3 курс ПМ.03 «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе»
методическая разработка

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения

А.А. Скоромец, Л.В. Стаховская, И.А. Вознюк, Н.А. Шамалов, А.М. Сидоров, В.А. Сорокоумов, Е.В. Мельникова

Определение

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 ч или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения (Национальное руководство по неврологии, 2010).

Коды по МКБ-10

I60 Субарахноидальное кровоизлияние.

I61 Внутримозговое кровоизлияние.

I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.

I63 Инфаркт мозга.

I64 Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.

G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы.

Причины инсульта

Окклюзия мозговых сосудов первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдаленного источника:

• при атеросклерозе;
• наличии тромбов в полостях сердца (при фибрилляции предсердий, клапанных дефектах);
• инфекционном эндокардите;
• васкулите;
• лейкозах;
• полицитемии.

Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния:

• при артериальной гипертензии;
• внутричерепной аневризме;
• артериовенозной мальформации;
• церебральной амилоидной ангиопатии;
• использовании антикоагулянтов и тромболитиков;
• заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др.

Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, расширение сосудов).

Факторы риска инсульта

Немодифицируемые:

возраст;

мужской пол;

генетическая предрасположенность.

Модифицируемые:

артериальная гипертензия;

атеросклероз сосудов головного мозга;

ИБС;

нарушения сердечного ритма;

СН;

СД;

курение;

инсульт или ТИА;

ИМ в анамнезе;

гиперхолестеринемия;

злоупотребление алкоголем;

ожирение;

низкая физическая активность

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Вопросы позвонившему

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрез- вычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады СМП позволит рационально использовать силы и средства служ- бы СМП. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью.

Точное время начала заболевания.

Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное).

Наличие или отсутствие асимметрии лица.

Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней и/или нижней конечности.

Наличие или отсутствие речевых нарушений.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика ОНМК, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения КТ или МРТ головного мозга в стационаре.

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, его диагностируют после пробуждения пациента.

Вопросы пациенту и/или окружающим

1. Известно ли точное время заболевания?
2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?
3. Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе)?
4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени и по какой причине?
5. Каковы жалобы?

Для правильной диагностики ОНМК исследуют очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы (табл. 1).

Таблица 1. Очаговые симптомы при ОНМК

Общемозговые симптомы при ОНМК

К общемозговым симптомам относятся различные варианты выключения сознания (оглушение, сопор, кома), помрачения сознания (делирий, аментивный синдром, онейроидный синдром, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы (сомнамбулизм, транс), синдром акинетического мутизма, синдром locked-in). Общемозговыми симптомами считаются также головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги.

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности.

Оглушение (умеренное, глубокое), или сомноленция, характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания (например, последовательно отнимать от 100 по 7), при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.

Сопор — больной открывает глаза после интенсивного тормошения или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохраненными.

Кома — полная утрата сознания, больного невозможно разбудить.

Кома поверхностная (I степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении, глубокие и поверхностные рефлексы вызываются отчетливо.

Кома глубокая (II степени) — пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения, глубокие и поверхностные рефлексы вызываются частично.

Кома атоническая (III степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу удара по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове.

При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота), однако они не являются специфичными для ОНМК.

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

Менингеальные симптомы при ОНМК

Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Различают следующие менингеальные симптомы.

Ригидность мышц затылка — попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением подбородка к груди встречает сопротивление из-за напряжения заднешейной группы мышц. Нельзя проверять при травматическом поврежде- нии шейного отдела позвоночника или при подозрении на таковое!

Симптом Кернига — у лежащего на спине пациента исследующий сначала сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, а затем из этого положения выполняет разгибание в коленном суставе, что при положительном менингеальном синдроме встречает сопротивление и иногда вызывает боль.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ БРИГАДОЙ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНМК

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пропальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слу- ховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

Измерение пульса, ЧСС, АД, аускультация сердца и легких.

ЭКГ.

Исследование уровня декстрозы в крови.

Пульсоксиметрия.

Исследование неврологического статуса (см. выше):

общемозговые симптомы;

менингеальные симптомы;

очаговые симптомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно важных функций в целях скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК [минимизация временных затрат при транспортировке при условии ненанесения вреда состоянию пациента.

Направления базисной терапии

Цель терапии — коррекция дыхательных нарушений и профилактика гипоксических повреждений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом, при снижении данного показателя менее 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2–4 л/мин. При снижении уровня сознания (<8 баллов по шкале комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в минуту, тахипноэ более 35–40 в минуту показаны интубация трахеи и ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

В целях профилактики расширения области гипоксических повреждений мозгового вещества при ишемии (первичной или вторичной) применимы препараты с выраженной метаболической активностью, стимулирующие процессы клеточного дыхания, энергообразования, утилизации кислорода и обеспе- чивающие антиоксидантное действие [цитофлавин  в дозе 10 мл внутривенно в разведении на 100–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, этилметилгидрок- сипиридина сукцинат (мексидол) 50 мг/мл в дозе 200–500 мг внутривенно в разведении на 100–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1–2 раза в сутки].

Коррекция АД.

В острейший период инсульта повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов, в связи с чем рутинное снижение АД при инсульте недопустимо!

Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при значениях систолическо- го АД, превышающих 220 мм рт.ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при значениях систолического АД более 180 мм рт.ст. Следует избегать любого резкого снижения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов.

Для повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами [допамином в начальной дозе 5 мкг/(кг×мин) или норэпинефрином]. Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона) не является оправданным, так как не приводит к значимо управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.

Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% раствор хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови в целях поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6 или 10%.

Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием к введению глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

Отек мозга и повышение внутричерепного давления (ВЧД). Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом кровати (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмолярных растворов противопоказано!

Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонических, клонических, тонико-клонических судорог во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергиваний в отдельных груп- пах мышц без потери сознания) используют диазепам в дозе 10 мг внутривен- но медленно, при неэффективности повторяют через 3–4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).

Часто встречаемые ошибки

Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (викасола), аминокапроновой или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при OHMК не исследовались).

Назначение ацетилсалициловой кислоты при СМП противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер инсульта.

Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

Отказ от госпитализации пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Пациентов с ТИА следует госпитализировать так же, как и пациентов с инсультом (класс III, уровень B).

Ноотропы в остром периоде инсульта [пирацетам (ноотропил), гексобендин + этамиван + этофиллин (инстенон), никотиноил гамма-аминомасляная кислота (пикамилон ) и др.] стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов [аминофиллина, пентоксифиллина (трентала ), винпоцетина (кавинтона ), инстенона ] из-за развития эффекта обкрадывания.

Препараты, не рекомендуемые для применения у больных с инсультом на догоспитальном этапе:

фуросемид;

пирацетам;

аминофиллин;

дексаметазон;

преднизолон;

нифедипин.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием к госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует.

Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом независимо oт тяжести состояния больного.

Бригада СМП, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (приказ Минздрава России от 15 ноя- бря 2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Для пациентов с ОНМК в первые 4,5 ч (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар в целях возможного проведения тромболитической терапии. Больных госпитализируют, минуя приемное отделение медицинской организации.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Бригада СМП доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по про- филю «неврология» и в которых создано отделение для больных с ОНМК, СтОСМП (приемное отделение) медицинской организации.

Больных с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет осматривает дежурный врач-невролог, который оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение ЭКГ, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ проводится в течение 20 мин с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу отделения.

В СтОСМП больному проводят КТ или МРТ головного мозга для уточнения диагноза. Заключение по результатам исследований передается дежурному врачу-неврологу отделения. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в отделение до получения дежурным врачом-неврологом отделения заключения КТ- или МРТ-исследования головного мозга и анализа крови должно составлять не более 40 мин.

При подтверждении диагноза ОНМК больных со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляют в блок интенсивной терапии и реанимации отделения для больных с ОНМК. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 мин.

Больным, у которых по заключению КТ- или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 мин с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения и направлении на госпитализацию (нейрохирургическое отделение или БИТР отделения для больных с ОНМК).

Также на этапе поступления, после обследования консилиумом, может быть принято решение о госпитализации пациента в отделение общей реанимации при прогнозируемой длительности ИВЛ более 7 сут.

Лечение. Мероприятия базисной терапии проводят сотрудники отделения (невролог или реаниматолог БИТР) на этапе диагностики при поступлении, далее — в БИТР отделения (базисная и специфическая терапия).

Наиболее частые ошибки при госпитализации

Отказ в госпитализации (в том числе при ТИА или ОГЭ).

Задержка с переводом в специализированные отделения.

Госпитализация в иные отделения.

Госпитализация, минуя БИТР, даже в случае ТИА или ОГЭ.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при самопроизвольных родах

Н.Н. Рухляда, Б.В. Аракелян

Определение

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Коды по МКБ-10

O80.9 Одноплодные самопроизвольные роды неуточненные.

O84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные.

O84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.

O84.9 Роды многоплодные неуточненные.

Классификация

Преждевременные роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети с массой тела от 500 до 2500 г и ростом от 19–20 до 46 см. Для них характе- рен высокий процент как перинатальной смертности, так смертности и забо- леваемости недоношенных детей, особенно родившихся в сроки 22–27 нед беременности (масса тела — от 500 до 1000 г).

Срочные роды, наступившие при сроке беременности 40±2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200–3500 г и ростом от 46 см.

Запоздалые роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности: плотными костями черепа, узкими швами и родничками, выраженным слущиванием эпидермиса, сухостью кожных покровов. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Кроме того, выделяют роды физиологические и патологические. Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагениталь- ной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

В течение родов наблюдают три периода:

раскрытия шейки матки;

изгнания плода;

последовый.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.

Оценить данные общего и акушерского анамнеза:

количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений;

течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка массы тела, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты);

данные общего объективного обследования.

Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести четыре приема наружного исследования: определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Провести аускультацию плода.

Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.

При необходимости провести влагалищное исследование.

Поставить диагноз родов:

первые или повторные;

срочные, или преждевременные, или запоздалые;

период родов — раскрытия, изгнания, последовый;

характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;

осложнения беременности и  родов;

особенности акушерско-гинекологического анамнеза;

сопутствующая экстрагенитальная патология.

Лечение

В целях профилактики гипоксии плода:

ввести внутривенно 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20 мл декстро- зы;

ингаляция кислорода.

В потужном периоде в целях обезболивания (особенно у пациенток с заболеваниями сердца и гестозом):

ввести дротаверин (но-шпу) 2% в дозе 2 мл внутримышечно (С, 2–);

тримеперидин 2% в дозе 1 мл внутримышечно.

Дальнейшее ведение

При наличии условий и возможностей транспортировки необходимо срочно госпитализировать в акушерский стационар или специализированный родильный дом по профилю.

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Роженице ставят очистительную клизму, сбривают волосы на лобке, наружные половые органы обмывают кипяченой водой с мылом, производят смену постельного белья, под него подкладывают клеенку, готовят самодельный польстер — маленькую подушку, обернутую в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывают под таз роженицы, что придает ему возвышенное положение и открывает свободный доступ к промежности.

Ведение первого периода родов

Ведение периода раскрытия, как правило, активно-выжидательное. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Необходимо выяснять самочувствие: степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения, выслушивать сердечные тоны, систематически измерять пульс, артериальное давление. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение этих органов ведет к нарушению периода раскрытия, изгнанию плода и выделению последа. Регулярно оценивают сократительную способность матки. Учитывают тонус матки, интервал между схватками, ритмичность и частоту. Одним из важных моментов ведения первого периода является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15–20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5–10 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных сокращений плода.

Ведение второго периода родов

Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — совокупность поступательных и вращательных движений, производимых плодом, проходящим по родовому каналу.

В периоде изгнания ведут систематическое наблюдение за состоянием роженицы и плодом (наблюдение за плодом — как происходит продвижение головки плода). При наблюдении за плодом следует иметь в виду, что при физиологическом течении родов в периоде изгнания головка большим сегментом не должна стоять в одной и той же плоскости малого таза свыше 2 ч, а весь период изгнания не должен продолжаться свыше 4 ч.

Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное продвижение плода по родовому каналу. Этот момент называют биомеханизмом родов. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов, чаще наблюдают передний вид затылочного предлежания. Роды в поперечном, косом положении, при разгибательных вставлениях, тазовом предлежании плода в домашних условиях невозможны, необходима экстренная госпитализация в акушерский стационар. При диагностике первичной и вторичной слабости, дискоординации родовой деятельности самостоятельные действия врача необходимо прекратить и срочно госпитализировать пациентку в специализированное лечебное учреждение.

В этом периоде родов ведут наблюдение за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги, следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч; за характером выделений из половых путей — в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть. Как только головка начинает врезываться, т.е. в тот момент, когда при появлении потуги головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приему родов. Роженицу помещают поперек кровати, а голову — на поставленный к кровати стул, подкладывают под таз роженицы самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку для того, чтобы роженица находилась в слегка полусидячем положении: в таком положении ей легче тужиться. Наружные половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают 5% раствором йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пеленкой. Принимающий роды тщательно с мылом моет и обрабатывает дезинфицирующим раствором руки, при наличии целесообразно использовать стерильный акушерский комплект одноразового пользования.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называют совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода. Как только головка врежется в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки; с этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, и через последнюю старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука находится наготове на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков можно прощупать теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем обхватывают промежность и медленно, как бы снимая ее с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно при- поднимают головку кверху — при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность не сойдет с подбородка, т.е. пока подбородок не выйдет наружу.

Все это проделывают обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент следует из ротика плода отсосать вытекающую слизь, так как ребенок может сделать первый вдох и слизь может попасть в дыхательные пути, вызывая асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча — проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи; если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери, иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться, надо дождаться самостоятельного наружного поворота головки, в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно. Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывают помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями: с одной стороны — за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, слегка вращают голов- ку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение. Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку, и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип защиты промежности при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это важное условие для сохранения целостности промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном пред- лежании), легко может произойти ее разрыв. С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо или принимающий роды давит пальцами на головку, это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуют устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным, оно имеет целью, прежде всего, помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целостность тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Во избежание аспирации новорожденным содержимого желудка сначала отсасывают содержимое глотки, а затем носа. Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, сверху ребенка покрывают еще одной пеленкой, чтобы не допустить его переохлаждения. Проводят осмотр и оценку ребенка по шкале Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл. 1). Метод оценки состояния плода по шкале Апгар позволяет провести быструю предварительную оценку по пяти признакам физического состояния новорожденного:

• частоте сердцебиения — с помощью аускультации;
• дыханию — при наблюдении за движениями грудной клетки;
• цвету кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый;
• мышечному тонусу — по движению конечностей;
• рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Таблица 1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 в минуту и могут быть спасены.

Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжелой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.

0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Оценкой через 1 мин после рождения (или раньше) выявляют младенцев, нуждающихся в оказании им немедленной помощи; оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смертности.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8–10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культю пуповины смазывают 5% раствором йода и на нее накладывают стерильную повязку. Нельзя использовать для перевязки пуповины тонкую нитку, так она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами.

Дальнейшую обработку новорожденного (кожу, пуповину, профилактику офтальмобленнореи) проводят только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца. Роженице выпускают мочу с помощью катетера, внутривенно вводят метилэргометрин в дозе 1 мл 0,02% раствора и приступают к ведению третьего (последового) периода родов.

Ведение последового периода

Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходят отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа. При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает.

Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется право или влево; одновременно отмечают удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком, и его пальпируют как плотное, округлое образование.

Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100–200 мл. После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовой период. Ее теперь называют родильницей. Ведение последового периода родов — консервативное. В этом периоде нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т.е. нет ли кровотечения, как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признака- ми отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений недопустимо проводить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения. Вышедшее из влагалища детское место (плаценту с оболочками и пуповиной) тщательно осматривают, его раскладывают плашмя материнской поверхностью кверху. Обращают внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же провести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3–4 дня послеродового периода выходят самостоятельно. Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целостности врачом-акушером. После родов проводят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматривают наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины, трещины обрабатывают йодом, разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов у родильницы необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение). Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.

Часто встречаемые ошибки

Только физиологически протекающие роды могут быть проведены во вне- больничных условиях.

Ведение патологических родов вне стационара влечет за собой неблагоприятный исход как со стороны матери, так и со стороны плода и новорожденного.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Пациентку при поступлении в стационар, минуя СтОСМП, сразу направляют в специализированное отделение.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи

при судорожном синдроме, эпилептическом статусе

Н.В. Шулешова, Е.В. Мельникова, А.А. Скоромец, И.А. Вознюк

Определение

Эпилепсия (по определению ВОЗ) - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторяющимися припадками, которые возникают в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождаются разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Эпилептический (судорожный) припадок - неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.

Эпилептический статус - судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами опасны для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6–18%, у детей - 3–6%).

Эпилептический синдром - одна из универсальных реакций организма на многие виды воздействий. Он включает эпилепсию как болезнь, эпилептические припадки и эпилептический статус, часто являющиеся проявлением острого поражения головного мозга различной этиологии: ОНМК, менингита, энцефалита, опухоли и абсцесса мозга, экзогенной интоксикации (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, некоторыми ЛС), дисметаболических процессов (диабета, порфирии, алкогольной и токсикоманической абстиненции, острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксических кризов), остро возникшей гипоксии, эндогенной интоксикации при полиорганных расстройствах, гипертермии, эклампсии, внезапного прекращения лечения противоэпилептическими препаратами.

Клинические проявления эпилептического синдрома имеют три категории:

- первая категория - судорожная форма эпилептического статуса, при которой необходима экстренная помощь, часто с использованием приемов реанимации;

- вторая категория - сумеречное состояние сознания как проявление бессудо- рожной формы эпилептического статуса, требующее экстренной стационарной психиатрической помощи;

- третья категория - единичные судорожные припадки, парциальные судорожные и бессудорожные припадки, малые эпилептические приступы (petit mal), статус миоклонических судорог. При них необходимо наблюдение за больным. Лечение следует предпринимать лишь в случаях, когда упомянутые проявления эпилептического синдрома резко выражены или продолжительные.

Коды по МКБ-10

- G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилеп- сия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом.

- G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические син- дромы.

- G41 Эпилептический статус.

Классификация

По форме судорожных припадков:

- парциальные (фокальные, локальные) - в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено;

- генерализованные - сознание нарушено, судороги охватывают все тело:

- первично-генерализованные - двустороннее вовлечение коры головного мозга;

- вторично-генерализованные - локальное вовлечение коры с последую- щим двусторонним распространением.

По характеру судорог:

- тонические - длительное сокращение мышц;

- клонические - следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;

- тонико-клонические.

Классификация эпилептических приступов

I. Парциальные (фокальные, локальные) приступы.

А) Простые парциальные приступы (сознание не нарушено):

- с двигательными симптомами;

- с соматосенсорными или специфическими соматосенсорными симптомами;

- с вегетативными симптомами;

- с психическими симптомами.

Б) Сложные парциальные приступы (с нарушением сознания):

- начинающиеся как простые парциальные приступы и прогрессирующие до нарушения сознания;

- без других проявлений;

- с проявлениями, как при простых парциальных приступах;

- с автоматизмами.

В) С нарушениями сознания в начале приступа:

- без других проявлений;

- проявляющиеся как простой парциальный приступ;

- с автоматизмами.

Г) Парциальный приступ с вторичной генерализацией:

- простой парциальный приступ с последующей генерализацией;

- сложный парциальный приступ с последующей генерализацией;

- простой парциальный приступ, переходящий в сложный с последующей генерализацией.

II. Генерализованные приступы (судорожные и бессудорожные).

- Абсансы: типичные; атипичные.

- Миоклонические приступы.

- Клонические приступы: тонические приступы; тонико-клонические приступы; атонические приступы (астатические).

III. Неклассифицированные эпилептические приступы (включают некоторые неонатальные приступы, такие как ритмические движения глаз, жевание и плавательные движения).

Этиология и патогенез

В настоящее время описано множество органических и функциональных синдромов, для которых характерно развитие пароксизмальных расстройств, сопровождающихся судорожными припадками, что подтверждает полиэтиологичность проблемы (табл. 1).

Причины эпилептического статуса

К наиболее частым причинам эпилептического статуса относятся:

- прекращение или нерегулярный прием антиконвульсантов при эпилепсии;

- алкогольный абстинентный синдром;

- инсульт;

- нарушения церебральной ликвородинамики;

- аноксия или метаболические нарушения (алкогольная абстиненция, диабет, порфирия, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность, уре- мия, эклампсия, острая гипогликемия и др.);

- воспалительные заболевания мозга и его оболочек;

- опухоль головного мозга;

- ЧМТ;

- передозировка лекарственных средств, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина);

- отравления;

- общие инфекции, особенно с тяжелой интоксикацией и гипертермией.

Табл. 1. Наиболее характерные причины развития судорожных пароксизмов для разных

возрастных групп

Патогенез эпилептического статуса.

Важной особенностью эпилептического статуса является то, что в паузах между припадками состояние больного не нормализуется, сознание не восстанавливается, а нарушения функций органов и систем прогрессивно накапливаются. Особенно опасен эпилептический статус с выраженной мышечной активностью: припадочные тонико- клонические судороги дыхательной мускулатуры, аспирация слюны и крови из ротовой полости, а также постприпадочные задержки и аритмии дыхания, ведущие к гипоксии и ацидозу; сердечно-сосудистая система испытывает запредельные нагрузки в связи с гигантской мышечной работой; гипоксия усиливает отек мозга; ацидоз усиливает нарушения гемодинамики и микроциркуляции; вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга. Этот порочный круг лежит в основе танатогенеза при эпилептическом статусе. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) во время эпилептического статуса видны характерные для эпилептических припадков гиперсинхронные высокоамплитудные колебания биопотенциалов мозга. Патофизиологическая основа всех разновидностей эпилептического статуса в принципе одинакова, различие состоит лишь в полноте вовлечения мозга в эпилептическую активность. Генерализованные, судорожные формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпилептическую активность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга просто не видны без ЭЭГ. Летальность при эпилептическом статусе при правильном лечении не превышает 5–6% (если в основе эпилептического статуса не лежит некурабельное, несовместимое с жизнью состояние). Серийные эпилептические припадки отличаются от эпилептического статуса только тем, что в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения функций органов и систем не наблюдается. Серийные эпилептические припадки, однако, могут трансформироваться в эпилептический статус, и грань между ними не всегда может быть четко очерчена.

Клиническая картина

Парциальные припадки

- Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.

- Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).

- Нарушение чувствительности отдельных областей тела.

- Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).

- Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).

- Пациент на 1–2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).

- Спутанность сознания обычно продолжается 1–2 мин после завершения припадка.

- Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).

- В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

Генерализованные припадки

- Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).

- Начальный вскрик.

- Потеря сознания.

- Падение на землю.

- Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.

- Тонические судороги в течение 10–30 с, сопровождаемые остановкой дыха- ния, затем клонические судороги (1–5 мин) с ритмическими подергиваниями рук и ног.

- Прикусывание языка.

- В некоторых случаях - непроизвольное мочеиспускание.

- В некоторых случаях - пена вокруг рта.

- После припадка - спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.

Эпилептический статус

- Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.

- Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание восстанавливается не полностью.

- У больного в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стертыми, необходимо обратить внимание на подергивания конечностей, рта и глаз.

- Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

- Может развиваться эпилептический статус любого из других видов эпилептических припадков. Клинически можно различить как минимум следующие четыре разновидности эпилептического статуса; в подразделение психореаниматологии попадают чаще всего больные с двумя первыми.

1. Статус полностью генерализованных судорожных припадков - регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазой и полным выключением сознания.

2. Статус не полностью генерализованных судорожных припадков - регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические или только клонические судороги) и полным выключением сознания.

3. Статус фокальных (или джексоновских) припадков с изолированными, непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги по гемитипу) - может протекать без выключения сознания, но при генерализации сознание может и выключаться.

4. Статус бессудорожных припадков (иногда его называют «статус абсансов») - регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания.

Дифференциальная диагностика

Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний, таких как абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приеме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 суток, состоят из 1–6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).

Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.

Дифференциальная диагностика генерализованных судорог

Эпилептический припадок.

- Характерно возникновение припадка в положении сидя или лежа.

- Характерно возникновение припадка во сне.

- Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации).

- Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга).

- Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 с после начала приступа.

- Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

- Характерно прикусывание языка по бокам.

- Характерно непроизвольное мочеиспускание.

- Повреждения при падении наблюдают часто.

- Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут).

- Характерны боли в конечностях.

- Амнезия всего периода припадка.

Психогенный припадок.

- Возможно возникновение припадка в положении сидя или лежа.

- Во сне не возникает.

- Предвестники вариабельны.

- Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

- Тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и головой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям.

- Цвет кожи лица не меняется или покраснение лица.

- Прикусывания языка нет или прикусывание посередине.

- Непроизвольное мочеиспускание отсутствует.

- Повреждения при падении отсутствуют.

- Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер.

- Боли в конечностях (жалобы различные).

- Амнезия отсутствует.

Обморок.

- Возникает в положении сидя или лежа (редко).

- Во сне не возникает.

- Предвестники: типичны головокружение, потемнение в глазах, повышенное потоотделение, слюнотечение, ощущение шума в ушах, зевание.

- Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

- Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги).

- Цвет кожи лица: бледность в начале или после судорог.

- Прикусывание языка бывает редко.

- Непроизвольное мочеиспускание не характерно.

- Повреждения при падении не характерны.

- Спутанность сознания после приступа не характерна.

- Боли в конечностях отсутствуют.

- Частичная амнезия.

Кардиогенное синкопе (приступы Морганьи–Эдемса–Стокса).

- Возникновение в положении сидя или лежа возможно.

- Возникновение во сне возможно.

- Предвестники: часто отсутствуют (при тахиаритмиях обмороку может предшествовать учащенное сердцебиение).

- Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

- Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вто- ричные аноксические судороги).

- Цвет кожи лица: бледность в начале приступа, гиперемия после восстанов- ления.

- Прикусывание языка бывает редко.

- Непроизвольное мочеиспускание возможно.

- Повреждения при падении возможны.

- Спутанность сознания после приступа не характерна.

- Боли в конечностях отсутствуют.

- Частичная амнезия.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Оценка ситуации и уточнение анамнеза

- Если эпилептический статус развивается на улице или в общественном месте, то в такой ситуации персонал бригады СМП имеет право осмотреть бумажник, хозяйственную сумку, карманы, так как при этом иногда удается обнаружить медицинские справки, рецепты, ЛС, указывающие на заболевание, с наибольшей вероятностью ставшее причиной неотложного состояния и эпилептического статуса. Обнаруженные при обследовании запах алкоголя изо рта и/или признаки социальной и бытовой запущенности (облик бомжа) могут часто свидетельствовать о хроническом алкоголизме.

- Если эпилептический статус развился у одинокого больного в квартире, то наличие в помещении бутылок из-под алкогольных напитков с определенной уверенностью позволяет предположить, что причиной статуса стала острая алкогольная интоксикация. Упаковка с противосудорожными препаратами, рецепты на них, а также медицинские справки чаще всего свидетельствуют об эпилепсии.

- В случаях, когда эпилептический статус развился в присутствии родных или близких, прежде всего следует у них выяснить, были ли у больного раньше судорожные припадки.

Обязательные вопросы

1. Помнит ли больной о припадке?

2. Когда начались судороги и сколько времени продолжались или продолжаются?

3. Если больной терял сознание, то каким было его восстановление - быстрым или замедленным? Присутствует ли головная боль?

4. Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лежа, во сне, при физической нагрузке)?

5. Был ли крик в начале приступа?

6. Отмечались ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подергивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?

7. Сопутствовали ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?

8. Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?

9. Были ли подобные приступы ранее и чем они купировались?

10. Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у врача-невролога? Принимает ли антиконвульсанты?

11. Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?

12. Злоупотребляет ли пациент алкоголем, употребляет ли наркотики?

13. Сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)? Какие лекарственные средства принимает больной?

14. Были ли у больного ранее травма головного мозга, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?

Осмотр и физикальное обследование

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

- Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале присту- па.

- Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

- Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиа- ритмию, гипертонический криз.

Лабораторные исследования: определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).

Показания к госпитализации

Уточнение фактов, сопровождающих судорожный синдром, может помочь в выборе стационара для госпитализации.

Решающее значение имеет дифференциация эпилептической болезни от симптоматической эпилепсии. Если установлено, что эпилептический статус развился у больного, длительно страдающего эпилепсией, то более вероятно, что в стационаре не потребуется сложных диагностических процедур для подтверждения диагноза.

Однако генерализованный общий судорожный припадок и длительный пароксизм сумеречного состояния сознания требуют госпитализации и консультации психиатра для выбора места госпитального лечения (психиатрический стационар или продолжение наблюдения в лечебном отделении открытого типа). Парциальный судорожный припадок без утраты сознания, проявляющийся кратковременными клоническими или тоническими судорогами, также требует стационарного наблюдения, так как генерализация припадка не может быть исключена.

При подозрении на острое отравление необходимо осмотреть помещение, где находится больной, и его одежду в целях возможного обнаружения в карманах соответствующих препаратов, рецептов и т.д. Следует иметь в виду возможность отравления больных вследствие передозировки противосудорожных средств. При достаточно убедительных данных об отравлении медицинский работник СМП должен подготовиться к срочным дезинтоксикационным мероприятиям и иметь в виду необходимость госпитализации больного в токсикологическое отделение.

Все полученные на догоспитальном этапе сведения об обстоятельствах, предшествовавших развитию эпилептического статуса, а также данные об оказанной помощи должны быть тщательно документированы и переданы в стационар, куда доставлен больной. После купирования статуса или урежения судорожных припадков больного госпитализируют в ближайший стационар.

Обязательную госпитализацию осуществляют в следующих случаях:

- при впервые возникшем эпилептическом припадке;

- успешном купировании эпилептического статуса;

- серии припадков или при эпилептическом статусе;

- клинической картине острой травмы головного мозга;

- беременности (в акушерско-гинекологический стационар).

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Если во время транспортировки судороги повторяются, то в машине скорой помощи приходится, как правило, прибегать к противосудорожной терапии вплоть до инсуффляции смеси закиси азота с кислородом.

Общие мероприятия

- При остановке дыхания и/или кровообращения необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию.

- Во время приступа необходимо следить за проходимостью дыхательных путей. При нарушении проходимости большим и указательным пальцами или ладонью правой руки нажать на подбородок, оттянуть нижнюю челюсть, достать запавший язык, извлечь съемные зубные протезы (при их наличии), очистить рот от слизи и крови. Для профилактики прикусывания языка ввести между зубами завернутые в кусок плотной материи (марлю, полотенце) ложку или шпатель.

- Во время приступа необходимо обеспечить положение больного лежа на боку, предотвращающее самотравматизацию. Персонал удерживает больного, оберегая от дополнительных ушибов и повреждений, голову больного поворачивают набок, подкладывают под голову мягкий предмет; шею освобождают от стеснения воротником, галстуком, талию - поясом, ремнем.

- Во время транспортировки необходимо проводить повторную санацию дыхательных путей - аспирацию содержимого глотки, гортани, трахеи. Для предупреждения западания языка и поддержания проходимости дыхательных путей вводят воздуховод.

- Во время транспортировки необходимо проводить оксигенотерапию.

- При оказании помощи оценивают АД и состояние сердечного ритма. При продолжающихся судорогах эти параметры мониторируют и при необходимости корригируют. При наличии промежутков между пароксизмами пациенту устанавливают назогастральный зонд, мочевой катетер, внутривенный порт (катетер) в кубитальную или центральную вену (яремную, подключичную, бедренную).

Способы применения и дозы лекарственных средств

Купирование эпилептического статуса осуществляется по следующему алгоритму.

- Если на момент оказания помощи имеется клиническая картина развернутого припадка, необходимо внутривенно медленно ввести препараты первой очереди из группы бензодиазепинов: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2–4 мл в 10 мл изотонического раствора. Следует помнить, что при быстром внутривенном введении могут возникать угнетение дыхания и западение языка. Для купирования судорожного припадка возможно использование препаратов вальпроевой кислоты для внутривенного введения: вальпроевая кислота для внутривенного медленного болюсного введения или для внутривенной инфузии рекомендуется в дозе 0,5–1,0 мг/ (кг×ч).

- Если через 10 мин после введения противосудорожных препаратов судороги не прекращаются, упомянутые препараты в тех же дозах вводят внутривенно повторно.

- Больным пожилого и старческого возраста для профилактики нарушений сердечного ритма дополнительно внутривенно вводят 10 мл 10% раствора калия хлорида или 10 мл калия и магния аспарагината в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

- Если эпилептический статус не купируется спустя 15 мин после назначения препаратов второй очереди, прибегают к мероприятиям третьей очереди - ингаляционное введение кислорода и тиопентал натрий.

- Другие необходимые мероприятия.

Одновременно с ЛС и приемами, необходимыми для непосредственного купирования эпилептического статуса, в ряде случаев назначают препараты, корригирующие или ликвидирующие сопутствующие патологические процессы или состояния, обусловленные эпилептическим статусом.

- При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л вводят 50 мл 40% раствора декстрозы внутривенно (не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга, детям - 1 г/кг массы тела). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% раствора тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе–Вернике, которая развивается вследствие дефицита тиамина, усугубляющегося на фоне поступления больших доз декстрозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

- При артериальной гипертензии, сопровождаемой тахикардией, назначают пропранолол по 10–30 мг в зависимости от уровня АД и ЧСС; таблетки размельчают и с небольшим количеством воды вводят в зонд (ротовую полость) в промежутке между судорогами.

- При артериальной гипертензии, сопровождаемой брадикардией, назначают нифедипин (коринфар) по 20–40 мг в зависимости от АД и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством воды.

- При брадикардии менее 50 в минуту внутримышечно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

- При гипертермии внутримышечно вводят 2–4 мл 50% раствора метамизола натрия.

- При резкой головной боли, возникающей после купирования судорог, назначают различные анальгетики; наиболее эффективен трамадол (трамал).

- Для предотвращения отека головного мозга, прогнозируемого при длительном течении судорожного эпизода, требуется комплекс мероприятий: обеспечение возвышенного положения головы (≥30°), достаточной свободы движения диафрагмы, оптимальных параметров АД и сердечной деятель- ности (ЧСС и ритм), достаточной оксигенации крови (по показателю SpO2 95–99%), устранение болевых ощущений, нормализация температуры тела, нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л.

Предостережения

- Категорически противопоказано введение хлорпромазина, трифлуоперазина (трифтазина) и других нейролептиков, так как они резко угнетают дыхание и гемодинамику.

- Категорически противопоказано введение препаратов, обладающих эпилептогенным действием: камфора, коразол, никетамид (кордиамин), бемегрид.

- Препараты, которых следует избегать при эпилептическом статусе: наркотики, фенотиазины, препараты для нервно-мышечной блокады. В случае их применения припадки могут продолжаться и приводить к неврологическому повреждению, но при этом не проявляться клинически.

- При проведении ИВЛ у больных с эпилептическим статусом нужно избегать гипервентиляции (гипервентиляция хотя и снижает ВЧД, но в данном случае неприменима, так как она уменьшает судорожный порог и провоцирует припадки). Режимы применяемой ИВЛ должны компенсировать гипоксию.

Часто встречаемые ошибки

- Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.

- Введение 40% раствора декстрозы без тиамина (100 мг).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание помощи в СтОСМП предполагает продолжение мероприятий, направленных на купирование судорожного синдрома и профилактику осложнений. Одновременно с оказанием помощи выполняют диагностический комплекс, позволяющий уточнить причины развития судорожного синдрома.

Наиболее тяжелых пациентов с признаками нарушенного сознания госпитализируют в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь. При поступлении их осматривает дежурный врач-невролог, который совместно с врачом-анестезиологом- реаниматологом оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние, неврологический статус (общемозговые и очаговые симптомы, признаки раздражения мозговых оболочек), результаты ЭКГ, анализ крови (ОАК, тромбоциты, глюкоза, MHO, АЧТВ). Лабораторная диагностика позволяет получить данные о метаболических расстройствах, сопровождаемых клинической картиной пароксизмального нарушения сознания и судорогами (в плазме крови: электролитные нарушения, гипергликемия, гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, полицитемия, воспалительные изменения крови и др.; в моче: белок, глюкоза, ацетон, эритроциты, бактерии, патологические примеси).

Для уточнения церебральных причин эпилептического синдрома (травма, опухоль и др.) осуществляют КТ или МРТ головного мозга.

В остальных случаях проводят уточнение диагноза эпилепсии. Данные анамнеза имеют главенствующее значение, эпилепсию следует заподозрить при повторяющихся, относительно стереотипных припадках с непроизвольными моторными, сенсорными или психическими проявлениями (табл. 2).

Показания к госпитализации в специализированные отделения стационара

- С впервые возникшим эпилептическим припадком неясной этиологии показана экстренная госпитализация в отделение неврологии или нейрохирургии.

- С купированным эпилептическим статусом показана экстренная госпитализация в отделение общей реанимации или нейрореанимации.

- При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

- Больных с ЧМТ госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

- Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Таблица 2. Клиническая картина различных форм эпилепсии

Мероприятия при эпилепсии

- Если на момент оказания помощи имеется клиническая картина развернутого припадка, необходимо внутривенно медленно ввести препараты первой очереди из группы бензодиазепинов: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2–4 мл в 10 мл изотонического раствора. Следует помнить, что при быстром внутривенном введении могут возникать угнетение дыхания и западение языка. Кроме диазепама показан другой препарат из группы бензодиазепинов: лоразепам вводят внутривенно по 0,1 мг/кг (2 г/мин). Лоразепам обладает более длительным действием, чем диазепам (около 12 ч), и поэтому его назначают однократно; не оказывает негативного влияния на дыхание и гемодинамику. Для купирования судорожного припадка возможно использование препаратов вальпроевой кислоты для внутривенного введения: вальпроевая кислота для внутривенного медленного болюсного введения или для внутривенной инфузии рекомендуется в дозе 0,5–1,0 мг/ (кг×ч). При необходимости быстрого достижения и поддержания высокой концентрации препарата в плазме крови рекомендуется следующий режим дозирования вальпроевой кислоты (конвулекса): внутривенное введение в дозе 15 мг/кг в течение 5 мин, через 30 мин начать инфузию со скоростью 1 мг/ (кг×ч); эффективная суточная доза, как правило, является 20–25 мг/кг. Максимально допустимая суточная доза препарата не должна превышать 2500 мг. Применение препаратов вальпроевой кислоты противопоказано при печеночной недостаточности и панкреатите.

- Если через 10 мин после введения противосудорожных препаратов судороги не прекращаются, упомянутые препараты в тех же дозах вводят внутривенно повторно.

- Если спустя 20 мин после второго введения противосудорожных препаратов судороги не прекращаются, назначают препараты второй очереди - натрия оксибутират и фенитоин. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно (1–2 мл в минуту) по 10 мл 20% раствора. Возможно инфузионное введение препарата в 50–100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Наркотическое действие препарата у ослабленных пациентов наступает через 7–10 мин при использовании дозы 50–70 мг/кг. Начальная доза фенитоина для внутривенного введения взрослым и детям составляет 15–20 мг/кг. В зависимости от клинической ситуации разовая доза может составлять 50–100 мг/кг, но не быстрее чем 50 мг/мин. Фенитоин назначают под контролем частоты пульса, при появлении брадикардии введение препарата прекращают. Противопоказание к назначению фенитоина - аритмия.

- Если эпилептический статус не купируется спустя 15 мин после назначения препаратов второй очереди, прибегают к мероприятиям третьей очереди - ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом и барбитураты (гексенал и тиопентал натрия).

- Для ингаляционного наркоза смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 используются наркозные аппараты. Эффективность ингаляционного наркоза контролируется по сужению зрачков, резкому снижению корнеального рефлекса, нормализации дыхания (16–20 в минуту), уменьшению тахи- кардии. В этих условиях эпилептический статус прекращается или частота припадков резко уменьшается, и, таким образом, предоставляется возможность для транспортировки больного в стационар.

- Гексенал вводят внутривенно со скоростью 1 мл/мин; вначале вводят 1–2 мл 1–2% раствора и при отсутствии в течение 30–40 с побочных явлений вводят дополнительное количество раствора. Общая доза составляет 0,5–0,7 г препарата (8–10 мг/кг). Тиопентал натрия вводят внутривенно медленно по 20–30 мл 2% раствора (1–3 мг/кг). Гексенал и тиопентал натрия несовместимы с эпинефрином. Гексенал и тиопентал натрия применяют только врачи-неврологи и анестезиологи-реаниматологи, так как оба препарата нередко вызывают серьезные побочные эффекты: угнетение дыхания, артериальную гипотензию и ларингоспазм. Именно поэтому при их использовании врачи должны быть готовы к интубации и переводу больного на полноценную ИВЛ при возникновении диспноэ, к назначению кардиотонических средств, введению атропина при развитии ларингоспазма. Оба препарата противопоказаны лицам пожилого и старческого возраста, так как у них упомянутые выше побочные эффекты возникают особенно часто и купируются с большим трудом.

- В редких случаях, при наиболее тяжелых и длительных формах эпилептического статуса, осуществляют перевод больных на ИВЛ с предварительным введением миорелаксантов.

Выбор ЛС проводится на основании эффективности препарата при данном виде эпилепсии, наличия побочных эффектов и цены (табл. 3, 4).

Таблица 3. Эффективность традиционных противоэпилептических препаратов при различных формах эпилепсии

Таблица 4. Эффективность новых противоэпилептических препаратов при различных формах эпилепсии

Другие необходимые мероприятия. Одновременно с ЛС и приемами, необходимыми для непосредственного купирования эпилептического статуса, проводят медикаментозную симптоматическую терапию по поддержанию адекватных параметров центральной гемодинамики и для профилактики вторичных гипоксических повреждений.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи

при нарушении сознания различной степени

И.А. Вознюк

Определение

Нарушение сознания - патологическое состояние, сопровождаемое неспособностью пациента полностью ориентироваться в месте, во времени и в собственной личности.

Угнетение сознания - оглушение, сопор, кома.

Оглушение (от легкого до глубокого) проявляется замедлением мышления и речи, недостаточными восприятием и оценкой происходящего, снижением внимания, резкой истощаемостью, сонливостью. При этом у пациентов частично сохраняется возможность ориентироваться в месте, во времени и в собственной личности, отмечаются затруднения в понимании сложных фраз, снижение оперативной памяти. Ответы больного обычно односложные, с большими паузами и часто ошибочные, все реакции на внешние раздражители носят замедленный характер.

Сопор (сомноленция, патологическая сонливость) характеризуется резким угнетением и дезориентацией психической активности, носящими ярко выраженный характер; в ответ на сильные внешние раздражители наблюдаются мимико-соматические и вокальные реакции, которые не всегда целенаправленны, быстро истощаются. Добиться устойчивого внимания и адекватного контакта с больным не удается. Часто возникают автоматическая жестикуляция, сосательный и хватательный рефлексы. В зарубежной практике и литературе сопор отождествляется со ступором.

Кома - полная утрата сознания, сопровождаемая отсутствием целенаправленных реакций на внешние воздействия (боль), имеет прогредиентное (постадийное) угасание глубоких и поверхностных рефлексов.

Коды по МКБ-10

R40.0 Сомнолентность (гиперсомния). Сонливость.

R40.1 Ступор. Прекома. Исключены: ступор - кататонический (F20.2), депрессивный (F31–F33), диссоциативный (F44.2), маниакальный (F30.2).

R40.2 Кома неуточненная.

Классификация

В неврологической практике нарушения сознания принято подразделять на две группы.

1. Изменение сознания. Продуктивные формы развиваются на фоне бодрствования, характеризуются дезинтеграцией психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности, обычно они не сопровождаются обездвиженностью. Указанные состояния именуются изменением сознания. К ним относятся делирий, онейроидное состояние, аменция, сумеречные расстройства сознания, психомоторное возбуждение. Они являются проявлениями большинства психических заболеваний и, как правило, не сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, но иногда могут предшествовать развитию угнетения сознания.

2. Угнетение сознания. Непродуктивные формы развиваются по типу дефицита психической активности со снижением уровня бодрствования, отчетливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Такие формы именуются угнетением сознания. К ним относятся оглушение, сопор, кома. Угнетение сознания наблюдается при многих формах острой неврологической патологии и редко проявляется в психиатрической практике. При выраженном угнетении сознания нарушаются жизненно важные функции.

Этиология и патогенез

Механизмы развития нарушения сознания

Фундаментальные физиологические и клинико-анатомические сведения позволяют выделить три основных патогенетических механизма утраты сознания.

- Двустороннее диффузное поражение полушарий головного мозга при сохранности механизмов активации (восходящая активирующая ретикулярная формация). Морфологическим субстратом при подобных состояниях являются масштабные двусторонние многоочаговые поражения кортикальной и субкортикальной области обоих полушарий: очаги геморрагий, ишемических инфарктов, энцефалитические очаги, глобальный диффузный отек и сдавление конвекситальных полей обоих полушарий при острой гипоксии, клинической смерти, острой кровопотере, диффузной гипоксии мозга в терминальной стадии дегенеративных заболеваний и др. Считается, что поражение коры одного полушария вызывает угнетение сознания только при сочетании с компрессией мозгового ствола. При этом основным микроскопическим субстратом является множественная энцефаломаляция.

- Первичное или вторичное поражение (сдавление) ствола головного мозга с нарушением механизмов активации. Морфологически в стволе определяются очаги деструкции вследствие кровоизлияний, абсцессы, инфаркты, объемное образование, область отека и набухания с признаками латеральной компрессии или вклинения, при микроскопии часто обнаруживаются признаки диапедеза в продолговатом мозге или в ножках мозга и нижних отделах таламуса. Самые частые причины - нарушение мозгового кровообращения или дислокационная компрессия при травме, опухоль в задней черепной ямке.

- Острое нарушение межнейрональной интеграции, обусловленное грубыми метаболическими расстройствами на фоне экзогенной интоксикации (алкоголем, барбитуратами, опиатами, бензодиазепинами, фенотиазинами, антидепрессантами, этиленгликолем, угарным газом и др.), интоксикации при генерализованных формах бактериальных инфекций (пневмонии, тифе, сепсисе, инфекционно-токсическом шоке, ботулизме), нарушениями водно-электролитного баланса (диабетом, почечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностью, анемией и др.), шоком различной этиологии, резкой гипертермией и гипотермией, длительной гипоксией при асфиксии, эпилептическим статусом и др.

В повседневной практике основное внимание уделяется диагностике причин комы - наиболее жизнеопасного состояния, сочетающегося с развитием полиорганной патологии и требующего экстренных диагностических и лечебных мероприятий. В связи с этим целесообразно иметь в виду основные патогенетические механизмы развития коматозных состояний. Эти сведения могут помогать ориентироваться в направлениях экстренной терапии.

Критическое снижение АД (систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., или 8 кПа), возникающее вследствие различных причин, сопровождается угнетением сознания из-за остро наступающей гипоксии мозга и нарушения метаболизма нейрональных структур. В этих условиях в зависимости от индивидуальных адаптационных особенностей организма может проявляться рефлекторно развивающийся защитный феномен - централизация кровообращения. Благодаря экстренному перераспределению циркулирующей в организме крови АД в малом круге кровообращения остается на достаточно высоком уровне, а уровень кровообращения резко уменьшается только в периферических отделах сосудистой системы. При достаточно выраженной централизации кровообращения угнетение функций мозга может быть относительно нерезким. При неспособности организма к централизации кровообращения резкое снижение системного АД вызывает быстрое уменьшение уровня мозгового кровотока до критического (в 2 раза и более). Острые дисциркуляторные изменения в обширных областях мозга, обусловленные кардиогенными причинами (острой сердечной недостаточностью со снижением сердечного выброса), являются частой причиной инфаркта мозга, сопровождаемого резкой утратой сознания. Степень и длительность утраты сознания зависят в таких случаях от ряда факторов: выраженности и длительности нарушений системного кровообращения, характера поражения сосудистой системы мозга, возможности частичного восстановления функций пораженных областей мозга за счет коллатерального кровообращения.

Критическое быстрое повышение АД может оказывать повреждающее воздействие на мозг и сопровождаться угнетением сознания вследствие различных патофизиологических механизмов.

- Острая гипертоническая энцефалопатия. Угнетение сознания обусловлено в основном быстро наступающей дезорганизацией функций лимбико-ретикулярного комплекса в условиях резкого выброса катехоламинов, диффузного спазма терминалей интрамурального сегмента цереброваскулярной системы и вторичной длительной гипоксии.

- Субарахноидальное кровоизлияние. Быстрое и резкое повышение АД является одним из основных факторов, способствующих разрыву аневризм сосудов мозга. Выраженность и длительность угнетения сознания определяются интенсивностью и распространенностью патологической импульсации, исходящей из области разрыва, степенью активации катехоламинового выброса, дестабилизации функционирования лимбико-ретикулярного комплекса. Поздние (3–5-е сутки) осложнения разрыва аневризм часто выражаются резким, распространенным и стойким ангиоспазмом в бассейне пораженного сосуда, а иногда и на отдельных участках смежных бассейнов. В подобных случаях угнетение сознания вновь нарастает из-за углубления гипоксии (ишемии) в пораженных зонах мозга на фоне стойкого вазоспазма (констриктивно-стенотической ангиопатии) или объемного воздействия на головной мозг накопившейся в межоболочечных пространствах кровью.

- Эмболии сосудов мозга. Закупорка сегмента мозговой артерии приводит к ишемии тканей мозга в бассейне пораженного сосуда, а также к рефлекторному ангиоспазму в ответ на внезапное раздражение интимы эмболом. В таких случаях обычно быстро наступает апоплектиформная утрата сознания. У пациентов молодого возраста, при сохраненных возможностях быстрого формирования коллатерального кровообращения, угнетение сознания чаще бывает непродолжительным.

- Травма головного мозга. Внезапная утрата сознания непосредственно после черепно-мозговой травмы обусловлена остро возникающим комплексом обратимых и необратимых изменений. Среди них следует подчеркнуть роль быстрого перемещения спинномозговой жидкости («ликворного удара»), быстрого и значительного подъема АД, острого выброса катехоламинов, формирования микрогеморрагий в мозге, ирритации стволовых структур, резкого расширения желудочков и др. Другим механизмом длительной утраты сознания при травме головного мозга является феномен диффузного аксонального повреждения, приводящий к дезинтеграции центральных и корковых отделов.

- Внутричерепные посттравматические гематомы. Утрата сознания развивается после светлого промежутка. Проявляется постепенно, как правило, на фоне прогрессирующей манифестации очаговых симптомов, обусловленных нарастанием дислокации мозговых структур.

- Обширные объемные поражения мозга. Угнетение сознания провоцируют быстро формирующиеся объемные образования - внутримозговые гематомы, остро манифестирующие опухоли или абсцессы мозга. Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа. Постепенно истощаются компенсаторные возможности перераспределения спинномозговой жидкости в резервных пространствах - субарахноидальном и цистернах мозга. Скорость и глубина угнетения сознания зависят от локализации и распространенности процесса, степени компрессии или дислокации центральных отделов и ликворопроводящих образований.

Конечным результатом таких смещений являются синдромы вклинения. Различают два основных, наиболее часто возникающих уровня вклинения - в вырезку мозжечкового намета и в большое затылочное отверстие.

- Вклинение в вырезку мозжечкового намета (верхнее вклинение) происходит вследствие смещения, выпячивания под намет базальных отделов височной доли (в основном гиппокампальных извилин) и приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга (ножек мозга).

- Вклинение в большое затылочное отверстие (нижнее вклинение) возникает из-за смещения ствола или миндалин мозжечка вниз, что приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков на уровне выхода корешков языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.

- Эпилепсия. Эпилептогенные очаги до определенного момента не проявляются клиническими симптомами. Однако вследствие самых различных патологических воздействий на ЦНС происходят гиперсинхронизация эпилептического очага, вовлечение в патологическую активность нейронов соседних областей мозга и возникают эпилептические разряды. Если разряды достигают большой мощности и распространяются на обширные зоны мозга, развиваются эпилептические припадки или эпилептический статус с развитием комы на фоне нейрофизиологического блока. В то же время в ряде ситуаций у пациентов с длительной, необъяснимой утратой сознания также могут регистрироваться грубые электроэнцефалографические проявления эпилептического статуса, протекающие с бессудорожным течением.

- Дисметаболические процессы. Расстройства сознания при общем нарушении метаболизма являются результатом угнетения метаболизма, в том числе и в тканях мозга, главными из них являются гипоксия, гипер- или гипоосмия, ацидоз, алкалоз, резкие нарушения электролитного баланса, а также снижение активности нейротрансмиттеров (регуляторов возбуждения нервной системы). В этих условиях угнетение сознания проявляется обычно постепенно, а его выраженность коррелирует со степенью нарушений баланса основных метаболитов в плазме крови.

- Острая гипогликемия (уменьшение содержания глюкозы в крови до 0,5–1,0 ммоль/л). При ней мозговой кровоток практически не изменяется, а нарушения сознания возникают вследствие критического дефицита глюкозы.

- Гипергликемия (увеличение содержания глюкозы в крови до 15 ммоль/л и более). Угнетение сознания возникает за счет повышения осмотического давления сыворотки крови (трансмембранного).

- Воздействие экстремальных температур. Гипертермия (температура тела выше 41 °С) или гипотермия (температура тела ниже 34 °С) вызывают угнетение сознания преимущественно за счет нарушения энзимозависимого мембранного транспорта ионов и неспецифических метаболических изменений в нейронах.

- Отравления прямыми нейротоксинами. Прямым нейротоксическим действием обладает ряд веществ и медикаментов, находящихся в широком обращении у человека. Угнетение сознания при отравлении алкоголем, барбитуратами, бромидами, препаратами группы фенотиазинов и другими нейротоксикантами обусловлено непосредственным воздействием (блокированием) на нейрональную активность в первую очередь стволовой и диэнцефальной областей. Доказано, что прямой механизм действия имеют некоторые бактериальные токсины, появляющиеся в организме человека при распаде бактериальной массы на фоне активной антибиотикотерапии (возбудители гнойных менин- гитов, дифтерии, пневмонии, ботулизма и др.).

На основании сочетания ряда симптомов и клинических признаков можно составить предварительное представление о причинах комы (табл. 5).

Таблица 5. Дифференциальная диагностика причин комы

Патологические формы дыхания

Патологические формы дыхания - различные формы нарушения частоты, глубины и ритма дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, обычно не участвующей в акте дыхания. Патологическое дыхание наблюдается при различных объемных, деструктивных поражениях различных структур мозга и резких метаболических изменениях. Кроме того, существуют типы нарушения дыхания, характер которых позволяет предположить локализацию очага поражения и ориентировочно судить о причине неотложного состояния. Отдельные типы резкого нарушения дыхания могут иногда чередоваться друг с другом.

Дыхание Чейна–Стокса - серии постепенно увеличивающихся по глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания.

Нейрогенная (центральная) гипервентиляция - учащенное (свыше 30 в минуту), регулярное дыхание, обычно с уменьшенной амплитудой экскурсии грудной клетки; иногда именуется машинным дыханием.

Апнейстическое дыхание (apneusis) - длительный спазм дыхательной мускулатуры с паузой при полном вдохе, часто на фоне нерегулярного дыхания.

Биотовское (атактическое) дыхание - нерегулярное дыхание, при котором глубокие и поверхностные вдохи чередуются в случайном порядке, по мере удлинения интервалов между вдохом и выдохом переходит в апноэ (остановка дыхания).

Хрипящее дыхание - резкие, нерегулярно возникающие судорожные сокращения диафрагмы и мускулатуры грудной клетки.

Дыхание групповыми вдохами (cluster respiration) - неравномерные вдохи с чередующимися и постепенно удлиняющимися дыхательными паузами.

Брюшной (диафрагмальный) тип дыхания - усиление экскурсий мускулатуры живота при одновременном выключении из акта дыхания мышц грудной клетки.

Резкое уменьшение экскурсий грудной клетки при сохраненном сознании в сочетании с нарушениями фонации, глотания, а иногда и слабостью в мышцах конечностей может наблюдаться при поражении ствола мозга, нейронов передних рогов спинного мозга на шейно-грудном уровне, а также при миастении.

Явная асимметрия объема движений грудной клетки (перерастяжение одной ее половины в процессе вдоха и резкое ограничение другой) указывает на одностороннее поражение диафрагмального, блуждающего нервов или наличие пневмоторакса.

Клиническая картина стадий церебральной комы

Уровень поражения мозга и прогноз угнетения сознания

Результаты определения уровня сознания и одновременного неврологического исследования позволяют судить не только об уровне поражения мозга, но и о динамике патологического процесса. Для динамической оценки глубины комы и прогнозирования ближайших событий рекомендуются следующие клинико-морфологические признаки, указывающие на уровень поражения мозга, которые диагностируются на основании патологических двигательных реакций, изменений мышечного тонуса и признаков вклинения мозга.

Кома I степени (подкорковая) характеризуется распространенным нарушением корковых функций и растормаживанием подкорковых отделов мозга. На фоне угнетения сознания и отсутствия активных движений отмечаются выраженные симптомы орального автоматизма, иногда - спонтанные сосательные, жевательные и глотательные движения, усиление активности стволовых, спинальных и вегетативных рефлекторных структур. Глубокие рефлексы повышены, поверхностные угнетены; вызываются стопные и кистевые патологические рефлексы. В некоторых случаях наблюдается генерализованное изменение тонуса по типу декортикационной ригидности при двустороннем поражении глубинных отделов полушарий мозга и функционального выключения кортико-спинальных путей. Проявляется стойким сгибанием и приведением верхних конечностей к туловищу, разгибанием и пронацией вытянутых нижних конечностей.

Кома II степени (гиперактивная, переднестволовая) проявляется мезэнцефально-диэнцефальными нарушениями в форме тонических судорог (по типу децеребрационной ригидности или периодических вздрагиваний). Децеребрационная ригидность характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией верхних и нижних конечностей. Децеребрация возникает при повреждениях нижнего отдела ствола мозга, зрительного бугра, а также двусторонних поражениях полушарий, часто из-за массивных кровоизлияний, при выраженных токсических и метаболических расстройствах. Горметония проявляется периодическим тоническим напряжением мышц конечностей и туловища, возникает при обширных кровоизлияниях в полушария или в желудочковую систему. Резко выражены вегетативные нарушения, иногда приобретающие характер вегетативной бури (гипертермия, гипергидроз, мигрирующая гиперемия кожи, резкие колебания АД). Определяются некоторое сужение зрачков и угнетение их реакции на свет, снижение корнеальных, надбровных, нижнечелюстного и глубоких рефлексов, появление стопных патологических рефлексов. Явления раздражения проявляются гиперкинезами, реже миоклоническими или тикоподобными подергиваниями в мышцах.

Кома III степени (заднестволовая, вялая) отражает значительное угнетение функций продолговатого мозга, а иногда варолиева моста и спинного мозга. Наблюдаются различные нарушения дыхания - типа Биота, Чейна–Стокса или брадипноэ с участием вспомогательной мускулатуры, сокращением мышц плечевого пояса и других, обычно не участвующих в акте дыхания. Роговичный и надбровный рефлексы не вызываются. Зрачки максимально расширены, реакция их на свет отсутствует.

Кома IV степени (запредельная, или терминальная) характеризуется отсутствием признаков деятельности мозга. Самостоятельное дыхание отсутствует; проводят ИВЛ. Выявляются тотальная арефлексия, мышечная атония - результат повреждения нижней и средней третей мозга, а также ретикулярной формации. Артериальное давление поддерживается медикаментозно (прессорными аминами), часто нарушена терморегуляция. Прогноз запредельной комы неблагоприятный.

Более благоприятны в прогностическом отношении декортикация и мышечная атония, чем децеребрация и горметония.

Резкое разграничение первых трех степеней комы иногда затруднительно из-за быстрого изменения состояния больных, обусловленного нарушениями функций отдельных уровней ЦНС, в частности, восходящих путей и в особенности лимбико-ретикулярного комплекса.

Балльная шкала используется для установления и фиксирования уровня сознания и соответствующих изменений. Отмечаются следующие три момента в поведении пациента (табл. 6).

Таблица 6. Оценка степени угнетения сознания по шкале комы Глазго

Примечание. Сумма баллов: 15–14 - ясное сознание, 13–12 - оглушение, 11–9 - сопор, 8 и менее - кома.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Показания к госпитализации

Все пациенты с неотложными неврологическими состояниями, с признаками нарушенного сознания подлежат госпитализации. Главной задачей на догоспитальном этапе является максимально быстрая и безопасная транспортировка пациента на этап стационарного лечения; время доставки не должно превышать 40 мин. После синдромологической оценки состояния и постановки предварительного диагноза врач должен определить профиль госпитализации: многопрофильный стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации, нейрохирургическое и неврологическое отделения; стационар, имеющий в своем составе токсикологический центр; инфекционная больница.

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы СМП (D, 4).

Обязательные вопросы позвонившему.

1. Точное время начала заболевания.

2. Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное).

3. Наличие или отсутствие очаговых симптомов и признаков раздражения мозговых оболочек.

Действия на вызове

Скорая медицинская помощь и диагностика на догоспитальном этапе проводятся одновременно. При обнаружении пациента, находящегося в критическом состоянии, необходимо вывести его из-под действия потенциально опасных внешних факторов (пламени, газа, электрического тока, воды, уличного движения и др.), придать горизонтальное положение и не перемещать до обследования.

Врачебная тактика на догоспитальном этапе предполагает соблюдение определенной последовательности действий.

1. Оценка витальных функций: дыхания (частота, глубина, характер) и кровообращения (частота, ритмичность, интенсивность пульса на конечностях, пульсация сонных артерий); определение АД.

2. Купирование эпилептического статуса или серии часто повторяющихся эпилептических припадков (при их наличии).

3. Осмотр головы и шеи: наличие травмы на лице и волосистой части головы; выделения гноя, крови, СМЖ из носа или ушей; сухость, прикусывание языка; иктеричность склер, кровоизлияния в конъюнктиву, изменения размера и формы зрачков; запах мочи, ацетона, алкоголя изо рта; ригидность шейных и затылочных мышц.

4. Осмотр кожных покровов: изменения цвета, влажность, наличие признаков воспалительных, травматических и ишемических повреждений, следов обморожений или инъекций; изменения поверхностного венозного русла.

5. Осмотр туловища и конечностей: наличие нефизиологической позы, деформации грудной клетки и конечностей; увеличение печени, селезенки; патологическая спонтанная двигательная активность (гиперкинез, тремор, судороги); утрата силы в конечностях (парез, плегия); изменения мышечного тонуса; наличие патологических рефлексов и менингеальных знаков; задержка мочи.

Относительным противопоказанием к транспортировке больного является нарушение витальных функций, требующее проведения сердечно-легочного и церебрального реанимационного комплекса в соответствии с международным стандартом.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Бригада СМП доставляет больных с признаками нарушенного сознания в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь.

Больного с признаками нарушенного сознания при поступлении осматривает дежурный врач-невролог, который совместно с анестезиологом- реаниматологом оценивает состояние жизненно важных функций организма, общее состояние больного, неврологический статус (общемозговые и очаговые симптомы, признаки раздражения мозговых оболочек), результаты ЭКГ, анализ крови (тромбоциты, глюкоза, MHO, АЧТВ).

Лабораторная диагностика позволяет получить данные о метаболических расстройствах, сопровождаемых клинической картиной нарушения сознания (в плазме крови: электролитные нарушения, гипергликемия, гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, полицитемия, воспалительные изменения крови и др., в моче: белок, глюкоза, ацетон, эритроциты, бактерии, патологические примеси).

Больному выполняют КТ или МРТ головного мозга для уточнения церебральных причин нарушения сознания.

В условиях СтОСМП до уточнения профиля отделения для госпитализации больному обеспечивают наблюдение за динамикой основных параметров и оказывают помощь в объеме базовой терапии.

Выявление признаков дыхательной недостаточности:

- мониторинг частоты дыхания;

- мониторинг SaO2.

Выявление нарушений сердечно-сосудистой системы:

- мониторинг АД, пульса, ЭКГ;

- мониторинг баланса жидкости (вводимой жидкости и диуреза);

- мониторинг центрального венозного давления (при наличии доступа в центральную вену).

При подозрении на инсульт объем помощи должен строго соответствовать Порядку оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения непосредственно с момента появления предположительного диагноза.

Направления базовой терапии

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным в коме показано постоянное или периодическое транскутанное определение SaO2, при снижении данного показателя менее 94% необходима оксигенотерапия с начальной скоростью подачи кислорода 2–4 л/мин. При снижении уровня сознания (<8 баллов по шкале комы Глазго), аспирации при или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в минуту, тахипноэ более 35–40 в минуту, появлении патологического типа дыхания показаны интубация трахеи и ИВЛ.

2. Коррекция АД. Постепенное снижение АД допустимо при значениях систолического АД, превышающих 180–220 мм рт.ст. Следует избегать любого резкого снижения АД. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. Необходимо также ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (аминофиллина) из-за развития эффекта обкрадывания.

3. При необходимости повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами [допамином в начальной дозе 5 мкг/(кг×мин)].

4. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% раствор натрия хлорида. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови в целях поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6 или 10%. Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием к введению глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

5. Отек мозга и повышение ВЧД. Все больные со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У таких больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль.

Непременные условия для успешного лечения:

- достаточная свобода движения диафрагмы;

- оптимальные параметры АД (перфузионное давление >70 мм рт.ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);

- достаточная оксигенация крови (SpO2 95–99%);

- нормоволемия и оптимальные реологические параметры;

- нормализация температуры тела;

- нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л.

При необходимости транспортировать больного или при угрожающих признаках быстрого нарастания симптомов могут быть выполнены дополнительные лечебные воздействия - гипервентиляция кислородом или воздушно-кислородной смесью с высокой концентрацией О2 (≥70%). Контроль эффективности осуществляется по факту снижения раСО2 до уровня 26–30 мм рт.ст. Метод является быстрым и эффективным, но обеспечивает непродолжительное противоотечное действие и составляет около 2–3 ч. Метод применим лишь в условия ИВЛ, при длительном и повторном использовании может усугублять имеющуюся гипоксию, приводя к стойкому сужению артерий и повышению периферического сопротивления.

Медикаментозная терапия предполагает использование гиперосмолярных растворов и гипертонических солевых растворов:

- маннита в суточной дозе 1,0–1,5 г/кг внутривенно капельно в течение 1–2 сут; первоначальная доза - 0,5–1,0 г/кг в течение 20 мин, затем по 0,25–0,5 г/кг каждые 3–6 ч с той же скоростью;

- 10% раствора глицерола (4×250 мл до 30–60 мин);

- глицерина внутрь в дозе 1–2 г/кг в смеси с водой в пропорции 1:2.

Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонических, клонических, тонико-клонических судорог во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергиваний в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам в дозе 10 мг внутривенно медленно, при неэффективности повторно 10 мг внутривенно через 3–4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг). Для купирования судорожного припадка возможно использование препаратов вальпроевой кислоты для внутривенного введения: вальпроевая кислота для внутривенного медленного болюсного введения или для внутривенной инфузии в дозе 0,5–1,0 мг/(кг×ч). При необходимости быстрого достижения и поддержания высокой концентрации препарата в плазме рекомендуется следующий режим дозирования вальпроевой кислоты: внутривенное введение в дозе 15 мг/кг в течение 5 мин, через 30 мин начать инфузию со скоростью 1 мг/(кг×ч); эффективна суточная доза, как правило, 20–25 мг/кг.

Часто встречаемые ошибки

- Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита, аминокапроновой или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

- Использование препаратов (комбинации препаратов), резко снижающих АД.

- Назначение ацетилсалициловой кислоты на догоспитальном этапе противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер патологии.

- Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

- Применение гипотонических и глюкозосодержащих растворов в целях восполнения объема и в качестве среды для внутривенных инфузий.

Противопоказания и ограничения

- Противопоказания к введению гиперосмолярных растворов: почечная недостаточность, гиперосмолярная кома, гипергликемия, осмолярность выше 320 мосм/л, гематокрит выше 45–50%, ожирение III степени, декомпенсированная сердечная недостаточность.

- Использование глюкокортикоидов не получило доказательств своей эффективности в качестве средств для лечения отека мозга при инсультах.

- Проведение медикаментозного лечения при клинической картине острой окклюзионной гидроцефалии нецелесообразно и неэффективно, требуется оперативное лечение.

Клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при апоплексии яичника

Н.Н. Рухляда, Б.В. Аракелян

Определение

Апоплексия яичника (АЯ) — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Классификация

• Болевая форма — не сопровождающаяся внутрибрюшным кровотечением.
• Анемическая форма — сопровождающаяся внутрибрюшным кровотечением.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностические критерии:

Вторая фаза менструального цикла.

Унилатеральные боли в нижних отделах живота.

Острое начало болей, как правило, связанное с половым актом.

Связь начала болей с физическим напряжением, половым контактом, травмой, клизмой.

При влагалищном исследовании (только для специализированных бригад скорой медицинской помощи) могут пальпироваться резко болезненный увеличенный яичник, уплощение сводов, нависание заднего свода, резкая его болезненность («крик Дугласа»), а при пальцевом исследовании прямой кишки определяются нависание, болезненность ее передней стенки.

При кровопотере более 150 мл клиническая картина в основном обусловлена гемоперитонеумом, а выраженность ее зависит от длительности и интенсивности кровотечения.

Общие признаки кровопотери: снижение давления, частый пульс, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, иногда жидкий стул - возникают при дефиците ОЦК, как правило, более 15%.

Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в задний проход, внутреннюю поверхность бедра.

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

Больная стремится принять положение сидя, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки).

Френикус-симптом.

Симптом Куленкампфа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.

ЛЕЧЕНИЕ

При болевой форме АЯ:

• ввести внутримышечно или внутривенно этамзилат в дозе 4 мл (1000 мг) и/или транексамовая кислота (транексам) внутривенно в дозе 5 мл;
• холод на низ живота.

Медицинская госпитализация — в положении сидя. Контроль за АД в процессе эвакуации.

При анемической форме АЯ дополнительно:

• катетеризация кубитальной вены;
• инфузия: гидроксиэтилкрахмала 6 или 10% раствора по 500–1000 мл, 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 400 мл, 5% раствора декстрозы — 400 мл;
• ввести внутримышечно или внутривенно этамзилат в дозе 4 мл (1000 мг) и/или транексамовая кислота внутривенно в дозе 5 мл (С, 2–);
• ингаляция кислорода.

Транспортировка пациентки — на носилках.

При развитии геморрагического шока дополнительно:

• для фельдшерской бригады — вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи;
• пульсоксиметрия;
• ЭКГ;
• инфузия гидроксиэтилкрахмала 6 или 10% раствора по 1000–1500 мл, 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 1000 мл внутривенно струйно;
• преднизолон в дозе 90–120 мг внутривенно; при отсутствии эффекта (САД <70) — допамин в дозе 200 мг на 250 мл 0,9% на- трия хлорида со скоростью 14–18 капель в минуту;
• ингаляция кислорода;
• при нарушении функции дыхания: атропина 0,1% в дозе 1 мл внутривенно; диазепам в дозе 2 мл внутривенно; кетамин в дозе 1 мг/кг внутривенно с последующей интубацией и ИВЛ (ВВЛ).

Транспортировка пациентки — на носилках.

Чего нельзя делать: не повышать САД более 90 мм рт.ст.

Дальнейшее ведение: всех пациенток с АЯ доставляют в гинекологический стационар.

При развитии геморрагического шока через бюро госпитализации известить стационар, куда панируется доставить пациентку.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДИАГНОСТИКА

При признаках геморрагического шока больную, минуя СтОСМП, госпитализируют в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными (В, 2+).

При болевой форме АЯ:

• Осмотр специалистом (врачом акушером-гинекологом), при необходимости смежными специалистами: врачом-хирургом, врачом-урологом.
• Забор мочи, крови на клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ХГЧ для исключения эктопической беременности.
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости.
• ЭКГ.

При признаках внутрибрюшного кровотечения дополнительно:

• лапаро-, кульдоцентез.
• осмотр врачом-терапевтом (врачом-кардиологом).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение данной категории пациенток в условиях СтОСМП ограничено рамками подготовки к оперативному вмешательству.

Подготовка кишечника.

Туалет зоны вмешательства, бритье.

Катетеризация вен.

Катетеризация мочевого пузыря.

Постановка желудочного зонда.

Осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Всех пациенток госпитализируют в профильное (гинекологическое) отделение.

При отказе от госпитализации — актив в женскую консультацию.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи

при эктопической беременности

Н.Н. Рухляда, Б.В. Аракелян

Определение

Эктопическая беременность (ЭБ) — развитие плодного яйца вне полости матки.

Классификация

1. Абдоминальная (брюшная) беременность: первичная; вторичная.
2. Трубная беременность: ампулярная; интерстициальная; истмическая; фимбриальная.
3. Яичниковая.
4. Шеечная.
5. В рудиментарном роге матки.
6. Внутрисвязочная.
7. Комбинированная.

На догоспитальном этапе целесообразно классифицировать по клиническому течению:

• прогрессирующая ЭБ;
• нарушенная ЭБ.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Прогрессирующая ЭБ.

Нарушения менструальной функции (часто задержка и нетипичный характер последней менструации), другие вероятные признаки беременности: нагрубание молочных желез, тошнота, вкусовые изменения. Незначительные тянущие боли без четкой локализации, чаще унилатеральные. Тест на беременность положительный, уровень ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности этого срока.

При влагалищном исследовании (только для специализированной бригады скорой медицинской помощи) — незначительное размягчение матки и ее перешейка.

Отсутствие ранних признаков маточной беременности (симптомы Пискачека, Гентера).

Размеры матки не соответствуют срокам гестации.

В области придатков пальпируется болезненное образование тестообразной консистенции.

При шеечной беременности может пальпироваться матка в виде песочных часов. При подозрении на шеечную беременность бимануальное и ректальное исследования не проводить!

Нарушенная ЭБ.

Клиническая картина обусловлена гемоперитонеумом, а выраженность ее зависит от длительности и интенсивности кровотечения.

Общие признаки кровопотери: снижение давления, частый пульс, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, иногда жидкий стул — возникают при дефиците ОЦК, как правило, более 15%.

Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в задний проход, внутреннюю поверхность бедра.

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

Больная стремится принять положение сидя, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки).

Френикус-симптом.

Симптом Куленкампфа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании (только для специализированной бригады скорой медицинской помощи) — уплощение сводов, нависание заднего свода, резкая его болезненность («крик Дугласа»).

Нарушенная шеечная беременность характеризуется массивным наружным кровотечением.

ЛЕЧЕНИЕ

При прогрессирующей ЭБ терапии на догоспитальном этапе не требуется. Медицинская госпитализация — в положении сидя. Контроль за АД в процессе медицинской эвакуации.

При нарушенной ЭБ:

• холод на низ живота;
• катетеризация кубитальной вены;
• инфузия: гидроксиэтилкрахмала 6 или 10% раствора по 500–1000 мл, 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 400 мл, 5% раствора декстрозы — 400 мл;
• ввести внутримышечно или внутривенно этамзилат в дозе 4 мл (1000 мг) и/или транексамовая кислота внутривенно в дозе 5 мл;
• ингаляция кислорода.
• При нарушенной шеечной беременности с обильным кровотечением брюшную аорту придавить кулаком к позвоночнику слева от пупка.

При развитии геморрагического шока дополнительно:

• пульсоксиметрия;
• ЭКГ;
• инфузия: гидроксиэтилкрахмала 6 или 10% раствора по 1000–1500 мл, 0,9% раствора натрия хлорида — 1000 мл струйно;
• преднизолон в дозе 90–120 мг внутривенно (В, 2+);
• при отсутствии эффекта (САД <70 мм рт.ст.) — допамин в дозе 200 мг на 250 мл 0,9% натрия хлорида, 14–18 капель в минуту;
• ингаляция кислорода;
• при нарушении функции дыхания:
• атропина 0,1% в дозе 1 мл внутривенно;
• диазепам в дозе 2 мл внутривенно;
• кетамин в дозе 1 мг/кг внутривенно с последующей интубацией и ИВЛ (ВВЛ).

Чего нельзя делать

1. Не повышать САД более 90 мм рт.ст.
2. При подозрении на шеечную беременность — избегать влагалищного и ректального исследований.

Дальнейшее ведение: всех пациенток с подозрением на ЭБ госпитализируют в гинекологический стационар.

При развитии геморрагического шока через бюро госпитализации известить стационар, куда планируется доставить пациентку.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

При признаках геморрагического шока и/или шеечной беременности больную, минуя СтОСМП, госпитализируют в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными.

При прогрессирующей ЭБ:

• осмотр специалистом (врачом акушером-гинекологом), при необходимости смежными специалистами: врачом-хирургом, врачом-урологом;
• клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи;
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
• ЭКГ.

При признаках внутрибрюшного кровотечения дополнительно:

• лапаро-, кульдоцентез;
• осмотр врачом-терапевтом (врачом-кардиологом).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение данной категории пациенток в условиях СтОСМП ограничено рамками подготовки к оперативному вмешательству:

• Подготовка кишечника.
• Туалет зоны вмешательства, бритье.
• Катетеризация вен.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Постановка желудочного зонда.
• Осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Всех пациенток госпитализируют в профильное (гинекологическое) отделение.

При отказе от госпитализации — актив в женскую консультацию.

Предлежание плаценты - патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.

Клиника: при предлежании плаценты ведущий и единственный симптом - повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.

При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с нижеперечисленными болезнями:

• Шеечная беременность.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Разрыв матки.
• Заболевания крови.
• Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.
• Эктопия шейки матки.
• Полипы и рак шейки матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже:

1. Гестоз.
2. Артериальная гипертензия.
3. Заболевания почек.
4. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
5. Миома матки.
6. Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде.
7. Травмы живота.

Клиника:

• Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.
• Чувство напряжения матки.
• Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.
• Слабость, головокружение, недомогание.
• Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия.
• Значительное снижение или исчезновение движений плода.

Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.

Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.

Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд на низ живота; не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика. Обязательные вопросы:

1. Каков срок беременности?
2. Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?
3. Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

Осмотр и физикальное обследование:

• Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.
• При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.
• При подозрении на предлежание плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

На догоспитальном этапе инструментальные исследования при ПОНРП и предлежании плаценты нецелесообразны.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ. Беременных с кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию

скорой медицинской помощи при преэклампсии и эклампсии

Н.Н. Рухляда, Б.В. Аракелян

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической основой синдрома являются нарушение и недостаточность мозгового кровообраще- ния в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, легких, сердечно-сосудистой системы.

Эклампсия — самая тяжелая форма гестоза, характеризующаяся острым отеком мозга, высокой внутричерепной гипертензией, срывом ауторегуляции и нарушением мозгового кровообращения, ишемическими и геморрагическими повреждениями структур мозга.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Выявить признаки, патогномоничные для гестоза.

• Срок беременности, состоит ли на учете, проверить карту беременной.
• Патологическая прибавка массы тела (>400 г в неделю).
• Неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на прием диуретиков и последующим быстрым повышением.
• Нарастание отеков.
• Изменения в анализах мочи (протеинурия).
• Уменьшение суточного диуреза.
• Появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания склер.
• Повышение АД.
• Стрессовые ситуации дома, в семье, на работе.
• Появление головных болей, головокружения.
• Нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание мушек).
• Заторможенность, вялость, бессонница.

Обратить внимание на:

• общее состояние беременной;
• состояние кожных покровов;
• зрачковые и сухожильные рефлексы;
• степень нарушения сознания больной;
• видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица;
• превышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20–25 мм рт.ст.;
• частоту пульса, дыхания и сердцебиения;
• измерение АД на периферических артериях (на обеих руках — имеет значение асимметрия показателей).

Преэклампсия

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;
• расстройство зрения, пелена или мелькание мушек перед глазами;
• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;
• тошнота, рвота;
• судорожная готовность  — гиперрефлексия;
• психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние;
• повышение АД до критического уровня (170/110 мм рт.ст. и выше);
• олигурия — диурез 600 мл и менее;
• низкий часовой диурез — менее 60 мл/ч;
• генерализованные отеки;
• кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Эклампсия

Если период преэклампсии по каким-либо причинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия.

Эклампсия — острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Клиническая картина эклампсии складывается из четырех периодов:

Предсудорожного периода длительностью 20–30 с — отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону, застывший взгляд.

Периода тонических судорог длительностью 20–30 с — вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки; дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, сознание отсутствует.

Периода клонических судорог — клонические судороги, также, как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не прощупывается, лицо багрово-синее, вены напряжены.

Периода разрешения припадка — происходит глубокий, прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка — 1,5–2 мин. Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга).

Клинические формы эклампсии:

• отдельные припадки;
• серия судорожных припадков (статус экламптикус);
• бессудорожная (самая тяжелая).

Эклампсическая и постэклампсическая кома — результат тяжелого гипокси- ческого и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отеком мозга (который не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации. В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения психической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• гипертермия;
• расстройство дыхания;
• снижение АД;
• анурия.

Необходимо исключить: диабетическую кому; уремическую кому; печеночную кому; острую гипертоническую энцефалопатию; эпилепсию.

При необходимости следует действовать согласно клиническим рекомендациям оказания скорой медицинской помощи при коме неясного генеза.

Лечение

Оказание скорой медицинской помощи беременным с гестозом тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи. Для фельдшерской бригады скорой медицинской помощи — вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.

1. Катетеризация периферической и подключичной вен.

2. Катетеризация мочевого пузыря.

3. Пульсоксиметрия.

4. Нейролептаналгезия.

С этой целью следует начать внутривенное или внутримышечное введение 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2,5% раствора прометазина (или 2 мл 1% раствора дифенгидрамина); внутримышечно или внутривенно 2 мл 0,25% раствора дроперидола (под контролем АД). Нейролептаналгезию можно усилить введением 1 мл 2% раствора тримеперидина или 1 мл 0,005% раствора фентанила.

5. Внутримышечно вводят 3–4 мл 1% раствора бендазола и 2–4 мл 2% раствора папаверина.

Необходимо начать введение 25% раствора магния сульфата по одной из ниже приведенных схем. Магния сульфат оказывает успокаивающее действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность, оказывает гипотензив- ное и диуретическое действие.

По схеме Бровкина: внутримышечно 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% раствора магния сульфата, 4 раза через 4 ч. Препарат вводят одновременно с 5 мл 0,5% раствора лидокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительной нейролепт- аналгезии (диазепам, дроперидол, дифенгидрамин), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии (В, 2+).

Первую инъекцию 25% раствора магния сульфата можно сделать внутри- венно в количестве 10–12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хло- рида, а последующие инъекции — внутримышечно; скорость внутривенного введения препарата — 16–18–30 капель в минуту.

6. В качестве гипотензивных средств при оказании скорой медицин- ской помощи пациенткам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: под язык гидралазин по 0,01 г, или пропранолол по 0,01 г, или клонидин в таблетках по 0,000075 или 0,00015 г или нифедипин 10 мг внутрь. При АД 160/100 мм рт.ст. и выше клонидин может быть использован подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5–1,0 мл 0,01% раствора, для внутривенного введения раствор клонидина разводят в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Нифедипин в сочетании с сернокислой магнезией применяется с осторожностью, поскольку имеется риск развития нервно-мышечной блокады (порывистые движения, затрудненное глотание, парадоксальное дыхание и мышечная слабость) и выраженного снижения АД.

7. В целях профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора димеркаптопропан-сульфоната натрия в 20 мл 40% раствора декстрозы.

8. Обязательным компонентом лечения тяжелых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью внутривенно капельно целесообразно введение мафусола в дозе 400 мл, при его отсутствии — трисоля или дисоля в количестве 200–250 мл. Объем инфузионной терапии при гестозе тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии не должен превышать 600–800 мл (при сохраненном диурезе).

9. Для улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят декстраны — 400 мл декстрана, реоглюмана или рондека.

10. При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5–1,0 мл 0,05% раствора строфантина-К или 0,5–1,0 мл 0,06% раствора ландыша гликозида внутривенно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

11. В конце инфузии внутривенно струйно вводят 10 мл 2,4% раствора аминофиллина.

12. При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гестозом тяжелой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят фуросемид в дозе 20–40–60–80 мг в зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отека мозга.

13. Лечение гестоза проводят на фоне обязательной ингаляции кислородно- воздушной смеси.

Лечение при эклампсии состоит в следующем.

При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), провести ингаляцию кислорода и воздуха через маску. Оксигенацию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходимы интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО2–20–22 мм рт.ст.). Для проведения ИВЛ необходимо вызвать специализированную бригаду скорой медицинской помощи.

После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептаналгезии. Если нейролептаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора диазепама, 2–4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора прометазина (или 2 мл 1% раствора дифенгидрамина), 1 мл 2% тримеперидина внутривенно или внутримышечно; дать наркоз закисью азота с кислородом. Нейролептаналгезия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа.

Необходимо выяснить акушерскую ситуацию после приступа: общее состояние больной (частоту пульса, дыхание, значения АД на обеих руках, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форму матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие шевеления и сердцебиения плода, кровянистых выделений из половых путей.

После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза (магния сульфатом, декстраном).

Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов:

бендазола 1% в дозе 3–6 мл,

папаверина 2% — 2–4 мл,

дротаверина 2% — 2 мл.

Одновременно проводят инфузионную терапию: вводят в дозе 400–450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора — лактосоля или трисоля, или лактосоля 250 мл, или трометамола 500 мл, или 500 мл 5% раствора декстрозы под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность.

Для улучшения реологических свойств крови вводят 400 мл декстрана.

Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие значения артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора аминофиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Из других гипотензивных средств можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно клонидин 0,01% в дозе 0,5–1,0 мл. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД. При введении одновременно с нейролептиками клонидин усиливает их седативное действие.

Для снижения АД у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой артериальной гипотензии — 5% азаметония бромида в дозе 0,5–1,0 мл внутримышечно или внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы.

У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Лечебные мероприятия при острой дыхательной недостаточности направлены на:

• восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости — их дренирование;
• улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;
• улучшение гемодинамики, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью.

У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25; 0,5; 1,0 мл 0,05% раствора строфантина-К или 0,5–1,0 мл 0,06% раствора ландыша гликозида.

Дальнейшее ведение

Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжелом течении заболевания — в отделение патологии беременных, при тяжелом — в акушерское реанимационное отделение.

В случае транспортировки беременной с преэклампсией или эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар.

Предпочтительна медицинская госпитализация силами специализированной бригады скорой медицинской помощи.

Транспортировку осуществляют на носилках.

Что нельзя делать

Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

Ранний гестоз беременных

Клиническая картина

Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных — это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжёлой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Клиника рвоты беременных проявляется ведущим симптомом - рвотой. При лёгкой степени рвоты беременных общее состояние больной остаётся удовлетворительным. Рвота наблюдается 2–3 раза в сутки, чаще после еды.

При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10–12 раз в сутки и уже не связанную с приёмом пищи, потерю массы тела до 2–3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температуру.

При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20–25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110–120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжёлым.

Дифференциальная диагностика: острый аппендицит, кишечная непроходимость, пищевые отравления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тиреотоксикоз, трофобластическая болезнь (пузырный занос), острый панкреатит, язвенная болезнь, пиелонефрит, почечная колика.

Советы позвонившему: уложить беременную в постель, прекратить приём ЛС. До уточнения диагноза — не кормить, не поить.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Обязательные вопросы:

• Какая беременность по счету, состоит ли на учёте в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.
• Перенесённые и хронические заболевания ЖКТ.
• Перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты.
• Частота, интенсивность тошноты и рвоты.
• Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).
• Приводит ли рвота к облегчению состояния.
• Обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.
• Какие ЛС применялись или меры предпринимались для лечения рвоты.
• Потеря в весе.
• Снижение диуреза, запоры.
• Повышение температуры тела.

Осмотр и физикальное обследование

Необходимо:

• Оценить общее состояние беременной.
• Уточнить срок беременности.
• Выявить и оценить выраженность пищеварительных расстройств и обезвоживания организма.
• Выявить и оценить выраженность системной интоксикации — тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ.
• Диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта; при пальпации — болезненность печени; снижение диуреза, отсутствие стула.

Инструментальные исследования. Измерение АД.

Лечение. Показания к госпитализации

При лёгкой форме рвоты беременных (рвота не более 5–6 раз в сутки, снижение аппетита, больная не теряет в весе; температура тела остается в пределах нормы; анализы крови мочи без патологических изменений) лечение амбулаторное под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

При тяжёлом течении токсикоза больных госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем АД, частоты пульса и дыхания.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:

1. Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0,25% р-р дроперидола — 0,5–1,0 мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопрамида в/м с последующим введением 2 мл 0,5% р-ра диазепама (реланиум) в/м.
2. Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль , хлосоль, трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5% р-р декстрозы.
3. Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н.
4. При гестозе тяжелой степени, осложненном метаболическим ацидозом, при высоком риске развития комы вводят 100–150 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 1 мл 5% р-ра тиамина.

Также допустимо введение трометамола (при наличии). Трометамол - антиацидотическое средство системного действия (диуретическое, нормализующее кислотно-щёлочное равновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутриклеточный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится почками в неизменённом виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3,66% водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных случаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия.

5. Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина.

Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(!).

Нельзя вводить прессорные амины (допамин).

Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.

Рекомендации для оставленных дома больных. Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приёма лекарств. Лучше приостановить приём препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать приём разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч в положении лёжа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определённые продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации.

Часто встречающиеся ошибки. Неадекватная оценка тяжести состояния беременной, что приводит к отсрочке госпитализации. Пренебрежение инфузионной терапией при рвоте беременных средней тяжести и тяжёлой. Применение сердечных гликозидов для купирования тахикардии.

Хлоргидропеническая (хлоропривная, гипохлоремическая) кома. Развивается при неукротимой рвоте беременных, заболеваниях почек, пищевой токсикоинфекции, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения (гастроэнтерите, кишечной непроходимости, стенозе привратника, панкреатите), почечной недостаточности. Провоцирующими факторами являются длительная диарея, бессолевая диета, прием салуретиков и др.

Обезвоживание сопровождается потерей натрия, калия и метаболическим алкалозом. Развиваются гиповолемия, расстройства гемодинамики, микроциркуляции и гидратации клеток. Вследствие алкалоза содержание ионизированного кальция в плазме снижается, что обусловливает повышение нервно-мышечной проводимости и появление судорог.

Симптомы развиваются постепенно, учащается рвота, нарастают общая слабость, обезвоживание, жажда. Кожа и слизистые оболочки сухие, черты лица заостряются, глазные яблоки западают, артериальное давление снижается. Появляются брадикардия, аритмия, анурия. Сухожильные рефлексы угнетены, нередко возникают менингеальные контрактуры. Могут быть обмороки, потом появляются сонливость, состояние прострации, сопор и кома. В периферической крови обнаруживают гипохлоремию, гипокальциемию, азотемию, полиглобулинемию.

Дифференциальную диагностику проводят с уремической комой, для которой характерны распространенные отеки, высокое артериальное давление, запах аммиака изо рта, азотемия.

Неотложная терапия. 

Внутривенно вводят 30-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 50 мл 10% раствора кальция хлорида, 10-15 мл 40 % раствора глюкозы. Физраствор, хлосоль или квартасоль, а также раствор хлорида калия 4% или 10% на 5% растворе глюкозы (объем инфузии на 1,5 часа должен составить не менее 1,5-2 литров в зависимости от массы тела и под контролем гемодинамики).

По показаниям назначают сердечные гликозиды - по 0,5-1мл 0,05% раствора строфантина К или 0,5 - 1,0 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно, а также реонолиглюкин - по 400 мл.

При коллапсе применяют мезатон - по 1 мл 1 % раствора.

При судорогах назначают седуксена - по 2 мл внутримышечно.

Проводят лечение основного заболевания.

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой

медицинской помощи при угрозе прерывания беременности на сроках гестации до 22 недель

Н.Н. Рухляда, Б.В. Аракелян

Определение

Угроза прерывания беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично.

Классификация:

• Угрожающий аборт.
• Начавшийся аборт.
• Аборт в ходу.
• Свершившийся аборт (полный, неполный).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ДИАГНОСТИКА

Выяснить со слов (по данным обменной карты женской консультации) срок беременности, заинтересованность пациентки в ней, не было ли попыток самостоятельного прерывания беременности.

Оценить количество, цвет кровянистых выделений, степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера, измерить температуру тела.

При пальпации живота оценивают размеры матки (высоту дна), определяют ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.

Влагалищное исследование проводится только специалистами специализированной бригады скорой медицинской помощи.

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе нецелесообразны.

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдрома терапии на догоспитальном этапе не требуется.

При необходимости ввести седативные средства: диазепам в дозе 5–10 мг внутривенно.

Обезболивание: ввести метамизол натрия (анальгин) в дозе 1 г (2 мл) внутривенно или внутримышечно, кетопрофен в дозе 100 мг (2 мл) внутримышечно.

Гемостатики: ввести 5% раствор транексама внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг в разведении 200 мл 0,9% раствора NaCl или этамзилат 4 мл (1000 мг) внутримышечно или внутривенно.

Ввести магния сульфат в дозе 10 мл 25% раствора внутримышечно, папаверин в дозе 2 мл 2% раствора внутримышечно.

При АДсист менее 100 мм рт.ст., тахикардии более 100 в минуту — катетеризация двух кубитальных вен (или — подключичной вены) и инфузия гидроксиэтилкрахмала 6% или 10% раствора по 500–1000 мл или ХАЕС-стерила 6% или 10% раствора по 500–100 мл внутривенно капельно (или струйно).

Чего нельзя делать: при признаках шока — не повышать САД более 100 мм рт.ст.

Дальнейшее ведение. Показания к госпитализации

Всех беременных до 22 нед с жалобами на боли в животе и/или кровянистыми выделениями из половых путей необходимо госпитализировать в гинеколо- гический стационар.

При признаках шока — известить через бюро госпитализации стационар, куда планируется доставить пациентку.

При отказе от госпитализации — актив в женскую консультацию.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Оценить степень гемодинамических нарушений: при наличии геморрагического шока больную, минуя СтОСМП, госпитализируют в противошоковую палату, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными.

Вызов специалиста (врача акушера-гинеколога).

Забор мочи, крови на исследования (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, ХГЧ, а при шоке дополнительно кровь на группу и резус-фактор).

УЗИ органов малого таза и брюшной полости.

Дальнейшие действия согласуются с дежурным акушером-гинекологом и определяются тяжестью состояния больной, предварительным диагнозом и планом ведения (госпитализация в гинекологическое отделение, подготовка больной к экстренной операции и подача в операционную).

Лечение: проводят только в условиях специализированного (гинекологического) отделения.

Дальнейшее ведение: при наличии геморрагического шока больную, минуя СтОСМП, госпитализируют в противошоковую палату, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными. Всех беременных с угрозой прерывания беременности до 22 нед гестации госпитализируют в профильное (гинекологическое) отделение. При отказе от госпитализации — актив в женскую консультацию.