Анкета для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу (образец)
материал по теме
Анкета для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу
ФИО ребёнка ________________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _____________________________________________________________________
Мать (ФИО) __________________________________________________________________________________
Отец (ФИО) __________________________________________________________________________________
-
Наличие заболеваний у родителей и родственников до рождения ребёнка:
Речевых, нервно-психических, хронических_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
-
Протекание беременности:
Возраст матери к моменту рождения ребёнка_________ от какой беременности ________________________
Угроза выкидыша ____________________________________________________________________________
Токсикозы(1-ой, 2-ой половины беременности) ____________________________________________________
Заболевания во время беременности:
Хронические(сердечно-сосудистые, почек, печени, эндокринные)_____________________________________
Простудные и инфекционные(1-ая, 2-ая половина беременности; краснуха, грипп, ветрянка, корь, свинка) _____________________________________________________________________________________________
Принимаемые лекарства(жаропонижающие, противосудорожные, антибиотики, гормональные препараты и т.д.)__________________________________________________________________________________________
Влияние химических веществ, широко применяющихся в промышленности и быту (бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, фенолы и т.п.) ____________________________________________________________
Повышенный фон радиационного излучения ______________________________________________________
Употребление алкоголя, никотина, наркотиков ____________________________________________________
Психические и физические травмы матери во время беременности____________________________________
-
Протекание родов:
Роды: нормальные, преждевременные, стремительные, затяжные (обезвоженные) ______________________
Применение средств родовспоможения: стимуляция механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов, кесарево сечение____________________________________________________________
Когда закричал: сразу, через несколько секунд, через несколько минут ________________________________
Наличие асфиксии: белой, синей ________________________________________________________________
Родовые травмы: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния _______________________________
Родовая опухоль у ребёнка _____________________________________________________________________
Резус-фактор: отрицательный, совместимость ____________________________________________________
Вес при рождении _____________________________ рост __________________________________________
-
Вскармливание:
На какой день началось вскармливание __________________________________________________________
Как взял грудь: активно, не взял, с помощью _____________________________________________________
Как сосал: трудности удержания соска, засыпания во время кормления, быстро наступающая утомляемость, частые попёрхивания, обильные срыгивания _____________________________________________________
До какого времени осуществлялось грудное вскармливание_________________________________________
Последующее вскармливание: смешанное, искусственное__________________________________________
Выписка из роддома на __________________________ день
Дополнительное пребывание в роддоме, причина _________________________________________________
-
Характер «жизненного ритма» ребёнка:
Без особенностей, чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и ничем не объяснимый плач, стойкое нарушение сна ________________________________________________________________________________
-
Перенесённые заболевания:
До года _____________________________________________________________________________________
После года __________________________________________________________________________________
Инфекции __________________________________________________________________________________
Ушибы, травмы головы _______________________________________________________________________
Судороги при высокой температуре _____________________________________________________________
Наличие/отсутствие оперативного вмешательства по закрытию нёбной расщелины, удалению носовых полипов, аденоидов, по нормализации носовой перегородки _________________________________________
-
Раннее психомоторное развитие:
Держит голову с ________________________________ Первые зубы с _________________________________
Сидит с _______________________________________ К году зубов ___________________________________
Стоит с _______________________________________ Ходит с _______________________________________
-
Речевое развитие ребёнка:
Гуление (голосовые реакции ребенка) _____________________________________________________________
Гуканье (несложные комплексы звуков) ___________________________________________________________
Лепет (многократное повторение слогов) __________________________________________________________
Первые слова _________________________________________________________________________________
Первые фразы _________________________________________________________________________________
Прерывалось ли речевое развитие ________________________________________________________________
Речевая среда: дефицит речевого общения, наличие билингвизма-двуязычия в семье _____________________
Занимались ли с логопедом ______________________________________________________________________
Где, когда, результат ___________________________________________________________________________
-
Отношение членов семьи к речевому дефекту ребёнка:
Безразличие, постоянная фиксация внимания на нарушении речи, предъявление завышенных требований к речи___________________________________________________________________________
Скачать:
Вложение | Размер |
---|---|
![]() | 40.5 КБ |
Предварительный просмотр:
Анкета для родителей
ФИО ребёнка ________________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _____________________________________________________________________
Мать (ФИО) __________________________________________________________________________________
Отец (ФИО) __________________________________________________________________________________
- Наличие заболеваний у родителей и родственников до рождения ребёнка:
Речевых, нервно-психических, хронических_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
- Протекание беременности:
Возраст матери к моменту рождения ребёнка_________ от какой беременности ________________________
Угроза выкидыша ____________________________________________________________________________
Токсикозы(1-ой, 2-ой половины беременности) ____________________________________________________
Заболевания во время беременности:
Хронические(сердечно-сосудистые, почек, печени, эндокринные)_____________________________________
Простудные и инфекционные(1-ая, 2-ая половина беременности; краснуха, грипп, ветрянка, корь, свинка) _____________________________________________________________________________________________
Принимаемые лекарства(жаропонижающие, противосудорожные, антибиотики, гормональные препараты и т.д.)__________________________________________________________________________________________
Влияние химических веществ, широко применяющихся в промышленности и быту (бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, фенолы и т.п.) ____________________________________________________________
Повышенный фон радиационного излучения ______________________________________________________
Употребление алкоголя, никотина, наркотиков ____________________________________________________
Психические и физические травмы матери во время беременности____________________________________
- Протекание родов:
Роды: нормальные, преждевременные, стремительные, затяжные (обезвоженные) ______________________
Применение средств родовспоможения: стимуляция механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов, кесарево сечение ____________________________________________________________
Когда закричал: сразу, через несколько секунд, через несколько минут ________________________________
Наличие асфиксии: белой, синей ________________________________________________________________
Родовые травмы: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния _______________________________
Родовая опухоль у ребёнка _____________________________________________________________________
Резус-фактор: отрицательный, совместимость ____________________________________________________
Вес при рождении _____________________________ рост __________________________________________
- Вскармливание:
На какой день началось вскармливание __________________________________________________________
Как взял грудь: активно, не взял, с помощью _____________________________________________________
Как сосал: трудности удержания соска, засыпания во время кормления, быстро наступающая утомляемость, частые попёрхивания, обильные срыгивания _____________________________________________________
До какого времени осуществлялось грудное вскармливание_________________________________________
Последующее вскармливание: смешанное, искусственное__________________________________________
Выписка из роддома на __________________________ день
Дополнительное пребывание в роддоме, причина _________________________________________________
- Характер «жизненного ритма» ребёнка:
Без особенностей, чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и ничем не объяснимый плач, стойкое нарушение сна ________________________________________________________________________________
- Перенесённые заболевания:
До года _____________________________________________________________________________________
После года __________________________________________________________________________________
Инфекции __________________________________________________________________________________
Ушибы, травмы головы _______________________________________________________________________
Судороги при высокой температуре _____________________________________________________________
Наличие/отсутствие оперативного вмешательства по закрытию нёбной расщелины, удалению носовых полипов, аденоидов, по нормализации носовой перегородки _________________________________________
- Раннее психомоторное развитие:
Держит голову с ________________________________ Первые зубы с _________________________________
Сидит с _______________________________________ К году зубов ___________________________________
Стоит с _______________________________________ Ходит с _______________________________________
- Речевое развитие ребёнка:
Гуление (голосовые реакции ребенка) _____________________________________________________________
Гуканье (несложные комплексы звуков) ___________________________________________________________
Лепет (многократное повторение слогов) __________________________________________________________
Первые слова _________________________________________________________________________________
Первые фразы _________________________________________________________________________________
Прерывалось ли речевое развитие ________________________________________________________________
Речевая среда: дефицит речевого общения, наличие билингвизма-двуязычия в семье _____________________
Занимались ли с логопедом ______________________________________________________________________
Где, когда, результат ___________________________________________________________________________
- Отношение членов семьи к речевому дефекту ребёнка:
Безразличие, постоянная фиксация внимания на нарушении речи, предъявление завышенных требований к речи ___________________________________________________________________________
По теме: методические разработки, презентации и конспекты
![](/sites/default/files/pictures/2013/01/11/picture-173741-1357931445.jpg)
Анкета для родителей детей, посещающих детский сад
Анкета для родителей детей, посещающих детский сад...
![](/sites/default/files/pictures/2017/03/12/picture-111096-1489317802.jpg)
Памятка для родителей детей посещающих логопедическую группу
Данный материал знакомит родителей со спецификой работы логопедической группы....
План взаимодействия учителя – логопеда с родителями детей, посещающих логопедическую группу
План взаимодействия учителя – логопеда с родителями детей, посещающих логопедическую группу на 2013 – 2014 учебный год...
![](/sites/default/files/pictures/2013/02/10/picture-90909-1360492106.jpg)
Анкета для родителей детей, посещающие логопедическую группу
Работа с данной анкетой поможет учителю-логопеду в достоверном заполнении необходимой логопедической документации...
«Как выполнять логопедические задания с ребёнком, посещающим логопедическую группу».
Консультация для родителей по выполнению логопедических заданий, рекомендации....
![](/sites/default/files/pictures/2017/10/08/picture-955658-1507484847.jpg)
Конспект мастер-класса для родителей детей, посещающих логопедический пункт ДОУ: «Использование метода «песочной терапии» в логопедической работе с детьми»
Конспект мастер-класса для родителей детей, посещающих логопедический пункт ДОУ: «Использование метода «песочной терапии» в логопедической работе с детьми»....
![](/sites/default/files/pictures/2018/07/23/picture-1005675-1532329731.jpg)
Памятка для родителей "Как выполнять логопедические задания с ребёнком, посещающим логопедическую группу"
Рекомендации для родителей по выполнению домашней работы...