«Особенности обследования и разработка рекомендаций для обучающихся с нарушением опорно-двигательного аппарата учителем-дефектологом в условиях ПМПК»
методическая разработка

     В настоящее время неуклонно возрастает количество детей с особыми образовательными  потребностями, обусловленными различными отклонениями в их психофизическом развитии. Перед педагогическим сообществом стоит задача повышения эффективности и качества образования детей  с ОВЗ и детей-инвалидов с учетом их специальных образовательных потребностей и условий, необходимых для обеспечения развития, получения качественного образования, адаптации и интеграции их в социум.

    В рамках своей деятельности ТПМПК осуществляет своевременное выявление детей с особенностями в физическом и (или) психическом развитии и (или)  отклонениями в поведения, проведение их комплексного психолого-медико-педагогического обследования и подготовку (по результатам обследования) рекомендаций по оказанию им психолого-медико-педагогической помощи и организации их обучения и воспитания. Так, с 2017-2019 г.  Демидовскую ТПМПК прошли более 350 детей разного возраста (от 3  до 18 лет), различных категории с ОВЗ (слабослышащие, слабовидящие, с тяжелыми нарушениями речи, с НОДА, с РАС, с УО (ИН)).

     Среди детей с ограниченными возможностями здоровья выделяют категорию детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. У них ведущим является двигательный дефект: задержка формирования, недоразвитие, нарушение или утрата двигательных функций. Контингент таких детей крайне неоднороден как в клиническом, так и в психолого-педагогическом отношении. Нарушения функций опорно-двигательного аппарата могут носить как врожденный, так и приобретенный характер.

     Различают следующие виды нарушений опорно-двигательного аппарата (классификация О.Г. Приходько,  И.Ю. Левченко):

1) заболевания нервной системы: детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит;

2) врожденная патология опорно-двигательного аппарата: врожденный вывих бедра, кривошея, деформации стоп (косолапость и др.), аномалии развития позвоночника (сколиоз), недоразвитие и дефекты конечностей, аномалии развития пальцев кисти, артрогрипоз (врожденное уродство);

3) приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата: травматические повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей, полиартрит, заболевания скелета (туберкулез, опухоли костей, остеомиелит), системные заболевания скелета (хонродистрофия, рахит).

     Одним из наиболее сложных и для учителя-дефектолога, и для всех остальных специалистов ПМПК является дифференциальная диагностика развития детей с выраженным нарушением опорно-двигательного аппарата (НОДА), в том числе вследствие детского церебрального паралича (ДЦП).

Выделяются три группы ДЦП по степени тяжести:

• Тяжелые нарушения. Дети не могут ходить, либо это делают с помощью; не могут удерживать предметы, обслуживать себя самостоятельно.
• Средняя степень нарушений ОДА. Дети могут перемещаться сами на небольшое расстояние, умения себя обслужить недостаточны.
• Легкие моторные нарушения. Дети сами передвигаются, могут себя обслужить, но их движения неловки, скованны.

     Диагностическое обследование детей с этими нарушениями в условиях    ПМПК производится с учетом двигательных и речевых возможностей ребенка, а также с учетом имеющихся сенсорных нарушений или особенностей.

     Необходимо помнить, что тяжесть двигательных нарушений, отсутствие речи не соотносится напрямую со степенью интеллектуального недоразвития. Ребенок может иметь сохранный интеллект при выраженных нарушениях крупной и мелкой моторики, при отсутствии речи. И, напротив, незначительные двигательные нарушения могут сочетаться с выраженной умственной отсталостью, о чем постоянно напоминают ведущие специалисты в этой области (И.Ю. Левченко, С.Д. Забравная, М. М. Семаго, И.И. Мамайчук, О.Г. Приходько и др.). Поэтому сам нозологический диагноз, который имеется в медицинских документах, может служить лишь самым "общим" ориентиром, и зачастую не отражает интеллектуальное состояние ребенка.

      Следует всегда помнить, что дети с различными формами и разной степенью выраженности НОДА имеют специфические особенности, которые оказывают влияние на когнитивное развитие, формирование учебных навыков и учебной деятельности. В процессе обследования важно создать для ребенка такие специальные условия, которые помогут нивелировать двигательные особенности и максимально оптимизировать сам процесс оценки психического развития и возможностей обучающегося. К подобным условиям следует отнести:

- обеспечить максимально комфортное положение ребенка в пространстве и возможность осуществления движений;

- обязательно присутствие матери, так как многие дети с НОДА боятся новых людей и новой обстановки;

- выполнение письменных заданий мягким карандашом на разлинованном листе бумаги, где размер линейки и клетки соответствует двигательным возможностям;

- помощь взрослого при выполнении письменных заданий, фиксирующего карандаш в руке, «рука в руке», за счет чего контролируются мелкие движения, предотвращаются насильственные движения, что особенно важно при гиперкинезах. В этом случае, чтобы исключить оказание помощи ребенку со стороны заинтересованного взрослого, учитель-дефектолог (учитель-логопед) должен сам помочь ребенку выполнить задание, таким образом, оценив объем и форму необходимого участия в процессе письма;

- использование компьютера со специальной клавиатурой с крупными клавишами и ограничителем, разделяющим клавиши и предотвращающим одновременное нажимание сразу двух клавиш, на ПМПК возможно, если ребенок уверенно самостоятельно или с незначительной помощью использует его как средство коммуникации. Желательно, чтобы в компьютере была активизирована функция отсрочки повтора, что позволяет

при долгом нажатии клавиши избежать многократного повторения буквы.

     Унифицированная система дифференциальной диагностики детей с ДЦП в настоящее время еще недостаточно разработана.

      Прежде, чем предложить ребенку стандартный набор диагностических методик, учитель-дефектолог должен оценить (сам, если первым включается в работу с ребенком или оценит эти показатели по наблюдению за действиями других специалистов):

- способность к самостоятельному передвижению;

- степень   нарушения/  сформированности    пространственной      ориентации;

- сформированность графических навыков (или возможность их сформировать);

- особенности/ степень нарушения сенсорных функций (зрения, слуха).  

    Особенно сложной остается оценка развития ребенка раннего возраста. Основным методом изучения является педагогическое наблюдение, в ходе которого ребенку могут быть даны различные задания. Рекомендации к обследованию таких детей представлены в работах Е.А. Стребелевой, Е.М. Мастюковой, О.В. Баженовой и др. Большинство заданий, представленных в соответствующих пособиях по диагностике раннего возраста, могут быть использованы для обследования детей с ДЦП, но при анализе результатов выполнения заданий необходимо учитывать наличие нарушений мышечного тонуса, гиперкинезов и двигательные ограничения.

    При проведении психолого-педагогического изучения детей 3-4 лет жизни, страдающих ДЦП, необходимо учитывать:

- соответствие уровня выполняемых ребенком заданий его возрасту, двигательным возможностям и степени сохранности анализаторов;

- возможность обучения ребенка, показателями которых являются  темп приобретения навыков и количество упражнений, необходимое в процессе обучения;

-характер помощи взрослого и возможность ее использования;

- способность к самостоятельному выполнению заданий;

- отношение больного ребенка к заданию, его активность;

- возможность частично приспособиться к двигательному дефекту;

- использование неречевых средств коммуникации (движений глаз, мимики, жестов);

- устойчивость внимания.

   Следует подчеркнуть, что обследование ребенка необходимо проводить в удобном для него положении, максимально устраняющем влияние патологических рефлексов на мышцы конечностей, туловища, глаз.

   Исследование предметной деятельности ребенка раннего возраста с ДЦП

должно включать следующие направления:

- участие ребенка в совместной деятельности (оцениваются интерес ребенка к  деятельности и активность включения в игру в соответствии с двигательными возможностями, понимание функционального назначения предметов и игрушек, попытки использовать их по назначению, умение обратиться за помощью к взрослому и использовать ее);

- подражательная деятельность (может быть исследована у детей способность к захвату и манипулированию с предметами), в процессе которой выявляются способность ребенка подражать способам действий с предметами, осмысленность подражательных действий;

- самостоятельная деятельность (оценивается понимание назначения предметов-игрушек, адекватность производимых с ними действий, настойчивость в достижении результатов, способность обращаться за помощью и использовать ее).

   Сопоставляя результаты психолого-педагогического исследования детей первых лет, страдающих ДЦП, с клиническими особенностями заболевания, к 3-4 годам можно выделить прогностически  благоприятные и неблагоприятные признаки развития познавательной деятельности.

    К прогнастически благоприятным признакам относятся: достаточно отчетливая динамика в развитии двигательных, речевых, сенсорных функций; способность ребенка накапливать опыт путем самостоятельных действий и действий, совместных со взрослыми; использовать этот опыт в доступных по двигательным возможностям практических и игровых действиях; активность и избирательность внимания, целенаправленность и произвольность деятельности; наличие познавательного интереса; стремление к самостоятельным действиям; настойчивость в овладении доступными двигательными и речевыми навыками.

     Как прогностически неблагоприятные могут рассматриваться следующие особенности развития: количественное накопление сведений об окружающем и неспособность использовать эти сведения при самостоятельных действиях; наличие общей психической вялости или повышенной возбудимости; не критичность; отсутствие качественного улучшения возможности познания (не только к 3-4 годам, но и по достижении школьного возраста), несмотря на способность детей с улучшением двигательных возможностей адаптироваться к окружающей обстановке и овладеть бытовыми навыками.

     При обследовании детей старше 3-4 лет наряду с наблюдением широко используются другие экспериментально-педагогические методики, направленные на выявление нарушений в формировании восприятия, пространственных и временных представлений, наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического мышления. Эти методики описаны в работах  С.Д. Забравной, Е.А. Стребелевой и др. Для подбора методических приемов и правильной интерпретации результатов учитель-дефектолог должен хорошо знать и учитывать клинические особенности детей и структуру речевых и интеллектуальных нарушений при разных формах ДЦП.

    В схему обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих ДЦП, необходимо включить задания на изучение всех видов восприятия, конструирования, пространственных и временных представлений, графических навыков.

  При  планировании  обследования  школьников  с  ДЦП  особую  важность

приобретает обследование навыков чтения, письма, счета и учет выявленных нарушений при выработке программы коррекционной работы.

      Диагностический материал, используемый учителем-дефектологом при диагностировании,  должен быть достаточно крупным, ярким, контрастным, не иметь много мелких деталей. Картинки не ламинируются, так как гладкая поверхность бликует и создает помехи для восприятия. Учитывая уровень развития мелкой моторики, учитель-дефектолог может изменить форму выполнения задания, например, вместо: «положи числа по порядку», «покажи числа по порядку» и т.п. При оценке уровня развития графо-моторной деятельности, следует учитывать, что дети с подобными нарушениями не всегда способны освоить каллиграфическое письмо. Главным критерием становится разборчивость письма. Качество письма каждого обучающегося зависит от двигательных возможностей обучающегося, остроты его зрения, наличия/отсутствия нистагма и т.д. Размер строки и клеточки для каждого ребенка определяется индивидуально и зависит от двигательных возможностей ребенка, остроты зрения, наличия/отсутствия нистагма, астигматизма. Пространственные нарушения у детей с НОДА вследствие ДЦП заложены в саму структуру дефекта. Поэтому при обследовании следует определить степень выраженности нарушения пространственной ориентации и восприятия: возможность к самостоятельному передвижению, ориентировке в знакомом и незнакомом пространстве, а также сформированность и доступность навыков самообслуживания. В процессе выполнения логических заданий (нахождение логических последовательностей и связей) необходимо помогать ребенку: показать, где должна лежать первая картинка, начертить вертикальную красную линию на листе, обозначающую начало и т.п. Учитель-дефектолог совместно с учителем-логопедом оценивает выраженность нарушений речи (разборчивость речи), возможность и целесообразность вербальной формы обследования. При отсутствии речи, при грубых нарушениях произносительной стороны речи, когда речь малопонятна, возможно, провести обследование в невербальной форме. Ребенок отвечает на вопросы в письменном виде на листе бумаги или с использованием компьютера (ноутбука, планшета, мобильного телефона). В случае если ребенок не владеет письменной речью или пишет (печатает) медленно, учитель-дефектолог предлагает ему задание «ПОКАЖИ». Например, «Покажи зеленый предмет», «Покажи большой зеленый предмет», «Покажи НЕ большой и НЕ зеленый предмет», «Покажи лишний предмет» и т.д. Предлагая подобные задания, необходимо помнить, что дети с ДЦП значительно лучше воспринимают изображения на вертикальной поверхности, чем на горизонтальной. Поэтому сначала нужно показать картинки по одной на доске или, держа их в руке, а затем уже положить на парту перед ребенком. Картинок не должно быть много и лежать они должны на достаточном расстоянии друг от друга, чтобы ребенок мог точно показать выбранную. Если остаются сомнения в том, какая именно картинка из двух была выбрана, возьмите их в правую и левую руку и попросите показать еще раз. Если ребенок читает, для диагностики можно использовать карточки со словами «ДА» «НЕТ», если не читает - карточки-символы, например, белая карточка и черная соответственно, как «ДА» и «НЕТ». Необходимо убедиться, что ребенок правильно прочитал или правильно понял (запомнил) символы. Можно использовать и другие символические изображения, например, математические знаки «+» и «-» для понимания смысла задачи: если в задаче нужно узнать, «Сколько всего?» что будешь делать: складывать или вычитать? какой знак используешь?

   Для обследования ребенка должны выбираться диагностические задания в форме, доступной для самостоятельного выполнения, что позволит оценить, как уровень обученности, так и предположить (предложить) формы обучения и развития доступных видов деятельности. Следует дифференцировать помощь, необходимую ребенку, как техническую (физическую), так и организующую, стимулирующую, обучающую.

    По итогам обследования учитель-дефектолог заполняет протокол обследования ребенка, в котором делает выводы об уровне  обученности (сформированности доступных видов деятельности) и обучаемости ребёнка. Кроме того, в нем необходимо отразить и такие важные для организации коррекционной работы показатели, как способ передвижения, уровень развития манипулятивной функции и навыков самообслуживания, наличие сопутствующих нарушений. Также в своем протоколе учитель-дефектолог отражает информацию о необходимости создания специальных условий получения образования, рекомендует вариант образовательной программы и дает конкретные рекомендации по работе с данным ребёнком.

       По результатам диагностики всех специалистов ПМПК составляется коллегиальное заключение комиссии.

     В компетенцию ПМПК не входит определение организации, в которой ребенок должен обучаться или заниматься. Выбор организации, в которой будет обучаться ребенок, осуществляется родителем с помощью органа образования, который должен представить информацию о том, в каких учреждениях имеются или могут быть созданы соответствующие условия для обучения ребенка.

Варианты АООП для детей с НОДА.

Для обучающихся дошкольного возраста:

Адаптированная основная общеобразовательная программа дошкольного образования для обучающихся с нарушением опорно-двигательного аппарата. Данная программа предназначена для детей дошкольного возраста.

Для обучающихся школьного возраста:

1. Адаптированная основная общеобразовательная программа  начального основного образования  для обучающихся с НОДА, вариант 6.1. Обучающий с НОДА получает образование, сопоставимое на всех его уровнях с образованием здоровых сверстников,  находясь в их среде и в те же календарные сроки обучения (1 - 4 классы). Срок  освоения ООП НОО для детей с НОДА может быть увеличен с учетом особенностей психофизического развития и индивидуальными возможностями детей (в соответствии с рекомендациями ПМПК). Вариант 6.1 адресован обучающимся с НОДА, достигшим к моменту поступления в школу уровня развития, близкого к возрастной норме, и имеющим положительный опыт общения со здоровыми сверстниками. Обучающийся с НОДА полностью включен в общий образовательный поток.

2. Адаптированная основная общеобразовательная программа  начального основного образования  для обучающихся с НОДА, вариант 6.2. Обучающийся с НОДА получает образование, сопоставимое по итоговым достижениям к моменту завершения школьного обучения с образование здоровых сверстников, но в более   пролонгированные календарные сроки, находясь в среде сверстников со сходными ограничениями здоровья, не противоречащими образовательными потребностями или в среде здоровых сверстников при условии создания необходимых условий для реализации как общих, так и особых образовательных потребностей. Среда и рабоче место организуются в соответствии с особыми образовательными потребностями обучающихся с НОДА и дополнительно приспосабливаются к конкретному ребенку. Сроки получения НОО обучающимися с НОДА пролонгируются с учетом психофизиологических возможностей и индивидуальных особенностей развития детей данной категории, которые определяются стандартом. Вариант 6.2 предназначен для образования обучающихся с НОДА, достигших к моменту поступления в школу уровня развития, близкого к возрастной норме, но имеющих особенности психофизического развития, затрудняющие процесс овладения знаниями, нуждающихся в специальных условиях получения образования.

3. Адаптированная основная общеобразовательная программа  начального основного образования  для обучающихся с НОДА, вариант 6.3. Обучающийся с НОДА получает образование, которое по итоговым достижениям не соответствуют требованиям к итоговым достижениям здоровых сверстников на всех этапах обучения и к моменту завершения школьного образования. Данный вариант предполагает пролонгированные сроки обучения. Вариант 6.3 предназначен для образования обучающихся с НОДА с лёгкой умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями). Обязательными являются  организация специальных условий обучения и воспитания для реализации как общих, так и особых  образовательных потребностей и использование СИПР, которая при необходимости индивидуализируется.

4. Адаптированная основная общеобразовательная программа  начального основного образования  для обучающихся с НОДА, вариант 6.4.  Данный вариант предназначен для образования детей, имеющих тяжелые множественные нарушения развития (ТМНР). В структуре ТМНР - умственная отсталость в умеренной, тяжелой или глубокой степени, сочетающаяся с двигательными нарушениями, а в ряде случаев еще и с другими расстройствами (сенсорной, эмоционально-волевой патологией), а также соматическими расстройствами. Обучающийся с ТМНР в соответствии с уровнем развития интеллекта получает образование по АООП, которое по содержанию и итоговым достижениям не соотносится к моменту завершения школьного обучения с содержанием и итоговыми достижениями сверстников с НОДА, не имеющих дополнительных ограничений. На основе АООП организация разрабатывает СИПР, учитывающую специфические образовательные потребности обучающегося с ТМНР.

Рекомендации учителя-дефектолога:

АООП ДО для обучающихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата:

(3 года) развитие дефицитарных функций, зрительно-двигательной координации, крупной  и мелкой моторики, пространственных ориентировок, продуктивной предметно-практической и конструктивной деятельности

(3 года) формирование и развитие познавательной активности

(4 года) коррекция и  развитие дефицитарных функций, зрительно-двигательной координации, крупной  и мелкой моторики, пространственных ориентировок, продуктивной предметно-практической и конструктивной деятельности, сенсорных эталонов, элементарных математических представлений

(4 года) развитие компетенций познавательной сферы

(5 лет) коррекция и  развитие дефицитарных функций, зрительно-двигательной координации, крупной  и мелкой моторики, пространственно-временных ориентировок, предметно-практической и конструктивной деятельности

(6 лет) коррекция и  развитие дефицитарных функций, зрительно-двигательной координации, крупной  и мелкой моторики, пространственно-временных ориентировок, формирование предпосылок учебной деятельности

(5-6 лет) коррекция и развитие мыслительных операций, познавательных процессов

АООП НОДА вариант 6.1

коррекция и развитие дефицитарных функций;

развитие компенсаторных способов деятельности в учебно-познавательном процессе, развитие навыков ориентировки в микро- и макропространстве;

развитие социально-бытовых ориентировок;

коррекция и развитие зрительно-моторной координации, мелкой и общей моторики;

развитие пространственно-временных представлений;

коррекция и развитие познавательной деятельности.

АООП НОДА вариант 6.2

коррекция и развитие дефицитарных функций;

развитие компенсаторных способов деятельности в учебно-познавательном процессе, развитие навыков ориентировки в микро- и макропространстве, социально-бытовых ориентировок;

коррекция и развитие зрительно-моторной координации, мелкой и общей моторики;

развитие пространственно-временных представлений;

коррекция и развитие познавательной деятельности, развитие мыслительных операций на основе изучения программного материала.

АООП НОДА вариант 6.3

коррекция и развитие дефицитарных функций, компенсаторных способов деятельности;

коррекция и развитие зрительно-моторной координации, мелкой и общей моторики;

коррекция и развитие сенсорно-перцептивной деятельности;

развитие доступных продуктивных предметно-практических действий;

развитие доступной продуктивной предметно-практической деятельности;

развитие продуктивных видов деятельности;

формирование сенсорных эталонов, элементарных математических представлений;

развитие навыков ориентировки в микро- и макропространстве;

развитие пространственных ориентировок;

развитие пространственно-временных ориентировок;

формирование и развитие социально-бытовых ориентировок;

коррекция, развитие и активизация познавательной деятельности;

формирование базовых учебных действий.

АООП НОДА вариант 6.4

коррекция и развитие дефицитарных функций, компенсаторных способов деятельности;

коррекция и развитие зрительно-двигательной координации;

вызывание элементарных реакций на зрительные, слуховые, тактильные стимулы;

обогащение сенсорного опыта и стимуляция сенсорной активности;

обогащение сенсорного опыта и стимуляция сенсорной активности (пассивно);

формирование и развитие элементарных сенсорно-перцептивных действий;

формирование элементарных продуктивных предметных действий;

формирование элементарных продуктивных предметно-практических действий;

формирование доступных продуктивных предметно-практических действий;

формирование и развитие продуктивной предметно-практической, конструктивной деятельности;

коррекция и развитие сенсомоторной и двигательной сферы;

развитие крупной и мелкой моторики;

развитие крупной и мелкой моторики (пассивно);

формирование пространственных ориентировок;

формирование навыков самообслуживания, социально-бытовых ориентировок;

формирование пространственных и социально-бытовых ориентировок;

формирование элементарных представлений об окружающем мире;

сенсорных эталонов;

элементарных математических представлений;

формирование познавательной активности;

формирование доступных базовых учебных действий;

коррекция и развитие познавательной деятельности, помощь в освоении изучаемого программного материала.

Литература

1. Левченко И.Ю., Абкович А.Я. Диагностика особенностей развития обучающихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата для построения индивидуальной образовательной траектории. Методическое пособие./ Левченко И.Ю., Абкович А.Я. – М.: Парадигма, 2019.

2. Левченко И.Ю., Приходько О. Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений.  - М.: Издательский центр «Академия», 2001. 

3. Левченко И. Ю., Приходько О. Г., Гусейнова А. А. ФГОС обучающихся с ОВЗ: обучение детей и подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата. — М.: Национальный книжный центр, 2018.

4. Методические рекомендации по организации деятельности психолого-медико-педагогической комиссии в Российский Федерации. – М.:РИТМ, 2016 г.

5. Примерная адаптированная основная общеобразовательная программа начального общего образования обучающихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата/ М-во образования и науки Рос. Федерации. – М.: Просвещение, 2017.

6. Шипицына Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. - Издательство: Институт общегуманитарных исследований, 2001.