Правовое обеспечение профессиональной деятельности лекции
план-конспект занятия

ЛЕКЦИЯ 5 «МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН РФ.»

План:

1. Основные понятия и нормативно-правовая база медицинского страхования. Обязательное и добровольное медицинское страхование.
2.  Структура системы обязательного медицинского страхования.
3. Принципы обязательного медицинского страхования.
4. Права пациентов в условиях ОМС.
5. Базовая и территориальная программа ОМС
6. Расход средств в  лечебно-профилактической организации, полученных по ОМС
7. ДМС

1. Социальное страхование – это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Системой социальной защиты граждан является медицинское страхование.

         Медицинское страхование может быть обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС). ОМС имеет два сектора — бюджетный и страховой.

Существуют:

а) базовая программа ОМС — составная часть государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и

б)        территориальная программа ОМС — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам на территории определенного субъекта РФ.

ОМС — вид обязательного страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных при наступлении страхового случая на гарантию бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

 Медицинское страхование - это вид личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека.

Цель медицинского страхования – дать гарантии гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и повышения качества медицинской помощи.

Правовая основа медицинского страхования включает основные документы:

∙                    Конституция Российской Федерации;

∙                    Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

∙                    ФЗ от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",

∙                    ФЗ от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", 

В законе об обязательном медицинском страховании даны определения основным понятиям:

1.                  объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

2.                  страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

3.                  страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

4.                  страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию  - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

5.                  страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями;

6.                  застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2.                  Структура ОМС

В медицинском страховании взаимодействуют четыре элемента :

1.       Страховщик

∙                    Во главе всей службы ОМС стоит федеральный фон ОМС (ФФОМС).

∙                    Территориальный фон ОМС (ТФОМС) - это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений.

∙                    Страховая медицинская организация ОМС

2.       Страхователь (работодатель, государство)

3.       Исполнитель медицинских услуг (медицинская организация)

4.       Застрахованный гражданин

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

 Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданы для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

2) страховые медицинские организации; 

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования

3) медицинские организации любой организационно-правовой формы

а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

3.                  Принципы обязательного медицинского страхования

Основными принципами обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

4.                  Права и обязанности застрахованных лиц

Согласно закону об обязательном медицинском страховании.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

Средства обязательного медицинского страхования

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

∙                    Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями ФФОМС, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели.

∙                    За работающую часть населения работодателями в ФФОМС вносят ежемесячно % от фонда заработной платы в виде страховых взносов:

     1) Пенсионный фонд Российской Федерации - 26 процентов;

2) Фонд социального страхования Российской Федерации - 2,9 процента;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 5,1 процента;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов.

5.                  Программы обязательного медицинского страхования

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи включает перечень видов, форм и условий предоставления бесплатной медицинской помощи,  перечень заболеваний и состояний, объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи. Пересматриваются ежегодно.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа  по объему может быть больше чем базовая программа.

6.          Расход средств в  лечебно-профилактической организации, полученных по ОМС

Средства, полученные через медицинские страховые компании из фонда ОМС расходуются на:

∙                    на заработную плату,

∙                    начисления на оплату труда, прочие выплаты,

∙                    приобретение лекарственных средств,

∙                    расходных материалов,

∙                    продуктов питания,

∙                    мягкого инвентаря,

∙                    медицинского инструментария,

∙                    реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,

∙                    расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),

∙                    организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),

∙                    расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг,

∙                    работ и услуг по содержанию имущества,

∙                    расходы на арендную плату за пользование имуществом,

∙                    оплату программного обеспечения и прочих услуг,

∙                    социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,

∙                    расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

 Введение в практику ОМС возможно при наличии трех условий:

 1.    Наличие лицензированных медицинских учреждений прошедших аккредитацию, наличие сертификатов у врачей.

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определённых видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного страхования.

Аккредитация – определение соответствия медицинских учреждений профессиональным стандартам.

2.    Наличие страховых компаний с институтом независимой экспертизы.

3.    Наличие платежеспособных предприятий, организаций, учреждений отчисляющих % от фонда заработной платы.

7. ДМС

Добровольное медицинское страхование, по сути, это платная страховка, которая позволяет лечиться в государственных и частных клиниках. Так же, как и ОМС, призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи.  

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования можно выделить несколько частных задач, к которым относятся:

• охрана здоровья населения;

• обеспечение воспроизводства населения;

• развитие сферы медицинского обслуживания;

• финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

• защита доходов граждан и их семей;

• перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком.

Субъектами договора добровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые медицинские организации и учреждения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Страхователями по договору добровольного медицинского страхования могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью.

Добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Полис добровольного медицинского страхования дает возможность застрахованному получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

В большинстве случаев страхование по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

На основании данных, сообщенных в анкете, или по результатам предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица могут быть установлены следующие группы здоровья:

• 1 группа – включает практически здоровых лиц с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;

• 2 группа – включает лиц с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет;

• 3 группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования:

• являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;

• больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;

• состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах;

• госпитализированы.

Если в период действия договора страхования установлено, что застрахованное лицо в связи с диагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Все права и обязанности по договору страхования детей в возрасте до 18 лет за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования осуществляют, в соответствии с действующим законодательством их законные представители.

Страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования.

По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и после нее. Медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Но стоит отметить, что на территории РФ добровольное страхование не дает защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступает страховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам добровольного медицинского страхования, может быть разнообразен и зависит только от запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может быть неограниченным.

Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в момент его вступления в силу. Для заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику либо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

Программа добровольного страхования предназначена в большей мере для страхователей–юридических лиц и рассчитана на страхование сотрудников, проживающих в различных регионах. В объем предоставляемой помощи входят: амбулаторно-поликлинические услуги (прием врачом-терапевтом, специалистами, диагностические исследования, восстановительное лечение, медицинская помощь на дому), медицинские услуги в условиях стационара, стоматологическая помощь и др.

Подводя итоги по добровольному и обязательному медицинскому страхованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования.

Обязанность страхователя при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ).

Обязательное медицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, а добровольное медицинское страхование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан и работодателей.

В обязательной системе медицинского страхования страхователями выступают исполнительная власть и работодатели, в добровольной системе страхования страхователи – граждане и работодатели.

Субъекты обязательного и добровольного медицинского страхования различны. Различия есть и между страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском страховании выступают государственные организации, а в добровольном – негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.

Еще одно отличие обязательного и добровольного медицинского страхования заключается в источниках поступления средств в страховые фонды.

При добровольном медицинском страховании источником средств страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджета РФ.