Анкеты "Здоровье"
материал по теме
Эти анкеты необходимы для оценки состояния здоровья обучающегося и индивидуальной работы с ним.
Скачать:
| Вложение | Размер |
|---|---|
 ankety_zdorove.doc | 49 КБ |
Предварительный просмотр:
АНКЕТА
__________________________
Ф.И. ребёнка
Уважаемые родители! Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты
и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы.
Эти сведения необходимы для оценки состояния здоровья Вашего ребёнка
и индивидуальной работы с ним.
I. | 1. Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после физической нагрузки, после школы) | ДА НЕТ |
2. Бывает ли слезливость. | ДА НЕТ |
3. Бывает ли слабость, утомляемость после занятий (в школе, дома). | ДА НЕТ |
4. Бывают ли нарушения сна (долгое засыпание, чуткий сон, снисхождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам). | ДА НЕТ |
5. Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен. | ДА НЕТ |
6. Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела. | ДА НЕТ |
7. Бывают ли обмороки. | ДА НЕТ |
II. | 8. Бывают ли боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои. | ДА НЕТ |
9. Отмечалось когда-либо повышение давления. | ДА НЕТ |
III. | 10. Бывает ли часто насморк. | ДА НЕТ |
11. Бывает ли часто кашель. | ДА НЕТ |
12. Бывает ли часто потеря голоса. | ДА НЕТ |
IV. | 13. Бывают ли боли в животе. | ДА НЕТ |
14. Бывают ли боли в животе после приёма пищи. | ДА НЕТ |
15. Бывают ли боли в животе до еды. | ДА НЕТ |
16. Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога. | ДА НЕТ |
17. Бывают ли нарушения стула (запоры, поносы). | ДА НЕТ |
18. Была ли дизентерия. | ДА НЕТ |
19. Была ли болезнь Боткина (желтуха). | ДА НЕТ |
V. | 20. Бывают ли боли в пояснице. | ДА НЕТ |
21. Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспускании. | ДА НЕТ |
VI. | 22. Бывает ли реакция на какую-либо пищу, запахи, цветы, лекарства (сыпь, отёки, затруднённое дыхание). | ДА НЕТ |
23. Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отёки, затруднённое дыхание). | ДА НЕТ |
24. Имелись ли проявления экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема). | ДА НЕТ |
Дата заполнения анкеты «_______» __________ 20 год
Подпись заполнявшего анкету ______________________
_______________________________
АНКЕТА
«МОЁ ЗДОРОВЬЕ»
Как часто вы занимаетесь физическими упражнениями?
А. 4 раза в неделю
Б. 2-3 раза в неделю
В. 1 раз в неделю
Г. Менее 1 раза в неделю
2. Какое расстояние вы проходите пешком в течение дня?
А. Более 4х км
Б. Около 4х км
В. Менее полутора км
Г. Менее 700м
3. Отправляясь в школу, вы
А. Как правило, идёте пешком
Б. Часть пути идёте пешком
В. Иногда идёте пешком
Г. Всегда едите
4. Если перед вами стоит выбор: идти по лестнице или ехать в лифте, вы:
А. Всегда поднимаетесь по лестнице
Б. Поднимаетесь по лестнице за исключением тех случаев, когда у вас в руке тяжести
В. Иногда поднимаетесь по лестнице
Г. Всегда пользуетесь лифтом
5. По выходным вы:
А. Несколько часов помогаете родителям в уборке дома или на даче.
Б. Как правило целый день проводите в движении, но не занимаетесь никаким физическим трудом
В. Совершаете несколько коротких прогулок
Г. Большую часть выходных читаете или смотрите телевизор