ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Кесарево сечение. Профессиональная роль,

 участие акушерки в оказании помощи пациенту

в периоперативном периоде

Специальность: 31.02.02 Акушерское дело

Форма обучения: очная

Студентка: Пирнепесова Тавус Рахмановна

Курс III

Группа 3А4

Руководитель:

Артамошкина  Ирина Тимофеевна ________

                                                      подпись

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ        3

Глава 1. Теоретическая часть        6

1.1 Определение понятия операции кесарево сечение        6

1.2 Классификация         8

1.3 Показания к операции кесарево сечение        9

1.4 Плановая и экстренная операции.        11

1.5 Противопоказания        12

1.6 Подготовка к операции        12

1.7 Обезболивание        17

1.8 Методика проведения операции        18

1.9 Возможные осложнения        19

1.10 Послеоперационный период        21

1.11 Участие акушерки        23

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ        25

2.1 Динамическое наблюдение за пациентками        25

2.2 Сравнительное исследование.        42

ЗАКЛЮЧЕНИЕ        44

 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ        46

Приложение А Структура акушерских причин материнской смертности пациенток в 2021г.        48

Приложение Б Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли.        49

Приложение В Рекомендации для восстановления женщин после операции кесарево сечение.        50

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: Операция кесарево сечение является одной из самых распространенных операций в мире, частота, которой не имеет тенденции к снижению. В настоящее время в результате влияния целого ряда неблагоприятных факторов окружающей среды, а также изменения мотивации социально-экономических условий резко возросло количество женщин с генитальной и экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, в связи с чем отмечается устойчивый рост числа оперативных родоразрешений. В Российской Федерации частота операции кесарева сечения в 2017 г. составила 29,2%, в 2018 г. – 30,1%. Согласно данным Минздравсоцразвития, ежегодный рост частоты операции  кесарева сечения составляет примерно 1%.^[1] 

Рисунок 1 – Частота операции кесарево сечение в России за 2017-2018г.

Согласно статистике, одна третья часть женщин после операции подтверждены развитию осложнений. Нельзя забывать, что кесарево сечение- это хирургическое вмешательство и процесс восстановления может занять более длительное время, по сравнению с естественными родами. Произведенное кесарево сечение также может оказать влияние на последующую детородную функцию роженицы (возможно невынашивание беременности, нарушения менструального цикла, иногда, даже развитие бесплодия). Нельзя также исключать возможность летального исхода. Часто причинами смерти женщин после операции кесарева сечения являются кровотечения, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, перитонит, сепсис, септический шок. кесарево сечение

В связи с вышесказанным, на протяжении долгого времени специалистами ведутся споры об операции кесарева сечения. Одни считают, что методом оперативного родоразрешения можно преодолеть многие трудности родового акта, что благоприятно сказывается на здоровье будущей матери. Другие, напротив, убеждены в том, что необходимо использовать все возможности для естественного родоразрешения, так как процесс деторождения - это древний инстинкт, заложенный природой и способствующий укреплению связи между матерью и ребенком.

Объект исследования: Профессиональная роль акушерки в оказании помощи пациентки в периоперативном периоде.

Предмет исследования: Акушерская тактика в периоперативном периоде при операции кесарево сечение.

Цель исследования: участие акушерки в предоперационной подготовке к операции кесарево сечение и в послеоперационном уходе.

Задачи исследования:

1. Изучить данные литературных источников.
2. Закрепить алгоритм действий акушерки в подготовке пациентки к оперативному родоразрешению и системе эффективных мероприятий по ведению послеродового периода после операции кесарево сечение.
3. Разработать рекомендации по реабилитации женщин после операции кесарево сечение.

Методы и технологии исследования:

1. Изучение и анализ данных научных источников и нормативных документов.
2. Ретроспективный анализ истории родов.
3. Интерпретация полученных данных с целью комплексной оценки роли акушерки по ведению пациенток с операцией кесарево сечение.

Структура работы соответствует логике дипломной работы и включает введение, теоретическую часть, исследовательскую часть, заключение, список литературы, приложение. Практическая значимость данной выпускной квалификационной работы может повысить профессиональную роль акушерки по данной патологии.

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Определение понятия кесарево сечение

Кесарево сечение (лат. caesarean «королевский» section «разрез») – родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.^[2]

Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций, относящийся к неотложным пособиям, которые должен уметь выполнять не только каждый акушер-гинеколог, но и врач любой специальности, владеющий оперативной техникой.

Операция кесарево сечение является одна из самых древних. В своём развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника её выполнения.  В глубокой древности подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение еë с плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

С конца XVI до начала XVII вв. эту операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию выполнил немецкий хирург Траутманн в 1610 г. Известный французский акушер Франсуа Морисо писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины».

Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялось обезболивание. Из незашитой раны на матке ее содержимое попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были основной причиной летальности. 100% оперированных женщин погибали от кровотечения и септических осложнений.^[3]

В России первую операцию кесарева сечения произвел в 1756 г. Эразмус, вторую - в 1796 г. Зоммер. Обе операции завершились благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было произведено всего 12 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, разработка и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. В связи с этим показания к операции стали постепенно расширяться, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Существует, по меньшей мере, несколько вариантов происхождения термина «кесарево сечение». Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически это не подтверждено). Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н.э. (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекли ребенка до ее погребения (sectio caesarea).

Высокий процент операции кесарева сечения в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества первородящих старше 35 лет, беременных с многократными попытками ЭКО, кесарево сечение в анамнезе, рубцовыми изменениями стенки матки после миомэктомии, произведённой лапароскопическим доступом, а также в связи с расширением показаний к кесаревому сечению в интересах плода. В определенной мере способствует увеличению частоты операции гипердиагностика, основанная на информации о состоянии плода, полученной с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиметрия).

1.2 Классификация кесарева сечения

Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный.

Для извлечения жизнеспособного плода проводится только лапаротомия, а нежизнеспособного (от 17 до 22 недель гестации) может быть осуществлен как брюшностеночный разрез, так и влагалищный. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Независимо от доступа кесарево сечение, проведенное в сроке от 17до 22 недель, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение выполняется с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям, как правило, при этом используют абдоминальный доступ.

Существуют следующие разновидности кесарева сечения.

1. В зависимости от техники выполнения:

• Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

• интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, истмико-корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, кесарево сечение по Штарку);
• методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;
• экстраперитонеальное кесарево сечение (без вскрытия брюшинной полости).

• Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

2. По времени выполнения:

• Плановое
• Экстренное

1.3 Показания для кесарева сечения

Кесарево сечение – это полостная операция, требующая общего обезболивания и, как любое хирургическое вмешательство, имеющая риск осложнений, она проводится по строгим показаниям. Показаний для проведения кесарева сечения достаточно много, но все они делятся на две группы – абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

Они возникают в тех случаях, когда роды естественным путем невозможны, либо они представляют реальную угрозу жизни матери и плода, К абсолютным показаниям относятся:

1. Предлежание плаценты – состояние, при котором плацента перекрывает внутренний зев шейки матки, делая рождение плода через естественные родовые пути невозможными.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ситуация, при которой происходит отделение плаценты от стенки матки до рождения ребенка, что приводит к внутреннему кровотечению, угрожающему жизни матери и плода.
3. Анатомически суженный таз 3-4 степени, клинический узкий таз - в этом случае головка не может опуститься в таз вследствие несоответствия между размерами головки плода и таза матери.
4. Преэклампсия - осложнение беременности проявляющейся отеками, повышением артериального давления и протеинурией, которое может привести к развитию тяжелых осложнений.
5. Эклампсия - судорожный припадок, являющийся следствием тяжелого течения позднего токсикоза.
6. Поперечное положение плода - такое положение плода, при котором ось плода и ось матки перекрещиваются под прямым углом, а головка и ягодицы находятся выше гребней подвздошных костей
7. Наличие опухолей и рубцовых изменений родовых путей, препятствующих родам.
8. Угрожающий разрыв матки
9. Тяжелые, несвязанные с половой сферой заболевания с признаками декомпенсации (например, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы и др.)

Относительные показания

Это ситуации, когда роды естественным путем в принципе возможны, но они представляют повышенный риск от проведения оперативного родоразрешения для матери и плода ниже, чем при введении родов естественным путем. К относительным показаниям относятся:

• Тазовое предлежение плода.
• Наличие рубца на матке - зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивнопластические операции).
• Крупный плод-это плод с предполагаемой массой более 4000 гр.
• Аномалии родовой деятельности при отсутствии эффекта от проведенной терапии (например, слабость родовой деятельности).
• Перенашивание беременности при отсутствии биологической готовности к родам - состояние, при котором шейка матки незрелая, нижний сегмент матки не сформирован, матка не чувствительна к окситоцину, однако срок гестации более 42 недель.
• Признаки гипоксии (недостатка поступления кислорода) плода при отсутствии эффекта от лечения.
• Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность в результате экстракорпорального оплодотворения и др.)
• Первые роды в возрасте старше 30 лет и др.

Часто кесарево сечение выполняется по сумме относительных показаний, когда имеется сочетание сразу нескольких причин для оперативного родоразрешения (например, тазовое предлежание и возраст первородящей 35 лет, перенашивание беременности и отягощённый акушерский анамнез и т.п.).

1.4 Плановая и экстренная операции.

        Различают плановое и экстренное кесарево сечение.

Плановое кесарево сечение производится до развития регулярной родовой деятельности, так как это может представлять опасность для матери и плода (например, при предлежании плаценты, при поперечном положении плода).^[4]

Экстренное кесарево сечение производится независимо от факта наличия или отсутствия родовой деятельности в срочном порядке, при появлении симптомов, угрожающего состояния матери и плода (например, при предлежании плаценты, при поперечном положении плода). Чаще показания для экстренного кесарева сечения возникают в течении родового акта.

Плановое кесарево сечение имеет ряд преимуществ, так как создается возможность полного и всестороннего клинического обследования, предварительной заготовки крови (аутодонорства, когда у беременных с высоким риском кровотечения заблаговременно забирается кровь и при необходимости переливается во время операции или после неё для исключения риска аллергических реакций, инфицирования, что не исключено при переливание донорской крови), консультаций специалистов, коррекции имеющейся патологии, что снижает риск осложнений, как во время операций так и в послеоперационный период.

1.5 Противопоказания

Существуют и противопоказания для кесарева сечения. К ним относятся:

1.        Наличие у беременной признаков инфекции (повышение температуры тела, учащение пульса, длительный безводный период, явные признаки ОРВИ, наличие острых либо обострение хронических заболеваний).

2.        Ситуации, когда нет уверенности в получении живого ребенка (наличие пороков развития плода, глубокая недоношенность, признаки выраженной внутриутробной гипоксии), но нет угрозы жизни матери. В этом случае предпочтительны роды через естественные родовые пути, так как оперативное родоразрешение в данном случае не целесообразно (женщина может остаться с рубцом на матке, но без ребенка).

Нужно сказать, что абсолютных противопоказаний для кесарева сечения не существует. Когда стоит вопрос о жизни матери либо роды в любом случае невозможны через естественные родовые пути (предлежание плаценты, поперечное положение плода), операция будет произведена, но с учетом противопоказаний будет выбрана особая методика произведения кесарева сечения в послеоперационном периоде будет назначено лечение с целью минимизации осложнений.

1.6 Подготовка к операции

Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода.

Подготовка к операции начинается еще задолго до госпитализации женщины в родильный дом.

•        Для начала необходимо определить дату и предполагаемый срок родов для проведения кесарева сечения.

•        Исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем, а также выявить осложнения и сопутствующие заболевания, если они имеются.

•         Госпитализировать пациентку за две недели до даты проведения кесарева сечения.

При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее:

•        Изучение анамнеза, важно выяснить, подвержена ли пациентка аллергии, какие она принимала лекарства;

•        измерение роста и массы тела женщины;

•        измерение артериального давления;

•        измерение температуры тела;

•        исследование биохимических показателей крови;

•        определение группы крови и резус-фактора;

•        необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции;

•        исследование мазков на наличие гонококков;

•        определение степени чистоты влагалища;

•        осмотр терапевтом и другими специалистами, накануне и в день операции осмотр анестезиологом;

•        ЭКГ;

•        особенно важно определить состояние сердечно – сосудистой системы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода.

Женщине необходимо рассказать о том, какая анестезия ей будет проводиться. Необходимо получить согласие на предложенный метод обезболивания, на операцию. При высоком риске вмешательства нужно предварительно объяснить это семье женщины.

В предоперационной подготовке к операции кесарево сечение также очень важно выполнить следующее:

1. Психологическая подготовка;
2. Подготовка желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы;
3. Подготовка ротовой полости и кожных покровов;
4. Медикаментозная подготовка.

Психологическая подготовка

Для исхода операции и для течения послеоперационного периода большое значение имеет нервно-психическое состояние женщины. При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Нередко у женщин отмечается панический страх перед операцией. Этот страх, кроме других причин, может быть вызван тем, что операцию нельзя считать безопасной, так как иногда возникают осложнения, которые порой совершенно невозможно предупредить. Пациентка может опасаться за исход операции и ее последствия, за здоровье будущего малыша. Подавленная психика очень затрудняет ведение послеоперационного периода, понижает общую сопротивляемость и способствует появлению ряда осложнений.

В психологической подготовке к операции важный момент – беседа оперирующего врача с пациенткой до операции. Пациентка должна знать, кто ее оперирует, кому она доверяет свою жизнь, а также здоровье будущего малыша, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии врача. Врач проводит беседу с пациенткой с целью разъяснения о ходе операции и вселения веры в благоприятный её исход.

Подготовка желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Одним из важных моментов подготовки пациентки к операции является очищение кишечника. Невнимание к этому вопросу причиняет ряд серьезных неприятностей. При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию – закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациентки или тяжелейшее осложнение – аспирационную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией пациентке объясняют, чтобы с утра в день операции не принимала пищу и воду, а накануне не очень плотно поужинать в 5-6 часов вечера.

Повреждение мочевого пузыря – это довольно часто встречающееся осложнение при полостных операциях. Для его предупреждения перед вмешательством мочевой пузырь освобождается от мочи.

Санитарно-гигиеническая обработка пациентки включает:

Гигиенический душ

В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т.е. источником инфекции для всего организма. Для этого вечером накануне операции пациентка должна принять душ или вымыться в ванне, для очищения кожи от невидимых загрязнений, что позволит уменьшить риск инфекции во время операции. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки). Надеть чистое белье, кроме этого осуществляется смена постельного белья. Ногти на руках должны быть подстрижены и свободны от маникюрного лака, который может быть причиной затрудненного считывания информации о дыхании, получаемой при помощи специального прибора, подключаемого к одному из пальцев кисти руки во время проведения анестезии.

Сбривание волос с оперативного поля

Обязанности акушерки в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова. В день операции необходимо сбрить волосы в области операционного поля и прилежащих к нему участков тела. Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.

Медикаментозная подготовка

Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях:

1. Достижение психического покоя и устранение страха;
2. Предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций;
3. Снижение реакции на внешние раздражители;
4. Уменьшение секреции желез;
5. Профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов;
6. Профилактика и лечение гипоксии плода;
7. Профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных средств.

Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне.

Подготовка женщины непосредственно перед операцией:

1. При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером женщине разрешается лёгкий ужин (бульон, каша),
2. Также накануне вечером необходимо сделать ей очистительную клизму и она может принять душ.
3. Утром в день операции очистительную клизму повторяют.
4. За час до операции выполняется премедикация:

• п/к вводят 1 мл 0,1% р-ра атропина,
• п/к – 1 мл 2% р-ра тримеперидина (промедол).

1.7 Обезболивание

Для анестезии при кесаревом сечении применяется два метода- это регионарная  (эпидуральная или спинальная) и общий наркоз. Целесообразность применения того или иного метода основана, во  первых на срочности выполнения операции, во вторых, обусловлена состоянием беременной и плода.

Если операция производится в плановом порядке и ситуация не требует экстренного предоставления обезболивания, то предпочтение, как правило отдается регионарной анестезии (эпидуральной или спинальной). Следует отметить, что методика проведения спинальной анестезии (анестетик вводится в спинальное пространство и его действие начинается через 5 минут) позволяет применять этот метод в экстренных ситуациях.

При эпидуральной (перидуральной) анестетик вводится в пространство над твердой оболочкой мозга, тогда как при спинальной анестезии анестетик вводится под твердую мозговую оболочку. Для развития полноценного обезболивания требуется примерно 20-30 минут. Если же в родах проводилась эпидуральая анестезия и появилась необходимость оперативного родоразрешения, то в установленный катетер добавляется дополнительная доза анестетика, что обеспечивает хорошее обезболивание.

Регионарная анестезия обладает рядом преимуществ: сохранение создания роженицы при высокой степени обезболивания позволяет ей «участвовать» в процессе родов, слышать крик своего новорожденного, ребенка видеть его, что оказывает положительное влияние на эмоциональное состояние. К достоинствам данного вида относится хорошая релаксация мышц( то есть расслабление, обеспечивающее хороший доступ и извлечение ребенка) при сохраненной сократительной способности матки, отсутствие вредного воздействия на плод, а также сохранение самостоятельного дыхания, что исключает риск развития синдрома Мендельсона.

1.8 Методика проведения операции

Продолжительность операции в среднем составляет от 30 минут до часа, но с момента начала операции до момента извлечения плода проходит, как правило, 5-10 минут.

Существует два варианта разреза: поперечный или продольный (от пупочного кольца до лона - нижнесрединный разрез).  Достоинство поперечного разреза в нижнем отделе передней брюшной стенки - косметический эффект, но технически он более сложен, поэтому этот разрез предпочтителен в плановой ситуации у женщин с умеренно-выраженным подкожно-жировым слоем Нижнесрединный разрез можно выполнить очень быстро ввиду его технической простоты, к тому же он обеспечивает хороший доступ для извлечения плода, поэтому чаще применяется в экстренных ситуациях

В большинстве случаев, независимо от того, какой разрез на коже был произведен, матка вскрывается в нижнем сегменте в нижнем сегменте поперечным разрезом. Разрез на матке делают полулунной формы, закругляя края кверху, продольный разрез на матке делается в исключительных случаях, когда по тем ли иным причинам невозможен доступ к нижнему сегменту или во время операции планируется гистерэктомия после извлечения плода, так как данный доступ дает неполноценный рубец на матке делая опасным, а иногда и невозможным вынашивание следующей беременности.

После извлечения ребенка, удаляется послед, и полость матки обрабатывается раствором антисептика для профилактики осложнений послеродового периода. Далее приступают к ушиванию матки.

Для профилактики осложнений в течение операции производится введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (профилактика гнойно-септической инфекции), а также препаратов, сокращающих матку (профилактика кровотечения). Так как беременная матка хорошо кровоснабжается, то произведение разреза неизбежно связано с кровопотерей, поэтому нормальной кровопотерей при операции кесарева сечения является 600-800 мл. Для того, чтобы организм справился с данной кровопотерей в течение операции проводится внутривенное введение кровозамещающих растворов. ^[5]

1.9 Возможные осложнения

Так как кесарево сечение является полостной операцией, относящейся к разряду сложных, как и при любой операции имеется ряд возможных осложнений. Наиболее частными являются:

1.        Кровотечение может развиться как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Кровотечение может возникнуть не только из матки, но и из сосудов, пересекаемых при операции. Также массивное кровотечение может быть следствием снижения сократительной способности матки или потери способности матки к сокращено: это обусловлено воздействием боли, нарушением целостности ткани, влиянием обезболиваю их средств.

2.        Гнойно-септическая инфекция после кесарева сечения, несмотря на имеющиеся в арсенале современные эффективные медикаменты, совершенствование техники оперативного родоразрешения, остается актуальной проблемой, так как не имеет тенденции к снижению, что, возможно, связано с ростом кесарева сечения. Чаще всего возникает воспаление слизистой оболочки матки - эндометрит, частота возникновения которого после кесарева сечения до 10 раз превышает частоту послеродовых эндометритов после самопроизвольных родов. Более тяжелым осложнением является перитонит (воспаление брюшины).

К возникновению данной группы осложнений предрасполагают патологическое течение беременности, сама операция (так как ей сопутствуют кровопотеря, наличие раневой поверхности и т.д.), а также снижение иммунитета.

Тромбоэмболические осложнения связаны с повышением свертывающей способности крови, самым грозным из которых является тромбоэмболия легочной артерии (состояние, когда тромбы закупоривают кровеносные сосуды легких, что может угрожать жизни родильницы). Риск развития данных осложнений после кесарева сечения в несколько раз выше, чем после родов через естественные родовые пути, что обусловлено попаданием во время операции в общий кровоток веществ, повышающих свертывающую способность крови. Для профилактики этих осложнений всем женщинам перед операцией производят бинтование нижних конечностей эластическими бинтами или надевают специальные компрессированные чулки, а в послеоперационном периоде при наличии высокого риска тромбопластических нарушений (у родильниц с варикозной болезнью вен нижних конечностей, с ожирением, патологией системы свертывания крови и т.п.) назначают медикаментозные средства, снижающие риск образования тромбов(гепарин, фраксипарин, клексан).

Как и вовремя любой полостной операции, возможно развитие таких осложнений, как ранение соседних органов (кишечник, мочевой пузырь), а также развитие спаечного процесса в брюшной полости (образование сращений между петлями кишечника и/или других органов брюшной полости между собой или с брюшиной, что может нарушать функции этих органов, а также приводить к возникновению болевого синдрома).

Осложнения для плода во время операции - это ранение плода при вскрытии полости матки (это бывает крайне редко, опасность этого осложнения повышается при отхождении околоплодных вод, так как в этом случае матка плотно обхватывает малыша),а также побочное воздействие лекарственных препаратов, вводимых для наркоза(может наблюдаться при интубационном наркозе, который в настоящее время применяется в очень редких случаях; при спинальной или перидуральной анестезии неблагоприятное воздействие на плод практически исключено).

Неврологические и другие последствия, диагностируемые у ребенка после рождения, как правило, бывают обусловлены не самим фактором кесарева сечения, а показаниями, которые возникли для операции (эти показания являются следствием отклонений в течении беременности и родов).

1.10 Послеоперационный период

Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции Fast track хирургии – это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию. Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются: ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение:

- через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;

- через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии;

- в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.^[6]

Адекватное обследование и наблюдение после операции

После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:

- мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия) [GPP];

- оценка степени боли по шкале ВАШ;

- определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;

- перистальтики кишечника;

- осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;

-оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки;

- определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);

- оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения);

- пальпация вен нижних конечностей.

В течение первых суток после кесарева сечения родильница находится в палате интенсивной терапии, так как после операции требуется постоянный контроль её состояния с использованием различной аппаратуры. За состоянием женщины следят врач-анестезиолог и акушер, а также анестезионная медицинская сестра. Ведется наблюдение за артериальным давлением, частотой пульса и дыхания измеряется температура тела, производится забор анализов для динамического контроля. Назначаются обезболивающие средства (в первые 2-3 суток после операции), препараты усиливающие сократительную способность матки, антибактериальные средства (при наличии показаний), продолжается внутривенное введение растворов для восполнения объема циркулирующей крови, при необходимости применяются препараты, стимулирующие работу кишечника.

Особое внимание уделяется тонусу матки, который проверяется путем пальпации через переднюю брюшную стенку - в норме матка в первые сутки после операции находится на уровне пупка и имеет плотную консистенцию. Также уделяют внимание характеру лохий - выделений из послеродовой матки. Необходимость такого внимания за сокращением матки обусловлена риском возникновения послеродового кровотечения.

В настоящее время применяются методика ранней активизации пациенток (поворачивание в постели, вставания, ходьбы), что является профилактикой многих послеоперационных осложнений (таких как снижение тонуса мочевого пузыря и кишечника, повышенное тромбообразование, пневмония и др.). Через 6-8 часов женщине разрешают садиться, а позже (через 10-12 часов) можно вставать. После перевода из палаты интенсивной терапии можно ходить и вести себя вполне активно.

При отсутствии осложнений послеоперационного периода родильницу на вторые сутки переводят в послеродовое отделение, где продолжают лечение. До момента снятия швов акушерка будет проводить их обработку на передней брюшной стенке растворами антисептиков следить за процессом заживления. Если были наложены шелковые швы, то она снимает их.

1.11 Тактика акушерки

Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов.

Функциональные обязанности акушерки: подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка неонатологом, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезиста акушерка обязана по назначению врача выполнить её обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала), а также должна уметь ухаживать за родильницей после кесарева сечения в послеоперационной палате и в послеродовом отделении.

Таким образом, акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение в целях плановой госпитализации в стационар, понимать акушерскую ситуацию для экстренного проведения операции и способствовать быстрейшему оказанию доврачебной помощи, предвидеть осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Практическая часть работы направлена на закрепление данной темы, поэтому  на производственной и преддипломной практике проведено динамическое наблюдение за пациентками, которые были родоразрешены путём операции кесарево сечение в плановом порядке.

2.1 Динамическое наблюдение за пациентками

Родильница 1.

Данные о пациентке и времени её пребывания в роддоме

Дата поступления в стационар: 28.03 2022 12:23 Пациент находился:

С 28.03.2022 12:40 по 29.03.2022 17:30– Отделение патологии беременности акушерско-гинекологического центра

С 29.03.2022 19:05 по 30.03.2022 07:32 – Отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для акушерскогинекологических больных центра анестезиологии-реанимации

С 30.03.2022 07:32 – Акушерское физиологическое отделение акушерско-гинекологического центра

Дата выписки из стационара: 02.04.2022 10-05 Кол-во койко-дней: 5

Диагноз при поступлении

Основной диагноз: 047.1 Беременность 39 недель 1 день. Тазовое предлежание. Предвестники родов. Отягощенный гинекологический анамнез. Аутоиммунный тиреоидит, мед. Компенсация. Хронический пиелонефрит, ремиссия

Диагноз при выписке

Основной диагноз: 082.1 4-е сутки после 1-х своевременных оперативных родов в тазовом предлежании. Преждевременное излитие вод. Хроническая гипоксия плода. Отягощенный гинекологический анамнез. Аутоиммунный тиреоидит, мед. компенсация, хронический  (ремиссия). Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

Жалобы: На момент осмотра не предъявляет.

Сведения о родах и детях 

Роды.

Физиологические роды: нет

Партнерские роды: нет

Роды №: 1

Дата родов: 29.03 2022

Время родов: 18:18

Роды при сроке: 39.2 нед.

Метод родоразрешения: кесарево сечение

Анестезия: КСЭА

Показания к анестезии: Оперативное родоразрешение

Шкала ВАШ: О

Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (074, 078): нет Послед отправлен на гистологическое исследование: да

Кровопотеря в родах: 500.0 мл

Исходы родов для матери.

Осложнения у матери: нет

Осложнения родов: без осложнений

Слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности: нет

Цистресс плода: нет

Клинический узкий таз: нет

Преэклампсия/эклампсия: нет

Разрыв промежности: нет Разрыв влагалища/шейки матки: нет

Разрыв матки: нет Расхождение лонного сочленения: нет Кровотечение: нет Септицемия в родах, послеродовый сепсис: нет

Послеродовая инфекция половых и мочевых путей: нет Венозные осложнения: нет

Инфекции молочной железы: нет Другое: Хроническая гипоксия плода

Информация о новорожденном.

Дата и время рождения: 29.03.2022 18:18 Пол ребенка: женщина Вес ребенка при рождении: 3040г Рост ребенка при рождении: 60 см Оценка по шкале Апгар: 8/9 Состояние ребенка при рождении: живой

Ребенок переведен: палату совместного пребывания

Консультация специалиста

Врач-терапевт. 28.03.2022 Врач-терапевт

Диагноз: Клинический Сопутствующий Гипотиреоз. Хронический аутоимунный тиреоидит. (ЕOЗ.8) Рекомендации: эутирокс 50 мг утром

Операции

Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.. 29.032022

Описание операции: В асептических условиях с иссечением кожного рубца произведено чревосечение по Джоэл-Кохену, послойно вскрыта брюшная полость. По вскрытии брюшной полости обнаружено – в рану предлежит беременная матка, соответствующая сроку доношенной беременности. В нижнем сегменте матки произведен поперечный разрез длиной до 2 см, продлен тупым путем до 10 см. Задние околоплодные воды зелёные прозрачные, в количестве 100 мл. В 18М8 за паховый сгиб извлечена живая, доношенная девочка без видимых травм и пороков развития. Закричала сразу. Крик громкий. После пересечения пуповины между двумя зажимами через 1 минуту ребенок передан акушерке. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес: 3040гр , рост: 60 см. Потягиванием за пуповину удален послед, цел. Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки. Послед 26см*23см*30 см, вес: 330гр, отправлен на гистологическое исследование. Целостность матки восстановлена: 1й-ряд – непрерывным викриловым швом по Ревердену, 2й ряд — непрерывный викриловый шов. Применение АПК. Придатки осмотрены с обеих сторон — с правой стороны резецированный яичник, левые придатки без особенностей. Туалет брюшной полости- Рапорт операционной сестры о наличии материала и инструментов получен. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на мышцы непрерывный викриловый шов, на апоневроз — непрерывный викриловый шов по Ревердену, на кожу — непрерывный внутрикожный викриловый шов. Асептическая наклейка. Моча по катетеру — светлая, 200 мл. Кровопотеря: 500мл Паспорт операции кесарево сечение.

Показания к операции: до начала родовой деятельности, тазовое предлежание плода Техника выполнения операции: поперечный в нижнем сегменте. Способ зашивания разреза на матке: непрерывным двурядным швом Использованный шовный материал: викрил Трансфузия плазмы: нет Трансфузия эритроцитарной массы: нет Антибиотикопрофилактика: да Антибиотикотерапия: нет

Медикаментозное лечение

• Парацетамол 1000 мг. В/В, однократно, 19:10 ч., 1 день, дата начала: 29 03.2022(1 день);
• Ампициллин+Сульбактам 1 фл. В/В, однократно, 16:30 ч., 1 день Примечание: за 30 минут до операции, Дата начала: 29.03.2022(1 день);
• Ропивакаин 200 мг. Микроструйно, однократно, 19:10 ч., 1 день, Дата начала: 29.03.2022(1 день);
• Эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ. Подкожно, 1 раз в сутки утром, 4 дня, Дата начала: 30.03 2022, Дата окончания: 02.04.2022 Кофеин 400 мг- Подкожно, однократно, 07:14 ч., 1 день, Дата начала: 30.03.2022(1 день);
• Кетопрофен 100 мг. Внутримышечно, 3 раза в сутки утром, днем, вечером, З дня, Дата начала: 30.03.2022, Дата окончания: 01.04.2022

Состояние при выписке Объективный статус.

Общее состояние: удовлетворительное.

Исход и результат госпитализации

Исход госпитализации: выздоровление

Результат госпитализации: выписан из стационара

Заключение

В удовлетворительном состоянии выписывается домой с ребенком под наблюдение врача ЖК по месту жительства. Рекомендации даны.

Рекомендации

1. Наблюдение специалистов:
2. Лечебно-охранительный режим.
3. Белково-растительная диета.
4. Наблюдение врача ЖК по месту жительства.
5. Половой, физический покой 2 месяца.
6. Контрацепция 18 месяцев.

Родильница 2.

Данные о пациентке и времени её пребывания в роддоме

Дата поступления в стационар: 04.04 2022 16-68

Пациент находился:        

с 04 04.2022 17:07 по 06.04 2022 12:57 - Отделение патологии беременности акушерско-гинекологического центра

с 06.04.2022 12:57 по 07.04 2022 08 05 - Отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для акушерско-гинекологических больных центра анестезиологии-реанимации

с 07.04 2022 08:06 по 10.04 2022 1024 - Акушерское физиологическое отделение акушерско-гинекологического центра

Дата выписки из стационара: 10.04.2022 10:24 Кол-во койко-дней: 6 д

Диагноз при поступлении 

Основной диагноз: 047.1  Беременность 38 недель 2 дня. Тазовое предлежание (чисто ягодичное). ЗРП 1-2 степени. Гестационная артериальная гипертензия- НЖО 1 степени. 1-е предстоящие роды в 35 лет.

Диагноз при выписке

Основной диагноз: 082.0 4-е сутки после 1-х своевременных оперативных родов в тазовом предлежании. ЗРП 1 степени. Гестационная артериальная гипертензия. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез- НЖО степени. 1-е роды в 35 лет. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Нормальная инволюция матки.

Жалобы на момент осмотра нет

Течение настоящей беременности

Беременность № 1

Течение настоящей беременности: Дата проведения осмотра: 04 04.2022 17:22. На учете в женской консультации N2 (медицинский центр): ГКБ №15, ЖК №2. Срок постановки- 8 нед; Дата постановки: 14.09 2021. Первое движение плода: не помнит.

Менструация

Первый день последней менструации: 28.06.2021. Срок по дате менструации. 40 нед; ПДР по дате менструации: 04.04 2022. Дата УЗИ первого скрининга: 06.10.2021. Срок на дату УЗИ: 12 нед, 4 д; Срок по УЗИ: 38 нед, 2 д; ПДР: 16.04 2022 Риск хромосомных аномалий: низкий. Риск ПЭ: высокий. Прием аспирина: кардиомагнил, 125 мг до 36 недели беременности. Риск СЗРП: высокий.

I триместр

Осложнения во время беременности: 1. Без патологии. Срок беременности: 38 нед, 2д,

II триместр

ПГТГ норма. Описание: ОРВИ с повышением температуры до 38 С (ПЦР на ковид-19 ”отриц"), амбулаторное лечение народными средствами. Осложнения во время беременности: 7. Острые и инфекционные/вирусные заболевания

III триместр

Описание: Пренатальный скрининг 3 триместра от 04.02.2022г: Беременность 33 нед 6 дн. Тазовое предлежание. Маловесный для гестационного возрасnа плод. Маловодие.

Пренатальный скрининг 3 тримесnра от 04.02.2022г: Беременность 34 недели 6 дней. НМПК 2 А ст.

16.03.22г - госпитализация в ГКБ с диагнозом: Беременность 36-37 недель. Тазовое предлежание. ПН. ЗРП 1 ст. НМПК 1 А. ГАГ. Протеинурия. (фраксипарин -0,3 мл, верапамил 40 мг, 2 р/с.)

С 36 недели беременности принимает Фраксипарин - 0,3 мл, 1 р/с, подкожно, последний прием 03.04.2022г.

ОПВ: - 8 кг. Осложнения во время беременности: 4. Отеки, протеинурия, гипертензия, 11.3 Патология, выявленная при УЗИ: плода- Обследование на Streptococcus agalactiae: проведено. Дата: 10.03.2022  Результат: отрицательный.

Сведения о родах и детях

Роды.

Физиологические роды: нет Партнерские роды: нет Роды №

Дата родов: 06 04.2022

Время родов: 12:17

Роды при сроке: 38.4 нед

Метод родоразрешения: кесарево сечение

Анестезия: КСЭА

Показания к анестезии: Болезненность схваток

Шкала ИШ: 0

Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (074, 078): нет Кровопотеря в родах: 500.0 мл

Исходы родов для матери.

Осложнения у матери: есть

Осложнения родов: без осложнений

Слабость родовой деятельности дискоординация родовой деятельности: нет

Дистресс плода: нет        

Клинический узкий таз: нет

Преэклампсия/эклампсия: нет

Разрыв промежности: нет Разрыв влагалища/шейки матки: нет

Разрыв матки: нет Расхождение лонного сочленения: нет Кровотечение: нет

Септицемия в родах, послеродовый сепсис: нет

Послеродовая инфекция половых и мочевых путей: нет Венозные осложнения: нет Инфекции молочной железы: нет

Информация о новорожденном.

Ребенок 1

Дата и время рождения: 06.04.2022 12:17 Срок рождения ребенка: доношенный

Пол ребенка: женщина

Вес ребенка при рождении. 2760г Рост ребенка при рождении: 60 см

Оценка по шкале Апгар: 8/9

Состояние ребенка при рождении: живой

Ребенок переведен: палату совместного пребывания

Консультация специалиста

Врач-терапевт. 06.04 2022

Жалобы: активно не предъявляет Со слов: динамическое наблюдение

Реакция на: нет. Наследственность: не отягощена. Хронические заболевания: с 30 нед гестационная АГ На повторном СМАД п-ке подъем АД в 10.00 до 170/110 Постоянно принимает: допегит 260 мгх3.

Общие сведения: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Конституция: нормостенический. Питание: удовлетворительное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Влажность кожи: нормальная Тургор: сохранен. Наличие отеков. отсутствуют. Состояние костно-мышечной системы

Подробно

Форма грудной клетки- обычной формы

Состояние органов дыхания

ЧДД 16\мин, Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. Участие грудной клетки в дыхании: равномерное. Характер дыхания: везикулярное (нормальное).

Состояние сердечно-сосудистой системы

Гемодинамика. со склонностью к гипертензии. Систолическое давление: 113 мм рт.стл Диастолическое давление: 71 мм.рт.ст.; Сторона: левая ЧСС: 72 \мин, Пульс: 72 \мин; Дефицит пульса. 0 1/мин, Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: умеренного напряжения. Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Наличие сердечного шума. нет. Артериальный пульс: ритмичный

Подробно: Область сердца: не изменена. Границы относительной сердечной тупости. в пределах нормы. Границы сердца. не изменены.

Состояние органов желудочно-кишечного тракта

Цвет языка: розового цвета- Налет на языке. белый. Размер живота: увеличен- Увеличение: за счет беременной матки. Участие живота в акте дыхания: участвует- Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Стул: без патологических изменений.

Подробно: Печень: не выступает из-под края реберной дуги

Состояние мочеполовой системы

Мочеиспускание: не нарушено. Область почек: не изменена. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.

Диагноз: Клинический Сопутствующий Гестационная артериальная гипертензия 2 ст, риск 2. (010.0)

Рекомендации. Допегит 260 мгх3 , Нифекард ХЛ 30 мг 1 т утром

Операции

Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.. 06.04.2022 Паспорт операции кесарево сечение.

Показания к операции: до начала родовой деятельности Техника выполнения операции: поперечный в нижнем сегменте Способ зашивания разреза на матке: непрерывным двурядным швом Использованный шовный материал: викрил Трансфузия плазмы: нет Трансфузия эритроцитарной массы: нет Антибиотикопрофилактика: да Антибиотикотерапия: нет

Медикаментозное лечение

• Метилдопа 250 мг. Перорально, 2 раза в сутки днем, вечером, 1 день, Дата начала: 04 04 2022(1 день);
• Эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ. Подкожно, 1 раз в сутки вечером, 1 день, Дата начала: 06.04 2022(1 день); Парацетамол 1000 мг. Внутривенно капельно, 1 раз в сутки днем, 1 день, Дата начала: 06.04 2022(1 день);
• Кетопрофен 100 мг. ВИВ, 2 раза в сутки днем, вечером, 1 день, дата начала: 06.04 2022(1 день);
• Окситоцин 10 МЕ. Внутримышечно, однократно, 12:17 ч., 1 день, дата начала: 06.04.2022(1 день);
• Эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ. Подкожно, 1 раз в сутки утром, 4 дня, дата начала: 07.04.2022, Дата окончания: 10.04.2022 Метилдопа 250 мг. Перорально, З раза в сутки утром, днем, вечером, 4 дня, Прервано 10.04 2022, причина. выписан из стационара, дата начала: 07.04.2022, окончания- 10 04.2022

Состояние при выписке

Объективный статус.

Общие сведения

Общее состояние: удовлетворительное

Заключение

В удовлетворительном состоянии выписывается домой с ребенком под наблюдение врача ЖК по месту жительства- Рекомендации даны

Рекомендации

Наблюдение специалистов:

1. Лечебно-охранительный режим
2. Белково-растительная диета
3. Наблюдение врача ж/к, терапевта по месту жительства
4. Половой, физический покой 2 месяца
5. Контрацепция 12 месяцев.
6. Допегит по 260 мг З раза в день, под контролем АД в течение 1 месяца.
7. Фраксипарин 0.3 п/кх 1 р. в день 7 дней

Родильница 3.

Данные о пациенте и времени её пребывания в роддоме

Дата поступления в стационар: 31.03.2022 11:46

Пациент находился:

с 31.03.2022 11:52 по 31.03.2022 22:45 - Акушерское физиологическое отделение акушерско-гинекологического центра

с 31.03.2022 22:45 по 01.04.2022 11:29 - Отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для акушерско-гинекологических больных центра анестезиологии-реанимации

с 01.04.2022 по 04.04.2022 14:06 - Акушерское физиологическое отделение акушерско-гинекологического центра

Дата выписки из стационара: 04.04.2022 14:06

Кол-во койко-дней: 4 д.

Диагноз при поступлении

Основной диагноз: О34.2 Беременность 37 недель. Головное предлежание. Предвестники родов. ОАА. Рубец на матке после 2-х операций кесарево сечение. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Резус отрицательная кровь. Ожирение 1 степени.

Диагноз при выписке

Основной диагноз: О34.2 4-е сутки после 3-х своевременных оперативных родов в головном предлежании. Преждевременное излитые околоплодных вод. ОАА. Рубец на матке после 2-х операций кесарево сечение. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Резус отрицательная кровь. Ожирение 1 степени. Лапаротомия по Джоэл-Кохену с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

Сведения о родах и детях

Роды.

Физиологические роды: нет Партнерские роды: нет Роды №3

Дата родов: 31 03.2022

Время родов: 21:15

Роды при сроке: 37,0 нед

Метод родоразрешения: кесарево сечение

Анестезия: КСЭА

Показания к анестезии: Болезненность схваток

Шкала ИШ: 0

Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (074, 078): нет Кровопотеря в родах: 600.0 мл

Исходы родов для матери.

Осложнения у матери: нет

Осложнения родов: без осложнений

Слабость родовой деятельности дискоординация родовой деятельности: нет

Дистресс плода: нет

Клинический узкий таз: нет

Преэклампсия/эклампсия: нет

Разрыв промежности: нет Разрыв влагалища/шейки матки: нет

Разрыв матки: нет Расхождение лонного сочленения: нет Кровотечение: нет

Септицемия в родах, послеродовый сепсис: нет

Послеродовая инфекция половых и мочевых путей: нет Венозные осложнения: нет Инфекции молочной железы: нет

Информация о новорожденном.

Дата и время рождения: 31.03.2022 21-15

Срок рождения ребенка: доношенный

Пол ребенка: мужчина

Вес ребенка при рождении: 3480г

Рост ребенка при рождении: 52 см

Оценка по шкале Апгар: 8/9

Состояние ребенка при рождении: живой

Первичная реанимация: нет

Ребенок переведен: палату совместного пребывания

Консультация специалиста

Врач - эндокринолог. 01.04 2022

Заключение: У пациентки впервые выявленный сахарный диабет во время беременности. В настоящий момент рекомендовано соблюдение диетотерапии с ограничением легкоусвояемых углеводов, контроль гликемии натощак и через 2 часа после основных приемов пищи.

Целевые уровни гликемии натощак/перед едой/на ночь/ночью менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды менее 8,0 ммоль/л.

При недостижении целевых значений - повторная консультация эндокринолога с целью назначения инсулинотерапии.

Рекомендации:

• Отмена инсулинотерапии. - овд-д (9)
• Контроль гликемии натощак и через 2 часа после основных приемов пищи *Повторная консультация эндокринолога при недостижении целевых значений - Контроль клинического анализа мочи (кетоновых тел).
• Калия йодид 200 мкг 1 раз в сутки утром на период лактации Колекальциферол 2000 МЕ (или 4 капли) в день длительно.

В плановом порядке:

• Анализ крови на НЬА1с 1 раз в З мес.
• Самоконтроль гликемии не менее 2 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю Диетотерапия с ограничением легкоусвояемых углеводов, соблюдение режима питания
• Соблюдение дозированных аэробных физических нагрузок, например, ходьба не менее 160 минут в неделю
• Клинический анализ мочи, микроальбуминурия 1 раз в 6 мес
• Клинический анализ крови, креатинин крови с рассчетом СКФ 1 раз в 12 мес.
• Осмотр офтальмолога с мидриазом, осмотр в каб диабетическая стопа 1 раз в год - Наблюдение эндокринолога по месту жительства

Диагноз: Заключительный Основной 1-е сутки после 3-х своевременных оперативных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие вод. ОАА Рубец на матке после 2-х операций кесарево сечения. Резус отрицательная кровь. Лапаротомия по Джоэл-Кохену с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом (034 2)

Операции

Лапаротомия по Джоэл-Кохану с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.. 31.03.2022

Описание операции: В асептических условиях произведено чревосечение по Джоэл-Кохену с иссечением кожного рубца, послойно вскрыта брюшная полость- По вскрытии брюшной полости обнаружено - в рану предлежит беременная матка, соответствующая сроку доношенной беременности, рубец на матке истончен до 1 мм. На матке в нижнем сегменте произведен поперечный разрез 2 см, края разреза тупо разведены в стороны. Воды светлые- В 21-16 за головку без затруднений извлечен живой доношенный мальчик, без видимых травм и пороков развития. После пересечения пуповины между двумя зажимами ребенок передан акушерке. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес — 3480 рост — 52 см. Потягиванием за пуповину удален послед, цел. Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки. Послед 25 х 24 х 30 см - 720 ГР, отправлен на гистологическое исследование. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом по Ревердену. Применение АПК. Придатки осмотрены с обеих сторон — без особенностей Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры о наличии материала и инструментов получен. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на мышцы - непрерывный викриловый шов, на апоневроз — непрерывный викриловый шов, на подкожную жировую клетчатку - отдельные викриловые швы, на кожу — непрерывный внутрикожный викриловый шов Асептическая наклейка.Моча по катетеру — светлая, 100 мл.Кровопотеря 600 мл.

Паспорт операции кесарево сечение.

Показания к операции: до начала родовой деятельности Техника выполнения операции: поперечный в нижнем сегменте Способ зашивания разреза на матке: непрерывным двурядным швом Использованный шовный материал: викрил Трансфузия плазмы: нет Трансфузия эритроцитарной массы: нет Антибиотикопрофилактика: да Антибиотикотерапия: нет

Медикаментозное лечение

• Ампициллин+Сульбактам 1 фл- В/В, однократно, 07 22 ч., 1 день, Дата начала: 01 04.2022(1 день);
• Кетопрофен 100 мг. В/В, однократно, 0744 ч., 1 день, Дата начала. 01.04 2022(1 день)
• Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) 1 шпр. Внутримышечно, однократно, 12:29 ч., 1 день, Дата начала: 01 04.2022(1 день);
• Эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ. Подкожно, 1 раз в сутки утром, З дня, Дата начала. 02.04 2022, Дата окончания: 04.04.2022
• Кетопрофен 100 мг. Внутримышечно, 2 раза в сутки утром, вечером, 2 дня, Дата начала- 02.04.2022, Дата окончания: 03.04.2022

Диеты

Диета. овд - д,

Состояние при выписке

Объективный статус.

Общее состояние: удовлетворительное

Исход и результат госпитализации

Исход госпитализации: здоров        

Результат госпитализации: выписан из стационара

Заключение

В удовлетворительном состоянии выписывается домой с ребенком под наблюдение врача ЖК по месту жительства. Рекомендации даны

Рекомендации

Наблюдение специалистов: Врач-акушер-гинеколог:

1. Лечебно-охранительный режим
2. Белково-растительная диета.
3. Наблюдение врача ж/к, терапевта, ндокринолога по месту жительства
4. Половой, физический покой 2 месяца
5. Контрацепция 18 месяцев
6. Фраксипарин 0.3 п/к х 1 р. в день 6 недель под контролем коагулограммы
7. Соблюдение рекомендаций эндокринолога

Родильница 4

Данные о пациентке и времени её пребывания

Дата  поступления в стационар:29.03.2022 17:48

Пациент находился:

с 29.03.2022 17:57 по 30.03 2022 08:30 - Акушерское физиологическое отделение акушерско-гинекологического центра

с 30.032022 08:30 по 31 03 2022 0721 - Отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для акушерскогинекологических больных центра анестезиологии-реанимации

с 31 03.2022 0721 - Акушерское физиологическое отделение акушерско-гинекологического центра

Дата выписки из стационара: 02.04 2022 11:15  

Кол-во койко-дней: 4 д

Диагноз при поступлении

Основной диагноз: 042.0 Беременность 3940 недель. ЭКО+ПЭ. Головное предлежание- Преждевременное излитие вод- ОГА- Миопия средней степени

Диагноз при выписке

Основной диагноз: 082.1 4 сутки после 1-х своевременных оперативных роды в головном предлежании- ЭКО+ПЭ. Преждевременное излитие вод. ОГА. Бесплодие 1 (мужской ф-р). Миома матки. Миопия средней степени. Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом

Течение настоящей беременности

Беременность № 1

Сведения о родах и детях

Роды.

Физиологические роды: нет Партнерские роды: нет Роды №: 1

Дата родов: 30.03 2022

Время родов: 08.53

Роды при сроке: 40.0 нед

Метод родоразрешения: кесарево сечение

Ребенок 1:продолжительность безводного периода: 16 ч, 53 мин;

Анестезия: КСЭА

Показания к анестезии: Оперативное родоразрешение

Шкала ВАШ: 0

Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (074, 078): нет

Кровопотеря в родах: 500.0 мл

Исходы родов для матери.

Осложнения у матери: нет

Осложнения родов: без осложнений

Слабость родовой деятельности дискоординация родовой деятельности: нет

Дистресс плода: нет

Клинический узкий таз: нет

Преэклампсия/эклампсия: нет

Разрыв промежности: нет Разрыв влагалища/шейки матки: нет

Разрыв матки: нет Расхождение лонного сочленения: нет Кровотечение: нет

Септицемия в родах, послеродовый сепсис: нет

Послеродовая инфекция половых и мочевых путей: нет Венозные осложнения: нет Инфекции молочной железы: нет

Информация о новорожденном.

Дата и время рождения: 30.03.2022 08:53

Срок рождения ребенка: доношенный

Пол ребенка: мужчина

Рост ребенка при рождении: 53 см

Оценка по шкале Апгар: 8/9

Состояние ребенка при рождении: живой

Первичная реанимация: нет

Ребенок переведен: палату совместного пребывания

Операции

Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.. 30.03.2022

Описание операции: В асептических условиях произведено чревосечение по Джоэл-Кохену, послойно вскрыта брюшная полость. По вскрытии брюшной полости обнаружено - в рану предлежит беременная матка, соответствующая сроку доношенной беременности. На матке в нижнем сегменте произведен поперечный разрез 2 см, края разреза остро разведены в стороны до 10см. Вскрыт плодный пузырь: воды светлые.В 08:53 за головку без затруднений извлечен живой доношенный мальчик, без видимых травм и пороков развития. После пересечения пуповины между двумя зажимами ребенок передан акушерке- Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес — 3900, рост — 53 см. Потягиванием за пуповину удален послед, цел. Плацентарная площадка располагалась по левой боковой стенке матки. Послед 25 х 24 х 30 см - 820 ГР, отправлен на гистологическое исследование. На плодовой поверхности плаценты визуализируются множественные буллы до 2см с серрозным содержимым. Целостность матки восстановлена 1-рядным непрерывным викриловым швом по Ревердену. Применение АПК. Придатки осмотрены с обеих сторон — без особенностей. На матке обнаружены субсерозные узлы 1-3см в диаметре в количестве 4. Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры о наличии материала и инструментов получен.Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на мышцы - отдельные викриловые швы, на апоневроз- — непрерывный викриловый шов, на кожу — непрерывный внутрикожный викриловый шов. Асептическая наклейка.Моча по катетеру — светлая, 100 мл.Кровопотеря 500 мл Паспорт операции кесарево сечение.

Показания к операции: до начала родовой деятельности Техника выполнения операции: Дефлеру Способ зашивания разреза на матке: непрерывным однорядным швом Использованный шовный материал: викрил Трансфузия плазмы: нет Трансфузия эритроцитарной массы: нет Антибиотикопрофилактика: да Антибиотикотерапия: да

Медикаментозное лечение

• Парацетамол 1000 мг. В/В, Симптоматически, 1 день Примечание: до трех раз в сутки, дата начала: 30.03.2022(1 день);
• Окситоцин 5 МЕ- В/В инфузомат, однократно, 04:00 ч., 1 день Примечание: + Sol- NaCl 0.9%49,0 с начальной скоростью 1,8 мл/ч по схеме, Дата начала: 30 03.2022(1 день);
• Ампициллин+Сульбактам 1 фл. Внутривенно струйно, однократно, 08:00 ч., 1 день, Отменено 30.03.2022 с 00:00, причина: Приостановлено при переводе, дата начала: 30.03.2022(1 день);
• Метоклопрамид 10 мг- Внутримышечно, 2 раза в сутки утром, вечером, 1 день, дата начала: 31.03.2022(1 день);
• Кетопрофен 100 мг- В/В, 3 раза в сутки утром, днем, вечером, 2 дня, Дата начала: 31.03.2022, Дата окончания: 01 04.2022
• Эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ. Подкожно, 1 раз в сутки днем, З дня, Дата начала: 31.03.2022, Дата окончания: 02.04.2022
• Ампициллин+Сульбактам 1 фл. В/В, 3 раза в сутки утром, днем, вечером, 3 дня, Дата начала: 31.03.2022, Дата окончания: 02.04.2022

Состояние при выписке

Объективный статус.

Общие сведения

Общее состояние: удовлетворительное.

Исход и результат госпитализации

Исход госпитализации: здоров

Результат госпитализации: выписан из стационара

Заключение

В удовлетворительном состоянии выписывается домой с ребенком под наблюдение врача ЖК по месту жительства. Рекомендации даны

Рекомендации

Наблюдение специалистов:

Врач-акушер-гинеколог:

1.        Лечебно-охранительный режим.

2.        Белково-растительная диета.

3.        Наблюдение врача ж/к, терапевта по месту жительства

4.        Половой, физический покой 2 месяца.

5.        Контрацепция 18 месяцев.

6.        Эниксум 0.4мл подкожно 1 р/сут-, 6 дней.

2.2 Сравнительное исследование

Таблица 1. Сравнительная характеристика родов путём операции кесарево сечение

Исходя из выше представленной таблицы, можно сделать следующие выводы: послеоперационный период проходил без осложнений для матери и новорожденного, все женщины в удовлетворительном состоянии, также все были выписаны на 4-е сутки после родов. Этому способствовало динамическое наблюдение за пациентками для выявления осложнений, ранняя активация, а также выполнение акушеркой всех назначений врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все поставленные цели и задачи были достигнуты. В данной выпускной квалификационной работе было рассмотрено участие акушерки в инновационном подходе ведения родов и послеродового периода женщин с операцией кесарево сечение. Изучив данные литературных источников роды и послеродовый период пациенток при операции кесарево сечение  и, систематизировав знания по инновационному ведению родов и послеродового периода, можно сделать следующие выводы: повышение качества оказания медицинской помощи и улучшение перинатальных показателей невозможно без совершенствования родовспоможения. Внедрение новых технологий, разработка новых медицинских пособий, повышают  эффективность акушерской помощи. В настоящее время основными принципами ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции Fast track хирургии – это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию. Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются:

Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение:

- через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;

- через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии;

- в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.

В системе новых эффективных мероприятий по ведению послеродового периода при операции кесарево сечение акушерка играет основную роль. Она проводит профилактику осложнений, ранней физической активности, обучает родильницу  принципам грудного вскармливания. А также акушерка должна своевременно оказывать акушерскую и психологическую помощь в послеоперационном периоде.

 Кроме того, были разработаны рекомендации по реабилитации женщины после операции кесарева сечения, которые буду использовать в своей работе.

1. Раннее вставание (Через 4-6 часов после окончания операции сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить);
2. Активное поведение после родов;
3. Ограничение подъёма тяжестей (в течение 4-6 недель),  превышающих вес новорожденного;
4. Следование графику перевязок и других процедур, назначенных врачом;
5. Применение эластической компрессии нижних конечностей для снижения риска ВТЭО;
6. Клинический анализ крови на 3-е сутки;
7. Ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;
8. Консультация терапевта;
9. В ближайшие 6 недель не рекомендуется: перегревание, переохлаждение, посещение бань, саун, бассейна;
10. Половой покой 2 месяца;
11. Консультация по методам контрацепции;
12. Планирование следующей беременности не ранее чем через 12-18 месяцев.  

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Министерство Здравоохранения Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г (ред. от 02.07.2021). №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2022 г.) — М.: Минздрав, 2022. – 103 с.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
3. Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
4. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Клинические рекомендации (протокол лечения) – Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. №15-4/10/2-3190
5. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Баев О.Р., Белокриницкая Т.Е., Краснопольский В.И., Куликов А.В., и др. Анастезия при операции кесарева сечения. Проблемы репродукции. 2018; 24(S6):522-50.
6. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник / Айламазян Э. К. и др. - 10-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.326 с.
7. Акушерство : учебник/ Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичиuнава, Б. Панина, М. А. Курцер. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2020 — 576 с.
8. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, Г.М. Савельевой, В.Е. Радзинского. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2019. 1088 с.
9. Глухов Е.Ю., Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Дикке Г.Б. Несостоятельный рубец на матке. Руководство - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2020- 288 с.
10. Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Гурьева М.С. и др. Снижение частоты кесарева сечения и перинатальных потерь в стационаре уровня 3А с использованием классификации Робсона //  Доктор.Ру. 2019. №4.С.8-13.
11. Клинические лекции по акушерству [Электронный ресурс] / под ред. Ю. Э. Доброхотовой, О. В. Макарова -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017. Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970442951.html
12. Краснопольский В.И.  Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства : .рук. для врачей / [В.И. Краснопольский и др.] ; под общ. ред. В.И. Краснопольского. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : СИМК, 2018 — 224 с.
13. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни / Дзигуа М.В. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
14. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии [Электронный ресурс] / Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б. [и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа,2019.-Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970450284.html
15. Потапова М.В. Оптимизация интра- и послеоперационной антибиотикапрофилактики у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: Автореф. Дис. … канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2018. С. 179.  
16. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Статус презенс; 2017: 563-608
17. Радзинский В. Е. Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
18. Радзинский, В. Е. Акушерство. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / под ред. Радзинского В. Е. , Костина И. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 736 с.
19. Савельева Г.М., Караганова Е.Я.  Кесарево сечение/Г.М. Савельева, Е.Я. Караганова//
20. https://cyberleninka.ru/article/n/modifikatsiya-operatsii-kesareva-secheniya

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Структура акушерских причин материнской смертности пациенток в 2021г (%)

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли. Шкала длиной 10 см: 0-1 см– боль отсутствует, 1-3 см – боль можно игнорировать, 3-5 см – мешает деятельности, 5-7 см – мешает концентрироваться, 7-9 см – мешает основным потребностям, 9-10 см необходим постельный режим.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Рекомендации для реабилитации женщин после операции кесарево сечение

1. Раннее вставание (Через 4-6 часов после окончания операции сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить);
2. Активное поведение после родов;
3. Ограничение подъёма тяжестей (в течение 4-6 недель),  превышающих вес новорожденного;
4. Следование графику перевязок и других процедур, назначенных врачом;
5. Применение эластической компрессии нижних конечностей для снижения риска ВТЭО;
6. Клинический анализ крови на 3-е сутки;
7. Ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;
8. Консультация терапевта;
9. В ближайшие 6 недель не рекомендуется:  перегревание, переохлаждение, посещение бань, саун, бассейна;
10. Половой покой 2 месяца;
11.  Консультация врача акушера-гинеколога для подбора наиболее приемлемого способа контрацепции.

12.Оптимальный интервал между беременностями для Вас и следующего ребенка – 3 года