Технологическая карта практического занятия по ПМ02. МДК02.01Соматические заболевания, отравления и беременность

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ им. Э.Р. Раднаева

Учебно-методический комплект практического занятия №3

ПМ02. «Медицинская помощь беременным и детям

                при заболеваниях, травмах и отравлениях»

МДК 02.01 Соматические заболевания, отравления и беременность

Раздел 02.01.2 Уход и лечебно-диагностические мероприятия при     экстрагенитальной патологии

Тема: «Осуществление сестринского ухода и лечебно-диагностических мероприятий при артериальной гипертонии и беременности. Уход и лечебно-диагностические мероприятия при миокардите, нарушениях ритма сердца у беременных.

Специальность 31.02.01 «Акушерское дело»

        Преподаватель: Андреева М.И.

Улан-Удэ 2021 г.

Оглавление

Содержание                                                                                                                    стр.

1.Введение                                                                                                                       3-4

2.Технологическая карта учебного занятия                                                                 5-10                        

3.Приложения                                                                                                                 12-35                  - Мотивация

- Тест – контроль с эталонами ответов, критериями оценки

- Текст – задание с пропущенными словами

- Вопросы для устного опроса с эталонами ответов, критериями оценки

- Эталон выполнения    методов обследования                                                           24-25

- Письменное   задание для определения симптомов, принципов ухода и лечения   при артериальной гипертонии, миокардите, нарушениях ритма сердца у беременных.

- Ситуационные задачи с эталонами ответов, критериями оценки                            28-30

- Оценочный лист                                                                                                                          

- Рефлексия содержания учебного материала                                                                 35

Введение

Артериальной гипертонией называют состояние, при котором определяется стойкое повышение артериального давления до показателей 140/90 мм рт ст. Эта патология выявляется у 40% взрослого населения России и нередко встречается не только у людей старшего возраста, но и у подростков, молодых людей и беременных женщин. Она стала настоящей эпидемией 21 века и врачи многих стран призывают  всех регулярно измерять свое артериальное давление, начиная с 25 лет.

По данным статистики, только 20-30% больных с артериальной гипертонией получают адекватную терапию. А регулярно контролируют свое артериальное давление лишь 7% мужчин и 18% женщин. На начальных стадиях артериальная гипертония протекает бессимптомно или выявляется случайно во время проведения профосмотров или обращения пациентов к врачу для лечения других заболеваний. Это приводит к прогрессированию патологии и существеному ухудшению состояния здоровья. Многие больные с артериальной гипертонией, не обращающиеся за медицинской помощью или попосту игнорирующие рекомендации врача и не получающие постоянного лечения для коррекции показателей давления до нормальных показателей (не более 130/80 мм рт ст), рискуют получить тяжелые осложнения данной патологии: инсульт, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и др.

Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, поскольку частота ее составляет от 8-10% среди всех беременных. Гипертензивные состояния занимают 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов.

Беременность всегда оказывает дополнительную нагрузку на сердце женщины, и именно поэтому вынашивание плода часто сопровождается возникновением аритмий. Они не всегда указывают на заболевания сердца, т. к. причиной их появления могут стать как физиологические изменения в гормональном фоне и функционировании вегетативной нервной системы, так и заболевания других систем и органов. Почти в половине случаев выявленные нарушения сердечного ритма во время вынашивания плода связаны с функциональными нарушениями, которые не указывают на наличие органической патологии сердца. У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы аритмии наблюдаются в 21,2% случаев и только у 3,7% женщин они являются тяжелой патологией. У беременных это связано с развитием осложнений у плода, преждевременными родами, фетоплацентарной недостаточностью, развитием пороков сердца у будущего малыша. Есть данные о том, что нарушения сердечного ритма могут оказывать негативное влияние на плод и беременность. Невынашивания, угрозы прерывания беременности, поздние токсикозы, гипоксия плода, нарушения сократительной способности матки во время родов и послеродовые кровотечения, – все эти последствия аритмий способны представлять угрозу для будущей матери и малыша.

С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен иметь практический опыт:

- осуществления ухода за пациентами с артериальной гипертонией, миокардитами, нарушениями ритма сердца у беременных 

уметь:

- готовить пациента к лечебно-диагностическим  вмешательствам: ОАК, ОАМ, ЭКГ,                   - осуществлять  уход  при артериальной гипертонии, миокардитах, нарушениях ритма сердца у беременных 

-консультировать пациентов и его окружение по  применению существующей фармакотерапии  по назначению врача: альфа-адреноблокаторов, В-адреноблокаторов, антагонистов Са, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, глюкокортикостероидов;

- знать: причины артериальной гипертонии, миокардитов, нарушениий ритма сердца у беременных, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики  пациента, организацию и оказание сестринской помощи при выявленных проблемах.

В результате освоения профессионального модуля, обучающиеся должны овладеть компетенциями:

        ПК 2.1. Проводить лечебно-диагностическую, профилактическую, санитарно-просветительскую работу с пациентами с экстрагенитальной патологией по назначению врача.

        ПК 2.3. Оказывать доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях и в условиях эпидемии.

      ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

      ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые  методы  и способы выполнения профессиональных  задач,  оценивать их эффективность и качество.

      ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в проф. деятельности.

      ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

На данном практическом занятии осуществляется интеграция общеобразовательными дисциплинами: анатомия и физиология человека, основы латинского языка с медицинской терминологией, основы микробиологии и иммунологии, фармакология, основы патологии, выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными, правовое обеспечение профессиональной деятельности.

Для повышения интереса студентов к изучаемой теме преподаватель проводит мотивацию, предлагает студентам принять участие в раскрытии мотивации.

Для достижения целей применяются различные методы обучения и опроса. Индивидуальный опрос необходим для обучения студентов логическому изложению мысли, развитию профессиональной речи. При необходимости проводится коррекция знаний. Без опроса нельзя управлять процессом обучения, поскольку контроль знаний является не только обучающим, но и выполняет функции воспитания и развития.

Для формирования устойчивых практических навыков самостоятельная работа проводится методом «малых групп». В таких группах совместное  решение принимается быстрее и точнее, формируются  навыки работы в коллективе. Преподаватель следит за выполнением манипуляций, оказывает методическую помощь.

Одним из методов реализации проблемного обучения является поисковый метод. Разбор полученных данных и сравнение их с нормой, проведение  дифференциальной диагностики, решение ситуационных задач. Учит студентов ориентироваться в конкретной ситуации   применять знания и умения.

Для закрепления знаний и практических умений преподаватель оценивает и корректирует  работу студентов.

Данная методическая разработка ориентирована на достижения следующих целей:

• дальнейшее развитие коммуникативной компетенции (речевой, языковой, учебно-познавательной) и общих компетенций.
• формирование профессиональных компетенций.
• развитие и воспитание – способности и готовности к выполнению самостоятельной работы по дисциплине, дальнейшему самообразованию, самоопределению в отношении будущей профессии; социальная адаптация в студенческой среде, коллективе лечебно - профилактического учреждения; формирования качеств гражданина.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

Межпредметные и межкурсовые связи

1. Психология общения
2. Анатомия и физиология человека
3. Основы патологии
4. Психология (медицинская)
5. Здоровый человек и его окружение
6. ТОМУ, БСПП

Литература для преподавателя       

           1. Учебник Э.В Смолева Сестринский уход в терапии с курсом первичной

             медицинской помощи, 2019г, с130-135, с 135-137,

2. Нечаев В.М. Пропедевтика клинических дисциплин. Москва. «ГОЭТАР-Медиа» 2018 год.

3. Рубан Э.Д.Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи РнД:Феникс,2020.

4. Смолева Э.В.Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи, 2019 год.

 5. Мухин Н.А. Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. М. «ГОЭТАР-Медиа», 2016 год. Т. 1- 672стр.; Т.2-582стр.

6. Повх Л.А., Заречнева Т.Ю. Сестринский уход в терапии, сборник задач. Учебное пособие. 2 издание – СПб:Лань, 2019 г.

7. Федюкович Н. И. Внутренние болезни. Ростов - на Дону. «Феникс». 2017 год.

      2.ТСО: мультимедийный   проектор, таблицы

Оснащение: кушетка, тонометр, фонендоскоп, кардиограф, манипуляционный столик, бикс со стерильным материалом, резиновые перчатки, кожный антисептик, спиртовые салфетки

Образовательные результаты

Технологический процесс учебного занятия

   Тип урока Практическое занятие

Приложение 1

МОТИВАЦИЯ

Артериальной гипертонией называют состояние, при котором определяется стойкое повышение артериального давления до показателей 140/90 мм рт ст. Эта патология выявляется у 40% взрослого населения России и нередко встречается не только у людей старшего возраста, но и у подростков, молодых людей и беременных женщин. Она стала настоящей эпидемией 21 века и врачи многих стран призывают всех регулярно измерять свое артериальное давление, начиная с 25 лет.

По данным статистики, только 20-30% больных с артериальной гипертонией получают адекватную терапию. А регулярно контролируют свое артериальное давление лишь 7% мужчин и 18% женщин. На начальных стадиях артериальная гипертония протекает бессимптомно или выявляется случайно во время проведения профосмотров или обращения пациентов к врачу для лечения других заболеваний. Это приводит к прогрессированию патологии и существеному ухудшению состояния здоровья. Многие больные с артериальной гипертонией, не обращающиеся за медицинской помощью или попосту игнорирующие рекомендации врача и не получающие постоянного лечения для коррекции показателей давления до нормальных показателей (не более 130/80 мм рт ст), рискуют получить тяжелые осложнения данной патологии: инсульт, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и др.

Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, поскольку частота ее составляет от 8-10% среди всех беременных. Гипертензивные состояния занимают 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов.

Беременность всегда оказывает дополнительную нагрузку на сердце женщины, и именно поэтому вынашивание плода часто сопровождается возникновением аритмий. Они не всегда указывают на заболевания сердца, т. к. причиной их появления могут стать как физиологические изменения в гормональном фоне и функционировании вегетативной нервной системы, так и заболевания других систем и органов. Почти в половине случаев выявленные нарушения сердечного ритма во время вынашивания плода связаны с функциональными нарушениями, которые не указывают на наличие органической патологии сердца. У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы аритмии наблюдаются в 21,2% случаев и только у 3,7% женщин они являются тяжелой патологией. У беременных это связано с развитием осложнений у плода, преждевременными родами, фетоплацентарной недостаточностью, развитием пороков сердца у будущего малыша. Есть данные о том, что нарушения сердечного ритма могут оказывать негативное влияние на плод и беременность. Невынашивания, угрозы прерывания беременности, поздние токсикозы, гипоксия плода, нарушения сократительной способности матки во время родов и послеродовые кровотечения, – все эти последствия аритмий способны представлять угрозу для будущей матери и малыша.

 Приложение 2

Тестовые задания – входной контроль.

Вариант 1

1. В повышении АД участвуют следующие механизмы, кроме:

а) увеличения сердечного выброса

б) задержки натрия

в) увеличения активности ренина

г) увеличения продукции катехоламинов

д повышения венозного давления

2. Симптомы артериальной гипертонии:

а) головная боль, головокружение

б) боль в грудной клетке, одышка

в) кашель, одышка

г) кровохарканье, удушье

3. Для АГ ранним признаком является повышение:

а) АД

б) венозного давления

в)внутричерепного давления

г) внутриглазного давления

4. При гипертоническом кризе наблюдается пульс:

а) аритмичный

б) твердый, напряженный

в)нитевидный

г) быстрый скорый

5. Наиболее частые осложнения АГ при беременности:

а) гестозы

б) эклампсия, преэклампсия

в)  преждевременные роды

г) все перечисленное

6. Причины миокардита у беременной: 

а) инфекция

в) физическая нагрузка

г) вредные привычки

7. Гестационная АГ это: 

а) АГ, возникающая после 20 недели беременности

б) АГ, возникающая до 20 недели беременности

в) неквалифицируемая АГ

8. При миокардитах в ОАК: 

а) лейкоцитоз

б) лимфоцитоз

в) лейкопения

9. Лекарственные препараты, применяемые  для лечения миокардита у беременной:

а) НПВП

б) диуретики

в) ингибиторы АПФ

10.К аритмиям относятся:

а) тахикардия

б) блокады

в) экстрасистолия

г) все

Тестовые задания – входной контроль.

Вариант 2

1.Частая причина  миокардита:

 а) вирусы

б) бактерии

в ) грибки

г) аллергическая реакция

2. При миокардитах у беременных назначают антибиотики:

а) пеницилинового ряда

б) фторхинолоновые

в) тетрациклины

г) макролиды

3. При нарушениях ритма у беременных причиной является:

а) гормональные нарушения

б) увеличение ОЦК

в) физиологическое увеличение чсс

г) все перечисленное

4. Основными клиническими признаками миокардитов являются все перечисленные, кроме:

 а) постоянных болей в области сердца

б)  непостоянных болей в области сердца

в) сердцебиений

г) субфебрильной температуры

д) одышки

5. Наиболее информативный метод диагностики миокардитов:

а) ЭКГ

б) рентгеноскопия сердца

в) ЭХОкг

г) фонокардиография

6. Средство патогенетической терапии миокардита:

а) дигоксин

б) сустак-форте

в) верапамил

г) ибупрофен

7. К В-адреноблокаторам относятся:

 а) верапамил

б) дигоксин

в) анаприлин

г)  целанид

8. У беременных при нарушениях ритма сердца могут быть осложнения:

а) самопроизвольный выкидыш

б) гестоз

в) преждевременные роды

г) хроническая гипоксия плода

д) все перечисленное

9. Лейкоциты  в крови при миокардите:

а) 2,9х10 в 12 степени

б)1 4,2х10 в 12 степени

в) 3.9х10 в 9 степени

10. При миокардите температура тела:

а) 39,5С

 б) 38.7С

в) 37,9С

г) 39 и выше

Эталон ответов

Вариант №1

1. д

2. а

3. а

4. Б

5. г

6. а

7. а

8. а

9. а

10. г

Вариант №2

1. а

2. б

3.г

4.а

5. в

6.г

7. в

8.д

9. б

10. в

Критерии оценки

«5»- 10 правильных ответов

«4»-8-9 правильных ответов

«3»-7 правильных ответов

«2»-менее 7 правильных ответов

Дополните следующие утверждения.

1.АГ понимают…..

2.Перечислите группы препаратов для лечения АГ:

1.

2.

3.

4.

5.

3.Гипертонический криз это…

4.Препараты для лечения гестационной АГ…

5.Профилактика гестационной АГ…

Эталон ответов.

1.Синдром повышенного  артериального давления

2.альфа-адреноблокаторы, в-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, антогонисты кальция, блокаторы ангитензина2.

3.Резкое повышение АД

4.Метилдопа, нифедипин пролонгированный, метопролол, бисопролол.

5. С целью профилактики необходимо своевременно проводить лечение различных заболеваний, вести правильный и здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься физической активностью, планировать беременность.

Приложение 3

   Прежде чем приступить к изучению темы: «Осуществление ухода и лечебно-диагностических мероприятий при артериальной гипертонии, миокардитах, нарушениях ритма сердца у беременных», необходимо вспомнить из раздела 02.01.1Пропедевтика терапевтических заболеваний темы: «Обследование пациента: субъективное и объективное», «Обследование пациента при заболеваниях органов кровообращения»

В диагностике заболеваний органов кровообращения определенное значение имеют жалобы, они делятся на специфические и неспецифические.

Неспецифические:_________________

специфические: ____________

Какая жалоба чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Боль в области сердца____________________________________________

Одышка это_____________________________________________          

При одышке происходит нарушение

В норме число сердечных сокращений в минуту колеблется__________

   Если вы успешно справились с вопросами, то переходите к изучению следующей главы. Если у вас возникли трудности в ответе на вопросы, то повторите вновь пройденный материал.

Эталон ответов

В диагностике заболеваний органов кровообращения определенное значение имеют жалобы, они делятся на специфические и неспецифические

    К 1 группе относятся: сердцебиение, перебои в области сердца, боль в области сердца, одышка, головная боль, отёки, тяжесть в правом подреберье, кашель и кровохарканье.

Ко 2 группе относятся жалобы общего характера: слабость, недомогание, снижение работоспособности, утомляемость.

           Какая жалоба чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы- Боли в области сердца или за грудиной - наиболее частые жалобы

Одышка – частое проявление патологии сердца, связанное с ухудшением сократительной функции сердца, т.е. с сердечной недостаточностью. Одышка при физической нагрузке связана с повышением давления в левом предсердии, затем в легочных капиллярах.  

При одышке происходит нарушение -  частоты, ритма и глубины дыхания.

При каких условиях возникает боль в области сердца - связан с несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставкой, что чаще наблюдается при физической нагрузке, стрессе.

В норме число сердечных сокращений в минуту колеблется – 65 – 85 сокращений.

Приложение 4

Устные вопросы

1. Что такое АГ, классификация
2. Этиология  гестационной АГ, миокардитов
3. Клинические проявления  миокардитов у беременных
4. Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы
5. Клинические признаки нарушений ритма сердца
6. Принципы лечения

Эталон ответов

   Артериальная гипертония- один из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По результатам многочисленных эпидемиологических исследований повышенное АД выявляется у 20-25% взрослого населения, у лиц старше 60 лет встречается в 50% случаев.

Артериальная гипертония – это синдром повышения артериального давления. По классификации делится на первичную АГ и вторичную АГ.

Первичная АГ –заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой -либо причины.

 Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных. К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности , составляющая 20–30 % случаев в структуре материнской смертности. Показатели перинатальной смертности (30–100 0/00) и преждевременных родов (10–12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты.

   Этиология: гипертоническая болезнь не имеет точной причины, можно предполагать факторы риска: возраст, курение, наследственность, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, стресс и др.

     Клинические проявления Симптомы неосложнённой АГ при беременности неспецифичны:

• головная боль;
• сердцебиение;
• тошнота;
• чувство нехватки воздуха;
• слабость.

Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во время совершенно нормальной беременности.

При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:

• сердце — нарушения сердечного ритма, боли в сердце, одышка, отёки;
• мозг — ухудшение интеллектуальных способностей, головокружения, неврологические нарушения;
• глаза — нарушения зрения, вплоть до слепоты;
• периферические артерии — зябкость конечностей, непостоянная хромота;
• почки — ночные мочеиспускания, отёки.

Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ, связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия. Преэклампсия может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия проявляется судорожными приступами с потерей сознания.

   Лабораторная диагностика.

В связи с тем, что при беременности диагностические возможности ограничены, женщинам с уже ранее выявленной, существующей АГ целесообразно пройти комплексное обследование перед планированием беременности.

Диагностический процесс при АГ во время беременности решает следующие задачи:

• определение степени АГ;
• определение состояния органов-мишеней;
• определение риска развития преэклампсии;
• определение эффективности получаемого лечения.

Основной метод диагностики — измерение АД. Измерять АД следует в положении сидя поочерёдно на каждой руке, обязательно спустя 5-10 минут предварительного отдыха. В случае различных показателей АД верным считается результат с бо́льшим АД. Необходимо, чтобы на момент измерения прошло около 1,5-2 часов после употребления пищи. Для более достоверных результатов измерения АД следует в день диагностики отказаться от кофе и чая.

Также при АГ во время беременности проводят суточное мониторирование АД, электрокардиографию, исследование сосудов глазного дна, УЗИ сердца, лабораторные исследование крови и мочи.

 Общий анализ мочи необходимо сдавать особенно часто, чтобы не пропустить появление или нарастание белка в моче, которое может свидетельствовать о возникновении преэклампсии.

Беременной женщине с АГ необходим усиленный врачебный контроль в течение всей беременности и в ближайшее время после неё.

Лабораторные исследования:
Количественное определение белка в моче:
·               в разовой порции мочи – более 0,3 г/л;
·               суточная протеинурия – протеинурия в суточной моче более 0,3 г\с.
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов – тромбоциты ниже 100 x 106  г/л;
Биохимический анализ крови – повышение уровня печёночных ферментов более чем в 2 раза от нормы (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л при норме АСТ 0-30 МЕ/л, АЛТ 0-20 МЕ/л)

    Лекарственные препараты

Препаратами первой линии при гипертонии во время беременности являются

• Метилдопа
• Бета-блокаторы
• Блокаторы кальциевых каналов

Начальная доза метилдопы составляет 250 мг перорально 2 раза/день; она может быть увеличена по мере необходимости в общей сложности до 2 г/день при возникновении чрезмерной сонливости, депрессии или симптоматической ортостатической гипотензии.

Наиболее часто применяемый бета-блокатор – лабеталол (бета-блокатор с некоторыми свойствами альфа-1-блокатора), который можно применять изолированно или вместе с метилдопой после того, как максимальная доза метилдопы уже достигнута. Стандартная доза лабеталола – 100 мг 2–3 раза/день, с возможным повышением при необходимости до максимум 2400 мг в день. Побочные эффекты бета-блокаторов включают повышенный риск задержки роста плода, снижение энергии и депрессия у матери.

Нифедипин пролонгированного действия – блокатор кальциевых каналов – может быть предпочтителен, т.к. его принимают 1 раз/день (начальная доза 30 мг; максимальная суточная доза 120 мг); побочные эффекты включают головную боль и отеки лодыжек. Тиазидные диуретики используются только для лечения хронической гипертензии во время беременности, при условии, что потенциальная польза превышает потенциальный риск для плода. Для сведения к минимуму нежелательных эффектов, таких как гипокалиемия, может проводиться коррекция дозы.

Некоторые классы гипотензивных средств, которых следует избегать при беременности:

• Ингибиторы АХЭ противопоказаны из-за повышенного риска развития аномалий системы мочевыделения у плода;
• Использование БРА противопоказано, поскольку они увеличивают риск эмбрионального нарушения функции почек, гипоплазии легких, пороков развития скелета и смертельных случаев.
• антагонисты альдостерона (спиронолактон и эплеренон) должны быть исключены, т.к. могут вызвать феминизацию плода мужского пола.

Критерии оценки устного опроса

«5»- студент грамотно излагает свой ответ. Дает точное определение, отмечает глубокое и полное овладение содержанием учебного материала, уверенно высказывает свои суждения. Правильно отвечает на дополнительные вопросы.

«4»- студент полно усвоил учебный материал, ориентируется в изученном материале, грамотно излагает ответ, но допускает единичные ошибки, которые исправляет после замечания.

«3»- студент высказывает основные положения учебного материала, но излагает неполно, допускает неточности. Не может обосновать свои суждения.

«2»- студент имеет разрозненные знания, допускает ошибки, не знает материал урока или неуверенно излагает материал.

Приложение 5

Эталон  выполнения  манипуляций

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПОДСЧЕТ ПУЛЬСА

   Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:

1. Придать пациенту удобное положение сидя или лежа.
2. Предложить расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:

1. Прижать одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2,3,4 пальцы находились над лучевой артерией (2 палец – указательный, у основания большого пальца) и почувствовать пульс.
2. Сравнить периодичность колебаний стенок артерий на правой и левой руках, определяя ритм. Продолжить исследование на одной руке, где лучше прощупывается пульс.
3. Оценить интервалы между пульсовыми волнами. Пульс ритмичный, если интервалы равны между собой.
4. Взять часы с секундомером и провести подсчет пульсовых волн. Считать в течение 30 сек, умножить на 2, если пульс ритмичный, или 60 сек, если неритмичный.
5. Оценить наполнение пульса. Определяется по величине объема артериальной крови, образующей пульсовую волну. Если волна хорошо ощущается, пульс удовлетворительного наполнения.
6. Оценить напряжение, сдавливая лучевую артерию до исчезновения пульса. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении – он удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении – пульс напряженный; при легком – ненапряженный (нитевидный).

ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:

1. Провести регистрацию качеств пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюдения цифровым способом.
2. Сообщить пациенту результаты исследования.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

   Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70% этиловый спирт, ватные шарики, бумага.

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:

1. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала
2. Придать пациенту удобное положение сидя или лежа.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:

1. Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, подложив валик под локоть или попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.
2. Выбрать правильный размер манжетки.
3. Наложить манжетку тонометра трубками вниз на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил только1 палец.
4. Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на ней.
5. Проверить положение стрелки манометра относительно отметки «0» на шкале манометра.
6. Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место мембрану фонендоскопа.
7. Закрыть вентиль «груши», нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +20-30 мм.рт. ст
8. Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.
9. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующей систолическому АД.
10. «Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД.
11. Выпустить весь воздух из манжетки.

ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:

1. Снять манжетку.
2. Уложить манометр в чехол.
3. Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом.
4. Оценить результат высоты АД и пульсового давления.
5. Сообщить пациенту результат измерения.
6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе систолическое давление, в знаменателе – диастолическое).

ПОДСЧЕТ   ЧДД

   Цель: определить одну из основных характеристик дыхания.

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.

Подготовка к процедуре:

Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.

Примечания: Подсчёт ЧДД проводится медицинской сестрой (или членом семьи) без информирования пациента об исследовании частоты дыхания с целью профилактики произвольного изменения дыхания.

Выполнение процедуры:

1. Придать пациенту удобное положение (лёжа или сидя).

2. Взять руку пациента как для исследования пульса.

3. Положить свою руку и руку пациента на грудь пациента (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания), имитируя исследование пульса.

4. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.

5. Оценить частоту дыхательных движений.

Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.

Примечания:

Наблюдать экскурсию его грудной клетки или живота.

Держать руку на запястье пациента.

Необходимо не только наблюдать, но и ощущать своей рукой экскурсию его грудной клетки или живота. Можно считать число вдохов за 30 с, затем умножить результат на 2.

Окончание процедуры:

Провести регистрацию данных в температурном листе (цифровым и графическим способом).

Примечание:

Обеспечение преемственности в работе, контроля за ЧДД.

ПОДГОТОВКА К ЭХО-КГ Как правило, при проведении одно- и двухмерной эхокардиографии, а также допплерэхокардиографии, в какой-либо особой подготовке нет необходимости. В том случае, если назначается чреспищеводное исследование, существует ряд ограничений. Так, последний прием пищи должен быть не позже, чем за шесть часов до процедуры. Пить тоже не рекомендуется. Непосредственно перед проведением манипуляции следует снять зубные протезы. Накануне проведения чреспищеводного исследования лицам с лабильной нервной системой рекомендуется принять легкое успокоительное. После проведения процедуры пациенту понадобиться какое-то время на восстановление, поэтому до конца дня не следует перегружать себя работой. Необходимо также воздержаться от управления автомобилем.  

МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиографические отведения. Электрокардиограмма - это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов - приборов, регистрирующих изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения. Современные электрокардиографы отличаются высоким техническим совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, фиксируют с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Последние подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод - к его отрицательному полюсу (отрицательный, или индифферентный, электрод отведения).

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости - на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка) (рис. 3.1). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подклю-

чения заземляющего провода (черная маркировка). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:

•  I отведение - левая рука (+) и правая рука (-);

•  II отведение - левая нога (+) и правая рука (-);

•  III отведение - левая нога (+) и левая рука (-).

Знаками (+) и (-) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсу гальванометра, т.е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.

Рис. 3.1. Схема формирования трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей.

Внизу - треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения

Как видно на рис. 3.1, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого

сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 3.2). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

aVR - усиленное отведение от правой руки;

 aVL - усиленное отведение от левой руки;

  aVF - усиленное отведение от левой ноги.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» - augemented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» - right (правый); «L» - left (левый); «F» - foot (нога).

Рис. 3.2. Схема формирования трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей

Как видно на рис. 3.2, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически - с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Шестиосевая система координат

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т.е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости была предложена так называемая шестиосевая система координат [Bayley, 1943]. Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные соответственно к активному (положительному) или к отрицательному электроду (рис. 3.3) Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как различные проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF - под углом +90°, III стандартного отведения - под углом +120°, aVL - под углом - 30°, а aVR - под углом - 150° к горизонтали. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR перпендикулярна оси III стандартного отведения.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 3.4), и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV).

Обычно для записи ЭКГ используют 6 позиций активных электродов на грудной клетке:

  отведение V2 - в IV межреберье по левому краю грудины;

  отведение V3 - между второй и четвертой позицией (см. ниже), примерно на уровне V ребра по левой парастернальной линии;

  отведение V4 - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;

  отведение V5 - на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

 отведение V6 - по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.

Критерии оценки за практическую часть занятия

«5»- студент выполняет последовательно и правильно рассказывает технологию сестринских вмешательств в соответствии с алгоритмом, соблюдает этику и деонтологию.

«4»- студент выполняет последовательно и правильно, но неуверенно рассказывает технологию сестринских вмешательств в соответствии с алгоритмом. Все действия обосновываются с уточняющими вопросами.

«3»- нарушена последовательность выполнения технологии сестринских вмешательств действия неуверенные, для обоснования необходимы дополнительные и наводящие вопросы, комментарии педагога, соблюдает все требования этики и деонтологии.

«2»- невозможность самостоятельно выполнить технику сестринских вмешательств, дает неверные ответы на дополнительные и наводящие вопросы.

Приложение 6

Прежде чем перейти к разбору ситуационных задач, вспомните обоснование болезни при АГ, миокардитах, нарушениях ритма сердца:

 Обоснование диагноза:

Жалобы, детализация жалоб:

• Лихорадка (начало, до каких цифр поднимается, сколько держится, с помощью чего снижается)
• боль в сердце (характер, начало, длительность, иррадиация, связь с нагрузкой, стрессом)

история заболевания:

начало, связь с чем либо, признаки, длительность хронизации процесса, эффективность лекарственной терапии, госпитализация, санаторно-курортное лечение, санация;

• факторы риска развития болезни: бытовые факторы, производственные факторы риска;
• аллергоанамнез, гинекологический анамнез;

объективные признаки заболеваний: аускультативные  и пальпаторные признаки, пульс, чсс, АД

Дополнительные признаки:

• ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови
• ЭКГ, ЭхоКГ

.

Приложение 7

Решить ситуационные задачи

Задача№1   Пациентка Р., 36 лет, беременность 34 недели. Находится в отделении патологии беременности. Беременность 34 недели, гипертоническая болезнь 2 стадии. АД -160/100 мм.рт.ст. При УЗИ исследовании выявлен синдром задержки развития плода.

 Задания:

1.Назовите возможные осложнения в данной ситуации.

2.Перечислите методы дополнительной диагностики.

3. Расскажите принципы лечения    данного заболевания.

4.Расскажите особенности течения заболевания у беременных.

Задача№2

     Пациентка 37 лет, беременность 22 недели.  Женщина обратилась с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, однократную рвоту, давящие боли в области сердца. Считает себя больной в течение 2 лет, когда после сильного стресса появились головные боли в затылочной области, периодически на высоте болей возникали носовые кровотечения. К врачу не обращалась. Приступ развился час назад после конфликта с учениками.

Объективно: возбуждена, кожа лица гиперемирована, тремор пальцев рук, ЧДД 22 в минуту. При аускультации – дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 94 в минуту, АД 170/100 мм рт ст.

.Задания:

1. Ваше мнение о заболевании

2. Обоснуйте ваше мнение

3.Расскажите осложнения АГ при беременности.

4.Проанализируйте принцип лечения АГ у беременных

Эталон ответов к ситуационной задаче №1

1.Нарушение мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, ДВС-синдром, HELLP-синдром.

2.ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек и надпочечников, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, Осмотр окулиста, УЗДГ.

3. Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

• α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
• Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
• Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

4.Течение АГ при беременности имеет 4 варианта:

1.Типичное течение со свойственными, как и у здоровым беременным, колебаниями АД- снижение в 1 и 2 триместрах и повышение в 3 триместре-43,6%

2.Типичное неустойчивое течение с эпизодами дистонии – у 19,2%

3.«Атипичное течение»- у 34,6%

а) С повышением АД в 1 или 2-3 триместрах

б) Со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности

в) С присоединением гестоза

4.Кризовое течение АГ-у 2,6%

Эталон ответов к ситуационной задаче №2

1.Гипертоническая болезнь, гиперкинетический криз. Беременность 22 недели

2.     Пациентка 37 лет, беременность 22 недели, жалобы на сильную головную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, однократную рвоту, давящие боли в области сердца. Считает себя больной в течение 2 лет, когда после сильного стресса появились головные боли в затылочной области, периодически на высоте болей возникали носовые кровотечения. К врачу не обращалась. Приступ развился час назад после конфликта с учениками.

Объективно: возбуждена, кожа лица гиперемирована, тремор пальцев рук, ЧДД 22 в минуту. При аускультации – дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 94 в минуту, АД 170/100 мм рт ст.

3. Нарушение мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, ДВС-синдром, HELLP-синдром.

• 4.Принцип лечения при АГ:
•  α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
• Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
• Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Критерии оценки решения ситуационных задач

«5»-комплексная оценка предложенной ситуации, знание теоретического материала, последовательные и уверенные ответы.

«4»- комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы.

«3»- неуверенный выбор тактики, неполный ответ.

«2»- неправильная выбранная тактика, неправильные ответы на вопросы.

Приложение 8

Оценочный лист

Тема занятия: _____________________________________________________________________________________________________________

Приложение 9

Рефлексия содержания учебного материала

Дополните:

сегодня я узнал...

было трудно…

я понял, что…

я научился…

я смог…

было интересно узнать, что…

меня удивило…

мне захотелось…