Ринолалия
материал по логопедии на тему

Виды расщелин

губы:

• скрытая расщелина верхней губы без деформации кожно-хрящевого отдела носа (открытая органическая ринолалия)   
• скрытая расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого 
• отдела носа (открытая органическая ринолалия)   
• неполная расщелина с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (открытая органическая ринолалия)   
• неполная расщелина без деформации кожно-хрящевого отдела носа (открытая органическая ринолалия)   
• полная расщелина (открытая органическая ринолалия)

твердое небо:            

• неполная расщелина (открытая органическая ринолалия)   
• полная расщелина (открытая органическая ринолалия)

мягкое небо:

• раздвоение маленького язычка (открытая органическая ринолалия)   
• отсутствие маленького язычка (открытая органическая ринолалия)   
• расщелина (субмикозная) скрытая  (открытая органическая ринолалия)             
• расщелина неполная (открытая органическая ринолалия)   
• расщелина полная (открытая органическая ринолалия)   
• полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя (открытая органическая ринолалия)   
• полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: двусторонняя; (открытая органическая ринолалия)   
• полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя (открытая органическая ринолалия)   
• полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: двусторонняя (открытая органическая ринолалия)   

Виды ринолалии

Ринолалия — нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Нарушение анатомического строения артикуляторного аппарата

Аномалии прикуса

• Глубокий прикус — верхние резцы слишком глубоко перекрывают нижние, так что последние почти не видны. При такой аномалии прикуса бывает трудно обеспечить хотя бы небольшое расстояние между верхними и нижними резцами для прохода выдыхаемого во время речи воздуха. Это приводит к «зажатости» при произнесении звуков и неотчётливости их звучания.

• Прямой прикус — при смыкании зубов верхние резцы прямо становятся на нижние, совсем не перекрывая их. Этот дефект прикуса значительно меньше сказывается на правильности произношения звуков.

• Перекрёстный прикус — нарушено нормальное соотношение зубных дуг, которые смещены вбок по отношению друг к другу. Перекрёстный прикус может наблюдаться, например, при сужении одной из челюстей. Наличие такого прикуса может приводить к некоторой нечёткости в звучании звуков, к появлению дополнительных призвуков.

• Открытый передний прикус — при смыкании коренных зубов между верхними и нижними резцами остаётся щель большей или меньшей величины. При артикулировании ряда звуков в эту щель как бы невольно просовывается кончик языка. Свистящим и шипящим звукам это придаёт неприятный оттенок «шепелявости». Аналогичная картина бывает и при полном отсутствии передних зубов, в частности во время их возрастной смены у детей.
• Открытый боковой прикус — при смыкании резцов между коренными зубами с одной или с обеих сторон остаётся щель, через которую происходит утечка воздуха. Это придаёт многим звукам (чаще всего свистящим и шипящим) неприятный для слуха боковой или «хлюпающий» оттенок. Этот оттенок приобретают иногда и другие звуки (Р, К, Г, X).

• Прогнатия — аномалия прикуса, связанная с выступанием вперёд верхней челюсти (греч. pro — вперёд, gnathos — челюсть). Данная аномалия, как и следующая, более всего сказывается на прознесении свистящих и шипящих звуков, для которых необходимо наличие лишь очень небольшого расстояния между верхними и нижними резцами (в противном случае не удаётся достигнуть эффекта «свиста» или «шипения»).

• Прогения — аномалия прикуса, связанная с выступанием вперёд нижней челюсти (греч. pro — вперёд, ge-neion — подбородок).

Аномалии зубов

• Редкое расположение зубов

• Расположение зубов вне челюстной дуги;
• Слишком мелкие или деформированные зубы;

• Диастема (diastema; греч. diastёma расстояние, промежуток) — аномалия положения зубов; чрезмерно широкий промежуток между резцами верхней челюсти.  Различают диастему истинную (d. verus) — наблюдается по окончании прорезывания всех зубов - и диастему ложную (d. falsum) - наблюдается при незаконченном прорезывании зубов.

Аномалии в строении языка

• Слишком большой язык (макроглоссия);

• Слишком маленький язык (микроглоссия);

• Короткая уздечка языка (подъязычная связка), не позволяющая ему подниматься вверх.

Аномалии в строении мягкого и твёрдого нёба

• Расщелины мягкого и твёрдого нёба; 

• Слишком высокое (готическое) твёрдое нёбо;

• Слишком низкое твёрдое нёбо.

Аномалии в строении губ

• Расщелина верхней губы;

• Недоразвитие губ.

Аномалии в строении челюстей и зубов больше всего влияют на произношение свистящих и шипящих звуков. Это связано с тем, что при их нормальном артикулировании между верхними и нижними резцами должна образовываться очень узкая (не более 1,5-2 мм) щель.

При наличии же прогнатии, прогении, открытого переднего прикуса и при отсутствии передних зубов это условие нарушается, что и приводит к дефектам в произношении названных звуков. Боковые открытые прикусы, как уже отмечалось, способствуют «утечке» воздуха по бокам, что может обусловить «боковое» произношение многих речевых звуков.

Короткая уздечка языка чаще всего приводит к неправильному произношению звука Р, иногда — Л и даже шипящих верхней артикуляции, поскольку для нормального артикулирования этих звуков необходим достаточно высокий подъём кончика языка.

Слишком высокое твёрдое нёбо также может обусловить дефекты произношения звука Р.

Аномалии в строении губ влияют на произношение губных звуков, а слишком массивный язык не позволяет отчётливо артикулировать многие звуки речи.

При дефектах в строении речевых органов звуки обычно произносятся искажённо, а не заменяются другими звуками, потому что ребёнок, различающий на слух все звуки речи, обычно не идёт на полную замену одного звука другим. Эта «искажённость» в звучании звуков бывает заметна уже в период «возрастного косноязычия», так как употребляемые ребёнком звуки-заменители звучат не чисто, а с посторонним призвуком «хлюпания», «шепелявости» и пр., что сразу обращает на себя внимание.

Ринолалия

Ринолалия – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Ринолалия по своим направлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного тембра голоса. Артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы.

Причины возникновения ринолалии можно разделить на:

• органические и функциональные центрального или периферического характера;
• врожденные и приобретенные.

1. Органические центрального характера:

Мозговые кровоизлияния, черепно-мозговые травмы, нарушения питания головного мозга, центральный или периферический паралич, экстрапирамидные нарушения, приводящие к нарушению иннервации мышц мягкого неба и обуславливающие его парезы и параличи.

2. Органические периферические:

Могут быть врожденные и приобретенные:

• укороченное мягкое небо
• отсутствие маленького язычка
• укороченный или раздвоенный мягкий язычок
• полипы, аденоиды, опухоли, искривления носовой перегородки, гипертрофия слизистой носа, травмы неба, последствия операций и болезней (перфорации, рубцовые изменения)
• расщелины неба и губы различной величины и формы

3. Функциональные центральные:

Вызывают гипер- и гипотрофию неба, т. е. неправильное его функционирование (можно наблюдать после перенесенных психических потрясений, при невротических расстройствах, как последствия операций)

4. Функциональные периферические

Нарушения дыхательных процессов, привычно опущенное мягкое небо (например, после постдифтирийного пареза, после аденотомии, операционных травм), подражание гнусавой речи окружающих, болезни евстахиевой трубы, дефекты слухового контроля.

Формы ринолалии

В зависимости от характера нарушения функции нёбноглоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии:

• Открытая
• Закрытая

Открытая ринолалия

Характеризуется дефектной артикуляцией и акустическим эффектом нозализации речевых звуков. Во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и через нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создается специфическим тембром голоса. 

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой – проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

Функциональная открытая ринолалия. Объясняется недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.

Может быть обусловлена гипокенезом мягкого неба, вследствие частых заболеваний носоглотки, слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости, нарушением контроля за собственной речью при сниженном слухе, подражанием нозальной речи.

Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия может быть при обретенной или врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.

У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.

Во время речи нарушается направление воздушной струи при образовании звуков. Возникает специфический нозальный акустический эффект.

Патологическое изменение тембра голоса, который оказывается избыточно назализованным и искаженное произнесение всех звуков речи.

Нарушение звукопроизношения обусловлено нарушением артикуляционной моторики, патологической позой языка, нарушением речевого дыхания, деформацией зубо-челюстной системы. 

По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых из них имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др. Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости.

Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны, в разной степени страдают и другие различные структурные компоненты речи.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата.

Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т.е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.

В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков.

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

Разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений.

Особенности письма обусловлены искажением и несформированностью фонематической системы языка вследствие нарушения произношения. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.

Закрытая ринолалия

Обусловлена направлением речевого выдоха только через рот при произнесении всех звуков речи. Страдают артикуляционные и акустические характеристики носовых звуков и тембра голоса. Является следствием дефекта в носоглотке или носовой полости (гипертрофия слизистой носа, гипертрофия мягкого неба и т. д.)

В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный – неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Функциональная закрытая ринолалия. Эта форма возникает при ненарушенном носовом дыхании, при хорошей носовой проходимости. Гиперфункция мягкого неба может быть обусловлена результатами операции по удалению аденоидов, недостатками слухового контроля, подражанию гнусавой речи окружающих. При этой форме голос имеет тусклый, мертвенный оттенок.

Органическая закрытая ринолалия. Обусловлена дефектами областей зева, носа, носоглотки.

Формы закрытой органической ринолалии дифференцируют в зависимости от локализации дефекта:

Передняя закрытая органическая ринолалия. Причины: гипертрофия слизистой носа вследствие хронических насморков, полипы и опухоли носовой полости, искривление носовой перегородки.

Задняя закрытая органическая ринолалия. Причины: механические препятствия в области носоглотки (аденоидные разращения, сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, рост глоточной непарной миндалины). Для таких детей характерно постоянное ротовое дыхание, полуоткрытый рот.

Смешанная ринолалия

Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию. Обусловлена утечкой воздуха через нос при патологически сниженном носовом резонаторе. В результате этого страдают артикуляторно-акустические характеристики всех звуков, значительно искажается тембр голоса. При этой форме наблюдается комбинация факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию.

Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения. 

Характер проявления речевого дефекта зависит от преимущественного нарушения. При этой форме отчетливо слышен носовой оттенок голоса и отсутствуют носовые звуки.

При логопедическом обследовании больного с ринолалией основное внимание уделяется оценке строения и подвижности артикуляционного аппарата, физиологического и фонационного дыхания, нарушений голоса.

Симптомы ринолалии 

При открытой органической ринолалии, обусловленной врожденными расщелинами лица, с первых дней жизни у ребенка страдают жизненно-важные функции питания и дыхания. При кормлении ребенка молоко вытекает через нос, поэтому новорожденный недостаточно набирает массу тела и недополучает необходимые питательные вещества. Вдыхаемый воздух не успевает достаточно согреться в носовых ходах, т. к. через расщелину сразу поступает в нижние дыхательные пути. Дети с небными расщелинами и открытой ринолалией предрасположены к возникновению гипотрофии, отита, евстахиита, бронхита, пневмонии. Врожденные небные расщелины часто сочетаются с неправильным прикусом.

Состояние интеллекта у детей с открытой ринолалией может быть различным – от нормы до ЗПР и олигофрении различной степени. Часто у детей наблюдаются неврологические знаки: нистагм, птоз, гиперрефлексия.

Долингвистический период у детей с ринолалией протекает аномально: обращает внимание отсутствие модулированного и разнообразного лепета, тихая или беззвучная артикуляция звуков. Речевое развитие при ринолалии также запаздывает: первые слова ребенок нередко произносит после 2-х лет. Речь невнятная, невыразительная и непонятная для окружающих.

При открытой органической ринолалии грубо нарушается артикуляция звуков и звукопроизношение. Корень языка постоянно находится в приподнятом положении, а кончик языка – в пассивном, опущенном, в связи с чем большая часть согласных приобретает «заднеязычный» оттенок и напоминает звук [х]. При открытой ринолалии все звуки имеют сильный носовой (назальный) оттенок, между собой практически не дифференцируются; голос становится глухим и тихим.

Стремясь произносить звуки более внятно, дети напрягают мимическую мускулатуру, мышцы губ, языка и крыльев носа, что приводит к возникновению гримас и еще больше ухудшает общее впечатление от речи.

Неточная артикуляция и искаженное звучание звуков сопровождается вторичным нарушением слуховой дифференциации и фонематического анализа, приводя к нарушениям письменной речи – дисграфии и дислексии. Ограничение речевых контактов у детей с ринолалией приводит к недостаточной сформированности словарного запаса и грамматической стороны речи, т. е. ОНР.

Если ребенок с открытой органической ринолалией осознает и переживают свой дефект, это вызывает у него развитие вторичных психических наслоений: замкнутости, раздражительности, застенчивости.

При открытой функциональной ринолалии страдает, главным образом, звукопроизношение гласных; согласные звуки остаются сохранными ввиду достаточного нёбно-глоточного смыкания.

Закрытая органическая ринолалия сопровождается нарушением произношения носовых звуков ([м], [м'], [н], [н']), заменой [м] на [б], [н] на [д]. При этом также страдает тембр голоса; из-за невозможности носового дыхания дети вынуждены дышать ртом. Дети с закрытой органической ринолалией склонны к простудным заболеваниям, развитию астенического синдрома. При закрытой функциональной ринолалии голос приобретает тусклый, неестественный, мертвый оттенок.

Степень тяжести дефекта:

1. Легкая степень выраженности  – сформировано звукопроизношения, имеется умеренная нозолитзация (до 10%)
2. Средняя степень выраженности  –  сформирована артикуляция не всех звуков50%, имеется умеренная нозолизация.
3. Тяжелая степень выраженности  – не сформирована артикуляция звуков, сохраняется гипернозолизация.

Структура дефекта

1 группа – к этой группе относятся дети, у которых нарушена только голосовая функция, просодика - ринофония (только назальность),

2 группа – к этой группе относятся дети, у которых отмечается назальный тембр речи и дефекты звукопроизношения. Эта группа с фонетическим недоразвитием - ринофония + фонетическое н.р. (назальность + звукопроизношение)

3 группа – к этой группе относятся дети, у которых имеется назальность, нарушено произношение и фонематические процессы - ринофония + ФФНР (назальность + звукопроизношение + фонематический слух).

4группа – к этой группе относятся дети, у которых назальность, нарушено произношение, фонематические процессы и нарушена лексико-грамматическая сторона речи. Это дети с ОНР (ринофония + ОНР). 

Диагноз складывается: вид + строение артикуляционного аппарата + нозолизация + просодический компонент + далее общие.