Бланки к обследованию детей, находящихся в социально-опасном положении
методическая разработка

Общие сведения (под необходимым пунктом поставить отметку)

Ребенок болеет

часто

средне

нечасто

имеет хроническое заболевание

какое:

Особенности функционирования нервной системы

быстро утомляется

утомляется после длительной нагрузки

быстро переходит от радости к грусти без видимой причины

адекватная смена настроения

стабилен

преобладает возбуждение

преобладает торможение

возбуждение и торможение уравновешены

Успеваемость

отличная

хорошая

удовлетворительная

неудовлетворительная

Внешкольные занятия / систематические

общественно-полезным трудом

худ. самодеятельностью

в кружках, клубах, штабах, бригадах

спортом

организованной работой

каким:

какой:

каких:

каким:

какой:

Проявление личностных качеств в поведении

Направленность интересов

на учебную деятельность

на трудовую деятельность

на художественно-эстетическую деятельность

на достижения в спорте, туризме

на отношения между людьми

Отношение  к делу

Общественная активность

активно участвует

активно участвует, но старается не тратить своего времени

не проявляет активности, но поручения выполняет

редко принимает участие

отказывается участвовать

Трудолюбие

Работу выполняет охотно, ищет ее сам и старается сделать ее хорошо

Как правило, охотно берется за работу, стараясь выполнить хорошо. Случаи противоположного редки

Редко охотно берется за работу

Всегда уклоняется от выполнения любого дела

Ответственность

Всегда  хорошо и в срок выполняет любое дело

В большинстве случаев хорошо и в срок выполняет порученную работу

Часто не выполняет в срок или выполняет плохо

Очень редко выполняет порученное дело

Никогда не доводит до конца порученные дела

Отношение к другим

Вежливость, тактичность

Все поступки и слова свидетельствуют об уважении к другим

Почти всегда проявляет должное уважение к другим

Часто бывает невежлив и нетактичен

Часто недопустимо резок, груб. Затевает ссоры

Всегда резок, невыдержан как в общении с ровесниками, так и со старшими. В ссоре оскорбляет других, грубит

Отношение к себе

Скромность

Никогда не выставляет напоказ достоинств, заслуг

Иногда по просьбе товарищей рассказывает о достижениях, достоинствах

Сам рассказывает товарищам о действительных достижениях, достоинствах

Часто хвастается еще не сделанным или тем, в чем принимает малое участие

Хвастается даже незначитель-ными достижениями, преувели-ченными достоинствами

Уверенность в себе

Никогда не советуется с другими, не ищет помощи даже тогда, когда это следовало бы

Все задания, поручения выполняет без помощи других. Обращается за помощью в случае необходимости

Порой, выполняя трудную задачу, обращается  за помощью, хотя мог бы справиться

Часто при выполнении заданий, поручений просит помощи, поддержки, даже если сам может справиться

Даже в простых делах нуждается в одобрении и помощи

Самокритичность

С вниманием выслушивает справедливую критику, настойчив в исправлении недостатков

В большинстве случаев правильно реагирует на  справедливую критику

Порой прислушивается к справедливым замечаниям, старается их учитывать

К критическим замечаниям, советам относится невнимательно, не старается исправить

Отвергает критику. Отказывается признавать очевидные промахи, ничего не делает для исправления

Волевые качества личности

Смелость

Всегда вступает в борьбу, даже если противник сильнее

В большинстве случаев вступает в борьбу, даже если противник сильнее

Не всегда может заставить себя вступить в борьбу с противником сильнее

В большинстве случаев отступает перед силой

Всегда отступает перед силой

Решительность

Всегда самостоятельно, без колебаний принимает ответственное решение

В большинстве случаев без колебаний принимает ответственное решение

Иногда колеблется перед ответственным решением

Редко решается принять ответственное решение

Не в состоянии самостоятельно принять ответственное решение

Самообладание

Всегда умеет подавить нежелательные эмоции

Как правило, умеет справиться с эмоциями.

Порой не умеет справиться с эмоциями

Часто не может подавить эмоции

Плохо владеет чувствами, легко впадает в состояние растерянности, подавленности

Положение ребенка в детском коллективе

Авторитет в классе

Пользуется безусловным авторитетом среди всех одноклассников:

Пользуется авторитетом среди большинства

Пользуется авторитетом у части одноклассников / у группировки.

Пользуется авторитетом у отдельных учащихся

Авторитетом не пользуется.

Симпатия

Является любимцем класса, ему прощаются отдельные недостатки

В классе ребята относятся с симпатией

Пользуется симпатией у части одноклассников

Пользуется симпатией у отдельных ребят

В классе его не любят

Авторитет во внешкольных объединениях

Является авторитетом в каком-либо внешкольном объединении (спортшкола, музшкола, клуб, во дворе)

Пользуется авторитетом у большинства ребят

Пользуется авторитетом у отдельных членов

Является членом объединения, но авторитетом не пользуется

Не является членом никакого объединения

Особенности психических процессов и эмоции.

Внимание

Легко и быстро сосредотачивает внимание на объяснении учителя. Не отвлекается на уроке, ошибок по невнимательности не делает

Внимательно слушает объяснение учителя. Отвлекается редко, иногда ошибки из-за невнимательности

Не всегда внимательно слушает объяснение учителя. Отвлекается, делает ошибки из-за невнимательности, но исправляет при проверке

Слушает внимательно, если ему интересно. Отвлекается. Делает ошибки из-за внимательности, при проверке не всегда исправляет

Медленно и с трудом сосредотачивает внимание на уроке, мало что усваивает из объяснений учителя из-за отвлечений. Делает много ошибок по невнимательности и не замечает их

Память

При заучивании разбирается в структуре и смысле материала. И материал, требующий механического заучивания, запоминается легко

При заучивании может запомнить то, в чем разбирался, понял. Материал, требующий механического заучивания, дается с трудом

Материал, требующий механического заучивания, усваивает легко. Имеет  привычку не разбираться в структуре и смысле материала

При заучивании долго разбирается в материале. При изложении делает ошибки по форме, но смысл излагает точно

Для запоминания многократно механически повторяется, без разбора и осмысления, делает смысловые ошибки

Мышление

Быстро охватывает суть материала, в числе первых решает задачи, предлагает собственные оригинальные решения

Быстро понимает материалы, быстрее многих решает задачи, иногда предлагает оригинальные способы решения

Удовлетворительно принимает материал после объяснения, решает задачи в среднем темпе, оригинальных решений не предлагает

В числе последних улавливает суть объяснений, медлительный темп обдумывания и решения

Принимает материал после дополнительных занятий, медленно решает задачи, при решении задач слепо использует «шаблоны»

Эмоциональная реактивность

Эмоционально живо реагирует на любые явления, его может глубоко, до слез, взволновать рассказ, кинофильм

Эмоционально живо реагирует на жизненные явления, но редко что его может взволновать глубоко

Редко проявляет живую эмоциональную реакцию на события

Живая эмоциональная реакция практически отсутствует

Общий эмоциональный тонус

Оживлен, активен во всех сферах школьной жизни, во все вмешивается, берется за все дела

Оживлен, в меру активен

Оживлен, активен в некоторых сферах

В сравнении с товарищами менее активен и оживлен

Вял, апатичен, несмотря на то, что здоров

Эмоциональная уравновешенность

Всегда спокоен

Обычно спокоен, эмоциональные вспышки редки

Эмоционально уравновешен

Повышенная возбудимость, склонен к бурным проявлениям

Вспыльчив: часто сильные эмоциональные вспышки по незначительному поводу

Внешняя культура поведения (внешний вид, культура речи, поведения):

Аккуратный внешний вид, чувство вкуса, неспособен на асоциальные поступки

Внешний вид на среднем уровне, поведение адекватное ситуации, на асоциальные поступки практически не способен

Безразличие к внешнему виду, на асоциальные поступки способен в исключительных случаях

Безвкусица во внешнем виде,  вульгарность манер, способен на асоциальные поступки

Неряшливость в одежде, регулярные асоциальные поступки

Сквернословие

Высокая культура речи

Активное неприятие

Эпизодическое

Частое

Регулярное

Отношение к наркомании, токсикомании, алкоголизму, курению

Отрицательное, алкоголь не употребляет, не курит

Равнодушное, алкоголь и курение не пробовал

Нейтральное, алкоголь пробовал, курит редко

Наркотик пробовал, алкоголь употребляет часто, курит постоянно

Употребляет наркотики, пьет, курит регулярно

Общая характеристика проявления девиантности поведения:

Вероятный прогноз:

Рекомендации по организации профилактической и коррекционной работы:

КАТЕГОРИЯ

ДА

НЕТ

Социальный портрет родителей/законных представителей

Проживает с обоими родителями

ФИО родителей полностью:

Проживает с одним родителем

ФИО родителя полностью:

родители в разводе

потеря кормильца

мать-одиночка

Семья: многодетная

Кол-во детей:

Категория: неблагополучная семья

конфликтная

Мать/отец/оба:

аморальная

Мать/отец/оба:

педагогич. несостоятельная

Мать/отец/оба:

асоциальная

Мать/отец/оба:

Особые категории родителей

родитель-инвалид (при налиции справок)

Мать/отец/оба:

родитель с психическим заболеванием

Мать/отец/оба:

родитель-наркоман/алкоголик

Мать/отец/оба:

родитель-пенсионер (при налиции справок)

Мать/отец/оба:

родитель исполнял интернациональный долг

Мать/отец/оба:

безработный

Мать/отец/оба:

предприниматель

Мать/отец/оба:

служащий в силовых структурах

Мать/отец/оба:

Образовательный уровень родителей

высшее

Мать/отец/оба

среднее профессиональное

Мать/отец/оба:

среднее

Мать/отец/оба:

Категория: опекаемый обучающийся

Категория: вынужденные переселенцы, беженцы

Категория: малообеспеченная семья

Жилищно-бытовые условия

отдельная квартира

общежитие

съемное жилье

Категория: обучающийся на учете

в классе

в школе

в КДН

Обучается на дому

Кружковая занятость

музыкальный кружок или школа

изостудия, художественная школа

хореографический ансамбль или кружок

школа искусств

спортивная школа или секция

театральная студия

кружок иностранного языка

другое

Категория: одаренный обучающийся

Состояние здоровья обучающегося

здоров

с хронической патологией

часто болеющий

инвалид

семьи

проживающей по адресу:

от       «               »  

20          

года

Комиссия в составе

провела обследование жилищно-бытовых условий семьи и установила следующее:

ФИО обучающегося, дата рождения:

Состав семьи:          (чел.) Присутствовали на обследовании:

ФИО (мать):

место работы, адрес, должность:

здоровье (учет в диспансерах, хронические заболевания, инвалидность):

ФИО (отец):

место работы, адрес, должность:

здоровье (учет в диспансерах, хронические заболевания, инвалидность):

Другие родственники:

Жилищные условия:     кв.м. дом, квартира, съемное жилье, муницип-е, благоустр-е / нет

Взаимоотношения: наличие пьянок, скандалов, физические наказания, не кормят ребенка, не одевают, не обращаются к врачу, не пускают в школу, сексуальное насилие, побеги детей из дома, бродяжничество, частотой раз в                , в последний раз           , иное:

Употребление спиртных напитков родителями:

Наличие продуктов питания:

Санитарное состояние жилья:

Иные замечания о семье:

Наличие сезонной одежды и обуви ребенка:

Здоровье ребенка:

Наличие условий для занятий и отдыха ребенка:

Контроль за выполнением домашнего задания осуществляется:

Режим дня ребенка: подъем в       , сон с       , уроки с     до     часов, прочее:

Контроль за проведением свободного времени, где проводит:

Домашние обязанности:

Контакт родителей со школой:

Иные замечания о состоянии ребенка:

В какой помощи нуждается ребенок:

Что необходимо на данный момент:

Темы бесед с родителями/ребенком:

Вывод и предложения по результатам обследования:

Подписи, Ф.И.О проверяющих

Подписи, Ф.И.О присутствующих