Лекционный материал теоретических занятий по дисциплине ОП.07. ФАРМАКОЛОГИЯ, 2 семестр, для специальностей 34.02.01 Сестринское дело, 31.02.02 Акушерское дело
план-конспект занятия по теме

Теоретическое занятие № 11

Тема: Лекарственные средства, действующие на афферентную иннервацию.

К  экзамену:

1. Местноанестезирующие средства. Действие на организм. Применение,    

          побочные эффекты.

2. Раздражающие, вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие средства.
3. Лидокаин. Действие и применение.
4. Камфора. Действие и применение.
5. Рецепт на этиловый спирт для обработки рук хирурга.

Конспект лекции

Средства,  действующие  в  области

афферентных (чувствительных)  нервов

Окончания афферентных нервов, расположенные в органах и тканях, называются чувствительными рецепторами.

По  фактору  действия, лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию, делятся  на  вещества угнетающего и стимулирующего типа.

Лекарственные средства угнетающего типа могут действовать следующим образом: а) снижать чувствительность окончаний афферентных нервов; б) предохранять окончания чувствительных нервов от воздействия раздражающих агентов; в) угнетать проведение возбуждения по афферентным нервным волокнам.

ЛС стимулирующего типа действия избирательно возбуждают окончания чувствительных нервов.

Местноанестезирующие средства

К местноанестезирующим веществам или местным анестетикам относятся  ЛС, вызывающие временную потерю чувствительности за  счет  блокады чувствительных рецепторов. Механизм действия местных анестетиков связан со способностью блокировать проведение нервных импульсов на уровне возбудимых клеточных мембран. Они взаимодействуют с рецепторами мембран и нарушают прохождение ионов Na+ по натриевым каналам. В результате блокируется возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов по  нервам и нервным стволам в месте  непосредственного применения. Вызывают утрату болевой чувствительности, а в больших концентрациях подавляют все виды чувствительности.  

Применяются местные анестетики   для  местного  обезболивания (местной анестезии (от греч. aesthesis – боль и an – приставка-отрицание.) при   хирургических   вмешательствах  и  при  проведении  диагностических  процедур (бронхоскопия  и  др.).

Виды  анестезии.

Поверхностная анестезия – анестетик  наносят на поверхность слизистой оболочки глаза, носа или кожи, где он блокирует окончания чувствительных нервов. Применяется в  офтальмологии,  ЛОР-практике,  для  интубации  и  др.

Инфильтрационная анестезия–раствором анестетика невысокой концентрации 0,25-0,5% в большом  количестве (до 500 мл  и  более) последовательно «пропитывают»  кожу, мышцы, мягкие ткани, при этом анестетик блокирует нервные волокна и окончания чувствительных нервов. Применяется  при  операциях  на  внутренних  органах.

Проводниковая анестезия – анестетик вводят по ходу нерва, при этом теряется чувствительность в иннервируемой им области. Применяется в стоматологии, для проведения небольших  операций  на  конечностях (вскрытие  панарициев  и  др.)

Для снижения всасываемости, токсичности и для пролонгирования действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, как правило, из группы  адреномиметиков (эпинефрин или  фенилэфрин).

Рис. 6    Виды местной анестезии

1 – поверхностная;  2 – инфильтрационная; 3 – проводниковая; 4 - спинномозговая

Местные анестетики являются основаниями и выпускаются в виде растворимых солей хлористоводородной кислоты. При введении в слабощелочную среду тканей (рН=7,5) происходит гидролиз  солей  с  освобождением оснований, т.е. молекул  анестетика.  Если  рН=5,0-6,0,  то  гидролиз соли местного анестетика не происходит. Этим объясняется слабый анестезирующий  эффект  в  воспаленных  тканях.

Кроме  применения  этих  ЛС для  различных  видов  анестезии  их  широко  используют и  в  других  областях  медицины:  для  лечения  кожных  заболеваний, заболеваний  ЖКТ, прямой  кишки, при  аритмиях  и  др.

Первым анестетиком, используемым в медицинской практике, был кокаин, алкалоид, содержащийся  в листьях тропического растения кокаиновый куст. Он обладает высокой анестезирующей активностью, но и высокой токсичностью. Даже при поверхностной анестезии проявляет резорбтивное действие, преимущественно на ЦНС. Развивается один из опасных видов наркомании – кокаинизм.  Поэтому  применение  кокаина  в  настоящее  время  ограничено.  

Прокаин (новокаин) был синтезирован в 1905 году. Обладает относительно невысокой анестезирующей  активностью  и  кратковременностью  действия – 30-60 минут

Преимуществом новокаина является низкая токсичность. Применяется главным образом для инфильтрационной (0,25%-0,5% растворы) и проводниковой (1-2% растворы) анестезии. Новокаин менее  пригоден  для  поверхностной  анестезии, т.к. плохо всасывается  слизистыми  оболочками.

Нежелательные эффекты: понижение артериального давления, головокружение, слабость, аллергические  реакции.  Противопоказания:  индивидуальная  непереносимость.

Бензокаин (анестезин) является производным парааминобензойной  кислоты,  плохо  растворим  в воде. Поэтому применяется только для поверхностной анестезии в мазях, пастах, присыпках для анестезии кожи, в суппозиториях при геморрое, трещинах прямой кишки, а также энтерально  в  порошках,  таблетках  при  болях  в  желудке.

Лидокаин (ксикаин) по анестезирующей активности превосходит новокаин в 2-4 раза и действует  длительнее  до 2-4 часов. Применяется при всех видах анестезии. Обладает также выраженным  противоаритмическим  действием (10% раствор).

Нежелательные эффекты: при быстром поступлении ЛС в кровь могут наблюдаться понижение артериального давления вплоть до коллапса, аритмогенное действие, при интоксикации – сонливость, головокружение, нарушение  зрения.

Тримекаин (мезокаин) по химической структуре и фармакологическим свойствам близок к лидокаину.  Применяется  для  всех  видов анестезии, менее эффективен при поверхностной (необходимы  более  высокие  концентрации – 2-5%). Также  обладает   противоаритмическим действием, в этом  случае  вводится  внутривенно.

Артикаин (ультракаин)  обладает  низкой  токсичностью. Применяется  для  инфильтрационной, проводниковой,  спинномозговой  анестезии,  для обезболивания  в  акушерской  практике. Нежелательные побочные эффекты: тошнота,  рвота,  судороги,  аритмия,  головная боль,  аллергические  реакции.

Применяются также Бупивакаин (маркаин), Ропивакаин (наропин)  для  проводниковой, инфильтрационной,  спинномозговой  анестезии.

Вяжущие  средства

Это лекарственные вещества, которые при контакте с пораженными участками кожи и слизистых  оболочек  подвергают  денатурации  на  их  поверхности  белок и  образуют  защитную пленку, которая защищает чувствительные рецепторы нервных волокон от раздражения. В связи с  этим уменьшается  воспаление,  чувство  боли.  Кроме  того, происходит  местное  сужение сосудов, понижение  их  проницаемости.

Применяют  вяжущие  средства наружно в виде примочек, полосканий, спринцеваний, присыпок, мазей  при  воспалительных  заболеваниях  кожи  и   слизистых оболочек (язвы, эрозии, ожоги, ангина  и  др.), а  также  внутрь   при  заболеваниях  пищеварительного  тракта.

Подразделяются  на  две  группы:

1. органические (растительного происхождения)

2. неорганические (синтетические)

К органическим относятся растительное сырье и отвары из него, содержащие дубильные вещества: кора дуба, корневища  лапчатки, змеевика, кровохлебки, плоды черники, черемухи, трава зверобоя  и  др.  Они  образуют  с  белками  нерастворимые  альбуминаты.

Танин – дубильное вещество, которое содержится во многих растениях. Это желто-бурый порошок,  легко  растворимый  в  воде  и  спирте.  Его 1-2% растворы  применяются  для  полосканий  при воспалительных  заболеваниях слизистых  оболочек  ротовой  полости, носа, носоглотки, 5-10% растворы для смазывания ожоговых поверхностей, язв, трещин, пролежней, 0,5% растворы при отравлениях  солями  тяжелых  металлов  и  алкалоидами.

Входит  в  состав  комбинированных  таблеток  «Тансал», «Таннальбин».

Из  неорганических вяжущих средств наиболее часто применяются ЛС висмута: Висмута субнитрат, Ксероформ, Дерматол. Применяют их в мазях, присыпках при воспалительных заболеваниях кожи, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (висмута субнитрат и субцитрат – таблетки Де-нол, Вентрисол),  обладают  также  противомикробным  действием.

Входят  в  состав  комбинированных  таблеток  «Викаир»,  «Викалин».

Квасцы (калия-алюминия сульфат) – в виде  присыпок,  растворов  применяют  для полосканий, промываний, примочек, спринцеваний  при  воспалении  слизистых  оболочек,  кожи,  в виде  карандашей – для  остановки  кровотечений  при  царапинах,  мелких  порезах.

Обволакивающие средства

Это индифферентные вещества, способные образовывать с водой  коллоидные  растворы.   При непосредственном  нанесении  на  ткани при воспалении они образуют на поверхности защитную пленку, предохраняющую ткани и нервные окончания от раздражения, и этим оказывают  противовоспалительное,  болеутоляющее   действие.

Применяют  обволакивающие  средства при воспалительных заболеваниях слизистых оболочек, особенно при заболеваниях  желудочно-кишечного тракта. Они замедляют  всасывание из кишечника, поэтому  их  применяют  при  отравлениях.  Назначаются также одновременно с лекарствами,  обладающими  раздражающим  действием  для  защиты  слизистой  оболочки.

Резорбтивного  действия  не  оказывают.

В  качестве  обволакивающих  средств  используют:

Органические  вещества – полисахариды  растительного  происхождения:  слизистые извлечения из  корня  алтея,  семян  льна,  крахмала.

Настой корня  алтея  применяют  при  гастритах,  энтеритах   и  других заболеваниях ЖКТ, обладает  также  мягчительным  отхаркивающим   действием. Выпускается  также экстракт  алтейного  корня, сироп, таблетки  Мукалтин.

Слизь семян  льна  назначают  при  гастритах,  язвенной болезни,  циститах и других заболеваниях. Используются  также  настои  листьев мать-и-мачехи, подорожника, цветков  липы,  содержащих  в  своем  составе  слизь.

Неорганические вещества – ЛС, содержащие в своем составе алюминия и магния  гидроксиды.

«Альмагель» – коллоидный гель во флаконах по 170 мл («Альмагель А" – с добавлением анестезина). Обладает обволакивающим, адсорбирующим, антацидным действием. Применяют  при  язвенной  болезни желудка  и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах, изжоге. Аналогичным действием обладают лекарственные средства «Фосфалюгель», «Гастал»,  «Алюмаг»  и  другие.

 Адсорбирующие средства

Представляют  собой  мелко раздробленные инертные  вещества  с большой адсорбционной способностью,  не растворимые  в воде. Они   адсорбируют на своей поверхности химические соединения и тем самым предохраняют ткани от раздражающего действия (рис.7). При отравлении они адсорбируют токсические вещества, задерживают их всасывание и способствуют удалению из организма.

     Адсорбирующие  средства  применяют  при  поносах,  метеоризме,  отравлениях. Противопоказаны   при  желудочных  кровотечениях,  язвенных  поражениях  ЖКТ.

Уголь активированный – черный  порошок  без  запаха и  вкуса. Применяют   при  диспепсии, метеоризме по 1-3 табл. 3-4 раза  в день, при отравлениях – 20-30 г на прием в виде взвеси или промывают   желудок.

Выпускают  порошок, таблетки,  Карболен, Белосорб, Карболонг.

Лекарственное  средство  белой  глины – Смекта –  обладает  выраженными  адсорбирующими и обволакивающими  свойствами. Применяют для снятия желудочных болей, острой и хронической диарее. Нежелательное  действие:  иногда  появление  запоров.

Полифепан – порошок, полученнный из древесины. Обладает большей адсорбционной  способностью, чем  уголь  активированный. Он адсорбирует на себе примерно 40% желчных кислот, а также кишечные бактерии, токсины, уменьшает метеоризм, общую интоксикацию и диарею.

Адсорбирующим  действием  обладают  также  тальк,  крахмал,  оксид  цинка.

 Раздражающие средства

Это вещества, способные при местном применении возбуждать чувствительные нервные окончания  кожи  и  слизистых,  при  этом  наблюдается расширение  сосудов, улучшение трофики тканей в месте применения ЛС, происходит подавление болевых импульсов и возникновение «отвлекающего» эффекта при болях в суставах, мышцах, внутренних органах. Механизм «отвлекающего» действия  связан  с  подавлением  болезненного  рефлекса импульсами, возникающими в результате воздействия   раздражающего  вещества.

Эти вещества могут оказывать и общее действие на организм, например, стимулируют образование  и  высвобождение  энкефалинов  и эндорфинов, принимающих участие в регуляции болевых  ощущений;  стимулируют  образование  других  эндогенных  биологически  активных  веществ.

Применяют раздражающие средства в основном наружно при невралгиях, радикулитах, артрозе,  ревматизме,  ушибах, травмах, а  также   при  ринитах,  фарингитах, трахеитах  и  др.

Раствор  аммиака –  летучая  жидкость  с  характерным  запахом. Применяется для возбуждении  дыхания и выведения  больных из обморочных состояний, для чего подносят к носу кусочек ваты, смоченный  нашатырным  спиртом.  Происходит  рефлекторная  стимуляция  дыхательного центра. Иногда назначают по 5-10 капель в 100 мл воды при опьянении. Обладает антимикробным  действием.

Горчичники  –   листы  бумаги, покрытые  горчичной  мукой,  получаемой  из  жмыха  горчицы сарепской.  При смачивании теплой водой ощущается сильный запах горчичного масла, которое обладает раздражающим действием. Применяют при заболеваниях органов дыхания, невралгиях, стенокардии.

Ментол – основной компонент эфирного масла мяты перечной. Обладает сильным характерным запахом и холодящим вкусом. Не растворяется в воде. Обладает  раздражающим, отвлекающим, анестезирующим,  антимикробным  действием.  Рефлекторно  снижает  тонус  сосудов. Выпускают  ментоловое  масло 1% и 2%, спиртовой  раствор  ментола  1% и 2%, ментоловый карандаш, порошок. Входит в состав таблеток Валидол, мази «Бороментол», жидкости «Меновазин», мази  «Гэвкамен»  и  др.

Применяются при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (смазывания, ингаляции); невралгиях, суставных  болях (втирания в кожу);  мигрени (натирают  в области  висков); стенокардии (таблетки  под  язык).

К раздражающим средствам, применяемым при суставных и мышечных болях, относятся ЛС Камфоры (камфорный спирт, камфорное масло), мазь скипидарная, ЛС перца стручкового (настойка, перцовый пластырь, «Капситрин», линимент «Капсин», мазь «Никофлекс»);  ЛС  ядов  змей  и  пчел (мази «Випросал», «Випратокс», «Апизартрон»).

К средствам, возбуждающим чувствительные  рецепторы и оказывающие рефлекторное действие, относятся также отхаркивающие, рвотные, слабительные, горечи, желчегонные и другие ЛС,  о  которых  будет  изложено  в  соответствующих  разделах.

Формы выпуска и применение.

Теоретическое занятие № 12

Тема:  Холинергические средства.

К экзамену:

1. М-холиноблокирующие средства. Фармакологические эффекты.   Применение. Интоксикация атропином, первая помощь.
2. Атропин. Действие и применение.
3. Пентамин. Действие и применение.

Выписать в рецепте:

• 10 суппозиториев с экстрактом красавки по 0,02.

Назначить по 1 свече на ночь.

• 10 ампул, содержащих по 1 мл 0,05 % раствора строфантина.

Назначить в вену по 0,5-1 мл очень медленно в 10-20 мл изотонического раствора  натрия хлорида ежедневно.

• 10 ампул, содержащих по 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

Назначить по 1 мл в мышцу ежедневно.

Конспект лекции

Средства, влияющие  на  эфферентную  иннервацию

К эфферентным (центробежным) нервам относятся двигательные (соматические), иннервирующие скелетные мышцы, и вегетативные, иннервирующие внутренние органы. Центры нервных  волокон  расположены   на  различных  уровнях  ЦНС  в  головном   и  спинном  мозге.

Эфферентные вегетативные нервы прерываются в нервных узлах (ганглиях) и состоят из двух волокон – преганглионарного  и постганглионарного. Эфферентные соматические нервы не прерываются, имеют  одно  волокно.

Рис. 8   Схематическое изображение эфферентной иннервации.

Вегетативные нервы делятся на симпатические и парасимпатические. Почти все органы обладают двойной иннервацией, между ними существует явление антагонизма, т.е. два вида вегетативной  иннервации  вызывают  в  органах  и  тканях   противоположные   эффекты. (Рис. 8).

Импульсы из ЦНС проводятся по нервам (нейронам) к исполнительному органу с помощью химических передатчиков – медиаторов. Ими могут быть ацетилхолин, норадреналин, адреналин, дофамин и  другие, вырабатываемые в организме химические вещества. Действие медиаторов происходит в промежуточных  звеньях  между  соседними  нейронами  или  между  нейроном  и  органом. Эти  места  соединений (контактов)  называются   синапсами (греч.synapsis – соединение, связь).

Окончания нервов, обращенных к органу, в синапсах покрыты тонкой пресинаптической  мембраной. Здесь в пузырьках (везикулах) депонируется медиатор, который  образуется в теле нейрона. Участок ткани органа, контактирующий с нервным окончанием, называется постсинаптической мембраной. На  ней  имеются  активные  зоны – рецепторы, способные взаимодействовать  с  медиатором.

В зависимости  от медиатора различают холинергические  синапсы (медиатор ацетилхолин) (Рис.9), адренергические синапсы (медиатор норадреналин), дофаминергические  синапсы (медиатор  дофамин)  и  др.

В момент прохождения возбуждения по нервам порция медиатора выбрасывается  в  синаптическую  щель (промежуток  между  пре-  и постсинаптической мембранами), контактирует с рецепторами постсинаптической  мембраны  и открывает путь для прохождения импульс

                                      Нервный   импульс

Ацетилхолин

     Везикула

Рис. 9    Холинергический  синапс (схема)

В постсинаптической мембране синтезируется фермент, который сразу после передачи импульса разрушает  порцию медиатора. В холинергических  синапсах  образуется  фермент  ацетилхолинэстераза, а  в  адренергических  синапсах – моноаминооксидаза (МАО) и  катехол-орто-метилтрансфераза (КОМТ).

Действие норадреналина  осуществляется в синапсах в окончаниях симпатических нервов, поэтому симпатическую иннервацию называют  адренергической. В остальных синапсах вегетативной нервной системы медиатором является  ацетилхолин, и  парасимпатическая  иннервация  называется  холинергической.

Таблица 1  Реакция  органов  на  раздражение  вегетативных  нервов

 Средства,  действующие  в  области  холинергических  синапсов

(холинергические  средства)

В холинергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством медиатора ацетилхолина.

Лекарственные  вещества могут  воздействовать на разные звенья передачи нервных импульсов в синапсах:

- усиливать или тормозить образование и выделение медиатора;

- действовать на фермент, инактивирующий медиатор;

- взаимодействовать с холинорецепторами (Рис.9).

Холинорецепторы различных тканей и органов неоднородны и отличаются друг от друга чувствительностью к различным веществам. Холинорецепторы клеток исполнительных органов (желудок, кишечник, сердце, бронхи и т.д.), иннервируемых постганглионарными холинергическими нервами, избирательно чувствительны к яду грибов – мускарину. Поэтому их называют М-холинорецепторами (мускариночувствительными). Холинорецепторы, расположенные в ганглиях симпатических и парасимпатических нервов, в скелетной мускулатуре, в мозговом слое надпочечников, в  синокаротидной  зоне, избирательно чувствительны  к  алкалоиду  табака – никотину, поэтому их называют Н-холинорецепторами (никотиночувствительными). (Рис.10).

Рис. 10   Схема локализации  холинорецепторов в организме

В зависимости  от характера влияния  на холинорецепторы  средства, действующие в области холинергических  синапсов, делятся  на  две  основные  группы:

1. стимулирующие (возбуждающие) холинорецепторы (агонисты  холинорецепторов) – холиномиметики;
2. блокирующие (угнетающие) эти рецепторы (антагонисты  холинорецепторов) – холиноблокаторы.

Холиностимулирующие  средства

М - холиномиметики

ЛС  этой  группы оказывают прямое стимулирующее влияние на М- холинорецепторы, расположенные у окончаний постганглионарных парасимпатических нервных волокон. В результате они воспроизводят эффекты ацетилхолина, связанные с возбуждением парасимпатической иннервации: фармакологические эффекты:

1. сужение  зрачка (миоз), спазм  аккомодации (глаз  устанавливается на ближнее видение),
2. сужение бронхов,
3. обильное слюноотделение, повышение секреции бронхиальных, пищеварительных и потовых желез,
4. увеличение моторики желудочно-кишечного тракта,
5. повышение тонуса  мочевого  пузыря
6. брадикардия.

Рис. 11  Действие холиномиметиков на глаз

(Количеством стрелок обозначена интенсивность оттока внутриглазной жидкости)

Пилокарпин – алкалоид  растительного  происхождения.  Получен  синтетически, выпускается в виде пилокарпина гидрохлорида. Его эффект – снижение внутриглазного давления, используется  для лечения глаукомы (повышенное внутриглазное давление до 50-70мм рт. ст.). Использование пилокарпина вызывает сужение зрачка вследствие сокращения круговой мышцы радужки, облегчает отток жидкости из передней камеры глаза в заднюю за счет сокращения цилиарной мышцы. Одновременно развивается спазм  аккомодации (увеличивается  кривизна  хрусталика). (Рис.11).

Применяется  пилокарпин  только  местно, т.к. является  довольно токсичным.

Показания к применению

при глаукоме, при атрофии зрительного нерва, для улучшения трофики глаза и др. Оказывает незначительное раздражающее действие. Входит  в  состав комбинированных  глазных капель «Фотил», «Пилотим».

Н - холиномиметики

Чувствительность Н-холинорецепторов разной локализации к химическим веществам неодинакова  из-за различий  их  структуры.

Н-холиномиметики (цититон, лобелин) возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидных клубочков, что приводит  к  рефлекторной  стимуляции  дыхательного  и  сосудодвигательного центров.

Фармакологические эффекты:

Происходит учащение и углубление дыхания. Одновременное возбуждение синаптических узлов и надпочечников приводит к усилению выброса адреналина и повышению артериального давления.

Цититон и Лобелина гидрохлорид являются стимуляторами дыхания рефлекторного действия и могут использоваться  при  рефлекторной остановке дыхания (отравлениях угарным газом, утоплении, удушении, электротравмах  и  др.), при  асфиксии  новорожденных.

Более широко эти вещества используют для лечения табакокурения. В составе таблеток  Табекс (цитизин)  применяют  для  облегчения  отвыкания от курения. С этой целью используется также малые дозы никотина (жевательные резинки Никоретте, пластырь Никотинелл). Эти лекарственные  средства  снижают  физическую  зависимость  от  никотина.

Алкалоид табака – никотин также является Н-холиномиметиком, но как ЛС не используется. Проникает в организм при курении табака и оказывает разнообразное действие. Никотин  влияет  как на периферические, так и  на центральные Н-холинорецепторы, причем обладает двухфазным действием: первая стадия – возбуждение – сменяется угнетающим эффектом. Постоянным  эффектом никотина является его сосудосуживающее действие, связанное с тем, что никотин стимулирует Н-холинорецепторы симпатических ганглиев, хромафинных клеток надпочечников  и синокаротидной   зоны,  стимулирует выделение адреналина и рефлекторно возбуждает сосудодвигательный центр. В связи с этим никотин повышает артериальное давление и способствует  развитию  гипертонической  болезни. Тяжелое  заболевание сосудов нижних конечностей – облитерирующий эндартериит – встречается почти исключительно у курильщиков. Никотин суживает сосуды сердца и способствует развитию стенокардии, инфаркта миокарда, тахикардии. Серьезные изменения  наблюдаются   со  стороны  ЦНС. Проявляет  никотин  и  канцерогенное  действие.

М, Н - холиномиметики

Эти вещества  одновременно стимулируют  М- и  Н-холинорецепторы и прямо или косвенно влияют  на  исполнительные  органы.  Различают  М, Н-холиномиметики прямого и непрямого  действия.

К ЛС прямого действия относятся Ацетилхолин и Карбахолин (карбахол). Они непосредственно стимулируют постсинаптические рецепторы. В качестве лекарственного  средства  ацетилхолин  практически  не применяют, т.к. он  действует  кратковременно (несколько минут). Его  используют  в  экспериментальной   фармакологии.

В медицинской  практике иногда применяют  аналог   ацетилхолина – Карбахолин при глаукоме  в  виде  глазных  капель. Он  отличается  от ацетилхолина  большей  стойкостью  и  действует   более  продолжительно (до 1-1,5 часов), т.к.  не  гидролизуется   ацетилхолинэстеразой.

Антихолинэстеразные   средства

(М, Н - холиномиметики  непрямого  действия)

Механизм действия. Ингибируют активность фермента ацетилхолинэстеразы и усиливают  влияние  ацетилхолина на М- и  Н-холинорецепторы.

Фармакологические эффекты 

7. сужение  зрачка (миоз), спазм  аккомодации (глаз  устанавливается на ближнее видение),
8. сужение бронхов,
9. обильное слюноотделение, повышение секреции бронхиальных, пищеварительных и потовых желез,
10. увеличение моторики желудочно-кишечного тракта,
11. повышение тонуса  мочевого  пузыря
12. брадикардия и падении артериального давления.

Н-холиномиметическое  действие  проявляется  в стимуляции  нервно-мышечной  проводимости.

В малых дозах  антихолинэстеразные  средства  стимулируют  ЦНС,  а  в  больших – угнетают.

Третичные амины (физостигмин, галантамин) проникают через биологические мембраны, в том числе через ГЭБ, и оказывают выраженное влияние на ЦНС. Четвертичные  аммониевые производные (прозерин, пиридостигмин, дистигмин) трудно проникают через ГЭБ.

Ингибирование  ацетилхолинэстеразы  осуществляется  за счёт взаимодействия веществ с теми  же  участками  фермента, с которыми  связывается ацетилхолин. Эта связь может быть обратимой  и  необратимой.

Неостигмин (прозерин) – синтетическое  ЛС, является четвертичным аммониевым соединением, не проникает через ГЭБ и оказывает преимущественное действие в периферических тканях. Применяется при миастении, мышечной дистрофии, параличах, двигательных  нарушениях, связанных с невритами, полиневритами, остаточных  явлениях после  травм головного мозга, полиомиелита, менингита, энцефалита, а также при  атонии  кишечника и мочевого пузыря, слабой родовой деятельности. Прозерин является антагонистом  М-холиноблокаторов и курареподобных средств с антидеполяризующим типом действия. Противопоказан при эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии, атеросклерозе, беременности.

Галантамин (нивалин) – алкалоид, содержащийся в клубнях подснежников. Выпускается в виде  галантамина гидробромида. Является третичным амином, проникает через ГЭБ и  обладает  центральной  активностью. Аналогичными  свойствами  обладает  Физостигмин (физостигмина салицилат).

Применяется при полиневритах, нарушениях мозгового кровообращения, полиомиелите, детском церебральном параличе, деменции (нарушении памяти), при  миастении, атонии  внутренних  органов.

Дистигмина бромид (убретид), Пиридостигмина  бромид (калимин) – синтетические ЛС, обратимо  ингибируют  ацетилхолинэстеразу. Применяются при атонии кишечника  и  мочевого  пузыря, миастении, параличе  поперечно - полосатых  мышц.

За счёт фосфорилирования ацетилхолинэстеразы осуществляется необратимое угнетение  её активности на длительный срок. Таким действием обладают фосфорорганические соединения (ФОС), из  которых медицинское применение в  лечении глаукомы приобрели Фосфакол и Армин в виде  глазных  капель.

Но  к ФОС  относится также  большая группа инсектицидов, применяемых  для  уничтожения насекомых (хлорофос, карбофос, дихлофос и др.), а также используемые в сельском хозяйстве фунгициды, гербициды и др.

При их применении часто возникают отравления, имеющие следующие симптомы: миоз (сужение зрачка), слюнотечение, потоотделение, рвота, бронхоспазм, понос. Могут возникнуть судороги, психомоторное возбуждение, кома и остановка дыхания. При острых  отравлениях ФОС прежде всего необходимо удалить отравляющее вещество с места введения, кожные покровы промыть 3-5 % раствором натрия гидрокарбоната. При попадании ФОС внутрь – промыть желудок, дать слабительные и адсорбирующие средства. Если ФОС поступили в кровь, то проводят  форсированный  диурез, гемосорбцию, гемодиализ.

В качестве функциональных антагонистов при отравлении ФОС используют М-холиноблокаторы (атропин и др.), а также реактиваторы холинэстеразы – дипироксим и изонитрозин. Они связываются с ФОС, разрушают фосфорно-энзимную связь и восстанавливают активность фермента. Эти  ЛС  эффективны   лишь  в  первые  часы  после  отравления.

                                         Холиноблокирующие  средства

Холиноблокирующими или антихолинергическими средствами  называют вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами.  Блокируя  рецепторы,  они  действуют  противоположно  ацетилхолину.

М - холиноблокаторы

 Лекарственные  средства  этой  группы   блокируют   М - холинорецепторы  и  препятствуют взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина. При этом устраняется (блокируется) парасимпатическая иннервация органов и возникают соответствующие фармакологические эффекты:

1. снижение секреции слюнных, потовых, бронхиальных, пищеварительных желез,
2. расширение бронхов,
3. снижение тонуса гладких мышц и  перистальтики  внутренних органов, тахикардия и усиление сердечных сокращений;
4. расширение зрачка (мидриаз), паралич аккомодации (зрение устанавливается на дальнее видение),  повышение  внутриглазного  давления.

Неселективные  М - холиноблокаторы

Они  влияют  на периферические и центральные М-холинорецепторы. Среди  них  выделяют  растительные  и  синтетические  лекарственные  средства.

Атропин – алкалоид ряда  растений  из  семейства пасленовых: красавка, дурман, белена и  др. Выпускается  в виде атропина сульфата.  Является  рацематом, представляет собой смесь L- и Д-изомеров  гиосциамина. Получают  также  синтетическим  путём. Вызывает все вышеперечисленные эффекты. Особенно выражены у атропина спазмолитические свойства, влияние на  глаз, секрецию желез, проводящую систему сердца. В больших дозах атропин стимулирует кору головного мозга и может  вызвать  двигательное и  речевое  беспокойство.

 Применяют атропин при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при спазмах кишечника и мочевых путей, при  бронхиальной  астме, при брадикардии и атриовентрикулярной  блокаде сердца, при  повышенной  потливости, для  снижения  слюнотечения при болезни Паркинсона, для премедикации перед наркозом  в связи  с  его способностью подавлять секрецию слюнных и бронхиальных желез, при отравлении  М-холиномиметиками и антихолинэстеразными  средствами.

В глазной практике атропин  применяется  для расширения  зрачка  с  диагностической целью и  при  острых воспалительных заболеваниях и травмах глаз. Максимальное расширение зрачка наступает через  30-40 минут  и  длится 7-10 дней. Менее продолжительно действуют атропиноподобные  лекарственные  средства  Гоматропин (15-20 часов)  и  Тропикамид (2-6 часов).

Нежелательные эффекты атропина связаны с его М-холиноблокирующим действием: сухость полости рта, кожи, нарушение зрения, тахикардия, изменение тембра голоса, нарушение мочеотделения, запор. Уменьшение  потоотделения  может привести  к  повышению  температуры  тела.

Противопоказаны атропин и М-холиноблокаторы при глаукоме, повышенной чувствительности  к ним, при  лихорадке, в   жаркое  время   года (из-за   возможности  «теплового  удара»).

При отравлении атропином отмечаются сухость слизистой полости рта, носоглотки, нарушение глотания, речи; сухость и гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела, расширение зрачков, фотофобия (светобоязнь). Характерны  двигательное и речевое возбуждение, бред, галлюцинации.

Отравление возникает при  передозировке  ЛС  или при  поедании частей растения, содержащего  алкалоиды. Помощь при  остром  отравлении заключается в промывании желудка, использовании солевых слабительных, активированного угля, диуретиков. При выраженном  возбуждении используют   диазепам  и  другие средства, угнетающие ЦНС. Вводят также функциональные антагонисты из группы антихолинэстеразных средств – физостигмина салицилат.

Из  ЛС, содержащих атропин, используют также  препараты красавки (белладонны), получаемые  из  листьев  и  травы  этого  растения. Настойку красавки, таблетки «Бекарбон», «Бесалол», «Бепасал», «Беллалгин», «Белластезин» применяют при  спазматических  болях  желудочно-кишечного тракта. Экстракт красавки входит в состав свечей «Бетиол», «Анузол», применяемых при геморрое и трещинах заднего прохода. Таблетки  «Беллатаминал», «Белласпон», содержащие сумму алкалоидов красавки, применяют при повышенной раздражительности, неврозах  и  др.

Скополамин (гиосцин)  является  атропиноподобным   алкалоидом тех же растений. Обладает выраженными М-холиноблокирующими свойствами, оказывает более сильное действие на глаз и  секрецию желез. В отличие от  атропина  угнетает ЦНС,  вызывает  успокоение  и  сонливость, действует на экстрапирамидную систему и вестибулярный аппарат. Выпускается  в виде скополамина гидробромида.

Применяется по тем же показаниям, что и атропин, а также при морской и воздушной болезни (входит в состав таблеток «Аэрон»). Противорвотным  действием  при  укачивании обладают  также  Авиа-море,  Локомотив.

Платифиллин – алкалоид крестовника. Используется в виде соли  гидротартрата. Оказывает более выраженное периферическое спазмолитическое действие. Применяют главным образом при спазмах  желудка, кишечника, желчных  путей, мочеточников.

Метоциний йодид (метацин) – синтетический М-холиноблокатор. Плохо проникает через гематоэнцефалический  барьер, на ЦНС не влияет. По влиянию на  бронхиальную мускулатуру  более активен, чем атропин, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Расслабляет мускулатуру пищевода, кишечника, желудка, но оказывает значительно меньшее  мидриатическое  действие,  чем  атропин.

Применяют метацин при спазмах гладкомышечных органов. Эффективен при  купировании  почечных  и  печеночных  колик. Нежелательные  побочные  эффекты  проявляются  реже.

Селективные  М - холиноблокаторы

Пирензепин (гастрозепин, гастрил) избирательно блокирует М1-холинорецепторы желудка и подавляет секрецию соляной кислоты. Применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной  кишки, гиперацидных  гастритах. Нежелательные побочные  эффекты  проявляются редко: сухость во  рту, диспепсические явления, легкое нарушение аккомодации.  Противопоказан  при  глаукоме.

Ипратропий бромид (атровент), Тиотропий бромид (спирива) – блокируют М-холинорецепторы бронхов, оказывают бронхолитическое  действие, уменьшают  секрецию желез. Применяют при бронхиальной астме. Ипратропий входит  в  состав  комбинированных  аэрозолей  «Беродуал», «Комбивент». Нежелательные побочные  эффекты: сухость  во  рту,  повышение  вязкости  мокроты,  аллергические  реакции.

Н - холиноблокаторы

К этой группе относятся ганглиоблокирующие средства и блокаторы нервно-мышечных синапсов.

Ганглиоблокаторы

Эти вещества блокируют Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, мозгового вещества надпочечников, синокаротидной зоны. При этом блокируются Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатических  нервов одновременно. Из-за угнетения симпатических ганглиев нарушается передача импульсов к кровеносным сосудам, в  результате чего сосуды расширяются, снижается артериальное и венозное давление. Расширение периферических сосудов ведет к улучшению кровообращения  в  них. При блокаде парасимпатических ганглиев снижается секреция желез (потовых, слюнных, пищеварительных), расслабляется мускулатура бронхов, тормозится моторика пищеварительного  тракта.

Гексаметоний (бензогексоний) является четвертичным аммониевым  соединением, обладает сильной ганглиоблокирующей  активностью. Более активен  при парентеральном  введении. Применяется  при  спазмах периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно и др.), для управляемой  гипотензии во  время  операций, при отеке  легких, мозга (на фоне повышенного АД), реже – при язвенной  болезни желудка, бронхиальной астме, спазмах кишечника и др., гипертонической  болезни.

При введении  гексаметония и других ганглиоблокаторов возможно развитие ортостатического  коллапса. Для его предупреждения больным рекомендуется в течение 1-2 часов после инъекции ганглиоблокатора  находится в положении лежа. При явлениях коллапса следует ввести  α-адреномиметические  средства.

При  применении  бензогексония возможны  также общая слабость, головокружение, сухость во рту,  тахикардия,  расширение  зрачков, угнетение  дыхания, запор, нарушение  мочеиспускания.

Противопоказано  ЛС при  гипотензии, при  инфаркте миокарда в острой стадии, при  поражении почек и печени, при тромбозах, дегенеративных изменениях в ЦНС. Осторожность  нужна  при  назначениях  лицам  пожилого  возраста.

Трепирия йодид (гигроний) и Триметафан (арфонад) оказывают кратковременное ганглиоблокирующее действие. Применяются для управляемой гипотензии и для купирования гипертонических  кризов. Вводят  их  в  вену  капельно.

В  настоящее  время  ганглиоблокаторы  применяются  редко.

Миорелаксанты (от греч. – mys – мышцы, лат. – relaxio – ослабление)  (курареподобные   средства)

ЛС этой группы избирательно блокируют Н-холинорецепторы в нервно-мышечных синапсах и вызывают расслабление скелетных мышц. Их называют курареподобными  средствами  по названию  стрельного  яда «кураре», использовавшегося  индейцами  во  время  охоты  для  обездвиживания  животных.

По механизму действия различают две группы миорелаксантов: недеполяризующие (антидеполяризующие)  и   деполяризующие.

Большинство  ЛС – антидеполяризующие. Они взаимодействуют с Н-холинорецепторами постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов и препятствуют деполяризующему действию ацетилхолина. Их антагонистами являются антихолинэстеразные средства (неостигмин, галантамин): угнетая в соответствующих дозах    активность холинэстеразы, они способствуют накоплению в области синапсов ацетилхолина, с повышением  концентрации которого ослабляется взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливается нервно-мышечная проводимость. К ним относятся Тубокурарина хлорид, Диплацин, Панкурония бромид (павулон), Пипекурония бромид (ардуан) и  др. Эти  ЛС  применяют  для расслабления мускулатуры  во время  операции, при  интубации  трахеи, при  репозиции  костных  отломков,  при  судорогах, столбняке,  для  вправления  вывихов.

Курареподобные  средства расслабляют мышцы  в определенной последовательности: сначала расслабляются  мышцы  лица и шеи, затем конечностей и туловища, в последнюю очередь – межреберная  мускулатура и  диафрагма, что  сопровождается  остановкой  дыхания.

Другая группа ЛС – деполяризующие миорелаксанты. Они вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, при этом происходит реполяризация и последующие импульсы не проходят. ЛС этой группы относительно быстро гидролизуются холинэстеразой и при однократном введении оказывают кратковременное действие. Они не имеют антагонистов. Таким ЛС является Суксаметония хлорид (дитилин, листенон).  Его вводят   в вену. Он быстро и кратковременно расслабляет скелетную мускулатуру. Для более  длительного расслабления мышц необходимо повторное введение ЛС.

При  применении  миорелаксантов  обеих  групп,  как  правило,  развивается  паралич дыхательных  мышц,  поэтому  их  использование  разрешается  только  при  наличии  условий  для проведения  искусственного  дыхания.

 Из нежелательных побочных эффектов иногда отмечаются понижение артериального давления и бронхоспазм. Противопоказаны при миастении, с осторожностью необходимо использовать при нарушении  функции  почек  и печени, а  также  в   старческом   возрасте.

М, Н - холиноблокаторы

Эти ЛС оказывают периферическое и центральное М- холиноблокирующее  действие. Центральное  действие  способствует снижению или устранению двигательных  нарушений (тремор, ригидность), связанных  с поражением  экстрапирамидной  системы. Широкое применение получил Тригексифенидил (циклодол, паркопан) при лечении болезни Паркинсона. При применении ЛС могут возникнуть побочные явления: сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение пульса, головокружение. ЛС противопоказано  при  глаукоме,  заболеваниях  сердца,  пожилым  людям.

Аналогичным  действием  обладают  Бипериден (акинетон),  Дексетимид (тремблекс).

Формы выпуска и способы применения ЛС

Теоретическое занятие

Тема: Адренергические средства.

К экзамену:

1. α-адреномиметические средства. Β-адреномиметические средства.  

Фармакологические эффекты. Применение.

2. Симпатолитические средства. Β-адреноблокирующие средства.

Фармакологические эффекты. Применение, побочные эффекты.

3. Анаприлин. Действие и применение.
4. Комбинированные препараты резерпина. Действие и применение.
5. Норадреналин. Действие и применение.

Выписать в рецепте:

1. 10 ампул, содержащих по 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Назначить по 1 мл под кожу ежедневно
2. 10 ампул, содержащих по 1 мл 0,1% раствора мезатона.

              Назначить в мышуц по 1 мл при коллапсе.

Конспект лекции

Средства,  действующие  в  области  адренергических  синапсов  (адренергические  средства)

Адренергические синапсы находятся в окончаниях симпатических нервов. Передача нервных импульсов в них осуществляется с помощью медиаторов катехоламинов (Катехоламины — физиологически активные вещества, выполняющие роль химических посредников и «управляющих» молекул (медиаторов и нейрогормонов) в межклеточных взаимодействиях у животных и человека, в том числе в их мозге; производные пирокатехина. К катехоламинам относятся, в частности, такие нейромедиаторы, как адреналин, норадреналин, дофамин (допамин). Адреналин часто, особенно в западной литературе, называют «эпинефрин» (то есть «вещество надпочечников»). Соответственно, норадреналин часто называют «норэпинефрин»): норадреналина, адреналина. Основным медиатором является норадреналин, который синтезируется в  теле нейрона и  депонируется в везикулах (гранулах) пресинаптической мембраны. Затем под влиянием пришедшего нервного импульса норадреналин высвобождается из нервного окончания и взаимодействует с адренорецепторами постсинаптической мембраны, что сопровождается развитием специфических фармакологических эффектов. Это действие кратковременно: несколько секунд. Инактивация медиатора осуществляется путем обратного захвата из синаптической щели нервным окончанием и с помощью ферментов моноаминооксидазы (МАО)  и катехол-орто-метилтрансферазы (КОМТ). (Рис. 12).

МАО – моноаминоксидаза; КОМТ – катехол-О-метилтрансфераза;

ПреАР – пресинаптические адренорецепторы; Эф – эффекторная клетка.

Рис. 12   Адренергический синапс (схема)

Различают  α- и β-адренорецепторы. Они находятся в одних и тех же органах, но в каждом преобладает  один  из этих типов рецепторов.  В свою очередь они подразделяются на

• α1 – (сосуды, глаза)
• α2-адренорецепторы (ЦНС),
• β1- (сердце)  
• β2-адренорецепторы (бронхи, сосуды, матка, печень).

При  возбуждении α1-адренорецепторов  отмечаются  сужение  сосудов  кожи,  слизистых оболочек, что способствует уменьшению воспалительных явлений, снижению набухания и секреции слизистой  и  внутренних  органов,  расположенных  в  брюшной полости, при  этом повышается  тонус, артериальное  и  венозное  давление, расширяются  зрачки.

При возбуждении α2-адренорецепторов ЦНС (клонидин) понижается возбудимость сосудодвигательного  центра, снижается  тонус  сосудов  и  падает  артериальное  давление.

При возбуждении β1-адренорецепторов повышается скорость проведения импульсов в миокарде, увеличивается  сила и частота сердечных сокращений. При возбуждении β2-адренорецепторов расслабляются гладкие мышцы бронхов, кишечника, желчных ходов и матки, расширяются сосуды  скелетных  мышц,  легких, сердца и мозга, усиливается  гликогенолиз (образование  глюкозы  из  гликогена)  в  печени  и мышцах.

Адренергические  средства  могут  влиять на  синтез, депонирование  и  высвобождение медиаторов;  взаимодействовать  непосредственно  с  адренорецепторами;  тормозить  инактивацию  и обратный  захват  медиатора.

Адреномиметические  средства

α - адреномиметики

Лекарственные средства  этой группы  оказывают  прямое возбуждающее  действие на α1- и α2-адренорецепторы. Преимущественным действием на α1- адренорецепторы обладает Фенилэфрин (мезатон), мало влияет на β- адренорецепторы сердца. Вызывает сужение артериол и повышение артериального давления. В  отличие  от  адреналина и норадреналина мезатон не является катехоламином и мало подвержен действию фермента КОМТ, он более стоек, оказывает более длительный  эффект. ЛС  вызывает  расширение  зрачка  и может понизить внутриглазное давление  при  открытоугольных  формах глаукомы. Применяют  мезатон  для  повышения артериального  давления при коллапсе и гипотезии, при ринитах, коньюнктивитах,  для  расширения  зрачка. Противопоказан  при  гипертонической  болезни, атеросклерозе, спазмах  сосудов.

Мидодрин (гутрон) – периферический α1-адреномиметик. Повышает  уровень  артериального  давления  путем  повышения  тонуса  артериол.  Применяется  при  гипотензии,  нарушениях  регуляции  кровообращения. Противопоказан  при  гипертензии,  феохромоцитоме, тяжелой  почечной  недостаточности, глаукоме.

Нафазолин (нафтизин, санорин) является α1,α2-адреномиметиком, оказывает  длительный  сосудосуживающий   эффект. При  нанесении  на слизистые оболочки  оказывает противовоспалительное (противоотечное) действие. При ринитах облегчает носовое дыхание. Нафазолин назначают только  местно  при насморке. Для  общего действия на организм не используется в связи с его высокой токсичностью (угнетает ЦНС). При применении  возможно  явление  тахифилаксии.

Ксилометазолин (галазолин, ксимелин, длянос) действует аналогично нафазолину. Применяют  его  местно  при  острых  ринитах. Оказывает  некоторое  раздражающее  действие.

В  виде  капель в  нос  и  спрея выпускается  Оксиметазолин (назол),  Тетризолин (тизин).

Клонидин (клофелин) – α2-адреномиметик центрального действия. Он стимулирует пресинаптические α2-адренорецепторы ЦНС, следствием которого является уменьшение симпатической импульсации к сосудам и сердцу, приводящее к снижению сердечного выброса, общего периферического сопротивления и падению АД.  Применяется при артериальной гипертензии.

β - адреномиметики

Лекарственные  средства  этой группы  оказывают  прямое возбуждающее  действие на β1- и β2-адренорецепторы. Стимуляция  β1-адренорецепторов, расположенных  в миокарде, усиливает  и  учащает сердечные сокращения, повышает возбудимость, облегчает проводимость, увеличивает потреблениие кислорода миокардом. В связи с возбуждением β2-адренорецепторов появляется бронхорасширяющее действие, уменьшение  отека  в  слизистой бронхов, понижается тонус беременной матки (токолитическое действие), расширяются сосуды головного мозга, сердца, скелетных  мышц  и  печени, несколько  снижается  артериальное  давление.

Изопреналина сульфат (изадрин, новодрин) – первый представитель группы β-адреномиметиков. Является неселективным, его действие  распространяется одновременно  на  β1- и β2-адренорецепторы. Основное  применение изопреналина – купирование и предупреждение приступов бронхиальной астмы (ингаляционно в виде аэрозолей), а также нарушение атриовентрикулярной проводимости (сублингвально). Применяют  также  при  некоторых формах  кардиогенного  шока.

Нежелательные  эффекты: тахикардия, различные  аритмии, тремор, сухость  во  рту. Осторожно  назначают  при  стенокардии.

β1 - адреномиметики

Добутамин (добужект, добутрекс) избирательно  стимулирует β1- адренорецепторы  миокарда и  оказывает положительное  инотропное  действие (усиление систолы). Применяют  при  кардиогенном шоке, после операции на сердце, сердечной  недостаточности. Нежелательные  эффекты: тахикардия, экстрасистолия, повышение  артериального  давления, тошнота, головная  боль.

β2 - адреномиметики

К ним относятся ЛС с преимущественным  влиянием  на β2- адренорецепторы. Они  более избирательно действуют на бронхи, не вызывают выраженной тахикардии  и  снижения  артериального  давления. При длительном  применении селективность снижается.

Орципреналина сульфат (алупент, астмопент) оказывает  более продолжительное бронходилатирующее действие, чем изопреналин. Обладает относительной селективностью. После ингаляции орципреналина эффект продолжается до 4-5 часов. Основные показания к применению: бронхиальная астма, астматические бронхиты, эмфизема легких. Назначают в виде ингаляций, под кожу, в  мышцу. Возможные  нежелательные  эффекты  такие  же, как  и  для  изопреналина.

Сальбутамол (вентолин, сальбувент, сальгим, сальтос) применяют для купирования и предупреждения приступов  бронхиальной  астмы  в виде аэрозолей. Длительность действия – 4-6 часов. В лечебных дозах обычно не вызывает тахикардии и изменений артериального давления. Оказывает также токолитическое  действие.

Фенотерол (беротек) применяют в виде аэрозолей при бронхиальной астме, ингаляции производят  с промежутками  в 5 часов. Под  названием  Партусистен  применяется  при  угрозе  выкидыша.

Аналогичным  действием  обладает  Гексапреналин (ипрадол), а его  ЛС Гинипрал  обладает  токолитическим  действием.

Лекарственные средства Кленбутерол (контраспазмин, спиропент), Формотерол (форадил), Сальметерол (серевент)  оказывают  более  длительное  бронхорасширяющее  действие – до 10-12 часов. Применяются  для  поддерживающей  терапии  и  с  целью  профилактики  бронхоспазма.  

Нежелательные  эффекты  проявляются  в  виде  головной  боли,  возбуждении, тахикардии, треморе.

α, β - адреномиметики

Лекарственные  вещества  этой  группы  возбуждают  все  типы  адренорецепторов. Различают  α, β-адреномиметики  прямого и непрямого (симпатомиметики) действия. К ЛС прямого  действия  относятся  норэпинефрин  и  эпинефрин.

Норэпинефрин (норадреналин)   соответствует  естественному медиатору. Выпускается в виде норадреналина гидротартрата. Его действие связано с преимущественным влиянием на α1-адренорецепторы, с чем связано сужение сосудов и повышение артериального давления. Кардиотоническое действие норадреналина, связанное с его стимулирующим влиянием на β1-адренорецепторы сердца, маскируется рефлекторной брадикардией за счет повышения тонуса блуждающего нерва.

Применяют норадреналин при многих состояниях, сопровождающихся острым снижением артериального давления. При  введении  внутрь  легко разрушается, а при подкожном и внутримышечном введении вызывает  сильный  местный  спазм   сосудов, что  может  привести к некрозу  ткани. В вену  вводят  капельно, т.к. в  организме  быстро  инактивируется.

Побочные эффекты  при  применении  норадреналина  наблюдаются редко. Возможны аритмии, головная  боль, нарушение  дыхания.

Эпинефрин (адреналин) получают синтетическим путем. Выпускается  в виде адреналина гидрохлорида и адреналина гидротартрата. Адреналин оказывает  прямое стимулирующее влияние на  α- и β-адренорецепторы. Стимуляция α1-адренорецепторов  сосудов  приводит  к  их  сужению (сосуды  внутренних органов, кожи), а  активация β2-адренорецепторов вызывает расширение сосудов скелетных мышц, при  этом  общее  периферическое сопротивление сосудов может значительно снижаться. Тем не менее, среднее артериальное давление вследствие увеличения систолического давления повышается. В  больших  дозах преобладает влияние адреналина на  α1-адренорецепторы  сосудов  и   повышается  общее  периферическое  сопротивление. Затем прессорное действие адреналина обычно сменяется небольшой гипотензией, что связано с более длительным возбуждением  β2-адренорецепторв сосудов.      

Стимулируя β1-адренорецепторы сердца, адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений и в связи с этим – ударный и минутный выброс крови, но при этом увеличивается потребление  миокардом  кислорода – кардиотоническое действие.

Адреналин вызывает расслабление мускулатуры бронхов и устраняет бронхоспазм, снижает тонус и моторику  желудочно-кишечного тракта, расширяет  зрачки и  снижает внутриглазное давление. Под влиянием адреналина усиливается  гликогенолиз (повышается  сахар  в крови) и  липолиз (увеличивается  в плазме крови  содержание липидов). Адреналин  улучшает  функциональную  способность   скелетных  мышц, особенно  при  их  утомлении.

На ЦНС  адреналин  в  терапевтических дозах выраженного влияния не оказывает. Однако иногда  могут  наблюдаться  беспокойство, головная   боль, тремор.

Назначают адреналин под кожу, в мышцу и местно, иногда вводят в вену; в случае острой остановки  сердца  –  внутрисердечно. Внутрь адреналин  не назначают, т.к. он   разрушается  в желудочно-кишечном  тракте.

Применяют адреналин при анафилактическом шоке и других аллергических реакциях, при приступах бронхиальной астмы, при  гипогликемической  коме, остановке сердца. Иногда назначают при гипотензии и коллапсе. Как местное сосудосуживающее средство используется  в офтальмологии, отоларингологии  в составе капель и мазей, при капиллярных  кровотечениях, добавляется  к  растворам  местных  анестетиков  для  пролонгирования  их  действия.

Побочные эффекты При  применении  адреналина могут наблюдаться повышение артериального  давления, аритмии, боли  в  области  сердца, гипергликемия.

Адреналин противопоказан при гипертензии, выраженном атеросклерозе, сахарном  диабете, тиреотоксикозе, ИБС, беременности.

К α-β-адреномиметикам непрямого действия (симпатомиметикам) относится  Эфедрин. Это  алкалоид, содержащийся  в  различных видах эфедры. Получают из растительного сырья и синтетическим путем. Выпускается в виде эфедрина гидрохлорида. По химическому строению и фармакологическим  эффектам  эфедрин  сходен  с  адреналином, но отличается по механизму действия: он стимулирует выброс медиатора и угнетает его обратный захват на уровне пресинаптической мембраны, поэтому  активность  эфедрина  зависит от запасов медиатора. При частом  введении  возникает  тахифилаксия,  которая  обусловлена  истощением  запасов  медиатора. От  адреналина  эфедрин  также  отличается  большей  стойкостью  и  продолжительностью  действия.

По фармакологическим  свойствам  эфедрин близок к адреналину. Фарм. эффекты: вызывает сужение сосудов, повышение артериального давления, расширение бронхов, повышение сахара в крови, расширение зрачка (не влияя на внутриглазное давление). По активности эфедрин значительно уступает адреналину. Эфедрин  оказывает возбуждающее действие на ЦНС, обладает одурманивающим действием, при  отравлении  наркотическими  и  снотворными  средствами  оказывает  пробуждающее  действие.

Применяют эфедрин чаще всего в качестве бронхолитика, при отравлениях наркотиками и снотворными, иногда  при  гипотензии. Назначают внутрь, инъекционно, а  также местно при  ринитах и  для  расширения  зрачка.

ЛС обычно хорошо переносится, иногда  отмечается  легкая  дрожь, сердцебиение, нервное  возбуждение.

Противопоказан при гипертензии, атеросклерозе, органических заболеваниях  сердца, сахарном  диабете, тиреотоксикозе, беременности.

Эфедрин  входит  в  состав  таблеток «Т-федрин», препаратов «Солутан», «Бронхолитин», «Бронхоцин».

Антиадренергические  (адреноблокирующие)  средства

Адреноблокаторы  блокируют  адренорецепторы, препятствуют  действию  на  них медиатора  норадреналина. На  синтез  норадреналина  не  влияют.

α - адреноблокаторы

Механизм действия. Эти  ЛС блокируют  α1- и  α2-адренорецепторы и тормозят передачу возбуждения  в адренергических  синапсах.

Фарм. эффекты. Блокада  α1-адренорецепторов  приводит  к  снижению тонуса  артериальных и венозных сосудов, вызывая  снижение периферического сопротивления сосудов и  артериального давления, улучшение кровоснабжения периферических тканей. Они «извращают» (уменьшают) прессорный эффект  адреналина, поскольку на фоне блокады   α - адренорецепторов проявляется  сосудорасширяющее  действие  адреналина  за  счет  активации    β2-адренорецепторов.

Фентоламин (регитин)  является  неселективным  α-адреноблокатором. Блокирует  одновременно  α1- и  α2-адренорецепторы. Его применяют при расстройствах периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндартериит, начальные стадии  атеросклеротической гангрены), для лечения  трофических  язв конечностей, пролежней, отморожений, простатите, а также при феохромоцитоме (опухоль мозгового вещества надпочечников, которая  продуцирует  большое количество  адреналина, что  ведет  к  значительному  повышению  артериального  давления).

Побочные эффекты. При применении фентоламина возможны головокружение, покраснение кожи, набухание слизистой  оболочки  носа, тахикардия, диспепсия.

ЛС  противопоказано  при  органических  изменениях  сердца  и  сосудов.

Аналогичным  действием  обладает  Пирроксан.

Дигидроэрготамин и дигидроэрготоксин (редергин)  – полусинтетические ЛС  дигидрированных  алкалоидов  спорыньи, которые отличаются  от  естественных  отсутствием стимулирующего влияния на миометрий. Обладают  сильными  α-адреноблокирующими  свойствами. Они  вызывают понижение артериального давления, расширение артериол и некоторое замедление сердечных сокращений.

 Применяют  дигидрированные алкалоиды  спорыньи  при  гипертензии, спазмах  кровеносных  сосудов.

Дигидроэргокристин  входит  в  состав комбинированных ЛС «Кристепин», «Бринердин», «Норматенс», «Неокристепин», применяемых  для   снижения   артериального  давления.

Празозин (минипресс) обладают избирательным действием на постсинаптические  α1-адренорецепторы. Фарм.эффект - оказывает одновременно артерио- и венорасширяющее действие, ограничивает в связи с этим венозный возврат крови к сердцу и облегчает его работу за  счет уменьшения периферического сопротивления – другими словами, сокращает пре- и постнагрузку на миокард. Основной  эффект  празозина – снижение   артериального давления, связанный главным  образом  с  периферической  вазодилатацией.  В отличие от обычных α-адреноблокаторов при приеме празозина тахикардия, как правило, не возникат.

 Применяют празозин  при  разных  формах  артериальной  гипертензии. Эффективен  при  приеме  внутрь. Первая доза не должна  превышать 0,5 мг. При более высоких начальных дозах возможен ортостатический коллапс с потерей сознания («эффект первой дозы»). Стойкий эффект развивается  постепенно,  через  несколько   недель.

Возможны нежелательные явления: головокружение, бессонница, слабость, тошнота. Противопоказан  при  беременности, детям  до 12  лет.

Аналогичным  селективным  действием  обладают  Доксазозин (кардура), Теразозин (сетегис).

Ницерголин (сермион)  является  производным  спорыньи  и  никотиновой кислоты. Обладает   α2-адреноблокирующей и спазмолитической активностью, расширяет мозговые и периферические сосуды. Применяется  при  нарушениях  мозгового и  периферического кровообращения, при  мигрени, ишемии зрительного нерва. Возможны нежелательные эффекты: гипотензия, головокружение, зуд, диспепсические  явления.

β  -  адреноблокаторы

Механизм действия. ЛС этой группы нарушают проведение нервных импульсов в адренергических  синапсах  за счет угнетения  β-адренорецепторов. Блокада  β1-адренорецепторов, расположенных в миокарде, вызывает ослабление силы и  частоты сердечных сокращений, снижение сократительной способности миокарда и потребности сердца в кислороде, уменьшение сердечного выброса (ударного объема) и падение артериального  давления. (Рис. 12) Угнетение  β2-адренорецепторов может  привести  к  спазму  бронхов, повышению  тонуса  мускулатуры  матки, уменьшению  процессов  гликогенолиза (снижается  уровень  сахара  в  крови).

Некоторые из β-адреноблокаторов (пропранолол, тимолол, атенолол) обладают только блокирующим действием на β-адренорецепторы. Другие же (окспренолол, талинолол, пиндолол) оказывают некоторое стимулирующее действие на рецепторы, т.е. обладают внутренней симпатомиметической  активностью  и  могут  несколько   стимулировать  сердечную   деятельность.

ЛС этой группы широко применяются при различных  сердечно-сосудистых  заболеваниях: ишемической  болезни  сердца,  тахикардиях,  артериальной  гипертензии  и  др.

  β-адреноблокаторы  делятся  на  неселективные (действующие  на β1- и β2-адренорецепторы)  и  кардиоселективные (действующие на β1- адренорецепторы). Но  в больших дозах  и  при  длительном  применении  селективность  снижается.

β1 - β2 -  адреноблокаторы

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) являются широко применяемым лекарственным  средствам. Он  блокирует β1- и β2-адренорецепторы  сердца,  бронхов,  желудочно-кишечного  тракта, матки и  др. Основным  является  его влияние на миокард: снижение сократительной способности, величины  сердечного выброса, потребности миокарда в кислороде. Применяют пропранолол для лечения стенокардии, нарушений сердечного ритма (тахикардиях), артериальной  гипертензии, тиреотоксикозе, глаукоме (снижают  секрецию  внутриглазной  жидкости).

β-адреноблокаторы

Рис. 12   Фармакологические эффекты  β-адреноблокаторов

Побочные эффекты Пропранолол  повышает тонус  бронхов и может  провоцировать  бронхоспазм (за счет блокады   β2-адренорецепторов бронхов), снижает также гликогенолиз и  липолиз, повышает тонус матки, повышает  тонус  периферических  сосудов (симптом  холодных  рук  и  ног).

При применении пропранолола возможны побочные явления: брадикардия, общая слабость, головокружение,  бронхоспазм,  диспепсические  расстройства.

ЛС противопоказано при брадикардии, выраженной сердечной недостаточности, бронхиальной астме, беременности. С осторожностью назначают пропранолол больным  сахарным  диабетом  из-за  опасности  гипогликемии,  болезни  Рейно.

Окспренолол (тразикор) по действию близок к анаприлину, но оказывет менее выраженное влияние на силу и частоту сокращений миокарда. Является  β-адреноблокатором с внутренней симпатомиметической  активностью. Применяется  аналогично  пропранололу.

 К неселективным β-адреноблокаторам  относятся  также  Пиндолол (вискен), Надолол (коргард),  Соталол (соталекс), Тимолол (тимоптик)  и  другие  ЛС.

β1 - адреноблокаторы (кардиоселективные)

Механизм действия. Талинолол (корданум)  избирательно блокирует  β1-адренорецепторы  сердца, уменьшает  силу и  частоту  сердечных  сокращений, проявляет  антиаритмическое действие, снижает  артериальное давление. Почти не влияет на  β2-адренорецепторы бронхов и сосудов, в меньшей степени вызывает  сужение  периферических  сосудов  и  бронхоспам,  не  вызывает  гипогликемии.

Применяется для лечения стенокардии, нарушений сердечного ритма, артериальной  гипертензии.

Возможны нежелательные побочные эффекты: чувство жара,  головокружение,  диспепсия.

Атенолол (атеносан, тенормин, аткардил)  является селективным β1- адреноблокатором, уменьшает возбудимость и сократимость миокарда, оказывает гипотензивный эффект, снижает потребность миокарда  в кислороде. Менее  выражено влияние на  бронхи  и периферические артерии. Показания  к  применению  аналогичны  талинололу.

Кардиоселективными β1-адреноблокаторами являются  также  Метопролол (беталок, эгилок, метокард, сеодол), Небиволол (небилет, небикард), Бисопролол (конкор) и др. Небиволол  обладает  также  сосудорасширяющим  действием.

Прекращать применение  β-адреноблокаторов  следует  постепенно  во  избежание «синдрома отмены».

α-β-адреноблокаторы

Лекарственным средством, блокирующим оба типа адренорецепторов, является  Лабеталол (коретон, трандат). Снижает общее периферическое сопротивление сосудов, обладает достаточно быстрым и выраженным гипотензивным эффектом. Применяют  лабеталол  в  качестве  антигипертензивного средства, в основном  для  купирования  гипертензивных  кризов.

Карведилол (кардивас, таллитон, дилатренд) блокирует  α- и β-адренорецепторы, обладает выраженным антиоксидантным действием. Применяется  при  стенокардии, инфаркте  миокарда, хронической  сердечной  недостаточности, артериальной  гипертензии.

Симпатолитики

Механиз действия Симпатолитики нарушают  передачу возбуждения на уровне  пресинаптической мембраны либо истощая запасы норадреналина в нервных окончаниях, либо предотвращая его высвобождение. Это приводит к уменьшению влияния симпатической нервной системы на кровеносные сосуды и сердце – сосуды расширяются, снижается сила сердечных сокращений и возникает брадикардия. Результатом  этого  является  снижение  артериального  давления.

Угнетение  симпатической (адренергической) иннервации приводит  к  косвенному повышению активности  парасимпатической и преобладанию холинергических эффектов. Побочные эффекты - усилении  перистальтики  желудочно-кишечного тракта, увеличении секреции желез желудка. Резерпин – алкалоид растений рода раувольфия, обладает выраженными  симпатолитическими свойствами. Под влиянием резерпина  происходит  ускорение высвобождения  норадреналина  и  других катехоламинов из везикул нервных окончаний. При применении резерпина постепенно снижается  систолическое и  диастолическое  артериальное давление  при  разных  формах  и  стадиях артериальной гипертензии. Гипотензивный эффект развивается постепенно (на 6-8 сутки) и относительно долго сохраняется  после  прекращения  приема  резерпина.

Резерпин снижает содержание катехоламинов и серотонина в ЦНС, тем самым оказывает седативное  и  слабое антипсихотическое  действие, способствует  наступлению  сна.

При применении резерпина отмечаются нежелательные эффекты: сонливость, депрессия, заложенность носа, спазмы желудка и кишечника, понос, усиление секреции пищеварительных  желез, боли  в   желудке.

В настоящее время резерпин применяется  в составе комбинированных  ЛС  для   лечения  артериальной  гипертензии: «Адельфан», «Трирезид-К», «Кристепин», «Норматенс» и др. Выпускается  лекарственное средство Раунатин, содержащее  сумму  алкалоидов  раувольфии.

Теоретическое занятие № 14

Тема: Средства, влияющие на центральную нервную систему. 

Студент должен знать: 

• классификацию средств, влияющих на центральную нервную систему,
• фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к применению отдельных групп средств,
• Конспект лекции

Основные вопросы темы.

• Класификация.
• Средства для наркоза: понятие о средствах для ингаляционного и неингаляционного наркоза (эфир для наркоза, фторотан, закись азота, гексенал, тиопентал - натрий, натрия оксибутират, кетамин), показания к применению, побочные эффекты.
• Спирт этиловый: резорбтивное действие, острое отравление, алкогольная зависимость, средства ее лечения (тетурам, эспераль).
• Снотворные средства: особенности действия и применения барбитуратов (фенобарбитал, барбамил), бензодиазепинов (темазепам, триазолам, оксазолам, лоразепам), циклопирролонов (зопиклон), фенотиазинов (дипразин, прометазин), показания к применению, побочные эффекты.

Лекарственные  средства,  влияющие  на  ЦНС

Действуют на головной и спинной мозг, применяются для лечения различных заболеваний.

Классификация ЛС, влияющих на ЦНС

1.Средства для наркоза

1.3 Спирт этиловый

2. Снотворные  средства

3.Противосудорожные средства

4. Болеутоляющие (анальгетики)

5. Психотропные средства

1.Средства для наркоза

Наркоз –   обратимый, искусственно вызванный сон с отключением сознания и болевой чувствительности.

Во время наркоза проводятся хирургических  операции.

Официальной датой открытия наркоза считается 1846 год, когда американский стоматолог Уильям Мортон применил для обезболивания операции удаления зуба эфир. Применение его было публично подтверждено во время  операции  с  помощью  маски.

В России сведения об открытии эфирного наркоза появились в начале 1847г. Выдающиеся хирурги  Иноземцев Ф.И. и  Пирогов  И.И. выполнили  первые  операции  под  эфирным  наркозом.

Средства для наркоза оказывают угнетающее влияние на передачу нервных импульсов в синапсах ЦНС. Угнетение  этих  отделов  при  действии  ЛС  происходит  не одновременно: сначала угнетаются более чувствительные, затем менее чувствительные отделы ЦНС. Поэтому  в  действии средств для наркоза  различают стадии, которые сменяют друг  друга  по  мере  увеличения  концентрации  лекарственного  средства.

I стадия–оглушения (анальгезии) (анальгезия – утрата болевой чувствительности (от греч. – an – отрицание, algos – боль).

К концу стадии анальгезии можно проводить некоторые хирургические манипуляции (вскрытие абсцессов, перевязки и  др.) – рауш-наркоз.

II стадия – возбуждения

Проявляется в виде двигательного и речевого возбуждения, неосознанных попыток встать с операционного стола, нарушения ритма дыхания и т.д. Cознание полностью утрачивается, резко повышается  мышечный  тонус. Дыхание и  пульс  учащены, артериальное давление повышено. По И.П. Павлову причиной возбуждения  в  этой стадии является  выключение тормозных  влияний  коры головного  мозга  на  подкорковые  центры -  «бунт  подкорки».

III стадия – хирургического наркоза

Явления  возбуждения  проходят, снижается мышечный  тонус, угнетаются  рефлексы. Жизненно  важные центры  продолговатого  мозга – дыхательный  и  сосудодвигательный продолжают  функционировать.

IV стадия – пробуждения (восстановления)

Наступает после прекращения введения наркотического средства. Функции ЦНС восстанавливаются.

V стадия – паралича (агональная)

В случае передозировки средства для наркоза дыхание становится поверхностным, деятельность межреберных мышц постепенно угасает, нарушается дыхание. Развивается кислородная недостаточность. Смерть от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Средства  для  ингаляционного наркоза

ЛС этой группы (пары летучих жидкостей и газы) вводят в организм путем ингаляций через  специальную  интубационную трубку (интубационный наркоз) или  с  помощью  маски (масочный  наркоз). Основным преимуществом этого вида  наркоза  является  хорошее  управление  глубиной  наркоза (поддержание нужной  концентрации  в крови).

Эфир для наркоза – бесцветная  летучая жидкость с характерным запахом, взрывоопасна и огнеопасна. Обладает раздражающим  действием. Ему свойственна длительная стадия возбуждения (10-20 мин.) и  достаточно тяжелый  выход  из  наркоза, продолжительная  стадия пробуждения – 20-40 мин., иногда посленаркозная рвота, угнетение дыхания, угнетение кровообращения. Для профилактики таких осложнений перед наркозом вводят атропин (устраняет брадикардию, спазм голосовой  щели, секрецию бронхиальных, слюнных желез). Иногда  наблюдается  нарушение  функций  печени  и  почек. В настоящее время  для накоза не используется.

Галотан (фторотан, наркотан) – бесцветная прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом. Неогнеопасен, невзрывоопасен, не обладает раздражающим  действием. По активности в 3-4 раза  превосходит  эфир. Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин.) с очень короткой стадией возбуждения. Пробуждение – через 5-10 мин.

Для действия фторотана характерна брадикардия (для  премедикации  вводят атропин), снижение  артериального  давления (вводят  мезатон), аритмии в связи с повышением чувствительности  миокарда  к  адреналину.

Энфлуран относится, как и фторотан, к фторсодержащим алифатическим соединениям. По действию напоминает  фторотан. Может  вызывать  небольшую  гипотензию  и  угнетение  дыхания.

Азота закись  бесцветный  газ со слабым  специфическим  запахом, не обладает  раздражающим  действием. Выпускается в баллонах серого цвета по 10л. Нежелательных побочных эффектов в используемых  концентрациях не вызывает, главный недостаток – малая наркотическая активность. Во избежание гипоксии тканей в анестезиологии применяют в смеси с кислородом 4:1. При этом наркоз наступает быстро через 1-2 мин., стадия  возбуждения  отсутствует, но не достигается полного расслабления скелетной мускулатуры (поверхностный наркоз), поэтому применяют совместно с миорелаксантами. Пробуждение  наступает  в первые  минуты  после  прекращения  ингаляции.

Применяют  азота  закись также для обезболивания в послеоперационный период, при инфаркте  миокарда  и  других  состояниях, сопровождающихся  сильными  болями.

Средства  для  неингаляционного  наркоза

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, чаще всего внутривенно. Наркоз развивается  быстро  без стадии возбуждения. Вначале выключается сознание, затем  рефлексы  и  мышечный  тонус.

Применяются  для  кратковременных операций  и  для  вводного или  базисного наркоза, после которого переходят  к  основному  наркозу  вдыханием  ингаляционных  средств (комбинированный  наркоз).

Тиопентал-натрий – производное  барбитуровой кислоты. Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием наркотического эффекта. Через минуту после внутривенного введения развивается максимальное действие, которое продолжается 20-30 мин. Нежелательные побочные эффекты проявляются  в  угнетении  дыхания  и  сердечной  деятельности, слюнотечении, бронхоспазмах.

Аналогичным  действием  обладает  Гексенал.

Натрия оксибутират  является  синтетическим аналогом гамма- аминомасляной кислоты. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, повышает устойчивость тканей к гипоксии. Применяют  внутривенно и  внутрь. Длительность  наркоза – 2-4 часа. Обладает низкой наркотической  активностью, поэтому  его  вводят  в  больших  дозах.

Токсичность натрия оксибутирата низкая. При быстром внутривенном введении могут быть судороги. При  передозировке – угнетение  дыхания, при   длительном  применении – гипокалиемия.

Пропанидид (сомбревин) отличается очень быстрым наступлением наркоза (30-40сек). Длительность наркоза  3-5 мин, а  еще через 2-3 мин. восстанавливается сознание. Возможны тахикардия, мышечное  подергивание, потливость, гиперемия  по  ходу  вены.

Кетамина гидрохлорид (калипсол) вводится внутривенно и внутримышечно. При внутривенном введении длительность наркоза – 10-15мин., при  внутримышечном – 30-40 мин.. Вызывает повышение АД, тахикардию, при  выходе из наркоза – психомоторное возбуждение, галлюцинации. Для  премедикации  вводят  диазепам, атропин.

Спирт этиловый

Является наркотическим веществом, оказывающим угнетающее действие на ЦНС. Однако в качестве  средства  для  наркоза использоваться не может, т.к. обладает  малой  наркотической  широтой (максимально возможный диапазон между концентрациями вещества в крови, вызывающим хирургический наркоз и паралич жизненно важных функций) и вызывает  длительную стадию возбуждения (опьянения). Для этой стадии характерны эмоциональное возбуждение, повышение настроения, снижение критического отношения к собственным  поступкам, расстройство  мышления  и  памяти, снижается  работоспособность  и  т.д.

При  увеличении  дозы  спирта  этилового  стадия  возбуждения  сменяется угнетением ЦНС, нарушается координация движений, сознание. Появляются признаки угнетения дыхательного  и  сосудодвигательного центров.

Спирт этиловый легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, в основном в тонком кишечнике  и около 20% – в желудке. Особенно быстро резорбтивное  действие проявляется при приеме натощак. Задерживает  всасывание  спирта наличие в ЖКТ таких пищевых продуктов, как  картофель, мясо, жиры.

Спирт  оказывает  влияние  на пищеварительную систему. Желудочная секреция повышается при  воздействии  алкоголя  в концентрации не свыше 20%. Дальнейшее увеличение концентрации спирта  приводит  к  временному снижению  секреции.

Под влиянием небольших  доз алкоголя  наступает  расширение  сначала поверхностных  сосудов (лицо краснеет), появляется ощущение тепла. С увеличением концентрации спирта в крови расширяются  кровеносные сосуды, особенно  брюшной  полости, увеличивается  теплоотдача. Поэтому лица, находящиеся  в  состоянии  алкогольного  опьянения, замерзают  быстрее, чем  трезвые.

В медицинской  практике резорбтивное действие  спирта этилового используется редко. Иногда  его  применяют  как  противошоковое  средство (учитывая его болеутоляющее действие).

Практическое применение спирт этиловый находит в связи с его противомикробными, вяжущими, раздражающими свойствами. Противомикробное действие спирта обусловлено его способностью вызывать денатурацию (свертывание) белков микроорганизмов и усиливается с повышением концентрации. 95% спирт этиловый применяется для обработки хирургических инструментов, катетеров  и  т.д. Для  обработки  рук  хирурга  и  операционного  поля  чаще используют 70% спирт. Это связано с тем, что спирт более высокой концентрации интенсивно свертывает белок, но на поверхности плохо  проникает  в  кожные поры.

Вяжущее действие 95% спирта используется для лечения ожогов. Спирт этиловый 40% концентрации обладает выраженными раздражающими свойствами и применяется для наложения компрессов  при  воспалительных  заболеваниях  внутренних  органов, мышц, суставов.

Прием  спиртных  напитков  может привести  к  острому отравлению, степень которого  зависит  от концентрации спирта в крови. Опьянение наступает при 1-2г/л, выраженные признаки отравления проявляются при 3-4 г/л. При остром отравлении алкоголем развивается состояние глубокого наркоза, характеризующееся потерей сознания, рефлексов, чувствительности, снижением мышечного тонуса. АД падает, температура тела снижается, дыхание нарушается, кожные покровы становятся  бледными. Смерть  может  наступить от  паралича  дыхательного  центра.

Первая  помощь при  остром  отравлении  этиловым спиртом заключается  в  прекращении  его дальнейшего всасывания в кровь. Для этого промывают желудок, дают солевое слабительное (20-30 г магния сульфата на стакан воды), если больной в сознании, можно вызвать рвоту. Для дезинтоксации вводят внутривенно 40% раствор глюкозы, для устранения ацидоза – 4% раствор натрия гидрокарбоната. При необходимости проводят  искусственное дыхание  или вводят кислород и аналептики (бемегрид, кофеин и др.). Необходимо  согревать больного.

При хроническом отравлении алкоголем (алкоголизме) резко снижается работоспособность, страдает высшая нервная деятельность, интеллект, внимание, память, часто возникают психические заболевания. Возникают серьезные изменения во внутренних органах: хронический гастрит, цирроз печени, дистрофия  сердца, почек  и  другие  заболевания.

Лечение алкоголизма проводят  в стационарах. Основной  задачей  является  прекращение приема спирта и выработка к нему отвращения, отрицательных рефлексов на алкоголь. Одним из наиболее  эффективных  ЛС  является Дисульфирам (тетурам). Он задерживает окисление спирта этилового на уровне ацетальдегида, последний накапливается в организме и вызывает интоксикацию: головную боль, головокружение, сердцебиение, затруднение дыхания, потливость, тошноту, рвоту, чувство  страха. Выпускается дисульфирам продленного действия для имплантации под кожу – Эспераль.

Иногда для выработки отрицательных условных рефлексов используют рвотные средства (апоморфин).

Лечение  необходимо  сочетать  с  психотерапией.

2.Снотворные  средства

Снотворные средства (гипнотики – от греч. hypnos – сон) – вещества различного химического строения, которые при определенных  условиях  способствуют  наступлению  и поддержанию сна, нормализуют  его  показатели (глубину, фазность, длительность).

Сон  является  жизненно важной  потребностью  организма. Механизм сна очень сложен. В изучение его большой вклад внес И.П.Павлов.

Сон не является однородным состоянием и в нем выделяются две фазы, несколько раз (4-5) сменяющие друг друга. Начинается сон фазой «медленного» сна, для которой характерно снижение биоэлектрической активности головного мозга, пульса, дыхания, температуры  тела, секреции  желез и  обмена  веществ. На эту  фазу  приходится 75-80% общей продолжительности сна. Она сменяется второй  фазой – «быстрого» сна, при  которой усиливается биоэлектрическая активность мозга, учащается пульс, дыхание, усиливается обмен веществ. Фаза «быстрого»  сна составляет  20-25%  общей  продолжительности, он  сопровождается  сновидениями.

Бессонница (расстройства сна) может  проявляться  замедлением засыпания  или  характера  сна (сон  короткий или  прерывистый).

Расстройства  сна  вызываются  разными  причинами:

- переутомление;

- нарушение  биологического  ритма  жизни;

- боль, заболевание;

- возбуждающее  действие напитков, ЛС и  др.

Различают  два  вида  бессонницы:

- транзиторную, которая возникает при смене привычного образа жизни, эмоциональные  стрессы, нагрузка  и  др.

- хроническую, являющуюся  самостоятельным  заболеванием ЦНС.

При нерезко выраженных расстройствах сна рекомендуются гигиенические мероприятия: соблюдение режима, прогулки перед сном,  отход ко сну в одно и то же время, применение лекарственных растений и т.д. Применение снотворных  должно быть последним способом  коррекции сна. Длительность  назначения снотворных  ЛС  не  должна  превышать  трех недель.

Классификация:  группы  снотворных  средств:

1 – производные  барбитуровой  кислоты;

2 – бензодиазепины;

3 – средства разного  химического  строения.

Механизм  действия  снотворных  заключается  в  их способности угнетать передачу импульсов в различных отделах ЦНС.

Производные  барбитуровой  кислоты

В  настоящее  время  в  качестве  снотворных  средств  применяются  редко.

Сон, вызываемый  барбитуратами (так же, как и большинством других снотворных средств), по  структуре отличается от естественного сна. Барбитураты облегчают засыпание, но укорачивают  продолжительность  фазы  «быстрого  сна».

Фенобарбитал (люминал) – ЛС длительного действия: снотворный эффект наступает через 1 час и  длится 6-8 часов. Оказывает успокаивающее, снотворное, противосудорожное действие в  зависимости  от  дозы. Обладает кумуляцией. Медленно обезвреживается в печени, при этом стимулирует активность микросомальных ферментов, выводится в основном почками в неизмененном виде.

Циклобарбитал  входит  в  состав  комбинированного  лекарственного  средства «Реладорм».

Вводят  барбитураты  обычно внутрь, реже – ректально. После пробуждения могут наблюдаться  сонливость, разбитость, нарушение  координации  движений.

Нежелательные побочные эффекты:

• лекарственная зависимость при длительном применении,
• угнетение дыхания,
• нарушение функции почек и печени,
• аллергические реакциях (сыпь),
• понижение  давления.

Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки  ЛС. Наступает угнетение ЦНС, угнетение дыхания, ослабление рефлексов, падает  АД;  при  тяжелом  отравлении – отсутствует  сознание (кома).

Лечение острых отравлений заключается в ускорении выведения ЛС из организма и в поддержании жизненно важных функций. Если ЛС полностью не всосалось из желудочно-кишечного  тракта, делают  промывание желудка, дают  адсорбирующие средства, солевые слабительные. В  связи  с угнетением  дыхания  проводят  кислородную терапию, искусственное дыхание.

Для  ускорения выведения уже всосавшегося вещества назначают диуретики, используют метод форсированного диуреза. При высоких концентрациях барбитуратов в крови проводят перитонеальный диализ или гемодиализ. Аналептики используются при легких формах отравления и противопоказаны  при  глубоком  угнетении  дыхания.

Производные  бензодиазепина

Являются более безопасными средствами, имеют некоторые преимущества по сравнению с барбитуратами: они  меньше влияют  на  структуру  сна, однако  при  их  длительном  применении, особенно в больших дозах, возможна дневная сонливость, вялость, разбитость, головокружение, возможно  развитие  лекарственной  зависимости.

Эти  ЛС  обладают  транквилизирующим  эффектом (см. «Психотропные средства»). Механизм снотворного действия (и других эффектов) бензодиазепинов связан с усилением тормозного влияния ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) в ЦНС.

 ГАМК – основной тормозной медиатор ЦНС, выполняющий эту функцию во всех отделах мозга, включая таламус, кору, спинной мозг и др. От 30 до 50% нейронов мозга является тормозными ГАМК-ергическими. Производные бензодиазепина, взаимодействуя со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, входящими в состав одной из субъединиц ГАМК-рецептора, повышает чувствительность последнего к своему медиатору. При активации ГАМК-рецептора открывается хлорный канал; усиленный вход в клетку ионов хлора вызывает повышение потенциала мембраны, при этом активность нейронов во многих отделах мозга падает. (Рис.10)

Бензодиазепины укорачивают период засыпания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают общую продолжительность сна. Они могут быть рекомендованы как при затруднении засыпания (особенно связанного с повышенной тревожностью), но главным образом при нарушении сна в целом и при коротком сне у пожилых людей.

Нитразепам (радедорм, нитросан) проявляет сильное снотворное действие, оказывая влияние на подкорковые структуры мозга, уменьшает эмоциональное возбуждение и напряжение.

Применяется:

• при бессоннице,
• при неврозох различного генеза.  

Сон наступает через 20-45 мин. после приема   лекарственного  средства  и  длится  6-8 час.

Триазолам (хальцион) оказывает выраженное снотворное действие, ускоряет засыпание, увеличивает  общую продолжительность  сна.  Лекарственная  зависимость  возникает  редко.

Флунитразепам (рогипнол) оказывает седативное, снотворное, противосудорожное, миорелаксирующее  действие. Применяется  при  расстройствах  сна, для премедикации  перед  наркозом.

Противопоказаниями  к  применению бензодиазепинов  и  других снотворных средств являются:

• беременность,
• лактация,
• нарушения  функции печени, почек,
• алкоголизм,
• угнетение ЦНС.

Не следует  назначать во время работы водителям, летчикам и  лицам  других профессий, требующих быстрой  реакции.

Перечисленные бензодиазепиновые снотворные средства различаются по длительности действия, имеют разный период полувыведения. Т 0,5 нитразепама (и его активных метаболитов) составляет 24ч., флунитразепама – 20ч., триазолама – до 6 часов.

Специфическим антагонистом бензодиазепинов является флумазенил. Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет полностью или уменьшает выраженность большинства центральных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков. Обычно флумазенил используют для устранения остаточных эффектов бензодиазепинов (например, при их применении в хирургической практике или при диагностических процедурах), а также при их передозировке или остром отравлении.

 Вводят препарат обычно внутривенно. Действует он кратковременно – 30-60 мин, поэтому при необходимости его вводят повторно.

Снотворные  средства  разного  химического  строения    

Зопиклон (имован, сомнол, соннат), 

Золпидем (ивадал, нитрест) являются  представителями нового класса соединений, производных циклопирролона,  структурно отличающихся  от  бензодиазепинов и  барбитуратов. Седативно-снотворное  действие  этих  ЛС  обусловлено  активацией  ГАМК-ергических  процессов  в  ЦНС. Они  быстро  вызывают  сон, не меняя его  структуру, не вызывают  разбитости и  сонливости утром, не обладают  кумуляцией  и не вызывают лекарственной  зависимости. Применяются  для  лечения  разных  видов  бессонницы. Имеют Т 0,5 около 3-5 часов.

Нежелательные эффекты: ощущение металлического привкуса во рту, тошнота, рвота, аллергические  реакции.

Бромизовал проявляет преимущественно  седативно-снотворное действие. Для получения снотворного эффекта  принимается  внутрь  в  порошках  и  таблетках, запивая  сладким  теплым чаем или  молоком. Кумуляция  и  привыкание  отсутствуют.  Малотоксичен. При  передозировке и  повышенной  чувствительности  к   лекарственному  средству  возможны  явления  «бромизма»:  кожная  сыпь, конъюнктивит, расширение  зрачков, ринит.

Доксиламин (донормил)  является  блокатором  Н1-гистаминовых  рецепторов. Сокращает  время  засыпания.  Обладает  холинолитическим  действием. Вызывает  сухость  во  рту,  запоры, нарушения  мочеиспускания.  Снотворным  действием  обладают  и  другие  антигистаминные  средства  (см. «Противоаллергические  средства»).

Противосудорожные  средства

Это ЛС, которые способны предупредить или купировать судороги различной  этиологии.

Наиболее распространенной судорожной патологией  является эпилепсия. Судорожный  синдром наблюдается и при болезни Паркинсона, а также при передозировке нейролептиков фенотиазинового  ряда (лекарственный  паркинсонизм).

Противоэпилептические  средства

Эпилепсия – хроническое нервно-психическое заболевание ЦНС, проявляющееся периодически возникающими  приступами  судорог (припадками) различного  характера.

Различают   следующие типы   эпилептических  припадков:

1 - генерализованные припадки, протекающие с выключением  у больного сознания. К ним относятся:

а) большие судорожные припадки (grand mal)  с различными судорожными проявлениями (тонико-клоническими, тоническими, клоническими); после такого припадка больной обычно впадает в глубокий и продолжительный сон.

б) малые припадки (petit mal), или абсансы,  проявляются  периодическим  нарушением сознания (несколько секунд) с последующим быстрым сокращением отдельных мышц (например, частое мигание).

2 -  парциальные (локальные, очаговые) припадки:

 а) у больного, на фоне ясного сознания, внезапно возникают различнве двигательные, зрительные, слуховые, обонятельные, вегетативные нарушения;

б) иногда припадки протекают с нарушением психических функций (с немотивированным беспокойством или агрессивностью), расстройств памяти и мышления, нарушений поведения и т.п. Больной может совершать действия, о которых по окончании приступа не помнит.

Если большие судорожные припадки следуют один за другим и больной долгое время не приходит  в  сознание, то  это  состояние  называют  эпилептическим  статусом.

Причины развития  эпилепсии разные и не всегда ясны: нарушение обмена веществ в мозге, опухоли  мозга, травмы головы  и  др. В основе  патогенеза  лежит формирование в ЦНС эпилептического очага. Импульсы, исходящие от него, и обуславливают клинические проявления эпилепсии.

Механизм действия. В основе противоэпилептического действия  веществ лежат реакции, происходящие на уровне нейрональных мембран. Одни противоэпилептические средства блокируют натриевые каналы (дифенин, карбамазепин), другие активируют ГАМК-систему (фенобарбитал, бензодиазепины, вальпроаты), третьи угнетают активность глутаматергической системы (ламотриджин). Результатом этих механизмов действия является усиление тормозного влияния и  угнетение процесса возбуждения  нейронов.

Лечение эпилепсии проводится длительно и регулярно на протяжении многих лет. ЛС и дозы подбираются индивидуально. Прекращение или замена одного ЛС другим должны производиться постепенно, так как в противном случае возможно резкое обострение заболевания. Часто  используют  комбинированную  терапию

Первым эффективным  средством  для  лечения  эпилепсии был Фенобарбитал. ЛС обладает  выраженным  снотворным  действием.  Для  лечения  эпилепсии его назначают  в  больших  дозах.

Более  избирательным противоэпилептическим  действием  обладают следующие  лекарственные  средства:

Фенитоин (дифенин) – близок по структуре к барбитуровой кислоте. Оказывает противосудорожное  действие  без  выраженного снотворного эффекта. Эффективен также при некоторых  формах  сердечных  аритмий. Назначают  внутрь во  время или  после  еды, т.к. он раздражает  слизистую  оболочку  желудка. Нежелательные эффекты: головокружение, возбуждение повышение  температуры  тела, тремор, сыпь, тошнота, рвота, гиперплазия   десен.

Примидон (гексамидин)  близок  по строению к  фенобарбиталу, но снотворным действием  не  обладает.  Эффективен  главным  образом  при  больших  припадках. Нежелательные эффекты: головокружение, тошнота, нарушение  кроветворения, нервно-психические  расстройства.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин) – эффективное противосудорожное средство. Применяют при больших припадках, смешанных  формах (при комбинации больших припадков с психомоторными  проявлениями. Переносится обычно хорошо, иногда могут возникнуть головная боль, тошнота, рвота, сонливость.

Клоназепам (антелепсин) является производным бензодиазепина. Оказывает транквилизирующее, миорелаксирующее, противосудорожное действие. Последнее выражено сильнее, чем  у  других   ЛС  этой  группы. Нежелательные эффекты: нарушение координации движений, раздражительность, депрессивные  явления.

Применение противоэпилептических средств

Производные вальпроевой кислоты – Натрия вальпроат (депакин, конвулекс, вальнат), Магния вальпроат (дипромал), Кальция вальпроат (конвульсофин) – оказывают специфическое действие на метаболизм ГАМК, повышают ее содержание в ЦНС и понижают тем самым возбудимость эпилептического  очага (ГАМК – тормозной  медиатор ЦНС). Применяют  при  разных  формах  эпилепсии. Нежелательные эффекты: тяжесть  в области желудка, тошнота, рвота, нарушение  свертывания  крови.

Ламотриджин (ламиктал)  применяется  при  эпилептических  припадках, не  поддающихся  лечению  другими  противосудорожными  средствами.  Возможны  аллергические  реакции.

Триметадион (триметин) применяют преимущественно при малых припадках, может кумулировать. Нежелательные эффекты: светобоязнь, кожная сыпь, изменения со стороны крови. При лечении   необходимо  проводить  повторные  анализы  крови.

Этосуксимид (суксилеп)  по действию и показаниям  к применению близок  к триметину, однако  обладает  меньшей  токсичностью.

Для купирования эпилептического статуса используют: диазепам, который  вводят внутривенно. Кроме того, натриевые соли дифенина и фенобарбитала парентерально, а  также  средства  для  ингаляционного  и  неингаляционного  наркоза.

Противопаркинсонические  средства

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаемые термином «паркинсонизм», проявляются нарушением двигательных функций. Характеризуются  такими  симптомами, как дрожание (тремор) конечностей, головы, повышение тонуса (ригидность) скелетных  мышц  и  затруднение  движений, семенящая  походка, маскообразное   лицо  и  др.

Патогенез заболевания заключается в повреждении подкоркового образования – черной субстанции, где снижается содержание дофамина и нарушается  тормозная  дофаминергическая  передача импульсов. На этом фоне становятся  преобладающими активирующие холинергические процессы  в  этих  подкорковых  структурах.

Лечение  заболевания  направлено  либо  на  усиление  дофаминергических  процессов, либо на   блокирование  холинергической  ипульсации.

Активаторы  дофаминергических  процессов

Леводопа является предшественником дофамина. Проникает через гематоэнцефалический барьер и под  действием  декарбоксилазы  превращается  в дофамин, восполняя  его  недостаток  в ЦНС. Однако  значительная  часть ЛС  превращается в дофамин в периферических тканях (печень, почки, кишечник). Это снижает  специфическое   действие ЛС и является причиной возникновения нежелательных побочных эффектов: нарушение аппетита, тошнота, рвота, аритмии, психические расстройства и др. Для  предупреждения этих  явлений  леводопу  комбинируют  с  ингибиторами  периферической  декарбоксилазы – карбидопой  и  бенсеразидом. Комбинации «леводопа + карбидопа» выпускаются  в виде таблеток «Наком», «Синемет», «Синдопа», «Мадопар» и  др. (Рис.14).

А - леводопа           Б – карбидопа

Рис. 14  Действие  леводопы  и  карбидопы

Селегилин (юмекс) ингибирует  моноаминооксидазу  (МАО), инактивирующую дофамин и способствует повышению уровня дофамина в головном мозге за счет уменьшения его биотрансформации.

Бромокриптин (парлодел) – дофаминомиметик. Стимулируя центральные дофаминовые  рецепторы, уменьшает   симптомы  паркинсонизма.

Амантадин (мидантан) ускоряет  высвобождение  дофамина  из нейрональных  депо и тормозит  его  обратный  захват. (Рис. 15).

Рис. 15    Основная направленность действия

противопаркинсонических средств

ЛС этой группы противопоказаны при выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни острых и  хронических заболеваниях печени и почек, при  психозах и  психоневрозах, беременности.

Блокаторы  холинергических  процессов

Тригексифенидил (циклодол, паркопан) оказывает центральное и периферическое холиноблокирующее действие, относится к М, Н- холиноблокаторам. Центральное действие способствует устранению двигательных нарушений, связанных с изменениями в экстрапирамидной системе.

Нежелательные  эффекты: сухость во рту, нарушение  зрения, тахикардия, возбуждение  ЦНС.

Теоретическое занятие № 15

Технологическая карта теоретического занятия

по дисциплине: фармакология.

Тема: Анальгетики.

Студент должен знать: 

• классификацию средств, влияющих на центральную нервную систему,
• фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к применению отдельных групп средств, влияющих на ЦНС.

Студент должен представлять: 

• механизмы действия анальгетических ЛС.

Конспект лекции

  Анальгетики

Анальгетиками (от греч. – an – отрицание, algesis – ощущение боли) называют лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют чувство боли. Боль является симптомом многих заболеваний и различных повреждений.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами, которые получили название ноцицепторы (от лат. nocеo – повреждаю). Раздражителями могут быть механические и химические воздействия. Такие эндогенные вещества, как гистамин, серотонин, брадикинин и др., способны вызывать болевые ощущения, воздействуя на ноцицепторы. В настоящее время известно несколько  типов  и  подтипов  этих  рецепторов.

В организме  существуют также антиноцицептивная (противоболевая) система. Основными её элементами являются опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины). Они взаимодействуют со специфическими опиоидными (опиатными) рецепторами, принимающими участие в проведении и восприятии боли. Опиоидные пептиды, высвобождающиеся как в головном, так и в спинном мозге вызывают  анальгезию (обезболивание). Усиленный выброс эндогенных противоболевых пептидов отмечается при возникновении  сильных  болевых  ощущений.

Анальгетики, в отличие от средств для наркоза, избирательно подавляют только болевую чувствительность и  не  нарушают  сознания.

Наркотические (опиоидные  анальгетики)

В эту группу входят вещества центрального действия, способные избирательно подавлять чувство  боли  за  счет  влияния  на  ЦНС. Другие  виды  чувствительности  страдают  мало.

Главным в механизме анальгетического действия  этих ЛС является  их взаимодействие с опиатными рецепторами ЦНС, а также периферических тканей, что приводит к активизации эндогенной антиноцицептивной  системы и нарушению межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Опиоидные (наркотические) анальгетики воспроизводят эффект эндогенных опиоидных пептидов, активируя  опиоидные  рецепторы. При этом устраняют боль любого происхождения  и изменяют  эмоциональную окраску боли, подавляют чувство страха и ожидание боли.

Их действие сопровождается развитием эйфории (от греч. eu – хорошо, phero – переношу), седативного и снотворного эффекта, угнетением дыхательного центра. К опиоидным  анальгетикам  развивается  психическая и физическая лекарственная  зависимость, резкая  отмена  их  вызывает  абстинентный  синдром.

Показаниями   к  применению  опиоидных  анальгетиков  являются:

- тяжелые  травмы  и  ожоги;

- послеоперационные  боли;

- инфаркт  миокарда;

- приступы  почечной и  печеночной  колики, острый  панкреатит;

- злокачественные неоперабельные  опухоли;

- острый  отек  легких.

По характеру действия на опиатные рецепторы все опиоидергические средства делятся на следующие  группы:

а) агонисты, активирующие все типы опиоидных рецепторов (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол);

б) агонисты-антагонисты, активирующие  одни  типы опиатных рецепторов и блокирующие  другие (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин);

в) антагонисты, блокирующие  все  типы  опиоидных  рецепторов (налоксон, налтрексон).

Растительные наркотические анальгетики

Наибольшее распространение в медицинской практике получил алкалоид

морфин. Его выделяют из опия (высушенного млечного сока мака снотворного). Выпускается  в  виде  солей  гидрохлорида  и  сульфата.

Морфин  оказывает  множество центральных эффектов. Основным  для морфина  является его болеутоляющий  эффект. Он проявляет успокаивающее и снотворное действие, в терапевтических дозах вызывает сонливость. При  введении морфина наблюдается  сужение  зрачков (миоз), что связано  с  возбуждением  центров  глазодвигательного  нерва.

Морфин сильно угнетает кашлевой центр и обладает выраженной противокашлевой активностью. При  введении  морфина  всегда имеет место угнетение  дыхания  в той или  иной степени. Оно проявляется  в  уменьшении частоты и  глубины  дыхания. Нередко (при передозировке) отмечается  неправильный  дыхательный  ритм.

Морфин угнетает рвотный центр, однако в ряде случаев вызывает тошноту и рвоту, стимулируя  триггерную  хеморецепторную  зону.

Морфин  возбуждает  центр  блуждающих  нервов, возникает  брадикардия.

Морфин оказывает также выраженное влияние на многие гладкомышечные органы, содержащие опиоидные рецепторы, повышая их тонус. Поэтому возможны  запоры, спазм желчных протоков, затруднение  мочеиспускания, бронхоспазм. Поэтому  при  использовании морфина  для купирования болей  его  следует комбинировать  с  миотропными  спазмолитиками  или  М-холиноблокаторами (атропин и др.)

Стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток, что приводит к расширению сосудов, снижению давления в малом круге кровообращения, поэтому применяется при отеке легких.

Из  желудочно-кишечного тракта  морфин  всасывается недостаточно хорошо, значительная его часть инактивируется в печени. Длительность анальгезирующего действия морфина 4-6 часов. Вводят  его  парентерально (подкожно).

Омнопон  содержит  смесь алкалоидов  опия, из  них 48-50 % морфина, а  также  алкалоиды  с миотропным спазмолитическим действием (папаверин и др.). Фармакодинамика омнопона аналогична  таковой  морфина, но  он  несколько  слабее  спазмирует  гладкомышечные  органы.

Морфилонг представляет собой 0,5% раствор морфина гидрохлорида в 30% растворе поливинилпирролидона, обладает  пролонгированным  действием. Болеутоляющий  эффект  длится 22-24 часа. Вводят  его 1 раз в сутки  внутримышечно.

Синтетические наркотические анальгетики

Помимо морфина и его производных, в медицинской практике широко применяются и полусинтетические  ЛС.

Тримеперидин (промедол) – один из распространенных ЛС, является производным пиперидина. По обезболивающему действию уступает морфину в 2-4 раза. Длительность анальгетического эффекта  3-4 часа. Несколько  меньше  угнетает  дыхательный  центр, оказывает слабое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, расслабляет  шейку  матки, но  повышает  тонус  и  усиливает  сократительную  активность  миометрия.

Фентанил  по химическому  строению  сходен  с промедолом. Обладает  очень сильным (в 100-400 раз активнее морфина), но кратковременным (20-30 мин.) болеутоляющим эффектом. Применяют главным  образом  для  нейролептоанальгезии  в сочетании с дроперидолом (комбинированное ЛС – Таламонал). Нейролептоанальгезия – общее обезболивание  без выключения сознания. Используется  для купирования  острых  болей  при инфаркте  миокарда  и  легких, почечных  и  печеночных  коликах.

Бупренорфин (бупренокс, нопан) по  анальгетической  активности  превосходит  морфин  в 20-30 раз  и  действует  более  продолжительно – 6-8 часов. Не  угнетает  дыхание  и не  вызывает  зависимости.

Трамадол (трамал, синтрадон) является синтетическим анальгетиком  смешанного типа действия (опиоидного + неопиоидного), неселективным  агонистом  опиатных рецепторов. Применяется при болевом синдроме сильной и средней интенсивности различной этиологии. Длительность болеутоляющего  действия 3-5 часов. В терапевтических дозах  практически не угнетает дыхание и не вызывает лекарственной зависимости. Назначают больным старше 14 лет внутрь, ректально, парентерально.

Пентазоцин (фортрал, фортвин) – агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Является слабым наркотическим анальгетиком, по анальгетической активности уступает морфину, в то же время в значительно меньшей  степени угнетает дыхательный центр, вызывает запоры, менее опасен в отношении  зависимости. Длительность действия – 3-4 часа.

Буторфанол (морадол, стадол) по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Активнее  морфина  в  3-5 раз.

Налоксон – специфический антагонист опиоидных рецепторов, блокирует все типы этих рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов наркотических анальгетиков. Длительность действия – 2-4 часа. Применяется при отравлениях наркотическими   анальгетиками.

Налтрексон в 2 раза активнее налоксона, действует более продолжительно – 24-48 часов. Используется  в  лечении  опиоидных  наркоманий.

Противопоказаны опиоидные анальгетики при угнетении дыхания, острых заболеваний брюшной полости, черепно-мозговых травмах, детям до 2 лет, при повышенной чувствительности к лекарственным средствам.

Острое отравление опиоидными анальгетиками

Основными признаками интоксикации являются: спутанное сознание, поверхностное неправильное дыхание (по типу Чейн – Стокса), резко суженные зрачки, синюшность слизистых оболочек, гипотензия, потеря сознания. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра. Помощь заключается в повторных промываниях желудка 0,02% раствором калия перманганата, согревании тела пострадавшего, использовании адсорбирующих средств и солевых слабительных. В качестве антагониста используют налоксон, который устраняет все возникающие симптомы. Вводят  аналептики, проводят  искусственное  дыхание.

Хроническое отравление опиоидными анальгетиками (наркомания) развивается в связи с лекарственной  зависимостью, которая  возникает в связи со способностью наркотических анальгетиков вызывать эйфорию. При длительном применении этих ЛС развивается привыкание, поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы более высокие дозы этих веществ. Резкое прекращение введения ЛС, вызывает лекарственную зависимость, приводит  к  явлению  абстиненции (лишения).

Лечение  наркомании проводится  в  условиях  стационара  по  специальным  методикам.

Ненаркотические (неопиоидные)  анальгетики

К ненаркотическим  анальгетикам  относятся   ЛС различного химического строения, которые в отличие от  опиоидных не вызывают эйфории, привыкания и лекарственной зависимости. Они оказывают болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Эти ЛС эффективны главным образом при болях воспалительного характера: головной, зубной, суставной, мышечной, невралгической, ревматической, но  неактивны  при  травматических  и  других  сильных  болях.

Основные эффекты неопиоидных анальгетиков связаны с их способностью тормозить синтез простагландинов – веществ, обладающих высокой биологической активностью. Простагландины образуются из арахидоновой кислоты под влиянием фермента циклооксигеназы (ЦОГ). (Рис. 16). Известны два типа этого  фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 обеспечивает синтез простагландинов, которые выполняют  регуляторную  функцию во многих тканях организма (участвуют в регуляции кровообращения, функций  желудочно-кишечного тракта, почек, матки и других  органов). Под влиянием ЦОГ-2 при повреждении и воспалении образуются простагландины, которые стимулируют воспалительный процесс, повышают проницаемость  сосудов, усиливают  чувствительность  болевых  рецепторов. (Рис. 17).

Рис. 16    Схема образования простагландинов

Неопиоидные анальгетики неизбирательно ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты этих ЛС связаны с угнетением ЦОГ-2, тогда как многочисленные нежелательные эффекты проявляются в связи с ингибированием  ЦОГ-1 (гастротоксичность и  др.).

   Гастропро-                     Повышение                 Снижение                Воспаление   Боль    Лихорадка

  протекторное                   агрегации                    агрегации

     действие                       тромбоцитов                тромбоцитов

Рис. 17   Классификация  циклооксигеназы

Неопиоидные  анальгетики  в основном подавляют слабую и умеренную боль, в происхождении которой  главную роль играют  простагландины. ЛС, угнетающие синтез простагландинов, ослабляют воспалительную реакцию, следствием этого является их обезболивающее действие. Кроме того, они устраняют повышенную чувствительность болевых рецепторов, а  в  ЦНС – тормозят  влияние  простагландинов  на  проведение  болевых  импульсов.

Жаропонижающий эффект неопиоидных анальгетиков проявляется  в снижении  повышенной  температуры  тела  за  счет усиления  теплоотдачи (расширяются сосуды кожи, возрастает потоотделение). При  лихорадке повышается уровень простагландинов в головном мозге, которые влияют на центр терморегуляции. Неопиоидные анальгетики подавляют синтез и снижают уровень простагландинов в ЦНС. Они  эффективны только при  повышенной  температуре (свыше 38,50С)  и  не  влияют на нормальную температуру  тела.

Производные салициловой кислоты

Кислота ацетилсалициловая (аспирин) – синтетическое ЛС, оказывающее  болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее действие, а в малых дозах (75–325 мг в сутки) тормозящее  агрегацию тромбоцитов  и применяемое для профилактики тромбообразований  при  сердечно-сосудистых  заболеваниях.  Является  селективным  ингибитором  ЦОГ-1. Аспирин  хорошо всасывается  при приеме внутрь. Назначается самостоятельно или в сочетании  с другими  лекарственными  средствами в виде  комбинированных  ЛС: «Цитрамон», «Кофицил», «Аскофен», «Томапирин», «Цитрапар», «Аскафф» и др., а также в виде растворимых таблеток, содержащих аскорбиновую кислоту – «Аспирин УПСА», «Аспирин-С», «Форталгин-С» и др. Выпускается инъекционная форма аспирина – Аспизол. Из салицилатов используются  также  Натрия  салицилат  и  Салициламид.

Нежелательные  побочные эффекты проявляются  диспептическими расстройствами, шумом в ушах, ослаблением слуха, аллергическими реакциями, кровотечениями, бронхоспазмом («аспириновая» астма»). Вследствие нарушения синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка  и  раздражающего действия  салицилаты вызывают  ее повреждение: изъязвления, геморрагии. У детей при  вирусных  инфекциях  возможно  развитие  сндрома  Рэйе с  поражением головного  мозга, печени. В  этом  случае  их  не  рекомендуется  назначать  детям  до  12  лет.

Таблетки  ацетилсалициловой кислоты  рекомендуется принимать после еды, размельчать перед  употреблением  и  запивать  большим  количеством  воды.

Производные пиразолона

Метамизол–натрий (анальгин) обладает противовоспалительным, жаропонижающим действием, но в большей степени проявляется болеутоляющий эффект. Хорошо растворяется в воде, поэтому часто используется и для парентерального введения. Входит в состав комбинированных ЛС «Темпалгин», «Пенталгин», «Бенальгин», а также в сочетании со спазмолитиками  в  состав ЛС «Баралгин», «Спазган», «Максиган», эффективных  при  спазматических  болях.

Нежелательные побочные эффекты: угнетение кроветворения (агранулоцитоз), аллергические реакции, гастротоксичность. В  процессе  лечения  необходим   контроль  анализа  крови.

Производные анилина

Ацетаминофен (парацетамол, панадол)  обладает болеутоляющим  и жаропонижающим эффектом и почти не оказывает противовоспалительного действия. Применяют его в основном при головной боли, невралгии, травмах, лихорадке. Широко используется в педиатрии в виде сиропов и шипучих таблеток – Эффералган, Тайленол, Калпол, Солпадеин, Парацет и др. ЛС практически не вызывают раздражения  слизистой  оболочки  желудка. Возможно  нарушение  функции  печени, почек. Антагонистом парацетамола является ацетилцистеин.

Ненаркотические анальгетики противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении функции печени и почек, бронхоспазмах, нарушении кроветворения, беременности,  лактации.

Теоретическое занятие № 16

Тема: Психотропные средства

Студент должен знать: 

• классификацию психотропных средств
• фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к применению психотропных  средств.

Студент должен представлять: 

• механизмы действия психотропных средств.

Конспект лекции

Психотропные средства

Психотропными  называют  вещества,  которые  оказывают  действие на  ЦНС, и,  прежде  всего, на психическую деятельность человека. У здоровых  людей процессы возбуждения и торможения в головном   мозге находятся  в равновесии. Эмоции, нервные перегрузки, стрессы и т.д. могут привести  к возникновению неврозов, проявляющихся в тревожности, истерических состояниях, нарушении поведения и др. Психические заболевания (шизофрения, мании и др.) характеризуются более серьезными нарушениями психики – бред, галлюцинации, нарушении памяти, мышления, изменениями личности. Психические заболевания могут протекать как с резким преобладанием процессов возбуждения (двигательное возбуждение, бред, галлюцинации), так и чрезмерным угнетением  этих процессов (подавленность, тоскливое настроение, нарушение мышления).

Открытие и внедрение в практику активных психотропных средств (50-е годы) является одним из наиболее крупных  достижений медицины. ЛС этого профиля применяют не только в психиатрии, неврологии, а также в других отраслях медицины – терапии, анестезиологии, онкологии и др.

Психотропные средства с угнетающим действием на ЦНС

Нейролептики

Нейролептики (от греч. neuron – нерв, leptos – нежный, тонкий) – это ЛС разного химического строения, характерной особенностью которых является антипсихотическое действие. Оно  проявляется в устранении бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, эмоциональной напряженности, двигательного беспокойства и т.д., которые являются  основными  симптомами  шизофрении, психозов. Одновременно нейролептики  способны устранять чувство страха, тревоги (транквилизирующее действие); повышенную  возбудимость, раздражительность (седативное  действие).

Нейролептики  являются  антагонистами  дофаминовых рецепторов и угнетают их активность в головном мозге (мезолимбической системе), с чем и связан антипсихотический эффект. Особенностью является сочетание антипсихотического действия со способностью влиять на эмоциональную сферу. Кроме того, они способны блокировать адренорецепторы, серотониновые рецепторы, М-холинорецепторы  ЦНС.

Этим ЛС в различной степени присущи и  другие фармакологические эффекты: противорвотный (за счет блокады дофаминорецепторов триггерной зоны), гипотермический (за счет блокады дофаминорецепторов в гипоталамусе), гипотензивный (за счет блокады центральных α-адренорецепторов), потенцирование действия снотворных, анальгетических средств, средств  для  наркоза  и  других ЛС, угнетающих  ЦНС.

Показания к применению нейролептиков достаточно широки. Кроме шизофрении (заболевание связано с повышенной активностью дофаминергической системы) и психозов, они используются при упорной рвоте, икоте, гипертонических кризах, для нейролептанальгезии, премедикации  перед  операцией, комплексного  лечения  язвенной  болезни  желудка  и  др.

Нейролептики, блокируя дофаминовые рецепторы, способствуют появлению экстрапирамидных расстройств (паркинсонизм, дискинезии), могут нарушать функцию печени, вызывать изменение картины крови, сухость во рту, запор, депрессии, заторможенность со стороны ЦНС, гипотензию, коллапс, гинекомастию и аменорею, ухудшение остроты зрения, тахикардию.

Противопоказаны ЛС этой группы при поражении печени, почек, органов  кроветворения, органических  заболеваниях  сердца, ЦНС, гипотензии.

Производные фенотиазина

Хлорпромазин (аминазин) – первый представитель фенотиазинов, внедренный в клиническую практику. Синтезирован  в 1950 году. Первый опыт его успешного использования в лечении психиатрических больных приобретен в 1951-1952годах во Франции.

 Оказывает  сильный  седативный  эффект, а также и все другие эффекты, характерные для нейролептиков. Обладает  сильным противорвотным действием. Инъекции  его  болезненны из-за раздражающего действия. Применяют  в настоящее время редко при шизофрении, психомоторном возбуждении, в сочетании с анальгетиками при  упорных  болях, для  премедикации  и  усиления  наркоза  и  др.

Вызывает  много  нежелательных  эффектов: анемии, агранулоцитоз, желтуха, паркинсонизм, падение  АД, диспепсические явления.

Трифлуоперазин (трифтазин, тразин) характеризуется более сильным антипсихотическим  и  менее  выраженным  седативным  действием.

Перфеназин (этаперазин) является активным нейролептическим лекарственным средством. Он значительно более активен, чем аминазин, по противорвотному и антипсихотическому действию, меньше потенцирует действие снотворных, наркотических и  других веществ, угнетающих ЦНС. Переносится  несколько  лучше, чем  аминазин.

Тиопроперазин (мажептил) оказывает  сильное антипсихотическое и противорвотное действие, которое  сочетается со стимулирующим  эффектом, проявляющимся  в  двигательной  гиперактивности.

Производные бутирофенона

Галоперидол (галопер, сенорм) является  эффективным  нейролептиком. Оказывает  седативное  действие, потенцирует  действие снотворных, анальгетиков, наркотиков. Обладает сильным противорвотным действием.

Дроперидол оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие. Основное применение  ЛС имеет в анестезиологической практике для нейролептоанальгезии  в сочетании  с  анальгетиком  фентанилом.

Производные  тиоксантена

Хлорпротиксен (труксал) обладает нейролептическим, седативным, антидепрессивным  эффектами. Выражено  противорвотное  действие.

Флупентиксол (флюанксол), Зуклопентиксол (клопиксол)  проявляют эффекты, подобные хлорпротиксену.

Атипичные нейролептики – Клозапин (лепонекс), Сульпирид (эглонил, бетамакс), Тиоридазин (сонапакс) и   др.  Эти лекарственные  средства  называют  «атипичными», т.к. они  редко  вызывают  экстрапирамидные  нарушения.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Название «транквилизаторы» происходит от лат.tranquillo – делать спокойным, безмятежным. Основным  для этих ЛС является транквилизирующий эффект, который проявляется  в уменьшении  внутреннего  напряжения, страха, тревоги, беспокойства. Они  подавляют  только  отрицательные  эмоции, при этом  положительные даже активизируются. Для транквилизаторов характерны также седативный, снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты. Действуют  они  через  специфические  «бензодиазепиновые»  рецепторы  в  коре  и  других  отделах  мозга. При их стимуляции обеспечивается стимуляция ГАМК-ергических процессов и эффектов торможения. В отличие от нейролептиков большинство транквилизаторов не оказывает  выраженного  антипсихотического эффекта  и  не  вызывают  экстрапирамидных  нарушений.

Транквилизаторы применяют при неврозах и невротических состояниях, бессоннице, беспокойстве, эпилептическом статусе, для  премедикации перед операцией, при гипертонической болезни, гипертонусе  скелетных  мышц, стрессовых ситуациях и  др.

При применении транквилизаторов могут наблюдаться  нежелательные эффекты: сонливость, вялость, раздражительность, нарушение движения и реакции, тошнота, нарушение менструального цикла, аллергические  реакции  в виде сыпи на коже. При длительном применении возникает привыкание, лекарственная зависимость (психическая и физическая). Отменять их необходимо постепенно во избежание «абстинентного синдрома». Часто тревога, депрессия, бессонница, тошнота, расстройство восприятия могут отмечаться  на протяжении нескольких недель и даже месяцев  после  отмены  бензодиазепинов.

Транквилизаторы нельзя назначать амбулаторно лицам, профессия которых  требует особого внимания и быстрой реакции (водителям, летчикам и др.). Они противопоказаны при острых заболеваниях печени и почек, беременности. Во время приема этих ЛС  необходимо  воздерживаться  от  употребления  спиртных  напитков, т.к. они  усиливают  их  действие.

Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон, валиум, релиум) обладает всеми вышеперечисленными эффектами транквилизаторов. Уменьшает чувство страха, тревоги, напряженности, способствует нормализации  сна. Применяется  при нервном возбуждении, беспокойстве, бессоннице, психоневрозах, для лечения  синдрома  абстиненции  при  алкоголизме и  др. Ослабленным  и  пожилым  людям  ЛС  назначают  в уменьшенных   дозах.

Феназепам является высокоактивным транквилизатором. По силе анксиолитического действия превосходит другие транквилизаторы.

Хлордиазепоксид (хлозепид, элениум) – первый транквилизатор из группы бензодиазепинов. Фармакологические  эффекты  и  показания  к  применению характерны  для  этой  группы.

Оксазепам (нозепам, тазепам) по строению и фармакологическим эффектам сходен с хлордиазепоксидом и диазепамом, однако  оказывает  менее  резкое  действие, менее токсичен.

Хлоразепат (транксен) – ЛС длительного действия с выраженным анксиолитическим  эффектом.

Алпразолам (ксанакс, кассадан, неурол)  обладает  всеми  свойствами транквилизаторов, а также  отмечена  антидепрессивная  активность  ЛС.

Сравнительная характеристика транквилизаторов

Среди транквилизаторов имеются  вещества, не обладающие снотворным, миорелаксирующим  и противосудорожным эффектами, не притупляющие  внимания и не нарушающие работоспособности. Эти  ЛС  получили  название «дневные» или «малые» транквилизаторы (анксиолитики – от лат. anxius – тревожный, охваченный страхом, греч. lysis – растворение). Их называют также психоседативными средствами. При приеме малых доз  этих ЛС анксиолитическое действие сопровождается некоторой активацией поведения. Это результат «растормаживания» мозга в  стрессовых ситуациях.

К ним относятся Тофизопам (грандаксин), Медазепам (мезапам, рудотель), Мебикар (адаптол). Они  оказывают  умеренное  транквилизирующее действие. Назначают  больным с неврозами  и  неврозоподобными  состояниями. Применение  ЛС способствует уменьшению  беспокойства, раздражительности, улучшению  сна  при  бессоннице  невротического  происхождения.

Седативные средства

Седативные или успокаивающие средства (от лат. sedatio – успокоение) – вещества, устраняющие повышенную возбудимость, раздражительность. Они  усиливают процессы  торможения  в  коре  головного мозга. В  отличие  от транквилизаторов они не устраняют  чувство  страха, тревоги, не обладает миорелаксирующим действием, не вызывают лекарственной зависимости. Снотворного действия они не  оказывают, но облегчают  наступление  естественного  сна, нормализуют  и углубляют  его  и  способы  потенцировать  действие  типичных  снотворных  средств.

Седативные средства широко применяются для лечения легкой степени неврозов, неврастений, повышенной  раздражительности, бессоннице  и  др.

Представителями  седативных  средств  являются бромиды – Натрия бромид и Калия бромид. Они могут восстанавливать равновесие между процессами торможения и возбуждения, особенно  при  повышенной  возбудимости  ЦНС.

Из пищеварительного тракта соли брома всасываются хорошо. Выделяются в основном почками, а также потовыми и молочными железами. При длительном применении способны кумулировать и  вызывать  явление  хронического  отравления – «бромизма»: ослабление памяти, апатию, общую  заторможенность, воспаление  слизистых  оболочек (кашель, насморк, конъюнктивит), кожную сыпь. В этих случаях ЛС брома немедленно отменяют и назначают обильное питье, солевую  диету (большие  количества  натрия  хлорида), диуретики.

При серьезных неврозах применяют ЛС, содержащие бром: «Бромкамфора», «Адонис-бром».

Широко используют в качестве успокаивающих средств ЛС лекарственных  растений  и комбинированные ЛС. Они хорошо переносятся, редко вызывают серьезные побочные  эффекты, что  позволяет  использовать их  в  повседневной  амбулаторной  практике.

Настойку и  экстракт валерианы, Настойку пустырника, Настойку пиона назначают при нервном возбуждении, неврозах сердечно-сосудистой системы, часто с другими успокаивающими и  сердечными  средствами.

«Корвалол», «Валокордин», «Валосердин», «Корвалдин», «Валоседан», «Кардолол» - комплексные ЛС, содержащие фенобарбитал, а «Ново-пассит», «Фитосед», «Седавит», «Персен», «Санасон» – комбинированные ЛС растительного происхождения, обладающие седативным, спазмолитическим  эффектами.

Психостимуляторы

Мезокарб                             Меридил

Сиднокарб        Кофеин-натрия бензоат

Психостимуляторы возбуждают ЦНС, повышают умственную и физическую работоспособность, уменьшают чувство усталости, временно снижают потребность во сне, подавляют чувство голода, жажды. Возбуждающий эффект психостимуляторов объясняют их способностью высвобождать из пресинаптических окончаний норадреналин и дофамин, которые  стимулируют соответствующие  рецепторы  в  ЦНС.

Их  применяют при астенических  состояниях, повышенной утомляемости, депрессиях, после  перенесенных  травм, тяжелых  инфекций.  Эффект наступает быстро и  при однократном приеме. Подъем  физической  и  умственной  работоспособности  обеспечивается  за счет использования резервных возможностей организма, поэтому длительное применение этих ЛС приводит к истощению нервно-психического и физического потенциала человека.

 Длительный прием психостимуляторов может вызывать лекарственную зависимость (в основном психическую). ЛС повышают АД, вызывают бессонницу, аритмии. Они должны назначаться с осторожностью, кратковременно  и  по строгим  медицинским  показаниям.

ЛС этой группы противопоказаны при выраженной гипертензии, атеросклерозе, тахикардии, в  старческом  возрасте.

Наиболее используемыми лекарственными средствами являются Мезокарб (сиднокарб),  Меридил (центедрин),  Кофеин. Обладают они также в определенной  степени  аналептическими свойствами (см. «Аналептики»).

Ноотропные  средства

Название «ноотропы» происходит от греческих слов «ноос» – мышление, «тропос» – направление.

Эти  лекарственные  средства стимулируют обменные и энергетические процессы в головном мозге, облегчают  передачу  нервных импульсов, улучшают кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии, облегчают передачу информации между полушариями головного  мозга, оказывают  благоприятное  влияние  на  обучение  и  память  при  их  нарушении.

По химической структуре ЛС этой группы являются аналогами или производными гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК – тормозной медиатор ЦНС и стимулятор процессов  метаболизма),  усиливают  ГАМК-ергические  процессы  в мозге и восстанавливают пораженные нервные  клетки.

На  высшую  нервную  деятельность, психику  и  эмоции здоровых  людей  практически влияния  не  оказывают. Они  считаются  средствами  метаболической  терапии.

Ноотропы широко применяют в неврологии, психиатрии, гериатрии, педиатрии при различных поражениях головного мозга с расстройством памяти, энцефалопатиях, нарушениях мозгового кровообращения, травмах головного мозга, инсульте, детском церебральном параличе, умственной   отсталости  детей, болезни Альцгеймера, гипоксии мозга и др. Оказывают  лечебный эффект  при   длительном  применении.

Лекарственные  средства  малотоксичны, хорошо  переносятся. Из  нежелательных эффектов иногда  отмечаются  диспепсические  расстройства, нарушение  сна.

Пирацетам (ноотропил, ноотропидил, луцетам, мемотропил) является  циклическим производным ГАМК. Применяют при различных заболеваниях нервной системы, особенно связанных с сосудистыми заболеваниями  и нарушениями  обменных  процессов  мозга, нарушениях  памяти, внимания, речи и др. Применяют от одного до нескольких месяцев. Входит в состав комбинированных ЛС «Фезам», «Пирацезин», «Циннотропил». Аналогичным  действием  обладает  Прамирацетам (прамистар).

Аминалон (гаммалон) является производным ГАМК, способствует улучшению динамики нервных процессов в головном мозге, повышает мозговой кровоток. Обладает небольшой противосудорожной  активностью. Применяется  аналогично  пирацетаму.

Пикамилон  представляет  собой  сочетание  ГАМК  и  никотиновой  кислоты. Обладает  ноотропным  и  сосудорасширяющим  действием. Назначается  при  вегетососудистой  дистонии,  нарушениях  мозгового  кровообращения.

Пантогам имеет в структуре остаток ГАМК, соединенный с пантотеновой  кислотой. Применяют  у  детей  при умственной  недостаточности, олигофрении, при задержке развития речи, при  эпилепсии. Возможны  аллергические  реакции (ринит, кожная  сыпь).

Пиритинол (пиридитол, энцефабол, энербол) в структуре содержит две молекулы витамина В6 (пиридоксина). Обладает ноотропным, антидепрессивным, седативным действием.  При применении ЛС  возможна  головная  боль, бессонница, раздражительность.

Фенибут является производным ГАМК. Обладает ноотропной, транквилизирующей, снотворной  активностью.

Кислота  аминоуксусная (глицин, громецин)  является  заменимой  аминокислотой, улучшает  метаболические  процессы  в  тканях  мозга, оказывает  седативное  действие.

Мексидол  улучшает  мозговой  метаболизм  и  кровоснабжение  головного  мозга,  микроциркуляцию  и  реологические  свойства  крови. Применяется  при  инсульте, инфаркте  мозга, энцефалопатиях. При  применении  возможны  тошнота, сухость  во  рту.

Общетонизирующие  средства

ЛС оказывают возбуждающее  действие на ЦНС, повышают умственную и физическую работоспособность, общий тонус организма, стимулируют  дыхание и сердечно-сосудистую деятельность, работу эндокринных желез,  повышают общую неспецифическую реактивность организма (адаптогенное действие). Избирательностью  действия  не  обладают, используются в качестве средств поддерживающей терапии.

Применяют адаптогены при повышенной утомляемости, перенапряжении, сонливости, гипотензии, после перенесенных операций, инфекционных заболеваний, астенических состояниях, повышенных психических  и  физических  нагрузках, сахарном диабете, ослаблении половой функции.

С этой целью используются  ЛС растительного происхождения: Жидкий экстракт элеутерококка, Настойка  женьшеня, Жидкий  экстракт родиолы, Настойка аралии, ЛС из рогов оленя Пантокрин  и  др.  Переносятся  хорошо, иногда  возможны  бессонница, аллергические  реакции.

Аналептики  («оживляющие»  средства)

Эти ЛС в терапевтических дозах возбуждают дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга. В более высоких  дозах они стимулируют  и  другие отделы ЦНС. Возбуждение  дыхания и улучшение кровообращения особенно выражены, если эти центры  находятся  в  угнетенном  состоянии.

В  больших  дозах  аналептики  вызывают  судороги.

Их назначают  при отравлениях снотворными, наркотиками, спиртом, угнетении дыхания после  наркоза, асфиксии  новорожденных, остановке  дыхания  во  время  операции  и  др.

Кофеин – алкалоид, содержащийся  в листьях чая, семенах  кофе. Чаще применяются в виде кофеина-бензоата натрия. ЛС обладает аналептическими и психостимулирующими свойствами. Оказывает прямое действие на кору головного мозга, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает сонливость и усталость. Стимулирует дыхание и кровообращение, возбуждает дыхательный центр. Оказывает прямое стимулирующее влияние на  сердце и увеличивает частоту и  силу  сердечных сокращений. Расширяет сосуды скелетных  мышц, мозга, сердца, почек, суживает  сосуды органов брюшной полости, усиливает диурез, понижает  агрегацию тромбоцитов, стимулирует  секрецию  желез  желудка.

Применяется  при переутомлении, для стимуляции психической деятельности, при гипотензии, угнетении дыхания и нарушении кровообращения, при шоке, коллапсе, отравлениях, мигрени, энурезе  у  детей. Входит в состав таблеток «Аскофен», «Параскофен», «Цитрамон», «Кофицил» и др.

Нежелательные побочные эффекты проявляются в виде бессонницы, возбуждения, гипертензии, судорог. Противопоказано ЛС при повышенной возбудимости, бессоннице, глаукоме, органических заболеваниях  сердечно-сосудистой  системы, в старческом  возрасте.

Камфора – кристаллический порошок с характерным запахом и горьким охлаждающим  вкусом. Получают из камфорного  дерева, пихтового масла  и  синтетическим путем. Оказывает местное раздражающее и антисептическое действие в виде камфорного масла, камфорного спирта, камфорной  мази  при  воспалительных  процессах, ревматизме, радикулитах  и  т.д. При  введении  под кожу  масляного  раствора  камфоры проявляются  аналептические свойства, стимулирует  дыхательный и сосудодвигательный центры, расширяет  сосуды  головного мозга, оказывает кардиотоническое действие, обладает противовоспалительным, потогонным, отхаркивающим эффектами (выделяется через дыхательные пути). Применяется при сердечной недостаточности, коллапсе, угнетении дыхания. После введения ЛС под кожу возможно образование инфильтрата, аллергические реакции. Противопоказано  ЛС  при  эпилепсии  и  склонности  к  судорогам.

Сульфокамфокаин – комплексное соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина, растворимое в воде. По действию близок к камфоре, но в связи с растворимостью быстро всасывается при подкожном и внутримышечном  введении, не вызывает инфильтратов  и  может вводиться  внутривенно.

Этимизол – синтетическое вещество, мало растворимое в воде. Оказывает прямое стимулирующее влияние  на дыхательный и в меньшей степени на сосудодвигательный центры. Обладает ноотропными  свойствами, снижает  потребность мозга в кислороде, улучшает краткосрочную память и умственную работоспособность, проявляет противовоспалительное и противоаллергическое действие. Применяют  при отравлениях наркотиками, анальгетиками (особенно морфином), при  асфиксии новорожденных, после наркоза, а  также при  заболеваниях  воспалительного характера (артрит, полиартрит и др.), бронхиальной астме. ЛС не следует назначать  больным  с  двигательным  и  психическим  возбуждением.

Никетамид (кордиамин) – 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Стимулирует ЦНС, но отличается меньшей аналептической активностью. Применяют при расстройствах кровообращения, коллапсе, асфиксии новорожденных, шоковых состояниях. Применяют внутрь и парентерально.

Теоретическое занятие № 17

Тема: Средства, действующие на функции органов дыхания.

Студент должен знать: 

• фармакологические эффекты,
• показания к применению,

побочные эффекты аналептиков, противокашлевых, отхаркивающих, муколитических и бронхолитических средств.

Студент должен представлять: 

• механизм действия аналептиков, противокашлевых, отхаркивающих, муколитических и бронхолитических средств.

Конспект лекции

Лекарственные  средства,  влияющие  на  функции  органов  дыхания

К группе средств, используемых  для регуляции внешнего дыхания, относятся ЛС, которые  оказывают  влияние на  тонус дыхательного центра, просвет верхних  дыхательных путей, обмен газов в альвеолах, что способствует поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза).

Заболевания органов  дыхания могут быть связаны с нарушением функции дыхательного центра, железистого аппарата бронхов, изменением (сужением) просвета  бронхов и с другими причинами. (Рис. 16).

Стимуляторы  дыхания

Дыхание регулируется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. Активность  дыхательного  центра зависит от содержания в крови углекислого газа, который стимулирует  дыхательный  центр прямо и рефлекторно, возбуждая  рецепторы  синокаротидной  зоны. Остановка дыхания может произойти в результате механической закупорки дыхательных  путей (попадание инородных тел, спазм голосовой щели и др.), расслабления дыхательных мышц под действием  миорелаксантов, резкого  угнетения   дыхательного  центра  при различных  отравлениях и др.

Лекарственные средства-стимуляторы возбуждают дыхательный центр прямо или рефлекторно.

К веществам, оказывающим  на  дыхательный  центр  прямое  действие, относятся аналептики – кофеин, кордиамин, бемегрид, этимизол, сульфокамфокаин  и  др. (см. тему «Аналептики»). Стимулирующее влияние на дыхательный центр проявляется в увеличении минутного объема и частоты дыхания.

Они применяются при угнетении дыхательного центра, связанным с острым отравлением снотворными средствами, наркотическими анальгетиками, средствами  для  наркоза, спиртом  этиловым  и  др.

Рис. 16   Направленность  действия  ЛС,  влияющих  на  органы  дыхания

К веществам, которые стимулируют дыхательный центр рефлекторно, относятся Н-холиномиметики – Цититон, Лобелин (см. «Холиномиметические средства»). Эти ЛС возбуждают  дыхательный центр только в том случае,  когда не нарушена его рефлекторная возбудимость (при  асфиксии новорожденных, отравлении  угарным газом, электротравмах и др.). Они неэффективны  в  том случае, когда  дыхательный  центр  заблокирован (угнетен).

Противокашлевые  средства

Кашель – защитная реакция организма, цель которой – освободить дыхательные пути от  раздражающих  веществ, попавших туда  извне  или  в результате  болезни, улучшить  проходимость дыхательных путей.

Кашлевой рефлекс возникает в ответ на раздражение дыхательных путей при участии кашлевого  центра  в продолговатом  мозге.

Кашель часто возникает при воспалении дыхательных путей и легких, аллергических реакциях, обструкции  дыхательных  путей и  др., при  этом  он  нарушает  сон  и  изнуряет  больных.

Различают продуктивный (сопровождающийся отделением мокроты)  и непродуктивный (сухой) кашель. Противокашлевая  терапия  необходима  при  непродуктивном кашле, а  также при густой  мокроте, при  интенсивном  изнуряющем кашле, кашле курильщиков и др. Сухой  кашель  нужно подавлять, если его нельзя перевести во влажный. В то же время полное подавление кашля нежелательно, т.к. при  этом  страдает  дренаж бронхов.

Противокашлевые  средства   делятся  на  вещества  центрального и периферического действия.

Противокашлевые  средства  центрального  действия

Эти  ЛС  прямо  угнетают  кашлевой  центр.

Кодеин (метилморфин) является алкалоидом опия. Обладает выраженной противокашлевой активностью, оказывает  также  слабое  болеутоляющее  действие. Выпускается также в виде кодеина фосфата.

Применяют  главным  образом  для  успокоения кашля. Входит в состав таблеток «Кодтерпин», «Кодтермопс». В сочетании с ненаркотическими анальгетиками, кофеином, фенобарбиталом («Пенталгин», «Седалгин» и др.) применяется  при  головных  болях, невралгиях  и т.п. Вызывает лекарственную зависимость, угнетает дыхательный центр и уменьшает дыхательный объем, повышает тонус  бронхов, сфинктеров, вызывает  обстипацию (запор).

Противопоказан  при  дыхательной  недостаточности и детям  грудного возраста.

Декстраметорфан (туссал, ефидекс)  является  производным  морфина  без  анальгетического  действия.  Обладает  выраженным  противокашлевым  действием.

Глауцина гидрохлорид (глаувент) является  алкалоидом  мачка  желтого. В отличие от  кодеина не угнетает дыхания, не вызывает  привыкания и лекарственной зависимости. Относится к ненаркотическим противокашлевым средствам. Применяют при заболеваниях легких и верхних дыхательных  путей.

Побочные эффекты: в отдельных случаях могут наблюдаться умеренное гипотензивное действие, головокружение,  тошнота. Противопоказан  при  пониженном  АД.

Бутамират (синекод, панатус)  оказывает  противокашлевое,  бронхорасширяющее, отхаркивающее  и  противовоспалительное  действие. Назначают  при  остром  и  хроническом  кашле.

Окселадин (пакселадин, тусупрекс)  оказывает центральное противокашлевое действие. В  терапевтических дозах не угнетает дыхательный центр, не вызывает лекарственной зависимости. Применяется  при  кашле различного  генеза.

Побочные  эффекты: тошнота, рвота, сонливость.

Противопоказания: бронхиальная астма, кашель с  трудно отделяемой мокротой. Детям назначают  в  исключительных случаях  и только  при  сухом  кашле.

Противокашлевые  средства  периферического  действия

Преноксдиазин (либексин) – синтетическое противокашлевое ЛС. Он понижает чувствительность рецепторов дыхательных путей. По противокашлевой активности примерно равен кодеину, не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости. Либексин обладает местноанестезирующей  активностью. Применяют  при катарах верхних дыхательных путей, острых и хронических  бронхитах, бронхиальной  астме и др. Таблетки  следует проглатывать, не разжевывая  во  избежание  анестезии.

Ацетиламинонитропропоксибензен (фалиминт) – таблетки для  рассасывания  в  полости  рта. Оказывает  противовоспалительное, болеутоляющее, местноанестезирующее, противокашлевое  действие. Применяется  при  сухом  кашле  при  ларингитах, фарингитах.

Отхаркивающие  и  муколитические  средства

Отхаркивающие средства широко применяют для удаления мокроты из  легочных путей при  различных  патологических  процессах.

Механизм  их  действия  основан на удалении секрета из  дыхательных  путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема, а также усиливается секреция слизи за счет рефлекторного  раздражения  желез  слизистой  бронхов.

Муколитические средства

Муколитические средства (от лат. mucus – слизь) оказывают  влияние  непосредственно на слизистую оболочку  бронхов и секрет, способствуют разжижению мокроты и более легкому ее отделению (они  снижают вязкость мокроты и улучшают  ее скольжение по дыхательным путям). Применяются  эти  ЛС  в  комплексном лечении  бронхолегочных  заболеваний  и  синдрома   бронхиальной  обструкции.

Ацетилцистеин (АЦЦ, мукосольвин, ваден, ацецекс) является производным цистеина. Способствует деполимеризации белковых компонентов мокроты, разжижают и увеличивают ее объем, обладает противовоспалительным действием. ЛС разжижает также гной. Применяют ацетилцистеин при заболеваниях  органов  дыхания, сопровождающихся  повышенной вязкостью мокроты с присоединением  гнойной  инфекции, часто в детской практике, а  также при бронхиальной астме. Вводят  ЛС  в виде ингаляций и внутритрахеально, в детской практике – в мышцу, а также в форме сиропов, гранул для приема внутрь. Ацетилцистеин обычно хорошо переносится. Осторожность следует соблюдать у лиц, склонных к бронхоспазму (одновременно  целесообразно  назначать  бронхолитические  ЛС).

Из производных цистеина широко применяется Карбоцистеин (мукосол, флюдитек), N-ацетилцистеин (флуимуцил). Они  оказывают  действие, аналогичное  ацетилцистеину.

Бромгексин (флегамин, бисольвон, солвин, бронхогекс) – синтетическое ЛС. Оказывает муколитическое (разрушает мукополисахаридные волокна  слизи)  и отхаркивающее (активирует мерцательный эпителий) действие. Способствует  секреции  легочного  сурфактанта.  Применяют  внутрь, парентерально  и  в ингаляциях  взрослым  и  детям  при  острых и хронических  бронхитах  разной  этиологии, бронхиальной  астме, пневмонии  и др. Действие ЛС  проявляется  обычно  через  24-48  часов после начала лечения. ЛС хорошо переносится. В отдельных  случаях возможны аллергические реакции, диспепсические расстройства. Входит  в  состав  комбинированных  ЛС  «Мукодекс», «Бронхосан» и  др.

Амброксол (лазолван, халиксол, анавикс, флавамед, амбросан) является  метаболитом бромгексина, по структуре и механизму действия близок к бромгексину. Назначается взрослым    и  детям  в сиропах, таблетках, ингаляциях, парентерально.

Противопоказания: беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной  кишки, судороги, повышенная  чувствительность.

При  дефиците  сурфактанта  у  новорожденных  используются  лекарственные  средства  сурфактантов – Экзосурф, Куросурф.  Их  получают  из  легких  свиней. Назначаются  при  дистресс-синдроме  новорожденных  интратрахеально.

Отхаркивающие  средства  прямого  действия

Отхаркивающие средства прямого действия, всасываясь в кишечнике, активно выводятся через дыхательные пути, увеличивает  секрецию бронхиальных  желез и  тем  самым разжижают мокроту. Это  растения, содержащие эфирные масла и ЛС  из  них: девясил высокий, сосна лесная, чабрец обыкновенный, анис обыкновенный, душица обыкновенная и др. Назначают их  внутрь в виде настоев, экстрактов, микстур и в виде ингаляций. Оказывают  отхаркивающее и антисептическое действие.

Растительные слизеобразующие полисахариды всасываются в кровь, частично выделяются бронхиальными железами и оказывают на слизистые обволакивающее, мягчительное и противовоспалительное действие. Их содержат такие растения, как алтей лекарственный, подорожник, мать-мачеха, таблетки  Мукалтин  из  травы  алтея.

При  затянувшихся  хронических  бронхитах  с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой  можно использовать Калия йодид. Он действует  более  длительно, чем  другие отхаркивающие средства. Однако он требует применения больших доз, поэтому в детской практике применяется ограниченно. Длительное назначение йодидов может привести к раздражению слизистых оболочек в местах их выделения (потовые  железы, слизистая  оболочка  носа).

Отхаркивающие  средства  рефлекторного  действия

ЛС этой группы раздражают рецепторы слизистой желудка и рефлекторно (через блуждающий нерв) возникает  усиление отделения секрета в дыхательных путях, усиление перистальтики  бронхов  и мерцания  ресничек, что обеспечивает  отхождение мокроты. В больших  дозах  эти  ЛС  могут  вызвать  рвоту.

Такими лекарственными средствами являются алкалоиды, сапонины, флавоноиды растений, обладающих отхаркивающим  действием: солодка голая, фиалка, синюха голубая, термопсис ланцетный, бузина черная, плющ  и  др. Синтетическими  лекарственными средствами  этой  группы  являются  Терпингидрат, Гуафенизин (туссин).

Для  усиления  отхаркивающего действия при приеме этих ЛС  рекомендуется обильное  питье  до 1,5 л  в  сутки.

Отхаркивающие средства противопоказаны при открытых  формах туберкулеза, легочных кровотечениях, органических заболеваниях ЦНС и сердечно-сосудистой системы, язвенной  болезни  желудка.

Широко используются комбинированные ЛС с противокашлевым и отхаркивающим действием: «Бронхолитин», «Бронхоцин», «Стоптуссин», «Солутан», «Гексапневмин», «Доктор МОМ», «Гликодин», «Бронхосан», «Линкас», «Гвайтуссин-плюс) и  др.  В  основном  их  назначают  взрослым  и  детям  с  3-х  лет.

Средства, применяемые  при   бронхообструктивном  синдроме

Бронхообструктивный  синдром  сопровождается  нарушением  проходимости  бронхов,  воспалением,  наличием  большого  количества  густой  слизи  в  дыхательных  путях.

Бронхиальная астма (БА) – аллергическое и воспалительное заболевание бронхов. По современным данным основой БА является хронический воспалительный процесс в бронхах, приводящий  к бронхиальной обструкции  и повышению чувствительности бронхов (гиперреактивности). Повышается количество тучных клеток, высвобождается гистамин, повышается проницаемость  сосудов. В  ответ  на  раздражение  возникает  спазм  бронхов  и  приступ  удушья.

Используются   ЛС для   купирования    приступа БА и для базисной терапии (профилактики приступов удушья).

Лекарственные средства для купирования приступов

бронхиальной астмы (бронхолитические средства)

Бронхолитическими называют вещества, которые расслабляют гладкие мышцы и устраняют спазм  бронхов. Их  применяют  ингаляционно, парентерально, сублингвально.

1 - Главное место в устранении бронхоспазма занимают адреномиметики, среди них – селективные  β2-адреномиметики  (сальбутамол, фенотерол).

Лучшими являются лекарственные формы для ингаляций: дозированные  аэрозоли (считаются средствами  неотложной  помощи). Они действуют  быстро,  через  несколько  минут. Ингаляции  проводят  2-4 раза  в  сутки  по  2  вдоха.

2 - М-холиноблокаторы при БА менее эффективны, чем адреномиметики. Их назначают в случае непереносимости адреномиметиков. Чаще используют селективные блокаторы периферических М-холинорецепторов бронхов (Ипратропия бромид (атровент, иправент), Тиотропия  бромид (спирива), «Беродуал», «Комбивент»), в меньшей степени вызывающие  побочные  эффекты, чем  атропина  сульфат.

3 - Спазмолитики миотропного действия, производные метилксантина действуют непосредственно на гладкую мускулатуру бронхов (ингибируя фосфодиэстеразу), вызывая их расширение. Кроме этого они расширяют сосуды, оказывают кардиостимулирующее действие, понижают АД, улучшают кровоснабжение внутренних органов, увеличивают  диурез, уменьшают отек  мозга, возбуждают  дыхательный  центр.

Аминофиллин (эуфиллин) состоит на 80% из теофиллина и 20% из этилендиамина. В острых случаях  вводят  парентерально (в  вену медленно, в мышцу). Для профилактики приступов бронхоспазма  используют внутрь в таблетках и ректально в суппозиториях. Теофиллин  применяется  в  порошках  и  суппозиториях.  Выпускаются также капсулы с пролонгированным действием, применяемые 1 раз в сутки – Теотард, Вентакс, Эуфилонг, Теопэк, Теодур  и  др.

Нежелательные побочные эффекты: диспепсические явления (особенно при приеме натощак), связанные  с  раздражающим  действием ЛС. При  быстром  внутривенном введении возможны головокружение, головная боль, аритмии, судороги, падение  АД.

Применение эуфиллина, особенно внутривенное, противопоказано при резко пониженном  АД, стенокардии, эпилепсии, тахикардиях, беременности.

4 - Для  купирования приступа БА  могут  использоваться неселективные α,β-адреномиметики прямого и непрямого действия (адреналин или эфедрин), парентерально. (См. «Адреномиметические средства»).

Лекарственные средства для базисной терапии бронхиальной астмы

 (для профилактики приступов бронхоспазма)

Для предупреждения приступов бронхиальной астмы используются ЛС, обладающие  противовоспалительным  и  противоаллергическим  действием:

1) Антигистаминные средства из группы стабилизаторов мембраны тучных клеток, которые препятствуют  их  разрушению  и высвобождению из них гистамина, тем самым предотвращают приступ  удушья. Это  производные кромонов 1 и 2 поколений. 1 поколение – Кромогликат натрия (интал, кромолин, кропоз). Вводят  их ингаляционно. Интал снижает степень бронхиальной реактивности, уменьшает потребность в адреномиметиках и глюкокортикоидах, не снижает эффективности при длительном применении. Применяются при  легкой  и  средней  степени  тяжести  бронхиальной  астмы.

2 поколение – Недокромил-натрий (тайлед), в 6-8 раз активнее интала. Является лекарственным средством выбора для базисного лечения при всех формах бронхиальной астмы.  Малотоксичны, могут применяться годами, их  не следует  назначать  женщинам  в  первые  3  месяца  беременности.

2) Глюкокортикоиды  подавляют острое и хроническое воспаление, уменьшают отек слизистой бронхов, урежают приступы удушья. Их применяют для базисной терапии при неэффективности адреномиметиков, М-холиноблокаторов  и  метилксантинов. Применяют  ингаляционно – Беклометазон (беклокорт, беклоджет, бекломет), Будесонид (пульмикорт), Флунисолид (ингакорт), Флутиказон (фликсотид, флохал) 2-3 раза  в  сутки.  Их  эффективно  сочетать  с  адреномиметиками: «Серетид», «Комбивент». Используют  также  Преднизолон  в  таблетках  по  схеме, при  астматическом  статусе – в  вену. Для профилактики  кандидоза  полости  рта  ингаляторы  рекомендуется  применять  со  специальными  насадками  или  регулярно  полоскать  рот.

Противопоказания: острые нарушения кровообращения, почечная недостаточность, атеросклероз, гипертензия, сахарный диабет, язвенная  болезнь  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки.

В лечении бронхиальной астмы важные позиции заняли средства, влияющие на лейкотриеновую систему. Лейкотриены образуются из арахидоновой кислоты при участии ряда ферментов, основным из которых является 5-липооксигеназа. При взаимодействии лейкотриенов со специфическими рецепторами бронхов развивается воспаление, отек слизистой, бронхоспазм.

Для профилактики приступов бронхиальной астмы предложены ингибиторы  лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст (аколат), Монтелукаст (сингуляр) в таблетках  и  капсулах для перорального приема. Они проявляют выраженное противовоспалительное действие, которое проявляется в уменьшении проницаемости сосудов, снижении отека слизистой оболочки бронхов, подавлении секреции густой, вязкой мокроты. Одновременно отмечается расширение бронхиол. Из нежелательных эффектов возможны головная боль, диспепсические явления, фарингит, кожная сыпь.

Для  профилактики приступов  применяются  метилксантины  длительного  действия: Теодур, Теопэк, Теотард, Эуфилонг и др.  Назначаются 1-2 раза  в  сутки.

В комплексном лечении бронхиальной астмы применяются также  отхаркивающие, мочегонные средства, специфическая иммунотерапия.

Средства, применяемые при отеке легких

Отек легких может развиться при острой сердечной недостаточности, при поражениях легких химическими веществами, сильной интоксикации, при ряде инфекционных заболеваний, при заболеваниях почек и др. В результате застоя крови в легких происходит переход плазмы  крови  через  стенки альвеол  в просвет альвеол, где может скапливаться до 100-200 мл жидкости, которая  при  дыхании  вспенивается (образуется до 3-4 л пены)  и  возникает  гипоксия.

При  отеке легких используются ЛС различных фармакологических групп.

1) Противовспенивающие средства (пеногасители). При ингаляционном введении они понижают поверхностное натяжение пузырьков пены и переводят   ее  в жидкость, при этом освобождают дыхательную поверхность альвеол.

Спирт этиловый, жидкость Антифомсилан вводят ингаляционно в смеси с кислородом. Антифомсилан  оказывает более  быстрый  эффект, чем  спирт  и  не обладает  раздражающим действием.

2) для уменьшения отека легких при высоком артериальном давлении используются ганглиоблокирующие (бензогексоний и др.) и альфа-адреноблокирующие (фентоламин и др.) средства. Снижая  давление, они  способствуют  уменьшению  кровенаполнения   легкого. При  низком  АД  противопоказаны.

3) При отеке легких эффективны дегидратирующие средства. К ним относятся осмотические диуретики – Мочевина и Маннит. Эти ЛС  при  внутривенном  введении  повышают осмотическое  давление в крови, что обуславливает активное поступление в кровоток  жидкости  из  тканей  и органов.

 Способствуют  выведению жидкости из организма, дегидратации тканей  и уменьшению отека легких  мочегонные средства.  Используют  быстродействующие  диуретики – Фуросемид,  Кислота  этакриновая.

4) при  сердечной  недостаточности  с  отеком  легких  вводят  Строфантин-К  и  Коргликон.

Теоретическое занятие № 18

Тема:  Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Кардиотонические средства

Студент должен знать: 

• фармакологические эффекты,
• показания к применению
• побочные эффекты и противопоказания к применению отдельных групп лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Студент должен представлять: 

• механизм действия сердечных гликозидов.

Конспект лекции

Основные вопросы темы.

Сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин, целанид, строфантин, коргликон), фармакологические эффекты, показания к применению, побочное действие, токсическое действие, его профилактика , противопоказания к применению.

Лекарственные средства, влияющие

на сердечно-сосудистую систему.

Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Лекарственные средства, влияющие

на сердечнососудистую систему.

1.Кардиотонические средства, применяемые при сердечной недостаточности

         - Сердечные гликозиды

         - Кардиотонические средства «негликозидной»  природы      

2.Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного  кровообращения 

        - Антиангинальные средства

        - Средства, применяемые при инфаркте миокарда

3.Антиаритмические средства

         -Противоаритмические  средства, применяемые при тахиаритмиях

         -Противоаритмические средства, применяемые при брадикардии

4.Гиполипидемические (антисклеротические) средства

5. Антигипертензивные    

Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность связана с уменьшением сократительной способности миокарда, ведущей к ослаблению сердечных  сокращений, снижению  ударного объема  крови и сердечного выброса.

Симптомы: застой  крови  в  тканях  и  органах, отеки, одышка, нарушению  функций  органов.

Различают  хроническую (застойную)  сердечную недостаточность (ХСН), проявляющуюся в одышке, сердцебиении, отечности, цианозе губ и др., и острую сердечную недостаточность (ОСН), возникающую  в  результате  поражения  левого  желудочка (сопровождается  отеком  легких).

Кардиотонические средства

1. Сердечные гликозиды
2. Кардиотонические средства «негликозидной» природы

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды (СГ) – ЛС растительного происхождения. Фармакологические эффекты:

1. ускоряется и усиливается систола – увеличивается ударный и минутный объем крови, повышается скорость кровотока - исчезает  кислородное  голодание тканей  и  одышка
2. усиливается сократимость и возбудимость миокарда
3. удлинение диастолы
4. урежается  ритм сердца - снижается  частота  сердечных  сокращений  
5. угнетается атриовентрикулярную проводимость, понижают возбудимость водителй ритма синусового узла.
6. усиливается диурез - уменьшаются  застойные  явления, отеки, уменьшается объем циркулирующей  крови , снижается  артериальное  и  венозное  давление
7. влияют  на ЦНС- седативный эффект

Показания к применению

• острая сердечная недостаточность,  ее профилактика
• тахиаритмии
• атеросклеротические изменениях сердечной  мышцы
• отеки
• гипертензии  и  др.

Классификация СГ

1. СГ  короткого  действия

Действие  развивается  через 2-10 мин, длится 1-2 часа.

Не кумулируют.

Вводят  в  вену медленно в  изотоническом растворе натрия хлорида при  острых   приступах  сердечной  недостаточности

Строфантин-К (из семян строфанта Комбе)

Коргликон (из  листьев  ландыша)

2.СГ средней  продолжительности  действия

Кардиотонический  эффект обычно проявляется через 2-3 часа после приема внутрь и длится 1 неделю.

Обладают  способностью к кумуляции

Применяют  внутрь  и  в  вену  струйно  или  капельно.

 Дигоксин (ланикор, дилакор) (из наперстянки)

Применяют при всех формах острой и хронической сердечной недостаточности кровообращения, тахиаритмиях, клапанных пороках.

Изоланид (целанид) (из листьев наперстянки шерстистой)

3.Лекарственные  средства  длительного  действия

К этой  группе  относятся  гликозиды  наперстянки  пурпурной  и  крупноцветковой.

Эффект начинает проявляться через 3-6 часов и длится 2-3 недели     

Обладает значительными кумулятивными свойствами. 

В настоящее время не применяется.

Дигитоксин 

(ЛС  горицвета  весеннего)

Применяют настой травы горицвета весеннего 1:30, «Адонис-бром». Кумуляцией не обладают. Обладают седативным действием.  Применяют при сравнительно легких, начальных формах хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных неврозах, сопровождающихся аритмиями, тахикардиях, вегетодистониях.

Настойку ландыша применяют  при  неврозах  сердца, сердечной недостаточности (без нарушения  кровообращения).

Часто  комбинируют  с лекарственными средствами  валерианы, пустырника, бромидами (ландышево-валериановые капли).

Побочные эффекты ЛС сердечных гликозидов

Кардиологические -аритмии, экстрасистолы, брадикардия (вагусное действие) или  полный  атриовентрикулярный  блок.

     Некордиальные диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея), нарушение зрения и цветоощущения, утомляемость, аллергические  реакции, снижение  диуреза, мышечная  слабость.

Токсическое действие

-отменить ЛС сердечных гликозидов

-назначить их антагонисты - унитиол,  ЛС калия (калия хлорид, «Аспаркам», «Панангин»

- антиаритмическое  средство  лидокаин.

Кардиотонические  ЛС негликозидной структуры

Предназначены  для  кратковременной  терапии  острой застойной сердечной недостаточности.

Милринон(Milrinone Список А.) Форма выпуска:
0,1% раствор в ампулах по 10 мл (10мг) в/в

Добутамин (Dobutamine) Список Б. В/в, капельно раствор для инфузий (5% концентрат) в ампулах по 50 мл.

Амринон (Amrinone) Список А В ампулах емкостью 20 мл, содержащих 100 мг амринона, стабилизаторы и воду для инъекций, в упаковке по 10 штук. Вводят внутривенно. Перед ведением раствор амринона в ампулах разводят в изотоническом растворе натрия хлорида (но не глюкозы).

Теоретическое занятие № 19

Тема:  Антиангинальные, противоаритмические, антисклеротические средства.

Студент должен знать: 

• фармакологические эффекты,
• показания к применению
• побочные эффекты и противопоказания к применению отдельных групп лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Студент должен представлять: 

• механизм действия антиангинальных, противоаритмических, антисклеротических средств.

Конспект лекции

Антиангинальные  средства (Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного  кровообращения).

Антиангинальные средства – это ЛС, предупреждающие или купирующие приступы стенокардии и приводящие к соответствию  кровоснабжения  миокарда  его  потребностям.

Снижают потребность миокарда в кислороде β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; увеличивают доставку кислорода к миокарду органические нитраты и коронарорасширяющие средства, а антагонисты кальция обеспечивают два эти механизма одновременно

Органические нитраты