АНКЕТА для родителей ребенка, зачисленного в логопедическую группу
методическая разработка по логопедии (старшая, подготовительная группа)

АНКЕТА

для родителей ребенка, зачисленного в логопедическую группу

Фамилия, имя ребенка_______________________________________________

Дата рождения, возраст______________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Мать (ФИО)________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Возраст при рождении ребенка_______________________________________

Образование_______________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Отец(ФИО)________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Возраст при рождении ребенка_______________________________________

Образование_______________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Родной язык ребенка_______________________________________________

Наличие у родителей нервно-психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребенка

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников______________________________________________________

От которой по счету беременности ребенок_____________________________

Протекание беременности (токсикоз – 1- я половина, 2-я половина беременности; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)______________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные)_____________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)_________________________________________________

Когда закричал ребенок______________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя)_______________________________

Резус-фактор (отрицательный, положительный, совместимый)_____________

Вес и рост при рождении_____________________________________________

Вскармливание:

Когда принесли кормить___________________________________________

Как взял грудь______________________________________________________

Как сосал__________________________________________________________

Наблюдались ли срыгивания, поперхивания_____________________________

Грудное вскармливание до___________________________________________

Когда выписались из роддома________________________________________

Если задержались, то почему_________________________________________

Раннее развитие.

Когда стал держать голову___________________________________________

Когда стал сидеть___________________________________________________

Когда стал ходить __________________________________________________

Когда появились первые зубы ________________________________________

Перенесенные заболевания ребенка.

(тяжелые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы, судороги при высокой температуре)

До года ____________________________________________________________________________________________________________________________________

До 3-х лет

____________________________________________________________________________________________________________________________________

После 3-х лет

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Раннее речевое развитие (сроки)

Гуление__________________________________________________________

Лепет____________________________________________________________

Первые слова_____________________________________________________

Первые фразы_____________________________________________________

Какие звуки долго произносились неправильно

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Занимались ли с логопедом, где, с какого возраста_____________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты логопедической работы______________________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон для связи логопеда с родителями________________________________________________________

Дата заполнения анкеты________________

Подпись родителя___________________(_____________________________________)

расшифровка