Статья "Привычное невынашивание. Иммунологические причины"
статья

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж №6»

ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ.

 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ.

Черникова Гульнара Фатиховна
студентка 3 курса, специальность 31.02.02 Акушерское дело

научный руководитель - Артамошкина Ирина Тимофеевна, преподаватель профессиональных модулей

ГБПОУ ДЗМ «МК№6»

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности  в сроки от зачатия до 37 недель. Самопроизвольный аборт относится к основным видам акушерской патологии – им завершаются от 15  до 20% всех желанных беременностей, в структуре невынашивания около 25% составляет привычный выкидыш.

Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд.

Привычное невынашивание – полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежат нарушение функции репродуктивной системы.

«Привычная потеря беременности» – термин, принятый в мировой литературе. Это связано с тем, что в 1 триместре беременности в 75% сначала происходит гибель эмбриона, а только потом могут быть явления угрозы прерывания или выкидыша.

        Проблема ранних репродуктивных потерь является одной из актуальных медико – социальных проблем в акушерстве и гинекологии. За последние 40 лет в мире не прослеживается тенденция к снижению  числа и преждевременных родов. Как минимум каждый десятый ребёнок на земле рождается раньше положенного срока. Это служит причиной увеличения перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидизации, повышенного риска моторных и сенсорных нарушений, трудностей в обучении и воспитании детей. Снижение частоты преждевременных родов, особенно ранних и сверхранних, улучшение перинатальных показателей обозначены как приоритетные задачи в концепции Глобальных целей тысячелетия ВОЗ.

        Больщинство прерываний беременности происходит в первом триместре по типу неразвивающейся беременности. Исследования последних лет свидетельствуют о многофакторности патогенеза неразвивающейся беременности. Потери беременности у человека, особенно в ранние сроки, с одной стороны, естественным отбором природы,  с другой -  нарушениями в репродуктивной системе мужчины и женщины. Инфекционный фактор является ведущей причиной нарушения репродуктивной функции в семье. Около 50% обусловлено хромосомными дефектами, пороками развития половых органов, миомой матки, эндокринными, токсическими, иммунологические причинами. Иммунологические взаимодействия между матерью и плодом  могут быть аллоиммунными и аутоиммунными.

Аллоиммунные механизмы- после встречи с чужеродным антигеном у матери появляются антитела, направленные против этого антигена. Примером аллоиммунных взаимодействий могут служить гемолитическая болезнь новорождённых в связи с Rh – или АВ0 – сенсибилизацией.

Аутоиммунные механизмы – реакции направлены против собственных тканей матери, а плод страдает вторично от возникших изменений в состоянии матери. Пример таких взаимодействий – транзиторная тромбоцитопения новорождённых, диффузно – токсический зоб, миастения, системная красная волчанка и др. аутоиммунные заболевания. Классический пример аутоиммунных нарушений – это антифосфолипидный синдром в акушерстве.

Иммунологические нарушения развиваются в результате нарушения гуморальных и клеточных механизмов защиты. Гуморальные механизмы формируют антифосфолипидные антитела, антиспермальные антитела, антитрофобластические антитела и дефицит блокирующих антител. Клеточные механизмы включают в себя ТН 1 и ТН 2 цитокины, супрессорные факторы.  Нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами (инфекции, стресс, гормональные нарушения, изменение состава семенной жидкости) приводит к неразвивающейся беременности. При данных нарушениях проводят иммунологическое обследование — HLA-типирование, анализируют уровень антиспермальных антител и цитокиновый статус, диагностируют антифосфолипидный синдром.

Кроме того выделяют предрасполагающие факторы, связанные с ранней потерей беременности: поздний возраст матери, употребление алкоголя,  использование кофеина (дозозависимый эффект: 4-5 чашек кофе), курение (более 10 сигарет), хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром склерокистозных яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, заболевания желудочно – кишечного тракта, инфекции у матери: сифилис, хламидии, токсоплазмоз, краснуха, лекарственная агрессия, ожирение, токсины и профессиональные вредности, дефицит фолиевой кислоты, всё это приводит к снижению иммунитета.

Цель исследования: проанализировать причины и предрасполагающие факторы прерывания беременности на ранних сроках беременности в современных условиях.

Объект исследования: современные аспекты привычного  невынашивания.

Предмет исследования: неразвивающаяся беременность.

Задачи исследования:

1. изучить литературу и нормативные документы по данной теме;
2. на основании изучения медицинской документации выявить причины и предрасполагающие факторы прерывания беременности на ранних сроках беременности;
3. обосновать целесообразность проведение прегравидарной подготовки к родам.

Методы исследования: Проведено комплексное клинико – морфологическое исследование 73 историй гинекологических больных (учётная форма№003/у), госпитализированных с диагнозом угрожающего, начавшегося или неполного выкидыша, неразвивающейся беременности в сроке беременности 5 – 12 недель. В ходе исследования были использованы следующие методы: статистический - описательная статистика, расчетный метод – расчет средней арифметической, расчет экстенсивных величин (процентной структуры изучаемых явлений).

Теоретическая и практическая значимость работы определяется возможностью использования полученных данных в проведении и совершенствовании информационно-образовательной работы среди студентов акушерского дела и коррекции изучения материала по вопросам планирования семьи и физиологического акушерства.

Данная работа проводилась на базе гинекологического отделения больницы ГБУЗ «ГКБ  им. В.П. Демихова ДЗМ», деятельность которой направлена на выполнение плана государственных гарантий по оказанию плановой и неотложной медицинской помощи гинекологическим больным и беременным женщинам в соответствии с Основами  законодательства «Об охране здоровья граждан», «Законом о медицинском страховании».

Исследуемый промежуток времени – сентябрь 2019 год: всего по отделению было проведено 536 пациенток, по невынашиванию – 440, из них сохранили беременность 315 женщин, самопроизвольный выкидыш произошёл у 52 с последующим оперативным лечением, у 73 пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность (данная группа и явилась объектом исследования).

В истории болезни были проанализированы следующие моменты: паспортные данные (возраст пациентки, семейное положение, профессиональные вредности), жалобы, анамнез жизни и болезни, акушерско-гинекологический анамнез, общий и гинекологический осмотр, данные УЗИ, результаты лабораторного и гистологического исследований.

Табл.1. Причины и предрасполагающие факторы прерывания беременности.

 Результаты проведенного исследования показали следующее:                      Возрастная категория пациенток –29-46 лет – 97,3%; 17 и 18 лет – 2.7%; 44% живут в гражданском браке, 50% замужем, 6% не замужем; 50% не работают, а у работающих -  профессиональные вредности  не выявлены.

         Рис. 1. Причины и предрасполагающие факторы прерывания беременности.

Одна из ведущих причин неразвивающейся беременности -инфекционный фактор – 28,7%, пороки развития половых органов и миома матки – 5,5 и 9,6 соответственно, иммунологические факторы – 12,3%, экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, гепатит, пиелонефрит, стенокардия напряжения, псориаз, тугоухость, миопия, варикозная болезнь вен нижних конечностей, железодефицитная анемия, бронхиальная астма, мочекаменная болезнь, гастрит, киста головного мозга, синусит, заболевания щитовидной железы, ожирение) – 27,4%. Кроме того выделили факторы, связанные с ранней потерей беременности: поздний возраст матери-97,3%,, самопроизвольный выкидыш, мед. аборт – 8,2% использование кофеина – 89%, курение – 1,4%, лекарственная агрессия – 13,7%, осложнения данной беременности и резус (-)принадлежность крови -4,1 и 5,5% соответственно, фоновые заболевания шейки матки -26%, дефицит фолиевой кислоты – 100%, т. е. прегравидарная подготовка у данных женщин не проводилась. У 13.7% пациенток причина не ясна - т. е они являются абсолютно здоровы.

        Общее количество койко-дней 513, на каждую женщину затрачено от 28 227, 00 до 34 275.90 в общей сложности 2 032 657,10 рублей.

При выписке всем женщинам были даны следующие рекомендации: обследование на антифосфолипидный синдром, ЗППП, ТОРЧ-инфекции, гормональная контрацепция в течении трёх месяцев (гастарелла, линденет 30), барьерная контрацепция, метронидазол, микомакс, витаминотерапия, лактожиналь, приём фолиевой кислоты по 1 табл. 3 раза в день до предполагаемого зачатия, консультация генетика и иммунолога. Явка через неделю за результатами гистологии.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

      Изучив литературу, нормативные документы и проанализировав полученные результаты исследования можно сделать следующие выводы:

• среди перечисленных причин трудно выделить какой-либо этиологический фактор. В подавляющем большинстве случаев несколько причин, накладываясь друг на друга, вносят свой вклад в проблему невынашивания беременности;
• основной контингент пациенток в возрасте от 29 до 46 лет имеют осложнённый общий и акушерско-гинекологический  анамнез, в то же время большинство женщин ориентированы на желанную беременность;
• у подавляющего количества пациенток не проводилась прегравидарная подготовка, целью которой служит профилактика невынашивания беременности и рождения недоношенных детей и детей с патологиями мозга, с физической и психической неполноценностью, связанные с дефицитом фолиевой кислоты, йода, витаминов и минеральных солей;
• диагностика и лечение данной патологии вызывают большие материальные затраты;
• потери беременности у человека определены с одной стороны естественным отбором природы, с другой – нарушениями в репродуктивной системе женщины и мужчины, т.о. необходимо совместная реабилитация репродуктивного здоровья супружеской пары после репродуктивных потерь, максимальное обследование ещё до беременности.

Предложения:

1. Полученные данные могут быть использованы для проведения информационно-образовательной работы среди студентов, а в дальнейшем в просветительской деятельности акушерок, работающих самостоятельно в сельской местности на фельдшерско-акушерских пунктах, во врачебных амбулаториях и участковых больницах.
2. Главный залог успешной беременности – проведение прегравидарной подготовки в полном объёме: исследование репродуктивного здоровья супружеской пары, медико-генетическая консультация, определение оптимальных дней зачатия, трехмесячная подготовка к беременности, включающая применение поливитаминов и фолиевой кислоты, модификация образа жизни.
3.  Необходимость всем женщинам сделать генетический паспорт репродуктивного здоровья и формировать культуру беременности.  

Используемые источники

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.
3. Дзигуа М.В., Лунякина Е.А, Скребушевская А.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 604 с.
4. Дзигуа М.В., Скребушевская А.А. Акушерство, руководство к практическим занятиям: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 г.
5. Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 г.
6. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».