Анкета для родителей

Анкета для родителей от учителя-логопеда

( для заполнения документации и более точного выявления речевого дефекта)

Фамилия, имя ребенка________________________________________________________________________

Дата рождения, возраст_______________________________________________________________________

Домашний адрес_____________________________________________________________________________

Телефон____________________________________________________________________________________      

Сведения о родителях:

Мать (фамилия, имя, отчество, возраст на момент родов)__________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Отец (фамилия, имя, отчество, возраст)_________________________________________________________

Национальный язык____________________Двуязычие_____________________________________________

Общий анамнез

От которой по счету беременности ребенок______________________________________________________

Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания)__________

____________________________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, стимулирование, стремительные, обезвоженные, затяжные, наложение щипцов, асфиксия)____________________________________________________________________________________

Вскармливание (грудное, искусственное)________________________________________________________

Перенесенные ребенком заболевания (до года)____________________________________________________

( после года)_________________________________________________

Ушибы, травмы головы________________________________________________________________________

Раннее психомоторное развитие

Когда стал держать голову______________________________________________________________________

Когда стал самостоятельно садиться________________, ходить_______________________________________

Ранее речевое развитие

Гуление ( время появления)__________________ лепет ( время появления)_______________________________

Первые слова _____________________________ речь фразой__________________________________________

Речевая среда, в которой рос ребенок______________________________________________________________

Занимался ли с логопедом ( с какого возраста________________ сколько времени_________________________