Стертая форма дизартрии.Диагностика и основные направления коррекции
консультация по логопедии на тему

Консультация для родителей и воспитателей логопедических групп.

Подготовила:

 учитель –логопед ГБОУ СОШ №904(здание №4)

Голева С.И.

Стертая форма дизартрии.

Диагностика и основные направления коррекции.

В последнее время в логопедической практике все чаще встречаются нарушения звукопроизношения, которые по своим внешним проявлениям напоминают дислалию, но характеризуются особой трудностью преодоления в процессе коррекционного воздействия.

Такое нарушение в логопедии принято называть стёртой формой дизартрии или, по данным современной литературы, минимальным дизартрическим расстройством (МДР).

МДР – это нарушение речи центрального генеза, характеризующееся комбинаторностью расстройств речевой деятельности, а именно артикуляции, дыхания, голоса, мимики и просодической стороны речи.

Стёртая форма дизартрии или МДР занимает промежуточное положение между дислалией и дизартрией. Из этого следует, что вопросы дифференциальной диагностики внешне сходных по проявлениям артикуляторных расстройств являются на сегодняшний день актуальными для выбора адекватной методики коррекции и для достижения максимального результата логопедической работы.

В процессе осуществления дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо обратить внимание на причинную обусловленность возникновения нарушений звукопроизношения, тщательно проанализировать анамнестические данные, выявив неблагоприятные факторы пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития ребёнка. Как показывают исследования, среди неблагоприятных факторов пренатального периода развития (дородового) чаще других называются токсикоз беременности, хронические заболевания матери (болезни печени, почек, сердечно-сосудистые заболевания и др.), заболевания перенесённые во время беременности (особенно в 1-й её половине). Среди вредностей натального периода (роды) отмечаются стремительные или сухие затяжные роды, явления асфиксии новорожденных различной степени выраженности, резус-конфликтная ситуация. Наиболее часто встречающейся патологией в родах является слабость родовой деятельности матери, требующая применения разнообразных средств родовспоможения (стимуляции, ручной помощи и др.). Часто раннее постнатальное развитие детей с дизартрическими нарушениями отличаются целым рядом особенностей: чрезмерным двигательным беспокойством, постоянным и ничем необъяснимым плачем, стойким нарушением сна. Такое расстройство «жизненного ритма» может быть следствием асфиксии в родах. У новорожденных могут быть отмечены следующие нарушения: слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, быстро наступающая утомляемость, свидетельствующие о возможном наличии пареза артикуляционных мышц губ и языка. Часты попёрхивания, обильные срыгивания при кормлении указывают на возможность паретического состояния мышц, иннервируемых языкоглоточным нервом. Указанные затруднения являются причиной раннего перевода ребёнка на искусственное вскармливание. Позже у таких детей могут выявляться трудности жевания и глотания. Подобные нарушения отмечаются у детей, имеющих в дальнейшем диагноз минимальное дизартрическое расстройство. Постнатальный период этих детей характеризуется наличием различных, нередко тяжёлых заболеваний: вирусный грипп, пневмония, тяжёлые формы желудочно-кишечных заболеваний, частые простудные и инфекционные заболевания, в некоторых случаях сопровождающиеся судорожными припадками на фоне высокой температуры.

Для дальнейшей диагностики важным является тщательное неврологическое обследование с целью определения наличия и характера неврологических нарушений в форме стёртых парезов, изменений тонуса мышц, гиперкинезов в мимической и артикуляционной мускулатуре, патологических рефлексов. У детей с МДР неврологическая симптоматика проявляется в лёгкой девиации языка, в сглаженности носогубных складок с одной или двух сторон, в наличии патологических рефлексов (хоботковый рефлекс) и асимметрии движений языка и губ. В других случаях она имеет форму очаговых неврологических микросимптомов (незначительно выраженное одностороннее нарушение иннервации подъязычного, языкоглоточного нерва, гиперкинезы, фибриллярные подёргивания языка, повышение мышечного тонуса).

Психический статус при стёртой форме дизартрии. У детей с МДР может сформироваться некоторая ЗПР. У них наблюдаются нерезко выраженные нарушения произвольного внимания,  пространственного восприятия, памяти, эмоционально-волевой сферы, лёгкие двигательные расстройства и замедленное формирование высших корковых функций: стереогноз (восприятие предметов на ощупь), несформированность оптико-пространственных, временных представлений. Проявляются эмоциональные нарушения в виде повышенной возбудимости, быстрой утомляемости и истощаемости нервной системы. Такие дети недостаточно работоспособны, двигательное беспокойство усиливается при утомлении.

Общая моторика у детей с МДР недостаточно сформирована. У одних детей – выраженная общая моторная недостаточность: двигательная неловкость, скованность, замедленность всех движений. У других – ограничение объёма движений одной половины тела. У третьих – явления двигательной гиперактивности, беспокойства, быстрый темп движений, большое количество лишних движений при выполнении произвольных и непроизвольных двигательных актов. Также отмечается моторная напряжённость, скованность, неловкость, дискоординация движений.

При исследовании произвольной моторики пальцев рук у таких детей отмечается: затруднение в выполнении сложных поз с одной или обеими руками, замедленность темпа принятия позы, недостаточность координации движений, неточное воспроизведение поз, быстрое наступление утомления в мышцах рук, затруднения в переключении с одной позы на другую.

При обследовании мимической мускулатуры у детей со стёртыми формами дизартрии отмечается неравномерность выполнения предъявленных заданий: трудности испытывают при поднятии и сведении бровей, переменного закрытия правого (левого) глаза, при надувании щёк, особенно одной и «перекачивания» воздуха с одной стороны на другую. Испытывают трудности при выражении мимикой различных чувств. При исследовании двигательной функции речевого аппарата у детей с МДР отмечаются различные нарушения двигательной функции: неполный объём, неточность, слабость движений органов артикуляционного аппарата; быстрая истощаемость; трудность нахождения определённых положений губ: растягивание в улыбку, вытягивание вперёд; распластывание языка и удержание под счёт; подъём вверх всей массы языка (вместо кончика); поднимание и опускание кончика языка вниз и удержание под счёт; щелканье, при выполнении «чашечки» быстро разваливается поза; затруднена переключаемость с одного движения на другое; при выполнении движений языка вверх, из уголка губ в уголок возникают синкинезии (содружественные движения); при многократном повторении упражнения сокращается амплитуда движений, наблюдается истощаемость движений, сильное проявление саливации; слабость выдоха; неправильность направления воздушного потока.

Звукопроизношение. Нарушение произношения проявляются по-разному в зависимости от локализации поражения мышц артикуляционного аппарата. У одних детей избирательная слабость, патетичность лишь некоторых мышц языка. При асимметричной иннервации спинки языка наблюдается боковое произношение звуков [с, з, ц, т, д, к, г, х].

При асимметричной иннервации передних краёв языка у одних детей отмечается боковое произношение группы свистящих шипящих звуков.

У других смешанное межзубное и боковое произношение указанных звуков. Причины: недостатки произношения вызваны односторонними парезами подъязычного, лицевого нервов, но они носят стертый характер.

У детей второй группы в процессе речи отмечается вялость артикуляции, нечеткость дикции, общая смазанность речи. Эти дети испытывают трудности при овладении произношением звуков, требующих мышечного напряжения: [р, л], аффрикат, звонких согласных. В силу этого дети звуки [р, л] либо опускают, либо заменяют, либо произносят искаженно (л – губно-губное, р – одноударное), аффрикаты распадаются на составные части, звонкие заменяют глухими. Причина: недостаточность моторики артикуляционного аппарата, органические нарушения в речедвигательном анализаторе, которые носят невыраженный, стертый характер.

У детей третьей группы в речи наблюдаются замены одних звуков другими, причем один звук имеет несколько звуковых вариантов, как по месту, так и по способу их образования: смягченное произнесение твёрдых согласных, замена шипящих свистящими, губное произношение шипящих звуков и звука [л], замена [р, л] на [j]. Причина затруднения в выполнении произвольных двигательных актов, значительные трудности овладения дифференцированными движениями – кончика языка и его спинки, языка и губ.

Динамика коррекционной работы. При стёртых формах дизартрии устранение дефектов носит длительный характер. Будучи поставленными, звуки в потоке речи произносятся по-прежнему – речь остаётся смазанной и нечёткой. Полной автоматизации правильного произношения звуков, особенно в случаях межзубного сигматизма, добиваться сложно. Фонетические представления и лексико-грамматический строй речи развиваются и быстро достигают нормы, а произношение этих детей длительное время оказывается дефектным и не соответствует уровню развития их речи.

Вывод: на основе полученных данных даже при незначительно симптоматике можно говорить о раннем органическом поражении центральной нервной системы и о наличии у ребёнка стёртых форм дизартрии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДИЗАРТРИИ.

Дизартрия – одно из самых частых, на сегодняшний день, расстройств речи. В настоящее время ее значение резко возросло в силу того, что недостаточность двигательного отдела центральной нервной системы в раннем детском возрасте становится всё более обычным явлением. В частности, дизартрия является одним из симптомов детского церебрального паралича.

Этиология дизартрии: неблагоприятные факторы пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития ребёнка. Как показывают исследования, среди неблагоприятных факторов пренатального периода развития (дородового) чаще других называются токсикоз беременности, хронические заболевания матери (болезни печени, почек, сердечно-сосудистые заболевания и др.), заболевания перенесённые во время беременности (особенно в 1-й её половине). Среди вредностей натального периода (роды) отмечаются стремительные или сухие затяжные роды, явления асфиксии новорожденных различной степени выраженности, резус-конфликтная ситуация. Наиболее часто встречающейся патологией в родах является слабость родовой деятельности матери, требующая применения разнообразных средств родовспоможения (стимуляции, ручной помощи и др.). Часто раннее постнатальное развитие детей с дизартрическими нарушениями отличаются целым рядом особенностей: чрезмерным двигательным беспокойством, постоянным и ничем необъяснимым плачем, стойким нарушением сна. Такое расстройство «жизненного ритма» может быть следствием асфиксии в родах. У новорожденных могут быть отмечены следующие нарушения: слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, быстро наступающая утомляемость, свидетельствующие о возможном наличии пареза артикуляционных мышц губ и языка. Часты попёрхивания, обильные срыгивания при кормлении указывают на возможность паретического состояния мышц, иннервируемых языкоглоточным нервом. Указанные затруднения являются причиной раннего перевода ребёнка на искусственное вскармливание. Позже у таких детей могут выявляться трудности жевания и глотания. Подобные нарушения отмечаются у детей, имеющих в дальнейшем диагноз дизартрическое расстройство. Постнатальный период этих детей характеризуется наличием различных, нередко тяжёлых заболеваний: вирусный грипп, пневмония, тяжёлые формы желудочно-кишечных заболеваний, частые простудные и инфекционные заболевания, в некоторых случаях сопровождающиеся судорожными припадками на фоне высокой температуры.

Патогенез (механизм) дизартрических расстройств речи обуславливается различными очаговыми поражения мозга. У каждой клинической формы дизартрии механизм нарушения свой.

Бульбарная дизартрия возникает в результате поражения ядер черепно-мозговых нервов {(ядра расположены на уровне ствола мозга) тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного}. Механизм нарушения: избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных).атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый).снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц

Псевдобульбарная дизартрия обуславливается поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам  черепно-мозговых нервов. Патогенез (особенности двигательных расстройств): пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофий нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжён, отодвинут назад). Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа или слева. Наиболее страдают произвольные движения и самые тонкие движения кончика языка.

Подкорковая дизартрия (экстрапирамидная) обуславливается разнообразным поражением экстрапирамидных ядер и их связей с другими структурами мозга. Патогенез: нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза.

Мозжечковая дизартрия характеризуется поражением мозжечка и его связей с другими структурами. Патогенез: статическая и динамическая атаксия речевых движений.

Корковая апраксическая постцентральная характеризуется односторонним поражением коры доминантного полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей. Патогенез: «кинестетическая» артикуляционная апраксия (нарушается контроль коры за движениями органов артикуляции, а вследствие нарушены ощущения от движений органов артикуляции).

Корковая апраксическая премоторная характеризуется односторонним поражением коры доминантного полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей. Патогенез: «кинетическая» артикуляционная апраксия (нарушен механизм переключения)

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Логопедическая работа с детьми - дизартриками базируется на знании структуры речевого дефекта при разных формах дизартрии, механизмов нарушения общей и речевой моторики, учете личностных особенностей детей.

Система логопедического воздействия при дизартрии имеет комплексный характер: коррекция звукопроизношения сочетается с формированием звукового анализа и синтеза, развитием лексико-грамматической стороны речи и связного высказывания. Спецификой работы является сочетание с дифференцированным артикуляционным массажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментозным лечением. Успех логопедических занятий во многом зависит от их раннего начала и систематичности проведения.

Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно.

Первый этап, подготовительный – основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, воспитанию потребности в общении, уточнение и развитие словарного запаса, коррекция дыхания и голоса. Важной задачей на этом этапе является развитие сенсорных функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма. Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и массажа.

Второй этап – формирование первичных коммуникативных произносительных навыков. Основная его цель: развитие речевого общения и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных нарушений: при спастичности – расслабление мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над положением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; коррекция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса.

Работа по расслаблению мышц артикуляционного аппарата начинается с общего мышечного расслабления, расслабления шейной, грудной мускулатуры, мышц рук. Затем проводится расслабляющий массаж мышц лица. Расслабляющий массаж проводится дозировано, распространяется только на те области лица, где имеется повышение мышечного тонуса, в группах же мышц вялых, ослабленных применяется тонизирующий, укрепляющий массаж.

После общего расслабления приступают к тренировке мышц языка (медленное опускание языка вниз, когда опускается нижняя челюсть и лёгкие плавные покачивающие движения языка в стороны).

Выработка контроля за положением рта. Отсутствие контроля за положением рта у детей с дизартрией значительно затрудняет развитие произвольных артикуляционных движений. Обычно рот у ребёнка приоткрыт, выражено слюнотечение. (1. Упражнения для губ, способствующие их расслаблению и усилению тактильных ощущений в сочетании с пассивным закрыванием рта ребёнка. 2. Закрывание рта производится пассивно-активным путём (рефлекторное зевание). 3. Третирование активного открывания и закрывания рта по словесной инструкции.)  

Артикуляционная гимнастика. При её проведении большое значение имеет развитие тактильных, статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезий. На начальных этапах работу проводят с максимальным подключением других, более сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Перед работой по развитию подвижности речевой мускулатуры проводят упражнения для мимических мышц лица. Ребёнка учат по инструкции закрывать и открывать глаза, хмурить брови, надувать щёки, проглатывать слюну, закрывать и открывать рот. Важным разделом артикуляционной гимнастики является развитие более тонких и дифференцированных движений языка, активизация его кончика, отграничение движений языка и нижней челюсти. Развитие артикуляционной моторики ведётся систематически, длительно, используя общий комплекс и специфические упражнения. Работа облегчается с помощью игр, которые подбираются в зависимости от характера и степени поражения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребёнка.

Развитие голоса. Для развития и коррекции голоса используются различные ортофонические упражнения, направленные на развитие координированной деятельности дыхания, фонации и артикуляции. Работа над голосом начинается после артикуляционной гимнастики и массажа. Используют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса: прямой счёт с постепенным усилением голоса и обратный счет с постепенным его ослаблением. Для развития высоты тембра и интонаций голоса большое значение имеют различные игры, рссказывание сказок по ролям, инсценировки и др.

Коррекция речевого дыхания. Дети, страдающие дизартрией, в большинстве случаев не умеют плавно и глубоко дышать. Дыхание у них прерывистое, неплавное, вдох короткий. Это сказывается отрицательно на голосе и звукопроизношении. Работа над правильным дыханием является необходимой для воспитания правильной звучной речи. Известно, что у детей очень короткий, неэкономный выдох, расходующийся через рот и носовые ходы. Для формирования правильной ротовой воздушной струи необходимой для речевого дыхания, используются следующие упражнения:

• Вдох и выдох носом;
• Вдох и выдох ртом;
• Вдох ртом – выдох носом;
• Вдох носом – выдох ртом (если выдох совершается через рот и нос одновременно, нужно зажать нос пальцами).

Постепенно нужно добиться того, чтобы ребёнок производил свободный, плавный, удлинённый выдох через рот. Затем тренируется плавный, длинный выдох с артикуляцией гласных звуков А, О, У. При систематических упражнениях ребёнок начинает ощущать разницу в направлении воздушной струи и учится правильно её направлять. Это способствует также развитию кинестетических ощущений движений мягкого нёба. Воспитание активного выдоха способствуют также следующие упражнения: дутьё на ватку, на полоску бумаги, бумажные игрушки и др.

Коррекция звукопроизношения. Используется принцип индивидуального подхода. Способ постановки и коррекции звука выбирается индивидуально. При нарушениях произношения нескольких звуков важна последовательность в работе. В первую очередь для коррекции отбираются те фонемы, которые в определённых контекстах могут произносится правильно, а также те, моторные координации которых наиболее просты.

Перед вызыванием и постановкой звуков важно добиваться их различения на слух. Моделируя ребёнку тот или иной уклад, логопед стимулирует вызывание изолированного звука, затем его автоматизирует в слогах, словах и контекстной речи. Необходима тренировка слухового восприятия, ребёнок должен научится слушать самого себя и улавливать разницу между своим произношением и нормализованном звуком.

Существует несколько приёмов постановки звуков при дизартрии. Наиболее распространённым является механический метод, когда логопед языку и губам ребёнка пассивно придаёт необходимую позицию для того или иного звука. Используются зонды, шпатели и целый ряд других приспособлений. Внимание ребенка привлекается к ощущению положений. Затем он выполняет движения самостоятельно при некоторой помощи логопеда и без неё.

При работе над звукопроизношением опираются на знание артикуляционных укладов родного языка, анализ структуры нарушений звукопроизношения у каждого ребёнка (кинетический анализ) и на специфические приёмы постановки отдельных звуков.

Для автоматизации используется приём одновременного проговаривания звука и изображения его символа – писание и говорение. Эти упражнения способствуют усилению звука, обогащению его моторным действием. Для детей, которые не могут писать, звук произносится одновременно с похлопыванием пальцами или постукиванием ногой. Затем новый звук закрепляется в различных слогах.

При работе над звукопроизношением нужно выявить сохранные компенсаторные возможности ребёнка (сохранные звуки, артикуляционные движения, специальные звукосочетания и слова, в которых дефектные звуки произносятся правильно). Работа строится с опорой на эти сохранные звенья.

Содержания и методы работы видоизменяются в зависимости от характера и тяжести дизартрий, от общего речевого уровня развития. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная программа логопедических занятий, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарём, грамматическим строем, а также специальные мероприятия, направленные на предупреждение или коррекцию письменной речи.

Во всех случаях основной задачей логопедической работы при дизартрии является развитие и облегчение речевой коммуникации, а не только формирование правильного произнесения звуков.

При дизартрии требуется ранняя, длительная и систематическая логопедическая работа. Успех ее в значительной степени зависит от взаимосвязи в работе логопеда и врача-невролога или психоневролога, логопеда и родителей, а при явных двигательных нарушениях – логопеда и массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.