ПМПК
учебно-методическое пособие по коррекционной педагогике

 Приложение № 2.3. к письму

МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ  И

НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 (МИНОБРНАУКИ РОССИИ)

от 23.05.2016. № ВК 1074\07

Руководителю ТПМПК Братского района

                                                От                                                         

ФИО родителя (законного представителя) полностью

                                                Документ, удостоверяющий личность                 

выдан                                                         

                                                регистрация по адресу                                 

                                                контактный телефон                                 

                                                е-mail                                                         

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребёнка

ФИО ребенка полностью

дата рождения   «                »                            20                  года                                 

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребёнка

Образовательная организация, программа обучения                                                                                                                                                                                                                                                                 

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов  соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и медико-социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

Я,                                                                                                         ,

ФИО родителя/законного представителя полностью в именительном падеже

подтверждаю, что давая согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребёнка, я действую по собственной воле и в интересах ребёнка

Дата «                »                   20                  года                  Подпись                        

Расшифровка подписи                                                         

На обследование согласна (ен:)                                ____________________________        

(подпись ребенка, достигшего 15 лет)

Заведующему

МКДОУ д/с «Ёлочка»

А.Ю. Сливинской

от______________________

________________________

заявление-отказ родителей от прохождения ТПМПК

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

отказываюсь от обследования моего ребёнка

(Ф.И. ребёнка) ___________________________________________________

• ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ  ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ.

С положением об оказании психолого-педагогической помощи воспитанникам, испытывающим трудности в освоении основной образовательной программы МКДОУ д/с «Ёлочка», ознакомлен(а).

• дальнейшем, претензий к специалистам  МКДОУ д/с «Ёлочка», не имею.

«______» _________20___г

______________/______________________________________________________

(подпись)        (расшифровка Ф.И.О. полностью)

Уважаемая (ый)___________________________________________!

По результатам проведенных диагностических обследований специалистами психолого-медико-педагогического консилиума (учителя-логопеда, педагога-психолога, старшего воспитателя, воспитателя) муниципального казенного дошкольного образовательного учреждения детского сада  «Ёлочка» педагогических наблюдений и анализа особенностей образовательного процесса в подготовительной группе у Вашего сына ___________________________________выявлены стойкие трудности в освоении основной образовательной программы дошкольного образования / адаптированной образовательной программы дошкольного образования.

Предлагаем Вам в срок __________________________________пройти обследование в территориальных психолого-медико-педагогических комиссиях (ТПМПК) для уточнения дальнейшего образовательного маршрута Вашего ребенка в образовательной организации.

• случае не прохождения обследования в ТПМПК образовательная организация не может нести ответственность за результаты освоения основной образовательной программы дошкольного образования / адаптированной образовательной программы дошкольного образования, не отвечающей возможностям и особенностям Вашего ребенка.

Порядок прохождения обследования в территориальных психолого-медико-педагогических комиссиях и перечень необходимых документов прилагается.

Заведующий ____________/Сливинская А.Ю.

(подпись)

«___»______________________

С порядком прохождения обследования в ТПМПК и перечнем документов ознакомлен(а) Согласен(а) /  не согласен(а)

___________/__________________

                                              (подпись)

«___»_________________________

Заведующему

МКДОУ  д/с «Ёлочка»

А.Ю. Сливинской

                                                                               от_______________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                                                                                               _________________________________________

адрес:_____________________________

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить психолого-педагогическую и социальную помощь моему ребенку _________________________________________________________________,

Ф.И.О.

года рождения, испытывающему трудности в освоении основной образовательной программы дошкольного образования, в своем развитии, социальной адаптации.

______________        ____________/______________________

дата        подпись        расшифровка подписи

Карта обследования ребенка, испытывающего трудности в освоении основной образовательной программы, специалистами МКДОУ на 2018-2019 учебный год

1. Общие сведения о ребенке:

Фамилия, имя ребенка__________________________________________________________________

Год рождения__________________________________________________________________________

Дата зачисления в учреждение___________________________

Какое учреждение посещал до зачисления____________________________________________________

Заключение ТПМПК

2. Общие сведения о семье и условиях жизни ребенка:

Родители ребенка (ФИО, г.р., образовательный уровень, профессия, место работы):

Мать _________________________________________________________________________________________

Отец _________________________________________________________________________________________

Тип семьи: полная, неполная

Кол-во детей в семье, другие члены семьи________________________________________________________

________________________________________________________________________________________ Языковая среда_______________________________________________________________________ Статус семьи, педагогическая компетенция (психолого-педагогические знания и их применение) ________________________________________________________________________________________ Особенности среды ближайшего окружения:

• воспитанием преимущественно занимается____________________________________________________

• ребенку уделяется достаточно, много, мало времени и внимания________________________________

Домашние условия для развития: бытовые условия (наличие отдельной комнаты, уголка) наличие игрушек, соответствующих возрасту, интересам ребенка_________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Отношение к речевому нарушению адекватное отношение, безразличное отношение, стеснение, комплексы, отказ от общения и др.____________________________________________________________

Примечание________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. Анамнестические сведения

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников_______________________________

Беременность по счету_________ роды__________________________________________________________

Сведения о патологии пренатального, натального и постнатального периода жизни:

-течение беременности, родов (инфекционные заболевания, угроза, оперативное вмешательство, гестоз, естественные роды, в срок, преждевременные, со стимуляцией) _________________________________

-когда закричал_______________была ли асфиксия плода__________________________________________

-вскармливание (естественное, искусственное, частые срыгивания, поперхивания) ____________________ Сведения о раннем психомоторном развитии:

Удержание головы (2 месяца)______ сидеть (6 месяцев)___________ходить (12 месяцев)________________

Сведения о раннем речевом развитии: гуление (2-3 мес)____________лепет (5-6 мес)___________________

первые слова (1 год) _________________ первые фразы (1.6-2 года, привести примеры) _________________

"Д" учет у невролога, задержка психоречевого развития ____________________________________________

Перенесенные заболевания и другие факторы, влияющие на психоречевое развитие____________________

4.Физическое развитие

5. Особенности индивидуально-личностного и социального развития ребенка

6.  Развитие деятельности

7. Развитие речи

8. Результаты психологических обследований

Ознакомление родителей (законных представителей):

________________        ________________ /__________________________

дата        подпись        расшифровка подписи

Приложение № 2.1 к письму

МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ  И

НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 (МИНОБРНАУКИ РОССИИ)

от 23.05.2016. № ВК 1074\07

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ  ПМПК

Примечание: Предоставленные документы отмечаются V в графе Наличие.

                                                                          __________________________

Муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение

_______________________________________________

(Официальный бланк учреждения)/

Коллегиальное заключение ППк МКДОУ № ______   _____________ 

«____» _______ 20 ____ года                                                                                                   № ______

Ф.И.О. обучающегося  __________________________               Дата рождения: _______________

Группа: __________________________________________________

Образовательная программа: ________________________________

Причина направления на ППк: ______________________________

Коллегиальное заключение

1. Характер и структура нарушения развития: __________________________________________
2. Соответствие уровня интеллектуально и речевого развития возрастным нормам: __________
3. Уровень общего развития к моменту обследования: ___________________________________
4. Степень обучаемости ребенка ______________________________________________________
5. Необходимые организационные мероприятия: ________________________________________
6. Рекомендации по индивидуальному педагогическому подходу к ребенку: _________________
7. Содержание сопровождающей деятельности обучающегося:

Рекомендации педагогам:

Рекомендации родителям (законным представителям):

1. …
2. …        

Председатель ППк: _________________       ______________   /_____________________/

Члены ППк:             _________________       ______________   /_____________________/

                                  _________________       ______________  / ____________________ /                                  

                                                       (должность, роспись, Ф.И.О специалиста ППк)

С решением ППк ознакомлены: ____________    _____________   /_________________ /

                                                       ____________    _____________   /_________________/    

                                                     (должность, Ф.И.О, роспись педагога, участника реализации рекомендаций ППк)

С решением ознакомлен (а): ____________   / _____________________________________/

                                                                      Подпись                 Ф.И.О. (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен (на):   ____________   / ______________________________________/

                                                                      Подпись                 Ф.И.О. (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен (на) частично, не согласен (на) с пунктами: ___________________________

_______________________/_____________________________________/

                     Подпись                          Ф.И.О. (полностью) родителя (законного представителя)

                                                        __________________________

Представление педагогических данных на консилиум

на ребенка __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

С какого времени ребенок посещает детский сад  ______________________________________

Откуда прибыл: (из ДОУ, из другого населенного пункта и т.п.)____________________________

Сведения о семье ребёнка:

1.Семья:            полная,   неполная        (кто из родителей  отсутствует)_____________________

2.Количество детей в семье_________________________________________________________

3.Материальное  благосостояние семьи:           высокое,          среднее,        ниже среднего       

Особенности адаптации ребенка в группе: легкая, средняя, тяжелая степень адаптация, дезадаптация_______________________________________________________________________

Особенности общения с детьми: (в игре, поведение, привычки) (нужное подчеркнуть) 

(не) использует речь, жесты, мимику как средство общения; контакт формальный; вступает не сразу, с большим трудом; не проявляет заинтересованности в контакте; контакт избирательный; легко и быстро устанавливает контакт, проявляет в нем заинтересованность, др._________________________________________________________________________________

Особенности общения со взрослыми: (в игре, поведение, привычки) (нужное подчеркнуть) (не) использует речь, жесты, мимику как средство общения; контакт формальный; вступает не сразу, с большим трудом; не проявляет заинтересованности в контакте; контакт избирательный; легко и быстро устанавливает контакт, проявляет в нем заинтересованность, др._________________________________________________________________________________

Игровая деятельность:

Проявление интереса к игрушкам (нужное подчеркнуть): интереса к игрушкам не проявляет (с игрушками никак не действует, в совместную игру со взрослыми не включается, самостоятельные игры не организует); проявляет поверхностный не очень стойкий интерес к игрушкам; проявляет стойкий, избирательный интерес к игрушкам (перечислить)

___________________________________________________________________________________

Адекватность употребления игрушек (нужное подчеркнуть): совершает неадекватные действия с предметами (нелепые, не диктуемые логикой игры или качеством предмета действия); игрушки использует адекватно (использует предмет в соответствии с его назначением)

Характер действий с предметами – игрушками (нужное подчеркнуть): неспецифические манипуляции (со всеми предметами действует одинаково, стереотипно – постукивает, перекладывает, тянет в рот, сосет, бросает); специфические манипуляции  (учитывает только физическое свойство предмета); предметные действия (использует предметы в соответствии с их функциональным назначением); процессуальные действия; игры с элементами сюжета; сюжетно – дидактическая (ролевая) игра.

Продолжительность игры____________________________________________________________

Позиция ребенка в игре (нужное подчеркнуть): исполнитель, организатор, пассивный наблюдатель._______________________________________________________________________

Сопровождает игру речью, играет молча (нужное подчеркнуть)

Усвоение программного материала (уровень усвоения программного материала: высокий, средний, низкий)_____________________________________________________________________  

Отношение к занятиям и их успешность: не способен контролировать свою деятельность; не доводит дело до конца; мешает педагогу, детям; быстро истощаем, работает медленно и неравномерно, темп деятельности быстрый, но деятельность «хаотична и бестолкова»; принимает ли помощь и какую (словесную, практическую, стимулирующую, направляющую, организующую, обучающую); как преодолевает затруднения, возникающие в процессе деятельности ((не) стремится преодолевать, бросает работу, подглядывает за другими, плачет, переживает и нервничает, обращается к воспитателю, детям за помощью, самостоятельно ищет выход)________________________________________________________

Особенности отдельных познавательных процессов (нужное подчеркнуть):

особенности внимания: на занятиях внимателен, часто отвлекается, нуждается в активизации внимания, многократном повторении инструкции; др.____________________________________

особенности памяти: запоминает материал быстро; при длительном заучивании; помнит долго; забывает быстро ___________________________________________________________________

Культурно-гигиенические навыки и навыки самообслуживания: (при приеме пищи, одевании и раздевании, навыки личной гигиены: (полное отсутствие навыков, частичное владение навыками; владение навыками с небольшой помощью взрослого; самостоятельное владение навыками)(нужное подчеркнуть)_______________________________________________________

Общая характеристика поведения (нужное подчеркнуть):

Поведение: спокоен, сдержан или проявляет излишнюю подвижность, неусидчив______________

Реакция на замечание: (адекватная: исправляет поведение в соответствии с замечанием, обижается;  нет реакции на замечание, негативная реакция: делает назло)_____________________

Реакция на одобрение: (адекватная, радуется одобрению, ждет его; неадекватная; на одобрение не реагирует, равнодушен к нему)______________________________________________________

Особенности характера (нужное подчеркнуть) (активный, бодрый, пассивный, вялый, избалованный, конфликтный, отмечается колебание настроения) __________________________

Физическое развитие: общая моторика (не) нарушена (конкретизировать нарушения), ведущая рука, развитие мелкой моторики)______________________________________________________

Языковая среда: на каком языке говорит ребенок дома____________________________________

Сведения об имеющихся  нарушениях развития

Отмечаемое нарушение развития:_________________________ _____________________________

Сопутствующие  отклонения в физическом развитии:______________________________________

в состоянии здоровья: ________________________________________________________________

Ребенок состоит на учете (у врача специального профиля,  в каком медицинском учреждении):

___________________________________________________________________________________

Реакция ребенка на свой дефект: замечает, не замечает, знает, стесняется__________________

Предполагаемое содержание психолого-педагогической работы:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата обследования ___________________  Подпись специалиста______________________

Представление  психологических данных на консилиум

на ребенка __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

1.Особенности умственной деятельности:

• Соответствие  уровня развития  психических процессов педагогическим требованиям:

• произвольность психических процессов ___________________________________________
• уровень развития мышлении ____________________________________________________
• сформированность важнейших интеллектуальных действий __________________________
• развитие речи как инструмента мышления _________________________________________
• развитие тонкой моторики_______________________________________________________

• Умственная работоспособность и темп умственной деятельности _____________________

2.Особенности мотивационной сферы:

• Наличие и содержание учебных мотивов___________________________________________
• Отношение к учению___________________________________________________________
• Наличие противодействующих мотивов в важнейших сферах отношений: школа, семья, сверстники ___________________________________________________________________

3.Особенности системы отношений:

• Отношение со сверстниками ____________________________________________________
• Отношения со значимыми взрослыми _____________________________________________

           отношения в семье _____________________________________________________________

• Особенности самооценки _______________________________________________________

4.Нарушения в поведении:

• В сфере обращения:

• агрессивность;    
• замкнутость, избегание контактов;
• недоверчивость, подозрительность, опасливость;
• навязчивость, чрезмерная исполнительность,  прилипчивость;  негативистическая  демонстративность;
• вспыльчивость, обидчивость.

• С точки зрения  социальных и этических норм:

              - низкая социальная  нормативность поведения.

• С точки зрения саморегуляции поведения:

• двигательная расторможеннность, неугомонность;
• эмоциональная  незрелость, импульсивность.

• С точки зрения учебной  и социальной активности:

• депрессивность, астенизация;  
• уход от деятельности.

• Невротические  проявления: заикание,  навязчивые движения, плаксивость,  психосоматические проявления

Заключение ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Рекомендации__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата обследования ___________________ Подпись специалиста _______________________

Представление логопедических данных на консилиум

                                                                          МКДОУ д/с «Ёлочка» с. Покосное 

Муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение

_______________________________________________

(Официальный бланк учреждения)/

Протокол заседания психолого-педагогического консилиума

МКДОУ д/с «Ёлочка» _________________

От «____» _______20___г                                                                                     № ____

Присутствовали: (Ф.И.О. специалистов ППк, должность, роль в составе ППк, Ф.И.О. родителей (мать/отец) (законных представителей)

Повестка дня ППк:

1. …
2. …

Ход заседания ППк:

1. …
2. …

Решение ППк:

1. …
2. …

Председатель ППк:  ____________         / ___________________ /

                                                 Подпись                  (расшифровка подписи/Ф.И.О.) 

Члены ППк:               ____________         / ___________________ /

         Подпись                   (расшифровка подписи/Ф.И.О.)

____________         / ___________________ /

       Подпись                   (расшифровка подписи/Ф.И.О.)

_____________       / ___________________ /

                                                  Подпись                  (расшифровка подписи/Ф.И.О.)

Другие присутствующие на заседании:

____________         / ___________________ /

         Подпись                 (расшифровка подписи/Ф.И.О.)

____________         / ___________________ /

          Подпись                (расшифровка подписи/Ф.И.О.)

                                                                          __________________________ 

Согласие родителей (законных представителей) обучающегося

на проведение психолого-педагогического обследования и сопровождения

специалистами ППк МКДОУ д/с «Ёлочка»

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) обучающегося)

номер__________серия _______________ кем выдан __________________________

_______________________________________________________________________

дата выдачи:  _________________    являюсь родителем (законным представителем)

          (паспортные данные родителя (законного представителя)                        (нужное подчеркнуть)  

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_______________________________________________________________________

(название группы)

Выражаю согласие на проведение психолого-педагогического обследования и сопровождения моего ребенка.  

«____» _______ 20 _____ г.      ________________   /_______________________/

                  (дата)                                           (подпись)                            (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие  на обработку, использование, передачу  МБДОУ № 1 «Русалочка» п. Гигант, в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждения), всех моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, необходимых для оказания данной услуги.

«____» _______ 20 _____ г.      ________________   /_______________________/

                 (дата)                                           (подпись)                            (расшифровка подписи)

Характеристика  обучающегося, выданная  МКДОУ д/с «Ёлочка»

Дата заполнения  «______»________________20_____ г.

Фамилия, имя, отчество ребенка (полностью)

____________________________________________________________________________________________

 Дата рождения «____»_______________________________г.

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________________

Адрес фактического проживания_____________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

С кем проживает ребенок____________________________________________________________________

Контактная информация семьи_______________________________________________________________

История обучения  ребенка до обращения в ТПМПК____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Условия и результаты обучения ребенка: возрастная группа _________________________ направленность группы (общеразвивающая, оздоровительная, компенсирующая, комбинированная)

Срок пребывания в данном  ДОУ: ____________________в каком возрасте поступил в ДОУ____________

Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ (причина перевода)_____________________________________

____________________________________________________________________________________________

-оценка адаптации ребенка в группе:

 а) благоприятная (легкая); б) условно благоприятная (средняя); в) неблагоприятная (тяжелая); г) иное ____________________________________________________________________________________________

-особенности латерализации: а) праворукий; 6) леворукий; в) амбидекстер

-особенности игровой деятельности: а) игры соответствуют возрасту; б) игры соответствуют более раннему возрасту; в) преобладают манипулятивные игры; г) игровая деятельность отсутствует; д) иное_____ _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

-основные трудности, отмеченные в обучении: а) усваивает программу; б) усваивает программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное________________ _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

-восприятие: а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) комплексные нарушения восприятия; д) иное______________________ _____________________________________________________________________________________________

-внимание: а) устойчивое; б) неустойчивое _______________________________________________________

-память (преобладающая модальность): а) зрительная; б) слуховая; в) моторная;  

-особенности памяти (проблемы): а) без выраженных особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы_________________________________

____________________________________________________________________________________________ --мышление: а) соответствуют возрасту; б) не соответствует возрасту; в) иное ____________________________________________________________________________________________

-моторика: а) соответствует возрасту; б) ребенок неловок, неуклюж; в) слабо развита мелкая моторика;

г) иное _______________________________________________________________________________________

-основные трудности в общении: а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г) не идет на контакт со взрослыми, детьми; д) конфликтен; е) иное______________________ _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

-речевое развитие: а) речь соответствует возрасту; б) речь невнятная; имеются трудности в произношении звуков; в)  словарный запас не соответствует возрастной норме; г) речь грамматически неправильна;

д) связная речь не соответствует возрасту; е) запинки в речи; ) речи нет;

ж) иное ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

-социально-бытовые навыки: а) соответствуют возрасту; б) не соответствуют  возрасту; в) иное ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

-ориентировка в пространстве и времени: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформирована; в) имеются нарушения (указать, какие) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ г) иное_______________________________________________________________________________________

-отношение к занятиям, особенности деятельности: а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность; в) неусидчив, не доводит дело до конца; г) быстро утомляется; д)иное ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

-темп деятельности: а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях неравномерный; г) работает медленно ; д) темп деятельности быстрый, но деятельность хаотична; е)иное

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Соматическое здоровье: а) болеет редко; б) часто болеет простудными заболеваниями; в) имеет хронические заболевания; г) плохой аппетит; д) долго засыпает и беспокойно спит; е) иное _______________

_____________________________________________________________________________________________

Иные особенности развития ребенка:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Общая оценка развития и поведения ребенка, предложения педагога: _____________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Педагог:_____________________/____________________________________/

Заведующий МДОУ № __________________/____________________________/

М.П.