Студентам 1 курса

ГОУ СПО МО «Подольское медицинское училище (техникум)»

ДНЕВНИК

учебной практики

по профессиональному модулю
«Выполнение работ по профессии
младшая медицинская сестра
по уходу за больными» (ПМ.04)

студента(-ки) I курса ___ группы

специальность 060501 Сестринское дело

____________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________

Подольск,

год

ОБРАЗЕЦ

Раздел модуля:

     Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение_______

     производственной санитарии и гигиены на рабочем месте ____

(название раздела модуля)

Место проведения практики:

     1-ое травматологическое отделение МУЗ «ПГКБ»___________

(отделение, название ЛПУ)

Непосредственный руководитель:

__старшая медицинская сестра Самохина Ирина Владимировна__

(Ф.И.О. и должность)

Время прохождения практики:

__с 10 по 16 ноября 2011 года________________________________

(период времени)

Указания по ведению дневника учебной практики

1. Дневник ведется отдельно по каждому разделу модуля, предусмотренному учебным планом.

2. Оформляется титульный лист и паспортная часть дневника.

3. В начале дневника заполняется график прохождения учебной практики по датам и количеству дней в соответствии с учебным планом, делается отметка о проведенном инструктаже по технике безопасности.

4. В графе «Содержание и объем проведенной работы» последовательно заносятся описание методик, способов проведения манипуляций, предметов и элементов ухода, приборов, прописи рецептов применяемых лекарственных средств, рисунки и схемы приборов, предметов ухода, изучаемого инструментария – то есть всё, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал студент.

5. Записанные ранее в дневнике методики, манипуляции, обследования и т.д. повторно не описываются, указывается лишь число проведенных работ и наблюдений в течение дня практики.

6. В дневнике отмечается и количество манипуляций, проделанных самостоятельно на фантоме в кабинете доклинической практики.

7. Ежедневно студент подводит цифровые итоги проведенных работ.

8. При оценивании работы студента учитывается количество и качество проделанных практических работ, правильность и полнота описания впервые проводимых в период данной практики манипуляций, лабораторных исследований, наблюдений и т.д. знание  материала, изложенного в дневнике, четкость, аккуратность и своевременность проведенных записей. Оценка выставляется ежедневно непосредственным руководителем практики.

9. В графе «Оценка и подпись руководителя практики» указываются замечания по содержанию записей, порядку ведения дневника и по качеству выполнения самостоятельных работ студента.

10. По окончании практики по циклу студент составляет отчет о проведенной практике. Отчет по итогам практики состоит из 2 разделов: цифрового и текстового.

В цифровой отчет студент отмечает количество проведенных за весь период практики самостоятельно выполненных манипуляций, предусмотренных программой практики. Цифры, включенные в отчет должны соответствовать сумме цифр, указанных в дневнике.

В текстовом отчете студент отмечает положительные и отрицательные стороны практики, дополнительные знания и навыки, полученные им во время практики, предложения по улучшению теоретической и практической подготовки в училище.

10. В последний день цикла учебной практики дневник сдается для итоговой аттестации заведующему практическим обучением. После итоговой аттестации дневник учебной практики возвращается студенту.

Часть 1 «Теория сестринского дела»

Система здравоохранения в России. История сестринского дела. Философия сестринского дела. Биоэтика. Общение в сестринском деле. Потребности человека в здоровье и болезни. Модели сестринского дела. Обучение в сестринском деле. Сестринский процесс.

Выберите один правильный ответ.

1. Сестринское дело является составной частью

1. врачебной практики
2. религиозных обществ
3. системы здравоохранения
4. частной медицины
5. муниципальной медицины

2. Уход за больными на дому осуществляют сестры

1. профилактория
2. поликлиники
3. стационара
4. хосписа

3. К больничным учреждениям относят

1. кожно-венерологический диспансер
2. амбулатория
3. поликлиника
4. госпиталь
5. станция скорой помощи

4. Медицинское обслуживание рабочих промышленных предприятий проводится в

1. диспансере
2. медико-санитарная часть
3. амбулатории
4. поликлинике

5. Специализированное учреждение для оказания лечебно-профилактической помощи группам пациентов определенного профиля

1. поликлиника
2. диспансер
3. медсанчасть
4. станция скорой медицинской помощи

6. Специализированное учреждение для оказания паллиативной помощи

1. хоспис
2. поликлиника
3. медсанчасть
4. станция скорой помощи

7. Для круглосуточного обслуживания населения предназначены

1. поликлиники
2. станции скорой помощи
3. женские консультации
4. амбулатории

8. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения:

1. природно-климатические
2. генетические
3. уровень и образ жизни населения
4. уровень, качество и доступность медицинской помощи
5. всё вышеперечисленное верно

9. Фактор, сказывающий наибольшее влияние на формирование здоровья населения

1. образ жизни населения
2. уровень и качество медицинской помощи
3. наследственность
4. окружающая среда
5. материальное благосостояние

10. Основные принципы концепции сохранения и укрепления здоровья населения РФ

1. приоритет профилактических мер
2. соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья
3. доступность медико-социальной помощи
4. ответственность органов государственной власти и управления за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья
5. всё вышеперечисленное верно

11. Впервые на Руси организовала больницу

1. княгиня Ольга
2. Ефросинья Суздальская
3. княгиня Елизавета Федоровна
4. Великая княгиня Ольга Павловна

12. Впервые женский труд по уходу за больными и ранеными в лазаретах был применен при царе

1. Алексее Михайловиче
2. Иване Грозном
3. Петре Первом
4. Александре III
5. Николае I

13. Крестовоздвиженская община сестер милосердия в Петербурге была учреждена на средства

1. княгини Елены Павловны
2. Н.И. Пирогова
3. императора Николая I
4. Е.М.Бакуниной

14. Прообразом первой перевязочной сестры является участница Крымской кампании

1. Екатерина Бакунина
2. Дарья Михайлова
3. Юлия Вревская
4. великая княгиня Елена Павловна

15. Международное общество Красного Креста было создано по инициативе

1. Анри Дюнана
2. Флоренс Найтингейл
3. Екатерины Бакуниной
4. Николая Пирогова
5. Великой княгини Елены Павловны

16. Международное общество Красного Креста было основано в

1. 1566 году
2. 1814 году
3. 1863 году
4. 1919 году

17. Российское общество Красного креста было создано на базе

1. Крестовоздвиженской общины
2. Царскосельского госпиталя
3. Георгиевской общины
4. общины Святой Елизаветы

18. Российское общество Красного креста было создано в году

1. 1853 году
2. 1856 году
3. 1867 году
4. 1877 году

19. Работой российских сестер милосердия во время Крымской кампании руководил

1. X. Оппель
2. Ф. Гааз
3. Н. Пирогов
4. Н. Семашко

20. Основоположником системы ухода за пациентами является

1. Юлия Вревская
2. Флоренс Найтингейл
3. Екатерина Бакунина
4. Дарья Севастопольская
5. Николай Пирогов

21. Сестра милосердия Флоренс Найтингейл признана основоположницей сестринского дела за

1. участие в ВОВ
2. участие в Крымской войне
3. участие в Крымской войне и создание записок об уходе, создании моделей школ сестринского дела
4. участие в ВОВ и создание записок об уходе

22. Награждение сестер медалью Ф.Найтингейл проходит в международный день сестер

1. ежегодно
2. раз в два года
3. раз в три года
4. раз в пять лет

23. Международный День медицинских сестер отмечается

1. 12 марта
2. 10 мая
3. 12 мая
4. в третье воскресенье июня

24. Крупнейшая международная медицинская организация в составе ООН:

1. Красный Крест
2. Всемирная ассамблея здравоохранения
3. ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения)
4. бюро общественной гигиены
5. добровольный фонд укрепления здоровья

25. Высшее сестринское образование появилось в году

1. 1979
2. 1985
3. 1991
4. 1995
5. 1999

26. Программный документ «Философия сестринского дела в России» был принят в

1. Алма-Ате (январь 1995)
2. Москве (октябрь 1993),
3. Санкт-Петербурге (май 1991)
4. Голицыно (август 1993)
5. Каменск-Подольск (январь 1995)

27. Философия сестринского дела основана на

1. соотношении сестринского дела и медицины
2. сестринского дела и общества
3. принципах и задачах сестринского дела
4. общечеловеческих принципах гуманизма

28. Основной категорией философии сестринского дела является

1. болезнь
2. здоровье
3. наследственность
4. этика

29. Профессиональными задачами сестры являются

1. укрепление здоровья, диагностика заболеваний
2. диагностика заболеваний, облегчение страданий
3. облегчение страданий, профилактика заболеваний, укрепление здоровья
4. укрепление здоровья, диагностика и профилактика заболеваний, облегчение страданий

30. Философия сестринского дела отражает

1. мировоззрение сестры
2. формирование целостного взгляда на сестринское дело
3. формирование целостного взгляда на роль и место в нем сестринского персонала
4. все вышеперечисленное

31. Основные принципы философии сестринского дела:

1. уважение к жизни пациента
2. уважение достоинства пациента
3. уважение прав пациента
4. все вышеперечисленное

32. Функции сестринского дела

1. предоставление сестринского ухода
2. обучение пациентов, их семей и представителей здравоохранения
3. преемственность в деятельности различных медицинских служб ЛПУ
4. развитие сестринской практики
5. все вышеперечисленное

33. К причинам, тормозящим сестринское дело, относят

1. низкий профессиональный и социальный статус медицинской сестры
2. низкий уровень подготовки и отсутствие перспектив профессионального роста
3. недооценку значимости научных принципов и подходов к организации и управлению сестринской деятельностью
4. пренебрежение зарубежным опытом
5. все вышеперечисленное

34. В личные качества, необходимые медицинской сестре, входят все, кроме

1. знания, умения
2. ответственности
3. эмпатии
4. халатности

35. Философия основывается на следующем понятии

1. сестринское дело
2. пациент как личность
3. окружающая среда
4. здоровье
5. все вышеперечисленное

36. Философия сестринского дела устанавливает

1. этические обязанности медицинской сестры
2. цели, к которым стремится медицинская сестра
3. моральные качества медицинской сестры
4. все вышеперечисленное

37. К обязанностям медицинской сестры относят все, кроме

1. уважение пациента
2. держать слово
3. быть преданным
4. ответственность
5. не причинять вреда

38. Цели, к которым стремится медицинская сестра:

1. профессионализм
2. независимость
3. достоинство
4. уход
5. все вышеперечисленное

39. К благодеяниям относят все, кроме

1. знание
2. умение
3. ответственность
4. профессионализм

40. Понятие личности пациента включает

1. права
2. жизненные ценности
3. убеждения
4. обычаи и традиции
5. все вышеперечисленное

41. Основные понятия сестринского дела – это все, кроме

1. сестры
2. окружающей среды
3. пациента
4. болезни

42. Наука, изучающая профессиональные отношения людей, – это

1. этика
2. деонтология
3. биоэтика
4. философия

43. Нормы профессиональной этики медицинских сестер представлены в

1. стандартах ухода за больными
2. отраслевой Программе развития сестринского дела в РФ
3. Кодексе медсестер
4. стандартах сестринской практики
5. санитарных правилах

44. Этический кодекс – это

1. кодекс этики
2. нормы поведения медицинских сестер
3. кодекс морали
4. моральные обязательства
5. все вышеперечисленное

45. Этический Кодекс медицинских сестер России был принят в

1. 1788 году
2. 1893 году
3. 1986 году
4. 1997 году

46. Деонтология – это наука о

1. нравственности
2. профессиональном поведении
3. профилактике
4. здоровом образе жизни

47. Категории медицинской этики – это:

1. долг
2. честь
3. совесть
4. достоинство
5. все вышеперечисленное

48. К этическим обязанностям медицинской сестры относятся

1. уважение
2. независимость
3. сострадание
4. делать добро

49. Предмет изучения биоэтики

1. моральные и нравственные аспекты взаимоотношения между людьми
2. профессиональный долг медицинской сестры профессиональный долг сестринского персонала
3. история сестринского дела
4. профессиональные знания и умения медицинской сестры профессиональные знания, умения и навыки медицинской сестры

50. Пациентами сестры могут быть

1. больные люди
2. здоровые люди
3. и больные, и здоровые люди

51. Ятрогенные заболевания обусловлены

1. наследственной предрасположенностью
2. инфекционным агентом
3. деятельностью медицинского работника
4. травмами
5. профессиональными вредностями

52. Боязнь того или иного заболевания – это

1. ятрогения
2. фобия
3. эгротогения
4. эгогения

53. Патологическое состояние, появившееся вследствие отрицательного воздействия пациента на себя – это

1. эгротогения
2. ятрогения
3. эгогения
4. соррогения

54. Патологическая реакция, возникающая у пациента в результате взаимодействия с другим пациентом

1. эгротогения
2. соррогения
3. ятрогения
4. ятрофизиогения

55. Патологическая реакция, возникающая у пациента в результате взаимодействия с медицинской сестрой

1. эгогения
2. ятрофармакогения
3. соррогения
4. эгротогения

56. К несчастному случаю можно отнести

1. смерть вследствие непереносимости лекарственного препарата
2. перфорацию стенки мочевого пузыря молодым врачом при катетеризации
3. развитие постинъекционного абсцесса

57. К умышленным правонарушениям относится

1. выдача подложных документов
2. неосторожные действия при проведении манипуляции
3. недостаточное обезболивание
4. оставление перевязочного материала в области операционного поля

58. К умышленным правонарушениям медработника относится

1. добросовестное заблуждение
2. чрезвычайное волнение
3. нарушение правил хранения и учета наркотических лекарственных средств
4. несчастный случай, который нельзя было предотвратить

59. Выдача подложного больничного листа – это

1. медицинская ошибка
2. правонарушения вследствие небрежного отношения к своим обязанностям
3. умышленное правонарушение

60. Вербальная информация передается при помощи

1. мимики, визуального контакта
2. позы, жестов, интонации
3. речи, письма

61. Невербальная форма общения – это

1. манера говорить
2. тембр голоса
3. зрительный контакт
4. логика построения ответа

62. К невербальному средству общения относят

1. язык
2. речь
3. мышление
4. позы

63. Вопросы, на которые нельзя дать конкретный ответ «да» или «нет», являются

1. закрытыми
2. открытыми
3. вербальными
4. письменными

64. Медсестра, выполняющая внутримышечную инъекцию, внедряется в зону

1. общественную
2. социальную
3. личную

65. Мысленное общение человека с самим собой является

1. межличностным
2. личностным
3. общественным

66. Общение между двумя и более людьми (обмен мыслями, идеями с коллегами и др.)

1. внутриличностное
2. межличностное
3. общественное

67. Необходимое количество элементов для эффективного общения

1. 3
2. 5
3. 6
4. 14

68. К классификации сестер, предложенной венгерским психологом И.Харди, относится

1. младшая медицинская сестра
2. старшая медицинская сестра
3. главная медицинская сестра
4. сестра-специалист
5. сестра-менеджер

69. По И.Харди выделяют типы медицинских сестер

1. играющую заученную роль
2. тип «нервной» сестры
3. тип сестры с мужеподобной, сильной личностью
4. сестру материнского типа
5. все вышеперечисленные

70. К типу сестры-рутинера относят:

1. сестру, которая благодаря какому-то особому свойству личности проявляет любознательность в определенной сфере профессиональной деятельности, получает специальное назначение
2. сестру, делающую все, упуская из виду одно – самого пациента
3. эмоционально неустойчивую, вспыльчивую, раздражительную личность сестры, склонную к обсуждению личных проблем
4. настойчивую, решительную, возмущающуюся по поводу малейшего беспорядка
5. сестру, которая выполняет свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к пациентам

71. Ипохондрический пациент отличается:

1. повышенной тревожностью
2. угрюмой настороженностью и подозрительностью по отношению к лечащему медицинскому персоналу и лечению в целом
3. чрезмерным вниманием к своему здоровью, интересом к результатам всех лабораторных исследований, необоснованным предположением наличие у себя самых разных заболеваний
4. попытками произвести впечатление на окружающих, постоянной потребностью в «признании в болезни»
5. подавленностью, изолированностью от окружающих, отказом от разговоров с другими пациентами и персоналом, закрытостью своего внутреннего мира

72. Этапы установления отношений между сестрой и пациентом:

1. начальный
2. развернутый
3. конечный
4. все перечисленные

73. Социальная поддержка осуществляется

1. только вербальным способом
2. только невербальным способом
3. как вербальным, так и  невербальным способом

74. Каким должно быть направление взгляда медсестра при общении с пациентами и их родственниками?

1. в сторону
2. «глаза в глаза»
3. не отрывая взгляда от документов
4. направление взгляда значения не имеет

75. Зона комфорта – это

1. любимое кресло
2. расстояние между пациентом и медсестрой, при котором общение будет наиболее успешным
3. душевное состояние пациента в определенное время
4. настроение медсестры

76. При общении с пациентом вопросы следует задавать

1. не обращая внимания на пациента
2. быстро, чтобы за короткое время принять как можно больше  пациентов
3. внимательно, тактично, давая пациенту время на ответы
4. настойчиво и резко

77. Иерархию основных человеческих потребностей предложил американский психолог

1. Бюлау
2. А.Маслоу
3. А.Терц
4. К.Рой

78. Количество уровней в иерархии основных жизненно-важных потребностей по А. Маслоу

1. три
2. пять
3. десять
4. четырнадцать

79. Пирамида человеческих потребностей включает

1. выживание
2. безопасность
3. принадлежность
4. достижение успеха
5. все вышеперечисленное

80. К физиологическим потребностям относятся

1. избавление от агрессивности
2. достижение успеха
3. реализация своих способностей
4. сон, голод, жажда
5. красота, порядок, гармония

81. Первый уровень в пирамиде человеческих ценностей (потребностей) психолога А.Маслоу

1. принадлежность
2. физиологические потребности
3. достижение успеха
4. безопасность

82. К потребностям безопасности человека по А. Маслоу относится

1. сон
2. кров
3. семья
4. пища

83. Одобрение относится к потребности

1. физиологической
2. безопасности
3. социальной
4. самовыражения

84. По теории А.Маслоу к потребности безопасности относится

1. дыхание
2. отдых
3. общение
4. уважение

85. Социальные потребности пациента

1. сон
2. жажда
3. признание
4. еда

86. К потребностям выживаемости согласно иерархии А.Маслоу относятся

1. дышать
2. избегать опасности
3. поддерживать температуру тела
4. общаться

87. Вершиной иерархии потребностей человека, по А. Маслоу, является

1. социальная потребность
2. потребность в самоуважении и уважении окружающих
3. потребность в самореализации личности
4. потребность в безопасности

88. Понятие жизненно важная потребность человека означает

1. способность функционировать независимо
2. дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека
3. любое осознанное желание
4. потребность человека в самоактуализации

89. Основные положения модели В. Хендерсон основаны на

1. физиологических потребностях
2. потребности безопасности
3. социальных потребностях
4. потребностях в уважении
5. теории психолога А. Маслоу

90. К потребностям безопасности, повседневной деятельности по В. Хендерсон относятся

1. поддержание общения с другими людьми
2. выделение продуктов жизнедеятельности
3. потребность одеваться, раздеваться
4. потребность одеваться, раздеваться, соблюдать личную гигиену

91. К социальным потребностям повседневной деятельности по модели В. Хендерсон относятся

1. сон, отдых
2. нормальное дыхание
3. поддержание температуры тела в нормальных пределах
4. поддержание общения с другими людьми, выражение своих эмоций, мнений

92. Основные проблемы пациента в поведенческой системе Д.Джонсон связаны с

1. дефицитом ухода
2. дефицитом активности
3. дефицитом знаний
4. психологическим или физическим стрессом

93. Автор модели сестринского ухода, основанной на поведении человека, –

1. В.Хендерсон
2. К.Роупер
3. Д.Орэм
4. Д.Джонсон

94. Автор модели ухода, основанной на 14 фундаментальных потребностях человека, –

1. Бакунина Екатерина Михайловна
2. Пирогов Николай Иванович
3. Флоренс Найтингейл
4. Вирджиния Хендерсон

95. Учет личных физиологических потребностей в виде показателей повседневной жизнедеятельности – основа сестринского дела в теории

1. В.Хендерсон
2. Ф.Найтингейл
3. Д.Орэм
4. К.Рой

96. Недостаточность самоухода пациента лежит в основе сестринского дела в теории

1. Д.Орем
2. Ф.Найтингейл
3. В.Хендерсон
4. К.Рой

97. «Лучше знать человека в определенном состоянии, чем само то состояние, которое приносит ему страдание» – суть сестринского ухода в теории

1. Ф. Найтингейл
2. В. Хендерсон
3. Д. Орэм
4. М.Ален

98. Модель сестринского ухода В.Хендерсон акцентирует внимание на:

1. уровнях адаптации
2. физиологических потребностях
3. ответственности человека за состояние собственного здоровья
4. человеке как объекте сестринской деятельности
5. пациенте как индивиде, имеющим набор взаимосвязанных систем поведения

99. Система сестринского обслуживания с дефицитом знаний

1. частично компенсирующая
2. полностью компенсирующая
3. консультация

100. Система сестринского обслуживания для пациента с переломом правой руки

1. компенсирующая
2. консультация
3. частично компенсирующая

101. Система сестринского ухода при пассивном положении пациента в постели

1. консультативная
2. частично компенсирующая
3. полностью компенсирующая

102. Совокупность действий, направленных на достижение желаемого результата обучения, – это

1. мотив
2. форма
3. прием
4. способ

103. Привлекая пациента и его семью к обучению приемам ухода, медицинская сестра должна

1. определить, что пациент и его семья должны знать и уметь
2. получить разрешение у врача
3. предупредить старшую медицинскую сестру
4. получить разрешение у старшей медсестры

104. Педагогический прием – это

1. обеспечение предметами ухода
2. обеспечение спецлитературой
3. беседа
4. знание

105. Оценка исходного уровня знаний и умений пациента – это этап учебного процесса

1. пятый
2. четвертый
3. третий
4. первый

106. Желание учиться – это

1. мотивация
2. сфера
3. фактор
4. метод

107. Неблагоприятный фактор обучения

1. хорошая вентиляция
2. тишина
3. усталость
4. достаточное освещение

108. Третий этап учебного процесса

1. оценка результатов обучения
2. оценка исходного уровня знаний
3. планирование обучения
4. реализация планов обучения

109. К средствам гигиенического воспитания относятся

1. речевые
2. письменные
3. устные
4. изобразительные
5. все вышеперечисленные

110. Метод изобразительной пропаганды включает в себя

1. муляж
2. плакат
3. лекция
4. радио
5. календарь

111. К устному методу воздействия на пациентов в профилактической деятельности относится:

1. листовка
2. муляж
3. беседа
4. буклет
5. печатная продукция

112. К методу печатной пропаганды относится

1. курсовая гигиеническая пропаганда
2. вечер вопросов и ответов
3. непосредственный контакт с пациентом
4. статья
5. натуральный объект

Студент _________________________________гр._____________

Сестринская история

стационарного больного № ________

Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________

Дата и время поступления____________________Дата и время выписки ______________________________

Кем направлен больной ___________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _______________________________________ Палата ___________________________________

Переведён в отделение ______________________Проведено койко-дней ______________

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Пол _______  Возраст _______________-__ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность _________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности  ______________________________________________________

Постоянное место жительства (телефон) ________________________________________________________

        (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья/ близкие люди _________________________________________________________________________

Группа крови_______________________________ Резус – принадлежность ___________________________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ____________________________________________

Пищевые аллергены_________________________ другое  _________________________________________

Побочное действие лекарств___________________________________________________________________

                   название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез__________________________________________________________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________________________

Сестринские диагнозы ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________________________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________________________________________________________________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) __________________________________________________________

4. Ожидаемый результат  _______________________________________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________________________________________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____________________________________________________________________________________________________

7. Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________________________________________

8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

_____________________________________________________________________________________________________

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение ___________________________________________________________________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.)  ____________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________

_____________________________________________________________________________________________________

3. Перенесённые заболевания, операции __________________________________________________________________

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________________________________________

5. Гинекологический анамнез ____________________________________________________________________________

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

_____________________________________________________________________________________________________

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

_____________________________________________________________________________________________________

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

7. Особенности питания (что предпочитает)  _______________________________________________________________

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________

_____________________________________________________________________________________________________10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь,ИБС, инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ  (нужное подчеркнуть)

       юююю                        Дата _______________

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________

4. Температура тела ____________

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор ______________

влажность ____________________________________

дефекты _____________________________________________________________________________________

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

____________________________________________________________________________________________

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

отёки: да, нет ____________________

        придатки кожи: ногти ____________________________  волосы _______________________________________

ломкость, грибковые поражения                        педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________

локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________________

боли  ________________________________________________________________________________________

тугоподвижность  ______________________________________________________________________________

возможность ротации; да, нет  ___________________________________________________________________

атрофия мышц: да, нет _________________________________________________________________________

адаптивные реакции (при ампутации, парализации ) _________________________________________________

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений  _______________________________

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать)  ______________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

3. мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
4. количество мокроты:______________

9. Сердечно-сосудистая система:

3. пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)  _____________________________

______________________________________________________________________________________________

4. АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________
5. боли в области сердца (подчеркнуть)

1. характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
2. локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
3. иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
4. длительность ___________________________________________________________________________
5. сердцебиение (постоянное, периодическое)
6. факторы, вызывающие сердцебиение ______________________________________________________
7. чем купируются боли  ____________________________________________________________________

6. отёки: да, нет (локализация) _____________________________________________________________________
7. обморочные состояния _________________________________________________________________________
8. головокружение _______________________________________________________________________________
9. онемение и чувство покалывания конечностей  _____________________________________________________

10. Желудочно-кишечный тракт:

3. аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________________________________________
4. глотание: нормальное, затруднено _______________________________________________________________
5. съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______
6. изжога _______________________________________________________________________________________
7. отрыжка  _____________________________________________________________________________________
8. гиперсаливация, жажда _________________________________________________________________________
9. боли..________________________________________________________________________________________
10. наличие стомы ________________________________________________________________________________
11. стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
12. живот: обычной формы, втянутый, плоский  ________________________________________________________
13. увеличен в объёме: метеоризм, асцит  ____________________________________________________________
14. асимметричен: да, нет ________________________________
15.  пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины _____

11. Мочевыделительная система:

3. мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
4. цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
5. прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
6. симптом Пастернацкого ________________________________________________________________________
7. наличие постоянного катетера, стомы ____________________________________________________________

12. Эндокринная система:

3. характер оволосения: мужской, женский;
4. распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
5. видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

3. сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность ___________________________________________
4. требуются ли снотворные: да, нет _______________________________
5. тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _________________________________
6. парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) _______________________

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Данные лабораторных и инструментальных исследований

 ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра ( подпись ):                                                Врач ( подпись ):

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

_________________________________________,                 ________        года рождения, находился на госпитализации в ________________________  отделении с «      » _________  по «      » _______     _____ г.   с врачебным диагнозом ______________________________________________________________________.

Проблемы при поступлении:

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему)

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Медсестра                                   ФИО

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество пациента

Возраст

Образование

Профессия (выполняемая работа)

Семейное положение

Дата поступления в клинику

ЖАЛОБЫ

В этом разделе излагаются основные жалобы пациента при поступлении в клинику.

Дается подробная характеристика болей или других беспокоящих явлений, указывается степень их выраженности, локализации, время суток и условиях проявления, продолжительность, зависимость от приема пищи, что приносит облегчение.

Выяснение жалоб должно проводиться активно, нельзя ограничиваться теми жалобами, которые предъявил пациент.

Изложить жалобы по степени важности и синдромам.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента курации.

Выяснить время начала заболевания, первые признаки его и предлагаемые больным причины заболевания.

Первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, со слов больного или имеющихся выписок из истории болезни (анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, ЭКГ и др.).

В хронологической последовательности описать все дальнейшее течение заболевания, изменения субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также характер и время новых проявлений заболевания и осложнений.

Применявшиеся лечебные мероприятия (стационарное, амбулаторное лечение, медикаментозные средства, санаторно-курортное лечение) с оценкой эффективности их применения.

Ухудшение состояния больного, приведшее к госпитализации (причины его, в чем выражается).

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Младенчество, детство, юность.

Место рождения, характер вскармливания, развитие в раннем детстве, в каком возрасте начал учиться в школе, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте.

Трудовой анамнез.

Какое учебное заведение окончил. Профессия, с каких лет начал трудовую жизнь, условия труда на протяжении всей жизни, санитарно-гигиенические условия рабочих помещений, производственные вредности и длительность их действия; имеется ли инвалидность, ее причины, с какого времени и какой группы инвалид.

Бытовой анамнез.

Условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь, число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж, питание на протяжении всей жизни: полноценность и разнообразие пищи, регулярность ее приема, распределение в течение дня, употребление большого количества жидкости, соли, пристрастие к определенным блюдам и т.д. Отдых, его характер и продолжительность. Занятие физкультурой и спортом. Привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркотики – частота злоупотребления ими, количество, продолжительность).

Половое развитие.

Период полового созревания. У женщин – время появления и характер менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, сопутствующие явления. Время вступления в брак. Количество и течение беременностей, их исход (нормальные срочные роды, аборты и их осложнения). Менопауза (климакс).

Перенесенные заболевания.

Перечисляются в хронологической последовательности все перенесенные заболевания, травмы, операции, контузии, ранения. Указывается тяжесть и продолжительность болезни, осложнения.

Повышенная чувствительность или непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д.

Семейный анамнез.

Состояние здоровья или причины смерти (с указанием возраста) близких родственников больного (отец, мать, братья, сестры). Количество и здоровье детей. Наличие в семье заболеваний, которым страдает больной, а также хронических инфекций (туберкулез, сифилис), алкоголизм, злокачественных новообразований.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Выражение лица. Соответствие возрасту.

Телосложение, конституция (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), рост, вес.

Температура тела, ознобы.

Кожа и видимые слизистые: окраска, влажность, эластичность, пигментация, сыпи, расчесы, геморрагии, шелушение, рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы, пролежни, состояние волосяного покрова и ногтей.

Подкожная клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, характер распределения жира, характеристика отеков.

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и кожей.

Мышцы: степень развития, симметрия, атрофии, болезненность при ощупывании.

Кости: деформации, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы: изменение конфигурации, окраска кожных покровов над суставами. Болезненность при ощупывании. Хруст, флюктуация. Подвижность активная и пассивная, объем подвижности. Контрактуры и анкилозы.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Субъективно. Кашель: его сила и характер (сухой или с выделением мокроты), время появления и продолжительность, условия появления и купирование.

Мокрота: цвет, запах, количество, характер, примесь крови, положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: постоянное, периодическое, количество.

Боли в области придаточных полостей.

Боль в грудной клетке: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, связь с дыхательными движениями.

Одышка: характер (смешанная, экспираторная, инспираторная), время и условия возникновения, продолжительность приступов удушья, купирование.

Осмотр. Нос и придаточные пазухи: характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), характер отделяемого, лихорадочные высыпания.

Гортань: охриплость голоса,   афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, бочкообразная). Деформация грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, позвоночника.

Дыхание: тип, ритм, глубина и симметричность дыхательных движений, втягивание межреберных промежутков. Максимальная окружность грудной клетки и экскурсия грудной клетки.

Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гиперестезии, отечности, состояния межреберных промежутков и ребер, резистентности. Голосовое дрожание (усиление, ослабленное с указанием места).

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия: справа, слева.

высота стояния верхушек легких спереди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

высота стояния верхушек легких сзади  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Нижняя граница легкого:

no lin. parasternalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. medioclavicularis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. axilalaris ant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. axilalaris med. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. axilalaris post. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. scapularis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. paravertebralis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Экскурсия нижнего края легкого

no lin. axilalaris med. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное и т.д.), хрипы: сухие, влажные (их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум трения плевры. Бронхофония.

По отношению ко всем патологическим данным перкуссии и аускультации необходимо указать их точную локализацию (в горизонтальном и вертикальном направлении), пользуясь принятыми топографическими обозначениями.

СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Субъективно: одышка при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице) или в покое.

Боль области сердца или за грудиной: время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем купируется боль (валидолом, нитроглицерином, наркотиками).

Сердцебиение, перебои: время и условия возникновения, продолжительность.

Отеки: локализация, время появления (к концу дня, после ходьбы, постоянные), диурез.

Кровохарканье: с чем связано, в каком количестве, как часто.

Осмотр и пальпация области сердца и шеи. Состояние вен и артерий шеи, их патологическая пульсация (пляска каротид, положительный венный пульс).

Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, подложечной области, у основания сердца, в яремной ямке, характеристика сердечного толчка – локализация, сила, распространенность. Характеристика верхушечного толчка (в каком межреберье, по какой линии, сила, площадь, характер пульсации, определение диастолического дрожания – симптом «кошачьего мурлыканья»).

Определение систолического дрожания на основании сердца.

Определение патологической, атипичной пульсации в области сердца, ее распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая, верхняя, левая. Конфигурация сердца (нормальная, аортальная, митральная). Размеры поперечника относительной тупости сердца (вправо и влево от срединной линии в см).

Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье в см.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая, верхняя, левая. Ширина абсолютной тупости сердца в см.

Аускультация проводится последовательно на верхушке, аорте, легочной артерии, у основания мечевидного отростка, в пятой точке. Характеристика I и II тонов сердца: громкость (громкие, ясные, приглушенные, глухие), акцентация, раздвоение. Добавочные тоны (III и IV), ритм галопа.

Тон открытия митрального клапана.

Шумы: отношение к фазам сердечного цикла, тембр (частотная характеристика), продолжительность, сила, локализация, иррадиация, изменение шума в зависимости от положения тела и от задержки дыхания на вдохе и выдохе. Шум трения перикарда. Частота сердечных сокращений.

Выслушивание аорты, сонных подключичных, бедренных артерий (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина-Куковеркова).

Выслушивание яремных вен (шум волчка).

Осмотр и ощупывание лучевых, сонных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп: выраженность пульсации, эластичность, извитость.

Исследование пульса на лучевых артериях: наполнение на обеих руках, напряжение, величина, форма, ритм, частота, сравнение пульса по наполнению на обеих руках, при мерцательной аритмии подсчитывается число сердечных сокращений и частота пульса в течение 1 минуты, сопоставление этих данных выявляет дефицит пульса. Капиллярный пульс.

Артериальное давление на руках и ногах.

Венозное давление.

Вены нижних конечностей: извитость, варикозные расширения, покраснения кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по уходу вен.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Субъективно. Боль: локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность, зависимость от приема пищи, купирование. Ощущение тяжести в животе, увеличение живота. Повышение температуры.

Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время возникновения и степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее количеству и качеству.

Жевание, ощущение жжения в кончике языка, глотание (свободное, затрудненное прохождение твердой и жидкой пищи).

Стул: частота, характер испражнений (окраска, консистенция, мелена, алая кровь). Темная моча.

Осмотр. Полость рта: зубы, десны, мягкое и твердое небо (окраска, кровоизлияния, пигментные пятна, язвы). Состояние зубов (кариес, обеспечение акта жевания).

Язык: окраска, влажность, выраженность сосочков, налеты, трещины, язвы. Зев, миндалины, глотка.

Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, окружность живота на уровне пупка в см.

Перкуссия. Характер перкуторного звука. Свободная (асцит) или осумкованная жидкость в брюшной полости.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение брюшной стенки местное или общее, симптом Щеткина-Блюмберга, расхождение прямых мышц живота, грыжи, опухолевидные образования, состояние подкожной клетчатки.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: положение, форма, размеры, консистенция, характер поверхности, болезненность, урчание слепой, сигмовидной кишок, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, поперечно-ободочной кишки.

Желудок: нижняя граница желудка пальпаторно, перкуторно-аускультативным методом или по выявлению шума плеска.

Определение болезненных точек в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя. Описание пальпируемых опухолей. Пальпация в области проекции поджелудочной железы по линии, расположенной на 2 см выше пупка (болезненность, консистенция).

Пальпация области тонкого кишечника (илеоцекальная область).

Аускультация. Характеристика выслушиваемой перистальтики. Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр. Наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация в правом подреберье.

Перкуссия. Границы печени: верхняя и нижняя по среднеключичной линии справа, срединной линии и по левой реберной дуге. Наличие тимпанита над печенью.

Размеры печени по Курлову.

Пальпация. Край печени: форма (острый, закругленный, фестончатый); консистенция (мягкий, плотный, деревянистой или каменистой плотности); поверхность печени (гладкая, зернистая, бугристая). Пульсация печени истинная, передаточная. Симптом Ортнера.

Желчный пузырь: локализация, определение болезненности в точке проекции желчного пузыря. Симптом Курвуазье. Френикус-симптом.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр. Выбухание в левом подреберье.

Перкуссия. Определение границ селезенки по Х ребру. Размеры длинника и поперечника в см.

Пальпация. Форма края, консистенция, болезненность; характеристика поверхности при значительном увеличении.

Аускультация. Шум трения брюшины при глубоком дыхании.

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА

Субъективно. Отеки: локализация, время появления. Головная боль, боль в поясничной области (приступообразная, постоянная), иррадиация ее. Дизурические явления. Нарушения диуреза. Изменение окраски мочи. Тошнота, рвота.

Объективно. Припухлость поясничной области. Покраснение кожи. Симптом Пастернацкого. Бимануальная пальпация почек (локализация, величина, болезненность), смещаемость в положении стоя, болевые точки на ходу мочеточника. Ощупывание и перкуссия мочевого пузыря (выстояние его верхней границы над лобком в см).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание. Интеллект (развит, снижен). Память. Сон. Головные боли: локализация, характер, с чем связано возникновение ее, головокружение, шум в ушах. Речь.

Характер нервно-психической реакции на окружающее. Отношение к людям, работе, приспосабливаемость к изменениям окружающей обстановки. Внушаемость, мнительность. Травмы и конфликты психо-эмоционального характера.

Двигательная сфера: походка, симптом Ромберга, тики, парезы, параличи. Симметричность мышечного тонуса.

Чувствительная сфера: изменения чувствительности (анестезии, гиперестезии).

Рефлексы, коленный, ахиллова сухожилия и др. (симметричность, выраженность), патологические рефлексы. Дермографизм.

Зрение, слух, обоняние.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Ожирение, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, ознобы, судороги, мышечная слабость.

Осмотр и пальпация. Экзофтальм, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага. Атипичное оволосение. Усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек. Рубцы от растяжения – стрии. Лунообразное лицо. Акромегалия – увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, ладоней, стоп. Инфантильность, кретинизм, евнухоидизм. Щитовидная железа: величина, поверхность, консистенция, атипичное расположение и т.д.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

        1. Исследование крови: морфологическое, биохимическое, бактериологическое.

        2. Исследование мочи.

        3. Исследование мокроты.

        4. Исследование желудочного сока и данные дуоденального зондирования.

        5. Исследование испражнений.

        6. Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и других специальных методов исследования.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз формулируется в следующей последовательности:

1. нозология заболевания,
2. патоморфологическая характеристика,
3. степени функциональных расстройств.

Основное заболевание.

Обоснование основного заболевания:

1. На основании главных жалоб больного следует сделать общее предположение о характере и локализации патологического процесса. при некоторых заболеваниях или состояниях (стенокардия, бронхиальная астмы, недостаточность кровообращения, геморрагический синдром и др.) возможны более определенные заключения.
2. Анамнез должен дать представление о длительности (острое, хроническое), характере течения (рецидивирующее, прогрессирующее) и возможных причинах заболевания.

Путем сопоставления данных объективного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных методов исследования выделяются характерные симптомокомплексы и последовательно обосновываются:

а) нозологическая форма заболевания (формальный диагноз);

б) патологический процесс, лежащий в основе данной нозологической формы (например: ревматизм, атеросклероз, инфекции, интоксикации и пр.), т.е. дать описание этиологии и патогенеза заболевания;

в) степень активности или нарушения функции, стадия, фаза или форма заболевания согласно существующим классификациям.

Осложнения основного заболевания (их обоснование).

Сопутствующие заболевания (указать симптомы сопутствующих заболеваний).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Приводятся заболевания, при которых встречается ведущий синдром, установленный при обосновании диагноза.

Путем сопоставления симптомов заболевания у разбираемого больного и заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз, утверждается или исключается возможность каждого предполагаемого заболевания.

Методически дифференциация проводится по следующим правилам:

1. Выделяются основные симптомы, имеющиеся у разбираемого больного, но не типичные для заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз.
2. Приводятся симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, но которых нет у разбираемого больного.

Таким образом, методом исключения останавливаются на наиболее вероятном диагнозе.

ЛЕЧЕНИЕ

При определении лечения больного прежде всего следует указать цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у больного с учетом механизмов патогенеза и характера повреждения органов у него. Только после выяснения целей, направления лечения необходимо указать его характер (консервативное или оперативное) перечислить лекарственные средства и лечебные мероприятия, которые могут быть применены вообще при данном заболевании и при заболевании у курируемого больного. По каждому средству нужно написать рецепт.

На основе представлений о патогенезе заболевания и его клинических проявлений составляются рекомендации о лечебном питании, физической активности (строгий постельный, полупостельный или общий режим).

Лечение излагается в следующей последовательности: режим, стол, медикаментозные средства и прочие методы лечения.

ПРОГНОЗ

На основании данных полученных при исследовании больного во время курации определяется:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или улучшение при хроническом заболевании);

б) прогноз для жизни (угрожает ли в настоящий момент заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или стойкая).

Подпись куратора.