Анкета для родителей
тест (средняя, старшая, подготовительная группа) на тему

АНКЕТА

Уважаемые родители!

Для того, чтобы лучше знать индивидуальные особенности вашего ребенка, и для полноценного общения с вами, нам необходимы следующие сведения:

1. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

ФИО ребенка ___________________________________________________________

Дата рождения_____________________

ФИО мамы _____________________________________________________________

Образование_______________________

ФИО папы _____________________________________________________________

Образование_______________________

Домашний адрес_________________________________________________________

Телефон сот.____________________________________________________________

2.БЕРЕМЕННОСТЬ:

От какой беременности ребенок _______________На каком сроке____________________

Наличие токсикоза 1-й половины беременности                                да, нет

Наличие токсикоза 2-й половины беременности                                да, нет

Угроза прерывания беременности                                                да, нет

Травмы во время беременности__________________________________________________

Заболевания во время беременности______________________________________________

Медикаментозные назначения во время беременности_______________________________

3. РОДЫ (ПОДЧЕРКНУТЬ НУЖНОЕ):

досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные

Применение средств родовспоможения (стимуляция):

механическая, химическая, электростимуляция, наложение щипцов, кесарево сечение, другое________________________________________________________________________

Наличие асфиксии: синей, красной, белой.

Травмы у ребенка во время родов: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, родовая опухоль.

Сразу ли закричал: да, нет, после стимуляции.

Резус-фактор: совместимость, несовместимость

резус-фактора матери: отрицательный, положительный;

ребенка: отрицательный, положительный.

Вес и рост при рождении_______________________________________________

Из роддома выписаны на _______сутки.

Дополнительное пребывание в роддоме (по какой причине заболевания матери, ребенка)______________________________________________________________

4. ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР_______________

5. ВСКАРМЛИВАНИЕ

Первое кормление на ____сутки.

Как взял(а) грудь: самостоятельно, со стимуляцией, сразу через ______дня(ей).

Активное сосание                                                        да, нет

Отказ от груди                                                        да, нет

Трудность удерживания соска                                        да, нет

Поперхивания во время кормления                                да, нет

Чрезмерное срыгивание после кормления                        да, нет

Засыпание во время кормления                                        да, нет

6. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:

Держал(а) голову____________________________________(в 1,5-2 мес.)

Ползал(а) __________________________________________(в 5 мес.)

Сидел(а) ___________________________________________(в 6 мес.)

Ходил(а) ___________________________________________(к 1 году)

Появление первых зубов______________________________(в 6-8 мес.)

Количество зубов к 1 год _____________________________(около 12)

Отклонения в поведении в первые три месяца жизни: двигательно беспокоен(а), криклив(а), с трудом засыпает, беспокойный и короткий сон, заторможенный(ая), вялый(ая), не реагирует на окружающих.

Правша, левша, амбидекстр (подчеркнуть нужное).

Перенесенные заболевания:

До 1 месяца________________________________________________________

До года____________________________________________________________

Проведение физиотерапевтического, мануального, медикаментозного лечения до 1 года (если да, то подчеркнуть нужное).

Перенесенные заболевания до 3 лет_________________________________________

Проведение физиотерапевтического, мануального, медикаментозного лечения до 3 лет (если да, то подчеркнуть нужное).

7. РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ:

Время появления гуления _________________________________ (2-3 мес.)

Время появления лепета __________________________________ (4-8 мес.)

Время появления первых слов _____________________________ (до 1 года)

Первая фраза ____________________________________________ (1,5-2 года)

Какие звуки долго произносились неправильно (подчеркнуть нужное): с, сь, з, зь, ц- после 3 лет; ш, ж, ч, щ- после 4 лет; р, рь, л, ль – после 5 лет.

Наличие речевых нарушений у членов семьи, родственников (если да, то подчеркнуть нужное): заикание, нарушение произношения звуков.

Занимались ли с логопедом ранее (если да, то подчеркнуть нужное): в поликлинике, в логопункте ДОУ, в логопедической группе ДОУ, частным образом.

Наличие в семье двуязычия (подчеркнуть нужное): да, нет.

8. ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ НА РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

С уважением, учитель-логопед: Солдатова Е.С.