом пункции (прокол в железе) или при оперативном удалении патологического участка.

По показаниям может быть выполнен цитологический анализ выделений из соска.

Справка! Цитологический анализ – изучение строения клетки под микроскопом. Гистологический – микроскопическое изучение структуры ткани.

Если было подтверждено наличие злокачественного процесса, назначают дополнительные рентгенологические и ультразвуковые исследования.

Для уточнения формы и глубины распространения опухоли может быть назначена КТ и МРТ молочной железы. Для выявления метастаз применяют рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости

Как часто нужна профилактическая диагностика

Каждая женщина должна раз в году проходить профилактические осмотры у гинеколога или маммолога. Особенно это важно делать после 40 лет, когда резко возрастает риск заболеть раком груди.

В возрасте от 40 до 50 маммографию нужно делать раз в два года. После 50, а также, если вы в группе риска – раз в год. Женщинам до 40 лет нужно раз в два года проходить УЗИ молочной железы.

Доброкачественные опухоли молочных желез

К доброкачественным изменением молочной железы относятся все виды мастопатий, в том числе кисты, внутрипротоковая папиллома, фиброаденома.

Мастопатия – фиброзно-кистозные структурные изменения в ткани молочной железы. При этом недуге возникает неадекватное разрастание соединительной ткани, появление уплотнений, кист в структуре железы. Это гормонозависимое заболевание.

Мастопатии делятся на диффузные и узловые (локализованные). Диффузные изменения не имеют четко очерченной границы. Это наиболее часто встречающаяся форма мастопатии, которая составляет более половины всех доброкачественных заболеваний. Диффузная форма считается пограничным состоянием между нормой и патологией у молодых женщин, но расценивается как заболевание у пациенток после 40 лет.

Узловые мастопатии характерны локальным расположением измененного участка и четкими его границами. Именно они могут считаться опухолями молочной железы, и имеют большую склонность к злокачественному перерождению по сравнению с диффузными.

Локальные мастопатии делятся на такие типы:

• Узловая.
• Киста.
• Внутрипротоковая папиллома.
• Фиброаденома.

Симптомы мастопатии:

• Болезненность и напряженность молочных желез. Как правило зависит от месячного цикла. Боль может передаваться в руку, подмышку, лопатку.
• Отек молочной железы, чувство распирания.
• Выделения из соска.
• Депрессивное состояние.

Узловая мастопатия

Представляет собой плоское зернистое уплотнение, которое не исчезает в межменструальный период. Возможно его небольшое увеличение перед месячными.

Кистозные образования

Киста молочной железы – это полое подвижное образование в тканях или протоках, заполненное жидким содержимым.

Маленькие кисты, диаметром менее 1 см, как правило, безболезненны. Их может обнаружить врач при профилактическом осмотре или сама женщина при самообследовании.

Появление боли или неприятных ощущений говорит об осложненном течении болезни – развитии воспалительного или гнойно-воспалительного процесса, разрыве или озлокачествление кисты.

Внутрипротоковая папиллома

Ее также называют болезнью Минца или «кровоточащим соском». Возникает в результате кистозного расширения млечного протока и разрастания внутри него эпителия. Размещаются в крупном протоке под соском или ареолой. При пальпации иногда определяется в виде шарообразного мяговатого эластического образования или продолговатого тяжа.

Характерное проявление – выделения из области соска.

Может наблюдаться и болевой синдром, особенно при надавливании на грудь.

Эта патология имеет высокий уровень онкогенности и считается предраком.

Фиброаденома

Это эластичное округлое новообразование из железистой и фиброзной ткани, имеющее более плотную по отношению к остальным тканям структуру. Образование не заключено в капсулу, подвижно и безболезненно даже при надавливании. Обычно располагается в верхней наружной четверти груди. Диаметр от нескольких миллиметров до пяти сантиметров.

Лечение доброкачественных опухолей

Диффузную мастопатию лечат консервативно – в основном гормональными препаратами, а очаговую удаляют хирургически. Только маленькие кисты подлежат гормональной терапии, но в случае ее неэффективности удаляются тоже. В случае быстрого роста любые новообразования удаляют в срочном порядке.

В подавляющем большинстве случаев проводятся органосохраняющие операции. Гормональная терапия может быть применена вспомогательно – для выравнивания гормонального фона и облегчения состояния пациентки.

Рак молочной железы

На ранних стадиях онкологический процесс никак себя не проявляет.

На более поздних стадиях возможны следующие проявления:

• изменение формы груди, ее контура, возникновение асимметрии;
• шелушение кожи, пятна по типу псориаза, зуд, жжение;
• появление областей с красноватым, синеватым или желтоватым цветом кожи;
• возникновение сморщенных, плотных мелкоячеистых участков типа «лимонной корки»;
• бугорки или впадины на молочной железе;
• втяжение соска;
• язвочки и ссадины в районе соска;
• выделения из соска, не связанные с беременностью и лактацией;
• уплотнение или опухание в подмышечной или надключичной области;
• боль в груди.

На ранней стадии небольшая злокачественная опухоль может быть обнаружена при пальпации, проведении УЗИ или маммографии. Поэтому онкологи-маммологи не устают убеждать женщин в важности регулярного самообследования молочной железы и профилактических врачебных осмотров.

Лечение рака молочной железы

Злокачественная опухоль любой стадии требует немедленного хирургического удаления. Применение лучевой, химической, гормональной или таргетной терапии обязательно, но выбор методики будет зависеть от характера опухоли и выбранного типа операции – радикальной или органосохраняющей.

Радикальность хирургического вмешательства диктуется стадией процесса, видом опухоли и возрастом пациентки.

На I–II стадиях, как правило, выполняют органсохраняющую операцию. Удаляется только пораженный участок. При этом обязательно назначается лучевая терапия.

На III — выполняют радикальную мастэктомию вместе с удалением близлежащих лимфатических узлов.

ІV считается неоперабельной. Применяют химио- антигормональную и таргет-терапию. Операции выполняют для быстрого симптоматического облегчения состояния пациентки.

Как проводить самостоятельное обследование груди

У женщин, практикующих самостоятельное обследование молочной железы, при обнаружении рака, выживаемость на 70% выше, чем у тех, кто этого не делает. Это происходит благодаря более раннему выявлению опухоли.

Делать это нужно ежемесячно в период от 5 по 12 день от начала цикла. Если у женщины менопауза, выбрать определенный календарный день. Желательно, чтобы это было одно и то же число.

Провести визуальный осмотр перед зеркалом. Осмотреть форму груди, внешний вид кожи. Левая и правая груди у части женщин асимметричны. Однако, если асимметрия усилилась или внезапно появилась – это является тревожным признаком.Осмотрите молочную железу с поднятыми вверх руками – в таком положении грудь натягивается и могут проявиться бугристые, впалые участки на ее поверхности, а также «лимонная корка».

Надавите на сосок – в норме он должен остаться сухим.

Дальше следует этап пальпации желез. Цель пальпации – выявление уплотненных или чересчур размягченных, а также болезненных участков.

Выполнять прощупывание молочной железы нужно подушечкам пальцев. Левой рукой осматриваем правую грудь, а правой – левую. Можно двигаться по спирали – от соска к основанию или наоборот. При выполнении осмотра стоя, нужно положить правую руку за голову при осмотре правой груди, и наоборот при осмотре левой.

Также существует сегментарный способ, когда железа делится на участки, и каждый тщательно прощупывается сверху вниз. Им удобнее пользоваться при обследовании в положении лежа.

Важно! Постоянное самообследование груди может приводить к повышенной тревожности женщины и страху заболеть раком молочной железы. Поэтому важно знать, что большее количество обнаруженных изменений железы говорят о наличие мастопатий. Которые, конечно, тоже требуют обращения к врачу.

Доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов 

– довольно распространенная в гинекологии проблема. Согласно данным медицинской статистики, теми или иными опухолями вульвы, влагалища, шейки матки, матки, яичников страдает практически каждая пятая-восьмая женщина на территории Российской Федерации.

Например, данные ВОЗ свидетельствуют, что такая распространенная доброкачественная опухоль, как миома матки, есть у каждой пятой женщины на земном шаре в возрасте 30-35 лет, более 25% хирургических вмешательств в гинекологии выполняются по поводу кист яичника и т.д. В связи с часто бессимптомным течением опухолевых заболеваний они иногда диагностируются случайно при очередном осмотре по поводу какой-либо другой проблемы.

Опухоли женских половых органов представляют собой патологические образования вследствие нарушения механизма деления клеток. Специалисты различают доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов.

Причины возникновения опухолей женских половых органов

На настоящий момент причины возникновения и развития доброкачественных и злокачественных опухолей до конца не выяснены. Известно, что в основе лежит дефект генетического материала клетки (ДНК), в результате чего механизм роста и деления клеток претерпевает патологические изменения, развивается апоптоз (самоуничтожение клетки в результате программирования на гибель). Предрасполагающими к возникновению опухолей факторами называются следующие:

• Генетические факторы (наследственная предрасположенность – ведущий фактор).
• Химические факторы (влияние ароматических веществ на ДНК).
• Физические факторы (ультрафиолетовое излучение, другие виды радиации).
• Механические травмы, перегрев организма.
• Биологические факторы (вирусы и инфекции).
• Снижение иммунной защиты организма, аутоиммунные процессы.
• Патологии эндокринной системы, нарушение гормонального баланса.

Симптомы опухолей женских половых органов

Некоторые виды опухолей могут вообще не давать никаких симптомов, другие – в зависимости от характера, размера, локализации опухоли – могут проявляться местными или общими симптомами. Местными симптомами опухолей являются увеличенные регионарные лимфатические узлы, пальпируемая опухоль.

Общие симптомы опухолей женских половых органов иначе называются «малыми признаками» опухолей. Опухоли тех или иных органов могут иметь индивидуальные симптомы, например, при раке матки женщины могут жаловаться на маточные кровотечения вне цикла, дисфункцию яичников и т.д. При длительно существующей опухоли больших размеров могут отмечаться боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, промежность, прямую кишку и другие органы.

Общими симптомами раковых опухолей служат быстрая утомляемость, быстрое прогрессирующее снижение массы тела, ухудшение аппетита, снижение работоспособности и настроения, субфебрильная температура.

Виды доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваний женских половых органов

МИОМА МАТКИ - доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. По гистоструктуре выделяют: - фибромиомы - миомиомы - лейомиомы

Миома матки, фибромиома матки – одно из наиболее распространенных в гинекологической практике опухолевых заболеваний женских половых органов. В большинстве случаев может не иметь выраженной клинической симптоматики и определяться случайно при бимануальном исследовании.

Диагноз устанавливается на основании данных трансвагинального УЗИ, гистероскопии, кольпоскопии, лапароскопии, биопсии, цитологического или гистологического исследования.

Консервативная терапия может быть применена у молодых пациенток с небольшими размерами медленно растущей миомы и отсутствием противопоказаний к назначаемым лекарственным препаратам. Фибромиома нуждается в обязательном хирургическом лечении вследствие возможности перехода в саркому – злокачественную опухоль.

Киста яичника представляет собой полость, заполненную жидкостью (точный характер содержимого устанавливается непосредственно при детальном обследовании). Чаще всего киста яичника обнаруживается у молодых женщин репродуктивного возраста, у пожилых она встречается крайне редко.

Различают эндометриоидную, параовариальную, муцинозную, серозную, дермоидную, фолликулярную кисту, кисту желтого тела и т.д.

Киста яичника может не беспокоить женщину и выявляться случайно при осмотре у гинеколога. В ряде случаев киста яичника может сопровождаться нарушениями менструального цикла, обильными и длительными менструациями, болями внизу живота, ановуляцией, бесплодием и т.д.

В настоящее время «золотым стандартом» лечения кисты яичника является лапароскопия, позволяющая пациентке быстрее восстановиться и полностью сохранить свою репродуктивную функцию. Кисты яичника подлежат обязательному оперативному лечению, т.к. способны озлокачествляться, приводить к развитию серьезных осложнений (развитию перитонита, нагноению кисты и др.)

Киста шейки матки, называемая ошибочно пациентами «кистой матки» – частое осложнение псевдоэрозий, являющихся, в свою очередь, частым осложнением истинных эрозий. Размеры кисты шейки матки чаще всего составляют несколько миллиметров, сама киста выглядит как круглое образование желтовато-белого цвета.

В отношении кист шейки матки выбирается тактика наблюдения: если кисты маленькие и не влияют на здоровье шейки матки, их оставляют без лечения, если кисты множественные, деформируют шейку матки, рекомендуется лечение радиоволновым способом аппаратом «Сургитрон» – данный метод может быть рекомендован даже нерожавшим девушкам в силу свой атравматичности.

Рак вульвы – злокачественная эпителиальная опухоль, встречающаяся достаточно редко. Характеризуется образованием узелков с дальнейшим поражением паховых лимфатических узлов, метастазированием. Рак вульвы чаще развивается у женщин менопаузального периода. В отсутствие лечения неизбежен летальный исход вследствие кахексии, уросепсиса, кровотечений, тромбофлебита тазовых вен и др. осложнений.

Рак влагалища – злокачественная эпителиальная опухоль, по виду напоминает папилломатозные разрастания. Развивается чаще у женщин старше 40 лет, перенесших много родов. Проявляется кровянистыми выделениями и белями с примесью гноя. Лечение – хирургическое с проведением рентгенотерапии и других методов.

Рак шейки матки – наиболее распространенная злокачественная опухоль женских половых органов. Причинами могут являться некоторые виды ВПЧ (вируса папилломы человека, нелеченная эрозия и др.). Ранее считалось, что раком шейки матки страдают в основном рожавшие женщины старше 40 лет, однако в последнее время значительно увеличилась тенденция распространения заболевания среди молодых, даже нерожавших девушек, что объясняется повсеместным распространением папилломавирусной инфекции.

Рак шейки матки может протекать бессимптомно, ранними признаками могут быть бели и кровянистые выделения иногда с неприятным запахом. При отсутствии лечения рака шейки матки наступает летальный исход от перитонита, сепсиса, кахексии, кровотечений и т.д.

Рак тела матки – менее распространен, чем рак шейки матки, причиной являются гормональные нарушения в организме, может сочетаться с миомой матки, опухолями яичников, гиперплазией эндометрия, сахарным диабетом, ожирением и другими обменными нарушениями. В основном развивается у женщин старше 45-50 лет, часто протекает бессимптомно, женщины жалуются на слабость и быструю утомляемость.

Диагностика опухолей женских половых органов

В большинстве случаев диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов осуществляется с помощью следующих методов:

• Гинекологический осмотр.
• Бимануальное исследование влагалища.
• Трансвагинальное УЗИ (УЗИ органов малого таза).
• Компьютерная томография (КТ) органов малого таза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза.
• Эндоскопическое обследование органов малого таза.
• Гистероскопия, лечебно-диагностическая лапароскопия.
• Кольпоскопия.
• Биопсия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием

 Опухоли почек

Опухоли почек составляют 2,5% по отношению к опухолям всех локализаций. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Преимущественно опухоли почки встречаются в возрасте 40-60 лет. К 70-90 годам частота заболевания снижается, а течение становится более латентным.

В паренхиме почки развиваются злокачественные опухоли (79-82%), преимущественно аденокарциномы, эпителиальные опухоли лоханки и чашечек (15%) и доброкачественные опухоли (5%).

Этиология опухолей почек изучена недостаточно. В генезе имеют значение эмбриональные и наследственные факторы. У пожилых пациентов в развитии опухолей почек большое значение придается гормональным, лучевым и химическим воздействиям.

Международный противораковый союз предложил классификацию злокачественных опухолей почек по системе TNM: T - Tumor - первичная опухоль, N (NoduliLimphatici) - регионарная, M (Metastasis) - отдаленные метастазы.

Злокачественная опухоль, начинаясь в каком-либо участке почки, постепенно распространяется на всю паренхиму, прорастает фиброзную капсулу почки, инфильтрирует жировую капсулу и достигает соседних органов. По венам опухолевые массы проникают в полую вену и вену противоположной почки.

Висцеральные метастазы определяются в легких, костях, печени, мозге. По лимфатическим путям они распространяются в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль почки состоит из узлов овальной формы, которые при увеличении сливаются. Границы между отдельными узлами не прослеживаются. Почка бугристая. На разрезе аденокарцинома имеет пестрый вид, превалируют желтовато-коричневые, оранжево-желтые участки. В толще опухоли, определяются зоны некроза. Опухоль прорастает в сосуды, чашечки и лоханку. Эпителиальные опухоли лоханки имеют широкое основание, ограничиваются пределами слизистой оболочки, метастазируют по ходу мочеточника в пузырь.

Гистологически в опухоли паренхимы почки определяются тяжи и скопление крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, в которой содержатся гликоген и липоиды.

Клиническая картина, диагноз. Опухоль почки проявляется общими и местными симптомами. Общие симптомы - слабость, потеря аппетита, похудание, повышенная температура тела, артериальная гипертензия. Местные симптомы - гематурия, частый (76-80%), но не ранний симптом. Может быть микро- и макрогематурия. В моче цвета мясных помоев иногда обнаруживаются свертки крови удлиненной червеобразной формы.

Боль - тупая, постоянная, ноющая, иррадиирует в низ живота, усиливается при движениях. Во время профузной гематурии возникает почечная колика.

Прощупываемая опухоль - наиболее поздний, но не постоянный симптом. Прощупываемые опухоли обычно исходят из нижней половины почки. Опухоль бугристая, умеренно подвижная, баллотирует при бимануальной пальпации.

У мужчин к местным проявлениям опухоли относится варикоцеле как признак прорастания в почечные вены.

Нередко вначале выявляются метастазы (в легкие, кости, ребра), а затем после урологического исследования диагностируется опухоль почки.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов является абсолютным показанием к урологическому исследованию.

Правильному распознаванию болезни помогает целенаправленное изучение анамнеза. Пальпация почки производится в горизонтальном (на спине и боку) и вертикальном положениях.

Анализ мочи показывает микро- и макрогематурию. В крови - анемия различных степеней и стойко повышенная СОЭ. Показатели мочевины и креатинина увеличены, если имеется опухоль единственной почки.

Хромоцистоскопия выявляет косвенные признаки опухоли почки: источник гематурии и снижение функции паренхимы. На обзорной урограмме определяется тень увеличенной почки. Это более наглядно видно на экскреторной урограмме-чащечки и лоханки деформированы. При новообразованиях больших размеров чашечки и лоханки могут не определяться.

Папиллярные опухоли лоханки не вызывают грубых изменений со стороны почек. Они диагностируются по дефектам теней лоханки, бокалов и мочеточников.

Чем меньше размеры опухоли почки, тем труднее ее распознавать. Поэтому в последние годы для диагностики стали применять почечную артерио- и флебографию, компьютерную и радиоизотопную томографию почки и лимфоаденографию. Все указанные методы исследования дают возможность выявить даже небольшую опухоль почки, изучить особенности местного роста, выявить отдаленные метастазы, а также определить состояние второй почки, имеющее важное значение для выработки лечебной тактики. У пожилых людей для диагностики опухоли почки не рекомендуется применять ретроградную пиелоуретерографию и почечную ангиографию по Сельдингеру. В первом случае существует реальная опасность уросепсиса, во втором - тромбоэмболии артерий нижних конечностей.

Дифференциальная диагностика опухоли почки производится с простой кистой, мультикистозом, губчатой почкой и забрюшинными опухолями, опухолями печеночного и селезеночного углов толстой кишки.

Рак мочевого пузыря

По секционным данным опухоли мочевого пузыря встречаются в 3,5% случаев. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Преимущественно рак мочевого пузыря встречается в возрасте 40-60 лет. В последующие годы частота опухолей мочевого пузыря снижается.

Этиология рака мочевого пузыря до конца не выяснена. Однако много известно о канцерогенах, которые, выделяясь с мочой, разрушают эпителий слизистой оболочки. Среди курильщиков табака рак мочевого пузыря встречается в 7-8 раз чаще, чем среди некурящих. В настоящее время получила распространение химическая теория происхождения опухолей.

Канцерогены аминосоединений ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей (α-нафтиламин, β-нафтиламин, бензидин), проникая в организм через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой в виде парных соединений - эфиров серной и глюкуроновой кислот. В моче под действием энзимов сульфатазы и β-глюкуронидазы из парных соединений освобождается активный канцероген

В последние годы привлекают внимание канцерогенные метаболиты. Они накапливаются в организме при извращении обмена триптофана. Промежуточные продукты его метаболизма - канцерогены - в физиологических условиях быстро обезвреживаются, а при нарушении инактивации накапливаются в организме. При застое мочи в пузыре создаются условия для постоянного контакта канцерогенов с эпителием слизистой оболочки мочевого пузыря.

Опухоли мочевого пузыря в 98% случаев исходят из эпителия и в 2% - из других тканей.

Большинство опухолей мочевого пузыря растет экзофитно, имеет папиллярную форму, не прорастает базальную мембрану, находится на ножке различной толщины.

Эндофитные опухоли - плотные, бугристые, прорастают всю толщу стенки вплоть до окружающей клетчатки; смешанные опухоли сохраняют папиллярную форму, прорастают все слои пузыря.

Гистологические формы опухоли мочевого пузыря многообразны: 1) переходно-клеточная папиллома; 2) переходно-клеточный высокодифференцированный рак; 3) переходно-клеточный умеренно дифференцированный рак; 4) анаплазированный рак; 5) плоскоклеточный рак; 6) аденокарцинома.

Рак мочевого пузыря распространяется по слизистой оболочке, в толще стенки и прорастает в соседние органы.

Метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям наблюдается в поздних стадиях болезни: в регионарные лимфатические узлы таза, вдоль полой вены, в печень, легкие, почки, кости и другие органы.

Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря (фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, невриномы) встречаются редко. Саркомы у лиц пожилого возраста не встречаются.

Клиническая картина, диагноз. Начальная симптоматика рака мочевого пузыря скудная. Наиболее характерным признаком является микрогематурия. Макрогематурия появляется внезапно на фоне полного благополучия. Моча напоминает по цвету мясные помои, в ней плавают бесформенные сгустки крови. Макрогематурия бывает однократной и многократной, может продолжаться несколько дней. Исчезает внезапно на неопределенное время, иногда на несколько лет. Гематурия бывает тотальной и терминальной. Терминальная гематурия характерна для опухолей шейки пузыря. Тампонада мочевого пузыря сгустком крови наблюдается редко.

Если опухоли сопутствует цистит, то возникают дизурия, поллакиурия. Опухоли шейки мочевого пузыря нарушают отток мочи, вызывают тенезмы, появляется остаточная моча, которая усиливает воспалительный процесс и болевые симптомы, моча становится мутной, зловонной.

Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление опухолью предпузырного и пузырного отделов мочеточника. Нарушается отток мочи из почек, развивается уретерогидронефроз, присоединяется пиелонефрит, а при двустороннем нарушении оттока мочи из почек - хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина рака мочевого пузыря становится еще более разнообразной, когда присоединяются симптомы метастазов и местного распространения опухоли на соседние органы - кишечник, шейку матки, влагалище и т. д.

Диагноз основан на тщательно собранном анамнезе и урологическом исследовании. Осмотр и пальпация области мочевого пузыря малоинформативны. Стойкая микрогематурия и однократная макрогематурия - абсолютные показания к цистоскопии. В пузыре опухоль хорошо видна, можно определить ее размеры, форму и локализацию. Новообразование, как правило, располагается вблизи пузырного треугольника или около устьев мочеточников. Опухоли бывают одиночные и множественные. Во время цистоскопии по возможности выясняется степень прорастания опухоли в соседние ткани и органы. Сопутствующий цистит затрудняет эндоскопическую диагностику. Инстилляция пузыря в течение 7-10 дней уменьшает воспаление, в результате создается хорошая видимость для контрольной цистоскопии.

Положительные результаты цитологического исследования осадка мочи в сомнительных случаях делают диагностику опухоли пузыря более достоверной. Экскреторная урография выясняет влияние опухоли мочевого пузыря на уродинамику верхних мочевых путей и функцию почек.

Нисходящая цистограмма и восходящая уретероцистограмма уточняют размеры, локализацию, количество опухолей, а также выявляют сопутствующие изменения - дивертикулы аденомы, неконтрастные камни, прорастание в соседние органы и т. д. Глубина раковой инфильтрации стенки пузыря выясняется при помощи полицистографии. Сцинцнграфия, эхосканирование, ангиография, лимфография уточняют распространенность ракового процесса на соседние ткани и окружающие органы. Они малоинформативны в I и II стадиях болезни.

Рак предстательной железы

Опухоль поражает мужчин после 50 лет, но чаще всего в возрасте 70-85 лет. Среди причин смерти от злокачественных образований у мужчин на рак предстательной железы приходится 5%.

Этиология рака предстательной железы окончательно не изучена. Однако многие экспериментальные исследования и клинические наблюдения связывают возникновение этого заболевания с нарушением метаболизма половых гормонов.

Опухоль развивается из ткани железы, размеры узелков достигают 6-10 см в диаметре и больше. Гистологические формы рака предстательной железы многообразны. Чаще всего встречается аденокарцинома; скиррозный, солидный и плоскоклеточный рак наблюдается редко.

Принято делить рак предстательной железы на 4 стадии по международной системе TNM: T1 - в железе одиночный узел; T2 - опухоль занимает половину железы; T3 - железа увеличена, деформирована; T4 - опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; N1 - регионарные лимфатические метастазы; N0 - метастазов нет; NX - выяснить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы невозможно; M0 - метастазы не выявлены; M1 - метастазы в кости; M2 - отдаленные метастазы.

Клиническая картина, диагноз. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, поэтому большое значение в своевременном выявлении рака предстательной железы принадлежит целенаправленному профилактическому пальцевому исследованию железы через прямую кишку.

В поздних стадиях наблюдается затрудненное мочеиспускание, тонкая, прерывистая струя мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Присоединение цистита усиливает дизурию, появляются пиурия и гематурия. Вовлечение в процесс пузырных отделов мочеточников сопровождается уретерогидронефрозом, болями в поясничной области и симптомами хронической почечной недостаточности.

Рак предстательной железы метастазирует в кости газа, крестец, поясничный отдел позвоночника, шейку бедра. Метастазирование сопровождается появлением нарастающей боли, которую длительное время объясняют радикулитом или спондилоартрозом.

Дигностика начинается с изучения анамнеза и пальцевого исследования железы через прямую кишку. В начальных стадиях в железе определяется один или несколько узлов, которые не изменяют форму и величину железы. В стадиях T2-T3 железа плотная, увеличена, не имеет четких границ, поверхность ее бугристая.

В крови определяется повышенная СОЭ, в сыворотке крови - увеличение фермента кислой фосфатазы.

При цистоскопии обнаруживают деформацию шейки и прорастание опухоли с различной степенью вовлечения устьев мочеточников. Цитологическое исследование мочи в этих случаях выявляет атипичные клетки.

Пункционная биопсия - наиболее достоверный метод диагностики рака предстательной железы. Положительный результат исследования оценивается выше, чем отрицательный, потому что могут быть погрешности техники пункции железы.

Рентгенологическая, радиоизотопная диагностика и эхосканирование уточняют распространенность злокачественного роста в предстательной железе. На рентгенограмме позвоночника и костей таза можно выявить метастазы. Экскреторная урография выявляет отклонение уродинамики верхних мочевых путей и функции почки от нормы, по которым удается судить о степени прорастания опухолью пузырных отделов мочеточника.

Уретероцистография выявляет деформацию мочевого пузыря, шейки и простатической части уретры и так же, как эхосканирование указывает на местное распространение опухоли предстательной железы.

Лимфоаденография позволяет распознать метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

У пожилых людей дифференциальная диагностика производится с аденомой предстательной железы. Решающее значение принадлежит пункционной биопсии.

 Аденома предстательной железы

Увеличение средней продолжительности жизни мужчин привело к более частому выявлению аденомы предстательной железы. Причина аденомы предстательной железы точно не установлена. Наиболее популярной является эндокринная теория, согласно которой во время климакса у мужчин неравномерно угасает половая функция, обусловленная дисфункцией яичек. Под влиянием роста периуретеральных желез изменяются величина и форма аденомы. Растет она неравномерно. Рост железы чаще происходит в сторону прямой кишки, в пузырь и под пузырь. Аденома удлиняет, деформирует предстательную часть уретры, приподнимает шейку мочевого пузыря, изменяет конфигурацию и положение внутреннего отверстия уретры. Мышца, изгоняющая мочу, вначале гипертрофируется, но по мере хронической задержки мочи растягивается, истончается. В пузыре возникает трабекулярность, дивертикулез или большие одиночные дивертикулы. Мочеточники расширяются, становятся извитыми; пиелоэктазия сменяется нефрэктазией и атрофией паренхимы почки.

Подпузырный рост аденомы не столько нарушает мочеиспускание, сколько сдавливает предпузырный отдел мочеточника. Поэтому изменения в верхних мочевых путях более выражены, чем в мочевом пузыре.

Клиническая картина, диагноз. Первая стадия аденомы предстательной железы характеризуется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам; позывы императивные, а само мочеиспускание несколько затруднено; струя мочи периодически вялая и тонкая. Общее состояние больного не нарушается, остаточная моча отсутствует, железа плотноэластической консистенции, не болезненная. Границы ее четкие, срединная борозда определяется. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная. Первая стадия длится 1-3 года.

Во второй стадии присоединяется цистит, прогрессирует дизурия, нарастает объем остаточной мочи, отмечается острая задержка мочи, мочеиспускание прерывистое, не приносит чувства облегчения. Струя мочи тонкая, вялая. Больные отмечают общую слабость, плохой сон, жажду, сухость во рту, отсутствие аппетита. Выпущенная моча мутная, с хлопьями. Железа увеличена, гладкоэластической консистенции, асимметричная, срединная борозда не выражена. Симптомы почечной недостаточности с умеренным количеством остаточной мочи и небольшой железой служат признаком подпузырного роста аденомы.

В третьей стадии наблюдаются парадоксальная ишурия, симптомы почечной недостаточности, которые не поддаются дезинтоксикационной терапии. В крови анемия, показатели креатинина и мочевины повышены. В моче лейкоцитурия, бактериурия и гематурия. Железа увеличена, болезненна, асимметрична, срединная борозда отсутствует.

Диагностика начинается с изучения анамнеза, исследования акта мочеиспускания и пальцевого исследования железы через прямую кишку. Дифференциальная диагностика производится с простатитом, раком, склерозом предстательной железы, нейрогенными расстройствами мочеиспускания и др.

Комплексное урологическое исследование - определение мочевины, креатинина, урофлоуметрического индекса, цистография, ренография и экскреторная урография - позволяет поставить диагноз аденомы предстательной железы и определить ее стадию. Пожилые люди страдают множественностью заболеваний, поэтому наряду с распознаванием основного заболевания ведутся поиски сопутствующих. Лишь после этого ставится окончательный диагноз, определяются показания к операции, выбирается метод обезболивания и назначается медикаментозная предоперационная подготовка.

«Опухоли кожи, губы, гортани. Опухоли органов пищеварения».

1. Клиника.  Диагностика и дифференциальная диагностика.  

По своей структуре все кожные новообразования представляют собой результат бесконтрольного размножения клеток, которые еще не достигли зрелости, и потому утратили способность полноценно выполнять свои функции.

В зависимости от клинической картины, их принято делить на 3 вида:

• Доброкачественные

(атерома, гемангиома, лимфангиома, липома, папиллома, родинка, невус, фиброма, нейрофиброма)

Не представляют угрозы для жизни человека, но при неудачном размещении или больших размерах они могут вызывать нарушения в работе других систем и/или органов нашего организма. Под внешними воздействиями иногда могут трансформироваться в злокачественные новообразования.

• Злокачественные

(базалиома, меланома, саркома, липосаркома)

Быстро и агрессивно растут, проникая в окружающие ткани и органы, нередко с образованием метастаз. Прогноз таких заболеваний часто бывает неблагоприятным, учитывая трудность их излечения и склонность к частым рецидивам, а в некоторых случаях активный метастазный процесс приводит к летальному исходу, если необратимо повреждены жизненно важные органы.

• Пограничные или предраковые состояния кожи

(старческая кератома, пигментная ксеродерма, кожный рог, дерматоз Боуэна)

Образования, ткани которых под воздействием наследственных или текущих причин видоизменились, получив потенциал к перерождению в злокачественные опухоли.

Доброкачественные образования.

Атерома.

Опухоль сальной железы, образовавшаяся после ее закупорки. Чаще всего возникает на коже головы, шеи, спины, в паховой зоне, то есть в местах с большой концентрацией сальных желез. Выглядит как плотное образование с четкими контурами, эластичное и подвижное при пальпации.

При нагноении появляется покраснение и отек тканей, болезненность, повышение температуры тела. Воспаленная атерома может самостоятельно прорваться, выделяя гнойно-сальное содержимое. Эта эпителиальная киста имеет склонность преобразовываться в злокачественную форму – липосаркому. Удаляется атерома только посредством хирургического иссечение.

Гемангиома.

Доброкачественное сосудистое опухолевое образование.Капиллярная гемангиома может достигать больших размеров, ее цвет варьируется от красного до синюшно-черного, растет преимущественно в стороны.Еслигеангиома расположена на сложном участке тела (например, на лице в области глазницы) или занимает большую площадь, ее удаляют лучевым методом.

Липома.

Опухоль жировой прослойки (ее нередко называют «жировиком»), расположенной в подкожном слое соединительной рыхлой ткани. Может проникать глубоко внутрь тела до надкостницы, просачиваясь между сосудистыми пучками и мышцами. Чаще всего встречается в зонах, где жировая прослойка самая тонкая – наружная поверхность бедер и плеч, плечевой пояс, верхняя часть спины. Выглядит как мягкое образование, подвижное и безболезненное при пальпации.Липома растет достаточно медленно и в целом безопасна для организма, хотя в редких случаях может переродиться в злокачественное образование липосаркому. В то же время, если жировик разрастается и начинает давить на окружающие ткани – показано хирургическое удаление. Этого момента лучше не дожидаться, поскольку чем крупнее опухоль – тем более заметным будет послеоперационный рубец. А вот жировики малых размеров легко удаляются лазерным, радиоволновым или пункционно-аспирационным методами, после которых на коже практически не остается следов.

Папилломы и бородавки.

Образования в виде узелка или сосочка, имеющие вирусную природу возникновения. Вызывает их различные штаммы папилломавируса человека (ВПЧ), обычно на фоне снижения иммунитета, стрессов и вегетативных расстройств. Внешне бывают очень разнообразными, чаще всего выглядят как наросты различных форм и размеров, окраской от светлого до темно-коричневого и серого цвета.Лечение: обработка химически активными кислотами, инъекции интерферона, криодеструкция жидким азотом, электрокоагуляция, радио- или лазерное воздействие, хирургическое иссечение.

Родинки и невусы.

Доброкачественные опухоли кожи, врожденные или приобретенные. Представляют собой скопление клеток, переполненных пигментом меланином. Могут иметь различные размеры, форму, цвет и текстуру поверхности.Некоторые из них имеют высокий потенциал перерождения в злокачественную форму – меланому. Например, пигментный пограничный невус, плоский узелок темно коричневого или серого цвета с сухой неровной поверхностью. Подобные образования необходимо удалять, причем только хирургическим путем.Меланомонеопасные родинки и невусы не требуют лечения, но от тех из них, которые постоянно травмируются или находятся на открытых участках тела и часто попадают под солнечные лучи, специалисты рекомендуют во избежание осложнений все же избавиться. Здесь уже не столь критичен способ: помимо скальпеля родинку можно убрать лазером, криодеструкцией или радиоволнами.

Фиброма (дерматофиброма).

Образования в соединительной ткани, которые чаще всего обнаруживаются у женщин в молодом и зрелом возрасте. Имеют небольшой размер (до 3 см), выглядят как глубоко впаянный узелок, сферически выступающий над поверхностью кожи, цвет от серого до бурого, иногда сине-черный, поверхность гладкая, реже бородавчатая. Растет медленно, но есть вероятность онкологических осложнений: в редких случаях фиброма может переродиться в злокачественную фибросаркому.

Злокачественные новообразования кожи.

Меланома.

Один из самых распространенных видов онкологических опухолей. В большинстве случаев является результатом малигнизации родинок и невусов после их сильного травмирования или избыточного облучения ультрафиолетом. Дает метастазы практически в любые органы, начиная с регионарных лимфоузлов, часто рецидивирует. Лечится хирургически, в комплексе с химио- и лучевой терапией.

Симптомы:

• отсутствие на родинке кожных борозд. Поверхность становится гладкой, будто бы глянцевой, зеркальной;
• рост родинки как в толщину, так и в ширину;
• шелушение, сухость поверхности, появление трещинок;
• кровоточивость, появление язв разных размеров;
• воспаления – не только в области самой родинки, но и вокруг;
• разные неприятные ощущения в области образований: жжение, покалывание, зуд и т.д.;
• уплотнения под кожей, узелки.

Факторы риска

Меланома встречается у людей разных рас, но есть определенные факторы, которые повышают риски этого заболевания. К возможным причинам меланомы или тем моментам, которые могут стимулировать ее развитие, относят:

• регулярное и чрезмерное воздействие солнца. Сюда же относятся солнечные ожоги, причем эффект может быть сильно отложенным во времени;
• очень светлая кожа. Люди с первым и вторым фототипом (светлая кожа, светлые глаза и волосы) чаще страдают таким заболеванием;
• наследственность. Если ближайшие родственники страдали подобным, необходимо быть очень внимательным;
• мужской пол. Это фактор риска по той причине, что мужские половые гормоны стимулируют активный рост опухоли;
• длительный прием гормональных противозачаточных таблеток. В этом случае в зоне риска уже женщины;
• иммунодефициты разных видов;
• доброкачественные образования кожи, которые могут в силу разных причин перерождаться в злокачественные.

Есть мнение, что способствуют заболеванию избыточный вес тела, диета с переизбытком белка и т.д. Важно понимать, что все это не прямые причины, а лишь маленькие факторы, которые играют роль дополнительных – как и при любом другом виде рака.

Виды заболевания

Выделяют три вида меланомы кожи:

• поверхностно-распространенная. Это самая частая форма, на ее счет приходится до 75% всех случаев. Обычно она свойственна представителям европеоидной расы, страдают болезнью чаще люди среднего возраста. Образования в этом случае небольшие, сложные по форме, с неровными краями. Окраска может быть разной: от рыже-бурой до темной с синюшными вкраплениями. У подобных новообразований бывают кровянистые выделения. Растет опухоль, распространяясь по поверхности, и/или вглубь. Вертикальный рост может не происходить в течение несколько месяцев, а иногда и лет;
• узловая. До 30% случаев приходится на эту форму. Это более опасный, агрессивный вид рака кожи. Он быстро разрастается (4-24 месяца), а также может развиваться на коже без особых повреждений и изменений. Симптомы прогрессирующей меланомы такого типа предполагают вертикальный рост образования. Окрас у нее равномерный – черный либо темно-синий. Иногда подобная опухоль не пигментирована, похожая на папулу или узелок (но это встречается редко);
• злокачественное лентиго. Симптомы меланомы этого вида обычно встречаются у людей старше 60 лет. Выявляются они реже всего (до 10% случаев). Обычно болезнь захватывает открытые участки тела – они покрываются узелками темного либо светлого цвета до 3 миллиметров в диаметре. Опухоль растет относительно долго на верхних частях кожи (двадцать и более лет), нередко включает волосяные фолликулы.

При таком разнообразии новообразований крайне важно знать, на что обращать внимание, чтобы диагностика меланомы была произведена вовремя и позволила добиться максимальных результатов от лечения.

Стадии

Выделяется 5 стадий меланомы. Нулевая и первая предполагают, что пораженные клетки находятся во внешнем слое дермы, на поверхности.

На второй и третьей стадии наблюдаются изъязвления, серьезные изменения самого образования, а также рак распространяется на ближайшие лимфоузлы. Четвертая стадия характеризуется поражением лимфоузлов, а также распространением метастаз на отдаленные органы.

Диагностика заболевания

Первым этапом диагностики становится визуальный осмотр врачом дерматологом-онкологом. Также проводится пальпация, дерматоскопия (исследование при помощи сильно увеличивающих приборов).

Также для постановки диагноза используют рентген, проводят УЗИ внутренних органов, лимфоузлов, цитологические исследования и биопсию.

Базалиома.

Опасная разновидность плоскоклеточного рака кожи, формируется из атипичных базальных клеток эпидермиса. На первой стадии имеет вид белого узелка с сухой корочкой на поверхности, со временем растет вширь и начинает изъязвляться, затем трансформируется в глубокую язву или грибовидный узел, выступающий над поверхностью кожи. Развивается на участках тела, подвергающихся ультрафиолетовому облучению, воздействию высоких температур, канцерогенных веществ. Лечится стандартными методами – хирургическое иссечение, облучение, химио-, крио- или лазеротерапия.

Старческая кератома (старческий кератоз).

Выглядит как высыпания диаметром до 1 см, цветом от желтого до темно-коричневого. По мере развития на пятнах образуются сухие корки, чешуйки, при отслаивании которых возникает легкая кровоточивость. Формирование уплотнений в новообразовании свидетельствует о переходе пограничного состояния в злокачественную опухоль.

Рак губы – злокачественное новообразование эпителиального происхождения, локализующееся в зоне красной каймы губ. Представляет собой уплотнение либо язвочку, обычно располагается на нижней губе. При прогрессировании возможно присоединение инфекции. Рак губы прорастает близлежащие анатомические образования и затрудняет прием пищи. На поздних стадиях выявляются грубые косметические дефекты, обусловленные разрушением тканей и вторичными инфекциями. Лимфогенные метастазы при раке губы возникают чаще гематогенных. Диагноз выставляют с учетом симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – операция, радиотерапия, химиотерапия.

В диагностике рака губы среди общепринятых методов (клинические данные, опрос, лабораторные методы, гисто- и цитологическая диагностика, рентгенологические методы, радиоизотопная диагностика) существенную роль играют хейло- и стоматоскопия (Кунин А.А., Ермолаев И.И.). На ранней стадии рака губы при хейлоскопии обнаруживаются грубый рельеф ткани, валик, кровоточивость, отсутствие реакции на сосудосуживающие вещества, резкая йо-дотрицательная проба Шиллера-Писарева

Рак губы – достаточно часто встречающаяся злокачественная опухоль, происходящая из многослойного плоского эпителия. С учетом распространенности занимает 10-е место в структуре онкологических поражений у мужчин и 20-е у женщин. Доля от общего количества злокачественных новообразований составляет соответственно 1,4% и 0,4%. Рак верхней губы обнаруживается реже опухолей нижней губы и составляет от 2 до 5% от общего количества случаев данной патологии. У мужчин чаще диагностируются поражения нижней губы, у женщин – новообразования верхней губы. Риск развития увеличивается с возрастом. В наши дни отмечается уменьшение количества случаев рака губы. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, дерматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Причины

механические, химические, температурные и метеорологические воздействия.

В качестве характерных механических травм, способствующих развитию рака данной локализации, исследователи указывают постоянные повреждения губ некачественными зубными протезами или неровными краями разрушенных зубов. В список повторяющихся термических воздействий включают курение, прием слишком горячей пищи и напитков.

К химическим факторам, провоцирующим рак губы, относят курение и профессиональный контакт с некоторыми канцерогенами. Неблагоприятными метеорологическими воздействиями являются чрезмерное ультрафиолетовое облучение, ветер, мороз и повышенная влажность воздуха. Негативную роль в развитии рака губы играют вирусы (особенно – вирус простого герпеса 1 типа, вызывающий появление пузырьков) и аномалии прикуса: дистальный прикус, при котором рот постоянно остается приоткрытым, и мезиальный прикус, при котором нижняя челюсть выступает вперед, а верхняя губа недостаточно прикрывает нижнюю.

Рак губы всегда является результатом трансформации других патологических процессов. К числу облигатных предраковых поражений относят бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз и хейлит Манганотти. Факультативными заболеваниями, способными трансформироваться в рак губы, являются лейкоплакия и кератоакантома губ, папиллома, хронический хейлит, постлучевой стоматит, язвенная и гиперкератотическая формы СКВ и красного плоского лишая.

Классификация

2 формы ороговевающий и неороговевающий.

Ороговевающие новообразования составляют 95% от общего количества случаев онкологических поражений данной анатомической зоны. Для этой разновидности рака губы характерно относительно благоприятное течение: медленный экзофитный рост, умеренное прорастание близлежащих тканей, позднее образование язв и редкое метастазирование.

Неороговевающий рак губы течет более злокачественно. Он растет преимущественно эндофитно, быстро поражает близлежащие ткани, рано изъязвляется и чаще метастазирует. Лимфогенные метастазы выявляются у 5-8% больных, гематогенные – у 2%. При лимфогенном метастазировании рака губы обычно поражаются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы, а также узлы в области яремной вены. При гематогенном распространении, как правило, страдают легкие. Другие органы вовлекаются редко.

С учетом клинических проявлений выделяют три типа рака губы: бородавчатый, папиллярный, язвенный и язвенно-инфильтративный. Язвенные формы рака губы развиваются на фоне эритроплакии, отличаются более злокачественным течением.

С учетом распространенности процесса различают следующие стадии рака губы:

• 0 стадия – рак insitu.
• 1 стадия – диаметр опухоли не превышает 2 см, лимфатические узлы не задействованы.
• 2 стадия – диаметр новообразования не превышает 4 см, лимфатические узлы интактны.
• 3 стадия – диаметр рака губы не превышает 4 см, в одном из регионарных лимфоузлов обнаруживается метастаз диаметром не более 3 см. К этой стадии также относится рак губы диаметром более 4 см при отсутствии метастазов либо одиночном лимфогенном метастазе диаметром не более 3 см.
• 4А стадия – диаметр опухоли от 2 до 4 и более сантиметров, в одном либо нескольких лимфоузлах выявляются метастазы диаметром не более 6 см.
• 4В стадия – рак губы прорастает основание черепа, боковую стенку глотки либо крылонебную ямку, обнаруживается один либо несколько метастазов диаметром не более 6 см в регионарных лимфоузлах. Кроме того, к этой стадии относят рак губы любого размера с прорастанием либо без прорастания близлежащих тканей при условии, что в одном или нескольких лимфоузлах определяется метастаз диаметром более 6 см.
• 4С стадия – выявляются гематогенные метастазы.

Симптомы рака губы

На начальных стадиях обнаруживается уплотнение либо язвочка на губе (обычно – нижней). Некоторых больных беспокоит зуд. В последующем картина дополняется болями и дефектом мягких тканей в области поражения. Пациенты с раком губы испытывают трудности при приеме пищи. Возможно слюнотечение. По мере прогрессирования процесса симптомы становятся более выраженными. Отмечается усиление болевого синдрома и усугубление косметических дефектов. Рак губы распространяется на слизистую полости рта, десну, щеку и нижнюю челюсть.

При внешнем осмотре пациента с экзофитно растущим раком губы выявляется плотное безболезненное опухолевидное образование, покрытое серовато-коричневой корочкой. Корочка удаляется с трудом, под ней обнаруживаются бугристые кровоточащие разрастания. При дальнейшем развитии рака губы разрастания увеличиваются и соединяются, образуя выступающий узел, напоминающий бородавку либо соцветие цветной капусты. На поверхности узла возникают трещины и язвочки.

У больных с язвенным раком губы в зоне красной каймы обнаруживается язва с приподнятыми неровными уплотненными краями и изрытым дном. Пальпация краев безболезненна. Со временем эндофитно и экзофитно растущий рак губы постепенно прорастает близлежащие ткани. Область поражения плотная, болезненная, поверхность покрыта язвочками или разрастаниями, чередующимися с неизмененной кожей либо слизистой оболочкой.

При прорастании кости возможно разрушение нижней челюсти. При лимфогенном метастазировании выявляется увеличение и уплотнение лимфоузлов. В последующем лимфоузлы спаиваются с близлежащими тканями. В зоне узлов образуются инфильтраты, возможно с изъязвлением. Небольшие одиночные метастазы рака губы в легкие могут протекать бессимптомно. При множественном метастазировании наблюдаются кашель, одышка, боли в груди и кровохарканье. Пациенты теряют в весе. Отмечаются потеря аппетита, утомляемость и повышение температуры тела.

Диагностика рака губы

жалобы, внешнийосмотр, онколог тщательно осматривает и пальпирует губы, десны, щеки и регионарные лимфоузлы,УЗИ губы и рентгенографию нижней челюсти. По показаниям назначают панорамную томографию. Проводят цитологическое исследование материала, полученного при взятии мазков-отпечатков с поверхности язвы, либо гистологическое исследование тканей, полученных при проведении биопсии.

При раке губы с лимфогенным метастазированием осуществляют биопсию лимфоузлов. Для исключения гематогенных метастазов применяют рентгенографию грудной клетки, реже – УЗИ органов брюшной полости и другие исследования (с учетом имеющейся симптоматики). Рак губы дифференцируют с твердым шанкром и предраковыми заболеваниями губ: ограниченным предраковым гиперкератозом, лейкоплакией, хейлитом Манганотти, папилломой, кератоакантомой, язвами при красном плоском лишае и СКВ.

Рак гортани - это группа злокачественных новообразований, развивающихся в органах дыхания и прилегающих структурах горла (миндалины, голосовые связки, надгортанник). В первую очередь заболевание поражает заядлых курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Большинство диагностируемых опухолей гортани являются злокачественными. Только 5% из них - это доброкачественные образования, проявляемые чаще всего в виде папиллом, возникших в результате инфекции ВПЧ.

Признаками рака гортани считаются:

• охриплость голоса более двух недель;
• проблемы с глотанием;
• ощущение инородного тела в горле;
• галитоз;
• кашель;
• увеличение размеров лимфатических узлов;
• потеря веса;
• повышенная утомляемость и снижение иммунной защиты организма.

Симптомы рака гортани

При начальной стадии развития опухоли могут наблюдаться папилломы, прожилки на слизистой оболочке и кератоз. По мере развития рака гортани появляются другие, более характерные симптомы рака гортани:

• хронический и мучительный кашель;
• охриплость голоса более двух недель;
• увеличение объема шеи (за счет припухлости лимфатических узлов);
• галитоз (неприятный запах изо рта);
• чувство тяжести в груди, одышка;
• свистящее дыхание;
• кровь в выделениях при кашле;
• проблемы с глотанием;
• смена голоса;
• ощущение наличия инородного тела в гортани;
• хроническая усталость;
• общая слабость тела;
• потеря веса.

Первым и наиболее характерным признаком рака гортани является охриплость голоса, которая сохраняется более двух недель. Дополнительно может повышаться температура до 38 °C (особенно в утренние часы)

Причины возникновения заболевания

Чаще всего рак гортани поражает мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Однако за последнее десятилетие отмечался рост случаев выявления этого заболевания и у женщин. Но, как правило, он протекает у них в менее агрессивной форме и лучше поддается лечению.

Онкологи предполагают, что появление заболевания может быть обусловлено генетическими факторами, но до сих пор не обнаружено никаких мутаций, которые могли бы способствовать образованию рака гортани.

Другие возможные причины развития рака горла:

• табачная зависимость;

• злоупотребление алкоголем (особенно спиртными напитками с высоким содержанием этанола);
• воздействие на органы дыхания вредных химических веществ;
• контакт с асбестом (раньше он использовался как рубероид);
• воздействие тяжелых металлов (хрома, никеля и урана);
• дефицит витамина А;
• механические травмы гортани;
• гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь;
• неправильное пользование голосом (например, в профессиях учитель и певец);
• инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Стадии рака гортани и их лечение:

• 1 стадия – новообразование локализуется только в пределах одного отдела, работа голосового аппарата и гортани не нарушена. При начальной стадии показана лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением.
• 2 стадия – злокачественные клетки начинают поражать слизистый и подслизистый слой гортани, наблюдается нарушение подвижности связок. Показана химиотерапия с дальнейшим иссечением опухоли.
• 3 стадия – опухоль прорастает в окружающие ткани, начинается распространение раковых клеток в регионарные лимфоузлы. Пациенту назначается комбинированная терапия, включающая в себя несколько курсов химии и операцию.
• 4 стадия – заболевание поражает прилегающие ткани и органы, отмечается метастазирование. Раковые клетки можно обнаружить во всем организме. Больному назначается интенсивный курс химиотерапии, лучевой терапии с последующим удалением опухоли и пораженных тканей.

Методы диагностики

Ранние методы диагностики:

мазок и биопсия – позволяют определить принадлежность опухоли к злокачественному или доброкачественному типу;

• ларингоскопическое исследование или гипофарингоскопия – помогают тщательно обследовать гортань на предмет изменений;
• тест на онкомаркеры – помогает быстро определить вид онкологии.

Уточняющие методы:

• УЗИ – исследование необходимо для оценки структуры горла и состояния лимфатических узлов;
• КТ – неинвазивный метод, позволяющий выявить патологические изменения гортани.
• Рентген грудной клетки – определяет особенности структуры легочных корней, их прозрачность, функциональность.

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз - рак пищевода - устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Общие сведения

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз - рак пищевода - устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Факторы риска развития рака пищевода:

 курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта.

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

• по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 - опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
• по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
• по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

расстройство глотания – дисфагия. Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной, болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины, рвота,снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь. Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу. Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика рака пищевода

биопсия , рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия), УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),кровь определяется присутствие онкомаркеров.

Рак желудка — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. В мире он занимает четвёртое место по распространённости среди всех онкологических заболеваний и второе место среди причин смертности от злокачественных опухолей [1]. В России рак желудка, по данным на 2017 год, находится на четвёртом месте по распространённости среди всех онкологических заболеваний у мужчин и на шестом месте у женщин 

Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена. Установлению диагноза способствует проведение гастроскопии с биопсией, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, эндосонографии, определение опухолевых маркеров, исследование кала на скрытую кровь. В зависимости от распространенности рака желудка производится частичная или тотальная резекция желудка; возможно проведение химиотерапии и лучевой терапии.

Общие сведения

Рак желудка – злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже – другие гистологические формы – лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1,7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе - в лимфоузлы.

Причины рака желудка

инфицированность HelicobacterPylori, курение, хронический гастрит, операции на желудке, пернициозная анемия, генетическая предрасположенность. Состояниями с высоким риском развития рака является аденома желудка, атрофический гастрит, хроническая язва желудка.

Чаще всего рак развивается у лиц среднего возраста и старше, заболевают чаще мужчины.

Классификация рака желудка

Рак желудка классифицируется по стадиям согласно международной классификации злокачественных новообразований: классификация TNM, где T – состояние (стадия развития) первичной опухоли (от нулевой стадии предрака до четвертой стадии прорастания опухоли в соседние ткани и органы), N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах (от N0- отсутствия метастазов, до N3 – заражения метастазами более 15 региональных лимфоузлов), M – наличие метастазов в отдаленных органах и тканях (М0 – нет, М1 – есть).

Симптомы рака желудка

боль в эпигастрии (первоначально умеренная), тяжесть в желудке после приема пищи, снижение аппетита и похудание, тошнота вплоть до рвоты (рвота, как правило, сигнализирует о снижении проходимости желудка – закупорке опухолью привратникового отдела). При развитии рака в области кардии возможна дисфагия (нарушение глотания).

На третьей стадии рака (когда опухоль поражает все слои стенки желудка вплоть до мышечного и серозного) возникает синдром раннего насыщения. Это связано со снижением растяжимости желудка.

При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака: анемия, снижение питания, раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости.

Диагностика рака желудка

 биопсии проводят гастроскопию, рентгенографии легких. Контрастная рентгенография желудка визуализирует присутствие новообразования в желудке, УЗИ органов брюшной полости , мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ),ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография (вводимая в организм радиоактивная глюкоза собирается в тканях опухоли, визуализируя вышедший за пределы желудка злокачественный процесс), МРТ живота. При лабораторном исследовании крови выявляют специфические онкомаркеры. Кал проверяют на присутствие скрытой крови, диагностической лапароскопии, при этом также возможен забор биоптата для исследования.

Рак печени – злокачественные новообразования печени, исходящие из эпителиальных и неэпителиальных структур органа. Типичными проявлениями рака печени служат тяжесть и боль в правом подреберье, тошнота, рвота, желтуха; в поздних стадиях – асцит, лихорадка, геморрагический синдром, кахексия. Диагностика рака печени производится с помощью УЗИ брюшной полости, КТ, ЯМРТ, сцинтиграфии, пункционной биопсии печени, диагностической лапароскопии, определения онкомаркеров и биохимических проб. В лечении рака печени используются хирургические методы (резекции печени), лучевая терапия, химиотерапия.

Общие сведения

По происхождению рак печени может быть первичным, изначально развивающимся из печеночных структур, и вторичным (метастатическим). Первичные злокачественные новообразования развиваются в печени в 20-30 раз реже, чем вторичные, и составляют не более 0,2-3% всех раковых опухолей. Наибольшая заболеваемость первичным раком печени отмечается в Южной Африке, Сенегале, Индии, Китае, на Филиппинах, что связано с высокой распространенностью хронического гепатита в этих странах. Рак печени в 4 раза чаще развивается у мужского населения; преимущественный возраст заболевших 50-65 лет.

Классификация рака печени

Первичный рак печени чаще всего произрастает из гепатоцитов – печеночных клеток (гепатоцеллюлярная карцинома или печеночно-клеточный рак) либо из эпителиальных клеток желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак или холангиокарцинома). Реже встречается рак печени смешанного строения (гепато-холангиоцеллюлярный рак), неэпителиальные новообразования (гемангиоэндотелиома), карциносаркома, гепатобластома и др. Первичный рак печени развивается в виде одиночного или множественных образований белесоватого цвета, плотной консистенции. Рак печени имеет склонность к диффузному росту, быстро инвазирует сосуды, тем самым распространяясь по печени.

Метастатический рак печени составляет до 90% случаев злокачественных поражений органа. По происхождению он является метастатическим, т. е. представляет диссеминацию первичных опухолей других локализаций: рака толстого кишечника, рака поджелудочной железы, рака желудка, рака легких, рака молочной железы, рака простаты, рака матки или яичников, рака почки и т. д. Частое метастазирование различных новообразований в печень связано с особенностями кровоснабжения печени и притоком в нее всей крови от брюшной полости.

В международной ТNМ-классификации выделяют следующие стадии первичного рака печени:

• T0 – первичный рак печени не определяется
• T1 – солитарное образование до 2 см в диаметре; прорастание сосудов отсутствует
• T2 – солитарное образование до 2 см в диаметре, прорастающее сосуды печени, или опухоль более 2 см без вовлечения сосудов
• T3 – одиночная опухоль размером более 2 см или множественные мелкие опухоли, прорастающие сосуды и ограниченные одной долей
• T4 – множественные очаги в обеих долях печени или одиночная опухоль с прорастанием печеночной или портальной вены либо висцеральной брюшины.
• N0 – отсутствует поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки и ворот печени
• N1 – определяются метастазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки либо ворот печени
• M0 – отдаленные метастазы рака печени не определяются
• M1 – выявляются метастазы рака печени в отдаленных органах.

Причины рака печени

хронического вирусного гепатита В и С , цирроз любой этиологии, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени, лекарственный гепатит, сердечная недостаточность, паразитарные инфекции (описторхоз, амебиаз, шистосоматоз), желчнокаменная болезнь, сифилис и др. Потенциальными канцерогенами являются афлатоксин В1, вырабатываемый плесневыми грибками аспергиллами, промышленные химикаты (нитрозамины, тетрахлористый углерод, хлорсодержащие пестициды, мышьяк, хлорид винила и др.), фармакологические препараты (торотраст, анаболические стероиды).

Симптомы рака печени

Клинические проявления рака печени манифестируют с неспецифических симптомов, в связи с чем заболевание нередко принимается в гастроэнтерологии за ЖКБ, холецистит, холангит, обострение гепатита и др.

На ранних этапах рак печени характеризуется беспричинной слабостью, утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, тяжестью в подреберье и эпигастрии. Развиваются диспепсические явления: тошнота, рвота, склонность к запорам или поносам. Появление болей в области печени связано с ростом опухоли, растяжением печеночной капсулы, вторичной воспалительной реакцией. Печень вскоре увеличивается в размерах, приобретает бугристость и деревянистую плотность; через брюшную стенку иногда пальпируется опухолевый узел. Нарушение желчеотведения при раке печени приводит к развитию обтурационной желтухи, кожного зуда, окрашиванию кала в светлый цвет, а мочи – в темный.

В дальнейшем появляется и нарастает анемия, асцит, возникают телеангиэктазии на коже, геморрагический синдром (неоднократно повторяющиеся желудочно-кишечные и носовые кровотечения). В поздних стадиях рака печени отмечается постоянная, устойчивая к терапии, лихорадка с ознобами. При спонтанном или травматическом разрыве опухоли возникает кровотечение в брюшную полость или перитонит. Метастазирование рака печени может быть внутриорганным (в другие отделы печени); регионарным (в лимфоузлы ворот печени, чревные, параортальные лимфоузлы) или отдаленным (в другие органы - легкие, плевру, брюшину, поджелудочную железу, почки, кости).

Диагностика рака печени

при анализе объективных данных (наличии желтухи, болей и пальпируемого образования в подреберье, гепатомегалии, деформации живота, выраженной подкожной сосудистой сети и др.).

УЗИ органов брюшной полости (печени), биопсии печени , КТ или ЯМРТ.

Кровь на уровень печеночных ферментов, билирубина, белков, щелочной фосфатазы, коагулограмма, тромбоциты и др. показатели. С высокой степенью вероятности говорить о раке печени можно при повышении уровня альфа-фетопротеина (АФП) – специфического опухолевого маркера.

Сцинтиграфии печени, селективной целиакографии, спленопортографии, ПЭТ печени, диагностической лапароскопии. При подозрении на метастатический рак печени важнейшей задачей служит выявление первичного очага, что может требовать проведения ирригоскопии, колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, УЗИ малого таза, УЗИ простаты, рентгенографии легких, УЗИ почек, экскреторной урографии.

Рак поджелудочной железы – опухолевое поражение, исходящее из панкреатических протоков или паренхимы поджелудочной железы. Симптомы рака поджелудочной железы включают тошноту, потерю аппетита, боли в верхней части живота, нарушение функции кишечника, снижение массы тела, желтушное окрашивание склер и видимых слизистых оболочек. Для выявления рака поджелудочной железы используется лабораторная (определение биохимических показателей и онкомаркеров крови) и инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ). Радикальное лечение предполагает проведение резекции поджелудочной железы в различном объеме; возможно использование лучевого и химиотерапевтического лечения.

Общие сведения

В понятие "рак поджелудочной железы" входит группа злокачественных новообразований, развивающихся в паренхиме поджелудочной железы: головке, теле и хвостовой ее части. Основные клинические проявления этих заболеваний – боль в животе, анорексия, похудание, общая слабость, желтуха. Каждый год 8-10 человек на каждую сотню тысяч населения в мире заболевает раком поджелудочной железы. Более чем в половине случаев он возникает у лиц пожилого возраста (63% пациентов с диагностированным раком поджелудочной железы старше 70 лет). Мужчины более склонны к этому виду злокачественных образований, у них рак поджелудочной железы развивается в полтора раза чаще.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы склонна к метастазированию в региональные лимфоузлы, легкие и печень. Непосредственное разрастание опухоли может вести к ее проникновению в двенадцатиперстную кишку, желудок, прилегающие отделы толстого кишечника.

Причины развития рака поджелудочной железы

40% случаев рак поджелудочной железы возникает без видимой причины. Заметно повышается риск развития рака у лиц, выкуривающих пачку и более сигарет ежедневно, употребляющий большое количество углеводсодержащих продуктов, перенесших операции на желудке.

К заболеваниям, способствующим возникновению рака поджелудочной железы, относятся:

• сахарный диабет (как первого, так и второго типа)
• хронический панкреатит (в том числе и генетически обусловленный)
• наследственные патологии (наследственная неполипознаяколоректальная карцинома, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, болезнь Гиппеля-Линдау, атаксия-телеангиэктазия)

Вероятность развития рака увеличивается с возрастом.

Классификация рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы классифицируется по международной системе классификации злокачественных новообразований TNM, где T – размер опухоли, N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах, а M – метастазы в других органах.

Однако в данном случае классификация недостаточно информативна в отношении операбельности рака и прогноза эффективности терапии, поскольку значительную роль и перспективе излечиваемости играет общее состояние организма.

Симптомы рака поджелудочной железы