Правовое обеспечение профессиональной деятельности лекции
план-конспект занятия

ЛЕКЦИЯ  «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН.»

1. БАЗОВЫЙ ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ»: содержание и новые положения.

В 2011 г. в России вместо «Основ законодательства об охране здоровья граждан» был принят базовый для всей сферы охраны здоровья Федеральный закон от 21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Он направлен на соблюдение гарантии конкретизации конституционных прав граждан, охрану здоровья в рамках сложившейся структуры системы здравоохранения в современных условиях. Этот документ имеет цель совершенствовать законодательство в сфере охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи, заменяет ряд устаревших нормативно-правовых актов. ФЗ состоит из 14 глав:

Глава 1. Общие положения

Глава 2. Основные принципы охраны здоровья

Глава 3. Полномочия Федеральных органов государственной власти,органов государственной власти субъектов РФ и органов МСУ в сфере охраны здоровья

Глава 4.Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья

Глава 5. Организация охраны здоровья

Глава 6.Охрана здоровья матери и ребенка,семьи и репродуктивного здоровья

Глава 7 Мед. экспертиза и мед. освидетельствование

Глава 8. Медицинские мероприятия,осуществляемые всвязи со смертью человека

Глава 9.Медицинские работники и фарм. Работники, МО

Глава 10.Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед.помощи

Глава 11. Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья

Глава 12.Организация контроля в сфере охраны труда

Глава 13.Ответственность в сфере охраны здоровья

Глава 14.Заключительные положения

Закон декларирует, что «каждый имеет право на охрану здоровья» (ч. 1 ст. 18). Кроме того, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских и иных услуг, в том числе в соответствии с договором ДМС (ч. 2 ст. 19). Пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (ч. 5 ст. 19); возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (ч. 5 ст. 19).

В отличие от Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, только декларировавших основные принципы охраны здоровья граждан. Законом предусматривается, помимо расширения перечня этих принципов, раскрытие их содержания (ст. 5—12). Причем на первое место среди принципов охраны здоровья граждан поставлен принцип соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий.

Декларируется, что государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от их пола, возраста, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства и других обстоятельств (ч. 2 ст. 5), а также защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний (ч. 3 ст. 5). Одновременно декларируются приоритеты интересов пациента при оказании медицинской помощи (ст. 6), охраны здоровья детей (ст. 7).

Учитывая, что система профилактики заболеваний в Российской Федерации требует кардинального улучшения, в Законе нашел отражение принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и при оказании медицинской помощи (ст. 12), в том числе посредством разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ. Сюда же относится осуществление мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, включая предупреждение социально значимых заболеваний, и борьбе с ними (ч. 3 ст. 12).

Тем самым предполагается постепенный переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и проч.

Согласно Закону доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в числе прочих условий наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации (ч. 2 ст. 10); предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч. 5 ст. 10).

Вместе с тем Закон гарантирует (ч. 1 ст. 84) право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по желанию пациента, равно как и платных немедицинских (бытовых, сервисных, транспортных и иных) услуг, предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Законодательно запрещены отказ в оказании экстренной медицинской помощи, как и взимание платы за ее оказание (ч. 1 ст. 11). Медицинская помощь в экстренной форме должна оказываться медицинской организацией и медицинским работником безотлагательно и бесплатно (ч. 2 ст. 11).

Важно отметить, что Закон впервые вводит ряд понятий, связанных с новыми видами оказания медицинской помощи. В части детского здравоохранения и родовспоможения (ст. 55) это детальная регламентация правовых аспектов применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Согласно Закону мужчина и женщина имеют право на применение ВРТ при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение ВРТ при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» касается проблем, связанных с медицинской стерилизацией (ст. 57); регламентирует понятие редких так называемых орфанных заболеваний (ст. 44), что очень важно для педиатрии. Суть в том, что большая часть редких заболеваний — это тяжелые хронические болезни, связанные с нарушением двигательных функций, психической деятельности, несущие во многих случаях угрозу жизни больного ребенка. Определение орфанного заболевания варьируется в законодательствах разных стран; в России — это заболевание с распространенностью 1 человек на 10 тыс.населения. Расширение программы так называемого неонатального скрининга (т. с. массового обследования новорожденных), как представляется, позволит улучшить ситуацию по редким заболеваниям в стране. Закон конкретизирует порядок оказания паллиативной помощи (ст. 36). Согласно законодательной норме это «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (ч. 1 ст. 36). Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, которые прошли специальное профессиональное обучение. Однако, как показывает опыт, наша страна находится всего лишь на начальном этапе создания действенной полноценной службы паллиативной помоши, и это при том, что ни в одной из развитых стран мира проблема обезболивания безнадежных пациентов и тяжелых хронических больных не стоит столь остро, как в России . Как показывает практика, уровень обеспечения больных обезболивающими препаратами отнюдь не достаточен, но и отказ врачей от назначения сильных препаратов, по мнению экспертов, вполне объясним. Во-первых, лечение хронического болевого синдрома в медицинских вузах изучается поверхностно, у докторов зачастую не хватает знаний и опыта для подбора схемы обезболивания. Во-вторых, процедура отчетности по использованию таких препаратов настолько сложна, а наказание за бюрократические нарушения может быть настолько суровым, что врачи просто не рискуют выписывать рецепты на сильные обезболивающие средства. Более того, совершенно абсурдно положение, когда проведение медикаментозной подготовки пациентов к хирургическим операциям представляет определенные сложности, ввиду того что все препараты (включая транквилизаторы) излишне строгого учета и нормированы. Очевидно, что в самые короткие сроки следует предпринять ряд неотложных мер: 1) упростить правила хранения и отпуска обезболивающих препаратов в аптеках и стационарах; 2) увеличить сроки действия рецептов; 3) смягчить правила учета пустых ампул; 4) продумать, каким образом увеличить и облегчить применение обезболивающих пластырей. Наконец, необходимо приложить усилия к образованию медицинских работников применительно к лечению боли и к грамотности в вопросах назначения и выписки наркотических препаратов. Более жесткая нормативная база, которая продолжает действовать в регионах, должна быть доведена до уровня более лояльных федеральных правовых актов, регулирующих порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях. Важным шагом является принятое Правительством РФ постановление от 29 марта 2014 г. № 249 «О внесении изменений в Правила хранения наркотических средств, психотропных вешеств и их прекурсоров», направленное на существенное упрощение порядка хранения наркотических обезболивающих препаратов, применяемых при лечении тяжелобольных людей, в том числе при оказании паллиативной помощи. Новые правила облегчают применение указанных препаратов в медицинских целях при сохранении необходимых мер контроля над их оборотом. Основная цель этого документа — исключить вероятность возникновения дефицита наркотических анальгетиков в различных типах медицинских организаций (в том числе в сельской местности). Согласно названным Правилам больницы должны обеспечить 10-дневный запас наркотических и психотропных препаратов; удаленные аптеки должны иметь запас таких лекарственных средств из расчета на три месяца.

Служба паллиативной помощи для детей также переживает лишь начальную стадию формирования, как следствие, ее необходимо развивать в разных направлениях, в том числе создать выездную форму. Как показывает практика, выездная форма службы паллиативной помощи детям функционирует только на единичных российских территориях, например в крупных городах, таких как Москва, Санкт-Петербург, Волгоград, Казань. И это при том, что, по данным благотворительного фонда развития паллиативной помощи детям, в 2012 г. в ней нуждались около 42 тыс. детей. Более того, существует острая необходимость создания специальных учреждений детской паллиативной помощи, которые должны функционировать отдельно от системы оказания помощи взрослым людям, поскольку им присущи специфические задачи и функции. Иными словами, для создания оптимальных условий для детей, страдающих неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями, а также для помощи членам их семей необходимо развивать сеть медико-социальных учреждений, специализирующихся на оказании паллиативной помощи именно детям. Такого рода учреждения должны открываться государством не только в многопрофильных больницах, но и в хосписах. Наряду с обучением медицинских работников, как представляется, необходимо создание ориентированной системы подготовки сотрудников других специальностей — психологов, педагогов и социальных работников. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 45) устанавливает безоговорочный запрет эвтаназии. Это значит, что медицинским работникам запрещается ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. В рамках этого закона впервые дается характеристика уже используемым в настоящее время, но не раскрытым на законодательном уровне понятиям «порядок оказания медицинской помощи» и «стандарт медицинской помощи» (ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»). Суть законодательной новеллы в том, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний). Порядок оказания медицинской помощи содержит: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, изделий и препаратов. Конкретно это касается зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по их применению; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания. Важно подчеркнуть, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются только в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 60) декларирует, что в целях определения потребностей конкретного лица с ограниченными возможностями в мерах социальной защиты «проводится медико-социальная экспертиза на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма». Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов в России, целью которой провозглашается обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией РФ.

2. Основные принципы охраны здоровья граждан

Главными исходными принципами политики в области охраны здоровья являются государственная и общественная ответственность за охрану здоровья, профилактическая направленность, участие населения в здравоохранении. В связи с изменением рыночной экономики государства и другими экономическими, социальными, политическими, законодательными и организационными переменами в здравоохранении на основе прежних сложились новые основные принципы охраны здоровья.

Согласно ст. 4 ФЗ РФ N323 к основным принципам охраны здоровья граждан относятся:

1. Соблюдение нрав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантии;
2. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (правам пациента посвящена отдельная глава учебника);
3. Приоритет охраны здоровья детей.

Дети, независимо от их семейного и социального благополучия, подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий их физического и психического развития. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.

Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности; создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, в том числе детям-инвалидам, предоставляют возможность пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи.

4. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств ОМС, определения потребности гражданина в социальной защите, реабилитации и уходе в случае заболевания или травмы, установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных случаях.

5. Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

Органы государственной власти и органы местного самоуправления, медицинские и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья. Они. как и должностные лица организаций, несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

6. Доступность и качество медицинской помощи.

Принцип доступности медицинской помощи означает свободный доступ к услугам в сфере охраны здоровья граждан вне зависимости от географических, экономических, социальных, организационных или языковых барьеров, а также своевременное оказание медицинской помощи. Доступность медицинской помощи обеспечивается:

• сбалансированностью возможностей государства и медицинских ресурсов страны;
• наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;
• достаточностью финансовых ресурсов;
• транспортной доступностью медицинских организаций и медицинских работников;
• возможностью свободного выбора медицинской организации и медицинского работника.

Доступность медицинской помощи законодательно обеспечивается и главой 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которая посвящена программе государственных и территориальных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Она обеспечивается путем утверждения и реализации единых порядков оказания медицинской помощи и стандартов, а также территориального планирования, размещения медицинских организаций и иных объектов инфраструктуры охраны здоровья граждан.

7. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека означает невозможность отказа без уважительных причин в оказании бесплатной помощи человеку для устранения угрожающего его жизни состояния здоровья или угрозе обществу в случае распространения особо опасных инфекционных болезней медицинской организацией независимо от организационно-правовой формы, либо медицинским работником, находящимся при исполнении трудовых обязанностей.

8. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья.

Разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ; осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний. Проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

9. Соблюдение врачебной тайны.

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.