Анкета для родителей при обследовании детей с ТНР
методическая разработка по логопедии

Анкета

Ф.и. ребенка______________________________________________________________________________

Дата рождения, возраст _____________________________________________________________________

Национальность (отметить, если есть документ) ________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________________________ Д/c______________________________________________________________________________________

                                                                             Анамнез

Мать ____________________________________________________________________________________

                        (возраст при рождении ребёнка)

Отец ____________________________________________________________________________________

                                                          (возраст при рождении ребёнка)

Наследственные заболевания _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Наличие у родителей нервно-психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребёнка __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок _____________________

Протекание беременности (токсикоз – 1-ая половина, 2-ая половина беременности; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)_____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) _____________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)_____________________________________

Когда закричал ребёнок ____________________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) _____________________________________________________

Резус-фактор (отрицательный, положительный, совместимый)___________________________________

Вес и рост при рождении ___________________________________________________________________

Вскармливание: ___________________________________________________________________________

        Когда принесли кормить _______________________________________________________________

        Как взял грудь _______________________________________________________________________

        Как сосал ____________________________________________________________________________

        Наблюдались ли срыгивания, поперхивания ______________________________________________

Грудное вскармливание до __________________________________________________________________

Когда выписались из роддома _______________________________________________________________

Если задержались, то почему ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                                                      Раннее развитие

Когда стал держать голову __________________________________________________________________

Когда стал сидеть _________________________________________________________________________

Когда стал ходить _________________________________________________________________________

Когда появились первые зубы _______________________________________________________________

Перенесённые заболевания

(тяжёлые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы, судороги при высокой температуре)

До года __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

После года:

        До 3 лет _____________________________________________________________________________

        _____________________________________________________________________________________

        после 3 лет __________________________________________________________________________

        _____________________________________________________________________________________

Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребёнка в настоящее время (в соответствие с данными медицинской карты)___________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                                            Раннее речевое развитие

Гуление __________________________________________________________________________________

Лепет ____________________________________________________________________________________

Характер лепета ___________________________________________________________________________

Первые слова _____________________________________________________________________________

Первые фразы ____________________________________________________________________________

Отмечались ли:

- грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3-х лет ________________________________

_________________________________________________________________________________________

- грубые аграмматизмы после 3-х лет _________________________________________________________

Какие звуки долго произносились неправильно_________________________________________________

Использование жестов _____________________________________________________________________

Занимались ли с логопедом, с какого возраста__________________________________________________

Результаты логопедической работы __________________________________________________________