ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС У ДЕТЕЙ
учебно-методическое пособие

                              ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС У ДЕТЕЙ.

КИСЛЯКОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии

НОУ МФПУ «Синергия»

vakislakov@mail.ru

SPIN-код: 2985-2951

КИСЛЯКОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

ГБОУ Школа №2120, г.Москва.

Аннотация:  Статья посвящена проблеме посттравматического стрессового расстройства в детском возрасте и особенностям оказания психологической помощи.

Ключевые слова: Посттравматический стресс, катастрофа, психологическая помощь дети.

POST-TRAUMATIC STRESS DISIRDER IN CHIDREN.

KISLYAKOV VALERY ALEXANDROVICH

Doctor of medical Sciences,

Professor, Department of psychology University "Synergy",

 KISLYAKOV TATYANA SERGEEVNA

 school №2120, Moskov

Abstract: The article covers the problem of post-traumatic stress disorder in childhood and the peculiarities of psychological assistance.

Keywords: Post-traumatic stress, catastrophe, psychological assistance, children.

В настоящее время возросло количество антропогенных катастроф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Эти ситуации характеризуются сверхэкстремальным воздействием на психику человека, сопряженным с серьезной угрозой жизни или здоровью. Одна из наиболее уязвимых категорий населения - дети и подростки, у которых психотравма может существенно нарушить весь последующий ход психического развития. Между тем, как в изучении последствий психологической травмы, так и в практической работе по их преодолению, детям и подросткам уделяется значительно меньше внимания.  Основными травмирующими факторами после катастрофы являются: непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких, смерть близких, физические травмы ребенка. Раннее считалось, что, благодаря пластичности детской психики, негативное воздействие психотравмы может быть легко преодолено без специальной психологической помощи. Но было установлено, что даже спустя два года после психотравмы у детей и подростков сохраняются существенные психологические нарушения [1, 2,3,5].

Основными травмирующими факторами после катастрофы являются: непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких, смерть близких, физические травмы ребенка. У подростков как один из симптомов посттравматического стресса (ПТС) может появляться «вина выжившего». Для детей дошкольного возраста наиболее типичными последствиями такого рода травматических ситуаций являются регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков), раздражительность. У детей старшего возраста появляются проблемы в учебе и общении. Им свойственны поведенческие нарушения от депрессии до агрессии. У подростков также отмечаются различные соматические жалобы, по результатам медицинских осмотров не имеющие органической природы [2,11].

В 80-х годах прошедшего века высказывалось мнение, что переживание катастрофы не приводит к существенным нарушениям психического развития детей. Считалось, что, благодаря пластичности детской психики, негативное воздействие психотравмы может быть сравнительно легко преодолено без специальной психологической помощи [3].

Однако последующие исследования не подтвердили этих предположений. Дети могут не говорить о своих переживаниях, связанных со стихийными бедствиями, но отмечаются невербальные признаки нарушений, такие как: нарушения сна; страх разлуки с родителями, «цепляющееся» поведение; страх при появлении стимула (места, человека, телевизионной передачи и т. п.), связанного с травматическим переживанием; соматические жалобы, неуверенность в собственном здоровье; повышенная тревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами. Было установлено, что даже спустя два года после пережитой психотравмы у детей и подростков сохраняются существенные психологические нарушения, интенсивность которых со временем не уменьшается [4, 5].

У.Юл и Р.М.Уильямс  проанализировали последствия ПТС, возникающих у детей и подростков, возникших в результате катастроф и масштабных несчастных случаев. В качестве наиболее распространенных симптомов ПТС были таковы:  нарушения сна; нарушения общения со сверстниками и родителями; трудности сепарации (стремление постоянно находиться рядом с родителями, спать вместе с ними и т.п.); снижение способности к концентрации; трудности в концентрации на школьной работе; временное снижение памяти; утрату имевшихся ранее навыков; навязчивые мысли; повышенная настороженность и подозрительность; утрату жизненных перспектив; страхи; раздражительность; чувство вины; депрессию; повышение уровня тревожности вплоть до приступов паники [7].

Основные проявления психологической травмы сходны вне зависимости от того, вызвана ли она локальной или массовой психотравмирующей ситуацией, порождена ли она природной, техногенной или социальной катастрофой. Однако в случаях массовых катастроф эти проявления бывают особенно сильно выражены. В последние десятилетия в нашей стране неоднократно случались катастрофы, затрагивающие целый город или регион (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, война, массовый захват заложников и т.п.). В подобных случаях происходит взаимное заражение отрицательными переживаниями, создающее вторичную травматизацию. Источником вторичной травматизации может стать и влияние средств массовой информации – например, просмотр телепередач с места трагедии [1,2].

Имеются типичные для большинства пострадавших этапы переживания психологической травмы: 1. Шоковый этап; 2. Этап стабилизации; 3. Этап восстановления; 4. Этап личностной и социальной интеграции.

1. Шоковый этап. Первая реакция на тяжелую психологическую травму может проявляться в форме патологической заторможенности или, напротив, хаотического патологического возбуждения. В первом случае ребенок бледен, малоподвижен (вплоть до ступора), его движения замедлены. В его позе отражается общая скованность, напряженность. Мимика выражена слабо («маскообразное лицо»). Выражение лица может быть нейтральным, грустным или испуганным. Речь бедная, тихая, вплоть до еле слышного шепота. Иногда наблюдается элективный или тотальный мутизм. Реакция на все внешние воздействия резко ослаблена. Ребенок может не отвечать на задаваемые ему вопросы, не обращать внимания на окружающих, пытающихся вступить с ним в контакт. При патологическом возбуждении наблюдается высокая, но нецеленаправленная двигательная активность. Ребенок может куда-то бежать, метаться по комнате, кричать, громко плакать. Возможны агрессивные или деструктивные (разрушительные) действия. При патологическом возбуждении, так же как и при патологической заторможенности, резко снижена реакция на любые внешние воздействия. Нередко эти состояния у одного и того же ребенка чередуются: заторможенность сменяется возбуждением, затем снова наступает заторможенность и т.д. Таким образом, общей характеристикой шокового состояния является отсутствие целенаправленной активности и снижение контакта с окружающим миром. Для этого этапа типичны также острые вегетативные реакции, грубые нарушения сна, отказ от еды.

2. Этап стабилизации. На этом этапе возвращается способность к целенаправленной деятельности, хотя ее продуктивность все еще существенно снижена. В благоприятном случае, начинается возвращение к нормальному состоянию. В более тяжелых случаях этот этап характеризуется появлением симптомов  ПТС  - возникает как отсроченная, отставленная или затяжная реакция на действие длительного и особо тяжелого стресса. Распространенность такой реакции высока  - до 80% пострадавших. Первые проявления ПТС могут отставаться от нескольких месяцев до полугода, а в отдельных случаях даже больше. Вероятность возникновения ПТСР существенно понижается, если сразу после психотравмы была оказана психологическая помощь.

ПТС – это хроническое заболевание с волнообразным течением. Оно может продолжаться в течение нескольких лет, а иногда и всю жизнь, с периодическими обострениями.  ПТС включает следующие симптомы:

• Повторное переживание травматического события в навязчивых мыслях, воспоминаниях, сновидениях (часто носящих характер кошмара). Боязнь засыпать (вследствие ожидания кошмаров). Ощущение иллюзорного повторения события, непроизвольные яркие визуализации («флэшбэк»).
• Потребность в тишине, сверхчувствительность к звукам (гиперакузия), боязнь громких звуков (акузофобия).
• Тревожность. Постоянное ощущение угрозы, опасение физического или психического нападения на пострадавшего и членов семьи.
• Симптомы возрастающего возбуждения, проявляющиеся в нарушениях сна, раздражительности, трудностях концентрации внимания.
• Чувство вины перед погибшими. Оно сопровождается депрессией, самоуничижением, сомнениями в своей способности любить, верить, наслаждаться жизнью.
• Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой и блокировка эмоциональных реакций, оцепенение.
• Снижение позитивных чувств, интереса к деятельности.
• Изменения характера: появление повышенной агрессивности, раздражительности, гневливости, склонности к насилию. Это приводит к трудностям в общении с близкими людьми и в трудовой адаптации.
• Нарушения в социальной, профессиональной, учебной или других важных сферах жизнедеятельности. Нередко возникает алкоголизация или наркотизация.
• Пострадавшие не осознают связи между нарушенным здоровьем и перенесенным в прошлом стрессом, о котором им не хочется вспоминать.

Диагноз ПТС ставится в том случае, если длительность протекания расстройства составляет более 1 месяца.

 Для детей на этапе стабилизации характерна регрессия, то есть возврат к формам поведения, типичным для более ранних возрастных периодов.  Многие исследователи указывают, что у детей, испытавших психологическую травму, наблюдается постоянное воспроизведение пережитого в разных формах: в ярких устрашающих визуализациях (флэшбэк), в многократных играх на тему травматического события, в кошмарных сновидениях. Дети ожидают и боятся реального повторения этого события.

3. Этап восстановления. Острая симптоматика постепенно исчезает (хотя возможны ее периодические рецидивы). Вместе с тем, по-прежнему сохраняются вызванные стрессом личностные нарушения, появляющиеся в повышенной тревожности, ощущении опасности окружающего мира, эмоциональной неустойчивости. Результатом этого является сниженная социальная активность (по сравнению с уровнем, имевшимся до пережитого стресса). У многих людей, особенно у детей, наблюдаются трудности в общении. Нередки нарушения внутрисемейных отношений. У детей часто остается сниженной учебная мотивация и школьная успеваемость. На этом этапе по-прежнему повышена ранимость, чувствительность к новым стрессогенным ситуациям. Возможно виктимное поведение, приводящее к тому, что человек часто становится жертвой преступлений. Этот этап может затягиваться на неопределенно длительный период. В ряде случаев имеется риск появления заболевания, которое определяется как хроническое изменение личности после переживания катастрофы. Оно характеризуется такими проявлениями как: враждебное или недоверчивое отношение к миру; социальная отгороженность; ощущение опустошенности и безнадежности; хроническое волнение, ощущение постоянной угрозы, существования «на грани»; отчужденность. Это состояние нередко является пожизненным. При наличии своевременной психологической помощи риск его возникновения резко снижается.

4. Этап личностной и социальной интеграции. Достижение (точнее, завершение) этого этапа свидетельствует о полном преодолении нарушений, вызванных психологической травмой. Психотравмирующее событие оказывается интегрировано в жизненный опыт личности. При воспоминании о нем возникает не тягостное переживание, как ранее, а лишь некоторая печаль. Жизнь становится возможной и полноценной во всех отношениях.

Если коротко охарактеризовать ПТС, то для шокового этапа характерны такие реакции как: ступор или, напротив, патологическое возбуждение; нарушение витальных функций (грубые расстройства сна и питания); острые вегетативные реакции. На этапе стабилизации в благоприятном случае начинается возвращение к нормальному состоянию, в неблагоприятном происходит формирование симптомов, таких как: фобии (навязчивые страхи); флэшбэк-эффекты; состояние острой тревоги; депрессивное состояние, чувство вины; нарушения поведения (агрессивное и деструктивное поведение); возрастная регрессия; нарушения общения. На этапе восстановления происходит постепенное преодоление острой симптоматики. Однако сохраняются: эмоциональная неустойчивость, резко повышенная подверженность новым стрессам; нарушения внутрисемейных отношений; нарушения социального функционирования. Эти нарушения преодолеваются на следующем этапе – интеграции. Личностная интеграция включает в себя: восстановление личностной целостности, чувства осмысленности жизни; построение жизненных планов; преодоление нарушений общения (в частности, внутрисемейного) [1, 2, 8].

При отсутствии психологической помощи возможно длительное «застревание» на одном из ранних этапов без движения к последующим. Нередко наблюдается также возврат к одному из уже пройденных этапов. Обычно это случается под влиянием новых стрессов либо каких-либо событий, напоминающих об исходной психотравме. В частности, таким напоминанием часто становится годовщина психотравмирующего события. Одним из самых типичных последствий психологической травмы у детей является регрессия, то есть возврат к формам поведения и взаимоотношений с окружающими, типичным для предшествующих возрастных периодов. Например, это стремление подростков играть в «дошкольные» игры, спать с родителями и т.п. Регрессия свидетельствует о наличии психологического кризиса, преодоление которого является необходимым условием дальнейшего развития личности. Если в результате травматической регрессии ребенок перестает посещать школу, то происходит распад социальной ситуации развития, соответствующей данному возрасту. Демонстрируя инфантильное поведение, ребенок осознанно или, чаще, бессознательно старается вернуться к предшествующей системе отношений с окружающими. Прежняя система отношений для него более безопасна, чем нынешняя, так как она гарантирует ему заботу и защиту. Кроме того, инфантильная позиция, обеспечивая помощь взрослых, предоставляет ребенку возможность максимальной экономии сил, что становится необходимым из-за астенизации, вызванной психотравмой [1, 2, 7].

Однако окружающие не готовы принять ребенка, как «маленького». Они ориентируются, во-первых, на его паспортный возраст и, во-вторых, на то, что раньше он уже был «большим», а время не может двигаться вспять. Взрослые расценивают происходящее либо как «плохое поведение», либо как болезнь. При выраженной регрессии более типична «медицинская» интерпретация. Со временем она обычно принимается и самим ребенком. Отношение к ребенку как к больному и его собственное такое же отношение к себе препятствует его социальной реабилитации. Ребенок не участвует в соответствующих его возрасту формах деятельности и общения с окружающими (взрослыми и сверстниками). Это путь к психологической инвалидизации, которая может грубо нарушить все дальнейшее психическое развитие. Статус «больного» становится эквивалентом распавшейся социальной ситуации развития, однако он не несет в себе той интенции, которая могла бы восстановить социальную ситуацию, соответствующую возрасту ребенка [2, 9].

Если психологическую травму переживает вся семья, положение становится еще более сложным. В этом случае восстановлению социальной ситуации развития, адекватной возрасту ребенка, препятствует не только его собственное состояние, но и неспособность родителей построить с ним правильные отношения. Вместе с тем, иногда родители эмоционально дистанцируются от ребенка, не зная, как реагировать на те или иные его проявления или опасаясь заразить его своими собственными негативными переживаниями. Таким образом, в семье, пережившей психологическую травму, часто наблюдается противоречивое сочетание бытового симбиоза с эмоциональной отстраненностью. Ребенок постоянно находится около родителей, однако эмоциональное общение между ними резко ослаблено. Можно сказать, что они рядом, но не вместе [2,4].

В период катастрофы психологическая помощь может быть оказана в виде присутствия, прослушивания, примера собственного спокойного поведения. Важно выполнить психологическую разгрузку - немедленно расспросить детей, что они видели, чувствовали, ощущали, слышали, где они сейчас, и кто может быть с ними рядом. Эта короткая психологическая сессия важна как для ребенка, так и для взрослого, который находится рядом с ним непосредственно после происшествия.

В последние годы все больше подчеркивается психотерапевтическое значение рисования (как и художественной деятельности вообще). Таким образом, благодаря применению рисуночных методик стирается грань между психологическим обследованием и психотерапевтическим сеансом. В работе со стрессом рисуночные диагностические методы часто становятся основными благодаря своей портативности, высокой информативности, простоте в проведении. Однако признаки рисунков, типичные для стрессового состояния, отнюдь не отделены непроходимой границей от тех признаков, которые характеризуют личностные и эмоциональные особенности в целом, специфику когнитивных процессов, семейные и социальные отношения и т.п. Напротив, наиболее ценным в рисуночной диагностике является именно ее комплексный характер, возможность воссоздать на ее основе целостный психологический портрет человека. Применение рисуночных тестов для выявления личностных и эмоциональных особенностей человека основано на принципе проекции, то есть «вынесения вовне» своих переживаний, представлений, стремлений и т.п. Рисуя тот или иной объект, человек невольно, а иногда и сознательно передает свое отношение к нему. Вряд ли он забудет нарисовать то, что кажется ему наиболее важным и значимым; а вот тому, что он считает второстепенным, будет уделено гораздо меньше внимания. Если какая-то тема его особенно волнует, то при ее изображении проявятся признаки тревоги. Как и прочие проективные тесты, рисуночные методики очень информативны, то есть позволяют выявить множество психологических особенностей человека. При этом они просты в проведении, занимают немного времени и не требуют никаких специальных материалов, кроме карандаша и бумаги. Тот или иной опыт рисования есть практически у каждого человека. Наиболее близко это занятие детям, поэтому при обследовании детей рисуночные методы применяются особенно часто. Ребенку легко понять тестовую инструкцию, для выполнения методик не требуется  высокий уровень развития речи. Вместе с тем, рисунки – удобный повод для того, чтобы непринужденно завязать клиническую беседу. В отличие от большинства других тестов, рисуночные методики могут проводиться многократно и сколь угодно часто, не утрачивая своего диагностического значения. Они применимы к клиентам самого разного возраста – от дошкольного до взрослого включительно. Это позволяет использовать их для контроля за динамикой состояния и для наблюдения за ходом психического развития в течение длительного периода. Все это и сделало рисуночные методики одним из самых распространенных инструментов в работе практического психолога, что доказано, в частности, опросами, периодически проводимыми Американской психологической ассоциацией [2, 10].

Рисуночные методы не лишены недостатков. Главный из них – относительно низкая надежность получаемых результатов, связанная с субъективностью интерпретации. В отличие от более формализованных тестов – таких как тесты интеллекта или личностные опросники – рисуночные тесты, как правило, не позволяют количественно измерить оцениваемые психические свойства. Термины, в которых проводится интерпретация рисунков, обычно лишены той строгости и однозначности, которые характерны для формализованных тестов. Из-за этого трудно научными методами подтвердить надежность и валидность рисуночных методик. Однако психологов-практиков мало смущает недостаточная «научность» рисуночных методов. Для них оказывается более важной та польза, которую они приносят в работе с клиентами.

Для выявления психологического состояния детей и подростков могут быть рекомендованы тесты: «Рисунок человека» (Goodenough, 1926; Маховер, 2000); «Дом – дерево – человек» (Бук, 2000); «Несуществующее животное» (Дукаревич, 1990) с дополнительными заданиями «Злое животное», «Несчастное животное», «Счастливое животное» (Венгер, 2007); «Рисунок семьи» (Ширн, Расселл, 2000; Бернс, Кауфман, 2000); «Красивый рисунок» (Венгер, 2007); «Свободный рисунок». Иногда бывает достаточно какого-либо одного из них, иногда требуется проведение двух-трех или более рисуночных тестов [2, 6, 9].

Полезной формой работы может оказаться оформление книги о трагическом происшествии, написанной специалистом-психологом со слов ребенка. Написание ее может проходить в несколько этапов и сопровождаться созданием ребенком рисунков или - совместно с взрослым - коллажей. В таком методе есть возможность идти в ногу с ребенком и прервать написание в любой момент. Игры являются неотъемлемой частью детского мира. Эта деятельность им знакома, она не пугает их и ассоциируется с развлечением. Можно провести психологическую поддержку детей следующим способом - раздать небольшие карточки и карандаши детям в группе и просить их написать один вопрос о смерти и умирании. Психотерапевт или психолог может объяснить, что никто не узнает, кто именно написал вопрос. Написать вопрос для детей менее страшно, чем произносить его вслух перед всей группой. Карточки с ответами распространяются среди группы без разглашения, кто написал вопрос. Дети чувствуют необходимость поддержки, когда слышат, что многих волнуют одни и те же вопросы о смерти. Понимая это, они легче соглашаются на предложение психолога. Затем каждый ребенок по очереди вытаскивает карточку и отвечает на вопросы, как хочет. Ведущий группы комментирует, а потом высказывает свое мнение [1, 5, 9].

Главное, чтобы дети чувствовали защищенность от внешних угроз, что позволит им легче пережить катастрофу, а психологическая помощь должна состоять из следующих моментов:

 Предоставление информации. Необходимо предоставление наиболее полной информации обо всех возможных реакциях на травматическое событие, приемах самопомощи и помощи своим родным и близким. Особое внимание нужно обратить на реакции детей. Необходима информация о возможности получения квалифицированной помощи специалистов.

Помощь семье в общении с другими. После трагического события семьям часто трудно разделить свою боль с другими людьми. Поэтому целесообразно организовывать группы поддержки, где можно было бы рассказать о своих чувствах. Можно организовывать отдельно детские, женские и мужские группы, а также группы родителей, потерявших своих детей.

Решение практических вопросов. В случае необходимости нужно дать родителям побыть отдельно от детей, в это время можно организовать посещение детьми важных для них памятных мест. Дать детям возможность пережить ситуацию. Ребенку нужно дать возможность участвовать во всех церемониях, связанных с трагедией. Это поможет ему осознать все происходящее с ним и с его семьей [9,11].

Проблема ПТС у детей  и подростков продолжает оставаться в настоящее время актуальной. Необходима единая концепция, стратегия, методы оказания психологической помощи детям и подросткам в период и после катастроф.

Литература

1. Венгер А.Л. Психологическая помощь детям и подросткам в чрезвычайных ситуациях (на опыте работы с жертвами террористического акта в Беслане) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2004. - № 3. - С. 61-62.                                          2. Морозова Е.И., Венгер А.Л.  Организация психологической помощи в чрезвычайных ситуациях // Вопросы психического здоровья детей и подростков-2003-№ 2 (3)-С.60-62.                                                                                                                                    3. Кисляков В.А., Кислякова Т.С.  Посттравматическое стрессовое расстройство у детей, как реакция на катастрофу//«Управление стрессами: новые технологии и инструменты». Мат.III научн.-практ.конф. М.: МФПУ «Синергия», 2014. С. 46-56.                                                                                                                                            4. McFarlane, A.C., Policansky, S., Irwin, C.P.  A longitudinal study of the psychological morbidity in children due to a natural disaster // Psychological Medicine-1985-Vol.17-P. 727-738.                                                                                                                                              5. Yule W., Perrin S. & Smith P.  Post-traumatic stress disorders in children and adolescents  // Post-Traumatic Stress Disorders: Concepts and Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley&SonsLtd.,-1999.–P.25-50.                                                                                               6. Nader, K.O. Assessing Traumatic Experiences in Children and Adolescents: Self-Reports of DSM PTSD Criteria B-D Symptoms // Assessing Psychological Trauma and PTSD (2nd ed.). New York: Guilford Press. – 2004.- P. 513-537.                                                                                7. Юл У., Уильямc P.M. Стратегия вмешательства при психических травмах, возникших вследствие масштабных катастроф // Детская и подростковая психотерапия / Под ред. Д.А. Лейна, Э.Миллера. - СПб.: «Питер». 2001. – С.275-308.                                      8. Webb, N.B. The impact of Traumatic Stress and Loss on Children and Families. In N.B. Webb (Ed.), Mass Trauma and Violence: Helping Families and Children Cope (Social Work Practice with Children and Families). New York: Guilford Press, 2004 – Р.3-22.                    9. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса СПб: Питер, 2001.–272с.                                                                                                                               10. Howard K.I., Lueger R.J., Maling M.S., Martinovich R. A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change // Journal of Consulting and Clinical Psychology, -1993,-Vol.61,-P.678-685.                                                                                                                     11. Allen A., Bloom S.L. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder. The Psychiatric Clinics of North America / Ed. D.A. Tomb, - 1994, Vol. 8,-P.425-438.

Опубликовано: Прикладная психология: основные проблемы, перспективы и новые направления; учебное пособие/ Под ред. О.И.Каяшевой, М.Б.Позиной.- СПб.Изд-во «НИЦ АРТ»,2018.-С.34-43.