Технологическая карта теоретического занятия №8 по ПМ02 МДК 02.01 Соматические заболевания, отравления и беременность

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

Образовательные результаты

Технологический процесс урока

Тип урока: комбинированный

        Внутридисциплинарные связи: Методы обследования пациентов, уход и лечебно-диагностические мероприятия при заболеваниях   беременности.

Междисциплинарные связи: ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией, ОП.07. Фармакология;

 МДК.01.01. Здоровый человек и его окружение; МДК.01.02. Основы профилактики; МДК.01.03. Сестринское дело в системе первичной медико – санитарной помощи населению; МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях; МДК. 02.02. Основы реабилитации;

Литература для преподавателя:

           1. Учебник Э.В Смолева Сестринский уход в терапии с курсом первичной

             медицинской помощи, 2019г, с130-135, с 135-137,

2. Нечаев В.М. Пропедевтика клинических дисциплин. Москва. «ГОЭТАР-Медиа» 2018 год.

3. Рубан Э.Д.Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи РнД: Феникс,2020.

4. Смолева Э.В.Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи, 2019 год.

 5. Мухин Н.А. Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. М. «ГОЭТАР-Медиа», 2016 год. Т. 1- 672стр.; Т.2-582стр.

6. Повх Л.А., Заречнева Т.Ю. Сестринский уход в терапии, сборник задач. Учебное пособие. 2 издание – СПб:Лань, 2019 г.

7. Федюкович Н. И. Внутренние болезни. Ростов - на Дону. «Феникс». 2017 год.

Литература для студента:

1. Учебник Э.В Смолева Сестринский уход в терапии с курсом первичной

             медицинской помощи, 2019г, с130-135, с 135-137,

2. Нечаев В.М. Пропедевтика клинических дисциплин. Москва. «ГОЭТАР-Медиа» 2018 год.

3. Рубан Э.Д.Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи РнД: Феникс,2020.

ТСО: ноутбук, мультимедиа (интерактивная доска)

Время проведения: 90 минут

Место проведения: лекционная аудитория

Раздел 2. Лекция №5,6. Уход и лечебно-диагностические мероприятия при гастритах, ЯБ у беременных.

Уход и лечебно-диагностические мероприятия при болезнях желчевыводящих путей, хроническом гепатите у беременных.

Хронический гастрит

Хронический гастрит — хроническое заболевание, обусловленное воспалением слизистой оболочки желудка, характеризующееся нарушением секреторной, моторной и других функций желудка.

Классификация хронических гастритов (Е.М. Нейко, 2003, с изменениями)

1. По этиологии:

• аутоиммунный (тип А);
• ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В);
• химико-токсический;
• алкогольный;
• смешанный (многофакторный).

2. По топографии:

• гастрит тела желудка;
• гастрит антрального отдела желудка;
• пангастрит;
• гастродуоденит.

3. По степени активности воспалительного процесса:

• І степень — умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка;
• ІІ степень — лейкоцитарная инфильтрация более выражена и занимает кроме собственной пластинки поверхностный и ямочный эпителий;
• ІІІ степень — кроме лейкоцитарной инфильтрации выявляют внутриямочные абсцессы.

4. По функциональным особенностям:

• с сохраненной секреторной функцией;
• с выраженной секреторной недостаточностью;
• с резко выраженной секреторной недостаточностью.

5. Период: обострения, ремиссии.

Хронический неатрофический гастрит

Симптоматика данной формы ХГ зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях характерна локализация в антральном отделе с развитием неатрофического, хеликобактерного (поверхностного — МКБ-10) гастрита без секреторной недостаточности.

В клинической картине на ранних стадиях преобладает язвенно-подобная симптоматика (табл. 8).

По мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс распространяется на остальные отделы желудка и приобретает диффузный характер.

На конечных стадиях заболевания развивается атрофия слизистой оболочки и секреторная недостаточность. При этом наблюдаются клинические проявления атрофического гастрита (табл. 8).

Таблица 8. Основные проявления хронического гастрита, ассоциированного с Нр

Лечение поверхностного (неатрофического) ХГ

Средние сроки лечения ХГ составляют 2–3 недели.

Лечение, как правило, проводится амбулаторно.

Эрадикация Нр-инфекции при беременности не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

1. Фармакотерапия

2. Немедикаментозные методы лечения при ХГ используются достаточно широко.

2.1. Физиотерапия при беременности не проводится.

2.2. Иглорефлексотерапия при беременности не проводится.

2.3. Фитотерапия. Применяют настои и чаи, в состав которых входят следующие растения: мята, ромашка, зверобой, девясил, чистотел, календула, семя льна, овса, корень аира, лопуха (см. также лечение язвенной болезни).

2.4. Прием минеральных вод. Рекомендуются низкоминерализованные, без газа, гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные воды («Поляна Квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»). Воду принимать подогретую до 37–38 °С в дозе 2,5–3,5 мл/кг за 1–1,5 часа до еды или дробно: 2/3 за 1,5 часа до и 1/3 через 20 мин после еды 3 раза в день.

Хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит (аутоиммунный, тип А) является наследственным аутоиммунным заболеванием, при котором в организме вырабатываются антитела против собственных париетальных клеток желудка.

Аутоиммунный ХГ характеризуется атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью. В общей структуре всех атрофических ХГ его частота не превышает 10 %. Поражается преимущественно фундальный отдел желудка, а пилорический практически не изменяется. Это приводит к резкому снижению секреции НCl, пепсиногена и внутреннего фактора (гастромукопротеина). Дефицит гастромукопротеина приводит к нарушению всасывания витамина В12 и развитию В12-дефицитной анемии. Нередко сочетается с воспалением щитовидной железы (тиреоидит Хашимото), пернициозной анемией, сахарным диабетом I типа, витилиго, гипогаммаглобулинемией, которые также имеют аутоиммунную природу.

Характерными жалобами больных являются (см. также табл. 8):

• ощущение тяжести, полноты, тупые боли в эпигастрии после приема пищи;
• отрыжка воздухом, съеденной пищей, тухлым; изжога, металлический привкус во рту;
• плохой аппетит; неустойчивый стул;
• резкая слабость, головокружение, потливость после еды.

Объективно определяются следующие симптомы:

• похудание;
• сухость, бледность кожи (иногда ее потемнение);
• признаки полигиповитаминоза (ухудшение зрения, кровоточивость десен, хейлит, выпадение волос, ломкость ногтей);
• снижение АД;
• дистрофические изменения в миокарде;
• язык обложен;
• разлитая болезненность в эпигастрии;
• болезненность при пальпации тонкого и толстого кишечника;
• опущение желудка.

Характерно резкое снижение кислото- и пепсинообразовательной функции, в дальнейшем — ахлоргидрия.

Иммунологический анализ крови показывает наличие аутоантител к париетальным клеткам, гастромукопротеину, гастринсвязывающим белкам, Н+К–АТФазе.

Лечение атрофического ХГ (аутоиммунного и Нр-ассоциированного)

Ведущим клиническим признаком атрофического ХГ (независимо от этиологии) является наличие синдромов мальдигестии (недостаточного переваривания пищи) и мальабсорбции (недостаточного всасывания пищи), связанных со снижением кислотной продукции и развитием панкреатической недостаточности. В связи с этим основные лечебные мероприятия не зависят от причины развития атрофического ХГ.

1. Режим амбулаторный.

При обострении: 2–3-я ст. активности (гистология), стационарное лечение 14–21 день, амбулаторное долечивание — 3–7 дней.

2. Диета:

• в период обострения — механическое, термическое и химическое щажение желудка (стол № 1);
• по мере ликвидации обострения показана постепенно нарастающая стимуляция химическими раздражителями с сохранением механического щажения (стол № 2).

3. Купирование обострения:

3.1. Антациды коротким курсом 1–2 недели.

3.2. Гастроцитопротекторы:

• лист подорожника (плантаглюцид, плантаген, файберлекс) — 1 ч.л. 3–4 р/сут до еды.

3.3. Настои трав: тысячелистника, ромашки, мяты, корня валерианы, льна, сушеницы топяной, зверобоя (15,0 г на 200,0 мл воды) — 0,5–1 стакан 4–6 р/сут до еды.

3.4. Спазмолитики миотропного ряда (см. лечение язвенной болезни).

4. Коррекция синдрома мальдигестии.

4.1. Стимуляция секреторной функции желудка у беременных не проводится.

Как неспецифические стимуляторы желудочной секреции могут использоваться сбалансированные поливитаминные комплексы (дуовит, олиговит, ундевит и др.).

4.2. Заместительная терапия:

• сок желудочный натуральный — 1– 2 ст.л. 3–4 р/сут во время еды;
• ацидин-пепсин — 0,5 (1 табл.) на 1/2 стакана воды 3–4 раза во время еды;
• соляная кислота 3% — 1 ст.л. на 1/2 ст. воды 3 р/сут во время еды.

5. Коррекция синдрома мальабсорбции (нарушения кишечного всасывания): назначают препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы: амилазу, липазу, протеазу (мезим форте, панкреатин, креон, дигестин, пангрол и др.), а также двухслойные препараты, содержащие в верхнем слое кислые пептидазы (панзинорм). Дозировка препарата зависит от степени развития синдрома. При наличии у больного «стеатореи», но отсутствии «креатореи» рекомендуется назначение препарата в дозе, содержащей 10–15 тыс. ЕД липазы на один прием пищи.

• Панзинорм форте Н (20 тыс. ЕД липазы) 1 табл. 3–4 р/сут во время еды.
• Мезим форте (3,5 тыс. ЕД липазы) 3–4 табл. 3–4 р/сут во время еды.
• Креон (10 тыс. ЕД липазы) 1 капс. 3–4 р/сут во время еды и др.

Препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, перестал, дигестал, энзистал и т.п.), при обострении не назначаются.

При метеоризме возможно применение симетикона (эспумизан, дисфлатил, инфакол, симот и др.).

6. Лечение сопутствующей мегалобластной анемии (витамин В12, кобамамид).

7. При эозинофильном ХГ показано назначение антигистаминных препаратов.

8. При лимфоцитарном ХГ, связанном с целиакией, показано строгое соблюдение аглютеновой диеты.

9. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от их типа.

9.1. Прокинетики.

9.2. Спазмолитики миотропного ряда (см. лечение язвенной болезни).

10. Стимуляция репаративных и регенераторных процессов слизистой оболочки желудка, улучшение метаболических процессов и коррекция нарушений микроциркуляции (см. лечение язвенной болезни).

11. Фитотерапия. Наиболее часто используются настои, в состав которых входят: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолия, тысячелистник, золототысячник, цветки календулы либо оригинальные настойки, например шведская горечь Др. Тайсс, гастринол.

12. Прием минеральных вод.

Рекомендованы хлоридно-натриевые, кальциевые, магниевые воды низкой и средней минерализации («Миргородская», «Нарзан», «Славяновская», «Ессентуки» и №17 и др.) в дозе от 1,5 до 2,5 мл/кг, t 30 °С за 15–20 мин до еды медленными глотками 2–3 раза в день. Курс лечения 21 день.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся формированием изъязвлений внутренней поверхности пищеварительного канала, контактирующей с активным желудочным соком.

Язвенная болезнь, или пептическая язва, — сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала как ответа на нарушение внутреннего баланса местных факторов «агрессии» и «защиты». Следует отметить, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов при беременности не относится к факторам риска ЯБ у беременных.

ЯБ — это полиэтиологическое заболевание, которое развивается вследствие нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами, воздействующими на слизистую оболочку. Одним из важнейших этиологических факторов ЯБ является агрессивное воздействие на желудок и ВОПК в целом Helicobacter pylori.

Важную роль в развитии ЯБ играет расстройство центральных механизмов регуляции ЖКТ, связанных с развитием ларвированной (скрытой) депрессии.

Беременность благоприятно влияет на течение язвенной болезни, и в большинстве случаев наблюдается ремиссия заболевания. Это обусловлено изменением уровня половых гормонов (эстрогенов, прогестерона), приводящих к модификации уровней гастроинтестинальных гормонов (гастрина, бомбезина, мотилина, соматостатина), простагландинов, эндорфинов, других биологически активных веществ. ЯБ встречается у 0,005–0,01 % беременных.

При беременности у больных ЯБ отмечаются:

• изменение (снижение) секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка;
• улучшение кровообращения (микроциркуляции);
• активизация процессов пролиферации (репарации) в слизистой оболочке.

Некоторые исследователи объясняют благоприятное течение ЯБ в гестационном периоде простым соблюдением диеты, регулярным питанием, отказом от вредных привычек.

Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если не распознаны вовремя. Частота хирургических осложнений у беременных составляет 1–4 на 10 000, при этом материнская смертность достигает 16 %, а перинатальная — 10 %.

Клиническая картина

Для ЯБ характерны болевой и диспептический синдромы, а также нарушения моторно-эвакуаторной функции всего пищеварительного канала.

При беременности, несмотря на благоприятное течение ЯБ, обострения все же возникают, чаще в I триместре и в IІІ триместре за 2–3 недели до родов, а также в период лактации.

Обострения ЯБ могут сопровождаться типичной симптоматикой или быть малосимптомными или бессимптомными.

В I триместре язвенный диспептический синдром приходится дифференцировать с ранним токсикозом беременных.

Для токсикоза беременных, развивающегося у 45–50 % женщин, который затягивается до 16–20 недель, характерны постоянная мучительная тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, слюнотечение. При этом боли в эпигастрии отсутствуют.

Боль в эпигастральной области является основным клиническим симптомом, позволяющим заподозрить патологию ВОПК при токсикозе беременных (табл. 9).

Таблица 9. Краткая характеристика болевого синдрома

У беременных, страдающих ЯБ (до беременности), при обострении болевой симптом имеет место:

• у 51,8 % больных в I триместре;
• у 27,6 % — во II триместре;
• у 42,1 % — в III триместре.

Боли чаще множественной локализации (в эпигастральной области, спине, левом и/или правом подреберьях). У ряда больных с иррадиацией в межлопаточное пространство.

По мере увеличения срока беременности меняется характер болевых ощущений: увеличивается число больных, страдающих от тупых, ноющих болей, при значительном уменьшении острых, схваткообразных.

Появляется чувство тяжести или распирания в подложечной области (до 64,4 % в III триместре).

«Голодные боли» — самое частое проявление болевого синдрома, характерного для ЯБ двенадцатиперстной кишки. У большинства пациенток боли стихают после рвоты, приема пищи, антацидов и спазмолитиков миотропного ряда.

Диспептический синдром у беременных наиболее часто проявляется тошнотой и изжогой, несколько реже рвотой, отрыжкой воздухом, вздутием живота, неустойчивым стулом, а также ситофобией (боязнь приема пищи).

По мере увеличения срока беременности частота тошноты и рвота уменьшается, а изжога и отрыжка в конце беременности становятся чаще. Рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота.

Для рвоты беременных характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение. Рвота не зависит от приема пищи, часто бывает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Рвота беременных не приносит облегчения.

Беременные, даже длительно страдающие хронической ЯБ, неадекватно оценивают жалобы, характерные для ЯБ:

• 38 % связывают их с погрешностями в диете;
• 33 % — с ранним токсикозом;
• 15 % — со страхом перед предстоящими родами.

У 25 % беременных с характерными жалобами и анамнезом при ФЭГДС устанавливается обострение ЯБ с наличием язв и/или эрозий.

Диагноз ЯБ уточняют при помощи ФЭГДС, которая беременным не противопоказана.

Объективно отмечаются астеническое телосложение и признаки гиперваготонии (холодные, влажные ладони, брадикардия, гипотония). При пальпации может определяться локальная болезненность в соответствии с местом язвенного дефекта.

Классификация язвенной болезни

I. Локализация:

А. Язва желудка, включая эрозии (К25):

• пилорического отдела.

Б. Дуоденальная язва, включая эрозии (К26):

• постпилорические (луковицы двенадцатиперстной кишки);
• двенадцатиперстной кишки (постбульбарные).

В. Гастроеюнальная язва (язваанастомоза).

II. Этиология:

• Нр-ассоциированная;
• Нр-негативная (в диагноз не выносится);
• лекарственная;
• стрессовая;
• эндокринная (синдром Золлингера — Элиссона, гиперпаратиреоз);
• при болезни Крона, лимфоме, саркоидозе;
• при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, ХНЗЛ);
• смешанная (Нр + другой этиологический фактор).

III. Стадия (фаза) процесса:

• активная (как обострение хронического заболевания) или острая (впервые возникшая);
• рубцующаяся;
• стадия рубца;
• длительно нерубцующаяся (в двенадцатиперстной кишке — более 4 недель, в желудке — более 8 недель).

IV. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:

• локализация и активность гастрита, дуоденита;
• наличие и степень атрофии слизистой оболочки;
• наличие эрозий, полипов.

V. Характеристика секреторной функции:

• повышенная секреция;
• сохраненная секреция;
• пониженная секреция;
• ахлоргидрия.

VI. Характеристика моторной функции:

• усиление моторики;
• ослабление моторики;
• дуоденогастральный рефлюкс.

VII. Характер течения:

• легкое течение (1 обострение в год);
• средней тяжести (2 обострения в год);
• тяжелое (более 2 обострений в год).

VIII. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.

Обследование больных язвенной болезнью

При отсутствии клинической картины обострения больные с хронической ЯБ (диагностированной до беременности) находятся под наблюдением, с периодическим исследованием (не реже 1 раза в 3 мес.):

• кала на скрытое кровотечение;
• гемоглобин, гематокрит, эритроциты;
• УЗИ ОБП.

Лечение язвенной болезни

1. Лечебный режим.

Лечение беременных с ЯБ проводится в стационарных условиях.

Критерии эффективности лечения:

-купирование (снижение) болевого и диспептического синдромов;

• заживление язвенного дефекта;
• эрадикация НР (у беременных не применимо).

Средняя продолжительность лечения неосложненной ЯБ:

• ЯБ желудка — 18–28 дней;
• ЯБ двенадцатиперстной кишки — 18–21 (10–14 — пр. № 271) день;
• реабилитационные мероприятия — 21 день.

Несмотря на рекомендованные сроки лечения, следует помнить, что средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки — 3–4 недели, а желудка — 8 недель. При этом важнейшим критерием эффективности лечения является заживление язвенного дефекта, а 100% рубцевания в стандартные сроки не гарантирует ни один из известных методов консервативного лечения ЯБ.

Важной задачей, стоящей перед врачом, является соблюдение больным программы лечения (compliance): режимных, диетических и лечебных мероприятий. Больному необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя, нормализовать режим труда и отдыха.

2. Диетотерапия.

Всем женщинам назначается дробное питание (не менее 5 раз в день), соблюдение диеты типа стола № 1 (механическое, термическое и химическое щажение).

3. Психотерапия является важным элементом в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.

4. Фармакотерапия.

Основные группы лекарственных препаратов для лечения ЯБ:

I. Антихеликобактерные средства.

II. Антисекреторные средства:

2.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики):

2.1.1. Неселективные;

2.1.2. Селективные.

2.2. Антациды и адсорбенты:

2.2.1. Всасывающиеся.

2.2.2. Невсасывающиеся:

2.2.2.1. Соединения алюминия.

2.2.2.2. Алюминиево-магниевые антациды (алмагель).

2.2.2.3. Комбинация солей кальция и магния.

2.2.2.4. Антациды с ветрогонными (антифлатулентами).

2.3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

2.4. Блокаторы Н+К+-АТФазы (ингибиторы протонного насоса).

2.5. Антисекреторные средства других групп.

III. Гастроцитопротекторы:

3.1. Стимуляторы слизеобразования.

3.2. Образующие защитную пленку.

IV. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки:

4.1. Прокинетики

4.2. Спазмолитики.

V. Средства, стимулирующие репаративные процессы.

VI. Фитотерапия.

VII. Лечение минеральными водами.

VIII. Хирургическое лечение.

I. Антихеликобактерные средства

Эрадикация Нр-инфекции при беременности не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

II. Антисекреторные средства

Антисекреторные средства подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина, либо нейтрализуют, или адсорбируют их. Средняя продолжительность антисекреторной терапии — 4 недели.

2.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики):

2.1.1. Неселективные.

Показаны при тяжелом течении дуоденальных язв и при сочетании с усилением моторно-эвакуаторной функции. Дают непродолжительный эффект. Целесообразно комбинировать с препаратами других групп. Имеют много побочных эффектов (сухость слизистых, повышение внутриглазного давления, тахикардия, атония кишечника, задержка мочеиспускания, застой желчи, снижение выработки панкреатических ферментов и др.). При наличии установленных сердечно-сосудистых заболеваний противопоказаны.

В І триместре беременности назначаются только при выраженном болевом синдроме и как можно более коротким курсом (1 неделя):

• скополамин (бускопан, спазмобрю) р-р — 2,0 (20 мг) п/к, в/м, в/в 2–3 р/сут, затем таблетки 10 мг, 3–5 р/сут;
• метоциния йодид (метацин) 0,1% — 0,5–1,0 мл п/к за 30 мин до еды 1–3 р/сут.

Спазмолитики миотропного ряда

Препараты данной группы относятся к неселективным М-холинолитикам, однако по выраженности основного и побочных эффектов их часто выделяют в отдельную подгруппу. Достаточно широко используются при лечении заболеваний ВОПК. В отличие от атропина не вызывают значительных побочных эффектов при длительном (до 4 недель) применении.

• Прифиния бромид (риабал) — 2 мл (15 мг), табл. 30 мг — п/к, в/м, внутрь 3– 4 р/сут;
• платифиллин 0,2% — 1–2 мл п/к за 30 мин до еды 2–3 р/сут;
• дротаверин (но-шпа, пле-спа, спазмоверин) 2% — 2 мл 2–3 раза в/м; внутрь табл. 0,04, 0,08 (форте) 3–4 раза;
• мебеверин (дуспаталин) — табл. 0,135 г 3 раза, капс. 0,2 г 2 р/сут;
• папаверина гидрохлорид 2% — 2 мл 2–3 раза в/м или внутрь табл. 0,01 г (3– 4 табл.) 3–4 раза, суп. рект. 0,02 г 3–4 р/сут.

2.1.2. Селективные (М1-холинолитики).

Избирательно блокируют холинорецепторы желудка и снижают секреторную и моторную функции. При увеличении дозы теряют селективность. Могут использоваться только во ІІ триместре беременности.

• Пирензепин (гастротипин, гастроцепин) амп. 100 мг в/м, в/в 2 р/сут 2–3 дня, затем по 50–150 мг 2 р/сут 3–4 нед., далее табл. 25–50 мг 1– 2 р/сут до 6 мес.

2.2. Антациды и адсорбенты.

Нейтрализуют НС1 и пепсин в желудке. Резкое снижение НС1 вызывает увеличение ее продукции. В связи с этим нельзя превышать рекомендуемые дозировки и применять для длительной поддерживающей терапии. Рекомендуемый курс лечения 3–4 нед. Не рекомендуются для монотерапии.

2.2.1. Всасывающиеся антациды.

Действуют быстро, но кратковременно. Используются редко. Среди них можно отметить: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат (мел осажденный), ренни, смесь Бурже, смесь Гафтера и др.

Препараты, содержащие гидрокарбонат натрия, при беременности не используются, так как ведут к развитию метаболического алкалоза и перегрузке жидкостью матери и плода.

2.2.2. Невсасывающиеся антациды.

Основная группа антацидов, использующихся при беременности.

Соли Al3+ и Mg2+ сорбируют ионы Н+. Изменяют всасывание других препаратов. Поэтому при необходимости приема одновременно с другими лекарствами применяются с интервалом 1,5–2 ч. Алюминий (А1) нарушает всасывание фосфатов, вызывая при длительном применении (> 4 недель) остеопороз, мышечную слабость, нефропатию, деменцию. Часто содержат добавки (агар, пектин), связывающие пепсин и желчные кислоты, и сорбитол, усиливающий моторику кишечника. Обычно принимаются за 30 мин или через 1,5 ч после еды.

2.2.2.1. Соединения алюминия.

• Фосфалюгель — 1 пакет (20 г) 3 р/сут.

2.2.2.2. Алюминиево-магниевые антациды (алмагель). Наиболее часто используемые антациды: алмагель, альма-гал, алюмаг, маалокс, стомалокс, рутацид, тальцид, алтацид, гастал, симальдрат, гелусил-лак.

• Алмагель (алмагель Т) — 140 мэкв (2 дозированные ложечки) 4 р/сут за 10 мин до еды или через 1,5 часа после еды;
• маалокс — по 15 мл 3 р/день за 60 мин до еды и на ночь — 2 нед.

Алмагель А из-за содержания бензокаина при беременности не рекомендуется;

• симальдрат (гелусил-лак) — магния алюмосиликат, обладает свойствами сорбента, рекомендуется при дуоденогастральном рефлюксе — 0,5 г 4 р/сут.

2.2.2.3. Комбинация солей кальция и магния.

• Анре (ренни) — не используется для длительного и системного лечения, принимается симптоматически (при изжоге, отрыжке кислым т.п.) — жевательные таблетки 1–2 однократно.

2.2.2.4. Антациды с ветрогонными (антифлатулентами), как правило, используются симптоматически у больных с проявлениями мальдигестии и метеоризма и/или при употреблении большого количества пищевых продуктов, содержащих клетчатку (дигель, алмагель нео, тривин).

• Алмагель нео содержит симетикон, способствующий уменьшению метеоризма (дозирование — см. алмагель).

2.3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Относятся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться со II триместра беременности (табл. 10).

Таблица 10. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов

Примечание:* -2-е поколение препаратов; ** - 3-е поколение препаратов

Лечебная доза принимается в течение: при ЯБ двенадцатиперстной кишки — 4–6 нед., желудка — 6–8 нед., поддерживающая терапия проводится от 2–3 мес. до года (табл. 10).

Ранитидин и фамотидин выпускаются в растворе для в/м, в/в введения. Парентеральное назначение препарата проводится в рекомендуемых лечебных дозах. Целесообразно в первые дни обострения при тяжелом течении заболевания и наличии осложнений.

При желудочных кровотечениях можно использовать в/в введение ранитидина.

• Ранитидин 50 мг в/в капельно на 100–200 мл 0,9% физ. р-ра или 5% глюкозы в течение 2 ч 2 р/сут.

Н2-блокаторы обладают рядом побочных эффектов, проявляющихся при длительном (> 4 нед.) приеме. Повышают концентрацию метопролола и длительность его выведения на 50 %, что требует более жесткого контроля АД при наличии нефропатии беременной.

Препараты последних поколений обладают меньшими побочными эффектами.

Ранитидин — единственный препарат из данной группы, имеющий доказательную базу, разрешающую использование в I триместре (FDA, USA, 2007). Ранитидин и фамотидин разрешены и при кормлении грудью (FDA, USA, 2007).

2.4. Ингибиторы Н+К+-АТФазы (протонного насоса).

Наиболее сильные антисекреторные средства, при назначении которых можно добиться полного прекращения желудочной секреции (и ВАО, и МАО).

Разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности. Являются препаратами резерва.

Назначаются только при ФЭГДС-доказанном язвенном дефекте и/или осложнениях ЯБ, резистентных к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов.

Препараты первого поколения (омепразол) не назначаются, так как имеют доказанный тератогенный эффект.

Лансопразол является препаратом выбора при беременности и имеет доказательную базу о безопасности, относится к классу В (FDA, USA, 2007).

• Лансопразол (ланза, ланзап, ланзол, ланзоптол, ланпро, ланцерол) — 1 табл. (30 мг) 1 р/сут за 30 мин до еды;
• пантопразол (контролок, нольпаза, паноцид, пантаз, понтоз, пантасан, пантокар, пента, помпазол, проксиум, пульцет, ультера) — 20 мг 1 р/сут;
• рабепразол (барол, велоз, геердин, париет, рабизол,рабелок, рабимак, рабифин, разо) — 20 мг 1 р/сут;
• эзомепразол (нексиум, эзонекса) 20 мг 1 р/сут, 10 мг 1 р/сут.

Все ИПН запрещены при кормлении грудью.

2.5. Антисекреторные средства других групп.

Трициклические антидепрессанты и их аналоги

Являются антагонистами Н2-рецепторов в ЦНС, обладают антихолинергическими свойствами и адреномиметическими свойствами. Снижают ВАО и МАО, нормализуют моторику ЖКТ. При ЯБ применяются преимущественно препараты с седативными свойствами.

• Сульпирид (рестфул, эглонил) 5% — 2,0 (100 мг) в/м 2 р/сут, затем капс. 0,05 г 2– 3 р/сут до 4 нед. натощак.

ІІІ. Гастроцитопротекторы

Препараты, относящиеся к этой группе, условно разделяются по преимущественному действию, каждый обладает свойствами повышения резистентности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока.

3.1. Стимуляторы слизеобразования.

Достаточно популярная ранее группа препаратов, включающая препараты лакричного (солодкового) корня и сока белокочанной капусты, в настоящее время используется ограниченно, и большинство препаратов в Украине не зарегистрированы.

• Семя льна — 1 ст.л. + 30 частей горячей воды 3–6 р/день.

3.2. Образующие защитную пленку.

Более активны в кислой среде, принимаются натощак. Препараты коллоидного висмута оказывают бактерицидное действие по отношению к Нр, слабо нейтрализуют соляную кислоту, но адсорбируют пепсин и желчные кислоты, усиливают локальный синтез Pg. Принимают в 1–1/2 стакана воды. Курс лечения 4–6 нед.

А. Препараты на основе висмута.

NB! При беременности не рекомендуются.

Б. Препараты на основе алюминия.

• Сукральфат (вентер) 1,0 г 4 р/сут (обладает выраженными антацидными свойствами).

Не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Обладает антацидными и сорбирующими свойствами, безопасен в І триместре и при кормлении грудью.

IV. Средства, влияющие на моторную функцию

4.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

Используют при нарушении работы сфинктеров, при рефлюксах, ослаблении моторики ЖКТ, обладают антисекреторным действием различной степени.

4.2. Спазмолитики.

Используют при усилении моторики ЖКТ и спастических процессах (но-шпа, папаверин). Обладают некоторым холинолитическим действием. Но-шпа при приеме per os оказывает некоторое местноанестезирующее действие (см. раздел «Антисекреторные средства»).

V. Средства, стимулирующие репаративные процессы

Комплексные препараты, чаще растительного/биологического происхождения. Они обладают антиоксидантным, противовоспалительным, антимикробным, иммуномодулирующим и другими действиями. Не имеют самостоятельного значения при лечении заболеваний ВОПК. «Репаранты» можно применять только в комплексном лечении ЯБ, чаще при проведении профилактического лечения. Эффективность препаратов данной группы достоверно не установлена.

• Солкосерил в/м 2 мл 2–3 р/сут — 2– 3 нед., затем 2 мл 1 р/сут. — 2–3 нед.;
• актовегин — 2 мл (80 мг) в/м 2 р/сут 10 дней, затем 1 табл. (200 мг) 1 р/сут 3–4 нед. (использование у беременных ограничено);
• масло облепихи 1/2 ст.л. 3 р/сут 3– 4 нед.;
• калефлон (календула) — 0,1 г 3 р/сут 4 нед.;
• гастрофарм 1 табл. (2,5 г) 3– 4 р/сут за 30 мин до еды;
• сок подорожника 1 ст.л. 3 р/сут, до еды 4–5 нед.;
• карнитин 20% — 1–2 ч.л. 2 р/сут 1– 3 мес.;
• бефунгин (3 ч.л. + 150 мл воды) 1– 2 ст.л. 3 р/сут до еды 1–3 мес.

VI. Фитотерапия

Используют препараты с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, тысячелистник, девясил), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), слабительными (ревень, крушина, жостер). Свежие ягоды земляники и черники обладают противовоспалительным, обезболивающим и ранозаживляющим действием. Свежий капустный и картофельный сок ускоряет рубцевание язв.

Лечение лекарственными травами следует проводить настойчиво в течение 1 мес.

Не следует ждать быстрого выздоровления, первые положительные результаты появятся через 5–7 дней после начала приема трав.

VII. Лечение минеральными водами

Рекомендуются низкоминерализованные, без газа, гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные воды («Поляна квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»).

Воду принимать подогретой до 37–38 °С, в дозе 2,5–3,5 мл/кг за 1–1,5 часа до еды или дробно: 2/3 за 1,5 часа до и 1/3 через 20 мин после еды 3 раза в день.

VIII. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение беременных проводится по жизненным/абсолютным показаниям.

Показания к оперативному лечению:

I. Жизненные:

1. Профузное кровотечение, не останавливаемое консервативно и эндоскопически.

2. Перфорация язвы.

II. Абсолютные:

1. Органический стеноз двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации (декомпенсированный).

2. Повторные кровотечения.

У больных с хронической ЯБ при отсутствии поздних осложнений после резекции желудка беременность допустима, но при условии более частого диспансерного наблюдения у акушера и терапевта или гастроэнтеролога.

Железодефицитная анемия и самопроизвольные выкидыши наблюдаются в таких случаях чаще.

Заболевания желчевыводящих путей у беременных

Эпидемиология
Особенно часто заболевания желчевыделительной системы встречаются в молодом возрасте, у женщин в 4—7 раз чаще, чем у мужчин. Хронические заболевания печени и ЖВП встречаются у 3% беременных.

Холецистит (бескаменный) встречается во время беременности редко (0,3%), т.к. прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру желчного пузыря и ЖВП.

Гипомоторная дисфункция примерно у трети женщин встречается в I триместре, в остальных случаях — во II и в III триместрах.

Частота холецистэктомии при беременности составляет около 0,1—0,3%.

Классификация
В желчнокаменной болезни по клиническому течению различают бессимптомные конкременты желчного пузыря, симптоматически неосложненное и осложненное течение заболевания.

Дисфункцию ЖВП разделяют на гипермоторную и гипомоторную.

Этиология и патогенез
Обострению хронического холецистита способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль играет и инфекция. Возбудители — чаще стафилококк и кишечная палочка.

В основе дискинезии ЖВП лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения. При беременности эти нарушения встречаются особенно часто.

Клинические признаки и симптомы
Основным в клинике хронического холецистита является болевой синдром. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье. Возникновение боли и ее усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическим синдромом (отрыжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). При затруднении оттока может наблюдаться желтушная окраска кожных покровов. В фазе обострения возможно повышение температуры. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

Гипермоторная дисфункция также характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре обычно после погрешностей в диете. Боли возникают через час и более после еды. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, запорами. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Температура тела не повышается.

Для гипомоторной дисфункции характерны постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье без четкой иррадиации. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно или же клинически проявляться желчной коликой либо хроническим калькулезным холециститом, симптомы которого идентичны таковым при хроническом бескаменном холецистите.

Диагностика
Основной метод диагностики патологии ЖВП является УЗИ. Также проводят клинический анализ крови (определяют число лейкоцитов и СОЭ для оценки наличия воспалительного процесса), биохимический анализ крови (определяют уровень общего и свободного билирубина, печеночных ферментов).

Рентгенологические методы исследования при беременности не применяют.

Клинические рекомендации
Принципы лечения такие же, как и вне беременности.

Необходимо соблюдение диеты. При хроническом холецистите диета должна способствовать предупреждению застою желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание частое, дробное. При сопутствующей гипомотроной дискинезии предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. При гипермоторной форме рекомендуют минеральные воды с их уменьшением во 2-й половине беременности.

При присоединении инфекции показано назначение антибактериальных JIC. При выборе их следует учитывать срок беременности.

Всем без исключения беременным назначают желчегонные лекарственные средства. Так как чаще превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевыводящих путей, наиболее показаны холецистокинетики. Они обладают и послабляющим эффектом.

Беременным лучше назначать растительные JIC: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, которые обладают смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием, отдельно или в смеси 1:1. Отвар готовят из расчета 1 ст. л. измельченного сырья на 1 стакан кипятка. Далее по одной трети стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3—4 р/сут. Особенно во 2-й половине беременности удобно принимать бессмертника песчаного цветки. В качестве желчегонного ЛC можно использовать ЛC шиповника (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара). Перед употреблением его можно растворить в половине стакана теплой воды.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый гепатологией за последнее десятилетие, проблема лечения хронических заболеваний желчевыводящих путей остаётся по- прежнему актуальной. Дело не только в многообразии клинических форм этих заболеваний, но и в различных механизмах их патогенеза. Одним из основных направлений современных фармакологических исследований является создание лекарственных средств, не обладающих отрицательным воздействием на организм человека. Так еще в античные времена было замечено, что многие растения содержат вещества, способные оказывать лечебное воздействие при патологии печени и желчевыводящих путей, практически не обладая побочными эффектами. Сейчас наблюдается своеобразный ренессанс именно препаратов, получаемых из натурального сырья. Одним из таких препаратов является Хофитол  (Франция).

Действующее вещество Хофитола — экстракт, получаемый из сока свежих листьев артишока полевого. Сырьё для производства данного препарата, выращивается на экологически чистых плантациях Франции, Испании, Португалии.

Дозировка по 2 таб. 3 раза в день перед едой в течение 1,5-2 месяцев, По 10мл в/в капельно 1-2 раза в день в течение 10-14 дней. Препарат вводится как на 0,9 % растворе СаСl, так и 5% растворе глюкозы

В полной мере эффективность препарата проявляется при адекватном назначении дозы и продолжительности курса терапии

Препарат отличают высокая эффективность и хорошая индивидуальная переносимость.

При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики и анальгетики (дротаверин, папаверин, метамизол натрий в обычных дозах).

Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте беременных.

Гипермоторная форма дисфункции ЖВП лечится диетой с ограничением холецистокинетических продуктов, приемом спазмолитиков, теплых минеральных вод низкой минерализации с их уменьшением во 2-й половине беременности.

При гипомотроной форме предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. Необходимы желчегонные холецистокинетики, умеренный прием растительных стимуляторов (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень).

Цель консервативного лечения при желчнокаменной болезни — уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию пузыря и протоков. Во многом это сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитики, анальгетики). Прием ЛC из группы холецистокинетиков резко ограничен.

Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения являются уменьшение болевого синдрома, нивелирование явлений диспепсии, купирование воспаления.

Прогноз
При не осложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.

Холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных известен также как внутрипеченочный холестаз беременных, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха).

Эпидемиология
Внутрипеченочный холестаз беременных - вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Этиологически он связан только с беременностью. По данным ВОЗ это заболевание встречается у 0,1 - 2% беременных.

Этиология и патогенез
Патогенез внутрипеченочного холестаза беременных пока точно не установлен. Предполагают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее - на желчевыделение.

Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипеченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами, хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

Клиническая картина
Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. Болевой синдром для данной патологии не характерен, в остальном, состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре.

Лабораторная диагностика
При лабораторно-биохимических исследованиях наряду с повышением уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет его прямой фракции) и выраженной уробилиногенурии выявляется значительное увеличение (в 10-100 раз) содержания желчных кислот. Активность трансаминаз (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) остается в пределах нормы. У большинства беременных с холестазом увеличивается коцентрация холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, Р-липопротеидов. Очень часто у них снижаются показатели свертываемости крови - II, VII, IX факторы, протромбин. Осадочные пробы и протеинограмма почти не изменяются.

Гистологические исследования печени при доброкачественном холестазе беременных показывают сохранение структуры долек и портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. Единственный патологический признак - очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Внутрипеченочный холестаз при первой беременности диагностировать труднее, при повторной - значительно легче, так как заболевание часто рецидивирует.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику виутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных патогномонично его начало во II-III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активкости трансаминаз. Холелитиаз и обструкционная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы.

Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед после родов. Большинство авторов считают, что все проявления болезни исчезают, как правило, в течение 1-3 мес после родов.

Течение беременности
Акушерская ситуация, как и у всех больных с патологией печени, характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и большой перинатальной смертностью - до 11-13%. Отмечена также высокая частота тяжелых послеродовых кровотечений.

Лечение
До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптомтатическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, связывающие избыток желчных кислот в крови. Прежде всего, до настоящего времени назначался холестирамин на 1-2 нед.

В настоящее время широко используется урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Препарат оказывает прямое цитопротективное действие на мембрану гепатоцитов и холангиоцитов (мембраностабилизирующее действие). В результате действия препарата на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных) кислот. За счет уменьшения всасывания холестерамина в кишечнике и других биохимических эффектов препарат оказывает гипохолестеринемическое действие.

Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков.

Хронический гепатит и беременность.

Хронический гепатит (ХГ) -   полиэтиологическое диффузное поражение печени воспалительного характера, длительностью более 6 месяцев, с прогрессирующим течением и развитием фиброза, вплоть до цирроза.

Классификация: хронический гепатит, хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит, хронический активный гепатит, волчаночный гепатит, иной хронический гепатит, неуточненный хронический гепатит.

Клиническая классификация (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 1994) по этиологии и патогенезу: хронический гепатит В; хронический гепатит D; хронический гепатит С; неопределенный хронический вирусный гепатит; аутоимунный гепатит; хронический медикаментозный гепатит; токсический гепатит; алкогольный гепатит; криптогенный гепатит; первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит; заболевание печени Вильсона–Коновалова; болезнь недостаточности альфа 1-антитрипсина печени.

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям степень активности определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса, как:

1. минимальная (АлАТ повышена не более чем в 3 раза);
2. умеренная (АлАТ повышена в 3–10 раз);
3. выраженная (АлАТ повышена более чем в 10 раз).

Для диагностики весьма важен анамнез (перенесенный ранее вирусный гепатит В, С или D, профессиональные, химические вредные факторы; медикаментозные интоксикации, злоупотребление алкоголем, подпеченочный холестаз, метаболические нарушения и др.).

Клинические данные:

• гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки различной степени, уплотненная консистенция печени, иногда болезненность при пальпации;
• диспепсический синдром: сниженный аппетит, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжка, вздутие живота, запоры, непереносимость жирной пищи;
• астено-вегетативный синдром: общая слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессонница, сниженная работоспособность, головная боль;
• холестатический синдром: кожный зуд, ахоличный кал, темнокоричневое окрашивание мочи; желтуха — частый, но не обязательный симптом;
• геморрагический синдром: кровоизлияния и кровоподтеки на коже, подкожной жировой клетчатке, кровоточивость десен, носовые кровотечения, гематурия, кровянистые выделения из влагалища;
• синдром портальной гипертензии: стойкая диспепсия без патологических изменений желудка, метеоризм, периодически понос, снижение массы тела, варикозное расширение вен кардии с рецидивирующими кровотечениями, спленомегалия.

Весьма важное диагностическое значение имеют лабораторные показатели: маркеры вирусных гепатитов: антигенные, серологические, генетические — вирусная ДНК или РНК, а также биохимические показатели: тимоловая проба > 4 ЕД; АлАТ: при минимальной активности повышения — не больше чем в 3 раза; при умеренной — в 3–10 раз; при выраженной — более, чем в 10 раз); билирубин > 22 мкмоль / л; лейкоцитоз — 10–20 х 109 / л; щелочная фосфатаза ≥ 5 ЕД; протромбин < 80 %.

Определенную диагностическую ценность имеют данные ультразвукового исследования. Признаки хронического гепатита: очаговая или диффузная акустическая неоднородность ткани печени, изменение формы, плотности и распределения эхосигналов, ослабление последних в глубоких участках печени (признак фиброзного замещения паренхимы), изменения сосудистой системы печени, а также селезенки, полой и верхней брыжеечной артерий.

Тактика ведения беременности: установление диагноза совместно с терапевтом (гастроэнтерологом), комплексное обследование и решение вопроса о возможности вынашивания беременности. Противопоказаниями к вынашиванию беременности (до 12 недель) являются: выраженная активность воспалительно-некротического процесса; выраженный фиброз паренхимы печени; портальная гипертензия; синдром холестаза; цитолитический синдром. Оценка состояния беременной проводится при амбулаторном наблюдении или стационарном лечении, лабораторный контроль осуществляется в зависимости от тяжести заболевания (один раз в неделю проводится биохимический анализ крови и полный анализ крови).

При возникновении акушерских осложнений (преэклампсия, угроза прерывания беременности, гипоксия плода и др.) или при обострении основного заболевания необходимо безотлагательное стационарное лечение в отделении экстрагенитальной патологии. Роды ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение проводят в случае наличия акушерских показаний или портальной гипертензии. Основной угрозой для жизни беременных являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, поэтому при имеющейся портальной гипертензии оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение в 38 недель беременности.

Лечение. Диета № 5; питание должно быть сбалансированным, полноценным, экологически чистым, с достаточным количеством витаминов и микроэлементов. Качественный состав суточного рациона белки — 100 г; углеводы — 400–500 г; жиры — 80 г. Общая калорийность — 2800–3500 ккал / сут. Исключаются жиры животного происхождения, продукты богатые холестерином (твердые сыры, субпродукты и др.).

Лекарственная терапия ХГ проводится с применением минимума препаратов (метаболизм большинства лекарственных средств осуществляется в печени). Исключаются инсоляция, употребление алкоголя, лекарств, способных проявить гепатотоксический эффект (нитрофураны, салицилаты и др.). При стойкой ремиссии ХГ назначают седативные препараты (микстура Павлова, настойка пустырника, валерианы в обычных дозах), аскорбиновую кислоту (0,1–0,2 г три раза в сутки), рутин (0,05 г три раза в сутки). При обострении процесса — стационарное лечение, постельный режим. Инфузионная терапия (реополиглюкин — 400 мл в / в, 10 % альбумин — 200 мл; глюкозо-калиево-инсулиновая смесь: 5 % раствор глюкозы — 300–400 мл, 3 % раствор калия хлорида — 50–70 мл, инсулин — 6–8 ЕД, эссенциальные фосфолипиды, антиоксиданты (кверцетин, витамин Е), секвестранты желчных кислот (холестирамин), энтеросорбция. Кортикостероиды показаны лишь при аутоимунном гепатите: преднизолон — 30–40 мг / сут, постепенно снижая дозу, по мере улучшения состояния больной. В послеродовом периоде: диета № 5, анализ мочи — один раз в 3 дня, биохимическое исследование крови (общий белок, трансаминазы, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, протромбин), наблюдение терапевта. Противовирусное лечение ХГ во время беременности обычно не проводят.

У беременных женщин хронический гепатит B протекает так же, как и у небеременных, с теми же осложнениями и исходами. Главной причиной смерти беременных с гепатитом B служит острая печёночная недостаточность, точнее, её терминальная стадия — печёночная кома. Летальность беременных при остром гепатите B в 3 раза выше, чем у небеременных, и чаще встречается в III триместре гестации, особенно на фоне уже имеющихся акушерских осложнений беременности.

Характер и спектр осложнений гестации при гепатите B такие же, как при других гепатитах. Наиболее опасны внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), мёртворождение, выкидыши и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжёлую форму гепатита B. При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи HBV от матери к плоду у 80% новорождённых развивается хронический гепатит B.

Анамнез

Распознаванию гепатита B способствует правильно и тщательно собранный эпидемиологический анамнез, позволяющий отнести больного, в том числе беременную, к группе высокого риска заражения гепатитом B.

Физикальное исследование

Подтверждают наличие у больной гепатита появление желтухи, гепатомегалии, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. При хроническом гепатите B диагностика опирается на определение гепатоспленомегалии, особенностей консистенции печени, состояния её края, астеновегетативного синдрома, желтухи, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, а в далеко зашедших стадиях — портальной гипертензии, отёчно-асцитического синдрома, геморрагических проявлений.

Лабораторные исследования

Нарушение функций печени определяют биохимическими методами (характерна повышенная активность АЛТ, повышение концентрации конъюгированного билирубина, снижение содержания общего белка и альбумина, диспротеинемия, гипохолестеринемия, нарушения свёртывающей системы крови).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится так же, как при других вирусных гепатитах. В последние годы актуализировалась необходимость дифференциальной диагностики гепатита B с токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, другие яды). Для разграничения этих поражений печени большую роль играет неформальный сбор анамнестических сведений, закономерное развитие признаков нефропатии токсического генеза на фоне клинико-лабораторных симптомов функциональной недостаточности печени, нередко выявление энцефалопатии.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА В ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения

Терапия гепатита B зависит от формы тяжести инфекции, её фазы, наличия или отсутствия продвинутых стадий хронического гепатита B. Цели терапии такие же, как при других гепатитах.

Медикаментозное лечение гепатита В у беременных

В последние годы для лечения больных гепатитом В широко применяют этиотропные противовирусные химиопрепараты и интерферон альфа, однако во время беременности они противопоказаны. В этих случаях доминирует патогенетическая терапия, направленная на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим и отёчно-асцитическим синдромами